Перфузионное состояние сосудистого звена при острой и хронической патологии мозгового кровотока

Волженин, Виктор Евгеньевич

Диссертации по медицине → Нервные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Перфузионное состояние сосудистого звена при острой и хронической патологии мозгового кровотока

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Волженин, Виктор Евгеньевич Саратов 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.13

Автореферат диссертации по медицине на тему Перфузионное состояние сосудистого звена при острой и хронической патологии мозгового кровотока

ВОЛЖЕНИН Виктор Евгеньевич

ПЕРФУЗИОННОЕ СОСТОЯНИЕ СОСУДИСТОГО ЗВЕНА ПРИ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ МОЗГОВОГО КРОВОТОКА

14.00.13 Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ВОЛЖЕНИН Виктор Евгеньевич

ПЕРФУЗИОННОЕ СОСТОЯНИЕ СОСУДИСТОГО ЗВЕНА ПРИ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ МОЗГОВОГО КРОВОТОКА

14.00.13 Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Саратовском государственном медицинском университете.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Шоломов Илья Иванович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Соловых Николай Николаевич.

доктор медицинских наук, профессор Повереннова Ирина Евгеньевна.

Ведущая организация: Воронежская государственная

медицинская академия

Защита состоится « ур» 2004 года в часов на заседании

диссертационного совета К 208. 094. 01 при Саратовском государственном медицинском университете по адресу: 410026, Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан ц/^» ,,¿¿¿12004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Бородулин В.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Нарушения кровоснабжения головного мозга занимают значительное место в структуре заболеваний и смертности трудоспособного населения России. В нашей стране ежегодно регистрируется около 400 тыс. случаев мозговых инсультов, из них 35-38% заканчивается летальным исходом (Варакин Ю.А., 1996). Более чем у 80% пациентов инсульт приводит к инвалидизации со стойким неврологическим дефицитом (Очагов Р.Г., 1994). Смертность от нарушений мозгового кровоснабжения (НМК) занимает третье место после ишемической болезни сердца и онкологических заболеваний, составляя 12-15% (Одинак М.М., 1998). Важным является прогрессирующее увеличение частоты инсульта, заболеваемость которым за последнее десятилетие возросла с 1,5 до 5,1 на 1000 населения в год. Социальная значимость ишемии головного мозга возрастает в связи с отчетливой тенденцией к старению населения и повышению в популяции удельного веса лиц пожилого возраста, у которых увеличивается частота НМК, в первую очередь ишемических. Проблема ещё более осложняется тем, что почти в 70% случаев инсульт возникает внезапно, на фоне относительного благополучия, без предшествующих ишемических атак (Шмидт Е.В., 1975).

В мировой практике значительное место занимают исследования, направленные на изучение факторов риска и разработку методов определения самых ранних, начальных проявлений недостаточности кровоснабжения головного мозга. Достижения в развитии учения о цереброваскулярных заболеваниях в последние десятилетия XX в. выглядят особенно впечатляющими на фоне классических клинических и клинико-анатомических исследований предшествующего периода. Новейшие методы нейровизуализации оказали революционизирующее влияние на пересмотр существующих и разработку новых концепций патогенеза НМК. Успехи инструментальных методов изучения всего многообразия патологических изменений головного мозга столь велики, что появился и завоевал право на существование термин «Living pathology» («патология при жизни»).

Из современных методов нейровизуализации наиболее чувствительным способом выявления необратимых ишемических повреждений (Seiderer M., et al., 1989, Беличенко О.И. и соавт. 1998) или обратимых нейродистрофических

Ч^ё. ЙАЙ»$лШЙ>головного мозга

изменений (Stojsavljevic N., et al., 1997,

Ц1БЛВОТЕКА {

cnrnffm l/r.4-09

'•sjim

является магнитно-резонансная томография (МРТ). После разработки в середине 80-х годов XX века магнитно-резонансной ангиографии (МРА) этот метод стал широко использоваться в медицинской практике. МРА позволил неинвазивно визуализировать экстракраниальные и интракраниальные артерии и венозную систему. МРА можно отнести к самым передовым технологиям визуализации сосудистой системы. Метод характеризуется неинвазивностью, безопасностью, не требуется введение в кровеносное русло контрастных препаратов, обладает высокой диагностической эффективностью (Абрамова Н.Н. и соавт., 1995, Тютин Л.А., 1997, Sievert В., et al., 1995).

Различные стадии ишемии головного мозга, в том числе и начальные, эффективно распознаются с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) церебрального кровотока с 99мТс-гексаметилпропиленаминоксимом (ГМПАО) (De Roo M., et al., 1989, Ryu Y.H., et al., 1999). Возможность получения количественных данных о мозговом кровотоке, а также оценка гемодинамического резерва сосудистой системы мозга с помощью функциональных и фармакологических проб позволяют считать ОФЭКТ одним из наиболее информативных методов исследования церебральной перфузии (Derlon J.M. et al., 1985, Inoue К., 1994).

Клинический анализ неврологического статуса пациентов с цереброваскулярными заболеваниями необходимо сочетать с методами нейровизуализации структур головного мозга (МРТ), особенностями строения экстра- и интракраниальных сосудов (МРА) и церебральной перфузии (ОФЭКТ). Однако изучение перфузии головного мозга у пациентов с различными стадиями цереброваскулярной. недостаточности требует дальнейшего развития и совершенствования.

Цель исследования. Изучить состояние церебральной перфузии при острой и хронической патологии мозгового кровотока.

Задачи исследования.

1. Определить уровень относительного мозгового кровотока у пациентов с острыми и хроническими расстройствами нарушения мозгового кровоснабжения.

2. Разработать методику определения цереброваскулярного резерва у пациентов с начальными проявлениями нарушений мозгового кровоснабжения и транзиторными ишемическими атаками с использованием ортостатической пробы.

3. Разработать методику определения цереброваскулярного резерва у пациентов с хронической ишемией мозга с использованием фармакологической вазодилятации.

4. Провести факторный анализ предикторов цереброваскулярных заболеваний, приводящих к снижению церебральной перфузии.

5. Выявить значимость различных изменений ангиоархитектоники в снижении перфузии головного мозга.

Научная новизна исследования. Впервые проводится сравнительный анализ состояния церебральной перфузии при различных структурных изменениях паренхимы головного мозга, особенностях краниовертебрального перехода и кровотока в экстра- и интракраниальных сосудах.

Впервые изучалось состояние мозгового кровотока по данным эмиссионной компьютерной томографии с применением нового отечественного радиофармацевтического препарата (РФП) «ТЕОКСИМ,99чТс».

Впервые у пациентов с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровотока (НПНМК) и транзиторными ишемическими атаками для количественной оценки цереброваскулярного резерва и определения гемодинамической значимости патологически измененных экстра- и интракраниальных сосудов использована оригинальная неинвазивная методика последовательного выполнения эмиссионной компьютерной томографии при введении диагностической порции на фоне

ортостатической пробы и в покое.

Впервые у пациентов с хронической ишемией головного мозга для выявления регионов исчерпанного цереброваскулярного резерва использована оригинальная методика эмиссионной компьютерной томографии с в покое

и на фоне фармакологической вазодилятации дипиридамолом.

Положения, выносимые на защиту.

1. При всех формах цереброваскулярных заболеваний снижается уровень церебральной перфузии. НПНМК являются накопительной стадией патологических состояний, приводящих к острым или хроническим нарушениям мозгового кровообращения.

2. С целью оценки цереброваскулярного резерва ОФЭКТ с РФП «ТЕОКСИМ,99мТс» необходимо выполнять как при введении диагностической порции в покое, так и в условиях функциональной нагрузочной пробы или фармакологической вазодилятации.

3. Наиболее значимым в развитии цереброваскулярных заболеваний является сосудистый фактор. К другим факторам развития цереброваскулярных заболеваний относятся гиперлипидемия, ИБС, гипертоническая болезнь и возраст пациентов.

Апробация работы и внедрение в практику. Результаты исследования доложены на международной конференции «Современные проблемы ядерной медицины и радиофармацевтики» г.Обнинск (2000 г.) и научно-технической конференции г.Обнинск (2002 г.). По материалам исследования опубликовано 8 научных работ и методические рекомендации.

Результаты исследования используются в работе кафедры нервных болезней Саратовского Государственного медицинского Университета, в практической работе Диагностического центра ООО «ЛебГОК-Здоровье» г. Старый Оскол и отделения нейрохирургии МУЗ «Городская больница №1» г. Старый Оскол.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами и 49 рисунками. Диссертация состоит из введения, литературного обзора, описания материалов и методов, четырех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, в который включены 184 источников, в том числе 93 отечественных и 91 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В работе приведен анализ комплексного обследования и результаты динамического наблюдения 108 пациентов Диагностического центра АО «Лебединский ГОК» за период с 1998 по 2003 годы, которым выполнено в общей сложности 144 перфузионных ОФЭКТ головного мозга, 116 МРА артериальных и венозных экстра- и интракраниальных сосудов и 112 МРТ головного мозга.

Пациенты, включенные в исследование, были отнесены к следующим нозологическим формам: начальные проявления недостаточности кровоснабжения головного мозга — 37 пациентов (34,3%), транзиторные ишемические атаки—20(18,5%), церебральный ишемический инсульт—26 (24%), хроническая ишемия мозга (ХИМ) — 25 (23,2%).

Возраст пациентов в среднем составил 41,87 ±12,49 лет. Вариация возраста пациентов, включенных в данное исследование, представляет собой нормальное распределение. Средний возраст пациентов по группам ЦВЗ представлен в таблице 1.

Таблица 1.

Средний возраст пациентов в группах ЦВЗ

Формы ЦВЗ Средний возраст для всей группы Средний возраст для мужчин группы Средний возраст для женщин группы

НПНМК 29,8 ± 8,36 29,2 ±8,2 30,22 ± 8,64

ТИА 43,8 ± 7,89 44,55 ± 6,44 43,18 ±9,18

Ишемический инсульт 52,65 ± 8,43 54,47 ± 8,61 49,22 ±7,37

ХИМ 47 ±9,2 52,25 ±11,54 44,58 + 6,99

При дисперсионном анализе различия средних значений возраста в группах ЦВЗ статистически высокозначимы, критерий F= 42,16431, при р < 0,001.

Радионуклидные методы исследования выполнялись на эмиссионном томографе «DIACAM» фирмы «Siemens». Для оценки состояния перфузии головного мозга в проводимых исследованиях использован диагностический РФП отечественного производства «ТЕОКСИМ,"мТс», представляющий собой комплекс "мТс с гексаметилпропиленаминоксимом (ГМПАО). Препарат разработан Отделом радиофармпрепаратов Государственного Научного Центра РФ—Институт биофизики. Препарат разрешен к клиническому применению приказом Минздрава РФ № 305 от 13.10.98. Регистрационное удостоверение № 98/305/5. После внутривенного введения диагностической порции РФП «ТЕОКСИМ,"мТс» отмечается его быстрая экстракция мозгом из крови, которая составляет около 2,5-4% от введенной активности (Canning L.R:, Piper I.M. et al., 1987). После прохождения гематоэнцефалического барьера 'Тс-ГМПАО локализуется внутриклеточно пропорционально регионарному мозговому кровотоку, образует соединение с глютатионом и конвертирует из гидофобного в гидрофильное неактивное состояние (Costa D.C. et al., 1989, Gemmell H.G. et al., 1990). После внутриклеточной конверсии ""Тс-ГМПАО не способен к обратной диффузии. Дальнейшего перераспределения РФП не отмечается в течение 3-4 часов. Это позволяет получить информацию о

перфузии ткани мозга на момент введения диагностической порции РФП «ТЕОКСИМ,99мТс». Количественная оценка накопления РФП в паренхиме мозга была представлена вычислением относительного регионарного мозгового кровотока, выраженного в мл/мин/100 гр ткани.

Магнитно-резонансная томография головного мозга проводилась на аппарате «MAGNETOM OPEN» фирмы «Siemens», оснащенным резистивным магнитом с напряженностью магнитного поля 0,2 Тл. Магнитно-резонансная ангиография так же проводилась на магнитно-резонансном томографе «MAGNETOM OPEN» с помощью применения градиентных последовательностей с уменьшенным углом вектора намагниченности. После получения пакета срезов, выполненных в режиме ангиографии, производилась реконструкция по методике 2D Time offlight (TOF) для получения изображения сосудов на протяжении. При анализе полученных изображений оценивались диаметр и топография сосудов, интенсивность потокового сигнала, четкость контуров, наличие дефектов наполнения.

Для выявления статистически достоверных наиболее значимых сосудистых и структурных изменений по данным магнитно-резонансных методов у пациентов с ЦВЗ были применены многомерные исследовательские методы качественного анализа. Результаты МРА и МРТ пациентов с исследуемыми формами ЦВЗ перед статистической обработкой сгруппированы в однородные группы и введены в исходную двухвходовую таблицу 2. Для статистического исследования структуры таблицы с индикаторными переменными использовался метод анализа соответствия, опирающийся на статистику хи-квадрата. Основные статистики: общий х2 = 51,7049, р = 0,0082.

У пациентов с НПНМК более часто, чем ожидались, встречались гипоплазии позвоночных артерий и аномалии строения краниовертебрального перехода, у пациентов с ТИА—аплазии артерий каротидного бассейна и аномалии строения краниовертебрального перехода, в группе пациентов с ХИМ — аномалии строения виллизиева круга по типу трифуркаций и извитость базилярной артерии, у пациентов с ишемическими инсультами — стенозы ВСА. У пациентов с НПНМК наибольший вклад в общий хи-квадрат внесли аномалии краниовертебрального перехода (1,02), у пациентов с ХИМ—аномалии строения виллизиева круга по типу трифуркации (2,25), патология венозных синусов (3,93) и извитость базилярной артерии (5,0) и у пациентов с ишемическими инсультами — односторонний (3,51) и билатеральный (12,14) стенозы ВСА.

Таблица 2

Изменения сосудов и краниовертебрального перехода у пациентов с ЦВЗ

Вариации сосудистых изменений и частота Формы ЦВЗ

аномалий краниовертебрального перехода НПНМК тал ХИМ Инсульт

1. Унилатеральный стеноз ВСА 1 1 0 3

2. Билатеральный стеноз ВСА 1 2 2 9

3. Унилатеральная извитость ВСА 4 2 1 4

4. Билатеральная извитость ВСА 2 2 0 2

5. Аплазия артерий каротидного бассейна 7 8 10 4

6. Трифуркация виллизиева круга 2 3 7 1

7. Аплазия, тромбоз венозных синусов 1 0 4 0

8. Гипоплазия позвоночной артерии 13 12 12 6

9. Извитость позвоночной артерии 4 3 5 5

10. Извитость базилярной артерии 1 1 7 1

11. Аномалии краниовертебрального перехода 6 5 4 1

Изменения в сосудах головного мозга отмечались нами изолированно в каротидных или вертебробазилярных бассейнах кровоснабжения и в сочетанном варианте. Структура распределения патологических изменений по бассейнам кровоснабжения при различных ЦВЗ представлена в таблице 3.

В группах пациентов с ТИА и ХИМ зафиксировано наибольшее отклонение наблюдаемых частот от ожидаемых при сочетанном поражении сосудов каротидного и вертебробазилярного бассейнов. Наибольший вклад в общий хи-квадрат в группе пациентов с НПНМК внесли поражения сосудов вертебробазилярного бассейна х2 = 2,31, в группе пациентов с ишемическими инсультами — изменения сосудов каротидного бассейна

х2=1,36.

Таким образом, установлено, что с высокой статистической значимостью в формирование НПНМК наибольший вклад вносят аномалии краниовертебрального перехода и гипоплазии позвоночных артерий, у пациентов с ТИА чаще, чем ожидалось, выявлены аплазии артерий каротидного бассейна и аномалии строения краниовертебрального перехода, при ХИМ — аномалии строения виллизиева круга по типу трифуркации,

Таблица 3.

Изменения в различных сосудистых бассейнах у пациентов с ЦВЗ

Изменения в сосудах бассейна кровоснабжения головного мозга

Формы ЦВЗ Каротидный бассейн Вертебробазилярный бассейн Сочетаннос поражение сосудов каротидного и вертебробазилярного бассейнов ВСЕГО

НПНМК 10 И 12 33

ГИА 4 4 12 20

ХИМ 5 5 15 25

Ишемический инсульт 11 3 12 26

ИТОГО 30 23 51 104

патология венозных синусов и извитость базилярной артерии, а у пациентов с ишемическими инсультами — односторонний и билатеральный стенозы ВСА У пациентов с НПНМК превалировали изолированные поражения сосудов вертебробазилярных артерий, в группах больных с ТИА и ХИМ чаще отмечались сочетанные поражения сосудов каротидного и вертебробазилярного бассейнов, в группе больных с ишемическими инсультами наибольший вклад внесли изолированные поражения сосудов каротидного бассейна.

Церебральная перфузия по данным ОФЭКТ изучалась при визуальном анализе распределения РФП в паренхиме головного мозга и вычислением значений относительного регионарного мозгового кровотока. Всем 108 пациентам исследовалась церебральная перфузия в состояние покоя, когда введение диагностической порции РФП осуществлялось после 15 минутного нахождения пациента в положении лежа при минимуме слуховых и визуальных раздражителей.

Статистические методы анализа применялись к 108 пациентам как к единой выборке, представляющей генеральную совокупность, и к группам пациентов по формам ЦВЗ. Результаты средних значений относительного рМК представлены в таблице 4.

При однофакторном дисперсионном анализе средних значений уровня относительного рМК при различных ЦВЗ критерий Г= 5,99 при р - 0,0015,

Таблица 4.

Средние значения относительного рМК

Формы ЦВЗ Средние значения относительного рМК в мл/мин/100 гр. мозговой ткани

НПНМК 42,06 ±5,3

ТИА 39,9 ±5,21

ХИМ 35,24 ± 5,8

Ишемический инсульт 34,55 ±4,27

что является статистически высокозначимым результатом и подтверждает достоверное различие между сравниваемыми группами.

ОФЭКТ с РФП «ТЕОКСИМ,99мТс» при его введении в состояние покоя у большинства пациентов с НПНМК и ТИА по результатам визуального анализа и количественного вычисления значений относительного рМК не выявляет зон гипоперфузии в регионах кровоснабжения патологически измененных церебральных сосудов. Для подтверждения гемодинамической значимости изменений экстра- и интракраниальных сосудов в данном исследовании выполнены последовательные ОФЭКТ при введение РФП «ТЕОКСИМ,99мТс» на фоне ортостатической пробы и в покое 26 пациентам. В зонах локальной стресс-индуцированной ишемии на фоне ортостатической пробы у пациентов с односторонним поражением МАГМ относительный рМК был снижен, индекс асимметрии мозгового кровотока = 0,72 ± 0,15. При повторном исследование, когда введение РФП выполнялось в положении лёжа, накопление индикатора в этих зонах не отличалось от соседних регионов, индекс асимметрии был равен 0,97 ± 0,02.

Средние значения относительного рМК в 26 регионах кровоснабжения патологически измененных сосудов при введении РФП на фоне ортостатической пробы и в покое и в 26 интактных регионах представлены в таблице 5.

Относительный рМК в регионах кровоснабжения гипоплазированного или патологически извитого церебрального артериального сосуда при введение РФП на ортостатической пробе был снижен на 22% по сравнению с исследованием при введении РФП лёжа в покое. В интактных регионах рМК был снижен при введении РФП на ортостатической пробе на 4,7% по сравнению с исследованием при введении РФП лёжа в покое. На значения перфузии в данном случае влияют два фактора: выбор региона исследования

Таблица 5.

Различия значений относительного рМК в покое и на фоне ортостатической пробы в регионах сравнения

Регионы патологически измененного сосуда Интактныс регионы

Введение РФП на фоне ортостатической пробы 33,9 ±4,9 40,3 ± 6,6

Введение РФП в покое 43,9 ± 6,6 42,3 ± 6,6

М2-М, 9,97 2,0

Парный /-критерий для зависимых групп 13,3 (р<0,001) 5,62 (р<0,001)

и условия введения РФП. Для обнаружения эффекта взаимодействия между этими двумя факторами был использован метод многофакторного дисперсионного анализа. Многомерный Ж — критерий (лямбда-критерий Уилкса) был статистически значим и равен 10,636 при р = 0,00152. Многофакторный дисперсионный анализ не выявил статистически значимых различий по регионам сравнения: Ж - 3,687 при р - 0,057. Статистически значимый вклад в общий критерий внесло различие значений рМК в зависимости от способа введения РФП Ж = 24,05 прир = 0,000004.

Таким образом, у пациентов с НПНМК и ТИА регионы кровоснабжения патологически измененной церебральной артерии и регионы неизмененных сосудов при введении РФП «ТЕОКСИМ, 99мТс» в положении лёжа не имеют статистически значимых различий. Для выявления гемодинамической значимости патологически измененной церебральной артерии необходимо введение РФП в условиях кратковременного снижения перфузионного давления во время выполнения ортостатической пробы.

Важное клиническое значение у пациентов с хроническим нарушением мозгового коровотока имеет дифференцировка ишемизированной ткани. Во-первых, паренхима мозга может находиться в состоянии гемодинамического стресса и нуждаться в увеличении гемодинамического кровотока. Во-вторых, в церебральной ткани могут произойти необратимые изменения со снижением метаболической потребности. Дифференцировка ишемизированной паренхимы головного мозга возможна при оценке цереброваскулярного резерва. Для более точной локализации регионов исчерпанного ЦВР нами была предложена методика сравнительного изучения рМК в покое и на фоне

фармакологической вазодилятации дипиридамолом. Практическим направлением исследований рМК в покое и на фоне фармакологической вазодилятации являлось изучение состояния рМК у пациентов с эпилепсией. Пациентам с эпилепсией первым этапом исследовалась церебральная перфузия в покое (базовое исследование). Особое внимание обращалось на равномерность распределения РФП в корковых отделах височных долей и в гиппокампе. Через 2-3 суток на фоне вазодилятации церебральных сосудов дипирадомолом в положение лежа выполнялось повторное введение диагностической РФП 99мТс-теоксим с последующей через 30 минут ОФЭКТ. У 6 пациентов на фоне фармакологической вазодилятации выявлялись зоны в височных долях, в которых не отмечалось увеличения рМК. Данные участки были расценены, как зоны хронической ишемии с локально исчерпанным цереброваскулярным резервом и возможные места локализации височнодолевой эпилепсии.

Таблица 6.

Значения относительного рМК у пациентов с височнодолевой эпилепсией

Исследование рМК в регионах с исчерпанным ЦВР рМК в регионах с сохраненным ЦВР

Базовое 32,3 ± 0,3 31,77 ±1,24

На фоне вазодилятации 33,1 ± 1,27 37,6 ± 1,43

Постоперационное 32,5 ±0,7 40,0+1,8

Многофакторный дисперсионный анализ с высокой степенью статистической значимости отвергает однородность сравниваемых групп как при повторных исследованиях на фоне вазодилятации Ж = 13,689 при р = 0,00081, так и по регионам исчерпанного или сохраненного ЦВР 30,594 при р = 0,00013. Результаты многофакторного дисперсионного анализа указывают на то, что наибольший вклад в наблюдаемый разброс данных вносит различие уровня относительного рМК в регионах сохраненного и исчерпанного ЦВР.

Предложенный метод изучения церебрального кровотока и метаболизма в межприступный период эпилепсии исключает воздействие значительного увеличения кровотока и метаболизма мозга во время приступа на результаты ОФЭКТ и дает возможность в плановом порядке выполнить работы по точной локализации очага эпилептической активности.

Пациентам с инсультами и ХИМ церебральная перфузия изучалась только при введение РФП «ТЕОКСИМ,99мТс» в положении покоя. Особое внимание у пациентов с ХИМ при ОФЭКТ было обращено на значительное снижение уровня относительного рМК с формированием зон нищей перфузии, где длительное время рМК был снижен до 20-25 мл/мнн/100 г мозговой ткани и исчерпаны возможности ЦВР. Нами выполнены ОФЭКТ при введении РФП «ТЕОКСИМ,99мТс» в покое до и после оперативного вмешательства пациенту И. 46 лет с тромбозом правой ВСА (операция ЭИКМА) и пациентке К. 37 лет с двусторонней патологической извитостью ВСА в сочетании с задней трифуркацией виллизиева круга (резекция патологических сегментов левой ВСА). Значения рМК до и после оперативных вмешательств у данных пациентов представлены в таблице 7.

Таблица 7

Значения относительного рМК у пациентов с ХИМ до и после оперативной реваскуляризации

Значения относительного рМК в мл/мин/100 гр. мозговой ткани по регионам Зоны хронической ишемии Условно интактные регионы

До операции После операции До операции После операции

24,7 29,0 31,6 37,3

20,7 31,7 36,3 39,1

25,6 29,6 34,1 38,7

29 35,1 36,2 39,2

31,8 39,0 35,8 39,0

Среднее 26,36 ±4,24 32,88 ±4,17 34,8 ±1,99 38,6 ±0,78

Многофакторный дисперсионный анализ отвергает однородность сравниваемых групп как при повторных измерениях после оперативного вмешательства Ж= 13,475 при р = 0,00206, так и по регионам сравнения Ж = 25,29 при р = 0,000123. Парный критерий Стьюдента для зависимых групп для зон хронической ишемии до и после оперативной реваскуляризации составил / = 5,15 при р = 0,0067 (р < 0.01), разница между средними значениями = 6,5. При сравнении условно интактных регионов парный критерий Стьюдента для зависимых групп /= 6,91 при р - 0,0022 (р < 0.005), разница между средними значениями = 3,86.

В представленном исследовании проводилось определение относительного рМК в средних по размеру полушарных инсультах в стадии организации, где на месте гибели нейронов в глиомезодермальном рубце с псевдокистозной полостью, кровоток был резко снижен до 13 ± 1,5 мл/мин/100 г. Вокруг центрального участка гибели нейронов визуализировалась зона ишемической полутени (пенумбра), в пределах которой нейроны сохранны, но их функциональная активностью угнетена. Регионарный мозговой кровоток зоны пенумбра был на уровне 15,2± 1,2 мл/мин/100 г вещества мозга, что достаточно для поддержания жизнеспособности нейронов, но не для их функционирования.

У 4 пациентов отмечались зоны сниженной церебральной перфузии (на 20-25%) и метаболизма в удаленных от зоны инсульта интактных областях мозга, в том числе в контралатеральном полушарии мозга и мозжечка. Эти наблюдения можно отнести к явлению дистанционного диашиза в основе которого лежит угнетение интегральной синаптической активности.

На уровень рМК влияют одновременно несколько факторов или предикторов. Для установления зависимости значений рМК от изучаемых клинических показателей нами использован метод множественного регрессионного анализа. Одна из исследованных моделей включала данные об особенностях церебральной ангиоархитектоники и краниовертебрального перехода, уровне холестерина, наличии гипертонической болезни и возрасте пациентов. Математическая модель регрессионного анализа позволяет по значениям предикторов предсказывать значения зависимой переменной и анализировать величину отклонения наблюдаемых значений от предсказанных при исследовании остатков. Частные коэффициенты регрессии указывают на количественное измерение эффекта соответствующего предиктора, а положительные или отрицательные их знаки соответствуют направлению корреляции причинной связи изучаемой переменной от предиктора. В проводимом нами многофакторном регрессионном анализе коэффициент множественной детерминации Я2= 0,483 при достоверной дисперсии Г= 6,09 (р = 0,0024).

Независимые вклады каждой переменной выражены следующими частными стандартизованными коэффициентами регрессии: уровень холестерина В, = - 0,41, возраст пациента В2 = - 0,22, уровень АД В3 = 0,22 и выраженность изменений сосудов головного мозга В4 =- 0,13, причем значение В, статистически высокозначимо при р = 0,0016.

Включение в анализ результатов измерения фракции выброса левого желудочка увеличивает коэффициент множественной детерминации до Я1 = 0,519 при достоверной дисперсии Г= 5,84 (р = 0,00012) и изменяет значения частных стандартизованных коэффициентов регрессии: уровень холестерина В, = - 0,26, возраст пациента В 2= - 0,17, уровень АД В3 = 0,225, выраженность изменений сосудов головного мозга В4 = - 0,11, фракция выброса левого желудочка В5 = 0,268. Таким образом, проведенный регрессионный анализ выявляет обратную зависимость уровня относительного рМК от уровня холестерина, возраста пациентов и выраженности изменений МАГМ в порядке убывания значимости предиктора. Уровень относительного рМК находится в прямой зависимости от значений АД и фракции выброса левого желудочка.

Группы пациентов, составляющие отрицательные и положительные остатки, статистически значимо различались между собой по характеру сосудистых изменений по данным МРА (таблица 8). Для статистического анализа различий по форме распределения характера сосудистых изменений в группах остатков использован критерий серий Вальда-Вальфовича: скоррегированный Z= 3,29 прир = 0,001.

Таблица 8.

Характер сосудистых изменений у пациентов по данным регрессионного анализа

Характер сосудистых изменений Положительные остатки Отрицательные остатки

Кол-во % Кол-во %

Разомкнутый виллизиев круг 4 5 10 13

Изменения в сосудах каротидного бассейна 5 6,5 2 2,5

Изменения в сосудах вертебробазилярного бассейна 10 13 7 9

Сочетанные изменения сосудов каротидного и вертебробазилярного бассейнов. 18 23 22 28

ВСЕГО 37 47,5% 41 52,5%

Статистически значимы различия между группами остатков и по результату вычисления U-критерия Манна-Уитни: скоррегированный 2 = 2,112 при р = 0,034.

Статистика и считает общее число случаев по которым элементы одной группы превосходят элементы второй группы, и— критерий является наиболее

чувствительной непараметрической альтернативой /-критерия для независимых групп.

Различие по распределению пациентов по формам ЦВЗ в группах положительных и отрицательных остатков не носило статистически значимый характер по результатам тестов непараметрической статистики.

Для установления структуры взаимосвязей между переменными, влияющими на значения относительного рМК, нами использован метод факторного анализа, который объединяет коррелированные переменные в единый фактор. Остаточную дисперсию программа факторного анализа максимизирует и выделяет второй фактор. Корреляция между двумя факторами и переменными в данном анализе выражается в факторных нагрузках. С целью получения легко интерпретируемой матрицы факторов с высокими нагрузками для некоторых переменных и низкими для других переменных использован метод вращения факторов максимизирующий дисперсию (способ «варимакс» нормализованный). Коррелированные переменные и объединенные в единый фактор составляют главную компоненту. Результаты факторного анализа данных об особенностях церебральной ангиоархитектоники и краниовертебрального перехода, уровне холестерина, фракции выброса левого желудочка, величине артериального давления и возрасте пациентов для всех форм ЦВЗ у 108 пациентов представлены в таблице 9.

Таблица 9.

Факторный анализ у пациентов с ЦВЗ

Переменные Факторные нагрузки

Фактор 1 Фактор 2

Возраст 0,788 0,088

Холестерин 0,865 -0,091

Артериальное давление 0,752 -0,242

Сосудистые изменения -0,015 0,98

Фракция выброса ЛЖ -0,821 -0,13

Общая дисперсия 2,612 1,047

Первый фактор составили переменные, характеризующие степень выраженности атеросклеротических процессов (уровень холестерина и фракция выброса левого желудочка), уровень артериального давления и

возраст пациентов. Второй фактор скомпонован на основе анализа степени выраженности изменений церебральной ангиоархитектоники и краниовертебрального перехода.

Пациенты с различными формами ЦВЗ составляли группы достоверно различные по характеру сосудистых изменений, уровню относительного рМК и возрасту. Следующим шагом было изучение методом факторного анализа взаимосвязей переменных в группах ЦВЗ. Результаты расчетов факторных нагрузок и выделение главных компонент по группам ЦВЗ представлены в таблице 10.

Таблица 10.

Факторный анализ взаимосвязей переменных при различных ЦВЗ

Переменные Факторные нагрузки. Выделение: главные компоненты.

НПНМК ТИА ХИМ Ишемический инсульт

Ф.1 Ф.1 Ф 2 Ф.1 Ф.2 Ф.1 Ф.2

Возраст -0,778 -0,13 0,782 0,6 0,34 -0,57 0,55

Холестерин -0,694 -0,84 -0,1 0,85 0,308 -0,886 0,14

АД -0,834 -0,478 -0,687 0,36 0,77 -0,2 0,803

Сосудистые изменения -0,47 0,534 -0,414 0,07 -0,88 0,0075 -0,804

Фракция выброса ЛЖ 0,781 0,838 0,0036 -0,84 0,08 0,911 -0,06

Общая дисперсия 2,617 1,948 1,266 1,936 1,603 1,983 1,684

У пациентов с НПНМК второй фактор не выделил дисперсию, эквивалентную, по крайней мере, дисперсии одной переменной и он был опущен согласно критерию Кайзера (Kaiser, 1960). Факторный анализ пациентов с НПНМК привел к редукции переменных, составляющих единственный фактор. К коррелированным переменным при НПНМК, составляющим главную компоненту, относятся возраст пациентов, уровень артериального давления и фракция выброса левого желудочка. Переменные, характеризующие интенсивность атеросклеротических процессов—уровень холестерина и фракция выброса левого желудочка, составляют первый фактор при ТИА, ХИМ и ишемических инсультах. Ко второму фактору при ТИА был отнесен возраст пациентов. Второй фактор у пациентов с ХИМ и

ишемическими инсультами компоновался из степени выраженности сосудистых изменений и уровня артериального давления.

Изучение состояния перфузии головного мозга у пациентов с различными стадиями цереброваскулярной недостаточности в представленной работе выполнялось комплексом высокоинформативных методов нейровизуализации. С целью оценки цереброваскулярного резерва и выявления гемодинамической значимости изменений экстра- и интакраниальных сосудов нами разработана и использована методика ОФЭКТ с РФП «ТЕОКСИМ,99мТс» при раздельном введении диагностических порций на фоне ортостатической пробы и в покое с последующим сравнительным анализом значений относительного рМК и индекса асимметрии. Полученные результаты разницы относительного рМК в регионах кровоснабжения измененного сосуда на фоне ортостатической пробы и в покое имели высокую статистическую значимость. Высокая информативность ОФЭКТ с «ТЕОКСИМ,99мТс» использована нами для динамического наблюдения за состоянием- церебральной перфузии после оперативного изменения условий церебральной гемодинамики у пациентов с хронической ишемией мозга. Использованное нами комплексное применение современных неинвазивных высокоинформативных методов нейровизуализации позволяет достоверно оценить состояние структурных и функциональных изменений экстра- и шггракраниальных сосудов и паренхимы головного мозга.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с цереброваскулярными заболеваниями ОФЭКТ с радиофармацевтическим препаратом «ТЕОКСИМ,99мТс» отражает уменьшение уровня мозгового кровотока при нарастании степени тяжести церебральной ишемии вследствие перестройки сосудистого микроциркуляторного русла и снижения метаболизма паренхимы мозга. Различным клиническим формам цереброваскулярных заболеваний соответствуют определенные значения относительного регионарного мозгового кровотока, различия между которыми статистически значимы.

2. Для выявления локального снижения цереброваскулярного резерва пациентам с НПНМК и ТИА необходимо проводить исследование рМК как в

покое, так и при выполнении ортостатической пробы. При этом в регионе кровоснабжения патологически измененного церебрального сосуда при введении РФП «ТЕОКСИМ,99мТс» во время выполнения ортостатической пробы происходит снижение рМК на 22% до 34 ± 5 мл/мин/100гр. с последующим его восстановлением до 43,9 ± 6,6 мл/мин/100гр. при повторном введении РФП в положении лежа в покое. Многофакторный дисперсионный анализ выявляет статистически значимые различия мозгового кровотока в зависимости от способа введения РФП. Значения мозгового кровотока в зависимости от выбора региона исследования не имели статистически значимых различий.

3. Пациентам с ХИМ для выявления зон исчерпанного цереброваскулярного резерва необходимо сравнение результатов базовой ОФЭКТ при введении РФП «ТЕОКСИМ,99мТс» в положении лежа в покое и повторного исследования при введении РФП на фоне фармакологической вазодилятации. В участках коры головного мозга с исчерпанным цереброваскулярным резервом на фоне фармакологической вазодилятации дипиридамолом не происходит статистически значимого увеличения рМК по сравнению с базовым исследованием при введении РФП в покое. Паренхима головного мозга, находящаяся в состоянии гемодинамического стресса и с сохраненным цереброваскулярным резервом, увеличивает рМК на 18% от 31,7 до 37,6 мл/мин/1 ООгр. на фоне фармакологической вазодилятации дипиридамолом.

4. Сосудистые изменения головного мозга представляют собой самостоятельный фактор развития цереброваскулярных заболеваний и снижения церебральной перфузии По результатам факторного анализа в первый фактор были объединены уровень холестерина, значения фракции выброса левого желудочка, уровень АД и возраст пациента, которые коррелировали между собой. Второй фактор был скомпанован на основе анализа степени выраженности изменений церебральной ангиоархитектоники,

при ХИМ — аномалии строения виллизиева круга, патология венозных синусов и извитость базилярной артерии, у пациентов с ишемическими инсультами — стенозы ВСА. У пациентов с НПНМК превалировали изолированные поражения артерий вертебробазилярного бассейна, при ТИА и ХИМ чаще отмечались сочетанные поражения каротидного и вертебробазилярного бассейна, а при ишемических инсультах — изолированные поражения каротидных артерий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. ОФЭКТ головного мозга с радиофармацевтическим препаратом «ТЕОКСИМ,99мТс» является высокоинформативным методом функциональной нейровизуализации. В практической работе визуальный анализ распределения РФП и расчет индексов асимметрии распределения РФП в паренхиме мозга необходимо дополнять вычислением значений относительного регионарного мозгового кровотока.

2. У пациентов с НПНМК и ТИА для определения цереброваскулярного резерва и подтверждения гемодинамической значимости патологии экстра- и интракраниальных сосудов целесообразно выполнять ОФЭКТ с «ТЕОКИМ,99мТс» как в покое, так и на фоне функциональной нагрузочной пробы. С целью предоперационного уточнения локализации очага височнодолевой эпилепсии выполнение ОФЭКТ с «ТЕОКСИМ,99мТс» необходимо выполнять при введении РФП в покое и на фоне фармакологической вазодилятации в межприступный период.

3. Учитывая высокую информативность ОФЭКТ с РФП «ТЕОКСИМ,99мТс», неинвазивность и низкие лучевые нагрузки на пациента, данный метод необходимо использовать для динамического наблюдения за состоянием церебральной перфузии при консервативном и оперативном лечении цереброваскулярных заболеваний.

4. Для достоверной оценки состояния мозгового кровотока при различных формах ЦВЗ необходимо комплексное использование ОФЭКТ, отражающей состояние перфузии паренхимы головного мозга, и магнитно-резонансных методик визуализации структурных изменений головного мозга и особенностей ангиоархитектоники

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Волженин В.Е. Состояние мозгового кровотока по данным ОФЭКТ, МРТ и МРА. /В.Е.Волженин, Е.Г. Долинина, А.Е. Донцов, В.В. Рудаков, С.Н. Куприянов //Материалы международной' конференции «Современные проблемы ядерной медицины и радиофармацевтики». Обнинск, 2000. С. 174-175.

2. Волженин В.Е. Оценка состояния церебральной перфузии у пациентов с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровотока. / В.Е.Волженин, Е.Г. Долинина, М.Г. Грачев //Всероссийский симпозиум «Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний». Москва, 2001. С. 176.

3. Волженин В.Е. Комплексное неинвазивное рентген-радиологическое обследование при цереброваскулярных заболеваниях. /В.Е.Волженин, Е.Г. Долинина, М.Г. Грачев //Всероссийский симпозиум «Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний». Москва, 2001. С. 177.

4. Волженин В.Е. Исследование мозгового кровотока у пациентов с эпилепсией. /В.Е. Волженин, В.А. Васюнков, Н.К. Гуляева //Материалы начно-технической конференции «Современные проблемы ядерной медицины и радиофармацевтики». Обнинск, 2002. С. 85-86.

5. Волженин В.Е. Объективизация ранних стадий цереброваскулярной недостаточности на основе комплексного применения компьютерных диагностических технологий. /Е.Г. Долинина, В.А. Бобкова, Е.И. Костова, В.Е. Волженин //Межвузовский сборник научных трудов «Инфорамационные технологии моделирования и управления». Воронеж, 1999. С.138-141.

6. Волженин В.Е. Церебральная перфузия у пациентов с эпилепсией. /В.А. Васюнков, Н.К. Гуляева, Е.Г. Долинина, И.И. Шоломов, В.Е. Волженин, // Материалы 3-го съезда нейрохирургов России. С.-Петербург, 2002. С. 52-53.

7. Волженин В.Е. Изучение состояния мозгового кровотока при гипертонической и атеросклеротической ангиопатиях. /В.Е. Волженин, Е.Г. Долинина, Н.К. Гуляева //Всероссийская научно-практическая конференция «Артериальная гипертония в ряду других сердечнососудистых факторов риска». Москва, 2002. С. 64-65.

8. Волженин В.Е. Результаты комплексного рентген-радиологического исследования пациентов с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга. /СВ. Мартемьянов, Е.Г. Долинина, Н.К. Гуляева,

B.Е. Волженин // Ангиология и сосудистая хирургия. Том 9, № 3, 2003.

C. 40-45.

9. Волженин В.Е. Комплексная система диагностики цереброваскулярных заболеваний. /Е.Г. Долинина, С.Н. Куприянов, Н.Б. Семенова, В.Е. Волженин, Е.В. Шевчук // Методические рекомендации. Старый Оскол, 2004. 29 с.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ВОЛЖЕНИН Виктор Евгеньевич

ПЕРФУЗИОННОЕ СОСТОЯНИЕ СОСУДИСТОГО ЗВЕНА ПРИ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ МОЗГОВОГО КРОВОТОКА

Лиц. ИД № 02476 от 27.07.2000 г.

Подписано в печать 11.05.04 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ №176 от 11.05.04 г.

Отпечатано в типографии «Тонкие Наукоёмкие Технологии» 309530, г. Старый Оскол, Белгородская обл., м-н Макаренко, д. 40. тел./факс (0725) 32-25-29 Лиц. ПД № 8-0014 от 07.08.2000 г.

SM1608

Оглавление диссертации Волженин, Виктор Евгеньевич :: 2004 :: Саратов

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1. 1. Этиология и патогенез цереброваскулярных заболеваний.

1. 2. Диагностика нарушений мозгового кровоснабжения.

СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2. 1. Характеристика больных с цереброваскулярными заболеваниями.34 2. 2. Методы исследования пациентов с цереброваскулярными заболеваниями.

2. 2. 1. Радионуклидные методы исследования.

2. 2. 2. Магнитно-резонансные методы исследования.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПАЦИЕНТОВ С ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ.

3.1. Функциональные и фармакологические тесты исследования цереброваскулярного резерва.

3. 2. Результаты клинико-диагностических исследований пациентов с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровоснабжения.

3. 3. Результаты клинико-диагностических исследований пациентов с транзиторными ишемическими атаками.

3. 4. Результаты клинико-диагностических исследований пациентов с хронической ишемией мозга

3.5. Результаты клинико-диагностических исследований пациентов с ишемическими инсультами.

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ.

4. 1. Результаты магнитно-резонансных методов исследования.

1. 2. Результаты радионуклидных методов исследования.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Волженин, Виктор Евгеньевич, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Нарушения кровоснабжения головного мозга занимают значительное место в структуре заболеваний и смертности трудоспособного населения России. В нашей стране ежегодно регистрируется около 400 тыс. случаев мозговых инсультов, из них 35-38% заканчивается летальным исходом (Ю.А. Варакин с соавт., 1996). Более чем у 80% пациентов инсульт приводит к инвалидизации со стойким неврологическим дефицитом (Очагов Р.Г., 1994). Смертность от нарушений мозгового кровоснабжения (НМК) занимает третье место после ишемической болезни сердца и онкологических заболеваний, составляя 1215% (Одинак М.М. с соавт., 1998). Важным является прогрессирующее увеличение частоты инсульта, заболеваемость которым за последнее десятилетие возросла с 1,5 до 5,1 на 1000 населения в год. Социальная значимость ишемии головного мозга возрастает в связи с отчетливой тенденцией к старению населения и повышению в популяции удельного веса лиц пожилого возраста, у которых увеличивается частота НМК, в первую очередь ишемических. Проблема ещё более осложняется тем, что почти в 70% случаев инсульт возникает внезапно, на фоне относительного благополучия, без предшествующих ишемических атак (Шмидт Е.В. и соавт., 1975).

Успехи инструментальных методов изучения всего многообразия патологических изменений головного мозга столь велики, что появился и завоевал право на существование термин "Living pathology" ("патология при жизни").

Из современных методов нейровизуализации наиболее чувствительным способом выявления необратимых ишемических повреждений (Seiderer М:, et al., 1989, Беличенко О.И. и соавт. 1998) или обратимых нейродистрофических изменений (Stojsavljevic N., et al., 1997, Ueda Т., et al., 1999) головного мозга является магнитно-резонансная томография (МРТ).

После разработки в середине 80-х годов XX века магнитно-резонансной ангиографии (MPА) этот метод стал широко использоваться в медицинской практике. МРА позволил неинвазивно визуализировать экстракраниальные и интракраниальные артерии и венозную систему. МРА можно отнести к самым передовым технологиям визуализации сосудистой системы. Метод характеризуется неинвазивностью, безопасностью, не требуется введение в кровеносное русло контрастных препаратов, обладает высокой диагностической эффективностью (Абрамова Н.Н. и соавт., 1995, Тютин Л.А., 1997, Sievert В., et al., 1995).

Различные стадии ишемии головного мозга, в том числе и начальные, эффективно распознаются с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) церебрального кровотока с 99мТс-гексаметилпропиленаминоксимом (ГМПАО) (De Roo М., et al., 1989, Ryu Y.H., et al., 1999). Возможность получения количественных данных о мозговом кровотоке, а также оценка гемодинамического резерва сосудистой системы мозга с помощью функциональных и фармакологических проб позволяют считать ОФЭКТ одним из наиболее информативных методов исследования церебральной перфузии (Derlon J.M. et al., 1985, Inoue К., 1994).

В представленном исследовании изучалось состояние перфузии головного мозга у пациентов с различными стадиями цереброваскулярной недостаточности. Клинический анализ неврологического статуса пациентов в нашей работе сочетается с методами нейровизуализации структур головного мозга (МРТ), особенностей строения экстра- и интракраниальных сосудов (MPА) и церебральной перфузии (ОФЭКТ).

Цель исследования - изучить состояние перфузии головного мозга при цереброваскулярных заболеваниях.

В соответствии с целью поставлены следующие задачи работы:

5. Выявить значимость различных изменений ангиоархитектоники в снижении перфузии головного мозга.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

В работе впервые проводится сравнительный анализ состояния церебральной перфузии при различных структурных изменениях паренхимы головного мозга, особенностях краниовертебрального перехода и кровотока в экстра- и интракраниальных сосудах.

Впервые изучалось состояние мозгового кровотока по данным эмиссионной компьютерной томографии с применением нового отечественного радиофармацевтического препарата «ТЕОКСИМ,"мТс».

Впервые для количественной оценки цереброваскулярного резерва и определения гемодинамической значимости патологически измененных экстра- и интракраниальных сосудов использована оригинальная неинвазивная методика последовательного выполнения эмиссионной компьютерной томографии при введении диагностической порции «ТЕОКСИМ,"мТс» на фоне ортостатической пробы и в покое.

Впервые для улучшения качества локализации очага височнодолевой эпилепсии перед оперативным вмешательством разработана и использована оригинальная методика эмиссионной компьютерной томографии с «ТЕОКСИМ,"мТс» в межприступный период в покое и на фоне фармакологической вазодилятации.

Обосновано необходимое и достаточное сочетание современных неинвазивных высокоэффективных методов нейровизуализации при цереброваскулярных заболеваниях, когда структурные изменения головного мозга и краниовертебрального перехода выявлялись МРТ, изменения церебральных сосудов по данным МРА и перфузия головного мозга изучалась по результатам ОФЭКТ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Полученные результаты позволяют охарактеризовать степень выраженности церебральной гипоперфузии при различных формах цереброваскулярных заболеваний. Внедрение в практику сочетания эмиссионной компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и магнитно-резонансной ангиографии позволяет неинвазивно и безопасно для пациента выявить структурные и функциональные особенности церебрального кровотока.

Применение предложенной в работе методики последовательного выполнения эмиссионной компьютерной томографии при введении диагностической порции

ТЕОКСИМ,"мТс» на фоне ортостатической пробы и в покое используется для оценки цереброваскулярного резерва и определения гемодинамической значимости патологически измененных экстра- и интракраниальных сосудов.

Исследована целесообразность методики изучения перфузии головного мозга у пациентов с височнодолевой эпилепсией с помощью эмиссионной компьютерной томографии с «ТЕОКСИМ,"мТс» в межприступный период в покое и на фоне фармакологической вазодилятации.

Доказано сочетание практического использования комплекса высокоинформативных методов нейровизуализации в диагностике цереброваскулярных заболеваний.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Основные положения диссертации доложены на международной конференции «Современные проблемы ядерной медицины и радиофармацевтики» г.Обнинск (2000г.) и научно-технической конференции г.Обнинск (2002г.). Выводы данного исследования используются в работе кафедры нервных болезней Саратовского Государственного медицинского Университета, в практической работе Диагностического центра ООО «ЛебГОК-Здоровье» г.Старый Оскол и отделения нейрохирургии МУЗ «Городская больница №1» г.Старый Оскол.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Заключение диссертационного исследования на тему "Перфузионное состояние сосудистого звена при острой и хронической патологии мозгового кровотока"

выводы

1. У пациентов с цереброваскулярными заболеваниями ОФЭКТ с радиофармацевтическим препаратом «ТЕОКСИМ,"мТс» отражает уменьшение уровня мозгового кровотока при нарастании степени тяжести церебральной ишемии вследствие перестройки сосудистого микроциркуляторного русла и снижения метаболизма паренхимы мозга. Различным клиническим формам цереброваскулярных заболеваний соответствуют определенные значения относительного регионарного мозгового кровотока, различия между которыми статистически значимы.

2. Для выявления локального снижения цереброваскулярного резерва пациентам с НПНМК и ТИА необходимо проводить исследование рМК как в покое, так и при выполнении ортостатической пробы. При этом в регионе кровоснабжения патологически измененного церебрального сосуда при введении РФП «ТЕОКСИМ,"мТс» во время выполнения ортостатическои пробы происходит снижение рМК на 22% до 34 ± 5 мл/мин/ЮОгр. с последующим его восстановлением до 43,9 ± 6,6 мл/мин/ЮОгр. при повторном введении РФП в положении лёжа в покое. Многофакторный дисперсионный анализ выявляет статистически значимые различия мозгового кровотока в зависимости от способа введения РФП. Значения мозгового кровотока в зависимости от выбора региона исследования не имели статистически значимых различий.

3. Пациентам с ХИМ для выявления зон исчерпанного цереброваскулярного резерва необходимо сравнение результатов базовой ОФЭКТ при введении РФП «ТЕОКСИМ,"мТс» в положении лежа в покое и повторного исследования при введении РФП на фоне фармакологической вазодилятации. В участках коры головного мозга с исчерпанным цереброваскулярным резервом на фоне фармакологической вазодилятации дипиридамолом не происходит статистически значимого увеличения рМК по сравнению с базовым исследованием при введении РФП в покое. Паренхима головного мозга, находящаяся в состоянии гемодинамического стресса и с сохраненным цереброваскулярным резервом, увеличивает рМК на 18% от 31,7 до 37,6 мл/мин/ЮОгр. на фоне фармакологической вазодилятации дипиридамолом.

4. Сосудистые изменения головного мозга представляют собой самостоятельный фактор развития цереброваскулярных заболеваний и снижения церебральной перфузии. По результатам факторного анализа в первый фактор были объединены уровень холестерина, значения фракции выброса левого желудочка, уровень АД и возраст пациентов, которые коррелировали между собой. Второй фактор был скомпанован на основе анализа степени выраженности изменений церебральной ангиоархитектоники.

5. При сравнении структурных изменений головного мозга и церебральных сосудов с результатами перфузионных исследований методом анализа соответствий выявлено, что в формировании НПНМК наибольший вклад вносят гипоплазии позвоночных артерий и аномалии краниовертебрального перехода. У пациентов с ТИА чаще отмечались аплазии артерий каротидного бассейна и аномалии краниовертебрального перехода, при ХИМ - аномалии строения виллизиева круга, патология венозных синусов и извитость базилярной артерии, у пациентов с ишемическими инсультами -стенозы ВСА. У пациентов с НПНМК превалировали изолированные поражения артерий вертебробазилярного бассейна, при ТИА и ХИМ чаще отмечались сочетанные поражения каротидного и вертебробазилярного бассейна, а при ишемических инсультах - изолированные поражения каротидных артерий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. ОФЭКТ головного мозга с радиофармацевтическим препаратом «ТЕОКСИМ,"мТс» является высокоинформативным методом функциональной нейровизуализации. В практической работе визуальный анализ распределения РФП и расчет индексов асимметрии распределения РФП в паренхиме мозга необходимо дополнять вычислением значений относительного регионарного мозгового кровотока.

2. У пациентов с НПНМК и ТИА для определения цереброваскулярного резерва и подтверждения гемодинамической значимости патологии экстра- и интракраниальных сосудов целесообразно выполнять ОФЭКТ с «ТЕОКСИМ,"мТс» как в покое, так и на фоне функциональной нагрузочной пробы. С целью предоперационного уточнения локализации очага височнодолевой эпилепсии выполнение ОФЭКТ с «ТЕОКСИМ,"мТс» необходимо выполнять при введении РФП в покое и на фоне фармакологической вазодилятации в межприступный период.

3. Учитывая высокую информативность ОФЭКТ с РФП «ТЕОКСИМ,"мТс», неинвазивность и низкие лучевые нагрузки на пациента, данный метод необходимо использовать для динамического наблюдения за состоянием церебральной перфузии при консервативном и оперативном лечении цереброваскулярных заболеваний.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Волженин, Виктор Евгеньевич

1. Абрамова H.H., Беличенко О.И. Магнитно-резонансная томография и магнитно-резонансная ангиография в визуализации сосудистых структур // Вестник рентгенологии и радиологии. 1997. - № 2. - С. 50 -54.

2. Абрамова H.H. Клиническое применение магнитно-резонансной томографии и магнитно-резонансной ангиографии у больных с артериальными гипертониями: Автореф. дис. . канд. мед. наук М., 1994.

3. Акимов Г.А. Начальные проявления сосудистых заболеваний головного мозга. Л.: Медицина, 1983.

4. Аксик И.А. Комбинированный способ создания ЭИКШ с применением биологических склеивающих материалов // Журнал вопросы нейрохирургии. 1983. - № 6. - С. 19 - 25.

5. Александров A.B., Норис Дж.В. Ангиографическое измерение стеноза внутренней сонной артерии // Ангиология и сосудистая хирургия. -1996.- №4.-С. 8-21.

6. Бадалян Л.О. Преходящие нарушения мозгового кровообращения при патологии сердца. К вопросу о роли экстрацеребральных факторов в патогенезе преходящих нарушений мозгового кровообращения // Сосудистые заболевания нервной системы / М., 1980.-С. 24-26

7. Бархатов Д. Ю., Джибладзе Д. Н., Никитин Ю.М. Функциональная транскраниальная доплерография при атеросклеротическом поражении сонных артерий // Журнал неврологии и психиатрии. -1994.-№2.-С. 12-15.

8. Беленков Ю.Н., Саидов М.А. Оценка жизнеспособности миокарда: клинические аспекты, методы исследования // Кардиология. 1999. -№1. - С. 6- 13.

9. П.Боровиков В. 8ТАТ18Т1СА. Искусство анализа данных на компьютере: Для профессионалов. СПб.: Питер, 2003. - 688 с.

10. Буссе О., Мартынов М. Ю., Зальбек Р. Магнитнорезонансная ангиография у больных с ишемическим вертебробазилярным инсультом // Журнал неврологии и психиатрии. 1997. - № 6.- С. 45 -50.

11. Вавилов Н.В., Токаревич K.K. с соавт. Церебральная гемодинамика при экстра-интракаротидном шунтировании у больных с атеросклеротическими окклюзиями мозговых артерий // Хирургическое лечение ишемии головного мозга. Рига, - 1987. - С.85 -90.

12. Вейн A.M., Осипова В.В., Колосова O.A., Рябус М.В. Хроническая ежедневная головная боль // Неврологический журнал. 2000. - № 2. -С. 46-53.

13. Верещагин Н.В., Борисенко В.В., Власенко А.Г. Мозговое кровообращение // Современные методы исследования в клинической неврологии.-М., 1993.

14. Верещагин Н.В., Варакин Я.Я. Профилактика острых нарушений мозгового кровообращения: теория и реальность // Журнал неврологии и психиатрии. 1996. - № 5.- С. 5 - 9.

15. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. М.: «Медицина», 1997.

16. Верещагин Н.В., Мусатова P.A. Регионарный мозговой кровоток у больных с ЭИКМА при окклюзии ВСА // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии. Таллин, - 1984. - С.25.

17. Верещагин Н.В., Чухова В.А., Брагина JI.K. и др. Электроэнцефалографические и компьютерно-томографические сопоставления при нарушениях мозгового кровообращения // Журнал неврологии и психиатрии. 1984. - № 8.- С. 11 - 26.

18. Верещагин Н.В. Клиническая ангионеврология на рубеже веков // Журнал неврологии и психиатрии. 1996. - № 1. - С. 11-13.

19. Верещагин Н.В. Ангионеврология: гетрогенность ишемических нарушений мозгового кровообращения // Академия медицинских наук СССР. 60-я сессия общего собрания. Л., 1990. - С. 69 - 71.

20. Виберс Д.О., Фейгин В.Л., Браун Р. Д. Руководство по цереброваскулярным заболеваниям. М., 1999.

21. Виленский Б.С. Семенова Г.М., Широков Е.А. и др. Патокинез сосудистых поражений мозга // Журнал неврологии и психиатрии. -1996.-№5,- С. 14-18.

22. Власенко А.Г., Барон Ж.-К., Дерлон Ж.-М. Роль позитронной томографии в диагностике, лечении и прогнозировании исхода сосудистых заболеваний головного мозга // Неврологический журнал. -1996.-№5.-С. 45-51.

23. Власенко А.Г., Коновалов Е.В., Кадыков A.C. Клинические синдромы и изменения мозговой гемодинамики и метаболизма при подкорковой локализации инсульта // Журнал неврологии и психиатрии. 1999. - № П.-С. 51-54.

24. Власенко А.Г., Миловидов Ю.К., Борисенко В.В. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография головного мозга // Неврологический журнал. 1998. - № 4. - С. 47-53.

25. Добжанский Н.В. Оценка показаний к наложению ЭИКМА // Диагностика и хирургическое лечение опухолей и сосудистых заболеваний головного мозга. М., 1983. - С.23 - 24.

26. Добжанский Н.В., Переседов В.В., Мусатова И.В. и др Комплексное диагностическое исследование для определения показаний к экстраинтракраниальным микроартериальным анастомозам // Хирургическое лечение ишемии головного мозга.-Рига, 1987.-С. 10-25.

27. Джибладзе Д.Н., Бархатов Д.Ю., Никитин Ю.М. Значение гемодинамических факторов при различных формах атеросклеротического поражения магистральных артерий головы // Ангиология и сосудистая хирургия. 1998. - Т.4, № 2. - С. 36 - 46.

28. Джибладзе Д.Н., Лунев Д.К. Новые аспекты клиники и патогенеза инфарктов мозга при атеросклерозе // 4 Всесоюзный съезд психиатров и наркологов. 1998. - С. 87 - 89.

29. Джибладзе Д.Н., Кугоев А.И., Лагода О.В. Атеросклеротическое поражение сонных артерий в патогенезе "немых" инфарктов в полушариях головного мозга // Ангиология и сосудистая хирургия. -1997.-№3.-С. 47-54.

30. Джибладзе Д.Н., Лунев Д.К., Глазунова Т.Н., Покровский A.B., Буяновский В.Л. Катамнез больных со стенозом ВСА, подвергавшихся КЭЭ, и неоперированных больных // Журнал неврологии и психиатрии. 1995.-№1.- С. 8-10.

31. Злотник Э.И. Достижения сосудистой нейрохирургии // Журнал вопросы нейрохирургии. 1987. - № 6. - С. 9 - 14.

32. Еремеев В.П. Хирургичекое лечение патологических извитостей, перегибов и петель сонных артерий // Ангиология и сосудистая хирургия. 1998. - Т.4, № 2. - С. 82 - 94.

33. Иванов Ю. С., Семин Г.Ф. Цереброваскулярная реактивность в патогенезе ишемических поражений мозга у больных разного возраста // Журнал неврологии и психиатрии. 1996. - № 5. - С. 19 - 22.

34. Калашникова Л.А., Гулевская A.C., Кадыков A.C., Шахпаранова Н.В. Субкортикальная атеросклеротическая энцефалопатия (клинико-морфологическое исследование) // Неврологический журнал. 1998. -№2.-С. 7- 13.

35. Канарейкин К.Ф., Бабенкова C.B., Маквалов Л.С. Начальные проявления неполноценности кровоснабжения головного мозга // Журнал невропатология и психиатрия. 1982. - №9. - С. 106 - 119.

36. Когель X. Риск развития эмболии у больных с асимптомными стенозами ВС А: проспективное хирургическое исследование // Ангиология и сосудистая хирургия. 1996. - № 4. - С. 23 - 31.

37. Коновалов А. Н., Корниенко В. Н., Пронин И. Н. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии. М.: «Видар», 1997.

38. Коновалова Б.В., Кугоев А.И., Борисенко В.В. Изменения мозгового кровотока по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии у больных с глубинными сосудистыми очагами // Неврологический журнал. 2000. - № 4. - С. 13-19.

39. Корниенко В.Н., Белова Т.В., Пронин И.Н. Магнитно-резонансная ангиография новый метод диагностики нейрохирургической патологии // Вестник рентгенологии и радиологии. - 1997. - № 1. — С. 13-19.

40. Корниенко В.Н., Белова Т.В., Арутюнов Н.В., Климчук О.В. Магнитно резонансная ангиография в диагностике артериальных и артерио -венозных аневризм. // Магнитно - резонансная томография в клинической практике: Тез. докл. конф. - СПб, 1996. - С 35.

41. Коротков А.Д., Рудас М.С., Скворцова Т.Ю. и др. Позитронно-эмиссионная томография в неврологической клинике // Тез. докл. I Съезда Российского общества ядерной медицины. Дубна, 1997. - С. 12.

42. Котов C.B., Исакова Е.В., Рябцева A.A., Лобов М.А., Рудакова И.Г. Комплексная терапия хронической ишемии мозга / Под ред. В.Я. Неретина.-М., 2001.-С.5-32.

43. Кугоев А. И., Шарыпова Т. Н., Борисенко В. В. и др. Особенности изменения мозговой перфузии по данным ОФЭКТ у больных с дисциркуляторной энцефалопатией // Тез. докл. II Съезда Российского общества ядерной медицины. Обнинск, 2000. - С. 179.

44. Куликов В.П., Могозов A.B. Энергетический доплеровский режим в визуализации артерий Виллизиева круга. // Ангиология и сосудистая хирургия. 1996. -№ 1.-С.32-37.

45. Левин О. С., Дамулин И. В. Диффузные изменения белого вещества (лейкоареоз) и проблема сосудистой деменции // Достижения в нейрогериатрии: Сб. науч. тр. / Под ред. Н. Н. Яхно, И. В. Дамулина. -М., 1995.-С. 189-231.

46. Лишманов Ю.Б., Чернов В.И. Сцинтиграфия миокарда в ядерной кардиологии. Томск, 1997.

47. Лишманов Ю.Б., Швера И.Ю., Ворожцова И.Н. Методы лучевой диагностики в функциональной оценке мозгового кровообращения при атеросклерозе сонных артерий // Ангиология и сосудистая хирургия. -2000. №4.-С. 26-34.

48. Луцик A.A., Раткин И.К., Никитин М.Н. Краниовертебральные повреждения и заболевания. Новосибирск, 1998.

49. Маджидов Н.М., Трошин В.Д. Доинсультные цереброваскулярные заболевания. Ташкент, 1985.

50. Маймулович В.Г., Лучкевич B.C. и др. Основы научно-литературной работы в медицине. Санкт-Петербург, 1996.

51. Малышев Н.В. Церебральная гемодинамика при стенозах внутренних сонных артерий: Автореферат дисс. . канд. мед. наук. М., 1988.

52. Мартынов Ю.С., Гирич Т.Н., Кунцевич Г.И. и др. Диагностика, лечение и профилактика ранних стадий недостаточности мозгового кровообращения // Журнал неврологии и психиатрии. 1998. - № 8. -С. 14-18.

53. Мартынов М.Ю., Кушнеров М. И. и др. Нейровизуализационное исследование у больных с преходящими нарушениями мозгового кровообращения // Неврологический журнал. 1998. - Т.З, №5. - С. 24 -28.

54. Москаленко Ю.Е., Бекетов А.И., Орлов P.C. Мозговое кровообращение.-Л.: «Наука», 1988.

55. Москаленко Ю.Е. Реактивность мозговых сосудов: физиологические основы, информационная значимость, критерии оценки // Физиологический журнал. 1986. - № 8. - С. 1027 - 1038.

56. Панков Д. Д. Клиническая сущность термина "начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга" // Журнал неврологии и психиатрии. 1996. - № 6. - С. 21 - 25.

57. Паулюкявичус А.-Р.В. Прицельная церебральная микроангиография в нейрохирургической клинике: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1988.

58. Парфенов В.А., Шерер М.И., Горбачева Ф.Е., Кац Е.И. Объемный кровоток в сонных артериях при некоторых формах цереброваскулярной патологии (по данным двухмерной эходоплерографии) // Журнал неврологии и психиатрии. 1991. - № 6. -С. 87-89.

59. Паша С.П., Михеев В.Э., Сергиенко В.Б. Сихронизированная томосцинтиграфия миокарда с 99тТс-МИБИ в оценке общей сократительной функции левого желудочка // Вестник рентгенологии и радиологии. 2000. - № 1. - С. 21 - 25.

60. Рахимджанов А.Р., Гафуров Б.Г., Маджидова Я.Н. и др. Роль синдрома вегетативной дистонии в генезе доинсультных форм цереброваскулярной патологии у женщин молодого возраста. // Журнал неврологии и психиатрии. 1997. - № 6. - С. 19 - 21.

61. Рудас М.С., Скворцова Т.Ю., Короткова А.Д. и др. Применение позитронно-эмиссонной томографии в нейрохирургической клинике института мозга человека РАН // Тез. докл. I Съезда Российского общества ядерной медицины. Дубна, 1997. - С. 8.

62. Сергиенко В.И., Бондарева И.Б. Математическая статистика в клинических исследованиях. М.: ГЭОТАР - МЕД, 2001. - 256 с.

63. Синицын В.Е. Магнитно-резонансная томография современные тенденции развития магнитно-резонансной томографии // Новые информационные технологии в радиологии: Тез. докл. конф. - М., 1997.-С. 62.

64. Синицын В.Е. МР-томография при заболеваниях сердца и сосудов: Автореф. дис. докт. мед. наук. М., 1996.

65. Скворцова Т.Ю., Рудас М.С., Бродская З.Л. и др. Клинический потенциал позитронно-эмиссионной томографии при заболеваниях головного мозга // Тез. докл. конференции «Современные проблемы ядерной медицины и радиофармацевтики». Обнинск, 2002. — С. 96 -98.

66. Сосудистые заболевания нервной системы. Под ред. Е.В. Шмидта. -М., 1975.

67. Труфанов Г.Е., Зейдлиц В.Н., Неверов М.Г. Метод магнитно-резонансной ангиографии в нейрохирургической практике. // Новые информационные технологии в радиологии: Тез. докл. конф. М., 1997.-С. 67.

68. Тютин JI.A. Современное состояние и перспективы развития клинической магнитно-резонансной томографии // Новые информационные технологии в радиологии: Тез. докл. конф. М., 1997.-С. 10.

69. Тютин JI.A., Яковлева Е.К. Магнитно-резонансная ангиография в диагностике заболеваний сосудов головы и шеи // Вестник рентгенологии и радиологии. 1998. - № 6. - С. 4 - 7.

70. Тютин JI.A., Станжевский A.A. Современные возможности лучевой диагностики эпилепсии височной доли // Вестник рентгенологии и радиологии. 2002. - № 6. - С. 54 - 62.

71. Усов В.Ю., Некрасов Г. А., Плотников М.П. Количественная оценка мозгового кровотока: оптимальная методика, диагностическое и прогностическое значение // Тез. докл. I Съезда Российского общества ядерной медицины. Дубна, 1997. - С. 6.

72. Харм Л., Энхтуял С., Тимм Г. Протонная магнитно-резонансная спектроскопия при преходящих нарушениях мозгового кровообращения // Журнал неврологии и психиатрии. 1996. - № 5. -С. 23-28.

73. Хилько В.А. Диагностика и лечение хронической цереброваскулярной недостаточности при атеросклеротическом стенозе сонной артерии // Вестник РАМН. 1998. - № 1. - С. 30 - 33.

74. Чернов В.И., Ефимова Н.Ю., Ефимова И.Ю. и др. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография с "тТс-ГМПАО в оценке церебральных осложнений аортокоронарного шунтирования // Медицинская радиология и радиационная безопасность. 2003. - № 3. -С. 28-34.

75. Швера И.Ю., Шипулин В.М., Лишманов Ю.Б. Однофотонная компьютерная томография в оценке мозгового кровотока до и после каротидной эндартерэктомии // Ангиология и сосудистая хирургия. -1998. Т.4, № 2. - С. 58-68.

76. Швера И.Ю., Лишманов Ю.Б. Радионуклидные методы в оценке цереброваскулярного резерва // Ангиология и сосудистая хирургия. -1999. — Т.5, № 1.-С. 63-69.

77. Шмидт Е.В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга // Журнал неврологии и психиатрии. 1985.-№9.-С. 1281 - 1288.

78. Шмырев В.И., Мартынов А.И., Гулевская Т.С. и др. Поражение белого вещества головного мозга (лейкоареоз): частота, факторы риска, патогенез, клиническая значимость // Неврологический журнал. 2000. - № 3. - С. 47-53.

79. Шток В.Н. Фармакология в неврологии. М.: Медицина, 1995. -С.223.

80. Щербакова Е.Я., Кулакова С.В. ОФЭКТ при церебральной сосудистой патологии // Тез. докл. II Съезда Российского общества ядерной медицины. Обнинск, 2000. - С. 187 - 188.

81. Яхно Н.Н., Штульман Д.Р., Мельничук П.В. Болезни нервной системы. -М., 1995. С. 152 - 156.

82. Aharon-Peretz J., Cummings J. L, Hill M. A. Vascular dementia and dementia of the Alzheimer type // Arch. Neurol. (Chic.). 1988. - Vol.45. -№ 7. — P.719-721.

83. Babikian V. L., Hyde C.,Pachey V., Winter M. R. Clinical correlates of high intensity transient signals detected on transcranial doppler sonography in patients with cerebrovascular disease // Stroke. - 1981. -Vol.25.-P.1570- 1573.

84. Barnett H.J.M. Hemodynamic cerebral ischemia : an appeal for systematic data gathering prior to a new EC/IC tria // Stroke.- 1997.- Vol.28.- P. 18571860.

85. Billock R., Mendelow A.D., Bone J. et. al. Cerebral blood flow and CO-2 responsiveness as an indicator of collateral reserve capacity in patients with carotid artery disease // Br. J. Surg. 1985. - Vol.72. - P.348 - 351.

86. Breteler M. В., van Swieten J. C., Bots M. L. et al. Cerebral white matter lesions, vascular risk factors, and cognitive function in a population-based study: the Rotterdam Study //Neurology. 1994. - Vol.44. - P. 1246 - 1252.

87. Broun B. J., Zwiebel W. J., Call G. K. Degree of cervical carotid artery stenosis and hemispheric stroke: duplex US findings // Radiology. -1989.-Vol.2.-P. 541-543.

88. Brown M. M., Wade J. P. H„ Bishop С. С. Д., Дике/ R. W. R. Reactivity of the cerebral circulation in patients with carotid occlusion // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. — 1986. — Vol.49. P.899 - 904.

89. Burl R. W., Witt R. M., Cikrit D. E., Reddy R. V. Carotid artery disease: evaluation with acetazolamide-enhanced Tc-99m HMPAO SPECT // Radiology. 1992. - Vol. 12. - P.461 - 466.

90. Bullock R., Mendelow A.D., Bone I. et al. Cerebral blood flow and C02 responsiveness as an indicator of collateral reserve capacity in patients with carotid artery disease // Br. J. Surg. 1985. - Vol.72. - P.348 - 351.

91. Celsis P., Goldman T., Henriksen L., et al. A method for calculating regional cerebral blood flow from emission computed tomography of inert gas concentrations // Journal of Computer Assisted Tomography.- 1981.-№5.- P.641 645.

92. De Cristofaro M. T., MascalcM M., PupiA. et al. Subcortical arteriosclerotic encephalopathy: single photon emission computed tomography-magnetic resonance imaging correlation // Am. J. Physiol. Imag. 1990. - Vol.5. - P. 68 - 70.

93. De Puey E.G., Garcia E.V. Optimal Specificity of Thallium-201 SPECT Through Recognition of Imaging Artifacts // The Journal of Nuclear Medicine.- 1989.- Vol.30.- N4.- P.441-449.

94. Derdeyn C.P., Powers W.J., Grubb R.L. Jr. Hemodynamic effects of middle cerebral artery stenosis and occlusion // American Journal of Neuroradiology.- 1998.- Vol.l9.-P.1463-1469.

95. Derdeyn C.P., Grubb R.L.Jr., Powers W.J. Cerebral hemodynamic impairment: methods of measurement and association with stroke risk // Neurology.-1999.- Vol.53.- P.251-259.

96. Derlon J. M., Bouvard G.> Wader F. et al. Impaired cerebral he-modymaics in internal carotid occlusion // Cerebrovasc. Dis. — 1992. -Vol.2.-P.72-81.

97. Derek K., David L., Mark A. et al. Characterization of white matter damage in ischemic leukoaraiosis with diffusion tensor MRI // Stroke. -1999.-Vol.30.-P. 393-397.

98. De Reuck J. The human periventricular arterial blood supply and the anatomy of cerebral infarctions // Eur. Neurol. — 1971. — Vol.5. P.321 -334.

99. Deweese J.A., May A.G., Lipchik E.O., et al. Anatomic and hemodynamic correlations in carotid artery stenosis // Stroke.- 1970.-Vol.l.- P. 149-157.

100. Erickson B.J., Jack C.R. Jr. Correlation of single photon emission CT with MR image data using fiduciary markers // American Journal of Neuroradiology.- 1993.- Vo.14.- P.713-720.

101. European Carotid Surgery Trialist's Collaborative Group. MRC European Surgery Trial: Interim Results for Symptomatic Patients with Severe (70-99%) or with Mild (0-29%) Carotid Stenosis // Lancet. 1991. -Vol.337.-P.- 1235.

102. Fox P. T., Perlmutter J. S., Raickle M. E. A stereotaxic method of anatomical localization for positron emission tomography // Ibid. 1985. -Vol. 9.-P. 141-153.

103. Gemmell H.G., Sharp P.F., Besson J.A.O., et al. Differential Diagnosis in Dementia Using the Cerebral Blood Flow Agent 99mTc-HMPAO: A SECT Study // Journal of Computer Assisted Tomography.-1987.- Vol. 11 .-N.3.- P.398-402.

104. Gibbs J.M, Leenders K.L., Wise R.J., Jones T. Evaluation of cerebral perfusion reserve in patients with carotid-artery occlusion // Lancet. 1984. - №1. - P. 182-186.

105. Harrison N.J.G. Pathogenesis. In: Warlow C., Morris P.J., editors. Transient iaschemic attacks. New York, Macel Dekker Inc, 1982. P.21 -46.

106. Hayashida K., Hirose YM Kaminaga T., et al. Detection of Postural Hypoperfusion with Technetium-99m-HMPAO Brain SPECT in Patients with Cerebrovascular Disease // The Journal of Nuclear Medicine.- 1993.-Vol.34.- P.1931-1935.

107. Hobson R.W. Cerebral Revascularization // Eds E.F.Bernstein at al.-London, 1993.- P.551 -588.

108. Hojer Pedersen E. Effect of acetazolamide of cerebral blood flow in subacute and chronic cerebrovascular disease // Stroke. - 1987. - Vol.18. -P.887-891.

109. Hogan R.E., Cook M.J., Kilpatrick C.J., et al. Accuracy of coregistration of single photon emission computed tomography with MR images using a brain surface matching technique // American Journal of Neuroradiology.- 1996.- Vol.17.- P.793-797.

110. Jackson S.A., Nickerson R., Martin R.H., et al. Factors of Variability in the Radionuclide Evaluation of Global and Regional Left Ventriular

111. Ejection Fraction // The Journal of Nuclear Medicine Technology.- 1991.-Vol.19.- N2.- P.77-80.

112. Jerold W.W., Miller T.R. Three-Dimensional in Nuclear Medicine and Radiology // The Journal of Nuclear Medicine.- 1991.- Vol.32.- N.3.-P.534-546.

113. Jones T., Chester D. A., Ter-Pogossian M. M. The continuous inhalation of oxygen-15 for assessing regional oxygen extraction in brain of man // Brit. J. Radiol. 1976. - Vol. 49. - P.339 - 343.

114. Kleiser S., Widder B. Course of carotid artery occlusions with impaired cerebrovascular reactiviyy // Stroke. 1992. - Vol.23. - P. 171 -174.

115. Kluytmans M., van der Grond J., Viergever M.A., et al. Gray matter and white matter perfusion imaging in patients with severe carotid artery lesions // Radiology.-1998.- Vol.209.- P.675-682.

116. Klijn C.J.M., Kappelle L.J., Tulleken C.A.F., et al. Symptomatic carotid artery occlusion : a reappraisal of hemodynamic factors // Stroke.-1997.- Vol.28.- P.2084-2093.

117. Kufit D. E., Alavi A., Hoffman E. J. et al. Local cerebral blood volume in head-injured patients: determination by emission computed tomography of 99mTc-labeled red cells // J. Neurosurg. 1980. - Vol. 52. -P.309 - 320.

118. Kuwabara Y., Ichiya Y., Sasaki M., et al. PET evaluation of cerebral hemodynamics in occlusive cerebrovascular disease pre- and postsurgery // The Journal of Nuclear Medicine.- 1998.- Vol.39.- P.760 765.

119. Larock M.P., Braat S.H., Sochor H., et al. New developments in myocardial imaging technetium 99mTc SESTAMIBI.- London, 1993.-P. 196.

120. Levin D.N., Pelizzari C.A., Chen G.T., Chen C.T., Cooper M.D. Retrospective geometric correlation of MR, CT, and PET images // Radiology.- 1988.- Vol.169.- P.817-823.

121. Lindegaard K.-F., Bakke S.J., Aaslid R., Nornes H. Doppler diagnosis of intracranial arteiy occlusive disorders // J.Neurol Neurosurg Psychiatry. -1986. Vol.49.-P.509-518.

122. Maeda M, Yuh W.T.C., Ueda T., et al. Severe occlusive carotid artery disease: hemodynamic assessment by MR perfusion imaging in symptomatic patients // American Journal of Neuroradiology.- 1999.- Vol.20.- P.43-51.

123. Matsuda H., Higashi S., Kinuya K., et al. SPECT evaluation of brain perfusion reserve by the acetazolamide test using Tc-99m HMPAO // Clin Nucl Med.-1991.- Vol.l6.-P.572-579.

124. Markus H., Cullinane M. Severely impaired cerebrovascular reactivity predicts stroke and TIA risk in patients with carotid artery stenosis and occlusion//Brain.- 2001.-Vol. 124.- N3.- P.457-467.

125. Marmor A., Jain D., Cohen L.S., et al. Left Ventricular Peak Power During Exercise: A Noninvasive Approach for Assessment of Conractile Reserve // The Journal of Nuclear Medicine.- 1993.- Vol.34.- N11.- P. 18771885.

126. Martin W. R. W., Powers W. J., Raichle M. E. Cerebral blood volume measured with inhaled C,50 and positron emission tomography// Ibid. -1987. Vol. 7. - P.421 - 426.

127. Medborn H.M., Grote W. Allgemeine und spezielle Indikationen zur extra-intrakraniellen Bypass-Operation im Lichit der Internationalen Kooperativen Studie // Neurochirurgia. 1987. - Vol.30, №3. - P.72 -81.

128. Meitzer C.C., Leal J.P., Mayberg H.S., et al. Correction of PET data for partial volume effects in human cerebral cortex by MR imaging // Journal of Computer Assisted Tomography.-1990.- Vol.14.- P.561-570.

129. Moody D. M., Brown W. R., Challa V. R. et al. Periventricular venous collagenosis: association with leukoaraiosis // Radiology. 1995. - Vol.194. - P.469 - 476.

130. Murase K, Tanada S, Fujita H, Sakaki S, Hamamoto K. Kinetic behavior of technetium-99m-HMPAO in the human brain and quantification of cerebral blood flow using dynamic SPECT // The Journal of Nuclear Medicine.- 1992.- Vol.33.- P.135-143.

131. Nariai TM Suzuki R., Hirakawa K., et al .Vascular reserve in chronic cerebral ischemia measured by the acetazolamide challenge test: comparison with positron emission tomography // American Journal of Neuroradiology.- 1995.- Vol.16.- P.563-570.

132. Neary D., Snowden J.S., Shields R.A., et al. Single photone emissione tomography using 99m-Tc-HM-PAO in the investigation of dementia // Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychianry.- 1987.- Vol.50.- P. 1101-1109.

133. Neirinckx R.D., Canning L.R., Piper I.M., et al. Technetium-99m d,l-HM-PAO: a new radiopharmaceutical for SPECT imaging of regional cerebral blood perfusion // The Journal of Nuclear Medicine.- 1987.-Vol.28.-N2.- P.191-202.

134. Nighoghossian N., Berthezene Y., Philippone B., et al. Hemodynamic parameter assessment with dynamic susceptibility contrast magnetic resonance imaging in unilateral symptomatic internal carotid artery occlusion // Stroke.- 1996.- Vol.27.- P.474 479.

135. Norris J. W., Zhu C. Z. Silent stroke and carotid stenosis // Stroke. -1992.-Vol.23.-P.483 -485.

136. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) Steering Committee: North American Carodit Endarterectomy Trial: Methods, patient characteristics, and progress // Stroke. 1991. -Vol.22.-P.711-720.

137. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of Carotid Endarterectomy in Symptomatic Patients with High Grade Stenisis // New Engl. J. Med. 1991. - Vol.325. -P.445.

138. O'Brien T.J., So E.L., Mullan B.P., et al. Subtraction ictal SPECT co-registered to MRI improves clinical usefulness of SPECT in localizing the surgical seizure focus // Neurology.- 1998.- Vol.50.- P.445 454.

139. Pelizzari C.A., Chen G.T., Spelbring D.R., Weichselbaum R.R., Chen C.T. Accurate three-dimensional registration of CT, PET, and/or MR images of the brain // Journal of Computer Assisted Tomography.- 1989.- Vol. 13.-P.20-26.

140. Powers W.J., Raichle M.E. Positron emission tomography and its application to the study of cerebrovascular disease in man // Stroke.- 1985.-Vol.16.- P.361-376.

141. Rocco T.P. Evaluation of Ventricular Function in Patients with Coronary Artery Disease // The Journal of Nuclear Medicine.- 1989.-Vol.30.-N7.- P.l 149-1161.

142. Roman G. C. From UBOs to Binswanger's disease. Impact of magnetic resonance imaging on vascular dementia research // Stroke. 1996. - Vol.27.-P.1269- 1273.

143. Sabatini U., Ceisis P., Viallard G., Marc- Vergnes J. P. Quantitative assessment of cerebral blood volume by single-photon emission computed tomography // Stroke. — 1991. — Vol. 22. — P.324 330.

144. Sakai F., Nakazawa K., Tazaki Y. et al. Regional cerebral blood volume and hematocrit measured in normal human volunteers by singlephoton emission computed tomography // J. Cerebr. Blood Flow Metab. -1985.-Vol.5.-P.207-213.

145. Sakai F., Jgarashi H., Suzuki S., Tazaki Y. Cerebral blood volume and cerebral hematocrit in patients with cerebral ischemia measured by singlephoton emission computed tomography // Acta neural. Scand. 1989. -Suppl. 127.-P. 9—13.

146. Samson J., Baron J.C., Bousser M.G. et al. Effects of intracranial arterial bypass on cerebral blood flow and oxygen meatbolism in humans // Stroke. -1985. Vol.16. - P.609 - 616.

147. Scheltens P., BarkhofF., Leys D. A semiquantitative rating scale for the assessment of signal hyperintensities on magnetic resonance imaging // J. Neurol. Sci. — 1993. — Vol.114. — P.7 12.

148. Sette G., Baron J.C., Mazoyer B., et al. Local brain haemodynamics and oxygen metabolism in cerebrovascular disease // Brain.- 1989.-Vol.l 13.- P.931-951.

149. Spenser M. P., Thomas G. J., Nicholls S. C., Sauvage L. R. Detection of MCA emboli during CE using transcranial doppler ultrasonography // Stroke. 1990. - Vol.21. - P.415 - 423.

150. Starkstein S. E., Sabe L., Vazquez S. et al. Neuropsychological, psychiatric and cerebral perfusion correlates of leucoaraiosis in Alzheimer's disease // J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. — 1997. Vol. 63, № 1. - P.66 -73.

151. SteingartA., Hachinski V. C., Lau C. et al. Cognitive and neurologic findings in subjects with diffuse white matter lucencies on computed tomographic scan (leuko-araiosis) // Arch. Neurol. (Chic.). 1987. .- Vol.44, №l.-P.32-35.

152. Stewart P. A., Magliocco M., Hayakawa K. et al. A quantitative analysis of blood-brain barrier ultrastructure in the aging human // Microvasc. Res. — 1987. — Vol. 33. — P.270—282.

153. Terayama Y., Meyer J.S., Kawamura J., et al. Patterns of cerebral hypoperfusion compared among demented and nondemented patients with stroke // Stroke.- 1992.- Vol.23.- P.686-692.

154. The Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study Group: Study design for randomized prospective trial of carotid endarterectomy for asymptomatic atherosclerosis // Stroke. 1989. - Vol.20. - P.844 - 849.

155. Tomohide A., Makoto T., Haruhiki H. Effect of extracranial carotid artery stenosis and other risk factors for stroke on periv-entricular hyperintensity // Stroke. — 1997. — Vol. 28. — P. 2174 2179.

156. Toyama I., Takeshlta Y., Takeuchi A. et al. Cerebral hemody-namics in patients with chronic obstructive carotid disease by rCBF, rCBV, and rCBF/CBV ratio using SPECT // J. Nucl. Med. 1990. - Vol.31. - P.55 - 60.

157. Vorstrup S., Lassen N.A., Henriksen L., et al. CBF before and after extracranial-intracranial bypass surgery in patients with ischemic cerebrovascular disease studied with 133Xe-inhalation tomography // Stroke.- 1985.-Vol.16.-P.616-626.

158. Vorstrup S., Brun B., Lassen N- A. Evaluation of the cerebral vasodilatory capacity by the acetazolamide test before EC-IC bypass surgery in patients with occlusion of the internal carotid artery // Stroke. 1986. -Vol. 17. - P.1291 - 1298.

159. Widder B., Kleiser B., Krapf H. Course of cerebrovascular reactivity in patients with carotid artery occlusion // Stroke. 1994. - Vol.25. - P. 1953- 1967.

160. Wirestam R., Ryding E., Lindgren A., et al. Regional cerebral blood flow distributions in normal volunteers: dynamic susceptibility contrast MRI compared with "mTc-HMPAO SPECT // Journal of Computer Assisted Tomography.- 2000.- Vol.24.-N4.- P.526-530.

161. Yamaguchi T., Kanno I., Uemura K., et al. Reduction in regional cerebral metabolic rate of oxygen during human aging // Stroke.- 1986.-Vol.17.- P.1220-1228.

162. Yao H., Sadoshima S., Kuwabara Y., et al. Cerebral blood flow and oxygen metabolism in patients with vascular dementia of the Binswanger type // Stroke.- 1990.- Vol.21.- P. 1694-1699.

163. Young W., Prohovnik J., Correl J. et. al. Three minute blood flow index for assessment of cerebrovascular reserve // Stroke. - 1990. - Vol.21. -P.278 -282.

164. Zubal I.G., Spencer S.S., Imam K., et al. Difference images calculated from ictal and interictal technetium-99m-HMPAO SPECT scans of epilepsy // The Journal of Nuclear Medicine.- 1995.- Vol.36.- P.684 689.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Перфузионное состояние сосудистого звена при острой и хронической патологии мозгового кровотока

Автореферат диссертации по медицине на тему Перфузионное состояние сосудистого звена при острой и хронической патологии мозгового кровотока

Оглавление диссертации Волженин, Виктор Евгеньевич :: 2004 :: Саратов

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Волженин, Виктор Евгеньевич, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Перфузионное состояние сосудистого звена при острой и хронической патологии мозгового кровотока"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Волженин, Виктор Евгеньевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций