Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Переломы дистального конца плечевой кости у детей

1 6 АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР

ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ

На правах рукописи ЯРОСЛАВЦЕВ Сергей Иванович

Переломы дистального конца плечевой кости у детей

(14.00.35 — Детская хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1901

. ... «**

Работа выполнена в Центральном ордена Ленина институте усовершенствования врачей ¡Минздрава СССР

Научный руководитель — заслуженный деятель науки РСФСР, академик АЛШ СССР, профессор М. В, Волков

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Л. ЛУ Гошаль кандидат медицинских наук, доцент В. П. Немсадзе

Ведущая организация — Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Минздрава РСФСР

Защита диссертации состоится % 199/г. в ^ ча-

сов на заседании специализированного совета Д ш1.24.01 в НИИ педиатрии АМН СССР (Москва, 117296, Ломоносовский проспект, 2/62).

С диссертацией можно ознакодмиться в библиотеке НИИ педиатрии АМН СССР

Автореферат разослан 199/ г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских паук Р. .11. РЫЛЕЕВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Переломы дисталыюго конца плечевой кости у детей являются одними из наиболее распространенны повреждений скелета и занимают первое место среди всех внутрисуставных переломов (Г. А. Баиров, 1962, В. П. Костюк, А. С. Крюк, 1968, П. Ф. Мороз, 1988, L. A. Simpson et. al. 1986). Разнообразие переломов, сложности сопоставления и удержания отломков, длительность восстановительного периода обусловливают поиск новых методов лечения. Несмотря на многочисленные исследования, осложнения при лечении переломов дистального конца плеча возникают в 3—9 раз чаще, чем при переломах других локализаций (Н. С. Бондаренко, 1974, М. В. Волков с соавт., 1978, Г. М. Тер-Егназаров с соавт.). Вследствие высокой частоты переломов дисталыюго конца плечевой кости у детей эта проблема выходит за рамки чисто медицинской и приобретает социальное значение чем и объясняется интерес специалистов к данной теме в нашей стране и за рубежом (С. И. Луканюк, 1969, М. А. Магара-мов, 1990, A. Walloe et al. 1985, Н. Vinz, 1988).

Внутрисуставный характер переломов, частота повреждений зон роста, особые условия кровеснабжения определяют особенности течения и лечения переломов дисталыюго мыщелка плеча у детей. По мнению большинства исследователей точная анатомическая репозиция, стабильная фиксация и продолжительная иммобилизация определяют успех лечения (С. Б. Королев, 1980, С А. Плаксейчук, 1972, А. Р. Чолокава, 1984, G. Н. Thompson, 1986).

Вместе с тем традиционная консервативность в выборе лечебной тактики, стремление к стандартизации методов лечения без учета особенностей локализации и характера переломов ведут к частным осложнениям на всех этапах лечения.

В литературе описано много методик лечения отдельных видов переломов дистального конца плечевой кости у детей, но принципы лечения сформулированы недостаточно четко, нет обоснования системы лечебных мероприятий, показаний к выбору той или иной лечебной методики в зависимости от особенностей переломов (И. Т. Кныш, 1965, К. С. Ормантаев, Р. Ф. Марков, 1978, Н. Ф Г:-га, 1984, Р. Уотсон-Джонс, 1972).

Несмотря на относительно широкое применение методов компрессионного и дистракционного остеоснитеза, показания к его применению при переломах дисталыюго конца плечевой кости у

детей не определены (О. Н. Гудушаури с соавт. 1975, Г. Б. Знаменский, 1980, Г . А. Илизаров с соавт., 1985).

В литературе практически отсутствуют работы, в которых.проведен системный анализ вопросов диагностики и лечения переломов в области локтевого сустава у детей.

Цель работы — улучшить результаты хирургического лечения переломов дистального конца плечевой кости у детей путем разработки дифференцированной лечебной тактики.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. изучить особенности клиники и диагностики метафизарных, эпи-физарных и апофизарных переломов дистального конца плечевой кости у детей;

2. разработать принципы количественной оценки величин смещения отломков;

3. определить дифференцированные показания к консервативному, активно-хирургическому и оперативным методам лечения;

4. обосновать рекомендации к применению различных методик лечения в зависимости от локализации переломов;

5. оценить эффективность разработанной системы лечения путем оценки его результатов по единой методике.

Научная новизна. Разработан новый методический подход к лечению переломов'дистального конца плечевой костн у детей, в котором учитывается локализация и характер перелома, его меха-ногенез, степень смещения отломков. На основании количественной оценки выделены IV степени смещения отломков, связанные с масштабом повреждения окружающих мягких тканей и влияющие на стабильность отломков. Разработана рабочая схема-классификация переломов дистального мыщелка плечевой кости, облегчающая диагностику переломов и выбор тактики лечения. Установлено, что переломы с 1 степенью смещения успешно лечатся консерва тивно путем наложения гипсовой лонгеты. При переломах со II степенью смещения наилучший эффект достигается активно-хирургической тактикой. Доказано, что прн переломах эпифизов и апофизов с III и IV степенями смещения отломков показан оператив ный метод лечения, в то же время при переломах метафнзарной локализации дистального конца плечевой костн показания к открытог репозиции значительно суживаются.

■Сравнительная оценка отдельных методик фиксации отломког при переломах дистального конца плечевой кости у детей позволила сделать вывод о целесообразности применения компрессирую щих устройств у больных с эпи-и апофнзарными переломами.

Доказана-необходимость увеличения сроков иммобнлизацш прн переломах эггифиз.ов. 2

Практическая значимость работы. Высокая частота переломов дистального конца плечевой кости у детей свидетельствует о целесообразности разработки единой тактики лечения данного вида повреждений. Этим целям служит разработанная рабочая схема-классификация, которая позволяет выявить особенности перелома и определить оптимальную тактику лечения.

Разработаны критерии количественной оценки степени смещения отломков при переломах дистального мыщелка плеча. В зависимости от степени смещения отломков рекомендуются консервативные, активнохирургические или оперативные методы лечения. При эпифизарных и апофизарных переломах показана фиксация отломков с помощью компрессирующих устройств. При метафи-зарных переломах для стабилизации рекомендуется применение спиц Киршнера.

Оптимальные сроки иммобилизации при эпифизарных переломах составляют 4—6 недель, при апофизарных 3—4 недели, при метафизарных 3 недели. Увеличение сроков иммобилизации, как правило, не приводит к развитию контрактур локтевого сустава.

Внедрение в практику. Разработанная схема-классификация и дифференцированная тактика лечения внедрены в детской городской клинической больнице № 7 г. Москвы и в детской городской клинической больнице г. Целинограда. Дифференцированная тактика лечения переломов дистального конца плечевой кости у детей позволила уменьшить количество неудовлетворительных результатов лечения в 3 раза, удовлетворительных в 4 раза и во столько же снизить число осложнений. Рекомендации по выбору лечебной тактики при переломах дистального конца плечевой кости у детей включены в учебный курс для слушателей кафедры детской хирургии ЦОЛИУв, студентов кафедры детской хирургии Целиноградского медицинского института.

Основные положения диссертации обсуждены на научно-практической конференции травматологов и ортопедов г. Москвы (1990 г.)

Разработанную схему-классификацию переломов дистального конца плечевой кости у детей и дифференцированную тактику их лечения рекомендуется внедрять в отделениях детской травматологии, детской хирургии, травматологических отделениях больниц общего профиля.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 250 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 72 рисунками и 44 таблицами. Указатель литератуяы содержит ЗГ)! источник, из них 166 публикации иностранных ап"сров.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИИ

Всего наблюдали 579 детей с переломами дистального конца плечевой кости (см. табл. 1). Из них метафизарных переломов было более половины — 332 (57,3%), больные с эпифнзарнымн переломами составили 94 (16,2%) и больных с апофизарной локализацией переломов 153 (26,5%).. Мальчиков (м) было 392, девочек (д) 187, соотношение м:д 1,9:1. Отмечено изменение соотношения м:д в различных возрастных группах, у детей до 3 лет нет различия между мальчиками и девочками, показатель м:д равен 1,1:1; в возрасте 4—7 лет он составляет 1,9:1; в 8—10 лет 1,9:1 и в 11—14 лет — 2,9:1. Изменение соотношения по полу в различных возрастных группах свидетельствует о различиях в поведении, степени созревания костной ткани, что находит свое отражение в концепции С. Я. До-лецкого об относительной незрелостн детского организма.

Метафизарные переломы чаще встречались в возрасте 4—7 лет, где их число достигло 153 (46,1%), на этот Hie возрастной период- падает максимальное количество эпифизарных переломов плеча — 50 (53,2%). Примерно равные группы метафизарных и эпифизаоных переломов наблюдались до 3 лет — 8% метафизарных и 6% эпифизарных. Около трети всех больных приходится на период 8—10 лет, среди которых 33,1% метафизарных и 29,8% эпифизарных повреждений. В возрасте 11 — 14 лет различия между двумя видами переломов несущественны — 12,7% метафизарных и 10,6% эпифизарных. Совершенно иная картина наблюдается у детей с апофизарными переломами — они не отмечены в возрастной группе до 3 лет, в возрасте 4—7 лет они достигают 3,3%, в периоде 8—10 лет их число составляет 26,8% и максимальное количество приходится на возрастной период 11 —14 лет — 69,9%.

Различия в частоте эпифизарных и метафизарных переломов объясняются механогенезом их возникновения, максимальное появление повреждений таких локализаций в возрасте 4—7 лет объясняется незрелостью координаторных навыков. Апофизарные же переломы появляются с развитием ядер окостенения надмыщелков и достигают максимальной величины в 11 —14 лет, когда остальные отделы эпиметафиза уже приближаются в своем развитии к строению взрослой кости, а зоны роста надмыщелков в этот период являются образованиями с минимальной механической прочностью.

Клиника и диагностика переломов дистального конца плечевой кости определяются локализацией и характером перелома, механогенезом травмы, степенью смещения отломков и повреждением мягких тканей.

Метафизарные переломы.

Распределение метафизарных переломов на над- и чрезмы-щелковые достаточно искусственно. Это отражает отношение ли-4

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Локализация Пол Воз р а с т

0 - - 3 4 - - 7 8 - - !0 11 - - 14

слева справа мальчики девочки М д М д М д М Д о и И

метафизарные 211 121 212 121 13 14 98 55 71 39 29 13 332 57,3

надмыщелко-вые 15 9 16 8 2 1 7 4 5 2 2 1 24 4,1

чрезмыщел-ковые 196 112 195 из и 13 91 51 66 37 27 12 308 53,2

эпифизар-н ые 68 26 69 25 4 2 37 13 20 8 8 2 94 16,2

головка мыщелка 66 24 68 22 4 2 37 13 20 5 7 2 90 15,5

блок плеча 1 1 1 1 1 1 о 0,4

дисталышй эппфизсолиз 1 1 2 ' 2 2 0,4

апофнзарные переломы 63 70 112 41 3 2 28 13 81 26 153 26,4

медиальный надмцщелек 80 69 109 40 3 2 28 12 78 26 149 25,7

латеральный падмыщелок 3 1 3 1 1 3 4 0,7

Всего 362 217 392 187 17 16 138 170 119 60 118 41 579

Соотношение 1,7 1 1,9 1 с.-.-—---

1,1 1 1,9 1 1,9 1 2,9 1

нии перелома к полости сустава, но с точки зрения диагностики, лечебной тактики и течения переломов не имеет существенного значения. Метафизарные переломы возникают в результате непрямого механизма травмы и чаще бывают разгибательными, составляют примерно 95% от всех переломов данной локализации, и сги-бательными. Метафизарные переломы возникают при падении на слегка согнутую и вытянутую или полностью согнутую в локтевом суставе руку. Клиническая картина метафизарных переломов зависит от степени смещения отломков. Нами принята рабочая схема-классификация, в которой отражены количественные показатели всех видов смещения. Переломы без существенного смещения — I степени; переломы с небольшим смещением и небольшой травмой мягких тканей, а следовательно стабильные — II степени; переломы с существенным смещением и массивной травмой мягких тканей, нестабильные — III степени и переломы со значительным смещением отломков, грубым повреждением мягких тканей, нестабильные — IV степени. Характеристика величин смещения метафизарных переломов изложена в табл. 2

Клиническая картина метафизарных переломов I степени выявляется незначительной травматической припухлостью и гемартрозом. При переломах II степени смещения кроме травматической припухлости определяются незначительные угловые смещения, видимая негрубая деформация -локтевого сустава. При переломах III степени имеются все виды смещений и клиника-более манифестна — рука находится в вынужденном положении, выражена травматическая припухлость в области локтевого сустава, движения невозможны, видна штыкообразная деформация плечевой koctji при разгибательных переломах, или симптом «удвоения» локтевого отростка при сгибательных видах переломов. При переломах IV степени смещения все симптомы выражены более ярко и можно обнаружить различные сосудисто-нервные осложнения.

Т л 6 л п ц а 2

Определение стгпенсн смещении при метафизарных переломах дистального конца плечевой кости у детей.

СТЕПЕНЬ СМЕЩЕНИЯ

РОТАЦИЯ

СМЕЩЕНИЕ ПО ШИРИНЕ

УГЛОВОЕ СМЕЩЕНИЕ

I СТЕПЕНЬ

II СТЕПЕНЬ

III СТЕПЕНЬ

IV СТЕПЕНЬ

отсутствует до 15° до 45° полное

отсутствует отсутствует 2—3 мм разобщение

до 10° до 30° до 45° отломков

Из наблюдаемых нами больных надмыщелковые переломы были у 24 (7,2%), чрезмыщелковые у 308 (92,8%); разгибательные у

321 (96,7%) и сгибательные у 11 (3,3%) детей. Больные с метафи-зарными переломами I степени смещения составили 6,5 %, со II степенью — 35,3%, около трети больных — 31,5% — имели III степень смещения отломков. У детей этой группы сосудисто-нервные осложнения диагностированы в 2,1%' случаев. 26,9% составили больные с IV степенью смешения отломков, в данной группе сосудисто-нервные осложнения отмечены в 6,6% наблюдений.

Эпнфизарные переломы.

Сюда включены переломы головки мыщелка плечевой кости, переломы блока и вертикальные переломы эпифиза плеча. Клиническая картина при переломах головки мыщелка плечевой кости обусловлена характером перелома и величиной смещения отломков. На основании количественных характеристик величин смещения отломков нами выделены IV степени смещения отломков головки мыщелка плечевой кости.

Таблица 3

СТЕПЕНЬ СМЕЩЕНИЯ

Определение степеней смещения при переломах головки мыщелка плечевой кости у детей

РОТАЦИЯ

СМЕЩЕНИЕ ПО ШИРИНЕ

УГЛОВОЕ СМЕЩЕНИЕ

I СТЕПЕНЬ

II СТЕПЕНЬ

III СТЕПЕПЬ

IV СТЕПЕНЬ

отсутствует до 2° до 60° более 60"

до 2 мм отсутствует 2—5 мм 10—30"

более 5 мм более 30° вывих отломка из полоет! сустава

При I степени смещения окружающие мягкие ткани целы, отломки стабильны, клинически определяются боль и явления гемартроза. При II степени смещения окружающие мягкие ткани повреждены незначительно, отломки ограничено подвижны, легко репони-руются, отмечаются гемартроз и болезненность по наружной поверхности локтевого сустава. Переломы III степени клинически проявляются выраженной травматической припухлостью, ограничением движений и выраженным разрушением мягких тканей, а также их ннтерпознциеи в зону перелома, нестабильностью отломков. При IV степени смещения отломков па первый план выступает деформация в области локтевого сустава, можно пропальпировать смещенный отломок, имеется грубое повреждение мягких тканей, отломки нестабильны. Клиническая картина при вертикальных переломах эпифиза и блока плечевой кости без существенного смещения отломков проявляется в основном болыо и гемартрозом, при переломах со смещением выявляются гемартроз, боль, ограничение дви-

жений; может отмечаться деформация локтевого сустава — предплечье занимает варусное положение. Рентгенологическая картина при переломах блока у детей до 7 лет бывает в значительной мере затрудненной так как блок представлен в основном хрящевой тканью.

Мы наблюдали 94 больных с эппфизарными переломами дистального конца плечевой кости у детей, из которых 90 (95,8%) были переломы головки мыщелка, 2 (2,1%) — вертикальные переломы эпифиза плеча и 2 (2,1%) — переломы блока пле?чевой кости.

При анализе распределния больных с переломами головки мыщелка плечевой кости в 4,4% случаях мы наблюдали переломы с I степенью смещения, в 24,4% случаев встретились переломы со II степенью смещения, в 44,4% с III степенью смещения и в 26,8% с IV степенью смещения отломков. Апофнзарные переломы.

Апофизарные переломы являются по своей сути отрывными переломами апофизов. Их возникновению способствует то, что у детей боковые коллатеральные связки эмбриологически связаны с суставной капсулой. В возрасте старше 7 лет, с возникновением ядер окостенения надмыщелков, костно-фиброзные сращения в области прикрепления сухожильно-апоневротического аппарата оказываются механически более прочными, чем апофизарный хрящ. При травме сопровождающейся значительным боковым отклонением предплечья происходит отрыв надмыщелков по апофизариому ростковому хрящу н разрыв капсулы сустава. Клиническая картина при апофизарных переломах также определяется характером повреждения мягких тканей и степенью смещения отломков. Количественные характеристики указаны в табл. 4.

Таблица 4

Определение степеней смещения при апофизарных переломах дистального конца плечевой кости у детей.

СТЕПЕНЬ СМЕЩЕНИЯ

I СТЕПЕНЬ

II СТЕПЕНЬ

III СТЕПЕНЬ

IV СТЕПЕНЬ

НЛП ОТЛОМОК В ПОЛОСТИ

сустава

РОТАЦИЯ

до 10" до 30° до 60° более 60°

СМЕЩЕНИЕ СМЕЩЕНИЕ ПО ШИРИНЕ ПО ДЛИНЕ

до 2 мм отсутствует до 4 мм отсутствует вариабельно до 5 мм вариабельно более 5 мм

При переломах надмыщелков с I степенью смещения отломков определяется незначительная травматическая припухлость по медн-

пльной поверхности локтевого сустава, окружающие мягкие ткани не повреждены, отломки стабильны. При переломах со II степенью смещения надмыщелки пальпируются на своем месте, отмечается картина гемартроза, повреждение мягких тканей незначительное, переломы относительно стабильны. Переломы надмыщелков с III степенью смещения отломков характеризуются обширной гематомой мягких тканей в зоне перелома, нармыщелок не определяется на обычном месте, отмечается резкая болезненность при пальпации, ограничение движений, мягкие ткани значительно разрушены, отломки нестабильны. При IV степени смещения отломков к вышеназванным симптомам следует добавить блокаду локтевого сустава.

Всего наблюдали 153 больных с переломами апофизов, из них 149 — с переломами медиального надмыщелка (97,4%) и А -(2,6%) с переломами латерального надмыщелка. Мальчиков было в 3 раза больше, чем девочек, что мы объясняем неравномерностью созревания костной ткани у детей разного пола. У девочек физическое развитие идет с опережением на 2—3 года; поэтому строение кости у них более приближено к таковой у взрослых. Среди переломов апофизов только переломы с I степенью смещения относятся к внесуставным так как не нарушается целостность суставной капсулы, переломы всех остальных степеней смещений относятся по своему характеру к внутрисуставным.

Нами наблюдалось в 5,9% случаях переломы с I степенью смещения, переломы со II степенью смещения встретились в 24,2% и более чем у половины больных — 54,2% — отмечены переломы с IV степенью смещения отломков.

Итак, клиническая картина переломов диетального конца плечевой кости у детей определятеся механогенезом повреждения, степенью смешения отломков и тяжестью повреждения окружающих мягких тканей. Между величиной смещения отломков и масштабом повреждения мягких тканей имеется прямая зависимость. Чем грубее повреждение мягких тканей, тем более выражено смещение отломков и тем более они нестабильны. Количественная оценка рентгенограмм позволяет выделить различные величины смещения отломков при переломах диетального конца плечевой кости у детей, что имеет существенное значение в выборе оптимальной лечебной тактики. Преобладающее большинство переломов днетальпого мыщелка плечевой кости являются внутрисуставными, исключение составляют надмыщелковыс переломы и переломы надмыщелков с I степенью смещения отломков.

Сложность задач, стоящих перед хирургом при лечении переломов дистального конца плечевой кости у детей обусловлена многообразием повреждении в этой зоне, а также анатомно-физиологпче-скими особенностями самой плечевой кости. МооФофункцнональ-ные особенности детского организма позволяют в ряде случаев не

Таблица 5

Распределение больных с переломами дистального кониа плечевой кости в зависимости от локализции и тактики лечения

локализация тактика лечения Консервативная Активно-хирургическая Оперативная

ЗРРЛ | ЗРРС о ч< и о ОРС О о. СЬЙ' ОР шуруп ОР к. шов Удаление ИТОГО

мстафизарная 20 233 55 1 5 28 332 57,3

эпифпзариая 4 7 10 4 22 46 I 94 16,2

апофизарпая 3 102 8 1 20 11 6 1 1 153 26,5

Вссго 27 332 73 6 '5 70 57 6 2 1 579 100

% 4,7 57,3 12,0 I I 12,1 9,8 1 0,3 0.2 100

добиваться полного анатомического сопоставления отломков, поскольку в ряде случаев происходит их самокоррскция в процессе роста ребенка. Так, например, у детей возможна самокоррекция при смещении отломков по ширине; в незначительных пределах — до 20° — поддаются самоисправлению угловые смещения и вовсе не поддаются коррекции в процессе роста ротационные смещения, отсюда и возникло понятие о «допустимых» смещениях отломков. При лечении переломов дистального конца плечевой кости в связи со сложностью анатомического строения мыщелка, внутрисуставным характером переломов, говорить о «допустимых» смещениях трудно, так как ротационные и угловые виды смещений создают предпосылки для возникновения посттравматнческих деформаций н контрактур. Оптимальная лечебная тактика при переломах дистального конца плечевой кости должна отвечать ряду условий: при метафизарных переломах допустимы лишь истинные смешения по ширине и угловые смещения в пределах 15°; эпифизарные переломы требуют точной анатомической репозиции и стабильной фиксации отломков, а также продолжительной иммобилизации конечности, вызванной нарушением кровообращения в дистальном отломке. Успешная консолидация апофизарных переломов также возможна при анатомической репозиции и надежной фиксации отломков.

По характеру хирургической активности мы выделяем следующие виды лечебной тактики. Консервативное лечение, заключающееся в осуществлении внешней иммобилизации отломков на период 10

эптимлльиого срокп сращения переломов. Актнвно-хирургичсекая тактика лечения, предусматривающая проведение различных манипуляций направленных на устранение смещения отломков и их стабилизацию. Оперативная тактика лечения, предполагающая открытое сопоставление отломков с их последующей стабильной фиксацией.

Консервативное лечение предпринято у 27 (4,6%) детей. Более чем у 2/3 пострадавших — 416 (71,9%) — осуществлена актнвно-хирургнческая тактика лечения и оперативное лечение применено у 136 (23,4%) детей с переломами днетального мыщелка плеча (см. табл. 5).

Группу больных с консервативным лечением в большинстве своем представляют дети с метафнзарной локализацией переломов. Среди пострадавших, которым было предпринято активно-хирургическое лечение, также большинство представили больные с ме-тафизарными переломами (68,2%), второе по частоте место заняли больные с апофизарной локализацией переломов (27,4%) и на третьем месте (4,2%) находятся пострадавшие с эпнфизарнои локализацией переломов. Полученные данные отражают тенденцию к успеху закрытой репозиции при переломах различной локализации, она менее всего эффективна у больных с эпифизарными переломами. Из методик активно-хирургического лечения преобладала закрытая ручная репозиция с последующей иммобилизацией конечности гипсовой лонгетой—79,8% случаев, причем на метафизарные переломы приходится 53,6%, на апофизарные 25,5% и всего 1,7% случаев на эпифпзарные переломы. Считаем показанной данную методику в основном при стабильных переломах без признаков ин-терпозицип мягких тканей. Показанием к применению закрытой ручной репозиции с чрсскожной фиксацией отломков спицами Кнрпшера и внешней иммобилизацией гипсовой лонгетой являете нестабильные переломы со смещением отломков. Данная методика составила 17,5% среди больных с активно-хирургическим методом лечения, чаще применялась у больных с метафнзарной локализацией переломов, затем у больных с эпнфизарнои, и на третьем месте по частоте — у пострадавших с апофизарной локализацией переломов.

Методика закрытого чрескостного компрссснонпо-днстракцион-иого остеосинтеза использована у 6 больных и методика скелетного вытяжения — у 5. Компрессионно-дистракциониый остеосинтез применялся преимущественно у больных с эпифизарншш переломами. Небольшой удельный вес методики объясняется тем, что она являлась методикой выбора при нестабильных переломах. Скелетное вытяжение применяли редко из-за длительного вынужденного положения пациентов в постели и неудобств ухода за ними. При ограничениях технических возможностях считаем скелетное вытя-

жение методом выбора при лечении осложненных метафизарных переломов дистального конца плеча. Оперативный метод лечения применили у 136 (23,5%) больных с переломами дистального конца плечевой кости, в 51,5% случаев отломки фиксировались спицами Киршнера. Показанием к применению данной методики считаем закрыто нерепонируемые метафизарные переломы и сопутствующие сосудисто-нервные осложнения. При эпифизарных переломах открытую репозицию проводили при переломах головки мыщелка плеча с 1П и IV степенями смещения отломков, а также при переломах блока и вертикальных переломах эпифизов со смещением. Отрицательной стороной методики считаем отсутствие компрессии отломков, что приобретает особое значение у больных с згшфизар-ными и апофизарными переломами. Открытая репозиция с фиксацией отломков компрессирующими аппаратами выполнена у 41,9% больных. Сюда вошли дети с преимущественно эпифизарными и апофизарными переломами. Считаем необходимым проводить компрессию отломков при переломах эпифизарной локализации из-за резкого нарушения кровообращения отломков и ухудшения условий консолидации переломов. При апофизарных переломах компрессия способствует более прочной фиксации фрагментов и предупреждает вторичное смещение последних. Среди других методик фиксации отломков при открытой позиции в 4,4% случаях применили шило-шуруп, в 1,4% случаях костный? шов.

Следует отметить, что целесообразно проводить расширение оперативных методик лечения при эпифизарных и апофизарных переломах, требующих точной анатомической репозиции отломков и их надежной фиксации. Метафизарные переломы достаточно успешно лечатся активно-хирургическим .методом, но нестабильные переломы с II и IV степенями смещения нуждаются в дополнительной фиксации отломков спицами Киршнера. Сроки иммобилизации метафизарных переломов, где кровеснабжение отломков не нарушено, а значит и не страдают процессы консолидации, составляют 3 нелели. Из-за мощной тяги мышц иммобилизацию конечности при апофизарных переломах целесообразно проводить до 4 недель. Кровеснабжение расположенных полностью внутрисуставно отломков при переломах эпифизарной локализации всегда существенно нарушено и для его восстановления требуется более продолжительное время, в среднем составляющее 4—6 недель. Основным критерием прекращения иммобилизации является отсутствие на рентгенограмме признаков аваскулярного некроза и картина консолидации переломов. Увеличение сроков иммобилизации конечности не приводит к развитию контрактур локтевого сустава.

Оценка результатов лечения переломов дистального конца плечевой кости представляет непростую задачу. Если у взрослых наиболее частым осложннием является несрашенне переломов, а

сформировавшиеся деформации не прогрессируют, то у детей возможно возникновение и прогрессировать деформаций после консолидации переломов. На исход повреждения костей у детей влияет много факторов, таких как возраст больных, локализация и характер переломов, выбор методов лечения. Разнообразие переломов дистального конца плечевой кости у детей, многофакторность влияний па исход травмы, множественность подходов к оценке результатов лечения не дают возможности на основании литературных данных однозначно представить результаты лечення. Так при травме зон роста вследствие нарушения функции росткового хряща исход травмы может по разному расцениваться в различные сроки лечення. С целью стандартизации оценки нами использована методика Г. М. Тер-Егиазарова (1959), которая предполагает 5 основных групп по исходам лечения.

I группа — полное восстановление функции сустава и анатомическое восстановление кости.

II группа — полное восстановление функции конечности при наличии незначительных анатомических изменений.

III группа — анатомические и функциональные нарушения, требующие консервативного лечения.

IV группа—грубые анатомические и функциональные нарушения, требующие оперативных методов лечения.

V группа — полная потеря функции конечности или части се.

Отдаленные результаты лечення исследованы v 301 (62,3%) больного с переломами дистального конца плечевой кости. Для сравнения результаты лечения разделены на 2 группы — группа А — дети, леченные до 1987 года, то есть до разработки дифференцированной тактики лечення и больные группы Б, при лечении которых учитывались дпффренцированные показания к лечебной тактике. Данные по результатам лечения обеих групп представлены в табл. 6.

Как следует из таблицы отличные результаты составили менее половины (44,9%) v больных группы А, у больных группы Б они составили более 2/3—64,2%. Хорошие результаты несколько преобладали в группе Л. Больных с III группой оценки — удовлетворительные результаты — было в три раза больше в группе А п IV группа оценки — неудовлетворительные результаты —- также в три раза чаще встретились у больных группы А. Налицо заметное улучшение результатов лечення больных группы Б. Дифференцированные показания привели к изменению лечебной тактики. Консервативное лечение претерпело незначительные изменения— с 3,4% в группе А до 2,9% в группе Б. Существенные изменения произошли у больных с активно-хирургическим и оперативным лечением. Применение а::тнвно-хнрургического лечення у больных группы 13

Таблица 6

Результаты лечения переломов дистального конца плечевой кости в зависимости от тактики хирургического лечения

Активно-хирургическая оперативная

тактика о

лечения с. и а. О и О ¡г tu а

а IX из а ei а, га

00 СП и « о Ы с

оценка

группа Л

I 6 61 71 2 9 7 102 44,7%

11 3 63 4 3 2 7 5 85 37,3%

III 22 4 2 5 1 1 35 15,4%

IV 4 2 6 2,0%

Итого 9 160 17 5 2 21 13 1 228

% 3,9 70,2 7,5 2,2 0,9 9,2 5,7 0,4

Оценка

группа Б

1 3 32 19 10 19 2 85 64,3%

II 1 16 8 1 5 8 2 41 30,0%

III 2 1 1 1 1 6 4,3%

IV 1 1 1,0%

Итого 4 51 28 1 16 28 5 133

°/о 3,0 38,3 21,1 0,8 12,0 21,1 3,7

уменьшилось на треть, а оперативная тактика лечения возросла более чем вдвое. Активно-хирургический метод изменился структурно. Если у больных группы А доминировала методика закрытой ручной репозиции и внешней фиксации конечности гипсовой лонгетон, то у больных группы Б данная методика уменьшилась на треть с увеличением в 4 раза применения методики закрытой ручной репозиции с фиксацией отломков спицами Киршнера. У больных группы Б, которым применялся оперативный метод лечения в 4 раза по сравнению с группой А увеличилось применение в качестве фиксации компрессионных аппаратов'. Сравнение результатов лечения по группам выявляет отчетливое улучшение результатов лечения у больных, пролеченных по дифференцированным показаниям, что доказывает правильность выбранной лечебной тактики.

Осложнения встретились в 17,8% случаев. Более половины осложнений приходится на методику закрытой ручной репозиции и 11

иммобилизации конечности гипсовой лонгетой (62,1%)- На методику открытой репозиции с фиксацией отломков спицами Киршнера падает 16,5% осложнений, менее 10% — на методику закрытой ручной репозиции и трапсфиксации фрагментов спицами. Наиболее часто осложнения связаны с нарушением оси конечностей — 40,7%; повреждения нервов зарегистрированы у 11,7% больных; несраще-пня переломов (главным образом апофизарных) у 27,1%; нагноения мягких тканей у 6,8%; аваскулярные некрозы у 6,8% и гетеро-топичсская оссификация мягких тканей в 4,7% случаях. При анализе числа осложнений по группам больных Л и Б отмечено, что в группе больных, пролеченных с помощью дифференцированной тактики лечения с использованием методики закрытой ручной репозиции и иммобилизации конечности гипсовой лонгетой осложнения снизились в 12 раз, что мы связываем с более строгим подходом к применению данной методики, считая ее показанной только при стабильных переломах дистального конца плечевой кости. Повреждений нервов отмечено в 7 раз меньше, подобное явление объясняется отказом от многократных безуспешных попыток закрытой ручной репозиции. Количество осевых деформаций уменьшилось в 10 раз. Осложнений от применения методики закрытой ручной репозиции с трансфиксацией отломков спицами Киршнера стало в 5 раз меньше, в 3 раза снизилось количество осложнений после открытой репозиции с фиксацией отломков спицами. Незначительное увеличение числа осложнений при применении методики компрессионного остеоспнтеза объясняется расширением показаний к ее применению.

Таким образом использование дифференцированной лечебной тактики в лечении переломов дистального конца плечевой кости у детей ведет к улучшению результатов лечения и значительному снижению количества осложнений, может быть рекомендовано для практического применения в лечебных учреждениях.

ВЫВОДЫ

1. Переломы дистального конца.плечевой кости у детей являются наиболее часто встречающимися повреждениями скелета и составляют 26,9% от всех переломов конечностей и 48,9% — от переломов верхней конечности.

2. Клиническая симптоматология при переломах дистального конца плечевой кости у детей обусловлена возрастом ребенка, мехапо-генезом травмы, локализацией н характером переломов, величиной смешения отломков, масштабом разрушения окружающих мягких тканей, наличием сопутствующих осложнений.

3. Использование созданной рабочей схемы-классификации и количественной оценки величины смещения отломов позволяет учпты-

Таблица 7

Осложнения при лечении переломов дистального конца плечевой кости

Виды осложнений

Лечебная тактика

активно-хирургическая

I

оперативная

а а

01

о о, а

т

О

со и

и

Он

о

о

Он

а

о

Он

С

Всего

гнойно- воспалительные 1 0/1 1 1/0 4 3/1 1 0/1 4/3 6,8%

повреждения нервов лучевого 2 2/0 - . 1 0/1 1 0/1 4 2/2 3,9%

локтевого 2 2/0 - 1 0/1 3 3/0 2,9%

срединного 3 2/1 1 1/0 1 1/0 5 4/1 4,9%

контрактура Фолькмана 1 1/0 : : .1 : '"V 0/1 1,0%

осевая деформация в ару с 24 22/2 2 2/0 1 1/0 1 1/0 1 0/1 28 Г-5/2 27,1%

вальгус 8 7/1 4 4/0 1 1/0 1 1/0 1 0/1 15 13/2 13,6%

несращение перелома 22 18/4 3 2/1 . *» 3 2/1 28 22/6 27,1%

аваскуляр. некроз 2 2/0 1 0/1 1 1/0 2 1/0 1 1/0 7 5/2 6,8

гсгеротогг. оссификация 1/0 1 2 1/1 I 0/1 1 0/1 5 3/2 4,9%

ИТОГО 64 11 1 3 17 4 2 1 103

59/5 9/2 1/0 3/0 9/6 1/3 0/2 1/0 85/18

% ■ 62,1 10,7 1,0 2,9 16,5 3,9 1,9 1,0

Примечание: в числителе количество больных группы А, в знаменателе — количество больных группы Б.

пать особенности кровеснабженпя дистального конца плечевой кости, механогенез травмы, стабильность костных отломков и позволяет строго дифференцировать показания к выбору тактики и методики лечения.

4. У детей при переломах дистального конца плечевой кости со смещением отломков I степени показано консервативное лечение, ко-16

горое сводится к иммобилизации конечности гипсовой лонгеткой на период сращения костных фрагментов.

5. При стабильных переломах дисталыюго конца плечевой кости любой локализации применяется активно-хирургическая тактика лечения с использованием закрытой ручной репозиции и иммобилизации конечности гипсовой лонгетой. При нестабильных переломах дисталыюго мыщелка плеча без признаков интерпозиции мягких тканей в зону перелома расширяются показания к закрытой ручной репозиции с чрескожной фиксацией отломков спицами Киршнера или закрытому чрезочаговому компресснонно-дистрак-ционному остеосинтезу.

6. При нестабильных переломах дисталыюго конца плеча с признаками повреждения сосудисто-нервного пучка, грубой травмой мя1-ких тканей и интерпозицией их зону перелома, а также при открытых переломах показано оперативное лечение. Для стабилизации отломков при метафизарных переломах целесообразно применение трансфиксации спицами Киршнера, а при эпцфизарных и апофн-дарных — использование компрессионного остеосннтеза.

7. Сроки иммобилизации отломков при эпифизарных переломах плечевой кости у детей в связи с нарушением кровоснабжения в дистальном отломке целесообразно увеличить до 4—6 недель, что не сопровождается развитием контур локтевого сустава.

8. Применение дифференцированной тактики лечения переломов дисталыюго конца плечевой кости у детей свидетельствует о значительном повышении его эффективности, что подтверждается снижением числа неудовлетворительных результатов в 3 раза н уменьшением количества осложнений в 4 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для более точной диагностики переломов дистального конца плечевой кости у детей следует использовать рабочую схему-классификацию, предусматривающую количественные величины смещения отломков, масштабы повреждения окружающих мягких тканей, что существенно влияет на эффективность выбранной лечебной тактики.

2. При переломах дисталыюго мыщелка плечевой кости у детей с 1 степенью смещения отломков показана консервативная тактика лечения, сводящаяся к наложению гипсовой иммобилизации па период сращения переломов. При переломах со II степенью смещения показано активно-хирургическое лечение, включающее закрытую ручную репозицию с иммобилизацией отломков гипсовой лонгетой. Эпнфизарные п апофизарные переломы предпочтительней дополнительно фиксировать компрессирующими устройствами.

3. Для улучшения результатов лечения переломов дистального конца плечевой кости у детей целесообразно расширять показания к чрескожной фиксации отломков при метафизарных переломах плеча III и IV степеней смещения. Эпифизарные и апофизарные переломы плечевой кости со смещением отломков III и IV степени подлежат оперативному лечению.

4. Проведенными исследованиями установлено, что лучшим средством фиксации отломков при нестабильных эпифизарных и апофи-зарных переломах являются компрессирующие устройства, создающие более благоприятные условия консолидации, при переломах метафизарной локализации методика фиксации отломков существенно не влияет на репарацию переломов.

5. Оптимальный срок иммобилизации при метафизарных переломах дистального конца плечевой кости у детей составляет'3 недели; худшие условия сращения апофизарных переломов диктуют необходимость увеличения периода иммобилизации до 3—4 недель; зна; чительное нарушение кровеснабжения дистального отломка при эпифизарных переломах плечевой кости делает целесообразным увеличением сроков иммобилизации до 4—6 недель.

список

работ, опубликованных по материалам диссертации

1. Показания к оперативному лечению при переломах дистального конца плечевой кости у детей / / Сб. науч. трудов. — Вопросы детской травматологии.■— Алма-Ата, 1989.-е. 83 (соавт. М. В. Волков, Э. Ф. Самойлович).

2. Хирургическое лечение переломов дистального конца плечевой кости у детей // Травдматолотия, ортопедия н протезирование. — 1989. •— № 11. — с. 43.

„ _ .. .iiiaiS.'iKivUX переломов плечевой кости у детей / / Сб. научн. трудов. — Повреждение суставов. — Алма-Ата, 1982. — с. 48 (соавт. А. А. Разумов).

4. Лечение переломов головчатого возвышения плечевой кости / / Консервативное и оперативное лечение переломов и заболеваний суставов. — Сб. науч. трудов межвузовский. — Новосибирск, 1988. — с. 23 (соавт. А. А. Разумов).

5. Лечебная тактика при переломах дистального метафнза плечевой кости у детей // Актуальные вопросы современной хирургии детского возраста. - Тезисы докладов Пленума Проблемной комиссии СО АМН СССР. — 1988. :— с. 27. (соавт. А. А. Разумов). . ______