Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Электромиостимуляция венозного оттока в профилактике венозных тромбоэмболических осложнений у хирургических пациентов.

На правах рукописи

Лобастов Кирилл Викторович

ЭЛЕКТРОМИОСТИМУЛЯЦИЯ ВЕНОЗНОГО ОТТОКА В ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ

14.01.17-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

18 АПР 2013

Москва-2013 г.

005051976

005051976

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Лаберко Леонид Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Сажин Александр Вячеславович

заведующий кафедрой общей хирургии и лучевой диагностики педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России

доктор медицинских наук Сапелкин Сергей Викторович

старший научный сотрудник ФГБУ "Институт хирургии имени A.B. Вишневского" Минздрава России

Ведущая организация:

ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ

Защита состоится « » 2013 года в 14.00 часов на заседании диссертационного

совета Д 208.072.03 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан « » 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Цициашвили М.Ш.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), включающие острый венозный тромбоз (ОВТ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), на протяжении многих десятилетий остаются актуальной проблемой здравоохранения. Не смотря на активное внедрение новых профилактических методик и постоянное совершенствование превентивных протоколов, частота развития данных осложнений у госпитализированных больных примерно в 10 раз превышает аналогичную частоту в общей популяции и неуклонно растет [Heit J.A. 2001; Stein P.D. 2011]. У хирургических пациентов венозные тромбоэмболии являются вторым по частоте послеоперационным осложнением, второй по частоте причиной задержки пациента в стационаре и третьей по частоте причиной послеоперационной летальности, обуславливая до 50% смертельных исходов после наиболее распространенных операций [Zhan С. 2003; Баешко A.A. 2001]. Причиной такой печальной динамики может служить, как недостаточный охват профилактическими мероприятиями стационарных больных [Сулимов В.А. 2009], так и прогрессивное увеличение числа госпитализаций пациентов из категории высокого риска развития ВТЭО, удельный вес которых в хирургическом стационаре на сегодняшний день достигает 41% [Anderson F.A. 2007]. По мнению ряда авторов, стандартные профилактические подходы у данной категории больных демонстрируют недостаточную эффективность [Баешко A.A. 1996; Стойко Ю.М. 2007]. По обобщенным данным литературы частота развития послеоперационных венозных тромбозов на фоне проведения комплексной профилактики у пациентов из группы высокого риска, может достигать 25-30% и в среднем составляет около 12% [Стойко Ю.М. 2007; Хрипун А.И. 2010; Воеег А. 1991; Gallus A.S. 1993; Marassi А. 1993; Dumas R. 1994; Hirsch D.R. 1995; Bergqvist D. 1995; Nurmohamed M.T. 1996; Enoxan study group 1997; Marik P.E. 1997; Agnelli G. 1998; Kapoor M. 1999; McLeod R.S. 2000; Fraisse F. 2000; Lacut K. 2005; Cook D. 2005; Muscedere J.G. 2007;

3

Taniguchi S. 2009; Dennis M. 2009, 2010; Edwards M. 2011, Protect trial group 2011; Khaldi A. 2011; Al-Otair H.A. 2012;]. Это диктует необходимость более тщательного изучения эпидемиологии венозных тромбоэмболии в указанной популяции и поиска новых более эффективных методов и подходов к их профилактике.

На фоне прогрессивного развития фармацевтической промышленности и появления на рынке новых антитромботических препаратов все меньше внимание исследователей привлекают механические средства профилактики ВТЭО, направленные на купирование венозного стаза. Между тем, застрой крови является неотъемлемым спутником периоперационного периода и важным компонентом патогенеза венозного тромбоза [Virchow R.L.K. 1856; Mclachlin A.D. 1960; Makin G.S. 1970; Kemble J.V. 1971; Tripolitis AJ. 1979; Broderick B.J. 2010]. При этом основными зонами стагнации являются вены и синусы икроножной и камбаловидной мышц, где в большинстве случаев берет начало тромботический процесс в системе нижней полой вены [Clark С. 1965; Mclachlin A.D. 1960; Nicolaides А. 1971]. Адекватное опорожнение синусов обеспечивает лишь сокращение советующих мышц, в то время как традиционные компрессионные методики, по мнению ряда авторов, не в состоянии эффективно дренировать указанные зоны [Mclachlin A.D. 1960; Almen Т. 1962; Laverick M.D. 1990; Faghri P.D. 1997; Broderick B.J. 2010].

В то же время метод электрической стимуляции мышц голени (ЭМС), нашедший широкое клиническое применение во второй половине XX века [Nicolaides А. 1972, 1983; Browse N.L. 1970; Rosenberg I.L.1975; Dejode L.R. 1973; Lindström В. 1982; Boström S. 1986] и затем затерявшийся на фоне более простых и доступных методик профилактики ВТЭО, оказывает воздействие непосредственно на мышцы икры и может стать эффективным средством опорожнения суральных синусов и борьбы с венозным застоем. Появление на рынке современных, безопасных, портативных устройств для проведения ЭМС требует оценки их гемодинамической и клинической эффективности в вопросе профилактики ВТЭО, в особенности у пациентов

4

из категории высокого риска. И если гемодинамический эффект применения миостимуляции находит отражение в литературе [Broderick B.J. 2010; Griffin М. 2010; Clarke Moloney M. 2006; Lyons G.M. 2002; Janssen T.W. 2003], то результаты клинического использования современных устройств на сегодняшний день отсутствуют. Учитывая, что профилактика тромбоэмболий у пациентов из группы высокого риска должна носить многокомпонентный характер [Савельве B.C. 2010], требуется также исследование эффективности совместного применения ЭМС и компрессионной терапии.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения пациентов хирургического профиля с высоким риском развития венозных тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде путем разработки и внедрения лечебно-профилактического комплекса мероприятий, включающего электрическую стимуляцию мышц голени и градуированный компрессионный бандаж.

Задачи исследования

1. Оценить гемодинамическую эффективность методики электрической стимуляции мышц голени и выбрать оптимальный компрессионный профиль для совместного с ней использования.

2. Изучить эпидемиологические особенности послеоперационных венозных тромбозов, развивающихся у пациентов из группы высокого риска на фоне применения стандартных профилактических мер.

3. Определить значение мышечных вен и синусов голени в развитии послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений.

4. Оценить эффективность метода электрической стимуляции мышц голени в профилактике развития венозного тромбоза и легочной эмболии.

5. Определить оптимальный режим миостимуляции и разработать алгоритм ее применения у пациентов хирургического профиля с высоким риском развития венозных тромбоэмболий.

Научная новизна

1. Выявлена прямая сильная взаимосвязь между суммарным количеством предрасполагающих факторов и частотой развития послеоперационного венозного тромбоза у хирургических пациентов.

2. Обнаружено, что внутри группы высокого риска пациенты с наличием трех и более предрасполагающих состояний демонстрируют наиболее высокую частоту развития послеоперационного венозного тромбоза.

3. Оценены гемодинамическая эффективность, возможность и безопасность клинического применения градуированного компрессионного бандажа с повышенным уровнем давления.

4. Выявлен профиль компрессионного бандажа, обеспечивающий оптимальный гемодинамический ответ при совместном использовании с методикой электрической стимуляции мышц голени в рамках комплексной профилактики венозных тромбозов.

5. Оценена клиническая эффективность портативного устройства для электрической стимуляции мышц голени, генерирующего модулируемой частоты электрические импульсы в диапазоне 1-250 Гц с частотой пачек 60-105 Гц, в профилактике послеоперационных венозных тромбозов и легочной эмболии.

6. Разработан алгоритм применения методики миостимуляции у хирургических пациентов из группы высокого риска в рамках комплексной программы профилактики венозных тромбоэмболий.

Практическая значимость

Проведенное исследование позволяет улучшить результаты лечения пациентов хирургического профиля за счет снижения частоты развития послеоперационных венозных тромбозов и легочной эмболии. Разработанная модель индивидуальной стратификации вероятности развития послеоперационного венозного тромбоза на основании выявления традиционных предрасполагающих к развитию тромбоза состояний и учета их суммарного количества позволяет выделить наиболее тромбоопасный контингент пациентов внутри группы высокого риска. Применение у данной категории больных комплекса профилактических мер с включением электрической стимуляции мышц голени и градуированного компрессионного бандажа обеспечивает более надежную защиту от указанных осложнений по сравнению с традиционным превентивным протоколом. Разработанный на основании выполненного клинико-эксперименталыюго исследования алгоритм применения

электромиостимуляции прост в использовании и эффективен, что определяет предпосылки к его широкому внедрению в практическое здравоохранение.

Положения, выносимые на защиту

1. Электрическая стимуляция мышц голени аппаратом «Уетор1ш» обеспечивает гемодинамический ответ, сопоставимый с активным мышечным сокращением, при этом линейная скорость кровотока в 4-5 раз превышает базальный уровень покоя, а суральные синусы демонстрируют признаки эффективного опорожнения.

2. Оптимальным уровнем компрессии для совместного использования с электромиостимуляцией в горизонтальном положении тела, обеспечивающим значительное ускорение при теоретическом сохранении ламинарности венозного потока крови на подколенной вене, является компрессионный профиль с уровнем давления 20-40 мм.рт.ст. в дистальном отделе.

3. Вены и синусы икроножной и камбаловидной мышцы являются основными источниками тромбоза в системе нижней полой вены и могут служить причиной легочной эмболии у пациентов из категории высокого риска, получающих стандартную комплексную профилактику венозных тромбоэмболических осложнений.

4. Частота развития послеоперационного венозного тромбоза на фоне проведения стандартных профилактических мероприятий у пациентов из группы высокого риска может достигать 26,7-48,8%, при этом в половине случаев тромботический процесс ограничивается суральными синусами.

5. С увеличением суммарного количества факторов риска растет вероятность развития послеоперационного венозного тромбоза на фоне проведения стандартной профилактики. При этом критическим является наличие у пациента трех и более факторов риска, что повышает вероятность развития тромбоза в 10 раз.

6. Включение электрической стимуляции венозного оттока аппаратом «Уетор1ш» в состав комплексной профилактики позволяет значительно снизить риск развития венозного тромбоза у пациентов из категории высокого риска.

7. Электромиостимуляция с использованием аппарата «Уетор1из» у пациентов из группы высокого риска должна проводиться не менее 5 раз в сутки (>100 минут в сутки).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику кафедры общей хирургии и лучевой диагностики лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, отделений хирургического профиля и отделений интенсивной терапии городских клинических больниц №12 и №13 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Апробация

Основные положения диссертации доложены на совместной научно-практической конференции кафедры общей хирургии и лучевой диагностики лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.+Пирогова Минздрава России и хирургических отделений ГКБ №24 и ГКБ №13 Департамента здравоохранения г. Москвы 12.10.2012 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 научных статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикации научных исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Также результаты исследований докладывались на конференциях: на XI съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011), на IX конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 2012), на 5-м Санкт-Петербургском венозном форуме (Санкт-Петербург, 2012), на научно-практических конференциях ГКБ №12 и КБ №1 УДП РФ.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы. Библиография содержит 28 отечественных и 289 зарубежных источников. Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами и 17 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В рамках диссертационной работы изучены особенности эпидемиологии венозных тромбоэмболических осложнений, развивающихся у пациентов из группы высокого риска на фоне реализации стандартной превентивной программы. Также проведена оценка гемодинамической и клинической эффективности методики электрической стимуляции мышц голени в сочетании с наложением градуированного компрессионного бандажа у здоровых добровольцев и пациентов из группы высокого риска.

В качестве средства для электрической стимуляции мышц голени использовали портативный накожный нейро-мышечный стимулятор «Veinoplus» (AdRem Technology, Франция), генерирующий моделируемой частоты и продолжительности двухфазные псевдосимметричные прямоугольные импульсы с частотой 1 - 250 Гц, подающиеся залпами общей продолжительностью 160 мсек, из которых rump up и rump down составляют 110 мсек, а плато - 50 мсек. Частота стимулирующих пачек автоматически изменяется в течение 20 минутной программы работы аппарата от 60 до 105 в минуту, что обеспечивает около 1600 электрических залпов и не менее 1500 эффективных мышечных сокращений.

Компрессионный бандаж формировали из бинтов средней растяжимости «Putterbinde» (Paul Hartmann, Германия) под контролем уровня давления, измеряемого в реальном времени портативным пневмо-электрическим манометром «Kikuhime» (ТТ Medi Trade, Дания). Использовали 8-образную технику формирования бандажа и методику Пюттера. Уровень давления под бинтом контролировали в основных точках: В (самое узкое место голени), В1 (середина расстояния между точками В и С, место образования ахиллова сухожилия), С (самая широкая часть икры), D (уровень головки малоберцовой кости). Давление в дистальном отделе диктовалось задачами исследования и всегда уменьшалось в проксимальном направлении.

Экспериментальное исследование

В экспериментальной части исследования у 21 здорового добровольца (1827 лет, в среднем - 19,8±2,4 лет, 11 мужчин и 10 женщин) изучили показатели регионарной венозной гемодинамики на подколенной вене методом ультразвукового ангиосканирования с выведением кривой импульсно-волнового допплера (аппарат «Prosound alO», Aloka, Япония). Измеряли диаметр подколенной вены (мм), пиковую скорость кровотока (ПСК, см/сек), объемную скорость кровотока (ОСК, мл/мин). Измерения проводили в горизонтальном положении тела, лежа на животе со слегка согнутой в коленном суставе конечностью, в верхнем углу подколенной ямки выше сафено-поплитеального соустья или устьев суральных вен. Показатели фиксировали в покое после 15-минутного отдыха, при активном сгибании стопы и на фоне электрической стимуляции мышц голени в течение первых трех минут работы аппарата с максимально переносимой интенсивностью. Каждый показатель регистрировали три раза. Измерения повторяли в покое, при активном и стимулированном мышечном сокращении без компрессии и на фоне наложенного компрессионного бандажа с целевым уровнем давления 20,40 и 60 мм.рт.ст.

Клиническое исследование

Клиническое исследование было условно разделено на два этапа. На первом «эпидемиологическом» этапе оценивали частоту и особенности развития послеоперационного венозного тромбоза у пациентов из группы высокого риска на фоне проведения стандартной превентивной программы. Критериями включения в исследование служили: возраст старше 40 лет, перенесенное «большое» хирургическое вмешательство, высокий риск ВТЭО в послеоперационном периоде, оцененный в соответствии с «Российскими клиническими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений» [Савельев B.C. 2010]. Всего в наблюдение было включено 40 мужчин и 30 женщин в возрасте от 40 до 83 лет (средний возраст - 61,0±12,1 лет), имевших общехирургическую

11

(22,9±5,0%) или нейрохирургическую (77,1±5,0%) патологию, перенесших экстренное хирургическое вмешательство под эндотрахеальным наркозом продолжительностью от 1 до 8 часов (в среднем 3,2±1,7 часа). Помимо выполненной операции пациенты имели от 1 до 7 дополнительных факторов риска венозного тромбоза (в среднем 3,4±1,3). Стандартная комплексная профилактика венозных тромбоэмболий подразумевала эластичную компрессию нижних конечностей, осуществляемую средним медицинским персоналом с помощью бинтов длинной растяжимости и применение стандартных профилактических мини-доз гепаринов (п/к гепарин 5000 ЕД Зр/день, эноксапарин 40 мг 1р/день и надропарин 0,3 мл 2р/день). Антикоагулянты назначались либо с первых суток после операции, либо в отсроченном порядке в связи с нестабильностью достигнутого гемостаза в зоне оперативного вмешательства. В отдельных случаях в связи с сохраняющимся высоким риском геморрагических осложнений фармакопрофилактика не проводилась (подробнее - таблица 2). Частоту развития послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений оценивали с помощью инструментального скрининга: перед включением в исследование и далее каждые 3-5 суток послеоперационного периода проводили компрессионное ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей (аппараты «Logiq е» и «Voluson Е8», General Electric, США), в случаях обнаружения тромбоза проводили статическую перфузионную сцинтиграфию легких (гамма-камера «Bright View», Philips, Нидерланды) и/или ЭХО-кардиографию (аппарат «Logiq е», General Electric, США). Всем скончавшимся пациентам проводили секционное исследование с оценкой русла легочной артерии и вен нижних конечностей. Учитывали наличие «свежего» венозного тромбоза, под которым понимали поражение ранее не вовлеченных в патологический процесс венозных сегментов.

На втором «сравнительном» этапе оценивали эффективность комплексной профилактики венозных тромбоэмболий у пациентов высокого риска с использованием метода электрической стимуляции мышц голени.

12

Критериями включения в исследования служили: возраст старше 40 лет, перенесенное «большое» хирургическое вмешательство, высокий риск ВТЭО в послеоперационном периоде, информирование согласие на участие.

Критерии исключения: острый проксимальный венозный тромбоз, перенесенная парциальная окклюзия нижней полой вены, предоперационный постоянный прием антикоагулянтов, необходимость применения лечебных доз антикоагулянтов в послеоперационном периоде, коагулопатия (не связанная с ДВС-синдромом), тромбоцитопения, геморрагический диатез, проводимая химиотерапия, имплантированный кардиостимулятор, угрожающие нарушения сердечного ритма, инфекции мягких тканей нижних конечностей, значение лодыжечно-плечевого индекса менее 0,9 или более 1,3, летальный исход в течение первых 5 суток наблюдения.

Всего в соответствии с указанными критериями было включено 90 пациентов: 41 мужчина и 49 женщин в возрасте 40-85 лет (средний возраст 65,4±12,1), имевших в 58,9% случаев общехирургическую и в 41,1% случаев нейрохирургическую патологию, перенесших «большое» хирургическое вмешательство продолжительностью 1-8 часов (в среднем 3,3±1,7 часов). При тщательном обследовании у пациентов помимо перенесенной операции выявляли от 1 до 7 дополнительных факторов риска ВТЭО (в среднем — 3,5±1,2 фактора риска).

В зависимости от характера проводимых профилактических мероприятий пациенты были разделены на 3 группы: пилотная группа (п=10), основная группа (п=40) и контрольная группа (п=40). Во всех группах превентивная программа включала наложение градуированного компрессионного бандажа из бинтов средней растяжимости «Putterbinde» с использованием специального подкладочного материала «Stulpa» и «Rolta» (Paul Hartmann, Германия) для защиты костных выступов и предупреждения кожных повреждений под контролем портативного манометра с достижением целевого уровня давления 20-40 мм.рт.ст. в точке В, а также назначение прямых антикоагулянтов в стандартных профилактических дозах при

13

отсутствии противопоказаний. По аналогии с первым этапом исследования фармакопрофилактика назначалась в разные сроки послеоперационного периода в зависимости от стабильности гемостаза в зоне оперативного вмешательства и риска геморрагических осложнений. В пилотной и основной группах помимо эластичной компрессии и введения антикоагулянтов профилактическая программа также подразумевала использование электрической стимуляции мышц голени аппаратом «Уетор1ш» с кратностью сеансов 3-5 раз в сутки (<100 минут в сутки) для пилотной группы и 5-10 раз в сутки (>100 минут в сутки) для основной.

Оценка эффективности профилактики осуществлялась путем инструментального скрининга частоты развития венозных тромбоэмболических осложнений. Ультразвуковое ангиосканирование проводили перед началом исследования, на 3-е, 6-е, 9-е, 12-е сутки после операции и далее каждые 3-е суток послеоперационного периода. Легочную эмболию верифицировали и исключали всем пациентам с выявленным ОВТ методом статической перфузионной сцинтиграфии легких, ЭХО-кардиографии и аутопсии в случае летального исхода.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты экспериментального исследования

При изучении регионарной венозной гемодинамики достоверные изменения были зарегистрированы для ПСК и ОСК, в то время как диаметр подколенной вены значительно не менялся.

Было показано, что активное и стимулированное мышечное сокращение способствует достоверному повышению пиковой скорости кровотока по сравнению с базальным уровнем покоя, как без компрессии, так и под бандажом с давлением 20 и 40 мм.рт.ст. (р<0,001), в то время как контракция на фоне давления 60 мм.рт.ст. к таким изменениям не приводит (р=0,055, рис. 1). При этом максимальные абсолютные значения линейной скорости (76,3

см/сек и 55,2 см/сек) наблюдали на фоне ЭМС и активного мышечного сокращения без бандажа.

ПСК (см/сек)

70 60 50 40 30 20 10 0

55,23

6,13

39,83 37дз

76,3

Щ 53,33 = = 46,43

# # # #

^ Ж Ж JT

<<Г <сf <tГ

<<г </ </

#

Jt J? <<f <<f

Рисунок 1. Изменения пиковой скорости кровотока на фоне применения неспецифических методов профилактики ВТЭО.

Было установлено, что наложение компрессионного бандажа способствует снижению ПСК как в покое, так и при активном и стимулированном мышечном сокращении, при этом наблюдается достоверная отрицательная корреляция между скоростью венозного оттока и уровнем давления под бинтом: г=-0,993±0,084, р=0,004 для ПСК в покое, г=-0,966±0,183, р=0,017 для AMC; г=-0,982±0,134, р=0,009 для ЭМС.

Для каждого уровня компрессионного воздействия было выявлено, что ЭМС вызывает достоверное ускорение кровотока по сравнению с базальными значениями, сопоставимое с AMC или даже достоверно его превышающее (таблица 1). При этом максимальное ускорение наблюдалось при сочетании ЭМС с бандажом, обеспечивающим давление 40 мм.рт.ст. (5,6 раз, р<0,0003).

Таблица 1

Кратность увеличения скоростных показателей кровотока на подколенной вене при мышечном сокращении по сравнению с базапьным уровнем в _зависимости от величины компрессионного воздействия

пек ОСК

AMC* ЭМС* р** AMC* ЭМС* р**

Без бандажа 3,5 4,8 0,192 1,55 1,18 0,009

Бандаж 20 мм.рт.ст. 3,2 4,2 0,048 1,39 1,9 0,794

Бандаж 40 мм.рт.ст. 4,5 5,6 0,147 2,12 1,8 0,476

Бандаж 60 мм.рт.ст. 2,8 4,0 0,106 1,79 1,58 0,767

* при сравнении с базапьным уровнем покоя р<0,0003 ** значение р при сравнении AMC и ЭМС

Результаты измерений объемной скорости кровотока в целом демонстрировали динамику, аналогичную изменениям пиковой скорости. При сравнении различий с базальным уровнем достоверное повышение ОСК вызывало лишь AMC (р<0,0011) и ЭМС (р=0,044) без компрессии. Мышечная контракция в бандаже любого профиля не оказывала значимого влияния на кровоток по отношению к базальному уровню (р>0,05).

Факт наложения компрессионного бандажа также достоверно уменьшал искомый показатель, как в покое, так и при мышечном сокращении с наличием отрицательной достоверной корреляции между ОСК и уровнем давления под бинтом для значений покоя (г=-0,929±0,261; р=0,035) и ЭМС (г=-0,980±0,141, р=0,01).

При сравнении величин объемной скорости при активных и стимулированных мышечных сокращениях было выявлено отсутствие явных преимуществ AMC при любых компрессионных профилях и достоверное небольшое повышение показателя по сравнению с базальным уровнем (таблица 2).

При целенаправленном сканировании суральных синусов без компрессионного бандажа наблюдали значительное уменьшение их диаметра на фоне активного и стимулированного мышечного сокращения. При этом синусы икроножной мышцы при активном сгибании и электрической стимуляции уменьшались в размерах, но полной их окклюзии не

наблюдалось. В то время как просвет синусов камбаловидной мышцы, отличавшихся исходно большим диаметром, на фоне активного сгибания стопы полностью исчезал, а при проведении ЭМС значительно уменьшался вплоть до полной окклюзии в единичных случаях при высокой мощности стимулирующих импульсов.

Таким образом, электрическая стимуляция мышц голени продемонстрировала возможность значительного ускорения венозного оттока из нижних конечностей и дренирования зон застоя — суральных синусов. Финальным результатом экспериментального исследования стало определение оптимального компрессионного профиля для сочетания с миостимуляцией. Данные литературы указывают на то, что профилактическая ценность ускоренного кровотока может реализоваться через увеличение напряжения сдвига, способствующего поддержанию тромборезистентных свойств эндотелия, но при условии сохранения ламинарного потока крови [Рараюаппои Т.О. 2005]. Проведенные расчеты на основании известной формулы Рейнольдса и справочных величин показали, что переход ламинарного движения крови в турбулентное на подколенной вене с величиной диаметра, соответствующей полученной в исследовании, может происходить при скорости кровотока 65-115 см/сек. Поэтому оптимальным для сочетания с ЭМС был определен бандаж с давлением в дистальном отделе 20-40 мм.рт.ст., который обеспечивает значительный относительный прирост ПСК (4,2-5,6 раз) при медиане абсолютного значения, не попадающей в зону риска, (53,3 и 46,4 см/сек с 75-перцентелем -92,5 и 76,1 см/сек). Данные теоретические расчеты были в некоторой степени подтверждены изменением формы допплерографической кривой, регистрируемой при мышечной контракции в компрессионном бандаже, в частности появлением четкого спектрального окна.

Результаты «эпидемиологического» этапа клинического исследования

Всего при ультразвуковом скрининге послеоперационный «свежий» венозный тромбоз был зарегистрирован у 26 пациентов из группы высокого риска, получавших стандартную профилактику ВТЭО, что соответствует 37,1% (95% ДИ: 26,7-48,8%). Частота наблюдения проксимальной локализации тромботической окклюзии составила 11,4% (5,9-20,9%). При этом разнородность наблюдаемых больных по факту использования фармакопрофилактики не оказала существенного влияния на частоту развития тромбоза: достоверных различий в частоте верификации ОВТ между подгруппами пациентов, получавших стандартные мини-дозы гепаринов в различные сроки, выявлено не было (таблица 2).

Таблица 2

Частота развития «свежего» венозного тромбоза в зависимости от сроков _назначения и вида использованных антикоагулянтов

п % ОВТ (п) ОВТ (%) 95% ДИ (%)

Мини-дозы гепаринов 50 71,4 18 36,0 22,7-49,3

с 1-х суток 17 24,3 6 35,3 12,6-58,1

в отсроченном порядке 33 47,1 12 36,6 20,2-53,0

Без гепаринов 20 28,6 8 40,0 18,5-61,5

Значение р* 0,789

Значение р** 0,950

НФГ 39 78,0 13 33,3 18,5-48,1

НМГ 11 22,0 5 45,6 16,2-75,0

Значение р*** 0,727

* значение р при сравнении двух подгрупп с наличием и отсутствием фармакопрофилактики;

** значение р при сравнении трех подгрупп с различными сроками назначения антикоагулянтов и их отсутствием;

*** значение р при сравнении трех подгрупп: не получавших антикоагулянты, получавших НФГ и НМГ.

Среди диагностированных ОВТ преобладало поражение дистального венозного русла нижних конечностей, обнаруженное у 69,2% (51,5-87,0%) пациентов. При этом у 12 пациентов (46,1%; 26,9-65,3%) определяли изолированное поражение суральных синусов. Общая вовлеченность

мышечных вен икры в тромботический процесс составила 84,6% (74,491,2%).

Сроки выявления тромбоза варьировали от 3 до 20 суток, в среднем составляли 8,3 ± 4,7 суток. При этом была выявлена обратная корреляция между неделей верификации и количеством выявленных тромбозов (г=-0,979±0,204, р=0,13): в течение первой недели было обнаружено 50% (30,869,2%) тромбозов, в течение второй недели - 38% (19,3-56,7%), а спустя 15 суток лишь 12% (4,3-29,5%, р=0,01). Таким образом, в течение первых двух недель развилось 88% (70,5-95,8%) всех эпизодов ОВТ.

При анализе влияния суммарного количества выявленных предрасполагающих к тромбозу состояний на частоту его развития была установлена сильная достоверная прямая корреляция (г=0,98±0,14; р=0,02). Обнаружено, что у пациентов, имевших 2 и менее фактора риска, ТГВ развился лишь в 5% (0,9-23,6%) случаев, в то время как у пациентов с наличием 3-х и более факторов риска частота его развития достоверно повышалась до 50% (36,1-63,9%, р<0,001). Более подробно эта зависимость отображена в таблице 3.

Таблица 3

Взаимосвязь между суммарным количеством факторов риска ВТЭО и

Суммарное Число Число Частота 95% ДИ (%)

количество пациентов ОВТ ОВТ (%)

факторов риска

2 и менее 20 1 5 0,9-23,6

3 19 6 32 11,0-53,0

4 19 11 58 35,8-80,2

5 и более 12 8 67 1,4-35,0

Различия достоверны, р=0,001 Всего ТЭЛА была обнаружена у 9 пациентов (12,9%; 6,9-22,7%). Во всех случаях источником эмболии служил тромбоз глубоких вен нижних конечностей: у 5 пациентов была верифицирована проксимальная локализация тромботической окклюзии (55,6%; 23,1-80,1%), в двух случаях

наблюдали тромбоз вен голени (22,2%; 6,3-54,7%) и в двух случаях изолированное поражение мышечных вен и синусов икры (22,2%; 6,3-54,7%). Во всех наблюдения эмболия привела к летальному исходу, была верифицирована при секционном исследовании и заняла первое место в структуре послеоперационной летальности (33,4%; 15,6-51,2%).

Осложнениями компрессионной терапии явилось развитие повреждений кожи и мягких тканей нижних конечностей у 8 пациентов (11,4%; 3,9-18,9%). Геморрагические осложнения на фоне применения антикоагулянтов в профилактических дозах были отмечены у 5 пациентов, что составило 7,1% (1,1-13,1%).

Результаты «сравнительного» этапа клинического исследования

В пилотной группе на фоне проведении комплексной профилактики, включающей ЭМС с кратность процедур 3-5 раз в сутки (<100 минут в сутки), наложение градуированного компрессионного бандажа с уровнем давления в дистальном отделе 20-40 мм.рт.ст. и введение прямых антикоагулянтов с первых суток послеоперационного периода, послеоперационный венозный тромбоз развился у 3 из 10 пациентов (30%; 1,6-58,4%). В связи недостаточной эффективностью такого алгоритма набор пациентов пилотной группы был приостановлен после развития третьего тромбоза и целевая частота активации аппарата «УеторГиБ» была увеличена до 10 раз в сутки, что легло в основу финального протокола комплексной профилактики ВТЭО.

Основная и контрольная группы были набраны параллельно без рандомизации. Они оказались сопоставимы по возрастно-половому составу, профилю основной патологии, суммарному количеству факторов риска, срокам наблюдения, длительности пребывания в ОРИТ, исходной тяжести состояния, частоте выявления исходного тромбоза. Единственным статистически достоверным отличием была продолжительность хирургического пособия, которая в основной группе оказалась выше.

20

Результаты компрессионного ангиосканирования, проведенного в ключевые дни послеоперационного периода у пациентов основной и контрольной групп, отражены в таблице 4. Из таблицы видно, что суммарная частота развития послеоперационного венозного тромбоза в основной группе оказалась в 10 раз ниже по сравнению с контрольной.

Таблица 4

Частота ультразвуковой верификации венозного тромбоза по суткам _исследования

День выполнения УЗАС Основная группа Контрольная группа Р

Число оцененных больных частота ОВТ (%;95% ДИ) Число оцененных больных частота ОВТ (%;95% ДИ)

3-е сутки 40 0 40 10 (0,7-19,3) 0,116

6-е сутки 40 2,5 (0,4-12,9) 40 12,5 (5,5-26,1) 0,201

9-е сутки 38 2,6 (0,5-13,5) 38 10,5 (4,2-24,1) 0,358

12-е сутки 28 3,6 (0,6-17,8) 35 22,9 (12,1-39,1) 0,036

Всего за период пребывания в стационаре 40 2,5 (0,4-12,9) 40 25,0 (14,2-40,2) 0,007

Удельный вес больных с наличием трех и более факторов риска венозного тромбоза не отличался в основной и контрольной группе и составлял около 80%. При отдельном сравнении частоты верификации ОВТ у данных подгрупп пациентов также были выявлены статистически достоверные различия: 3,1% (0,6-15,7%) против 30,3% (17,4-47,3%, р=0,006). Таким образом, применение ЭМС позволило достоверно снизить частоту развития послеоперационных венозных тромбозов у наиболее тромбоопасного контингента пациентов из группы высокого риска.

По локализации на втором этапе преобладали малые и начальные формы тромботической окклюзии с преимущественным изолированным поражением

сурального синуса, наблюдавшимся в 64,3% (39,2-89,4%) случаев всех тромботических эпизодов.

Сравнение частоты развития ВТЭО в трех группах второго этапа исследования между собой продемонстрировало достоверность различий для венозного тромбоза (р=0,009) и отсутствие значимых различий для проксимальной локализации тромбоза и легочной эмболии (р=0,212 и р=0,278 соответственно). Частота верификации ОВТ у пациентов основной группы (2,5%; 0,4-12,9%), оказалась достоверно ниже по сравнению с пилотной (30%; 1,6-58,4%, р=0,022) и контрольной (25%; 14,2-40,2%, р=0,007). Т.е. включение методики ЭМС, проводимой в соответствии с разработанным алгоритмом, в состав комплексной профилактики ВТЭО позволило достоверно снизить частоту развития венозного тромбоза по сравнению с традиционной превентивной программой. Также ЭМС, проводимая с частотой более 5 процедур в сутки (>100 минут в сутки) оказалась более эффективна, чем ЭМС с меньшей кратностью процедур.

Осложнения компрессионной терапии в виде повреждений кожи встречались с частотой 5% (1,4-16,5%) в основной и контрольной группах, что не превысило соответствующий показатель для «эпидемиологического» этапа и может свидетельствовать о безопасности использования компрессионного бандажа с повышенным уровнем давления, в том числе в сочетании с ЭМС.

При целевой частоте активации аппарата, равной 10 процедурам в сутки, реально устройство включалось в среднем 6,7 раз в сутки в отделениях интенсивной терапии и 6,0 раз в сутки в профильных отделениях. Эта частота была определена, как минимально необходимая для достижения положительного клинического результата у больных из группы высокого риска.

выводы

1. Электрическая стимуляция мышц голени портативным аппаратом «Уетор1из» позволяет не менее эффективно ускорять венозный отток из нижних конечностей, чем активное мышечное сокращение. Оптимальным уровнем компрессии для совместного использования с миостимуляцией является градуированный компрессионный профиль с уровнем давления в дистальном отделе 20-40 мм.рт.ст.

2. На фоне проведения стандартного комплекса превентивных мер у пациентов из группы высокого риска частота развития острого венозного тромбоза в послеоперационном периоде может достигать 37,1% (26,748,8%), при этом в половине случаев наблюдается изолированное поражение суральных синусов. Суммарное количество предрасполагающих к тромбозу состояний у данных пациентов достоверно коррелирует с частотой верификации послеоперационного венозного тромбоза, и больные с наличием трех и более факторов риска в 10 раз чаще страдают от данного осложнения, что позволяет их отнести к категории «крайне высокого риска».

3. Вены и синусы икроножной и камбаповидной мышц являются основными зонами инициации тромбоза в системе нижней полой вены и могут служить самостоятельными источниками легочной эмболии. Их поражение наблюдается в 84,6% (74,4%-91,2%) случаев всех венозных тромбозов.

4. Электрическая стимуляция мышц голени аппаратом «УеторИю», применяемая в составе комплексной профилактики венозных тромбоэмболий, позволяет значительно снизить риск развития венозного тромбоза у хирургических пациентов из группы высокого риска.

5. Минимально эффективная частота электрической стимуляции мышц голени аппаратом «Уетор1ш» у пациентов из группы высокого риска составляет 7 процедур в сутки для отделений интенсивной терапии и 6 процедур в сутки для профильных хирургических отделений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении у пациента из группы высокого риска трех и более предрасполагающих к тромбозу состояний, следует относить его к наиболее тромбоопасному контингенту, требующему индивидуального подхода к профилактике венозных тромбоэмболий, применения комплекса наиболее эффективных превентивных мер и динамического контроля над проходимостью вен нижних конечностей.

2. Для снижения риска развития послеоперационных венозных тромбозов у пациентов из группы высокого и крайне высокого риска следует шире использовать методику электрической стимуляции мышц голени, обеспечивающую эффективное дренирование зон венозной стагнации и ускорение кровотока.

3. При использовании аппарата «Уетор1ш» у пациентов из группы высокого и крайне высокого риска необходимо проводить процедуры с частотой не менее 7 раз в сутки для отделений интенсивной терапии и 6 раз в сутки для профильных хирургических отделений.

4. Миостимуляцию необходимо применять в течение всего периода наличия у пациентов факторов риска венозных тромбоэмболий, в том числе после его успешной активизации.

5. Для своевременного выявления бессимптомных венозных тромбозов у пациентов из категории высокого и крайне высокого риска необходимо осуществлять активный ультразвуковой скрининг, в особенности в течение первой недели после хирургического вмешательства и в период проведения интенсивной терапии.

6. При проведении ультразвукового исследования вен нижних конечностей в обязательном порядке необходимо осматривать вены и синусы икроножной и камбаловидной мышц, т.к. они являются основным источником тромбообразования в системе нижней полой вены и могут служить самостоятельным источником легочной эмболии.

7. Для повышения эффективности и безопасности использования эластичного бинта как средства компрессионного воздействия следует накладывать бандаж под контролем уровня давления с помощью портативного манометра или заранее отрабатывать технику наложения бандажа с манометрией. В состав бандажа в обязательном порядке необходимо включать подкладочный материал для снижения частоты трофических изменений кожи и мягких тканей голени.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лобастов К.В. Опыт применения электромиостимуляции венозного оттока в профилактике венозных тромбоэмболических осложнений у хирургических пациентов / Л.А. Лаберко, К.В. Лобастов, В.Е. Баринов и др. // Хирург. - 2011. - №9 - с. 24-29.

2. Лобастов К.В. Возможности электро-мышечной стимуляции венозного оттока в комплексной профилактике венозных тромбоэмболических осложнений у хирургических пациентов / H.A. Кузнецов, Л.А. Лаберко, К.В. Лобастов и др. // Флебология. - 2012. - №2 - с. 19-24.

3. Лобастов К.В. Электромиостимуляция в профилактике венозных тромбоэмболических осложнений / Л.А. Лаберко, К.В. Лобастов, В.Е. Баринов и др. // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. — 2012. -№1.- с. 13-17.

4. Лобастов К.В. Регионарная венозная гемодинамики на фоне неспецифических методов профилактики венозных тромбоэмболий / К.В. Лобастов, H.A. Бармотин, В.Е. Баринов и др. // Флебология. -2012.-№4-с. 16-23.

5. Лобастов К.В. Гемодинамическая эффективность электрической стимуляции мышц голени / Л.А. Лаберко, В.Е. Баринов, К.В. Лобастов и др. // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2012. — №6 -с. 12-15.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AMC - активное мышечное сокращение

ВТЭО - венозный тромбоэмболические осложнения

ДИ - доверительный интервал

НМГ - низкомолекулярные гепарины

НФГ - нефракционированный гепарин

ОВТ - острый венозный тромбоз

ОСК - объемная скорость кровотока

ПСК — пиковая скорость кровотока

ТГВ - тромбоз глубоких вен

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

УЗАС - ультразвуковое ангиосканирование

ЭМС - электрическая стимуляция мышц голени

Заказ № 457-1/03/2013 Подписано в печать 26.03.2013 Тираж 70 экз. Усл. пл. 1,2

"Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ:info@cfr.ru