Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Изменения в системе гемостаза у больных при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава и оптимизция методов профилактики трмобоэмболических осложнений

На правах рукописи

□03055Э44

— «•V VI

Бернакевич Алексей Игоревич

« Изменения в системе гемостаза у больных при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава и оптимизация методов профилактики тромбоэмболических осложнений».

14 00 22 - травматология и ортопедия 14 00 29 - гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007 г

003055944

Работа выполнена в ФГУ Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им Н Н Приорова Росздрава.

Научные руководители :

доктор медицинских наук, профессор Еськин Николай Александрович доктор медицинских наук, профессор Васильев Сергей Александрович

Официальные оппоненты :

доктор медицинских наук Кесян Гурген Абавенович кандидат медицинских наук Кравченко Сергей Кириллович

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет.

заседании диссертационного совета К 208 112 01 в ФГУ Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им Н Н Приорова Росздрава ( 127299, г Москва, ул Приорова д. 10)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ЦИТО

Защита состоится

2007 года в 13 00 на

Автореферат разослан

Ученый секретарь

диссертационного совета

С С Родионова

Общая характеристика работы.

Актуальность исследования.

Увеличение средней продолжительности жизни людей в развитых странах приводит к увеличению числа лиц с, так называемой, «возрастной патологией», к которой относятся и изменения в крупных суставах При этом больные, диспластическими и дегенеративно-дистрофическими изменениями в суставах с последствиями травм, стремятся к восстановлению полноценной двигательной активности. Это привело к широкому распространению эндопротезирования крупных суставов, и, прежде всего, тазобедренного

В то же время, проведение эндопротезирования тазобедренного сустава связано с высоким риском осложнений Наиболее частыми из них являются тромбозы глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии Все это делает очень высокой опасность развития венозного тромбоза и легочной эмболии при эндопротезиро-вании тазобедренного сустава При отсутствии профилактики, тромбозы глубоких вен нижних конечностей после этих операций встречаются в среднем от 40% до 60% [Brothers Т, 1997, Eichinger S., 2004] Риск фатальной тромбоэмболии легочной артерии по данным Jonson R. et al, 1977 и Coventry М. et al, 1973 составляет 1.8-3 5%

Среди фармакологических препаратов, используемых для профилактики венозных тромбозов и тромбоэмболий после больших ортопедических операций, наилучшим соотношением эффективности и безопасности обладают низкомолекулярные гепарины. При их применении геморрагические осложнения относительно редки - от 0,64 до 4% случаев Несмотря на выраженное снижение числа тромботических

з

осложнений при применении стандартных доз низкомолекулярных гепаринов, тем не менее, частота этих осложнений остается достаточно высокой- в среднем от 14 до 18 % (Leyvraz Р F., 1991, Colwell С W. Jr, 1994, Di Panfilo А., 2004,) Это делает актуальным совершенствование у данной категории больных схем антикоагулянтной терапии.

Дели и задачи исследования.

Целью настоящего исследования являлась оптимизация схемы профилактики тромбоэмболических осложнений у больных в раннем послеоперационном периоде после первичного тотального эндопроте-зирования тазобедренного сустава Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи

1 Изучить особенности состояния системы гемостаза в дооперацион-ном периоде у больных с выраженной хронической патологией тазобедренного сустава

2 Выявить особенности реакции системы гемостаза на операцию эндопротезирования тазобедренного сустава у данной группы больных

3. Оценить влияние возрастного фактора на направленность,

степень и динамику сдвигов в системе гемостаза, возникающих в связи с операцией 4 Оптимизировать схему антикоагулянтной терапии для уменьшения риска послеоперационных тромбоэмболических осложнений у пациентов, перенесших первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава

Научная новизна.

На основании исследования показателей системы гемостаза на различных этапах лечения выявлено, что у пациентов с выраженной хронической патологией тазобедренного сустава, которым показано проведение его тотального эндопротезирования, исходно имеются изменения, которые можно определить как гиперкоагуляционный синдром Изучена динамика состояния тромбоцитарного и плазменного звеньев системы гемостаза, активность естественных антикоагулянтов и системы фибринолиза в послеоперационном периоде, а также дана оценка влиянию возрастного фактора на изменения в системе гемостаза Выявлено усиление признаков гиперкоагуляционного синдрома в раннем послеоперационном периоде, уменьшение компенсаторных резервов систем естественных антикоагулянтов и фибринолиза На основе сопоставления уровня Д-димеров в плазме и наличия или отсутствия венозного тромбоза, выявляемого с использованием объективных методов верификации, дана оценка диагностической значимости повышения плазменного уровня Д-димеров в первые две недели после эндопротезирования тазобедренного сустава Обоснована необходимость проведения антикоагулянтной терапии в раннем послеоперационном периоде На основании того, что лабораторные признаки гиперкоагуляционного синдрома сохраняются к моменту выписки больных из стационара, подтверждена необходимость продленной антикоагулянтной терапии на амбулаторном этапе лечения. Разработана методика оптимизации антикоагулянтной терапии в послеоперационном периоде на основе динамического контроля состояния системы гемостаза и индивидуального подбора дозировок

низкомолекулярного гепарина, что позволило уменьшить число послеоперационных тромбоэмболических осложнений

Практическая значимость.

Полученные данные об исходном состоянии системы гемостаза и ее типичных изменениях в связи с операцией эндопротезирования тазобед-дренного сустава стали основой для разработки методов целенаправленной профилактики тромбоэмболических осложнений

Выявленные отличия в состоянии различных звеньев системы гемостаза после операции у больных разного возраста позволили оценить значимость возраста, как фактора риска тромбоэмболических осложнений после первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в условиях использования антикоагулянтной терапии низкомолекулярными гепаринами.

Показана необходимость индивидуального подбора антикоагулянтной терапии с использованием низкомолекулярного гепарина Предложенная схема может применяться в различных стационарах ортопедического профиля для улучшения качества антикоагулянтной терапии и уменьшения риска тромбоэмболических осложнений Она внедрена в лаборатории коагулологии и клинических отделениях ФГУ « ЦИТО им Н Н Приорова Росздрава», в Центральной больнице Российской Академии Наук

Положения, выносимые на защиту.

1 Состояние системы гемостаза у больных с выраженной хронической патологией тазобедренного сустава, которым показано проведение его

тотального эндопротезирования, характеризуется наличием у этих больных признаков гиперкоа1уляционного синдрома Применение низкомолекулярных гепаринов, у значительной части больных не устраняет, обусловленные исходным состоянием и реакцией организма на операционную травму гиперкоагуляционные сдвиги в системе гемостаза

2. Индивидуальный подбор дозировки низкомолекулярного гепарина на основе анализа состояния системы гемостаза позволяет уменьшить ее гиперкоагуляционную направленность и снизить риск послеоперационных тромбоэмболических осложнений

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ (тезисы, статьи в журналах). Сделаны доклады на Съезде травматологов и ортопедов России в 2003 г, конференциях « Человек и здоровье» 2004 г, посвященной юбилею К М Сиваша 2004 г, конференциях травматологов и ортопедов г. Москвы 2004 г.

Объем и структура работы.

Диссертационная работа изложена на 145 страницах, и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций Для иллюстрации представленного материала использовано 24 рисунка и 23 таблицы. Библиографический указатель содержит 197 источников, их которых 51 представляют публикации отечественных авторов и 146 зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

В исследование было включено 508 случаев первичного эндопроте-зирования тазобедренного сустава биполярными протезами бесцементной или цементной фиксации у 486 больных, находившихся на лечении в отделении эндопротезирования ЦИТО им Н.Н Приорова (заведующий отделением В И Нуждин) в период с 2000 по 2004 год. Некоторым из них за время исследования были выполнены операции на обоих тазобедренных суставах В это исследование они вошли дважды Операции в исследованной группе выполнялись у женщин в 308 случаях (60,6%), у мужчин в 200 случаях (39,4%) Показанием к ним были хронические заболевания или последствия травмы этих суставов: диспластический коксартроз и асептический некроз головки бедренной кости — 425 человек (87,4 %), коллагенозы - 26 (5,4 %) человек, несросшийся перелом или ложный сустав шейки бедра 30-(6,2%), прочие - 5 (1%)

По возрастным группам пациенты распределились следующим образом- до 45 лет-105 чел (20,7%), 46-60 лет-202 чел (39,8%), 61-75 лет -179 чел. (35,2 %), свыше 75 лет- 22 чел (4,3 %). То есть в исследованной группе большинство составили люди средней и старшей возрастных категорий, что отразилось в наличии у них одного или нескольких сопутствующих заболеваний, многие из которых считаются самостоятельными факторами риска тромбоэмболических осложнений.

Всем больным в данном исследовании, проводилась профилактика тромбозов глубоких вен нижних конечностей Она сочетала в себе раннюю активизацию с подъемом на костыли на 2-3 сутки после операции, бинтование нижних конечностей эластическими бинтами сразу после операции и введение низкомолекулярного гепарина - надропарина

кальция (Фраксипарина, фирмы Sanofi).

Первая инъекция 0,3 мл (2850 ед) фраксипарина выполнялась через 18-20 часов после операции В дальнейшем он вводился больным 1-2 раза в сутки, в разовой дозе 0,3 - 0,6 мл, что составляло 2850 - 5700 единиц анти-Ха активности.

Методы исследования.

Были изучены показатели гемостаза и состояние глубоких вен нижних конечностей у больных до и после операции на фоне проведения профилактики тромбоэмболических осложнений с использованием низкомолекулярного гепарина - Фраксипарина. Исследование гемостаза производилось исходно (до операции) и далее на 1,2-3,4-5, 6-8,9-11 и 12-15 сутки после операции

Число тромбоцитов подсчитывалось по Фонио под микроскопом в окрашенном мазке крови или на автоматическом гематологическом анализаторе SWELAB АС920, а их агрегационная функция по Борну на агрегометре АР 2110 фирмы COJIAP В качестве индукторов агрегации использовались ристомицин (15 мкг/мл) и АДФ (5 мкМ/мл). Число нейтрофил-тромбоцитарных комплексов в крови, измерялось методом проточной цитометрии на приборе FACScan с помощью меченных мо-ноклональных антител (С В.Родионов, НИИ иммунологии РАМН).

Состояние плазменного звена системы гемостаза оценивалось на основании таких тестов как. активированное частичное тромбопласти-новое время (АЧТВ); протромбиновое время с расчетом протромбина по A.Quick и МНО, концентрация фибриногена, растворимые комплексы фибрин-мономера (РКФМ), тромбиновое время, активность анти-

тромбина III и системы протеина С, общая активность фибринолити-ческой системы в тесте ХПа-зависимого фибринолиза, активность плазминогена и альфа-2-антиплазмина, концентрация продуктов лизиса фибрина - Д-димеров Содержание в крови низкомолекулярных гепаринов измерялось клотинговым или амидолитическим методами по величине анти-Ха активности Измерения осуществлялась на автоматическом коагулометре STA Compact (Roche) с использованием реагентов фирмы Stago.

Для выявления тромбов в венах нижних конечностей проводилось клиническое обследование и ультразвуковое дуплексное ангиосканиро-вание в отделении функциональной диагностики (Н А Еськин, JI.C Аржакова). При выявлении флотирующих тромбов проксимальных отделов глубоких вен нижних конечностей, для верификации диагноза выполнялась ретроградная контрастная илиокаваграфия, при необходимости, с имплантацией кава-фильтра ( Г И.Хохриков)

Статистическая обработка показателей системы гемостаза проводилась с использованием программ Statistica for Windows и Microsoft Exel Полученные данные оценивались с использованием t- критерия Стью-дента и по Колмогорову-Смирнову Различия считались достоверными при р<0,05

Оценка системы гемостаза у больных, до и после операции эндопротезироваиия тазобедренного сустава

Перед операцией эндопротезирования тазобедренного сустава ни в одном случае в крови у больных не было тромбоцитопении. При изучении функциональной активности тромбоцитов по Борну в 54% случаев

ыла выявлена их гиперактивность при стимуляции ристомицином. При исследовании агрегации с АДФ были выявлены больные с гиперактивностью, с нормо- и гипоактивностью тромбоцитов. Снижение АДФ-агрегации, можно связать с приемом этими больными нестероидных противовоспалительных препаратов, которые обладают анти-агрегантным действием.

До операции АЧТВ у больных было около нижней границы нормальных значений (28,9 сек.), что отражает достаточно высокую активность факторов внутреннего пути свертывания. У верхней границы нормы находилось среднее значение концентрации фибриногена (386 мг/ дл) Заметно повышенной была концентрация РКФМ (5,9 мг/ дл ) Поэтому состояние плазменного или коагуляционного гемостаза до операции можно характеризовать как наклонность к гиперкоагуляции

Более четко эта тенденция видна при анализе распределения больных по значениям этих показателей Укорочение АЧТВ было более чем у 45 % больных, повышение РКФМ от 5 до 20 мг/дл исходно выявлялось у 64% больных Уровень фибриногена был повышен у 5% больных Средние значения показателей активности системы естественных антикоагулянтов и системы фибринолиза до операции также находились в нормальном диапазоне антитромбин III—107 %, активность системы протеина С - 0,95 ед. нормализованного отношения, ХПа-зависимый фибринолиз - 8 минут При анализе распределения больных по величинам этих показателей было выявлено угнетение Х11а-зави-симого фибринолиза у 21 % больных, снижение активности антитромбина III у 2 % и протеина С у 7,5 % больных. Несостоятельность системы естественных антикоагулянтов у этих больных повышает риск развития послеоперационных тромбоэмболических осложнений

У значительной части больных выявлялись признаки гиперактивации коагуляционного звена системы гемостаза при достаточной компенсации данного процесса со стороны естественных антикоагу-лянтных систем и фибринолиза - гиперкоагуляционный синдром. Он отличается скудной и неспецифичной клинической симптоматикой и лабораторными признаками гиперкоагуляционной направленности системы гемостаза при отсутствии тромбозов Воздействие дополнительных факторов, таких как стресс, кровопотеря, шок, травма мягких тканей и сосудистой стенки, которые способны увеличить активность прокоагулянтной системы или уменьшить компенсаторные возможности естественных антикоагулянтов и фибринолиза, что увеличивает риск тромбообразования Наличие признаков гиперкоагуляционного синдрома у больных перед эндопротезированием тазобедренного сустава является весомым аргументом в пользу проведения у всех этих больных в послеоперационном периоде целенаправленной профилактики тромботических осложнений.

Были изучены закономерности изменений основных показателей системы гемостаза в условиях обычного течения послеоперационного периода и стандартной тромбопрофилактики

Изменения в тромбоцитарном звене гемостаза после операции проявились прогрессирующим ростом числа тромбоцитов в крови после незначительного их снижения в 1-е послеоперационные сутки, которое отражало их потребление в процессе гемостаза во время операции и ближайшие часы после неё В дальнейшем развивается реактивный гипертромбоцитоз К моменту выписки больных из стационара повышение числа тромбоцитов достигает 2 и более раз от исходных значений.

Тенденция к снижению агрегационной способности тромбоцитов при стимуляции АДФ, вероятно отражала влияние нестероидных противовоспалительных препаратов, которые в послеоперационном периоде используются как базисные обезболивающие средства.

У 44 больных, которым выполнялось эндопротезирование тазобедренного сустава было исследовано содержание в крови комплексов нейтрофилов и тромбоцитов Были выявлены больные с исходно нормальным, умеренно или значительно повышенным содержанием нейтрофил-тромбоцитарных комплексов. При динамическом исследовании в послеоперационном периоде у больных отмечалась тенденция к повышению содержания в крови этих комплексов от их исходного уровня Не отмечено корреляции между содержанием данных комплексов и развитием у больных венозных тромбозов Ни у одного из 11 больных, у которых до или после операции были повышенные концентрации исследуемых комплексов, не были отмечены тромботи-ческие осложнения. При этом тромбоз развился у больного нормальным уровнем данных комплексов до операции и незначительным их повышением после нее. У больного, у которого до операции был выявлен тромб в подвздошно-бедренном сегменте, содержание нейтрофил-тромбоцитарных комплексов было в пределах нормы на всех этапах лечения Эти результаты свидетельствуют о том, что при проведении комплексной профилактики тромбозов, включающей в себя введение низкомолекулярного гепарина, взаимодействие нейтрофилов и тромбоцитов с образованием нейтрофил-тромбоцитарных комплексов не оказывает заметного влияния на риск тромботических осложнений

Несмотря на введение больным после операции низкомолекулярного гепарина, у них четко прослеживалась тенденция к укорочению АЧТВ,

что отражает повышенную активность факторов внутреннего пути свертывания. Аналогична динамика протромбина по Quick, хотя она демонстрирует незначительное отставание по времени Его небольшое снижение в 1 сутки после операции обусловлено потреблением факторов свертывания крови в процессе гемостаза в операционной ране

Отражением естественной воспалительной реакции в области операции является наблюдаемое после операции повышение концентрации фибриногена, которое достигает своего максимума на 4 - 5 сутки Снижаться уровень фибриногена начинает только на 2 неделе после операции Высокий уровень фибриногена является одним из основных элементов гиперкоагуляции.

С первых суток после операции наблюдается двукратное повышение концентрации РКФМ, с максимальным повышением в 4 раза выше верхней границы нормы к 4-5 суткам после операции Этот показатель демонстрирует наибольшую степень изменений в послеоперационном периоде и его уровень у значительной части больных (65%) не возвращается к исходным значениям даже через 3 недели после операции

Отмечена тенденция к снижению активности естественных антикоагулянтов у больных в первые трое суток после операции с последующим ее восстановлением. При анализе распределения больных по значениям антитромбина III, у 8% из них после операции было отмечено его снижение ниже нормальных значений, что создает опасность тромбоэмболических осложнений

Активность системы протеина С изменялась после операции менее заметно1 максимальное снижение на 14 % от исходной величины приходилось на 2-5 сутки, при этом ее средние значения были в

пределах нормы Однако у 28,6 % больных в эти сроки имелось снижение активности системы протеина С до 65-75 % от нижней границы нормы, что свидетельствует о недостаточности этого звена антитромботической защиты организма

Анализ распределения больных по величине тромбинового времени выявил, что у 29,6 % из них в 1 сутки, у 39% - на 2-3 сутки, у 26 % на 4-5 сутки после операции отмечалось его укорочение, что также говорит о дефиците антитромботического резерва плазмы у значительной части больных

Для общей оценки системы фибринолиза использовался показатель ХПа-зависимого лизиса. Было выявлено достоверное (р< 0,05), выраженное угнетение фибринолитической активности плазмы с удлинением времени лизиса в 3,5-4 раза от верхней границы нормы. На 2-3 сутки после операции отмечена максимальная степень угнетения фибринолиза, а восстановления его нормальной скорости у значительной части больных не происходило даже к концу 3 недели При этом значения как плазминогена, так и его главного ингибитора - аг-анти-плазмина, хотя и менялись, но на всех этапах исследования были в пределах нормальных значений Поэтому их изменения не объясняют столь сильного угнетения фибринолитической активности плазмы, у больных после эндопротезирования тазобедренного сустава

После операции динамика содержания в плазме Д-димеров в большой степени совпадала с динамикой фибринолитической активности, что отражает их естественную связь Тенденция к повышению Д-димеров в плазме с 5-х суток после операции, вероятно, связана с постепенным восстановлением фибринолитической активности и рассасыванием гематомы в зоне операционной раны Уровни Д-димеров

при этом отличались значительной вариабельностью- в одни и те же сроки после операции различия у больных достигали 10-15 ратной величины При сравнении уровня Д-димеров у больных после эндопро-тезирования тазобедренного сустава в группе больных с верифицированным ультразвуковым дуплексным ангиосканированием или флебографией наличием тромбоза их концентрация составила 3,06 ± 2,08 мг/дл, в группе больных без тромбоза - 3,03 ± 1,99 мг/дл Невысокие значения Д-димеров у больных с венозным тромбозом, вероятно, обусловлены замедлением лизиса тромбов вследствие угнетения фибринолиза Различия между группами были статистически недостоверны. Обращает на себя внимание большая вариабельность значений внутри каждой группы величина стандартного отклонения достигает 2/3 от среднего значения Таким образом, в этом исследовании не выявлено корреляции между наличием венозного тромбоза и высоким содержанием в плазме Д-димеров

Анализ состояния системы гемостаза в конце 2 недели после первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, когда большинство больных выписывается из стационара, показал, что она сохраняет отклонения, характерные для гиперкоагуляционного синдрома, то есть повышенную готовность к тромбообразованию

В связи с этим профилактика тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде у этой категории больных, является крайне необходимой

В исследованной группе больных не было случаев венозного тромбоза и тромбоэмболии ветвей легочной артерии с явной клинической симптоматикой Также не было летальных исходов Из 137 больных, подвергшихся ультразвуковому контролю вен нижних конечностей у 12

человек (8 %) при отсутствии явной клинической симптоматики были выявлены тромбозы разной локализации. В большинстве случаев это были проксимальные тромбозы (54%), что отражает степень влияния на тромбообразование местных причин - травматизации вен в зоне операции.

Сравнение показателей системы гемостаза в разных возрастных группах больных, подвергшихся тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава.

Для оценки влияния возрастного фактора на динамику показателей системы гемостаза 488 больных, которым выполнялась первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава были разделены на 5 возрастных групп 1-я до 45 лет- 108 чел, 2-я 46- 55 лет-158 чел, 3-я 56- 65 лет- 128 чел, 4-я 66-75 лет-78 чел, 5-я свыше 75 лет - 16 человек.

После операции реактивный гипертромбоцитоз был более выражен у пациентов более молодого возраста в 1 и 2 группах

Исходно имели место статистически значимые отклонения АЧТВ в сторону гиперкоагуляции у пациентов старших возрастных групп При этом в динамике послеоперационного периода различия между группами больных практически отсутствовали.

У больных старших возрастных групп ( 4 и 5 ) отмечались более низкие значения протромбина по Quick по сравнению с лицами более молодого возраста Учитывая, что по характеру антикоагулянтой терапии группы были сравнимы, подобную разницу в величине протромбина можно объяснить различием в возможностях синтеза

факторов протромбинового комплекса у пациентов разных возрастных групп

Более высокие исходные уровни фибриногена у пациентов 3-5 групп отчасти отражают его возрастные различия: у здоровых людей старшего возраста в норме наблюдаются более высокие уровни фибриногена Повышенный уровень фибриногена является одним из вариантов тромбофилии и элементом гиперкоагуляционного синдрома. У больных всех групп после операции наблюдался рост фибриногена. При этом в группе больных старше 75 лет были отмечены более медленное его нарастание и более медленная нормализация.

Исходный уровень РКФМ был несколько выше в группе лиц старше 75 лет, что отражало возрастные границы нормальных значений.

Исходно во всех группах больных активность антитромбина III и общая активность системы протеина С были практически одинаковы, а их средние значения на всех этапах исследования оставались в нормальном диапазоне. При этом у больных старших возрастных групп ( 4 и 5 группы ) были достоверно более низкие значения антитромбина III (р < 0,05 ). Также оказалось, что с увеличением возраста больных возрастала доля лиц со снижением антитромбина III ниже нормальных значений Так, если среди больных в возрасте до 45 лет их было 5,5 %, то в группе старше 75 лет их доля доходила до 25 %. Учитывая, что группы больных не отличались по объему кровопотери, характеру операционной травмы и проводимой антикоагулянтной терапии, то более низкие величины антитромбина 1П у лиц старческого возраста можно объяснить ограниченными компенсаторными возможностями синтеза этого фактора гепатоцитами и клетками эндотелия

Повышение после операции РКФМ, которые считаются одним из

маркеров тромбинемии, и других показателей прокоагулянтного звена системы гемостаза позволило сделать вывод о наличии у больных всех возрастных групп в послеоперационном периоде гиперкоагуляционной направленности системы гемостаза Снижение способности системы естественных антикоагулянтов у лиц пожилого и старческого возраста противостоять этой эволюционно заложенной реакции организма на стресс повышает риск тромботических осложнений в старших возрастных группах

У пациентов молодого возраста - до 45 лет, угнетение фибринолиза после операции развивалось медленнее оно у них достигало своего максимума на 4-5 дней позже, а абсолютные значения максимума были на 10-20 % ниже, чем в группах больных более старшего возраста Основную роль в угнетении фибринолиза после операции играет нарушение баланса активаторов фибринолиза и ингибиторов активаторов фибринолиза, таких как ЬРА и РА1-1, которые вырабатываются сосудистой стенкой Учитывая это, различия в степени и динамике угнетения фибринолитической активности плазмы определяются, вероятно, отличиями в реакции сосудистой стенки на стресс у больных молодого и более старшего возраста

При анализе уровня Д-димеров в плазме крови во всех возрастных группах больных проявилась общая закономерность - корреляция между его концентрацией и скоростью фибринолиза

Относительно небольшое проявление возрастных различий в показателях системы гемостаза свидетельствует о преобладающем влиянии антикоагулянтной терапии в сравнении с фактором возраста

Влияние различных схем введения низкомолекулярного

гепарина на состояние системы гемостаза и частоту тромботических осложнений после операции первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава

Несмотря на меры профилактики послеоперационных тромбозов, включая антикоагулянтную терапию низкомолекулярными гепаринами, их количество достигает 14-22 % (Leyvraz PF, 1991, Colwell С W Jr, 1994, Di Panfilo А, 2004). Одним из путей улучшения качества антикоагулянтной терапии при эндопротезировании тазобедренного сустава может явиться индивидуализация дозировки низкомолекулярного гепарина.

Для оценки значимости индивидуальной реакции больных на введение различных доз низкомолекулярного гепарина в двух группах больных, были проанализированы две схемы профилактического введения низкомолекулярного гепарина - Фраксипарина ( Sanofi ). Выделенные группы больных были сравнимы

В 1 группе ( 275 человек ) фраксипарин вводился после операции по стандартной схеме 0,3 мл (2850IU анти - Ха активности) в течение первых двух суток с последующим введением дозе 0,6 мл в сутки (5700 IU анти-Ха активности) в виде 1 или 2 инъекций до момента выписки больных из стационара на 14-16 сутки

Во 2 группу (152 человека ) включены больные, у которых при выявлении по данным коагулограммы признаков гиперкоагуляции, была проведена коррекция дозы фраксипарина с её увеличением до 0,9-1,2 мл в сутки (8500-11400 IU анти-Ха активности). Обычно коррекция дозы фраксипарина и разделение больных на группы происходили на 4 - 8

сутки после операции

При анализе коагулограммы до операции и на исходе первых суток после неё, то есть до первого введения низкомолекулярного гепарина, не было выявлено статистически значимых различий между выделенными группами больных, тенденции изменения показателей гемостаза в обеих группах больных соответствовали общим закономерностям, которые были описаны выше

Сравнительный анализ изменений в системе гемостаза показал, что применение индивидуально подобранных доз низкомолекулярного гепарина- фраксипарина не вызывает статистически значимых изменений лабораторных тестов, которые бы достоверно отличали эту группу больных от тех, кто получал тот же препарат в средней стандартной дозе При этом в 1-й группе средние значения АЧТВ были незначительно меньше нижней границы нормы, а во 2-й группе - выше этой границы, то есть входили в диапазон нормальных значений Также у больных 2-й группы были более высокие значения антитромбина III Различия групп по активности системы протеина С и концентрации Д-димеров были статистически недостоверными

Специфическим тестом, отражающим эффект низкомолекулярного гепарина, является уровень анти-Ха активности плазмы. Было произведено сопоставление его уровня, и вводимой дозы фраксипарина Кровь у больных забиралась через 1,5-2,5 часа после введения утренней дозы препарата

Как видно из данных, представленных в таблице 1, различия между этими группами были статистически недостоверными в связи с большим разбросом по величине анти-Ха активности внутри каждой группы Так стандартное отклонение приближалось по своей

величине к среднему значению показателя Это свидетельствует о большой вариабельности индивидуальной чувствительности больных к препарату и невозможности точного прогнозирования величины анти-Ха активности плазмы у конкретного больного на основании вводимой дозы препарата

Таблица 1 Зависимость анти-Ха активности плазмы от дозы фраксипарина ( М ±о ) (* р< 0,05)

Доза фраксипарина анти-Ха Число больных

0,3 ( 2850 Ш) 0,13 ± 0,10 13

0,3 x2 (5700 Ш) 0,15 ± 0,13 49

0,6 (5700 Ш) 0,21 ± 0,17 7

0,9 (8550 Ш ) 0,20 ± 0,13 9

0,6x2 (11 400 Щ) 0,18 ± 0,16 7

При сравнении анти-Ха активности при введении больным одной и той же суточной дозы препарата в виде одной или двух инъекций можно отметить, что при двукратном введении пиковый уровень анти-Ха активности был заметно ниже С учетом фармакокинетики фраксипарина, режим введения суточной дозы препарата в виде двух инъекций позволяет с одной стороны обеспечить более ровную его концентрацию в плазме, с другой - избежать пиковых всплесков антикоагулянтного эффекта, опасных увеличением гематом в послеоперационной ране Это особенно важно при операциях на костях скелета, где полностью отсутствует такой важный механизм гемостаза

как вазоспазм.

При анализе величины анти-Ха активности плазмы в послеоперационном периоде не выявлено достоверного отличия между группами стандартной или индивидуально подобранной терапии.

Таблица 2 Величина анти-Ха активности плазмы в группах с введением фраксипарина в стандартной дозе или индивидуально подобранной (М ±а ). [ * р< 0,05]

Сутки после Группа 0,6 Группа подбора

операции мл дозы

1 0,12 ± 0,07 0,13 ± 0,06

4-5 0,18 ±0,16 0,09 ±0,10

6-8 0,15 ±0,08 0,19 ± 0,16

9-11 0,21 ±0,18 0,29 ±0,18

12-15 0,11 ±0,12 0,20 ±0,12

Как правило, признаки недостаточности антикоагулянтного эффекта проявлялись на 4-7 сутки после операции сниженными значениями АЧТВ и повышенным уровнем РКФМ, а также более низкими значениями анти-Ха активности плазмы

Важно отметить, что в этом исследовании введение фраксипарина не сопровождалось значимыми геморрагическими осложнениями, в том числе у тех больных 2 группы, у которых количество вводимого фраксипарина увеличивалось 8 550 - 11 400 ед. анти-Ха активности в сутки, что свидетельствует о его безопасности.

Данные о количестве выявленных в настоящем исследовании венозных тромбозов представлены в таблице 3

Таблица 3 . Частота венозных тромбозов в группах больных с различной схемой антикоагулянтной терапии

Частота венозных тромбозов 1 группа 2 группа

Число тромбозов (в % от числа больных) 7,5 % 5,26 %

Из этих тромбозов - проксимальных 30% 30%

- флотирующих 16% 33 %

Тромбоэмболия легочной артерии 0 0

При сравнении рассматриваемых групп пациентов по наличию или отсутствию венозного тромбоза было отмечено их снижение в полтора раза (7,5 % и 5,26 %) в группе больных, которым фраксипарин вводился в индивидуально подобранной дозировке, что отражает улучшение качества тромбопрофилактики.

ВЫВОДЫ

1 Больные с коксартрозом и последствиями травм тазобедренного сустава, являются группой высокого риска по развитию тромбо-эмболических осложнений при выполнении эндопротезирования тазобедренного сустава. Тромбофилическое состояние у них развивается или усугубляется в связи с гиперкоагуляционной направленностью физиологической реакции организма на травму, недостаточностью естественных антикоагулянтов и нарушений физиологического баланса факторов системы фибринолиза.

2. Пациенты пожилого и старческого возраста имеют повышенный

риск развития тромбоэмболических осложнений в связи со снижением у них функциональных резервов систем естественных антикоагулянтов и фибринолиза.

3. Низкомолекулярные гепарины являются препаратами выбора для внутригоспитальной профилактики тромбоэмболических осложнений после операции эндопротезирования тазобедренного сустава в силу их высокой эффективности и относительно малого числа побочных эффектов и осложнений

4 В связи с вариабельностью индивидуальной чувствительности больных к низкомолекулярным гепаринам, подбор их дозы должен производиться индивидуально под контролем показателей коагулограммы, таких как АЧТВ, РКФМ и анти-Ха активность плазмы

5 В первые две недели после операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава увеличение уровня Д -димеров в плазме не может являться достоверным признаком развития тромбоза и должно служить лишь основанием для проведения внеочередного ультразвукового ангиосканирования, которое является оптимальным методом объективного контроля эффективности профилактики послеоперационных тромбозов глубоких вен нижних конечностей.

6 Созданный алгоритм диагностики, профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений с индивидуальным подбором дозы низкомолекулярного гепарина позволяет улучшить результаты лечения больных при проведении первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, уменьшить с 7,5% до 5,26 % количество послеоперационных венозных тромбозов.

7. Длительность сохранения гиперкоагуляционного, тромбофили-ческого состояния после операции эндопротезирования тазобедренного сустава требует продолжения тромбопрофилактики и антикоагулянтной терапии после выписки больных из стационара не менее 5 недель после проведения операции

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Тактика выявления заболеваний глубоких вен нижних конечностей при подготовке к эндопротезированию крупных суставов. Материалы симпозиума «Эндопротезирование крупных суставов» Москва 17-19 мая 2000г. стр 53-54 (в соавт. Крупаткин А И, Нуждин В.И )

2 Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии И Фарматека 2004г ,№11, стр. 35 - 40. (в соавт. Лазарев А.Ф., Еськин H.A., Аржакова НИ)

3 Состояние системы гемостаза у больных при проведении первичного эндопротезирования тазобедренного сустава.// «Высокие технологии в травматологии и ортопедии- организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование.» Матер. I Съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа Екатеринбург Издательский дом «Автограф» 2005 г, стр 233 (в соавт Еськин Н А, Нуждин В И.)

4. Профилактика тромбоэмболических осложнений больных при эндопротезировании тазобедренного сустава Сб. Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии» Москва, 17-18 мая 2005 г. стр. 58-59 (в

соавт Еськин Н А , Аржакова Н И, Нуждин В И.. Аржакова JIС )

5. Диагностика, профилактика и лечение венозных тромбоэмболий при

эндопротезировании тазобедренного сустава //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н Приорова, 2005,- № 3 , стр 29-35. (в соавт Нуждин В.И, Троценко В. В , Нацвлишвили З.Г., Еськин Н.А, Аюшеев Д Б , Хохриков Г.И, Попова Т П, Кудинов О А)

Подписано в печать 25 12 2006 г

Формат 60/84 1/16 Бумага офсетная Печать офсетная Уел п л 1 5 Тираж 120 экз Заказ ХзП-З 03

Типография «Телер» 127299, Москва, ул Космонавт Волкова, 12 Тел (495) 937-8664, 156-4084

Актуальность темы

Увеличение средней продолжительности жизни люлей о развитых странах до 70 и более лет приводит к увеличению числа л ни с, так называемой «возрастной патологией», к которой относятся и дсгснсративко-дистофнчсс-кме изменения в крупных суставах. Наряду с этим, повысились требования людей к качеству жизни. Больные с последствиями травм, диспластическими н дегенеративно - дистрофическими изменениями в суставах стремятся к восстановлению полноценной двигательной активности. Это привело к широкому распространению методов эндопротезнровапия крупных суставов, и прежде всего, тазобедренного, По данным, опубликованным Н.В.Загородним в 2000 год)1, потребность в эндопротезнрованни только тазобедренного сустава в Российской Федерации составляет ежегодно не менее 250-300 тысяч операций, или 2 операции на 1000 человек населения,

В то же время, проведение эндопротезировання тазобедренного сустава в силу ряда причин связано с высоким риском различного рода осложнений. Одним из частых осложнений эидопротезнрования тазобедренного сустава являются тромбозы глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии. Этому способствуют такие факторы, как травматнчноегь операции, в процессе которой рассекаются массивы мягких тканей, вывихивается головка бедренной костн, обрабатывается вертлужная впадина и бедренная кость с повышением давления в костио-мозговом канале. Всё это приводит к выделению в кровоток тканевого фактора, который запускает процесс активации факторов системы гемостаза [166]. Кроме того, как было убедительно доказано Kim Y,H. et al. [119] с помощью интраоперационной ангиографии, в процессе манипуляций происходит скручивание бедренной вены с резким замедлением в ней тока крови, и возможным повреждением ей интимы, среди пациентов, подвергающихся тотальному эндопротезировапню газобедренного сустава, преобладают лица старших возрастных групп, имеющие разнообразную сопутствующую патологню. Возрастные изменения сосудов делают этих пациентов особенно чувствительными к повреждениям интимы.

Ломимо особенностей самой операции и возрастных изменении, для больных подвергающихся тотальному эндонротезированию тазобедренного сустава, характерна исходная гнперкоагуляцнониая направленность системы гемостаза, Это делает очень высокой опасность развития венозного тромбоза и легочной эмболии при операции эндопротезировання, что подтверждается клиническими и эпидемиологическими данными. По мнению Planes А. ел а!„ 1991 (цит. по В.П.Балуде и соавт,)995 [6]) при отсутствии профилактических мероприятий частота тромбозов глубоких вен нижних конечностей после эндопротезировання тазобедренного сустава достигает 50%, а по данным Brothers Т.Е., Frank С.Б. el al. 1997 до 80 % (61]. В среднем, по данным многочисленных исследований и мета-анализов венозные тромбозы после этих операций при отсутствии профилактики встречаются в среднем от 40% до 60% [55,61,66,80, 84,119+ 131,147]. Важно отметить, что эти результаты получены при использовании высокочувствительного, объективного метода -контрастной рентгеновской флебографии, которая в течение многих лет считалась «золотым стандартом» для диагностики венозных тромбозов. При использовании одних лишь клинических признаков частота их выявления намного меньше реальной за счет большой доли латентных форм. В значительном проценте случаев венозные тромбозы сопровождаются тромбоэмболией легочной артерии, в том числе фатальной. [158] Риск смертельной тромбоэмболии легочной артерии по данным Jonson R. et al. 1977 и Coventry MB. et al,, 1973 составляет 1.8-3,5%. ( цит, по В.П.Балуде и соавт. 1995),[6) Примечательно, что в аналогичной группе больных обще-хнрургичеекого профиля частота тромботических осложнений значительно меньше и составляет около 20 %. Это ещё раз подтверждает, что эндопроте-зирование тазобедренного сустава относится к операциям с высоким риском тромбоэмболических осложнений,

В связи с этим в настоящее время общепризнанна необходимость профилактики тромбоэмболических осложнений при проведении операции эндопротезирования тазобедренного сустава. Для этой цели используются различные физические методы и фармакологические средства, каждый нх которых имеет свои особенности и ограничения для применения.

Ранняя активизация больных, направленная на скорейшее включение в работу мышц нижних конечностей, которые обеспечивают в норме возврат венозной крови, ограничивается болевым синдромом, нестабильностью системной гемодинамики, физической слабостью вследствие возраста и постгеморрагической анемии.

Применение компрессии нижних конечностей с целью перераспределения в них кровотока в пользу глубоких вен само по себе является недостаточно эффективным» даже при использовании наиболее совершенной модификации данного метода- аппаратной перемежающейся пневматической компрессии. Так по данным Santori F,S. et al. (170J, при применении данного метода тромбоз, по результатам флебографии, выявляется у 13,5% больных. Кроме того, использование аппаратов перемежающейся пневматической компрессии мало доступно и дискомфортно для больных, Более распространенное применение компрессионного трикотажа ещё менее эффективно и используется исключительно как дополнение к другим методам профилактики.

Использование антнагрегантов для профилактики послеоперационных венозных тромбозов показало их недостаточную эффективность. Так, по мета-анализам исследований, в которых использовался объективный инструментальный контроль, при использовании аспирина частота венозных тромбозов после ортопедических операций снижалась с S3 % до 37-40 % (в том числе выявлялось до 11% проксимальных тромбозов). [100, 134,160) Поэтому последние международные консенсусы и руководства по проблеме профилактики и лечения венозных тромбозов подчеркивают непригодность антнагрегантов для этих целей, [11,27,28,33,40,49,68,84,160,168]

Также недостаточно эффективными оказались синтетические коллоидные растворы, так как при их использовании частота послеоперационных венозных тромбозов, хотя и уменьшалась, но оставалась очень высокой - 34 -37%. [90,145,1581

Антагонисты витамина К, и прежде всего варфарнн, широко используемый для длительной многолетней профилактики тромбозов у больных высокого риска, показал свою эффективность для профилактики тромбоэмболических осложнений после тотального эндопротезнрояання тазобедренного сустава. Однако эффект препаратов этой группы у каждого конкретного больного мало предсказуем. Требуется тщательный лабораторный контроль и индивидуальный подбор дозы. По данным публикации частота тромбозов вен голеней при применении малых доз варфарнна составила 10*26%, проксимальных венозных тромбозов - 5-10%,. У 3,4 % больных по результатам сцинтиграфин выявлялась тромбоэмболия ветвей легочной артерии, то есть эффект антикоагулянтной терапии был недостаточен (96,107,149,157). Использование более высоких доз варфарина повышает риск геморрагических осложнений.

Нефракцнонкрованный гепарин признается в руководствах как средство профилактики венозных тромбозов, а том числе и после операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Учитывая кратковременность эффекта гепарина, при его использовании большое значение имеет величина разовой дозы, а также кратность введения препарата: она должна быть не менее 3 раз в сутки. Малые дозы нефракционированного гепарина показали свою недостаточную эффективность для профилактики послеоперационного венозного тромбоза, который при их применении развивается у 12-32 % больных [62,67,85,100,126,! 27,128,166,172,189|. Применение более высоких доз гепарина сопровождается увеличением числа геморратческнх осложнений, которые поданным различных авторов достигают 9% . (125,128,144]

Оказалось, что из числа фармакологических препаратов, используемых для профилактики венозных тромбозов и тромбоэмбоянй после больших ортопедических операций, наилучшим соотношением эффективности н безопасности обладают низко моле куляр н ые гепарины. При их применении геморрагические осложнения относительно редки - от 0,64 до 4% случаев, Несмотря на выраженное снижение числа тромботнчееких осложнений при применении стандартных доз низкомолекулярных гепарннов, их частота, тем не менее, остается достаточно высокой: в среднем от 14 до 18 %. [1,37,50,62, 67,76,S 1,83,100,114.121,] 24,127,128,144,145 Л 75,178,186]. Это свидетельствует об актуальности исследований, направленных на разработку схем назначения антнхоагуляктной терапии у данной категории больных.

Цели и задачи исследовании.

Целью настоящего исследования являлась оптимизация схемы профилактики тромбоэмболическнх осложнении у больных н раннем послеоперационном периоде при первичном тотальном эидопротезировашш тазобедренного сустава.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1, Изучить особенности состояния системы гемостаза в дооперационном периоде у больных с выраженной хронической патологией тазобедренного сустава.

2. Выявить особенности реакции системы гемостаза на операцию зндопротезнрования тазобедренного сустава у данной группы больных. Оценить влияние возрастного фактора на направленность, степень и динам и ку сдвигов в системе гемостаза, возникающих в связи с операцией.

4. Оптимизировать схему антикоагулянтной терапии для уменьшения риска послеоперационных тромбоэмболнческих осложнений у пациентов, перенесших первичное тотальное ондо протезирование тазобедренного сустава.

Научная новизна.

На основании исследования показателей системы гемостаза на различных этапах лечения выявлено, что у пациентов с выраженной хронической патологией тазобедренного сустава-, которым показано проведение тотального эндопротезировання, исходно имеются изменения, которые можно охарактеризовать как гиперкоагуляционный синдром. Изучена динамика состояния тромбоцитарного и плазменного звеньев системы гемостаза, активность естественных антнхоагулянтов и системы фнбрнно-лиэа в послеоперационном периоде, а также дана оценка влиянию возрастного фактора на изменения в системе гемостаза. Показано, что в раннем послеоперационном периоде усиливаются признаки гиперкоагуля-ционного синдрома, уменьшаются компенсаторные резервы систем естественных антикоагулянтов и фибрннолнза, На основе сопоставления уровня Д-днмсров в плазме и наличия или отсутствия венозного тромбоза, выявляемого с использованием объективных методов верификации, дана оценка диагностической значимости повышения плазменного уровня Д-днмеров в первые две недели после эндопротезировання тазобедренного сустава, Обоснована необходимость проведения антикоагулянтной терапии в раннем послеоперационном периоде. На основании того, что лабораторные признаки гнперкоагуляцноиного синдрома сохраняются к моменту выписки больных из стационара, подтверждена необходимость продолжения антикоагулянтной терапии и на амбулаторном этапе лечения. Разработана методика оптимизации антикоагулянтной терапии в послеоперационном периоде на основе динамического контроля состояния системы гемостаза и индивидуального подбора дозировок низкомолекулярного гепарина, что позволило уменьшить число послеоперационных тромбоэмболнческих осложнений.

Практическая значимость.

Полученные данные об исходном состоянии системы гемостаза и её типичных изменениях ю связи с операцией эидопротезировання тазобедренного сустава стали основой для разработки методов целенаправленной профилактики тромбоэмболмческнх осложнений.

Выявленные отличия в состоянии различных звеньев системы гемостаза у больных разного возраста в послеоперационном периоде позволили оценить значимость возраста, как фактора риска тромбоэмболнческнх осложнений после первичного тотального э идо протезирования тазобедренного сустава в условиях использования антикоагулянтной терапии ннзкомолекулярнымн генаринами.

Показана необходимость индивидуального подбора антикоагулянтной терапии с использованием ннзкомолекулярного гепарина. Предложенная схема может применяться в различных стационарах ортопедического профиля с целью улучшения качества антикоагулянтной терапии и уменьшения риска тромбоэмболнческнх осложнений. Эта методика внедрена в лаборатории коагулологии и клинических отделениях ФГУ « ЦИТО им.

H.Н.Приорова Росздрава», в Центральной больнице Российской Академии Наук.

Положения, выносимые на защиту*

I. Состояние системы гемостаза у больных с выраженной хронической патологией тазобедренного сустава, которым показано проведение тотального эидопротезнрования, характеризуется наличием признаков гиперкоагуляиионного синдрома. Применение ннэкомодекулярных гепаринов, у значительной части больных не устраняет обусловленные исходным состоянием и реакцией организма на операционную травму, гннеркоагу ляп ионные сдангн в системе гемостаза

2. Индивидуальный подбор дозы низкомолекулярного гепарина на основе анализа состояния системы гемостаза позволяет уменьшить её гипер-коагуляцнонную направленность н снизить риск послеоперационных тромбоэмболнчеекнх осложнений.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ ( статьи в журналах, тезисы). Сделаны доклады на Съезде травматологов и ортопедов России в

2003 г., конференциях « Человек и здоровье» 2004 г, посвященной юбилею К.М.Сиваша 2004 г, конференциях травматологов и ортопедов г. Москвы

2004 г.

Объем н структура работы.

Диссертационная работа изложена на 147 страницах, и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов н практических рекомендаций. Язя иллюстрации представленного материала использовано 24 рисунка и 23 таблицы. Библиографический указатель содержит 197 источников, из которых 51 представляют публикации отечественных авторов и 146 зарубежных.

Выводы

1, Больные с коксартрозом и последствиями травм тазобедренного сустава, являются группой высокого риска по развитию тромбоэмболических осложнений при выполнении эндопротезировання тазобедренного сустава. Тромбофиличсское состояние у них развивается или усугубляется в связи с гнпсркоагуляинонной направленностью физиологической реакции организма на травму, недостаточностью естественных анти коагулянтов и нарушений физиологического баланса факторов системы фнбрннолнза,

2, Пациенты пожилого и старческого возраста имеют повышенный риск развития тромбоэмболических осложнений в связи со снижением у них функциональных резервов систем естественных антнкоагулянтов и фнбринолиза

3, Инзкомолекулярные гепарины являются препаратами выбора для внутри госпитальной профилактики тромбоэмболических осложнений после операции эндопротезировання тазобедренного сустава в силу их высокой эффективности и относительно малого числа побочных эффектов и осложнений.

4, В связи с вариабельностью индивидуальной чувствительности больных к ннзкомолекулярным гепарина», подбор их дозы должен производиться индивидуалино под контролем показателей коагулограммы, таких как АЧТВ, РКФМ и антн-Хз активность плазмы.

5, В первые две недели после оперании тотального эндопротезировання тазобедренного сустава увеличение уровня Д димеров в плазме не может являться достоверным признаком развития тромбоза и должно служить лишь основанием для проведения внеочередного ультразвукового ангиосканнровання, которое является оптимальным методом объективного контроля эффективности профилактики послеоперационных тромбозов глубоких вен нижних конечностей.

6. Созданный алгоритм диагностики, профилактики и лечения венозных тромбоэмболнческнх осложнений позволяет улучшить результаты лечения больных при проведении первичного тотального зидопротезнрова-ния тазобедренного сустава, уменьшить с 7,5% до 5.26 %. количество послеоперационных венозных тромбозон

7. Дл ител ыюсть сохранения гниеркоатуля ционного тромбофнличес кого состояния после операции эндопротезирования тазобедренного сустава требует продолжения тромбопрофнлактикн и антикоагулянтной терапии после выписки больных т стационара не менее 5 недель после проведения операции.

П раитнчес кис рекомендаци м

При выполнении операции тотального эндопротезнрования тазобедренного сустава всем больным следует проводить скрннннговое обследование с целью выянления латентных венозных тромбозов и комплексную профилактику громбоэмболнчееких осложнений.

В качестве метода выбора для выявления тромбозов рекомендуется использовать ультразвуковое дуплексное ангносканирование, в с вязи с его высокой чувствительностью, специфичностью, неинвазпвкостыо и возможностью неоднократного динамического контроля. Данное исследование следует проводить в плановом порядке всем больным до и после операции эндопротезнрования тазобедренного сустава.

Комплексная профилактика тромбоэмболическнх осложнений должна быть обязательным элементом в лечении данной группы больных и включать в себя:

- раннюю активизацию больных с подъемом на костыли на 2-3 день после операции;

- лечебную гимнастику с вовлечением мышц голеней;

- использования аппаратов наружной пневматической компрессии или компрессионного трикотажа или бинтования голени и бедра на обеих нижних конечностях эластическими бинтами с целью ускорения кровотока по глубоким венам (применение этих средств следует начинать на здоровой конечности до начала операции, а на оперируемой сразу после ее окончания);

- антнкоагулянтную терапию низкомолскулярнымн гепарннамн, которые являются препаратами выбора для анутрнгоспнтальной профилактики тромбоэмболическнх осложнений в силу их высокой эффективности и относительно малого числа побочных эффектов и осложнений. Подбор дозы ннзкомолскулярны.ч гепаринов должен осуществляться индивидуально под контролем показателей коагулограммы, таких как АЧТВ, РКФМ и анти-Ха активность плазмы, Для достижения оптимального соотношения эффективности и безопасности ннзкомолекулярных гспарннов их введение следует начинать через 12-24 часа после операции. Больным с тромбоэмболии ее к ими осложнениями в анамнезе предпочтительно начинать антнкоагулянт-кую терапию с введения низкомолекулярного гепарина за 12 часов до операции:

- адекватную ннфузионную терапию в ближайшем послеоперационном периоде с целью предотвращения гиповолсмин и связанного с ней замедления кровотока и реологических нарушений.

В связи с длительным сохранением у больных после операции эндопротезировання тазобедренного сустава гиперкоагуляционного тромбофили-ческого состояния, существует необходимость продолжения профилактики тромбозмболическнх осложнений, в том числе антикоагулянтной терапии, после выписи г больных из стационара на срок не менее 5 недель «осле операции.

Рекомендуется следующий алгоритм действий для профилактики тром-боэмболических осложнен* й.

Ал торизм диагностики, профилактики и лечения венозных тромбозов при тотальном эндопротезированнн тазобедренного сустава

I. До операции: осмотр и поиск клинических признаков венозной недостаточности нижних конечностей, стандартная коагулограмма, ультразвуковое дуплексное ангиосканнрованне вен нижних конечностей.

2.1. До операции обнаружен ненозный тромбоз:

2.1,1. В зависимости от характера тромба перед операцией производится: а) при проксимальном, флотирующем;

1) флебографня.устаиовкл кава-фильгра;

2) аитнкоагуляитная терапия низкомолскулярными гепарннами в лечебных дозах, с прекращением нх введения ад 12 часов до операции, "эластическая компрессия нижних конечностей, вазо-протекторы, реологические препараты; б) при днстальном флотирующем ;

I) откладывание операции, строгий постельный режим, лечение венозного тромбоза с использованием шикомолекулярных гепаринов в лечебных дозах, инфузия реологических препаратов и никотиновой кислоты в течение 5-7 дней, вазопротекторы, возвышенное положение и эластическая компрессия нижних конечностей;

2) контроль состояния тромба через 3, 7 и N дней после начала лечения;

3) прн рассасывании свежего тромба или его фиксации к стенке вены проведение операции эндопротезирования сустава на фоне антикоагулянтной терапии с прекращением введения ннзкомоле-кулярного гепарина за 12 часов до операции, его возобновлением в уменьшенной дозе через 12 часов после операции, и в полной лечебной дозе через 24 часа после операции; в) при пристеночном тромбе: комплексная терапия венозного тромбоза до дня плановой операции с использованием низкомолекулярных гепаринов в лечебных лозах, с прекращением введения низкомолекулярного гепарина за 12 часов до операции, инфузия реологических препаратов и никотиновой кислоты, вазонротекторы, возвышенное положение и эластическая компрессия нижних конечностей-2.1,2~ Проведен не запланн рованной операции эндопротезирования, 2.1.3, После операции независимо от характера тромбоза:

- возобновление инъекций ннзкомолскулярного гепарина через 12 часов после операции в уменьшенной дозе, и в полной лечебной дозе через 24 часа после операции;

- коагулограмма на 1 сутки после операции, подтверждение безопасности введения лечебных доз низкомолекулярного гепарина, при выявлении сниженной активности антитромбнна Ш ее коррекция;

- инфуэня реолгических препаратов и никотиновой кислоты в течение 5-7 дней;

- вазопротекторы;

- эластическая компрессия нижних конечностей;

- перевод больного со 2 суток после операции на оральные антнкоагулянты I антагонисты витамина К ) с подбором дозы по величине MHO;

- УЗИ контроль состояния тромба на 1.3,7 н 14 сутки после операции, и состояния установленного кава-фнльтра перед выпиской больного,

2.2. Нет тромбоза - проведение операции. В послеоперационном периоде:

- эластическое бинтование нижних конечностей иди ношение компрессионного трикотажа;

- тромбопрофилактнка с использованием ннзкомолскулярных гепаринов в индивидуально подобранных дозах;

- контроль коагуло1раммы с целью подбора дозы низкомолекулярного гепарина,

- дуплексное ангноскакнрованне вен нижних конечностей на 3, 7 и 14 сутки после операции;

- в случае выявления высоких уровней Д-днмсро& в крови - внеплановое дуплексное аигиосканнроваыие вен нижних конечностей.

3.0. При выявлении тромбоза на этапах послеоперационного периода 3,1, Независимо от характера тромбоза:

• лечение венозного тромбоза с использованием ннзкомолскулярных гепаринов в лечебных дозах;

- перевод со 2-х суток на оральные антнкоагулянты {антагонисты витамина fC) с подбором дозы по величине MHO;

- инфузия реологических препаратов и никотиновой кислоты в течение 5-7 дней;

- вазопротекгоры;

- возвышенное положение н нж них конечностей;

- эластическая компрессия нижних конечностей;

- ультразвуковое дуплексное сканирование вен на 3, 7 н 14 сутки после начала лечения тромбоза.

3.2, В зависимости от характера тромба: а) проксимальный, флотирующий:

- флебография, установка кава-фильтра; б.) днетальный флотирующий иди пристеночный:

- строгий постельный режим в течение нескольких дней;

- контроль состояния тромба через 3, и 7 дней после начала лечения: при отсутствии продолженного роста и флотации тромба - активизация больного; при отрицательной динамике — установка кава-фильтра или оперативное лечение.

Заключение

Несмотря на прогресс медицины, венозные тромбозы к тромбоэмболии легочной артерни продолжают оставаться одними из наиболее частых и грозных осложнений при хирургическом лечении больных с патологией опорно-двигательного аппарата. По данным многочисленных публикаций» обзоров и мета-аналнзов при отсутствии профилактики частота венозных тромбозов после эндопротеэнровання тазобедренного сустава составляет в среднем от 40% до 60% {по данным разных авторов, от 20 до SO % случаев) (61,70,84,164]. Отмечаются тромбозы глубоких вен голеней, причем как на оперированной, так и на здоровой стороне, а также тромбозы подколенной вены, бедренных вен, нлеофеморальные тромбозы. В значительном проценте случаев (около 16 %) эти тромбозы осложняются тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), в том числе фатальной а 0,3 - 3,4 % случаев [6] Несмотря на улучшение хирургической техники, и целенаправленную профилактику послеоперационных тромбоэмболнческнх осложнений с использованием различных схем н методов лечения, лекарственных препаратов различных фармакологических групп, частота этих осложнении остается достаточно высокой и составляет от 5 до 20 %. Всё это делает актуальным совершенствование методов профилактики венозных тромбозов и тромбоэмболий у данной категории больных.

Многами исследованиями [61,70,84,164,166] доказано, что пациенты, которым проводится хирургическое лечение по поводу заболеваний или последствий фавмы тазобедренного сустава, в том числе его тотальное эндопротезнрованне, относятся к rpynrife высокого риска по развитию тромбоэмболнческнх осложнений. Это связано с целым рядом причин,

Во-первых. особенностями самой операции: её высокой травматнч-ностью, способствующей выделению в кровоток значительного количества тканевого фактора, запускающего процесс активации факторов гемостаза по внешнему пути, а также возможностью непрямого травмирования бедренной вены в процессе операции. Дополнительным фактором, повышающим риск развития венозного тромбоза при операциях эндопротезнрования тазобедренного сустава, является техническая особенность этой операции на этапах её выполнения: скручивание бедренной вены, что приводит к значительному замедлению кровотока по иен и травмирует интиму. Это было убедительно показано с помощью контрастной флебографии в работе Kim Y,H, et aJ. 1997 [119],

Во-вторых, у большой части больных, которые подвергаются тотальному эндопротезнрованию крупных суставов, и, прежде всего тазобедренного, имеются н дополнительные факторы, повышающие риск тромбоэмболн-ческих осложнений. Прежде всего, это преобладание среди них дни пожилого и старческого возраста с выраженной возрастной сопутствующей патологией, которая еще больше увеличивает риск развития венозного тромбоза. Результаты ранее проведенных исследований [13,81,109,197] показывают, что риск развития тромбоэмболнческих осложнений особенно увеличивается у пациентов в возрасте старше 75 лет. Кроме того, после операции эндопротезнрования тазобедренного сустава больные, как правило, малоподвижны: в ближайшие сутки после операции они соблюдают постельный режим, в последующем их двигательная активность ограничивается послеоперационным болевым синдромом, возможными нарушениями координации и страхом падения,

В- третьих, важное место в патогенезе тромботнческнх осложнений при больших ортопедических операциях, в том числе тотальном эндонротеэиро-вании газобедренного сустава занимают изменения в системе гемостаза, связанные как с операцией, так и с исходным состоянием пациента,

В исследованиях, посвященных состоянию системы гемостаза у больных, подвергающихся эндопротезированндатазобедренного су става, было показано, что отклонения в системе гемостаза часто отмечались у них уже в предоперационном периоде [9,53,90,131,177,179,184,186). Так, у этих больных выявлялись более низкие уровни t- РА и комплексов плазмнн-«г-антнпдазмин, более высокие уроьнм PAI-I [90.91], что свидетельствует о функциональной недостаточности фнбринолитн ческой системы и может иметь патогенетическое значения для развития тромбозмболическнх осложнений. Так уровень активности PAI-1 был существенно увеличен до операции только у тех пациентов, которые в послеоперационном периоде имели осложнения в виде тромбозов глубоких вен [91,143]* Дооперацнонное повышение уровней таких маркеров гиперкоагуляинн, как фрагменты протромбина 1+2 н Д-днмеры положительно коррелировало с вероятностью тромбозов на 7 сутки, а угнетение фибринолнза с низким уровнем Д-диме-ров, с вероятностью тромбоза на 35 сутки [168]. Stamaiakis J.D. ei al. показали, что перел операцией эндопротезнрования тазобедренного сустава больные имеют статистически значимое снижение среднего уровня фоновой ан гн-Ха активности по сравнению с больными других категорий. При этом в группе пациентов с исходным уровнем антн-Ха активности ниже 80%, тромбоз развивался в 94% случаев [ 179].

Результаты настоящего исследования системы гемостаза, проведенного у больных перед операцией эндопротезнрования тазобедренного сустава, продемонстрировали, что значимый процент среди них составляют лица с гиперкоагуляцнонной направленностью системы гемостаза. Так было выявлено, что свыше 45 % больных имели до операции укорочение времени свертывайня крови в тесте АЧТВ. Продукты паракоагуляшзн- повышенный уровень РКФМ от 5 до 20 мг %, исходно были выявлены у 64% больных. Уровень фибриногена оказался повышенным у 5% больных. Угнетение фибрннолнтнческой активности плазмы с удлинением времени лизиса а тесте ХПа-завнснмого фибринолнза наблюдалось у 21 % пациентов. При анализе естественных анти коагулянтов до операции было отмечено снижение активности антитромбнна Ш у 2%, а протеина С у 21% больных.

Такое состояние системы j-емостаза у больных перед операцией эндопротезнрования тазобедренного сустава соответствует критериям гиперкоа-гуляционного синдрома, определение которого было сформулировано

Л И.Воробьевым и соавт., 1997, 2002 [14]- Гнперкоагуляционный синдром рассматривается как самостоятельная форма патолог ии системы гемостаза, при которой наблюдается пшерактивапия коагулянионного звена системы гемостаза при достаточной компенсации данного процесса со стороны естественных антикоагулянтных систем и системы фибрннолиза и отсутствии тромбозов. Таким образом, у больных, которым проводится операция тотального эидопротезнрования тазобедренного сустава, имеет место повышенная готовность организма к тромбообразованню,

Операция эндопротезирования оказывает существенное влияние на систему гемостаза даже в тех случаях, когда имеется высокая хирургическая техника, позволяющая сократить длительность операции и величину кровопотери.

Так в исследовании Dahl О.Е, el aJ. 1993 |72] было показано, что во время операции эндопротезнровання тазобедренного сустава отмечается пиковое повышение содержания в плазме фрагментов протромбина 2, t-PA, РА1-1. При исследовании крови, оттекающей из зоны операции, было показано, что хирургические манипуляции на бедренной кости в процессе эндопротезнровання тазобедренного сустава вызывают 2,5-кратное увеличение уровня комплексов тромбин-антитромбин и 7-кратное увеличение активности тканевого активатора плазминогеиа (i-РА).

Аналогичная направленность изменений в системе гемостаза была обнаружена и у наблюдавшихся в настоящей работе больных: имевшие место исходно нарушения в системе гемостаза усугублялись время операции и в ближайшем послеоперационном периоде, несмотря на щадящую хирургическую технику и применения низкомолекулярных гепаринов как средства антикоагулянтной терапии. "Гак был выявлен прогрессирующий рост числа тромбоцитов в периферической крови после незначительного их снижения в 1-е послеоперационные суткн, В то же время, при исследовании содержания в крови комплексом нейтрофилов и тромбоцитов не было выявлено корреляции между их содержанием комплексов и развитием у больных тромботических осложнений.

Несмотря на то, что всем больным вводился ннзкомолекулярный гспарнн, у ннх четко прослеживалась тенденций к ускорению АЧТВ, что отражает повышенную активность в крови факторов внутреннего пути свертывания. Аналогичную гнперкоагуляцнонную направленность имела динамика протромбина по Quick, хотя она демонстрировала незначительное отставание по времени, а также снижение величины протромбина а первые послеоперационные сутки. Отражением воспалительной реакции в зоне операции являлось повышение концентрации фибриногена, которое достигало своего максимума на 4-5 сутки. Снижение уровня фибриногена начиналось только на 2 неделе после операции,

Самые значительные изменения после операции претерпел уровень РКФМ в плазме. С первых суток после операции наблюдалось двукратное повышение концентрации РКФМ. Максимальное повышение- в 4 раза выше верхней границы нормальных значений наблюдалось к 4-5 послеоперационным суткам, причем, у большей части больных ( 65% ) его уровень не снизился до исходных значений даже через 3 недели после операции.

При исследовании системы естественных антикоагулянтов у больных отмечена тенденция к снижению их активности в первые трое суток после операции с последующим её восстановлением Хотя средние значения активности антнтромбина III и системы протеина С оставались в пределах нормальных значений, у 8 % пациентов после операции наблюдалось снижение уровня антнтромбина III ниже нормальных значений, что, как известно, увеличивает опасность тромбоэмболнческнх осложнений. На 2-5 сутки после операции наблюдалось максимальное снижение активности системы протеина С (на 14 % от исходной величины ). Причем, в 28,6 % анализов, сделанных в эти сроки, у больных, включенных в настоящее исследование, снижение активности системы протеина С составило 65-75 % от нижней границы нормы, а это, как известно, также увеличивает риск возникновения венозных тромбозов.

У больных после операции тотального э н допротеэнровання тазобедренного сустава было выявлено выраженное угнетение фнбрниолнтнческой активности плазмы с удлинением времени ХНа- зависимого лизиса сгустка в 3,5-4 раза от верхней границы нормальных значений. При этом уровни как плазмниогена, так и его главного ингибитора - а^-антиплазмина на всех этапах исследования находились в пределах нормальных значений. Максимальная степень угнетения фибринолнза наблюдалась на 2-3 сутки после операции, а его восстановления до нормальных величин у значительной части больных не происходило даже к концу 3 недели после операции.

Всё это свидетельствует о недостаточности антитромботической защиты организма и о повышенном риске тромбогическнх осложнений.

После операции у больных была выявлена значительная вариабельность уровня Д-димеров: различия достигали 30-15 кратной величины в одни и тс же сроки послеоперационного периода, При этом не найдено корреляции между высоким содержанием в плазме Д-димеров и наличием венозного тромбоза: различия и концентрации Д-днмеров между группами больных с наличием и отсутствием тромбоза были статистически нслостоверны-Всличина стандартного отклонения достигала 2/3 от среднего значения. Сравнительно невысокие значения уровня Д-днмеров у больных с верифицированными с помощью объективных методов исследования венозными тромбозами по всей видимости обусловлены замедлением лизиса тромбов вследствие угнетения фнбрннолиза, а тенденцию к повышению их уровня начиная с 5-х суток после операции можно связать с постепенным восстановлением фнбрннолнтичсской активности плазмы и рассасыванием гематомы в зоне операционной раны.

Таким образом, повышенный уровень Д-димеров в плазме крови не может служить надежным маркером наличия венозного тромбоза у больных в первые 2 недели после эндопротезировання тазобедренного сустава, а должен рассматриваться лишь как основание для применения более чувствительных методов выявления тромбозов, таких как ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей.

При анализе влияния на состояние системы гемостаза больных возрастного фактора выявлено, что после операции у больных старших возрастных групп меньше степень реактивного гипертромбоцнтоза. У пациентов старше 65 и, особенно, старше 75 лет отмечена более медленная динамика изменения показателей системы гемостаза и их более низкие абсолютные значения по сравнению с липами более молодою возраста. Ограничение компенсаторных возможностей естественных антн коагулянтов по мере увеличения возраста, проявляется в увеличении доли больных со сниженным уровнем антнтромбнна Ш, уменьшением активности системы протеина С, в более быстром и более выраженном угнетении фибринолнза в послеоперационном периоде. В то же время, по своей абсолютной величине возрастные различия в показателях системы гемостаза, наблюдаемые у больных, которые подвергаются тотальному эндопротезирован нн к> тазобедренного сустава и рутинно получают антикоагулянтную терапию ннзкомолекулярными гепарннамн, относительно невелики. Это может свидетельствовать о преобладающем влиянии этой терапии на состояние системы гемостаза по сравнению с фактором возраста.

Результаты, полученные при изучении динамики показателей системы гемостаза в послеоперационном периоде убедительно показали, что к исходу второй недели после операции первичного тотального эидопротезн-рования тазобедренного сустава, когда в большинстве случаев больные выписываются из стационара, в системе гемостаза ещё сохраняются отклонения, характерные для гиперкоагуляционного синдрома. То есть, у этих больных сохраняются повышенная готовность к громбообраэованию, что диктует необходимость проведения антикоагулянтной терапии в стационаре вплоть до дня выписки больных н продолжения ее на этапе амбулаторного долечивания. Это согласуется с результатами исследования Н.Ю.Матвеевой и соавт- (20], выявивших, что наибольший процент тромбозов развивается на третьей неделе послеоперационного периода, то есть вскоре после прекращения стандартного 10-дневного ку рса низкомолекулярного гепарина. В последние годы в большинстве публикаций, посвященных профилактике венозных тромбоэмболнческих осложнений после тотального эндопротезнрования тазобедренного сустава, доминирует мнение о том, «по общая длительность антикоагулятггной терапии после этой операции должна быть не менее 5 недель, [34,57,74,76,85,97,110,115, 120,147,157,167,172,192,1941

Проведенный а настоящем исследовании анализ соотношения дозы вводимого низкомолекулярного гепарина н достигнутой величины антн-Ха активности плазмы показал наличие значительной вариабельности эффекта одних и тех же доз препарата у разных больных. В связи с этим считаем оправданным индивидуальный подбор дозы низкомолекулярного гепарина на основе результатов лабораторных тестов. Полученные данные также свидетельствуют, что одного лишь теста измерения антн-Ха активности плазмы недостаточно для оценки эффективности использования низкомолекулярного гепарина с профилактической целью. Заключение о степени риска развития венозного тромбоза на фоне применения низкомолекулярного гепарина должно формирования на основании комплексной оценит результатов других тестов, прежде всего, АЧТВ, которое не должно быть укороченным, и концентрации РКФМ, которая на фоне адекватной антикоагулянтиой терапии незначительно превышает границы нормы.

Клиническая симптоматика при послеоперационном венозном тромбозе обычно крайне скудная и неспецифичная, Наличие боли в области операции и применение обезболивающих лекарственных препаратов, а также малоподвижность больных в послеоперационном периоде маскируют клинические проявления тромбоза глубоких вен нижних конечностей, особенно, если этот тромбоз носит неокклюзивный характер. По данным В.С.Савельева (49) даже самый специфичный из симптомов тромбоза - симптом Хоманса встречается лишь у 55 % больных с флеботромбозами в нижних конечноеtax. Это подтверждают результаты настоящего исследования. Все венозные тромбозы, выявленные у наблюдаемых больных, были латентными, причем, среди них встречались и проксимальные и здбшюгенные флотирующие. Все они были выявлены исключительно благодаря включению в алгоритм ведения данной категории больных обязательного скрининга венозных тромбозов с помощью метода ультразвукового дуплексного ангноекзннро-ваиия. Подученные результаты, в том числе факты выявления жизне-онасных флотирующих тромбов, позволяют нам не согласиться с мнением об экономической нецелесообразности про ведения такого поиска. [160] Напротив, учитывая высокую чувствительность и специфичность метода ультразвукового дуплексного аигиосканировання для выявления венозных тромбозов, его неинвазивность и относительную доступность, считаем, что этот метод диагностики доджей быть рекомендован в качестве обязательного элемента при всех больших ортопедических операциях, в том числе н при тотальном эндопротезнровании тазобедренного сустава.

Сопоставление состояния системы гемостаза у больных после тотального эндопротезнрования тазобедренного сустава и частоты латентных венозных тромбозов на фоке стандартных мер профилактики, включая применение ннзкомолекулярных гепаринов. позволило обосновать необходимость совершенствования схемы лечения данной категории больных. Так по данным многочисленных авторов, несмотря на рутинное использование ннзкомолекулярных гепаринов для профилактики венозных тромбозов после тотального эндопротезнрования газобедренного сустава, частота этих тромбозов остается всё ещё достаточно высокой: в среднем от 14 до 18 % [37,62,67.76. 81,83,100,114,121,124,127,128,144.145,175,178.186]. Поэтому, в настоящем исследовании была усовершенствована методика антнкоагулянтной терапии, в основу которой положен принцип индивидуального подбора дозы ннзкомолекулярного гепарина. Использовался иадропарин-кальцнй-Фракси парни (Sanofi). Проведено сравнение состояния системы гемостаза и частоты венозных тромботических осложнений в двух группах больных, сравнимых по полу, возрасту, длительности операции, величине связанной с операцией кровопотерн, времени начала актикоагулянтнон терапии и сё длительности, но различавшихся по принципу дозирования ннзкомолекулярного гепарина. В одной из этих групп введение фраксипарнна осуществлялось в стандартной, а в другой- в индивидуально подобранной дозе, В результате, при ультразвуковом дуплексном ангносканированнн латентный венозный тромбоз в группе пациентов с использованием Фраксипарнна а стандартной лозе был выя&тсн в 7,5 % случаев, а в группе с инд и ни дуальным подбором дозы препарата - в полтора раза меньше- у 5,26 % больных. Случаев тромбоэмболии легочной артерии не было отмечено ни в одной из групп.

Применение ннзкомолекулярного гепарина Фраксипарнна в настоящем исследовании не сопровождалось значимыми геморрагическими осложнениями, в том числе в группе больных, которым для профилактики венозных тромбозов были подобраны дозы препарата, превышающие стандартные, что убедительно свидетельствует о безопасности этого антнкоагулянта.

Разработанная методика индивидуального полбора антикоагулянтной терапии с использованием ннзкомолекулярного гепарина может применяться в различных стационарах ортопедического профиля с целью улучшения качества антикоагулянтной терапии и уменьшения риска тромбоэмболичсекнх осложнений, Эта методика внедрена в лаборатории коагулологин и клинических отделениях ФГУ « ЦИТО им. Н,Н.Приорова Росздрава». На основании проведенных исследований был сформирован алгоритм проведения диагностики, профилактики венозных тромбозов у больных при тотальном эндопротезнрованни тазобедренного сустава, а также, при необходимости, лечения развившегося венозного тромбоза.