Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение больных механической желтухой с применением озонотерапии и спленопида

На правах рукописи

БЕЛОУСОВ АЛЕКСАНДР НИКОЛАЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ ОЗОНОТЕРАПИИ И СПЛЕНОПИДА

14.00.27 - хирургия

Автореферат на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Пермь 2004

Работа выполнена в Ижевской государственной медицинской академии в рамках отраслевой программы №31 МЗ РФ "Разработка и совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний с использованием новых медицинских технологий" (2001-2005гг.).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Ситников Вениамин Арсентьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор, член-корр. РАМН, Журавлев Валентин Андреевич

доктор медицинских наук, профессор Заривчацкий Михаил Федорович

Ведущая организация - Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского

состоится:

Защита диссертации с остоитеяГ^/и-Л^ 2004 г. в_ча-

сов на заседании диссертационного совета Д 208.Qlo7.03 Пермской государственной медицинской академии по адресу: 614990, г.Пермь, ул.Куйбыше-ва, 39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии по адресу: 614990, г.Пермь, ул.Коммунисти-ческая, 26

Автореферат разослан

^ , о У- 2004

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Л.П. Котельникова

ОБШДЯ ХАРАКТЕРИСТИКАРАБОТЫ

Наблюдающийся повсеместно рост заболеваний желчевыводящей системы сопровождается увеличением таких осложнений, как механическая желтуха, гнойный холангит, травматическое повреждение внепеченочных желчных путей, холемическая интоксикация, печеночная недостаточность. При хирургическом лечении острых форм осложнений желчнокаменной болезни летальность остается высокой и составляет 5-10%, а у больных старше 60 лет - 20% и более (Шалимов А. А., 1995, Затевахин И.И., 2001, Савельев B.C., 2001). Лечение печеночной недостаточности представляет наиболее трудную проблему. Летальность при этом синдроме остается высокой и колеблется в пределах 70-90% (ПодымоваС. Д., 1995, ШиманкоИ.И., 1995, Галь-перинЭ.И., 2003).

Оперативное вмешательство при осложненном течении желчнокаменной болезни является главным и наиболее ответственным моментом в борьбе за жизнь больного, наряду с этим эндогенная интоксикация и печеночная недостаточность во многом определяют исход заболевания, прогноз дальнейшего здоровья и трудоспособности больных.

При хирургическом лечении механической желтухи летальность составляет от 9 до 30% (Журавлев В.А., Вишневский В.М., Гальперин Э.И., 2002). Даже при своевременно выполненных хирургических операциях холемическая интоксикация и гнойный холангит оказываются основной причиной послеоперационной летальности, достигающей 15-60% (Глушков Н.И., 1997; Rosental et al., 1997). Позднее установление диагноза, пребывание пациентов в непрофильных лечебных учреждениях, неэффективность лечения, наличие сопутствующих заболеваний, обуславливают тяжесть состояния этих больных при поступлении в хирургический стационар. Развитие синдрома эндогенной интоксикации является закономерным следствием механической желтухи, в результате которой в организме накапливается избыточное количество метаболитов, оказывающих токсическое действие на функциональное состояние важнейших систем организма. В первую очередь это касается собственных детоксицирующих систем (печень, почки, селезенка), ответственных за связывание, обезвреживание и выведение эндотоксинов из организма (Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М., 1989; Лобанов А.И., 1995; RoughneenP.T., EreingerS., 1988).

Синдром эндогенной интоксикации оказывает иммуносупрессивное воздействие на организм, что приводит к блокаде факторов специфи-

РОС. НАЦИОНАЛЬНА* сиклиОТЕКА

ческой и неспецифической защиты организма (Сачек М. Г., 1994; Бо-чоришвили В. Г., 2001). Степень снижения этих функции организма определяет стратегический подход к коррекции нарушений. Поэтому наряду с хирургической коррекцией гнойно-деструктивного процесса и холестаза в желчевы водя щей системе, необходим выбор способов стимуляции внутренних резервов или временного замещения нарушенных или утраченных функций органа или системы (Лопухин Ю. М., 1987; ЛобановА. И., 2001;Ватазин А.В., 2002; Ра$кап1., 1989). Серьезные нарушения, связанные с холемической интоксикацией, септическими осложнениями и иммунодепрессией требуют включения соответствующего лечения в комплекс до и послеоперационных мероприятий.

С целью детоксикации, иммунокоррекции и антисептического воздействия большое практическое значение в последнее десятилетие получило применение природных спленоцитокинов. Это направление создано профессором А.Б. Цыпиным и его сотрудниками в 1985 г. В настоящее время используются различные варианты применения спле-ноцитокинотерапии (Цыпин А. Б., Сафаров СЮ., Макаров А. А. ,1990; Никонов С. Д., 1993; Ведерникова Л .А., 1993; СтяжкинаС. Н., 1995, 2003). Вследствие своей способности элиминировать чужеродные антигены н собственные мутантные и отмирающие клетки, селезенка выступает как важный орган в иммуногенезе. В ней, в первую очередь, синтезируются антитела на первично введенный антиген и активизируется защитная клеточная реакция на уровне лимфоцитов (Сафаров С.Ю., 2000).

Несмотря на широкое применение спленопида, препарата свиной донорской селезенки, патогенетические механизмы наблюдаемого де-токсикационного, иммунологического и противовоспалительного воздействия изучены не достаточно и нацеливают на более глубокие теоретические и клинические исследования.

Озонотерапия в последнее время находят все большее применение, однако терапевтические механизмы действия озонотерапии в лечении механической желтухи недостаточно изучены. Не исследованы вопросы совместного применения озонотерапии и спленопида.

Особый клинический интерес представляет совместное применение озонотерапии и спленопида в до и послеоперационном периоде.

Эти обстоятельства в целом, и неудовлетворенность результатами лечения традиционной терапией при механической желтухе нацеливают на проведение клинических исследований по изучению роли спле-

нотерапии и озонотерапии в системе инфекционной и иммунологической защиты организма и детоксикации.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных с механической желтухой на основе клинически и патогенетически обоснованного применения спленопида и озонотерапии в пред- и послеоперационном периоде.

Задачи исследования:

1. Изучить в эксперименте бактерицидные и бактериостатические свойства спленопида и озонированных растворов в сравнительном аспекте.

2. Определить показания к применению спленопида и озонированных растворов в комплексном лечении больных с механической желтухой.

3. Для оценки эффективности лечения озонотерапией и спленопи-дом в комплексе проводимого лечения изучить в динамике клинические проявления, ранние и поздние реакции периферической крови, антисептическое, детоксикационное и иммунокорригирующее влияние на этапах лечения больных механической желтухой.

4. Разработать алгоритм экстренных диагностических и лечебных мероприятий у больных механической желтухой и холангитом.

Научная новизна работы

1. Впервые результаты экспериментальных и клинических исследований позволили научно обосновать целесообразность применения различных вариантов спленопида и озонотерапии в комплексном лечении больных с механической желтухой.

2. В стендовом эксперименте доказан бактерицидный, бактериос-татический эффект озонированных растворов и спленопида в сравнительном аспекте.

3. Изучены механизмы патогенетического позитивного влияния вариантов применения спленопида и озонотерапии на характер биохимических, токсикологических реакций и клиническое течение при лечении больных механической желтухой.

4. В комплексном лечении больных с механической желтухой впервые был применен спленопид параллельно с озонотерапией и показано их действия.

Практическая значимость.

• Усовершенствованы организационно-методические аспекты применения спленопида и озонотерапии у больных механической желту-

хой и холангитом, разработаны показания и противопоказания к их применению.

♦ Определен лечебный и диагностический комплекс у больных ме ханической желтухой и печеночной недостаточностью с использова нием спленопида и озонотерапии.

♦ Изучены ближайшие и отдалённые результаты лечения, разра ботаны методы реабилитации больных механической желтухой и хо лангитом, перенесших реконструктивно-восстановительные операции с транспеченочным дренированием.

♦ Показана эффективность комплексного применения различных ва риантов озонотерапии и спленопида в клинической практике и целесооб разность их использования при механической желтухе и холангите.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Показаниями для применения озонотерапии и спленопида в ком плексном лечении механической желтухи, холангита и печеночной не достаточности является неэффективность традиционных методов ле чения, прогрессирующая интоксикация и печеночная недостаточность.

2. Проведенные клинические исследования среди больных механи ческой желтухой и печеночной недостаточностью позволили выделить клинические и лабораторные признаки гепатопатий и эндотоксикоза, что дало возможность составить алгоритм лечебно-диагностических мероприятий этой группы больных.

3. Применение спленопида и озонированных растворов в комплексе проводимого лечения больных механической желтухой и печеночной не достаточностью позволяет уменьшить длительность лечения, снизить летальность и улучшить прогноз этой тяжелой категории больных.

4. Озонотерапия и терапия спленопидом эффективна в лечении ре цидивного холангита до и после реконструктивно-восстановительных операций с транспеченочным дренированием.

Апробация работы

Основные результаты исследования и положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской конференции хирургов по проблеме «Механическая желтуха», 1993 (Москва); Всероссийской конференции хирургов, 1993 (Волгоград); Всероссийской конференции по детской хирургии, 1994 (Ижевск); Международной конференции по лимфологии, 1994 (Новосибирск); Всероссийской конференции хирургов по теме «Желчнокаменная болезнь», Ессентуки (1994); Съезде хирургов Дагестана, 1994 (Махачкала); на ежегодных итоговых кон-

ференциях профессорско-преподавательского состава Ижевской государственной медицинской академии (1991-1994); на заседаниях хирургического общества УР (1995-1999); на Всероссийских конференциях по эфферентной медицине г. Ижевск, (1992,1995,1998), г. Самара (2002); на Всероссийских съездах хирургов Краснодар (1995), Волгоград (2001); Конференциях по хирургической гепатологии, Смоленск, Пермь (2002), Москва (2003).

Внедрение в практику

Практические рекомендации, вытекающие из полученных результатов, внедрены в клинические отделения кафедры госпитальной хирургии Кировской государственной медицинской академии, а также в хирургическое отделение кафедры общей хирургии Самарского медицинского университета. В г. Тольятти метод спленотерапии внедрен в хирургической больнице МОВАЗа. В Удмуртской Республике метод спленотерапии внедрен в 3 лечебных учреждениях города и 1 районном центре, хирургическом, урологическом, проктологическом, реанимационном отделениях 1 РКБ.

По результатам исследования изданы 6 информационных писем, 2 методических рекомендации. Методические рекомендации, информационные письма, методические пособия используются в учебном процессе в ИГМА. На базе 1 Республиканской клинической больницы клиники факультетской хирургии в 1994 года создана лаборатория по спле-ноперфузии для получения препаратов ксеноселезенки.

В лечебную практику внедрено 20 рационализаторских предложений.

Публикации

По результатам исследования опубликовано 65 научных работ (50 из них в центральной печати, 1 работа в международной печати. Выпущена монография «Экспериментальные и клинические аспекты спленотерапии» , 1997. В1995 году за внедрение препаратов из свиной донорской селезенки в лечебную практику УР и РФ присуждена Государственная премия УР в области науки.

Объём и структура работы

Диссертационная работа изложена на 130 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 155 отечественных и 62 иностранных источника. Работа иллюстрирована таблицами и рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены клинические наблюдения и лечения 113 больных с механической желтухой, осложненных холангитом, холе-мической интоксикацией, острой,хронической печеночной недостаточностью. В комплексном лечении 63 больных исследуемой группы применялся спленопид и озонотерапия. Группу сравнения составили 50 больных с этой же патологией, в комплексном лечении которых применялись традиционные методы инфузионной терапии.

Работа проводилась в клинике факультетской хирургии Ижевской государственной медицинской академии, 1 Республиканской клинической больнице, Республиканском центре активной хирургической иммунокоррекции.

Клинический материал подвергнут изучению за период с 1993 по 2003 годы. Возраст больных составил от 28 до 85 лет. Женщин было 83 (72,7%), мужчин 30 (27,3%). Большинство больных (67%) были старше 40 лет. На основании комплексного обследования согласно клиническим и лабораторным данным все больные были разделены по степени тяжести натри группы: средней степени тяжести - 35 (34,8%), тяжелой степени - 55 (50%) и крайне тяжелой - 25 (18,2%). Тяжесть состояния больных соответствовала степени эндотоксикоза.

Оценивая лабораторные и клинические показатели холестаза и хо-лемической интоксикации, все больные также разделены на три группы. За основу были взяты классификационные характеристики гепа-топатий по Шиманко И.И. (1993). Мы дополнили данные автора введением лабораторных показателей СОЭ, % лимфоцитов в периферической крови, макрофагальной активности нейтрофилов %. Также для определения степени гепатопатий считали целесообразным внесение таких клинических данных как длительность желтухи, ознобы, гипертермия. Классификационные признаки гепатопатий представлены в табл. 1, коррелировали с уровнем эндотоксикоза и тяжестью состояния больных.

Диагноз сепсиса по клинической картине поставили 10 больным, бактериологически подтвержден у 4 больных.

Сопутствующие заболевания выявлены у 85,5% больных. Чаще всего встречались ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь и др. заболевания.

Таблица 1. Лабораторные я клинические показатели при гепатопатиях I, II, III степени

Показатели Степень гепатопатии

I II III

Билирубин, мкмоль/л 48,06±2,22 96,2411,16 172,3212,18

Общий белок, г/л 68,12±3,64 62,1611,12 59,1411,62

Альбумин, г/л 32,02±1Д8 30,1212,18 29,0813,14

Глобулин,г/л 36,1±2,14 32,0413,12 30,0612,12

ACT, мкмоль/л 44,02±4,46 78,14185,64 86,1417,64

ПТИ, % 80,3012,15 74,1612,14 60,2415,12

Калий ммоль/л 4,1±0,8 3,810,2 3,611,6

ЛИИ 7,6410,2 9,3210,12 11,0611,21

Лимфоциты, % 20,1210,64 16,1811,24 14,1212,24

ПССМ, усл. ед. 0,36910,006 0,60610,09 0,92710,017

Макрофагальная активность нейтрофилов 56,1816,62 50,3214,46 46,115,24

СОЭ, мм/час 15,0215,25 30,4615,44 48,0416,72

Длительность желтухи 1-5 5-10 более 10 суток

Озноб - периодический

Гипертермия до 38* 38-39* выше 39*

В оценке функционального состояния печени учитывали перенесенные заболевания - вирусный гепатит, острые и хронические отравления и другие гепатотоксические факторы риска. Аналогичная патология была в группе сравнения. Для диагностики гепатобилиарной патологии использовали ультразвуковую эхографию, рентгеноскопию - гра-фию грудной и брюшной полости желудочно-кишечного тракта, компьютерную томографию, интраоперационную холангиографию, фис-тулохолангиографию.

Помимо оценки клинической картины заболевания о выраженности интоксикации и состоянии иммунного гомеостаза по лабораторным данным в динамике оценивались токсикологические, иммунологические и биохимические показатели. Проведен анализ 120 гемограмм с расчетом абсолютного количества лимфоцитов, реакции оседания эритроцитов и лейкоцитарного индекса (ЛИИ) по Я.Я. Кальф-Калифу (1941).

Полипептиды средней молекулярной массы определяли методом прямой спектрофотометрии при длине волны равной 254 нм по Н.И. Габриэлян (1985). Проведено 80 исследований. Для идентификации возбудителя проводили посевы крови, желчи, мочи по общепринятым методикам. Всего проведено 140 исследований.

Биохимические исследования. Выраженность интоксикации, печеночной и почечной недостаточности оценивали по биохимическим показателям крови (общий билирубин и его фракции, общий белок и его фракции ACT, ATP, остаточный азот и мочевина).

Оценка иммунного статуса. Мы проводили комплексную оценку состояния иммунитета, изучали параметры клеточного (Т-лимфоци-ты) и гуморального (В-лимфоциты, IgG, IgA, IgM) иммунитета, фагоцитарную активность нейтрофилов, уровень циркулирующих иммунных комплексов. Иммунологическое обследование больных проводили по стандартным методикам. Определение Т-л (Е-РОК) и В-л (М-РОК) осуществляли методом розеткообразования. Для оценки суб -популяции теофиллинрезистентных (ТФР) Е-РОК (Т-хелперов) и те-офиллинчувствительных (ТФЧ) Е-РОК (Т-супрессоров), ставили нагрузочные тесты и определяли коэффициент соотношения иммуноре-гуляторных клеток - Тх/Тс. У здоровых лиц (n = 20) показатели им-мунограммы имели следующие значения: Вл - 14,1±0,8% (0,84±0,7х10»/л); Тл - 66,1±2,0% (1,5±1,01х10»/л); Тх -51,0±2,3% (0,9±0,06х10'/л); Тс - 20,2±2,0% (0,5±0,04х10в/л); Тх/ Тс - 2,3±0,4. Исследовали показатели адгезивной (Е-РОН - Е-розет-кобразующие нейтрофилы) и фагоцитарной (Д-ФАГ-фагоцитоз нейт-рофилов в тесте с латексом) способности нейтрофилов. Показатель макрофагальной активности и адгезии нейтрофилов отражает степень токсического угнетения иммунокомпетентных клеток. У здоровых лиц адгезия нейтрофилов составила 28,8±1,43%, фагоцитоз -65,1 ±2,1%. Для определения индекса нагрузки или напряженности (ИН), указывающего на активность клетки ставили нагрузочные тесты, которые состояли из определения числа Е-РОЛ и Е-РОН в условиях теофиллиновой (Етфр-рол и Етфч-рон) и температурной (Е-РОЛ 37'С и Е-рон 37'С) нагрузки. Индекс нагрузки рассчитывали по формуле: ИН=Е-РОЛ% /Е-РОН% (в условных единицах). Чем выше значение ИН, тем лучше прогноз заболевания. В норме ИН = 3. Н2 ± 0,16 усл. ЕД. Определение содержания IgG, IgA, IgМпроводили в сыворотке крови методом двойной радиальной имуннодиффузии (Mancini et). В норме показатели иммуноглобулинов составляют для Ig G - 12,1± 0,6 г/л, Ig А - 1,57±0,3 г/л, Ig М - 1,08±0,2 г/л. Концентрацию ЦИК определяли по модифицированной методике (Стефани) на основе реакции преципитации иммунных комплексов 3,5% раствором полиэтиленгликоля с последующей спектрофотометрией

при длине волны 280 нм.. Пробы замеряли на аппарате «Labsystem ultiscan Plus »), А/О Фексимо, Финляндия. Уровень ЦИК у здоровых лиц составил 0,53±0,11 усл. ед. Иммунокомплекс показателей ро-зеткообразования, фагоцитоза, содержание иммуноглобулинов, ЦИК определяли у больных до и после лечения.

Для оценки степени иммунной недостаточности использовали методику В.М. Земского и соавт., в которой по числу Тл выделены 3 степени иммунной недостаточности: при 1 степени снижения Тл составляет от 1 до 33% от нормальных величин; при 2 степени - от 34 до 66%; при 3 степени - от 67 до 100%.

По отношению количества лейкоцитов в периферической крови к абсолютному количеству Тл вычисляли лейко-Т клеточный индекс (ЛТИ). Нормальный ЛТИ находится в интервале от 4 до 7 усл. ед.

Материалы клинических историй болезни и результаты полученных исследований подвергнуты статистической обработке на компьютере IBM PC с использованием программы Microsoft Excel. Расчеты производились на основании методов, изложенных в специальных руководствах по применению математико-статистических методов в медицине.

Препарат спленопид получали из НИИ Трансплантологии и искусственных органов. Спленопид назначали внутривенно или внутримышечно по 18 мг 1 раз в сутки. Озонированные растворы получали на аппарате «Медозонс» (рабочая концентрация озона 4 мг/л).

В стендовом эксперименте бактериологические исследования проведены по изучению антимикробных свойств озонированных растворов , раствора спленопида по отношению к различной патогенной микрофлоре, наиболее часто встречаемой в хирургической практике (кишечная палочка, золотистый стафилококк). Серия проведенных бактериологических экспериментов по изучению антимикробных свойств озонированных растворов и спленопида показали, что оба исследуемых растовра обладают бактерицидным эффектом. Установлено также что - в 1,5-2 раза увеличилась чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам, после обработки дисков с антибиотиками лечебными растворами озона и спленопида. После обработки озоном и спленопидом бифидобактерии напротив наблюдалось увеличение их роста что существенно важно в клинической практике. Проведенные экспериментальные исследования позволили обосновать применение раствора спленопида и озона в хирургической практике.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Наиболее важными клиническими и лабораторными признаками для определения степени гепатопатии, считали длительность желтухи, уровень гипертермии, частота ознобов, уровень билирубина, показателей трансаминаз, протромбинового индекса, полипептидов средней молекулярной массы. Использование лабораторных и клинических тестов позволяло дать оценку степени гепатопатии, что является важным в постановке диагноза, определения степени тяжести больных для проведения адекватных диагностически-лечебных мероприятий . Больные с III степенью гепатопатии представляли наиболее тяжелую группу больных, угроза для жизни у многих была реальной в связи с тяжелой холемической интоксикацией, геморрагическим синдромом, холангиогенным сепсисом. Такие больные нуждались в интенсивном лечении и строгой госпитализации их в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Причины механической желтухи в исследуемой группе больных и группе сравнения были идентичные: холедохолитиаз, стриктуры гепа-тикохоледоха, острый холецистит с гнойным холангитом, папиллос-теноз и папиллит, хронический панкреатит. Больные с так называемым постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС), ранее перенесшие повторные операции на желчных путях в разные сроки до поступления в клинику составляли 38%. В исследуемой группе таких больных было 24 человека, в группе сравнения -19.

Для лечения больных механической желтухой и печеночной недостаточностью при гепатопатиях различной степени выраженности мы разработали алгоритм диагностических и лечебных мер оприятии, направленных на раннюю диагностику, комплексную интенсивную терапию и адекватное хирургическое вмешательство. Схема интенсивной детоксикации и иммунокоррекции при холемической интоксикации и печеночной недостаточности включала в себя следующие основные моменты:

1. Улучшение функции печеночных клеток, детоксикацию.

2. Улучшение микроциркуляции и выведение токсических продуктов метаболизма, противовоспалительная терапия.

3. Коррекция нарушений водно-электролитного баланса, клеточ-но-щелочного и белкового обмена.

4. Нормализация свертывающей и антисвертывающей системы крови, борьба с кровотечением.

5. Симптоматическая терапия.

6. Иммунокорригирующая терапия.

7. Оксигенация.

Лечебно-диагностический комплекс неотложных мероприятий включал в себя: ультразвуковое, томографическое, эндоскопическое и рентгенологическое исследования в первые и последующие сутки на этапах лечения, биохимический контроль основных токсикологических и и иммунологических показателей, выполнение адекватного хирургического вмешательства. При длительности желтухи до 10 дней после предоперационной подготовки проводили оперативное вмешательство и в зависимости от операционной находки проводили наружное или внутреннее дренирование желчных протоков. При длительности желтухи более 10 дней хирургическое лечение проводили в 2 этапа. Первый заключался в дозированной декомпрессии желчевыводящих путей, второй этап - радикальной операцией, направленной на устранение причин желтухи и санации желчных путей. Средние сроки подготовки больных ко второму этапу составляли 10-15 дней.

Характер оперативных вмешательств в исследуемой группе и группе сравнения представлен в таблице 2.

Таблица 2. Вид операций у больных механической желтухой

Вид операций Оперированные больные

Исследуемая группа, п-63 Группа сравнения, п -50

Абсолют ное число % Абсолюта ое число %

Холецистэктомия + наружное дренирование холедоха 28 44,4 15 30,0

Холедохолитотомия 2 3,1 3 в,0

Холедоходуодеиоаиастомоз (ХДА 19 30,2 18 36,0

Трансдуоденальная папиялосфинктеротомия 5 8,0 . 8 16,0

Операции с транспеченочным дренированной гепатикоеюноанастомозом 9 14,3 6 12,0

Итого 63 100,0 50 100,0

Холецистэктомии с наружным дренирование холедоха были связаны с клиникой гнойного холангита. Чаще прибегали к дренированию холедоха по Холстедту-Пиковскому, при невозможностидрени-рования через культю пузырного протока проводили дренирование по

Вишневскому. Дренирование по Керу проводили в более сложных случаях - при грубом воспалении, утолщении стенок холедоха, пролежне или дефекте холедоха. Холедохолитотомия применялась при одиночных камнях холедоха и хорошей проходимости его дистального отдела и серозном холангите. ХДА по Юрашу-Виноградову применяли при сужении или стриктурах дистального отдела холедоха или хроническом панкреатите с клиникой холангита. Трансдуоденальная папиллотомия с папиллосфинктеропластикой проводили при ущемлении камня в папилле или стриктуре папиллы длиной менее 1,5 см. Наибольшие трудности представляли больные с посттравматическими высокими стриктурами гепатикохоледоха и желчными свищами ятрогенного происхождения. Эти больные поступали в клинику спустя 2-3 недели после предыдущих повторных операций в условиях районной больницы. Реконструктивные операции на уровне ворот печени при ятрогенных травмах общего печеночного протока отличаются большой технической сложностью, травматичностью, нестандартными решениями при выборе варианта гепатикоеюноана-стомоза и транспеченочного дренирования одной или обеих долей печени. Из 15 операций транспеченочное дренирование обеихдолей выполнено у 13 больных, у двух больных - одной доли. Предпочтение отдавали гепатикоеюноанастомозу с еюноеюноанастомозом по Ру (14). После операции остается риск ранних и поздних осложнений, свой-ственнх этим оперативным вмешательствам (возможны кровотечения, внутренние или наружные желчные свищи, гнойные или желчные затеки, синдром отключенной доли, рецидивирующий холангит, выпадение дренажа). Ряд этих осложнений требует повторных операций. Послеоперационная летальность в группе сравнения составляла 10% (5 больных), в исследуемой группе получавшей спленопид или озонотерапию до и после операции летальность составила 1,5% (1 больной). Изучение отдаленных результатов показало, что все пациенты согласно клиническим и лабораторным данным находятся в удовлетворительном состоянии. Больные, с транспеченочными дренажами, нуждались в смене дренажей через 2-3 месяца (в течение 2 лет), с проведением санационной озонотерапии и спл енотерапии при рецидивном холангите.

Вторым, не менее важным моментом, наряду с операционным лечением считали своевременную и рациональную детоксикацию и имму-нокоррекцию.

Тяжесть состояния больных, сложность их ведения в послеоперационном периоде, сопровождающиеся развитием эндотоксикоза и полиорганной недостаточности, убедили нас в поисках дальнейших диагностических и лечебных мероприятий, облегчающих состояние наших пациентов. В этом плане плодотворным оказалось комплексное изучение защитных сил организма, токсикологических и иммунологических показателей.

Изучение токсикологических показателей показало, что при гепато-патиях II и Ш степени отмечается увеличение общего билирубина за счет фракции прямого билирубина в 5-7 раз, трансаминаз в 2-3 раза, остаточного азота -в 1,5-2 раза. Нормализация лабораторных показателей происходит в разные сроки в зависимости от тяжести состояния.

Данный тест в сочетании с ЛИИ и другими биохимическими показателями позволяет оценить не только тяжесть состояния, но и прогнозировать течение заболевания, а также определить показания для проведения срочной детоксикационной и иммунокорригирующей терапии. Наиболее высокие показатели ЛИИ - 11,32±1,02 расч. БД наблюдались при тяжелой степени гепатопатии, а соответственно и эндотокси-ноза.Нормализация их наступала лишь спустя 25-30 суток с момента лечения в зависимости от степени гепатопатии.

Длительное сохранение токсикологических показателей без позитивных сдвигов являлось плохим прогностическим признаком, что считалось показанием для усиления лечебно-диагностического комплекса.

В основной группе эффективность лечебных мероприятий наряду с клиническими и лабораторными данными оценивали по иммунологической характеристике. Установлена четкая взаимосвязь между степенью гепатопатии, эндогенной интоксикацией и иммунологической резистентностью организма. Наиболее информативными оказались показатели клеточного иммунитета. В результате проведенного анализа согласно клиническим и лабораторным данным нами выделены три группы больных по степени иммунологической недостаточности с учетом осложнений желчнокаменной болезни, печеночной недостаточности и эндотоксикоза.

При П и Ш степени иммунологической недостаточности отмечалось снижение Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров от 10 до 25%, количество В-лимфоцитов, фагоцитарная активность лейкоцитов были снижены от 5 до 20%, в зависимости от степени иммунологической

недостаточности. Количество иммуноглобулинов было снижено от 5-до 15%, что также было показательно при разной степени ИН. Показатели СОЭ, ЛИИ, ЦИК при разных степенях ИН увеличивались от 1,5 до 3,5 раз. Эти изменения являлись обратимыми при I, II и III степени ИН, их нормализация наступала спустя 15-35 суток с начала лечения. В случае бактериального шока, холангиогенного сепсиса наступает полная блокада иммунной системы и изменения в иммунологическом статусе становятся необратимыми. Глубокая иммунная депрессия по данным клинических исследований сопровождала высокую степень интоксикационного синдрома и тяжелую степень гепатопатий и печеночной недостаточности. При благоприятном течении механической желтухи и печеночной недостаточности в динамике послеоперационного периода происходила постепенная нормализация изучаемых токсикологических и иммунологических показателей.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о важной роли в возникновении осложнений желчнокаменной болезни и печеночной недостаточности иммунной системы и необходимости поиска новых эффективных средств иммунокорригирующей терапии. Наряду с этим изучение факторов клеточного и гуморального иммунитета позволило дать оценку тяжести состояния больных, прогнозировать течение заболевания и оценить эффективность проводимых лечебных мероприятий.

Депрессия иммунной системы и прогрессирующий эндотоксикоз побудили нас к назначению и применению в лечебной практике различных вариантов интенсивной терапии, 30 больным - инфузии спле-нопида, 30 больным инфузии озонированных растворов.

Преобладание клинических проявлений холестаза, интоксикации и печеночной недостаточности служило показанием для озонотерапии для детоксикации.

Основным показанием для включения в комплекс лечения сплено-пида при I, П и Ш степени гепатопатий считаем малую эффективность традиционных методов лечения, затяжное и вялотекущее течение гнойно-воспалительных процессов на фоне иммунодепрессии, наличие сопутствующих инфекционно-аллергических заболеваний. При II и III степени гепатопатий, сопровождающихся прогрессированием эндоток-сикоза, холемической интоксикацией, ИН считаем необходимым и рациональным уже в первые 5-7 суток включать озонотерапию в комплексе лечения. При тяжелых состояниях эндотоксикоза и иммуноло-

гической недостаточности III степени считали необходимым назначения как спленопида, так и озонированных растворов (3 больных).

Клинический позитивный эффект применения озонотерапии и спленопида в комплексе проводимого лечения отмечен у 94,5% исследуемых больных. Последний проявлялся в улучшении общего состояния у 95,7 % больных, уменьшении болей в области гепатопанкреатодуо-денальной зоны - 71,3%, в нормализации сна и аппетита - 69,3%, исчезновении общей слабости, адинамии - 87,1%, повышении физической активности - 49,4%, снижении температуры тела - 36,8% .уменьшении кожного зуда -29,7%, ослаблении желтушности кожных покровов -18,8% и энцефалопатии.ослаблении или исчезновении головных болей -10,5%. Не наблюдалось положительного эффекта у 5,1% больных. Этот признак в некоторых случаях служил для нас важным диагностическим критерием, указывающим на неполную санацию гнойного очага, что подтверждалось при повторных операциях, ревизиях гнойных ран и затеков.

Часть больных (28%) имели гнойные раны, желчные и кишечные свищи, где для местного лечения применяли гипохлорит натрия. При этом наблюдали позитивный эффект у 95% больных, который проявлялся на 2-3 сутки после очищения раныпоявлением алых сочных грануляций, уменьшением отёка и гиперемии со стороны окружающих тканей. При особой вирулентной микрофлоре(протей,синегнойная палочка) в лечебных комплекс лечения гнойных ран включали гипохлорит натрия в концентрации 1200 мг/л. Бактерицидный и биостимули-рующий эффект гипохлорита натрия позволил сократить сроки лечения в 1,5-2,2 раза по сравнению с группой сравнения, улучшить прогноз лечения этой тяжелой категории больных.

Результатом включения в комплекс лечения больных механической желтухой внутривенных инфузий озонированных растворов, спленопида и местного применения гипохлорита натрия явилось уменьшение количества послеоперационных осложнений, длительности лечения, снижение летальности.

Количество послеоперационных осложнений в группе сравнения составило 22,8%, в исследуемой группе - 9,4%. Осложнения в послеоперационном периоде в большей степени наблюдались в группе больных с тяжелой и крайне тяжелой степенью гепатопатии и печеночной недостаточности. Причем лечение осложнений происходило в более короткие сроки по сравнению с группой сравнения. Длительность ле-

чения у больных исследуемой группы в подгруппе больных с тяжелой степенью тяжести гепатопатии сократилось с 38,5±3,84 в группе сравнения, до 32,6±3,32 в исследуемой группе. При крайне тяжелой степени тяжести, сопровождающейся Ш степенью иммунологической недо -статочности, сроки лечения увеличились с 39,б±4,35 в группе сравне-ниядо 42,8±6,34 в исследуемой группе. Увеличение длительности лечения больных с крайне тяжелым состоянием в основной группе объясняем выздоровлением ранее считавшихся безнадежными больных, выписываемых в сроки стабилизации удовлетворительного состояния.

Летальность в группе сравнения составила 10,0% (умерло 5 больных). Основной причиной смерти явились печеночная недостаточность, тяжелая эндогенная и холемическая интоксикация, сепсис. При включении в лечебный комплекс озонированных растворов, спленопида летальность снизилась до 1,5% (умер 1 больной).

Таким образом, оптимизация хирургического лечения с применением в комплексе проводимого лечения спленотерапии и озонотерапии способствуют повышению эффективности лечения, уменьшению количества послеоперационных осложнений, сокращению длительности лечения и уменьшению летальности.

ВЫВОДЫ

1. Экспериментальные стендовые исследования с патогенными микроорганизмами выявили высокий бактерицидный, бактериостатичес-кий эффект растворов озона, спленопида, гипохлорита натрия.

2. Применение разработанного лечебно-диагностического алгоритма в лечении больных механической желтухой, холемической интоксикацией, печеночной недостаточностью позволило провести рациональное, своевременное хирургическое вмешательство и адекватную детоксикацию и иммунокоррекцию раствором озона и спленопида и улучшить результаты лечения - летальность снижена с 10 до 1,5%.

3. Применение спленопида, озонированных растворов в различных вариантах целесообразно включать в комплекс лечения больных механической желтухой, холангитом и печеночной недостаточностью, для достижения высокого детоксикационного, антисептического и иммунокорригирующего лечебного действия.

4. Показанием к применению в комплексе проводимого лечения различных вариантов озонотерапии и спленотерапии является малая

эффективность традиционных методов лечения, прогрессирующая хо-лемическая интоксикация и иммунодепрессия.

5. Проведение мероприятий по детоксикации и иммунокоррекции должно проводиться параллельно с адекватным хирургическим вме шательством.

6. При высоких посттравматических стриктурах гепатикохоледо-ха наиболее оправдана своевременная операция устранения блока с применением транспеченочного дренирования, гепатикоеюностомии по Ру на фоне озоно- и спленотерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с механической желтухой, холангитом и печеночной недостаточностью необходимо выполнять токсикологические и иммунологические исследования крови, для определения прогноза течения заболевания, и проведения адекватной детоксикации, иммунотерапии и оперативного вмешательства.

2. Оптимальным вариантом иммунокоррекции и детоксикации являются разработанные модификации применения спленотерапии и озо-нотерапии в комплексном лечении больных с механической желтухой, холангитом и печеночной недостаточностью.

3. Для усиления эффекта внутривенных инфузий спленопида и озонированных растворов для санации гнойных ран, полостей наиболее оправдано местное применение гипохлорита натрия.

4. Разработанный лечебно-диагностический комплекс для больных с механической желтухой и печеночной недостаточностью позволяет улучшить результаты лечения и предотвратить послеоперационные осложнения.

5. Больные после реконструктивных операций наложения гепати-коеюноанастомоза транспеченочным дренированием правой и левой доли печени, нуждаются в диспансерном наблюдении в течении 2 лет с регулярной санацией, сменой дренажей и лечением рецидивирующего холангита в условиях клиники.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Транспеченочное дренирование в хирургической коррекции стриктур гепатикохоледоха / Тез. Всерос.конф. - Тула, 1992. - С. 42. (со-авт. В.А. Ситников, С.Н. Стяжкина, Г.П. Белослудцева).

2. Клинические возможности ксеноселезенки в лечении больных с гнойно-септической инфекцией в хирургии / Медицин, рефер. журнал. -1991. - №3. - Публикация №1417. (соавт. М.И. Слобожанин, С.Н. Стяжкина).

3. Комплексное лечение больных с механической желтухой / Тезисы докладов межрегиональной конференции хирургов "Механическая желтуха". - М., 1993. - С. 67-68. (В.А. Ситников и др., всего 8 соавт.)

4. Некоторые аспекты диагностики и лечения осложненных форм желчно-каменной болезни: Информационно письмо. - Ижевск, 1994. - 11 с. (Соавт. В.А. Ситников, С.Н. Стяжкина, А.Н. Кобелев, Ю.Н. Пинчук)

5. К вопросу о лечебной и диагностической тактике при желчно-каменной болезни / Материалы Всероссийской конференциихирургов "Желчнокаменная болезнь и ее осложнения". - Ессентуки, 1994. (соавт. В.А. Ситников, С.Н. Стяжкина, В.И. Коробейников, Ю.И. Пинчук)

6. Антисептическая, детоксикационная и иммунокорригирующая терапия в комплексном лечении гнойного холангита / Новые технологии в хирургической гепатологии: Материалы Ш конференции хирургов гепатологов. - СПб., 1995. - С. 391-392. (Соавт. В.А. Ситников, С.Н. Стяжкина, Ф.Ф. Андрукович)

7. Особенности лечебно-профилактических мер при госпитальной хирургической инфекции в хирургической клинике / VIII Всероссийский съезд хирургов. - Краснодар, 1995. - (В.А. Ситников и др., всего 8 соавторов)

8. Комплексное лечение больных с осложнениями желчнокаменной болезни и печеночной недостаточности / Материалы П съезда терапевтов Удмуртии "Актуальные вопросы внутренней медицины**. -Ижевск, 1996. - С. 70-71. (Соавт. В.А. Ситников, А.Б. Цыпин, С.Н. Стяжкина, В.И. Коробейников, А.В. Кобелев, Г.П. Белослудцева)

9. Антисептическая, детоксикационная и иммунокорригирующая терапия в комплексном лечении гнойного холангита / Сборник материалов Ш Всероссийской научно-практической конференции "Эффе-

рентная и иммунокорригирующая терапия в клинической практике".

- Ижевск, 1998. - С. 212-213. (Соавт. В.А. Ситников, С.Н. Стяжки-на, В. Н. Коробейников, Т.П. Белослудцева).

10. Активная хирургическая иммунокоррекция и детоксикация в комплексном лечении перитонита / Сборник научно-практических работ "Памятихирурга". - Ижевск, 1998. С. 199-202. (соавт. В.А. Ситников, В.И. Коробейников, А. В. Кобелев, С.Н. Стяжкина)

11. Некоторые аспекты комплексного лечения больных гнойным холангитом при обструктивных процессах гепатикохоледоха / Тамже.

- С. 210-213. (соавт. Г.П. Белослудцева, В.А. Ситников, С.Н. Стяжкина, А. В. Кобелев)

12. Комплексное лечение гнойного холангита /Материалы конференции "Анналы хирургической гепатологии". - Смоленск, 1999. - Т. 4. - №2. - С. 130-131. (соавт. В.А. Ситников, С.Н. Стяжкина, В.И: Коробейников, СЮ. Петренко)

13. Ятрогенная травма желчных протоков /Сборник научных работ хирургов Удмуртской Республики, посвященных памяти профессора М. Ф. Муравьева "Трудные и нестандартные ситуации и в хирур -гии". - Ижевск, 1999. - С. 79-81. (соавт. В .А. Ситников, В .А. Лысенко, A.M. Иванов, С.Н. Стяжкина)

14. Цитокинотерапия в комплексном лечении больных с осложнениями желчнокаменной болезни и печеночной недостаточности / Материалы научно-практической конференции "Интенсивная терапия неотложных состояний" - 70-летие Уральской медицинской академии.

- Екатеринбург, 2000. - С. 196-200. (соавт. С.Н. Стяжкина, В.И. Коробейников, Н.В. Садыкова)

15. Ятрогенные повреждения гепатикохоледоха / Актуальные вопросы хирургии - Юбилейный сборник работ к 65-летию кафедры факультетской хирургии ИГМА. - Ижевск, 2001. - С. 165-166. (соавт. В.А. Ситников и др., всего 7 соавторов)

16. Антисептическая, детоксикационная и иммунокорригирующая терапия в комплексном лечении гнойного холангита / Там же. - С. 166-167. (В.А. Ситников, А.В. Кобелев, С.Н. Стяжкина, Г.П. Белослудцева)

17. Комплексное лечение гнойного холангита / Вятский медицинский журнал. - Киров, 2002. - С. 30-31. (соавт. В.А. Ситников, С.Н. Стяжкина, В.И. Коробейников, Г.П. Белослудцева, Т.В. Парусова)

18. Комплексное лечение доброкачественных стриктур желчных протоков, осложненных холангитом / Анналы хирургической гепато-логии. - 2003. - Т. 8. - №2. - С. 114-115. (соавт. В.А. Ситников, С.Н. Стяжкина, В.И. Коробейников, Д. П. Злобин)

19. К вопросу о хирургическом лечении опухолевых стриктур ворот печени / Там же. - С. 174-175. (соавт. В.А. Ситников, С.Н. Стяжкина, В.И. Коробейников, Г.П. Белослудцева, А.В. Сапегин)

20. Опыт применения трансдуоденальной холедохолитотрипсии в лечении желчнокаменной болезни / Трудные и нестандартные ситуации и опасности в хирургии. Сборник научных работ региональной научно-практической конференции посвященной памяти профессора М.Ф. Муравьева. - Ижевск: "Экспертиза", 2004. - С. 94-96. (Соавт. А.В. Сапегин, В.А. Ситников, С.Н. Стяжкина, В.В. Парин)

№195 0 9

Подписано в печать 12.05.03. Формат 60x84/16. Гарнитура «SchooШookC». Уч.-изд.л. 1,0. Усл. печ.л. 1,395. Тираж 100 экз. Зак. 53.

Отпечатано с оригинала-макета на ризографе библиотеки ИГМА. 426034, Ижевск, ул. Революционная, 199.