Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Переломы лодыжек у детей

г> г г Л И

! >3 О/.

На правах рукописи

ПЕТРОВ АНДРЕЙ ГЕОРГИЕВИЧ

ПЕРЕЛОМЫ ЛОДЫЖЕК У ДЕТЕЙ

( 14.00.35 - детская хирургия )

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1995

Работа выполнена на кафедре детской хирургии Российской Медици ской Академии последипломного образования.

НАУЧШЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

профессор кафедры детской хирургии Российской Академии последипломного образования, академик- РАМН М.В.Волков

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук,, профессор В.Н.Меркулов; доктор медицинских наук Э.Ф.Самойлович

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ - Московский . областной научно-исследовательский клинический институт.

'Защита диссертации состоится " 1996г. на засед!

нии диссертационного Совета К.074.04.03 при Российской Академии п< дипломного образования МЗМП РФ. (123836, Москва,Баррикадная; 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РМАПО

Автореферат разослан * 1996г.

Ученый секретарь • • диссертационного совета

кандидат медицинских наук, . А.Б.Окулов доцент

ОБЩЛЙ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТУ

_Актуальность проблемы. Переломы костей голени у детек

стречаются достаточно часто и составляют от 3-12> всех переломов Гуианский,1971 ) Среди переломов костей нижних конечностей они анимают первое место и составляют 3/5 всех повреждений.Преиму&ест-енно травмируются дистальные отделы костей (Ергалиев.1990 ). При том часто повреждаются эпифизы и ростковые эпифизарные хрящи,что буславливает опасность возникновения грубых посттравматических де-эрмаций, которые формируются в 15-202 случаевСЛыхнеЛ.Ц.,15*71) .Ис-недования большинства авторов посвящены вопросам диагностики и лече-1Я повреждений дистальной зоны роста 1апифизеолизам) болыпеберцовой }сти. Клинике, диагностике и лечению переломов лодыжек у детей уде->но недостаточное внимание, литературные данные включают немало про-[воречивых и неясных суждений об этой виде повреждений. Многие авюры ! учитывают анатомо-физиологические особенности детского возраста,а 1И выборе лечебных методик, отмечается тенденция к их стандартизации, редко при лечении переломов лодыжек у детей используются принципы и : иены, механически перенесенные в детство из взрослой клиники. Так,при реломах лодыжек прибегают преимущественно к закрытым методикам лечения, о нередко ведет к дополнительной хравме опифизарного росткового хряща, еждевременному частичному закрытии ростковой зоны , как следствие , зникновению посттравмвтических деформаций. В свою очередь расширение казаний к оперативному вмешательству определяет опасность развития ойно-воспали"едьных осложнений. Б литературе прак!ически отсутствуют боты, в которых на основе системного подхода обсуядались бы вопросы ьективной диагностики и выбора оптимальной лечебной тактики при пере-иах лодыжек у детей. Указанные выше данные позволяют считать исследо? ше актуальным.

- г -

Цель_работы, iia основе системного подхода улучшить результа

ть лечения переломов лодыжек у детей, определить методики и критер объективной диагностики характера повреждения и величины смете отломков, изучить особенности течения переломов, обосновать дифференцированные показания к применении консервативной, активно-хи рургической и оперативной лечебной тактики.

Задачи работы :

1. Изучить особенности клиники и течения переломов лодыжек у детей;

2. Установить качественные и количественные критерии объективн диагностики переломов и величины смещения отломков;

3. Определить дифференцированные показания к выбору оптимально! лечебной тактики;

'и Оценить результаты лечения переломов лодыжек у детей.

Научная новизна. Впервые на основе системного подхода изучен! особенности клиники и течения переломов лодыжек у детей, разраб! таны количественные критерии оценки величены смешения отломков, обоснованы дифференцированные показания к применение консервати: ной, активно-хирургической и оперативной лечебной тактики, иэуч< и оценены результаты лечения переломов лодыжек в зависимости от лечебной тактики, методики лечения и сроков наблюдения.

Практическая ценность . Разработаны критерии количественной оценки углового и ротационного компонентов смещения при nepej мах лодыжек у детей, на основании объективных количественных oi нок выработаны строго дифференцированные показания к выбору от мальной лечебной тактики и методов лечения, изучены результаты лечения в зависимости от лечебной тактики и методики лечения в ра: ные сроки после травмы.

Основное положения вьносимые_на защиту:

1.Механогенез травмы определяет локализацию и характер переломов лодыжек у детей, величину смещения и стабильность отломков, степень повреждения окружавших мягких тканей, обуславливает клиническую картину и особенности диагностики.

2. Локализация и характер перелома лодыжек, величина и степень смещения отломков, их стабильность, наличие интерпозиции мягких тканей определяет выбор оптимальной лечебной тактики.

3. Локализация и характер перелома, выбор оптимальной лечебной тактики с учетом механогенеза и степени омешения отлсмков обуславливают результаты лечения переломов лодыжек у детей.

Реализация результатов работы. Результаты настоящей работы внедрены в практическую деятельность травматологических отделений Республиканской детской клинической больницы М.З. Чувашской Республики, Городской детской больницы НО "Промтрактор" г. Чебоксары,травматологического отделения Областной детской больницы г.Нижнего-Новго-рода.

Публикации. Но теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научной конференции кафедры детской хирургии РМАПО КЗ России и детской клинической больницы Св.Владимира г. Москвы.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит: из введения, 4 глав, заключения выводов и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами и- 38 рисунками. Указатель литературы включает 155 источника, в том числе 30 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ PAICTÜ

Материал и методы исследования. В работе обобщен опит обсл( дования и лечения 120 детей в возрасте от U до 14 лет с различными по локализации и характеру переломов лодыжек за период с 1^05 по 1У9*1 годы. В травматологическом отделении детской Республиканской больницы г. Чебоксары находилось на лечении 64 ребенка, 36 детей лечилось в травматологическом отделении Городской детской больницы г. Нижнего-Новгорода.

Голеностопный сустав у ребенка имеет выраженные анатомо- физм гические особенности» что при идентичных механизмах травмы опреде ляет развитие повреждений во многом отличных от повреждений у взрослых, а иногда наблюдавшихся только в детском возрасте.

Внутрисуставный характер переломов лодыжек, наличие хрящевых э физов, эпифизарных ростковых зон, изолированной системы кровоснабм ния последних, все это создает неблагоприятные условия для заживлен места перелома и как следствие, преждевременного закрытия зоны рост с развитием посттравматических деформаций области голеностопного сустава.

Механогенез повреждения области голеностопного сустава неразр! но связан с его особенностями биомеханики. £ детском возрасте амщц туда отведения-приведения больше,чем у взросльх.что обусловлено высокой элластичночтью связочного аппарата. Сочетание приведения с ротацией внутрь и отведения с ротацией кнарружи обуславливают супинацию и пронацию стопы, причем, первая осуществляется в несколько больием объеме чем вторая, иинтообразньй характер движения в голеностопном суставе приводит к тому, что помимо подошвенного и тыльного сгибания возможны незначительнее движения вокруг передне-задней оси.

При чрезмерной нагрузке направление разрешающих сил является винтоьаы и вызывает соответствующие по форме повреждения. Важнейшая особенность переломов лодыжек у девей заключается в том, что в большинстве случаев ( 93>) происходит одновременно и травма опи^изарного росткового хряща. В своей работе для определения характера повреждения зоны росткового хряща, мы воспользовались классификацией _

¿У-Г. Наибольшая амплитуда движений в.голеностопном суставе достигается при сгибании и разгибании V. флексия-экстензия), поэтому даже при превышении физиологических пределов этих движений редко возникают повреждения костей. Прочие движения аддукция-абдукция, супинация-пронация, внутренняя и наружная ротация- имеют очень ограниченную амплитуду. Когда амплитуда этих движений превышает физиологические пределы, развиваются различные виды переломов лодыжек.

.Вследствие анатомо-физиологических особенностей голеностопного сустава в нем легче возникают избыточные приведение I аддукция),супи-нация и внутрення ротация, т.е. развиваются супинационные повреждения. При этом имеет значение флексионно-экстензионная установка стопы.Бели избыточные супинация, аддукция и внутренняя ротация возникают, когда стопа находится в положении флексии ■ амплитуда движений относительно велика, вектор травмирующего усилия направлен под относительно большим углом ■ продольной оси голени. В результате возникает перелом внутреннего отдела дистального эпифиза большеберцовой кости I повреждение зоны роста IX типа по //<72 '¿'Л). При большом угле отломок,включающий внутреннюю лодыжку, смещается внутрь и вверх, в ре-, зультате чего происходит раздавливание росткового эпифизарного хряща и даже губчатой ткани метафиза большеберцовой кости. При мнившем угле отломок в основном смещается внутрь и происходит его сепарация от метафиза без грубой травмы росткового хряща флексионно-с,,пина-ционные переломы. Когда стопа находится в среднем положении между флексией и экстензией, вадуцую роль в механогенезе травмы играет

- ь -

супилация и аддукция. Возникают супинациоино-аддукционные переломы. При этом вектор травмирующей силы направлен под острым угле к конструктивной оси болы.еберцовой кости и создает не раздавлш сщиР., г режущий момент. В результате происходит перелом внутреннего отдела эпифиза большеберцовой кости, а линия перелома пересекает ростковый эпифизарный хрящ и распространяется на метафи кости ( повреждение зоны роста 4 типа по

При подворачивании стопы к наружи происходит пронация,абдукци в наружная ротация стопы. В результате давления таранной костя происходит остеозпифизеолиз наружной лрдыжки или перелои малоберце вой кости в нижней трети. Тяга высокопрочной дельтовидной связки ведет к отрыву внутренней лодыжки и подвывиху стопы кнаружи. Такс механогенез имеет место, если стопа находилась в положении флексии ( флексионно-пронационные переломы). Когда стопа находится в полол экстензии травиируюпая сила через таранную кооть воздействует на передне-наружный отдел дистального эпифиза большеберцовой кости, результате происходит его перелом, а отломок смещается вперед и на ружу С экстензионно-пронационные переломы).

За 10 лет С 1&85-19&*1г.г.) наблюдалось 120 детей с перелома лодыжек в возрасте от 0 до 14 лет. Наибольшее количество переломов наблюдалось в возрастной группе 5-1С лет - 42,5%, а также среди л тей в возрасте II—Iлет - 38,3^. Переломы лодыжек у детей до 3 ле включительно возникали только в результате прямой травмы при дорой, транспо.гных происшествиях. Переломы лодыжек возникали у мальчик в полтора раза чаще, чем у девочек (. отношение М:Д*1,5:1 ). Прямой механизм травмы отмечен у 31 ребенка, а непрямой - у Ь9 детей. Сред Сольных с прямым механизмом травмы переломы лодыжек чаще возника в результате попадания ноги в спицы велосипеда U9 детей). Реже о наблюдались при автотранспортной травме I 8 детей ). При таком м низме переломам лодыжек сопутствовали грубые повреждения окружают мягких тканей. При непрямом механизме травмы преобладали супинацио

ныв переломы - 7^,3* V флексионмо-супинационние - А1,6/1>,с}пинвцион-но-аддукционные - 13,7%). У четвертой части наблюдавшихся больных возникли пронационные переломы (преимущественно флексионно-про-нациоинье).

Клиническая картина у детей с передомами лодыжек определяется механогенезом травмы. При прямой травме распознование переломов лодыжек затруднено из-за сопутствующих повреждений мягких яканей. При флексионно-супинационных переломах Сольные жалуются на боли по внутренней поверхности голеностопного сустава, резко усиливающиеся при попытке наступить на ногу. Отмечается более или менее выраженная травматическая припухлость по внутренней поверхности голеностопного сустава, там же находится зона наибольшей пальпаторной болезненности. Грубой деформации в большинстве случаев не видно. Наступить на ногу ребенок не может. Активные движения резко ограничены,пассивные движения возможны, но болезненны. При супинационно-аддукцион-ных переломах клиническая картина аналогична, но зона распространения травматической припухлости и пальпаторной болезненности расширена к верху.

Клиника пронационных переломов несколько иная. При флексион-но-пронационных переломах травматическая припухлость более выражена с внутренней стороны и, как правило, имеется по наружной поверхности голеностопного сустава. При наличии смещения отломков отмечается видимая деформация, вальгусная установка стопы.Нагрузка на ногу невозможна, активные и пассивные движения резко ограничены. При экстензионно-пронационных переломах больные могут наступить на ногу. Травматическая припухлость расположена по передне-наружной поверхности голеностопного сустава, там же зона наибольшей пальпаторной болезненности. Активные и пассивные движения возможны, но ограничены из-за болей.

Ведущую роль в диагностике переломов лодыжек у детей имеет рентгенологическое исследование. Снимки ироизводят в двух ста дартных проекциях. Во избежание искажений надо следить, чтобы при рентгенографии продольная ось стопы была перпендикулярна плоскости снимка. Данные рентгенограмм дают возможность провеет качественную и количественную диагностику. На первом этапе диа ностики устанавливается наличие перелома, его характер и механ генез.а также характер и величина смещения отломков. Быбор опти мальной лечебной тактики диктует необходимость количественной о ки величины смещения. Ранее были найдены количественные Крите распознования смещения отломков по ширине и под углом. Нами раз ботана методика количественного определения ротационного смет ния, построена таблица быстрого расчета этой величины.

Проанализировано 50 рентгенограмм неповрежденных голеностопных суставов, выполненных в двух стандартных проекциях. Было установлено, что толщина внутренней лоднжки на передне-заднем снимке полностью соответствует ширине заднего отдела эпифиза большеберцовой кости на боковом снимке. Толщина внутренней лод км определяется в области перехода эпифиза в лодыжку. В этой soi восстанавливается перпендикуляр к продольной оси лодыжки и его л) нейная величина (.SE) характеризует проекционную толщину лодыжы Для определения проекционной ширин» заднего отдела дистального Э1 физа большеберцовой кости на рентгенограмме, выполненной в бок< вой проекции, восстанавливается перпендикуляр к прорекционной полусфере, проходящей но верхнему крав эпифиза (ВВ). Ширина pot ковой зоны не учитывается. Величины £Е и БВ колебались у разных больныхв пределах 1-2им, но у каждого отдельного больного были pi ны (.ЕЕ=ВВ).

э -

Определение проекционной Определение проекционной толщины

толщины внутренней лодыжки. заднего отдела дистального эпифиза

болыпеборцовой кости.

При переломах, на передне-задней рентгенограмме определяем размер ЕВ в зоне перелома внутренней лодыжки. Па боковом снимке определяем расстояние ВВ и расстояние СБ. Ьеличину ротационного смешения расчитываем по формуле:

90

На основании полученных данных наблюдавшиеся больные распределены на 4 группы в зависимости от величины ^степени) смещения отломков.

Определение степеней смешения внутренней лодыжки при супина-ционном механизме повреждения лодыжек у детей.

степзнь

смешения

отломка

смещение по

ширине^мм)

смещение под

углом^гр.)

ротационное смещение^гр)

I степень I ¡.степень III степань ХУстепень

1 - г г - 4

более 5

подвывихи или вывихи стопы

О

до 20

го-ад

более 40

О

до 10 10-20 более 20

Ь основе распределения лежал прогноз оптимальной лечебной тактики. В первую группу включены дети, у которых смещение по вир! было незнБЧитедьным, углового не было или смещение отсутствовало -смещение I степени. С 26 детей:флексионно-супинационный-9, супина-ционно-аддукционный - 7, флексионно-пронационный - 4, прямой мехаш травмы - 6 детей).

К II степени отнесены больные с умеренно выраженным смещение; которое могло быть устранено с помощью традиционных в детской трав тологии закрытых методик, (.флексионно-супинационный - 9,супинацио но-аддукционный- 7,флексионно-пронационный -4,экстензионно-пронаци - 2, прямой механизм травмы - 8. Бсего 30 детей.)

У Сольных со смещением Ш степени репозиция может бить дости та с помощью закрытых методик, но чаще они нуждаются в оперативно вмешательстве. С 45 детей:флексионно-супинационный - 15,супинацион аддукционный - 13, флексионно-пронационный - 7, экстензионно-прона ционный - 2, прямой механизм травмы - 8 )

1У степень смещения диагносцирована у 19 детей:флексионно-су национный - 4,супинационно-адд/кцнонный » З.флексионно-пронационный прямой механизм травмы - 9 детей.

- И -

Выбор оптимальной лечебной тактики обусловлен особенностями переломов лодыжек у детей. Дня переломов лодыжек, как внутрисуставных переломов,свойственно повреждение зоны роста, нарушение целости покровного суставного хряща и егодеформация,выраженные нарушения кровоснабжения отломков,а также часто возникающая интерпозиция надкостницы и окружающих мягких тканей в зону перелома.

Основные требования к лечебной тактике:точное анатомическое сопоставление отломков, стабильная фиксация и продолжительная, достаточная для восстановления кровоснабжения и консолидации внешняя иммобилизация.

Найденные количественные критерии оценки величины (.степени) смещения отломков позволили строго дифференцировать показания к выбору лечебной тактика при супинационных переломах лодыжек у детей. При переломах со смещением I степени показано консервативное лечение. Активно-хирургическая тактикаС закрытая ручная репозиция, закрытая ручная репозиция с трансфиксацией отломков металлическими спицами, внутриочаговый компрессионный остеосинтез). Показана всем больным со смещением II степени,а также части боль--:.: ных, у которых имеют место переломи со смещением Ш степени. Оперативное вмешательство показано детям с переломами со смешением 1У степени, а также большей части брльных с переломами со смещением 0. степени, поскольку у них невозможно закрытый путем достичь точного анатомического сопоставления отломков, из-за наличия интерпозиции надкостницы.

Консервативная лечебная тактика использована у 26 больных с переломами лодыжек со смещением I степени. Проводили иммобилизацию конечности глубокой задней гипсовой лонгетой или У-образ-ной гипсовой повязкой в течении )-Ъ нед. Активно-хкрургическая тактика применена у 45 детей. Смещение отломков II степени было у 28 больных, а смещение Ш степени - у 17 Сольных. Закрытая ручная

репозиция с иммобилизациеи конечности гипсовой лонгетой осуществлена у 10 детей. Закрытая ручная репозиция с трансфиксацией отломков металлическими спицами произведена 31 ресенку. Внутриочаговы! компрессионный остеосинтез с помощью разработанной нами компресс! русцей спицы проведен у 4 детей. Оперировано 49 больных с переломами лодыжек со смещением отломков Iii и 1У степени. Фиксация отл< ков металлическими спицами произведена 26 больным,внутриочагов! компрессионный остеосинтез осуществлен у 16 детей, а у 5 больш отломки фиксированы металлическими шурупами.

Лечение пронационных переломов лодыжек у детей без смеще! отломком заключается в наложении гипсовой иммобилизации лонгетой "сапожок" или образной гипсовой повязкой сроком на 4-5 недел; Следует подчеркнуть,что пронационные переломы лодыжек без смещенш отломков наблюдались крайне редко - (2 ребенка). Данная закономьр ность объясняется особенностями механогенеза данного вида повр| дения у детей.

Оперативное лечение проведено у 16 детей с пронационным мех низмом травмы. У всех детей диагносцировано значительное смешен отломков с интерпозицией надкостницы в место перелома» что послужило основанием для выбора оперативной тактики лечения.Фик сация отломков осуществлялась спицами Киршнера.

Оценка результатов лечения и исходов переломов костей у детей представляет сложную задачу. Особенно она затруднена при вну рисуставных переломах, в частности при переломах лодыжек. Сложное обусловлены тем, что организм ребенка находится в процессе посто ного роста н развития. Поэтому трудно определить окончательный р зультат лечения до прекращения роста пациента. Большинство ис следователей проводят качественную оценку результатов лечения оценивая их как отличные, хорошие, удовлетворительные и неудовлет рительные. Основываясь на распространивиейся в последние годы ме

тодике оценки результатов лечения по Г.М.Тор-Згиазарову и развивая методику количественной оценки результатов лечения внутрисуставных переломов у детей, разработанную О.К.Иаоычевым, мы разработали таблицу количественное оценки результатов лечения перломов лодыжек у детей. Таблица позволяет учесть все основные клинические и рентгенологические факторы, включая жалобы больного Количественная оценка проводится в баллах.которые избираются произвольно. Подсчитав количество баллов для каждого больного,и, определив среднеарифметический балл, относим пациента к той или иной

группе оценки результатов лечения. При среднем балле 4,75 относим ребенка к I группе (.полное восстановление формы и структуры кости, функции сустава). Вели средний балл равен то включаем больного во II группу оценки полное воостановление функции сустава при нали>-чии незначительных нарушений формы и структуры кости, не требующих какого-либо лечения). При среднем балле равным 3 больного относим к Ш группе оценки (имеются умеренно выраженные нарушения формы кости и Функции сустава,показано консервативное лечение). К 1У группе отнесены больные с выраженной, а иногда и нарастающей деформацией, нуждающиеся в оперативном пособии. В У группу включены дети,у которых в результате травмы утрачены функции сустава или конечности.

Результаты лечения изучены у 82 детей в сроки от 6 месяцев до 6 лет. Ь I группу оценки (.отличный результат) вошли 68 больных (82,9£). К II группе отнесено б детей (7,Зд).Следов!»»сльно,практически выздоровили 74 ребенка (90,2%). Б консервативном восстановительном лечении нуждалось б сольных.Б коррегирующем оперативном вмешательстве нуждалось 2 больных (2,5£).

Таким образом,точная количественная диагностика величины смещения отломков, выбор оптимальной лечебной тактике по объективным.

строго дифференцированным показаниям. Сальная система оценки результатов лечения позволили достичь практически полного выздоровления Солее,чем у наблюдавшихся больных и почти на порядокСдо 2,1 снизить число неудовлетворительных результатов и исходов переломо! лодыжек.

ВЫВОДЫ.

I, Переломы лодыжек нередки в детском возрасте; более чем 96% пострадавших возникают повреждения дистальноВ зоны роста больше-берцовой кости; более чем у пятой части больных (>21,6%) возникает дискснгруактность суставных поверхностей; почти у четвертой части детей переломам лодыжек сопутствуют.повреждения окружавших мягких тканей.

2. При ноцрямом механизма травмы преобладает супмнационный меха-ногенеа переломов (.75,32 больных)¡реже наблюдается пронационный ме-хаиогонез повреждений (24,1% больных).

3. Клиническая картина при переломах лодыжек у детей обусловлена характером перелома и величиной смещения отломков; рентгенологическ! данные позволяют провести качественную и количественную диагностику величины смещения отломков; найденные количественные критерии дают возможность объективно оценить все элементы смещения и с достаточно! точностью распределить больных на группы в зависимоетм от величины (степени) смещения, что позволяет избрать оптимальную лечебную тактику.

4. Консервативная лечебная тактика показана больным с переломами лодыжек со смещением I степени.

5. Активно-хирургическая тактика показана всем детям со смещение II степени, а также часта больных со смещением Ш степени,когда все элемента дислокации отломков могут быть устранены с помощью эякры-

тых,бескровных методов лечения.

6.Оперативная лечебная тактика показана всем больным со смеше-иием1У степени,а также большей части детей со смешением Ш степени, поскольку у них точная анатомическая репозиция может быть достигнута лишь при оперативном вмешательстве.

7. Разработанная методика бальной оценки результатов лечения, основанная на учете всех основных патогенетических факторов,позволяет с достаточной объективностью и достоверностью судить об исходах переломов лодыжек у детей.

(3. Изученные результаты лечения у наблюдавшихся больных показали, что практически полное выздоровление достигнуто более чем у У0% больных, в консервативном восстановительном лечении нуждалось 7,31 детей; коррегирующие хирургические вмешательства были показаны 2,5% больных.

9. Разработанный системный подход к диагностике и лечению переломов лодыжек у детей позволяет существенно улучшить результаты лечения, почти на порядок снизить число осложнений и неудовлетворительных исходов.

Публикации по теме диссертации

1. Переломы дистального эпифиза большебеоцовой кости у детей-

6 кн.: Третий объединенные съезд акушеров,гинекологов и детских врач Чувашии.-Чебоксары.1992.-С.77-79.

2. Ошибки в лечении тяжелых открытых переломов и обширных ран го лени у детей - В кн.:-Третий объединенный схезд акушеров,гинекологов и детских врачей Чувашии.-Чебоксары,1992.-О.79-81.

3. Оценка эффективности современных методов лечения переломов костей голени у детей - В кн.: Третий объединенный съезд акушеров, гинекологов, детских врачей Чувашии.- Чебоксары. 1992.-С.74-75

4. Методика определения ротационного смещения при переломах внутренней лодыжки у детей- В кн.:Актуальные проблемы хирургии детского возраста в Чувашии.-Чебоксары,1994.-С.137-138.

5.Лечение переломов лодыжек у детей- В кн.¡Актуальные проблемы хирургии детского возраста в Чувашии.-Чебоксары,1994.-СЛ40

6. Методика определения ротационного смещения при переломах лодыжек у детей - В кн.:Актуальные проблемы хирургии дотского возраста в Чувашии.-Чебоксары,1994.-С.139.

7.Классификация переломов лодыжек у детей-В кн.:Актуальные вопрос детской хирургии,ортопедии,травматологии,анестезиологии и реанимация. Уфа,-1994.-С.172-174лсоавт.:А.В.Акинфиев).

8. Остеохондральные повреждения при переломах лодыжек у детей-ё кн.: Актуальные вопросы детской хирургии,ортопедии,травматологии, анестезиологии и реанимации.-Уфа,1994-СЛ74-175.

9.Хирургическое лечение супинационных переломов лодыжек у детей-Вкн.Актуальные проблемы хирургии детского возраста в Чувашской Респу лике.-Чебоксары,-1995.-С.135-137.

10.Переломы лодыжек у детей-В кн.УАктуальные проблемы хирургии детского возраста в Чувашской Республике.-Чебоксары,-1995.-С.138-140.

Практические рекомендации

1. Дети с повреждениями области голеностопного сустава должны обследоваться рентгенологически

2. При активно-хирургической тактике лечения переломов лодыжек

у детей показано применение чрезкожного внутриочагового остео-синтеза спицами _ Ниршнера.

3. При оперативном лзчении переломов лодыжек у детей со значительной степенью компрессией костного вещества показано применение внутриочагового компрессионного остеосинтеза

с помощью разработанной нами компрессирующей спицы

Детям с пронационным механизмом повреждения лодыжек при наличии смещения любой степени показано оперативное лечение .