Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Перфузионные методы комплексного интенсивного лечения перитонита с использованием клеток печени и селезенки

1О Н 8 %

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НИИ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННЫХ

ОРГАНОВ

На правах рукописи УДК 616.381—002—08:57.089.27

БЕЛЬКОВ Андрей Викторович

ПЕРФУЗИОННЫЕ МЕТОДЫ КОМПЛЕКСНОГО ИНТЕНСИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИТОНИТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КЛЕТОК ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЕНКИ

14.00.41 — трансплантология и искусственные органы 14.00.27 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 1992 г.

Работа выполнена в НИИ трансплантологии и искусственных органов Российской АМН (директор — академик Российской АМН, профессор В. И. Шумаков).

Научные консультанты: академик Российской АМН, профессор В. И. Шумаков;

заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор А. А. Писаревскнй.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

академик Российской АМН, профессор Ю. М. Лопухин; заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор В. М. Буянов;

доктор медицинских наук, профессор А. Б. Цыпин.

Ведущая организация — Всесоюзный научный центр хирургии Российской АМН.

Защита диссертации состоится .¿/-О * г.

■Ш '

в 7 7 часов на заседании специализированного совета В. 074.34.01 при НИИ трансплантологии и искусственных органов Российской АМН (123436, Москва, ул. Щукинская, д. 1).

I

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ трансплантологии и искусственных органов Российской АМН,

Автореферат разослан « 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук,

профессор А. А. ПИСАРЕВСКИИ

рОССИй-КАЯ ( 0тз,пл f

:vp>AFvr.':F4 ¡Vi«]

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Несмотря на значительные достижения медицинской науки летальность при распространенных Формах гнойного перитонита в средней составляет около 30 X Сот 20 % до 85,3 X) и не имеет тенденции к снижению в последние 10-15 лет (Зиневич В. П. и Синицин И. В. ,1984; Комаров Б. Л. и соавт. . 1980; Кригер А. Г. , 1988; Шуркалин Б. К. и соавт. ,1989; Савельев B.C. ,1989; Григорьев Е. Г. и соавт. ,1991; Blum М. et al. 1986; Hau Т. ,1990; Ivatury R. et al. ,1990; Nystrom P.O. et al. .1990).

В напей стране частота данного осложнения достигает 6,8 % от числа всех экстренных операций на органах брюшной полости (Савчук Б.Д., 1979).

В настоящее время рассматривают ряд форм перитонита и его осложнений в виде инфекционно-токсического пока (ИТШ) и полиорганной недостаточности (ПОИ), а также послеоперационный перитонит и перитонит на Фоне субкомпенсированных сопутствующих заболеваний у пожилых пациентов, при которых благоприятный прогноз весьма проблематичен. Публикации последних лет показали, что лишь ценой колосальных усилий высококвалифицированных медицинских коллективов, использующих наиболее эффективные методы диагностики и лечения, удается снизить летальность у этой категории больных до 40-50 % (Гельфанд Б.Д., 1986; Гологорский В. А. и соавт. ,1988; Шуркалин Б. К. и соавт. .1989; Лопухин Ю.М. .Эндер Л.А. ,1989; Федоров В.Д. .1991; Barzilay S.et al. ,1989; Arvid3on D. et al. . 1989; Schreiber H. .Effenberger Th. . 1990). Все изложенное диктует настоятельную необходимость поиска новых эффективных методов лечения перитонита.

Согласно современным концепциям патогенеза перитонита, переход от реактивной к токсической Фазе состоит в прорыве

- г -

биологических барьеров (кишечная стенка, брюшина, печень), сдерживающих эндотоксикоз, а к терминальной фазе - в полном истощении защитно-компенсаторных механизмов (Савельев B.C. и соавт.,1987; Гологорсхий В.А. и соавт., 1988; Струков А.И. и соавт. ,1987; Fry D. Е. , 1989; Deitch Е. А. , 1990; Farthmann E.H., Schoffel D., 1990; Hau Т.. Frenzel S..1990; Fink M.P.,1991). Именно поэтому в последнее время появляется все больше исследований, посвященных участию и состоянию печени и селезенки при перитоните (Цыпик А.Б. и соавт., 1986; Жадкевич М.М. и соавт., 1989; Kafidi К.Т..Rotschafer С.. 1988; Oettinger W. et al. .1990).

В этой аспекте последнее десятилетие отмечено чрезвычайно бурным развитием нового перспективного направления - науки об искусственных органах, появившегося на стыке биологических, медицинских и точных наук. При этой искусственными органами принято называть "устройства, предназначенные для временной или постоянной активной замены утраченной функции природного прототипа.'..." (В. И. Шумаков, 1990). Интенсивное решение задач инженерно-технического а медико-биологического профилей, а также активное внедрение полученных достижений в клиническую практику позволяет говорить о принципиально новом подходе к лечению критических состояний, сопровождающихся нарушением функции жизненноважных органов.

В настоящее время созданы гибридные системы искусственных органов, в которых взаимодействуют механические перфузионные блохи и биологические субстраты; они показали принципиальную пригодность для временного органозамещения, в частности,. Функции печени - органа, обладающего наибольшей метаболической и детоксицирующей активностью. Первый клинический опыт использованио таких систем убедительно доказал рад существенных

- 3 - ■

преимуществ перед традиционными методами лечения наиболее тяжелых больных с печеночной недостаточностью различного генеза (ПисаревскиЯ A.A. и соавт. .1984; Маргулис М.С. и соавт. ,1989; Шиманко И. И. , 1989; • Корухов Н.Ю, ,1989; Иумаков В. И. ,1990; Cecchin А. , 1991; Erufcchlmov V. et al. ,1991).

Витеизлохенное позволяет поставить главной целью нашего исследования разработку ' комплексного интенсивного перфузионного лечения и снижение летальности при распространенных Формах перитонита на основе использования искусственных органов в виде гибридных перфузионных систем. Задачами исследование стали: изучение в эксперименте основных метаболических и антиинтоксикационных свойств изолированных гепатоцитов (ИГ) и фрагментов ксеноселезенки (ФКС);

разработка методов использования перфузионных систем с клетками печени, и Фрагментами селезенки при перитоните дла временного поддержания функции пораженной гепатолиенальной системы;

- оценка клинических критериев эффективности, применения гибридных перфузионных систем, включающих ИГ и ФКС раздельно и в сочетании;

- сравнение результатов использования при перитоните гибридных

• * ' ' '

перфузионных систем с традиционными - гемосорбцией и обменным плазмаферезом; • - .

- определение показаний и противопоказаний к использовании гибридных перфузионных систем в комплексном интенсивном лечении распространенных форм перитонита;

исследование осложнений при клиническом применении гибридных перфузионных систем, методов их предупреждения и лечения.

- 4 -

Научная новизна: впервые обоснована и экспериментально подтверждена целесообразность клинического применения криоконсервированных изолированных клеток печени и фрагментов ксеноселезенки ^раздельно и в сочетании) при распространенном гнойном перитоните;

разработаны экстракорпоральные модульные перфузионные системы, где действующим субстратом явились ИГ и ФКС;

разработана методика использования ИГ и ФКС раздельно и в сочетании у больных перитонитом;

выявлены критерии оценки микроциркуляторного,

иммунологического, гематологического, токсикологического и биохимического статуса и их взаимосвязь при использовании гибридных перфузионных систем у больных перитонитом;

определены показания и противопоказания к применению гибридных перфузионных систем при перитоните;

- описаны основные осложнения при использовании гибридных перфузионных систем, их предупреждение и лечение;

доказаны минимальный риск, простота и эффективность интенсивного перфузионного лечения перитонита с применением гибридных перфузионных систем.

Практическая ценность работы заключается в клинико - патогенетическом обосновании целесообразности применения разработанных перфузионных методов в комплексе интенсивной терапии и снижении летальности при распространенном гнойном перитоните.

Метод внедрен в практиху лечения .больных распространенным перитонитом в Москве: в Центральном госпитале МВД России; в Институте общей реаниматологии Российской АМН; клинической больнице им. С.П.Боткина; городских клинических

больницах N 5, 13 и 15; кафедре хирургических болезней УДН России и кафедре госпитальной хирургии Московского медицинского университета им. Н.И.Пирогова. В Смоленске: в клинической больнице скорой ме'дицинской помощи и областной клинической больнице, а также на кафедре госпитальной хирургии Смоленского медицинского института.

По материалам исследований разработаны и изданы методические рекомендации "Применение криоконсервированных Фрагментов ксеноселезенки в интенсивном перфузионном лечении перитонита".

Апробация работы: материалы диссертационной работы доложены на Европейском конгрессе по экстракорпоральной циркуляции (Нидерланды, 1991); V национальном конгрессе по технологии экстракорпоральной циркуляции ( Италия, Рим, 1991); международном симпозиуме "Актуальные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии" (Москва, 1389); VII Всероссийском съезде хирургов (Петербург, 1989); 2-й международной конференции "Успехи современной криобиологии" (Харьков,1992); 1-м международном конгрессе по патологической физиологии (Москва,1991); Всероссийском симпозиуме по детоксикации в хирургии (Махачкала,1989); на заседании общества трансплантологов г Москвы и Московской области (1990); на заседании общества анестезиологов и реаниматологов г Москвы и Московской области (1992); на научном хирургическом обществе в г Смоленске (1988;1989); на научном обществе анестезиологов и реаниматологов г Смоленска (1989); на научном заседании клинического и экспериметального отделов НИИ трансплантологии и искусственных органов Российской АМН (1992).

Публикации: основные результаты исследований отражены в 31 печатной

работе, 2 заявках на изобретения с положительным ответом ВНИИГПЭ и 12 рационализаторских предложениях.

Основные положения исследован ив, выносимые на защиту:

применение изолированных живых клеток печени и ФКС у больных распространенными Формами гнойного перитонита позволяет значительно повысить эффективность лечения, по сравнению с известными методами интенсивной терапии;

последовательное сочетанное использование в одной экстракорпоральной системе ФКС и клеток печени корригирует биохимические, микроциркуляторные и иммунологические нарушения у больных перитонитом;

- использование гибридных перфузионных систем не сопровождается

усилением травмы крови и увеличением числа медицинских и

♦

технических осложнений у больных распространенный перитонитом, по сравнению с гемосорбцаев и обменным плазмаферезом.

Объем в структура диссертации: диссертация -состоит из введения; обзора литературы; главы экспериментальных исследований; 4 .глав, посвященных результатам клинических исследований; заключения; выводов; практических рекомендаций в списка использованной литературы. Работа изложена на 240 страницах машинописного текста, иллюстрирована 50 рисунками в 42 таблицами. Указатель литературы содержит 388 источников (219 отечественннх и 169 зарубежных).

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ. Исследования выполнены/ 221. больных распространенными формани гнойного перитонита. •

Организационная структура выполнения . персузий и Доблвдуюцвго о&сдодовдни« больннх представлена на рис. 1.

ИМ обшей реанииатологии Российской А1М

Сиолонский ыепинститут

/ДН Российской АШ

ИССХ ии.А.Н.Бакулева Российской АМН

КБСПМ . Смоленск

5 ГК5 , Москва

НИИ

трансплантологии и искусственных

органов Российской АМН

- 13 ГИБ.Москва

УНИВЕРСИТЕТ им. II.И. Пирогова

ЦТ МВД. Москва

- 15 ГКБ. Москва

[КБ им.С.П. Боткина Москза

Рис.1 ОРГАНИЗАЦИОННАЯ СТРУКТУРА КЛИНИЧЕСКОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ГИБРИДНЫХ П2РФУЗИ0ННЫХ СИСТЕМ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ

Как видно из схем», основная база находилась в НИИТийО Российской ДИН, куда поступали заявки ио других клиник о наличии больных с распространенная Формами гнойного перитонита и тяжелым клиническим течением. Предварительно во всех реанимационннх отделениях клиник были сформирована и обучены группы специалистов для обеспечения больных неотложной перфузионной помощью, а блоки интенсивного лечения оснащены надлежащим оборудованием. В процессе выполнения работы поддерживался необходимый контакт с сотрудниками НИИ и кафедр медицинских ВУЗов, находящихся на вышеперечисленных клинических базах.

По получение заявки в экстренной порядке из банха клеток изымали необходимую дозу ИГ и ФКС и в термостабильном контейнере транспортировали х больному. Последующую работу выполняли непосредственно в перфузионном блоке клиники.

Причины перитонита у изученных больных представлены в таблице 1.

Таблица 1

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПЕРИТОНИТА

Острый аппендицит - 49 Перфорация толстого или тонкого кишечника - 17

Паикреонекроз - 43 Острая кишечная

Послеоперационный непроходимость 14

перитонит - 40 Травматический 8

Прободные язвы Острый сальпингооварит -

желудка или 7

12-парстной кишки - 20 Перфорация матки 4

Острый холецистит - 19

Все го - 221-больной •

Обращает внимание тот Фант, что 94 больных (42.5 X от всей численности) были в возрасте более 60 лет. При этой абсолютное большинство больных (143) соступило в сроки до трех суток с момента острого начала заболевания, а 38 пациентов были госпитализированы в более поздние сроки с момента появления первых признаков болезни; у остальных 40 больных перитонит развился как осложнение плановых операций на органах брюшной полости (как правило, несостоятельности анастомозов полых органов) с очень тяжелым течением.

Анализ числа перенесенных полостных операций и последующих осложнений в виде . полиорганной недостаточности (ПОН) показал,

что 48 X всех пациентов били оперированы неоднократно (73 больных - 2 раза и 33 -три а более раза); 133 пациента (60,2% ) имели осложнения гнойно-септического процесса 8 виде дисфункции и недостаточности жизненно важных органов а систем, У 20 больных глубина патологического процесса подтверждена наруненияки функции 3-х систем органов, а у 32 больных - 4-х и б-ти систем органов. При этой печеночная недостаточность инепа место у 84 пациентов; почечная -у 67; легочная - у 60; сердечно-сосудистая-у 68 и мозговая - у 65 больных. Наиболее часто указанные осложнения встречались в сочетании, а не изолированно, что подтверждает их единые этиопатогенез и значительную тяжесть заболевания.

По поводу перитонита всей больным были выполнены ургентные операции (как правило, включая один из вариантов срединной лапаратовии) с устранением источника инфекции, санацией бркстной полости, ее дренированием я ушиванием.

В послеоперационном периоде больных, помечали в блоки интенсивной терапии, где использовали традиционное комплексное лечение (инфузионно-трансфузионное, форсированный диурез, внутрибрюшные .промывания, антибактериальную, посяндроиную и симптоматическую терапию). В комплексе интенсивных мер борьбы

с интоксикацией применяли геносорбцип (ГС) и обменный

*

плазмаферез (ПА) по общепринятым методикам.

В зависимости от метода леченая выделены 6 групп больных'-с использованием ГС - 58 больных; с обменный ПА - 32 больных; с применением в перфузаонной системе ИГ - 28 больных; с СКС - 27 больных и 30 больных при перфузии плазмы хрови через ИГ и ФКС.

Контрольную группу составила 48 больных распространенными формами гнойного перитонита, у которых использовано традиционное

комплексное интенсивное лечение без перфузионных методов.

Таким образом, основная часть больных распространенными формами гнойного перитонита была представлена пациентами старше 60-ти лет. перенесла множественные операции на органах брюшной полости и имела осложнения в виде дисфункции хизненноважных органов. Распределение больных по группам (при оценке по известным критериям) отразила их сопоставимость по исходной тяжести патологического процесса.

ГИБРИДНЫЕ ПЕРФУЗИОННЫЕ СИСТЕМЫ.

Такими системами являются устройства, состоящие из механических перфузионных модулей и биологических агентов (изолированных органов, их срезов, фрагментов, клеток). В качестве последних использованы ИГ, ФКС и их сочетание.

Забор печени и селезенки выполняли у поросят, весом 20-22 кг в условиях операционной. Наркоз осуществляли путем внутриплевральной пункции и введения раствора тиопентала натрия из расчета 200 иг/кг веса. При данной концентрации препарата спонтанное дыхание сохранялось.

В дальнейшем выполняли ' полную срединную лапаратомию, выделение, нитрование и пересечение подпеченочного отрезка нижней полой вены, рассечение связочного аппарата и мобилизацию печени. Перфузию сосудов печени осуществляли 1.5 литрами раствора Хенкса с объемной скоростью 50 мл/мин.. Во время перфузии рассекали диафрагму, надпеченочный отрезок нижней полой вены и экстирпнровали печень в стерильный лоток. На лотке канюлироаали содпеченочный сегмент нижней полой вены и продолжала рециркуляцию перфузата в течение 10 кинут.

Ферментативную обработку органа выполняли 0,5 литрами раствора Хенкса с 0,03 X содержанием коллагеназы (экспозиция в

течение 10 налу?) с последуггога персузяоккил отнкзанЕен 3-х хратнам объемом ©язко.тогшгесг.сго раствора.

Поело пгкакяллце* сосудов яеханачеекгя способом отделяла от стропи паренхкау печена, ©аяътроваля -ее через каяроновуя tíerxy Cpa^sjp стварсгкЛ msíípohV u цектрявугировалн полученнуя

суспензию со сжоростьв 500 об/яин в теченгз 3-4 минут в растворе Хен^са. После центрксушровак-та суперкатаят елквалл, а осадох (кл^т^л) переияеп.тг з сзсг-хЛ раствор Гексоа в соотношения 1:2 н подзергапя Еркокэк-зервадии. Изложенная cresa выделения КГ по тест? с. гралановаи ck.ittí позволила добиться выхода 40-50 * клеток с несоврегденноа мэьЭракоа íno данным Пгсаревсгого А. Д. я Хорухова Н. В. ,1990).

Забор счл^зенхи ссулзестглалп оцновревекко с прпготовлениеа

ИГ.

Вцг-елевкв ÍXC для Еляннчгсгого пргнен-гнвгз вклпчасо гесткое гехгкгчесгае тгроравлгьач-м пата «гарез яеталязчесхое евто с размеров отверстий 2 зга, а тазжэ трехкратную отанЕху попучентспс ¿рагиентов 3-х краткая объевоа Стгзгологэтесхого раствора шщ растэорон Хенхса пря тзалературе i С. Забор органов л ЕыделенЕЭ зз к ах ИГ и Ф5С. выползала строго стзргльнах условиях.

Получение разиероз 1-2 ва. позеолют оптгкизирозать

площадь контакта тхака се^ззенгя с аяазжой к роза больного и в то хе время сохранять натхвянял. основные структура этого органа, обеспечивая взаггодеЗствпэ яихооцятов селезенка я строка, от которого зависит зССезтизкоста кг спецЕйтаесхого кетаболиэяа. СписакниЛ способ приготовления Ф2С обеспечивал внход до 80-92 * кпзяеспособнях лгаЭоцнтоз от об1зеа пассп селезенхя. 2з одного ергава зояучалн от 50 до 200 ял плотной взвеси ÍKC.

Сохранение КГ a ÍSC до ах вссольэоааялз у больных

осуществляли путей криоконсервации по программе, разработаной профессоров Ониценко Н. А. и сотрудниками НИИТиИО Российской АМН программе, включающей:

1 - эквилибрацию ткани с раствором криопротектора;

2 - программное замораживание ткани;

3 - хранение ткани в резервуарах с жидким азотом

при температуре -196 С ;

4 - размораживание перед клиническим использованием.

В качестве криозащитного вещества использовали

диметилсульфоксид (ДМСО) в виде фармакологического препарата "Димексид" (одобрен Фармкоиитетон СССР при ИЗ СССР в качестве криопротектора 14.06.72), кристаллизующегося при температуре ниже 16 С. Препарат легко растворим в воде, стерилизуется при температуре 160-180 С. При консервации использовали раствор препарата, начальной концентрации 50 X, приводя его "к 13 X конечное концентрации.

Взвесь биологической ткани инкубировали с криопротектором в течение 30 минут при 4 С, после чего разливали в пластиковые контейнеры, объемов по 10 ил и замораживали, согласно программе.

Криогенное воздействие осуществляли в аппарате для программного завораживания жидким азотом. Для этого контейнеры переносила в специальную камеру, где охлаждали со скоростью 1-2 С/мин. до 50-60 С, затеи после трехминутной экспозиции контейнеры опускали в жидкий азот - этап быстрого замораживания. Об окончании процесса замораживание судили по прекращению выделения паров азота.

Контейнеры с завороженной тканью бистро (за несколько секунд) переносили в сосуда-бункеры, емкостью 250-500 литров, наполненные жидким азотом. Жизнеспособность материала по контрольной проверке различными иетодани (окравиаание эозинов, ©азово-контрастной

микроскопии, по определению Фагоцитарной активности) составляла от 40 до 60 % и существенно не менялась при хранении в жидком азоте на протяжении нескольких лет.

Таким образом 'создан банк клеток печени и ФКС для клинического использования.

Размораживание выполняли в течение 5-10 минут на водяной бано при температуре 37 С.

Сразу после перехода биологического материала (ИГ и ФКС) . из твердой Фазы в жидкую клетки использовали а экстракорпоральном контуре перфузионной системы. Базовым перфузионным модулем для экстракорпоральных гибридных систем служил отечественный фракционатор крови непрерывно-поточного действия ПФ-05, разработанный в НПО "ВиоФиэаппаратура" (Москва), дополнительно оснащенный системой жизнеобеспечения и удержания биологического материала.

Перфузионный контур системы (рис.2) состоял из насосов (1-4); центрифужного устройства ©ракцконатора крови ПФ-05 (5); плаэмосборников (6,7); малопоточного мембранного оксигенатора-теплообменника модели ПОСТ-1801(3); емкостей для стабилизирующего раствора с гепарином (9) и пдазмозаиенителем (10); массобменника для ФКС (11); ротора фрахционатора кровп

ФК-3,5(12),в котором находились гепатоциты; а такга воздушного

«

(13) и плазмофильтра (14). При изолированных персузиях один из узлов экстракорпоральной системы(12 или 13) удаляла. Первичный объем заполнение переувионкой системы с КГ составлял 650 мл (из них 300-350 ил-ИГ); система с ФКС - 400 мл (из них 150 ал -ФКС) и системы для сочетанного использования КГ и ФКС - 800 мл (из них 500 «л - ИГ и ФКС).

Удержание ИГ в пределах перфузионной системы осуществляли в конуссообразном роторе враяцаонатора крова дискретного принципа

АКПШЕа* АГЕНТОВ * 1-4-наcock; 5-центрвгукное устройство; 6-7-плазвосборкики; 8-векйракнкЗ оксвг&катор; 9-гастдор с reaapxjics; Ю-плазво-зало.четелъ; И-яасссбаааЕнх с С2С; IE-ротор с КГ; 15-воздуи-киЛ Сальтр; К-еапьтр дса ппа«итя.

действии <Ж-3,5 С по акте реже а заапке Xcpyxosa Н. Q. и еогш. , К 1424E51. 1Эсо) „ сре^стаяпоклеь да рзьс. 3. Конструкткгняе особенности ротора в центробехкаа скла Ереавтетвовалж попаданию клеток печено в остешоак кровоток. Перед начало» работа суспензго ЕГ вводили в ротор прзточвого «Гракцконатора насосов со скорост&о 15-20 вzJtsaa., арл этой ротор предварительно заполнил» фжзаоаогЕ«ссжкв раствороя. Поогае сопного касопнениг ротора начинала его враценве со схаростьв 700 об/иин.

Ош удерхаккя 4СС opraeasrai специальный вассобвекнак (рас. 4) с Свиьтгу-Ецшв аоевевгаяв ка иоде в виходе. Прж этом дав введения суспакзвк ФЕС в кассобаеквяк исаопьзовал» патрубке

гепатоциты

Рис 3. РОТОР ФРАК1ШОНАТОРА КРОВИ ФК-3.5 ЗАПОЛНЕННЫЙ ГЕПАТОЦИТАКИ

т

лз_

•пнищ

■ I пгштшг« | --22ШШ!-

яппнп

ШИШИ

•штш

НМИЩС!

1ШШ№

/ ЕШ 8 б' * плазма!

Рис. 4 МАССОБКЕННИК ДЛЯ ФРАГМЕНТОВ КСЕНОСВЛЕЗЕНКИ 1-2-патрубки для ввода в вывода ФКС; 3-4-патрубки для перфузии плазны: 5-йерхняя крышка; в-нихнви крышка; 7-филътрувчие элеиенти.

1 и 2, которме затеи закрывали. Отмывку ФКС от криопротектора и перфузию через них плазмы выполняли через патрубки 3 и 4 в направлении снизу вверх, что позволяло предотвратить забивание Фильтра на выходе из массобменника Фрагментами и обеспечивало их оптимальный контакт с оксигенированной и согретой плазмой больных.

Подачу кислорода в оксигенатор-теплообменник ПОСТ-1801 (разработанный в НПО "Квант".Москва) выполняли из расчета 1-2 л/мин. на поток плазмы в 15-20 мл/мин..

Техника операции: перфузию начинали путем активного дренирования крови насосом из центральной, чаще подключичной, вены со скоростью 10-15 мл/мин.. Через 10-15 минут скорость забора крови увеличивали до 30-40 мл/мин. и на данном этапе выполняли плазмаферез с плазноэксфузией и обменом на соответствующий объем реологически активных и белковых растворов (реополиглюкин, альбумин, плазму доноров). По мере заполнения перфузионной системы кровь» и вытеснения физиологического раствора к другой вене (подключичной, бедреной или локтевой) присоединяли магистраль возврата и приступали к собственно перфузии. Одновременно осуществляли отмываение биологического материала согретым оксигенированнын Физиологическим раствором. После накопления 100-150 ил Фракционированной плазмы в опазиосборнике переходили х ее перфузии через ИГ,ФКС или их сочетание. Конечным результатом перфузионной операции считала детоксикацию 1-1,5 объема циркулирующей плазмы больного, определяемого расчетным путем по номограмме. Длительность операции колебалась от 3 до 4 часов.

МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИИ. Нвкроцкрхуляцнв хрова изучала у 64 больных

катодами вискозиметрии, силлектомотрии, ригидометрии, биомикроскопии и тканевой р02-матрии.

Иммунологический статус больных ( 62 наблюдения) и его ' изменения определяли по величинам общего числа лимфоцитов (количества клеток в 1 мкл я в %); их Т- и B-популяций (клеток в 1 мкл я в S) ; Т-холперов и Т-супрессоров (в %)-, содержании иммуноглобулинов классов A,H,G по Ианчини (з г/л>. Исследовали такзе Фагоцитарный индекс (в %) ! бактерицидную активность сывородки крови (БАСК) методом нефелометрии (в 5>): спонтанную агломерации лейкоцитов (САП) по Флеху (в X) ; значения аутоантитело - бляшкообразующих клеток крови (АБОК) (в S) согласно метродических рекомендаций (И. И. Колкер и соавт., 1981) и лизоциму плазма крови больных по методу ДороФейчука В.Г. (1968).

Биохимические исследования плазмы крови больных включали общий белок (а г/л), альбумин (в г/л)» билирубин (в г/л), мочевкну (в ммоль/л), крэатинян (а мколь/л), глюхозу (в ммоль/л). алаиинаминотрансоеразу (АЛТ) (в ед/п) я аспарагинакинотрансферазу (ACT) (в ед/л). Измерения выполняла на автоматическом анализаторе "Specific Progress Plus" фирмы "Kone-Progre3s"(Финляндия) у 198 больных. Креме зтого изучали

концентрацию Фибриногена в плазме по Рутберг (в г/л) и индекс

»

протромбина (а X).

Электролиты^ калий я натрий плазмы, а танке Еолезо сывородки крова (в кмоль/л) определяли пра поиоци анализатора "Hicrolit" фирмы "Копе-Ргоагевв" . (Финляндия) ■ "Ргосезз 24" фирмы "Helena" (Нидерланды) у 185 больных.

Токсичность .плазмы оценивали по уровню молекул средней массы (МСМ) при длине волны спектрофотометра 254 и 280 ннм, индексу распределения (определяемому по отнопению значений

МСМ при 280 ннн к. 254 ни)(Габриэлян Н. И. ,1983) и лейкоцитарному индексу интоксикации (ЛИИ)(Кальф-Калиф, 1941) у 165 больных.

Из гематологических параметров

регистрировали число эритроцитов и лейкоцитов, включая их палочкоядерные формы; тромбоциты; величины генатокрита (в %) и гемоглобина (в ед. ) у 214 больных.

Исследования были выполнены до начала перфузии, через 2 часа посла нее и в 1-3-5 сутки постперфузионного периода (соответственно 1,2,3,4,5 этапы исследования).

У всех пациентов учитывали значения пульса; систолического и среднего артериального давления (в мм рт.ст.); день появления перистальтики кишечника; регистрировали также частоту и виды технических и медицинских осложнений в . процессе экстракорпоральной перфузии в после нее, проявления полиорганной патологии и летальность.

Статистическую обработку всех полученных данных выполняли на персональном компьютере типа IBM PC AT с помощью стандартных статистических программ и использованием критерия Стъюдента.

. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИИ В целях определения функциональное активности биологического материала, а также исследования целесообразности раздельного и - сочетанного использования ИГ в ФКС в гибридных перфузионных системах у больных перитонитом нами в модельных опытах in vitro были выполнены серии экспериментов, которые показали следующее:

1. При исследовании целостности мембраны гепатоцитов после выделение, хриоконсервации ■ согревания по тесту с трипановыи синив у 40-50 % клеток мембрана остается неповрежденной.

Электронная микроскопия криокоисервированных ФКС не выявила

существенных деструктивных изменений; при изучении структуры ИГ подтверждено наличие 2-х пулов клеток (примерно равных по числу) с разной степенью повреждения.

2. Клетки печени, приготовленные по описанной методике, способны распознавать и элиминировать ксенобиотики. Данный Факт подтвержден радиоиммунныма исследованиями по накоплению в гепатоцитах имидодиацетовой кислоты (мезиды), а в клетках Купфера - коллоида корена после инкубации в течение 80 минут • при инсуффляции 4 % харбогена, температуре 38 С на магнитной мешалке. Как известно, к ксенобиотикам относят микробные и токсические субстанции (в частности,эндотоксин). Поэтому роль ИГ в процессах детоксикации следует считать существенной.

3. Клетки печени при инкубации связывают меченные <1-131 -гормоны (инсулин и кортизон), что может влиять на уровень стрессовых состояний при перитоните и иоке.

4. Биологически активные факторы, продуцируемые криоконсервированнкми ФКС, потенцируют функции ИГ по захвату ксенобиотиков и связыванию гормонов .

5. Криоконсервировакные ФКС - при инкубации в плазме больных перитонитом способны синтезировать лизоцим - фактор неспецифической противоинФекционной защиты; в присутствии ИГ эта Функция ФКС усиливается. ИГ в аналогичных условиях инкубации лизоцим не продуцируют.

6. . Нежизнеспособные ИГ (полученные путей 6-ти часовой тепловой иоемии в бескислородной среде) резко отличаются по своим свойствам от жизнеспособных ИГ. Так, выявлены утрата способности нежизнеспособными ИГ захватывать и элиминировать ксенобиотики, а также прекращение стимулирующего влияния на них биологически . активных факторов селезенки. Данный факт подтверждает сохранение значительных резервов специфических

Функций криоконсервированными клетками печени, что позволяет их использовать в клинических условиях.

7. ИГ.ФКС и гемосорбент СКН-2К способны задерживать микроорганизмы в экстракопоральной перфузионной системе; наибольшую фильтрационную способность при этом имеют ИГ. Вероятно, данные свойства обусловлены меньшими, по сравнению с ФКС и гемосорбентом,- размерами ИГ и определенной тропностыо их мембраны к микроорганизмам.

8. ИГ и ФКС обладают значительными детоксикационными свойствами. Это подтверждает уменьшение титра молекул средней массы в плазме больных перитонитом после раздельной и сочетанной инкубации в ней ИГ и ФКС.

Все вышеизложенное, наряду с известными сведениями о выраженной дисфункции печени и нарушениях иммунитета при перитоните, позволило считать целесообразным использования ИГ и ФКС в экстракорпоральных перфузионных системах у больных с раслространеныии формами гнойного перитонита.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка иикроциряулвторных изменений при перитоните выявила значительные сдвиги во всем спектре изучаемых явлений. Так, на 1-2 сутки после полостной операции отмечено повышение динамической вязкости крови (особенно при низких напряжениях сдвига) (рис. 5) и вязкости плазмы; увеличение числа ригидных эритроцитов; резкое снижение напряжения кислорода в периферических тканях; повышение необходимой для дезагрегации эритроцитов гидродинамической скорости сдвига потока, а такие . интегрального . индекса никроциркуляции при биомихроскопии.

Сравнивая полученные результаты иикроциркуляторных сдвигов

у больных перитонитом и тяжесть наблюдаемой клинической картины, обнаружили их тесную взаимозависимость, что для прогноза глубины нарушений терминального кровотока имеет важное значение. При традиционных методах интенсивного лечения' перитонита

Рис. 5 . ИЗМЕНЕНИЯ ВЯЗКОСТИ КРОВИ ПРИ НИЗКИХ

НАПРЯЖЕНИЯХ СДВИГА У БОЛЬНЫХ ПЕРИТОНИТОМ

* - Р < 0,05; ,** - Р < 0,01 к доперфузионному уровню *

(контрольная группа больных) существенных позитивных изменений а течение всего времени исследования ( 1-3-5 сутки послеперфузионного лечения) не отмечено (р > 0,05).

Все перфузионные метода способствовали улучшении мияроциркуляторного кровотока, причем наибольший эффект выявлен при использовании методов, основанных на афереэе крови (обменного ПА и гибридных перФузионных систем). При этом по ряду

критериев (например, величинам вязкости плазмы и индекса

микроциркуляции) гибридные перФузионные методы демонстрировании

*

более стойкие положительные результаты, по сравнении не только с традиционным лечением, но и с ГС (р < 0,05) (таб.2).

Среди гибридных перфуэионных систем лучшие результаты получены после сочетанного применения ИГ и ФКС.

Таблица 2

ДИНАМИКА НАПРЯЖЕНИЯ КИСЛОРОДА В ТКАНЯХ У БОЛЬНЫХ ПЕРИТОНИТОМ (в мм рт.ст.)

методы лечения з Т а п ы

1 2 3 4 5

ГС И а X 43.81 + 7. 10 100 45.63 ± 9.41 104.14 46.90 ± 9.58 107.05 47.90 ± 6. 15 109.33 50.90 ± 6. 11 116.18

ИГ М а X 32.77 ± 4.93 100 43.44 ± 4.37 132.54 57 ± ж 6. 14 173.89 58.221 ** 4.73 177.62 64.4± ** 5.33 196.61

ИГ+ФКС И т X 31 ± 4.08 100 39.66 1 6.99 127.95 49.33± * 4.74 159.13 56.661 «* 4.02 182.79 66.8± ** 5. 01 215.59

ПА М о X 44 ± 5.22 100 46.28 1 10.33 105.19 ' 46.28 ± 11.92 105.19 61. 14 ± * 7. 15 116.23 63.421 * 4. 14 121.42

ФКС М а X 31.66 ± 6.39 100 41.5 ± 5. 18 131.05 60.33± * 6.15 190.52 59.5 ± * 6:84 187.89 69 1 ** 4.89 217.89

КОНТРОЛЬ И «1 X 32.22 ± 4.70 100 36.44 ± 4.99 111.80 44.55 1 3.74 138.27 47.55 1 5. 16 147.58

* - р < 0.05; ** - р < 0.01 к доперфузионному уровню

Комплексные - исследования состояния иммунной системы у больных перитонитом с оценкой иимунокомпетентных клеток, гуморального звена и факторов неспецифической защиты

выявили развитие вторичного иммунодефицитного состояния. Обнаруженные сдвиги заключались а уменьшении числа общих лимфоцитов, особенно их Т-популяции, и субпопуляции Т-хелперов; снижении иммуноглобулинов классов "А" и "М"; резких сдвигах в агломерации лейкоцитов; аутоантитело - бляшкообразующих форм клеток; показателе Фагоцитоза (табл.3); концентрации лизоцима плазмы (табл.4) и бактерицидной ее активности (рис.6). '

Таблица 3

ИЗМЕНЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЯ ФАГОЦИТОЗА У БОЛЬНЫХ ПЕРИТОНИТОМ

Методы лечения Контроль ГС ПА ФКС ИГ ИГ+ФКС

До перфузии 53,8±8,2 (100 X) 50,5+5,4 (100 X) 50,716,7 (100 X) 56,2+6.5 (100 %) 63,218,7 (100 X) 54,015,6 (100 %)

3 сутки после перфузии 46,8±4,8 (87,0 X) 50,214,4 (103,1%) 56,117,8 (110,7%) ' * 73,014,9 (129,9%) 71,216,1 (112,7Х) 69,514,6 (128,7%)

5-е сутки после перфузии 52,217,5 (97 X) 50,515,4 (104 %) 54,417,2 (107 %) ** 72,713,3 (143 X) 80,6+5,6 (115 X) * 74,314.6 (138 %)

* - р < 0,05; ** - р < 0,01

Таблица 4

ДИНАМИКА ЛИЗОЦИМА ПЛАЗМЫ У БОЛЬНЫХ ПЕРИТОНИТОВ

Методы лечения Контроль ГС ПА ФКС ИГ ИГ+ФКС

До перфузии 33,013,9 (100 X) 37.014,2 (100 X) 30,214,4 (100 X) 31,913,2 (100 X) 31,914,0 (100 X) 31,913.2 (100 %)

3 сутки после перфузии 24,714,0 (74,7 X) 31.815.6 (85,9 X) 34,215,3 (113.2Х) * 42,914,4 (134,7Х) 39.518,9 (123,9%) * 40.612,7 (127 ,2%)

5-е сутки после перфузии 26,613,9 (81 X) 30,816,3 (83 X) 39,814,4 (132 X) * 46,314.9 (145 X) 39,017,2 (122 X) * 45,214.8 (141 X)

* - р < 0,05; ** - р < 0,01

Использование традиционной терапии в лечении возникоих патологических сдвигов не принесло статистически достоверного улучшения (р > 0,05). В ряде наблюдений к 3-5 суткам послеоперационного периода было отмечена дахе ухудшение некоторых показателей иммунитета.

Из перфузионных методов лишь применение гибридных систиэм с включением ФКС отдельно или в сочетании с ИГ способстовало значительной позитивной динамике с тенденцией к нормализации отмеченных параметров (р < 0,05;0,01).Обменный ПА, ГС и ИГ хотя и способствовали некоторой положительной динамике, однако не столь эффективно, как при перфузии через ФКС и их сочетании с ИГ. При этом поел«, применения ФКС (изолированно и в сочетании с

БАСК (56)

конт-

ыетоды: Ороль

100 п

этапы

о

г

4

3

Рис. 6 ИЗМЕНЕНИЯ БАКТЕРИЦИДНОЙ АКТИВНОСТИ СЫВ0Р0ДКИ

КРОВИ У БОЛЬНЫХ ПЕРИТОНИТОМ * - р < 0,05; ** - р < 0,01 к доперфузионному уровню

ИГ) изменения чаще наступали ухе сразу после перфузии, что свидетельствовало о иммуномодулирующем эффехте. Тогда как после ИГ, ПА и ГС позитивная динамика отмечена лишь к 3-5 суткам постперфузионного периода.

Как показали результаты исследовний токсемии плазмы (табл.5) после полостной операции у всех больных отмечен ее высокий уровень, что клинически проявлялось токсикозом и", часто, ПОИ.

Все изученные перфузионные методы, по сравнению с традиционным лечением, активно способствовали детоксикации;

Таблица 5

ДИНАМИКА МОЛЕКУЛ СРЕДНЕЙ МАССЫ (254) У БОЛЬНЫХ ПЕРИТОНИТОМ (в ед.окет.)

Э Т а п ы

методы 1 2 3 4 5

лечения

ГС м 482.74 416.29 465 452.56 411.28

т 52.20 52.41 46.24 60.02 49.92

X 100 86.23 96.32 93.74 85. 19

ИГ М 499.9 350.75 # 415. 1 310.28 « 278.5 **

га 44.70 42.39 28. 09 54.23 22.67

% 100 70. 16 83. 03 62.06 55.71

ИГ+ФКС М 570.83 398.5 * 305.83 ** 287.8 ** 268.2 **

га 48.71 53.93 44. 09 41.54 35.68

X 100 69.81 53.57 50.41 46.98

ПА М 558.94 499.55 484.52 432.12 * 395.35 **

т 48.72 73.66 82.96 46. 10 21.22

X 100 89.37 86.68 77.31 70.73

ФКС М 448.69 276.36 ** 298.5 * 303.2 * 292.62 **

т 33.61 49. 00 39.29 38.26 46.60

X 100 61.59 66.52 67.57 65.21

КОНТРОЛЬ М 439 525.5 554.5 614.11

т 53.21 - 44. 10 34. 16 71.82

X 100 119.70 126.30 139.88

» - р < 0. 05; ** - р < 0.01 к доперфуэионному уровню

однако гибридные с ¡ютемм делали это более активнд и на более ранних этапах (р < 0,05).

При оценке гематологических критериев до перфузии выявлены умеренно выраженная анемия, лейкоцитоз с палочкоядерныи сдвигом влево и тенденция к тромбоцитопении,

С течением времени при использовани различных методов лечения в динамике показателей "красной" крови и числа тромбоцитов существенных изменений не обнаружено, хотя при ухудшении состояния больных на фоне выраженного токсикоза (особенно в группе контроля) анемия усугублялась и появлялась недостоверная тенденция к тромбоцитопении (р > 0,05).

Изменен ■ ~ясла лейкоцитов крови и их палочкоядерных Форм, косвенно 011 ли степень интоксикации при перитоните и четко демокстрирсигли динамику регресса, особенно при использовании гибридных перфузионных систем (р < 0,05), к 4-5 этапам исследования.

Число тромбоцитов крови, несмотря на разные временные периоды перфузии при ■ применении ГС, ПА и гибридных систем, сохранялось примерно на однинаковом уровне на всех этапах (р > 0,05), что указывает на отсутствие существенной травмы крови при перфузионнон лечении.

Исходные значения общего .белка и альбуминов плазмы свидетельствовали о резхой гипопротеинемии при перитоните. С течением времени (1-3-5 сутки постперфузионного перитода) проявилась тенденция к нормализации белка и альбумина. При этом статистически достовекых различий, по отношению к доперфузионному уровни, удалось достичь лишь при использовании ИГ и сочетания ИГ и ФКС (р < 0,05) к 5-м суткам.

При оценке критериев печеночной недостаточности обнаружено, что значения билирубина (рис.7), АЛТ (табл.6) и АСТ (табл.7)

Билирубин (кыоль/л) Этапы:

М ^тт ПП^ПЧ. И!.^..... ... ......

ГС ИГ ИГ+<ЖС ПА ©С Контроль Рис. 7 ЛИНАМИКА ОБЩЕГО БИЛИРУБИНА ПЛАЗМЫ У

БОЛЬНЫХ ПЕРИТОНИТОМ *- р< 0,05: ** - р < 0,01 х доперфузионному уровню

плазмы достоверно улучшались к 4-5 этапам исследования лишь после перфузии через ИГ и их сочетания с ФКС (р < 0,05; 0,01); остальные методы не играли существенной роли в положительной динамике этих показателей печеночной недостаточности при перитоните.

Подобную картину наблюдали и при развитии почечной недостаточности при перитоните. Динамика мочевины и креатинина плазмы убедительно подтверждали существенные преимущества использования гибридных перфузионных систем перед традиционным лечением и другими перфузионными методами (значения креатинина и мочевины статистически достоверно снижались до нормальных к

ДИНАМИКА АЛАНИНАМИНОТРДНСФЕРАЗЫ У БОЛЬНЫХ С ПЕРИТОНИТОМ И ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ (ед/л)

э т а п ы

методы 1 2 3 4 5

лечения

ГС м 216.31 170 105.7 155.14 166.57

m 67.39 68. 41 31.53 82.62 70.90

% 100 78.59 48.86 71.72 77.0

ИГ М 238 217.8 137.6 54 ** 48.2 **

щ 72.76 76.96 56.73 17.74 14.04

X 100 91. 51 57.81 22.68 20.25

ИГ+ФКС М 183 170.5 111 63.33 * 46.33 *

ш 84.03 52. 41 53.13 23.39 20.86

X 100 93. 16 60.65 34.60 25.31

ПА м ..5294 81. 2 105.7059 95.875 100.9286

г- .76 45.94 74.34 51.47 62.25

£ 100 53.58 69.75 63.27 66.60

ФКС м ' 216 106.42 110 123.71 97.28

m 34.23 68.23 66.23 74.25 64. 14

% 100 49.27 50.92 57.27 45.03

КОНТРОЛЬ М 319.83 280.83 222 229.33

m 100.42 57.41 03.96 47.06

% 100 87.80 69. 41> 71.70

* - р < 0.05; ** - р < 0.01 к доперфузионному уровню

5-иу этапу исследования при р < 0,05;0,01).

Исходный уровень фибриногена у больных перитонитом во всех группах превышал 4000 иг/л, что свидетельствовало о интенсивности воспалительного процесса. Парфузионные методы с использованием биологически активных агентов способствовали нормализации уровня фибриногена, начиная с 3-5 суток после перфузии (р > 0,05). При применении ГС, обменного ПА и традиционного лечения устойчивой динамик:! снижения фибриногена не обнаружено.

ДИНАМИКА АСПАРАГИНАМИНОТРАНСФЕРАЗЫ У БОЛЬНЫХ С ПЕРИТОНИТОМ И ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ (ед/л)

э т а п ы

методы 1 2 3 4 5

лечения

ГС м 233. 6 206.22 174. 90 177. 2 183.26

га 43. 19 28. 26 20. 37 62. 61 72". 27

% 100 88.28 74. 87 75. 85 78. 45

ИГ М 184.75 206.75 99. 62 76.87 * 127.40

т 61. 69 64. 46 53.66 25. 78 42.73

X 100 111.90 53.92 41. 61 68.95

ИГ+ФКС м 183.75 291.28 141.83 64.2 * 51.4 *

га 57.99 76.91 67.65 26.69 37.59

X 100 158.52 77. 18 34.93 27.97

ПА м 148.55 ' 122.12 120. 27 101.68 . 107.46

т 76.22 67.69 49.64 37.92 43. 03

% 100 82.21 80.96 68.45 72.34

ФКС М 176.6 119.99 102.91 109.16 93.65

а 96.95 73.53 53.87 57.69 53.80

X 100 67.94 58.27 61.81 53. 03

КОНТРОЛЬ м 273. 16 213.33 205.66 273.16

п 81. 18 - 74. 15 85.85 57. 65

X 100 78. 09 75.28 100

* - р < 0.05; ** - р < 0.01 к доперФуэионному уровню

Исходно низкий уровень протромбинового индекса (рис.8) отмечен во всех группах больных. При использовании ИГ (изолированно или в сочетании с ФКС) выявлена позитивная динамика с нормализацией уровня протромбина к 5-му зтапу (р < 0,05).

При сравнении с традиционным интенсивным лечением статистически достоверные результата (р < 0,01) были получены только после применения ИГ и ФКС (раздельно и в сочетании); это подтверждает целесообразность их применения у больных перитонитом, печеночной недостаточностью л низкими, с

Индекс

протромбина Ш * 100

Эталы:

методы

ИГ+ФКС ПА

ФКС Контроль

Рис. 8 ИЗМЕНЕНИЯ ИНДЕКСА ПРОТРОМБИНА У БОЛЬНЫХ

ПЕРИТОНИТОМ .

* - Р < 0,05 к доперфуэионному уровню '

угрозой кровотечения, значениями протронбинового индекса.

Исследования уровня глюкозы , в крови показали наличии гипергликэмии. Причем, несмотря на интенсивное лечение перитонита с использованием различных методов детоксикации, к 5-м суткам концентрация глюкозы крови к норме не возвратилась. В контрольной группе больных отмечено возрастание уровня глюкоза к 5-му этапу до 10,44 ммоль/л, что свидетельствует о серьезных сдвигах и трудностях поддержания гоиеостаза.

Динамика электролитов плазмы - калия в натрия, не выявила существенных различий в зависимости от способа лечения и этапа исследования.

- 31 -

При озове уровня телека в сазородаи жроеи тгкге не обкарузено разницы ка всех врекенннх промежутках при любой гетоде интенсивного лечения. Наряду с уяе известными сведениями о динамике тронбоцятсв и "красной" крови этот оакт отсутствие "«ачяг&льмэЗ тразлк крови при исследованных персузнонных методах, нескотря на разное аппаратное обеспечение персузкй и кх длительность.

Анализ технических '.табл.3) и медицинских (табл.?) осложнений при использования перфуз?:окных методов интенсивного лечения, подтверждает, что применение гибридных перфузкошшх систем не способствует увелзчмккв -их числа, несмотря на более сложное техническое обеспечение и специфические механизмы их .течебного действия.

Накопленный в процессе работе опыт, а также анализ результатов исследований позволял определить показания и противопоказания к использования гибрядных персузионных методов пря перитоните.

Так, показаяияап считали распространенные оорма гмоймого пвритонпта, осложненное па.тяоргакной недостаточностью, гкоекционно-тсхсическкм покои в выраженный токсикозом.

Абсолгтюэга протвпохазанвяна овились:

1 - »^устраненная причина ператокя- а (кедрегптрованный источник кнэекци"". несостоятельность анастокозов полах органов и т.д.);

2 - наличие Еиутрвбретного кровотечения вля его угроза (определяемнв по поступление крова по дренажам из брювной соаости, зонду вз желудка клч через рану передней брхягной стенки; бледности кокнах покрезов; нарастакпэ тахикардии; ггрогрессврлояену еннзензяз артериального давления в показателей краской кровя);

3 - систолическое артеркалько-о давлекяз - 80 ня рт. ст. и ниже

ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПЕРФУЗИОННЫХ МЕТОДАХ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИТОНИТА (число больных и X)

Виды осложнений Методы

ГС ПФ ФКС ИГ ИГ+ФКС

Тромбоз системы 4 (7 X) 3 (9 X) 2 (7 X) - 1 (3 X)

Разгерметизация 3 (5 X) 2 (6 X) 1 (4 X) 3 (10 X) 1 (3 X)

Поломка 1 (2 %> 2 (6 X) 1 (4 X) 1 (4 X) 1 (3 X)

Таблица 9

МЕДШШНСГ' ? ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ПЕРФУЗИОННЫХ МЕТОДА ТЕЧЕНИЯ ПЕРИТОНИТА (число больных и %)

Виды осложнений . Перфузионные методы

ГС ПА ФКС И Г ИГ+ФКС

Озноб 7 (ИХ) 3(10Х) 3(11Х) 2(6Х) 5 (16Х)

Крапивница - 1(ЗХ) 1(4Х) 1 -

травма при канюляции 2 (43») - 1 (4Х) - -

гипотония - - - 1(4%) 1 (4%)

гематурия 3 (5%) 2 (6Х) - 2(8%) -

гематома 2(4Х) - - 1(4%) - 1(4%)

внутреннее кровотечв- 2(4Х) - 1 (4Х) - 2 (8%)

постпункци-онные гематомы и кровотечения 2(4%) - - 1(4%) 1(4%)

кровотечение из раны 1(2Х) 1(ЗХ> 1(4%) - -

Острая гипопроте- инения 2(4Х) 2 (6Х) 1(4«) 1(4%) 1(4%)

при условии инфузий ваэопрессоров;

4 - некупируемые геморрагические или гипокоагуляционные синдромы;

5 - острые нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу;

6 - агональное состояние больного.

Относительными противопоказаниями' служили :

1 - возможные источники кровотечения (язвы желудочно-кишечного

тракта; кавернозный туберкулез легких; геморрагический гастрит и другие);

2 - неблагоприятный аллергологический анамнез;

3 - резко выраженная постгеморрагическая или интоксикационная анемия;

4 - общий белок плазмы, равный 50 г/л и ниже; 3 - калий плазмы, равный 3,5 ммоль/п и ниже;

6 - гематокрит крови, равный 60 % и выше;

7 - острый психоз.

Некоторые из относительных противопоказаний были устранены в процессе предперфузионной подготовки.

Результаты исследований во многом обусловлены различными механизмами влияния использованных перфузионных методов при перитоните. Так, например, при ГС - это сорбционный механизм; при обменном ПА полученный эффект связан с заменой объема токсичной плазмы на определенный объем белковых и реологически активных растворов; при использовании гибридных перфузионных систем, наряду с действуюдими сорбцией и плазмообменом, несомненно имеет место и органоспецифическая метаболическая Функция, позволяющая добавлять в кровоток биологически активные компонента и осуществлять регуляторную и стимулирующую функции

по отнопзниг к собственным органая.

В оценке реэультярувчего показателя - о б ч е 2 летальности (табл.10) и летальности при отдельных видах полиорганной недостаточности, осяокяивэе.Ч течение перитонита, отчетлиЕО Е^явден лгчгшП ери лепопьэоэзлав

гибридных перОузионкис сксгеи, со сравненья! с ухе известшаш.

Таблица 10 ОЬЩЯ ПЕТкЛЪКЭСГЬ У БОЛЬНЫХ ПЕРИТОНИТОВ

ОбВДЕ летальность Г Р у а л в

Контроль ГС ПА ИГ ФКС ИГ+ФХС

Умерло больных" 21 22 6 4 4 4

X 43.75 37,93 20 15,38 14,81 13.33

Показатель летальности несомненно является интегральным выражением всего комплекса оперативного и интенсивных методов лечения, тем на менее солучекахо результата у наиболее тяжелых больных перитонитом свидетельствуют об эффективности разработанных методов и необходимости их включения в комплексное послеоперационное лечения распространенных Сори гнойного перитонита, особенно осложненного ПСЕ к покое.

- 35 -

выводы.

1. Экспериментальные исследования некоторых метаболических и антиинтоксикационных свойств клеток печени и Фрагментов селезенки свидетельствуеют о целесообразности их раздельного и сочетанногп использования в экстракорпоральных перфузионных системах для интенсивного лечении больных с ртспространенным гнойным перитонитом.

2. Разработанные гибридные перфузионные системы, включающие Фрагменты ксеноселезенки и изолированные гепатоциты отдельно и в последовательном сочетании показали высокую эфективность в комплексном интенсивном лечении больных распространенными формами гнойного перитонита.

3. Показаниями к применению гибридных перфуэионных систем в комплексном интенсивном лечении гнойного перитонита явились распространенные его формы, осложненные полиорганной недостаточностью, инфекционно-токсическим покой и выраженным токсикозом.

Абсолютными протипоказаниями служили: неустраненная причина перитонита (недренированный источник инфекции: несостоятельность анастомозов полых органов и так далее);

наличие внутрибрюшного кровотечения или его угроза; систолическое артериальное давление - 80 мм рт.ст. и ниже при условии инфузий вазопрессоров;

некупируекые геморрагические или гипокоагуляционные синдромы;

острые нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу; агональное состояние больного.

4. Динамика микроциркуляторных показателей в 1-3-5 сутки

после перфузии с применением методов, основанных на аферезе и сорбции крови, свидетельствует о позитивном их влиянии на качества терминального кровотока; однако более стойко выраженный позитивный эффект наступал после использования сочетания изолированных гепатоцитов и фрагментов ксеноселезенки.

5. В коррекции иммунных наруиений у больных распространенными Формами гнойного перитонита лучпие результаты, по сравнению с традиционным интенсивным лечением, гемосорбцией и обменным плазмаФерезом, отмечены после применения гибридных перфузионных систем, включающих фрагменты ксеноселезенки отдельно и в сочетании с изолированными гепатоцитами.

6. Гибридные г->1фузионные методы интенсивного лечения перитонита более эффект1«, -.но снижают уровень токсемии плазмы, чем традиционные - гемосорбция или обменный плазмаферез. Эффект использования гибридных систем проявляется уже сразу после перфузии и повышается к 3-5 суткам.

7. 7 больных перитонитом, осложненный печеночно-почечной недостаточностью, лучшие результаты приносит • использование гибридных перфузионных систем с изолированными гепатоцитами отдельно или в сочетании с фрагментами ксеноселезенки. Применение методов обменного плазмафереза или гемосорбции в комплексе с традиционной интесивной терапией у больных распространенным перитонитом и недостаточностью функции печени и почек в сроки до 5-7 суток после полостной операции менее эффективно.

8. Гибридные перфуэионные методы интенсивного лечения больных перитонитом не вызывают большей травмы крови, чем гемосорбция или обменный плазиаферез.

9. Применение гибридных перфузионных систем у больных перитонитом не сопряжено с повышением числа технических и

медицинских осложнений, по сравнению с геносорбцией и обменным плазмаферезом.

10. Использование гибридных перфузионных систем с изолированными гепатоцитами и фрагментами ксеноселеэенки в комплексной интенсивном лечении распространенных Форм гнойного перитонита, осложненного полиорганной недостаточностью. инфекционно -тохсическим мохом и высоким токсикозом, снижает общую летальность в 2-3 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексном интенсивном лечении больных распространенными формами гнойного перитонита, осложненного полиорганной недостаточностью, инфекционно-токсическим шоком и высокой степенью токсикоза, рекомендовано применение гибридных перфуэионных систем. включающих изолированные гепатоциты и Фрагменты ксеноселеэенки раздельно и в сочетании.

2. Для эффективной коррекции микроциркуляторных, иммунологических, токсикологических и биохимических нарушений при перитоните целесообразны гибридные перфузионные системы с последовательным сочетанием фрагментов ксеноселеэенки и изолированных гепатоцитов.

3. Экстракорпоральную перфузию плазмы крови больных распространенным перитонитом через клетки печени и фрагменты хсеноселезенхи рекомендовано выполнять при отсутствии противопоказаний уже через 12-18 часов после полостной операции.

4. Для достижения лечебного эффекта у больных перитонитом достаточно перфузировать через экстракорпоральный контур гибридной системы 1,5-2 расчетных объема циркулирующей плазмы больного; для этого требуется 3-4 часа времени при аферезе

крови в фракционаторо с получением 15-20 ил плазмы в минуту.

5. В целях уменьшения вероятностей медицинских осложнений при использовании гибридных перфузионных систем необходимы тщательная предперфузионная оценка состояния больного (в особенности внутрибрюшного гемостаза и органов дыхания) и интенсивная подготовка к перфузии, включая коррекцию белковых и электролитных сдвигов; гемодилюцию; обезболивающие и седативные препараты; при низком (менее 110 мм рт.ст.) уровне систолического артериального давления, в целях уменьшения вероятности гипотонии, необходимо внутривенное введение профилактической дозы гормонов (гидрокортизона - 30-60 мг или дексазона - 4-8 ?-г).

6. Учитывая д:>цельность экстракорпоральной перфузии до 5 часов рекомендуете-.; робная геларинизация крови (до начала перфузии - первичную дозу в объеме 150-200 ЕД/кг массы больного гепарина внутривенно, в течение всего времени перфузии - постоянное капельное добавление гепарина в аппарат

I

под контролем времени свертывания крови). *

7. При необходимости время экстракорпоральной перфузии с использованием гибридных систем можно увеличить до 6-8 часов без существенного повышения травмы крови.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Александров П. Н. . Бельков А. В. , Грибанович И. Б. "Применение телевизионной микроскопии для изучения текучести крови методой реоскопии". Тез. докл.2-го симпозиума по телевизионной микроскопии,, Ленинград. 1985, с. 3.

2. Бельков А. В.

"Методы гравитационной хирургии крови в лечении интоксикационного синдрома у больных панкреонекрозом". Пленум гастроэнтерологов РСФСР "Теоретические, экологические, диагностические и лечебные аспекты гастроэнтерологии",Смоленск, 1989, с.92.

3. Дьяченко Н.М. .Бельков A.B.

"Линаника напряжения кислорода тканей после операций на органах брюшной полости". Пленум гастроэнтерологов РСФСР "Теоретические, экологические, диагностические и лечебные аспекты

гастроэнтерологии", Смоленск, 1989,с. 16-17.

4. Бельков A.B. .Грачев А.М.

"Обменный плаэмафереэ и гемосорбция в лечении интоксикационного синдрома при полиорганной недостаточности у больных перитонитом". Тез.Республ.симпоз. "Детоксикация в хирургии", Махачкала,1989, с. 8-9

5. Бельков A.B. .Петрова М. М.

"Обменный плаэмафереэ в детоксикационной терапии гнойно-септических заболеваний органов брюшной полости" , тез.VII Всероссийского съезда хирургов, Ленинград, 1989, с.11.

6. Бельков A.B. .Петрова М. М.

"Перфузионные методы лечения печеночно-почечной недостаточности у больных гнойным перитонитом", Мехд. симпозиум "Актуальные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии" СССР-ФРГ, 1989.

7. Бельков А. В.

"Изменения центральной гемодинамихи у больных с гнойно-септическими заболеваниями органов брпаной полости при обменном плазмаферезе". Тез. .Всесоюз. конф. " Актуальные вопросы сепсисологии", Тбилисси, 1 т. ,с. 351-352.

8. Бельков A.B., Корухов Н. Ю. , Писаревский А. А. .Габриэлян Н. И. "Изменения микроциркуляции крови у больных распространенным

перитонитом". Тез.II Всесоюзной кОнФ. "Система микроциркуляции в экстремальных условиях", Фрунзе,1990,с. 52-54.

9. Петрова М.Н. , Бельков A.B.

"Перфузионные методы лечения критических состояний у больных гнойным перитонитом, осложненным полиорганной недостаточностью" Тез. Всесоюзного съезда аност. и реаним. , Одесса,1989,с.459-460.

10. Петрова М.М. , Дьяченко H. М. .Бельков A.B. .Шеломанов Н. Ф. , Абликов А. П. "Влияние некоторых перфуэионных методов лечения гнойного перитонита на дыхательную функцию легких". Совм.пленум правления Всесоюзного и Всероссийского научных обществ анестезиологов и реаниматологов, Саратов, 1990, с.59

11. Бельков А.Р -еаревский A.A.

"Нарушение с~, ' уры и Функции печени при распространенном перитоните", Хи-^/ргип, 1992, (принято в печать).

12. Бельков A.B. , Онищенко H.A. , Писаревский A.A. .Данилов М. А. , Оржоховская И. Г. , Ермоленко А.Е. , Афонин Б. В. , Тихомирова C.B. "Экспериментальные предпосылки использования криоконсериированных гепатоцитов и фрагментов селезенки в лечении гнойко-септических больных", Хирургия, 1991,12, с. 173.

13. Бельков A.B. .Писаревский A.A.

"Живые изолированные клетки печени, их свойства и клиническое применение", Анест. и реаним., 1991 ,Э, с.75-77.

14. Писаревскйй A.A. , Бельков A.B.

"Комплексное интенсивное лечение распространенного перитонита с использованием аппарата "вспомогательная печень"", Врач,1992, 1, с. 32-34

15. Бельков А. В. .Писаревский A.A.

"Экстракорпоральная перфуэионная система для временного замещения Функции печени и селезенки ". Иед. техника, 1992 (принято в печать).

16. Бельков А.В., Писаревский А. А. , Онищенко Н.А. .Птицин А. Ю. , Оржихопскаа И.Г. ,Полосина 0.В. ,Гребенников В. Н. "Применение фрагментов ксеноселезенки в экстракорпоральной перфузионной системе для детоксикации и коррекции нарушений иммунитета у больных разлитым перитонитом". Анест. и реаниматол., 1992, 1. с.34-38.

17. Бельков А. В. .Писаревский А. А. ,

"Временное перфузионное замещение функции печени и селезенки у больных перитонитом",Хирургия.1902, (принято в печать).

18. Бельков А. В. , Писаревский А. А.

"Возможности перфузиошшх методов в комплексном интенсивном лечении перитонита". Вестник хирургии, 1992 (принято в печать).

19. Писаревский А. А. , Бельков А. В., Онищенко Н.А. "Применение криоконсервированных фрагментов ксеноселезенки в интенсивном перфузионном лечении перитонита". Методические рекомендации, 1991 г, 17 с.

20. Писаревский А. А. , Бельков А. В. , Гаврилов O.K. , Карасев А. Б. , Корухоз Н. Ю. "Перфузионные методы интенсивного лечения критических состояний", Анестеэ. и реаниматол, 1992 (принято в печать).

21. Belkov А. V. .Koroukhov N. Jr.,Pisarevsky A.A..Savostjanova О.А. "Correction ofdisturbance3 in microcirculation by methods of extracorporeal perfusion blood detoxification in patients with peritonitis". Abstracts Constituent Congress international society for pathophysiology, Moscow, 1991, p. 116.

22. Toshchacov V. Yu. .Onishshenco N.A. .Danilov M. A. .Morozova G. I. , Pisarevsky A. A. , Korukhov .N.Jr..Belkov A. V. ,Arzumanov W.S., Bazieva F. H. "Functional state of isolated hepatocytes after long-tern criopreservation". Abstracts Constituent Congress international society for pathophysiology, Moscow, 1991, p. 341.

23. Shumakov V. I. , Pisarevsky A. A; ., Belkov A. V. . Danilov H.A. , Toshakov V.J. , Avdjuhova V.V.. Korduban V. V.

"Cryoconserved isolated hepatocytes in perfusion intensive treatment of peritonites". Fourth European congress on Extra-corporeal circulation technology, the Netherlands.1991, P. 37.

24. Gavrilov O.K.. Masurov N. V. . Belkov A. V. , Klimovich L.G. "Ose of cryoconserved isolated hepatocytes in treating of the disseminated intravascular coagulation syndrome in case3 of .extensive purulent peritonitis". Fourth European congress on Extra-corporeal circulation technology, the Netherlands,1991, p. 38. ,

25. Gavrilo, "*. . Pisarevsky A. A. . Masurov N.V. , Belkov A. V. , Klimovich L.0."Alternative methog of correction hemostasis disturbances in cases of extensive purulent peritonitis". V Congre330 nazionale A.N.Pe.C."Extracorporeal circulation: clinical and experimental application". Roraa.ItaJia, p.52.

26. Pisarevsky A. A. , Belkov A. V. . Onichshenko N. A'. "Selactive perfusional plasma detoxication with xenohepatpcytes and spleen fragments in patient with peritonitis". V Congresso nazionale A.H. Pe.C. "Extracorporeal circulation: clinical and experimental application", Roma, Italia, p. 46.

27. Belkov A". V., Onishenko N.A. , Pisarevsky A. A. , 0rdz3echovskaya I.G. .Danilov M. A. . Toshtakov V. J. , Polosina O.V. "Criteria of activity of cryopreserved isolated hepatocytes and fragments of spleen under incubation". 5 th Congress for organ transplantation, Maastricht, the Netherlands, 1991,p.

28. Belkov A. V. , Pisarevsky A. A. . Tikhooirova S. V.

"Isolated' hepatocytes and spleen fragments in intensive perfusionod treatment of peritonities".Accepted to 2nd European

Congress of Surgery, Brussels 2-5 June 1992

29. 0ni3henko N.A., Toshachov V. Vu. , Danilov M. A. , Orzhehovskaya I.G. , Polosina 0. V. , Belkov A. V. , Basieva F. H. "Biochemical and morphological estimation of susceptibility to low temperatures of tissues and cells intended for a clinical use".Current progress in cryobiology.il International Conference, 21-25 april,Harkov,UdSSB,Abstracts,1992, Abstr. 137

30. Belkov A. V., Pisarevsky A. A. . Tikhorairova S.V.

"Treatment of Immunity Disorders In Patients With Peritonitis By Perfusion Through The Cryopreserved Xenospleen Fragments" Accepted to First International Congress Of The Cell Transplant Society. USA, Pitt3burg, June, 1992

31. Belkov A. V., Pisarevsky A. A. , Tikhorairova S.V.

"The Syndrome Of Blook Hyperviscosity In Patient3 With Peritonitis And Extracorporeal Correction With The Use Of Isolated Hepatocyte3~ Accepted to First International Congress Of The Cell Transplant Society. USA, Pittsburg, June. 1992

ЗАЯВКИ НА ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Бельков A.B. , Корухов Н.Ю. , Писаревский A.A. , Онищенко H.A. , Климович Д.Г. "Способ детохсикации при гнойно - септическом состоянии" - заявка на изобретение, 4822346/14 (050659), пол. реп. ВНИИГПЭ от 27.05.91 г

2. Ониденко H.A. , Оржеховская И. Г. , Бельков A.B. , Полосина О. В. , Баэиева Ф.X. " Способ лечения печеночной недостаточности", заявка на изобретение 4913261/14 (016106), полох. решение ВНИИГПЭ от 28. И. 91 г

- 44 -

ПЕРЕЧЕНЬ РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИИ

1. Массобменник для перфузии криоконсервированных Фрагментов ксеноселезенки (НИИТиИО Российской АМН, 2/91 от 26.03.91 г).

2. Способ повышения эффективности применения изолированных иивых гепатоцитов в экстракорпоральной перфузионной системе (НИИТиИО Российской АМН, 3/91 от 26.03.91 г)

3. Способ измерения скорости кровотока в системе микроциркуляции и устройство для его осуществления ( 13/91 от 23.10.91 г).

4. Способ определения деформации эритроцитов (НИИТиИО Российской АМН 9/91 от 15.05.91 г).

5. Комбинированный световод для изучения микроциркуляции (НИИТиИО Рос йской АМН 13/83 от 9.03.83 г).

6. Ротациоикзй вискозиметр для крови (НИИТиИО Российской АМН 17/90 от 29. 11.90 г).

7. Способ селективной детоксикации организма с использованием хивых изолированных гепатоцитов при перитоните (Институт общей реаниматологии Российской АМН, 58 от 17.09.91 :;).

8. Устройство для измерения микрореологических' характеристик Форменныъ элементов крови методом телевизионной реоскопии (НИИТиИО Российской АМН, 17/84 от 12.06.84 г).

9. Устройство для изучения микроциркуляции на базе микроскопа МБС-2 (НИИТиИО Российской АМН, 12/83 от 9.03.83 г).

10. Устройство для Фиксации монолитного световода (НИИТиИО Российской АМН, 11/83 от 9.03.83 г).

11. Комбинированный метод детоксикации организма (Смоленский медицинский институт, 1053 от 6.03.90 г).

12. Способ лечения гнойно-септических процессов с помощью Фрагментов селезенки (НИИТиИО Российской АМН, 12/90 от 25.10.90 г).

Формат бумаги- 60X84'/.« Тир. 100 Зак. -Зв^Печ. листов Л.

Смоленская городская типография Упрполиграфиздата Смоленского облисполкома Индекс 2140С0. ул. Маршала Жукова, !6