Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Экстракорпоральная детоксикация и иммунокоррекция в комплексном лечении тяжелой гнойной хирургической инфекции

РГ6 u" - 7 Ai

'шеллЯ академия мидищшских НАУК

ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ ИМЕНИ А. В. ВИШНЕВСКОГО

На правах рукописи

ШИЛОВ Александр Борисович

ЭИС ТРАНОРПОРАЛЬНАЯ ДЕТО НС И НАЦИ Я И ИММУНО-НОРРЕНЦИЯ В НОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ТЯШЕЛОЙ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИЧЕСНОЙ ИНФЕНЦИИ

14. 1)0. 27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени донтора медицинсних наун

л ,

t

Москва - /,'Ш

Работа выполнена в Ярославском государственном медицинском институте и в Институте хирургии имени А. В. Вишневского Российской АМН.

Научный консультант:

лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор Свет/хин А. М.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН

Гостищев В. И.

доктор медицинских наук, профессор Цыпин А. Б.

доктор медицинских наук Смирнова В. И.

Ведущая организация: Московский медицинский стоматологический институт им. Н. А. Семашко.

Защита диссертации состоится „ „ 1993 г. в 14 часов на заседании специализированного совета Д. 001. 19. 01 в Институте хирургии им. А. В. Вишневского РАМН по адресу: 113093, г. Москва, ул. Б. Серпуховская, д. 27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института.

Автореферат разослан „ „ 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета нанд. мед. наун

!!! / л у. .•>//:т И М

I . ' , С5ЩЙЯ Х&РШШРКСШ8А РАБОТЫ' • \

"Актуальность лроблеш.- ,.■-.".

;. , лечение гнойной хирургической инфекция - проблема,: • имею-■ щзя давшей история,' на пе потерявшая" свосй актуальности. ' Это связано, л первуа очоредь, 'с изменением характера микрофлоры, появлением в массовом количестве агрессивно протекающих форм : гнойной' хирургической инфекции (Е С. Богомолова и соавт. ,1986;

' ' М. И. Кузин и соавт. ,1085;. А. II Сватухиц, 1G59). Летальность при • гнойной хирургичес-сой инфекции сохраняется на стабильно высо,-j ких цифрах С F. М, Jfessahel, Ы A.Sezai, 1989;' Д. Г. Цустафин,

i 1390), причем непосредственной прячиной смэртп irprr .гнойной т-

j' фекции в большинстве случаев являеФся интоксикация (ЕЕ Ры-!•• бачков, 1987). ■-'"',; . . ./

j ' Несоьгненшй является важность взаимовлияния интоксикации

\ ■ к изменений имизгнологичеекоа реактивности, . связанных с гнойной I хирургической' инфекцией. - С одной стороны микробы it их токсины | является сильными аятигенеш - и соответственно стимулятораш . | иммунной сюте!.гы, однг.'со с другой стороны ьккрооргзяизмы,их

i . антигены я текеша: облздзот выражэшпаГ иьй^уЕОДзпрессявнш ! действием Ъозхощ еостноданяв микробы./ факторы зездтм.и оп-; рс-делпет степень клинических проявлений токсикоза и характер

течения прогресса С С. И Еэлоцкий, Е А. Карлсв, 1989 ).. j Нзсштря па разнообразие токсинов при различных видах

; гнойной .хирургической, гафокцяи организм отвечает стандартными реакциями на ьтаоксикацт ' _ Исходом' массивного экдотоксикоза' является ерьзз 1соияецсаторпых. воэхязйностёй естественник де-токеицирущзх систем органнзмз с формированием синдрока поли-i органной недостаточности ,(Т. Azai etal.,1989; Н. P. Schuster,

С внедрением в клиническую практику методов экстракорпоральной детоксикации и ишунокоррекции появились реальные воз-ьестости зрэыенЕого замещения функции детоксицирущих и ИММУ" 'r \ . нокомпетентхшх систем организма' в условиях формирования пато- . ! ■ " логической о mi : интоксикация - органные нарушения — иэвращэ-! нте ыегабэлзпкз - смерть больного{А. В. Цыаин и соавт. ,1986).

Л • - 2 -

. .Однгко в настояние время,несмотря на больсзе количество ассяе^юаакзй, посвявцнеых щиа»нвзио ояиакых ьзтодов детокси-кации при андотойсжозах, рдэуаататы не всзгда. однозначны.

; В отечественной и й&ргОеиной литературе отсутствуют комп-. дакснда : всслэдовгаяя, основан пив на Солгаза статистически достовернзм гсанячзскоы ьазгериалэ, с яэуздза»' сравнительного влиязяя сжигав: ыет'одов детокеккзцпи и к-ыуязксррекции на показатели токсцншз и ишуиятетс. е завксииостл 02 тяжести течения, степени токсикоза, вцргшептостп ш'^ухшьг: • нарушений и нозологической формы • гнойного процесса.

Необходимо текг= учитывать наличие определенных недостатков воздействия различные: ггятрсиаэрпЬральньк методов детокси-кацип и ш&Огдоюррекхда, что требует разработки дифференцированные подходов к их псвозьзоааккю С Е И. Госгшцев и соавт. ,1960).

.'лано, слр2де.~г:п:э. ::о"азакла к. дрк&кешш агегав-Ц'.-и: мзг\¿стекотолтда " л^лзкзррат^ш для. получе-кля «глтма&дьлого терапевт;-, некого аффекта а результате комп-лакг^жл» лг-гзкда -гжелой гяойяой гирурпгчзской инфекции является актуальной проблемой хирургии.

Цель работы. - зовьаеню эффективности лечения больных тоже той гнййкой хирургической зшфокцией путем совершенствования и дифференцирования штодов экстракорпоральной дгтоксика-иш и имыунокоррекции в зависимости от степени зкдотожикога и аыраменности иммунных нарушений.

Задачи исследования.

1. Изучить динамику показателей интоксикации и иммунореак-'¿ивности и определить диагностические критерии степени эндо-таксикоза и иммунологических нарушений" у больных с тяжелой гнойной хирургической инфекцией..

2. Дать обоснование роли эндотоксикоза в патогенезе иммунных нарушений у больных с различными формами гнойной хирургической инфекции.

3. Провести сравнительный анализ эффективности экстракорпоральных методов детоксикзции и иммунокоррекции (карбогемо-

■ перфузия, . плазмаферез, . биОгеиоперфузия) у больных с тяжелым, течением гнойной хирургической инфекции.

- 3 - • .

4. Сработать дифференцированный подход к применению различны* ютодоз зкгаракорпорадькой доузгесакацик я шцуиоаоррек-ции в зависимости от параметров тшссикоэа и: иимунореактяв-ности у больных с тяжелой гнойной хирургической инфекцией. -

Б. Разработать программу комплексной терапии больных гнойной хирургической инфекцией с использованием экстракорпоральных методов датоксккации н кммунокаррекции.

Научная новизна

Впервые на основании обследования большого количества больных с использованием современных токсшгалогггсескнх и ¡п.с.у-нологичс-ских кетодоз установлен характер зависимости иммунных нарушений от уровня зндотоксикоза у больных тязэдой гнойной хирургической инфекцией«

Установлено, что несмотря на универсальность интоксикации при гнойной хирургической инфекции степень токсикоза и иммук-. ных нарушений связана с нозологической формой заболевания и распространенностью гнойного.инфекционного процесса.

Впервые детально научены механизмы влияния различных способов экстракорпоральной детаксигащш и иммунокоррекции на динамику течэкля эндотоксккоза и иммунологических нарушений при гнойной хирургической инфгкции. .

В результате анализа показателей зндотоксикоза и ш.и.г/но-логической реактивности разработаны показания для применения активных методов детоксикзции и ншунокоррекции при гнойной хирургической инфекции.

Установлено, что результаты лечения больных тяжелой гнойной хирургической инфекцией зависят от выбора комплексной прогрсм.гы, включсгцэй . приоритет хирургического воздействия в сочетании с активными методами коррекции гомеостаза.

%

Щакгичес;{ая ценность.

В результате проделанной работы:

~ определены и внедрены в клиническую практику критерии оценки тялести зндотоксикоза и иммунологических нарушений при тяжелой гнойной хирургической инфекции в зависимости от выра-данности органной недостаточности;

- разработаны показания, противопоказания и схемы применения экстракорпоральных методов детоксшгации пкчукекоррекции при различных типах течения гнойной хирургической инфекции;

- разработан и апробирован в клинике новый метод экстракорпоральной иммунокоррекцш при лечении больных хирургической инфекцией; .

- разработана и внедрена комплекснач программа лечения больных тяжелой гнойной хирургической инфекцией, которая позволила на 17,4% снизить летальность при тяжелой гнойной хирургической инфекции.

г (

Ргализшпш результатов работы.

Результаты работы виодрени в практику в следующих форма:-:: ч

1. Методические рекомендаций:

- "Ранняя диагностика, я интенсивная терапия с использовгнпэм бпспротсгссров синдрома. полиорганной недостаточности при разлитом перитоните" (Ярославль, МЗ РС5СР, 1991);

- "Лечение двухсторонних абсцессов легких" (К ,ЫЗ РСССР, 1991).

2. Изобретения:

- "Способ иммунотерапии" - авторское свидетельство N 1747074 от 15. 03.1992 г.

Разработанные методы комплексного лечения тяиелой гнойной хирургической инфекции с использованием экстракорпоральных методов детоксикации и иммунокоррекции внедрены в практику в Ярославской областной клинической больнице, в лечебных учреждениях Ярославской и Вологодской областей, в Институте хирургии им. А. Е Вишневского РАЬК.

Апробация работа

Основные положения работы доложены и обсуздены на-

пленуме хирургов РСФСР "Лечение перитонитов. Ультразвук в хирургии." - Омск , 1986;

Всесоюзной конференции " Актуальные Еопросы сепсисологии" - Тбилиси , 1990;

. Всесоюзной конференции с международным участием "Повторные реконструктивные; сосудистые, операции,актуальные ;

-5-

• вопросы флебологии"-- Ярославль, 1990;

Первом Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания. -Киев , 1990;

Десятой научной конференции Всероссийского1 общества иммунологов и Челябинского медицинского института "Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях" - Челябинск., 1990;

Втором Международном симпозиуме " Реабилитация иммунной системы" - Дагомыс,1990;

пленуме комиссии АМН СССР и Всесоюзной конференции по неотложной хирургии " Острые хирургические заболевания брюшной полости" - Ростов-на-дону , 1991.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 25 :;эучяш: работ, сделано 1 изобретение и изданы методические рекомендации.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на ' 273 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и описания методов лечения и обследования, пяти глав собственных результатов исследований, заключения, выводов и практических- рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 51 таблицей и 31 рисунком Литературный указатель содерлит 275 отечественных и 194 иностранных источника.

, СЭДЕРДШЕ РАБОТЫ.

Клиническая характеристика больных.

Основу работы составляют результаты исследования и лечения 2375 больных острыми гнойными хирургическими заболеваниями, госпитализированных в клинику хирургии факультета усовершенствования врачей Ярославского государственного медицинского института за 9 лет (1983 - 1991 г. г.).

Больные имели различные гнойные хирургические заболевания, относящиеся к четырем основным нозологическим категориям;

1.Острые гнойные заболевания мягких тканей (667 больных);

2. Сепсис с различной локализацией первичного очага (140 больных);

3.Перитонит (1067 больных);

4. Нагноительные заболевания легких ( 501 больной).

. Средний возраст больных составил 48,6 года ( от 16 до 85 лет), женцин было 45% , мудчин 55%.

До настоящего времени терминология гнойной инфекции не .унифицирована, что вносит значительные неудобства и путаницу при обсуждении данной проблемы.

В работе считали целесообразным при рассмотрении вопросов деления больных гнойной инфекцией мягких тканей и сепсисом по фазам течения придерживаться классификации А. М. Светухина (1989). В соответствии с данной классификацией среди 667 больных гнойной хирургической инфекцией мягких тканей 528 ( 79,1%) больных были с местным гнойным-процессом и 139 ( 20,9 %) боль- ^ ных с гнойно-резорбтивной лихорадкой. Острый сепсис в фазе септицемии отмечен у 59 (42,2%) больных, в фазе септикопиемии, у 81 (57,8%) больных. Все 140 наблюдений сепсиса относились к вторичному сепсису, имевшему первичный септический очаг. У 49 (35,0%) больных первичными септическими очагами явились острые гнойные заболевания или первичные гнойные раны, у 8 (5,7%) больных - гнойные посттравматичэские и у 83 {59,3%) - послеоперационные- ^раны. Следует откатить, что в 4 случаях выявлен ' ятрогенный сепсис, возникший непосредственно после медицинских манипуляций.

При распределении больных перитонитом ш использовали рабочую классификационную схему, -основанную на первоначальном принципе распространенности воспалительного процесса (Е Д. Федоров, 1974), но без выделения в распространенном перитоните понятия диффузный перитонит. В соответствии .с этой схемой из 1067 больных у 429 ( 40,2 %) выявлс-к ккстный перитонит и у 638 (59,8%) распространенный, в том числе у 340 (31,8 %) - разлитой и у 298 (2в,0 %) - общий перитонит.

Деление больных нагноителышми заболеваниями легких проведено в соответствии с предложением И. С. Колесникова с соавт. (1987). Из 501 больного нагноительныш заболеваниями легких и плевры у 149 человек (29,7 %) имелся ограниченный процесс в виде эмпиемы или плеврита. Гнойные одиночные абсцессы выявлены у 178.(35,5 %) больных. Дестрлстивная пневмония и множественные абсцессы легких диагностированы у 111 ( 22,1 %) больных.

Гангренозные абсцессы установлены у 45 ( 9,1 %) человек и гангрена легкого у 17 (З.ЗХ) "больных.

Вшп'-эркологлческое обследовалпо проведано н5ми у 1385 больных гнойной хирургической инфекц::?.:. В '¿33 случаях (28,0%) посевы гнойного отделяемого ран роста микробов не дали, у 101 (7,3 %) больного выделены микробные ассоциации. Наиболее частой причиной гнойной инфекции явился стафилококк 48,4 % (670 больных), затем кишечная палочка 13,2% (183 больных) и протей 3,1% (43 больных).

Анализ причин 443 летальных исходов показал, что вне зависимости от конкретной нозологической•Форш у Сольных гйойксй хирургической инфекцией интоксикация в абси.те:ком большинстве случаев явилась причиной необратимых дегенератквно-некробиоти-ческих изменений во внутренних органах с декомпенсацией функции последних и в конечном итоге смерти сольных .

Выраженность [клинических проявлений ' интоксикации, как ответной реакции организма больного на резорбции токсических веществ из гнойного очага в • основном зазисот от объема поврежденных тканей. В этсй связи выбор объема и способа детоксикашгонной терапии у больных гнойной хирургической инфекцией зависит не от хараотера гнойного процесса, а от степени цураиэшюсти клинических проявлений интоксикации.

С другой стороны патолсгиче'ск:Л процесс, первоначально вызванный мпкробньми токсинами,развиваясь приводит к нарушениям деятельности внутренних органов, и как справедливо отмечает А. М. Светух>'н (1953), отправной точкой деления больных по тяжести течения является степень нарушения функции внутренних органоз. . -.■■ •-•. '

Исходя :гз этого нами ( Т. 5. Петренко и соаБТ. 1991) разработана кл?ссг!':;'..и^:снь:гя схема оценки тяжести состояния больного гнойной хирургической инфекцией по степени дисфункции органов и систем. • ■ •

Используя элементы многомерного анализа клинических данных (¡3. Д. Волынский, А. И. Курочкина, 1987; Ю. Л Волынский и соавт. , 1988). для оценки тяжести состояния больного была создана формализованная гарта и сформулировано понятие недостаточности осеоегтж -гзкеобеспечнваших систем макроорганизма с измерением з балловых градациях порядковой шкалы 0,1,2,3,4 в

зависимости от порядкового расположения признака. Метод подсчета заключался в выявлении трех систем или органов, в которых есть наибольшие функциональные изменения. В соответствии с алгоритмом L. Greenspan et al. (1985) градации порядковой шкалы в баллах возводились в квадрат с последующим их суммированием. Максимальный показатель степени дисфункции равнялся 72 .баллам (рис. 1).

СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Гипотония Еет 1 Коррегир. 2 Неуправляемая 3

ЧСС (уд. /мин.) 90-110' 1 > 110 г

Ритм Норм. 1 Преходящие Брадиаритмия 3

нарушения Тахиаритмия о

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

|ды;сание Спонтанное 1 ИВЛ 3

Част. дых. (.чин.) 20 - 33 1 30 - 40 2

¡F£02 (ггл» Kg) > 60 2 < 60 3

ПЕЧЕНЬ

Бнлир. (мкмоль/л) 22 - 44 1 45 - 83 2 > 83 3

Общий белок(г/л) 60 - 65 1 55 - 59 2 < 55 3

ПОЧКИ

—1 ' -j ——....... Диурез (л/сут.) 0,6 - 1.0 1 0,3 - 0,9 2 < 0,3 3

Моче в. (ммоль/л) 6,5 - 11 1 12 - 20 2 21 - 30 3

Креат. (мкмоль/л) 158 - 176 1 177 - 211 2 212 - 528 3

ЙЗЛУД0ЧН0 - КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

Штор, функция Сохранена 1 Парез 2 Паралич 3

Острые язвы Нет 1 Есть 2

Кровотеч. или

ишемич. перфор. Есть 3

НЕЙТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМ

Сознание Оглуиение 1 Сопор 2 Кома 3

СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО ПРИ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИИ

Сумма квадратов баллов в 3-х наиболее поврежденных системах 8 - 19 Компенсация 20-32 Субкомпенсация 33-72 Декомпенсация

Рис. 1. Фоомализавакная карта оценки тяжести состояния больного при гнойной хирургической инфекции.

На основании разработанной классификации из общего количества 2375 поступивших с гнойной хирургической инфекцией больных выделена группа в 1269 человек с тяжелым Течением гнойной хирургической инфекции.

В эту группу воили 139 больных гнойно-резорбтивной лихорадкой, 140 больных сепсисом, 633 больных разлитым и обеим перитонитом и 352 больных нагноительными заболеваниями легких.

Б свою очередь больные с тяжелым течением гнойной хирургической инфекции в зависимости от степени дисфункции органов и систем распределены на три подгруппы:

1. Компенсированная фаза (8 - 19 баллов) - 462 больных;

2. СубкомпенсироЕанная фаза (20 - 32 балла) - 492 больных;

3. Некомпенсированная фаза (33 - 72 балла) - 315 больных.

Всем больным с тяжелым течением гнойной хирургической инфекции проводилась комплексная терапия, включающая хирургическую санацию гнойника и интенсивную терапию с традиционными методами детоксикацки и иммунокоррекши (форсированный диурез, пассивная иммунотерапия препаратами крови и -адаптивная иммунотерапия - тзктивин).

Особенностью наших наблюдений явилось то, что 1399 (58, 9~) больных гнойными хирургическими заболеваниями переведены в клинику из других лечебных учреждений Ярославской области в связи с безуспешностью лечения общепринятыми з настоящее время методами. Тяжесть состояния больных при поступлении и большое количество хирургических вмешательств, выполненных у этих больных до перевода в клинику, обусловили потребность в ' разработке рациональной тактики лечения при - каддой нозологической форме заболевания на' основании общих принципов лечения 'больных гнойной хирургической инфекцией.

С этой целью на базе клиники хирургии ФУВ Ярославского медицинского института были проведены организационные мероприятия, направленные на создание специализированных подразделений для сказания помощи больным гнойной хирургической инфекцией. Комплекс созданных . подразделений включал хирургическое отделение ¡¡а 40 коек для больных гнойной инфекцией, торакальное отделение с оделенными 30-ю койками для больных нагнои-тельными заболеваниями легких, отделение реанимации и. интен-

сизной терапии на б коек.

Создание специализированной службы по с:<гзанпю помощи больным гнойной хирургической инфекцией предусматривало и выработку принципов хирургического лечения с учетом специфики поступающего контингента больных.

Анализ клинического течения, данных повторных оперативных 'вмешательств и аутопсий показал, что в 72 Z случаев из общего количества больных, переведенных из других лечебных учреждений с различными видами гнойной хирургической инфекции, тяжесть заболевания была обусловлена неадекватным дренированием гнойника или наличием недиагнсстированного гнойного процесса.

Данное обстоятельство обусловило необходимость широкого применения осгллкогс хирургического лечения больных гнойной , хирургической икфекцж 20 всех нозологических группах.

У вальках гнойной хирургической инфекцией мягких тканей и сепсисом хирургическое лечение осуществлялось по методу разработанному в институте хирургии им. А. Е Вишневского ( 1/_ И. Кузин ' и соавт. ,1982).

Помимо стремления к ликвидации гнойного ' очага и адекватному дренированию брюшной полости, основными составляющими хирургической тактики, применяемой при лечении распространейного перитонита явились:

1. Саканионные релапаротомии;

2. Преимущественно трансназальная интубация киоечника;

3. Неприменение первичных анастомозов при резекциях кишечника в условиях перитонита.

Анализ различных вариантов лечения 501 больного нагнои-тельными заболеваниями легких и литературные данные (М.М. Зеленин, 1983; Э. Г. Плешков и соавт. , 1983; В. К. Островский, 1990) позволили сделать вывод о целесообразности преимущественного использования приемов "малой хирургии" и бронхолего^жой санации в комбинации с консервативным лечением.

Активная хирургическая тактика у больных гнойной хирургической инфекцией предусматривает проведение интенсивной терапии с введением больших объемов жидкости, ' кровезаменителей,• пр_епаратов 'крови и длительную антибактериальную терапию. С этой целью применяли метод селективной катетеризации артериальных сосудов. Есего выполнена 161 катетеризация артериальных

сосудов для проведения региональной трансфтзненкой и антлб^с-терг?льиой терапии 133 больнйм.

}'o¡a.~~i'Jiii2n терапия с вялсчешкм одного иди нескольких кэтодов сгсзтрзкорпорзльпой двтоккпсис^г и шмунокоррекцки про-'ведена 312 Сольным ( основная группа ). Из них гнойная инфекция мягких тканей ккэла место у 28 больньк, острый сепсис у Е5, расгтроетрзкэнккй перитонит у 134 к нагноительяые заболевания легких у 94 пациентов.

Учитывая ко!.йкн2Ц!ш процедур ¡--арбогемоперфузия выполнена 103 раз 99. больным.

Плззмафэрез выполнен 67 раз 58 больны}.!.

Вгагемоперфуэта выполнена 257 раз 246 Сольным.

Способы экстракорпоральной «орретги гомеестзза и методы исследования.

Для гарбогемоперфузии (КГП) и пззэмокарбосорбини (ПКС) использовали колонки на основе стандартного флакона и щ»левей перфузионной насадит. Применяли неселектпзныг углеродные се?-Секты СКН серии 1К, 2К, 211, 4M. Обь ем перфузии составил около двух объемов цкркулнруюцей крови, при плззмачарбзссрСцйи - SOS циркулирузенгй плазмы.

При проведении плаэмлфер-за (ПО) применяли фракционигатор крови ск - 3,5 к аппарат Ю - 0,5 Львовского завода "Еясфизприбор". Оптимальное количества удаляемо Л: плазмы для достижения детоксицнруящего эффекта составило 1500 - 2000 ш, что соответствует около 60 X объема циркулируй й плазмы. Замерзшее (после окончания отбора плазмы) проводили донорской плазмой и альбуиинсм. При исходном уровне обцего белгеа icpoBi: 70 - SO r/л количество кативкой плазмы составляло не менее 75% от с5г~ма экстрагированной. При более выраженней гяаспротеинзюа количество препаратов крови составило 60 -110%.

Екогемоттерфузия (БГП) осуществляли с использованием в качестве aimiBííoro субстрата свиной селезенки и свиной вилочко-вей гллези. Опс-рац-гз гкетр^ирпералькой подсадки ксеноселегак-ки (ЭКПКС) еыгол:;г:лн в соответствии с рззработ2.чньз.21 авторами метода рекси'-пдг-ть-!.':! (Д. Б. Екппя п согвт. , 198Э). Объемная скорость nertr^.'"* сгста-ила Е0,0^10,0 ¡.¡л/мин.. Длительность

сеанса 50 - 60 минут. Средний объем перфузии составил 2500,0+300,0 мл крови. Способ экстракорпоральной иммунокоррек-ции пугем перфузии крови больного через фрагменты ксекотимуса признан-изобретением ( A.C. N 1747074 от 15.03.1992).

Обпу/; задачей используемых в работе методов исследования явилось установление клинических параметров тяжести течения "гнойного процесса, выяснение степени интоксикации и нарушений функции жизненно важных органов и систем организма больного, определение характера изменений иммукореактивности.

Для оценки эффективности зкстракорпоралькых способов де-■ токсикапии и иммунокоррекции использовали как специальные кри-тешн для кз-удого конкретного метода, так и суь::.'арно характеризовали влияний метода на клиническое течение заболевания.

ОБШЕКЛККИЧЕСКИь исслэдования включали динамику температурь: тела, чгстрти дыхания и пульса, артериального давления. При исследовании "крови определяли содержание гемоглобина, количество --pn'rpotuvroB, лейкоцитов с оценкой лейкоцитарной формулы, лимфоцитов,' моноцитов, СОЭ! О функции почек судили по результатам исследования мочи, определяя удельный вес, содержание белка, форменных элементов, цилиндроз, бактерий. В крови определяли остаточный азот, мочевину, креатинин. Для суждения о функции печени использовали биохимические методы исследования крови, определяя содержание в сыворотке общего белка -унифицированным методом по биуретовой реакции (В. Г. Колб, Е С. Камызшиков, 1982), билирубина

БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКАЯ диагностика заключалась в качественном анализе микрофлоры гнойных очагов и крови и состояла из трех этапов: а) выделение микроорганизмов, б) их идентификация и в) определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам.

Для определения уровня ИНТОКСИКАЦИИ использовали интегральный показатель токсемии - парамецийное время (ПВ) (Г. А. Джафаров 1951); общеклинический тест характерный для интоксикации при гнойной инфекции - лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) (Л.Я. Кальф-Калиф, 1941) в модификации С. Е Захарова и соавт. (1982). Концентрацию молекул средней молекулярной массы (МСЮ определяли по методике Е И. Габризлян, Е И. Липатовой (1984). Об интенсивности процессов перекисного окисления липи-

дав судили по концентрации в плазме: малонового диальдеода ГШ); диеновых коньюгатов (ДЮ (И. Д. Стальная, 1377; а л Скорняков и- соазт. 1988); обпз^Х липидов плазмы крови (ОЛ) и по соотношениям ДК/ОЛ, МДА/ОЛ.

О дальнейшем метаболизме продуктов перекисного окисления липидов судили по концентрации в плазме крови летучих вешзстз. •Определение летучих компонентов проводилось с помощью метода газожидкостной хроматографии.

Исследование КИСЛОРОДНОГО обмена проводилось на основании данных полярографии. Исследование проводили с помощью гранску-танного оксигенмокитора ТСМ-2 фирмы "Radiometr" (Дания) по методике А. Д. Снелко (1960).

Методы исследования Ю^МУКОЛОПГ-ЕСКОГО ■ статуса включали кдинико-лабораторкые параметры: абсолютное .число лимфоцитов и нейтрофнлов периферической крови. Уровень циркулиругашх иммунных комплексов (ЦИК)*- определяли в тесте преципитации с полиэ-тиленгликолем (ПЗГ) по а Гашковой и соазт. ( 1973* ). Титр антител к эритроцитам свиньи определяли с помощью линейной агглютинации объемным методом (С. В. Бухарин, А.П.Луда, 1972). Содержание иммуноглобулинов ( A.M.G ) основных классов в сыворотке крови проводилось по общепринятому методу радиальной им-мунодиффузия.з агаре по G. Mancim et al. (1970). Сагоцитарная активность неОтрофилов периферической крови оценивалась по поглощению стафилококка штамма 209. (Д. В. Еелокриницкий,1987). Хемилюминесценцня не::трофилов (ХЛ) изучалась в составе цельной крози (А. Л Нгвмятулин и соазт. ,1985).- При зтом исходили из того, что основная активность ХЛ цельной крови обусловлена реакцией стимулированных нейтрофилов ( В. Descamps-Latcha et al. ,1982; Т. Tono-Cka et al. , 1983). Анализ показателей индуцированной ХЛ проводили по пику, который как правило, наступал на 30 - 45 минутах с вычетом показателей спонтанной ХЛ. Результаты выражали количеством импульсов в минуту (имп. /мин.) при вычитании фоновых показателей счетчика из значений спонтанной и инлуцирозанной ХЛ-актизности, без пересчета результатов на один нейтрофил.

Все материалы исследования были формализованы и занесены в реляционные "базы данных, созданные в системах Clipper 4.0 и FoxPro 1. 01 на персональном компьютере IBM AT 285/287. Полу-

ченные ДАННЫЕ обработаны с исполъзозаикэм методов сравнения средних по критерии Стьвдекта, 1сачсстссШ!Ьй отшит показателей - по иепараметрическому критерия $*?«хро. Крока того использован метод корреляционного анализа.

Специальные исследования в клмичясгах группах выполняли до сеанса экстракорпоральной дэтоксикацип и иммунокоррекции, сразу после воздействия и на псрв:-";, третьи и пятые сутки. Специальные исследования выполнен» гаса у 62 здоровых людей. Контрольную группу здоровые а;;г.ой иэдонрали среди доноров с учетом возроста и пол?, в ¡с-итдаскдх группах.

По отношению к основной группа группу сравнения составили 057 водяных, чотор:;:.! ^¡зсягилгсь опткмгльная, как по данным литературу, так и <и. сокопаНгД! собственного опыта хирургическая коррекция я трглиюлусй ;;лтакз::;гшия без использования экстра-сорпсралы-гьа методой.

Результаты лечения больных п группе орошения явились исходными для сцопки степени влияния с.{гтракорпорил1>ных методов -етоксикации и иммунокорреадв: на течение гнойной инфекции з зависимости ог степени тяксти и дк-фун 1с;ии основных жизнеобеспечивающих органов и систем.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ПССМЕДГДЛКШ.

Влияние экстракорпоральны;; >егпсов детокспкации и иммунокоррекции п. пт нозологи-

ческой формы заболевания.

Нозологическая ферма саболования ьклшгет наиболее существенные клинико-анатомические признаки болезни, лежащие в ее основе и поэтому связана с локализацией- и объемом цоврезде-ния тканей и 'органов при гнойной хирургической инфекции.

. В этой связи рассмотрение вопросов.динамики иммунного ответа и показателей эндотоксикоза под влиянием экстракорпоральных методов детоксикаши и иммунэкоррзкции у Сольных с различными нозологическими формами гнойной хирургической инфекции является первоочередной задачей.

Исследования выполнены у ; больных нагноительными заболеваниями легких, сепсисом и перитонитом. Группу больных нагноительными заболеваниями легких составил 81 пациент,

средний возраст равнялся '48,9+1,12 лет. В группу больных перитонитом вошли 90 больных, средний возраст 47,4+1,6 лет. 34 больных сепсисом были значительно молода - 32,9+2,5 года.

Клинические проявления гнойной интоксикации при гнойной хирургической инфекции были более выражены у больных сепсисом в сравнении с перитонитом и нагноительными заболеваниями легких.

Наиболее высокий лейкоцитоз - 13,78+2,4x10 9 /л со снижением -процентного содержания лимфоцитов до 16,3+2,9% сопутствовали сепсису. Соответствующие изменения претерпевал и ле|1к0цигарнкй индекс интоксикации : нагноительные заболевания легких - 1,8+0,2; перитонит - 2,5+0,9; сепсис - 7,4+0,7.

Изменения показателей функционального состояния печени и почек в большей степени были выра;«гны при перитоните, чем при нагноительных заболеваниях легких и сепсисе .

Результаты исследований маркеров интоксикации показывают, что уровень интоксикации при перитоните соответствует уровню интоксикации при сепсисе и значительно отличается от такового при нагноительных заболеваниях легких . Процессы обмена кислорода в тканях в большей степени страдали при перитоните, чем при сепсисе и нагноительных заболеваниях легких.

Аналиа содержания промежуточных продуктов показал, что для перитонита в большей степени присуще повышение концентрации ацетальдегида, пропионового альдегида, изомасляного альдегида, изовалерианового альдегида, ацетона и изспропанола. Для сепсиса - ацетона и изопропанода. У больных нагноительными заболеваниями легких установлен иной спектр повышения концентрации промежуточных продуктов метаболизма: ацетальдегид, пропи-оновый альдегид, изомасляный альдегид, изовалериановый альдегид и ацетон.

Концентрация малонового альдегида значительно превышала норму при нагноительных заболеваниях легких. Содержние диеновых коньюгатов в большей степени возрастало при сепсисе и перитоните (табл.1).

Таблица 1.

Концентрация продуктов перекисного окисления лттидов в крови в зависимости от нозологической формн гнойного процесса.

Показатель (единицы измерения) Доноры Наг. заб. л. Перитонит Сепсис

п - 54 п - 45 п - 48 п - 30

Мал. д-д М + (мкмоль/л) ш 3.805 0.340 5.908 * 0.395 4.825 * 0.255 5.156 * . 0.360

Диен, коньюг. М + (мкмоль/л) ГП ~ 1.769 0.275 9. 987 * 0.845 11.23 * ■1.811 13. 23 * 0.112

Примечание: * - Р < 0,05 в сравнении с донорами.

Сходным уровням интоксикации у больных перитонитом и сепсисом соответствовали существенныеЕ различия в показателях иммунологической реактивности между данными группами больных. Для больных сепсисрм и нагноителъными заболеваниями легких характерна гипериммуноглобулинемия и соответственно высокая концентрация циркулирующих иммунных комплексов.

В то же время показатели фагоцитарной активности в большей степени снижены у больных перитонитом. Показатели хемилюминесценции нейтрофилов при перитоните были значительно выше, чем у больных сепсисом и нагноителъными заболеваниями легких.

Исследования дина\сики показателей интоксикации и иммунитета показали, что воздействие различных видов детоксикации и иммунокоррекции зависит от характера предсествовавших изменений параметров интоксисацик у. иммунологической реактивности, выявленных в каждой группе обследованных больных.

У больных нагноительными заболеваниями • легких лейкоцитарный индекс интоксикации в большей степени снижался под влиянием биогемоперфузии - 1,22+0,11 (до* процедуры 1,88+0,25, Р<0,05). Всем видам процедур соответствовало умепенное повышение концентрации общего белка крови. Интегральные показатели интоксикации на 3 сутки одинаково существенно свидетельствовали об злиминационном эффекте плазмафереза и биогемоперфузии.

Характерным для 'карбогемоперфузии явилось достоверное' снижение содержания сывороточных иммуноглобулинов. Аналогично,

- \7 - '

но мэяее шдаеткэ, проявляюсь ,;."">г":ствпе бноге.моперфуззп:. Пяазмаферез существенна не менял концентрации иммуноглобулинов. Результатом ■ детоксикационкого эффекта явилось улучшение показателей фагоцитарной активности после всех процедур. Исследования динамики ' хемидшинесценции нейтрофилов показывают, что карбогемоперфузия на третьи сутки не изменяет показателей, а плазкаферез и биогемоперфузия приводят к существенному снижения индуцированного свечения.

Как было установлено для больных перитонитом характерен высокий уровень интоксикации и относительное угнетение иммунологической реактивности.

На данном исходном уровне карбогемоперфузия к третьим, суткам приводила к снижению абсолютного и процентного содержания лимфоцитов до 16,3*3,31% и да 1,1110,14x10 9/л (Я>0,05). Пяазмаферез не изменял указанных параметров, а биогемэперфуэия приводила к относительному лшфоцитозу 20,14+0,21% (Р < 0,05 в сравнении с исходными параметрам). Лейкоцитарный индекс интоксикацзда в больней степени снижался после-биогемоперфузии до 1,36+€,341 (Р<0,005).

Существенно отметить, что к третьим суткам у бодышх перитонитом после плазмаферезг и бгюгемоперфузин удавалось нормализовать кои'гчнграцип продуктоа промежуточного обмена Карбогемоперфузия не позволяла снизить концентрацию данных веществ. Линакика продуктов перекис.чого окисления^ лйпидов после плазмафереза, карбогемоперфузии и биогемоперфузии 'была . аналогична дина»чк«? лтучих продуктов обмена Биогемогтерфуэия более эффективно элгшжнрзгата продукты яерекисного окисления липидов чем плазмафгрез. •

Сорбционное бездействие ¡сарбогемоперфузии; несмотря на относительную ¡шмуноглобулиновую недостаточность у больных распространенным перитонитом, обусловило еще большее снижение концентрации иммуноглобулинов всех классов. Пяазмаферез никак не влиял ка .концентрация иммуноглобулинов. В свою очередь к третьим суткам биогемоперфузия существенно повысила концентрации гснсп"Ч7. классов сывороточных

и?'.муноглоб'.*.":"'гг. 'плотник? ::о:.'л.:з;:сц также как

иммуноглобулины существенно снижались-после карбогемоперфузии

до 40/12+0,67 усл. ед. (исходно 44,69+2,12 усл. эд. , Р < 0,05 ).

5агоц;1'?агнс:! г'-ктпвность нэ мчняласг. к треть сугкэп псс-Л9 плазмаферезг к кирбогемокерфугж!. Впогемо:.:;сфу5;;л напротив вызывала стимуляцию фагоцитарной активности с сусаственнш увеличением фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа -54,35+1,87% и 11,73110,227, соответственно ( Р < 0,05 ).

Наиболее серьезны? различия в механизма воздействия изученных методов экстракорпоральной детокспкашш л иммукокоррекщш при перигоьите установлены. при анализе результатов у.^милюмпкеецзнцкп фагоцитов. £;.оге\.ог>ирфузпя к третьим с утка'; сау.-лслхиззйа гуи^стиенное и достовернее синение всех пара:,;;тр..: ? ::ем£ик^ш?сц-гяции, что косвенно сви^т. тельехзовало со уменьшении степени антигенного раздрагаашг. • ,

В услознйх специфического для "сепсиса сочетания параметров истокепкацни я иммунологической реактивности установлена одяоналравлеинсегь результатов карбогемоперфузии. Последняя вызывала скижеиио концентрации эритроцитов и гемоглобина в периферической крогст, снижала аОсашгное количество лялфэштов к третьим суткам до 1,30+0,14x10 9/л, и не изменяла лейкоцитарный индекс интоксикации. В своп очередь плазмаферез существенно не изменял указанных показателей, исключая лейкоцитарный индекс интоксшсашк, который снижался достоверно к третьим суткам при сепсисе (4,38+0,44 , Р<0,001). Еиогемоперфузия увеличивала абсолютное количество лимфоцитов в периферической крови до 1,9+0,28x10 9/л и снижала лейкоцитарный индекс интоксикации до 5,28+0,80 (Р<0,05) у больных сепсисом.

Общий белок, также как при перитоните и нагноительных. заболеваниях легких, достоверно увеличивался на третьи сутки после биогемоперфузии (72,67+2,78 г/л) и снижался после карбогемоперфузии (55,00+2,25 Г/л, исходно - 65,14+1,9 г/л,Р<0,05).

С другой стороны максимальная коррекция концентрации средних -молекул и парамэцийного времени оказалась возможной к третьим суткам под влиянием плазмафереза (табл.2).,

Концентрация средних молекул п въхгРШвгРзт ."рс:'л на третьи суткя после экстракарзпраяьшя »ет'удаг у больных сепсисам.

Показатель (единицы измерения) Доноры До пр. т КГП вга -

п-62 П-40 . г.-25 п-30

Пэ.рзм. время (та.) 20. 44+ 2.43 ~ 11. 41+ 0.73 ~ * 14.25+ 0.74 " * 13.55-; 0,64 ~ 1Г. Р1+ а. ¡'о ~

Ср. мол. (усл. ед.) 0.25 + 0.02 ~ 0.45 + С. 05 ~ 0,33 + 0. 03 ~ О.'к 'г 0.05 " 0.4.0 + . 0.07 ~

Примечание: КГП - карбогемоперфузия, .БГПсЗиогеношрфуаля, ПО - плазмаферез; - .

* - Р<0,05 в сравнении с показателем до процедуры.

Показатели имлунологической реактивности , отиосящкет к. гуморальным факторам, такие как иммуноглобулина а циркулирующие иммунные комплексы, з значительной степеггм уменьшались к третьим суткам под влиянием карбогепзпер^якх Плазма&грез вызывал ударенной увеличешп количес-гга иммуноглобулинов гссг илзссоп "л уторенное сигсаеикз шгркулирукздтх имяун-яах ксмглч гсч. Рззульгг^см бгагеяопгр^'зпя яюлссъ сузстуок-ное повышение количества шмушгдобулшшл и сптсутствие дикамя-ки :шнцо:!трэщш нкрктянругяапс гамунокэккекеов. Ейс.-э бисгемо-перфузии на третья сутки устгатгэяо достоверное ловшешго фагоцитарного индекса - 56,41+1,092 ' и фагоцитарного, тесла -13,73+1,14 ( до сеанса - 43.00+3,38% к 10,53+1,0:1, соответственно). 1Ьр;^.:,отрк хемгоаотесцекнки свидетельотгозади о снижении выра-ггиностл антигенного компонента интоксикации в результате зозгеСстяка биогемоперфузии. В'большей степени на третьи сутки спили ась • кадунированяая хемилюминесценция. •

Таким образом, наиболее благоприятное воздействие и позитивная динемчкл иммунологических показателей , умеренная сорбционная активность токсических продуктов обнаружена пргг лечении больных сепсисом методом биогемоперфузии.

Сравнительная характеристика влияния зкстракор-порапьннх методов на течение заболевания v ком-па нсирозантгх больных:

Компенсированная фаза течения гнойной хирургической инфекции выявлена у 125 больных гнойной хирургической инфекцией основной группы и у 337 больных группы сравнения.

Разлитой перитонит диагностирован у 46 больных основной и 102 больных группы сравнения, общий у 3 и 23 больных соответственно. Больные кагноигельными заболеваниям! легких были представлены больными с абсцесса:.« легких (50 в основной и 121 , в группе сравнения) и деструктивной пневмонией (8 и 20 больных соответственно). .

Средний возраст больных основной группы составил 43,7+ 1, ' i лет, в группе сравнения 44,2+3,1 года.

Для когляоксироааннсй фгзи •гечакия гнойного процесса было хьралторао умеренное яашненуе процессов метаболизма, выразившееся в следственном повышении концентрации ацетона, ацеталь-дегида и изрпропаиола, усиление интенсивности процессов пере-киспого окисЬения липидов. На стом фоне интегральные показатели интоксикации свидетельствовал;'! о выраженность! связанных с токсикозом изменений обмена веществ. Концентрация молекул средней молекулярной массы дрстозерно преЕыаалз. норму 0,35+0,03 усл.ед. (доноры 0,26+0,02 усл.ед. , Р < 0,05). Пара-мзцийное время укорачивалось :: составило 13.20+0,70 млн. (доноры 20,4+2,4 мин., Р < 0,05).

Гнойная инфекция в данной фазе тагсгз влияла па процессы метаболизма кислорода в тканях , достоверно изменяя такие показатели как скорость прироста и максимальная величина.-

В то аз время изученные . показатели иммунологической реактивности Среагировали при гнойной инфекции в компенсированную фазу повышением функциональной активности Е-лимфоцитов, в виде достоверного повышения концентрации иммуноглобулинов всех классов, и повышением, показателей активности фагоцитоза.

.Наличие выраженного, антигенного .раздражения. обусловливало значительную активацию окислительных процессов в нейтрофилах.

' • • . ; . - 21 - ' ■ ■ Шказаниеы для выполнения экстракорпоральных методов де-токсикацгат и иммунокоррегалги у'больных з компенсированную фазу являлось наличие клинических признаков нарастания эядотокскко-за на фона адекватного хирургического лечения. Еолыпм п компенсированной фазе выполнено 169 ' процедур экстракорпоральной детоксикацш и нммунокоррекцшт.. Из кп>: 112 биогешперфузий, 35 карбогекопёрфузий и 21 сеанс плаздафэревз.

Исследования динамики показателей токсикоза и иммунологической реактивности у больных в компенсированной фаз-з гнойной хирургической инфекции под влиянием экстракорпоральных методов показали, что снижение концентрации изркероЕ интоксикации в разной степени соответствует всем видай процедур, но з большей степени нлазмаферезу.

Непосредственным преходящим отрицательны;! влиянием карбо-гемсперфузии явилось снижение количества форменных элементов крови, концентрации белка крови, фибриногена.

Следует отметить, что кзрбогэмзпер'йггга к 1'- 3 суткам достоверно снижала концентрации диене зы:: кеныегзтаз 6,912М,£69 мкмоль и 5,944+0,965 игажзль (до сеанса 0,623+0,669 мкмоль, F<0,05). Плззмаферез не менял содержания данных прс-д~-:тоз. a биогемоперфузия сначала их кснцс-птрацня только сразу после сеанса. Ацетон, аштальдегид и изспропанол з• большей степени че.\1 при карбогеыоперфуэии сорбировались а результате бпогемоперфузпи и плазмафереза с продолженным эффектом до пятых суток.

So многом сопоставимые эффекты детокенкацпи прз: всех айда:-; процедур сопровождались различной динамикой показателей иммунологической реактивности. Непосредственное злплпиэ гсарбо-гемоп-рфузии на гуморальные' факторы необходимо расы-низать как иммунодепроссивное. Свидетельством этому- является снижение концентрации сыворо-точных иммуноглобулинов трен. основных классов, а также снижение количества лимфоцитов.

Плазмаферез также сразу после сеанса вызывал снижение содержания сывороточных иммуноглобулинов , ::о уже к первым суткам их концентрация восстанавливалась. Содержанио лимфоцитов после плазмафереза не изменялось. Еиогемсперфузия способствовала* значительному росту концентрации иммуноглобул:шов трех классов с первых сутсК после процедуры без изменения содержа-

• - 22 -

ния лимфоцитов. Сегоаитарная азливкость лейкоцитов под воздействием карбогемоперфузии и плазыафереза в динамике исследований достоверно не изменялась. В то же время биогемоперфузия к пятым суткам способствовала повышенно индекса завершенности фагоцитоза - 1,39+0,11 (до сеанса 1,09+0,18).

Хёмилшшзсиэнция нейтрофилов свидетельствовала о наличии . дополнительного антигенного раздражения сразу после всех процедур. Показатели хемияхшнесценции ври этом резко возрастали. Однако после карбогемоперфузии к первом суткам они достигали исходных цифр и з последующем не меняюсь. После плазмафереза и биогемоперфувии к 3 - 5 суткам выявлено достоверное снижение показателей ¿еиилшинесценции ниже исходных цифр.

Сравнительная характеристика влияния экстракорпоральных методоз на течение заболевания £ суб-компенсированньбс больных. .

Субкомпенсированная фаза течения выявлена у 115 больных гнойной хирургической инфекцией в основной группе и у 377 больных в группе сравнения.

Гнойная интокс'лкглил по море нарастания обусловливает ту или иную степень пгтслогичесю::: изменений органов и'систем. Б субкомпенсировшшув фазу у наших больнше степень дисфункции органов равнялась 20 - 32 баллам.

Средний возраст борных в основной группе составил 44,84+ 1,07 лет,а в группе сравнения 44,33+1,03 лат. Сопутствувдие'заболевания имели кэсто у 16,2Х боль лих в основной группе и 15,82 больных группы сравнена.

Клинические проявления субетмпенсировашюй фазы характеризовались начальная*, призна:сам;: функциональной недостаточности основных органов и систем. Шсиндроыная терапия у вольных в данной группе позволяла временно стабилизировать состояние.

Ш мере ухудшения общего состояния больных в результате интоксикации в сравнении с компенсированной фазой отмечено нарастание концентрации в плазме крови биохимических показателей, тпгзшзюгт:" пг вплячпе функциоп-гыюй и&состлч".дхР2ст;. дето.--г сксгчт ергепп^а и врзду! ъса-о почац;,; к ючек.

В срслг-йй'.; с донорам вглв-^цо достоверна повигонио" *со-

- ' ■ ■ . • ' ",'.':•"■ ' ' '' ;''Г : ... I

■ ' • . "• - ,• ■. ;

- 23--

дергания креатинина до 1,33+0,20 мг%; мочэзтнк до 12,53+0,57 м::оль/л и билирубина до 35,27+3,43 ммонь/л. ' .

Стг"-'"-"1'е>.' тяжести эндотокспксза явилось суг5зг£«пгоз ухудшенг.'? показателей катаболизма кислорода и г;.;".:^;; у Сольны:: в субкомпенсироаанкую фазу .

Интегральный показатель интоксикации - коаиеятрзавя колэ-кул средней молекулярной массы у Сольнкх в субкогиенсирозанаой фзсе существенно превышал уровень установленный для комяепсн-говэнкых больных и равнялся 0,48+0,01 усл. ед. (компенсирован- г ныэ больные - 0,35+0,03 усл. ед. , Р < 0,05). '

Уарегегерякм для оубкомязкскровашой фсчм ллллссь гяачи-'[•л пьнс^ повышение концентрации длтог»:: конькг; ~ов по от'-гогэ-!П;;э :•■: ехзшенслрсьзлгшч больным, *;г.с?.эго ког.*-

фцциеата диоковш коньюгати/обшис- ллпици в сравнении с д:::;ора- : ми.

Анализ исследований содержания промежуточных продуктов метаболизма показал, что с ростом тякести овдотс!Х1г.даоа и переходом в субкоыпексированнуя фазу пакбольс® кзк'знза'Я з сторону роста концентрации претерпевают ацетальдзгид и аазтсяг.

Нарастание клинической картины синдрома эндог-эппс,! пнтох-сикаиии в сравнении с больными в компенсированной фазе течения инфекции ¡1 наличие признаков функциональной несостоятельности детаксгадаруюших систем у больных в . субкомпенсирозаннуч» ¡газу существенно не отразилось на исследованных нами псказгягеллх иммунологической реактивности организма.

Концентрация иммуноглобулинов трех классов превышала нормальные значения и не отличалась от показателей у. больно с ' компенсированным течением инфекции.

Изучение фагоцитарной'_фунКции лейкоцитов показа чо, что в . процессе развития инфекции не наступало существенного снпкекпл индекса завершенности'фагоцитоза . Недостоверно, з сравнении с показателями у доноров снимался и фагоцитарный индекс (48,12+2,25%). <Загоцитарное число сохранялось на цифрах, превышающих нормальные значения (8,23+0,71)., но значительно меньших, чем у компенсированных больных - 11,39+1,12 (Р<0,05).

Утяжеление общего "состояния ' больных и переход в субкомленс'ированную фазу не вызывало снижения активности : процессов перекисного окисления в фагоцитах, а наоборот

• Ч •

- 24 - •

значительно их усиливало. Данное' обстоятельство свидетельствует, что первопричиной интоксикации при гнойной хирургической инфекции является интоксикация из очага инфекции с присущим последнему выраженным антигенным раздражением.

Больным основной группы в субкомпенсированную фазу течения гнойного процесса выполнено 165 процедур экстракорпоральной детоксикации и иммунокоррекции. Бдэгемоперфузия выполнена 103 раза, карбогемоперфузия 38 раз и плазмаферез 24 раза. . •

Показанием для применения экстракорпоральных методов детоксикации и иммунокоррекции в данной группе больных являлась малая эффективность традиционных способов детоксикации и кратковременный эффект от использования последних.

Исследования динамики показателей токсикоза и иммунологи- •• ческой реактивности у больных в субкомпенсированной фазе течения гнойной хирургической инфекции показали, чтр. по мере роста уровня токсикоза при переходе в субкомпенсированную фазу выявляются особенности влияния различных типов процедур на содержание маркеров интоксикации;

Сорбционной активностью карбогемоперфузия в отношении молекул средней молекулярной массы и продуктов перекисного окисления липидов понижается в сравнении с компенсированными , больными, она не изменяет времени лизни парамеций и не влияет на содержание продуктов промежуточного обмена Отрицательное воздействие карбогемоперфузии в виде снижения количества эритроцитов, гемоглобина, обсэго белка и фибриногена у больных в субкомпенсированную фазу течения гнойной хирургической инфек-. цией проявляется в больней степени, ..нем при. .компенсированной ' фазе. ' ; .

Принцип^ детоксицирувщего воздействия плазмафереза. и биогемоперфузии в субкомпенсированную фазу были» аналогичны установленным в компенсированной фазе.

Карбогемоперфузия и плазмаферез у больных в субкошенси-\ рованную фазу течения Гнойной ' хирургической инфекции не способствовали повышению количества лимфоцитов 'как в процентном отношении так и в абсолютных цифрах. Биогемоперфузии соответствовало повыеэниэ процентного (25,63нЗ,32.1. Р<0,"05) и сЛсохогього солир^т яефцпхоь (2,02+0,27x10 З/л) сразу

- 25 -

после сеанса и в последующие сутки иаблпдэккя .

Динамика циркулирующие иммунных комплексов у больных в субкомпенсированнуто фазу течения .гнойной хирургической инфекции носила специфический характер при проведен!?: карбэгэмопер-фузии. Сорбционный эффэкт карбогешперфузии в отношении циркулирующих иммукокомплексов проявился сразу после сеанса со снижением концентрации до 45,23+3,13 усл.ед. с 58,90+5,23 усл.ед. ( Р < 0,05). Плазмаферез и биогемоперфузия оказались неспособными достоверно снизить содержание циркулирующих иммунных комплексов," а на третьи сутки отмечен рост концентрации ЦИК до 60,43+12,25 усл. ед. при биогемоперфузии и 59,50г13,27 усл.ед. при плазмаферезе.

3 отношении концентрации сывороточных иммуноглобулинов при карбогемоперфузии, так же как на примере общего белка, установлено снижение содержания основных классов иммуноглобулинов как сразу после сеанса, так и на 1 - 3 сутки. Плазмаферез и биогемоперфузия после умеренного снижения содержания сывороточных иммуноглобулинов сразу после сеанса приводили к повышению их концентрации на 1 - 5 сутки в сравнении с исходными цифрами.

Параметры активности фагоцитоза з динамике наблюдения после процедур имели наибольшую выраженность изменений после биогемоперф^ии. К первым суткам после сеанса достоверно увеличивались фагоцитарный индекс (57,8213,771, до сеанса 48,12+2,35% , Р<0,05) и фагоцитарное число (12,58+1,74,до сеанса 8,23+0,71 ,Р<0,05) индекс заверсенкссти фагоцитоза достоверно увеличивался к 3 суткам после процедуры (1,243+0,-018, до сеанса 1,050+0,082, Р<0,05). После карбогемоперфузии и плаэма-фереза аналогичные изменения установлены лишь к 5 суткам.

Показатели хемилюминесценции отражали особенности воздействия каждой процедуры. В большей степени снятию антигенного раздражения и соответственно снижению окислительных процессов в нейтрофилах способствовала биогемоперфузия. При карбогемоперфузии дииадака показателей хемилюминесценции не носила достоверных изменений, свидетельствующих о снижении окислительных процессов: ПлазмафереЗ вызывал снижение параметров хемилюминесценции к 3 - 5 суткам после сеанса

Сравнительная характеристика влияния экстракор-пзраиьЕнх ¡дзтодог, на течение заболевания £ де-юшекскоовачньп; больных.

Сравнительный анализ влияния экстракорпоральных методов детоксикацин и Е-^очюкоррекции выполнен у 72 больных основной группы, находящихся в декомпенсированной фазе, течения гнойной хирургической инфекции.

Учитывая тяжесть состояния, больные, как основной группы так и группы сравнения,проходили лечение в отделении интенсивной терапии, где наряду'с комплексным лечением гнойной инфекции проводилгс!' пссипд^окля терапия выявленных органных нарушений.

*

В декоыпзиспрэвслпуа фазу тг/-:ния гнойной хирургической инфзкции имелись отлгчктальнко основности уровня различных показателей, 'ха;1г:?тер^зг>г/-"'.х интоксикацию и иммунореактизность ь сравнен«« с суОко^цсированной фазой. Недостаточность основных жизнеобеспечшзаших ' систем подтверждалась биохимическими показателями крови. У больных имелось достоверное"• повыгание концентрации креатинина, мочегины и билирубина в сравнении с больными находящимися в субкомпенсированной фазе и донорами. Соответственно снижалась и концентрация общего бел» крови с 63,72+2,34 г/л у больных в субкомпенсированной фазе до 61,87+2,17 г/л (доноры 72,81+1,46 г/л, Р< 0,05).

Вместе с этим в сравнении с субкомпенсированной фазой возрастал лейкоцитоз с 9,35+0,46x10 9/л до 11,39+2,2x10 9/л (Р> 0,05), но уменьшалось процентное содержание лимфоцитов с 17,57+1,23£ до 13,81+1,11% (Р< 0,05) , без изменения абсолютного.

Соответственно тяжести течения гнойного процесса отмечалось повышение концентрации ряда показателей интоксикации. В частности достоверно возросло содержание средних 'молекул в плазме крови с 0,48+0,04 усл. ед. в, субкомпенсированную фазу до 0,54+0,05 усл. ед. в декомпенсированную фазу (Р< 0,05). Продолжительность жизни парамеций в плазме крови больных составила всего 8,89+1,14

- 27 - 1

мин. в сравнении с субкомпенснрованной флзой 11,50+0,61 мин. и донорами 20,42+2,43 мин. (Р< 0,01).

Существенные изменения выявлены в отношении показателей характеризующих процессы перекисного окисления липидов. У больных при декомпенсации установлено достоверное повышение концентрации мапонового диальдегида, диеновых конъюгатов. и соотношения диеновых коньюгатов к обшим липидам .

Отражение;.} клинических признаков тяжести течения гнойной чнфекции я степени токсикоза явились показатели состояния кислородно-транспортной функции ооганиз?:.1. С;-!» .шачительно ухудшались У больных при появлении стодагокэп нслиорганных 'га-рушений.

Характерной особенностью для больн-« в декоряенсировгчяуп Сазу течения гнойного процесса явилось достоверное снитение концентрации иммуноглобулинов !слассов А и С з сснсрсткз крози 5 сравнении с субкомпенснрованной фазой, но че нигл ¿пер установленных для доноров. Концентрация циркулируете иммунных -комплексов в это время возрастала и достигала 81,68+3,27 усл. ед. (при субкомпексации - 58,90+5,23 усл. ед. , ?<0,05; доноры - 44.34+3,32 усл. ед. ,Р<0,01).

Показатели фагоцитарной актизноси нейтрофилоз з сравнении с субкомпенсированной фазой резко сни;-:ал;:сь ни;& аналогичных параметров у доноров. Столь Еыра.тлн!-:ое снижение фагоцитарно;"!, активности появляется только на самой последней фазе течения гнойного процесса. Угнетению фагоцитарной активности соответствовала отрицательная динамика. параметров хемилвминесценции. Было установлено, что-по мере наоастания интоксикации из гнойного очага угнетения процессов перекисного окисления в фагоцитах не наступает. Напротив показатели хемилюминесцениии значительно возрастали при • переходе б декомпенсированную фазу в сравнении с субкомпенснрованной и сохранялись вплоть до финала болезни.

Установленные изменения совпадают с концепцией интоксикации и вторичного иммунодефицита при сепсисе разработанной С. .4 Белоцким и В. А. Карловым (1989) - первичный очаг инфекции ( микробы к их токсины + фагоциты и продуют их метаболизма) -интоксикация - вторичный иммунодефицит - полиорганные нарушения.

- 28 -

Больным основной группы з декомпенсированную фазу течения гнойного процесса выполнено 108 процедур экстракорпоральной детоксикации и иммунокоррекции. Биогемоперфузия выполнена 48 раз, карбогемоперфузия 34 раза и плазмаферез 26 раз.

Основной задачей применения экстракорпоральных методов детоксикашш и иммунокоррекции в изучаемой группе' больных являлось временное замещение имеющейся недостаточности основных ■жизнеобеспечивающих систем за счет детоксикации и иммунокоррекции и тем самым создание благоприятных условий для стабилизации витальных функций, а при наличии показаний выполнения радикальной хирургической санации гнойного очага

Еыражзнные изменения показателей гомеостаза , установленные у больных в декомпенсированную фазу течения гнойной хирургической инфекции, имели неоднозначную динамику под влиянием различных экстракорпоральных методов детоксикации и иммунокоррекции.

В частности плазмаферез и биогемоперфузия не приводили к уменьшению количества эритроцитов и концентрации гемоглобина, как это отмечено при карбогемоперфузии до 3,010+0,07x10 12/л и 91,0+2,4 г/л ' (исходно 3,583+0,06x10 12/л и 110,0+4,9 г/л, Р<0,05). После биогемоперфузии выязлена тенденция к снижению лейкоцитоза (8,53+0,51x10 9/л на третьи сутки после процедуры, до сеанса-11.39+2,27x10 9/л), указанной тенденции не отмечено при плазмаферезе и карбогемоперфузии. Немедленная метаболическая эффективность плазмафереза была выше чем биогемопер-фузии в отношении креатинина, мочевины и билирубина , карбоге-моперфузия не меняла концентрации данных продуктов обмена

На этом фоне карСогемоперфузия приводила сразу после сеанса и на 1-3 сутки к достоверному снижению концентрации общего белка крови до 51,19+2,05 г/л. Биогемоперфузия существенно не изменяла концентрации белка, а при плазмаферезе установлено повышение концентрации общего белка Последнее скорее всего связано с качеством заместительной терапии после эксфу-зии плазмы.

Детоксицирувшие возможности изученных экстракорпоральных методов прослежены прежде всего на основании динамики уни-Еэрсальных показателей интоксикации. Биогемоперфузия и плазмаферез достоверно снижали содержание молекул средней молекуляр-

- 29 - .

ной массы с 0,64+0,05 усл. ед. до 0,42+0,07 усл. ед. и 0,44+0,03 усл. ед. соответственно, к третьим суткам после процедуры. На первые сутки после карбогемоперфузии и бисгемоперфузии параме-цийное время увеличивалось в меньшей степени чем после плазма-фереза - 13,32+1,26 мин. (исходно 8,89+1,4 мин. ,Р<0,05). Высокий сорбционный эффект в отношении малонового диальдегида установлен при биогемоперфузии на третьи сутки. Концентрация дачного продукта перекисного окисления липидов достоверно снижалась до 3,62+0,71 мкмоль/л и равнялась норме. При карбогемоперфузии отмечено снижение диеновых коньюгзтоз в бодькей степени, чем при биогемоперфузии с 14,65^2,79 м^оль/л до 11.02+0,95 медаль/л к третьим суткам (Р< 0,05). Плазмаф^рез приводил к недостоверному равномерному сни.чекия концентрации малонового диальдегида.

Анализ динамики промежуточных продуктов метаболкзг-'а у больных в декомпенсированную фазу течения гневней хирургической инфекции не позволил выявить характерных з&чояо?.»рност?й элиминации большинства данных продуктов при изученных способах экстракорпоральной детоксикации.

г'лрсогемолерфузия на фоне уже имеющейся относительной им-муноглобулиновой недостаточности, приводила к еке большему снижению концентрации последних в крови, т.е. усугубляла и без того выраженный вторичный иммунодефицит. Универсальность сорбции при карбогемоперфузии негативно сказывалась на гуморальных факторах приобретенного иммунитета в группе больных с дексм-пенсированной фазой течения гнойной инфекции.

Иммунокоррегируташй эффект биогемоперфузии позволял существенно повысить концентрацию иммуноглобулинов и оптимизировать окислительные процессы в фагоцитах.

Выбор метода и сроков экстракорпоральной детоксикации и иммунокоррекции. Результаты лечения. „

Динамика изменений параметров интоксикации и иммунологической реактивности под влиянием экстракорпоральных методов детоксикации и иммунокоррекции в зависимости от характера течения гнойного процесса изучена в трех группах больных на примере биогемоперфузии.

- 30 -

Первая основная группа состояла из 33 больных перитонитом, которым выполнялись экстракорпоральные методы детоксикации, после адекватной санации очага инфекции и ретроспективно в случае смерти больных недренированных очагов инфекции в брюшной полости не обнаружено.

Во вторую основную группу 'включили 29 больных, которым методы эютракорпоралъной детоксикации и иммунокоррекции вы-• поднялись до адекватной санации очага инфекции или, в случае смерти больного, на секции был обнаружен несанированный очаг деструкции.

Группа сравнения состояла из 39 больных, которым не выполнялись экстракорпоральные методы детоксикации и иммунокоррекции, а в случае смерти недренированных очагов инфекции об-нарутпэно не было.

Сравнительный анализ динамики показателей иммунитета и токсикоза в группах больных с адекватной и неадекватной санацией гнойника, бркяшой полости показал, что биогемоперфузия у больных перитонитом после санации очага инфекции приводит к существенным позитивным изменениям концентрации токсических метаболитов, показателей гуморального иммунитета и процессов перекиского окисления в фагоцитах. Лаже при наличии несаниро-ванного очага инфзкции в бршной полости возможен кратковременный в течение 1 - 3-х суток эффект воздействия биогемопер-фузии. Однако с третьих суток и особенно на пятые сутки состояние больных еновь ухудшается как и параметры интоксикации. Наиболее показатель^ параметром, коррелирующим с уровнем интоксикации и характеризующим возрастающее антигенное раздражение из гнойного очага, является хемилюминесценция.

.Установленные в результате исследований спектры эффективности биогемолорфузии, юрбогемоперфузии и плазмафереза при различных видах и тяхгсти течения гнойной хирургической инфекции позволяют выявить отличительные особенности влияния названных элиминационных методов лечения.

С целью детального изучения особенностей воздействия каждого отдельного вида процедур нами сопоставлена динамика показателей интоксикации и иммунологической реактивности на первые сутки после экстракорпорального подключения ксеноселезенки (ЭШШО) к э);сгракорпорального подключения ксенотимуса (ЭКПКГ),

- 31 - •

а также гемокарбосорбции (ГКС) и пдазмокарбосорбции (ПКС).

Ближайшие результаты воздействия ЗКЛКС изучены у 32 больных, ЭКПКТ у 29 больных.

Сравнение параметров интоксикации и икэ/унитета в динамике после экстракорпоральной перфузии ксеноселезенки и экстракорпоральной перфузии ксенотимуса показало, что перфузия.ксеноти-муса не обеспечивает'элиминации токсинов. Возможности иммунокоррекции у экстракорпоральной перфузии ксенотимуса схожи, а в отдельных случаях выше чем у экстракорпоральной перфузии ксеноселезенки.

Сравнение непосредственных результатов воздействия гемокарбосорбции и плазмскзрбссорбции, выполненное при анализе параметров интоксикации и иммунореактивности на первые сутки после ГКС у 36 Сольных и после ПКС у 28 больных, показало, что ■ плазмокарбосорбция имеет отличительные особенности по результату воздействия з сравнении с гемокарбосорбциэй. "Отсутстзие прямого контакта угля с клетками крови обусловливает меньауд травматизацию последних. Динамика гуморальных факторов иммунитета после ГКС и ПКС свидетельствует о наличии непосредственного . иммукодепрессизного действия данных процедур. Эффективность детсксикации ГКС и ПКС сопоставима

При сравнительной оценке результатов лечения больных гнойной хирургической инфекцией было установлено, что из 957 больных контрольной группы с тяжелым течением гнойной хирургической инфекции погибло 375 пациентов: летальность составила 39,1%. • '

В основной группе больных, леченных с использованием активных методов детоксикации и иммунокоррекции, из 312 больных погибло 68, летальность составила 21,7%. Снижение летальности в основной группе носило статистически достоверный характер (оценка значимости различия процентов по критерию углового преобразования Фиыера: односторонний критерий - Р < 0,001, двухсторонний критерий - Р < 0,002).

В результате анализа летальности в зависимости от локализации пооцесса установлено, что применение активных методов детоксикации и иммунокоррекции позволило снизить летальность при гнойной инфекции мягких ткачей па 4,5%, при нагиоительных заболеваниях легких на 8,3%., в то время как при сепсиса к пе-

ритоните больше чем на 20%.

Цифры летальности з. зависимости от вида процедуры: летальность при биогемоперфузии составила 26,62, при карбогемо-перфузии 33,7% и при плазмаферезе 10,4Z - позволяют гозорить о большей эффективности при лечении больных гнойной хирургической инфекцией биогемоперфузии и плазмафербза, чем карбогемо-перфузии.

Следует выделить и то обстоятельство, что при лечении 91 больного гнойной хирургической инфекцией в комплексном лечении применялись комбинации процедур. Из них у 58 больных карбоге-мопэрфузия сочеталась с биогемоперфузией, у 33 больных плазма-ферез сочетался с биогемоперфузией.

Анализ летальности в этих группах бопьных показывает, что летальность при сочетании плазмафереза и биогемоперфузии (12,3%) достоверно (оценка значимости различия процентов по критерию углоеого преобразования Фишера: односторонний критерий - „Р < 0.009, двухсторонний критерий - Р < 0,018) ниже, чем при сочетании карбогемоперфузии и биогемоперфузии (33,32).

Объяснением данному факту, по-видимому, является удачное сочетание высокой немедленной детоксикационной эффективности плазмафереза с пролонгированным детоксицирувшим и иммуностиму-лируьэшим эффектом биогемоперфузии.

Таким образом, наши данные анализа влияния экстракорпоральных м~тодоз на летальность показывают, что наибольшая эффективность достигается при применении таких методов как плаз-маферез и бйогемоперфузия или; их сочетания в комплексном лечении больных гнойной хирургической инфекцией.

Результатом детального изучения динамики параметров токсикоза и иммунологической реактивности под влиянием активных методов детоксикации л иммунокоррекшш в зависимости от тяхзе-ти течения гнойной хирургической инфекции, локализации и характера гнойного процесса явилась выработка рациональной так-

- 33 -

тики применения этих методов (рис.2).

Нозологическая форма гнойного процесса Нагноителькые заболевания легких Перитонит Сепсис

Тяжесть течения гнойной инфекции КГП БГП ПФ КГП БГП ПФ КГП БГП ПФ ч

Компенсация 8-19 баллов + + + + + + + + +

Субкомпенсация 20 - 32 баллов + + + - + + + + +

Некомпенсация больше 33 баллов - + + - + + - +

Псимечание: КГП - карбогемоперфузия, БГП - биогемоперфузия, ПФ - плазмаферез;

+ метод показан, - эффективность метода сомнительна, + метод противопоказан.

Рис. 2. Показания к активным методам детоксикации.

Установлено, что у больных гнойной хирургической инфекцией при наличии вторичного иммунодефицита применение карбогемоперфузии не оправдано.

Плазмаферез является универсальным методом коррекции го-меостаза у больных гнойной хирургической инфекцией. Эффективность процедуры зависит от количества эксфузировачной плазмы и качества заместительной терапии. *

При применении биогемоперфузии необходимо учитывать сравнительно низкий детоксикационный потенциал процедуры и наличие эффекта иммунокоррекции.

шзодн

1. Наиболее существенными токсикологическими критериями оценки тяжести состояния больных являются интегральные параметры интоксикацзш (пэрамецийное время, уровень средних молекул) и содержание продуктов перекисного окисления лмпидов.

2. Основным и общим для всех видов гнойной хирургической инфекции иш!унологическим показателем, отра^зищш сунщоеть эн-дотоксикозг при гнойной хирургической инфекции, является хеми-люминесценция нейтрофилов, интенсивность которой наиболее значительна при- декомпенсации состояния больных.

3. Бактериальный компонент зндотоксикоза ■ при гнойной хирургической инфекции, способствуя стимуляции им:.!уно компетентных систем, обусловливает высокую функциональную активность - Е-лимфоцитав и фагоцитоза у компенсированных и субкомпенсировакных Сольных.

4.. Вторичный иммунодефицит , в виде снижения фагоцитарной активности и содержания осноекых классов иммуноглобулинов,' при тядэлой гнойной хирургической инфекщт возникает лишь в декомпенсировакноЯ фазе заболевания, являясь следствием нарушений обмена связанных с органной недостаточностью.

5. Выбор метода и сроков проведения экстракорпоральной детоксикации и иммунокоррекции зависит от тяжести течения гнойной хирургической инфекции, локализации и характера гнойного процесса и уникальных свойств самого метода.

6. Еарбогемоперфуэия позволяет в определенных пределах снизить токсемии у больных гнойной хирургической инфекцией, но вызывает повреждения форменных элементов крови, элзшинируег белки и гуморальные факторы иммунитета. Основным влиянием кар-богемоперфузки на иммунологическую резистентность является им-мунодепрессия.

7. Детоксикационный эффект плазмафереза находится в прямой зависимости от количества эксфуэируемой во Бремя сеанса плазмы, при этом'иммунокоррегирухщий эффект плазмафереза прямо пропорционален качеству заместительной терапии после сеанса Основным недостаткам плазмафереза является высокий риск т ране фуз поло г иче с ких реакций.

- 35 -

3. Д~токсякзционныэ возможности -биогеюторфузии сгра^яча-иы и зависят от органа, используемого при процедуре. Еисгзш-перфузия псэвохчет избирательно сорбпроЕат.ь бактериальные, токсины н обладает уникальной особенностью иммунокоррекция у. больных гнойной хирургической инфекцией.

9. Приоритетным при лечении больных тяжелой гнойной хи- . рургической шгфекцией является комплексное лечение, предусматривающее активную хирургическую тактику, регионарную антибактериальную и инфузиопнуы терапия п экстракорпоральные методы детоксикации.

10. Рзвработгл и внедрение программы комплексного лечения больных тяжелой гнойной хирургической инфокг^гсй в сочетании с рациональнш применение^ активные методов этетрзкарперзлькай дэтоксикашш и илмунекоррекция позволило снизить летальность с 39,17. до 21,7 7..

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение больных тяжелой гнойной хирургической инфекцией даляно осуществляться в специализированных хирургических отделениях. Обязательным компонентом комплексного лечения является 'зктизная хирургическая санация источника инфекции и регионарная антибактериальная терапия. .

2. Основным показанием к проведении экстракорпоральных методов детскси:сации и-иммутюкоррекцил яря гнойной хирургической инфекции является продолжение эндотошмоза после адекват--ной хирургической санации гнойника.

3. Для назначения активных мэтодов детоксикации я иыыуко-коррекцил рекомендуется предварительный анализ степени эпдо-текенкоэа и характера иммуиолэгслзских нарушений.

4. Специфичная динамика показателей фагоцитоза и содержания гуморальных факторов иммунитета, в виде первоначального повыпения активности, а затеи появления признаков иммунодефицита, на фоне постоянного ¡дота параметров хемилгминесценции, может слу.чая& критерием тяжести состояния больных, зффектив-

.ности проводимого лечения и прогноза заболевания. ■

& При. лечении больных тяжелой гнойной хирургической инфекцией с использованием активных методов детоксикации следует

учитывать ншуводепресеивнсе действие карбэгемопврфузии, сравнительно нкзкуп детоксикационную активность бкогемоперфузии. У больных с выраженным зндотоксикозом, сочетающимся с признаками вторичного иммунодефицита, оптимальным является использование комбинации плазмафереза и биогемсперфузип.

Список ютчкьк трудов, опубликованных • по теме писа гртацговкой работы.

1. Г.зслзол8{ициоишй паритокпг - нерешенная проблема üSáci.'.aií.-m.Hca ziípypnn:." // Лечение перитонитов. Ультразвук 2 ;д:.рургти (Теггтсы докладов пленума хирургов РС2СР). -Омск, 1988. - с. S4 - 96. (соавт. Никитин Е I!. Ыаценко К К Михонов A. IL ЬЗзэенков Е К. Салов XI Б.).

2. Временная окклюзия бронхов в комплексном лечении гнойных заболеваний легкшг и плевры. // Грудная хирургия. - 1987. -N.3.7 с.44- 45. (соавт.Петренко Т.О. Зеленин ЕМ. Горский А. Е i

3. Окклюзия бронхов как метод остзногга массивного легочного кровотечения. // Клиническая хирургия. - 1987. - N. 10. - с. 56. (соавт. Петренко Т. Ф. Зеленил 1LII Горский А. Н.).

4. Хирургическая тактика при кровотечении из сосудов легкого. // Экстренная хирургия сосудов. - Ярославль, 1983.- с.80-83. (соавт. Петренко Т. ffi. Плевков Э. Г. Зеленин М. М. ).

5. Комплексное лечение гнойного перитонита с использованием . биологических.протекторов. //Современные методы диагностики • и лечения при острой хирургической патологии органов брюшной полости.- Моста, 1989.- с. 149- 152. (созет. Петренко Т. <3. Украинцев А. II Осмокеску К. И. Прапорщикова Г.П).

6. Редкая причина абсцесса печени. // Хтрургия. - 1983. - N 12. -с. 121. (соавт. Осшкеску К. И. Ухарский К Б. ).

7. The influence of biogemosorbtion of the phagocytosis dynamics with sepsis 'cases. // Abstracts mononuclear phagocyte system in normal and .. pathological stats. -Novosibirsk, 1990.- P. 104- 105. (соавт. Pstrenko T. F. Romanov V. A. Praportchiko- va G. P. ).

3. Особенности организации детоксикблогической помощи больным сепсисом. //Актуальные. вопросы сепексолопш. (Тези:ы докладов ЕеесоЕЗНой конференции по сепсису).- Тбилиси, 1990. - Том 2. - с. 25-27. {еодгт. Петренко Т.*. Укра;пщ~з A. IL Начетов А. Г. ).

9. Повторная пролонгированная селективная катетеризация аорты и ее Бетзей при интенсивной терглш гесйко - септических больных.// Повторные реконструктивные сосудистые операции, актуальные лопросы флебологии. - Ярославль, 1990.- Том 2.-183- 185. (соавт. Штренко Т. Ф. Андреев 0. В. Украинцев А. И).

10. Плазмаферез и биогемосорбция з комплексном лечении яагноителькьсс заболеваний легких. // Сборник резюме 1-го Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания. - Киез, 1990.- с. 1030. (соавт. Петренко Т. Ф. Кочетов а. Г.).

11. Влияние плззмзфереза на состояние иммунитета при нагноительных заболеваниях легких. //Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях. (Тезисы докладов к X научной конференции).- Челябинск, 1990.- с. 113. (соавт. Петренко T. О. Ночетов А. Г. ).

12^'Коррекция вторичного иммунодефицита и интоксикации "¿дазмаферезом у . больных с нагноителькыми заболеваниями легких. //Реабилитация иммунной системы. (Тезисы 2

- 38 -

■1&вдународдого симпозиума. Дагомыс,9-11 октября, 1990).-Цхалтубо, 1990.- с. 165. (соавт. Штрекко Т. Ф. Кочетов А. Г.).

13. Биогемосорбция ' в комплексной терапии гнойно-септических заболеваний у Сольных сахарным диабетом. //Сахарный диабет. (Сборник научных трудов). - Ярославль, 1S90. - с. 5660. (соавт. Штрепко Т. О. Яковчик НИ.).

14. Особенности иммунологического статуса у больных при хирургическом лечении сахарного диабета. // Сахарный диабет. (Сборник научных трудов).- Ярославль, 1990.- с. 88" 90. (соавт. Филимонов R& Цыганова Л.А.). ^

15. Динамика .показателей иммунитета и интоксикация при биогеыосорб^ия у больных с сепсисом. // Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях. (Тезисы докладов к X научной конференции).- Челябинск, 1990.- с. 160- 161. (соавт.Малафеева Э. В. Прапорцикова Г. Е ).

16. Биогеюсорбция в кшунореабилитации больных с разлитым •перитонитом.//Реабилитация иммунной систем (Тезисы 2 Международного симпозиума. Дагомыс,9-11 октября,1990).-Цхалтубо, 1990.- с. 165. (соавт. Прапорсикова г. Е Украинцев А. И. Яковчик ЕИ.).

17. Кислородный гомэостаз тканей при экстракорпоральной детоксикации в комплексной терапии послеоперационной кишечной непроходимости.// Острые хирургические- заболевания брюшной полости. (Тезисы докладов пленумз комиссии АМН СССР и Всесовзной конференции по неотложной хирургии).-Ростов-на-Дону, 1991.- с. 104- 105. (соавт.Штрекко Т. Ф. Андреев 0.R Украинцев А.И. Камкин KR).

18. Метод экстракорпорального подключения ксенотимуса и применение" его в хирургии. // Острые хирургические заболевания брюшной полости. (Тезисы .докладов ■ пленума комиссии АМН

- 23 - '

СССР и Есссоезнсй кон^эрекцггп по иоогложгоЯ дирургии). -Ростов-на-Дону, 1931.- с. 293- 294. {согг.:. Петренко Т.О. йсовшет ИII Ухарсгай Б. Е ).,

19. Влияние зкстраквргоральньк-методов'дс-тоясикацт! на состояние генокозгуллг^и у больш-гс с нзгжнгтэльньз/л ззболепгния-

■ '-я легких. //Сборнгсе резкие 2-го Всесоюзного конгресса по болезням органов дыгашот. - . ~мя5кп«:, 1991. - с. 205. (соавт. Петрекш ?. Э. Еотетоз А. Г.).

20. Лечение кв&^сршфотзша: кихгчных спицей. // Зфургия. -1992.- N. 2. - с. '57-70. (сосвт.'1&грон.г> Т. С. Андреев 0. а ТКрэодза А, II. У^арсягЛ В. В. Лкг.узц: II "1).

Ш. ПлззмгЛзриз, к~роо- и ъ ::г:'лг;:зкс1:о:: лс—

0

ченин бе-'&этос с йучюпггльзьв.л лепсн" ;/

Пул;; мо коло г ля (прилов-кие). - 1932. - Н. 4. - с-. 799. (соавт. Петренко Т. Э. Зелешш 11 Кочетов А. Г. ).

22. Экстракорпоральная кммутгокоррекция у бодьныз сепсисом. // Актуальные вопросы современной хирургии. Труды Всероссийской каучно-практичесгл-й конференции ::лрургсз. - Астрахань, 1592.- 0. 32. (соазт. Петрекко Т, 5. Ягавчлк П. И. ).

1&-тодиедскке рекомендаций.

1. Лечение двусторонних абсцессов легка-. //Методические рекомендации КЗ РСХР. - Москва, 1991.- 14 с. (соазт. Муромский а А. Гукасян 3. А. Рочетов А. Г.).

2. Ранняя диагностика и интенсивная терапия с использованием биопротекторов синдрома полиорганной недостаточности при разлитом перитоните. // Католические рекомендации -В РСССР. - Ярославль, 1991.- 17 с. (соавт. Петренко Т. О. Андреев 0. В. Украинцев Л.!!.

' - 40 - - -

¡ • ■ ■ -Изобретения.

1. Способ ИшуЕОТерЗЛИИ. ÄETopcicoe свидетельство Ii 1747074. -Шсква, 1992. - 6 с. (соагт. Петренко Т. Ф. Яковчик П. II).