Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечение переломов дистального отдела плечевой кости методом чрескостного остеосинтеза на основе биомеханичесой концепции фиксации отломков
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.22
Оглавление диссертации Чернышев, Андрей Алексеевич :: 2003 :: Москва
Введение
1. Литературный обзор
2. Экспериментальные исследования
2.1. Математическое обоснование биомеханической концепции фиксации отломков при переломах дистального отдела плечевой кости
2.2 Экспериментальное обоснование биомеханических принципов остеосинтеза при переломах дистального отдела плечевой кости—
3. Характеристика клинических наблюдений больных с переломами дистального отдела плечевой кости
4. Клинические исследования применения биомеханической концепции фиксации отломков в лечении переломов дистального отдела плечевой кости. Послеоперационное ведение больных
5. Анализ результатов лечения
6. Ошибки и осложнения
Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Чернышев, Андрей Алексеевич, автореферат
Вопросы лечения пострадавших с повреждениями дистального отдела плечевой кости остаются актуальными для современной травматологии в связи с высоким числом посредственных и неудовлетворительных исходов лечения, составляющих до 60 % (54, 55, 57, 107, 134, 146, 157, 167), а также определенным ростом случаев тяжелых повреждений этой анатомической области у лиц с политравмой.
Накоплен огромный опыт по диагностике этих переломов и лечению консервативными и оперативными методами (внутреннего и наружного остеосинтеза). Многие больные с переломами дистального отдела плечевой кости подвергаются повторным восстановительным операциям и их лечение затягивается на многие годы. Все это убедительно свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения и совершенствования этих методов.
Переломы дистального отдела плечевой кости, по литературным данным, составляют от 0,5 % до 15,3 % (1, 3, 44, 49, 52, 63, 91, 104, 108, 116, 127) всех переломов плечевой кости и являются довольно тяжелым повреждением как в системе их лечения, так и в плане прогнозирования отдаленных функциональных результатов.
По данным литературы сложилось мнение, что у больных с переломами дистального отдела плечевой кости степень восстановления функции локтевого сустава прямо пропорционально точности анатомического восстановления поврежденной конечности и конгруэнтности суставных поверхностей.
По литературным данным, оперативному лечению подверглось от 23,6 до 78,0 % больных с переломами дистального отдела плечевой кости (40, 41, 90, 104, 122). По данным авторов неудовлетворительные функциональные результаты у 6 - 21% больных. (88, 103, 105, 120). Ряд авторов отметили до 40 - 85% неудовлетворительных результатов при лечении переломов дистального отдела плечевой кости (59,102,106,123).
Все современные методы накостного, внутрикостного и чрескостного остеосинтеза дистального отдела плечевой кости направлены на оптимальную стабилизацию отломков, но не всегда это удаётся, поэтому в данной проблеме выбор оптимального лечения является главным, и он тесно связан с наиболее точной трактовкой характера перелома с биомеханических позиций.
В проведенной работе И.М. Пичхадзе (113, 114, 115, 116, 117) разработана биомеханическая теория переломов длинных костей. В которой сказано, что любой перелом костей может иметь 2-й более число отломков. Каждый из этих отломков обладает свойством характерным для рычага и имеет свои линейные размеры. Рычаг - это любое твердое тело, которое имеет точку опоры. Рычаги бывают 1 и 2-го рода. Короткие отломки не обладают рычаговыми свойствами. Уточнить, какие отломки плечевой кости обладают свойствами рычага, а какие нет, можно по формуле: Q пред.(у) = (Р • 8- L)\ 2(L - у)у
Опред - сила-величины предельных нагрузок на отломок, не приводящих к его смещению, у- указатель функции от -у, Р - воздействующая сила вдоль оси кости, 6— поперечное сечение кости на уровне перелома, 5=d. d - диаметр кости в зоне перелома, Х(у) - переменное поперечное сечение кости, L — общая длина кости, у— длина отломка.
При использовании различных аппаратов чрескостного остеосинтеза важно знать, как взаимодействуют отломки между собой, а так лее, как взаимодействует фиксаторы с отломками. Предыдущие работы не учитывали рычаговых свойств отломков, а рассматривали прочностные характеристики фиксаторов при лечении переломов. В данной работе мы планируем изучить рычаговые свойства отломков на основе биомеханической концепции.
С биомеханических и анатомических позиций от характера перелома зависят свойства рычага каждого отломка, при неучитывании этих свойств и при действии отрицательных ретракционных сил, происходит вторичное смещение отломков.
Основу нашего анализа переломов костей дистального отдела плеча составляет изучение отрицательно воздействующих рычаговых свойств отломков на их неподвижность в зоне перелома и на выявление и предупреждение последствий связанных с этим.
Воспроизвели модели переломов на свежевываренных плечевых костях человека, согласно биомеханической классификации переломов, и произвели их фиксацию различными компоновками в аппаратах Илизарова, согласно биомеханическим требованиям к фиксации отломков.
Экспериментальное исследование проводилось на «Zwick» аппарате.
В зависимости от характера перелома можно использовать различные компоновки "элементов крепления" (спицы, стержни, винты и т.д.) остеосинтеза. В зависимости от пространственной жесткости фиксации отломков отработаны наиболее эффективные варианты компоновок фиксации.
В работе проанализированы различные способы компоновки фиксации отломков разными видами чрескостного остеосинтеза на основе биомеханической концепции фиксации отломков, разработанной И.М. Пичхадзе Биомеханический подход в оценке лечения переломов дистального отдела плечевой кости позволяет разработать научно-обоснованные практические рекомендации по их лечению.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Целью данной работы является улучшение результатов лечения переломов дистального отдела плечевой кости на основе биомеханических принципов фиксации отломков, т.е. за счет определения оптимальных компоновок фиксаторов и точек их приложения с учетом биомеханических свойств отломков.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Изучение современных положений вопроса лечения больных с переломами дистального отдела плечевой кости и их последствий по данным литературы.
2. Изучение клинико-рентгенологической картины переломов дистального отдела плечевой кости с учетом биомеханической классификации переломов длинных костей.
3. Изучение топографо-анатомических особенностей дистального отдела плечевой кости и определение оптимальных углов проведения спиц.
4. Характеристика различных видов переломов дистального отдела плечевой кости и биомеханическое обоснование принципов фиксации отломков.
5. Экспериментальное обоснование особенностей переломов дистального отдела плечевой кости с биомеханической точки зрения.
6. Анализ собственных клинических наблюдений больных с переломами дистального отдела плечевой кости и их последствия.
7. Оценка ошибок и осложнений лечения переломов дистального отдела плечевой кости на основе биомеханической концепции фиксации отломков и разработка общих рекомендаций в подходах лечения данных больных.
НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Впервые проведены измерения плечевой кости для определения переходной зоны в дистальном отделе и математические расчеты дистального отдела плечевой кости для определения предельных нагрузок, действующих на отломок, приводящих его к смещению по формуле ("Определение предельных нагрузок"). Математически определена переходная зона отломка, обладающего свойствами, характерными для рычага, от отломка, не обладающего таковыми. Созданы в эксперименте основные виды переломов дистального отдела плечевой кости и фиксированы в аппаратах Илизарова. Впервые проведены эксперименты для определения переходной зоны в дистальном отделе плечевой кости. На основании математических и экспериментальных расчетов определено место расположения переходной зоны. В эксперименте определены рычаговые свойства проксимальных отломков при переломе дистального отдела плечевой кости. Разработана облегченная компоновка аппарата для чрескостного остеосинтеза при косых переломах плеча с уменьшенным количеством элементов фиксации при сохранении стабильности. На значительном клиническом материале на основе биомеханической концепции фиксации отломков разработаны и обоснованы принципы адекватного остеосинтеза при повреждении дистального отдела плечевой кости.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАИЯ
Экспериментальные исследования и математические расчеты, направленные на определение величины предельных нагрузок, действующих на отломок, приводящих его к смещению, и определение переходной зоны в дистальном отделе плечевой кости при переломах дистального отдела плечевой кости, позволяют уточнить биомеханические характеристики отломков, разработать оптимальные компоновки аппаратов для чрескостного остеосинтеза с учетом анатомических особенностей дистального отдела кости.
Применение в клинической практике биомеханического подхода к фиксации переломов дистального отдела плечевой кости позволило убедиться в эффективности данного подхода.
Разработана лечебно-транспортная шина, отвечающая биомеханическим принципам фиксации отломков, для лечения переломов плечевой кости методом скелетного вытяжения.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа клинико-экспериментальная.
Работа осуществлена с помощью следующих методов: математического моделирования, экспериментального, клинического, рентгенологического, биомеханического, оперативного.
Приборы и оборудование: оперативный инструментарий, рентгенологическая аппаратура, рентгеновские пленки, приспособления для опытных образцов, «Zwick» аппарат.
Работа проводилась на базе ЦИТО и на материале городских клинических больниц № 15, 17. Для анализа взят материал клинических наблюдений в количестве 79 больных с переломами дистального отдела плечевой кости, оперированных при помощи различных фиксаторов.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Проксимальный отломок при переломах дистального отдела плечевой кости всегда проявляет выраженные рычаговые свойства и при фиксации его методом чрескостного остеосинтеза стабилизация должна осуществляться на двух уровнях на протяжении друг от друга не менее 50% длины отломка.
2. Дистальный отломок при переломах плечевой кости не обладает выраженными свойствами, характерными для рычага, при условии прохождения линии излома ниже уровня надмыщелковой зоны.
ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, получен патент РФ № 2000101057/14(00231). По теме диссертации были сделаны доклады на научных конференциях "Современные технологии в травматологии и ортопедии". Москва, 25-26 марта 1999, Tenth Annual Scientific Meeting AS AMI, Florida, USA, March 13-14, 2000., "Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии", С.-Петербург, 27-19 апреля 2000г. Диссертационная работа доложена на заседании проблемной комиссии №2 "Травматические проблемы спортивной и балетной травмы, научные основы организации травматологической помощи" ГУН ЦИТО 13 мая 2002 г., протокол № 1, работа рекомендована к защите на Ученом Совете ГУН ЦИТО.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Диссертация изложена на 227 страницах (текстовая часть 164 страница), содержит введение, 6 главы, заключение и выводы. Список литературы состоит из 134 источников на русском и 48 на иностранном языках. Диссертация иллюстрирована 53 таблицами и 53 рисунками.
Заключение диссертационного исследования на тему "Лечение переломов дистального отдела плечевой кости методом чрескостного остеосинтеза на основе биомеханичесой концепции фиксации отломков"
Выводы
1. Переломы дистального отдела плечевой кости делятся на монофокальные безрычаговые, однорычаговые и двухрычаговые; полифокальные: монополярные двухрычаговые, а так же биполярные безрычаговые, однорычаговые и двухрычаговые повреждения. Они могут быть внесуставными или внутрисуставными повреждениями.
2. На основе экспериментальных и математических расчетных данных "переходная зона" располагается на расстоянии равном 14,6 % (± 0,6 %) от общей длины плечевой кости.
3."Уровнем фиксации", обеспечивающим стабильность костных фрагментов можно считать два - три перекрещивающихся элемента фиксации (спицы, стержни), которые жестко фиксированы в аппарате внешней фиксации и обеспечивают нейтрализацию всех шести степеней свободы отломка на данном уровне при переломах дистального отдела плечевой кости.
4. При переломах дистального отдела плечевой кости короткие отломки, не обладающие свойствами, характерными для рычага, необходимо фиксировать на одном уровне. Длинные отломки, обладающие рычаговыми свойствами, необходимо фиксировать на двух уровнях. Уровни фиксации должны располагаться на расстоянии друг от друга более 50 % длины отломка.
5. В целях более жесткой фиксации методом чрескостного остеосинтеза в мыщелковой области необходимо стремиться проводить спицы в самой широкой части мыщелков через блок под острым углом так, чтобы площадь соприкосновения спиц и кости была наибольшей. При фиксации в этой области рычаговые свойства отломка могут возникнуть при неверном выборе "уровня фиксации" и зависят от угла проведения спиц.
6. При переломах с косой линией излома применение спиц с упорной площадкой (с оливой) обеспечивает нейтрализацию всех шести степеней свободы данного отломка при встречно-боковой компрессии и тем самым уменьшает необходимое число элементов фиксации.
7. Биомеханический подход в оценке характера перелома позволяет определить рычаговые свойства отломков, а биомеханическая классификация помогает определить тактику выбора фиксации (количество уровней фиксации) для каждого конкретного случая. Выбираемый способ остеосинтеза должен обеспечивать нейтрализацию рычаговых свойств каждого отломка и их надежную фиксацию.
8. Соблюдение принципов биомеханической концепции фиксации отломков позволило достигнуть благоприятных результатов лечения больных с переломами дистального отдела плечевой кости при свежих переломах в 96,3 % случаев, хороших и удовлетворительных результатов при застарелых и ложных суставах, в том числе осложненных хроническим остеомиелитом в 92,86 %. Одна из важных причин осложнений и неудовлетворительных результатов лечения переломов дистального отдела плечевой кости кроется в несоблюдении принципов биомеханической концепции фиксации отломков.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Переломы дистального отдела плечевой кости, по литературным данным, составляют от 0,5 % до 15,3 % (1, 3, 44, 49, 52, 63, 91, 104, 108, 116, 127) всех переломов плечевой кости и являются довольно тяжелым повреждением как в системе их лечения, так и в плане прогнозирования отдаленных функциональных результатов.
Вопросы лечения пострадавших с повреждениями дистального отдела плечевой кости остаются актуальными для современной травматологии в связи с высоким числом посредственных и неудовлетворительных исходов лечения, составляющих до 60 % (54, 55, 57,107,134,146,157, 167) а также определенным ростом случаев тяжелых повреждений этой анатомической области у лиц с политравмой.
В лечении переломов дистального отдела плечевой кости используются как консервативные, так и оперативные методы лечения. Применяемые методы лечения больных с переломами дистального отдела плечевой кости и результаты лечения данной группы больных разноречивы также как и частота переломов.
По литературным данным, оперативному лечению подверглось от 23,6 до 78,0 % больных с переломами дистального отдела плечевой кости (40, 41, 90, 122). По данным авторов неудовлетворительные функциональные результаты у 6 - 21 % больных. (88, 103, 105, 120). Ряд авторов отметили до 40 - 85 % неудовлетворительных результатов при лечении переломов дистального отдела плечевой кости (59,102,106, 123).
Все современные методы накостного, внутрикостного и чрескостного остеосинтеза дистального отдела плечевой кости направлены на оптимальную стабилизацию отломков, но не всегда это удается, поэтому в данной проблеме выбор оптимального лечения является главным и он тесно связан с наиболее точной трактовкой характера перелома с биомеханических позиций.
Предыдущие работы не учитывали рычаговых свойств отломков, а рассматривали прочностные характеристики фиксаторов при лечении переломов. В данной работе мы изучили рычаговые свойства отломков при переломах дистального отдела плечевой кости на основе биомеханической теории концепции фиксации отломков разработанной профессором И.М. Пичхадзе.
Основу нашего анализа переломов костей дистального отдела плечевой кости составило изучение отрицательно воздействующих рычаговых свойств отломков на их неподвижность в зоне перелома и на выявление и предупреждение последствий связанных с этим.
Нами проведено исследование (математические расчеты) в котором измерялась плечевая кость с интервалом 5 мм. В четырех проекциях (прямой, боковой и двух косых по отношению к продольной оси кости) и определили величину предельных нагрузок, действующих на отломок приводящих к его смещению, не более чем на 1 мм по формуле:
Qnpefl.(yHP- 5 -L)\2(L-y)y. Qnpefl - сила-величины предельных нагрузок на отломок, не приводящих к его смещению у- указатель функции от -у, Р — воздействующая сила вдоль оси кости, 8— поперечное сечение кости на уровне перелома, 8=d. d - диаметр кости в зоне перелома, L — общая длина кости, у— длина отломка.
Из полученных данных был составлен график: зависимости величины предельных нагрузок от размеров отломка (рисунок 2). Данный график показывает большую разницу в цифрах от 11 Н до 560 Н и выше. Из графика наглядно видно, что чем меньше размер отломка, тем нужна большая внешняя воздействующая сила для смещения отломка. Так же наглядно видно, на каком уровне перелома плечевой кости отломок обладает свойствами рычага, а на котором нет. Отчетливо видна переходная зона отломка обладающего свойствами характерными для рычага до отломка не обладающего таковыми.
В результате этого выяснилось, что дистальный отломок плечевой кости не обладает свойствами, характерными для рычага, при условии прохождения линии излома ниже уровня надмыщелковой зоны, что составляет от 40 до 45 мм от дистального суставного конца. Согласно математическим расчетом это соответствует 14,3 % - 16,1 % от общей длины (L=280 мм.) анализируемой плечевой кости. Полученные процентные данные легко перенести на конкретного больного. Средний показатель рассчитываемой переходной зоны по данному графику соответствует 15,2 %.
В процессе проведения испытаний были созданы 17 моделей основных переломов дистального отдела плечевой кости. С данными моделями провели 23 эксперимента. Для определения переходной зоны провели 7 экспериментов. В ходе экспериментов нами были получены 150 кривых на «Zwick» аппарате по которым наглядно видно, какая необходима внешняя сила, чтобы сместить отломок на 1 мм.
Первые эксперименты были направлены на определение рычаговых свойств проксимальных отломков при переломе дистального отдела плечевой кости. Мы выяснили, что при переломе дистального отдела плечевой кости, проксимальные отломки обладают выраженными рычаговыми свойствами и для нейтрализации которых необходимы два уровня фиксации. Фиксация должна быть осуществляться на протяжении более 50 % длины отломка, и чем больше протяженность фиксации, тем стабильнее.
При испытании безрычаговых переломов (головчатого возвышения, переднего края мыщелка в области блока и надмыщелков плечевой кости) дистального отдела плечевой кости мы получили сравнительно низкие показатели стабильности фиксации в пределах от 48 Н до 80 Н. Это произошло из за малой площади соприкосновения отломка с основной костью и элементами фиксации (спицами). Принцип данной фиксации не может быть использован в клинической практике и требует других дополнительных методов фиксации. После испытания модели перелома одного (наружного или внутреннего) мыщелка плечевой кости мы получили средние цифры жесткости фиксации по трем осям от 118 Н до 180 Н. Данный перелом относится к безрычаговым переломам. Увеличение жесткости происходит за счет большей площади соприкосновения отломков и элементами фиксации, то есть со спицами.
Было создано 4 модели переломов и проведено 7 экспериментов, в ходе которых, была определена переходная зона от однорычаговых к двухрычаговым переломам на дистальном отделе плечевой кости. Первая модель: длина отломка была на 2 см меньше его ширины, что составило 13,3 % от длины кости. Вторая модель: длина отломка была меньше ширины его на 1 см, что составило 14,7 % от длины кости. Третья модель: длина отломка равнялась его ширине, что составило 16 % от длины кости. Четвертая модель: длина отломка была на 5 мм больше его ширины, что составило 16,7 % от длины кости. При фиксации дистального отломка первой модели на одном уровне мы получили по всем трем осям от 206 Н до 330 Н, что является достаточно высокой степенью стабильности фиксации. При испытании второй модели, в которой дистальный отломок также фиксировался на одном уровне, мы получили высокие цифры стабильности фиксации от 236 Н до 350 Н. Также, мы провели дополнительный эксперимент с этой моделью. Мы передвинули уровень фиксации ближе к линии перелома, где диаметр кости был почти в два раза меньше чем в мыщелковой зоне, и вследствие этого, получили в два раза ниже результаты от 118 Н до 120 Н. Данный факт свидетельствует, что при таких размерах дистального отломка, при перемещении уровня фиксации ближе к линии перелома, образуется точка опоры на уровне проведения спиц для отломка и тем самым, дистальный отломок начинает проявлять свои рычаговые свойства. При испытании третьей модели (при длине короткого отломка 16 %) мы провели два эксперимента: в первом эксперименте мы дистальный отломок фиксировали на одном уровне и получили низкие показатели стабильности по трем осям от 120 Н до 140 Н. Во втором эксперименте мы дистальный отломок зафиксировали на двух уровнях и повысили показатели стабильности от 175 Н до 274 Н. Этот эксперимент свидетельствует, что данный отломок имеет выраженные рычаговые свойства, и для создания надежной фиксации необходимо фиксировать его на двух уровнях. При испытании четвертой модели (длина дистального отломка 16,7 % от общей длины кости) мы также провели два эксперимента: в первом эксперименте мы дистальный отломок зафиксировали на одном уровне и получили низкие показатели от 54 Н до 88 Н. Во втором эксперименте мы дистальный отломок зафиксировали на двух уровнях и получили более высокие показатели стабильности фиксации от 240 Н до 274 Н. Как видно из этого эксперимента данный отломок также имеет выраженные рычаговые свойства и для создания надежной фиксации необходимо фиксировать дистальный отломок на двух уровнях. Это указывает на то, что "переходная зона" располагалась на расстоянии, равном от 13,3% до 14,7 % от общей длины плечевой кости. Принимая во внимание средний показатель по экспериментальному исследованию, мы пришли к следующему выводу: зона перехода располагается на расстоянии, равном 14,0 % от общей длины плечевой кости.
Экспериментальный средний показатель (14,0 %) отличается от математического расчетного среднего показателя (15,2 %) по условиям эксперимента. Средний показатель переходной зоны при экспериментальной и расчетной части равен 14,6 % (± 0,6 %).
Особенность дистального отдела плечевой кости от других длинных костей состоит в сравнительно больших размерах дистального эпифиза по сравнению с диафизом кости во фронтальной плоскости. Анатомическая особенность резкого перехода с эпифиза на диафиз кости приводит к сдвигу переходной зоны ближе к дистальному концу кости на 5 мм. Для создания более жесткой фиксации дистального отломка, нужно проводить спицы в самой широкой части эпифиза, т.к. в этой зоне спицы соприкасаются с костью на большем протяжении и обеспечивают в системе 1 (фиксатор - кость) наиболее высокую жесткость фиксации.
Сдвиг переходной зоны так же зависит от вынужденного острого угла проведения спиц.
Нами экспериментально подтверждены теоретические данные представленные в биомеханической концепции фиксации отломков, о том, что к однорычаговым переломам относятся отломки, в которых длина дистального отломка плечевой кости меньше ширины дистального эпифиза, далее следует переходная зона, длиной 5 мм, за которой идет зона двухрычаговых переломов.
При испытании косых переломов по продольной оси (ось Y) мы получили более низкие показатели стабильности 280 Н по сравнению с поперечными переломами 370 Н. Более низкие показатели стабильности объясняется за счет незначительного соскальзывания отломков вдоль линии перелома, и меньшим диаметром плечевой кости в области диафиза, что влияет на площадь взаимосвязи спиц с костью, т. е. на систему 1. Нами разработана компоновка аппарата при косых переломах дистального отдела плечевой кости с уменьшенным количеством элементов фиксации, т.е. спиц при сохранении стабильности.
В эксперименте определена достаточно высокая стабильность осколка при фиксации его к отломку обладающему рычаговыми свойствами (160 -195 Н).
Улучшение результатов лечения переломов дистального отдела плечевой кости, в значительной мере зависит от правильной трактовки переломов с биомеханической точки зрения. Необходимо выбирать компоновку аппарата для проведения чрескостного остеосинтеза, которая позволяет наиболее полно учитывать все биомеханические особенности перелома. Необходимо учитывать топографо-анатомические особенности дистального отдела плечевой кости и использовать необходимое количество спиц, обеспечивающих нейтрализацию всех степеней свободы на всех уровнях фиксации каждого отломка. Фиксация отломков относительно друг друга должна соответствовать биомеханической характеристике каждого отломка с учетом нейтрализации рычаговых сил фиксированных отломков на данном уровне по отношению к смежным отломкам, что создает необходимость нейтрализовать патологическую подвижность отломков в каждом направлении трехмерного пространства -на всех уровнях фиксации и в каждом звене фиксации (согласно системам биомеханической концепции фиксации отломков И.М. Пичхадзе 1, 2,3 и 4).
Фиксация с применением различных фиксаторов зависит от расположения точек его приложения к каждому отломку. Стабильная фиксация не может быть достигнута любым фиксатором, когда отломок закрепляется на одном уровне. Если отломок обладает рычаговыми свойствами фиксируются на двух уровнях, стабильность может быть достигнута только тогда, когда уровни фиксации располагаются на расстоянии, равном или превышающем 50 % общей длины отломка. Следовательно, каждый отломок, обладающий рычаговыми свойствами, должен фиксироваться на двух уровнях, отломок, не обладающий таковыми, на одном уровне. Чем дальше расположены друг от друга точки фиксации, тем стабильнее фиксирован отломок. При безрычаговых переломах короткие отломки не обладают рычаговыми свойствами, поэтому могут фиксироваться на одном уровне, с основной костью или на двух уровнях.
В данном научном исследовании мы изучаем свойства различных отломков при переломах дистального отдела плечевой кости с биомеханической точки зрения, что позволяет добиться стабильной фиксации отломков, предотвратить смещение отломков и обеспечить лучшие условия для срастания перелома, в оптимальные сроки.
Экспериментально мы выяснили, что при внутрисуставном переломе мыщелков если линия перелома не пересекает весь диаметр кости, но линия излома внутрисуставно переходит на другой мыщелок через продольную ось кости, то этот перелом необходимо расценивать, как однорычаговый, так как проксимальный отломок фиксированный на одном уровне резко проявляет свои рычаговые свойства и данный перелом необходимо фиксировать на трех уровнях.
Нами применена биомеханическая классификация переломов дистального отдела плечевой кости, в которой приведены все переломы данной локализации отличаются друг от друга согласно биомеханическим признаков и в ней имеются подсказки кодов. Переломы расположены в классификации в стройных рядах от безрычаговых до двухрычаговых переломов, по тяжести от самых легких до самых сложных.
В основу нашей работы положены результаты хирургического лечения 79 больных с переломами дистального отдела плечевой кости, лечившихся в Центральном Институте Травматологии и Ортопедии им. Н.Н. Приорова (ЦИТО), ГКБ № 17, ГКБ № 15 с 1985г по 2002 гг. Из них 52 пациента поступили со свежей травмой, 27 пациентов поступили в поздние сроки.
Нами были проанализированы истории болезни и рентгеновские снимки больных, лечившихся при помощи спиц, пластинок, аппаратов Илизарова, Волкова-Оганесяна, Пичхадзе- 1-ой модели, Пичхадзе -Ш-ей модели.
Переломы дистального конца плечевой кости чаще встречаются у мужчин, чем у женщин (49 и 30 соответственно). Распределение больных по возрасту выявляет, что у мужчин и у женщин данный вид травмы встречается в наиболее трудоспособном возрасте - 20-50 лет. Таким образом, на основании полученных нами данных можно полагать, что лечение переломов дистального отдела плечевой кости затрагивает больных трудоспособного возраста.
У мужчин преобладает транспортный травматизм (22 случая), у женщин - бытовой (13 случаев). На втором месте и у мужчин, и у женщин отмечается уличный травматизм (15 и 11). Наименьшее количество больных с данной патологией встречается со спортивной травмой (1 случай у мужчин). С огнестрельным механизмом травмы было 2 мужчин. Они имели осложнение хронический остеомиелит.
В первые часы поступило 27 больных, это были больные, которых доставила скорая помощь или у которых, травма произошла вблизи больницы. Число больных, поступивших на вторые сутки, составило 15 человек. Из этой группы часть поступила с направлением из поликлиники после установления диагноза и назначения оперативного лечения, оставшиеся обратились за медицинской помощью, и расценивали свой перелом как ушиб. В промежутке от трех суток до трех недель поступило 10 больных. Эти больные, были направлены из травматологических пунктов, так как на контрольных рентгенограммах были видны смещения костных отломков. В поздние сроки поступило 27 больных. Это были больные, переведенные из других больниц города, областей и городов. У этих больных имелись различные осложнения после проведенных операций.
При поступлении 7 пациентов имели остеомиелит. У данных пациентов осложнение возникло после проведенного накостного остеосинтеза, открытого перелома и огнестрельного механизма травмы. Несросшиеся переломы и ложные суставы имели пациенты (19), поступившие в поздние сроки после неудачно проведенного остеосинтеза. Рефрактура наблюдалось у 1 пациента. Контрактура локтевого сустава, выраженная в разной степени, наблюдалась у 27 пациентов.
Способы иммобилизации, поврежденных конечностей, у больных были разнообразные. Способ иммобилизации зависел, откуда больной поступил в стационар. Без иммобилизации и с импровизированными шинами (28 и 6 больных) поступили больные непосредственно с места травмы, без предварительной медицинской помощи, также в эту группу вошли больные, которые были оперированы спицами и пластинками. С шинами Крамера больные поступили из травматологических пунктов (2 больных) с поставленными диагнозами для оперативного лечения. С шинами ЦИТО больные поступили переводом из других больниц (8 больных). В гипсовых повязках 2/3 больные поступили из травматологических пунктов и 1/3 часть больных были переведены из других больниц. В аппаратах внешней фиксации поступило 5 больных. Данные больные поступили из других больниц.
Согласно биомеханической характеристике переломов дистального отдела плечевой кости больные распределились следующим образом: из 79 больных безрычаговых переломов было 14 наблюдений, однорычаговых -28, двухрычаговых -38 и полифокальных, двухрычаговых -1.
Частота использования аппаратов внешней фиксации составила: аппаратом Илизарова (31 случай), Волкова-Оганесяна (37 случаев), Пичхадзе -1 модели (9 случаев), Пичхадзе -III модели (2 случая).
При поступлении пациенты имели сопутствующие повреждения, в ряде случаев травмы были настолько тяжелы, что их необходимо было учитывать при выборе метода лечения переломов дистального отдела плеча. Так же большинство пациентов страдали одним или несколькими сопутствующими заболеваниями. Что являлось, одним из факторов определяющих выбор метода лечения переломов плечевой кости.
Применение аппаратов для чрескостного остеосинтеза при переломах дистального отдела плечевой кости позволило оказать помощь больным с серьезными сопутствующими заболеваниями (сердечно-сосудистые заболевания, заболевания дыхательных путей и др.). Благоприятные результаты достигнуты, так как наружный чрескостный остеосинтез наименее травматичный и позволяет рано активизировать больного.
Продолжительность лечения свежих переломов дистального отдела плечевой кости зависит от биомеханических свойств переломов и от модели аппарата для чрескостного остеосинтеза. Средний срок сращения свежих безрачаговых переломов в аппарате Пичхадзе 1-ой модели составил 33 дня, однорычаговых - 45,6 дней, двухрычаговых - 100,5 дня. Средний срок сращения однорычаговых переломов в аппарате Волкова-Оганесяна составило 90 дней, двухрычаговых - 115 дней. Средний срок сращения однорычаговых переломов в аппарате Илизарова составило 47,6 дня, двухрычаговых - 112 дней.
Увеличение продолжительности лечения также зависело от осложнений имеющихся у больных (ложные суставы, остеомиелит и т.д.). Средний срок сращения застарелых однорычаговых переломов в аппарате Пичхадзе 1-ой модели составил 130 дней. Средний срок сращения переломов в аппарате Пичхадзе Ш-ей модели однорычаговых составил - 180 дней, двухрычаговых - 240 дней, Средний срок сращения однорычаговых переломов в аппарате Волкова-Оганесяна составило 153,3 дня, двухрычаговых - 160,5 дня. Средний срок сращения однорычаговых переломов в аппарате Илизарова составило 142,8 дней, двухрычаговых -156 дней.
В случае с внутрисуставными или околосуставными однорычаговыми переломами применялся преимущественно аппарат Пичхадзе - 1-ой модели (9 случаев).
Результаты лечения больных с переломами дистального отдела плечевой кости были оценены по новой модифицированной схеме Улицкого. Первоначальная схема была разработана Г.Л. Улицким в 1964 году для оценки результатов лечения повреждений конечностей. Мы модифицировали данную схему для того, чтобы проводить анатомический, функциональный и рентгенологический анализ верхней конечности.
Результаты лечения были рассмотрены на примере 54 больных (68,3 %) от всех леченных больных. В сроки до 1 года (3 случая), 1-10 лет (23 случая) и более 10 лет (28 случаев).
Из 54 больных 34 лечились со свежими травмами, а у 20 больных при поступлении имелись осложнения предыдущего лечения (замедленно срастающиеся переломы, ложные суставы, остеомиелиты).
Из 34 больных со свежей травмой у 22 перелом фиксировался при помощи аппарата Илизарова, у 8 больных фиксировался при помощи аппарата Пичхадзе-1-ой модели, у 4 больных фиксировался при помощи аппарата Волкова-Оганесяна.
Из 20 больных с застаревшей травмой у 9 переломов фиксировались при помощи аппарата Илизарова, у 1 больного перелом фиксировался при помощи аппарата Пичхадзе-1-ой модели, у 2 больных - фиксировали при помощи аппарата Пичхадзе-Ш-ей модели, у 8 больных - фиксировался при помощи аппарата Волкова-Оганесяна.
Все пациенты поступившие в поздние сроки были уже оперированы или лечились консервативными методами. Лечение всех пациентов осуществлялось без учета биомеханических свойств отломков, что привело к возникновению осложнений и замедленной консолидации переломов, что составило 37,04 %.
Семи больным был произведен остеосинтез пластинками. Данная фиксация переломов была проведена без учета биомеханических свойств отломков, что и способствовало возникновению осложнений. При остеосинтезе пластиной однорычагового и двухрычагового переломов дистального отдела плечевой кости чаще всего происходит нейтрализация рычаговых свойств только одного дистального отломка, что касается проксимального отломка, то его рычаговые свойства остаются не нейтрализованы. В процессе лечения данных случаев возникает расшатывание отломков в зоне перелома, что ведет к нагноению в зоне перелома, ложным суставам и т.д.
Отличные результаты при свежих переломах было у (52,94 %) больных, хорошие результаты наблюдались у (32,35 %) больных, удовлетворительные результаты имелись у (14,71 %) больных.
При лечении однорычаговых оскольчатых внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости снижение качества результатов лечения зависили от функциональных критериев оценки результатов лечения (амплитуда движений, функция руки, боли в руке, утомляемость). Двухрычаговые переломы считаются самыми нестабильными и подход к фиксации данных переломов должен быть особенно внимательным. Необходимо точно распределить уровни фиксации, которые должны в полной мере нейтрализовать рычаговые свойства каждого отломка. Данная нестабильность дяухрычаговых переломов дистального отдела плечевой кости вызывает снижение качества результатов лечения по сравнению с однорычаговыми переломами.
У лечившихся с застаревшей травмой, отличных результатов лечения были (35 %) больных, у (45 %) отмечались хорошие результаты лечения, у (20 %) больных были удовлетворительные результаты лечения.
Снижение положительных результатов лечение связано с имеющимися осложнениями у пациентов (замедленно срастающиеся переломы, ложные суставы, остеомиелиты), так же с неоднократными операциями, что ведет к снижению репоративных процессов в зоне перелома.
У подавляющего большинства пациентов со свежей травмой, лечившихся без учета биомеханической концепции фиксации отломков в контрольной группе отличных и хороших результатов составило 42,9 % и удовлетворительных результатов 57,1 %. У пациентов, лечившихся в основной группе с правильным подходом к фиксации отломков, с точки зрения, биомеханической концепции - отличные и хорошие результаты наблюдались в 96,3 %, удовлетворительных результатов составило 3,7 %. Данный факт является наглядным показателем необходимости применения на практике биомеханической концепции фиксации костных фрагментов.
У подавляющего большинства пациентов поступивших с застарелыми переломами и ложными суставами, лечившихся в контрольной группе без учета биомеханической концепции фиксации отломков отличных и хороших результатов составило 50 % и удовлетворительных 50 %. У пациентов, лечившихся в основной группе с правильным подходам к фиксации отломков, с точки зрения, биомеханической концепции отличные и хорошие результаты наблюдались в 92,86 %, удовлетворительных результатов составило 7,14 %. В данном случае так же наглядно показана необходимость применения на практике биомеханической концепций фиксации отломков.
Во время изучения выяснилось, что 6 больных поменяли свою профессию на более легкую. У 3 больных имелся хронический остеомиелит, что послужило к получению третьей (3 больных) группы инвалидности. 3 больных сменили профессию на более легкую.
В ходе анализа средних сроков лечения больных с переломами дистального отдела плечевой кости было выявлено, что применение биомеханической концепции фиксации отломков может значительно сократить продолжительность лечения, поскольку создаются оптимальные условия для срастания переломов и восстановления функций конечности путем разработки движений. В случае внутрисуставных и околосуставных переломов строгое следование биомеханическим принципам позволило добиться наиболее качественной репозиции и стабильной фиксации, уменьшить продолжительность нетрудоспособности. Функциональный метод и надежная фиксация отломков обусловили сокращение сроков реабилитации пациентов и восстановление функций, близкое к обычной анатомии кости.
Окончательный анализ результатов лечения переломов дистального отдела плечевой кости показал, что отличные результаты лечения получены у тех больных, у которых осуществлялась адекватная фиксация переломов с биомеханической точки зрения. Хорошие результаты отмечены у больных с внутрисуставными переломами и с частичным соблюдением биомеханических требований к фиксации отломков.
Удовлетворительные результаты отмечены у больных с внутрисуставными переломами, в том числе осложненных хроническим остеомиелитом.
Анализ результатов лечения показал, что аппараты Илизарова, Волкова-Оганесяна, Пичхадзе-1-ой и Пичхадзе-Ш-ей моделей имеют хорошую механическую стабильность и при соблюдении биомеханического подхода к фиксации отломков обеспечивают хорошие результаты лечения. Что касается однорычаговых оскольчатых внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости фиксация в аппарате Пичхадзе-1-ой модели является предпочтительной, за счет хороших репозиционных возможностей данного аппарата.
Одной, из наиболее частых ошибок, встречающихся при остеосинтезе перелома дистального отдела плечевой кости, является подход к фиксации без учета биомеханической концепции, что и приводит к нестабильности и как следствие к возникновению осложнений в ходе лечения перелома.
Воспаление мягких тканей вокруг спиц или стержней отмечено у 9 больных. Чаще всего воспаление наблюдалось при сохраняющемся натяжении мягких тканей у стержней или спиц. Поэтому, мы рекомендуем делать послабляющие насечки с обязательной проверкой объема движений, так как при сгибании и разгибании наблюдается смещение мягких тканей, а это является одним из главных факторов, приводящих к появлению воспалительных явлений вокруг спиц и стержней. У 6 больных воспаление мягких тканей вокруг спиц возникло из-за отсутствия должного натяжения спицы. У 3-х больных воспаление возникло за счет прорезывания мягких тканей спицами.
При первых признаках воспалительных явлений вокруг спиц и стержней проводилась обработка кожи растворами антисептиков, микродренирование каждой спицы катетером или обкалывание мягких тканей антибиотиками. При появлении температурной реакции назначалась антибактериальная терапия. При угрозе нагноения производилось удаление спицы и ее перепроведение.
На втором месте стоит повторное смещение отломков (4 случая). У двоих больных были недостаточно прочно зафиксированы спицы в зажиме, что привело к смещению отломков, которое удалось устранить путем их натяжения. У двоих больных смещение произошло за счет неправильной фиксации отломка т.е. его рычаговые свойства не были нейтрализованы.
К поздним осложнениям мы отнесли появление деформирующего артроза и контрактуры локтевого сустава. Общим для всех видов переломов дистального отдела плечевой кости является вовлечение в патологический процесс локтевого сустава, как результат внутрисуставных и околосуставных повреждений кости, сопровождающегося повреждением покровного хряща, что приводит к стойким нарушениям функции локтевого сустава.
Таким образом, большинство осложнений возникли в результате ошибок при выборе тактики лечения, а в некоторых случаях из-за несоблюдения рекомендаций врача. Очевидно, что понимание характера перелома, согласно положению биомеханической классификации, помогает оценить серьезность повреждения и выбрать тактику лечения. Следование принципам биомеханической классификации помогает в выборе нужной конструкции и определении количества уровней, необходимых для оптимальной фиксации отломков. Различие на монофокальные безрычаговые, однорычаговые и двухрычаговые полифокальные переломы позволяет выбирать элементы и уровни фиксации. Современный метод лечения согласно положениям биомеханической концепции в каждом отдельном случае, обеспечивающий стабильную фиксацию отломков, строгое соблюдение принципов асептики и антисептики в целях профилактики инфекционных осложнений направлено на снижение риска возникновения ошибок и осложнений. Более широкое практическое применение биомеханической концепции снижает и устраняет осложнения и вероятность возникновения несроспшхся переломов и ложных суставов дистального отдела плечевой кости.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2003 года, Чернышев, Андрей Алексеевич
1. Аверкиев В. А. Остеосинтез компрессионно-дистракционными аппаратами в лечении переломов дистального метаэпифиза плечевой кости // Ортопедия и травматология. 1977. № 5. Стр. 73-75
2. Абдуразаков У.А. Остеосинтез балкой заготовкой около- и внутрисуставных переломов костей конечностей // Вестник хирургии 1984. №2. Стр. 127-128.
3. Абдуразаков У.А., Баяубаев Т.Н. лечение переломов локтевого отростка и заболеваний сустава // Консервативное и оперативное лечение повреждений и заболеваний суставов. Новосибирск. 1988. Стр. 25-26.
4. Алексеев С.В. Способ Блаунта как альтернативный метод лечения чрезмыщелковых разгибательных переломов плеча у детей // Иркутск 1991. Стр. 76-78.
5. Амиров О.З., Махмудов Р.Х., Хамидов С.Х., Курбанов Т. Компрессионно-дистракционный метод лечкения чрезмыщелковых и надмыщелковых переломов плечевой кости у детей и отдаленные результаты//Сборник работ. Ташкент. 1991. Стр. 13-15.
6. Анашев Т.С., Абдарахманов А.Ж. Опыт применения стержневых аппаратов внешней фиксации.// Стабильно-функциональный остеосинтез в травматологии и ортопедии.// Материалы 1 симпозиума с международным участием ассоциации "Остеосинтез". Киев, 1990, - С. 45-47.
7. Анкин H.JI. Некоторые проблемы остеосинтеза.// Ортопедия. Траматология и протезирование. 1988. - №4. - С.72-75.
8. Анкин H.JL, Голдис В.А. Место внешней фиксации в системе методов лечения переломов. //Стабильно-функциональный остеосинтез в травматологии и ортопедии.// Материалы 1 симпозиума с международным участием ассоциации "Остеосинтез". Киев, 1990. - С. 47-48.
9. Ардашев И.П. Лечение ложных суставов плечевой кости после огнестрельных ранений.// Ортопедия, травматология и протезирование. -1990.-№1.-С. 11-13.
10. Афаунов А.А. Монолатеральный внеочаговый анкерно-спицевой остеосинтез при лечении переломов и ложных суставов плечевой кости.// Диссерт. на соискуч. ст. канд. мед. наук. Краснодар, 1998.
11. Афаунов А.А., Афаунов А.И., Богданов, Куринный Н.А., Коржик А.Ф., Заремук A.M., Мацкевич Л.З. Монолатеральны стабильно-функциональный остеосинтез переломов плечевой кости. // Тез. докл. Юбилейной научной конференции НИЦТ "ВТО". Казань, 1994ю - С. 7 ?.
12. Балика И.А., Кодряну В.Д., Мутрук П.Н. и др. Лечение переломов метаэпифизов плечевой кости и их последствия // Актуальные вопросы востановительного лечения в травматологии и ортопедии. Кишинев. 1984. Стр. 123-124.
13. Балакина B.C. Современные принципы лечения ложных суставов длинных трубчатых костей. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1985. №10. -С.56-59.
14. Барабаш А.П., Соломин л.Н. Комбинированный напряженный остеосинтез. // Благовещенск, 1992. - 69с.
15. Белер Л. Техника лечения переломов костей. М., 1937
16. Белоусов В.Д., Главан Н.А. Консервативное лечение ложных суставов костей верхней конечности. // 5 съезд травматологов-ортопедов республик советской Прибалтики. // Тез. докл. Рига, 1986. - ч.2. - С.45-48.
17. Бец Г.В. Остеосинтез при помощи стержневых наружных фиксаторов в ургентной травматологии. // Автореф. дис. на соиск. ст. док. мед. наук. -Киев, 1991.37 с.
18. Блинов Б.В., Кабаненко И.В. Хирургическое лечение инвалидов с ложными суставами плечевой кости. // хирургия. 1989. - № 8. - С. 22-25.
19. Борисевич К.Н., Карев Б.Х. Переломы дистального конца плечевой кости у врослых и их лечение // Материалы 5-го съезда травматологов -ортопедов республик Советской Прибалтики. Рига. 1986. Стр. 71-74.
20. Брога Р.П., Апейкис В.В., Пришмантас В.А. Некоторые замечания по лечению множественных и сочетанных переломов длинных костей погружным остеосинтезом. // 6 съезд травматологов-ортопедов Прибалтийских респ. // Тез. докл. Таллин, 1990. - т. 2. - С. 80-82.
21. Валиев Э.Ю., Кожакматова Г.С. // Внеочаговый компарессионно-дистракционный остеосинтез при сложных переломах дистального отдела плечевой кости у взрорслых. 1991. Стр. 60-61.
22. Валиев Э.Ю. Автореферат кандидатской диссертации // Хирургической лечение больных с около- и внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости. 1994. Стр. 17.
23. Вайнпггеин В.Г., Кашкаров С.Е. Лечение закрытых внутрисуставных переломов и вывихов костей // Л. Медицина. 1973. Стр. 65-95.
24. Веклич В.В.Чрескостчый остеосинтез при чрезмыщелковых и надмыщелковых переломах плечевой кости у детей // Диссертация кандидата медицинских наук. Киев. 1986.
25. Веклич В.В. Чрескостный остеосинтез с помощью спице-стержневого аппарата в ортопедии и травматологии // Стабильно-функциональный остеосинтез. 1991. Стр. 49-50.
26. Волков М.В., Оганесян О.В. лечение повреждений суставов и костей с помощью аппаратов. // Ташкент. Медицина. 1978. Стр. 204.
27. Волков М.В., Оганесян О.В. Восстановление формы и функции суставов конечностей с помощью шарнирно-дистракционных аппаратов Волкова-Оганесяна. //М. 1982. Стр. 9-15.
28. Волынская Л.Б., Брайновская Н.О. компресионный остеосинтез переломов дистального конца плечевой кости // Материалы 2-го съезда травматологов-ортопедов Белоруссии. Минск. 1972. Стр. 86-87.
29. Волынская Л.Б. Рентгенологические особенности сращения внутри- и околосуставных переломов при компрессионном остеосинтезе // Ортопедия и травматологии. 1977. № 2. Стр. 19-23.
30. Воронцов А.В. Остеосинтез при метафизарных и диафизарных перемах //Л. Медицина. 1973. Стр.184.
31. Витюгов И.А., Котенко В.В., Витюгов Б.И. Оперативное лечение переломов дистального отдела плечевой кости // Ортопеди, Травматология, Протезирование. 1986. № 1. Стр. 56-61.
32. Гаврилов B.C. Функциональное лечение диафизарных переломов плечевой кости укороченными повязками. // Автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 1990.18 с.
33. Гаврилов B.C., Охотский В.П. лечение диафизарных переломов плечевой кости функциональной иммобилизирующей повязкой. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1985. - № 4. - С. 47-48.
34. Гайко Г.В., Грицай Н.П., Поляченко Ю.В. Гнойные осложнения после внутрикостного металлоостеосинтеза длинных костей и их лечение. // 6 съезд травматологов-ортопедов Прибалтийских республик. // Тез. докл. -Таллин, 1990.-С. 85-87.
35. Гольдман Б.Л., Водянов Н.И., Литвинова Н.А. И др. Возможности накостного остеосинтеза в ургентной травматологии // Ортопедия, травматология и протезирование. 1986. № 2. Стр. 12-15.
36. Горяинова М.Г. Консервативное лечение внутрисуставных переломов области локтевого сустава // Сборник научных трудов. Ярославль. 1985. Стр.26-27.
37. Горня Ф.И., Кораэнтяну М.А., Хырбу А.И., Главсы Н.А. Современные принципы восстановления функций при тяжелых повреждениях локтевого сустава у взрослых // Всероссийский съезд травматологов -ортопедов. Ленинград. 2-4 окт. 1990. 4.2. стр. 222-224.
38. Горня Ф.И. Автореферат докторской диссертации // Повреждение локтевого сустава (Комплекс, система, оптимизация лечения). М. 1992.стр.20.
39. Горня В.И., Василию И.Ф., Чабану Ф.И., Панов С.И. Способ активной репозиции отломков костей верхней конечности в экстренной травматологии. // 5 съезд травматологов-ортопедов республик советской Прибалтики. // Тез. докл. рига, 1986. ч. 2. - С. 135-137.
40. Григорьев Л.Я., Воронова И.Р. Остеосинтез металлическими спицами // Минск. 1969. Стр. 102.
41. Гудушаури О.Н., Гогуадзе Д.М. Лечение больных с закрытыми диафизарными переломами плечевой кости, // Военно-медицинский журнал. 1978. - № 1. - С. - 24-26.
42. Гурьев В.Н., Панова Т.П., Абдулханов Н.Т. Хирургическое лечение переломов проксимального конца плечевой кости. // 5 съезд травматологов-ортопедов республик советской Прибалтики. // Тез. докл. рига, 1986. - ч. 2.-С. 157-160.
43. Девятов А.А. Чрескостный остеосинтез // Кишинев. Штиница. 1990. Стр.315.
44. Демьянов В.М., Медведева Н.И., Юрьев П.В., Гольдбла В.И. Комплексное лечение внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза плечевой кости у взрослых // Методические рекомендации. М. 1981. Стр.18.
45. Дирсе А., Коцюс М., Бурба Р., Гутаускас А., Римпус В. Тактика и результаты лечения открытых переломов длинных трубчатых костей. // 6 съезд травматологов-ортопедов Прибалтийских республик. // Тез. докл. -Таллин, 1990. т. 2. - С. 106-107.
46. Древинг Е.Ф. Лечебная физкультура в травматологии // М. Медгиз.1992.
47. Дроботун В.Я. Костная пластика при хирургическом лечении переломов и вывихов плеча. // Клиническая хирургия. 1983. - № 12. - С. 24-26.
48. Дроботун В .Я., Рудой И.П., Федюра А.А. Остеосинтез плечевой кости -показания, методы, результаты. // 6 съезд травматологов и ортопедов Прибалтийских республик. // Тез. докл. Таллин, 1990. - т. 1. - С. 94-95.
49. Дульгер В.И., Блунько В.М., Астафуров С.Х. Аппарат собственной кострукции при лечении переломов дистального конца плевой кости // Изобретательство в травматологии и ортопедии. М. 1983. Стр. 73-75.
50. Дубров Я.Г. Амбулаторная травматология. М., 1986.
51. Джаббаров М.П. Возможности компрессионно-дистракционного аппарата М.П. Джаббарова при лечении повреждений верхней конечности. // 5 съезд травматологов-ортопедов республик советской Прибалтики. // Тез. докл. Рига, 1986. - ч.2. - С. 164-166.
52. Елистратов С.М., Тяжелков А.И., Воловик В.К., Андреев Ю.М. Функциональное лечение не осложненых разгибательных чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей // Ортопедия, травматология и протезирование. 1991. № 11. Стр. 11-14.
53. Елистратов С.М. Функциональный метод лечения некоторых повреждений области локтевого сустава у детей // Клиника и эксперимент в травматологии и ортопедии. Тезисы доклада. Казань. 1994. Стр. 46.
54. Зверев Е.В. Теория и практика функционального внутрикостного остеосинтеза: Сб. научн. трудов // Ярославского гос. мед. Института, Ярославского Костромского - Вологодского научного общества травматологов-ортопедов. - Ярославль, 1990. - С. 65-78.
55. Знаменский Г.Б. Аппарат для закрытой чрескостной репозиции и и фиксации костный отломков чрез и дадмыщелковых переломах плечевой кости // Ортопедия и травматология. 1981. № 8. Стр. 58-59.
56. Знаменский Г.Б. Автореферат докторской диссертации // Клинико-экспериментальные параллели в комплексной оценки эффективностиостеосинтеза по Илизарову при закрытых внутрисуставных переломах дистального конца растущего плеча. Перьм. 1991. Стр. 36.
57. Иванов В.И. Автореферат кандидатской диссертации // Оперативной лечение закрытых переломов костей локтевого сустава. М. 1991 стр. 16.
58. Илизаров Г.А., Знаменский Г.Б. Закрытый остеосинтез по Илизарову внутрисуставных переломов дистального конца плечевой кости в эксперименте // Ортопедия травматология. 1981. № 8. Стр. 57-58.
59. Илизаров Г.А., Стецула В.И. Итоги и перспектива развития чрескостного остеосинтеза // Областная юбилейная научно-практическая конференция. Тезисы докладов. Курган. 1977. Стр. 97-100.
60. Илизаров Г,А., ШведС.И. Чрескостный остеосинтез новый этап в развитии гериатрической травматологии // Ортопедия и травматология. 1984. № 6. Стр. 1-6.
61. Илизаров Г.А., Карагодин Г.Е., Швед С.И. Чрескостный остеосинтез переломов костей локтевого сустава // Вестник хирургии. 1985. Стр. 79-81.
62. Ильин Л.Г. Лечение диафизарных переломов плечевой кости вытягивающей гипсовой повязкой. // Автореф. дис. канд. мед. Наук. -Саратов, 1976. 21с.
63. Каплан А.В., Лирцман В.М., Пожарский В.Ф. Актуальные вопросы современного лечения внутрисуставных переломов // Материалы 2-го съезда травматологов ортопедов Белоруссии. Минск. 1972. Стр. 57-61.
64. Каплан А.В., Лирцман В.М., Нестеренко В.П. Лечение околосуставных и внутрисуставных переломов локтевого сустава у пожилых и старыхлюдей // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. Вып. № 17. М. 1978. Стр. 57-60.
65. Каплан А.В. Повреждение костей и суставов // М. Медицина. 1970. Стр. 568.
66. Каплан А.В. Остепороз и синильная ломкость костей // Геронтология и гериартрия Киев. 1980. стр. 14-19.
67. Каралин А.Н. Тяжелые эпиметафизарные переломы дистального отдела плечевой кости у врослых // Клиника и лечение повреждений области локтевого сустава. Казань. 1975. Стр. 81-84.
68. Каралин А.Н. Лечение Т- и У-образных переломов дистального конца плечевой кости у взрослых // Казанский медицинский журнал. 1977. № 4. Стр. 11-12.
69. Карпов. М.И., Шарапов Н.Б. Оперативное лечение переломов дистального метаэпифиза плеча // Восстановительное лечение травматологических и ортопедических заболеваний верхних конечностей. Горький. 1971. Стр.129-132.
70. Кваша В.П. Лечение переломов дистального конца плечевой кости у взрослых // Лечение повреждений и заболеваний опортнодвигательного аппарата чрескостным остеосинтезом по Илизарову. 1992. Стр. 135-138.
71. Кныш И.Т. Особенности течения и лечения внутрисуставных переломов локтевого сустава у пожилых // Проблемы гериартрии в ортопедии и травматологии. Киев. 1966. Стр. 278-282.
72. Колесников Ю.П., Свиридов А.И., Исманский С.Г. Рациональный остеосинтез в профилактике постоперационных контрактур локтевого сустава // 4 съезд травматологов-ортопедов России. 2-12.09.97. стр. 406.
73. Колонтай Ю.Ю., Сергач В.Я. Об оперативном лечении надмьпцелковых переломов плечевой кости // Ортопедия и травматология. 1978. № 11. Стр. 77-79.
74. Ковалишин И.В. Остеосинтез при внутрисуставных переломов // ортопедия и травматология. 1977. № 5. Стр. 48-52.
75. Кондратов А.Н., Бойко И.В. Вопросы лечения переломов костей образующих локтевой сустав и профилактика возникающих осложнений // Ортопедия, травматология и протезирование. 1988. № 8. Стр. 23-26.
76. Корж А.А., Попсуйшанка А.К., Маковоз Е.М. Функциональное лечение диафизарных переломов конечностей // Ортопедия, травматология и протезирования. 1987. № 8. Стр. 3-8.
77. Корж А.А., Осынив В.А., Иванов O.K. Система внеочагового остеосинтеза стержневыми аппаратами // Ортопедия и травматология. 1988. № 7. стр. 1-6.
78. Корж А.А., Попсуйшанка А.К. и др. Функциональное лечение диафизарных переломов конечностей // Функциональные методы лечения переломов. Сборник научных трудов. Ярославль. 1990. Стр. 7-11.
79. Корж Н.А. Горидова Л.Д., Бараш А.Е. Наш опыт металлоостесинтеза при лечении переломов длинных трубчатых костей верхних конечностей // Международный конгресс "Человек и его здоровье" 2-5 дек. 1997. С-Пертербург.
80. Костюк А.Н., Булах А.Д., Фурдюк В.В. и др. Возможности стержневых аппаратов оригинальной конструкции при лечении переломов и вывихов костей конечности // Ортопедия и травматология. 1990. № 4ю стр. 6-9.
81. Левицкий В.Б., Кваша В.П., Шрамко В.И. Диагностика и комплексное лечение переломов плечевой кости, осложненных поражением лучевого нерва. // Врачебное дело. 1993. - № 2-3. - С. 138-141.
82. Лукин В.П., Лирцман В.М., Бабовников В.Г., Михайленко В.В. Лечение диафизарных переломов плечевой кости. // Современное состояние и перспективы развития интрамедуллярного остеосинтеза : Сб. научн. трудов. М., 1989. С. 62-66.
83. Малова М.Н., Лирцман В.М. Предоперационная подготовка и послеоперационное лечение больных пожилого и старческого возраста с переломами костей//Медицина. 1980. Стр. 150.
84. Маркс В.О. Ортопедическая диагностика // Минск. 1978. Стр. 512. М.
85. Мателенок Е.М., Ваэль Хазима. Лечение переломо-вывихов локтевого сустава // Международный конгресс "Человек и его здоровье" 2-5 декабря 1997. С-Петербург.
86. Медведев Н.И., Юрьев П.П., Леонтьев Н.В. Лечение больных с диафизарными переломами дистального метаэпифиза плечевой кости // Вестник хирургии. 1980. №11. Стр. 83-88.
87. Охотский В.П., Горяииова М.Т. Лечение внутрисуставных переломов локтевого сустава // Советская медицина. 1983. № 6. Стр. 64-67.
88. Охотский В.П., Гаврилов B.C. Лечение диафизарных переломов плечевой кости функциональными иммобилизирующими повязками // Ортопедия и травматология. 1985. № 4. Стр. 47-48.
89. Охотский В.П., Суволян А.Г. Интрамедулярный остеосинтез массивными металлическими штифтами // М. 1988. Стр. 127.
90. Охотский В.П., Сергеев С.В. Переломы дистального конца плечевой кости // Советская медецина. 1993. № 4. Стр. 83-87.
91. Охотский В.П., Суволян А.Г., Малыгина М.А. Закрытый остеосинтез эластичными гвоздями у больных пожилого возраста // Методические рекомендации. Москва. 1994. Стр. 6.
92. Пичхадзе И.М. Некоторые биомеханические принципы в осуществлении адекватного остеосинтеза при переломах длинных трубчатых костей // Сб. трудов ЦИТО, Биомеханические исследования в травматологии и ортопедии. М., 1988. Стр. 101-111.
93. Пичхадзе И.М. Системный подход к выбору и компьютеризации стабильного чрескостного остеосинтеза при переломах длинных костей. // Авторефират дисс. Док.мед. наук., М., 1994, Стр. 44.
94. Пичхадзе И.М. Некоторые теоретические основы остиеосинтеза и практическая их реализация с использованием ЭВМ. Вестник травматологии и ортопедии. - М., 1994. - № 3, Стр 9-13.
95. Пичхадзе И.М. Биомеханическая классификация переломов длинных костей. 6 съезд травматологов и ортопедов России, 9-12 сентября 1997г., г. Н.Новгород. Стр. 436.
96. Пичхадзе И.М. Биомеханическая концепция фиксации отломков при переломах длинных костей. 6 съезд травматологов и ортопедов России. 912 сентября 1997г., Н.Новгород. Стр. 435.
97. Путятин С.М. Чрескостный остеосинтез переломы плечевой кости у лиц старшей возрастной группы // Авторефират кандидатской диссертации. 1993. Стр. 15.
98. Разенков Н.Н. Гурьев В.Н. " Отдаленные результаты лечения застарелых переломов плечевой кости и костей области локтевого сустава с повреждением нервов. // Хирургия. 1988. - № 8. - С. 57-60.
99. Рубленик И.М., Зинченко А.Т., Василов В.М. Стабильно-функциональный остеосинтез в лечении переломов длинных костей верхней конечности. // Ортопедия, травматология и протезированвие: Респ. Мевед. Бс. /МЗ УССР. Киев, 1991. - Вып. 21. - С. 74-76.
100. Саглай И.И., Олешко Н.А., Кузнецов В.Н. Околосуставные и внутрисуставные переломы дистального конца плечевой кости у лиц старше 50 лет // Метериалы 5 създа травматологов-ортопедов республик Советской Прибалтики. Рига. 1986. Стр. 449-452.
101. Сеппо А.И. Металлический остеосинтез переломов костей на основе точных клинико-технических наук. // Таллин, 1978. 79 с.
102. Терновой К.С., Жила Ю.С. Костная пластика при лечении ложных суставов длинных трубчатых костей. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1985. № 9. - С.17-20.
103. Трохова В.Г. Меры предупреждения осложнений при удлинении конечностей. // Значение открытых Г.А. Илизаровым общебиологических закономерностей в регенерации тканей: Сб. научн. трудов. Курган, 1088. -Вып. 13.-С. 217-223.
104. Фурдюк В.В., Титов А.А., Загородний Н.В., Гордниченко А.И., и др. Остеосинтез переломов плечевой кости оригинальными моделями стержневых аппаратов // Методические рекомендации. М. 1996. № 4. Стр. 23-25.
105. Фурдюк В.В., Городниченко А.И., Лахтиков С.М. Лечение преломов плечевой кости оригинальными моделями стержневых аппаратов // Материалы 2-го пленума Ассоциации травматологов ортопедов России. Ростов на Дону. 1996. Стр. 355-356.
106. Фурдюк В.В. Лечение переломов длинных костей и отдельных сегментов конечностей с использованием различных стержневых аппаратов при их реплантации // Автореферат докторской диссертации. 1997.
107. Фурдюк В.В. Городниченко А.И., Титов А.А. и др. Чрескостный остеосинтез внутри и околосуставных переломов длинных костейаппаратами Фурдюка // Международный конгресс "Человек и его здоровье" 2-5 декабря 1997. С-Петербург. Стр. 90.
108. Швед С.И., Попов П.С. Чрескостный остеосинтез аппаратами Илизарова прел омов плечевой кости у лиц пожилого и старческого возраста // Статьи материалов 1-го медико-биологической конференции молодых ученых. Курган. 1976. Стр. 49-51.
109. Шапошников Ю.Г., Ильенков С.И. Опыт лечения переломов методом внутрикостного остеосинтеза. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1975. - № 10. - С. 10-14.
110. Aekerman G, Jupiter J.B: Nonunion of fractures of the distal end of the humerus // J Bone Joint Surg Am 70 : 75-83,1988.
111. Chao-Yu Chen, Steve W. U, Chun-Hsiung S. Staged management of infected humeral nonunion // The Journal of Trauma: November 1997; Vol.43, no.5. pp.793-798.
112. Dabezies E.J, et al. Plate fixation of the humeral shaft for acute Fractures, with and without radial nerve injuries //J Orthop Trauma. 1994; 6910: 10-13.
113. David R, Jesse B. J, Satoshi T. Salvage of contaminated fractures of the distal humerus with thin wire external fixation // Clinical orthopaedics and related research. № 359. February, 1999. Pp. 203-208.
114. Fang-Yao C., Chuan-Mu C.,Chien Fu J.L., Wai-Hee L., Yuan-Lung H., Tain Hsiung C. Closed humeral shaft fractures: a prospective evalution of surgical treatment // J Orthop Trauma: december 1997. Vol. 43, no. 6. Pp. 947950.
115. Gesensway D, Putman M D, Mente P L, Lewis J L/ Design and biomechanics of a plate for the distal radius // J Hand Surg Am. 1995 Nov; 20(6): 1021-1027.
116. Judet T. Coronal shear fractures of the distal and of the humerus // J Bone Joint Surg 78-A: 49-54, Jan, 1996.
117. Jones O.J, et ol. A biomechanical comparison of two methods of fixation of fractures of the arm // J Orthop Trauma. 1998. Jun; 9(3): 198-206.93. Jupiter J.B., Mehne D.K: Fractures of the distal humerus // Orthopedics 15: 825-833, 1992.
118. Jupiter J.B, Bernes K.A, Goodman L.J, et ol: Multiplane fractures of the distal humerus // J Orthop Trauma 7: 216-220,1993.
119. Johu H., Rosso R., Neff В., Bodoky A., Regazzoni P., Harder F. Distal humerus fractures in patients over 75 years of age. Long-term results of osteosynthesis // Helv Chir Acta. 1993 Ser; 60(1-2): 219-224. German.
120. Low C.K., et ol. A retrospective study on elbow function after internal fixation of intercondylar fracture of adult humerus // Fnn Acad Med Singapore. 1997. Mar; 26(2): 168-171.
121. Mehne D.K., Jupiter J.B: Fractures of the distal humerus // skeletal Trauma. Philadelphia. WB. Saunders Co, 1992, vol 2, pp 1146-1176.
122. Mc Kee et ol. Coronal shear fractures of the humerus // J Bone Joint Surg Am . 1998 Apr; 80(4): 604.
123. Browner B.D., Jupiter J.B., Levine A.M., et ol. Fractures of the distal humerus // Skeletal Trauma. Philadelphia. WB. Saunders Co, 1992, vol 2, pp 1180-1186.
124. Mc Bride A.D., et ol. Anterior screw fixation of type 2 odontoid fractures // A biomechanical study. Spine. 1995. Sep. 1; 20 (17): 1855-1859.
125. Holdsworth B.J., Mossad M.M: Fractures of the adult distal humerus: elbow function after internal fixation // J Bone Joint Surg Br 72: 362-365. 1996.
126. Helfet D.L., Rosen H: The management of nonunions of the lower and of the humerus // J Orthop Trauma 4: 260-264.1998.
127. Helfet D.L., Hotchkics R.N: Internal fixation of the distal humerus; a biomechanical comparison of methods // J Orthop Trauma 4 : 260-264. 1995.
128. Helfet D.L., Schmelins G.J: Bicondylar intraarticular fractures of the distal humerus in adults // Clin Orthop 292: 26-36.1993.
129. Henley M.B., Monroe V., Tencer A.F. Biomechanical comparison of methods of fixation of a midshaft osteotomy of the humerus // J Orthop Trauma 1991; 5(1): 14-20.
130. Heim D., Herhert F., Hess F., Regazzoni P. Can humerus shaft fractures be treated with osteosynthesis ? // Helv Chir Acta 1992 Mar; 58(5): 673-678. German.
131. Pieta G., Raynaud G. Osteosynthesis by plate in fractures of the distal and of the radius. //Ann Chis. 1994; 48(1): 70-73. French.
132. Perry C.R., Clayton T.G., Kowalski M.F: Transcondylar fractures of the distal humerus // J Orthop Trauma 3: 98-106, 1998.
133. Papaioannou N., Babis G.C., Kalavritinos J., Pantazopoulos T. Operative treatment of type С intraarticular fractures of the distal humerus: the role of stability achieved at surgery 1995 Apr; 26(3): 169-173.
134. Pelet P., Berruex P. Osteosynthesis of the distal, intraarticular fractures of the humerus // Ortopad 1995 Sep; 10(4): 282-286.
135. Rosa M.A., Rossetti D., Savino S. Supra- and intercondylar fractures of the distal meta-epiphysis of the humerus adults: prognosis and therapy // Arch Putti chir Organi Mov 1999; 37(2): 397-405. Italian.
136. Rahmanzadeh R. Treatment of distal radius fractures with plate osteosynthesis // Langenbecks Arck Chir Suppl 2 Verh Dtsch Ges Chir. 1990; 657-661. German.
137. Sanders R.A., Raney E.M., Pipkin S: Operative treatment of bicondylar intraarticular fractures of the distal humerus // Ortopadies 15: 159-163,1997.
138. Sanders R.A., Sachett J.R; Open reduction and internal fixation of delayed union and nonunion of the distal humerus // J Orthop Trauma 4: 254-259; 1998.
139. Schatzker J: Fractures of the distal humerus // The Rationale of Operative Fractures Care. Schatzker J, Tile M (ens). Berlin. Springer-Verlag. 1987, pp 7187.
140. Sodergard J., Saudelin J., Bostman O: Postoperative complications // Acta Orthop Scand 63: 85-89,1997.
141. Sodergard J., Saudelin J., Bostman O: Mechanical failures of internal fixation in T and Y fractures of the distal humerus // J Orthop Trauma 33 : 687690, 1992.
142. Salter R.B., Simmonds D.F., Malkolm B.W., et al: The biological effect of continuous passive motion on the healing of full thickness defects in articular cartilage // J Bone Joint Surg Av 62: 1232-1251,1999.
143. Shetty S. Surgical treatment of T and Y fractures of the distal humerus // Injury . 1997. V.14. № 4. P 345-348.
144. Schweiberer L., et ol. Plate osteosynthesis for humeral fractures // ( collective study by the German Section of the AO-International). Unfallheilkunde. 1997 May; 80(5): 231-235. German.
145. Smrkolj V., Koroseec B. Intraarticular fractures of the distal humerus // Acta Chir jugosl. 1999: 38(1): 69-75. Slavene.
146. Soffer S.R., Yahiro M.A: Continuous passive motion after internal fixation of the distal humerus fractures // Orthop Rev 19: 88-93. 1996.
147. Saragaglia D., dayes J. Fractures of the lower end of the humerus in adults: influence of per- and postoperative tactics on results. A propose of 70 osteosyntheses // J Chir (Paris) 1997. Jan;123(l): 11-17.
148. Sarmiento .A., Horwitch A., Aboulfia A. Function bracing for comminuted extraarticular fractures // J. Bone Jt. Surg. 1999. -vol. 72-B- №2 p. 282-287.
149. Swiontkowski M.F., et al. Torsion and beeding analysis of internal fixation techniques for distal humeral fractures: the role of implant design and bone density // J Orthop Res. 1998; 5(3): 433-444.
150. Thomas R. Pereles, Kenneth J. Koval, Maureen G. Howard R. Open reduction and internal fixation of the distal humerus: functional outcome in the elderly // The Journal of Trauma. October 1997; vol. 43, no. 4: Pp.578-583.
151. Zagorski J. H., Jennigg J. J., Comminuted intraarticular fractures of the distal humerus condylis // Clin. Orthop. 1997. Vol. 202. -Jan-.p. 197-204.
152. Zinghi G.F., Barioni S., Speechia 1., et al. Fracture distal end of humerus // Acta Orthop. Belg.- 1987. Vol. 53. №4. P 446-456.
153. Zinghi G.F., Sabetta E. The role of osteosyntheses in the treatment of fractures of the humerus // S. Ital. J Orthop Traumatol 1995. Mar; 14(1): 67-75.
154. Waddell J.P., Hatch J., Richards R. Supracondylar fractures of the humerus results of surgical treatment // J Trauma. 1998. Dec; 28(12): 1615-1621.
155. Wildburger R., Mahring M., Hofer H.P. Supraintercondylar fractures of the distal humerus : results of internal fixation // J Orthop Trauma. 1991; 5(3): 301307.
156. Wang K.C., Shih H.N., Hsu K.Y., Shih C.H. Intercondylar fractures of the distal humerus: routine anterior subcutaneous transposition of the ulnar nerve in a posterior operative approach // J Trauma. 1994. Jun; 36(6): 170-173.
157. Yamano Y. Comminuted fractures of the distal humerus treated with hook plate; // Arch Orthop Trauma Surg. 1998; 105(6): 359-363.