Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Комплексное лечение и профилактика гнойных осложнений при открытых и сложных закрытых переломах лодыжек

На правах рукописи

Ли Синьхао

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОТКРЫТЫХ И СЛОЖНЫХ ЗАКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМАХ ЛОДЫЖЕК

14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

21 ОКТ 2015

Саратов - 2015

005563584

005563584

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Москалев Валерий Петрович.

Официальные оппоненты:

Ежов Михаил Юрьевич - д.м.н.; ФГБУ «Приволжский федеральный медицинский исследовательский центр» Минздрава России; отделение ортопедии взрослых; старший научный сотрудник.

Бесаев Гиви Максимович - д.м.н.; ГЪУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им И .И. Джанелидзе» Минздрава России; отдел сочетанной травмы; ведущий научный сотрудник.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится « .» ноября 2015 года в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.094.01 при ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ

им. В.И. Разумовского» Минздрава России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, д. 112.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России и на сайте организа-4HH:www.sgmu.ru.

Автореферат разослан (fX'tr? '2015 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Переломы лодыжек являются одними из самых распространенных переломов опорно-двигательной системы [Карапин А.Н., Раков Н.Л., 2010; Black J.D. et al., 2013; Jain S. et al., 2014]. На их долю приходится четверть всех переломов костей нижних конечностей [Jain S. et al., 2014] и 3-32% всех переломов костей скелета [Карапин А.Н., Раков Н.А., 2010; И.И. Лосев и соавт., 2010; Ellanti P. et al., 2015]. Ежегодно регистрируется от 122 до 184 случаев переломов лодыжек на 100 000 населения [Donken С.С. et al., 2012; Ehrenfreund Т. et al., 2015]. Число открытых переломов в области голеностопного сустава сравнительно невелико - 1,5% от всех переломов лодыжек [Bugler К.Е. et al., 2015], но именно они дают наибольшее количество осложнений [Ross A.J. et al., 2013; Kluter Т. et al., 2015], увеличивают срок нетрудоспособности и число инвалидов. Частота гнойных осложнений при переломах костей голеностопного сустава достигает 37-43% [Никитин Г.Д. и соавт., 2000].

В Санкт-Петербурге в 2010 году было зарегистрировано 4392 перелома костей голени, в том числе 2464 (58,4%) перелома лодыжек, из числа которых 1608 (61%) потребовали оперативного лечения.

К сожалению, в зарубежной и отечественной литературе не уделено должного внимания способам профилактики гнойных осложнений. Предлагаются схемы антибактериальной терапии, энзимотерапии, общетерапевтические и физиотерапевтические методы лечения. Нет научных публикаций, посвященных дренированию полости голеностопного сустава с организацией проточного дренирования, его вида и сроков проведения, а также обоснованности доступов при операции металлоостеосинтеза с учетом нарушенного кровообращения в области голеностопного сустава. Необходимо адаптировать надежную методику для контроля за восстановлением опорной функции нижних конечностей у изучаемой группы пострадавших в послеоперационном периоде. Эти недостаточно изученные вопросы подчеркивают актуальность выбранной темы.

Цель исследования

Улучшение результатов оперативного лечения пострадавших со сложными закрытыми и открытыми переломами лодыжек путём оптимизации хирургической тактики активным дренированием полости голеностопного сустава.

Задачи исследования

1. Разработать тактику хирургического лечения пациентов с открытыми и сложными закрытыми переломами лодыжек, позволяющую снизить риск развития гнойных осложнений.

2. Адаптировать режим проточного дренирования (состав раствора, скорость введения, сроки) и технику наложения вакуумной повязки для санации полости голеностопного сустава.

3. Разработать способ применения аппарата внешней фиксации «Орто-СУВ» с компьютерной навигацией для устранения вывихов в голеностопном суставе при тяжелых переломах лодыжек.

4. Оценить возможности метода оптической топографии для исследования статической функции нижних конечностей в процессе послеоперационной реабилитации пациентов с переломами лодыжек.

5. Сравнить эффективность предложенной тактики лечения пациентов с открытыми и сложными закрытыми переломами лодыжек с традиционной.

Научная новизна исследования

Обоснована целесообразность использования в комплексном хирургическом лечении больных со сложными закрытыми и открытыми переломами лодыжек проточного дренирования и вакуум-дренажа. Представлены возможности использования компьютерной оптической топографии для контроля процесса восстановления статической функции голеностопного сустава после оперативного лечения переломов лодыжек.

Практическая значимость диссертационной работы

Практическая значимость работы заключается в разработке методов проточного дренирования антисептиками и вакуумного дренирования голеностопного сустава для предупреждения и снижения частоты развития гнойно-септических

осложнений в послеоперационном периоде при хирургическом лечении пациентов с открытыми и сложными закрытыми переломами лодыжек. Разработан способ устранения вывихов в голеностопном суставе с помощью аппарата внешней фиксации «Орто-СУВ» с компьютерной навигацией (патент РФ на изобретение №2547798, приор, от 16.03.15 г.). Предложена методика контроля за состоянием статической функции нижних конечностей и динамикой развития процесса её восстановления при тяжелых травмах голеностопного сустава методом компьютерной оптической топографии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Проведение проточного дренирования полости голеностопного сустава в предоперационном периоде у больных с открытыми переломами лодыжек и вакуум-дренажа в послеоперационном периоде при хирургическом лечении пациентов со сложными закрытыми и открытыми переломами лодыжек обеспечивает профилактику развития гнойных осложнений и оптимизирует процесс восстановления опорно-двигательной функции голеностопного сустава.

2. Метод компьютерной топографической фотометрии даёт возможность получать объективную и своевременную информацию о состоянии опорной функции повреждённой нижней конечности в динамике восстановительного лечения пациентов с тяжелой травмой голеностопного сустава.

3. Разработанная тактика хирургического лечения больных со сложными закрытыми и открытыми переломами лодыжек позволила достигнуть отличных, хороших и удовлетворительных результатов лечения в 88,2% наблюдений, сократить сроки пребывания пострадавших в стационаре на 8-9 дней, снизить число осложнений в 2,6 раза, а также существенно улучшить качество жизни больных в течение всего периода наблюдения.

Апробация и реализация диссертационной работы

По теме диссертационного исследования опубликованы 4 печатные работы, все в научных журналах, рекомендованных перечнем ВАК Минобразования России. Получен патент РФ на изобретение № 2547798 от 16.03.2015 года.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы травматолого-ортопедических отделений СПбГБУЗ Николаевской больницы, СПбГБУЗ больницы Святого Георгия и СПбГБУЗ Александровской больницы.

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по программам обучения врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов и врачей травматологов-ортопедов, проходящих усовершенствование по программам дополнительного профессионального образования.

Объем и структура диссертации

Материалы работы представлены на 121 страницах текста, набранного на компьютере. Диссертация состоит из введения, главы обзора литературы, трёх глав собственных клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 31 рисунками и 31 таблицей. Список литературы включает 176 источников, из них 76 отечественных и 100 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, освещены научная новизна и практическая ценность, изложены основные положения, вынесенные на защиту, представлены сведения о реализации и апробации работы, объеме и структуре диссертации.

В первой главе представлен обзор отечественной и зарубежной литературы по теме диссертации. Детально рассмотрена анатомия голеностопного сустава с целью использования для оптимизации доступов к зоне повреждения и разработки технологии проточного дренирования голеностопного сустава. В историческом аспекте проанализированы классификации переломов лодыжек, исторические этапы развития консервативных и оперативных методов лечения больных с переломами лодыжек и их реабилитации.

Проведенный анализ литературы показал, что работ по лечению открытых переломов лодыжек опубликовано недостаточно, не уделено должного внимания

профилактике возникновения посттравматических и послеоперационных гнойных осложнений в зоне голеностопного сустава и их купированию. Отсутствуют работы, посвященные дренированию полости голеностопного сустава с организацией проточного дренирования. Недостаток этих сведений снижает возможности профилактики гнойных осложнений. В связи с этим, обоснована необходимость проведения исследования в направлении совершенствования тактики и технологии хирургического лечения пациентов с тяжёлыми переломами лодыжек, разработки методик выполнения проточного дренирования и вакуум-дренажа полости голеностопного сустава для полноценной санации первично инфицированной раны и предупреждения её вторичного заражения.

Во второй главе диссертации представлены материалы и методы исследования. Объектом исследования были 174 пациента со сложными закрытыми или открытыми переломами лодыжек. Все пациенты были разделены на две группы: ретроспективную — 81 пациент и проспективную — 93. Среди больных было 98 (56,3%) мужчин и 76 (43,7%) женщин. Характер лечения и его исходы у больных ретроспективной группы изучали на основании анализа архивных историй болезни. Проспективная группа больных представлена собственными наблюдениями. Распределение больных по половому и возрастному факторам дано в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных со сложными закрытыми и открытыми переломами лодыжек по полу и возрасту

Пол Возраст, лет Всего

до 29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Мужчины 11 6,4 24 13,8 31 17,8 23 13,2 7 4,0 2 1,1 98 56,3

Женщины 5 2,8 21 12,1 16 9,2 18 10,3 9 5,2 7 4,1 76 43,7

Итого 16 9,2 45 25,9 47 27,0 41 23,5 16 9,2 9 5,2 174 100

Наибольшее количество больных (27,0%) приходилось на возрастную группу 40-49 лет. Обе группы были сопоставимы по количеству, половому и возрастному признакам, характеру травмы.

В работе использовали клинические, рентгенологические, инструментальные методы исследования. Оценку результатов лечения проводили с использова-

нием визуально-аналоговой шкалы интенсивности боли (ВАШ), компьютерной оптической топографии, шкалы A.Kaikkonen et al. (1994) для определения качества жизни указанной категории пациентов после проведённого хирургического и последующего восстановительного лечения.

При клиническом обследовании пациентов выясняли анамнез заболевания и жизни, жалобы, наличие сопутствующей патологии, проводили общий и ортопедический осмотры для оценки общего состояния больных и травматолого-ортопедического статуса.

При рентгенологическом методе обследования для установления правильного диагноза проводили рентгенографию в стандартных, прямой и боковой проекциях и атипичных позициях голеностопного сустава.

Методику компьютерной оптической топографии применяли для контроля за восстановлением статической функции нижних конечностей у пациентов после оперативного лечения по поводу открытых и сложных закрытых переломов лодыжек. Основными достоинствами метода компьютерной оптической топографии являются: полная безвредность для здоровья пациента и окружающей среды, бесконтактность и объективность результатов обследования. Исследование проводили по схеме: первое - через 7 дней после операции; второе - через 14-21 день; третье — через 2 месяца.

Статистическая обработка численных данных, полученных в результате исследования пациентов ретроспективной и проспективной групп, проводилась с помощью компьютерных программ «Microsoft Excel», «Statistica for Windows.V.6.0». Статистическую обработку начинали с проверки нормального распределения вариационных рядов с помощью определения критерия Шапиро-Уилки. При нормальном распределении использовали параметрические методы с вычислением коэффициента достоверности t по Стьюденту для независимых или для связанных выборок. При несоответствии полученных данных закону нормального распределения для сравнения групп между собой использовали U-критерий Манна-Уитни - непараметрическую альтернативу t-критерия для независимых выборок. Для выявления различий по эффективности лечения пациентов

в группах и подгруппах рассчитывали критерий (метод Пирсона). Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

В третьей главе диссертации дана подробная технология предлагаемой тактики хирургического лечения пациентов со сложными закрытыми и открытыми переломами лодыжек. Основной задачей третьего этапа был выбор оптимального хирургического доступа и применения методик предупреждения послеоперационных гнойных осложнений.

В проспективной группе обследовано 93 человека, представлены результаты клинико-рентгенологических исследований 40 пациентов с открытыми и 53 пациентов со сложными закрытыми переломами лодыжек типа 44А2-44СЗ (рисунок 1), находившихся на стационарном лечении в отделениях ортопедии и травматологии СПбГБУЗ Николаевской больницы, СПбГБУЗ больницы Святого Георгия и СПбГБУЗ Александровской больницы в период с 2011 г. по 2014 г.

закрытые переломы п= 53 (61,6%)

открытые переломы п=40 (38,4%)

общее число больных проспективной группы п=93

Рисунок 1. Распределение пациентов проспективной группы с открытыми и сложными закрытыми переломами лодыжек.

В данной группе открытые переломы составили 38,4%, внутрисуставные закрытые переломы - 61,6% от общего числа случаев.

Всем больным этой группы проводили оперативное лечение по методикам системы АО в соответствии с поставленными в диссертации задачами. Для оценки

результатов проспективная группа была разделена на три подгруппы: 1-я - 32 больных с открытыми переломами лодыжек, которым не проводили проточное промывание и вакуум-дренаж по разработанной методике; 2-я - 34 больных со сложными закрытыми (21) и открытыми (13) переломами лодыжек, которым в послеоперационном периоде применяли вакуум-дренаж; 3-я - 27 больных с открытыми переломами лодыжек, которым в предоперационном периоде осуществляли проточное промывание полости голеностопного сустава, а в послеоперационном — вакуум-дренаж операционной раны.

Условием успешного лечения пациентов с открытыми переломами лодыжек в проспективной группе явилась предоперационная подготовка, разделенная на два этапа:

I этап - в экстренной операционной приемного отделения стационара выполняется ПХО, первичная репозиция и временная фиксация нижней конечности (в течение первых 2-12 часов с момента травмы);

П этап — в ортопедо-травматологическом отделении стационара проводятся меры профилактики инфекционных осложнений путем проведения антибиотико-терапии и выполнения проточного дренирования голеностопного сустава (в течение 13 часов - 10 суток с момента травмы).

Показаниями к активному дренированию считали все открытые переломы лодыжек, противопоказаниями являлись хронический алкоголизм; психологическая или психиатрическая эмоциональная нестабильность больных; наличие сердечнососудистой патологии, сахарного диабета, варикозной болезни нижних конечностей; беременность или кормление грудью.

Существенным преимуществом постоянного проточного дренирования полости голеностопного сустава считаем: обеспечение санации раны путём постоянного промывания антисептическим раствором диоксидина (4 ампулы 1%-ного раствора диоксидина на 400 мл изотонического раствора хлорида натрия); создание адекватного гидростатического давления в полости голеностопного сустава, препятствующего застою крови, излившейся из раны, и образованию сгустков. Рекомендуемая схема проточного дренирования указана в таблице 2.

Таблица 2

Режим проточного дренирования с целью профилактики

Время дренирования

Количество раствора

1 сутки

11-12 флаконов (5 литров)

2 сутки

10-11 флаконов (4 литра)

3 суток и более

8-9 флаконов (3 литра)

Как правило, длительность функционирования проточного дренирования у всех пациентов исследуемой группы составляла от 3 до 8 суток (5,7±0,4 суток): дренаж удаляли при наличии чистого отделяемого на выходе, удовлетворительном заживлении раны и отсутствии признаков воспалительной реакции в общем анализе крови.

Основываясь на наших наблюдениях, в среднем для лечения одного пациента требуется 21,6±0,6 литра раствора диоксидина, или 54 флакона изотонического раствора хлорида натрия и 216 ампул (22 упаковки) диоксидина.

Метод проточного дренирования применён у 27 больных с открытыми переломами лодыжек (3-я подгруппа проспективной группы).

Показания к оперативному лечению открытых и сложных закрытых переломов лодыжек отработаны многими поколениями травматологов и ортопедов и не требуют специальных коррекций. Общее количество выполненных операций отражено в таблице 3.

Из данных, приведённых в таблице 3, следует, что преобладали операции, выполненные по системе АО накостными пластинами с винтами и компрессирующим винтом.

С целью стабилизации голеностопного сустава при открытых переломах лодыжек и переломах дистального метаэпифиза большеберцовой кости в качестве этапного лечения нами был применён монолатеральный аппарат системы АО. В 16 наблюдениях наложение стержневого (монолатерального) аппарата на голень и стопу в течение первых 3 суток позволило сократить сроки заживления раны от 3 до 11 дней по сравнению с консервативными методами лечения.

Таблица 3

Виды оперативных вмешательств (п=167), выполненных пациентам проспективной группы при открытых и сложных закрытых переломах лодыжек

Название операции Мужчины п=55 Женщины п=38

абс. % абс. %

Первичная хирургическая обработка 1 0,6 - -

Первичная хирургическая обработка, вправление подвывиха или вывиха стопы 23 13,7 10 6,0

Первичная хирургическая обработка, вправление подвывиха или вывиха стопы с фиксацией спицами 3 1,8 3 1,8

Вторичная хирургическая обработка 1 0,6 - -

Некроэктомия мягких тканей области голеностопного сустава 2 1,2 1 0,6

Пластика дефекта мягких тканей области н/3 голени по Тиршу 2 1,2 1 0,6

Остеосинтез накостной пластиной с винтами, дельтовидной связки и ДМБС винтом 6 3,6 3 1,8

Остеосинтез накостной пластиной с винтами, заднего края большеберцовой кости в н/3 части и ДМБС компрессирующим винтом 7 4,2 9 5,4

Остеосинтез обеих лодыжек пластиной с винтами и ДМБС компрессирующим винтом 19 11,3 13 7,7

Остеосинтез обеих лодыжек пластиной с винтами, заднего края большеберцовой кости в н/3 части и ДМБС компрессирующим винтом 20 12,0 9 5,4

Остеосинтез обеих лодыжек пластиной с винтами, переднего края большеберцовой кости в н/3 части и ДМБС компрессирующим винтом 3 1,8 1 0,6

Остеосинтез большеберцовой кости внешней фиксацией монолатеральным аппаратом 9 5,4 7 4,2

Остеосинтез большеберцовой кости внешней фиксацией аппаратом 8 4,8 3 1,8

Монтаж и перемонтаж аппарата «Орто-СУВ» на голень и стопу 3 1,8 —

Итого 107 64,1 60 35,9

Клиническин пример этапного лечения. Пациентка Б., 44 лет, 24.03.2012 г. экстренно госпитализирована в приёмное отделение через 1 час после падения на улице. Рана в проекции внутренней лодыжки левой голени 4 х2 см. Диагноз: открытый

перелом лодыжек и оскольчатый перелом дистального метаэпифиза большебер-1(ово11 кости со смещением костных отломков. 24.03.12 г. - первичная хирургическая обработка раны, трансартикулярная фиксация, активное дренирование раны (рисунок 2).

а б в

Рисунок 2 - Рентгенограммы больной Б.: а - при поступлении в стационар;

б - трансартикулярная фиксация; в - активное дренирование раны.

а б

Рисунок 3 - Фиксация голеностопного сустава аппаратом наружной фиксации системы АО: а - вид спереди; б - вид сбоку.

а б

Рисунок 4 - Метаплоостеосинтез. Рентгенограммы после снятия аппарата наружной фиксации: а - вид спереди; б - вид сзади.

Положительная тенденция к заживлению раны. 01.03.12 - наложение стержневого аппарата на голень а стопу, металлоостеосинтез пластиной и винтами наружной лодыжки (рисунок 3); 12.03.12 г. - металлоостеосинтез больше-берцовой кости в нижней трети пластиной «лист клевера» (рисунок 4) - восстановлена суставная поверхность дистального эпифиза большеберцовой кости.

Комбинация внеочагового остеосинтеза при помощи системы аппарата АО и накостного остеосинтеза позволила восстановить суставную поверхность дистального эпифиза большеберцовой кости и создать условия для консолидации костных отломков.

Для устранения сложных многоплоскостных деформаций длинных костей конечностей в последнее время широкое применение получили аппараты, состоящие из унифицированных узлов и работающие на основе компьютерной навигации. Наиболее удобным и простым в применении является аппарат «Орто-СУВ» (Соломин J1.H., Виленский В.А., Утехин А.И., 2009). Его применение позволяет уменьшить опасность возникновения трансфиксационных контрактур и избежать повреждения магистральных сосудов и периферических нервов.

Нами установлено, что применение чрескостного остеосинтеза для закрытой репозиции костных отломков и стабилизации голеностопного сустава позволило:

- уменьшить отёк мягких тканей в области голеностопного сустава;

- ускорить процесс заживления раны в области открытого перелома;

- обеспечить стабильную фиксацию костных фрагментов при переломах лодыжек в сочетании с переломами дистального метаэпифиза и диафиза большеберцовой кости;

- исключить формирование эпидермальных кожных пузырей, наблюдаемых в гипсовой повязке;

- улучшить гигиену мягких тканей на перевязках, особенно при наличии системы проточного дренирования;

- обеспечить активную профилактику тромбоза, застойных пневмоний и пролежней у пациентов старших возрастных группах за счёт ранней их мобилизации;

- уменьшить напряжения на накостные фиксаторы и винты после проведённого металлоостеосинтеза лодыжек;

- производить противовоспалительную и противоотечную терапию в области голени и стопы;

- сократить сроки стационарного лечения.

Таким образом, вполне очевидна универсальность применения чрескостного остеосинтеза на всех этапах хирургического лечения пациентов проспективной группы.

Вакуумное дренирование

Показанием к наложению вакуум-дренажа были многооскольчатые переломы у оперированных пациентов с угрозой образования массивных послеоперационных гематом в мягких тканях и полости сустава.

Послеоперационное вакуумное дренирование полости открытой раны голеностопного сустава выполнено 61 (65,6%) пациенту, то есть всем больным 2-й и 3-й подгрупп проспективной группы (таблица 4).

Таблица 4

Количество пациентов 2-й и 3-й подгрупп проспективной группы, хирургическое

лечение которых в послеоперационном периоде сопровождалось _ вакуум-дренажом (п=93) _

Подгруппа Количество пролеченных больных при помощи вакуум-дренажа

1-я подгруппа, п=32 (34,4%) 0 (0%)

2-я подгруппа, п=34(36,6%) 34 (36,6%)

3-я подгруппа, п=27(29,0%) 27 (29,0%)

Всего, п= 93 (100%) 61 (65,6%)

Техника проведения вакуум-дренирования полости голеностопного сустава проста и не требует описания.

Реабилитационное лечение пациентов исследуемых групп заключалось в сохранении философии АО/А81Р: ранней мобилизации голеностопного сустава при стабильном остеосинтезе лодыжек пластиной и винтами.

Наиболее длительный этап реабилитационного лечения отмечен нами у пациентов с открытыми переломами лодыжек с величиной раны более 4 см и переломами типа 44ВЗ, 44С1- 44СЗ, так как всегда имелись вторичные рубцовые изменения капсулы голеностопного сустава и мягких тканей около сухожилий разгибателей стопы.

Процесс восстановления статической функции голеностопного сустава у пациентов со сложными закрытыми и открытыми переломами лодыжек проконтролирован нами с помощью компьютерной фотометрии. Обследование больных проводили в динамике: через 7, 14-21 день и через 2 месяца после операции.

Клинический пример. Пациентка Л., 32 лет, поступила с диагнозом: закрытый перелом обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости правой голени, подвывих стопы кзади и кнаружи.

При первичном обследовании во фронтальной проекции определили: позвоночник и туловище отклонены на 2,6°влево от вертикальной оси. Перекос таза в сторону здоровой конечности (влево) составил 6,5° (рисунок 5, а). При повторном обследовании через 11 суток после операции: положение позвоночника и туловища 2,5° от нормы влево. Положение таза: его наклон в сторону здоровой ноги до нормы 1,1 °влево (рисунок 5, б).

При обследовании через 2 месяг{а после операции: наклон позвоночника и туловища -1,7° влево от вертикальной оси. Положение таза: перекос таза отсутствует - 0,0° (рисунок 5, в).

в

Рисунок 5 - Компьютерно-топографическое обследование пациентки Л.: а - через 7 суток; б - через 11 суток; в - через 2 месяца после операции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. После реабилитации перекос таза скорректирован, сохраняется наклон туловища от вертикальной оси влево на 1,7", вынужденный

наклон головы вправо.

Рекомендации: лечение с коррекцией нарушений под наблюдением ортопеда в группе риска по остеохондрозу и остеопорозу. Ношение ортопедических стелек-супинаторов после обследования стоп («ДиаСлед»). Контроль - компьютерное оптико-топографическое обследование 1-2 раза в год.

В качестве доказательной базы перспективности использования данного метода для оценки опорной способности нижних конечностей приводим результаты исследования общего наклона туловища и перекоса таза во фронтальной плоскости (табл. 5), отражающих динамику восстановления статической функции повреждённой конечности.

Таблица 5

Результаты компьютерной фотометрии в динамике послеоперационной реабилитации пациентов проспективной группы

Наклон туловища (градусы)

Контрольная группа (п=15) Первое исследование Второе исследование Третье исследование

исследования пациентов проспективной группы (п=15)

0,32±0,3 2,53±0,25 1,85±0,25 1,08±0,089

t=14,5 t=10,0 t=l,8

р<0,001 р<0,001 р>0,05

ti=l,94 12= 1,9 8

Pi >0,05 Р2>0,05

Перекос таза (градусы)

0,35±0,3 3,57±0,28 2,2±0,2 0,93±0,2

t=7,9 t=2,6 t=0,82

р<0,001 р<0,05 р>0,05

11=4,0 t2=4,4

Pi<0,01 р2<0,001

Примечание: tup- коэффициент и критерий достоверности данных по отношению к контрольным величинам; tj и pi - коэффициент и критерий достоверности по отношению к данным первого исследования; t2 и р2 - коэффициент и критерий достоверности по отношению к данным второго исследования.

Как видно из представленных в таблице 5 данных, наклон туловища существенно больше выражен в первые 3 недели после операции и только через 2 месяца происходит нормализация данного показателя. Аналогичные результаты получены при анализе степени перекоса таза. В целом, можно с уверенностью констатировать, что методика компьютерной фотометрии позволяет контролировать состояние опорной функции нижних конечностей и может быть полезной для динамического наблюдения за её восстановлением.

Четвертая глава работы посвящена оценке ближайших и отдалённых результатов клинической апробации предложенной тактики хирургического лечения больных с тяжелыми травмами лодыжек.

Нами оценены результаты оперативного лечения у 40 (43,0%) пациентов с открытыми и 53 (57,0%) больных со сложными закрытыми переломами лодыжек, требующими оперативного вмешательства. У рассматриваемых 93 пациентов с открытыми и сложными закрытыми переломами лодыжек было выполнено 167 оперативных вмешательств. Отдаленные результаты лечения исследуемой группы прослежены у 47 (50,5%) пациентов в сроки от 1года до 3 лет.

Для оценки эффективности проведенного хирургического лечения использовали клинические (шкала ВАШ интенсивности боли, шкала Кшккопеп для оценки функциональных результатов хирургического восстановления анатомического строения голеностопного сустава), рентгенологические методы обследования (восстановление анатомической оси большеберцовой кости, нормализация положения рентгенологической суставной щели голеностопного сустава, рентгенологические соотношения дистального межберцового синдесмоза), а также сопоставляли сроки пребывания в стационаре при традиционном лечении и предложенной нами тактике реабилитации пациентов с тяжелой травмой лодыжек.

Рентгенологический результат оценивали как хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный.

Хороший результат заключался: в правильном положении стопы относительно оси голени, в отсутствии ограничения движений или ограничения активного разгибания до 5°, правильной пространственной ориентации суставной рентгено-

логической «щели» голеностопного сустава и дистального межберцового сочленения.

Удовлетворительный результат характеризовался отклонением пространственной ориентации суставной щели голеностопного сустава до 5° от нормы, нестабильностью в голеностопном суставе до 2 мм, подвывихом стопы кнаружи до 1 мм и нарушением соотношения в дистальном межберцовом синдесмозе.

Неудовлетворительным результат считали при наличии нарушения пространственной ориентации суставной щели голеностопного сустава более 5°, внутренней нестабильности голеностопного сустава более 2 мм, наружной нестабильности с подвывихом стопы кнаружи более 1 мм и нарушении соотношения в дистальном межберцовом синдесмозе, признаков деформирующего остеоартроза.

Хороший результат оперативного и восстановительного лечения был получен у 37 (39,8%) больных; удовлетворительный - у 45 (48,4%) (табл. 6).

Таблица 6

Результаты оперативного лечения пациентов по рентгенологическим показателям

Результат Количество пациентов, абс. (%)

Хороший 37 (39,8%)

Удовлетворительный 45 (48,4%)

Неудовлетворительный 11 (11,8%)

Всего 93 (100%)

Вместе с тем следует отметить, что неудовлетворительные результаты лечения пациентов с переломами лодыжек наблюдались при переломах типа 44ВЗ-44С2, а также у пациентов со сложными закрытыми переломами лодыжек типа 44СЗ.

Таким образом, несмотря на сложность и многокомпонентность травмы голеностопного сустава, разработанный алгоритм лечения пациентов с открытыми и сложными закрытыми переломами лодыжек при соблюдении принципов АО (санация раны, стабильный металлоостеосинтез, ранняя мобилизация голеностопного сустава) позволяет достигнуть хороших и удовлетворительных результатов лечения в 88,2% наблюдений.

В группах результаты оценивали при сравнении длительности лечения и количества осложнений.

Сравнение продолжительности стационарного лечения больных ретроспективной и проспективной групп подтвердило эффективность предложенной нами тактики лечения: в среднем сроки лечения в проспективной группе оказались короче, чем в ретроспективной, на 8-9 дней (табл. 7).

Таблица 7

Продолжительность лечения больных ретроспективной и проспективной групп

Группы Длительность лечения больных с открытыми переломами, сутки

Ретроспективная группа (п=81) 27,3±5,2

Проспективная группа (п=93) 19,0±4,4; р<0,05

В ретроспективной группе осложнения развивались в 2,6 раза чаще, чем в проспективной группе (табл. 8) (1=2,68; р< 0,01).

Таблица 8

Послеоперационные осложнения и их частота у больных ретроспективной и проспективной групп

Осложнения Ретроспективная группа (п=81) Проспективная группа (п=93)

1-я подгруппа (п=32) 2-я подгруппа (п=34) 3-я подгруппа (п=27)

Тромбофлебит 2 (2,5%) —

Нагноение гематомы 7 (8,6) 1(1,1%) - -

Остеомиелит 4 (4,9%) 1 (1,1%) - _

Парезы периферических нервов 3 (3,7%) 1 (1,1%) - 1 (1,1%)

Замедленная консолидация 7 (8,6%) 2 (2,1%) 2 (2,1%) 2(2,1%)

Всего 23 (28,4%) 10 (10,7%)

Оценка функционального состояния голеностопного сустава у пациентов после хирургической реабилитации, проведённая с помощью шкалы Ка1ккопеп, позволила распределить больных обеих групп по исходам лечения (табл. 9). Как

видно из данных, приведённых в этой таблице, отличные, хорошие и удовлетворительные результаты хирургического и восстановительного лечения пострадавших получены у 82 больных проспективной группы (88,2%), неудовлетворительные - у 11. В ретроспективной группе пациентов с хорошими и удовлетворительными исходами лечения было 59 (72,8%), с неудовлетворительными - 22. Произведенный расчёт критерия Пирсона у: показал существенное преимущество предложенной нами тактики лечения пациентов с тяжелыми травмами голеностопного сустава (х2 = 33,47; к = 1; р<0,01). Этот факт указывает на то, что качество жизни больных проспективной группы оказалось выше, чем у пациентов ретроспективной.

Таблица 9

Исходы оперативного лечения пациентов ретроспективной и проспективной групп по данным анализа результатов оценки функционального состояния голеностопного сустава по шкале Ка1ккопсп

Результат лечения Ретроспективная группа Проспективная группа

Количество Количество

абс. % абс. %

Отличный - - 5 5,4

Хороший 24 29,6 32 34,4

Удовлетворительный 35 43,2 45 48,4

Неудовлетворительный 22 27,2 11 11,8

Всего 81 100,0 93 100,0

Важное значение имеет то обстоятельство, что метод не оказывает вредного влияния на окружающую среду и здоровье человека, экономически выгоден и может быть применен в любом медицинском учреждении, где оказывается орто-педо-травматологическая помощь.

В заключении подведены общие итоги проведенного исследования, показана связь и преемственность между главами диссертации, представлены сведения по решению всех шести задач диссертационной работы, а также убедительно обсуждены полученные результаты.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная тактика хирургического лечения пациентов с тяжёлыми повреждениями лодыжек, заключающаяся в проведении проточного дренирования антисептиками полости голеностопного сустава в предоперационном периоде и вакуум-дренажа в послеоперационном периоде при открытых переломах и вакуум-дренажа после операции при сложных закрытых переломах обеспечивает эффективную профилактику развития гнойных осложнений.

2. Предложена технология выполнения активного проточного и вакуумного дренажа суставной полости, учитывающая анатомические особенности голеностопного сустава.

3. Разработан способ устранения вывихов в голеностопном суставе при тяжелых переломах лодыжек аппаратом внешней фиксации с компьютерной навигацией «Орто-СУВ» в условиях надёжной фиксации костных отломков.

4. Компьютерная оптическая топография является перспективным методом оценки функционального состояния голеностопного сустава, позволяющим получить своевременную и объективную информацию о динамике процесса восстановления опорной функции нижних конечностей, в частности, в послеоперационном периоде у пациентов с тяжёлыми переломами лодыжек.

5. Сравнительный анализ показал, что предложенная тактика лечения пациентов с открытыми и сложными закрытыми переломами лодыжек превосходит по эффективности традиционную. Так, количество осложнений снизилось в 2,6 раза (р<0,05); продолжительность стационарного лечения пациентов сократилась в среднем на 8 дней (р<0,05); существенно улучшилось качество жизни больных - количество отличных, хороших и удовлетворительных результатов лечения в проспективной группе достигло 88,2%, в то время как в ретроспективной группе составляло 72,8% (х2 = 33,47; к = 1; р<0,01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При открытых и сложных закрытых переломах лодыжек рекомендуется оперативное лечение с применением методов активного дренирования полости голеностопного сустава для предупреждения развития гнойных осложнений. Проточное дренирование полости голеностопного сустава следует проводить в предоперационном периоде у больных с открытыми переломами лодыжек после выполнения ПХО, вакуум-дренирование - в послеоперационном периоде у пациентов с открытыми и сложными закрытыми переломами лодыжек.

2. Проточное дренирование проводится с использованием слабых антисептиков, в частности, 1%-ного раствора диоксидина (4 ампулы диоксидина в 400 мл 0,9%-ного раствора NaCl). В первые двое суток объём инсталляции голеностопного сустава составляет около 5 л раствора, что соответствует 1 капле раствора диоксидина в секунду (180 мл/ч х-12 часов = 2160 мл) и обеспечивает адекватное гидростатическое давление в полости голеностопного сустава. Режим проточного дренирования предполагает инсталляцию жидкости в 1-е сутки в объёме 5 л, во 2-е - 4 л, в 3-й и последующие - до 3 л. Продолжительность процедуры зависит от состояния мягких тканей в области раны и, как правило, варьирует от 3 до 8 суток.

Показанием к наложению вакуум-дренажа у оперированных пациентов являются многооскольчатые переломы с угрозой образования массивных послеоперационных гематом в мягких тканях и полости сустава. Техника проведения вакуум-дренирования полости голеностопного сустава заключается в подведении через передне-нижний доступ к голеностопному суставу, под фасцию, дренажной трубки ПВХ диаметром 4 мм с расширенными перфорациями до 5 мм, которую подшивают к коже. Накладывают швы на рану, асептическую повязку. К дренажной трубке подключают накопитель. Длительность вакуум-дренажа определяют

по качеству отделяемого.

3. Для контроля восстановления статической функции нижних конечностей пациентов в период реабилитации рекомендуется компьютерная оптическая топография. Обследование проводится во фронтальной проекции: определяют положение позвоночника (туловища) и таза. Допускается наклон туловища в сторону до 1,0 град., перекос таза - до 1,5 град.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Вопросы организации оказания стационарной помощи пострадавшим с переломами и переломо-вывихами голеностопного сустава / Ю.А Безгодков Т.Н. Воронцова, АЛ. Федотов, Ли Синьхао // Медицинские науки. - 2014 -№1. - С. 41-42.

2. Лечение открытых переломов лодыжек в условиях городского многопрофильного стационара / И.Г. Беленький, Ли Синьхао, И.П. Городний,

* БРытов // Современные проблемы науки и образования. - 2015. - JV® 2. -С.20-24.

3. Компьютерная оптическая топография как метод оценки восстановления статических нарушений после оперативного лечения переломов лодыжек / Ли Синьхао, В.П.Москалев, О.В.Куликова, C.B. Брагина // Экология человека. - 2015. - №7. - С. 32-35.

4. Лечение переломов лодыжек в историческом аспекте и современных условиях/ Ли Синьхао, В.П. Москалев // Ученые записки СПб ГМУ.-2015-МЗ.-С. 61-64.

Патент на изобретение

Пат. 2 547 798 Российской Федер. МПК А61В 17/56. Способ остеосинтеза аппаратом Орто-СУВ для устранения вывихов в голеностопном суставе / Соломин Л Н

лгКТ п™,™ХИН Виленский ВА-. Ли Синьхао; Патентообладатели'5 ? ИМ' Р'Р' Вредена>> Минздрава России, ООО «Орто-СУВ». -

№ 2013143697/14; заявл. 19.12.13; опубл. 10.04.15.- Бюл № 10

Jin Синьхао

«Комплексное леченне и профилактика гнойных осложнений при открытых и сложных закрытых переломах лодыжек»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 02.09.2015. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать RISO. Объем 1 печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 219

Отпечатано с готового оригинал-макета Центр полиграфических и копировальных услуг Предприниматель Серман Ю.Б. Свидетельство № 3117 410600, Саратов, ул. Московская, д.152, офис 19, тел. 26-18-19, 51-16-28