Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Переломы нижней челюсти и их осложнения

На правах рукописи

ЕФИМОВ ЮРИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЯ

14.00.21 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2004

р Г Б ОД О 4 МАР 2004

Работа выполнена на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Волгоградского государственного медицинского университета.

Научный консультант:

член-кор. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Безруков Владимир Максимович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ипполитов Владимир Петрович; доктор медицинских наук, профессор Никитин Александр Александрович; доктор медицинских наук, профессор Вавилова Татьяна Павловна

Ведущая организация: Тверская государственная медицинская академия

Защита состоится " 17 " марта 2004 года в 10 часов на заседании Диссертационного Совета (Д. 208.111.01) в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии МЗ РФ по адресу: 119992, Москва, ГСП-2, ул. Тимура Фрунзе, 16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института стоматологии МЗ РФ.

Автореферат разослан " 17 " февраля 2004 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук

ЕЛ. Стрекалова.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Среди повреждений лицевого скелета наиболее часто встречаются переломы нижней челюсти, составляющие по данным отечественных и зарубежных клиник от 70% до 85% (Филиппов C.B. и со-авт.,1998; Безруков В.М., Лурье Т.М.,2000; Carlin,-С-В. et all.,1998; Wong,-K-Н.,2000; Boole,-J-R et all.,2001; Guerrissi,-J-0.,2001).

Для решения этой проблемы используется значительное количество методов и средств, однако число инфекционно-воспалительных процессов в посттравматическом периоде продолжает оставаться высоким, что значительно осложняет лечение пострадавших (Гайдин Д.И.,1994.; Самар Э.Н. и соавт.,1998; Осипян Э.М.,1999; Betts N. et all., 1996; Heit-JM. et all., 1997).

В настоящее время, несмотря на успехи в изучении этиологии и патогенеза инфекционно-воспалительных осложнений, совершенствование известных и разработку новых методов лечения пострадавших, существенного снижения частоты их возникновения достичь не удалось (Соловьев М.М., 2000).

Не вызывает сомнений тот факт, что развитие инфекционно-воспалительных осложнений при переломе определяется анатомо-физиологи-ческими особенностями как самой нижней челюсти, так и окружающих ее мягких тканей, а также наличием в полости рта значительного количества условно патогенной микрофлоры. При этом традиционно принято считать, что основными причинами, способствующими возникновению осложнений, являются позднее обращение пострадавших в лечебное учреждение, диагностические ошибки и неправильная лечебная тактика на догоспитальном и раннем госпитальном периодах (Ростокин Ю.Н. и соавт,, 1990; Вовк В.Е.,1993; Тваури И.А., 1994; Агапов B.C. и соавт.,1998; Pantetis N.,1985; Bruno J.,1997).

Зачастую к возникновению инфекционно-воспалительных осложнений приводит нерациональный выбор метода закрепления отломков. Широко используемые внутриротовые ортопедические конструкции, предусматривающие межчелюстную фиксацию, обладают рядом существенных недостатков, при

этом устранение их последствий требует длительных реабилитационных мероприятий (Сукачев В.А. и соавт.,1996; Колесников С.Н.,1997).

При использовании традиционных методов хирургического лечения травматический остеомиелит развивается у 10-12% пострадавших (Кабаков Б.Д., Малышев В.А., 1981; Шаргородский А.Г.,1985; Козлов В.А.,1988).

В последние годы среди хирургических методов лечения особое место занимает чрезочаговый остеосинтез различными системами пластин из монолитного титана (Неупокоев Н.И. и соавт.,1999; Кислых Ф.И., Мозговая С.В.,2000; Bohm-H. et all.,1998; Lin,-Y. et all.,2000; Strackee,-S-D. et all.,2001) и никелида титана (Поленичкин В.К. и соавт.,1988, 2001; Сысолятин П.Г. и соавт.,1993). В то же время хирургическое вмешательство усугубляет степень постгравматических нарушений в костной и мышечной тканях, повышает риск вторичного инфицирования костной раны (Морозова М.В.,2000).

Рядом авторов были предприняты попытки значительно снизить тяжесть операции и риск развития осложнений при лечении пострадавших с переломом нижней челюсти, используя с этой целью компрессионно-дистракционные аппараты внешней фиксации (Каганович С.И., 1967; Локтев Н.И.,1967; Колмакова А.А.,1970; Швырков М.Б.,1988; Дацко А.А.,1988; Boyne P. et all,1972; Kline S.,1973; Peled M. et all.,1989). Однако вопрос о широком применении метода в клинической практике до настоящего времени остается открытым в основном из-за отсутствия алгоритма работы, включающего показания к использованию метода и определение оптимальных параметров компрессии. Нет единого мнения в отношении выбора способа контроля за состоянием репаративного остео-генеза в костной ране на всех этапах сращения отломков.

В комплексном лечении и профилактике инфекционно-воспалительных осложнений наряду с общей антибактериальной терапией и коррекцией гомеостаза важным компонентом является местное воздействие на инфицированную костную рану. В этой связи особый интерес представляют исследования, касающиеся внутрикостного введения антибактериальных

препаратов (Бажанов H.H., и соавт., 1985, 1986; Елеусизов Б.Е.,1986; Сукачев В.А. и соавт., 1986Д 987). Полученный авторами положительный результат предопределяет целесообразность дальнейших разработок метода внутрикост-ных инфузий.

Уязвимым звеном антибактериальной терапии выступает возникновение форм микроорганизмов, устойчивых ко всем известным препаратам (Крылов Ю.Ф. и соавт.,1997; Сидоренко С.В.,1999; Leibovici L. et all., 1997; Barrett J.F. et all.,1998; Hillard J.J. et all, 1998; Siegman-Igra Y. et all.,1998).

Работы последних лет свидетельствуют о все более возрастающем интересе при лечении гнойно-септических состояний к использованию раствора натрия гипохлоркта, обладающего детоксицирующим, антимикробным, антибактериальным и антивирусным действием (Шилова H.A. и соавт., 1996; Бояринов Г.А. и соавт.,1997; Федоровский Н.М. и соавт.,1997).

К сожалению, о применении раствора натрия гипохлорита при лечении больных с переломом и травматическим остеомиелитом нижней челюсти в научной литературе имеются лишь единичные публикации. При этом сообщается о внутривенном пути его введения с целью купирования хронической эндогенной интоксикации (Фомичев Е.В. и соавт., 2000). Данных о внутрикостном введении препарата и влиянии метода на процессы репаративного остеогенеза мы не встретили.

Таким образом, вопросы разработки и совершенствования методов ранней диагностики, лечения и профилактики инфекционно-воспалительных осложнений у пострадавших с переломом нижней челюсти являются актуальными, а существующее положение при изучении данной проблемы определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования. Повышение эффективности лечения пострадавших с переломом нижней челюсти и посттравматическими инфекционно-воспалительными осложнениями с использованием методов внеочагового ком-

прессионно-дистракционного остеосинтеза аппаратом внешней фиксации и внутрикостных инфузий лекарственных препаратов.

Задачи исследования:

1. Проанализировать частоту и характер инфекционно-воспалительных осложнений у пострадавших с переломом нижней челюсти при использовании традиционных методов лечения (по материалам клиники хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ВолГМУ), уточнить причины их возникновения.

2. Теоретически обосновать конструкцию и разработать компрессионно-дистракционный аппарат внешней фиксации для лечения пострадавших с переломом нижней челюсти.

3. Разработать принципиально новое устройство для введения спиц Киршнера, обеспечивающее минимально необходимое давление для прохождения кортикального слоя нижней челюсти в различных ее зонах.

4. Изучить динамику уровней кальция и фосфора в сыворотке крови у пострадавших с переломом нижней челюсти при различном течении посттравматического периода. Определить роль выявленных изменений в ранней диагностике травматического остеомиелита.

5. Изучить эффективность метода внутрикостного введения лекарственных препаратов в комплексном лечении больных с осложненным переломом и травматическим остеомиелитом нижней челюсти. Разработать и внедрить в клиническую практику устройство для его осуществления.

6. Использовать компрессионно-дистракционный аппарат внешней фиксации у пострадавших с переломом нижней челюсти при неосложненном по-сггравматическом периоде и проанализировать полученные результаты.

7. Проанализировать результаты лечения пострадавших с переломом нижней челюсти с использованием компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации в сочетании с внутрикостными инфузиями лекарственных препаратов при осложненном посттравматическом периоде.

8. Определить оптимальное сочетание методов контроля за состоянием репаративных процессов в костной ране на этапах лечения пациентов с переломом и травматическим остеомиелитом нижней челюсти. Разработать лечебно-диагностический алгоритм у пострадавших с переломом нижней челюсти

Научная новизна. Впервые установлено, что особенностью посттравматического периода выступает синдром посттравматической остеогенной недостаточности, предложена его классификация, установлены причины, намечены пути их устранения. Показано, что формирование синдрома посттравматической остеогенной недостаточности проявляется в повышении уровня Са в сыворотке крови на фоне увеличения площади сниженной оптической плотности костной раны, регистрируемой денсито- и остеометриче-скими исследованиями. Уменьшение площади сниженной оптической плотности костной раны при гиперкальциемии или нормальном его уровне свидетельствует об активизации репаративного остеогенеза. Доказано, что синдром посттравматической остеогенной недостаточности выступает патогенетической основой развития инфекционно-воспалительных осложнений.

Впервые теоретически обосновано и разработано принципиально новое устройство для введения спиц Киршнера, основанное на свободной их фиксации в спицедержателе. Теоретически обоснована и разработана новая конструкция компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации для лечения пострадавших с переломом нижней челюсти.

Впервые установлено, что при неосложненном посттравматическом периоде и использовании традиционных методов лечения все колебания уровней СапР происходят в пределах границ физиологической нормы и не зависят от локализации перелома и сроков обращения пострадавших в лечебное учреждение.

Впервые установлено, что включение в комплекс лечебных мероприятий у пациентов с переломом и травматическим остеомиелитом нижней челюсти внутрикостных инфузий биологически активных лекарственных препаратов по

разработанным схемам способствует более благоприятному течению постграв-матического периода, проявляющегося в более быстрой нормализации репара-тивных процессов в поврежденной кости и существенном снижении количества инфекционно-воспалительных осложнений.

Впервые показано, что оценка состояния репаративного остеогенеза на всех этапах лечения пациентов с переломом и травматическим остеомиелитом нижней челюсти с использованием сочетания рентгенологического, децсито-метрического, остеометрического с использованием компьютерных технологий и лабораторного методов исследования имеет существенное прогностическое значение. Впервые разработан лечебно-диагностический алгоритм у пострадавших с переломом нижней челюсти

Практическая значимость работы. В результате проведенного исследования разработан и внедрен в клиническую практику комплекс лечебно-диагностических методов, позволяющих существенно улучшить результаты лечения пациентов с переломом и травматическим остеомиелитом нижней челюсти.

Определены перспективы развития компрессионно-дистракционного ос-теосинтеза, намечены пути совершенствования и разработки компрессионно-дистракционных аппаратов внешней фиксации, используемых в челюстно-лицевой хирургии. Показано, что компрессионный остеосинтез с использованием аппаратов внешней фиксации позволяет в оптимально короткие сроки нормализовать процессы репаративного остеогенеза в костной ране, снизить количество осложнений в постгравматическом периоде и может использоваться как альтернатива хирургическим методам закрепления отломков.

При проведении остеосинтеза по методике В.В.Донскова доказана целесообразность использования нашего устройства, что позволяет существенно снизить трудовые затраты хирургического персонала, исключить осложнения, связанные с введением спицы.

Показано, что комплексное лечение пациентов с осложненным течением перелома и травматическим остеомиелитом нижней челюсти, включающее традиционные методы а сочетании с внутрикостными инфузиями лекарственных препаратов по разработанным нами схемам, позволяет существенно улучшить результаты лечения.

Разработанный лечебно-диагностический алгоритм у пострадавших с переломом нижней челюсти позволяет вырабатывать рациональную тактику на всех этапах лечения.

Результаты исследования позволили научно обосновать практические рекомендации по использованию различных методов лечения пациентов с переломом и травматическим остеомиелитом нижней челюсти, что приобретает важное значение в комплексе реабилитационных мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Особенностью посттравматического периода является угнетение процессов репаративной регенерации поврежденной кости, связанное с возникновением определенного дефицита остеогенноактивных клеточных форм, отвечающих за интенсивность остеорепарации. Это состояние целесообразно трактовать как синдром посттравматической остеогенной недостаточности (СПОН). Основными причинами СПОН выступают нестабильная фиксация отломков и наличие воспалительного процесса в окружающих зону перелома мягких тканях.

2.Синдром посттравматической остеогенной недостаточности выступает патогенетической основой развития инфекционно-воспалительных осложнений у пациентов с переломом нижней челюсти. Наличие прямой коррелятивной зависимости между клиническим течением посттравматического периода и степенью проявления синдрома позволяет считать его ранним диагностическим признаком тяжести травмы и прогностическим признаком развития инфекционно-воспалительных осложнений.

3. Компрессионно-дистракционные аппараты могут быть использованы практически во всех случаях при лечении пострадавших с переломом нижней челюсти, если с их помощью можно получить хороший функциональный и эстетический результат. Применение компрессионно-дистракционных аппаратов также не противопоказано и у пострадавших с осложненным воспалительным процессом посттравматическим периодом.

4. Устройство для введения спиц Киршнера, основанное на свободной их фиксации в спицедержателе, обеспечивает минимально необходимое давление для прохождения кортикального слоя нижней челюсти в различных ее зонах, что позволяет сократить количество осложнений, связанных с введением спиц.

5. Включение в комплексное лечение пострадавших с переломом нижней челюсти при осложненном воспалительным процессом постгравматическом периоде и больных травматическим остеомиелитом нижней челюсти метода внутрикостных инфузий лекарственных препаратов по разработанным схемам позволяет в оптимально короткие сроки нормализовать течение репаративного остеогенеза, улучшить результаты лечения.

6. Использование сочетания рентгенологического, денситометрического, остеометрического с использованием компьютерных технологий и лабораторных методов исследования за состоянием репаративного остеогенеза на разных этапах лечения пациентов с переломом и травматическим остеомиелитом нижней челюсти позволяет уже в ранние сроки посттравматического периода выявить нарушения процессов остеорепарации в костной ране, своевременно проводить патогенетически обоснованную коррекцию лечения.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на научной конференции, посвященной 100-летию кафедры биохимии СПбГМУ им. академика И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 1998 г.), на V и VI съездах Стоматологической ассоциации России (Москва,1999, 2000 гг.), научно-практической конференции Российской ассоциации ортопедов и травматологов (Курган, 2000 г.), Российском научном форуме "Стоматология на пороге

третьего тысячелетия" (Москва,2001г.), научно-практических конференциях Волгоградского государственного медицинского университета (Волгоград, 1995,1996,1999,2001,2002 гг.)

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, терапевтической, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста и кафедры стоматологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета 6 мая 2003 г. и на совместном заседании сотрудников отделений восстановительной хирургии лица и шеи с микрохирургией, реконструктивной и пластической хирургии, рентгенологического отделения ЦНИИС МЗ РФ и кафедры хирургической стоматологии РМАПО 26 мая 2003 г.

Внедрение ■ результатов исследования. Результаты работы используются в практической деятельности кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ВолГМУ, при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами, курсантами кафедры стоматологии ФУВ ВолГМУ, а также в практической деятельности отделений челюстно-лицевой хирургии ГКБ № 1 и областной клинической больницы №1 г. Волгограда.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, в том числе получены 2 авторских свидетельства на изобретения.

Структура н объем диссертации. Диссертация изложена на 283 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы "Материалы и методы исследования", трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы включает 492 источника, из них отечественных - 341, зарубежных -151. Работа содержит 28 таблиц и 76 рисунков.

Содержание работы

Материал и методы исследования. Проведен анализ собственных наблюдений за 436 пациентами. Основную часть обследованных (78,2%) составили лица с переломом нижней челюсти, которые в зависимости от характера повреждения были разделены на две клинические группы (табл. 1). В первую были включены 136 (31,2%) пострадавших с неосложненным течением костно-раневого процесса. Во вторую вошли 205 (47,0%) человек, у которых при госпитализации был выявлен воспалительный инфильтрат в мягких тканях соответствующей перелому анатомической области. Третью группу составили больные хроническим травматическим остеомиелитом нижней челюсти - 95 (21,8%) человек.

Для идентификации полученных результатов в анализируемые группы были включены лица без ярко выраженной сопутствующей патологии.

Наибольшее число пациентов были в возрасте от 30 до 49 лет - 206 (47,2%) человек, в том числе мужчин - 269 (61,7%), женщин - 15 (3,4%). При этом в 75,4% случаев отмечено позднее обращение за специализированной медицинской помощью.

Среди причин возникновения перелома выявлено преобладание бытовой травмы (87,3%), причем большинство пострадавших (68,7%) получили ее в состоянии алкогольного опьянения. Основными причинами развития травматического остеомиелита были неудовлетворительное закрепление отломков (26,7%) и неадекватная медикаментозная терапия (20,0%).

Перелом нижней челюсти значительно чаще мы наблюдали в области ее угла (34,9%) и тела (26,7%). Двустороннее повреждение встретилось у 131 (38,4%) пострадавшего.

При оценке частоты и характера инфекционно-воспалительных осложнений, развившихся в динамике лечения, коррелятивной зависимости от локализации перелома не было выявлено. При этом травматический остеомиелит (как наиболее грозное осложнение) составил 8,8 % (табл.2).

Общая характеристика клинических исследований.

Характер патологии Всего Мужчины (возраст) Женщины (возраст)

17-19 20-29 30-39 40-49 >50 17-19 20-29 30-39 40-49 >50

ПНЧ - неос-ложненное течение абс.ч 136 12 25 36 35 19 2 3 1 1 2

% 31,2 2,8 5,7 8,3 8,0 4,4 0,5 0,7 0,2 0,2 0,5

ВСЕГО 127(29,1%) ВСЕГО 9 (2,1%)

пнч- осложненный воспалит. процессом абс.ч 205 12 43 66 57 11 1 4 6 4 1

% 47,0 2,8 9,9 15,1 13,1 2,5 0,2 0,9 1,4 0,9 0,2

ВСЕГО 189(43,3%) ВСЕГО 16(3,7%)

ТОНЧ абс.ч 95 0 6 34 41 7 1 2 2 1 1

% 21,8 0 1,4 7,8 9,4 1,6 0,2 0,5 0,5 0,2 0,2

ВСЕГО 88 (20,2%) ВСЕГО 7(1,6%)

ИТОГО абс.ч 436 24 74 136 133 37 4 9 9 6 4

% 100 5,6 17,0 31,2 30,5 8,5 0,9 2,1 2,1 1,3 0,9

ВСЕГО 404 (92,6%) ВСЕГО 32(7,4%)

Примечание: ПНЧ - перелом нижней челюсти

ТО НЧ - травматический остеомиелит нижней челюсти

Больные, поступившие в клинику с уже развившимся травматическим остеомиелитом нижней челюсти, составили отдельную клиническую группу - 95 человек. Из них 69 (72,6 %) находились на амбулаторном лечении в течение 2-3 недель. У подавляющего большинства пациентов- 59 (62,1%) - иммобилизация нижней челюсти проводилась "укороченными" шинами, т.е. в пределах 5Т5 зубов, при этом малый фрагмент зачастую оставался нефиксированным. У 14 (14,8 %) обращение в клинику было первичным спустя 10-14 суток после травмы. У 12 (12,6%) пациентов травматический остеомиелит развился в динамике лечения перелома.

Односторонний перелом предшествовал возникновению травматического остеомиелита нижней челюсти у 39 (41,0 %), двусторонний - у 41 (43,2 %), множественный - у 15 (15,8 %) человек. Следует отметать, что при двустороннем повреждении патологический процесс развивался, как правило, в одном месте, лишь у 5 (3,2 %) отмечалось двустороннее поражение.

Локализация патологического очага была различной. В наших наблюдениях травматический остеомиелит наиболее часто встречался в области угла нижней челюсти — 47,4 %. Второе место по частоте поражения занимало ее тело - 35,8%, третье - подбородочный отдел - 16,8 % (диаграмма 1).

Диаграмма 1

тело НЧ-35,8%

подбородочн. отдел-16,8%

угол НЧ-47,4%

Локализация травматического остеомиелита нижней челюсти в процентном соотношении.

В динамике лечения всем пациентам проводили рентгенологическое, ден-сито- и остеометрическое исследования, определяли глубину повреждения нижнего альвеолярного нерва и уровень Ca и Р в сыворотке крови. Первое исследование осуществляли при госпитализации, далее на 7-е, 14-е, 21-е и 28-е сутки.

Рентгенографию нижней челюсти проводили общепринятыми методами. Денситометрические измерения были выполнены в режиме отраженного света на денситометре ER 1 65 ш ( CARL ZEISS JENA ) при чувствительности 5, при этом исследовали фотографии рентгенограмм, полученные при контактной печати.

Остеометрию с использованием компьютерных технологий проводили посредством программного продукта Photoshop 6,0. Для выделенной области строилась соответствующая гистограмма. Полученные данные сравнивали с аналогичными выделенной области интактной кости. Увеличение их разности являлось показателем увеличения площади снижения оптической плотности костной раны, что характерно для резорбции кости. Выравнивание этих значений свидетельствовало о наличии репаративных процессов.

Электровозбудимость пульпы зубов на поврежденной и здоровой стороне определяли по методу Рубина J1.P. (1976), болевую чувствительность кожи подбородка и нижней губы - по методу Федотова С.Н. (1982). Содержание Ca в сыворотке крови, которую брали путем пункции локтевой вены, определяли колориметрически с мурексид-глицериновым реактивом (Вишневская Т.М., Ляшевская Т.Н., 1976). Для определения Р использовали оригинальную методику, разработанную на кафедре теоретической и клинической биохимии ВолГМУ на основе Baykov A.A. et all. (1988). Результаты оценивали относительно установленной нормы. С этой целью исследовали содержание Ca и Р в сыворотке крови у группы добровольцев, состоящей из 40 практически здоровых доноров. Средняя концентрация Ca составила 2,30+0,26 мМ , Р - 1,07±0,23 мМ.

Частота и характер инфекционно-воспалительных осложнений при различной локализации

перелома нижней челюсти.

Локализация повреждения Всего больных Характер осложнений

Нагноение костной раны Воспалит, инфильрат Флегмона ТО Всего

Односторонний ПНЧ в области угла абс.ч 119 8 2 0 8 18

% 34,9 2,3 0,6 0 2,3 5,2

Односторонний ПНЧ в области тела абс.ч 91 7 1 0 7 15

% 26,7 2,1 0,3 0 2,1 4,5

Двусторонний ПНЧ в области углов абс.ч 67 6 2 1 8 17

% 19,6 1,8 0,6 0,3 2,3 5,0

ПНЧ в области угла с обной стороны и тела с другой абс.ч 64 7 2 1 7 17

% 18,8 2,1 0,6 0,3 2,1 5,0

ИТОГО абс.ч 341 28 7 2 30 67

% 100 8,3 2,1 0,6 8,8 19,7

Примечание: ПНЧ — перелом нижней челюсти

ТО - травматический остеомиелит

В программе комплексного лечения традиционные методы закрепления отломков были предприняты у 337 (77,3%) человек, при этом в 223 (51,1%) случаях предпочтение отдавалось ортопедическим конструкциям (табл.3). Хирургические вмешательства проведены у 87 (20%) больных. Они включали: ос-теосинтез проволочным швом — 31 (7,1%) и остеосинтез титановыми пластинами - 56 (12,8%) операций. У 27 (6,2%) пациентов фиксацию отломков осуществляли с использованием методики В.В.Донскова и у 99 (22,7%) человек - аппаратом внешней фиксации нашей конструкции. Для введения спиц Киршнера в нижнечелюстную кость использовали устройство также нашей конструкции.

При закреплении отломков методом В.В.Донскова были выявлены серьезные технические недостатки используемых устройств для введения спиц Киршнера. Необходимость разработки нового устройства диктовалась также особенностями анатомического строения нижней челюсти и спецификой самого остеоситеза.

Итогом проведенного клинико-технического поиска явилось создание принципиально нового устройства для введения спиц в нижнюю челюсть, основанного на свободной их фиксации в спицедержателе (Ефимов Ю.В., Сафонов А.К.,1992). Конструкторские возможности устройства предусматривают регулировку глубины продвижения спицы в кость, жесткую ее фиксацию в точке введения, соблюдение необходимых ее размеров при выполнении остеосинтеза. Кроме этого, техническое решение конструкции спицедержателя и наличие возвратной пружины полностью исключают ожог кости, вторичное смещение отломков, обусловливает быструю замену спицы при работе с устройством.

Для проведения компрессионно-дистракционного метода был использован разработанный нами (Безруков В.М., Ефимов Ю.В., Ловягин В.Г.,1992) компрессионно-дистракционный аппарат внешней фиксации. Достоинством конструкции устройства является то, что система скрепления спиц обеспечивает параллельность их введения в кость на равном расстоянии от центральной

оси отломков и на одинаковую глубину, а разный угол наклона отверстий - направление силы компрессии всегда перпендикулярно плоскости перелома. Выступая одновременно спицедержателем и кондуктором, данная система полностью исключает наматывание мягких тканей на спицу во время ее введения.

В зависимости от клинических ситуаций компрессионно-дистракционный остеосинтез проводили открытым и закрытым доступом.

Закрытый остеосинтез (69,5% случаев) выполняли при свежих переломах как в пределах зубного ряда, так и при наличии беззубых отломков с легко устранимым их смещением, а также при выявлении в динамике лечения нарушения процессов остеорепарации.

Остеосинтез открытым доступом (30,5% случаев) проводили при следующих условиях: невозможности ручной репозиции и удержания отломков в правильном положении традиционными средствами; плоскостных переломах, когда наблюдалось наползание отломков друг на друга; консолидации отломков в порочном положении; крупнооскольчатых переломах.

Наиболее часто метод применяли при одностороннем переломе, в том числе в области угла нижней челюсти - в 54,2 %, в области ее тела - в 40,0% случаев. Двустороннее наложение компрессионно-дистракционного аппарата было выполнено у 4 (6,8 %) пострадавших.

Репозицию считали удовлетворительной, обеспечивающей условия для первичного сращения, если диастаз между отломками на одних участках линии перелома (при плотном их контакте на других) не превышал 0,1 см. При необходимости коррекцию репозиции проводили посредством удаления одной из спиц дистального отломка, при этом оставшаяся спица представляла собой вращяющуюся опору, что позволяло изменять положение отломков на определенном участке линии перелома усилением компрессии или проведением дист-ракции.

У 160 (36,7%) пострадавших с осложненным течением перелома нижней челюсти в комплекс лечебных мероприятий были включены внутрикостные

инфузии лекарственных препаратов в соответствии с фазами костно-раневого процесса по разработанной нами схеме. Выбор препаратов был обоснован механизмом их действия. В первой (острой) фазе с целью воздействия на патогенную микрофлору костной раны и купирования местного ацидоза вводили 5,0 мл 1% раствора диоксидина. Манипуляцию повторяли 1-2 раза в день в зависимости от степени выраженности воспалительного процесса.

Во второй фазе (начало пролиферации - 3-4-е сутки ) состав лекарственной смеси был следующим: 2000 ЕД гепарина, 2,0 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты и 1,0 мл 0,05% раствора прозерина. Лечение проводили ежедневно в течение 3 суток. У больных травматическим остеомиелитом для этих целей использовали 0,03% раствор натрия гипохлорита. Первую инъекцию проводили на операционном столе после санации патологического очага перед зашиванием раны, вторую — на следующий день, третью - на 2—3-й сутки после операции. Большее число инъекций было нецелесообразно, так как уже это их количество позволяло получить положительный результат.

Внутрикостные инфузии проводили инъекционными иглами диаметром 0,1 см и длиной 3,0 см, заточенными под углом 45°. Для соединения иглы с наконечником бормашины использовали специальную насадку, предложенную нами (рис.1).

Рис.1. Насадка для введения инъекционной иглы в челюстную кость.

Насадка состоит из хвостовой части 1, выполненной в виде хвостовой части бора, тела 2, фиксируемого в канюле инъекционной иглы и мандрена 3.

Для избежания прокручивания иглы в момент введения ее в кость тело насадки и внутренняя поверхность канюли иглы снабжены резьбой.

Для внутрикостных инфузий использовали шприц типа "РЕКОРД", наружная поверхность канюли которого так же снабжена резьбой для соединения с инъекционной иглой. При выполнении внеочагового остеосинтеза аппаратом наружной фиксации внутникостные инфузии осуществляли посредством той же иглы, которая заменяла одну из опорных спиц компрессионно-дистракционного аппарата.

Всем пострадавшим, независимо от принадлежности к клинической группе, в день поступления в стационар проводили хирургическую обработку костной раны по общепринятой методике. Комплекс традиционного медикаментозного лечения включал назначение антибактериальных, противовоспалительных, антигистаминных препаратов, витаминов группы В и С.

Статистическую обработку фактического материала и графическое изображение проводили с помощью специальных лицензированных программ на PC IBM с использованием средств MS Excel 97, MS Word 2000. Математическую обработку данных исследований проводили методом вариационной статистики. В оценку брали средние арифметические значения и на их основе вычислялись: средняя арифметическая - М, ошибка средней арифметической - ш. Достоверность полученных результатов оценивали посредством критерия достоверности t (критерий Стьюдента). Различие считалось достоверным при р<0,05.

Характеристика методов лечения по клиническим группам.

Клинические группы Всего бальных Методы лечения

Традиционные Традиционные с включением ВКИ КДО КДО с включением ВКИ

Шины Остеосинтез Метод Донскова Шины Остеосинтез Метод Донскова

ПНЧ, неосложнен-ное течение абс.ч 136 38 31 8 0 0 0 59 0

% 31,2 8,7 7,1 1,8 0 0 0 13,5 0

ПНЧ, осложненное течение абс.ч 205 45 0 0 120 0 0 0 40

% 47,0 10,3 0 0 27,5 0 0 0 9,2

ТОНЧ абс.ч 95 11 23 7 9 33 12 0 0

% 21,8 2,5 5,3 1,6 2,1 7,7 2,8 0 0

ИТОГО абс.ч 436 94 54 15 129 зз 12 59 40

% . 100 21,5 12,4 3,4 29,6 7,7 2,8 13,5 9,2

Примечание: ПНЧ - перелом нижней челюсти

ТО НЧ-травматический остеомиелит нижней челюсти

ВКИ - внутрикостные инфузии

КДО - компрессионно-дистракционный остеосинтез

Результаты собственных исследований н их обсуждение

При обследовании в день госпитализации у всех пострадавших с переломом нижней челюсти (341 человек) было отмечено нарушение проводимости нижнего альвеолярного нерва. При . этом степень его повреждения коррелировала со степенью смещения отломков, а наличие или отсутствие воспалительного процесса в околочелюстных мягких тканях не имело существенного значения.

У пациентов с травматическим остеомиелитом тяжелые растройства болевой чувствительности кожи подбородка и нижней губы были выявлены в 60,1%, средней - в 11,6 % и легкой степени - в 8,4% наблюдений. У 17 (17,4%) больных признаки повреждения нижнего альвеолярного нерва отсутствовали.

Анализ денситограмм показал выраженное снижение оптической плотности костной раны, а результаты остеометрии - смещение гистограмм влево и существенную разницу значений медианы зоны повреждения и зоны интакгной кости. Аналогичные данные были получены и у пациентов с травматическим остеомиелитом.

Средние показатели уровня Са и Р в сыворотке периферической крови у пострадавших с неосложненным течением перелома нижней челюсти не имели коррелятивной зависимости от локализации повреждения и сроков госпитализации. При этом следует отметить, что все колебания как уровня Са, так и Р, происходили в пределах границ физиологической нормы.

При осложненном переломе нижней челюсти достоверное увеличение содержания Са и Р в сыворотке крови относительно границ физиологической нормы было отмечено лишь при позднем обращении пострадавших за медицинской помощью, но так же не зависело от локализации повреждения.

При использовании традиционных методов лечения в группе пострадавших с неосложненным на день госпитализации течением перелома нижней челюсти (77 человек) количество осложнений в динамике лечения составило 15 (19,5%) случаев, средние сроки нетрудоспособности - 28,8 ± 0,34 суток.

Нагноение костной раны на 7-е сутки было отмечено у 6 (7,8 %) пациентов. Иммобилизация отломков проводилась гнутыми проволочными шинами с последующим межчелюстным вытяжением. Развитие осложнения было вызвано нестабильной фиксацией отломков, когда подвижность на их стыке повлекла за собой расхождение швов, наложенных на слизистую оболочку при проведении хирургической обработки, и, как следствие, инфицирование костной раны ротовым содержимым. Подвижность отломков в динамике лечения явилась также и причиной развития травматического остеомиелита — 3 (3,9 %) человек.

Сопоставление рентгенологических, денсито-, остеометрических и лабораторных показателей свидетельствовало об активизации процессов резорбции в костной ране. Характерно, что эти изменения были выявлены на всем ее протяжении. Это позволило нам сделать заключение, что, по-видимому, диагноз "нагноение костной раны" не может быть самостоятельным, т.к. возникшие в ней на фоне воспаления патологические изменения уже представляли собой начальную стадию травматического остеомиелита. Интересно, что у лиц с развившимся травматическим остеомиелитом нижней челюсти эти показатели были более выражены, что свидетельствовало о количественных, но не качественных различиях наблюдаемого патологического процесса.

При использовании хирургических методов лечения у 4 (5,2,%) больных на 7-е сутки после операции был выявлен воспалительный инфильтрат в окружающих зону повреждения мягких тканях. Причиной осложнения было нанесение больным дополнительной хирургической травмы при проведении остео-синтеза, что в значительной мере усугубило уже имевшиеся микроциркулятор-ные расстройства в зоне повреждения. Кроме того, формирование отверстий для костного шва, а также другие манипуляции с отломками в условиях открытой раны создали предпосылки для развития воспалительного процесса.

Анализ клинического материала также показал, что использование костного шва при плоскостных переломах неизбежно приводит к "наползанию" отломков друг на друга и утрате стабильности остеосинтеза. Исключить данные

недостатки и расширить показания к его проведению позволила предложенная нами оригинальная методика, суть которой состоит в следующем. После скелетирования зоны повреждения типичным внеротовым доступом в губчатом слое медиального отломка по всей плоскости перелома формировали площадку глубиной до 0,1 см, при этом нетронутый кортикальный слой выступал упором для дистального отломка, который при выполнении репозиции размещали на площадке. Это позволяло сохранять исходные размеры нижней челюсти и значительно повысить стабильность остеосинтеза.

Сопоставление клинико-рентгенологических, денсито-, остеометрических и лабораторных данных не выявили существенной разницы с исходными. Содержание Са в сыворотке крови хотя и было выше среднего по клинической группе, но, как и содержание Р, не превысило границ физиологической нормы. Это означает, что развитие воспаления в раннем послеоперационном периоде при соблюдении условий стабильной фиксации отломков еще не может оказать существенного влияния на интенсивность резорбции кости.

После коррекции медикаментозного лечения наблюдалось купирование воспалительного процесса и выравнивание регистрируемых и исходных показателей. В дальнейшем вновь отмечался подъем уровня Са, однако он не превышал границ физиологической нормы и сопровождался уменьшением площади сниженной оптической плотности костной рамы, что было характерно для активизации репаративного остеогенеза.

Анализируя результаты этого раздела исследования, следует отметить, что удаление интактного зуба из щели перелома не стало тем патогенетическим фактором, который способствовал бы профилактики воспалительных осложнений и, в частности, травматического остеомиелита. Это, по-видимому, требует переосмысления традиционно сложившихся показаний к его удалению, более тщательного и глубокого анализа индивидуальных особенностей перелома при выработке врачебной тактики.

При использовании традиционных методов лечения в группе пострадавших с переломом нижней челюсти, у которых при госпитализации был выявлен воспалительный инфильтрат в окружающих зону повреждения мягких тканях (45 человек), средние сроки нетрудоспособности составили 33,1±0,36 суток. У 20 (44,4%) пациентов отмечалось развитие осложнений. Анализ причин их возникновения подтвердил патогенетическую роль неудовлетворительной фиксации отломков и сомнительную эффективность раннего "профилактического " удаления интактного зуба из плоскости перелома.

На 7-е сутки госпитализации у 9 (20,0%) пострадавших было отмечено нагноение костной раны. Сопоставление рентгенологических, денсито-, остео-метрических и лабораторных данных с аналогичными у пострадавших 1-й клинической группы выявило высокую степень их корреляции с воспалительным процессом в окружающих зону повреждения мягких тканях. Эти патологические сдвиги усугублялись в процессе развития травматического остеомиелита и заметно отличались от таких же у пострадавших 1-й клинической группы, что свидетельствовало о более интенсивной резорбции кости. Это позволило нам утверждать, что более негативное влияние нестабильного закрепления отломков на активность репаративного остеогенеза в костной ране реализуется частично через интенсивность местного воспаления.

При углубленном анализе динамики исследуемых показателей было отмечено прогрессирование угнетения репаративного остеогенеза у лиц с развившимися инфекционно-воспалительными осложнениями, выявленного уже при госпитализации. Следовательно, уже в этот период возникает определенный дефицит остеогенноактивных клеточных популяций, отвечающих за процесс регенерации поврежденной кости. Это состояние определено нами как синдром посттравматической остеогенной недостаточности (СПОН).

Дальнейшее наблюдение за пациентами и изучение исследуемых показателей позволило нам выделить 3 степени СПОН.

1 ст. - процессы резорбции преобладают над процессами остеорепарации, но еще не в той мере, чтобы оказывать существенное влияние на исход лечения;

2 ст. — преобладание процессов резорбции в костной ране таково, что уже требует патогенетической коррекции проводимого лечения;

3 ст - выраженное преобладание процессов резорбции над процессами репа-ративного остеогенеза, приведшее к развитию травматического остеомиелита.

Таким образом, результаты этого раздела исследования свидетельствуют о том, что инфекционно-воспалительные осложнения развиваются на фоне угнетения репаративных процессов в костной ране и возникновения синдрома посттравматической остеогенной недостаточности. Эти патологические сдвиги усугубляются в динамике развития травматического остеомиелита и могут компенсироваться при его излечении.

Традиционные методы лечения были предприняты так же у 41 больного хроническим травматическим остеомиелитом нижней челюсти. В зависимости от протяженности дефекта для закрепления фрагментов после санации патологического очага гнутые проволочные шины были использованы у 11(26,8%), остеосинтез титановыми минипластинами различной формы и размеров - у 23 (56,1%) и внеочаговый внутриротовой остеосинтез по методике В.В.Донскова -у 7 (17,1%) пациентов.

В раннем послеоперационном периоде (7-14-е сутки) у 7 (17,1%) больных отмечалось расхождение швов и нагноение раны. В более поздние сроки (21 -28-е сутки) резорбция кости вокруг минишурупов и нарушение стабильности остеосинтеза выявлены у 5 (12,2%), появление наружных свищей - у 3 (7,3%), прогрессирующая резорбция торцов отломков - у 4 (9,6%) человек. Общее количество больных с осложнениями составило 11 (26,8%) случаев.

При анализе причин осложнений установлено, что расхождение швов и нагноение раны было связано с неправильной оценкой показаний к хирургическому вмешательству, недостаточно тщательной санацией патологического очага, неадекватно подобранной медикаментозной терапией в послеоперацион-

ном периоде. При этом отмеченные осложнения в более позднем периоде выступали продолжением ранних.

Анализ динамики показателей состояния репаративного остеогенеза позволил установить, что пик катаболической фазы костно-раневого процесса приходится на 7-е сутки после операции. Синдром посттравматической остео-генной недостаточности в этот период соответствовал 3-ей степени и сохранение его могло бы привести в дальнейшем к более глубоким нарушениям остео-репарации. Неизменность значений исследуемых показателей на 14-е сутки наблюдения хотя и являлась благоприятным прогностическим признаком, но все еще не исключала возможности осложненного течения болезни. Первые признаки восстановления костного дефекта были отмечены только на 21-е сутки после операции. Это проявилось в тенденции к сближению характеристик ден-сито- и гистограмм зоны патологического очага и зоны интактной кости. Сохранявшаяся на этом фоне пшеркальциемия (р<0,05) свидетельствовала об активизации процессов репаративного остеогенеза. Однако интенсивность его была такой, что, независимо от протяженности костного дефекта, не позволила получить желаемый результат к контрольному (28-е сутки) сроку наблюдения.

Материалы этого раздела исследования свидетельствуют о том, что процессы репаративной регенерации кости подвергаются большему угнетению у лиц с хроническим травматическим остеомиелитом, нежели у пострадавших с переломом нижней челюсти (видимо, под действием интоксикации). Такое положение обусловливается и тем, что при внеротовых доступах санации патологического очага, обнажении отломков, формировании в них отверстий для закрепления металлоконструкций в условиях инфицированной раны и использование самих металлоконструкций, представляющих собой инородные тела, создаются предпосылки для развития синдрома посттравматической остеогенной недостаточности и, как следствие, неудачного исхода лечения.

Отдельной проблемой в нашей работе был анализ результатов использования методов компрессионно-дистракционного остеосинтеза, внутрикостных

инфузий биологически активных лекарственных препаратов, а также их сочетания.

Влияние внутрикостаых инфузий лекарственных препаратов на течение посттравматического периода было изучено у лиц с переломом нижней челюсти, у которых при госпитализации был выявлен воспалительный инфильтрат е околочелюстных мягких тканях (120 человек), и у больных хроническим травматическим остеомиелитом (40 человек).

Анализ клинического материала показал существенное (р<0,001) снижение частоты осложнений (21,7%) и сроков нетрудоспособности (28,6 ± 0,27 суток) у пострадавших с переломом нижней челюсти по сравнению с аналогичными показателями у лиц, внутрикосгаые инфузии которым не проводились (количество осложнений - 44,4%, сроки нетрудоспособности - 33,1 ± 0,36 суток). Это означает, что их включение в комплекс традиционных лечебных мероприятий на раннем этапе постгравматического периода является эффективным средством, способствующим улучшению результатов лечения.

При анализе результатов влияния внутрикостных инфузий на интенсивность репаративного остеогенеза установлено, что у исследуемого контингента больных на 7-е сутки лечения площадь сниженной оптической плотности костной раны достоверно не отличалась от исходной. Такое же соотношение сохранилось и у показателей уровеня СапРъ сыворотке крови. При этом показатель Са продолжал оставаться выше нормы (р<0,05), а показатель Р не превышал эти границы. Сохранение исходной площади сниженной оптической плотности костной раны при сохранении уровня Са является показателем угасания процессов резорбции и может быть расценено как синдром посттравматической остеогенной недостаточности 1-й степени.

В те же сроки наблюдения у лиц, которым внутрикостные инфузии не проводились, отмечалось увеличение площади сниженной оптической плотности костной раны (р<0,001) и повышение уровня Са, что свидетельствовало о прогрессировании процессов резорбции и сохранении синдрома постгравмати-

ческой остеогенной недостаточности 3-ей степени. Следовательно, уже на этом этапе выявлено положительное влияние внутрикостных инфузий лекарственных препаратов на состояние рапаративных процессов в поврежденной кости.

При дальнейшем динамическом наблюдении в исследуемой группе отмечалось уменьшение площади сниженной оптической плотности костной раны относительно исходной (р<0,001) и снижение уровня Са, который на 28-е сутки уже соответствовал границам физиологической нормы. В сопоставляемой группе эти показатели выглядели иначе. Так, площадь сниженной оптической плотности костной раны в те же сроки наблюдения хотя и уменьшилась, но продолжала оставаться достоверно больше исходной (р<0,001). Уровень С а и Р соответствовал нормативным значениям.

Таким образом, включение в традиционный комплекс лечения внутрикостных инфузий лекарственных препаратов по разработанной нами схеме у пострадавших с осложненным на день госпитализации течением перелома нижней челюсти способствует не только снижению частоты инфекционно-воспалительных осложнений в динамике лечения, но и активизации репаратив-ного остеогенеза уже на 7-е сутки.

У 54 больных хроническим травматическим остеомиелитом в качестве лекарственного препарата для внутрикостных инфузий использовали 0,03% раствор натрия гипохлорита.

Количество осложнений у этих больных составило 3,7%, что достоверно (р<0,001) ниже аналогичного показателя у группы лиц, которым внутрикостные инфузии не проводились. В то же время своевременная коррекция проводимого лечения позволила получить у всех пациентов положительный результат.

Анализ денсито-, остеометрических и лабораторных данных показал, что уже на 7-е сутки лечения синдром постгравматической остеогенной недостаточности в сопоставляемых группах был различным. Причем при использовании только традиционных методов этот показатель соответствовал 3-ей степе-

ни, тогда как при включении внутрикостных инфузий было достигнуто более быстрое купирование волспалительного процесса а кости.

В дальнейшем в сопоставляемых группах были выявлены более существенные различия в изучаемых показателях. Так, использование внутрикостных инфузий 0,03% раствора натрия гипохлорита способствовало повышению активности остеорепарации, что проявилось в значительном увеличении плотности регенерата, полученного на 28-е сутки. При использовании только традиционного лечения костный рисунок регенерата, полученного в те же сроки наблюдения, просматривался лишь у торцов отломков, что свидетельствовало о сохранении у этих больных синдрома посттравматической остеогенной недостаточности 1-й степени.

Компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратом внешней фиксации был выполнен у 59 пострадавших с неосложненным течением перелома нижней челюсти. Во всех наблюдениях использовали компрессионно-дистракционный аппарат нашей конструкции.

Деформации прикуса не отмечалось у 48 (81,3 %) пострадавших. У 11 (18,7%) пациентов она была незначительной и устранена с помощью межчелюстной фиксации гнутыми проволочными шинами. Продолжительность дополнительной фиксации составляла от 7 до 14 суток. Зависимости результатов лечения от локализации перелома мы не отметили, и во всех наблюдениях был получен прогнозируемый исход. Общее количество осложнений составило 5,1%, средние сроки нетрудоспособности - 26,2 ±0,15 суток. Как показал анализ результатов применения компрессионно-дистракционного аппарата, все осложнения связаны с нарушением техники его установки, что привело к утрате стабильности остеосинтеза.

Сопоставление показателей состояния репаративного остеогенеза с аналогичными у пострадавших, лечение которых проводилось традиционными методами, были выявлены существенные различия. Так, при консервативном лечении на 7-е сутки площадь сниженной оптической плотности костной раны

достоверно увеличилась (р<0,001) относительно исходной. Уровень Са в сыворотке периферической крови повысился, но, как и уровень Р, оставался в пределах границ физиологической нормы. В исследуемой группе отмечалось достоверное увеличение только уровня Са (р<0,05), что свидетельствовало об активизации репаративной регенерации кости при использовании компрессионно-дистракциоиного аппарата уже на 7-е сутки. На 28-е сутки у лиц с консервативными методами лечения площадь сниженной оптической плотности костной раны хотя и уменьшилась, но все еще продолжала оставаться выше исходной (р<0,()01). Уровень Са и Р так же снизился и соответствовал нормативным значениям. В исследуемой группе, наоборот, отмечалось выраженное уменьшение площади сниженной оптической плотности костной раны (р<0,001) и достоверное увеличение уровня Са в сыворотке периферической крови (р<0,05).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что активизация процессов репаративной регенерации поврежденной кости при использовании компрессионного остеосинтеза аппаратом внешней фиксации у пострадавших с не-осложненным течением перелома нижней челюсти происходила уже на 7-е сутки, что, несомненно, было обусловлено высокой стабильностью остеосинтеза. Наличие диастаза между отломками на отдельных участках плоскости перелома не оказывало существенного влияния на ее интенсивность. Такое положение отражает атравмагичность операции, сохранение трофики окружающих зону повреждения мягких тканей, а также возможность проведения реабилитационных мероприятий в раннем посттравматическом периоде.

Компрессионный остеосинтез аппаратом внешней фиксации в сочетании с внутрикостными инфузиями лекарственных препаратов был выполнен у 40 пострадавших с переломом нижней челюсти, течение которого на день госпитализации осложнилось воспалительным инфильтратом в околочелюстных мягких тканях. Во всех наблюдениях наложение аппарата проводили по закрытому типу, инъекции начинали проводить сразу же после закрепления отломков.

Анализ клинических результатов лечения показал, что количество осложнений составило 3 (7,5%) случая. В том числе нагноение костной раны мы наблюдали у 2 (5,0%) и травматический остеомиелит - у 1 (2,5%) пациента. Средние сроки нетрудосрособности составили 29,6 ± 0,29 суток. Это достоверно меньше, чем у лиц, которым проводилось только консервативное лечение.

При анализе состояния репаративных процессов в поврежденной кости было установлено, что у исследуемого контенгента больных на 7-е сутки отмечалось уменьшение площади сниженной оптической плотности костной раны (р<0,05). При этом уровень Са в сыворотке крови продолжал оставаться выше нормы (р<0,05). У лиц, получавших только консервативное лечение, было выявлено достоверное увеличение площади сниженной оптической плотности костной раны (р<0,001). Увеличение уровня Са не выглядело очевидным относительно исходного, однако в сравнении с нормативным значением этот показатель оставался достоверным. Колебания уровня Р в обеих группах происходили в пределах границ физиологической нормы. Это означает, что проведение внутрикостных инфузий лекарственных препаратов по предложенной нами схеме на фоне неподвижности отломков у пострадавших с развившимся воспалительным инфильтратом в околочелюстных мягких тканях в раннем посттравматическом периоде способствует более быстрому купированию синдрома посттравматической остеогенной недостаточности и существенно активизирует процессы репаративного остеогенеза. Положительное влияние метода на остеорепарацию осуществляется, вероятно, как за счет непосредственного действия вводимых препаратов, так и высокой стабильности самого остеосин-теза.

В целом проведенное исследование продемонстрировало широкие возможности диагностического комплекса, включающего денсито-, остеометриче-ские с использованием компьютерных технологий и лабораторные методы при обследовании пострадавших с переломом нижней челюсти. Это позволило нам разработать лечебно-диагностический алгоритм (рис.1).

1

Да

1

(^^""конец алгорнтму^^)

Традиционное + ВКИ КДО + ВКИ

Примечание: ПНЧ - перелом нижней челюсти

КДО - компрессионно-дистракционный остеосинтез ВКИ - внутрикостные инфузии Са - кальцин Р - фосфор

Рмс.1 Лечебно-диагностнческий алгоритм у пострадавших с переломом нижней челюсти

Обобщенный анализ данных использования компрессионного остеосин-теза аппаратом внешней фиксации и внутрикостных инфузий лекарственных препаратов у пациентов с переломом и травматическим остеомиелитом нижней челюсти позволяет сделать следующие выводы и сформулировать практические рекомендации.

Выводы

1. В динамике традиционного лечения пострадавших с неосложненным на день госпитализации течением посттравматического периода инфекционно-воспалительный процесс развивался в 19,5%. Наиболее часто инфекционно-воспалительные осложнения мы наблюдали при использовании гнутых проволочных шин - 14,3% (нагноение костной раны - 7,8%, травматический остеомиелит - 6,5%). После выполнения остеосинтеза проволочным швом развитие осложнений наблюдалось у 5,2% пострадавших. Средние сроки нетрудоспособности составили 28,8 + 0,34 суток.

2. В посттравматическом периоде наблюдается угнетение процессов ре-паративной регенерации поврежденной кости, связанное с возникновением определенного дефицита остеогенно активных клеточных форм, отвечающих за интенсивность остеорепарации. Это состояние целесообразно трактовать как синдром посттравматической остеогенной недостаточности. Основными его причинами выступают нестабильная фиксация отломков и наличие воспалительного процесса в окружающих зону перелома мягких тканях.

3. Формирование синдрома посттравматической остеогенной недостаточности проявляется в повышении уровня Са в сыворотке периферической крови на фоне увеличения площади сниженной оптической плотности костной раны, регистрируемой денсито- и остеометрическими исследованиями. Уменьшение площади сниженной оптической плотности костной раны при гиперкальциемии или нормальном его уровне свидетельствует об активизации репаративного ос-теогенеза.

4. Синдром посттравматической остеогенной недостаточности высту -пает патогенетической основой развития инфекционно-воспалительных осложнений у пострадавших с переломом нижней челюсти. Наличие коррелятивной зависимости между клиническим течением посттравматического периода и степенью проявления синдрома позволяет считать его ранним диагностическим признаком тяжести травмы и прогностическим признаком развития инфекционно-воспалительных осложнений.

5. Разработанный нами компрессионно-дистракционный аппарат обеспечивает параллельность введения спиц в кость на равном расстоянии от центральной оси отломков и на одинаковую глубину, а разный угол наклона отверстий - направление силы компрессии всегда перпендикулярно плоскости перелома. Выступая одновременно спицедержателем и кондуктором, данная система полностью исключает наматывание мягких тканей на спицу во время ее введения. Кроме того, конструкция аппарата позволяет осуществлять динамическую дозированную компрессию и дистракцию, а также проводить коррекцию репозиции отломков в динамике лечения.

6. Наше устройство для введения спиц Киршнера, основанное на свободной их фиксации в спицедержателе, обеспечивает минимально необходимое давление для прохождения кортикального слоя нижней челюсти в различных ее зонах, что позволяет сократить количество осложнений при введении спиц, существенно снизить трудовые затраты медперсонала. При этом оно может выступать серьезной альтернативой существующим устройствам, предназначенным для этих же целей.

7. При неосложненном течении посттравматического периода и использовании традиционных методов закрепления отломков все колебания уровней Сан Р происходят в пределах границ физиологической нормы и не зависят от локализации перелома и сроков обращения пострадавших в лечебное учреждение. При осложненном воспалительным процессом постгравматическом периоде достоверные различия характерны лишь для колебаний уровня Са. Выявлен-

ные изменения сохраняются и усугубляются у лиц с развившимся травматическим остеомиелитом нижней челюсти.

8. Включение в комплекс традиционных лечебных мероприятий метода внутрикостных инфузий лекарственных препаратов по разработанной нами схеме на раннем этапе лечения больных с осложненным переломом нижней челюсти является целесообразным. Это способствует более быстрой адаптации организма к травме, что проявляется в ускоренной нормализации репаративных процессов. Количество осложнений составило 21,7%, средние сроки нетрудоспособности - 28,6 ± 0,27 суток. Это достоверно меньше, чем у группы лиц, внутрикостные инфузии которым не проводились (количество осложнений -44,4%, сроки нетрудоспособности — 33,1 ± 0,36 суток).

9. У больных хроническим травматическим остеомиелитом нижней челюсти использование в послеоперационном периоде внутрикостных инфузий 0,03% раствора натрия гипохлорита по разработанной нами схеме существенно активизирует процессы репаративного остеогенеза, при этом локализация и протяженность костного дефекта не влияют на его интенсивность. Благоприятное влияние на течение послеоперационного периода проявилось также в снижении количества осложнений до 3,7%.

10. При неосложненном на день госпитализации течении посттравматического периода компрессионно-дистракционный остеосинтез нашим аппаратом внешней фиксации является методом выбора. Это позволяет снизить количество осложнений в динамике лечения до 5,1%, а сроки нетрудоспособности до 26,2 ±0,15 суток.

11. При осложненном воспалительным процессом посттравматическом периоде использование компрессионно-дистракционного остеосинтеза аппаратом внешней фиксации наиболее эффективно в сочетании с внутрикостными инфузиями лекарственных препаратов по разработанной нами схеме. При этом купирование синдрома посттравматической остеогенной недостаточности и активизация репаративного остеогенеза отмечались уже на 7-е сутки после начала

лечения, количество инфекционно-воспалительных осложнений снизилось до 7,5%, а средние сроки нетрудоспособности составили 29,6 ± 0,29 суток.

12. Сочетание рентгенологического, денситометрического, остеометриче-ского с использованием компьютерных технологий и лабораторного методов исследования позволяет уже в ранние сроки наблюдения выявить синдром посттравматической остеогенной недостаточности, установить его степень, внести коррективы в проводимое лечение, а разработанный нами лечебно-диагностический алгоритм способствует выработке рациональной лечебной тактике на всех этапах динамического наблюдения.

Практические рекомендации

1. Сочетание рентгенологического, денситометрического, остеометриче-ского с использованием компьютерных технологий и лабораторного методов исследования должно быть обязательным при обследовании пациентов с переломом и травматическим остеомиелитом нижней челюсти, т.к. позволяет уже в ранние сроки выявить синдром посттравматической остеогенной недостаточности, установить его степень, оценить тяжесть травмы, вносить коррективы в проводимое лечение.

2. При неосложненном течении посттравматического периода назначение препаратов кальция и фосфора является нецелесообразным, т.к. все колебания их уровней в сыворотке крови у этих пострадавших происходят в пределах границ физиологической нормы.

3. С целью повышения эффективности лечения у пострадавших с осложненным течением перелома нижней челюсти в комплекс традиционных методов рекомендуется включать внутрикостные инфузии лекарственных препаратов по разработанной нами схеме, а у больных травматическим остеомиелитом - внутрикостные инфузии 0,03% раствора натрия гипохлорита.

4. Остеосинтез с использованием компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации позволяет нормализовать процессы репаративного ос-

теогенеза в костной ране в оптимально короткие сроки и может быть использован как альтернатива хирургическим методам закрепления отломков.

5. При выполнении остеосинтеза по В.В.Донскову следует использовать наше устройство для введения спиц, основанное на их свободной фиксации в спицедержателе, что позволит исключить вторичное смещение отломков, ожог кости, существенно снизить трудовые затраты медперсонала.

6. Для осуществления надежной фиксации отломков при выполнении остеосинтеза костным швом при плоскостных переломах на медиальном фрагменте в губчатом слое по границе с компактным по всей площади перелома рекомендуется формировать площадку глубиной до 0,1 см, при этом нетронутый кортикальный слой выступает упором для дистального отломка, исключая его смещение.

7. Для выработке рациональной лечебной тактики рекомендуется использовать разработанный нами лечебно-диагностический алгоритм.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Внеочаговый чрескостный компрессионно-дистракционный остеосин-тез нижней челюсти. // Областной клинической - 90: Сб. научно-практич. работ. - Волгоград, 1995. - С.318-322. (В соавт. с Безруковым В.М.).

2. Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения переломов нижней челюсти. // Областной клинической - 90: Сб. научно-практич. работ. - Волгоград, 1995. - С.322-326. ( В соавт. с Сербииым A.C., Алешановым К. А.).

3. Внеочаговый внутриротовой остеосинтез нижней челюсти и устройство для его осуществления. // Новые материалы и методы в медицине: Сб. науч. статей. - Волгоград, 1995. - Т.51. - Вып. 2. - С.96-98. ( В соавт. с Безруковым В.М., Фомичевым Е.В.).

4.. Метод прогнозирования травматического остеомиелита нижней челюсти. // Новые материалы и методы в медицине: Сб. науч. статей. - Волгоград,

1995. - Т.51. - Вып. 2. - С.100-102. (В соавт. с Фомичевым Е.В., Антоновой i.A., Сербиным A.C., Алешановым К.А).

5 Эффективность оценки репаративного остеогенеза при переломах ниж-1ей челюсти с использованием денситометрии. // Актуальные вопросы стоматологии: Сб. науч. трудов BMA. - Волгоград, 1996. - Т.52. - Вып.1. - С. 185189. (Всоавт. с Фомичевым Е.В.. Зайцевым В.Г., Сербиным А.С).

6. Влияние внутрикостной инфузии лекарственных препаратов на содер-кание кальция и фосфора в сыворотке крови больных с осложненными переломами нижней челюсти. // Фундаментальные и прикладные аспекты современ-юй биохимии: Тр. научно-практич. конф., посвящ. 100-летию каф. биохимии ГПбГМУ им академика И.П. Павлова (15-17 окт. 1998). - СПб., 1998. - 4.2. -3.364-368. (В соавт. с Зайцевым В.Г., Закревским В.И.).

7. Лечение осложненных переломов нижней челюсти с использованием метода внутрикостного введения биологически активных лекарственных :редств. // Стоматология. - 1999. - № 3. - С. 27-28. (В соавт. с Зайцевым В.Г., Зычуговым A.B.).

8. Компрессионный остеосинтез и репаративная регенерация костной гкани при лечении переломов нижней челюсти. // Актуальные вопросы стоматологии: Сб. науч. трудов BMA. - Волгоград, 1999. - Т.55. - Вып.1. - С.184-189. (В соавт. с Зайцевым В.Г., Мухиным В.Н., Сычуговым A.B.).

9. Возможности метода непрямой денситометрии в оценке интенсивности репаративного остеогенеза костных дефектов челюстей. // Тр. V съезда Стома-гологич. асс. России. - М., 1999. - С. 239-24ЦВ соавт. с Кирпичниковым М.В., Зайцевым В.Г.).

10. Внутрикостное введение натрия гипохлорита в комплексной терапии гравматического остеомиелита нижней челюсти. // Тр. VI съезда Стоматологич. асс. России. - М., 2000. - С.356. (В соавт. с Фомичевым Е.В., Кирпичниковым М.В., Ярыгиной E.H.).

11. Коррекция репаративного остеогенеза у больных с переломом нижней челюсти методом внутрикостной инфузии биологически активных веществ. // Способы контроля процессов остеогенеза и перестройки в очагах костеобра-зования: Тез. докл. симпозиума ассоциации ортопедов и травматол.России. — Курган, 2000.-Ч.1.-С.87-88. (В соавт. с Зайцевым В.Г., Кирпичниковым М.В.).

12. Интенсивность репаративного остеогенеза у больных с переломом нижней челюсти при различных методах фиксации отломков. // Актуальные вопросы стоматологии: Сб. науч. трудов. - Волгоград, 2000. - С. 40-44. ( В соавт. с Зайцевым В.Г., Кирпичниковым М.В., Химич И.В.).

13. Оценка эффективности комплексного лечения больных травматическим остеомиелитом нижней челюсти. // Материалы науч. форума с междунар. участием: Стоматология на пороге третьего тысячелетия. - М., 2001. - С. 340-341.(В соавт. с Зайцевым В.Г., Мухаевым Х.Х., Кирпичниковым.М.В.).

14. Причины возникновения гнойно-воспалительных осложнений у больных с переломом нижней челюсти и пути их устранения. // Актуальные вопросы стоматологии: Сб. науч. трудов по итогам науч. конф, посвящ. 40-летию стомат. ф-та BMA. - Волгоград, 2001. - Т.57. - Вып.4. - С.160-165. (В соавт. с Фомичевым Е.В., Кирпичниковым М.В., Алешановым К.А.).

15. Сравнительный анализ частоты гнойно-воспалительных осложнений при различной тактике в отношении, зуба, расположенного в щели перелома нижней челюсти. // Современные проблемы организации стоматологич. службы Волгоградской обл.: Сб.науч. статей по итогам конф., посвящ.40-летию Волгоградской обл. стоматологич. п-ки. - Волгоград, 2002. - С. 155-157. (В соавт. с Кирпичниковым М.В., Пономаревой Э.П.).

16. Эффективность использования внутрикостных инфузий 0,03% раствора натрия гипохлорита в комплексной терапии больных хроническим травматическим остеомиелитом нижней челюсти. // Стоматология, 2003. - № 6. -С.32-33.

Патенты по теме диссертации

1.Устройство для остеосинтеза переломов нижней челюсти. // Бюл. изобретения и открытия в СССР, 1992. - № 24. (В соавт. с Безруковым В.М., Ловя-гиным В.Г.).

2. Устройство Ефимова Ю.В. для проведения спиц. // Бюл. изобретения и открытия в СССР,1992. (В соавт. с Сафроновым А.К.).

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ

Подписано в печать 26.05.03. Формат 60 х 84/16 Бум. Тип. № 1. Печать офсетная. Усл. печ.л. 2,0. Тираж 100. Заказ 2.

Волгоградский государственный медицинский университет 400131, Волгоград, Пл. Павших борцов,1.

Актуальность проблемы. Среди повреждений лицевого скелета наиболее часто встречаются переломы нижней челюсти, составляющие по данным отечественных и зарубежных клиник от 70% до 85% (Маликов B.C.,1997; Филиппов С.В. и соавт.,1998; Безруков В.М., Лурье Т.М.,2000; Asadi-SG, Asadi-Z,1997; Carlin,-C-B. et all., 1998; Wong,-K-H.,2000; Boole,-J-R et all.,2001; Guerrissi,-J-0.,2001).

Для решения этой проблемы используется значительное количество методов и средств, однако число инфекционно-воспалительных процессов в посттравматическом периоде продолжает оставаться высоким, что значительно осложняет лечение пострадавших (Шмат С.М.,1992; Гродиюк Н.М., 1993; Гайдин Д.И.,1994., Чудаков О.П., Бармуцкая А.3.,1996; Самар Э.Н. и соавт.,1998; Осипян Э.М.,1999; Betts N. et all., 1996; Heit-JM. et all., 1997).

В настоящее время, несмотря на успехи в изучении этиологии и патогенеза инфекционно-воспалительных осложнений, совершенствование известных и разработку новых методов лечения пострадавших, существенного снижения частоты их возникновения достичь не удалось (Соловьев М.М., 2000).

Не вызывает сомнений тот факт, что развитие инфекционно-воспалительных осложнений при переломе определяется анатомо-физиологи-ческими особенностями как самой нижней челюсти, так и окружающих ее мягких тканей, а также наличием в полости рта значительного количества условно патогенной микрофлоры. При этом традиционно принято считать, что основными причинами, способствующими возникновению осложнений, являются позднее обращение пострадавших в лечебное учреждение, диагностические ошибки и неправильная лечебная тактика на догоспитальном и раннем госпитальном периодах (Ростокин Ю.Н. и соавт., 1990; Вовк В.Е.,1993; Тваури И.А.,1994; Агапов B.C. и соавт.,1998; Pantetis N.,1985; Bruno J., 1997).

Зачастую к возникновению инфекционно-воспалительных осложнений приводит нерациональный выбор метода закрепления отломков. Широко используемые внутриротовые ортопедические конструкции, предусматривающие межчелюстную фиксацию, обладают рядом существенных недостатков, при этом устранение их последствий требует длительных реабилитационных мероприятий (Сукачев В.А. и соавт.,1996; Колесников С.Н.,1997; Рединова Т.Д., Колесников С.Н.,1998).

При использовании традиционных методов хирургического лечения травматический остеомиелит развивается у 10-12% пострадавших (Кабаков Б.Д., Малышев В.А.,1981; Шаргородский А.Г.,1985; Козлов В.А.,1988).

В последние годы среди хирургических методов лечения особое место занимает чрезочаговый остеосинтез различными системами пластин из монолитного титана (Драчева Е.С.,1997; Неупокоев Н.И. и соавт.,1999; Кислых Ф.И., Мозговая С.В.,2000; Bonte-B.,1997; Bohm-H. et all., 1998; Lin,-Y. et all.,2000; Strackee,-S-D. et all.,2001) и никелида титана (Поленичкин В.К. и соавт.,1988, 2001; Сысолятин П.Г. и соавт.,1993; Голиков Д.И.,1995; Агаджанян В.В. и соавт.,1997). В тоже время хирургическое вмешательство усугубляет степень посттравматических нарушений в костной и мышечной тканях, повышает риск вторичного инфицирования костной раны (Морозова М.В.,2000).

Рядом авторов были предприняты попытки значительно снизить тяжесть операции и риск развития осложнений при лечении пострадавших с переломом нижней челюсти, используя с этой целью компрессионно-дистракционные аппараты внешней фиксации (Соловьев М.М., Магарил Е.С.,1966; Каганович С.И., 1967; Локтев Н.И.,1967; Колмакова А.А.,1970; Швырков М.Б.,1988; Дацко А.А.,1988; Boyne P. et all,1972; Kline S.,1973; Pe-led M. et all., 1989). Однако вопрос о широком применении метода в клинической практике до настоящего времени остается открытым в основном из-за отсутствия алгоритма работы, включающего показания к использованию метода и определение оптимальных параметров компрессии. Нет единого мнения в отношении выбора способа контроля за состоянием репаративного ос-теогенеза в костной ране на всех этапах сращения отломков.

В комплексном лечении и профилактике инфекционно-воспалительных осложнений наряду с общей антибактериальной терапией и коррекцией гомеостаза важным компонентом является местное воздействие на инфицированную костную рану. В этой связи особый интерес представляют исследования, касающиеся внутрикостного введения антибактериальных препаратов (Султанбаев Т.Ж. и соавт.,1980; Бажанов Н.Н., и соавт.,1985, 1986; Елеусизов Б.Е.,1986; Сукачев В.А. и соавт.,1986, 1987; Архипов В.Д., 1989). Полученный авторами положительный результат предопределяет целесообразность дальнейших разработок метода внутрикостных инфузий.

Уязвимым звеном антибактериальной терапии выступает возникновение форм микроорганизмов, устойчивых ко всем известным препаратам (Крылов Ю.Ф. и соавт.,1997; Сидоренко С.В.,1999; Сидоренко С.В. и со-авт.,1999; Leibovici L. et all., 1997; Barrett J.F. et all., 1998; Hillard J.J. et all, 1998; Siegman-Igra Y. et all., 1998).

Работы последних лет свидетельствуют о все более возрастающем интересе при лечении гнойно-септических состояний к использованию раствора натрия гипохлорита, обладающего детоксицирующим, антимикробным, антибактериальным и антивирусным действием (Шилова Н.А. и соавт., 1996; Бояринов Г.А. и соавт.,1997; Федоровский Н.М. и соавт.,1997).

В настоящее время лекарственный раствор натрия гипохлорита - это мощное средство полинаправленного действия окислительной природы, донор активного кислорода, широко и успешно применяется при лечении эндо- и экзотоксикозов различной этиологии (Корсаков В.Б.,1992; Петров С.И. и соавт., 1993).

К сожалению, о применении раствора натрия гипохлорита при лечении больных с переломом и травматическим остеомиелитом нижней челюсти в научной литературе имеются лишь единичные публикации. При этом сообщается о внутривенном пути его введения с целью купирования хронической эндогенной интоксикации (Фомичев Е.В. и соавт., 2000). Данных о внутрикостном введении препарата и влиянии метода на процессы репаративного остеогенеза мы не встретили.

Таким образом, вопросы разработки и совершенствования методов ранней диагностики, лечения и профилактики инфекционно-воспалительных осложнений у пострадавших с переломом нижней челюсти являются актуальными, а существующее положение при изучении данной проблемы определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования. Повышение эффективности лечения пострадавших с переломом нижней челюсти и посттравматическими инфекционно-воспалительными осложнениями с использованием методов внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза аппаратом внешней фиксации и внутрикостных инфузий лекарственных препаратов.

Задачи исследования:

1. Проанализировать частоту и характер инфекционно-воспалительных осложнений у пострадавших с переломом нижней челюсти при использовании традиционных методов лечения (по материалам клиники хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ВолГМУ), уточнить причины их возникновения.

2. Теоретически обосновать конструкцию и разработать компрессион-но-дистракционный аппарат внешней фиксации для лечения пострадавших с переломом нижней челюсти.

3. Разработать принципиально новое устройство для введения спиц Киршнера, обеспечивающее минимально необходимое давление для прохождения кортикального слоя нижней челюсти в различных ее зонах.

4. Изучить динамику уровней кальция и фосфора в сыворотке крови у пострадавших с переломом нижней челюсти при различном течении посттравматического периода. Определить роль выявленных изменений в ранней диагностике травматического остеомиелита.

5. Изучить эффективность метода внутрикостного введения лекарственных препаратов в комплексном лечении больных с осложненным переломом и травматическим остеомиелитом нижней челюсти. Разработать и внедрить в клиническую практику устройство для его осуществления.

6. Использовать компрессионно-дистракционный аппарат внешней фиксации у пострадавших с переломом нижней челюсти при неосложненном посттравматическом периоде и проанализировать полученные результаты.

7. Проанализировать результаты лечения пострадавших с переломом нижней челюсти с использованием компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации в сочетании с внутрикостными инфузиями лекарственных препаратов при осложненном посттравматическом периоде.

8. Определить оптимальное сочетание методов контроля за состоянием репаративных процессов в костной ране на этапах лечения пациентов с переломом и травматическим остеомиелитом нижней челюсти. Разработать лечебно-диагностический алгоритм у пострадавших с переломом нижней челюсти

Научная новизна. Впервые установлено, что особенностью посттравматического периода выступает синдром посттравматической остеогенной недостаточности, предложена его классификация, установлены причины, намечены пути их устранения. Показано, что формирование синдрома посттравматической остеогенной недостаточности проявляется в повышении уровня Са в сыворотке крови на фоне увеличения площади сниженной оптической плотности костной раны, регистрируемой денсито- и ос-теометрическими исследованиями. Уменьшение площади сниженной оптической плотности костной раны при гиперкальциемии или нормальном его уровне свидетельствует об активизации репаративного остеогенеза. Доказано, что синдром посттравматической остеогенной недостаточности выступает патогенетической основой развития инфекционно-воспалительных осложнений.

Впервые теоретически обосновано и разработано принципиально новое устройство для введения спиц Киршнера, основанное на свободной их фиксации в спицедержателе. Теоретически обоснована и разработана новая конструкция компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации для лечения пострадавших с переломом нижней челюсти.

Впервые установлено, что при неосложненном посттравматическом периоде и использовании традиционных методов лечения все колебания уровней Са и Р происходят в пределах границ физиологической нормы и не зависят от локализации перелома и сроков обращения пострадавших в лечебное учреждение.

Впервые установлено, что включение в комплекс лечебных мероприятий у пациентов с переломом и травматическим остеомиелитом нижней челюсти внутрикостных инфузий биологически активных лекарственных препаратов по разработанным схемам способствует более благоприятному течению посттравматического периода, проявляющегося в более быстрой нормализации репаративных процессов в поврежденной кости и существенном снижении количества инфекционно-воспалительных осложнений.

Впервые показано, что оценка состояния репаративного остеогенеза на всех этапах лечения пациентов с переломом и травматическим остеомиелитом нижней челюсти и использованием сочетания рентгенологического, ден-ситометрического, остеометрического с использованием компьютерных технологий и лабораторного методов исследования имеет существенное прогностическое значение. Впервые разработан лечебно-диагностический алгоритм у пострадавших с переломом нижней челюсти

Практическая значимость работы. В результате проведенного исследования разработан и внедрен в клиническую практику комплекс лечебно-диагностических методов, позволяющих существенно улучшить результаты лечения пациентов с переломом и травматическим остеомиелитом нижней челюсти.

Определены перспективы развития компрессионно-дистракционного остеосинтеза, намечены пути совершенствования и разработки компрессион-но-дистракционных аппаратов внешней фиксации, используемых в челюст-но-лицевой хирургии. Показано, что компрессионный остеосинтез с использованием аппаратов внешней фиксации позволяет в оптимально короткие сроки нормализовать процессы репаративного остеогенеза в костной ране, снизить количество осложнений в посттравматическом периоде и может использоваться как альтернатива хирургическим методам закрепления отломков.

При проведении остеосинтеза по методике В.В.Донскова доказана целесообразность использования нашего устройства, что позволяет существенно снизить трудовые затраты хирургического персонала, исключить осложнения, связанные с введением спицы.

Показано, что комплексное лечение пациентов с осложненным течением перелома и травматическим остеомиелитом нижней челюсти, включающее традиционные методы в сочетании с внутрикостными инфузиями лекарственных препаратов по разработанным нами схемам, позволяет существенно улучшить результаты лечения.

Разработанный лечебно-диагностический алгоритм у пострадавших с переломом нижней челюсти позволяет вырабатывать рациональную тактику на всех этапах лечения.

Результаты исследования позволили научно обосновать практические рекомендации по использованию различных методов лечения пациентов с переломом и травматическим остеомиелитом нижней челюсти, что приобретает важное значение в комплексе реабилитационных мероприятий.

Настоящее исследование выполнено в Волгоградском Государственном медицинском университете (ректор академик РАМН В.И.Петров).

Лабораторная часть работы выполнена на кафедре теоретической и клинической биохимии ВолГМУ при консультативном участии канд. биологич. наук В.Г.Зайцева. Выражаем признательность сотрудникам кафедры и лично канд. биологич. наук В.Г.Зайцеву за помощь при выполнении настоящего исследования.

Основные положения, выносимые на защиту:

1 .Особенностью посттравматического периода является угнетение процессов репаративной регенерации поврежденной кости, связанное с возникновением определенного дефицита остеогенноактивных клеточных форм, отвечающих за интенсивность остеорепарации. Это состояние целесообразно трактовать как синдром посттравматической остеогенной недостаточности (СГТОН). Основными причинами СПОН выступают нестабильная фиксация отломков и наличие воспалительного процесса в окружающих зону перелома мягких тканях.

2.Синдром посттравматической остеогенной недостаточности выступает патогенетической основой развития инфекционно-воспалительных осложнений у пациентов с переломом нижней челюсти. Наличие прямой коррелятивной зависимости между клиническим течением посттравматического периода и степенью проявления синдрома позволяет считать его ранним диагностическим признаком тяжести травмы и прогностическим признаком развития инфекционно-воспалительных осложнений.

3. Компрессионно-дистракционные аппараты могут быть использованы практически во всех случаях при лечении пострадавших с переломом нижней челюсти, если с их помощью можно получить хороший функциональный и эстетический результат. Применение компрессионно-дистракционных аппаратов также не противопоказано и у пострадавших с осложненным воспалительным процессом посттравматическим периодом.

4. Устройство для введения спиц Киршнера, основанное на свободной их фиксации в спицедержателе, обеспечивает минимально необходимое давление для прохождения кортикального слоя нижней челюсти в различных ее зонах, что позволяет сократить количество осложнений, связанных с введением спиц.

5. Включение в комплексное лечение пострадавших с переломом нижней челюсти при осложненном воспалительным процессом посттравматическом периоде и больных травматическим остеомиелитом нижней челюсти метода внутрикостных инфузий лекарственных препаратов по разработанным схемам позволяет в оптимально короткие сроки нормализовать течение репаративного остеогенеза, улучшить результаты лечения.

6. Использование сочетания рентгенологического, денситометрическо-го, остеометрического с использованием компьютерных технологий и лабораторных методов исследования за состоянием репаративного остеогенеза на разных этапах лечения пациентов с переломом и травматическим остеомиелитом нижней челюсти позволяет уже в ранние сроки посттравматического периода выявить нарушения процессов остеорепарации в костной ране, своевременно проводить патогенетически обоснованную коррекцию лечения.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на научной конференции, посвященной 100-летию кафедры биохимии СПбГМУ им. академика И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 1998 г.), на V и VI съездах Стоматологической ассоциации России (Москва, 1999,2000 гг.), научно-практической конференции Российской ассоциации ортопедов и травматологов (Курган,2000 г.), Российском научном форуме "Стоматология на пороге третьего тысячелетия" (Москва,2001г.), научно-практических конференциях Волгоградского Государственного медицинского университета (Волгоград, 1995, 1996,1999,2001,2002 гг.)

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, терапевтической, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста и кафедры стоматологии ФУВ Волгоградского

Государственного медицинского университета 6 мая 2003 г. и на совместном заседании сотрудников отделений восстановительной хирургии лица и шеи с микрохирургией, реконструктивной и пластической хирургии, рентгенологического отделения ЦНИИС МЗ РФ и кафедры хирургической стоматологии РМАПО 26 мая 2003 г.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы используются в практической деятельности кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ВолГМУ, при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами, курсантами кафедры стоматологии ФУВ ВолГМУ, а также в практической деятельности отделений челюстно-лицевой хирургии ГКБ № 1 и областной клинической больницы №1 г. Волгограда.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, в том числе получены 2 авторских свидетельства на изобретения.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 283 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы "Материалы и методы", трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы включает 492 источника, из них отечественных - 341, зарубежных - 151. Работа содержит 28 таблиц и 76 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. В динамике традиционного лечения пострадавших с неосложненным на день госпитализации течением посттравматического периода инфекцион-но-воспалительный процесс развивался в 19,5%. Наиболее часто инфекцион-но-воспалительные осложнения мы наблюдали при использовании гнутых проволочных шин - 14,3% (нагноение костной раны - 7,8%, травматический остеомиелит - 6,5%). После выполнения остеосинтеза проволочным швом развитие осложнений наблюдалось у 5,2% пострадавших. Средние сроки нетрудоспособности составили 28,8 ± 0,34 суток.

2. В посттравматическом периоде наблюдается угнетение процессов репаративной регенерации поврежденной кости, связанное с возникновением определенного дефицита остеогенноактивных клеточных форм, отвечающих за интенсивность остеорепарации. Это состояние целесообразно трактовать как синдром посттравматической остеогенной недостаточности. Основными его причинами выступают нестабильная фиксация отломков и наличие воспалительного процесса в окружающих зону перелома мягких тканях.

3. Формирование синдрома посттравматической остеогенной недостаточности проявляется в повышении уровня Са в сыворотке периферической крови на фоне увеличения площади сниженной оптической плотности костной раны, регистрируемой денсито- и остеометрическими исследованиями. Уменьшение площади сниженной оптической плотности костной раны при гиперкальциемии или нормальном его уровне свидетельствует об активизации репаративного остеогенеза.

4. Синдром посттравматической остеогенной недостаточности высту -пает патогенетической основой развития инфекционно-воспалительных осложнений у пострадавших с переломом нижней челюсти. Наличие коррелятивной зависимости между клиническим течением посттравматического периода и степенью проявления синдрома позволяет считать его ранним диагностическим признаком тяжести травмы и прогностическим признаком развития инфекционно-воспалительных осложнений.

5. Разработанный нами компрессионно-дистракционный аппарат обеспечивает параллельность введения спиц в кость на равном расстоянии от центральной оси отломков и на одинаковую глубину, а разный угол наклона отверстий - направление силы компрессии всегда перпендикулярно плоскости перелома. Выступая одновременно спицедержателем и кондуктором, данная система полностью исключает наматывание мягких тканей на спицу во время ее введения. Кроме того, конструкция аппарата позволяет осуществлять динамическую дозированную компрессию и дистракцию, а также проводить коррекцию репозиции отломков в динамике лечения.

6. Наше устройство для введения спиц Киршнера, основанное на свободной их фиксации в спицедержателе, обеспечивает минимально необходимое давление для прохождения кортикального слоя нижней челюсти в различных ее зонах, что позволяет сократить количество осложнений при введении спиц, существенно снизить трудовые затраты медперсонала. При этом оно может выступать серьезной альтернативой существующим устройствам, предназначенным для этих же целей.

7. При неосложненном течении посттравматического периода и использовании традиционных методов закрепления отломков все колебания уровней Са и Р происходят в пределах границ физиологической нормы и не зависят от локализации перелома и сроков обращения пострадавших в лечебное учреждение. При осложненном воспалительным процессом посттравматическом периоде достоверные различия характерны лишь для колебаний уровня Са. Выявленные изменения сохраняются и усугубляются у лиц с развившимся травматическим остеомиелитом нижней челюсти.

8. Включение в комплекс традиционных лечебных мероприятий метода внутрикостных инфузий лекарственных препаратов по разработанной нами схеме на раннем этапе лечения больных с осложненным переломом нижней челюсти, является целесообразным. Это способствует более быстрой адаптации организма к травме, что проявляется в ускоренной нормализации репа-ративных процессов. Количество осложнений составило 21,7%, средние сроки нетрудоспособности - 28,6 ± 0,27 суток. Это достоверно меньше, чем у группы лиц, внутрикостные инфузии которым не проводились (количество осложнений - 44,4%, сроки нетрудоспособности - 33,1 ± 0,36 суток).

9. У больных хроническим травматическим остеомиелитом нижней челюсти использование в послеоперационном периоде внутрикостных инфузий 0,03% раствора натрия гипохлорита по разработанной нами схеме существенно активизирует процессы репаративного остеогенеза, при этом локализация и протяженность костного дефекта не влияют на его интенсивность. Благоприятное влияние на течение послеоперационного периода проявилось также в снижении количества осложнений до 3,7%.

10. При неосложненном на день госпитализации течении посттравматического периода компрессионно-дистракционный остеосинтез нашим аппаратом внешней фиксации является методом выбора. Это позволяет снизить количество осложнений в динамике лечения до 5,1%, а сроки нетрудоспособности до 26,2 ±0,15 суток.

11. При осложненном воспалительным процессом посттравматическом периоде использование компрессионно-дистракционного остеосинтеза аппаратом внешней фиксации наиболее эффективно в сочетании с внутрикост-ными инфузиями лекарственных препаратов по разработанной нами схеме. При этом купирование синдрома посттравматической остеогенной недостаточности и активизация репаративного остеогенеза отмечались уже на 7-е сутки после начала лечения, количество инфекционно-воспалительных осложнений снизилось до 7,5%, а средние сроки нетрудоспособности составили 29,6 ± 0,29 суток.

12. Сочетание рентгенологического, денситометрического, остеомет-рического с использованием компьютерных технологий и лабораторного методов исследования позволяет уже в ранние сроки наблюдения выявить синдром посттравматической остеогенной недостаточности, установить его степень, внести коррективы в проводимое лечение, а разработанный нами лечебно-диагностический алгоритм способствует выработке рациональной лечебной тактике на всех этапах динамического наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Сочетание рентгенологического, денситометрического, остеометри-ческого с использованием компьютерных технологий и лабораторного методов исследования должно быть обязательным при обследовании пациентов с переломом и травматическим остеомиелитом нижней челюсти, т.к. позволяет уже в ранние сроки выявить синдром посттравматической остеогенной недостаточности, установить его степень, оценить тяжесть травмы, вносить коррективы в проводимое лечение.

2. При неосложненном течении посттравматического периода назначение препаратов кальция и фосфора является нецелесообразным, т.к. все колебания их уровней в сыворотке крови у этих пострадавших происходят в пределах границ физиологической нормы.

3. С целью повышения эффективности лечения у пострадавших с осложненным течением перелома нижней челюсти в комплекс традиционных методов рекомендуется включать внутрикостные инфузии лекарственных препаратов по разработанной нами схеме, а у больных травматическим остеомиелитом - внутрикостные инфузии 0,03% раствора натрия гипохлорита.

4. Остеосинтез с использованием компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации позволяет нормализовать процессы репаративного остеогенеза в костной ране в оптимально короткие сроки и может быть использован как альтернатива хирургическим методам закрепления отломков.

5. При выполнении остеосинтеза по В.В.Донскову следует использовать наше устройство для введения спиц, основанное на их свободной фиксации в спицедержателе, что позволит исключить вторичное смещение отломков, ожог кости, существенно снизить трудовые затраты медперсонала.

6. Для осуществления надежной фиксации отломков при выполнении остеосинтеза костным швом при плоскостных переломах на медиальном фрагменте в губчатом слое по границе с компактным по всей площади перелома рекомендуется формировать площадку глубиной до 0,1 см, при этом нетронутый кортикальный слой выступает упором для дистального отломка, исключая его смещение.

7. Для выработки рациональной лечебной тактики рекомендуется использовать разработанный нами лечебно-диагностический алгоритм.