Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечение внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости

На правах рукописи

МОРОЗОВ Дмитрий Сергеевич

ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ии^4Б2425

Москва - 2009

003462425

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный университет Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Скороглядов Александр Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Ярыгин Николай Владимирович

Московский государственный медико-стоматологический университет

доктор медицинских наук,

профессор Дубров Вадим Эрикович

МГУ им. М.В. Ломоносова

Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_»_2009 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.072.11 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «_»___ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Лазишвили Гурам Давидович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Внутрисуставные переломы дистального отдела плечевой кости -тяжелая травма локтевого сустава. Вопросам диагностики и лечения посвящено значительное число отечественных и зарубежных работ (Горня Ф.И., 1991, Иванов В.И., 1991, Жабин Г.И., 1995, Каллаев Т.Н., 2002, Аль-Шахези Ф.М., 2004, Burn С., 1975, Jupiter J., 1995). Переломы дистального отдела плечевой кости встречаются у 0,5-2% пострадавших с переломами костей опорно-двигательного аппарата (Аверкиев В.А., 1979, Wainwright А., 2000). По данным различных авторов повреждения дистального отдела плечевой кости составляют 7,8-24% всех переломов верхней конечности (Каллаев Т.Н., 2002). Внутрисуставные переломы костей локтевого сустава составляют 18,8-19,8% всех внутрисуставных переломов (Никитин Г. Д., 1957, КнышИ.Т., 1965).

Составляя небольшую часть среди пострадавших с повреждением опорно-двигательного аппарата, эти пациенты, тем не менее требуют особого внимания и оказания квалифицированной медицинской помощи. Это обусловлено как высокой трудовой активностью больных - большинство из них находится в трудоспособном возрасте (Иванов В.И., 1991, Каллаев Т.Н., 2002, Аль-Шахези Ф.М., 2004), так и значительным числом неудовлетворительных исходов лечения 8,3-67% (Каллаев Т.Н., 2002, Fama J., 1987). Объяснить это можно тем, что данный сегмент верхней конечности имеет свои особенности: сложное анатомическое строение, участвует в образовании трех суставов, является сложной биомеханической системой, обладает высокой реактивностью тканей. Наблюдения показывают, что при потере функции в плечевом, лучезапястном суставах больные в состоянии себя обслуживать. При потере же функции в локтевом суставе с развитием дискордантной установки наступает инвалидность. Поэтому при лечении необходимо использовать малейшую возможность для сохранения его функции (Скляренко Е.Т., 1975).

Современные методы лечения внутрисуставных переломов костей предполагают не только восстановление их нормальной анатомической структуры, но и возможность восстановления функции сустава и конечности в целом как можно в более ранние сроки.

Несмотря на накопленный опыт и успехи травматологии, остается высокий процент неудач в лечении внутрисуставных переломов дис-

тального отдела плечевой кости. Число посредственных и неудовлетворяющих как больного так и врача результатов при данном виде повреждений достигает 40-67% (Тер-Егизаров Г.М., 1987). Переломы области локтевого сустава в статистике инвалидности составляют 20-25% (Дре-вингЕ.Ф., 1954).

Цель исследования - разработка комплексной системы лечебной помощи больным с внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости с учетом их особенностей, направленной на улучшение исходов лечения и повышения качества жизни.

Задачи исследования

1. Провести анализ исходов лечения больных с внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости традиционными методами.

2. Разработать рабочую классификацию внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости, позволяющую правильно выбрать тактику и метод лечения.

3. Определить показания к различным видам остеосинтеза согласно классификации, возрастных групп, характера перелома и данных современных диагностических методов.

4. Создать систему реабилитации больных в послеоперационном периоде.

5. Изучить исходы лечения по предлагаемой методике.

6. Произвести анализ ошибок и осложнений.

Научная новизна работы

1. Проведен анализ исходов лечения больных с внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости традиционными методами.

2. Разработана рабочая классификация внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости.

3. Определены показания и противопоказания к предложенным методам оперативного лечения, разработан алгоритм лечения больных с внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости в зависимости от типа перелома.

4. С целью стабилизации внутрисуставных переломов дисталь-ного отдела плечевой кости использовались пластины с угловой стабильностью.

5. Создана система реабилитации больных в посттравматичсс-ком и постоперационном периодах.

6. Изучены исходы лечения при применении предлагаемой методики.

7. Произведен анализ ошибок и осложнений.

Практическое значение работы

Разработанный алгоритм тактики лечения будет способствовать снижению большого ряда тяжелых осложнений и сроков реабилитации этой группы больных.

Разработанная рабочая классификация позволяет выбрать оптимальный способ фиксации перелома.

Оперативное лечение показано при внутрисуставных переломах дистального отдела плечевой кости со смещением отломков по суставной поверхности вне зависимости от возраста больного.

Использование пластин с угловой стабильностью позволяет достичь стабильной фиксации при всех типах переломов согласно рабочей классификации, избежать дополнительной внешней иммобилизации в послеоперационном периоде и начать ранние движения в локтевом суставе.

Разработанная система реабилитации, основой которой является раннее начало движений в локтевом суставе, существенно улучшает результаты лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При наличии у больного внутрисуставного перелома дистального отдела плечевой кости со смещением необходимо стремиться к выполнению остеосинтеза в возможно ранние сроки для предупреждения тяжелых осложнений со стороны поврежденных суставов: контрактуры, деформирующий артроз, анкилоз суставов и т.д.

2. Тактику лечения больных с внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости с учетом общего состояния пациента, характера перелома в соответствии с рабочей классификацией.

3. У больных с внутрисуставными переломами дистального

отдела плечевой кости оперативное лечение осуществляется в зависимости от тяжести состояния больного, после подготовки кожного покрова в области локтевого сустава, спадения отека поврежденной верхней конечности. Оптимальным доступом является задний доступ к локтевому суставу с остеотомией локтевого отростка и выделением локтевого нерва. Выполнение стабильной фиксации перелома позволяет избежать дополнительной внешней иммобилизации в послеоперационном периоде, начать раннюю разработку активных движений в локтевом суставе.

Апробация диссертационной работы

Материалы диссертации доложены: на городской научно-практической конференции «Лечение больных с переломами костей локтевого сустава» (16 мая 2007г. НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского). По теме диссертации издано 3 публикаций, одна из них в центральной медицинской печати.

Апробация диссертации проведена на заседании кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО РГМУ Рос-здрава 18 апреля 2008 г. (протокол № 6). Заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор А.В.Скороглядов.

Предложенные методы внедрены многопрофильных клинических больницах г. Москвы: ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова, ГКБ № 64, являющихся клиническими базами кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы, в котором приводится 146 источников, из них 88 отечественных и 58 иностранных авторов. Содержит 121 рисунок, 9 таблиц, 7 диаграмм.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Всего в клинике с 2000 по 2006 год лечилось 77 больных с внутрисуставными переломами дистального метаэпифиза плечевой кости. Полученные результаты лечения сравнивали с литературными данными при лечении переломов данной локализации различными методами, применяемыми другими авторами. Больные с данными повреждениями в основном являются людьми работоспособного возраста. Распределение больных по возрасту представлено в таблице № 1.

Таблица № 1 Распределение больных по возрастным группам

Возраст Всего (абс) Всего (%)

18-44 молодой возраст 31 40,3

45-59 средний возраст 22 28,6

60-74 пожилой возраст 12 15,6

75-89 старческий возраст 12 15,6

>90 долгожители

Итого: 77 100%

Большинство больных получили травму в результате падения с высоты собственного роста - 54 человека, 13 больных получили травму в результате ДТП, у 2-х пациентов перелом произошел в результате выкручивания верхней конечности другим человеком. Трое больных получили перелом, занимаясь любительским спортом. У 3-х больных перелом связан с падением с высоты и 1 больной получил перелом в результате взрыва. Распределение больных по механизму полученной травмы представлено в таблице № 2.

Таблица № 2

Распределение по больных по механизму полученной травмы

Механизм травмы Количество больных (абс.) Количество больных (%)

Падение с высоты роста 55 71,4

ДТП 13 16,9

Спортивная травма 3 3,9

Кататравма 3 3,9

Травма в результате насилия 2 2,6

Минно-взрывная травма 1 1,3

Всего: 77 100

Таким образом анализ механизма травмы позволяет сделать вывод, что для возникновения внутрисуставного перелома дистального отдела плечевой кости достаточно воздействия травмирующего фактора умеренной силы.

У большинства больных переломы носили закрытый характер 84 %, у 16% больных в зоне перелома имелись раны различного размера и характера. что увеличивало риск инфицирования перелома. Соотношение открытых и закрытых переломов представлено на рисунке № 1.

□ открытые ЕЗзакрытые

Рис. № 1. Соотношение открытых и закрытых внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости

В большинстве случаев внутрисуставные переломы плечевой кости являлись изолированной травмой. Часть больных имела сопутствующие повреждения, что отражено в таблице № 3.

Таблица № 3

Сопутствующие повреждения у больных с внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости

Характер повреждения Количество наблюдений %

чмт 6 26

Травма грудной клетки, таза 2 8,7

Кости предплечья И 47,8

Вывих предплечья 1 4,3

Травма другой верхней конечности 2 8,6

Перелом шейки бедра 1 4,3

Всего: 23 100

Как видно из таблицы № 3 наиболее часто внутрисуставные переломы дистального отдела плечевой кости сочетались с повреждениями костей предплечья той же конечности - 11 больных (47,8 %). Такое сочетание является наиболее тяжелой травмой для верхней конечности.

Локтевой сустав является сложной биомеханической системой, в которой сочленяются три кости: дистальный конец плечевой кости, и проксимальные концы локтевой и лучевой костей. Сочленяющиеся кости образуют три сустава, заключённые в одну сумку (сложный сустав): пле-челоктевой, плечелучевой, и проксимальный лучелоктевой. Последний функционирует вместе с соимённым дистальным сочленением, образуя комбинированный сустав.

Движения в локтевом суставе двоякого рода. Во-первых, в нём совершаются сгибание и разгибание предплечья вокруг фронтальной оси. Во-вторых, в локтевом суставе происходит вращение лучевой кости по продольной оси и в плечелучевом суставе, а также в проксимальном и дистальном лучелоктевых суставах, которые, таким образом, представляют собой в механическом смысле одно комбинированное вращательное сочленение.

При поступлении клиническое обследование больных с подозрением на перелом плечевой кости проводилось по классической схеме.

Уточнялись жалобы, выяснялся характер, локализация, иррадиация болей, особое внимание уделялось сбору анамнеза, чтобы точно оценить механизм и тяжесть травмы верхней конечности. Пристальное внимание обращали на наличие неврологической симптоматики и сосудистых расстройств в дистальных отделах верхней конечности до и после проводимых манипуляций, так как в зависимости от типа перелома, выраженности и направления смещения костных отломков на фоне нарастающего отека мягких тканей возможно развитие клинической картины повреждения локтевого, лучевого или срединного нерва, а также плечевой артерии в локтевом сгибе.

Основным методом диагностики является рентгенологический. Используются две стандартные проекции локтевого сустава, которые могут быть дополнены изображением с разворотом в три четверти и сравнительными рентгенограммами здорового локтевого сустава. В неясных случаях выполняется рентгеноскопия локтевого сустава. Данные методы рентгенологического исследования не всегда дают полную информацию при изолированных или совместных переломах головки и блока плечевой кости, что обусловлено особенностями рентгенологической картины локтевого сустава.

Наиболее информативным методом исследования является КТ локтевого сустава с формированием его трехмерной модели, которая позволяет оценить точное положение костных отломков, размер костных фрагментов, наличие дефектов костной ткани, что не всегда удается выявить с помощью стандартных рентгенограмм. Показанием для выполнения КТ локтевого сустава считаем вертикальные переломы головчатого возвышения и блока плечевой кости.

При проведении предоперационного планирования КТ локтевого сустава помогает правильно выбрать тактику и объем оперативного лечения. Трехмерная реконструкция локтевого сустава позволяет получить объемное представление обо всех компонентах сустава.

Существуют разнообразные классификации переломов дистально-го отдела плечевой кости. Все они основаны на рентгенологической картине. Одни из них не соответствуют современной анатомической номенклатуре, другие имеют множество классификационных единиц и сложны для повседневного пользования. В основу принятой нами рабочей классификации положен принцип выбора показанной оптимальной тактики лечения при разных видах повреждений дистального отдела плечевой кости. За основу классификации принята классификация АО. Анализ клинических наблюдений наших больных позволил выделить несколько групп по-

вреждений переломов диетального отдела плечевой кости:

1. Чрезмыщелковые переломы (А2 - АЗ по классификации АО);

2. Односторонние переломы (В1, В2 по классификации АО);

3. Чрезнадмыщелковые переломы мыщелка плечевой кости (С1, С2.1, СЗ. 1 по классификации АО);

4. Переломы мыщелка и колонн плечевой кости (С2.2, С 2.3, С 3.3 по классификации АО);

5. Вертикальные переломы головчатого возвышения и блока плечевой кости (ВЗ по классификации АО).

В отдельную группу выделены переломы без смещения. Данные о соотношении количества больных с внутрисуставными переломами диетального отдела плечевой кости в соответствии с рабочей классификацией представлены в таблице № 4.

Таблица №4

Частота выявления различных видов внутрисуставных переломов диетального отдела плечевой кости

Характер перелома Количество больных (абс) Количество больных (%)

Чрезмыщелковые 8 10,4

Перелом одного из отделов мыщелка Наружного 5 6,5

внутреннего 3 3,9

Чрезнадмыщелковые переломы 53 68,8

Переломы с повреждением колонн 4 5,2

Перелом головчатого возвышения и блока 4 5,2

Всего: 77 100%

Таким образом у большинства больных имелось тяжелое повреждение локтевого сустава - чрезнадмыщелковые переломы диетального отдела плечевой кости (52 пациента, 68,8 %). Используемая нами рабочая классификация является упрощенным вариантом классификации внутрисуставных переломов диетального отдела плечевой кости АО, удобна в повседневном применении практикующими врачами-травматологами,

позволяет правильно выбрать тактику лечения переломов данной локализации и используется для заполнения медицинской документации.

Большое количество применяемых методов лечения больных с внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости указывает на то, что большинство травматологов не удовлетворены ни одним из существующих методов. Переломы дистального отдела плечевой кости разнообразны и невозможно для всех видов переломов подобрать единственный оптимальный способ.

Выбор метода лечения внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости зависит от полноты диагностики, от того какими методами диагностики и лечения располагает травматолог, имеющихся технических возможностей, а так же от целого рада факторов, включающих в себя общее состояние, возраст больного, наличие сопутствующей патологии и других повреждений, состояние кожного покрова поврежденного сегмента. Изучая литературу, посвященную лечению внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости, не удалось найти работ, отвечающих на все встающие перед практическим врачом вопросы.

К выбору тактики лечения внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости мы подходили индивидуально в каждом случае. В каждой возрастной группе при выборе тактики лечения учитывалась тяжесть сопутствующих повреждений и сопутствующей патологии, жизненная активность больных, давность травмы, характер травмирующего фактора, тяжесть повреждения мягких тканей в области локтевого сустава. Отказ от оперативного лечения обусловлен не только тяжестью повреждения и тяжестью общего состояния больного, но и необходимостью избежать возможных осложнений в ходе проведения анестезиологического пособия, что связано с относительно длительным пребыванием больного в вынужденном положении во время проведения операции.

При лечении переломов дистального отдела плечевой кости важно добиться точного сопоставления отломков и создания условий для первичного заживления кости и для регенерации хрящевой ткани как из самого хряща, так и из недифференцированной соединительной ткани. Также важно добиться восстановления конгруентности суставных поверхностей, формы плечевой кости, стремясь при этом свести к минимуму трав-матизацию мягких тканей и риск развития инфекционных осложнений.

Всем больным с внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости, поступившим в приемное отделение в ближайшие трое суток после получения травмы, производится однократная репозиция под местной анестезией: в зону перелома, непосредственно в гемато-

му вводили 8оШоуосаш 1%-20т1, затем при продольной осевой тракции выполняется ручное устранение грубого смещения костных отломков и иммобилизация локтевого сустава задней гипсовой лонгстной подкладочной повязкой от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов под углом 90 градусов.

Больным с изолированными переломами дистального отдела плечевой кости без смещения показано стационарное лечение, при поступлении им накладывается задняя лонгетная подкладочная гипсовая повязка от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча. Гипсовую иммобилизацию используем для создания покоя конечности, назначаем обезболивающие препараты из группы НПВС, конечности придаем возвышенное положение, производим местное охлаждение с целью уменьшения отека и профилактики сдавления мягких тканей. С учетом клинической картины на 7-8-е сутки после полученной травмы гипсовая иммобилизация прекращается. Локтевой сустав фиксируем съемной ортезной повязкой с шарнирными ограничителями амплитуды движения: на поврежденную верхнюю конечность накладываем эластичный бинт, поверх которого локтевой сустав фиксируем ортезной повязкой, начинаем ротационные движения предплечья. На 14-е сутки посттравматического периода разрешаем движения в локтевом суставе. Иммобилизация продолжается до 6-ти недель.

Оперативное лечение применено у 53 больных. Соотношение оперативного и консервативного методов лечения представлено на рисунке № 2.

"■*■"' ■ ■ ■ ■ ' -г——™-. > . ■ . ' * '—'Т....... ' ■

18-44 45-59 60-74 75-89

1! оперативное лечение И консервативное лечение

Рис. № 2. Соотношение оперативного и консервативного лечения больных различных возрастных групп

Таким образом с увеличением возраста больных растет процент применения консервативной тактики лечения. Однако, считаем, что даже возраст более 75 лет не является противопоказанием для оперативного лечения.

Операции выполнены нами в сроки от 1 до 30 суток, что отражено на рисунке № 3.

от 0 до 7 от7 до 14 от 14 до 21 от21 до 30 более 30 суток суток суток суток суток

Рис. № 3. Сроки выполнения операций

Показанием для оперативного лечения считаем любой тип перелома с повреждением суставной поверхности, нарушением угловых взаимоотношений дистального отдела плечевой кости. Показанием для закрытой репозиции и диафиксации спицами считаем переломы без повреждения суставной поверхности, с нарушением угловых взаимоотношений дистального отдела плечевой кости (чрезмьнцелковые переломы) при наличии противопоказаний для открытой репозиции.

Операции при открытых переломах дистального отдела плечевой кости выполняются в экстренном порядке, либо по заживлении ран.

Противопоказания для оперативного лечения - наличие тяжелой сопутствующей патологии у больного.

Показания для внешней иммобилизации в послеоперационном периоде - диафиксация спицами при чрезмыщелковых переломах. Вопрос о выполнении дополнительной внешней иммобилизации и сроках ее продолжения при открытой репозиции решается интраоперационно и зависит от стабильности фиксации отломков.

Предоперационная подготовка при наличии смещения костных отломков начинается с момента поступления больного в стационар. Она включает в себя временную иммобилизацию перелома, обследование больного, подготовку кожного покрова в зоне предполагаемого оперативного вмешательства. В условиях иммобилизации съемной гипсовой лон-гетной повязкой проводим ежедневный туалет кожи. Выполняем эластичное бинтование поврежденной конечности. Профилактика инфекционных осложнении проводится путем парентерального введения антибактериальных препаратов широкого спектра действия (обычно цефалоспо-ринов 2-3 поколения) в течение 5-ти дней. Первая доза вводилась накануне операции. Операция выполняется под проводниковой анестезией или эндотрахеальным наркозом в положении больного на боку или на животе с отведенной и согнутой в локтевом суставе под 90 градусов поврежденной конечностью, уложенной на подставку, монтируемую на операционный стол. Обязательным считаем использование противоинфекционной операционной пленки во время операции.

При выборе операционного доступа для лечения больных с внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости мы руководствуемся следующими критериями:

• доступ должен обеспечивать полную визуализацию локтевого сустава;

• создавать условия для проведения манипуляций в полости сустава, на обоих отделах мыщелка с его суставными поверхностями, а также обеих колоннах плечевой кости независимо от типа повреждения дистального отдела плечевой кости;

• быть безопасным по отношению к нервно-сосудистым образованиям.

Нашим требованиям соответствует задний срединный доступ к локтевому суставу с остеотомией локтевого отростка и обязательной мобилизацией локтевого нерва.

Частота применения различных металлофиксаторов представлена на рисунке № 4.

Для фиксации переломов дистального отдела плечевой кости используем спицы Киршнера, малые кортикальные и спонгиозные винты АО диаметром 3,5 мм, треть-трубчатые и реконструктивные пластины «Остеосинтез», «Деост», «Chm», АО; реконструктивные и премоделиро-ванные пластины для дистального отдела плечевой кости с угловой стабильностью АО; премоделированные пластины для дистального отдела плечевой кости «Striker».

пластины пластины с угловой стабильностью спицы

ВИНТЫ

АВФрУ

О

5

10

15

20

25

Рис. № 4. Количественное соотношение используемых металлофиксаторов

Лечение чрезлшщелковых переломов. Закрытая репозиция. Под контролем ЭОП производится закрытая ручная репозиция и отломки фиксируются 4-мя спицами, введенными перекрестно через внутренний надмы щелок под углом 15 градусов к продольной оси плечевой кости и наружный надмыщелок - под углом 30 градусов. Концы спиц оставляем над кожей. После операции накладываем ортезную повязку с шарнирными ограничителями амплитуды движения в локтевом суставе и фиксируем локтевой сустав в положении сгибания 90 градусов. Через 2 недели после операции начинаем «качательные» движения в суставе с амплитудой 10 градусов. Спицы удаляем через 3 недели и продолжаем функциональное лечение в условиях иммобилизации ортезной повязкой, которая продолжается до 6 недель с момента остеосинтеза.

Открытая репозиция выполняется через задний доступ к локтевому суставу. Отломки фиксируем двумя отмоделированными пластинами в соответствии с анатомическими изгибами плечевой кости. При условии стабильной фиксации иммобилизацию не производим.

Лечение односторонних переломов дистального отдела плечевой кости. Производим ревизию сустава, во время которой удаляем мелкие свободно лежащие костные фрагменты. Выполняется репозиция суставной поверхности, фиксация костными цапками. Вторым этапом выполняется провизорная этапная фиксация спицами. Вводится межфрагментарный винт. Третьим этапом отломок фиксируется пластиной.

Лечение чрезнадмыщелковых многооскольчатых переломов дистального отдела плечевой кости. Первым этапом восстанавливается суставная поверхность, отломки провизорно фиксируются костной цап-

кой или спицами, после чего вводится межфрагментарные винты параллельно суставной поверхности блока плечевой кости. Вторым этапом выполняется провизорная фиксация мыщелка плечевой кости с помощью спиц к проксимальному отломку. Третий этап заключается в фиксации перелома пластинами.

Лечение переломов мыщелка и колонн плечевой кости. При дан-пом типе внутрисуставных переломов дисталыюго отдела плечевой кости нами используется расширенный задний операционный доступ с мобилизацией локтевого нерва и остеотомией локтевого отростка, который обеспечивает возможность манипуляций на всем протяжении перелома плечевой кости. Первый этап репозиции - восстановление суставной поверхности плечевой кости. Второй этап - провизорная фиксация отломков костными цапками дистально и костодержателями типа "hummer" проксимально. Параллельно суставной поверхности блока плечевой кости вводим винты, а проксимально в перпендикулярном направлении к сагиттальной линии перелома 1 или 2 компрессирующих винта. Таким образом создается единый дистальный отломок. Третий этап - репозиция и осте-осинтез плечевой кости в зоне проксимального перелома, который выполняется по всем законам стабильного накостного остсосинтеза.

Лечение вертикальных переломов головчатого возвышения и блока плечевой кости. При изолированном переломе головчатого возвышения для его репозиции и фиксации достаточно выполнения наружного доступа к локтевому суставу. При вертикальном переломе блока или сочетании перелома блока и головчатого возвышения необходимо использовать задний доступ к локтевому суставу с остеотомией локтевого отростка. Для фиксации головчатого возвышения нами используются малые кортикальные и спонгиозные винты, которые вводятся сзади наперед под углом друг к другу. Также используется способ фиксации с погружением головки винта в толщу хряща, когда винт вводится спереди. Данную фиксацию при имеющемся переломе нельзя считать стабильной, в связи с чем локтевой сустав иммобилизируется шарнирной ортезной повязкой.

Обязательным считаем дренирование послеоперационной раны активным трубчатым дренажом до 2-х суток после операции.

В тех случаях, когда открытая репозиция, остеосинтез дистального отдела плечевой кости пластинами был противопоказан, мы применяли внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез спице-стерж-невыми аппаратами.

Немаловажную роль в восстановлении функции локтевого сустава играет правильно построенная комплексная терапия в послеоперацион-

ном периоде. После прекращения дренирования локтевого сустава, которое продолжалось 24-48 часов в зависимости от количества отделяемого из зоны операции, больному рекомендовалось начинать активные и пассивные движения в локтевом, плечевом и лучезапястном суставе. Всем больным независимо от типа перелома и наличия иммобилизации выполнялось эластичное бинтование поврежденной конечности от пястнофалан-говых суставов до верхней трети плеча. Активное сгибание и разгибание начинали сразу после удаления дренажной системы, но при условии выполнения больным подготовительных упражнений: активных движений в плечевом суставе, суставах кисти, ротационных движений предплечья. На период разработки больным назначались нестероидные противовоспалительные препараты. Швы снимали на 10-12 сутки после операции. Обязательно выполняется эластичное бинтование поврежденной конечности.

Больным с чрезнадмыщелковыми многооскольчатыми переломами выполнялся курс проводниковых блокад на уровне плечевого сплетения. Курс состоял из трех инъекций одно-процентного раствора лидокаи-на в количестве двадцати миллилитров, один раз в неделю. По достижении анестезии начинали движения в локтевом суставе. Однако, редрессации не выполняли, также не назначались больным физиопроцедуры в связи с учетом взглядов на развитие гетеротопической оссификации.

Оценка результатов лечения. Сроки наблюдения от полугода до года является оптимальным для оценки результатов лечения, к этому времени больные полностью восстанавливают свою трудоспособность. Для оценки результатов учитывались наличие инфекционных осложнений, рентгенологические и клинические признаки консолидации переломов, объем движений в локтевом суставе, наличие болевого синдрома, гетеротопической оссификации, неврологическая картина. Из 53 прооперированных больных у 52 отмечено отсутствие инфекционных осложнений. Результаты были изучены у всех оперированных больных и разделены нами на три группы:

Хорошие - амплитуда движений 100-125 и более градусов, боль отсутствует, неврологическая симптоматика отсутствует, больной вернулся к прежнему труду, полное самообслуживание;

Удовлетворительные - амплитуда движений 70-99 градусов, боль при нагрузке, преходящие парестезии, больной перешел на более легкую работу, полное самообслуживание;

Неудовлетворительные - амплитуда движений менее 70 градусов, боль при движениях в локтевом суставе, стойкая неврологическая симптоматика, больной перешел на инвалидность, функция верхней ко-

нечности не обеспечивает полного самообслуживания.

Таким образом через год после проведенного оперативного лечения определяется хороший результат у 78, 5 % больных, у 13,7 % результат удовлетворительный, у 7,8 % больных результат остается неудовлетворительным, что отражено на рисунке № 5.

Ехорошие ^удовлетворительные ЕЗ неудовлетворительные

Рис. 5. Результаты лечения, оцененные через 1 год после операции

Ошибки и осложнения. Все полученные ошибки были разделены натри группы: диагностические, тактические и технические. Диагностические ошибки - неправильное представление о характере перелома, были допущены в двух случаях при вертикальном переломе головки и блока плечевой кости. Они касались изменения оценки характера перелома после выполнения больным КТ локтевого сустава. К тактическим ошибкам относим неправильно выбранный метод остеосинтеза без учета характера перелома в соответствии с рабочей классификацией, наблюдались в двух случаях. К техническим ошибкам отнесены ошибки, допущенные при выполнении остеосинтеза внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости, имели место в двух слу чаях и привели к выраженному ограничению движений в локтевом суставе.

Осложнения при лечении внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости нами подразделены на 4 группы:

1. Нагноение послеоперационной раны в проекции локтевого отростка наблюдалось у 1 больной (1,9 %), воспалительный процесс купирован;

2. Нейропатия локтевого нерва - у 2 больных (3,8 %), неврологическая симптоматика регрессировала после выполнения невролиза локтевого нерва и удаления металлофиксаторов;

3. Усталостный перелом, миграция металлоконструкций - у 2 больных (3,8 %). Поврежденные металлоконструкции удалены. У 1 из них перелом сросся, у 1 развилось вторичное смещение отломков - выполнен артродез локтевого сустава.

4. Посттравматическая гетеротопическая оссификация - у 3 больных (5,7 %).

Анализируя результаты лечения больных с внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости, мы убедились в том, что успех обусловлен индивидуальным подходом к каждому больному, применением комплексного лечения с момента поступления больного. При выборе оперативной тактики необходимо добиваться полного восстановления анатомии локтевого сустава и стабильной фиксации отломков с целью раннего начала активных движений в локтевом суставе.

ВЫВОДЫ

1. Ретроспективный анализ результатов лечения внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости показал, что данные повреждения требуют комплексного подхода в их лечении.

2. Разработанная рабочая классификация позволяет выбрать оптимальный способ фиксации перелома.

3. Оперативное лечение показано при внутрисуставных переломах дистального отдела плечевой кости со смещением отломков по суставной поверхности вне зависимости от возраста больного.

4. Использование пластин с угловой стабильностью позволяет достичь стабильной фиксации при всех типах переломов согласно рабочей классификации, избежать дополнительной внешней иммобилизации в послеоперационном периоде, и начать ранние движения в локтевом суставе, а разработанная система реабилитации, существенно улучшает результаты лечения.

5. При применении разработанной методики лечения хорошие результаты получены в 40 случаях (78,5%), удовлетворительные - в 7 случаях (13,7%), неудовлетворительные в 4 случаях (7,8%).

6. Проведен анализ ошибок и осложнений: осложнения различного характера получены у 8 больных (15,1%), что в первую очередь связано с ошибками, допущенными при лечении и несоблюдением больными рекомендаций лечащего врача.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При поступлении больного с внутрисуставным переломом дистального отдела плечевой кости после выполнения рентгенограмм в 2 стандартных проекциях следует выполнить одномоментную ручную репозицию под местной анестезией с целью устранения грубого смещения отломков, иммобилизацию локтевого сустава подкладочной задней гипсовой лонгетной повязкой от кончиков пальцев до верхней трети плеча. Следует избегать многократной репозиции отломков, в том числе репозиции суставной поверхности.

2. Переломы без смещения являются показанием для госпитализации и иммобилизации локтевого сустава на срок до 6 недель.

3. Производится туалет кожи в области локтевого сустава, эластичное бинтование конечности в посттравматическом периоде.

4. КТ локтевого сустава выполняется при переломах головчатого возвышения и блока плечевой кости.

5. Выполнение оперативного вмешательства в возможно ранние сроки. При открытых переломах операции выполняются в 1-е сутки или по заживлении ран.

6. Оптимальным доступом к локтевому суставу при внутрисуставных переломах дистального отдела плечевой кости является задний доступ с остеотомией локтевого отростка у его основания и обязательной мобилизацией локтевого нерва. Обязательно использование противо-инфекционной операционной пленки.

7. Выбор тактики лечения перелома производится в соответствии с рабочей классификацией. Операция выполняется под проводниковой анестезией или эндотрахеальным наркозом в положении больного на боку или на животе. Закрытая репозиция и диафиксация спицами выполняется только при чрезмыщелковых переломах при наличии противопоказаний к открытой репозиции. При односторонних переломах выполняется фиксация межфрагментарным винтом и пластиной, при чрезмыщелковых, чрезнадмыщелковых переломах - двумя пластинами, при повреждении мыщелка и колонн плечевой кости - удлиненными версиями пластин, переломах головчатого возвышения и блока - винтами, спицами, пластинами с угловой стабильностью. Предпочтение следует отдавать пластинам с угловой стабильностью. Обязательно активное дренирование послеоперационной раны на срок до 24-48 часов.

8. В послеоперационном периоде обязательно эластичное бинтование, активные движения начинаются после удаления дренажной системы, проводится курс несгероидной противовоспалительной терапии, физиотерапия не назначается, вопрос о гипсовой иммобилизации решается хирургом интраоперационно, больным с тяжелыми чрезнадмыщелковы-ми переломами, повреждениями лучезапястного сустава той же конечности показано выполнение курса проводниковых блокад на уровне плечевого сплетения.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Скороглядов A.B., Бут-Гусаим А.Б., Морозов Д.С. Лечение внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости // Материалы городской научно-практической конференции. Том 196. - М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 2007. - С.12-14.

2. Скороглядов A.B., Литвина Е.А., Морозов Д.С. Лечение внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости // Лечебное дело. - М., 2008, №3. - С. 63-71.

3. Загородний Н.В., ЛомтатидзеЕ.Ш., Сергеев C.B., Морозов Д.С., Маркин В.А. Оперативное лечение около- и внутрисуставных переломов плечевой кости с использованием блокируемых пластин // Медицина критических состояний. - М., 2008, №4. - С. 3-7.

Подписано в печать 26.12.08. Зак.107. Тир. 100. Формат А5. Печать ризография. ФГУ «ФБМСЭ» 127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3

Актуальность проблемы

Внутрисуставные переломы дистального отдела плечевой кости -тяжелая травма локтевого сустава. Вопросам диагностики и лечения посвящено значительное число отечественных и зарубежных работ (33, 44, 41, 45, 4, 51, 95, 112). Переломы дистального отдела плечевой кости встречаются у 0,5-2% пострадавших с переломами костей опорно-двигательного аппарата (3, 44, 143). По данным различных авторов повреждения дистального отдела плечевой кости составляют 7,8-24% всех переломов верхней конечности (45). Внутрисуставные переломы костей локтевого сустава составляют 18,8-19,8% всех внутрисуставных переломов (67, 50).

Составляя незначительную часть среди пострадавших с повреждением опорно-двигательного аппарата, эти пациенты, тем не менее, требуют особого внимания и оказания квалифицированной медицинской помощи. Это обусловлено как высокой трудовой активностью больных - большинство из них находится в трудоспособном возрасте ( 44, 45, 15, 4), так и значительным числом неудовлетворительных исходов лечения 8,3-67% (45, 51, 80, 100).

Объяснить это можно тем, что данный сегмент верхней конечности имеет свои особенности: сложное анатомическое строение, участвует в образовании трех суставов, является сложной биомеханической системой, обладает высокой реактивностью тканей.

Использование классических методов диагностики (клинического и рентгенологического) в некоторых случаях не позволяет получить достаточную информацию о характере перелома дистального отдела плечевой кости.

Консервативное лечение гипсовыми повязками или методом скелетного вытяжения не позволяет достичь точного восстановления анатомии дистального отдела плечевой кости, конгруэнтности суставных поверхностей, стабильной фиксации отломков, начать раннее восстановление движений в локтевом суставе, нередко приводят ко вторичному смещению отломков и удлинению сроков реабилитации (83, 59, 45). Длительное обездвижение локтевого сустава приводит к атрофии мышц верхней конечности, развитию контрактур и анкилоза локтевого сустава. Использование аппаратов внешней фиксации имеет преимущества по сравнению с вышеперечисленными методами лечения, но репозиционные возможности также ограничены и нередко авторы прибегают к открытой репозиции отломков, используя тот или иной операционный доступ (45). Гипсовая повязка, скелетное вытяжение, ношение аппарата внешней фиксации на достаточно длительный срок ухудшает качество жизни человека, получившего перелом костей верхней конечности. Эти методы не решают проблемы зависимости больного от врача на амбулаторном этапе лечения pi нередко приводят к осложнениям, связанным именно с выбранным способом иммобилизации.

С появлением в арсенале травматолога современных методов диагностики, совершенствованием методов оперативного лечения, возможностью использования современных металлофиксаторов для погружного остеосинтеза и развитием методов профилактики инфекционных осложнений, появились перспективы улучшения исходов лечения пациентов с внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости.

Достижение более высоких результатов лечения больных с внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости возможно лишь при условии комплексного подхода к данной проблеме.

Таким образом все вышесказанное позволяет смотреть на проблему лечения внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости не только как на медицинскую, но и как на социальную.

Цель и задачи исследования

Целью исследования является разработка комплексной системы лечебной помощи больным с внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости с учетом их особенностей, направленной на улучшение исходов лечения и повышения качества жизни.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ исходов лечения больных с внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости традиционными методами.

2. Разработать рабочую классификацию внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости, позволяющую правильно выбрать тактику и метод лечения.

3. Определить показания к различным видам остеосинтеза согласно классификации, возрастных групп, характера перелома и данных современных диагностических методов.

4. Создать систему реабилитации больных в послеоперационном периоде.

5. Изучить исходы лечения по предлагаемой методике.

6. Произвести анализ ошибок и осложнений.

Научная новизна результатов исследования и их практическая значимость

1. Проведен анализ исходов лечения больных с внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости традиционными методами.

2. Разработана рабочая классификация внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости.

3. Определены показания и противопоказания к предложенным методам оперативного лечения, разработан алгоритм лечения больных с внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости в зависимости от типа перелома в соответствии с рабочей классификацией.

4. С целью стабилизации внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости использовались пластины с угловой стабильностью.

5. Создана система реабилитации больных в посттравматическом и постоперационном периодах, позволяющая добиться раннего и наиболее полного восстановления функции поврежденной конечности.

6. Изучены исходы лечения при применении предлагаемой тактики ведения пациентов данной группы.

7. Произведен анализ ошибок и осложнений.

В основу исследования положен опыт лечения 77 больных с внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости. При лечении больных применялись клинический, рентгенологический, I статистический методы исследования. Все полученные данные подвергнуты статистической обработке. Достоверность различий определялась по критерию Стьюдента.

Диссертационная работа включена в план научно-исследовательских работ РГМУ.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены: на городской научно-практической конференции «Лечение больных с переломами костей локтевого сустава» (16 мая 2007г. НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского). По теме диссертации издано 3 публикации, одна из них'в центральной медицинской печати.

Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Российского государственного медицинского университета.

Реализация результатов работы.

Основные положения, научные выводы диссертации, методы I диагностики и лечения различных типов внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости применяются в работе травматологических отделений Московской городской клинической больницы № 1 им. Н.И.Пирогова, ГКБ № 64 г. Москвы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При наличии у больного внутрисуставного перелома дистального отдела плечевой кости со смещением необходимо стремиться к выполнению остеосинтеза в возможно ранние сроки для предупреждения тяжелых осложнений со стороны поврежденных суставов: контрактуры, деформирующий артроз, анкилоз суставов и т.д.

2. Применение разработанной тактики лечения больных с внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости с учетом общего состояния пациента, характера перелома в соответствии с рабочей классификацией.

3. У больных с внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости оперативное лечение осуществляется в зависимости от тяжести состояния больного, после подготовки кожного покрова в области локтевого сустава, спадения отека поврежденной верхней конечности. Оптимальным доступом является задний доступ к локтевому суставу с остеотомией локтевого отростка и выделением локтевого нерва. Выполнение стабильной фиксации перелома позволяет избежать дополнительной внешней иммобилизации в послеоперационном периоде, начать раннюю разработку активных движений в локтевом суставе.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы, в котором приводится 148 источников, из них 88 отечественных и 60 иностранных авторов. Содержит 112 рисунков, 9 таблиц и 7 диаграмм.

ВЫВОДЫ

1. Ретроспективный анализ результатов лечения внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости показал, что данные повреждения требуют комплексного подхода в их лечении.

2. Разработанная рабочая классификация позволяет выбрать оптимальный способ фиксации перелома при использовании заднего хирургического доступа к локтевому суставу с остеотомией локтевого отростка.

3. Оперативное лечение показано при внутрисуставных переломах дистального отдела плечевой кости со смещением отломков по суставной поверхности вне зависимости от возраста больного.

4. Использование пластин с угловой стабильностью позволяет достичь стабильной фиксации при всех типах переломов согласно рабочей классификации, избежать дополнительной внешней иммобилизации в послеоперационном периоде и начать ранние движения в локтевом суставе.

5. Разработанная система реабилитации, основой которой является раннее начало движений в локтевом суставе, существенно улучшает результаты лечения.

6. При применении разработанной методики лечения хорошие результаты получены в 40 случаях (78,5%), удовлетворительные - в 7 случаях (13,7%), неудовлетворительные в 4 случаях (7,8%).

7. Проведен анализ ошибок и осложнений: осложнения различного характера получены у 8 больных (15,1%), что в первую очередь связано с ошибками, допущенными при лечении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При поступлении больного с внутрисуставным переломом дистального отдела плечевой кости после выполнения рентгенограмм в 2 стандартных проекциях следует выполнить одномоментную ручную репозицию под местной анестезией с целью устранения грубого смещения отломков, иммобилизацию локтевого сустава подкладочной задней гипсовой лонгетной повязкой от кончиков пальцев до верхней трети плеча. Следует избегать многократной репозиции отломков, в том числе репозиции суставной поверхности.

2. Переломы без смещения являются показанием для консервативного лечения и иммобилизации локтевого сустава на срок до 6 недель.

3. Необходимо снимать лонгетную гипсовую повязку с целью выполнения туалета кожи в области локтевого сустава, эластичное бинтование поверх гипсовой повязки в посттравматическом периоде.

4. КТ локтевого сустава выполняется при переломах головчатого возвышения и блока плечевой кости.

5. Выполнение оперативного вмешательства в возможно ранние сроки. При открытых переломах операции выполняются в 1-е сутки или по заживлении ран.

6. Оптимальным доступом к локтевому суставу при внутрисуставных переломах дистального отдела плечевой кости является задний доступ с остеотомией локтевого отростка у его основания и обязательной мобилизацией локтевого нерва. Обязательно использование противоинфекционной операционной пленки.

7. Выбор тактики лечения перелома производится в соответствии с рабочей классификацией. Операция выполняется под проводниковой анестезией или эндотрахеальным наркозом в положении больного на боку или на животе. Закрытая репозиция и диафиксация спицами выполняется только при чрезмыщелковых переломах при наличии противопоказаний к открытой репозиции. При односторонних переломах выполняется фиксация межфрагментарным винтом и пластиной, при чрезмыщелковых, чрезнадмыщелковых переломах -двумя пластинами, при повреждении мыщелка и колонн плечевой кости — удлиненными версиями пластин, при переломах головчатого возвышения и блока - винтами, спицами, пластинами с угловой стабильностью. Предпочтение следует отдавать пластинам с угловой стабильностью. Обязательно активное дренирование послеоперационной раны на срок до 24-48 часов.

8. В послеоперационном периоде обязательно эластичное бинтование, активные движения начинаются после удаления дренажной системы, проводится курс нестероидной противовоспалительной терапии, физиотерапия не назначается, вопрос о гипсовой иммобилизации решается хирургом интраоперационно, больным с тяжелыми чрезнадмыщелковыми переломами, сопутствующими повреждениями лучезапястного сустава той же конечности показано выполнение курса проводниковых блокад на уровне плечевого сплетения.