Факторы развития, клинические проявления, профилактика и лечение тромбовенозных осложнений переломов костей голени.

Жуперин, Александр Евгеньевич

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Факторы развития, клинические проявления, профилактика и лечение тромбовенозных осложнений переломов костей голени.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Жуперин, Александр Евгеньевич Нижний Новгород 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.22

Автореферат диссертации по медицине на тему Факторы развития, клинические проявления, профилактика и лечение тромбовенозных осложнений переломов костей голени.

СШ34В28ВО

На правах рукописи

Жуперпн Александр Евгеньевич

Факторы развития, клинические проявления, профилактика и лечение тромбовенозных осложнений переломов костей голени

14.00.22 - травматология и ортопедия 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

"] 9 п п

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород, 2009

003482860

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская Государственная медицинская академия Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Овчинников Вадим Александрович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Азолов Вадим Владимирович

Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии н ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи, г. Нижний Новгород

доктор медицинских наук, профессор Богачев Вадим Юрьевич Российский Государственный медицинский университет, г. Москва

Ведущее учреждение: ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского Росмедтехнологий», г. Москва

Защита диссертации состоится « » 2009 года в « » часов

на заседании диссертационного совета Д 208.061.01

при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская Государственная медицинская академия Росздрава» (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская Государственная медицинская академия Росздрава» (603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, За).

Автореферат разослан «ff »2009

года

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

В.В. Паршиков

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Переломы костей голени занимают первое место среди переломов длинных трубчатых костей и по статистике на них приходится от 20 до 37,3% (Шаповалов В.М. и соавт., 2004), а открытые переломы костей голени составляют 64,3-77,8% от всех открытых повреждений конечностей (Ключевский В.В., 1999). До сих пор лечение переломов голени представляет сложную и трудоемкую задачу (Городниченко А.И., Усков О.Н., 2000; Азолов В.В., 2001; Гордиенко Д.И., Скороглядов А.В., Литвина Е.А., Митиш В.А., 2003).

В последние десять лет, ко всему прочему, стало очевидным, что переломы костей нижних конечностей часто осложняются острым тромбозом глубоких вен. При переломах костей голени это осложнение возникает у 50-77% пострадавших (Копенкин С.С., 2005; Лазаренко В.А. и соавт., 2005; Фадин К.Ю., 2005; Цуканов Ю.Т. и Епанчинцев П.М., 2005; Дибиров М.Д., 2005; Yeh Y.U.. Esternal J., 2001) и таит в себе опасность развития тромбоэмболии легочной артерии или постфлеботромботического синдрома. Механизм тромбообразования в глубоких венах при скелетной травме не имеет окончательного объяснения. Большинство авторов связывают его с повреждением эндотелия венозных сосудов, в зоне которого происходит адгезия и агрегация тромбоцитов и образование тромбоцитной «пробки», с поступлением в вены большого количества тромбопластина из травмированных мышц и с отсутствием мышечных сокращений (Золкин В.Н., Тищенко И.С., 2007). Исследованию сократительной способности мышц при переломах не уделено должного внимания, а оно представляет практический интерес, поскольку и травма, и иммобилизация конечности приводят к снижению сокращения мышц и к выключению из активного кровотока у никальной по своему значению мышечно-венозной помпы.

Распознавание острого флеботромбоза при переломах костей голени также представляет трудную задачу, особенно в районных больницах. Дуплексное сканирование, являющееся высокоинформативным и безопасным методом диагностики, при наложенной на голень гипсовой повязке или наложенном аппарате Илнзарова оказывается технически невыполнимым. Кроме того, необходимым условием качественного ангиосканирования является наличие аппарата экспертного класса и опытного специалиста, способного правильно интерпретировать результаты этого исследования (Копенкин С.С., 2005). Признанные «золотым стандартом» диагностики тромбоза радионуклеидное исследование с меченым фибриногеном и флебография дороги, инвазивны и требуют специального оборудования. Новые методы выявления тромбоза глубоких вен с помощью субфасцишгьного измерения давления в мышцах и с помощью электрорезонансной импеданосометрии (Епанчинцев П.М., 2007) пока не получили должной практической оценки и широко не используются.

Остается мало изученной частота и выраженность клинических проявлении острого тромбоза глубоких вен в зависимости от уровня переломов берцовых костей и метода их лечения. Недостаточно освещены и особенности постфлеботромботического синдрома, развивающегося у больных после острого флеботромбоза при переломах костей голени (Овчинников В.А., 2001).

Вопросы профилактики и лечения острого тромбоза глубоких вей и его последствий остаются, по-прежнему, чрезвычайно актуальными (Кириенко А.И. и соавт., 2007; Богачев В.Ю. и соавт., 2000; Бокарев И.Н. и соавт., 2005; Баешко В.Ю. и соавт., 1997; Rutherford R., 2005). Создаются новые медикаментозные средства для профилактики этого осложнения, предлагаются новые схемы и алгоритмы их использования. Неизменными в профилактике постфрактурного флеботромбоза, кроме лекарственных препаратов, являются ранняя репозиция отломков и ранняя активизация больных, однако наличие скелетной травмы и связанного с пей лечения не позволяют осуществить все профилактические мероприятия, которые возможны при тромбовенозных осложнениях другого происхождения (Савельев B.C., 2001; Hirsh Y„ 2005; Turpie A.Y,Y. и соавт., 2002).

Цель исследования - изучить факторы развития и клинические проявления острого тромбоза глубоких вен и постфлеботромботического синдрома у пострадавших с переломами костей голени и разработать способ профилактики и лечения этих осложнений. Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить состояние гемостатического потенциала у больных при переломах костей голени в остром периоде.

2. Провести исследование сократительной способности мышц голени при переломах ее костей и мышц непострадавшей голени.

3. Изучить клинические проявления острого тромбоза глубоких вен у больных при переломах костей голени и определить частоту его возникновения в зависимости от уровня перелома.

4. Определить частоту развития и уточнить клинические проявления постфлеботромботического синдрома у больных после переломов костей голени в зависимости от методов их лечения.

5. На основании существующих способов профилактики и лечения острого тромбоза глубоких вен голени разработать программу профилактики и лечения этого осложнения с учетом его особенностей при переломах берцовых костей.

Научная новизна

1. Впервые на большом клиническом материале изучены факторы развития острого тромбоза глубоких вен у больных с переломами костей голени.

2. Обнаружено повышение гемостатического потенциала как пускового механизма тромбообразованля в глубоких венах у больных при переломах костей голени.

3. Наиболее выраженные нарушения гемостатического потенциала выявлены у больных при переломах лодыжек, в связи с чем при этой локализации переломов острые тромбозы глубоких вен возникают чаще.

4. Впервые с помощью электромиографического исследования в процессе лечения переломов костей голени выявлено снижение сократительной способности ее мышц как фактора способствующего образованию тромбов в глубоких венах.

5. Установлена частота развития острого флеботромбоза при разных уровнях переломов костей голени и постфлеботромботического синдрома в зависимости от методов лечения переломов.

6. Обращено внимание па возможное развитие постфлеботромботического синдрома в пределах стопы с трансформацией в лимфовенозн^то недостаточность.

7. Разработан способ профилактики и лечения флеботромбоза у больных при переломах костей голени.

Научио-практическая значимость

1. Переломы берцовых костей, явившиеся причиной возникновения острого тромбоза глубоких вен, отнесены к осложненным.

2. Пострадавшие с переломами берцовых костей, осложнившимися образованием тромбов в глубоких венах голени, выделены в группу риска по возможному развитию постфлеботромботического синдрома.

3. Метод электромнографии позволяет достоверно судить о сократительной способности мышц голени при переломах ее костей и косвенно о функции мышечно-венозной помпы.

4. Тромбоз глубоких вен чаще возникает при переломах костей голени в нижней трети и при переломах лодыжек, поскольку вены на этих уровнях в меньшей мере прикрыты мягкими тканями и в большей степени страдают при травме.

5. Разработанный способ профилактики и лечения острого флеботромбоза при переломах костей голени позволяет снизить частоту его развития и развития постфлеботромботического синдрома.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Причиной развития острого тромбоза глубоких вен у больных с переломами костей голени являются повышение гемостатического потенциала и снижение сократительной способности мышц в течение всего времени иммобилизации.

2. Наиболее часто флеботромбоз возникает при переломах костей в нижней трети голеии и при переломах лодыжек.

3. Постфлеботромботический синдром чаще формируется при лечении переломов костей голени с помощью дистракционно-компрессионного остеосинтеза по Илизарову.

4. Лечебно-профилактические мероприятия у больных с переломами костей голени позволяют предупредить развитие острого тромбоза глубоких вен, а при развившемся тромбозе - тромбоэмболию легочной артерии.

Внедрение в практику Основные положения диссертации используются в практической работе хирургической клиники им. А.И. Кожевникова Нижегородской областной больницы им. Н.А. Семашко.

Апробацпя работы

Апробация диссертационной работы состоялась 13.10.2009 года на межкафедральном совещании хирургических кафедр Нижегородской Государственной медицинской академии.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на клинических конференциях хирургов Нижегородской областной больницы, представлены в тезисах докладов на VI конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2006); международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006); IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием «Раны и раневая инфекция» и Пленума проблемной комиссии «Инфекция в хирургии» (Ярославль, 2007); V научно-практической конференции хирургов северо-запада России (Петрозаводск, 2007); VII всеармейской международной конференции «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции» (ЦВДО «Подмосковье», 2007); II съезде хирургов Южного Федерального округа (Пятигорск, 2009).

Публикации по теме диссертации По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 1 в ведущих рецензируемых научных журналов и изданиях, определенных ВАК.

Объем и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 170 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Последний содержит 243 наименований, включая 185 работ отечественных и 58 иностранных авторов.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Исследование основано на анализе результатов обследования и лечения 583 больных с переломами костей голени и лодыжек, находившихся в травматологическом отделении хирургической клиники им. А.И. Кожевникова с 2000 по 2009 год, у которых изучены возможные факторы развития тромбоза глубоких вен голени, его клинические проявления в остром и отдаленном периодах и разработана его профилактика. Из исследования исключены пациенты, у которых до травмы имелись признаки хронической венозной недостаточ ности.

Среди больных мужчин было 387 (66%), женщин 196 (34%). Возраст больных колебался от 16 лет до 70 лет и в среднем составил 40 лет. Большинство пациентов - 466 (82%) человек - находились в наиболее трудоспособном возрасте - от 25 до 60 лет.

Все больные разделены на три группы. В первую группу включены 283 пациента, которым во время лечения переломов предприняты специальные исследования: у 90 пациентов изучен гемостатический потенциал, 91 - выполнено дуплексное сканирование глубоких вен голени, 102 - проведено электромиографическое исследование мышц голени. Вторую группу составили 260 пациентов, они были обследованы в отдаленном периоде через 1,5-9 лет после консолидации переломов на предмет выявления венозной недостаточности нижних конечностей. Третья группа больных в количестве 40 человек обследованы в отдаленном периоде с этой же целью, однако им в остром периоде при лечении переломов проводилась профилактика тромбоза глубоких вен по разработанной в клинике программе.

Распределение больных с переломами костей голени по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных с переломами костей голени по полу и возрасту

Возраст больных Пол Всего

мужчины женщины

I группа II группа III группа I группа II группа III группа

до 21 года 37 22 5 13 9 1 95

21 -30 лет 35 51 5 15 16 2 123

31 - 40 лет 43 48 3 18 18 1 128

41 -50 лет 49 41 5 17 13 5 118

51 -60 лет 43 22 3 8 13 5 98

61-70 лет 3 4 - 2 3 5 21

Итого: 210 188 21 73 72 19 583

Характеристика переломов в каждой группе дана в таблице 2.

Таблица 2

Характеристика переломов костей голени

Характеристика перелома Количество больных

I группа II группа III группа

Перелом обеих костей голени 210(74%) 198 (76%) 21

Перелом одной большеберцовой кости 63 (23%) 43 (16%) 17

Перелом одной малоберцовой кости 10 (3%) 19 (8%) 2

Закрытый перелом 242 (85%) 228 (87%) 31

Открытый перелом 41 (14%) 32 (12%) 9

Перелом верхней трети голени 22 (7,7%) 27(1,3%) 2

Перелом средней трети голени 124(43%) 65 (25%) 11

Перелом нижней трети голени 64 (23,6%) 100(38%) 15

Перелом лодыжек 73 (26%) 68 (26%) 12

из них с подвывихом стопы 69 (94,5%) 65 (96%) 11

Различные виды смещения отломков 283 260 40

Исследование гемостатического потенциала включало определение содержания фибриногена в крови, фибрииолитической активности, протромбинового времени, растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) и агрегации тромбоцитов.

Интерференционная поверхностная электромиография мышц голени (ЭМГ) проводилась на стороне повреждения и на здоровой конечности для изучения сократительной способности мышц и косвенно функции мышечно-венозной помпы.

Ультразвуковое сканирование глубоких вен голени осуществлялось на аппаратах Алока - 4000 (Япония) и Philips (Германия).

Методы лечения больных с переломами костей голени представлены в таблице 3.

Таблица 3

Методы лечения переломов

Метод лечения Количество больных

I группа II группа III группа

Одномоментная ручная репозиция отломков с наложением гипсовой повязки 80 41 6

Скелетное вытяжение 29 25 3

Накостный остеосинтез 80 82 16

Чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез по Илизарову 94 112 15

Итого: 283 260 40

Результаты исследования и их обсуждение

При скелетной травме всегда присутствует разной степени выраженности повреждение сосудов. Повреждение интимы сопровождается нарушением целостности

эндотелия и обнажением коллагена еубэндотелиальных слоев. В такой ситуации происходит адгезия циркулирующих в крови тромбоцитов к поврежденному участку сосудистой стенки, а затем их агрегация. Адгезия и агрегация представляют внутренний механизм активации коагуляционного каскада и являются первым ключевым элементом быстрого тромбообразования. Существует и внешний механизм запуска коагуляционного каскада с участием так называемого тканевого тромбопластина, при котором тромбообразование идет медленно.

Глубокие вены голени в нижней трети и на уровне лодыжек расположены близко к костям и недостаточно надежно прикрыты мягкими тканями. По-видимому, при переломах берцовых костей на указанных уровнях глубокие вены в большей мере подвержены травме и тромбированию вследствие более грубых нарушений гемостатического потенциала. Исходя из этого предположения, мы провели сравнительный анализ его показателей при переломах костей голени в верхней трети, средней трети, нижней трети и на уровне лодыжек (табл. 4).

Таблица 4

Показатели нарушений гемостатического потенциала у больных при разных уровнях переломов костей голени (М±м)

Показатели гемостаза

я X £ „

Уровень перелома костей голе» число обследованных больнь Концентрация фибриногена, г/: Степень агрегации тромбоцитов, Протромбиновое время, сек Й О X ¡а £ СО * X й 1 § Е н X ^ о X X о. ю X в Содержание РФМК, мг%

(1) Верхняя треть (п=19) п=17 5,4±0,5 п=13 66,5±3,5 — п=13 275±1,6 п=19 11,2±4,4

(2) Средняя треть (п=20) п=16 4,9±0,2 п=6 65,0±4,0 п=2 13,1±0,1 п=12 269±14 п=19 11,2±4,б

(3) Нижняя треть (п=34) п=20 5,3±0,4 п=18 67,3±4,0 п=3 14,1±0,4 п=20 273±15 п=30 11,0±4,4

(4) Лодыжки (П=17) п=15 6,2±0,4 п=11 71,0±5,4 п=2 14,4±0,6 п=10 274±16 п=15 15,3±3,1

Р,-Р2<0.05 Р,-Р, >0.05 Р,-Р2<0.001 Р,-Р2>0.05

Р,-Р3>0,05 Р,-Р3>0,05 Р2-Р3<0,05 Р2-Р4<0,05 Р3-Р4 >0,05 Р,-Р3>0,05 Р,-Р,>0,05

Р,-Р4<0,001 Р2-Р3<0,05 РГР4<0,001 Р,-Р4<0,001 Р2-Р,<0,05 Р2-Р4<0,001 РГР4 >0,05 Р2-Р3<0,01 Р2-Р4<0,01 Р,-Р4<0,001 Р2-Р3>0,05 Р2-Р4<0,001

Р3-Р4<0,001 Р,-Р4<0,001 Р,-Р4>0.05 Р,-Р4<0,01

Анализ показал, что нарушения гемостаза и гиперкоагуляция наиболее выражены при переломах лодыжек и костей голени в нижней трети.

В связи с этим фактором развитие тромбоза глубоких вен при этой локализации скелетной травмы наиболее вероятно.

Нарушения в гемостатическом потенциале при переломах костей голени являются пусковым механизмом тромбообразования в глубоких венах. В дальнейшем к этим нарушениям присоединяется еще одна постоянная и длительная причина тромбообразования. Это уменьшение оттока крови и венозный стаз в результате снижения активности или выключения мышечно-венозной помпы голени, обусловленных как самой травмой, так и методом лечения, предусматривающим в определенной мере и на определенное время обездвиживание поврежденной конечности.

У больных при электромиографическом исследовании мышц на стороне перелома костей голени по сравнению с непострадавшей голенью обнаружено достоверное снижение их сократительной способности. Достоверной разницы в снижении сократительной способности при закрытых и открытых переломах, при различной локализации их и при различных линиях переломов не зарегистрировано. Обнаружено также, что сократительная способность передней большеберцовой мышцы голени в большей мере страдает при переломе обеих костей, чем при переломе одной большеберцовой кости. Показатели средней амплитуды интерференционной кривой с мышц голени на стороне перелома её костей и с мышц неповреждённой голени при разных методах лечения представлены в таблице 5.

Таблица 5

Показатели средней амплитуды интерференционной кривой с мышц голени на стороне перелома её костей и с мышц неповреждённой голени при разных методах лечения

Метод лечения Средняя амплитуда интерференционной кривой, мкВ

с передней большеберцовой мышцы с икроножной мышцы

на стороне перелома на здоровой голени на стороне перелома на здоровой голени

Ручная репозиция отломков + гипсовая иммобилизация (I) 112,2±47,5 323,0±131,2 81,0±36,1 247,9± 120,7

(р<0,001) (р<0,01)

Скелетное вытяжение (И) 96,8±59,1 | 240,5±94,8 63,2±49,8 | 173,7±99,3

(р<0,01) (р<0,05)

Открытый остеосинтез (III) 106,6±62,5 | 333,5±99,2 72,3±37,3 | 216,6±86,9

(р<0,01) (р<0,001)

Чрескостный внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез (IV) 77,3±52,8 272,0±133,5 65,8±34,8 244,8±123,0

(р<0,01) (р<0,001)

Судя по средней амплитуде интерференционной кривой, сократительная способность мышц голени снижается при всех предпринятых методах лечения переломов берцовых

костей. При использовании ЧКДО по Илизарову этот показатель с передней болыпеберцовой мышцы оказался даже достоверно ниже, чем при использовании для лечения гипсовой повязки.

Из 283 пациентов с переломами костей голени клинические признаки острого тромбоза глубоких вен обнаружены у 197 человек (69%). Выраженность клинических проявлений этого осложнения была изучена в зависимости от уровня перелома костей и метода лечения. Распознавание тромбоза возможно на основе тщательной оценки «малых» признаков этого осложнения. К таким признакам мы относим боль в икроножных мышцах, которая усиливается при тыльном сгибание стопы в голеностопном суставе или при пальпации этих мышц имел место у всех больных с переломами костей голени. У 86 пациентов боль вскоре исчезла, а у 197 приобрела постоянный характер. У 93 пациентов она носила необычный распирающий характер. Другим признаком тромбоза глубоких вен был отек голени и стопы и выраженность его зависела от уровня перелома (рис. 1). У всех 197 больных окружность пострадавшей голени в нижней трети была на 1 - 3 см больше окружности непострадавшей голени. У тех же 93 больных с распирающими болями в голени малозаметный отек сразу после травмы постепенно нарастал и достигал максимума через 2 -3 недели.

Еще один признак острого тромбоза глубоких вен - изменение цвета кожи голени от слабо синюшного (у большинства больных) до выраженного цианоза - позволял существенно облегчить диагностику этого осложнения (рис. 2 и 3).

Рис. 1 Больной П. Диагноз - перелом обеих берцовых костей правой голени в средней трети со смещением отломков При дуплексном сканировании вен правой голени и стопы выявлен тромбоз задних большеберцовых вен (а), тромбоз вен стопы (б)

Рис.2 Больной А. Диагноз - винтообразный перелом нижней трети левой большеберцовой кости со смещением отломков и перелом средней трети малоберцовой кости При дуплексном сканировании вен левой голени выявлен окклюзионный тромбоз задних и передних большеберцовых вен

Рис.3 Больная П. Диагноз: закрытый перелом обеих лодыжек левой голени со смещением отломков и отрывом заднего края левой большеберцовой кости. При дуплексном сканировании вен левой голени выявлен индуцированный кровоток в задней большеберцовой вене, клапаны в ней не визуализируются

Частота постфрактурного флеботромбоза была изучена в зависимости от уровня перелома костей и метода лечения (табл. 6 и 7).

Таблица 6

Частота постфрактурного флеботромбоза в зависимости от уровня переломов костей голени

Уровень перелома Общее количество больных Количество больных с тромбозом вен голени

Верхняя треть 22 19

Средняя треть 124 58 (46,5%)

Нижняя треть 64 51 (80%)

Перелом лодыжек 73 69(94,5%)

Всего 283 197(69,6%)

У 19 больных с переломами костей голени в верхней трети имели место клинические проявления тромбоза глубоких вен. У большинства из них зарегистрированы активация гемостатического потенциала и у всех значительное повышение содержания РФМК. Клиническими признаками тромбоза были распирающие боли в голени, стойкий отек и синюшность кожных покровов. Признаки тромбоза отсутствовали у трех пациентов с переломом одной малоберцовой кости. Выполненное у 2 больных дуплексное сканирование подтвердило поражение глубоких вен.

Клинические проявления тромбоза глубоких вен отмечены у 58 (46,5%) больных с переломами костей голени в средней трети. Признаки тромбоза у них не были такими выраженными, как при других локализациях переломов. У 19 больных зарегистрировано высокое содержание в крови РФМК. 50 больным при этой локализации переломов выполнено дуплексное сканирование глубоких вен голени. У 21 больного оно подтвердило тромбирование большеберцовых вен.

Из 64 больных с переломами костей голени в нижней трети тромбоз глубоких вен выявлен у 51 пациента (80%). Больные жаловались на распирающие боли в стопе и голени. Имел место выраженный отек стопы и нижней трети голени с диффузным цианозом кожи. Из 64 больных с этой локализацией переломов у 34 изучен гемостатический потенциал. У 20 зарегистрирована гиперфибриногенемия, у 18 - повышение степени агрегации тромбоцитов и у 30 - повышение содержания РФМК. 19 больным выполнено дуплексное сканирование глубоких вен голени, у 13 из них обнаружены признаки нарушений венозного оттока, характерные для острого тромбоза.

Из 73 больных с переломами лодыжек тромбоз глубоких вен имел проявления у 69 человек (94,5%). Больные жаловались на боли в стопе, которые носили необычный рвущий (разрывающий) характер. Гемостатический потенциал изучен у 17 больных с переломами лодыжек. У 15 из них выявлена гиперфибриногенемия, у 11 - выраженное повышение степени агрегации тромбоцитов, а у 15 - значительное повышение содержания РФМК. 18

больным выполнено дуплексное сканирование глубоких вен голени, у 17 из них визуализированы признаки их поражения.

Таблица 7

Частота постфрактурного флеботромбоза в зависимости от метода лечения переломов костей

голени

Метод лечения переломов Общее количество больных Количество больных с тромбозом вен голени Количество больных с подтвержденным флеботромбозом при УЗС

Одномоментная ручная репозиция отломков с наложением гипсовой повязки 80 46(60%) 19

Скелетное вытяжение 29 18(62%) 6

Накостный остеосинтез 80 56(70%) 12

Остеосинтез по Илизарову 94 71 (75,5%) 13

Клинические проявления тромбоза глубоких вен при лечении переломов берцовых костей путем ручной репозиции отломков с наложением фиксирующей гипсовой повязки обнаруживались после снятия иммобилизации. В сроки от одного до трех дней после снятия гипсовой повязки у 46 из 80 пациентов, лечившихся таким методом, возник быстро нарастающий отек голени и стопы, при опускании конечности кожа приобретала багрово-синюшную окраску и резко усиливался болевой синдром. 38 пациентам из 80 выполнено дуплексное сканирование, у 19 выявлены признаки тромбоза глубоких вен, среди них у 1 пациента выявлен неокклюзивный пристеночный тромбоз задней большеберцовой вены, у 1 пациента выявлен окклюзивный тромбоз подколенной вены, у 17 пациентов выявлен окклюзивный тромбоз большеберцовых вен.

При лечении больных с переломами костей голени наложением скелетного вытяжения признаки развивающегося тромбоза глубоких вен были изначально очевидны. Непроходящие боли, постепенно нарастающий отек, возникающая при пальпации болезненность икроножных мышц позволяли диагностировать это осложнение. Из 28 больных, лечившихся с помощью скелетного вытяжения, у 18 отмечены подобные явления. 6 пациентам выполнено дуплексное сканирование, у всех зарегистрированы признаки поражения глубоких вен, среди них у 1 пациента был неокклюзивный пристеночный тромбоз задней большеберцовой вены и вен стопы, у 4 пациентов обнаружен окклюзивный тромбоз задней и передней большеберцовой вен и у 1 - окклюзивный тромбоз подколенной вены.

У больных, которым был выполнен накостный остеосинтез, оперативное вмешательство, возможно, производилось уже на фоне развивающего тромбоза глубоких вен, однако наложение гипсовой повязки сразу после операции не позволяло

визуализировать клинические проявления этого осложнения. Больные в этот период жаловались на распирающие боли в голени и обращали внимание на отек тыла стопы. Манифестация тромбоза становилась очевидной после снятия гипсовой повязки - быстро появлялся отек голени, кожа становилась диффузно синюшной. Такая клиническая картина наблюдалась у 56 пациентов из 80, которым осуществлен накостный остеосинтез. В этой группе дуплексное сканирование выполнено 22 больным, у 12 из них обнаружены признаки тромбоза глубоких вен, среди них у 1 пациента имел место неокклюзивный пристеночный тромбоз, у 11 - окклюзивный тромбоз большеберцовых вен.

Самые выраженные симптомы тромбоза глубоких вен голени отмечены у больных, лечившихся с помощью чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза по Илизарову. Лечение переломов костей голени по Илизарову проведено 93 больным, у 71 из них имел место тромбоз глубоких вен. В этой группе дуплексное сканирование выполнено 23 пациентам, у 13 из них исследование подтвердило наличие этого осложнения, среди них у 5 пациентов были признаки неокклюзивного пристеночного тромбоза, у 8 пациентов -окклюзивный тромбоз большеберцовых вен. Ни в одном случае флотирующего тромбоза не зарегистрировано.

Из 260 больных, обследованных через 1-9 лет после консолидации переломов костей голени, постфлебогромботический синдром развился у 111 пациентов (42,7%).

Все больные с признаками ПФТС жаловались на боли в пораженной конечности. Боли усиливались при стоянии и уменьшались при ходьбе. Большинство пациентов отмечали повышенную утомляемость в больной ноге, чувство тяжести и распирание в икре. Эти ощущения исчезали, когда пациенты занимали горизонтальное положение.

У всех пациентов определялось заметное увеличение объема голени и стопы, связанное с отеком тканей и венозным полнокровием мышц и развивающимся вторичным лимфостазом.

После появления стойкого отека у 93 больных стала развиваться индурация тканей над внутренней лодыжкой. Выше индурации на границе с неизмененными тканями у ряда больных становилась видимой характерная для ПФТС перетяжка.

Постоянным признаком ПФТС после переломов берцовых костей была пигментация кожи внутренней поверхности голени (рис. 4).

У 12 пациентов при развившемся после перелома костей голени ПФТС обнаружено вторичное варикозное расширение подкожных вен (рис. 5)

У 6 пациентов на фоне пигментации и индурации тканей на внутренней поверхности голени развились трофические язвы (рис. 6).

Формирование ПФТС после переломов костей голени в зависимости от метода их лечения представлено в таблице 8.

Рис. 4 Больному Р. по поводу закрытого перелома обеих костей правой голени произведен остеосинтез большеберцовой кости. Вид правой голени спустя 7 лет после остеосинтеза -имеются признаки постфлеботромботического синдрома

Рис. 5 Больной Е. по поводу закрытого перелома обеих костей правой голени в средней трети со смещением отломков выполнен остеосинтез большеберцовой кости. На правой голени имеются проявления постфлеботромботического синдрома с вторичным варикозом

подкожных вен

Рис. 6 Больной Д. Диагноз: закрытый перелом обеих костей правой голени в нижней трети со смещением отломков. Постфлеботромботический синдром с наличием обширных трофических язв голеней

Таблица 8

Формирование ПФТС после переломов костей голени в зависимости от метода их лечения

Метод лечения переломов Общее количество больных Количество больных с тромбозом вен голени

Одномоментная ручная репозиция отломков с наложением гипсовой повязки 41 15(36,6%)

Скелетное вытяжение 25 11 (44%)

Накостный остеосинтез 82 29 (35,4%)

Оетеосинтез по Илизарову 112 56 (50%)

Из 112 больных с переломами костей голени, у которых ЧКДО по Илизарову был основным и завершающим методом лечения, ПФТС развился у 56 человек (50%). У 42 больных имела место пигментация кожи и индурация клетчатки, у 9 - вторичный варикоз подкожных вен и у 5 трофические язвы. По-видимому, такая частота обусловлена длительными сроками наложения аппарата и в ряде случаев необходимостью его перемонтажа. У отдельных больных ПФТС формировался при наложении аппарата в течение 7-12 месяцев.

Среди 260 больных, обследованных на предмет выявления ПФТС после переломов костей голени, было 68 больных с переломами лодыжек. При обследовании у 38 из них

выявлены признаки ПФТС. При переломах лодыжек с подвывихом стопы хроническая венозная недостаточность была более отчетливой.

У 6 больных с признаками ПФТС в пределах стопы и нижней трети голени, возникшего после переломов лодыжек, выявлялись не только патологические изменения в венах подошвы, тыла стопы и в берцовых венах, но и нарушения оттока лимфы (рис. 7 и 8).

Рис. 7 Больная К. Диагноз: перелом наружной лодыжки с отрывом заднего края дистального эпифиза большеберцовой кости и подвывихом стопы кнаружи. Внешний вид стопы и голени больной К. спустя 9 лет после перелома

Рис. 8 Дуплексное сканирование вен левой голени больной К. а - варикозное расширение большой подкожной вены с недостаточностью ее остиального клапана, б - несостоятельность коммуникантных вен на задней поверхности голени с двунаправленным кровотоком в них

Мероприятия по профилактике тромбообразования в венах, предпринимаемые в первые три дня после получения переломов, оказываются в большинстве случаев эффективными. Лечебные мероприятия при уже образовавшихся в глубоких венах голени

тромбах позволяют лишь ограничить распространение их в проксимальном направлении и уменьшить риск тромбоэмболии легочной артерии.

Профилактика тромбообразования начиналась с безотлагательной и точной репозиции костных отломков и удержания их в репонированном состоянии вплоть до образования прочной мозоли.

Среди несиецифических средств профилактики важную роль отводили программированной лечебной физкультуре, которую назначали всем пострадавшим с переломами костей голени.

Больным с признаками остро возникшего тромбоза глубоких вен лечебная физкультура назначалась после 10 дневного постельного режима с возвышенным положением голеней.

Специфическая профилактика постфрактурного флеботромбоза заключалась в применении лекарственных средств, направленных на коррекцию нарушений гемостатического потенциала и улучшение текучести крови. Сразу после госпитализации больным назначали антикоагулянты прямого действия. Использовали только низкомолекулярные формы гепарина. Применяли клексан в дозировке в зависимости от массы тела 1,5мг/кг 1 раз в сутки подкожно в течение 10 дней. Преимущества низкомолекулярных гепаринов позволяют назначать их однократно или дважды в сутки без лабораторного контроля за параметрами коагуляции. Лечебную дозу низкомолекулярных гепаринов по сравнению с профилактической не увеличивали. Кроме клексана, использовали, также реополиглюкин и внутривенное капельное вливание его начинали сразу после поступления пострадавшего в отделение из расчета 400 мл в сутки в течении 7 -10 дней. В арсенал лекарственных профилактических и лечебных средств включали и детралекс, который больные принимали по 1 капсуле два раза в сутки. Этот препарат рекомендовали больным и после выписки из стационара в течение 3-6 месяцев, особенно при наличии отечного синдрома.

После консолидации переломов и прекращения иммобилизации больным в течение года рекомендовали бинтовать ногу до паха эластичным бинтом.

Из 40 пациентов с переломами костей голени, которым проводились профилактика и лечение тромбозов глубоких вен, у 8 тромбоз не развился, у 32 тромбоз имел место уже при поступлении в клинику, Профилактические и лечебные мероприятия позволили предупредить развитие тромбоэмболических осложнений. Из 8 больных, выписанных из клиники без признаков флеботромбоза, спустя год только у одного больного выявлен ПФТС с признаками рекаиализации вен стопы и варикозным расширением большой подкожной веиы. В отдаленном периоде у остальных больных при наличии отчетливой клинической

картины ПФТС при дуплексном сканировании обнаружены полная реканализация глубоких вен голени и несостоятельность коммуникантных вен.

ВЫВОДЫ

1. Переломы костей голени в 69,5% случаев осложняются острым тромбозом ее глубоких вен.

2. Факторами развития тромбоза глубоких вен при переломах костей голени являются повышение гемостатического потенциала с вовлечением тромбоцитарного звена и плазменно-тканевых факторов и резкое снижение сократительной способности ее мышц.

3. Повышение гемостатического потенциала и гиперкоагуляция наиболее выражены при переломах лодыжек. При них тромбоз глубоких вен возникает в 94% случаев, чаще, чем при переломах костей в верхней, средней и нижней трети голени.

4. Сократительная способность мышц голени наиболее страдает при лечении переломов с использованием чрескостного внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза по Илнзарову.

5. Клинические проявления, повышение содержания растворимых фибрин мономерных комплексов и дуплексное сканирование позволяют достоверно диагностировать острый тромбоз глубоких вен голени при переломах ее костей.

6. Постфлеботромботнческий синдром при переломах костей голени развивается в 42,7% случаев. Чаще он наблюдается при лечении переломов с применением аппарата Илизарова -50% случаев. При переломах лодыжек хроническая венозная недостаточность может трансформироваться в лимфовенозную недостаточность.

7. Профилактика острого тромбоза глубоких вен голени постфрактурного происхождения, если он не развился до госпитализации, при использовании немедикаментозных и медикаментозных средств позволяет предупредить его возникновение. При развившемся тромбозе эти средства позволяют предотвратить возникновение тромбоэмболических осложнений и ускорить реканализацмо тромбированных вен.

Практические рекомендации

1. Больных с переломами костей голени с учетом высокой частоты флеботромбоза при этом виде травмы следует относить к группе риска по развитию тромбоэмболических осложнений и хронической венозной недостаточности нижних конечностей, а сами переломы считать осложненными.

2. Наличие в течение трех суток и более после перелома некупируемого отека голени, сопровождающегося распирающими болями и синюшной окраской кожи, следует расценивать как проявления острого тромбоза глубоких вен.

3. Профилактика флебогромбоза при переломах костей голени должна начинаться с безотлагательной надежной и точной репозиции отломков и удержания их в репонированном состоянии вплоть до образования костной мозоли.

4. Лечебная физкультура как элемент неспецифической профилактики должна проводиться в соответствии с избранным методом лечения переломов, не нарушая иммобилизации конечности. При развитии острого тромбоза глубоких вен лечебную физкультуру рекомендуется назначать не ранее 10-12 дня с момента его установления.

5. В качестве медикаментозной профилактики и лечения острого тромбоза глубоких вен при переломах костей голени рекомендуются: низкомолекулярные гепарины с расчетом суточной дозы в зависимости от массы тела в течение 10 дней, реополиглюкин 400 мл внутривенно в течение 10 дней и детралекс по 2 капсулы в сутки в течение 3-6 месяцев. В повышении дозы гепаринов с лечебной целью при развившемся флеботромбозе необходимости нет.

6. После консолидации переломов рекомендуется эластическая компрессия больной конечности до паховой складки в течение года.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Оценка состояния глубоких вен по данным дуплексного сканирования при переломах берцовых костей. Материалы международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени». Санкт-Петербург; 2006; с. 184 (соавт. В.А. Овчинников, К.А. Гошадзе, И.Ю. Максимова).

2. Постфлеботромботический синдром нижних конечностей при переломах костей голени. Материаты международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени». Санкт-Петербург; 2006; с. 185 (соавт. В.А. Овчинников, К.А. Гошадзе, В.А. Ефременко).

3. О тромбофлебите глубоких вен голени и его последствиях при переломах берцовых костей. Материалы VI конференции Ассоциации флебологов России. Москва; Флеболимфология 2006; специальный выпуск: 58 - 59 (соавт. В.А. Овчинников, И.Ю. Максимова, Т.А. Горбунова).

4. Профилактика нагноений ран после оперативных вмешательств по поводу хронической венозной недостаточности с трофическими язвами голени. Раны и раневая инфекция. Материалы IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием и Пленума проблемной комиссии «Инфекция в хирургии». Под ред. проф. А.Б. Ларичева. -Ярославль; 2007; 494с. с. 93 - 96 (соавт. К.А. Гошадзе).

5. Электромиография в оценке состояния мышечно-венозной помпы голени при переломах ее костей в зависимости от метода лечения. Медицинский академический журнал 2007; том7 №3 приложение. Материалы V научно-практической конференции хирургов северо-запада России. Петрозаводск; 2007; 214 - 215 (соавт. К.А. Гошадзе, K.M. Беляков).

6. Лечение трофических язв голени венозного происхождения с использованием серебросодержащих препаратов. Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции. Материалы VII всеармейской международной конференции. ЦВДО «Подмосковье»; 2007; с. 62 (соавт. К.А. Гошадзе).

7. Постфрактурный тромбоз глубоких вен нижних конечностей при переломах костей голени. Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции. Материалы VII всеармейской международной конференции. ЦВДО «Подмосковье»; 2007; с. 86 - 87 (соавт. К.А. Гошадзе).

8. Электромиографическая оценка сократительной способности мышц как показателя мышечно-венозной помпы у болных с переломами костей голени при различных методах лечения. Нижегородский медицинский журнал 2008; 5: 15 - 17 (соавт. В.А. Овчинников, К.В. Беляков).

9. Факторы развития острого тромбоза глубоких вен и постфлеботромботического синдрома при переломах костей голени. Тезисы: Второй сьезд хирургов Южного Федерального округа. «Пятигорск»; 2009:242 - 243 (соавт. В.А. Овчинников).

10. Изменение сократительной способности мышц голени при переломах берцовых костей. Флебология 2009; Т 3; 4: 27 - 30 (соавт. В.А. Овчинников).

Подписано в печать 02.10.2009 г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 ЕР. Усл.печ.л.1,0. Заказ № 201. Тираж 100 экз.

Отпечатало ООО «Стимул-СТ» 603155, г.Нижний Новгород, ул.Трудовая,6 Тел.:436-86-40

Оглавление диссертации Жуперин, Александр Евгеньевич :: 2009 :: Нижний Новгород

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Скелетная травма и флеботромбоз нижних конечностей как нерешенная хирургическая проблема (обзор литературы).

1.1. Факторы развития флеботромбоза при скелетной травме.

1.2. Методы лечения переломов костей голени.

1.3. Клинические проявления и диагностика острого флеботромбоза и постфлеботромботического синдрома при переломах костей голени.

1.4. Профилактика и лечение флеботромбоза при переломах костей голени.

ГЛАВА 2. Материал и методы исследований.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2. Методы обследования больных.

2.2.1 Исследование гемостатического потенциал.

2.2.2 Электромиография мышц голени (ЭМГ).

2.2.3 Ультразвуковое исследование глубоких вен голени.

2.3. Методика статистической обработки результатов исследований.

ГЛАВА 3. Факторы развития и клинические проявления острого тромбоза глубоких вен голени при переломах ее костей.

3.1. Нарушения гемостатического потенциала при переломах костей голени в остром периоде.

3.2. Снижение сократительной способности мышц голени как фактор развития тромбоза глубоких вен при лечении переломов ее костей.

3.3. Клинические проявления острого тромбоза глубоких вен при переломах костей голени и оценка состояния ее венозного русла на основе дуплексного сканирования.

Оценка состояния венозного русла голени при переломах ее костей на основе дуплексного сканирования.

ГЛАВА 4. Постфлеботромботический синдром после переломов костей голени.

4.1. Клинические проявления постфлеботромботического синдрома после переломов костей голени.

4.2. Постфлеботромботический синдром после переломов костей голени в зависимости от методов лечения.

4.3. Об особенностях постфлеботромботического синдрома после переломов лодыжек.

ГЛАВА 5. Профилактика и лечение острого тромбоза глубоких вен при переломах костей голени.

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Жуперин, Александр Евгеньевич, автореферат

Переломы костей голени занимают первое место среди переломов длинных трубчатых костей и по статистике на них приходится от 20 до 37,3% от всех переломов (Шаповалов В.М. и соавт., 2004), а открытые переломы костей голени составляют 64,3-77,8% от всех открытых повреждений конечностей (Ключевский В.В., 1999). До сих пор лечение переломов голени представляет сложную и трудоемкую задачу (Городниченко А.И., Усков О.Н., 2000; Азолов В.В., 2001; Гордиенко Д.И., Скороглядов А.В., Литвина Е.А., Митиш В.А., 2003).

В последние десять лет, ко всему прочему, стало очевидным, что переломы костей нижних конечностей часто осложняются острым тромбозом глубоких вен. При переломах костей голени это осложнение возникает у 50-77% пострадавших (Копенкин С.С., 2005; Лазаренко В.А. и соавт., 2005; Фадин К.Ю., 2005; Цуканов Ю.Т. и Епанчинцев П.М., 2005; Дибиров М.Д., 2005; Yeh Y.U., Esternal J., 2001) и таит в себе опасность развития тромбоэмболии легочной артерии или постфлеботромботического синдрома. Механизм тромбообразования в глубоких венах при скелетной травме не имеет окончательного объяснения. Большинство авторов связывают его с повреждением эндотелия венозных сосудов, в зоне которого происходит адгезия и агрегация тромбоцитов и образование тромбоцитной «пробки», с поступлением в вены большого количества тромбопластина из травмированных мышц и с отсутствием мышечных сокращений (Золкин В.Н., Тищенко И.С., 2007). Исследованию сократительной способности мышц при переломах не уделено должного внимания, а оно представляет практический интерес, поскольку и травма, и иммобилизация конечности приводят к снижению сокращения мышц и к выключению из активного кровотока уникальной по своему значению мышечно-венозной помпы.

Распознавание острого флеботромбоза при переломах костей голени также представляет трудную задачу, особенно в районных больницах. Дуплексное сканирование, являющееся высокоинформативным и безопасным методом диагностики, при наложенной на голень гипсовой повязке или наложенном аппарате Илизарова оказывается технически невыполнимым. Кроме того, необходимым условием качественного ангиосканирования является наличие аппарата экспертного класса и опытного специалиста, способного правильно интерпретировать результаты этого исследования (Копенкин С.С., 2005). Признанные «золотым стандартом» диагностики тромбоза радионуклеидное исследование с меченым фибриногеном и флебография дороги, инвазивны и требуют специального оборудования. Новые методы выявления тромбоза глубоких вен с помощью субфасциального измерения давления в мышцах и с помощью электрорезонансной импеданосометрии (Епанчинцев П.М., 2007) пока не получили должной практической оценки и широко не используются.

Остается мало изученной частота и выраженность клинических проявлений острого тромбоза глубоких вен в зависимости от уровня переломов берцовых костей и метода их лечения. Недостаточно освещены и особенности постфлеботромботического синдрома, развивающегося у больных после острого флеботромбоза при переломах костей голени (Овчинников В.А., 2001).

Вопросы профилактики и лечения острого тромбоза глубоких вен и его последствий остаются, по-прежнему, чрезвычайно актуальными (Кириенко А.И. и соавт., 2007; Богачев В.Ю. и соавт., 2000; Бокарев И.Н. и соавт., 2005; Баешко В.Ю. и соавт., 1997; Rutherford R., 2005). Создаются новые медикаментозные средства для профилактики этого осложнения, предлагаются новые схемы и алгоритмы их использования. Неизменными в профилактике постфрактурного флеботромбоза, кроме лекарственных препаратов, являются ранняя репозиция отломков и ранняя активизация больных, однако наличие скелетной травмы и связанного с ней лечения не позволяют осуществить все профилактические мероприятия, которые возможны при тромбовенозных осложнениях другого происхождения (Савельев B.C., 2001; Hirsh Y., 2005; Turpie A.Y,Y. и соавт., 2002).

Цель исследования — изучить факторы развития и клинические проявления острого тромбоза глубоких вен и постфлеботромботического синдрома у пострадавших с переломами костей голени и разработать способ профилактики и лечения этих осложнений.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить состояние гемостатического потенциала у больных при переломах костей голени в остром периоде.

Научная новизна

2. Обнаружено повышение гемостатического потенциала как пускового механизма тромбообразования в глубоких венах у больных при переломах костей голени.

6. Обращено внимание на возможное развитие постфлеботромботического синдрома в пределах стопы с трансформацией в лимфовенозную недостаточно сть.

7. Разработан способ профилактики и лечения флеботромбоза у больных при переломах костей голени.

Научно-практическая значимость

3. Метод электромиографии позволяет достоверно судить о сократительной способности мышц голени при переломах ее костей и косвенно о функции мышечно-венозной помпы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Причиной развития острого тромбоза глубоких вен у больных с переломами костей голени являются повышение гемостатического потенциала и снижение сократительной способности мышц в течение всего времени иммобилизации.

2. Наиболее часто флеботромбоз возникает при переломах костей в нижней трети голени и при переломах лодыжек.

3. Постфлеботромботический синдром чаще формируется при лечении переломов костей голени с помощью дистракционно—компрессионного остеосинтеза по Илизарову.

4. Лечебно-профилактические мероприятия у больных с переломами костей голени позволяют предупредить развитие острого тромбоза глубоких вен, а при развившемся тромбозе — тромбоэмболию легочной артерии.

Внедрение в практику

Основные положения диссертации используются в практической работе хирургической клиники им. А.И. Кожевникова Нижегородской областной больницы им. H.A. Семашко.

Апробация работы Апробация диссертационной работы состоялась 13.10.2009 года на межкафедральном совещании хирургических кафедр Нижегородской Государственной медицинской академии.

Публикации по теме диссертации По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 1 в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 170 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Последний содержит 243 наименований, включая 185 работ отечественных и 58 иностранных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Факторы развития, клинические проявления, профилактика и лечение тромбовенозных осложнений переломов костей голени."

ВЫВОДЫ

1. Переломы костей голени в 69,5% случаев осложняются острым тромбозом ее глубоких вен.

6. Постфлеботромботический синдром при переломах костей голени развивается в 42,7% случаев. Чаще он наблюдается при лечении переломов с применением аппарата Илизарова — 50% случаев. При переломах лодыжек хроническая венозная недостаточность может трансформироваться в лимфовенозную недостаточность.

7. Профилактика острого тромбоза глубоких вен голени постфрактурного происхождения, если он не развился до госпитализации, при использовании немедикаментозных и медикаментозных средств позволяет предупредить его возникновение. При развившемся тромбозе эти средства позволяют предотвратить возниконевение тромбоэмболических осложнений и ускорить реканализацию тромбированных вен.

Практические рекомендации

2. Наличие в течение трех суток и более после перелома некупирующего отека голени, сопровождающегося распирающими болями и синюшной окраской кожи, следует расценивать как проявления острого тромбоза глубоких вен.

3. Профилактика флеботромбоза при переломах костей голени должна начинаться с безотлагательной надежной и точной репозиции отломков и удержания их в репонированном состоянии вплоть до образования костной мозоли.

4. Лечебная физкультура как элемент неспецифической профилактики должна проводиться в соответствии с избранным методом лечения переломов, не нарушая иммобилизации конечности. При развитии острого тромбоза глубоких вен лечебную физкультуру рекомендуется назначать не ранее 10—12 дня с момента его установления.

5. В качестве медикаментозной профилактики и лечения острого тромбоза глубоких вен при переломах костей голени рекомендуются: низкомолекулярные гепарины с расчетом суточной дозы в зависимости от массы тела в течение 10 дней, реополиглюкин 400 мл внутривенно в течеие 10 дней и детралекс по 2 капсулы в сутки в течение 3 — 6 месяцев. В повышении дозы гепаринов с лечебной целью при развившемся флеботромбозе необходимости нет.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Жуперин, Александр Евгеньевич

1. Актуальные проблемы травматологии и ортопедии. Материалы научной конференции проводимой в рамках международного форума «Человек и травма» под ред. Азолова В.В. Нижний Новгород; 2001.

2. Андриянов А.Ю. Возможности комбинированной термографии в диагностике острого венозного тромбоза и посттромботической болезни вен нижних конечностей. Автореф. дис. д-ра мед. наук. М; 2005.

3. Амбулаторная ангиология. Под ред Кириенко А.И., Кошкина В.М., Богачева В.Ю. М.: Литтерра; 2007; 328 с.

4. Аранович A.M. Лечение больных с неправильно сросшимися переломами костей голени, осложненными хронической гнойной инфекцией. Гений ортопедии. 1977; 2: 47 — 51.

5. Асеева И.А. Ультразвуковая диагностика и прогнозирование тромбоза вен нижних конечностей у травматологических больных. Автореф. дис. канд. мед. наук. 2003.

6. Асеева И.А., Зубарев А.Р., Статкевич А.Р. Ультразвуковая диагностика тромбозов вен нижних конечностей у травматологических больных. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2001; 2: 77 — 82.

7. Баешко A.A. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения, эпидемиология и профилактика. Ангиология и сосудистая хирургия. 2001; Т.7; 1: 105 120.

8. Баешко A.A. Предрасполагающие условия и патогенетические механизмы развития тромбоза глубоких вен. Мед. новости. 2000; 10: 7 — 17.

9. Баешко A.A., Шорох Т.П. 1-я республиканская научно — практическая конференция по сердечно сосудистой хирургии. Доклады. Минск, 1994; 38 с.

10. Баешко A.A., Шорох Т.П., Сысов A.B. Риск и профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей в абдоминальной хирургии. Вестник хирургии им И.И. Грекова. 1996; Т. 155; 3: 34 39.

11. Баешко A.A. Риск и профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в хирургии. Хирургия 2001; 4: 61 69.

12. Балуда В.П., Деянов И.И., Балуда М.В. Профилактика тромбозов. Саратов: Изд-во Сарат. ун-та; 1992; 175 с.

13. Баумгартен П. Монография. «Воспаление, тромбоз, эмболия и метастаз в свете новейшего исследования» 1925.

14. Береговой Е.А., Байтов B.C., Субботин В.В. Причины формирования и хирургическое лечение ложных суставов. Науч. Тр. Новосиб. мед. ин-та; 2002;3:175-712.

15. Богачев В.Ю. Мультицентровое исследование препарата детралекс. Международн. мед. журнал 2000; 5: 398 402.

16. Богачев В.Ю. Новые данные о хронической венозной недостаточности от эпидемиологии к лечению. Ангиология и сосудистая хирургия 2002; Т.8; 2:119- 126.

17. Богачев В.Ю. Ультразвуковая ангиография вен при осложненных формах ХВН нижних конечностей. Труды V конференции ассоциации флебологов России. Москва; 2004; с. 134.

18. Богачев В.Ю. Хирургическая тактика при декомпенсированных формах ХВН. Труды V конференции ассоциации флебологов России. Москва; 2004; с. 153.

19. Богачев В.Ю Обзор материалов V конференции Ассоциации флебологов России. Consilium Medicum. Хирургия. 2005; 1: 3-5.

20. Богачев В.Ю. Консервативное лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей с точки зрения доказательной медицины. Consilium medicum 2005; Т. 7; 5: 415-418.

21. Богачев В.Ю. Острый тромбофлебит, современные принципы диагностики и лечения. Consilium medicum 2006; Т. 8; 7: 85 — 88.

22. Богачев В.Ю. Флебология сегодня и завтра. Обзор материалов 15-го Всемирного конгресса флебологов. Ангиология и сосудистая хирургия. 2007; Т. 13; 1: 96-99.

23. Богачев В.Ю., Золотухин И. А. Обзор Азиатского конгресса международного союза флебологов. Киото 2007. Флебология 2007; Т.1; 1: 65-69.

24. Бокарев И.Н. Современные проблемы венозных тромбозов. Клиническая медицина 2006; Т. 84; 10: 24 30.

25. Бокарев И.Н. Тромбофилии, венозные тромбозы и их лечение. Клинич. медицина 2002; Т. 80; 5: 4 8.

26. Бокарев И.Н., Попова Л.В., Кондратьева Т.Б. Венозный тромбоэмболизм: лечение и профилактика. Consilium medicum. Хирургия. 2005; 1: 5-11.

27. Бутенас С., Манн К.Г. Свертывание крови. Обзор. Биохимия 2002; Т. 67; 1: 5-15.

28. Бондаренко А.В., Распопова Е.А., Пелеганчук В. А. Этапный чрескостный остеосинтез в лечении закрытых оскольчатых переломов костей голени у больных с политравмами. Анналы травматологии и ортопедии 1997; 2: 58 61.

29. Варданян А.В. Рациональная лечебно диагностическая тактика при профилактике послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений. Анналы хирургии 2007; 2: 53 - 59.

30. Власенков В.Г., Попов И.Ф., Березка Н.И. Функциональное лечение переломов лодыжек аппаратом внешней фиксации на стержневой основе. Ортопедия, травматология и протезирование. 1993; 1: 38 -39.

31. Глушков Н.И., Опенченко C.B. Перемежающаяся пневматическая компрессия мышц нижних конечностей в комплексной профилактике послеоперационных венозных тромбозов у пациентов пожилого и старческого возраста. Вестник хирургии 2009; 168; 2: 47 49.

32. Головнев В.А. Сравнительная оценка результатов лечения больных в зависимости от используемого способа диагностики ложного сустава голени. Морфология и хирургия, вып. 2. 2000; Т. 151. с. 25 27.

33. Голубев В.Г., Кораблева H.H., Ондар B.C. Диагностика и лечение повреждений голеностопного сустава, осложненных посттравматическим флеботромбозом. Вестник травматологии и ортопедии им H.H. Приорова 2002; 3: 79-82.

34. Голубев В.Г., Шестаков Д.Ю. В кн.: Новые технологии в медицине. Материалы научн. конф. Курган; 2000; с. 56 57.

35. Гонгальский В.И. Особенности лечения переломов лодыжек. Ортопедия, травматология и протезирование 1990; 4: 37 38.

36. Гордиенко Д.И., Скороглядов A.B., Литвина Е.А., Митиш В.А. Лечение открытых переломов голени. Вестник травматологии и ортопедии 2003; 3: 75-78.

37. Городниченко А.И., Усков О.Н., Горбатов В.И., Драгунас А.Ю. Чрескостный остеосинтез стержневыми аппаратами при оскольчатых переломах костей голени. Кремл. мед.: Клин, вестн. 2002; 4: 15-18.

38. Городниченко А.И., Усков О.Н. Лечение оскольчатых переломов костей голени стержневыми и спицестержневыми аппаратами. Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова 2000; 4: 8 12.

39. Городниченко А.И., Усков О.Н. Стабильно-функциональный остеосинтез переломов диафиза болыдеберцовой кости аппаратом Городниченко. Росский медицинский журнал 2001; 4: 22 24.

40. Городниченко А.И., Усков О.Н. Чрескостный остеосинтез аппаратами конструкции Городниченко в лечении пострадавших с политравмой. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова 2004; 9: 50 54.

41. Гришин В.Н. Лечение и профилактика осложнений при свежих и застарелых внутрисуставных повреждениях дистального отдела голени. Автореф. дис. .д-ра мед. наук. 2005.

42. Гусейнов А.Г. Резервы повышения эффективности лечения диафизарных переломов голени на основе метода Илизарова. Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова 2005; 1: 11-15.

43. Даниляк В.В., Филемедников Ю.А., Филипов Ю.К. и др. В кн.: Материалы III Пленума правления Ассоциации ортопедов и травматологов России. СПб Уфа; 1998; с. 71 - 72.

44. Дегтярев С.В., Мирошниченко С.Ю. Оптико-электронное устройство для диагностики тромбоза глубоких вен голени. Вестник новых медицинских технологий: периодический теоретический научно-практический журнал. Тула: Изд-во. ТулГУ; 2006; 2: 156 157.

45. Дибиров М.Д. Профилактика и лечение тромбоза поверхностных и глубоких вен нижних конечностей. Хирург: ежемесячный научно-практический журнал. М.: Просвещение; 2005; 2: 15 — 19.

46. Дробышев A.B., Лебедев А.И., Домашев А.П., Черных В.А. Опыт лечения диафизарных переломов костей голени. В кн.: Специализированная медицинская помощь. Сборник научно-практических работ. Воронеж; 2004; Вып. 8; Ч. 2: 215 219.

47. Дюсупов А.З. Опыт лечения переломов лодыжек функциональной гипсовой повязки. Ортопедия, травматология и протезирование 1989; 6: 20 -23.

48. Ежов И.Ю., Шевц Р.Л., Соснина Л.Н., Левин Г.Я. Применение клексана для профилактики тромбоэмболии у больных, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава. Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова 2005; 3: 35 38.

49. Епанчинцев П.М. Ранняя диагностика и профилактика острых тромбозов глубоких вен голени у пострадавших с закрытыми оскольчатыми переломами берцовых костей. Автореф. дис. канд. мед. наук. Омск; 2007.

50. Жуков Б.Н., Яровенко Г.В., Мусиенко С.М., Кецко Ю.Л. Дифференцированный подход в лечении больных острым венозным тромбозом нижних конечностей. В кн.: Материалы V Конференции Ассоциации флебологов России. М; 2004; с. 36 37.

51. Замятин М.Н., Стойко Ю.М., Воробьев A.B. Профилактика венозных тромбозов у стационарных больных. Consilium medicum: журнал доказательной медицины для практикующих врачей. М.: Медиа Медика; 2006; Т. 8; 11: 95- 100.

52. Золкин В.Н., Тищенко И.С. Антикоагулянтная терапия в лечении острых тромбозов глубоких и поверхностных вен нижних конечностей. Хирургия. Трудный пациент 2007; 5: 11-15.

53. Золотухин И.А. Классификация хронических заболеваний вен СЕАР: инструкция по применению. Флебология 2008; 2: 49 54.

54. Зубаиров Д.М. Молекулярные основы свертывания крови и тромбообразования. М.: Медицина; 2000; 160 с.

55. Зубарев А.Р., Богачев В.Ю., Митьков В.В. Ультразвуковая диагностика заболеваний вен нижних конечностей. М. : Видар; 1999; 100 с.

56. Калодики Э., Волтеас С.К., Николаидес А.Н. Возможно ли эффективное выявление острого тромбоза глубоких вен с помощью воздушной плетизмографии? Ангиология и сосудистая хирургия. 1996; 2: 24-34.

57. Каплан А.В. Повреждение костей и суставов. М: Медицина; 1979; 568 с.

58. Каралкин А.В., Гаврилов С.Г., Кириенко А.И. Оценка эффективности компрессионного трикотажа «VENOTEKS THERAPY» в лечении хронической венозной недостаточности. Ангиология и сосудистая хирургия. М.: Инфомедиа Паблишере 2006; Т. 12; 2: 65-71.

59. Карасев А.Г. Чрескостный остеосинтез по Илизарову при лечении больных с одновременными переломами бедра и голени. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2005; 1:8-11.

60. Кириенко А.И. Лечение венозного тромбоза и легочной эмболии. Точка зрения хирурга. Клиническая фармакология и терапия. 2001; Т. 10; 1: 82-84.

61. Кириенко А.И. Сравнительный анализ эффективности применения эноксапарина (Клексана) один раз в сутки в лечении острых тромбозов глубоких вен. Клиническая фармакология и терапия. М.: ФармаПресс 2004; Т. 13; 1: 67-71.

62. Кириенко А.И. Клексан при лечении острого венозного тромбоза. Терапевт. Арх. 1998; Т. 70; 9: 91-92.

63. Кириенко А.И. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в хирургической практике. Consilium medicum. 2006; T. 8; 7: 78-80.

64. Кириенко А.И. Профилактика венозных тромбозов и легочных эмболий в хирургической практике. Клиническая фармакология и терапия. 2005; Т. 14; 4: 26-30.

65. Кириенко А.И. Современная компрессионная терапия заболеваний вен. Consilium medicum. 2005; T. 7; 6: 506 508.

66. Кирон К., Гинсберг Дж.С., Хирш Дж. Информативность ультразвукового исследования при выявлении тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. Международный журнал медицинской практики. 2000; 3: 28 33.

67. Киселев C.B. Значение структуры клеточных мембран в инициировании свертывания крови. Автореф. дис. д-ра мед. наук. Казань; 2005.

68. Клемент A.A., Введенский А.К. Хирургическое лечение заболеваний вен конечности. Ленинград: Медицина; 1976, 296 с.

69. Клиническая ангиология. Руководство для врачей в 2т. Под ред. Покровского A.B. М.: Медицина; 2004; 888 с.

70. Клюквин И.Ю. Лечение больных со свежими открытыми и осложненными острым и хроническим нагноением диафизарными переломами конечностей: Дис. д-ра мед. наук. М.; 1999.

71. Ключевский В.В. Хирургия повреждений. Ярославль; 1999; с. 330 -335.

72. Ковалерский Г.М., Амирханов И.М., Петров Н.В. Лечение ложных суставов болыпеберцовой кости применением штифтов UTN. Мед. помощь. 2006; 5: 14 16.

73. Ковалерский Г.М., Амирханов И.М., Петров Н.В., Бровкин C.B. Методика остеосинтеза штифтом UTN с блокированием при лечениинесросшихся переломов и ложных суставов болынеберцовой кости. Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 2006; 4: 8 13.

74. Ковалерский Г.М., Петров Н.В., Брюс П. Томас, Бровкин C.B., Смирнов А.Е. Особенности лечения открытых переломов голени с тяжелой травмой мягких тканей. Мед. помощь. 2006; 2: 23 30.

75. Ковальчук П.Е. Малоинвазивные методики остеосинтеза диафизарных переломов большеберцовой кости. Госпитальная хирургия. Укр.; 2003; 3: 71-74.

76. Колесник А.И. К механизму повреждения мягкотканых структур голеностопного сустава при диафизарных спиральных переломах костей голени. В кн.: Биомеханические аспекты лечения. Биомеханика на защите жизни и здоровья человека. 1992; с. 126 127.

77. Колесников A.JI. Ультразвук в диагностике острых флеботромбозов. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1995; 4: 67-71.

78. Колобков В.А. Лечение открытых сложных переломов в области голеностопного сустава аппаратом внешней фиксации. Восстановительное лечение последствий травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата. Н.Новгород; 1991; с. 168 171.

79. Колобков В.А. Применение аппаратов внешней фиксации в системе лечения больных со сложными переломами в области голеностопного сустава. Автореф. дис. канд. мед. наук. Н. Новгород; 1992.

80. Константинова Г.Д., Зубарев А.Р., Градусов Е.Г. Флебология. М.; 2000. 160 с.

81. Константиновна Г.Д., Зубарев А.Р., Градусов Е.Г. Флебология. М.: Видар-М, 2005. 154 с.

82. Копенкин С. С. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии. Consilium Medicum. Хирургия. 2005; Т.7; 1: 1 -7.

83. Копенкин С.С. Эксанта. Новые возможности профилактики венозных тромбоэмболических осложнений при операциях у травматолого-ортопедических больных. Русский медицинский журнал. 2005; Т.13; 25: 1653 1658.

84. Копысова В.А., Каплун В.А., Цыганов А.А., Тен В.Б., Кутков А.А., Золотухин А.В. Комбинированный остеосинтез при переломах костей голени. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2008; 3: 10-13.

85. Коршунов Г.В., Коршунов А.Г., Пучиньян Д.М. Электрокоагулография как метод экспресс-диагностики функционального состояния системы гемостаза в травматологии и ортопедии. Лаб. Медицина. 1999; 2: 66-73.

86. Косенков А.Н., Мизаушев Б.А., Царенко И.А., Асланов А.Д., Жириков А.В. Патогенез и диагностика хронической венозной недостаточности нижних конечностей с трофическими нарушениями. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2005; 5: 60 64.

87. Косов И.С., Геллер И.И., Михайлова С.А., Кхир Бек М. Механомиография — новый метод клинического исследования сократимости мышц. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. 2006; 3: 76 79.

88. Котляров П.М., Зубарев А.Р., Дудин М.М., Пожидаева Т.О., Пимнев В.В., Лавренко C.B. Ультразвуковой мониторинг вен нижних конечностей у пациентов с подозрением на острый тромбоз. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2002; 4: 71 75.

89. Кротовский Г.С., Зудин A.M., Котов А.Э., Учкин И.Г., Засорина М.А., Мосесов А.Г. Нарушение реологических свойств крови и их коррекция при посттромбофлебитическом синдроме. Хирургия. Журнал им Н.И. Пирогова. 2004; 2: 33 34.

90. Крупко И.Л., Глебов Ю.И. Переломы области голеностопного сустава и их лечение. Л: Медицина; 1972; 134 с.

91. Курбанбаев Я.К., Курбанмамедов А.К. Переломы лодыжек и их лечение. Здравоохранение Туркменистана. 1989; 11: 24 — 25.

92. Лазарев А.Ф., Солод Э.И., Рагозин А.О. Подкожно-субфасциальный малоинвазивный остеосинтез внесуставных переломов нижней трети болылеберцовой кости пластинами с блокируемыми винтами. Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 2006; 1: 7 — 12.

93. Лазаренко В.А., Мишустин В.Н., Мишустина H.H. Актуальные аспекты флеботромбозов и тромбоэмболии легочной артерии при травме. Вестник хирургии. 2005; Т 164; 5: 47 50.

94. Леменев В.Л., Кунгурцев Е.В., Гольдина И.М., Трофимова Е.Ю., Михайлов И.П., Кудряшова Н.Е. Клиническая и ультразвуковая диагностика острых венозных тромбозов. Хирургия. 2008; 5: 11-16.

95. Литвинов И.И., Ключевский В.В., Джурко А.Д. Внутрикостный остеосинтез субистмальных диафизарных переломов болылеберцовой кости. Ортопедия, травматология и протезирование. Харьков. 2004; 4: 56 -60.

96. Литвинов И.И., Ключевский В.В. Накостный малоинвазивный остеосинтез при закрытых переломах нижней трети болылеберцовой кости. Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 2006; 1:13 -17.

97. Львов Б.М., Митин C.B. Лечение переломов голени, осложненных выраженным гипертензионным тканевым синдромом. Вестник новых медицинских технологий: периодический 'теоретический и научно-практический журнал. Тула; 2001; Т 8; 1: 81 84 .

98. Лосев Р.З. Современные подходы к лечению тромбоза глубоких вен нижних конечностей. М.: «Медицина»; 2001.

99. Марченкова Н.О. Оперативное лечение при травмах голеностопного сустава. Вестник наук. 2003; 2: 6 — 8.

100. Марченкова Н.О. Регионарное кровообращение при переломах костей голени. Госпитальная хирургия. Укр.; 2004; 3: 53 — 56.

101. Маслов В.Е. Способ и устройство для определения эффективности работы мышечно венозной помпы. Изобретение РНИИ травматологии и ортопедии им P.P. Вредена. Санкт — Петербург; 1999.

102. Матвеева Н.Ю., Еськин H.A., Нацвлишвили З.Г. Тромбозы глубоких вен нижних конечностей у больных, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава. Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 2002; 2: 54 57.

103. Миронов С.П., Городниченко А.И. Современный чрескостный остеосинтез в травматологии. Кремл. мед.: Клин, вестн. 2002; 4: 7-10.

104. Момот А.П., Тараненко И.А. Антикоагулянты непрямого действия и новые возможности лабораторного контроля за их применением. Тромбоз, гемостаз и реология. 2002; 3: 14 19.

105. Назмутдинов Р.З. Лечение переломов лодыжек методом репозиции в затвердевающей гипсовой повязке. Тезисы докладов IY областной научно-практической конференции молодых ученых-медиков. 1988; 66 с.

106. Неверов В.А., Хромов A.A., Черняев С.Н., Егоров К.С., Шебаршов А.Л. Лечение метафизарных переломов костей голени методом блокирующего остеосинтеза. Вестник хирургии. 2008; Т. 167; 1: 43 -47.

107. Неверов В.А., Хромов A.A., Черняев С.Н. Функциональный метод лечения переломов длинных трубчатых костей — блокированный интрамедуллярный остеосинтез. Вестник хирургии. 2007; Т. 166; 1: 25 -29.

108. Негреева М.Б., Соломин JT.H. Биомеханическая оценка опороспособности нижних конечностей у больных с переломами костей голени при лечении методом чрескостного остеосинтеза. Вестник травматологии и ортопедии им H.H. Приорова. 2000; 2: 68 — 72.

109. Новик A.A., Коцюбинский H.H. К вопросу о тромбообразовании и его профилактике. Военно-медицинский журнал. 2001; 1:44 — 47.

110. Овчинников В.А. Профилактика и лечение посттромбофлебитического синдрома нижних конечностей постфрактурного происхождения. В кн: Материалы Всероссийской научной практической конференции хирургов «Инфекция в хирургии». Пятигорск; октябрь 2001; с. 105.

111. Оганесян О.В. Лечение застарелых переломов мыщелков большеберцовой кости с помощью шарнирно-дистракционного аппарата. Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 2005; 2: 53 57.

112. Оганесян О.В. Основы наружной чрескостной фиксации. М.: Медицина; 2004.

113. Ондар B.C. Диагностика и лечение повреждений голеностопного сустава, осложненных посттравматическим флеботромбозом. Автореф. дис. канд. мед. наук. 2003.

114. Осмонов Т.А., Дадабаев М.Х., Носинов Э.М., Исалиева Б.А., Мамырбаев A.A. Ультразвуковое триплексное ангиосканирование в диагностике заболеваний вен нижних конечностей и определении тактики хирургического лечения. Анналы хирургии. 2005; 2: 49 51.

115. Панков И.О. Опыт чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова при переломах дистального эпиметафиза костей голени и подвывихе стопы кнутри. Казанский медицинский журнал. 1993; 2: 108 — 111.

116. Панков И.О. Хирургическое лечение внутрисуставных переломов мыщелков болыпеберцовой кости. Вестник травматологии и ортопедии. 2004; 3: 57-61.

117. Панков И.О. Чрескостный остеосинтез по Илизарову при переломах заднего края дистального эпиметафиза болыпеберцовой кости. Гений ортопедии. 2002; 2: 30-33.

118. Пантелеев М.А., Токарев A.A., Бутылин A.A. Теоретические исследования гемостаза и тромбоза. Нов. в трансфузиол. 2005; 41: 42 57.

119. Панченко Е.П. Профилактика и лечение венозных тромбозов в клинике внутренних болезней. Врач. 2003; 7: 6 — 9.

120. Панченко Е.П., Кириенко А.И., Явелов И.С. Клиническое применение низкомолекулярного гепарина эноксапарина: основные показания, дозы, доказательства эффективности. Клиническая фармакология и терапия. М.: ФармаПресс 2003; Т. 12; 4: 52 — 55.

121. Петров Н.С., Коцюбинский H.H. О профилактике тромбозов при тяжелых механических травмах. Воен.- мед. журн. 1978; 12: 24 — 28.

122. Плечев В.В., Латыпов Р.Ш., Латыпов Р.З., Нурисламов Р.Ш. Ультразвуковая допплерография в дифференциальной диагностике заболеваний вен. В кн.: Материалы III конференции ассоциации флебологов России. Ростов-на-Дону; 2001; с. 103 104.

123. Попков Д.А., Гребенюк Л.А., Филимонова Г.Н., Попков Д.А. Анатомо-функциональное состояние мышц в условиях чрескостного дистракционного остеосинтеза (клиника, эксперимент — факты и гипотеза). Вестник травматологии и ортопедии. 2004; 3: 67 — 73.

124. Прокопьев А.Н. Отдаленные результаты лечения пострадавших с закрытыми диафизарными переломами костей голенииммобилизационным методом. Вестн. ЮУрГУ. Сер. Образование, здравоохр., физ. культура. 2005; Т. 1; 5: 250 -251.

125. Путятин С.М., Шестаков Д.Ю., Голубев В.Г., Королев A.B. Лечение переломов плато болынеберцовой кости методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову. Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 2002; 4: 17-23.

126. Редько К.Г., Корнилов Н.В., Закутнев Ю.С., Петухов А.И., Сурков А.Ю., Белый К.П. Результаты консервативного лечения больных с закрытыми диафизарными переломами болынеберцовой кости. Учен. зап. СПбГМУ. 2006; 13; 3: 45 48.

127. Редько К.Г., Закутнев Ю.С., Петухов А.И., Белый К.П., Липатов B.C. Отдаленные последствия оперативного лечения методом накостного остеосинтеза больных с закрытыми диафизарными переломами костей голени. Травматол. и ортопедия России. 2005; 3: 40 44.

128. Решетников Е.А., Городниченко А.И., Борискина A.A. Профилактика тромба глубоких вен при переломах длинных трубчатых костей нижних конечностей. Хирургия им. Н.И. Пирогова 2009; 8: 15 22.

129. Ройтман Е.В., Дементьева И.И., Гемостатический потенциал крови : от понятия к расчету. Клиническая лабораторная диагностика. 1999; 3:1821.

130. Рубленик I.M., Васюк В.Л. Анализ 25-летнего опыта применения блокирующего интрамедуллярного металлополимерного остеосинтеза у 870 больных. Клин. Анатомия и оперативная хирургия. Укр; 2005; Т. 4; 4: 56-63.

131. Савельев B.C. Настоящее и будущее флебологии. Грудная и сосудистая хирургия. 2003; 1: 8 12.

132. Савельев B.C., Думпе Э.П., Яблоков Е.Г. Болезни магистральных вен. М.: Медицина; 1972; 440 с.

133. Савельев B.C., Шевченко Ю.Л. Профилактика тромбоэмболических осложнений у хирургических больных в многопрофильном стационаре. М.: Медицина 2003; 29.

134. Сапелкин C.B. Производные полу синтетического диосмина в лечении венозной патологии. Consilium Medicum Хирургия. 2005; 1: 12 — 14.

135. Себякин Ю.В., Леонова Н.М. Актуальность применения интрамедуллярного закрытого остеосинтеза при лечении диафизарных переломов голеней. Мед. крит. состояний. 2005; 6: 21 — 25.

136. Семенистый А.Ю. Оперативное лечение и реабилитация больных с переломами лодыжек. Автореф. дис. канд. мед. наук. Москва; 2005.

137. Семенистый А.Ю., Загородный Н.В. Динамика функционального восстановления после стабильного остеосинтеза лодыжек при ранней нагрузке без внешней иммобилизации. Естеств. и техн. науки. 2005; 1: 93 — 97.

138. Соловьев В.Г. Диагностическое и прогностическое значение некоторых гемокоагуляционных показателей в хирургической клинике. Клинико-лабораторная диагностика предтромбоза и тромботических состояний. 1991; с. 92 — 96.

139. Скороглядов A.B., Литвина Е.А., Гордиенко Д.И. Лечение переломов длинных костей конечностей в раннем периоде сочетанной травмы. Материалы гор. семинара. Москва; 2003; с. 7 10.

140. Стойко Ю.М., Замятин М.Н. Низкомолекулярные гепарины и их место в профилактике венозного тромбоза: существующий опыт и оценка возможностей. Флебология. 2007; Т.1; 1: 55 60.

141. Стойко Ю.М., Лыткин М.И., Шайдаков Е.В., Гаврилов Е.К. Дисфункция эндотелия как одна из возможных причин возникновения и прогрессирования хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Вестник хирургии. 2004; Т. 163; 2: 122 — 127.

142. Титов B.C., Труфанов М.И. Способ оптико-электронной неинвазивной диагностики тромбоза глубоких вен голени. Вестник новых медицинских технологий: периодический теоретический научно-практический журнал. Тула: Изд-во. ТулГУ; 2006; 2: 121 123.

143. Трошкин Ю.В. Хирургическое лечение больных с диафизарными переломами костей голени стержневыми аппаратами внешней фиксации. Автореф. дис. канд. мед. наук. Саратов; 2005.

144. Фадин К.Ю Ранняя диагностика и комплексное лечение посттравматического тромбоза глубоких вен при переломах костей голени.

145. Флебология: Руководство для врачей. Под редакцией B.C. Савельева. М.: Медицина; 2001; 661 с.

146. Хрупкин В.И., Артемьев A.A., Зубрицкий В.Ф., Ивашкин А.Н. Лечение переломов дистального отдела костей голени. В кн.: Возможности метода Илизарова. Петрозаводск: ИнтелТек; 2005; 107 с.

147. Чарная М.А. Тромбозы в клинической практике. Серия: Библиотека врача-специалиста. Терапия. Хирургия. 2009.

148. Чуриков Д.А., Кириенко А.И. Ультразвуковая диагностика болезней вен: руководство для практикующих врачей. М.: Литтера; 2006; 96 с.

149. Шаповалов В.М., Овденко А.Г. Хирургическая инфекция при боевых повреждениях опорно-двигательного аппарата. Вестник хирургии им. И.И. Грекова 2004; 163; 2: 60 68.

150. Шевченко Ю.Л. Анатомно-физиологические особенности мышечно-венозиых синусов голени. Ангиология и сосудистая хирургия. М.: Инфо-Медиа. 2000; Т 6; 1: 57-60.

151. Шевченко Ю.Л., Савельева B.C. Профилактика тромбоэмболических осложнений у хирургических больных в многопрофильном стационаре: методические рекомендации. М.: Медицина; 2003.

152. Шестаков Д.Ю. Лечение переломов плато болынеберцовой кости пометоду чрескостного остеосинтеза по Илизарову. Автореф. дис.канд.мед. наук. Москва; 2003.

153. Швед С.И., Сысенко Ю.М., Щуров В.А., Горбачева Л.Ю., Свешников A.A. Чрескостный остеосинтез по Илизарову при лечении пострадавших с закрытыми диафизарными оскольчатыми переломами костей голени. Гений ортопедии. 1999; 4: 63 66.

154. Швед С.И., Шигарев В.М., Карасев А.Г. Чрескостный остеосинтез как метод выбора при лечении двойных переломов бедренной кости. Материалы Конгресса травматолого-ортопедов России. Ярославль; 1999; с. 421 -422.

155. Щуров В.А. Влияние длительности периода фиксации на уровень восстановления сократительной способности мышц. Травматология и ортопедия России: научно-практический журнал. СПб; 2006; 4(42): 34-37.

156. Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия. Изд.2, перераб и доп. М.: Медицина; 1983.

157. Юмашев Г.С., Епифанов В.Л. Оперативная травматология и реабилитация больных с повреждением опорно-двигательного аппарата. М: Медицина; 1983; 383 с.

158. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность. М.: Берег; 1999; 126 с.

159. Яковлев В.Б., Яковлева М.В. Венозные тромбоэмболические осложнения: диагностика, лечение, профилактика. Российские Медицинские Вести. 2002; 2: 4 18.

160. Abraham P., Ternisien С., Hubert L., Pidhorz L., Saumet J.L. Ultrasound Med. Biol. 1999; 25: 637 640.

161. Amstutz H.C., Grecula M.J., Dorey F. Prevention of thromboembolic disease with warfarin. Sem Arthroplasty 1992; 3: 99 107.

162. Bergqvist D. Postoperative Thromboembolism. Berlin: Springer-Verlag 1983.

163. Booth Nuala A. Fibrinolysis and thrombosis. Baillieres Best Pract. and Res. Clin. Haematol. 1999; 12; 3: 423 -433.

164. Brummel-Ziedins K.E., Vossen C.Y., Butenas S., Mann K.G., Rosendaal F.R. J. Thrombin generation profiles in deep venous thrombosis. Thromb. and Haemost. 2005; 3; 11: 2497-2505.

165. Clagett G.P., Anderson F.A., Levine M.N. Prevention of venous thromboembolism. Chest 1992; 102: 391 -407.

166. Chen Bu-jun. Li Huan-yi, Wang Jun, Li Xiao-chun, Tao Wei, Xu Bu-jing. Zhonghua chuangshang guke zazhi. Chin. J. Orthop. Trauma. 2005; 7; 7: 664 -667.

167. Dahl O.E. Plase des thrombolytiques duns le traitment des thromboses veineuses ileo-caves. Acta Orthop. Scand. 1997; 68a: 607 614.

168. De Takats G. Anticoagulants in surgery. JAMA 1950; 142 p.

169. Eriksson BI, Lassen MR. Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with fondaparinux after hip fracture surgery: a multicenter, randomized, placebo controlled, double - blind study. Arch Intern Med 2003; 163: 1337- 1342.

170. Eskandari M.K., Suqimoto H., Richardson T. Venous duplex scanning of the leg: range, variability and reproducibility. Angiology. 2000; 51: 705 710.

171. Fareed J., Walenga J.M., Hoppensteadt D. Et al. Molecular composition of depolymerized heparin: relevance to biochemical and pharmacologic effects. Preceedings of the 2 nd International Symposium on Fraxiparine. 1990; II: 1: 56 -74.

172. Fareed J., Walenga J. M., Hoppensteadt D. Molecular composition of depolymerized heparin: relevance to biochemical and pharmacologic effects. Preceedings of the 2 nd International Symposium on Fraxiparine. 1990; 134 — 156.

173. Finsen V. Duration of thrombosis prophylaxis in orthopaedic surgery. Ann. chir. et gynaecol. 2001; 90; 2: 105 108.

174. Gallus A.S. Anticoagulants in the prevention of venous thromboembolism. Baillieres Clin Haematol 1990; 3: 651 — 684.

175. Garino J.P., Lotke P.A., Kitziqer K.J., Steinberg M.E. Venous diseases: the new international challenge. J. Bone Jt Surg. 1996; 78A: 1359 1365.

176. Geroge Ven and John L. Esternai, JR. The surgical Review an integrated Basic and Clinical Sciencc Study Guide. Orthopedic Surgery. 2000; 440-465.

177. Guzowski A., Gacko M., Worowska A., Kowaleski R., Ostapowicz R., Pmoriski A. Activity of coagulation and fibrinolytic system components in the vein thrombus. Adv. Med. Sci. 2006; 51: 205 207.

178. Hatchcock James J. Flow effects on coagulation and thrombosis. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vase. Biol. 2006; 26; 8: 1729 1737.

179. Hirsh J. Guidelines for antithrombotic therapy. Fifth edition. BC Decker inc. 2005.

180. Hirsh J, Anand S, Halperin JL, Fuster V. Guide to anticoagulant therapy: Heparin. A statement for healthcare professionals from American Heart Association. Circulation 2001; 103: 2994 3018.

181. Hirsh J., Levine M.N. Low molecular weight heparin. Blood 1992; 79: 1: 1 17.

182. Janssen M.C.H., Wollershem H., Haenen J.H., van Asten W.N., Thien Th. Deep venous thrombosis: A prospective 3-month follow-up using duplex scanning and strain-gauge plethysmography. Clin. Sci. 1998; 94; 6: 651 656.

183. Kearon C., Julian J.A., Newman T.E., Ginsberg J.S., for the McMaster Diagnostic Imaging Practice Guidelines Initiative. Noninvasive diagnosis of deep venous thrombosis. Ann Intern Med 1998; 128: 663 677.

184. Krupski W.C., Bass A., Dilley R.B. et at. Propagatijn of deep venous thrombosis identified by duplex ultrasonography. J. Vase. Surg 1990; 12: 467 -475.

185. Lapidus L., De Bri E., Ponzer S., Elvin A., Noren A., Rosfors S. J. High sensitivity with color duplex sonography in thrombosis screening after ankle fracture surgery. Thromb. And Haemost. 2006; 4: 807 812.

186. Lee A. Y., Levine M. N., Baker R. I., Bowden C., Kakkar A. K., Prins M. Low molecular - weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. N. Engl J Med. 2003; 349: 146- 153.

187. Li Gao — shun, Yang Di sheng, Ye Zhao — ming. Zhongguo gushing China J. Orthopaedics and Traumatol. 2006; 19; 4: 196 - 198.

188. Luo Cong feng, Gao Hong, Zhong Biao, Sui Shu - ping, Zeng Bing -fang. Zhonghua chuangshang guke zazhi Chin. J. Orthop. Trauma, 2004; 6; 3: 246-249.

189. Luscher T. F. Endothelium — derived vasoactive factors and regylation of vascular tone in human blood vessels Phlebology 1996; 11: 1 6.

190. Luscher T. F. The endothelium and cardiovascular disease a complex relation. N. E. J. M. 1999; 330; 15: 1081 - 1083.

191. Mackman Nigel. Role of tissue factor in hemostasis, and vascular development. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vase. Biol. 2004; 24; 6: 1015 — 1022.

192. Malone P.C., Agutter P.S. The aetiology of deep venous thrombosis. Quart. J. Med. 2006; 99, 9: 581 593.

193. Michiels C., Arnould Т., Remacle J. Endothelial cell responses to hypoxia: initiation of a cascade of cellular interactions. J. Biochim. Biophys. Acta. 2000; 1497; 1: 1 10.

194. Michiels C., Arnould Т., Janssens D. Interactions between endothelial cells and smooth muscle cells after their activation by hypoxia. A possible etiology for venous disease Int. Angiol. 1966; 15; 2: 124 130.

195. Muller M. Manual of internal fixation. Springer-Verlag, 1990.

196. Nair C.H., Shah G.A., Dhall D.P. Operation, dextran and fibrin network structure. Clin Invest Med 1985; 8: 125 128.

197. Planes A., Vochelle N., Darmon J. et al. Risk of deep venous thrombosis after hospital discharge in patients having undergone total hip replacement: double — blind randomized comparison of enoxaparin versus placebo. Lancet. 1996; 348: 224-228.

198. Powell Jack H., Seaman Josheph J., Foley Ryssel A., Leahy Jo Ann. Method for preventing postsurgicfl deep vein thrombosis by electrical stimulation: Пат. 5556422 США, МКИ A61N 1/36.

199. Powers P.J., Gent M., Jay R. et al. A randomized trial of less intense postoperative warfarin or aspirin therapy in the prevention of venous thromboembolism after surgery for fractured hip. Arch Int Med 1989; 149: 771 -774.

200. Rutherford R. Sixth edition, Prevention and medical treatment of acute deep venous thrombosis. Vascular Surgery 2005.

201. Saarinen J., Kallio Т., Lehto M., Hiltunen S., Sisto T. J. The iccurrence of the post thrombotic changes after an acute deep venous thrombosis. Cardiovasc. Surg. 2000; 41; 3: 441 -446.

202. Schuller Petrovic S., Siedler S., Kern T. et al. Imbalance between the endothelial cell — derived contracting factors prostacyckin and angiotensin II and nitric oxide/cyclic GMP in human primary varicosis. Brit. J. Pharmacol. 1997; 122; 4: 772-778.

203. Sherry S. Thrombolytic therapy for deep venous thrombosis. Sem. Intervent. Radiol. 1985; 4: 331 -337.

204. Siebenrock K. A., Gerich T. Prevention des tromboses veineuses en chirurgie des membras inférieure. Orthop. Trauma Surg. 1997; 116; 1: 32 -36.

205. Turpie AGG, Bauer KA, Eriksson BJ. Fondaparinux vs enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism in major orthopedic surgery: a meta -analysis of 4 randomized double blind studies. Arch Intern Mtd 2002; 162: 1833 - 1840.

206. Van Dongen CJJ., Prandoni P., Frulla M., Marchiori A., Prins M. H., Hutten B.A. J. Relation between quality of anticoagulant treatment and the development of the postthrombotic syndrome. Thromb. and Haemost. 2005; 3; 5: 939-942.

207. Wang Zhao yue. Recent advaces on thrombosis and haemostasis in Asian Pacific region. Report of the Fourth Asian Pacific Congress on Thrombosis and haemostasis. Chin. Med. J. 2006; 119; 23: 2022-2024.

208. Warner T. D. Importange des médiateurs vasorelaxant et vasoconstricteurs pour la requlation de la physioloqie vasculare. Phlebologie. 1995; 48 (SPECIAL): 111-114.

209. Wright D., Walker A.J., Brit J. Evaluation of two D dimmer assays in the exclusion of deep venous thrombosis : Abstr. Annual Scientific Meeting of the British Society for Hatmatology. Brighton. 12-15 Apr. 1999; p. 105.

210. Wright D., Walker A J., Brit J. Evaluation of two D dimmer assays in the exclusion of deep venous thrombosis : Abstr. Annual Scientific Meeting of the British Society for Hatmatology. Brighton. 12 - 15 Apr. 1999; p. 105.

211. Zawilska Kiystyna. Nowe leki przeciwzakrzepowe. Abstr. Ziazd Polskiego towarzystwa hematologow i transfuziologow, Wista, Acta haematol. 2005; 36 (2): p. 58-62.

212. Zenios M., George V., Helm R. H. HIP Int. Post — thrombotic syndrome after total hip arthroplasty. 2003; 13; 36: p. 163-166.

213. Zeng Bing-fang, Luo Cong-feng. The proximal fracture of tibia: the problem claims much attention. J. Orthop. Trauma. 2004; 6; 3: 241 243.

214. Zeng Bing fang, Luo Cong - feng. Zhonghua chuangshang guke zazhi Chin. J. Orthop. Trauma. 2006; 8; 7: 601 - 602.

Автореферат диссертации по медицине на тему Факторы развития, клинические проявления, профилактика и лечение тромбовенозных осложнений переломов костей голени.

Оглавление диссертации Жуперин, Александр Евгеньевич :: 2009 :: Нижний Новгород

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Жуперин, Александр Евгеньевич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Жуперин, Александр Евгеньевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций