Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Хирургическое лечение переломов голеностопного сустава с восстановлением связочного аппарата

904613613

Чекерес Павел Павлович

Хирургическое лечение переломов голеностопного еуетава с восстановлением связочного аппарата

14.01.15- травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 ДЕН 2010

Москва 2010 год

004618613

Работа выполнена в ГОУ ДПО Российская Медицинская Академия Последипломного Обра'юнания Росч драна.

Научный руководитель;

Доктор медицинских наук Казанцев Андрей 1>орш:окич Официальные оппоненты:

Док-гор медицински* наук Волошин Виктор Парфентьевич

Доктор медицинских паук Хорошков Сергей Николаевич

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «[Воронежская государственная медицинская академия им. Н. I-Бурденко» Росздрава.

Защита диссертации состоится --2010 г. в

На заседании диссертационного Совета Д 208.049.01 при ГУ «Московский обдг сгнои каучио-исследовательекин клинический институт ич.М.Ф.Владимирскок по .адресу: 129110, Москва, ул. Щепкина, д.61/2. корпус 15, конференн-'мл

С диссертацией можно озшнсомиться в иаучио-медишигекой библиотеке ГУ МОНИКИ им. М.Ф.Влалич1ирск01Ч)

Автореферат разослан «____»__2010 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета:

докюр медицинских на\-к, профессор Астахов П.В.

Общая характеристика работы.

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

Повреждения голеностопного сустава относятся к частому виду травмы, составляя 10,2-26,1% всех повреждений опорно-двигательной системы (Багиров А.Б., 2002; Ключевский В.В., 1999; Филимендиков Ю.А., 2003; Saltzman А. 2004 и др.) и 4060% повреждении голени (Гурьев В.Н., 1971; Краснов А.Ф., 1995; Bonnin LI., 'rowford А.Н, 2007). Переломы лодыжек в 70-90% случаях являются нестабильными сопровождаются смешением отломков, подвывихами и вывихами стопы (Schatzker ,1987; Mandi D.M., 2006; Werner C.M., 2007), Переломы и переломо-вывихи в элсностопном суставе относят к тяжелым повреждениям, даже при соблюдении эврс.менных принципов лечения, они приводят к инвалидизации пациентов, что вляется весьма значимым фактором, гак как в 54% такие повреждения встречаются молодом, трудоспособном возрасте (Оганесян О.В., 1984; Миронов С.П., 1999; ornetta Р., 2008; Horisbergcr M., 2009).

В нашей стране, хорошо разработаны схемы консервативного лечения повреж-гний голеностопного сустава в гипсовой повязке и последующей реабилитации для зсстановления функции сустава (Каплан A.B., 1979; Титов C.B., 1997; Хорошков .П., 2006). Тем не менее, неудовлетворительные исходы консервативного лечения эстигают 39% (Назаров Е.А., 2004; Ударцев Е.Ю., 2004; Ramsey Р.1., Trafton .G.,1992; PrzkorciR., 2006).

Неблагоприятные результаты консервативного лечения способствовали разра-угке и внедрению методик стабильного остеосинтеза переломов лодыжек на основе эинципов AO/ASIF (Вадаккадат М.К., 2000; Самодай ВГ., 2004; Семенистый А.Ю., )05; Филимендиков Ю.А.2002).

Вместе с тем, в отношении показаний к оперативному лечению у травматолог ов :т единого мнения. По мнению значительного числа авторов (Cebell С.А., 1987; iiapman M.W., 1986; GungorT.A., 1988; SchaJtzker J., 1996.) нестабильные переломы >дыжек должны быть оперированы, а стабильные повреждения могут лечиться (нсервативно. В то же время, в 42% повреждений голеностопного сустава

встречаются разрывы связок (Багиров А.Б., 1993; Витько Н.К., 2000; Семенист: Л.Ю., 2005; Ударцев Е.Ю., 2002; Berlemenn N.C.,2000.). Недостаточное внимание восстановлению связочного аппарата голеностопного сустава, в частнос дельтовидной связки, но нашему мнению, является одной из причин неудовлетво[ тельных результатов

Консервативное лечение повреждений дельтовидной нередко приводит формированию хронической нестабильности и прогрессированию поеттравмати1 ского артроза голеностопного сустава (Никитин В.В.,1998; Пенькова А. М., 19' Сабиров P.M., 1999; Ebraheim N.A., 2003; Frigg А.,2007; Przkora R .,2006). Поэта многие авторы (Вадаккадат М.К., 2000; Heim U., Pfeiffer K.M., 1988) считают, ч хирургическое восстановление дельтовидной связки обязательно.

По мнению Семенистого А.Ю. (2005) , May пои С. (1997), Schätzte J. (19<i связку следует восстанавливать только тогда, когда она шггерпонируег меж медиальной лодыжкой и таранной костыо, мешая репозиции последней. Wet (1996), Sclyiiidt S. (2005) всегда начинали операцию на голеностопном суставе медиального разреза и устранял интерпозицию фрагментов дельтовидной связъ справедливо полагая, что это облегчает репозицию наружного комплек (Hintermann В. 2006,; Frigg А., 2007; Harper М.С., 1988; Medicino R.W.,2001).

Предложенные методы восстановления дельтовидной связки либо достаток травматичны (В.И.Евсеев, И.Э. Купкенов 1977; В.Н. Гурьев, 1971; ЕЛ Лыжин соавт. 2002; Сабиров P.M., 1999), либо применимы в свежих случаях (А.В.Кириле! 1982, Kish В. 2002). Поэтому они не получили широкого распространения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оптимизировать лечение переломов лодыжек с учетом повреждения связочного аппарата и применением малоинвазивных методик, для улучшения результатов лечения и снижения сроков нетрудоспособности.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. На основе изучения данных литературы определить современные тенденции в лечении переломов лодыжек.

2. Уточнить показания и противопоказания к применению малонивазивного, комбинированного остсосинтеза ка! полированными винтами и спицами при переломах лодыжек.

3. Разработать показания к реконструкции связочного аппарата различными методами, в том числе и швами якорной фиксации, в зависимости от локализации и характера повреждения.

4. Провести сравнительный анализ исходов лечения пациентов с переломами лодыжек методами ЛО\А81Р и методом комбинированного остсосинтеза с применением различных способов реконструкции связочного аппарата.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые применена малоинвазивная методика с постановления дельтовидной связки системой якорной фиксации. Показана эффективность восстановления медиальной связки с помощью якорного фиксатора, а так же простота применения этого метода по сравнению с другими.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Разработан и внедрен комбинированный остеосинтез при переломах лодыжек с восстановлением связочного аппарата голеностопного сустава, позволяющий улучшить результаты лечения, снизить сроки пребывания пациентов в стационаре, ускорить реабилитацию больного.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Оперативная реконструкция поврежденной дельтовидной связки Наряду с остеосинтезом малоберцовой кости создает оптимальные условия для восстановления функции голеностопного сустава.

2. Применение якорного фиксатора дает полное восстановление дельтовидж связки с сохранением ее эластичности независимо от тина повреждения и давнос травмы и предотвращает развитие нестабильности сустава.

3. Малоинвазивная техника остеосинтеза с использованием блокировать пластин, канюлированных винтов приводит к снижению риска развития трофич ских осложнений, уменьшает вероятность развития посттравматических артрозов.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Разработанные и усовершенствованные в диссертации методики внедрены в работу ГКБ № 15.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, отражающие сущность диссертации, результаты, положения и выводы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследовании и основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

- Международном травматологическом конгрессе , Москва 5 октября 2004г;

-Междунородном симпозиуме «Лечение повреждений голени и стоны». Москва 13 ноября 2009г.;

-Совместной научно-практической конференции кафедры травматологии ортопедии ГОУ ЛПО « РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ЛОСЛЕДИПЛОМНОГ ОБРАЗОВАНИЯ» 1 травмлтолотческого отделения ГКБ №15 и сотруднико отделений травматологии и ортопедии ЦКБ РАН 08 июня 2010 года.

-Совместной научной конференции: сотрудников отделения травматологии и ортопедии ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, кафедры травматологии и ортопедии ФУВ ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского от 25.06.2010г.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Работа изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из обшей характеристики работы, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 108 отечественных и 85 зарубежных источников. Диссертационная работа иллюстрирована 12 таблицами и 88 рисунками 3 иаграммами.

Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии ГОУ ДПУ оссийская Медицинская Академия Последипломного Образования РОСЗДРАВА

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Работа основана на анализе клинико-рентгенологичсских данных и первич-ой медицинской документации, в которую вошли истории болезни стационарных олыгых и рентгенограммы в различные сроки после травмы 226 больных с ереломами лодкжек в период с 2004 по 2010 годы.

Женщин было 124 (54,8%) мужчин -102 (45,2%) человека, большинство ольных было в наиболее трудоспособном возрасте (таблица 1), что характеризует олыиую социальную значимость данной проблемы.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту _

Пол Возраст (в годах) Всего Больных

16-40 41-55 56-70 >70

Мужчины 32 33 37 22 124 (54,8%)

Женщины 19 25 31 27 102 (45,2%)

Итого: 51 58 68 49 226(100%)

В зависимости от вида повреждения голеностопного сустава больные подразде-шись по классификации ЛО/ЛБП1' (Мюллер М.Е, 1990) следующим образом: тип Л одсиндесмозные пергломы) имели место у 60 (26,97%), тип В (чрезсиндесмозные :реломы) - у 91 (40,35%), тип С (надсиндсемозные переломы) - у 72 (31,74%)

больных. Кроме того у Зх (1,3%) больных имелись изолированные поврежден! медиального комплекса, условно отнесенные к С2.

Таблица

Распределение повреждений элементов голеностопного сустава.

Распределение ПО тилу перелома Повреждения Переломы

дель-товид ной связки наружной коллатеральной связки межберцового синдесмоза заднего края б /б кости Внутренней ЛОЛ м\б кости

А1 8 8

А2 21 2 21 19

ЛЗ 31 25 31 31

ВС 17 17

В2 39 14 31 25 39

ВЗ 35 17 35 34 18 35

С1 11 11

С2 33 21 27 ] 1 33

СЗ 28 16 23 25 12 28

С2(!) 3 3

Итого 68 2 116 84 119 221

Таким образом, все наши больные имели повреждения 2-х и более компонешч голеностопного сустава, что позволяет отнести их к нестабильным перелома! которые, как известно, предъявляют повышенные требования к лечению, частности, к качеству оперативной фиксации отломков и восстановлению связочно! аппарата.

Обследование больных включало клииические, лучевые (рентгенография и по сгрогим показаниям компьютерная томография), ультразвуковое исследование. Рентгенологическое исследование проводилось через 6, 12 недель, через б и 12 месяцев и через 1,5-2 года после травмы или операции. Компьютерная томография (1СТ) осуществлена у 5 пострадавших в тех случаях, когда рентгенологическая картина не соответствовала жалобам больных и параметрам клинического обследования. Достоверность различий между показателями оценивалась с помощью коэффициентов Стыодента (1).

В зависимости от вида проведенною лечения выделены группы больных:

Таблица 3

Характеристика больных с восстановлением дельтовидной связки по возрасту.

Параметры Консервативный метод лечения дельтовидной связки (п=20) Восстановление дельтовидной связки П-образнымн швами (п=8) Восстановление дельтовидной связки чрескож-ным швом (п=Ю) Пластика дельтовидной связки якорным фиксатором (п=30)

Пол (м:ж) 14:6 5:3 7:3 18:12

Средний возраст, лет 43,9± 17,3 40,2± 13,5 38,6± 12,7 39,8± 14,2

В зависимости от вида перелома в н;1шей работе мы использовали различные металлофиксаторы.

Таблица

Использование различных видов остеосинтеза при лечении переломов лодыжек.

Фиксируемый фрагмент Импдант Тип перелома

Л В С

Задний край б\б кости Винты 9 24 21

Малобсрновая кость Спицы (интрамедулярно) проволока 27 9 -

Пластины 3 16 30

Блокируемые пластины - 34 42

Винты 4 - 3

Внутренняя лодыжка Винты Малоинвазивно 6 8 17

Открытая репозиция 21 II 13

Стягивающая петля 11 1 2

межберцовый синдесмоз позиционный винт - 31 57

Мы считаем, что реконструкция малоберцовой кости является приоритетно! поэтому и начинаем операцию с ее репозиции и стабильной внутренней фикеащп По нашему опыту ири остеосинтезе в сроки до 10-ти дней после травм! анатомическая репозиция малоберцовой кости обычно приводит к репозици] остальных поврежденных структур.

Восстанавливали ее длину и устраняли ее ротационное смещение. При это: применяли 1\3-трубчатые пластины, стягивающие винты. Смещение малоберцово: кости в верхней трети, как правило, не устраняли, так как небольшое расхождение 2-4 мм отломков не требует дополнительной фиксации. В этом случае синдесмо восстанавливаем после низведения малоберцовой кости п вырезку болынеберцово! позиционным винтом.

При остеосинтезе мапоберцовой кости в нижней трети пластиной нозиционны] винт для восстановления синдезмоза стараемся проводить через пластину.

При над- и чрессиндезмозных переломах зона треугольника Фолькмана, ка1 правило, репонировалась после остеосинтеза малоберцовой кости. Однако пр]

давности травмы более 10 дней для устранения остаточного смещения требовалась репозиция, которая осуществлялась полуоткрытым способом с помощью шила или чрескожных репозиционных щипцов. Через прокол кожи латеральнее ахиллова сухожилия шилом иод контролем ЭОПа репонируем отломок заднего края и фиксируем спицами.

Для фиксации заднего края болыпеберцовой кости (54 случая) использовали канюлированные сгтонгиозные винты с шайбой через малоинвазивный доступ по передней поверхности: голеностопного сустава. Прокол кожи делали на 1-1,5 см проксимальнее суставной щели кнутри от сухожилия передней большеберцовой мышцы

Наиболее часто встречался отрывной перелом внутренней лодыжки — 45 наблюдений. Если рентгеноскопический контроль после оетеосинтеза мапоберцовой кости показывал удовлетворительное положение внутренней лодыжки, то использовали магоинвазивный перкутанный остеосинтез канюлированным винтом. Рентгеноскопическими признаками удовлетворительной репозиции считали отсутствие смещения лодыжки кнутри или кнаружи во фронтальной плоскости. Допускали смешение кпереди на 1-2 мм в боковой проекции.

Для перкутанного остеосинтсза внутренней лодыжки иод контролем ЭОПа использовали малсшнвазивный медиальный доступ у 31 пациента.

Если позволяют размеры внутренней лодыжки, то добавляется второй каню-лированный винт. Винты вкручиваются через проколы кожи или один небольшой разрез.

Во всех случаях открытой репозиции медиальной лодыжки мы видели интерпозицию надкостницей между отломками.

После удаления гематомы и устранения интерпозиции, лодыжку рспонировали и удерживали в правильном положении однозубым крючком. Положение спицы контролировали рентгеноскопически. Параллельно спице через верхушку лодыжки проводили стягивающий спонгиозный 4,0 мм винт1.

Применение кашолироваштых шито в упрощает технику не только малоинвазивно! но и «обычного» остеосинтеза, так как сверление канала под винт, нарезание резьбы проведение самого винта осуществляется по направляющей спице.

В 14 случаях остеосинтез медиальной лодыжки произведен спицами и стягивают проволочной петлей по WebcT. Такой способ остеосинтеза, по-нашему шдаш предпочтителен при остеопорозе.

Для восстановления стабильности дистальпого межберцового синдесмоза Ш' передней межберцовой связки не применяем. При изолированном разрыве перед» связки синдесмоза и неповрежденных задней связке и межкостной мембране, пос остеосинтеза наружной лодьпики дистальный межберцовый синдесмоз, буд достаточно стабилен для раннего функционального лечения. Опыт консервативно лечения переломов лодыжек показывает, что при правильной установке наружю лодыжки в малоберцовой вырезке большеберцовой кости синдесмозные связ] срастаются без хирургического вмешательства.

При чрес- и надсиндесмозных переломах малоберцовой кости, сочетающихся разрывом обеих синдесмозных связок, после остеосинтеза малоберцовой кос необходимо проведение позиционного винта.

Позиционный межберцовый винт проводили вне пластины или через отверстие

пластине на 4 см проксимаяьнее щели голеностопного сустава, то есть в том месте, г,

плотный кортикальный слой большеберцовой кости способен удержать пинт <

вырывания при ранней функциональной нагрузке.

Мы не считаем погрешностью, если винт выходит через внутренний кортик;

большеберцовой кости на 3-4 мм. Это обстоятельство облегчает удален]

позиционного винта при его «переломе» через большеберцовую кость. Кроме тог

просверливание внутреннего кортикала большеберцовой кости точно указыва<

направление канала и позволяет избежать смещения его кзади.

Отрывные подсиндесмозные переломы наружной лодыжки (тип А) синтез!

ровали различными видами фиксаторов - треть-трубчатые, реконструктивны

стягивающей петлей по Веберу, или просто спицами. При этом необходим

тщательно осмотреть медиальное повреждение, что может быть причиной интерпозиции мягких тканей в зону перелома и мешать репозиции. Затем осматривали капсулу сустава, удаляя мелкие осколки и переходили к остеосинтезу внутренней лодыжки. Обычно для этого использовали один или два маллеолярных винта.

Показаниями к применению малойнвазивной методики были хорошее стояние отломков 2-х из 3-х компонентов повреждения после репозиции в гипсе или на вытяжении, нарушение трофики мягких тканей, желание пациентов лечиться функционально. Для малоинвазивиого осгеосипсза подсиндссмозпого перелома наружной лодыжки использовали короткий разрез длиной 1 см на 1,5 см дистальнее верхушки наружной лодыжки.

В девяти случаях, когда проксимальный перелом малоберцовой кости мы не оперировали, фиксацию дистального межберцового синдесмоза позиционным винтом осуществляли перкутанно через прокол кожи скальпелем по наружной поверхности в нижней трети голени.

Устранение подвывиха в голеностопном суставе и грубого смещения производилось, как правило, при первичном оказании квалифицированной помощи (скелетное вытяжение или гипсовая повязка). Остаточное смещение устранялось в операционной под контролем ЭОПа методом полуоткрытой репозиции (с помощью шила). Через фиксируемые отломки перпендикулярно плоскости излома проводились тонкие спицы. По одной из них, или (если позволяют размеры отломка) по двум - вкручиваются кашолированные винты диаметром 4,0-4,5.

Остеосинтез малоберцовон кости с помощью спиц возможно осуществить при ее неоскольчатых и закрытых переломах с небольшой линией излома, как правило, переломах типа А. Первоначально осуществляется репозиция, затем под контролем ЭОПа проводятся спицы диаметром 1,8-2,0 мм в малоберцовую кость. Концы спиц после загибания погружаются в область верхушки наружной лодыжки.

Больные с повреждением дельтовидной связки распределены па четыре подгруппы.

1. Первая группа включает 8 (3,5%) человек, которым произведено пластика дельтовидной связки П-образными швами.

Выполняли медиальный доступ к дельтовидной связке. Тщательно удаляли гематс или рубцовые спайки, выделяя дистальную часть неизмененной дельговид! связки. При отрыве связки от внутренней лодыжки проделывали каналы большеберцовой кости шилом или сверлом, через которые проводили лавсан I наложения трансоссальных швов. При разрыве в средней части связки че| поврежденные слои накладывался П-образные швы. Стопе придавали вару а положение,, при котором расстояние между связкой и внутренней лодыжк минимальное. Накладывали П-образные швы и несколько адаптирующих.

2. Вторая группа включает 10 (4,42%) человек, которым произведено чрескожиое прошивание дельтовидной связки.

Через проколы кожи, в проекции дельтовидной связки, проводились лазсанов) нити. С помощью иглы закрыто подшивалась дисталъная часть дельтовидной связ и за выведенные концы нити проводилась тракция. Движение стопы вслед за пигяг свидетельствовало о правильном прошивании дельтовидной связки. Затем ни подшивались к верхушке внутренней лодыжки или к проксимальному концу связ! П-образно. Узлы погружались под кожу.

3. Третья группа включает 30 (13,27%) человек, которым произведена пластика дельтовидной связки якорным фиксатором.

Данный имплант действует по принципу системы якорной фиксации. О представляет собой вннт диаметром 2.4 и 5.0 мм с самонарезной резьбой ^ титанового сплава. К основанию винта прикреплены четыре полистеровые тпт Для фиксации в кости, используется специальная одноразовая канюлированна отвертка-направитель, в которой и располагается имплант. С ее помощью фиксато вкручивается в кость. После того, как винт закреплен в кости, отвертку убирают, остается только нити, выходящие из места крепления связки. С их помощи производят сшивание необходимой части связки (рис. 1).

Рис. 1 Вид якорного фиксатора.

В основной группе, для пластики дельтовидной связки, применяли якорный фиксатор (30 больных). Пластику осуществляли следующим образом.

Делается дугообразный разрез в проекции медиальной лодыжки. Выделяется части дельтовидной связки из Рубцовых тканей или гематомы. В зависимости от места разрыва дельтовидной связки, имплант якорной фиксации вкручивался во внутреннюю лодыжку, таранную или в ладьевидную кость.

Данный фиксатор можно использовать не только в случае свежего повреждения, но и в застарелых случаях. Тогда нити будут выполнять функцию пластического материала.

Во время всей манипуляции проводится рентгеиконтроль на ЭОПе для правильного расположения фиксатора. Отвергка-направитель удаляется. Нитями импланта швами по Кгонею производим сшивание разорванных частей дельтовидной связки. При этом дельтовидная связка подтягивается, » зависимости от места разрыва к внутренней лодыжке, таранной или ладьевидной кости.

4. Четвертая группа включает 20(8,85%) человек, которым применялся консервативный метод восстановления дельтовидной связки. При консервативном методе лечения повреждений связочного аппарата, при переломах лодыжек, осуществляли остеосинтез латерального комплекса- остеосинтез малоберцовой кости и (или) фиксацию синдесмоза позиционным винтом. Во время операции четко контролировали устранение подвывиха стопы с помощью ЭОПа. После заживления | ран накладывали циркулярную гипсовую повязку на 6 недель. По истечению срока иммобилизации использовали супинатор, для коррекции правильного расположения стопы.

Табл1

Результаты лечения больных е восстановлением дельтовидной связки.

Параметры Восстановление дельтовидной связки якорным фиксатором (п=30) Восстановление дельтовидной связки чрескож-иым швом (п=10) Вссстанэвле-нис дельтовидной связки П-образными штамп (п--8) Консерва ный метод становле1 дсльтови; связки <п=20)

Наличие боли 12,!±3,1 П.3±4.2 11.5±2.3 14.8±2.8*

Способность к 14.9±0.И* 13.4±1.3 14.2±1.1 12.1±2.8

ходьбе

Рентгенологи- 19.1±2.( 18.5±1.5 |8.0±1.9 17.6±3.1

ческие при-

знаки

Дшпкешш в 10±0.5 9.8±0.7 9.7±04 8.5±1.2*

суставе

Трофические 9.2±1.5 8.7±0.7 8.3±1.8 7.4А2.5**

нарушения

Общий балл 96,1 ±4.1« 93,2±1.7 92, (±2.4 91.4±3.7

* - статистические различия между 1 и 4 группами достоверны

** - статистические различия между 1 и 4 группами достоверны.

Табли

УЗ- диагностика у больных с восстановлением дельтовидной связки.

Метод Консервативный метод восстановления дельтовидной связки. Пер-кутанный шов медиальной связки. Пластика дельтовидной связки якорным фиксатором. Восстановление дельтовидной связки образными пи ми.

Узи данные Грубая рубцовая ткань. Бывает нестабильность голеностопного сустава из-за растяжения ру(>ца Неполное восстановление мягкот-канных структур, грубый рубед, потеря эластичных свойств части связки. Маловыражен-ная рубцовая ткань. Сохранена структура связки, без ярко-выражеиных оссификатов и стабильности голеностопного сустава. Маловыражснна рубцовая ткаь однако, имеет значительное к личество оссиф. катов во внутре. ней лодыжке отечность капе лы сустава.

Таблица 7

Отдаленная оценка результатов лечения поврежден™ калсулыга-связочного аппарата голеностопного сустава по шкале American Orthopaedic Foot and Ankle Society (M±m)

Параметры Восстановление дельтовидной СВЯЗКИ якорным фиксат ором Восстановление ДеДЬ-ГОВИДНОЙ СВЯЗКИ 'I]K-СКОЖНЫМ [ИНОМ <п-Ш) Восстановление дельтовидной связки П-образными швами (о-В) Консервативный метод лечения дельтовидной связки (H-20J

6 мес 1 тод 6 мес 1кд 6 мес I год 6 мес 1 год

Налил ие боли 12,1±3,4 14,1 ±3,5 10.3-4.2 11,7±3,1 11,5*5,3 12,7±1,3 11,8±2,8 12,5±4,5

Способность к ходьбе I4.3±5,6 IIA--2S !2,6±2,1 I32H.I 14.4±3,4 12.1±2.8 13.2±[,2

Рсик сшлкн 1141.' ские признаки I8.7i2.I 19.3±4,J 17.5—3.4 18,1 ±5,7 Ш)±1.9 18,9±4.5 17.Ш.1 16,7 ±5.7

Движения о суставе 9,5i3.5 9,7*2.« 9.1+5.7 93':4,8 9.1*2,4 9.5J3.7 6.1±4.2> 8,3±5,2

Трофические нарушения 1.2=2.5 8,9±3,4 7.Ш.7 82.-J.7 8.3±1.8 8,7±4,5 6.4±2.4« 8,6±5,2

Нестабильность голеностопного сустава |4,4±2,3 14,»±4,9 13,9*5,7 14,!:±3,5 14,1 ±2,8 14,5±3.6 12,9±5.6 13,4±3,8

Способность ['Ы-паллять работу И,Si 2,4 I4.7±3,6 14.МД 14,3±4.1 14,3±4,2 I3.fe3,5 Г4Л±5.2

Общий Гмлл 97,3i 42.1 9K,2±37.2 94Д-25.7 96,ii±33,2 95,1±29.4 9б.3±39,5 90.4±45,7 94,2 ±51,1

* - статистические различия между 1 и 4 группами достоверны ** - статистические различия между 1 и 4 группами достоверны.

Отличные результаты лечения по данным системы кдинико-рентгенологичекой оценки в группе с восстановлением медиальной связки с помощью якорного фиксатора были у 21 (30%) больного, хорошие у 8 (11,6%), удовлетворительные у 1 больного. Имелось послеоперационное осложнение, связанное с воспалительным процессом. Однако в отдаленных результатах воспалительный процесс купировался и функция сустава восстановилась в полном объеме.

В группе с восстановлением связок чрсскожным прошиванием, у Зх больных были получены отличные результаты, хорошие в 4 случаях, и 3 -удовлетворительные.

У пациентов с пластикой медиальной связки П-образными швами в трех случаях отличные результаты, 3 - хорошие, неудовлетворительных пет.

В группе с консервативным методом восстановления связочного аппарата у 5 (7,35%)больных отличные результаты, у 8- хорошие, у 6 - удовлетворительные , 1 неудовлетворительный результат лечения.

Сравнение групп с остеосингезом представлены в таблице, из которых видно преимущество малоинвазиной методики, особенно у больных с сопутствующими заболеваниями. Хорошие результаты лечения получены в 65,32 % случаев, отличные -23,12 % случаев, удовлетворительные -11,56 % случаев, неудовлетворительные - не отмечалось.

Таблица 8

Результаты лечения переломов голеностопного сустава.

Метод лечения переломов гсс. Отличные результаты Хо|юшие результаты Удовлетворительные результат неудовлетворигел! ные результаты

N % N % N % N %

АО (п=76) 13 17.1 45 54.21 15 19.73 3 3,94

малолнва- зиеный (п~39). 17 43,6 18 46.1 4 10,3

Результаты оценивались в сроки от 12 до 15 месяцев после операции или после получения травмы при консервативном лечении.

Выводы:

1. Оперативное восстановление поврежденной дельтовидной связки наряду с остеосинтезом малоберцовой кости достоверно улучшает результаты лечения псреломо-вывихов в голеностопном суставе по сравнению с консервативным методом.

2. Показаниями к применению комбинированного и малоинвазивного остеосинтеза являются нестабильные переломы, наличие повреждений или трофических измпнений кожи. Многооскольчатые переломы голеностопного сустава и травмы более одного месяца являются противопоказаниями к применению малоинвазивного остеосинтеза,

3. Пластика дельтовидной связки с помощью имплаита якорной фиксации является наиболее простым и надежным способом восстановления связочного медиального компонента голеностопного сустава независимо от давности травмы и места разрыва. Применение якорного фиксатора даег полное восстановление дельтовидной связки с сохранением се эластичных свойств, предотвращает развитие нестабильности сустава.

4. Малоинвазивная техника остеосинтеза с использованием блокированных пластин, канюлированных винтов приводит к снижению риска развития трофических осложнений, уменьшая вероятность развития посттравматических артрозов.

Практические рекомендации.

1. При повреждениях дельтовидной связки рекомендуется проводить ревизию медиального пространства, что позволяет облегчить устранения подвывиха стопы.

2. Безусловны,м показанием к ревизии медиального пространства являются давность травмы более 3-х недель, трудности при устранении подвывиха стопы во время операции.

3. При свежих случаях повреждений дельтовидной связки возможно восстановление местными тканями, а при застарелых рекомендуется использовать якорную фиксацию.

4. Малоинвазивный остеосинтез наружной лодыжки предпочтительно применять при подсиндесдюзных переломах (типа AI АН).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ошибки и осложнения при лечении переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости. // Тезисы докладов в материалах международного конгресса «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения -профилактика и лечение». - Москва. 5-7 октября 2004г. - С. 198. (Казанцев А.Б., 1 утятин С.М., Шерстнев P.A., Чекерес П.П.)

2. Реабилитация в амбулаторном периоде при использовании малоинвазлвных методик в лечении переломов лодыжек. // Тезисы докладов VI Городской научно-

практической конференции «.Актуальные вопросы медицинской реабили' пациентов с патологией опорно-двигательной и нервной систем». - Москва. 2( С.258-259. (Казанцев А.Б., Путятин С.М., Чскерес П.П..Шерстнев Р.А, Шее ДЮ.)

3. Восстановление связок при повреждениях голеностопного eycrai Тезисы докладов Первой международной конференции по хирургии стог голеностопного сустава. - Москва. - 2006. - С.38. (Путятин С.М., Казанцев Шерстнев P.A., Чекерес П.П.)

4. Применение малоинвазивпых методик при лечении переломов в o6j голеностопного сустава. Н Тезисы докладов Первой международной конфереищ хирургии стопы и голеностопного сустава. - Москва. - 2006. - С.70. (Путятин ( Казанцев А.Б., Шерстнев P.A., Г'нитиев М.Е., Чекерес П.П.)

5. Лечение переломов лодыжек с повреждением связочного аппарат Медицинская помощь. - 2009. - № 2. - С.16-21. (Казанцев А.Б., Путятнн ( Дрогин А.Р., Чекерес П.П., Шерлнев P.A.)

6. Результаты лечения переломов лодыжек с восстановлением связоч аппарата и применением малойнвазивного метода. // Вестник экспериментальн клинической хирургии. Специальный выпуск. / Материалы межрегионаш научно-практической конференции «Новые технологии, проблемы, ошибк осложнения в хирургии повреждений», посвященной 75-ле гию кафедры травмат гии и ортопедии ВГМА им. H.H. Бурденко и 35-летию научно-практачео общества травматологов-ортопедов г. Воронежа и Воронежской области Воронеж.:ВГУ. - 2009. - С.29-31. (Казанцев А.Б., Путятин С.М.. Чекерес П.П.)

7. Восстановление дельтовидной связки при лечении переломов голенос ного сустава с использованием мапоинвазивной хирургической методики. // Вест травматологии и ортопедии. - 2009. - №2. - С.29-33. (Казанцев А.Б., Голубев I Путятин С.М., Чекерес П.П., Кашурников Ю.М., .ШерстнеЕ- Р.А)

8. «The ligament reconstruction in surgical treatment of ankle fractures». // stract. 11th European Congress of" Trauma and Emergency Surgery. - Brussels, Belgi 15-18 may 2010. - P.36. (Kazancev A.B., Putyatin S.M., Chekeres P.P.)

Актуальность проблемы По данным различных исследователей переломы голеностопного сустава составляют от 20 до 40 % по отношению ко всем переломам скелета (34, 46, 54, 78, 82,91, 102, 114, 125, 121, 173, 175, 189).

Переломы лодыжек в 70-90% случаях являются нестабильными и сопровождаются смещением отломков, подвывихами и вывихами стопы (42, 181) причем в 54% такие повреждения встречаются в молодом, трудоспособном возрасте (8 , 34, 65, 69, 105, 186). Переломы и переломо-вывихи в голеностопном суставе относят к тяжелым повреждениям, так как нередко, даже при соблюдении современных принципов лечения, приводят к инвалидизации пациентов.

Несмотря на постоянное совершенствование оперативного и консервативного методов лечения данной патологии, количество неудовлетворительных результатов составляет от 5 до 40%.

В нашей стране наиболее распространенным методом лечения переломов лодыжек является консервативный. Хорошо разработаны схемы лечения повреждений голеностопного сустава в гипсовой повязке (46, 87, 95). Неадекватное лечение приводит к нарушению биомеханики голеностопного сустава и увеличению неудовлетворительных исходов, количество которых достигает 39% .(49, 105, 175, 191). Процент выхода на инвалидность больных с переломами лодыжек остается высоким: от 3,1% до 39%; (42, 68, 87, 89).

В последнее десятилетие в России начал применятся стабильный остеосинтез переломов лодыжек по методике AO/AS1F (16, 78, 84, 90) .

Основными принципами такого лечения переломов лодыжек, по мнению большинства авторов (48,67,102) являются:

1)Точная репозиция отломков, обеспечивающая конгруэнтность суставных поверхностей, восстановление правильной оси конечности .

2)Стабильная фиксация отломков.

3)Раннее восстановление функции сустава и конечности в целом в период консолидации.

4) Атравматичность хирургической техники.

Необходимо отметить, что далеко не все применяемые в настоящее время методы лечения в полной мере отвечают вышеперечисленным требованиям.

Так, неоправданно мало внимания уделяется восстановлению связочного аппарата голеностопного сустава. В тоже время разрывы связок встречаются в 42% повреждений голеностопного сустава (8, 20, 54, 84, 89). Консервативный метод восстановления дельтовидной связки часто приводит к формированию хронической нестабильности, посттравматического плоскостопия и прогрессированию деформирующего артроза (14,81, 136).

В литературе имеются противоречивые мнения относительно необходимости и хирургической методики восстановления связок (1,2, 38, 46, 79 , 136, 164, 121).

Стремление достигнуть анатомичной репозиции и обеспечить стабильную фиксацию часто требует от хирурга выполнения широкого оперативного доступа, который в послеоперационном периоде удлиняет сроки реабилитации и является значимым фактором, замедляющим восстановление функции конечности. Применение нескольких доступов (от 1 до 3) в области голеностопного сустава, где относительно мало мягких тканей, нередко приводит к послеоперационным осложнениям (краевые некрозы кожи, расхождение швов, гематомы и нагноение ран), особенно у лиц пожилого возраста с сопутствующими нейротрофическими заболеваниями.

В связи со всем вышеизложенным представляет интерес дальнейшее изучение возможностей применения и совершенствования методов малоинвазивного остеосинтеза, разработка наименее травматичных вариантов репозиции, фиксации и восстановления связочного аппарата

Цель исследования:

Оптимизировать лечение переломов лодыжек с учетом повреждения связочного аппарата и применением малоинвазивных методик, для улучшения результатов лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. На основе изучения данных литературы определить современные тенденции в лечении переломов лодыжек.

2. Уточнить показания и противопоказания к применению малоинвазивного, комбинированного остеосинтеза канюлированными винтами и спицами при переломах лодыжек.

3. Разработать показания к реконструкции связочного аппарата различными методами, в том числе и швами якорной фиксации, в зависимости от локализации и характера повреждения.

4. Провести сравнительный анализ исходов лечения пациентов с переломами лодыжек методами АО\А8№ и методом малоинвазивного, комбинированного остеосинтеза с применением различных способов реконструкции связочного аппарата.

Изучаемые явления: Процесс консолидации переломов лодыжек, восстановление функции связочного аппарата голеностопного сустава, нижней конечности в целом, их сроки, социальная реабилитация больных.

Научная новизна:

Впервые применена малоинвазивная методика восстановления дельтовидной связки системой якорной фиксации. Показана эффективность восстановления медиальной связки с помощью якорного фиксатора, а так же простота применения этого метода по сравнению с другими.

Теоретическая значимость работы: создана система комплексного лечения с применением комбинированного остеосинтеза и восстановления связочного аппарата голеностопного сустава.

Практическая значимость работы:

Разработан и внедрен комбинированный остеосинтез при переломах лодыжек с восстановлением связочного аппарата голеностопного сустава, позволяющий улучшить результаты лечения, снизить сроки пребывания пациентов в стационаре, ускорить реабилитацию больного.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Оперативная реконструкция поврежденной дельтовидной связки наряду с остеосинтезом малоберцовой кости создает оптимальные условия для восстановления функции голеностопного сустава.

2. Применение якорного фиксатора дает полное восстановление дельтовидной связки с сохранением ее эластичности независимо от типа повреждения и давности травмы и предотвращает развитие нестабильности сустава.

3. Малоинвазивная техника остеосинтеза с использованием блокированных пластин, канюлированных винтов приводит к снижению риска развития трофических осложнений, уменьшает вероятность развития посттравматических артрозов.

Список сокращений

ГСС - Голеностопный сустав

ЗКББ — задний край болыпеберцовой кости

МРТ - магниторезонансная томография

УЗИ - ультразвуковое исследование

AOFAS» - American Orthopedic Foot and Ankle Society общество американских ортопедов по стопе и голеностопному суставу

Выводы:

1. Оперативное восстановление поврежденной дельтовидной связки наряду с остеосинтезом малоберцовой кости достоверно улучшает результаты лечения переломо-вывихов в голеностопном суставе по сравнению с консервативным методом.

2. Показаниями к применению комбинированного и малоинвазивного остео-синтеза являются нестабильные переломы, наличие повреждений или трофических изменений кожи. Многооскольчатые переломы голеностопного сустава и травмы более одного месяца являются противопоказаниями к применению малоинвазивного остеосинтеза,

3. Пластика дельтовидной связки с помощью импланта якорной фиксации является наиболее простым и надежным способом восстановления связочного медиального компонента голеностопного сустава независимо от давности травмы и места разрыва. Применение якорного фиксатора дает полное восстаноштение дельтовидной связки с сохранением ее эластичных свойств, предотвращает развитие нестабильности сустава.

4. Малоинвазивная техника остеосинтеза с использованием блокированных пластин, канюлированных винтов приводит к снижению риска развития трофических осложнений, уменьшая вероятность развития посттравматических артрозов.

Практические рекомендации.

1. При повреждениях дельтовидной связки рекомендуется проводить ревизию медиального пространства, что позволяет облегчить устранения подвывиха стопы.

2. Безусловным показанием к ревизии медиального пространства являются давность травмы более 3-х недель, трудности при устранении подвывиха стопы во время операции.

3. При свежих случаях повреждений дельтовидной связки возможно восстановление местными тканями, а при застарелых рекомендуется использовать якорную фиксацию.

4. Малоинвазивный остеосинтез наружной лодыжки предпочтительно применять при подсиндесмозных переломах (типа А1 АН).