Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Осложнения при остеосинтезе переломов нижней челюсти и их профилактика

На правах рукописи

ГОРБОНОС Инна Александровна

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОСТЕОСИНТЕЗЕ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА

14.00.21- Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск 2007

003060840

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» и ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный руководитель: Лауреат Государственной премии СССР,

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Сысолятнн Павел Гаврилович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кирсанов Валерий Туркиевич кандидат медицинских наук Панин Игорь Анатольевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Защита состоится: «_»_2007 г в_часов на заседании

диссертационного совета К208 062 02 при Новосибирском государственном медицинском университете, 630091, г Новосибирск, Красный проспект, 52, телефон 8 (383) 222-22-86

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета (г Новосибирск, Красный проспект, 52)

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Самойлов К О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Широкое внедрение современных методов остеосинтеза позволило сократить сроки и улучшить результаты лечения пострадавших, открыло новые перспективы в лечешш переломов нижней челюсти различных локализаций, в том числе при множественной и сочетанной травме лица (Байриков И M, 1997, Маланчук В А. и соавт, 1998, Юрмазов H Б, 1998, Shierle H Р et al, 1997, и др )

Вместе с тем, анализ результатов остеосинтеза показывает, что частота осложнений при хирургической фиксации «свежих» переломов нижней челюсти остается еще значительной и по данным различных авторов составляет от 2 % до 18,5 %, и в значительной степени зависит от метода остеосинтеза (Ищенко H А, 1996, Олейникова ММ., 1996, Семенников В И, 1998, Balorian R. et al, 2002, и др ) Частота осложнений особенно возрастает при остеосинтезе переломов нижней челюсти осложненных травматическим остеомиелитом и составляет от 8 до 41%, что в значительной степени удлиняет сроки реабилитации пострадавших (Кравцова ГН, 1993, Лепилин А.В , 1995, Зуев В Н. и соавт, 1998, Тазин И Д, 2004, и др )

Внедрение принципиально новых отечественных технологий остеосинтеза конструкциями из никелида титана, широкое использование титановых минипластин открыло дальнейшие перспективы в травматологии челюстно-лицевой области Однако до настоящего времени остаются недостаточно изученными частота и характер осложнений при различных способах хирургической фиксации «свежих» и осложненных переломов нижней челюсти, особенно при применении фиксаторов из сверхэластичных сплавов с памятью формы (Гюнтер В Э и соавт, 1992-98, Поленичкин В К, 1997, Сысоляган П.Г, 1998, и др )

Целью нашего исследования явилось изучение осложнений при остеосинтезе свежих и осложненных переломов нижней челюсти различными методами и разработка мер их профилактики

Для достижения этих целей решались следующие задачи:

1 Изучить частоту и характер осложнений при остеосинтезе свежих и осложненных переломов нижней челюсти.

2. Изучить структуру осложнений при остеосинтезе различными фиксаторами

3. На основании оценки осложнений при остеосинтезе переломов нижней челюсти фиксаторами из никелида титана, титановыми минипластинками, металлическими спицами разработать дифференцированные показания к их применению

4 Оценить частоту осложнений при использовании чрескожного и внутриротового доступа

5 Обосновать меры профилактики осложнений при остеосинтезе переломов нижней челюсти и разработать практические рекомендации для лечебных учреждений

Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале изучена частота и характер осложнений при остеосинтезе свежих переломов и переломов нижней челюсти, осложненных травматическим остеомиелитом, фиксаторами го никелида титана, титановыми минипластинками, металлическими спицами и комбинированными методами

Впервые произведена сравнительная оценка осложнений при остеосинтезе костных отломков нижней челюсти различными фиксаторами и разработаны дифференцированные показания к их применению

Впервые изучена частота и характер осложнений при компрессионном остеосинтезе свежих переломов и переломов нижней челюсти, осложненных травматическим остеомиелитом фиксаторами го никелида титана внутриротовым и чрескожным доступами

Впервые разработаны меры профилактики осложнений с учетом вида фиксатора и метода остеосинтеза переломов нижней челюсти

Практическая значимость. На основании проведенных исследований изучена частота и характер осложнений при остеосинтезе «свежих» переломов нижней челюсти различной локализации фиксирующими конструкциями из никелида титана, титановыми минипластинками, металлическими спицами, комбинированными методами, включающими фиксацию отломков конструкциями из никелида титана в сочетании с металлическими спицами или титановыми минипластинками Выявлены ошибки и осложнения при остеосинтезе переломов нижней челюсти, осложненных травматическим остеомиелитом фиксирующими конструкциями из никелида титана, проведена сравнительная их оценка при остеосинтезе переломов тела и угла нижней челюсти внутриротовым и чрескожным доступами и показаны преимущества внутриротового доступа Полученные данные позволили обосновать меры профилактики осложнений при остеосинтезе «свежих» переломов и переломов нижней челюсти, осложненных травматическим остеомиелитом при различных методах фиксации отломков

Результаты исследования внедрены в лечебную практику отделения челюстно-лицевой хирургии Хабаровской государственной клинической больницы им ДН Матвеева, Новосибирской областной клинической больницы и МУЗ МКБ №34 г Новосибирска, в учебную программу на кафедрах хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Дальневосточного и Новосибирского медицинских университетов при изучении темы «Травматология челюстно-лицевой области»

Основные положения, выносимые ня защиту:

1 При остеосинтезе «свежих» и осложненных переломов нижней челюсти наиболее частыми причинами отрицательных результатов лечения являются травматический остеомиелит, вторичное смещение отломков, смещение фиксатора, окклюзионные нарушения и патологические изменения височно-нижнечелюстного сустава

2 Частота и характер осложнений зависят от вида фиксатора для скрепления костных отломков При остеосинтезе титановыми минипластинками, металлическими спицами наиболее частыми являются гнойно-воспалительные осложнения, нарушения процессов сращения отломков, при фиксации компрессирующими устройствами из никелида титана, осложнения связанные с вторичным смещением отломков, смещением фиксатора, оюслюзионными нарушениями

3 Разработанные меры профилактики осложнений, основанные на оптимизации методов хирургического скрепления костных отломков с учетом способа фиксации и доступа к отломкам обеспечивают снижение отрицательных результатов при остеосинтезе переломов нижней челюсти

Апробация работы. Основные результаты и положения работы доложены и обсуждены на 5-ом международном симпозиуме «Новые технологии в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Хабаровск, 1996), на региональной конференции «Информационные технологии и принципы преемственности в учебном процессе» (Хабаровск, 2005), на Первом Сибирском конгрессе «Челюстно-лицевая хирургия и стоматология» и Всероссийском симпозиуме «Новые технологии в стоматологии» (Новосибирск, 2006), на конференции «Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине» (Томск, 2007) Диссертация апробирована на проблемной комиссии по стоматологии (Новосибирск, 2007)

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, в т ч материалах Международных и Всероссийских конгрессов и форумов 6 работ, в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования РФ - 4 работы

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержит 111 страниц, иллюстрирована 26 рисунками и 10 таблицами Указатель литературы содержит 214 источников (отечественных - 115 и иностранных - 99)

Весь материал, представленный в диссертации, собран, обработан и проанализирован лично автором

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Нами изучены результаты хирургического лечения 1752 пострадавших с неосложненными и осложненными переломами нижней челюсти, находившихся

на лечении в Хабаровской городской клинической больнице им Д H Матвеева и городской клинической больницы № 34 г Новосибирска

Возраст пострадавших составил от 16 до 67 лег, среди них мужчин было 1637, женщин - 115 Наиболее многочисленную группу, 1542 человека (88%), составили пострадавшие с неосложненными переломами нижней челюсти из них у 592 (38,4%) были диагностированы одиночные переломы, у 887 (57,5%) -двойные, у 63 (4,1%) - тройные и множественные Сроки поступления пострадавших на стационарное лечение у 834 (54,1%) составили до 3-х суток после травмы, у 535 (34,7%) от 4 до 7 суток, у 173 (11,2%) - от 8 до 23 суток

У 210 человек диагностированы переломы нижней челюсти, осложненные травматическим остеомиелитом У 112 (53,3%) человек переломы были осложнены острым травматическим остеомиелитом, у 98 (46,7%) - хроническим В этой группе у 114 пострадавших (54,4%)были одиночные переломы, у 92 (43,8%) - двойные и у 4 (1,9%) - тройные и множественные С учетом двойных и множественных переломов у этой группы больных было 311 переломов В этой группе 215 переломов в области тела и угла нижней челюсти были осложнены травматическим остеомиелитом и остеосинтез выполнен в условиях гнойной раны

Сроки поступления пострадавших составили от 10 до 45 суток после травмы, В целом у 1752 пострадавших имели место 2870 переломов нижней челюсти, среди которых хирургической фиксации был подвергнут 2481 перелом (86,4 %)

В табл 1 отражена локализация переломов и методы фиксации костных отломков

На долю переломов тела приходилось 40,5%, переломов мьпцелковых отростков - 29,3%, угла нижней челюсти — 27,3%

Оперативной фиксации были подвергнуты 2481 перелом (86,4%), консервативному лечению - 389 (13,6%) переломов

Среди оперативных методов наиболее часто, при 1672 переломах (67,4%) производился остеосинтез фиксаторами из никелида титана при 380 переломах (15,3%) фиксаторы из никелида титана сочетались с титановыми минипластинками или металлическими спицами, при 298 переломах (12%) использовались металлические спицы и при 131 переломе (5,3%) титановые минипласгинки

При 1526 переломах производился накостный остеосинтез, из них при 1319 (86,4%) конструкциями из никелида титана, при 131 (8,6%) переломе титановыми минипластинками, при 76 (5%) конструкции из никелида титана сочетались с титановыми минипластинками, при 515 переломах использовался накостно-внутрикостный остеосинтез и при 440 - внутрикосгный остеосинтез

Локализация переломов нижней челюсти

и методы фиксации костных отломков

Локализация фиксаторы из МЛ фиксаторы из МЪ и металлические спицы фиксаторы из МП и титановые миниплаты металлические спицы титановые миниплаты консервативные всего

Переломы тела 819 145 21 45 27 104 1161

Переломы мыщелко-вых отростков 474 36 28 124 68 110 840

Переломы по углу 369 112 19 122 34 129 785

Переломы собственно ветви 10 11 8 7 2 34 72

Переломы венечного отростка - - - - - 12 12

Всего 1672 304 76 298 131 389 2870

Табл 2

Методы остеосинтеза при переломах нижней челюсти

Методы остеосинтеза Накостный накостно-внутрикостный Внутри-костный

Остеосинтез устройствами из МТ1 1319 211 142

Остеосинтез устройствами из N1X1 и металлическими спицами - 304 -

Остеосинтез устройствами из N1X1 и титановыми минипластинками 76 - -

Остеосинтез титановыми минипластинками 131 - -

Остеосинтез металлическими спицами - - 298

Всего 1526 515 440

Для накостного остеосинтеза использовались омегообразные, кольцевидные, Б-образные и витые фиксаторы, для внутрикостно-накостного - омегообразные, 8-образные и витые фиксаторы с удлиненной одной из ножек, для внутрикостного - металлические спицы диаметром 0,8-1,2 мм из никелида титана.

Фиксаторы изготавливались в НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы (г Томск) из сплавов ТН-ХЭ, ТН-Ю и ТН-20

При 76 переломах накостный остеосинтез фиксаторами из никелида сочетался с остеосинтезом титановыми минипластинками, при 304 переломах накостный остеосинтез фиксаторами из никелида титана дополнялся внугрикостно проведенной спицей Киршнера Внутрикосгный остеосинтез металлическими спицами был выполнен при 298 переломах нижней челюсти

У 210 человек 215 переломов в области тела и угла нижней челюсти был осложнены гнойным процессом, из них 113 переломов сопровождались острым травматическим остеомиелитом, 102 — хроническим травматическим остеомиелитом При переломах, осложненных хроническим травматическим остеомиелитом, у всех пострадавших наблюдалось нарушение процессов консолидации отломков, остеосинтез проводился непосредственно после ееквестрэкгомии У 17 пострадавших после ееквестрэкгомии образовались дефекты костной ткани с нарушением непрерывности нижней челюсти, и была выполнена непосредственная костная аутопластика трансплантатом из гребня подвздошной кости

Среди 840 переломов мьпцелкового отростка при 733 линия перелома проходила в области основания или шейки, при 107 наблюдались переломы головки нижней челюсти Хирургические методы фиксации отломков использованы при 730 переломах, консервативные - при 110 Хирургическому лечению были подвергнуты 86 переломов головки нижней челюсти, консервативному -21.

Среди 474 переломов мьпцелкового отростка, синтезированных с использованием фиксаторов из никелида титана, при 83 диагностированы переломы головки нижней челюсти, при 124 линия перелома проходила в области шейки и при 267 в области основания При хирургическом лечении переломов головки нижней челюсти при 49 была выполнена репозиция малого отломка с остеосинтезом, при 29 — реплантация с остеосинтезом и при 5 -артропластика аутотрансплантатом При переломах головки нижней челюсти репозиция и фиксация отломков, реплантация производилась предушным доступом, выполнялся накостный остеосинтез минискобками по методике Сысолятина П Г и соавт (2001) При переломах в области основания и шейки мьпцелкового отростка предпочтение отдавалось зачелюстному доступу по методике Козлова В А и соавт (1972)

Остеосинтез при переломах нижней челюсти осуществлялся внутриротовым и чрескожным доступами (табл 3) Внутриротовой доступ бьш использован при остеосинтезе 455 переломов, наружный при 2026 переломах Следует отметить, что внутриротовой доступ мы применили у 78 человек с переломами тела и угла нижней челюсти, осложненными гнойными процессами При наличии острого гнойного процесса в мягких тканях в начале освоения методов мы производили вскрытие гнойного очага, а через некоторое время, после стихания острого воспаления в мягких тканях, осуществляли остеосинтез В настоящее время остеосинтез мы осуществляем непосредственно после вскрытия гнойника

Табл 3

Виды оперативных доступов при остеосинтезе переломов нижней челюсти

Локализация переломов

Виды доступов тело § и Мыщелковый отросток Собственно ветвь Всего

Внутриротовой 246 191 16 2 455

Подчелюстной 811 465 226 33 1535

Зачелюстной - - 429 3 432

Предушный - - 59 - 59

Всего 1057 656 730 38 2481

Оценка результатов остеосинтеза осуществлялась на основания клинических и рентгенологических данных в сроки наблюдения от 3 месяцев до 17 лет после операции

Результаты исследования и их обсуждение.

Проведенный анализ клинического материала показал, что в целом у 1752 пострадавших сращение костных отломков в правильном положении было достигнуто при лечении 2649 переломов (92,3%±0,5%), отрицательные результаты зарегистрированы при 221 (7,7±0,5%) Представляет интерес анализ числа и характера осложнений при различных способах фиксации костных отломков Так, в группе пострадавших при использовании остеосинтеза фиксаторами из никелида титана отрицательные результаты были зарегистрированы после остеосинтеза 113 переломов (б,75±0,6%), частота осложнений при остеосинтезе неосложненных переломов нижней челюсти составила 6,3±0,6%, при остеосинтезе переломов, осложненных травматическим остеомиелитом - 10,8±2,4% (табл 4)

Результаты лечения переломов нижней челюсти

Результаты

Методы фиксации костных отломков Неосложненные переломы Переломы, осложненные травматическим остеомиелитом

Количество переломов 1 положительный отрицательный Количество переломов положительный 1 отрицательный

Остеосинтез фиксаторами из №Т! 1506 1411 95 166 148 18

Остеосинтез фиксаторами из №Т1 и металлическими спица 259 243 16 45 42 3

Остеосинтез фиксаторами из №Т1 и титановыми минипластинками 72 65 7 4 4

Остеосинтез металлическими спицами 298 271 27 - - -

Остеосинтез титановыми минипластинками 131 120 11 - - -

Консервативное лечение 389 345 44 - - -

Всего 2655 2455 200 215 194 21

При применении накостно-внутрикостного остеосинтеза фиксаторами из никелида титана и металлическими спицами отрицательные результаты остеосинтеза зарегистрированы при лечении 19 переломов (6,25±1,4%), в группе пострадавших с неосложненными переломами при 16 переломах (6,2±1,5%), с переломами, осложненными травматическим остеомиелитом - при 3 (6,7±3,7%)

При накостном осгеосинтезе фиксаторами из никелида титана в сочетании с титановыми минипластинками отрицательные результаты выявлены после фиксации 7 (9,2±3,3%) из 76 переломов

Учитывая, что в последние годы широкое распространение в клинической практике получил метод накостного погружного остеосинтеза титановыми минипластинками, нами изучены результаты лечения этим способом 131

неосложненного перелома нижней челюсти, отрицательные результаты зарегистрированы после фиксации 11 (8,4±2,4%)переломов

Внутрикостный остеосинтез металлическими спицами обеспечил положительные результаты после фиксации 271 (90,9%) перелома, отрицательные - после 27 (9,1±1,7%)

Нами изучены также результаты консервативного лечения 389 переломов нижней челюсти, из них при 345 переломах (88,7%) достигнуто сращение костных отломков без осложнений, при 44 (11,3±1,6%) зарегистрированы отрицательные результаты из-за различных осложнений.

Следует отметить, что в литературе до настоящего времени практически отсутствуют исследования по частоте и характеру осложнений при различных методах остеосинтеза переломов нижней челюсти, основанные на большом клиническом материале Особенно это относится к использованию новых технологий остеосинтеза на основе сплавов с эффектом памяти формы в чистом виде или в сочетании с другими методами Имеющиеся единичные сообщения, базирующиеся на небольшом опыте, не дают ответа на эти вопросы (Поленичкин В К, 1987, Ищенко Н А., 1996, Сысолятин П Г и соавт, 1991, Вольфовский В 3 и соавт, 2003, и др )

В табл 5 представлена частота и виды осложнений при различных способах фиксации отломков при неосложненных переломах нижней челюсти

Как видно из представленной табл 5 в целом было диагностировано 248 (9,3±0,5%) осложнений, среди которых 48 осложнений (1,8%±0,3%) были связаны с прорезыванием фиксатора через слизистую оболочку полости рта Это осложнение было характерно для остеосинтеза переломов тела и угла нижней челюсти накостными фиксаторами из никелида титана и титановыми минипластинками На возможность развития этого осложнения при накостном остеосинтезе титановыми минипластинками указывают многие хирурги (Юрмазов Н Б, 1998, Gerlach К L, 2001, Ellis Е, 2002, Kirkpatrick D et al, 2003, и др).

При использовании фиксаторов их никелида титана это осложнение было зарегистрировано после остеосинтеза 34 (1,9±0,3%) из 1765 переломов, при накостном остеосинтезе титановыми минипластинами - после 14 (6,9±1,8%) из 203 переломов Осложнение характеризовалось частичным или полным обнажением фиксатора в преддверие полости рта спустя 24-97 суток после операции и ни у одного пострадавшего не сопровождалось выраженной воспалительной реакцией и не сказалось отрицательно на сращении костных отломков Фиксаторы были удалены, причем, ни у одного пострадавшего не отмечено локального остеомиелитического процесса в зоне его контакта с костной тканью

Представляет интерес анализ частоты и характера осложнений при различных методах остеосинтеза переломов нижней челюсти

В целом из 2266 неосложненных переломов нижней челюсти, подвергнутых хирургической фиксации костных отломков, отрицательные результаты зарегистрированы после остеосинтеза 156 переломов (б,9±0,5%) Наиболее часто, при 48 переломах (2,1±0,3%) наблюдался травматический остеомиелит, причем у этой категории пострадавших наблюдался кольцевидный некроз костной ткани с отсутствием сращения костных отломков При 41 переломе вторичное смещение отломков (1,8±0,3%), смещение фиксатора при 21 переломе (0,9±0,2%), окклюзионные нарушения при 17 (0,75±0,18 %)

В группе пострадавших с переломами нижней челюсти, осложненными травматическим остеомиелитом отрицательные результаты были диагностированы после остеосинтеза 21 (9,8±2%) из 215 переломов (табл 6) Среди них у 7 человек (3,25±1,2%) сформировались ложные суставы или дефекты нижней челюсти, у 6 (2,8±1,1%) отмечен рецидив остеомиелитического процесса, у 7 (3,25±1,2%) зарегистрировано вторичное смещение отломков или фиксатора и в одном наблюдении нарушение окклюзии Следует отметить, что у 4 пострадавших при остеосинтезе переломов тела нижней челюсти в этой группе пострадавших наблюдалось прорезывание фиксаторов в полость рта, которое не сказалось на результатах остеосинтеза

Анализ результатов остеосинтеза показал, что частота и характер осложнений зависели от метода фиксации костных отломков нижней челюсти

При остеосинтезе фиксаторами из никелида титана при неосложненных переломах частым осложнением было вторичное смещение отломков, смещение фиксатора, что наблюдалось при 50 переломах (3,3±0,5%), кроме того, при 9 переломах (0,6±0,2%) имелось неправильное сращение отломков, что привело к окюпозионным нарушениям Доля этих осложнений в общей структуре отрицательных результатов при остеосинтезе фиксаторами из никелида титана составила 62,1±4,9% Это осложнение отмечено при накостном остеосинтезе и было обусловлено нарушением техники фиксации отломков или использованием фиксатора без учета его биомеханических свойств Как известно фиксирующие устройства из никелида титана после деформации в хладагенте при нагревании развивают силовое воздействие и при выполнении остеосинтеза необходимо учитывать направление вектора силового воздействия фиксатора на костные отломки Направление вектора силового воздействия должно быть перпендикулярно к плоскости перелома, причем целесообразно использовать два фиксатора при остеосинтезе переломов тела нижней челюсти с расположением одного из них ближе к нижнему краю челюсти, другого в области основания альвеолярной части Такое расположение фиксаторов обеспечивает динамическую компрессию отломков по всей плоскости перелома Вторичное смещение отломков нами было зарегистрировано при 34 переломах, при 12 из них был использован один фиксатор, при 22 -два, последние были наложены без учета их биомеханических свойств и характера перелома кости

|Всего [Консервативное лечение Остеосингез титановыми минипластинками Ьстеосинтезметалличес-рими сшщами ш | 58 I 85 I 5 о В е е 1 2 Ч в .8 Остеосинтез фиксаторами из N1X1 и металличес-шми спицами 1 ° з 1 21 " -а-1 1 Метод фиксации переломов

2655 и» оо ■о • и> о оо ю к» о» УО 1506 Количество переломов

Н-* 00 оо 1Л ь-» Н-' СЛ Травматический остеомиелит Вид осложнений |

■ . 1 Ь) Вторичное смещение отломков

К> 1 «л 1 1 С\ Смещение фиксатора

(л» * о ы ю ю Ю Окклюзионные нарушения

1—1 СО оо 1 СП Дисфункция ВНЧС

СЧ • 1 • ■ 1 о\ Асептический некроз головки нижней челюсти

ю 1 1 1 ■ 1 К) Деформирующий артроз

К) 1 1 ■ 1 Анкилоз ВНЧС

1 1 — * 1 Контрактура нижней челюсти

1—1 ю 1 и» ■ ы Ложный сустав

■ь. 1 • ■ 1—» ы Костный дефект

■ь. 00 • >—» 1 и) С\ ю 00 Прорезывание фиксатора через слизистую оболочку полости рта

Осложнения при остеосинтезе переломов нижней челюсти, осложненных _ травматическим остеомиелитом_

Характер осложнения

Метод остеосинтеза Количество переломо! 1 Травматический остеомиелит Вторичное смещение отломков Смещение фиксатора Окюпозионные нарушения Ложный сустав Костный дефект Прорезывание фиксатора Всего

Остеосинтез фиксато

рами из №П 166 5 3 4 1 2 3 4 22

Остеосинтез фикса-

торами из ЖП и 45 1 - - - 1 1 - 3

металлическими

спицами

Остеосинтез фикса-

торами из №Г1 и 4 - - - - - - - -

гитановы ми

минипласгинками

Всего 215 6 3 4 1 3 4 4 25

Вторичное смещение отломков было характерным для косых и винтообразных переломов нижней челюсти, при которых, как показал наш клинический опыт целесообразно проведение внутрикостно-накостного остеосинтеза, те с помощью Б - или омегообразнош фиксаторов с удлиненной одной из ножек, которая располагается внутрикостно Так, из 211 переломов синтезированных такими фиксаторами ни в одном наблюдении, включая и косые переломы кости, не было отмечено вторичного смещения отломков Данная конструкция предотвращает смещение отломков за счет внутрикостного прохождения длинной ножки, накостная часть обеспечивает компрессию отломков

Основной причиной смещения фиксатора являлось нарушение техники операции и заключалось в «выхождении» одной из ножек фиксатора (при 16 переломах) из фрезевого отверстия Важным условием стабильного положения фиксатора из никелида титана является бикортикальное расположение его ножек с перпендикулярным положением накостной части к наружной поверхности кости

Наблюдения показали, что у пострадавших с переломами, осложненными хроническим травматическим остеомиелитом из-за остеопороза коспи, а также

частой секвестрации наружной компактной костной пластинки, возможно в послеоперационном периоде прорезывание кости ножкой фиксатора Такое осложнение мы наблюдали при четырех (10,8±5,1%) из 37 переломов синтезированных после секвестрэктомии фиксаторами из сплавов ТН-ХЭ и ТН-10, обладающих силовым действием соответственно 0,3 Н/мм2 и 0,2 Н/мм2 Оптимальными в этих условиях являются фиксаторы из сплавов ТН-20, создающие напряжение 0,1 Н/мм2 и обладающие более «мягким» компрессионным эффектом, фрезевые отверстия следует наносить в «здоровых» участках кости Эта технология была использована при 41 переломе и ни в одном наблюдении не отмечено смещение ножек фиксатора

При 16 (1,1±0,26%) переломах развился травматический остеомиелит, еще у 5 (0,3±0,1%) человек развитие хронического травматического остеомиелита привело к образованию ложного сустава или дефекта нижней челюсти с нарушением ее непрерывности

У 15 (1±0,25%) пострадавших диагностированы посттравматические изменения височно-нижнечелюстного сустава, которые в общей структуре отрицательных результатов остеосинтеза фиксаторами из никелида титана составили 15,8±3,7% и будут рассмотрены при анализе результатов лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти

Клинические наблюдения показали, что накостный компрессионный остеосинтез фиксаторами из никелида титана может быть методом выбора при поперечных переломах в области тела и угла нижней челюсти, при косых переломах этой локализации стабильное соединение отломков обеспечивают фиксаторы для внутрикосгно-накостного остеосинтеза

Стабильный остеосинтез может быть также обеспечен сочетанием внутрикостного проведения металлической спицы с накостной фиксацией скобками из никелида титана, который может быть успешно использован при различных переломах тела и угла нижней челюсти, включая косые и винтообразные переломы Такой остеосинтез показан как при свежих переломах, так и при переломах нижней челюсти, осложненных острым и хроническим травматическим остеомиелитом

В группе пострадавших с комбинированным осгеосинтезом фиксаторами из никелида титана и титановыми мини пластин ками отрицательные результаты отмечены при остеосинтезе 7 (9,7± 3,5%) из 72 переломов, на долю гнойно-воспалительных осложнений приходилось 6,9^2,9%, окклюзионные нарушения 2,8±1,9% Наблюдения показали, что этот вид комбинированного остеосинтеза целесообразно использовать при оскольчатых переломах нижней челюсти

Одну из сложнейших проблем современной челюстно-лицевой травматологии представляет лечение переломов мьпцелкового отростка, среди которых особое место занимают переломы головки нижней челюсти Частота осложнений по данным различных авторов при таких переломах составляет от 17 до 62,4 %

(Темерханов Ф Т, 1986, Арсенова И А, 1997, Васильев А.В , Козлов В.А, 2001, Cascone Р et al, 2002, Pulling Е et al, 2005, и др ) Важное место в полноценной реабилитации пострадавших с повреждениями мыщелковых отростков принадлежит выбору оптимального метода остеосинтеза с учетом характера перелома

Нами проанализированы результаты лечения 840 переломов мьпцелкового отростка, среди которых при 107 (12,7%) наблюдались повреждения головки нижней челюсти, при 733 (87,3%) — переломы в области шейки и основания мьпцелкового отростка

В табл 7 представлены результаты лечения переломов мьпцелкового отростка при различных способах фиксации костных отломков

Наши наблюдения подтверждают данные многих клиницистов о более высокой эффективности хирургических методов лечения переломов мыщелковых отростков перед консервативными Так, частота осложнений при хирургических методах составила 7,3 ± 0,96%, при консервативных - 18,2±3,7% Особенно выраженными эти различия были при внутрисуставных повреждениях мьпцелкового отростка, при которых консервативное лечение было неудачным при 52,4±11,1% наблюдений, при хирургических - при 12,8 ±3,6% (р < 0,05)

Представляется важным провести анализ результатов хирургического лечения при различных способах хирургической фиксации отломков, включая не только переломы в области основания и шейки мьпцелкового отростка, но и головки нижней челюсти Учитывая, что при переломах головки нижней челюсти выбор оптимальной фиксирующей конструкции представляет большую проблему, и, как правило, для этих целей малопригодны титановые минипласгинки, нами изучены возможности использования компрессирующих минификсаторов из никелида титана Из 83 переломов головки нижней челюсти синтезированных кольцевидными минификсаторами из никелида титана положительные результаты достигнуты при 73 (87,9±3,6%) переломах Наблюдения показали, что применение таких фиксаторов позволяет обеспечить стабильную фиксацию малого костного отломка, ранее восстановление функции сустава Из 10 (12,1±3,6%)осложнений только в одном наблюдении при оскольчатом переломе наблюдалось вторичное смещение отломков Наиболее частым осложнением был асептический некроз головки нижней челюсти, который диагностирован после 5 (17,21=7,1%) из 29 ее реплантаций Такого осложнения не отмечено ни у одного из 49 пострадавших, которым была выполнена репозиция малого отломка с остеосинтезом минификсаторами из никелида титана Репозиция малого отломка, сохраненного в связи с латеральной крыловидной мышцей, возможна преимущественно при лечении свежих переломов, в ранние сроки после травмы и позволяет полностью исключить это осложнение

При консервативном лечении переломов головки нижней челюсти, методом, который многие хирурги считают сегодня основным при лечении таких

повреждений, осложнения отмечены при 11 (52,4± 11,1%) из 21 перелома, среди которых наблюдались окклюзионные нарушения, дисфункции и анкилоз ВНЧС При хирургическом лечении переломов мыщелкового отростка в области основания и шейки нами проанализированы результаты остеосинтеза отломков фиксаторами из никелида титана, металлическими спицами, титановыми минипластинками и комбинированными методами, включающими фиксаторы из никелида титана в сочетании с металлическими спицами или титановыми минипластинками

Анализ показал, что одним из наиболее оптимальных методов фиксации отломков при переломах мыщелкового отростка в области основания и шейки является накостный остеосинтез титановыми минипластинками, который обеспечил положительные результаты при осгеосинтезе 66 (97,1 ± 2%) из 68 переломов

Табл 7

Результаты лечения переломов мыщелковых отростков нижней челюсти

Методы фиксации костных отломков Результаты

Переломы головки нижней челюсти Переломы в области шейки или основания мыщелкового отростка

Количество переломов положительный отрицательный Количество переломов положительный отрицательный

Остеосинтез фиксаторами из N1X1 83 73 10 391 366 25

Остеосинтез фиксаторами из №Г1 и металлическими спицами 36 34 2

Остеосинтез фиксаторами из №Т1 и титановыми минипластинками 28 24 4

Остеосинтез металлическими спицами 3 2 1 121 112 9

Остеосинтез титановыми минипластинками - - - 68 66 2

Консервативное лечение 21 10 11 89 80 9

Всего 107 85 22 733 682 51

При остеосинтезе металлическими спицами осложнения были отмечены при 9 (7,4 ± 2,4%) из 121 перелома, при фиксации конструкциями из никелида титана при 25 (6,4 ± 1,2%) из 391 перелома Наиболее характерными осложнениями при остеосинтезе металлическими спицами и титановыми минипластинками был травматический остеомиелит, при применении компрессионных конструкций из никелида титана, осложнения связанные с вторичным смещением отломков, смещением фиксатора, окклюзионными нарушениями - 16 (4,1 ± %) осложнений Наблюдения показали нецелесообразность использования накостных конструкций из никелида титана при переломах в области основания и шейки мьпцелкового отростка, сопровождающихся вывихом головки нижней челюсти, а также при косых переломах Применение внутрикостного остеосинтеза металлическими спицами целесообразно при поперечных переломах при наличии достаточного количества губчатой костной ткани в отломках, включая и переломы, сопровождающиеся вывихом головки нижней челюсти

Комбинация фиксирующих устройств для накостного остеосинтеза из никелида титана в сочетании с металлическими спицами, при наличии условий для ее внутрикостного проведения обеспечивает стабильный остеосинтез и расширяет возможности их использования при косых переломах и переломах сопровождающихся вывихом головки нижней челюсти При оскольчатых переломах полезно сочетание накостного остеосинтеза никелид титановыми фиксаторами с титановыми минипластинками

Наряду с выбором фиксирующих конструкций для остеосинтеза важное место в профилактике осложнений имеет выбор оптимального доступа к отломкам Нами проанализированы осложнения при остеосинтезе переломов в области тела и угла нижней челюсти фиксаторами из никелида титана при 234 переломах синтезированных внутриротовым доступом и 236 переломах, при которых фиксация отломков осуществлялась чрескожным (подчелюстным) доступом При внутриротовом доступе осложнения были зарегистрированы у 5 (2,1± 0,9%) пострадавших, при подчелюстном они отмечены у 15 (6,4 ± 1,6%) Важно было отметить, что кроме этих осложнений, сказавшихся на заживлении переломов при подчелюстном доступе у всех пострадавших отмечалось формирование рубца на коже, у 40 (16,9±5,9%) пострадавших наблюдались симптомы повреждения краевой ветви лицевого нерва Наши наблюдения выявили существенные преимущества внутриротового доступа перед чрескожным не только при остеосинтезе неосложненных переломов в области угла и тела нижней челюсти, но и переломов, осложненных травматическим остеомиелитом

Таким образом, проведенное исследование показало, что для профилактики осложнений при остеосинтезе переломов нижней челюсти важно учитывать не только локализацию, характер повреждения, сопутствующие осложнения, но и выбор оптимального скрепителя и доступа к костным отломкам

Выводы

1 Частота осложнений, приведших к отрицательным результатам остеосингеза при «свежих» переломах нижней челюсти составляет 6,9±0,5% В структуре осложнений наиболее часто диагностировался травматический остеомиелит (2 1±0,3%), вторичное смещение отломков, смещение фиксатора (2,7±0,3%), оккшозионные нарушения (0,75±0,18%), патологические изменения височно-нижнечелюстного сустава (1±0,25%)

2 При переломах нижней челюсти, осложненных травматическим остеомиелитом, осложнения после остеосинтеза составляли 9,8±2%, среди которых превалировали ложные суставы и дефекты кости (3,25±1,2%), рецидивы травматического остеомиелита (2,8±1,1%), вторичное смещение отломков и смещение фиксатора (3,25±1,2%)

3 В структуре осложнений при остеосинтезе титановыми минипластинками, металлическими спицами наиболее частыми являются гнойно-воспалительные осложнения, нарушения процессов сращения отломков, при остеосинтезе компрессионными фиксаторами из никелида титана осложнения связанные со смещением отломков и фиксатора, окклюзионные нарушения

4 Считать методом выбора компрессионный остеосинтез фиксаторами из никелида титана при «свежих» переломах и переломах, осложненных травматическим остеомиелитом в области тела и угла, при внутрисуставных переломах мыщелкового отростка нижней челюсти При переломах в области шейки и основания мыщелкового отростка предпочтение отдавать остеосинтезу титановыми мини пластинками и металлическими спицами

5.Внутриротовой доступ при остеосинтезе переломов тела и угла нижней челюсти в сравнении с чрескостным позволяет сократить число гнойно-воспалительных осложнений, нарушения процессов сращения отломков, исключить повреждение краевой ветви лицевого нерва и образования рубца на кожных покровах

6 Для профилактики осложнений при остеосинтезе переломов нижней челюсти фиксаторами из никелида титана следует учитывать их биомеханические свойства, соблюдать медико-технические требования, предъявляемые к применению конструкций из сверхэластичных сплавов с эффектом памяти формы

Практические рекомендации

1 При переломах в области угла и тела нижней челюсти методом выбора считать компрессионный накостный и накостно-внутрикостный остеосинтез фиксаторами из никелида титана

2 При переломах нижней челюсти в области тела и угла нижней челюсти использовать внутриротовой доступ

3 При переломах головки нижней челюсти остеосинтез осуществлять кольцевидными компрессионными минификсаторами из никелида титана

4 Для предупреждения осложнений при внутрисуставных переломах мыщелкового отростка оперативное лечение производить в ранние сроки, что позволяет выполнить репозицию малого отломка с остеосинтезом и обеспечить связь его с наружной крыловидной мышцей

5 При переломах в области основания и шейки мыщелкового отростка считать методом выбора накостный остеосинтез титановыми минипластинками, при достаточном количестве губчатой костной ткани внутрикостный остеосинтез металлическими спицами

6 При остеосинтезе компрессионными устройствами из никелида титана для предупреждения вторичного смещения отломков, смещения фиксатора, окклюзионных нарушений следует

- остеосинтез отломков производить с учетом биомеханических свойств фиксатора,

- для обеспечения стабильного соединения отломков использовать не менее 2-х фиксаторов, при накостном остеосинтезе ножки фиксатора располагать бикортикально,

- при косых переломах нижней челюсти производить накостно-внутрикосгный остеосинтез фиксаторами с удлиненной ножкой или сочетать накостный остеосинтез фиксаторами из никелида титана с внугрикостным остеосинтезом металлическими спицами,

- при переломах, осложненных хроническим травматическим остеомиелитом применять фиксаторы из сплава ТН-20, фрезевые отверстия для фиксатора наносить в «здоровых» участках кости

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1 Чрезкостный внеочаговый остеосинтез при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти / НГ Бобылев, А.Г Бобылев, В И Гоппе, ФИ Тарасова, И А Офицерова // Новые технологии в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Тезисы докладов V международного симпозиума (Хабаровск, 8-12 июля, 1996 г)-Хабаровск, 1996 - С 15

2 Чрезкостный внеочаговый остеосинтез при переломах верхней челюсти / НГ Бобылев, В И Гоппе, Ф И Тарасова, ИА Офицерова // Новые технологии в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Тезисы докладов V международного симпозиума - (Хабаровск, 8-12 июля, 1996 г) - Хабаровск, 1996 - С 17

3 Чрезкостный внеочаговый остеосинтез при переломах нижней челюсти/ Н Г Бобылев, А Г Бобылев, В И. Гоппе, Ф И Тарасова, И А. Офицерова // Новые

технологии в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Тезисы докладов V международного симпозиума (Хабаровск, 8-12 июля, 1996 г) - Хабаровск, 1996 -С 19

4 Поздние носовые кровотечения - симптом недиагностированных переломов верхней челюсти / НГ Бобылев, А Г Бобылев, И А Горбонос // Дальневосточный медицинский журнал -2004 - №4 -С 33-34

5 Оригинальный метод дозированной динамической компрессии и фиксации костных отломков при переломах костей носа / Н Г Бобылев, А Г Бобылев, Ф И Тарасова, НИ. Дерягин, И.А Горбонос // Дальневосточный медицинский журнал - 2005 - №2 - С 93-95

6 Остановка рецидивирующих носовых кровотечений при сочетанных переломах костей средней зоны лица методом чрезкостного очагового осгеосинтеза / НГ Бобылев, А.Г Бобылев, НИ Дерягин, НА. Горбонос // Российская ринология -2005 -№2 - С 137

7 Комбинированный способ осгеосинтеза при переломах нижней челюсти в области угла со смещением отломков / НГ Бобылев, ПГ. Сысолятин, СП. Сысолятин, А.Г Бобылев, И А Горбонос // Челюстяо-лицевая хирургия - 2005 -№1-2 -С 73-76

8 Достижения и перспективы челюстно-лицевой хирургии в Дальневосточном регионе / Н Г Бобылев, Ф И Тарасова, Г А Чоо, А Г Бобылев, И. А Горбонос // Дальневосточный медицинский журнал - 2005 - №3 - С 76-77

9 Наш опьгг хирургического лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти / НГ Бобылев, АГ. Бобылев, К А. Росляков, ЮВ Маслова, И А Горбонос // Дальневосточный медицинский журнал - 2006 - №1 - С 106110.

10 Критические состояния, вызванные поздними рецидивирующими кровотечениями при повреждениях лицевого черепа / НГ Бобылев, ФИ Тарасова, А.Г Бобылев, ПВ Зарицкий, ЮВ Маслова, И А. Горбонос // Материалы Первого Сибирского конгресса «Челюстно-лицевая хирургия и стоматология» и Всероссийского симпозиума «Новые технологии в стоматологии» (г Новосибирск, 22-23 ноября 2006 г) - Новосибирск, 2006 -С 21-23

11 Лечение переломов мыщелкового отростка нижней челюсти с вывихом головки в подвисочную ямку / Н Г Бобылев, Ф И Тарасова, А Г Бобылев, И А Горбонос, ПВ Зарицкий, ЮВ Маслова // Материалы Первого Сибирского конгресса «Челюсгно-лицевая хирургия и стоматология» и Всероссийского симпозиума «Новые технологии в стоматологии» (г Новосибирск, 22-23 ноября 2006 г ) - Новосибирск, 2006 - С 24-25

12 Лечение переломов мыщелкового отростка нижней челюсти с применением открытой репозиции и последующей наружной фиксацией / Н Г Бобылев, ФИ Тарасова, А Г Бобылев, ПВ Зарицкий, ЮВ Маслова, И А.

Горбонос // Материалы Первого Сибирского конгресса «Челюсгно-лицевая хирургия и стоматология» и Всероссийского симпозиума «Новые технологии в стоматологии» (г Новосибирск, 22-23 ноября 2006 г ) - Новосибирск, 2006. -С 25-27

13 Ошибки и осложнения при остеосинтезе переломов нижней челюсти фиксаторами из никелида титана / И А. Горбонос, ПГ Сысолятин, ВЗ Вольфовский, О В Ильенок // Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине - Томск, изд-во МИЦ -2007 -С 219-220

Соискатель

И А. Горбонос

Подписано в печать 15 05 2007 Бумага офсетная Формат 60x84'/|б Гарнитура Тайме Уел печ л 1,0 Тираж 100 экз Заказ № 056-06

ООО Срочная полиграфия «Digital print» (Новосибирск, ул Советская, 65 Тел 227-15-02)