Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Отдаленные результаты и неврологические показания к хирургическому лечению больных с хронической окклюзией внутренней сонной артерии

РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ

на правах рукописи

ГАЙДАШЕВ Андрей Эдуардович

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОККЛЮЗИЕЙ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ

14.00.13. - нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание степени кандидата медицинских наук

Москва 1994г.

Работа выполнена в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии РАМН

Научный руководитель: доктор медицинских наук,профессор

Е. Б. КУПЕРБЕРГ

Официальные оппоненты: доюор медицинских наук, профессор

Л.В. МАЙКОВА

доктор медицинских наук В.В. ПЕРЕСЕДОВ

Ведущее учреждение: Медицинская Академия им.И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится в.'З.часов на заседании Специализированного Совета К.053.22.07. Российского университета Дружбы Народов Адрес: 117292, Москва, ул.Вавилова 61.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Университета (117198, Москва, ул.Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат разослан" 994г.

Ученый секретарь Специализированного Совета кандидат медицинских наук, доцент

В.К.Апьпидовский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Окклюдирующие поражения ветвей дуги аорты и обусловленные этим различные виды цереброваскулярной недостаточности занимают лидирующее положение среди причин инвалидиза-ции и смертности населения, принося огромный экономический ущерб (Смирнов В.Е.1976; Е.В.Шмидт, 1979; Гусев Е.И. 1980; Kannel W.1976; Hunato S.1979). Актуальность хирургического лечения при окклюзии ВСА очевидна,поскольку при естественном течении сосудистой мозговой недостаточности частота развития ишемического инсульта в пораженном бассейне ежегодно достигает 10-20% в год, а снижения этого показателя до 1-2" в год может быть достигнуто в результате хирургического лечения (Imparato А. 1988).

Идея создания экстраинтракраниального микроанастомоза (ЭИКМЛ) между ветвями поверхностной височной артерии (ПВА) и корковыми ветвями средней мозговой артерии {СМА) при окклюзии внутренней сонной артерии (ВСА) впервые была высказана в 1912 году Crutrie и была осуществлена в 1967 году Yazargil . Внедрение этого вида хирургической коррекции в практику было расценено как значительный прогресс в лечение цереброваскулярных заболеваний ,так как до этого пациенты с окклюзией ВСА считались неоперабельными. За это время выполнено огромное число подобных операций. Однако в последующем интерес к ЭИКНА значительно снизился, основанием к чему послужили результаты Международного кооперативного исследования, которое показало идентичность результатов медикаментозного и хирургического лечения больных с окклюзией ВСА.

В дальнейшем выводы МКИ были подвергнуты обстоятельной критике. Отмечалось, что анализ результатов был дан без учета объективных показаний, которые должны быть основаны на современных информативных исследованиях церебральной гемодинамики (Ausman, 1986; Arthur, 1986; Auer, 1986). На 8-м Международном симпозиуме по микрохирур-

гическим анастомозам при церебральной ишемии (1986) были суммированы критические замечания в адрес МКИ и предложено продолжение исследований на основе применения современных методов изучения параметров мозговой гемодинамики и метаболизма с формулированием четких показаний к ЭИКМА.

Тем не менее, до настоящего времени проблема создания ЭИКМА продолжает быть предметом острых дискуссий, подчас противоположных мнений и споров. Прежде всего эта полемика касается вопросов целесообразности хирургического лечения с точки зрения клинической, профилактической и гемодинамической эффективности операции. Острота ее поддерживается тем фактом, что исследований, дающих комплексную оценку множеству аспектов, связанных с проблемой реваскуляризации мозга при хронической окклюзии ВСА, очень немного, а их результаты подчас весьма разноречивы.

Снижение оперативной активности в соответствии с рекомендациями МКИ лишило многих исследователей возможности изучения функции ЭИКМА на достаточном клиническом материале, что снижает репрезентативную ценность имеющегося опыта. Не вполне изучена степень и значимость коллатерального кровообращения и его влияние на клиническое течение сосудистой мозговой недостаточности (СМИ). Не решен вопрос о наличии зависимости функционального сосудистого резерва от морфологического состояния ткани мозга. До настоящего времени отсутствуют конкретные данные о прогностических критериях гемодинамической эффективности ЭИКМА в дооперационном периоде. Не изученными остаются степень корреляции клинических проявлений и гемодинамической функции ЭИКМА в отдаленном послеоперационном периоде, сравнительный анализ результатов хирургического и консервативного лечения на однородном клиническом материале.

Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Цель» настоящего исследования является изучение особенностей динамики неврологических проявлений у больных с хронической окклюзией внутренней сонной артериии в до- и отдаленом послеоперационном периоде на основании анализа морфологического состояния ткани мозга и параметров церебральной гемодинамики для уточнения неврологических показаний к хирургической реваскуляризации мозга.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Разработать методы исследования для определения количественных параметров церебральной гемодинамики и неврологических проявлений при окклюзии ВСА.

2. Изучить особенности клинических проявлений в зависимости от морфологического состояния ткани мозга и церебральной гемодинамики при окклюзии ВСА.

3. Изучить клиническую и гемодинамическуо эффективность реваскуляризации головного мозга при окклюзии ВСА."

4. На основании изучения состояния церебрального перфузионного резерва разработать прогностические критерии гемодинамической эффективности ЭИКМА.

5. Поовести сравнительный анализ эффективности консервативного и хирургического методов лечения больным с окклюзией ВСА.

6. На основании изучения гемодинамической и клинической эффективности ЭИКМА в отдаленном послеоперационном периоде разработать неврологические показания к реваскуляризации головного мозга при хронической окклюзии ВСА.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Впервые в отечественной практике примененена техника исследования параметров мозговой гемодинамики методом транскраниальной ультразвуковой допплерографии в сочетании с активационной гиперкапнической пробой и регистрацией функции внешнего дыхания при помочи капнографа с количественной оценкой

величины церебрального перфузионного мозгового резерва.

Впервые установлена взаимосвязь между состоянием коллатерального кровообращения и перфузионного мозгового резерва при окклюзии ВСА. Показано, что стабильная мозговая гемодинамика, чему соответствует более высокий перфузионный резерв, зависит от адекватной функции источников коллатерального кровообращения.

Впервые показана взаимосвязь между величиной перфузионного церебрального резерва и степенью июетческого поражения мозга. Выявлена зависимость гемодинамической функции анастомоза от исходного состояния церебрального перфузионного сосудистого резерва и на этом основании разработаны количественные критерии прогноза гемодинамической эффективности ЭИКМА.

На основании исследования морфологического состояния мозговой ткани и величины перфузионного сосудистого резерва впервые разработаны критерии функциональной и клинической эффективности ЭИКМА.

Впервые в отечественной практике проведен сравнительный анализ результатов медикаментозного и хирургического лечения на однородных группах клинического сравнения. Показана высокая профилактическая эффективность реваскуляризации мозга в сравнении с консервативным методом лечения больных с окклюзией ВСА.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Применение метода транскраниальной доппле-рографии позволило изучить особенности кровообращения по Виллизиеву кругу при окклюзии ВСА. Показана высокая информативность метода ТКДГ в сравнении с церебральной ангиографией,что позволяет как в амбулаторных, так и в стационарных условиях исследовать особенности мозговой гемодинамики, не прибегая к ииваэивыным методам диагностики.

Разработана методика исследования церебрального перфузионного мозгового резерва с применением ТКДГ в сочетании с активационной гиперкапнической пробой и регистрацией функции внешнего дыхания при помощи капнографа, что позволяет производить количественную оценку

параметров мозговой гемодинамики и на этом основании решать вопрос о целесообразности реваскуляризации мозга при окклюзии ВСА.

Доказано, что у больных с преходящими нарушениями мозгового кровообращения и легким постинсультным неврологическом дефицитом церебральная гемодинамика менее стабильна, чем у больных с умеренными и выраженными остаточными неврологическим дефицитом. Таким образом, на основании клинической оценки на поликлиническом уровне можно определить группу больных с наибольшим риском инсульта и направлять их для обследования в профильные стационары.

Разработаны критерии гемодинамической значимости ЭИКНА и выявлена зависимость функции анастомоза от исходного состояния церебрального перфузионного сосудистого резерва,что позволяет на предоперационном этапе прогнозировать гемодинамическую функцию ЭИКМА.

Результаты пятилетнего катамнестического наблюдения больных с хронической окклюзией ВСА позволили показать преимущество хирургического лечения в сравнении с консервативным, что представляет значимый практический интерес для невропатологов, под наблюдением которых находятся больные с данной патологией.

Разработан алгоритм тактики лечения, основанный на совокупной количественной оценке параметров мозговой гемодинамики и морфологического состояния мозговой ткани, что позволяет оптимизировать показания к хирургической реваскуляризации мозга больным с хронической окклюзией внутренней сонной артерии.

Полученные при выполнении настоящей работы результаты внедрены в практику отделения сосудистой хирургии 15 ГКБ, Научного центра сердечно-сосудистой хирургии, сосудистого отделения института нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены на Международном симпозиуме по сосудистой и эндоваскулярной хирургии (Алма-Ата,1991), на 16-м Всемирном конгрессе по ангиологии (Лариж,

1992г.), Втором Всероссийском съезде сердечно- сосудистых хирургов (Санкт-Петербург, 1993г), на объединенной научной конференции отделений хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения, хирургии заболеваний магистральных сосудов, лабораторий рентгено-хирургических исследований и лечения сердца и сосудов, функциональной диагностики НЦССХ РАМН, отделения сосудистой хирургии 15 ГКБ г.Москвы, отделения лучевой диагностики КДЦ 15 ГКБ, сосудистого отделения Института нейрохирургии им.H.H. Бурденко, кафедры нервных болезней и нейрохирургии Российского университета Дружбы Народов.

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в которых отражено основное содержание диссертации.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения.четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 102 страницах мааинописного текста, иллюстрирована 15 рисунками и 18 таблицами. Список литературы включает 49 работ отечественных и 180 работ зарубежных авторов.

СОДЕРХАНИЕ РАБОТЫ.

Клинический материал настоящей работы составил анализ результатов обследования 204 пациентов в НЦССХ им. А.Н.Бакулева на базе 15 ГКБ в период с 1987 по 1993гг.

Все пациенты были разделены на 3 группы. Первую группу (I) составили 139 больных, оперированыые по поводу окклюзии ВСА. Во вторую (II) вопли 43 пациента с окклюзией ВСА, которые по разным причинам не были оперированы и получали медикаментозное лечение, составляя таким образом группу клинического сравнения. Третья (III) являлась контрольной, для сопоставления величины перфузионного резерва в норме и при окклюзии ВСА и состояла из 22 здоровых добровольцев сопоставимого возраста.

Первая группа была разделена на две подгруппы - IA (114 больных) и IB (25 больных) - с одно- и двусторонней окклюзией ВСА соответственно.

Всего были оперированы 139 пациентов (139 операций). В отдаленном послеоперационном периоде у 7 (5%) больных произошел тромбоз ЭИКМА, 4 (2.8%) больных умерло (1 от ивемического инсульта и 3 от других причин). Одному пациенту была проведена миопексия. Таким образом, в отдаленном послеоперационном периоде рассмотрению подлежали 127 больных с функционирующим ЭИКМА.

Сопоставление основных показателей (возраста, клинических форм СМН, срока катамнестического наблюдения) в группах I и II выявило их стуктурную однородность (р»0.4), что позволило провести сравнение результатов хирургического и медикаментозного лечения.

Оценка неврологического статуса и его динамики (табл.1) проводилась в соответствии с классификацией Е.В.Шмидта (1985) и модифицированной нкалой Hachinsky (1988).

Критериями оценки клинических результатов лечения в отдаленном периоде наблюдения считались: выздоровление, улучвение,. состояние больного не изменилось (без эффекта), ухудшение (развитие инсульта) . Под "выздоровлением" понимали регресс исходных клинических проявлений , соответствующих симптомному бассейну ВСА. Частичная, но значимая редукция очагового неврологического дефицита расценивалась как "улучвение".состояния. Под "ухудшением'понималось развитие повторных инсультов в симптомном бассейне ВСА или их развитие при исходных ТИА. Летальность от инсульта в реваскуляризированном бассейне ВСА оценивалась отдельно. Другие причины летальности анализировались суммарно.

Для исследования параметров мозгового кровообращения применялся транскраниальный допплер ТК-2-64 В "EME" (Germany), капнограф фирмы "DATEX" (Finland). Субтракционная дигитальная ангиография

выполнялась на аппарате фирмы "$1епеп$-Е1епи " (Сегтапу).

ТАБЛИЦА 1

КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ДЕФИЦИТА ( ШКАЛА НАСН1№КУ )

функция баллы

ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫЕ да 30

нарушения нет 5

РЕЧЬ норма 10

моторный дефицит 5

сенсорный дефицит О

ДВИГАТЕЛЬНЬЕ ФУНКЦИИ

слабость нет 5

мышц лица да О

Верхние конечности проксимальный

отдел норма 15

слабость при нагрузке 10

слабость в пробе Барре 5

нет движений О

дистальныи норма 15

отдел слабость при нагрузке 10

слабость в пробе Барре 5

нет движений О

Нижнии конечности норма 15

слабость при нагрузке 10

слабость в пробе Барре 5

нет движений О

ТОНУС МЬШЦ Верхние конечности

норма 15

повышение мешает движениям 10 повышен.мешает движениям 5

повышен.движения невозможны О

нижние

конечности норма 15

повышение мевает движениям 10 повышен,мешает движениям 5

повышен.движения невозможны О

Максимальное количество баллов - 120, цена шага - 5 баллов.

Исследование морфологического состояния мозговой ткани проводилось методом компьютерной томографии с оценкой плотности мозговой ткани в соответствии со шкалой Хэмстеда и объемной реконструкцией очагов деструкции с измерением их размеров в кубических сантиметрах на аппарате фирмы "General Electric" (USA).

Состояние перфузионного мозгового резерва оценивалось методом

транскраниальной допплерографии (ТКДГ) с применением функциональной нагрузки 5% углекислым газом (С02) в смеси с комнатным воздухом. Индекс перфузионного резерва (ИПР) определялся отношением изменения скорости кровотока в сантиметрах в секунду на единицу рС02 в крови (в покое и при гиперкапнии ) , который устанавливался для бассейна каждой СНА и расчитывался по формуле:

ИПР - V"- V' / Р"-Р', где V" и V'- скорости кровотока, Р" и Р' - парциальное давление углекислого газа в крови (мм.рт.ст.) при нагрузке и в покое соответственно.

По нашим данным выделено два типа ЭИКМА, функция которого изучалась методом ТКДГ и УЗДГ. При I типе ЭИКМА (гемодинамически незначимом) кровоток в донорской ветви ПВА был сохранен и имел магистральный характер, функция анастомоза не выявлялась, то есть на глубине более 20 мм., кровоток осуществлялся через естественные коллатеральные пути. При II типе ЭИКМА функционировал до максимальной глубины с заполнением большей части или всего бассейна СМА.

ОСОБЕННОСТИ МОЗГОВОЙ ГЕМОДИНАМИКИ, КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ И МОРФОЛОГИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ МОЗГОВОЙ ТКАНИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОККЛЮЗИИ ВСА.

Исследование коллатерального кровообращения проводилось методом ТКДГ с последующей ангиографией. Чувствительность ТКДГ в сравнении с ангиографией составила 97.36% , что позволяет использовать этод метод для изучения состояния коллатерального кровообращения при окклюзии ВСА, не прибегая к контрольной ангиографии после хирургической реваскуляризации мозга .

Исследование коллатерального кровообращения у пациентов I группы показало, что при односторонней окклюзии ВСА (I А группа, 114 пациентов) компенсация кровообращения по передним отделам Вилли-зиева круга в сочетании с другими анастомозами преобладала над компенсацией через задние отделы большого артериального кольца мозга

( р<0.0001). Изолированная компенсация через заднюю соединительную артерию (ЗСА) отмечена в 23.5 X случаев, а сочетаннная функция ЗСА и глазничного анастомоза (ГА) - в 76.5% случаев (р=0.001).

Таким образом, сочетанная функция анастомозов при односторонней окклюзии ВСА преобладала над изолированной компенсацией (р=0.001).

При 2-сторонней окклюзии ВСА наблюдалось примерно равное соотношение сочетанной функции ЗСА с ГА и изолированной компенсации через ЗСА (р-0.5).

Формальный анализ результатов клинико-ангиографических сопоставлений показал отсутствие статистически достоверной звисимости неврологических проявлений от типа коллатерального кровообращения (р*0.4). Представляется, что значимость предуготованных путей коллатерального кровообращения наиболее вахна в острый период тромбоза ВСА, когда раннее и быстрое включение анастомозов может повлиять на исход этого процесса и предотвратить грубую ишемию мозга. Очевидно, что при хронической окклюзии ВСА, анатомическое наличие тех или иных путей коллатерального кровообращение предполагает компенсацию через них, а степень снижения перфузионного давления в пораженном бассейне ВСА определяет их функцию.

На этом основании мы сделали предположение, что наиболее адекватным методом выявления функции коллатерального кровообращения может служить исследование состояния коллатерального перфузионного мозгового резерва.

Выяснилось, что ИПР при функционировании ПСА оказался выше, чем при компенсации через другие анастомозы и составил в среднем 1 -12 ¿г 0.5, тогда как при отсутствии ПСА он был равен 0.8±0.3 (р= 0.04), что подтверждает больную функциональную значимость передних отделов Виллизиева круга для поддержки перфузионного давления в бассейне окклюзированной ВСА .

Анализ сопоставлений клинических форм сосудистой мозговой недостаточности с величиной ИПР (табл.2) показал, что стабильность

ТАБЛИЦА 2

СОПОСТАВЛЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЙ , ПУТЕЙ КОЛЛАТЕРАЛЬНОЙ

КОМПЕНСАЦИИ И ИНДЕКСА ПЕРФУЗИОННОГО РЕЗЕРВА.

клинические индекс перфузионного

проявления п резерва р

ТИА 8 0.75 ± 0.4

ЗИ:

Л 23 0.87 ±0.41

У 7 1.12 ±0.5

В 5 1.42 ± 0.5

п - количество наблюдений, ТИА - транзиторные ишемические атаки, Л-, У-, В- легкие, умеренные и выраженные остаточные явления, ЗИ- завершенный инсульт.

мозговой гемодинамики оказалась тем выше, чем более выражена степень неврологического дефицита. Отмечена несомненная тенденция роста ИПР по мере увеличения степени постинсультного дефицита ( р=0.03). Важным представляется вывод о том, что наибольшему гемодинамическому риску подвержены больные с ТИА и легкими остаточными явлениями ЗИ.

Сопоставление результатов компьютерной томографии с величиной неврологического дефицита по шкале НаЬс^ку показало (рис.1), что при различных клинических проявлениях большему объему ишемического поражения ткани мозга соответствовала большая величина неврологического дефекта (г=0.85, р<0.1).

I 125

КОРРЕЛЯЦИЯ ДАННЫХ КТ И ВЕЛИЧИНЫ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ДЕФИЦИТА

А Г р = 0.85 < 0.1

А ▲ АА

А А *

: А V А

А А А А А А А Аа А А А А А

А А л А

А А А Л

50 75 100 125

шкала НасЫпгкц

Рис.1

Анализ морфологического состояния мозговой ткани в сопоставлении с величиной индекса перфузионного резерва выявил важную закономерность: как правило, меньшему очагу поражения, а следовательно и меньшему неврологическому дефициту соответствует исходно низкая сосудистая реактивность (рис.2). ИПР при этом был достоверно ниже 0.9 см/сек/мм.рт.ст. 9 больных с объемом поражения мозга от 40 куб.см. и выше мозговая гемодинамика оказалась более стабильной, о чем свидетельствует более высокий ИПР (р<0.001). Зто объясняется тем, что если в момент тромбоза ВСА критическое снижение перфузии ведет к формированию очага некроза с последующим исходом в достаточно крупную кисту, то в результате вьетадения этого участка из зоны кровоснабжения, оставшегося уровня перфузии оказывается вполне достаточно для метаболических потребностей мозговой ткани, чему соответствует относительно высокий коллатеральный перфузионный резерв.

длгаплв компьютер» юйтомогтлфии и шщгхс

1ЩГШ.ГЛЛЫЮГО ГШРФУ1ИО10ЮГО ГК1ЕГПЛ

3 2.8 гв

0 22

1 г г 1-е *1.в а 1.4 Л 1.2

3 1

а 0.8

s О.в 0.4 0.2 0

г = 05 р < 0.1

10 20 30 40 50 60 70 80 ВО 100 110 120 130 140

КТ: объем онага поражения в см.кдб.

Рис. 2

Следовательно, для выявления группы больных, имеющих повышенный риск гемодинамической ивемии, необходимо применение комплекса неин-вазивных методов обследования, включая ультразвуковые методы диагностики с функциональными пробами, ангиографию, компьютерную томографию и тщательную клиническую оценку неврологического статуса.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО И КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ. ПОКАЗАНИЯ К СОЗДАНИЮ ЭИКМА.

Сравнительный анализ профилактической эффективности консервативного и хирургического лечения показал, что реконструктивные операции при хронической окклюзии ВСА имеют значительное преимущество в сравнении с консервативным лечением к 5 году наблюдений (рис.3).

Профилактический эффект хирургического лечения составил 95%, а консервативного около 50%. Неудовлетворительные результаты консервативного лечения объяснялись высоким удельным весом повторных инсультов в симптомных бассейнах ВСА и смертности от них. Так, в хирургической группе (I) летальность от повторного инсульта в реваскуляризированном

А

ЭФФЕКТОВ! lOCTb ХИРУРГИЧЕСКОГО И КОНСЕРВАТИВНОГО IIE4E1 !ИЯ Осумулдтнмшй ишт)

Рис.3

бассейне ВСА составила 0.76%. Повторный инсульт развился в 1.52% случаев. В группе (II) консервативного лечения летальность от повторного инсульта в симптомном бассейне ВСА составила 9.3%, а повторный инсульт отмечен в 7.3% случаев.

У пациентов с ТИА эффективность реваскуляризации мозга оказалась высокой - в 84% случаев отмечено клиническое выздоровление. В группе пациентов с ЗИ положительный эффект лечения отмечен лишь в 55.7%. Причем основную массу составили пациенты с легкими и умеренно выраженными остаточньии явлениями - 85% и 48% соответственно. Лишь в 16% случаев отмечена некоторая положительная динамика у пациентов с выраженным неврологическим дефицитом.

Важным аспектом хирургической реваскуляризации мо^га является связь лечебного эффекта ЭИКМА с его гемодинамической функцией.

В целом, гемодинамически эффективный ЭИКМА II типа соответствовал положительному эффекту хирургического лечения в 80% случаев (р-0.0001). Статистически достоверное (р<0.002) преимущественное влияние ЭИКМА II типа на положительные клинические результаты

отмечено у больных с ТИА и легкими остаточными явлениями (70% и 88.5% соответственно). При умеренных и выраженных остаточных явлениях лечебный эффект ЗИКМА II типа был существенно ниже и составил 57% ( р > 0.1) и 33% ( р >0.1) соответственно.

Поскольку надежда на клинический эффект хирургического лечения в первую очередь связана с эффективным кровтоком по ЭИКМА, актуальной представляется разработка прогностических критериев его функции.

типы ЭИКМА>данные компьютерной томографии,индекс псрфузонного резерпа

КТ: обьеи поражения мозга в см.кцб. Рис.4

Зависимость формирования гемодинамически эффективного анастомоза от исходной величины ИПР оказалась безусловной (рис.4). При снижении ИПР до 1.0 см/сек./мм.рт.ст. и ниже, независимо от размеров очагового поражения мозга, можно с уверенностью ожидать формирования гемодинамически эффективного ЭИКМА (р<0.0001).

Положительный клинический эффект при гемодинамически значимом ЭИКМА II типа (рис.5) в значительной мере был лимитирован очаговым поражением мозга с размерами более 55 см.куб.(р=0.003).

Сопоставление данных КТ и клинического эффекта при ЭИКМА 2 типа

ио-120-

100-

£

Г м

ю 80-

I 70-

X

5' бо

о 50-

С

г «ой>

А 30-

ю о

20

■ йыэаороал. ♦ длучш. И без эффекта

Рис.5

Следовательно, даже успешно проведенная реваскуляризация зоны редуцированного кровотока у больных с выраженным неврологическим дефицитом не в состоянии восстановить функцию погибших нервных структур в целом.

По нашим данным достижение значимой клинической эффективности возможно лишь при наличии гемодинамически эффективного ЭИКМА в сочетании с минимальным обьемом поражения мозговой ткани. Совпадение этих условий определяет, в конечном итоге, клинические показания к созданию ЭИКМА. Очевидно, что хирургическое лечение при выраженном неврологическом дефиците не в состоянии существенно повысить качество жизни пациентов, тем не менее профилактический аспект реваску-

ляризации мозга представляется немаловажным. Вероятно, вопрос оправданности хирургического лечения в этом случае следует решать на основе гемодинамических показаний.

На основании вышеизложенного нами был разработан алгоритм тактики лечения больных с хронической окклюзией ВСА (рис.6).

АЛГОРИТМ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОККЛЮЗИЕЙ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ

Рис.6

го

ВЬЕОДЫ

1. Применение комплекса современных неинвазивных методов исследования (компьютерная томография, транскраниальная допплерография с функциональной гиперкапнической пробой) позволяет количественно оценить показатели церебральной гемодинамики и прогнозировать гемо-динамическую и клиническую эффективность реваскуляризации мозга при окклюзии внутренней сонной артерии.

2. Стабильность мозговой гемодинамики при хронической окклюзии внутренней сонной артерии определяется состоянием церебрального перфузионного резерва, величина которого зависит от функциональных возможностей источников коллатерального кровообращения. Наибольвим функциональным значением для поддержания перфузии в окклюзированном бассейне ВСА в сравнении с другими путями коллатерального кровообращения обладает передняя соединительная артерия (р-0.04).

3. Клинические проявления сосудистой мозговой недостаточности при хронической окклюзии внутренней сонной артерии не зависят от уровня развитости коллатерального кровообращения (р-0.001). Вне зависимости от функции источников коллатерального кровообращения, церебральный перфузионный сосудистый резерв ниже у пациентов с преходящими нарупениями мозгового кровообращения и легким постинсультным неврологическом дефицитом , чем у больных с умеренными и выраженными остаточными явлениями иаемического инсульта (р-0.02).

4. Степень выраженности неврологического постинсультного дефицита при хронической окклюзии внутренней сонной артерии определяется величиной объема поражения мозговой ткани (г«0.85, р - 0.001). Уровень перфузии и стабильность церебральной гемодинамики выше у больных с очагами поражения мозга более 40 куб.см.(р<0.002).

5. Клиническая эффективность реваскуляризации мозга наиболее высока при клинических проявлениях в виде транзиторных ишемических атак и легком постинсультном неврологическом дефиците - 84.4% и

85% соответственно (р< 0.001). При умеренно выраженном неврологическом дефиците эффективность гораздо ниже - 48% (р=0.5) и при выраженном всего 16% (р=0.001).

6. Лечебный эффект хирургического лечения зависит от эффективной функции ЭИКМА и наиболее высок у пациентов со сниженнным церебральным перфузионным резервом (р=0.0002). Неудовлетворительные клинические результаты хирургического лечения при гемодинамически эффективном анастомозе объясняются крупным очаговым поражением или глубинной локализацией зоны инфаркта (р-0.003}.

7. Главным прогностическим критерием для формирования гемодинамически эффективного анастомоза является снижение индекса перфузион-ного резерва до 0.63 ±0.26 см./сек./ мм.рт.ст. (р*0.0001).

8. Хирургическое лечение окклюзии внутренней сонной артерии имеет высокую профилактическую эффективность( 97.5%) в сравнении с консеравтивной терапией (49.5%).

9. Больным с окклюзией ВСА при разных формах сосудистой мозговой недостаточности для достижения максимального клинического эффекта показано создание ЭИКМА при снижении индекса церебрального перфу-зионного резерва до 0.63 ±0.26 см./сек./ мм.рт.ст. (р-0.0001) и очагах поражения мозговой ткани менее 64.5±31.2 см.куб.. При очагах поражения более указанных размеров клиническая эффективность реваскуляризации снижается.

ПРАКТИЧЕСКЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для исследования коллатерального кровообращения и его резервных возможностей при окклюзии ВСА рекомендуется применение метода транскраниальной ультразвуковой допплерографии с функциональной гиперкапнией.

2. Больным с окклюзией ВСА необходимо комплексное неинвазивное (клиническая оценка, компьютерная томография мозга, транскраниальная допплерография с функциональной гиперкапнической пробой) и

инвазивное (ангиография) обследование с целью качественной и количественной оценки показаний к реваскуляризации мозга и контроля результатов лечения.

3. Для достижения максимального клинического эффекта при хронической окклюзии ВСА реваскуляризация мозга показана больным при сни-женнии (до 1.0 см.сек/мм.рт.ст) индекса церебрального перфузионного резерва в сочетании с легким неврологическим дефицитом или преходящими нарушениями мозгового кровообращения.

4. Создание ЭИКМА больным с выраженным неврологическим дефицитом и крупноочаговым поражением мозговой ткани имеет профилактическую направленность и целесообразно при нестабильной гемодинамике (сниженнии индекса церебрального перфузионного резерва до 1.0

см.сек/мм.рт.ст).

5. Больным с хронической окклюзией ВСА и стабильной гемодинамикой (величиной индекса церебрального перфузионного резерва более

1.0 см.сек/мм.рт.ст) рекомендуется медикаментозное лечение и исследование состояния церебрального перфузионного резерва с чатотой не менее 1 раза в год.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1."Транскраниальная допплерография в оценке экстра-интракраниаль-ного микроанастомоза при окклюзии внутренней сонной артерии".

// Материалы международного симпозиума по сосудистой и эндоваскулярной хирургии 1991 г. г.Алма-Ата, с.23 (соавт. Е.Б.Куперберг.И.Н.Руднев, М.Б.Ярустовский, М.Г.Тутова и др.).

2. "Epidemiology of occlusive diseases of brachiocephalic arteries". // 16-th World Congress the International Union of Angio-logy. Paris, 1992. p.74. (E.Cooperberg, M.B.Yrustovsky.M.Tutova, et al.).

3. "The evolution of hemodynamic effects of extracranial intracranial arterial bypass in unilateral carotid occlusion". // 16-th