Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Функциональное лечение переломов лодыжек с разрывом межберцового синдесмоза

На правах рукописи

Чемянов Георгий Иванович

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ЛОДЫЖЕК С РАЗРЫВОМ МЕЖБЕРЦОВОГО СИНДЕСМОЗА.

14.01.15 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Москва - 2014 г.

21 АВГ 2014

005551838

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Хорошков Сергей Николаевич

Официальные оппоненты:

Бут-Гусаим Александр Борисович - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Гильфанов Сергей Ильсуверович - доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры травматологии, ортопедии ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки РФ.

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В.Склифосовского

_____________________г, в ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени

И.М.Сеченова Минздрава России по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ Первого МГМУ имени И.М. Сеченова ( 117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49) и на сайте организации www.mma.ru

Автореферат разослан «09 » ОМ 2014г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Тельпухов Владимир Иванович

2014 г. в

часов на заседании

Актуальность темы исследования.

Повреждения голеностопного сустава относятся к частому виду травмы, составляя от 10,2% до 26, 1 % от всех повреждений опорно-двигательной системы [Кавалерский Г.М., с соавт., 2009; Фомин Н.Ф., с соавт., 2010; Солод Э.И.. с соавт., 2011; Каплун В.А., с соавт., 2013; Shah N.H., et all., 2007; N. Hamid., 2009; Pelton К, et all 2010; Schepers T. et. all., 2012].

Из всех больных с переломами лодыжек пациенты с разрывом межберцового синдесмоза (МБС) встречаются от 14,7% до 22,1% [Мыцыков Р.Ю., 2009; Чернышев В.И. 2009; Фомин Н.Ф., с соавт., 2010; Brown D., et al., 2007; Dattani S. et al.,2008; Porter D.A. ,2009; Nimick C.J., et ail., 2013].

Показания для консервативного и оперативного лечения авторами формулируются по разному и, подчас противоречиво. Ярким подтверждением этого является то, что оперативная активность при переломах лодыжек с разрывом МБС по данным различных авторов колеблется от 39,1% до 83,7 % [Филимендиков Ю.А., 2002; Семенистый А.Ю., 2006; Галухин В.В. с соавт.,2010; Солод Э.И.. с соавт., 2011; Каплун В.А., с соавт., 2013; Williams G.N, et all., 2010; Bugler K.E., et all.,2012; Markolf K.L с соавт.,2013]. В сложившейся отечественной системе оказания медицинской помощи, лечение пациентов с переломами лодыжек с разрывом МБС начинают в основном с проведения ручной репозиции перелома лодыжек с наложением гипсовой повязки. Только при неудовлетворительном положении отломков лодыжек, после проведенной закрытой репозиции, ставятся показания к их открытой репозиции.

Частота неудовлетворительных результатов после традиционного консервативного лечения пациентов с переломами лодыжек и разрывом МБС остается высокой, составляя от 5,6% до 23,4% наблюдений [Титов C.B. 1997; Ломтатидзе В.Е., 2008; Pelton К, et all., 2010]. В основном, это связано с недостаточно точным восстановлением анатомических взаимоотношений в поврежденном голеностопном суставе (ГСС), с повторными смещениями отломков в наложенной гипсовой или полимерной повязке.

После проведенного оперативного лечения, частота неудовлетворительных результатов колеблется от 4,8 % до 19,4% случаев [Наджаров P.A.,2010; Губанов A.B.,2011; Сытин Л.В., с соавт., 2001; Low С.К., et all. 1997; Xu Y.Q., et all 2008; Pelton K, et all 2010; Schepers T. et all 2012].

Традиционно применяемые методики фиксации синдесмоза «жесткими» или «эластичными» погружными конструкциями скрепляющие между собой берцовые кости в области МБС имеют свои недостатки. «Фиксаторы» ограничивают движения таранной кости в «вилке» ГСС, нарушают амортизационную функцию МБС, что провоцирует развитие остеоартроза в поврежденном ГСС и болевого синдрома [Шевы-рев К.В., 2006; Чекерес П.П., 2010; Головаха М.Л., с соавт., 2013; Shah N.H., et all 2007; Hamid N.. et all., 2009; Tucker A., et all 2013].

Неудовлетворённость результатами лечения больных с переломами лодыжек с разрывом МБС ставит проблему лечения данной категории пациентов в разряд актуальных и требует дальнейших научных изысканий по её улучшению.

Цель исследования: улучшение результатов консервативного и оперативного лечения больных с переломами лодыжек с разрывом межберцового синдесмоза.

Задачи исследования:

1 .Изучить результаты традиционного консервативного и оперативного лечения больных с переломами лодыжек с разрывом межберцового синдесмоза и выявить наиболее типичные осложнения и их причины.

2.Провести экспериментальное обоснование возможности поступательных и вращательных движений в неповрежденном межберцовом сочленении.

3. Уточнить показания к консервативному и оперативному лечению пациентов с переломами лодыжек с разрывом межберцового синдесмоза с учетом разработанной классификации количественной балльной оценки основных критериев повреждения.

4. Усовершенствовать консервативный метод лечения переломов лодыжек с разрывом межберцового синдесмоза с использованием гипсовых и полимерных повязок.

5. Предложить новые методики оперативного восстановления межберцового синдесмоза без его фиксации различными металлоконструкциями.

6. Исследовать функциональные биомеханические характеристики по- ходки после оперативного лечения разрыва межберцового синдесмоза металлическими конструкциями и с их применением.

7. Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения переломов лодыжек с разрывом межберцового сочленения, сравнить их с исходами традиционного лечения и дать практические рекомендации.

Научная новизна работы.

Создана классификация закрытых переломов лодыжек с разрывом МБС, позволяющая на основании балльной оценки основных критериев повреждения количественно оценить тяжесть перелома в целом и по отдельным его характеристикам. Систематизированы наиболее характерные неудовлетворительные исходы и их причины, встречающиеся при консервативном и оперативном лечении переломов лодыжек с разрывом МБС. Впервые, в модельных экспериментах на анатомических объектах, обоснована возможность множества поступательных и вращательных движений малоберцовой кости в неповрежденном МБС. Впервые, в модельных экспериментах на анатомических объектах, изучена роль лигаментотаксиса неповрежденных наружных коллатеральных связок голеностопного сустава при проведении закрытой репозиции переломов лодыжек. Усовершенствован консервативный метод лечения переломов лодыжек с разрывом МБС гипсовыми и полимерными повязками, при котором восстановление двигательной и опорной функции в поврежденном ГСС происходит одновременно. Усовершенствованы методики оперативного лечения больных с переломами лодыжек с разрывом МБС без фиксации между собой костей голени различными металлоконструкциями и их реабилитации. Показана эффективность восстановления связок поврежденного ГСС с помощью «якорного» фиксатора. Впервые проведена сравнительная оценка функциональных биомеханических характеристик походки у больных с повреждениями МБС после оперативного лечения без его фиксации металлическими конструкциями и с их применением.

Практическая значимость работы.

На основании анатомо-экспериментальных исследований разработана модель системы стабилизации таранной кости при переломовывихах голеностопного сустава (Патент № 2340010). Разработан и внедрен в клиническую практику способ функционального лечения повреждений голеностопного сустава (Патент № 2307613), способ оперативного лечения надсиндесмозных переломов малоберцовой кости в сочетании с переломом переднего края болыпеберцовой кости (Патент РФ № 2312627), способ оперативного лечения подголовчатых переломов малоберцовой кости при переломовывихах в голеностопном суставе (Патент № 2369341).

На основании разработанной балльной оценки основных критериев повреждения переломов лодыжек, учитывающей тяжесть костно - связочных повреждений в области ГСС, вариант повреждения МБС,

уровень перелома и тяжесть разрушения малоберцовой кости, уточнены показания к консервативному и оперативному их лечению.

Положительные результаты функционального консервативного и оперативного лечения больных с переломами лодыжек с разрывом МБС с использованием дифференцированной схемы выбора способа лечения позволили значительно сократить сроки реабилитации и нетрудоспособности пострадавших, улучшить результаты лечения, что позволяет рекомендовать эти методики для широкого клинического применения.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Выбор метода лечения больных с переломами лодыжек с разрывом межберцового синдесмоза должен основываться на дифференцированном подходе, учитывающем тяжесть костно - связочных повреждений в области голеностопного сустава, вариант повреждения межберцового синдесмоза, уровень перелома и тяжесть разрушения малоберцовой кости.

2. В неповрежденном межберцовом синдесмозе сохраняются все направления поступательного и вращательного движения малоберцовой кости относительно малоберцовой вырезки болыпеберцовой кости.

3. Биомеханическое исследование походки позволяет качественно и количественно сравнить опороспособность и функциональную состоятельность в суставах нижней конечности после лечения переломов лодыжек с разрывом МБС, без фиксации межберцового синдесмоза металлическими конструкциями и с их применением.

Апробация работы.

Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены:

- на 770 заседании Общества травматологов-ортопедов и протезистов Москвы и Московской области, 21 мая 2009г.

- на 771 заседании Общества травматологов-ортопедов и протезистов Москвы и Московской области, 22 октября 2009г.

- на Международной юбилейной научно-практической конференции «Современные повреждения и их лечение» посвященной 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова, 12 октября 2010г.

- на Городской научно-практической конференции «Диагностика и лечение больных со сложными внутри и околосуставными переломами костей голени» Москва, НИИ СП им. Н.В.Склифосовского 19 октября 2011г.

- на Международной научно-практической конференции врачей учреждений здравоохранения ОАО "РЖД". «Актуальные вопросы диаг-

ностики, лечения повреждений, заболеваний костей и суставов. Современные технологии в клинической медицине», Москва, 1 декабря 2011г.

- на Научно-практической конференции травматологов-ортопедов с международным участием, посвященной 50-летию клиники травматологии и ортопедии МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского «Современные аспекты хирургического лечения повреждений и заболеваний костей, суставов конечностей и таза» , Москва, 11-12 октября 2012г.

- на Первой научно-практической конференции « Актуальные вопросы ортопедии. Достижения. Перспективы», Москва, 15-16 ноября 2012г.

- на 34-ом Международном конгрессе ортопедов, Хайдарабад, Индия, 17-19 октября 2013г.

- на совместном заседании кафедры травматологии и ортопедии МГМСУ имени А.И. Евдокимова и сотрудников ГКБ№59 г. Москвы, протокол №8 от 14.10.2013Г.

Личный вклад автора. Автор участвовал в выполнении экспериментов, проводил консервативное лечение, ассистировал, оперировал, наблюдал, проводил биомеханические исследования пациентов. Разрабатывал представленные алгоритмы, способы лечения, интерпретировал и статистически обрабатывал данные больных включенных в исследование.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности.

Диссертация соответствует шифру специальности:14.01.15 Травматология и ортопедия. Формуле специальности.

Травматология и ортопедия - область науки, занимающаяся методами диагностики, лечения и профилактики повреждений, их последствий, врожденных и приобретенных заболеваний опорно-двигательной системы (позвоночника, грудной клетки и конечностей). Совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательной системы будет способствовать сохранению здоровья населения, восстановлению трудоспособности, сокращению продолжительности лечения и улучшению его качества.

Области исследований: п 3, п 4.

Публикация результатов исследования.

По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 4 патента на изобретения, одна работа в зарубежном издании.

Реализация результатов исследования.

Разработанные методики функционального консервативного и оперативного лечения переломов лодыжек с разрывом МБС внедрены в клиническую практику в травматологических и ортопедических отделениях клинических баз кафедры травматологии, ортопедии МГМСУ имени А.И.Евдокимова (ГКБ №№ 36, 59, ДКБ им. H.A. Семашко на ст. Люблино). Материалы и результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе для студентов лечебного факультета, интернов, ординаторов, и врачей травматологов - ортопедов факультета последипломного образования.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы, включающего 237 источников, в том числе 107 иностранных. Работа изложена на 177 страницах машинописного текста, иллюстрирована 108 рисунками, 13 таблицами.

В первой главе на основании обзора данных отечественной и зарубежной литературы описаны существующие методы лечения переломов лодыжек с разрывом МБС. Отмечено, что в решении проблемы лечения больных с переломами лодыжек с разрывом МБС выбор метода и способа лечения, адекватного тяжести повреждения, имеет ведущее значение. Повышение качества закрытой репозиции с фиксацией отломков средствами внешней фиксации (гипсовыми или полимерными повязками), совершенствование методов стабильно-функционального остеосинтеза, реабилитационного лечения, открывают реальные возможности улучшения результатов лечения этой категории больных

Во второй главе диссертации дана общая характеристика пациентов с переломами лодыжек с разрывом межберцового синдесмоза.

В основу данного исследования положены наблюдения за 149 пациентами с переломами лодыжек с разрывом МБС, которые лечились в ортопедо-травматологических клиниках Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И.Евдокимова на базах Городских клинических больниц № 36, 59, Дорожной клинической больницы им. H.A. Семашко г. Москвы с 2009 по 2013 год включительно. Все повреждения у обследуемых больных согласно классификации AO/ASIF были обозначены кодом 44 и отнесены к типу С.

Переломы лодыжек с разрывом МБС и НПМК встретились чаще у мужчин - 86 (57,7%) больных, чем у женщин - 63 (42,3%) больных.

Распределение больных с переломами лодыжек с разрывом МБС согласно классификации АО/АБГР показано в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных с переломами лодыжек с разрывом межберцового синдесмоза согласно классификации АО/А81Р.

Тип перелома

сч »4 п с* т

1-Н N г» т

Больные и и и и и и и и и

Количество 19 20 31 8 22 23 3 5 18

Переломы лодыжек с разрывом МБС осложнились подвывихом стопы у 133 (88,6%) больных, вывих стопы был выявлен у 16 (11,4%) пациентов.

Все больные, вошедшие в исследование, были разделены на две группы. Первую (контрольную) группу - составили 74 (49,7 %) пациента, которым проводилось лечение переломов лодыжек с разрывом МБС традиционным консервативным 11 (7,4%) и оперативным методом 63 (42,3 %).

Вторую (основную) - группу составили 75 (50,3%) пациентов, которым про- водилось лечение переломов лодыжек с разрывом МБС разработанным функциональным консервативным 17 (11,4 %) и оперативным методом 58 (38,9 %) больных.

Анализ результатов консервативного и оперативного лечения больных с переломами лодыжек с разрывом МБС и НПМК в контрольной группе показал, что выбор метода их лечения проводился без детализированного учета тяжести повреждений в области ГСС.

В связи с этим нами была создана рабочая классификация количественной балльной оценки тяжести закрытых переломов лодыжек, в зависимости от тяжести повреждений костно-связочных структур в окружности ГСС, от варианта повреждения МБС, от уровня перелома малоберцовой кости, от его вида и от величины смещения ее отломков. Каждый показатель оценивали трехбалльной системой по трем степеням тяжести.

1. Характеризуя тяжесть повреждения костно-связочных структур в области ГСС в зависимости от максимального смещения таранной кости, относительно суставной поверхности дистального метаэпифиза большеберцовой кости, выделяли I степень тяжести - без подвывиха или с подвывихом таранной кости до 1/6 суставной поверхности - 1 балл; II степень - подвывих таранной кости от 1/6 до 1/3 суставной поверхности -

2 балла; III степень - смещение таранной кости более 1/3 суставной поверхности - 3 балла.

2. Тяжесть повреждения суставной поверхности дистального метаэпифиза большеберцовой кости определяли в зависимости от величины отрыва костного фрагмента от суставной поверхности дистального метаэпифиза большеберцовой кости. Выделяли I степень -без повреждения суставной поверхности большеберцовой кости или с отрывом костного фрагмента до 1/6 суставной поверхности - 1 балл; II степень - при величине костного фрагмента от 1/6 до 1/3 суставной поверхности - 2 балла; III степень - при величине отломка более 1/3 суставной поверхности - 3 балла.

3. Характеризуя тяжесть повреждения МБС выделяли I степень -костный вариант повреждения МБС, при котором связки синдесмоза не повреждаются, 1- балл; II степень тяжести - костно-связочный вариант повреждения МБС, при котором разрывается только одна из межберцовых связок, вторая отрывается с кортикальным участком подлежащей кости в месте ее прикрепления - 2 балла. III степень - связочный вариант повреждения МБС, при котором разрываются обе межберцовые связки на протяжении - 3 балла.

4. По величине диастаза берцовых костей на уровне МБС определяли степень его повреждения. Выделяли I степень - без диастаза и до 5 мм. -1 балл; II степень - диастаз от 6 мм. до 10 мм. - 2 балла; III степень - диастаз более 10 мм. - 3 балла;

5. Характеризуя уровень перелома малоберцовой кости выделяли I степень - перелом М/бК в нижней трети - 1 балл; II степень - перелом М/бК в средней трети - 2 балла; III степень - перелом М/бК в верхней трети — 3 балла.

6. По виду перелома малоберцовой кости выделяли I степень тяжести - косой и винтообразный - 1 балл; II степень - косой или винтообразный

с осколком - 2 балла; III степень - многооскольчатый или двойной перелом - 3 балла.

7. Максимальное смещение отломков М/бК по ширине, определяющее тяжесть разрушения интрамедуллярных сосудов на уровне перелома М/бК, расценивали как I степень тяжести - при смещении по ширине до 1/4 диаметра кости - 1 балл; II степень - смещение от 1/4 до 1/2 диаметра кости- 2 балла; III степень - смещение от 1/2 на ширину диаметра М/бК кости и более - 3 балла.

Общая тяжесть перелома лодыжек с повреждением МБС определялась суммой баллов по всем семи показателям - характеристикам. При этом 1-я степень тяжести перелома характеризовалась суммой балов от 7

до 11; II-я степень тяжести - суммой баллов от 12 до 16; Ш-я степень тяжести - суммой баллов от 17 до 21.

Предлагаемая нами классификация балльной оценки тяжести закрытых переломов лодыжек с повреждением МБС позволяет количественно оценить их тяжесть у конкретного больного, уточнить показания к консервативному и оперативному лечению.

В третьей главе представлены результаты экспериментальных исследований движений малоберцовой кости относительно малоберцовой вырезки болыпеберцовой кости. Возможность движений М/бК в неповрежденном МБС изучена в модельных экспериментах на пяти анатомических объектах, взятых из секционного материала дистальных отделов берцовых костей человека, остро умерших в возрасте от 54 до 67 лет.

Проведенные модельные эксперименты показали, что в неповрежденном МБС возможны все направления поступательного вращательного движения малоберцовой кости относительно малоберцовой вырезки большеберцовой кости. Такой относительно широкий диапазон движений М/бК в МБС очевидно необходим для обеспечения сложной функции голеностопного сустава. Стабильность таранной кости в вилке ГСС определяется целостностью медиальных и латеральных стабилизирующих структур ГСС, диафиза М/бК и суставной поверхности дистального метаэпифиза большеберцовой кости. При консервативном и оперативном лечении переломов лодыжек сочетающихся с разрывом МБС необходимо учитывать возможность опосредованного восстановления длины М/бК за счет лигаментотаксиса неповрежденных наружных коллатеральных связок ГСС.

В четвертой главе - приводится описание функционального консервативного лечения пациентов с переломами лодыжек с разрывом МБС. На рис.1, приведена схема проведения закрытой аппаратной репозиции переломов лодыжек с разрывом МБС по разработанному способу. X

X ^

Рис. 1. Схема репозиции переломов лодыжек с разрывом МБС по разработанному способу

^г и - - ~ смещении отломков, при переломах лодыжек

с разрывом МБС и НПМК сводится к приложению репонирующего усилия (на рис. 1. показана буквой Б), к незакрепленному (дистальному) концу

длинного костного фрагмента поврежденного сегмента «голень-стопа». Суставная поверхность дистального метаэпифиза Б/бК под действием репонирующего усилия совмещается с суставной поверхностью блока таранной кости. После устранения подвывиха стопы, вторым этапом устраняют диастаз между берцовыми костями в области разрыва МБС. Прикладывая репонирующее усилие Б' с противоположной стороны усилия Б во фронтальной плоскости, сближают берцовые кости между собой на уровне МБС (на рис.2, показано буквой Б').

На рис.3, показана схема фиксации переломов лодыжек с разрывом МБС, где А, В, С, Ц I и Е показаны точки (площадки) фиксации, которые формируют в наложенной гипсовой или полимерной повязке. Римскими цифрами 1,11 и III обозначены уровни их формирования.

Рис.2. Схема устранения меж- Рис. 3. Схема фиксации пере-

берцового диастаза по разрабо- ломов лодыжек с разрывом

тайному способу МБС

С биомеханической точки зрения, длинные костные фрагменты (обладающие рычаговыми свойствами) фиксируют в наложенной гипсовой или полимерной повязке сформированными точками (площадками) фиксации, которые расположены на двух уровнях II и III с двух сторон (рис.3.).

Особенностью разработанного способа функционального консервативного лечения переломов лодыжек с разрывом МБС является то, что восстановление двигательной и опорной функции поврежденного сегмента «голень-стопа», происходит одновременно с процессом консолидации переломов. Это позволяет повысить качество жизни пациента, предупредить возникновение нежелательных последствий от внешней иммобилиза-

ции сегмента «голень-стопа», и как следствие сократить общее время нетрудоспособности пациента.

Первый этап, начинался с момента наложения повязки «сапожок». После затвердевания повязки «сапожок» пациента обучают ходьбе с полной нагрузкой на травмированную конечность, без помощи костылей или трости.

Второй этап, на 8 - 10 сутки, после ликвидации угрозы развития пост-травматического отека, наложенная повязка «сапожок» обрезается по тыльной и подошвенной поверхности стопы до сустава Лисфранка.

Третий этап, спустя 4-5 недель с момента наложения повязки «сапожок», когда образуется первичная костная мозоль, происходит сращение поврежденной капсулы ГСС и связок МБС, наложенная повязка «сапожок» укорачивается по тыльной поверхности стопы до ГСС, а по подошвенной поверхности стопы- до сустава Шопара.

Разработанная методика функционального консервативного лечения переломов лодыжек была использована у 17 больных, что составило 11,4% от всех 149 пролеченных пациентов с разрывом МБС.

Тяжесть переломов лодыжек с разрывом МБС, у которых проводилось функциональное консервативное лечение, составила 12,97 балла.

Пациенты по количественной оценке тяжести закрытых переломов лодыжек с повреждением межберцового синдесмоза первой группы составили - 4 (23,5%) больных, второй -5 (29,4%) и третьей группы -8(47,1%).

Средняя продолжительность стационарного лечения после проведения первичной закрытой аппаратной репозиции составила 9,24 ± 2,67 дней. Полная нагрузка на травмированную конечность, без дополнительной опоры на костыли или палочки, больным с переломами лодыжек с разрывом МБС и НПМК, разрешалась при выписке из стационара, в среднем, спустя 9,81 ±2,61 дней с момента травмы.

Средняя продолжительной внешней фиксации отломков составила 64,51 ± 3,24 дня. Восстановительное лечение, после прекращения гипсовой или полимерной иммобилизации до закрытия листа нетрудоспособности и выхода пациента на работу, в среднем, составила 23,45 ± 6,65 дней.

С учетом всех периодов функционального консервативного лечения, временная нетрудоспособность у больных с закрытыми переломами лодыжек с разрывом МБС, после первичной аппаратной репозиции составила 87,25 ± 4,27 дня.

Сравнительная оценка результатов лечения больных с переломами лодыжек с разрывом МБС проводилась с использованием 100 бальной шкалы на основе «Ankle Scoring System» [Trafton P. G. et all., 1992].

В таблице 2. представлена сравнительная характеристика результатов традиционного и функционального консервативного лечения больных с переломами лодыжек с разрывом МБС.

Таблица 2.

Сравнительная характеристика результатов традиционного и функционального консервативного лечения больных с переломами лодыжек с разрывом МБС

МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ Результаты лечения

отличные абс. (%) хорошие абс. (%) удовл. абс. (%) неудовл. абс. (%)

Традиционное консервативное 2(18,2%) 5 (45,4%) 3 (27,3%) 1 (9,1%)

Функциональное консервативное 10 (58,8%) 5 (29,4%) 2(11,8%)

В группе больных, где проводилось функциональное консервативное лечение осложнения выявлены у 3 (17,7%) из 17 обследованных пациентов. Рецидив подвывиха таранной кости выявлен у 1 (5,9%) больного, посттравматическйй деформирующий артроз поврежденного ГСС у 2 (11,8%) пациентов.

Функциональный консервативный способ лечения пациентов с переломами лодыжек с разрывом МБС показан при повреждении костно-связочных структур в области ГСС (I- И) степени тяжести, со смещением таранной кости не более 1/3 суставной поверхности; с повреждением суставной поверхности болынеберцовой кости (I-II) степени тяжести, при величине оторвавшегося отломка не более 1/3 суставной поверхности; при любом варианте повреждения МБС, с диастазом берцовых костей в области МБС (I-II) степени тяжести, не более 10мм; при косых и винтообразных надсиндесмозных переломах малоберцовой кости (I-II) степени тяжести любой локализации, с максимальным смещением отломков М/бК по ширине до 1/4 диаметра кости (I) степени тяжести.

В пятой главе - приводится описание усовершенствованного способа функционального оперативного лечения пациентов с переломами лодыжек с разрывом МБС, при котором поврежденные межберцовые связи в окружности МБС восстанавливают без внедрения фиксаторов непосредственно в зону синдесмоза. Обоснование данной методики осно-

вано на теоретических разработках Хорошкова С.Н. (2006). При надсин-десмозных переломах (тип С) повреждаются три кольца стабили-

зации таранной кости в сегменте «голень-стопа». Два кольца стабилизации таранной кости, которые расположены проксимальнее и дистальнее МБС и одно кольцо - которое расположено на уровне синдесмоза.

Обеспечить биомеханически оправданную «пространственную» стабилизацию таранной кости при переломах лодыжек можно при условии «правильного» восстановления всех «анатомических элементов» в трех кольцах ее стабилизации в сегменте «голень-стопа» с любой стороны, на любом уровне.

В зависимости от типа повреждения МБС (связочного, костного - связочного, костного) и локализации НПМК оперативное лечение больных с переломами лодыжек с разрывом МБС и НПМК, проводят в строгой последовательности.

Связочный тип повреждения МЕС выявлен в 50,4% случаев переломов лодыжек с разрывом МБС. При данном типе повреждения синдесмоза - его связки разрываются на протяжении. При рентгенологическом обследовании выявляется межберцовый диастаз, отсутствуют признаки отрыва связок синдесмоза от места их прикрепления, нет перелома переднего или заднего краев Б/бК.

Первый этап - через один из медиальных доступов выполняется ревизия перелома внутренней лодыжки или разрыва дельтовидной связки.

Второй этап - выполняют передненаружный доступ, через который осуществляют ревизию МБС и НПМК в нижней трети. В ходе ревизии МБС удаляют обрывки поврежденных связок синдесмоза. В случае, когда НПМК локализуется в средней трети и выше, то ревизию этого перелома проводят через отдельный кожный разрез.

Третий этап - после устранения всех видов смещения производится остеосинтез М/бК пластиной. После остеосинтеза НПМК, края поврежденной передней межберцовой связки адаптируются узловыми швами.

Четвертый этап - через медиальный доступ, выполняется остеосинтез медиальной лодыжки или восстановление дельтовидной связки. В результате происходит устранение наружного подвывиха таранной кости, М/бК осуществляет давление на блок таранной кости в направлении снаружи во внутрь вдоль межлодыжечной оси ГСС, происходит вправление М/бК в малоберцовую вырезку Б/бК. Концы разорванных межберцовых связок сближаются между собой, это приводит к их правильной адаптации в области МБС и к анатомическому восстановлению.

Костно - связочный тип повреждения МБС выявлен в 48% случаев переломов лодыжек с разрывом МБС и НПМК. При данном типе повреждения синдесмоза, разрывается только одна из межберцовых связок. Вторая отрывается с кортикальным участком подлежащей кости в месте ее прикрепления. При рентгенологическом обследовании выявляется межберцовый диастаз, перелом переднего или заднего краев Б/бК.

Оперативное лечение переломов лодыжек при костно-связочном повреждении МБС при повреждении заднего края Б/бК выполняется в шесть последовательных этапов.

Первый этап - через один из медиальных доступов производят ревизию внутреннего отдела ГСС. Поврежденные структуры медиального отдела ГСС на этом этапе не восстанавливают.

Второй этап - через передненаружный доступ в области поврежденной передней межберцовой связки производят ревизию МБС. В случае локализации НПМК на уровне в средней трети, после ревизии области МБС разрез продолжается вверх до области перелома М/бК. Через плоскость перелома заднего края Б/бК производится его мобилизация во фронтальной плоскости вместе с задней межберцовой связкой и с дистальным отломком М/бК.

Третий этап - через наружный параахиллярный доступ обнажают задний край Б/бК и проводят мобилизацию дистального отломка М/бК. С наружной стороны мобилизацию заднего края Б/бК производят вместе с задней межберцовой связкой, без ее частичного или полного рассечения, не повреждая капсулу сустава, прикрепленную к отломку.

Четвертый этап - костные фрагменты М/бК точно сопоставляют друг с другом и производят их остеосинтез пластиной.

Пятым этапом - под визуальным и рентгенологическим контролем производится репозиция перелома заднего края Б/бК и его временная фиксация спицами.

Шестым этапом - осуществляется остеосинтез заднего края Б/бК канюлированными винтами по спицам. После введения винтов спицы извлекаются. Завершают операцию остеосинтезом внутренней лодыжки или восстановлением дельтовидной связки.

Костный тип повреждения МБС выявлен в 1,6 % случаев переломов лодыжек с разрывом МБС. При данном типе повреждения синдесмоза происходит отрыв передней и задней межберцовой связки от места их прикрепления с участком подлежащей кости. При рентгенологическом обследовании выявляется межберцовый диастаз, перелом переднего и заднего бугорков межберцовой вырезки болыпеберцовой кости. Оперативное лечение надсиндесмозного перелома малоберцовой

кости, сочетающегося с переломом переднего бугорка межберцовой вырезки, имеет свои особенности. Они заключаются в том, что доступ к области поврежденного МБС производится через плоскость перелома переднего бугорка.

При оперативном лечении больных с подголовчатыми переломами М/бК с повреждением МБС применяем позиционный винт. Это связано с тем, что мы не выполняем остеосинтез перелома М/бК в проксимальной ее части из-за угрозы повреждения малоберцового нерва.

Переломы лодыжек, величина фрагмента перелома переднего или заднего края Б/бК у которых не превышала 1/3 ее суставной поверхности, мы отнесли к «опорным» переломам. Если фрагмент перелома переднего или заднего края Б/бК превышал 1/3 суставной поверхности дистального метаэпифиза Б/бК, то такие переломы нами были отнесены к «не опорным» переломам лодыжек.

При «опорных» повреждениях ГСС с повреждениями дельтовидной связки, межберцовых связок, капсулы сустава применялась методика ранней опорной и «отсроченной» разработки его двигательной функции.

На первом этапе - после операции, сегмент «голень-стопа» фиксируют задней гипсовой лонгетой. Пациент до снятия послеоперационных швов, передвигается с помощью костылей.

Второй этап - после снятия послеоперационных швов, поврежденный сегмент «голень-стопа» фиксируют полимерной повязкой «сапожок», пациента обучают ходьбе с полной нагрузкой, без помощи костылей или трости.

Третий этап - к 4 - 5 недели после операции, к сроку сращения поврежденной капсулы сустава, связок в окружности поврежденного ГСС, производилось снятие полимерной повязки и ее укорачивание. Съемная повязка «сапожок» по тыльной и подошвенной поверхности укорачивалась таким образом, чтобы она практически не мешала подошвенным и тыльным движениям в ГСС.

Амплитуда движений в поврежденном ГСС, к сроку предполагаемой консолидации перелома М/бК, внутренней лодыжки (к 8-9 недели в зависимости от тяжести переломов) восстанавливается практически полностью. В этот период пациенту рекомендуют ходить без повязки, с полной нагрузкой на поврежденную конечность.

При «не опорных» переломах лодыжек применялась методика ранней разработки двигательной функции поврежденного ГСС и «отсроченной» опорной функции, на поврежденный сегмент конечности «голень-стопа».

Для исследования функциональных биомеханических характеристик

походки в клинике использовался программно-аппаратный комплекс «МБН - Биомеханика» разработки Московской научно-медицинской фирмы МБН.

Нами были проанализированы временные и пространственные биомеханические характеристики походки у десяти больных с переломами лодыжек со связочным повреждением МБС [AO/ASIF - 44 С 1.2], после их оперативного лечения.

При анализе походки у пациентов с фиксацией МБС позиционным винтом (трикортикально) наблюдается нарушение временных показателей шага в виде увеличения периода опоры на здоровой стороне и его сокращение на пораженной стороне. Сокращение периода опоры на пораженной стороне вызвано уменьшением доли в нем одиночной опоры, когда пациенты опираются лишь на одну пораженную конечность, перенося при этом другую. Это объясняется невозможностью больных длительно опираться при ходьбе на пораженную конечность, они стараются задействовать ее при опоре в меньшей степени, чем здоровую конечность.

У пациентов без фиксации МБС металлическими конструкциями наблюдается большая амплитуда движений в поврежденном ГСС, в меньшей степени нарушены временные показатели шага, не изменены кинематические характеристики в пораженном и соседних суставах, отсутствует асимметрии походки

Разработанная методика функционального оперативного лечения переломов лодыжек с разрывом МБС, была использована у 58 больных, что составило 38,9% от всех 149 пролеченных пациентов с разрывом МБС.

Тяжесть переломов лодыжек с разрывом МБС, у которых проводилось функциональное оперативное лечение, при котором поврежденные межберцовые связи в окружности МБС восстанавливали без внедрения фиксаторов непосредственно в зону синдесмоза, составила 13,98 балла. Пациенты по количественной оценке тяжести закрытых переломов лодыжек с повреждением межберцового синдесмоза первой группы составили - 7 (12,1%) больных, второй - 42 (72,4%) и третьей группы-9 (15,5%).

Проведение оперативного вмешательства по разработанному способу позволило восстановить конгруэнтность ГСС у 56 (96,6%) больных. У 2 (3,4%) больных с разрывом дельтовидной связки, где шов дельтовидной связки во время операции не производился, в послеоперационном периоде выявлен подвывих стопы кнаружи, который устранен при наложении полимерной повязки «сапожок» на поврежденный сегмент конечности «голень-стопа».

Средняя продолжительность стационарного лечения больных, где применялся разработанный функциональный способ оперативного лечения, составила 14,42 ±1,46 койко-дня.

Полная нагрузка на оперированную конечность, без дополнительной опоры на костыли или палочки, больным с переломами лодыжек с разрывом МБС и НПМК, в среднем, разрешалась спустя 14,11 ±1,61 дней с момента операции. Средняя продолжительность иммобилизации поврежденного сегмента конечности в полимерной повязке составила 40,47±5,2 дня.

Восстановительное лечение, после прекращения внешней фиксации поврежденного сегмента конечности «голень-стопа» полимерной повязкой до закрытия листа нетрудоспособности и выхода пациента на работу, составило 31,81 ± 7,31 дней. С учетом всех периодов функционального оперативного лечения, длительность его у больных с закрытыми переломами лодыжек с разрывом МБС и НПМК, составила 85,64 ±7,19 дня.

Функциональное оперативное лечение пациентов с переломами лодыжек с разрывом МБС по разработанным методикам позволяет избегать фиксирующих берцовые кости металлических конструкций, на уровне или выше МБС. В восстановительном периоде лечения не блокируется амортизирующая роль МБС, отпадает необходимость в этапной госпитализации пациентов для удаления металлических конструкций, стягивающих берцовые кости.

Сравнительная оценка результатов оперативного лечения больных с переломами лодыжек с разрывом МБС представлена в таблице 3.

Таблица 3.

Сравнительная характеристика результатов оперативного лечения переломов лодыжек с разрывом МБС

Вид Результаты лечения

лечения отличные абс. (%) хорошие абс. (%) удовл. абс. (%) неудовл., абс. (%)

Традиционное оперативное 14 (25,9%) 21 (38,9%) 11 (20,4%) 8 (14,8%)

Функциональное оперативное 31 (59,6%) 17 (32,7%) 4 (7,8%) -

Функциональное оперативное лечение пациентов с переломами лодыжек с разрывом МБС, следует применять при повреждении ко-стно-связочных структур в области голеностопного сустава (II — III) степени тяжести, со смещением таранной кости более 1/3 суставной поверхности; с повреждением суставной поверхности болынеберцовой кости (II-III) степени тяжести, при величине оторвавшегося отломка более 1/3 суставной поверхности; при любом варианте повреждения синдесмоза, с диастазом берцовых костей в области МБС (II-III) степени тяжести, от 6 мм и более; при любом варианте надсиндесмозного перелома

М/бК разной локализации со смещением отломков М/бК (II-III) степени тяжести, с максимальным смещением отломков М/бК от 1/2 ширины диаметра М/бК кости и более.

ВЫВОДЫ:

1. Ретроспективный анализ результатов традиционного консервативного и оперативного лечения пациентов выявил осложнения у 24,3% пациентов. Основная причина их развития - тактические и технические ошибки.

2. В неповрежденном межберцовом синдесмозе сохраняются все направления поступательного и вращательного движений малоберцовой кости относительно малоберцовой вырезки болынеберцовой кости.

3. Показания к проведению консервативного или оперативного метода лечения переломов лодыжек с разрывом межберцового синдесмоза должны ставиться для каждого конкретного случая индивидуально, в зависимости от тяжести повреждений костно-связочных структур в окружности голеностопного сустава, от тяжести повреждения суставной поверхности дистального метаэпифиза большеберцовой кости, от варианта повреждения МБС, от величины диастаза берцовых костей на уровне МБС, от уровня перелома М/бК, от его вида и величины смещения отломков М/бК.

4. Разработанный функциональный консервативный метод лечения переломов лодыжек с разрывом межберцового синдесмоза целесообразно применять при переломах лодыжек с разрывом МБС I степени тяжести. Метод позволяет сократить общие сроки консервативного лечения пациентов за счет одновременного восстановления опорной и двигательной функции поврежденного сегмента конечности «голень-стопа», повышает комфортность проводимого лечения.

5. Функциональное оперативное лечение пациентов с переломами лодыжек с разрывом МБС целесообразно применять при повреждениях (II - III) степени тяжести. Усовершенствованные методики восстановления МБС без использования эластичных "или жестких" конструкций

фиксирующих между собой берцовые кости на уровне или выше МБС, позволяет более физиологично восстановить его и избежать ошибок, связанных с их применением.

6. Проведение биомеханического исследования походки позволяет подтвердить качественно и количественно, что у пациентов без фиксации межберцового синдесмоза металлическими конструкциями наблюдается большая амплитуда движений в поврежденном ГСС, в меньшей степени нарушены временные показатели шага, не изменены кинематические характеристики в пораженном и соседних суставах, отсутствует асимметрии походки, что позволяет говорить о более полной функциональной состоятельности поврежденного ГСС и большей опороспособности поврежденной конечности.

7. Дифференцированный подход к выбору метода лечения пациентов при переломах лодыжек с разрывом МБС с учетом разработанной бальной оценки основных критериев повреждения позволяет достигнуть отличных и хороших результатов при функциональном консервативном лечении в 88,2 % , а при их функциональном оперативном лечении в 92,3 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным, у которых на первичных рентгенограммах ГСС выявлено повреждение медиальных стабилизирующих структур (перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки), но на рентгенограммах нет повреждения М/бК, необходимо выполнение рентгенографии в средней и верхней трети голени с захватом коленного сустава, в двух проекциях.

2. Для уточнения характера повреждения области ГСС, при выявлении косвенных признаков повреждения МБС на обзорных рентгенограммах ГСС, необходимо проводить КТ или МРТ.

3. Применение компьютерной томографии должно являться обязательной ступенью в алгоритме диагностики и лечения переломов лодыжек с разрывом МБС.

4. Для лечения «опорных» переломов лодыжек с разрывом МБС, при отрыве костного фрагмента от суставной поверхности дистального метаэпифиза Б/бК не более 1/3, можно рекомендовать функциональное консервативное лечение в поэтапно укорачиваемой гипсовой или полимерной повязке.

5. «Неопорные» переломы лодыжек с разрывом МБС, при отрыве костного фрагмента от суставной поверхности дистального метаэпифиза Б/бК более 1/3, осложненные смещением отломков, подвывихом или вывихом стопы являются показанием к оперативному методу лечения.

6. Остеосинтез НПМК следует осуществлять после устранения подвывихов таранной кости (поступательного и ротационного), это является непременным условием для восстановления длины М/бК и ее правильной ориентации в межберцовой вырезке болынеберцовой кости.

7. Лечение больных с переломами лодыжек с разрывом МБС разработанным функциональным оперативным методом возможно только при условии стабильной фиксации медиальных (костных и связочных) стабилизирующих структур и стабильного остеосинтеза малоберцовой кости.

8. При повреждениях связок в окружности поврежденного голеностопного сустава, независимо от места разрыва, наиболее простым и надежным способом их восстановления является пластика местными тканями с использованием винтов «якорной» фиксации.

9. Для достижения положительных результатов лечения пациентов с переломами лодыжек с разрывом МБС, необходимо проведение функциональной программы внешней фиксации поврежденного сегмента конечности «голень-стопа», обеспечивающей одновременное восстановление опорной и двигательной функции поврежденного сегмента конечности «голень-стопа», параллельно с процессами репаративной регенерации.

10. Клинический опыт использования функционального консервативного и оперативного лечения больных с переломами лодыжек с разрывом МБС и НПМК, позволяет рекомендовать их применение в клинической практике.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Чемянов Г.И., Хорошков С.Н., Галухин В.В. Оперативное лечение застарелых переломовывихов голеностопного сустава // Материалы Международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование». -М., 15-16 мая 2008. -С.184-185.

2. Чемянов Г.И., Галухин В.В. Способ внешней фиксации при пронационно-эверсионных переломовывихах голеностопного сустава // Материалы Международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование». -М., 15-16 мая 2008,- С.185.

3. Галухин В.В., Хорошков С.Н. Валенцев Г.В., Чемянов Г.И. Реабилитация больных с переломовывихами в голеностопном суставе осложненные повреждением дистального межберцового синдесмоза// Материалы научной конференции с международным участием, посвященной 105-летию рождения академика АМН СССР, профессора А.А.Минха «Медико-организационные аспекты медицинской помощи в новых условиях».Ч.2.-М., 28 августа 2009.-С. 50-51.

4. Галухин В.В., Чемянов Г.И. Клинико-экспериментальное исследование устранения смещений малоберцовой кости по длине при переломах лодыжек сочетающихся с надсиндесмозными переломами малоберцовой кости // Труды XXXII итоговой конференции молодых ученых. — М., 15-12 марта 2010.С. 73-74.

5. Хорошков С.Н. , Чемянов Г.И. Оперативное лечение пациентов с неблагоприятными исходами повреждений голеностопного сустава // Хирург, специальный выпуск. - М., 2010. С.203-204.

6. Хорошков С.Н., Кобзев Ю.В., Чемянов Г.И., Доронин Н.Г., Костянов А.Ю. Современный подход к консервативному лечению переломовывихов в голеностопном суставе.// Материалы городской научно-практической конференции НИИ СП им. Н.В.Склифосовского. Диагностика и лечение больных со сложны- ми внутри - и околосуставными переломами костей голени.-М.,2011.С. 22-24.

7. Хорошков С.Н., Кобзев Ю.В., Чемянов Г.И., Доронин Н.Г.,Костянов А.Ю. Оперативное лечение переломов в голеностопном суставе.// Материалы городской научно-практической конференции НИИ СП им. Н.В.Склифосовского. Диагностика и лечение больных со сложными внутри и околосуставными переломами костей голени. - М., 2011.С.25-27.

8. Хорошков. С.Н., Босых В.Г., Костянов А.Ю., Чемянов Г.И., Доронин Н.Г. Новый подход к консервативному лечению переломовывихов в голеностопном сустав.// Материалы международной научно-практической конференции врачей учреждений здравоохранения ОАО "РЖД". Актуальные вопросы диагностики, лечения повреждений, заболеваний костей и суставов. Современные технологии в клинической медицине,- М.,2011.С. 87-91.

9. Хорошков С.Н., Чемянов Г.И., Платонов Д.В., Доронин Н.Г., Костянов А.Ю. Оперативное лечение пациентов с неблагоприятными последствиями в области голеностопного сустава. //Сборник тезисов II Московский международный конгресс травматологов и ортопедов. Повреждения при дорожно - транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения. М,- 2011.- С. 187.

10. Хорошков С.Н., Босых В.Г., Нелин Н.И., Тиругнанасотки Б.Б., Чемянов Г.И., Доронин Н.Г., Костянов А.Ю. Новый способ проведения артродеза голеностопного сустава.// Материалы научно-практической конференции травматологов-ортопедов с международным участием посвященная 50-летию клиники травматологии и ортопедии МОНИКИ им.М.Ф. Владимирского. Современные аспекты хирургического лечения повреждений и заболеваний костей, суставов конечностей и таза -М., 11-12 октября 2012,- С. 145-146.

11. Хорошков С.Н., Зоря В.И., Чемянов Г.И., Доронин Н.Г., Костянов А.Ю. Биомеханическое обеспечение при функциональном консервативном методе лечения переломовывихов в голеностопном суставе // Тезисы докладов I-научно-практической конференции «Актуальные вопросы ортопедии. Достижения. Перспективы» - М., 15-16 ноября 2012.- С.132-133.

12. Чемянов Г.И., Хорошков С.Н., Нелин Н.И., Доронин Н.Г., Костянов А.Ю.

Функциональный оперативный способ лечения переломов лодыжек с повреждением дистального межберцового синдесмоза // Тезисы докладов I-научно-практической конференции «Актуальные вопросы ортопедии. Достижения. Перспективы» - М., 15-16 ноября 2012.- С.133-134.

13. Chemyanov I.G., Khoroshkov S.N., Chemyanov G.I Indirect Osteosynthesis in the treatment of ankle fractures type С without distal tibiofibular syndesmosis fixation // Materials of 34th SICOT Orthopaedic World Congress, 17-19 October, Hyderabad, 2013,- P. 11

Патенты по теме диссертации

1. Патент № 2307613 РФ, МПК А 61 В17/56. Способ функционального лечения повреждений голеностопного сустава/ Хорошков С.Н.,Чемянов Г.И., Богданов А.В., Галухин В.В.; Заявлено 22.02.2006г.// Бюл. - № 28 от 10.10.2007г.

2. Патент № 2312627 РФ МПК А 61 В17/56. Способ оперативного лечения надсиндесмозных переломов малоберцовой кости в сочетании с переломом переднего края болынеберцовой кости / Хорошков С.Н., Галухин В.В., Чемянов Г.И., Богданов А.В; Заявлено 03.07.2006г. // Бюл. -№35 от 20.12.2007г.-

3. Патент № 2340010 РФ МПК G09B 23/28. Модель системы стабилизации таранной кости при переломовывихах голеностопного сустава/ Хорошков С.Н., Галухин В.В., Богданов А.В., Чемянов Г.И. Заявлено 22.02.2006г.// Бюл. - № ЗЗ.от 27.11.2008г. -

4. Патент № 2369341 РФ МПК А61В 17/56. Способ оперативного лечения подголовчатых переломов малоберцовой кости при переломовывихах в голеностопном суставе /Хорошков С.Н., Галухин В.В., Чемянов Г.И. Заявлено 14.04.2008г.// Бюл. - № 28 от 10.10.2009г.

Подписано в печать: 08.08.14 Заказ № 3012 Тираж: 80 экз. Типография «ОПБ-Принт» ИНН 7715893757 107078, г. Москва, Мясницкий пр-д, д. 2/1 (495) 777 33 14 www.opb-print.ru