Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Переломы дистального отдела плечевой кости у детей младшего возраста. Клиника, диагностика, лечение

На правах рукописи

Катин Сергей Владимирович

Переломы дистального отдела плечевой кости у детей младшего возраста. Клиника, диагностика, лечение.

14.01.15 травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 ДЕН 2910

Москва-2010.

004618533

Диссертационная работа выполнена в ГУ Московский областной научно-исследовательский институт им. М.Ф.Владимирского

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Кандидат медицинских наук, доцент

Тарасов Виктор Иванович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор

Зубиков Владимир Сергеевич

Доктор медицинских наук, профессор

Малахов Олег Алексеевич

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет

Росздрава».

диссертационного совета Д. 208.049.01 при ГУ Московский областной научно-исследовательский институт им. М.Ф.Владимирского по адресу: 129110, Москва, ул. Щепкина, 61/2, корп. 15, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГУ «Московский областной научно-исследовательский институт им. М.Ф.Владимирского»

Автореферат разослан « 2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

д.м.н., профессор Астахов П.В.

Защита состоится

2010г. в

на заседании

АКТУАЛЬНОСТЬ.

В современной травматологии переломы области локтевого сустава у детей младшего возраста являются одной из наиболее актуальных проблем, поскольку функция локтевого сустава играет ведущую роль в развитии навыков работы верней конечности.

Особое место в травме локтевого сустава занимают переломы дистального отдела плечевой кости - чрезмыщелковые переломы, переломы головки мыщелка, переломы внутреннего надмыщелка. По данным различных авторов эта патология составляет от 16,2 % (Корж A.A. 1994) до 17,4 % (Сидоров А.И., Фомин A.A., Алмантидис Ю.Т. 1988г.) от всех травм конечностей у детей.

Ошибки и осложнения, приводящие к развитию контрактур и деформаций локтевого сустава при переломах дистального отдела плечевой кости у детей младшего возраста составляют 19,97% (Соловьев А.О., Щекин O.D., Щекин А.О., 2001г.). При этом неудовлетворительные результаты наблюдаются от 4% (Симиндейкин А.Т., Шнейдер Г.А., 1988г.) до 9,2% (Косяков Г.А., Разиньков А.Г., Гуляев H.H. 1988г.).

Диагностические ошибки обусловлены сложностью анатомического строения локтевого сустава и особенностями рентгенанатомии у детей. Особенно это важно у детей младшего возраста, когда формируются основные ядра окостенения дистального отдела плечевой кости (Садофьева В.И. 1990г.). Травма периферических нервов при переломах области локтевого сустава у детей наблюдается в 3 % случаев.

Литературные данные как отечественных, так и зарубежных авторов позволили выявить различия в выборе метода лечения переломов дистального отдела плечевой кости у детей. Основным методом фиксации отломков плечевой кости большинство авторов считают спицы Киршнера. Однако, нередко встречаются работы по применению винтов и аппаратов внешней фиксации (Рахманов Р.Д. 2000г., Hasler С С 2001г., Gugenheim JJ Jr. 2000г.). Сохраняет свою актуальность лечение чрезмыщелковых переломов у детей методом скелетного вытяжения, который позволяет избежать травмы периферических нервов и развития деформации локтевого сустава (Matsuzaki К et ol 2004г.).

При всем разнообразии описанных в доступной нам литературе методов обследования и лечения мы не обнаружили особенностей диагностики и лечения переломов дистального отдела плечевой кости у детей младшего возраста.

Цель исследования:

Совершенствование диагностики и лечения переломов дистального отдела плечевой кости у детей младшего возраста.

Задачи исследования: 1.Разработать алгоритм обследования и лечения при внутрисуставных переломах дистального отдела плечевой кости у детей младшего возраста. Усовершенствовать методику расчета ротационного смещения при чрезмыщелковых переломах у детей младшего возраста.

2.0пределить показания к оперативному лечению переломов дистального отдела плечевой кости у детей младшего возраста в зависимости от величины и характера смещения.

3.Разработать методику репозиции чрезмыщелковых переломов «на центральной спице», провести анализ результатов лечения при использовании данного метода.

4.Усовершенствовать методику восстановительного лечения для детей младшего возраста. 5.0цепить отдаленные результаты лечения переломов дистального отдела плечевой кости у детей младшего возраста.

Научная новизна.

В данной работе впервые переломы дистального отдела плечевой кости у детей младшего возраста выделены в единую группу с учетом возрастных анатомических особенностей строения локтевого сустава. С учетом характера и величины смещений, частоты травматизации локтевого нерва и вторичных смещений в изученной возрастной группе была разработана методика репозиции чрезмыщелковых переломов «на центральной спице», позволяющая снизить травматизацию мягких тканей во время репозиции. Впервые применена ультрасонография для оценки консолидации остеоэпифизеолизов, что позволило снизить лучевую нагрузку. С учетом особенностей рентгенологической картины локтевого сустава у детей младшего возраста впервые разработан диагностический алгоритм оценки состояния локтевого сустава при внутрисуставных переломах дистального отдела плечевой кости.

Практическая ценность.

В представленной работе проведен подробный анализ переломов дистального отдела плечевой кости у детей младшего возраста. На основе полученных данных разработан

алгоритм оценки состояния локтевого сустава при переломах дистального отдела плечевой кости у детей младшего возраста, позволяющий избежать диагностических ошибок и выработать правильную тактику лечения. Данные исследования характера и величины смещения отломков в исследуемой группе позволили уточнить показания к оперативному лечению. Разработанная методика репозиции чрезмыщелковых переломов позволяет избежать травматизации локтевого нерва. Усовершенствовано комплексное восстановительное лечение с соблюдением этапности и применением элементов игры. Разработанный алгоритм обследования и лечения переломов дистального отдела плечевой кости у детей младшего возраста позволил у 93% пациентов получить хорошие отдаленные результаты.

Внедрепие результатов исследования.

Полученные данные и разработанная методика репозиции применяются при лечении детей в переломами дистального отдела плечевой кости в ГУЗ МОДОХБ и в отделении детской хирургии ЦРБ г. Раменское.

Апробация диссертации

Материалы диссертационной работы доложены на:

- XII конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии.» Москва , 19-22 февраля 2008г.

- На объединённом медицинском совете детских ортопедов-травматологов г.Москвы и Московской области, посвященному 15-летию организации Центра детской травматологии Московской области - Москва, МОДОХБ, 20 апреля 2010г.

- Диссертация была апробирована на совместной научной конференции сотрудников отделений последствий травмы, ортопедии взрослых ГУ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, кафедры травматологии и ортопедии ФУВ ГУ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского и сотрудников ГУЗ МОДОХБ от 16.06.2010г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста иллюстрирована 29 таблицами, 28 рисунками и схемами. Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и списка литературы, включающего в себя 123 источника (из них 55 отечественных и 68 иностранных).

Содержание работы.

В основу представленной работы положено изучение результатов лечения 161 пациента с переломами дистального отдела плечевой кости в возрасте от 1 года до 7 лет, находившихся на лечении в ГУЗ МОДОХБ в период с 2005 по 2007гг. Выбор данной возрастной группы был обусловлен анатомо - физиологическими особенностями: в возрасте до 7 лет развиваются ядра окостенения дистального мыщелка плечевой кости, что осложняет диагностику. Методами исследования были клинический, рентгенологический (в том числе с применением контрастной артрографии), ультразвуковой, МРТомографический.

Для проведения сравнительного анализа, пациенты были разделены на три возрастные группы: 0-2 года - 22 пациента (13,7%) , в этом возрасте дистальный метафиз плечевой кости представлен только ядром окостенения головки мыщелка и латерального вала блока; 3-5 лег - 83 пациента (51,55%) - начинает оссифицироваться головка лучевой кости; 6-7 лет - 56 пациентов (37,8%) - ядро окостенения внутреннего надмыщелка становиться рентгенконтрастным.

Наибольшее количество детей (51,55%) с переломами дистального отдела плечевой кости было в возрасте от 3 до 5 лет, что связано с началом занятий детей активными играми. В 58,4% (94 пациента) перелом получен в результате уличной, в 34,8% (56 случаев) бытовой травмы и только в 6,8% случаев в период пребывания детей в организованных коллективах.

Травма левой конечности отмечена у 87 (54%) детей, правой у 74 (46%), что на наш взгляд объясняется функциональной несформированностью межполушарных взаимодействий транскраниального уровня у детей в исследуемой возрастной группе (Л.В.Семенович, 2005г.; Б.И.Гутник, В.И.Кобрин 2008г.).

В период острой травмы (1-7 сутки) в клинику поступило 150 пациентов, что составило 93,17%. Учитывая особенности репарации костной ткани в исследуемой возрастной группе очень важно, что-бы репозиция была проведена до появления фиброзной мозоли.

В 52 (32%) случаях пациентам при значительном смещении и угрозе развития ишемии верхней конечности до поступления в специализированный стационар проводилась закрытая репозиция. С клиникой острого нарушения кровообращения пациентов не было, хотя у 68 (42%) детей наблюдался выраженный отек области локтевого сустава. Деформация локтевого сустава отмечалась у 44 (27%) пациентов, все с чрезмыщелковыми переломами плечевой кости.

В нашем исследовании травма периферических нервов была выявлена у 7 (4%) детей, все с чрезмыщелковыми переломами плечевой кости.

Чрезмыщелковые переломы.

Чрезмыщелковые переломы плечевой кости составили основную группу - 114 (71,5%) случаев. По возрастному составу до 2 лет было 16 детей, от 3 до 5 лет 56 детей, в группе от 6 до 7 лет 42 ребенка. Переломы левой верхней конечности были у 61 пациента, правой у 53. Уличная травма составила 60%. При оказании врачебной помощи на муниципальном уровне 37,7% детей проводилась закрытая репозиции с фиксацией гипсовой повязкой.

При оценке рентгенограмм определялся уровень перелома плечевой кости, характер и величина смещения. По уровню прохождения линии перелома чрезмыщелковые переломы были разделены на высокие, средние и низкие. Высокие чрезмыщелковые переломы наблюдались у 42 (36,8 %) детей, средние у 54 (47,4 %) детей. В 18 (15,8%) случаях линия перелома проходила ниже локтевой ямки. Все дети с низкими чрезмыщелковыми переломами плечевой кости были в возрасте до 5 лет. Это особая группа переломов, так как размер дистального отломка очень мал, что осложняет выполнение репозиции и проведение фиксирующих спиц, поэтому необходимо учитывать отношение линии излома к внутреннему надмыщелку - месту прикрепления большой группы мышц предплечья, являющихся основным фактором фронтального и ротационного смещения. Нами установлено, что при прохождении линии перелома ниже внутреннего надмыщелка, дистальный отломок плечевой кости был более мобильным, что вызывало технические

трудности во время репозиции. При прохождении линии перелома выше внутреннего надмыщелка предплечье используется как рычаг.

Выраженные смещения отломков плечевой кости - более 20° под углом кзади наблюдались достаточно часто - 42 случая, а в сочетании со смещением на полный поперечник в 15 случаях, что говорит о значительной травме локтевого сустава.

Деформации локтевого сустава чаще всего были обусловлены смещениями дистального отломка кнаружи или кнутри. Эти виды смещений наиболее сложны при устранении во время репозиции и приводят к травматизации периферических нервов. Величина и направление смещения определялась по рентгенограмме в прямой проекции. Смещение кнутри определялись у 29 пациентов. Из них в 11 случаях смещение было от 1/8 до 1/4 поперечника и у 10 от 1/4 до 1/2 поперечника. Наиболее тяжелое смещение - 3/4 - 4/4 поперечника выявлено у 7 пациентов. Смещение дистального отломка кнаружи определялось у 25 пациентов. Из них в 7 случаях на 4/4-4/4 поперечника плечевой кости.

Не устраненное ротационное смещение приводит к развитию постгравматических деформаций и контрактур локтевого сустава. Для устранения ротационный компонент является самым сложным. В случаях, когда линия перелома проходила выше внутреннего надмыщелка, согласно вектору тяги мышц, дистальный отломок ротировался кнаружи. При низких чрезмыщелковых переломах дистальный отломок ротировался как кнутри, так и кнаружи. Ротационный компонент рассчитывался по предложенной нами формуле по данным прямой и боковой проекции рентгенограммы.

С/В х 90 .

А/В

Где А - диаметр дистального отломка на прямой рентгенограмме на уровне перелома, В -диаметр проксимального отломка на боковой рентгенограмме на уровне перелома, С - диаметр дистального отломка на боковой рентгенограмме на уровне перелома.

Ротационный компонент выявлен у 54 (47,36%) пациентов. Ротация более 30' была у 41 ребенка.

Основным методом лечения чрезмыщелковых переломов являлась одномоментная закрытая репозиция отломков плечевой кости с фиксацией спицами под контролем ЭОПа - 10В (95%) случаев.

Классическая методика подразумевает проведение спиц через наружный и внутренний мыщелок плечевой кости с прохождением через противоположный кортикальный слой применена в 74 (68%) случаях. Однако, в 10 (13,5%) случаях при применении классической методики фиксации в послеоперационном периоде появлялась клиника неврита локтевого нерва. Важным является тот факт, что в первые сутки после операции клиника неврита локтевого нерва развилась лишь у трех пациентов, тогда как в 7 случаях диагноз был выставлен после спадения отека. Это обусловлено дислокацией локтевого нерва при переломе, после репозиции и купирования отека локтевой нерв возвращался на прежнее место и происходило раздражение его спицей, проведенной с внутренней стороны. Во время репозиции при проведении спицы через наружный и внутренний мыщелок мы наблюдали вторичное боковое смещение. Это обусловлено тем, что при боковом смещении отломка (54 случая) происходит разрыв мягких тканей по наружной или внутренней поверхности локтевого сустава и перелом становится крайне нестабильным. Особенно это важно у детей младшего возраста, когда величина дистального отломка достаточно мала и удержать его при отеке достаточно трудно.

Учитывая возможность повреждения локтевого нерва при использовании классической методики фиксации и частоту ротационного смещения при чрезмыщелковых переломах у детей младшего возраста нами была разработана и в 34 (32%) случаях применена методика репозиции отломков плечевой кости «на цешралыюй спице». Особенность этого метода заключалась в том, что после устранения боковых смещений сначала проводилась центральная спица в промежуток между головкой лучевой кости и локтевым отростком через оба отломка плечевой кости до диафиза, после чего остаточное ротационное смещение легко устранялось путем ротации предплечья. В отличие от классической методики во время устранения ротационного компонента удавалось избежать вторичного бокового смещения или смещения кзади. Дополнительно отломки фиксировались двумя

спицами, проведенными через наружную часть мыщелка плечевой кости, что исключало контакт спицы с локтевым первом. Ни в одном случае при применении методики репозиции «на центральной спице» неврит локтевого нерва мы не наблюдали.

Открытая репозиция нами применялась в четырех случаях. У трех пациентов показанием к открытой репозиции являлось невправимое смещение, оперативное лечение проводилось задним доступом. У одного пациента с клиникой неврита локтевого нерва операция проводилась внутренним доступом.

В исследуемой возрастной группе оскольчатых Т - и и - образных переломов мы не наблюдали.

Остаточное ротационное смещение величиной до 30° наблюдалось у 6 пациентов. Во всех 6 случаях применялась классическая методика проведения спиц.

Остаточными допустимыми смещениями при чрезмыщелковых переломах у детей младшего возраста являются: смещения кнаружи до 1/6 поперечника, кнутри до 1/8 поперечника, ротационные смещения до 30*. У семи пациентов варусная деформация локтевого сустава развилась вследствие асептического некроза блока плечевой кости в результате его компрессии во время травмы, и лишь в одном случае причиной деформации было остаточное ротационное смещение.

Переломы головки мыщелка и внутреннего надмыщелка плечевой кости в нашем исследовании наблюдались у 47 пациентов. Из них с переломом головки мыщелка был 41 ребенок, с переломом внутреннего надмыщелка 6 детей. Мальчиков было 30 человек, девочек 17.

До трех суток после травмы в клинику поступили 38 пациентов (93 %). У пациентов с переломом внутреннего надмыщелка отек области локтевого сустава в наибольшей степени был выражен по внутренней стороне, нередко наблюдалась подкожная гематома. Ни в одном случае перелома внутреннего надмыщелка неврит локтевого нерва мы не наблюдали. У одного ребенка с переломом головки мыщелка мы наблюдали неврит лучевого нерва, обусловленный сдавленней нерва гематомой. При оценке рентгенологической картины определялись величина и характер перелома. Переломы внутреннего надмыщелка были разделены на остеоапофизеолизы - 5 случаев, и переломы внутреннего мыщелка - один ребенок. В четырех случаях внутренний надмыщелок был

представлен лишь ядром окостенения, а в одном случае не визуализировался вообще. Для уточнения диагноза, характера и величины смещения применялась ультразвуковое исследование, при котором хорошо визуализировался контур хрящевой части отломка.

Основными видами смещения, согласно вектору тяги мышц, прикрепляющихся к внутреннему надмыщелку, были смещения во фронтальной и горизонтальной плоскостях - дистально и кпереди. Угловое и ротационное смещение в 5 случаях из б оценить по данным рентгенограммы не представлялось возможным, в этих случаях применялось ультразвуковое исследование.

Наиболее частым смещением было смещение внутреннего надмыщелка дистально до 1,0 см. Во всех б случаях применялась открытая репозиция из внутреннего доступа с фиксацией перекрещивающимися спицами. Во время операции обязательно проводилась ревизия локтевого нерва. Явления ушиба локтевого нерва мы не наблюдали.

Переломы головки мыщелка плечевой кости.

Переломы головки мыщелка плечевой кости были разделены на 2 группы: 1.остеоэпифизеолизы; 2.переломы ядра окостенения. Наибольшую часть составили остеоэпифизеолизы - 38 (93%) детей. Эпифизеолиз ни в одном случае мы не наблюдали. Бытовая травма была в 15 (36,5%) случаях , уличная в 21 (51%) случае. В пяти случаях дети получили травму в детском саду и школе. В трех случаях перелом головки мыщелка сочетался с вывихом костей предплечья, что сопровождалось развитием выраженного отека локтевого сустава.

Наиболее частым смещение было смещение кнаружи - 37 пациентов. Из них лишь у 11 было смещение более 1/2 поперечника, сопровождающееся разрызом мышечного апоневроза.

Угловые смещения чаще всего были кпереди и кнаружи, при это у 26 детей до 45°.

Учитывая, что большая часть пациентов с переломов головки мыщелка плечевой кости были в возрасте до 5 лет, когда основная часть отломка представлена хрящевой тканью, с целью более точной оценки характера и величины смещения 25 пациентам проводилась контрастная артрография локтевого сустава. При анализе артрограмм мы выявили, что угловое смещение наиболее часто было до 45°, максимальное смещение кнаружи и кзади до 3/4 поперечника. Перелом головки мыщелка с частью блока на контрастной артрографии был выявлен у 6 детей.

По результатам выполненной контрастной артрографии закрытая репозиция выполнена у 22 пациентов.

На основе анализа артрограмм нами определены показания к закрытой репозиции головки мыщелка плечевой кости у детей младшего возраста.

1. смещение кнаружи до 'Л поперечника

2. смещение кпереди до 'А поперечника

3. смещение кзади до 'Л поперечника

4. угловое смещение кзади до 30'

5. угловое смещение кпереди до 45°

6. угловое смещение кнутри до 45"

7. угловое смещение кнаружи до 45'

8. срок до 7 суток после травмы

В случае неудачи закрытой репозиции или смещении большем, чем указано выше, проводилась открытая репозиция с фиксацией спицами из наружного доступа.

Период иммобилизации после операции составлял от 4 до 6 недель в зависимости от возраста и характера проведенного лечения. По окончании периода иммобилизации проводилось рентгенологическое обследование в двух стандартных проекциях. Однако, у многих пациентов выраженной костной мозоли мы не наблюдали, что связано с хрящевой составляющей отломков. Для оценки консолидации применялось ультразвуковое исследование, по которому определялось отсутствие патологической подвижности головки мыщелка при сгибательно - разгибательных движениях в локтевом суставе, усиление локального кровотока, как признака репаративного процесса. Для оценки состояния хрящевой части головки мыщелка плечевой кости и соотношения в плече -лучевом суставе после окончания периода иммобилизации проводилось МРТомография локтевого сустава.

Наиболее частое статочное смещение до 1/8 поперечника и под углом до 10° встречался одинаково часто как после закрытой репозиции, так и после открытой. Объем движений после удаления спиц у пациентов после закрытой репозиции был больше, чем после открытой репозиции

В случае переломов внутреннего надмыщелка у одного пациента было смещение на 0,5 см во фронтальной плоскости, что в дальнейшем не повлияло на восстановление функции локтевого сустава.

С учетом полученных данных был разработан алгоритм обследования и лечения детей младшего возраста с переломами дистального отдела плечевой кости.

Первичный осмотр

I

Рентгенологическое обследование

Ультрасонография локтевого сустава

Открытая репозиция

Рентгенологическое

обследование по окончании периода

I

Ультрасонография локтевого сустава

I

МРТомография локтевого сустава

Контрастная артрография локтевого сустава (иптраоперационно)

Закрытая репозиция

Рис. 1. Алгоритм обследования и лечения детей младшего возраста с переломами дистального отдела плечевой кости

Ошибки и осложнении.

Диагностические ошибки были выявлены в 10 случаях. У б пациентов с переломом головки мыщелка характер линии излома был выявлен лишь после проведения контрактной артрографии, что объясняется пределом метода обычной рентгенографии. В четырех случаях у детей с переломом внутреннего надмыщелка диагноз поставлен только после проведения сравнительной рентгенографии и ультрасонографии, что связано со сроками появления ядра окостенения в исследуемой возрастной группе.

Осложнения были разделены на ранние и поздние. Ранние осложнения возникали в острый период после травмы, сопровождающийся отеком, болевым синдромом, появлением фликген.

К ранним осложнениям мы отнесли прорезывание спиц -2 случая, неврит локтевого нерва у детей с чрезмыщелковыми переломами при применении классической методики -3 случая.

Поздние осложнения возникали после спадения отека и купирования болевого синдрома, возможности качательных движений в локтевом суставе. К поздним осложнениям относятся миграция спиц - б пациентов, нагноение мягких тканей было у 5 детей с чрезмыщелковыми переломами, вторичное смещение у 10 пациентов после классической методики фиксации. Неврит локтевого нерва через месяц после репозиции был выявлен у 7 детей с чрезмыщелковыми переломами.

Всего осложнения выявлены в 5 (3%) случаях в острый период после репозиции, и в 28 (17%) случаях после купирования отека.

Восстановительное лечение.

Восстановительное лечения было разделено на три основных зтапа.

- первый этап - иммобилизации (3-5 недель после репозиции): проводились упражнения для работы суставов свободных от иммобилизации, гимнастика в изометрическом режиме, лечение положением, проведение отсасывающего массажа

- второй этап - ранний постиммобилизационный (первые 2-3 недели после удаления фиксирующих спиц): проводилась облегченная мобилизация локтевого сустава с применением лечебной гимнастики в облегченном режиме. Применялись укладки, массаж плеча и предплечья, упражнения в тепловатой воде. В качестве роликовой тележки применялась игрушечная машинка

- третий этап - восстановительный: применялись маховые упражнения, силовые упражнения с противодействием и применением отягощения, гимнастика с элементами спортивных игр.

При лечении чрезмыщелковых переломов сравнивались сроки восстановиления функции локтевого сустава после применения классической методики фиксации и репозиции «на центральной спице».

Таблица 1

Сроки полного восстановления функции локтевого сустава в зависимости от метода фиксации

Через 2 месяца Через 3 месяца 4-6 месяцев 7-8 месяцев

Классическая методика 19 27 24 4

Репозиция на центральной спице 8 19 7

Из таблицы 3 видно, что восстановление функции локтевого сустава после репозиции «на центральной спице» проходит в более короткие сроки, в отличии от репозиции по классический методике.

При анализе переломов головки мыщелка мы сравнивали результаты закрытой и открытой репозиции. Восстановление функции локтевого сустава после закрытой репозиции у 18 (81%) детей произошло в первые 3 месяца после удаления спиц, тогда как после открытой репозиции полный объем движений через 3 месяца после удаления спиц получен лишь у 9 (47%) пациентов.

Отдаленный результат нами оценивался в сроки от одного года до трех лет у 95 пациентов. На контрольном осмотре оценивался: 1. объем движений в локтевом суставе, 2.ось конечности и состояние периферических нервов по следующим критериям:

1.хороший результат - полный объем движений в локтевом суставе и варусная деформация до 10°

2.удовлетворительный результат - ограничение сгибательных движений в локтевом суставе до 30° и варусная деформация до 20°

3.неудовлетворительный результат - ограничение сгибания в локтевом суставе более чем на 30", деформация сустава более 30°

Среди детей с чрезмыщелковыми переломами у четырех пациентов в сроки после одного года определялось ограничение движений в локтевом суставе. При этом посттравматическая контрактура после закрытой репозиции развилась у двух пациентов, что составляет 1,8%. Открытая репозиция применялась в нашем исследовании у четырех пациентов, и у двух мы наблюдали ограничение сгибания или разгибания на 2030°. Развитие контрактуры после открытой репозиции связано с травмой мягких тканей, окружающих локтевой сустав. Рубцевание капсулы сустава и трехглавой мышцы плеча связано не только с повреждением в результате перелома, но и как следствие рассечение и мобилизации мягких тканей. Учитывая, что Т и У - образные переломы в исследуемой возрастной группе мы не наблюдали, показания к открытой репозиции чрезмыщелковых переломов у детей младшего возраста должны быть ограничены, а именно - острое нарушение кровообращения и повреждение периферических нервов. После применения методики репозиции «на центральной спице» мы не наблюдали развитие постгравматических контрактур, что связано с меньшей травмой мягких тканей во время репозиции.

Варусная деформация выявлена у 11 пациентов. У 5 детей деформация была до 10', у 4 10 - 20', у двух детей более 20*.

Таблица 2

Причины развития варусной деформации локтевого сустава при чрезмыщелковых

переломах плечевой кости.

До ю° 10-20° 20-30°

Остаточное ротационное смещение 1

Асептический некроз блока 3 4 1

Остаточное смещение кнутри 2 -

Всего 5 4 1

Причиной варусной деформации в одном случае остаточное ротационное смещение, у двух детей остаточное смещение кнутри. В остальных случаях причиной развития варусной деформации был асептический некроз блока плечевой кости, что связано с компрессией внутреннего отдела мыщелка плечевой кости, который у детей младшего возраста представлен хрящевой тканью.

При лечении переломов головки мыщелка плечевой кости и переломов внутреннего надмыщелка во всех случаях получен полный объем движений.

Причиной вальгусной деформации локтевого сустава до 20° у детей с переломом головки мыщелка у двух пациентов стал асептический некроз головки мыщелка после открытой репозиции. Причиной развития асептического некроза являлось скелетирование отломка головки мыщелка, что приводило к нарушению кровообращения. Деформация наружного мыщелка мы наблюдали у трех детей (в двух случаях после закрытой репозиции, в одном после открытой), однако, на функцию локтевого сустава и ось конечности это не повлияло. Причиной развития деформации было остаточное смещение и избыточная костная мозоль после открытой репозиции. Однако, при динамическом наблюдении мы наблюдали перестройку наружного мыщелка.

Таким образом, хорошие отдаленные результаты получены у 93%, удовлетворительные результаты у 7,0 %.

ВЫВОДЫ.

1. Разработан аглоритм обследования и лечения переломов дистального отдела плечевой кости у детей младшего возраста, включающий в себя сбор анамнеза, первичный осмотр, выполнение рентгеновских снимков в двух стандартных проекциях, ультрасонографического обследования, позволяющего оценить рентгеннегативные структуры локтевого сустава, выбор тактики лечения в зависимости от результатов обследования и диагностику состояния локтевого сустава после оперативного лечения. Усовершенствована методика расчета ротационного смещения отломков плечевой кости при чрезмыщелковых переломах.

2. При переломах головки мыщелка показанием к закрытой репозиции является смещение до 1/2 поперечника и под углом до 45° в сроки до 7 дней после травмы. При чрезмыщелковых переломах смещение кпереди или кзади, кнаружи более 1/4 поперечника, смещение кнутри любой величины и ротация более 30" являются недопустимыми и требуют обязательной коррекции. Переломы внутреннего надмыщелка у детей младшего возраста требуют проведения открытой репозиции с фиксацией спицами.

3. Разработана методика репозиции отломков плечевой кости при чрезмыщелковых переломах «на центральной спице», позволяющая избежать травматизации локтевого нерва, легко устранять ротационные смещения, сократить время репозиции.

4. Комплексное восстановительное лечение переломов дистального отдела плечевой кости у детей младшего возраста проводится с обязательным соблюдением периодов в щадящем режиме с применением элементов игры и активным участием родителей.

5. Стойкие постгравматические контрактуры локтевого сустава у детей с чрезмыщелковыми переломами развиваются после открытых репозиций, что связано со значительной травмой мягких тканей во время операции. Причиной развития посттравматической варусной деформации локтевого сустава у детей с чрезмыщелковыми переломами является асептический некроз блока плечевой кости, возникающий вследствие компрессии зоны роста в момент получения травмы. Асептический некроз головки мыщелка с развитием вальгусной деформации локтевого сустава развивается после проведения открытой репозиции в результате нарушения ее кровоснабжения.

Практические рекомендация.

1. При значительном боковом смещении дистального отломка плечевой кости при чрезмыщелковых переломах в целях избежания вторичного смещения во время репозиции и травмы локтевого нерва целесообразно применение методики репозиции «на центральной спице».

2. Расчет величины ротационного смещения отломков при чрезмыщелковых переломах плечевой кости у детей младшего возраста проводится по предлагаемой формуле.

3. Для выбора тактики лечения при переломах головки мыщелка плечевой кости у детей младшего возраста для оценки характера и величины смещения следует проводить

контрастную артрографию локтевого сустава, по результатам которой при смещении под углом до 45° и до 1/2 поперечника в сроки до 7 суток показано проведение закрытой репозиции с фиксацией спицами.

4. При подозрении на перелом внутреннего надмыщелка плечевой кости у пациентов в возрасте до 7 лет следует проводить сравнительную рентгенографию обоих локтевых суставов. В случае отсутствия ядра окостенения внутреннего надмыщелка необходимо проведение ульразукового исследования для оценки состояния хрящевого внутреннего надмыщелка.

5. При проведении комплексного восстановительного лечения у детей младшего возраста необходимо придерживаться этапности с применением элементов игры и активным участием родителей. Первый этап проводится в условиях стационара.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Контрастная артрография в диагностике повреждений локтевого сустава у детей. // Материалы научно - практической конференции детских травматологов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии». - Саратов. 14-16 сентября 2005г. - С.45-46 (Стахов А.Б., Калабкин А.Ф., Катин C.B., Чучарин О.В.)

2. Лечение несвежих чрез- и надмыщелковых переломов плечевой кости у детей, осложненных повреждением периферических нервов. // Материалы научно -практической конференции детских травматологов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии». - Саратов. 14-16 сентября 2005г. - С.46-47 (Стахов А.Б., Калабкин А.Ф., Катин C.B., Чучарин О.В.)

3. Переломы головки мыщелка плечевой кости у детей младшего возраста. // Материалы XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва. 5-8 февраля 2007г. -С.658-659. (Тарасов В.И., Катин C.B.)

4. Лечение чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей. // Сборник работ XXX научно - практической конференции, посвященной 75 - летию кафедры травматологии, ортопедии и реабилитации РМАПО «Экспертиза отдаленных результатов лечения травм и ортопедических заболеваний у детей». - Москва. 27 февраля 2007г. - СЛ19-120. (Тарасов В.И., Страхов А.Б., Калабкин А.Ф., Катин C.B.)

5. Особенности лечения чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей младшего возраста. // Материалы шестого Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва. 23-25 октября 2007г. - С.351-352 (Катин C.B., Тарасов В.И., Страхов А.Б., Чучарин О.В.)

6. Особенности комплексного восстановительного лечения при переломах дистального отдела плечевой кости у детей младшего возраста. // Материалы ХП Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва. 19-22 февраля 2008г. - С.461-462 (Коростылева И.С., Катин C.B., Втюрина Н.Ю.)

7. Диагностика и лечение переломов дистального отдела плечевой кости у детей младшего возраста. // Материалы XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва. 19-22 февраля 2008г. - С.521. (Тарасов В.И., Катин C.B., Страхов А.Б., Велихова Е.В.)

8. К вопросу о лечении чрезмыщелковых переломов у детей младшего возраста. // Вестник Российского Государственного Медицинского Университета. / Материалы Первого Объединенного научно - практического форума детских врачей. - Орел. 19-23 мая 2008г. -2008. -№4(63). - С.132-133. (Катин С.В, Калабкин А.Ф., Страхов.А.Б., Чучарин О.В)

9. Лечение чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей младшего возраста. // Вестник Российского Государственного Медицинского Университета. - 2010. - №3. - С 45-48. (Катин C.B., Тарасов В.И., Страхов А.Б., Калабкин А.Ф., Коростылева И.С., Чучарин О.В.)

КОПИ-ЦЕНТР св. 7:07:10429 Тираж 100 экз. г. Москва, ул. Енисейская, д.36 тел.: 8-499-185-7954, 8-906-787-7086

Переломы области локтевого сустава у детей являются одной из наиболее распространенных травм верхней конечности. Особую группу составляют переломы структур плечевой кости, входящих локтевой сустав: чрезмыщелковые переломы, переломы головки мыщелка и блока, переломы внутреннего надмыщелка. По данным литературы данная патология составляет от 16,2% (16) до 17,4% (40). Частота этого вида травм и необходимость оперативного лечения обусловлена сложностью анатомического строения костей, образующих локтевой сустав, возрастными особенностями строения костей у детей. Ядро окостенения внутреннего надмыщелка и медиального вала блока плечевой кости появляется в возрасте 6-7 лет (40). До этого возраста основная часть дистального мыщелка плечевой кости представлена хрящевой тканью, поэтому ошибки при диагностике и лечении внутрисуставных переломов локтевого сустава у детей составляет 19.97% (35). А неудовлетворительные результаты наблюдаются от 4% (37) до 9,2% (17). Травмы периферических нервов при переломах области локтевого сустава встречаются в 3% случаев (39) .

В исследованной литературе мы обнаружили определенные разногласия в классификации, диагностике и тактике лечения переломов дистального отдела плечевой кости. Переломы головки мыщелка составляют от 6,4 до 18 % от всех травм локтевого сустава у детей (2, 11,37,33). Левицкий С.Ф. (25) предлагает разделять переломы головки мыщелка по видам смещения -бес или незначительное смещение, наличие или отсутствие ротационного компонента, смещение в одной или нескольких плоскостях. В классификации ЦИТО выделяют переломы головки мыщелка без нарушения артикуляции и с нарушением. При этом описываются наблюдения, когда величина и характер смещения на предоперационной рентгенограмме и во время операции были разными (89). Существуют разногласия в плане показаний к открытой и закрытой репозиции. Так, Баиров Г.А. (1) рекомендовал проводить открытую репозицию при смещении более чем на 1/3 поперечника и ротации более 60°. Другие авторы считают, что при поступлении пациента в первые трое суток с момента травмы закрытая репозиция может применяться и при более значительном смещении (35). Однако оперативное лечение несвежих и застарелых переломов головки мыщелка снижает процент неудовлетворительных исходов (25). Основным методом остеосинтеза является фиксация спицами, хотя о необходимости фиксации отломка существуют разные мнения. При переломе головки мыщелка плечевой кости без нарушения артикуляции достаточно наложение гипсовой повязки, а фиксация спицами необходима при смещениях, сопровождающихся нарушением правильного соотношения суставных поверхностей головки мыщелка и лучевой кости (2). Ряд авторов предлагают фиксировать головку мыщелка компрессирующим устройством, позволяющим избежать дополнительной фиксации гипсовой повязкой и проводить восстановительное лечение в ранние сроки (25,46). Сроки иммобилизации по данным разных авторов варьируют от 14 суток (19) до Зх недель (35).

При лечении переломов внутреннего надмыщелка частота диагностических ошибок достигает 35% (36). Это связано с тем, что до 6-7 лет надмыщелок представлен хрящевой тканью и является рентгеннегативным. Осложняет диагностику переломов внутреннего надмыщелка плечевой кости и тот факт, что линия перелома чаще всего проходит через зону роста. Для проведения дифференциальной диагностики необходима сравнительная рентгенограмма противоположного сустава в прямой проекции с ротацией плеча (56). По данным Калабкина А.Ф. (22) попытка закрытой репозиции при переломе внутреннего надмыщелка может быть применена при смещении до 0,5 см и угловом смещении до 45°. Турковский В.Б. (46) считает показанием к закрытой репозиции смещение до 1,0 см. При этом неточная- репозиция может приводить к формированию псевдоартроза (120), хотя. Case S.L. et ol (61), сравнивая результаты консервативного и оперативного лечения, сделал вывод, что отсутствие костного сращения при консервативном лечении не вызывало нестабильности локтевого сустава.

Чрезмыщелковые переломы являются самой, частой патологией; среди, исследуемых в этой работе переломов. По данным литературы она составляет 57,5% от всех травм локтевого сустава (38). Диагностика этого вида переломов может быть затруднена у детей младшего возраста: Для уточнения диагноза необходимо проведение не только сравнительной рентгенографии, но и ультразвукового исследования (100). Ряд авторов предлагают применять контрастную артрографию для оценки точности проведенной репозиции (102). Нет единого подхода к тактике лечения^ чрезмыщелковых переломов. Одним из методов является скелетное вытяжение. Некоторые авторы описывают скелетное вытяжение, как основной метод лечения (88). Другие используют методику скелетного вытяжения для достижения репозиции, а затем накладывают гипсовую повязку (4). Ряд авторов считают, что скелетное вытяжение может проводиться после попытки закрытой репозиции, при возникновении вторичного смещения (51). Лечение аппаратами внешней фиксации применяется- как первоначальный метод, лечения (34), так и после неудачной закрытой репозиции (70). В последнее время наиболее распространенным методом лечения является закрытая репозиция с фиксацией спицами, предложенная XV. ЛМей в 1939г. Разные подходы применяются при травме периферических нервов. Ряд авторов считают, что клиника повреждения периферического нерва является показанием к * проведению ревизии нерва и открытой репозиции (28). Другие назначают консервативное лечение, ревизию проводят в случае отсутствия положительной динамики в течение 1,5 — 3 месяцев.

В. доступной нам литературе мы не обнаружили единого подхода к лечению переломов дистального. отдела плечевой кости.При этом многие-авторы отмечают сложности в диагностике у детей младшего возраста. При переломе дистального отдела плечевой кости нарушается правильное анатомическое соотношение в локтевом суставе, что в дальнейшем, при неадекватном лечении, может привести к стойкой контрактуре и нарушению функции конечности. Особенно важно функциональное состояние верхней конечности у детей младшего возраста, когда формируются основные навыки работы конечности. Сложности в оценке рентгенологической картины до и после оперативного лечения, частота осложнений, приводящая к нарушению функции верхней конечности, заставляет вынести переломы дистального отдела плечевой кости у детей младшего возраста в отдельную группу (109).

Цель: Совершенствование диагностики и лечения переломов дистального отдела плечевой кости у детей младшего возраста.

Задачи:

1. Разработать алгоритм обследования и лечения при внутрисуставных переломах дистального отдела плечевой кости у детей младшего возраста. Усовершенствовать методику расчета ротационного смещения при чрезмыщелковых переломах у детей младшего возраста.

2. Определить показания к оперативному лечению переломов дистального отдела плечевой кости у детей младшего возраста в зависимости от величины и характера смещения.

3. Разработать методику репозиции чрезмыщелковых переломов «на центральной спице», провести анализ результатов лечения при использовании данного метода.

4. Усовершенствовать методику восстановительного лечения для детей младшего возраста.

5. Оценить отдаленные результаты лечения переломов дистального отдела плечевой кости у детей младшего возраста.

Научная новизна работы.

Впервые переломы дистального отдела плечевой кости у детей младшего возраста выделены в отдельную исследуемую группу, с учетом анатомических особенностей строения локтевого сустава. С учетом характера и величины смещений, частоты травматизации локтевого нерва и вторичных смещений в изученной возрастной группе была разработана методика репозиции чрезмыщелковых переломов «на центральной спице», позволяющая снизить травму мягких тканей во время репозиции. Впервые применена ультрасонография для оценки консолидации остеоэпифизеолизов головки мыщелка плечевой кости, что позволило снизить лучевую нагрузку. С учетом особенностей рентгенологической картины локтевого сустава у детей младшего возраста впервые разработан диагностический алгоритм оценки состояния локтевого сустава при внутрисуставных переломах дистального отдела плечевой кости.

Практическая ценность.

Полученные результаты позволили улучшить качество лечения переломов дистального отдела плечевой кости у детей младшего возраста. Ожидаемые результаты.

1.Снижение числа осложнений при комплексном лечении переломов дистального отдела плечевой кости.

2. Сокращение сроков восстановления функции локтевого сустава и стационарного лечения у детей младшего возраста с переломами дистального отдела плечевой кости.

Уровень выполнения работы.

Данное научное исследование выполнено на базе Московской областной детской ортопедо — хирургической больнице восстановительного лечения в рамках НИР ГУ Московский областной научно — исследовательский институт им. М.Ф.Владимирского.

Уровень внедрения.

Методики, разработанные при этом исследовании используются в Московской областной детской ортопедо — хирургической больнице. В отделении детской хирургии ЦРБ г. Раменское. Форма внедрения. Учебное пособие.

Апробация диссертации.

Диссертация апробирована на совместной научной конференции сотрудников отделений последствий травм, ортопедии взрослых ГУ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, кафедры травматологии и ортопедии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского и сотрудников ГУЗ МОДОХБ 16.06.2010г. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ. Материалы диссертации доложены на XII конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии.» Москва , 19-22 февраля 2008г.

выводы.

1. Разработан алгоритм обследования и лечения переломов дистального отдела плечевой кости у детей младшего возраста, включающий в себя сбор анамнеза, первичный осмотр, выполнение рентгеновских снимков в двух стандартных проекциях, ультразвукового обследования, позволяющего оценить рентгеннегативные структуры локтевого сустава, выбор тактики лечения в зависимости от результатов обследования и диагностику состояния локтевого сустава после оперативного лечения. Усовершенствована методика расчета ротационного смещения отломков плечевой кости при чрезмыщелковых переломах.

2. При переломах головки мыщелка плечевой кости показанием к закрытой репозиции является смещение до 1/2 поперечника и под углом до 45° в сроки до 7 дней после травмы. При чрезмыщелковых переломах смещение кпереди или кзади, кнаружи более 1/4 поперечника, смещение кнутри любой величины и ротация более 30° является недопустимым и требуют обязательной коррекции. Переломы внутреннего надмыщелка плечевой кости у детей младшего возраста требуют проведения открытой репозиции с фиксацией спицами.

3. Разработана методика репозиции отломков плечевой кости при чрезмыщелковых переломах «на центральной спице», позволяющая избежать травматизации локтевого нерва, легко устранять ротационные смещения, сократить время репозиции.

4. Комплексное восстановительное лечение переломов дистального отдела плечевой кости у детей младшего возраста проводится с обязательным соблюдением периодов в щадящем режиме с применением элементов игры и активным участием родителей.

5. Стойкие посттравматические контрактуры локтевого сустава у детей младшего возраста с чрезмыщелковыми переломами плечевой кости развиваются после открытых репозиций, что связано со значительной травмой мягких тканей во время операции. Причиной развития посттравматической варусной деформации локтевого сустава у детей младшего возраста с чрезмыщелковыми переломами плечевой кости является аваскулярный некроз блока плечевой кости, возникающий вследствие компрессии зоны роста в момент получения травмы. Аваскулярный некроз головки мыщелка плечевой кости с развитием вальгусной деформации локтевого сустава развивается после проведения открытой репозиции в результате нарушения ее кровоснабжения.

Практические рекомендации.

1. При подозрении на перелом внутреннего надмыщелка плечевой кости в возрасте до 7 лет следует проводить сравнительную рентгенографию обоих локтевых суставов. В случае отсутствия ядра окостенения необходимо проведение ультразвукового исследования для оценки состояния хрящевого внутреннего надмыщелка.

2. При выборе тактики лечения при переломах головки мыщелка плечевой кости у детей младшего возраста для оценки характера и величины смещения следует проводить контрастную артрографию, по результатам которой смещение под углом до 45% и до 1/2 поперечника в сроки до 7 суток является показанием к проведении закрытой репозиции с фиксацией спицами.

3. При значительном боковом смещении дистального отломка плечевой кости при чрезмыщелковых переломах в целях избежания вторичного смещения во время репозиции и травмы локтевого нерва необходимо применять методику репозиции «на центральной спице»

4. При проведении комплексного восстановительного лечения у детей младшего возраста необходимо придерживаться этапности с применением элементов игры.