Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Остеосинтез переломов дистального отдела плечевой кости трехплоскостной премоделированной пластиной

На правах рукописи

УДК 616.727.2-001.5-089.84

Смыслов Андрей Владимирович

ОСТЕОСИНТЕЗ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ ТРЕХПЛОСКОСТНОЙ ПРЕМОДЕЛИРОВАННОЙ ПЛАСТИНОЙ

Специальность: 14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 1 МДР 2011

Москва 2011

4841749

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Бабовников Алексей Валерьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Клюквин Иван Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор

Казанцев Андрей Борисович

Ведущая организация:

Российский Государственный Медицинский Университет

Защита состоится « 14 » апреля 2011 г. в 14 часов на заседании диссер тационного совета Д.850.010.01. Научно-исследовательского института скорой помощи им Н.В. Склифосовского по адресу: 129090 г.Москва, Б. Сухаревская пл. дом 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно исследовательского института скорой помощи им Н.В. Склифосовского п адресу: 129090, г.Москва, Б. Сухаревская пл. дом 3.

Автореферат разослан « 12 » марта 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор A.A. Гуляе

Актуальность проблемы

Переломы дистального отдела плечевой кости из-за выраженного полиморфизма, трудности репозиции и обеспечения надежной фиксации в настоящее время являются одними из наиболее сложных для хирургического лечения. Точность репозиции и стабильность остеосинтеза определяет возможность ранней функциональной реабилитации верхней конечности и ее ключевого звена - локтевого сустава в послеоперационном и постреабилитационном периоде, что в конечном итоге имеет исключительное значение в профессиональной и бытовой деятельности человека.

По мнению С.П. Миронова (2004) проблема восстановления функции локтевого сустава является одной из наиболее сложных в современной травматологии и ортопедии, а поиск новых подходов к её решению весьма актуален.

В настоящее время в современной травматологии используется множество способов лечения переломов дистального отдела плечевой кости. К консервативным методам относятся иммобилизационный и лечение скелетным вытяжением. Иммобилизационный метод получил широкое распространение на этапах амбулаторной и поликлинической помощи, а так же в предоперационном и послеоперационном периоде.

При консервативном лечении очень трудно достичь точной репозиции и стабильного удержания отломков в гипсовой повязке, а длительная иммобилизация, неустраненные угловые и ротационные смещения периферического отломка из-за несвоевременно установленной интерпозиции приводит к развитию стойкой контрактуры локтевого сустава (C.B. Сергеев, 2007). Недостатками чрезкостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза являются околоспицевые гнойно-воспалительные осложнения, громоздкость элементов аппаратов, сложность их компоновки, проведения закрытой репозиции и трудности достижения стабильной фиксации.

Большинство травматологов признают приоритет оперативного метода лечения повреждений локтевого сустава.

В настоящее время в современной травматологии и ортопедии используется широкое многообразие имплантатов для остеосинтеза переломов дис-тальной части плечевой кости, имеющих свои преимущества и недостатки. Так, большинство клиницистов, согласно рекомендациям АО (международ ной ассоциации остеосинтеза) в качестве фиксаторов используют пряму реконструктивную и 1/3 трубчатую пластины (S.H. Stern 2001).

Определённым шагом вперед явилось появление премоделирован ных пластин для дистального отдела плечевой кости - LCP DHP, пред ставленными на рынке фирмами Synthes и Stryker, однако при использова нии пластин LCP DHP для адекватной фиксации диафизарной части тре буется введения до 8-10 винтов, значительно ослабляющие прочностны свойства кости на этом уровне. Помимо этого, применяемые пластины н взаимосвязаны и фиксируют медиальную и латеральную колонны изоли рованно, а не в блоке, что негативно сказывается на стабильности фиксации

Таким образом, в настоящее время, доминирующее положение методах лечения переломов дистального отдела плечевой кости занима накостный остеосинтез, позволяющий отказаться от жесткой послеопераци онной иммобилизации и максимально рано обеспечить возможность восста новления функции локтевого сустава. Этим обусловлены значительны прогресс в результатах лечения и существенное уменьшение сроко реабилитации. Наряду с этим, процент ошибок и осложнений в лечени повреждений дистального отдела плечевой кости остается достаточно вы соким. Используемые в широкой практике фиксаторы, зачастую не обес печивают должной стабильности переломов, что обусловливает высоки процент неудовлетворительных функциональных результатов.

Исходя из этого, совершенствование хирургической техники, сп собов оперативного лечения повреждений дистального отдела плечево кости, разработка и внедрение новых фиксаторов и связанных с ним методик остеосинтеза этих переломов, является оправданной необходим стью.

Цель исследования: повышение эффективности хирургического лечения больных с переломами дистального отдела плечевой кости путем разработки и внедрения в клиническую практику методики остеосинтеза пластиной «Краб 30».

Задачи исследования

1. Провести анализ результатов традиционного лечения переломов дистального метаэпифиза плечевой кости и выявить причины неудовлетворительных функциональных исходов и осложнений.

2. Провести сравнительные стендовые испытания применяемых фиксаторов и пластины «Краб - 30» на смоделированных переломах девитализиро-ванных костей с уточнением анатомических особенностей.

3. На основании полученных данных разработать различные типоразмеры пластины «Краб — 30» при различных анатомических вариантах переломов дистального метаэпифиза плечевой кости.

4. Разработать систему послеоперационной реабилитации больных с использованием пластины «Краб - 30».

5. Изучить отдаленные результаты оперативного лечения переломов дис-тальной части плечевой кости с использованием разработанной методики.

Научная новизна работы

1. На основании данных проведенных стендовых испытаний прочностных свойств пластины «Краб 30» определены допустимые реабилитационные нагрузки на локтевой сустав при различных типах переломов дистального метаэпифиза плечевой кости.

2. Произведена доработка пластины «Краб 30»: определены необходимые типоразмеры (55-61, 62-68, 69-75), в зависимости от величины межмы-щелкового расстояния.

3. Уточнена методика имплантации фиксатора при различных типах переломов дистальной части плечевой кости (тип А, тип В, тип С).

Практическая значимость работы

Произведена конструктивная доработка пластины «Краб ЗЭ» - определены необходимые типоразмеры; налажен промышленный выпуск.

Результаты настоящего исследования на клиническом уровне внедрены в практическое здравоохранение и на теоретическом уровне в программу обучения курсантов ФПДО.

Положения, выносимые на защиту

1. Проведенные стендовые испытания прочностных свойств фиксаторов подчеркнули высокие прочностные характеристики пластины «Краб 30», выдерживающей усилие более 65 кН без деформации в зоне имплантации и позволяющей обходиться без дополнительной внешней иммобилизации и со вмещать период реабилитации пациента с периодом консолидации перелома.

2. При оперативном лечении переломов дистальной части плечевой кост оптимальным является использование 3- типоразмеров (55-61, 62-68, 69-75) зависимости от ширины надмыщелковой части, учитывающих все анатоми ческие варианты плечевой кости.

3. Использование пластины «Краб ЗЭ» обеспечивает стабильную фикса цию повреждений типов 13 А 2, А 3; В 1-3; С 1-3, что позволяет ведение па циентов в послеоперационном периоде без дополнительной гипсовой иммо билизации с активным курсом реабилитации, сокращая сроки консолидаци и функционального восстановления верхней конечности.

Апробация работы

Основные положения диссертации изложены в докладах и сообщениях на: 19-й международной выставке «Здравоохранение - 2009» (Экспоцентр, Москва 2009.); международной конференции: «Актуальные вопросы лечения повреждений верхних конечностей» (Киев, 2010); инновационном форуме «Система-Саров» (Технопарк Саров, 2010).

Апробация диссертации проведена на заседании кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии МГМСУ 10 декабря 2010г. (протокол №14). Заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор В.И. Зоря.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы, включающего 60 работ отечественных и 13 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 174 рисунками.

Связь с планом научных исследований

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР Московского государственного медико-стоматологического университета. Тема работы: «Остеосинтез переломов дистального отдела плечевой кости трех-плоскостной премоделированной пластиной», утверждена на заседании Учёного Совета МГМСУ 14 сентября 2010г. (Гос. регистрация № 01200601928).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 работ, 2 из них в центральной медицинской печати.

Результаты исследования и их обсуждение

Настоящее клиническое исследование проводилось в клинике кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Московского Государственного медико-стоматологического Университета (Городские клинические больницы № 17, 36, 59, Люблинская больница ОАО «РЖД», Истринская центральная районная больница) в период с 2009 по 2011 гг. включительно.

Переломы дистального отдела плечевой кости являются одним из наиболее тяжёлых видов скелетной травмы. Частота инвалидизации при таких повреждениях достигает 30%.

По данным РОССТАТа ежегодно в Москве требуется проведение около 600 операций больным с подобной травмой и 7500 операций по городам России с численностью более 1млн. человек.

В настоящее время для лечения переломов дистального отдела плечево" кости используется широкое многообразие имплантатов, имеющих сво преимущества и недостатки. Широкое распространение получили прям; реконструктивная и 1/3 трубчатая пластины, а так же премоделированны пластины ЬСР ОНР. При использовании перечисленных фиксаторов, дл достижения стабильности требуется введение большого количества винтов диафиз плеча, что значительно ослабляет прочностные свойства кости н этом уровне. Помимо этого, применяемые пластины не взаимосвязаны фиксируют медиальную и латеральную колонны изолированно, а не блоке. К тому же хирург зачастую во время операции имперически реша как будут располагаться пластины на кости.

В ходе анализа клинического материала контрольной группы выявлень следующие ошибки и осложнения: Перелом фиксаторов(3%) Миграция фиксаторов (2%) Нестабильная фиксация (6%) Перепластинчатые переломы (5%)

Импиджмент-синдром (4%) Гетеротопическая оссификация (60%) Контрактуры (75%)

Объектом настоящего исследования были 85 пациентов в возрасте от 18 до 86 лет. Мы выделили 2 группы: основную, в которую вошли 29 больных оперированных с применением пластины «Краб -30» и контрольную, в составе которой было 56 пациентов оперированных, традиционными фиксаторами. Анализируя частоту встречаемости различных типов переломов дис-тального отдела плечевой кости можно отметить доминирование полных внутрисуставных переломов типа 13С (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных основной и контрольной группы по типам повреждений и сегментам, по классификации АО/АБГГ

Группа А1 А2 A3 В1 В2 ВЗ С1 С2 СЗ Всего

Основная группа

Сегмент абс. - 1 3 5 3 - 2 5 10 29

13 %% - 1Д 3,5 5,9 3,5 - 2,3 5,9 11,8 34,1

Контрольная группа

Сегмент абс. - 3 3 10 5 - 4 8 23 56

13 %% - 3,5 3,5 11,8 5,9 - 4,7 9,4 27,1 65,9

Итого абс. 85

%% 100

Стендовые испытания проводились в лаборатории ЦНИИТО им. Приорова на аппарате W+B (Walter Baiag). все образцы своей проксимальной частью фиксировались в специальные держатели аппарата, при этом кость располагалась горизонтально. Рычаг - расстояние от дистального конца кости до держателей, во всех случаях был одинаков - 150 мм. Дистальный фрагмент подвергался воздействию силы направленной вертикально вниз, перпендикулярно оси кости. Для регистрации смешения дистального фрагмента использовался специальный датчик. Все данные передавались на самописец, который графически регистрировал зависимость наступающей деформации от приложенной силы.

На девитализированных костях были смоделированы типичные варианты повреждений: околосуставной простой метафизарный перелом плечевой кости - тип 13 А2; неполный внутрисуставной перелом латерального надмыщелка - тип 13 В1 и полный внутрисуставной оскольчатый перелом тип 13 СЗ.

При испытании серии моделей с пластиной Краб ЗЭ происходила рессорная деформация кости без каких-либо смещений в зоне имплантации. При нагрузке на дистальный отломок силой 57; 55 и 65 КН (при типах А, В, и С-соответственно), произошел перелом кости в диафизарной части, остаточной деформации в зоне имплантации пластин не выявлено (рис. 1).

Мы сравнили полученные данные с результатами стендовых испытаний традиционных фиксаторов; метафизарной премоделированной пластиной, 1/3 трубчатой и реконструктивной пластинами и У- образной пластиной. При испытании модели с метафизарной пластиной смещение отломков в зоне перелома на 3 мм, достигнуто при нагрузке 50 кН.

При испытаниях модели с одна/треть трубчатой и реконструкционной пластинами, деформация в зоне перелома 5 мм была достигнута при силе 29 кН.

В ходе испытаний модели с У - пластиной, деформация проходила равномерно; смещение в 5 мм было достигнуто при нагрузке в 25 кН.

Полученные результаты подчеркнули высокие прочностные свойств разработанного фиксатора - пластины «Краб - ЗЭ», выдерживающей без де формации в зоне перелома нагрузку более 60 кН.

Для сравнения - максимальное усилие в локтевом суставе у профессио нальных спортсменов составило 41кН. (при жиме штанги лежа с весо 100кг.), а при 60 кН происходит разрыв коллатерального связочного ком плекса.

1 со о 45 0 90 0 35 О 80 О 75 О 70

500 ¡ООО 1500

Позиция [тт]

Рис. 1 . График испытаний модели с переломом типа 13 С с пластиной «Краб - О».

Пластина «Краб 3 О» разработана на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии МГМСУ в 2007г. Моделью являлся наиболее тяжелый многооскольчатый внутрисуставной перелом дистального отдела плечевой кости (типа 13 С).

С этого времени пластина прошла ряд существенных доработок: пластина стала легче в 5 раз, были определены необходимые типоразмеры (в зависимости от ширины межмыщелкового расстояния), доработаны отверстия в диафизарной части - теперь они являются комбинированными и позволяют использовать как обычные компрессирующие винты, так и винты с угловой стабильностью. Налажен промышленный выпуск.

Пластина изготовлена из сплава титана. По форме она анатомично повторяет медиальную и латеральную колонны плечевой кости и имеет 2 ветви - медиальную и латеральную. Отверстия в пластине, имеющие внутреннюю

коническую резьбу с шагом 0,5 и предназначены для введения блокируемых винтов в трех плоскостях.

Монолитная конструкция пластины обеспечивает равномерное распределение усилия при нагрузке на весь дистальный отдел плечевой кости и нижнюю треть ее диафиза. Сочетание принципов угловой стабильности и ограниченного контакта позволяет добиться абсолютно стабильного остео-синтеза при сохранении функции надкостницы. Пластина разработана для левой и правой плечевой кости, имеет 3 типоразмера (55-61) (62-68) (69-75) мм, в зависимости от величины межмыщелкового расстояния. Винты при ос-теосинтезе проводятся во всех 3-х плоскостях трехмерной системы координат, что дало название пластине «Краб 30».

Использование пластины «Краб ЗЭ» исключает возможность ротационного смещения отломков, т.к. взаимосвязь её ветвей обеспечивает физиологическое распределение нагрузки на всю конструкцию и демпферирует усилия, испытываемые локтевым суставом в ходе реабилитации и при физической активности.

Длительность периода иммобилизации в основной группе составила 7 дней, в группе контроля 30 дней. Длительной реабилитационного курса в основной группе составила 27 дней, в группе контроля 58 дней. Общая продолжительность послеоперационного лечения в основной группе составила 34 дня, в группе контроля 88 дней. Таким образом, применение пластины «Краб 30» позволило сократить общую продолжительность послеоперационного лечения в среднем на 54 дня (рис. 2).

90 80 70 60 + 50

/

■ Стационар.пер

■ Иммобил.пер

■ Реабил.пер

■ Полный курс

основная гр.

контрольная гр.

Рис. 2. Сравнение продолжительности стационарного лечения, периода иммобилизации, реабилитационного курса и общего курса лечения (стационарного и амбулаторного) основной и контрольной групп.

Сравнивая отдаленные результаты послеоперационного лечения в основной и контрольной группах мы отметили, что отличные результаты в основной группе получены у 85% больных, в контрольной у 36%; хорошие результаты в основной группе зарегистрированы в 15% наблюдений, в контрольной в 38%; удовлетворительные результаты в основной группе составили 15%, в контрольной 18%; неудовлетворительных результатов в основной группе не выявлено; в контрольной отмечены у 8%. Также нужно отметить, что хорошие и отличные результаты в основной группе были достигнуты уже в первые 6 недель после операции. В большинстве случаев пациенты считали себя здоровыми даже при рентгенологически незавершенной консолидации (рис. 3).

основная группа

контрольная группа

Рис. 3. Сравнительная оценка отдалённых результатов лечения пациентов с переломами дистального отдела плечевой кости. I

ВЫВОДЫ

1. Проведенный анализ результатов традиционного лечения переломо:| дистального метаэпифиза плечевой кости выявил следующие причины неудовлетворительных функциональных исходов и осложнений: непра вильный выбор имплантатов, нестабильность остеосинтеза, развитие по-стиммобилизационных контрактур, импиджмент синдром.

2. Проведенные сравнительные стендовые испытания применяемых фик саторов и пластины «Краб ЗЭ» на смоделированных переломах девита лизированных костей подчеркнули высокие прочностные свойства раз работанного фиксатора - пластины «Краб - 30», выдерживающей без деформации в зоне перелома нагрузку более 60 кН.

3. При использовании пластины «Краб ЗЭ» целесообразно применение 3-:| типоразмеров: (55-61) (62-68) (69-75) мм, в зависимости от ширинь межмыщелкового расстояния.

4. При применении пластины «Краб ЗЭ» в послеоперационном период« пассивная реабилитация возможна со вторых суток; активная разработка

движений возможна на 7-е сутки с привлечением смежных (плечевого и лучезапястного) суставов. 5. Анализ отдаленных результатов лечения переломов дистального отдела плечевой кости подтвердил заявленную высокую эффективность пластины «Краб - ЗЭ», позволившей достичь отличных и хороших результатов в 95% случаев.

Практические рекомендации

1. При имплантации пластины «Краб ЗБ» для лечения околосуставных переломов дистальной части плечевой кости типа 13 А2-3, достижения стабильности фиксации достаточно введения 2-х винтов 3,5 мм с угловой стабильностью в диафизарную часть пластины и по 3 - 4 винта в латеральную и медиальную колонны.

2. При оперативном лечении неполных внутрисуставных переломов типа13 В1 и В2 для достижения стабильной фиксации требуется введение 2-х винтов в интактную колонну и 3-х блокируемых винтов 3,5 мм на стороне повреждения.

3. В случае полного внутрисуставного повреждения типа 13 С1-3 при фрагментации эпифиза, его предварительно фиксируют спицами Кирш-нера 1,5 мм; проводится адаптация к метафизарной части. При проведении остеосинтеза пластиной «Краб ЗБ» для стабильной фиксации требуется введение 2-х винтов в диафизарную часть; по 2 винта в латеральную и медиальную колонну метафиза по 2 винта в эпифиз с обязательным введением 1 или 2-х спонгиозных винтов 4,0 мм для межфрагментарной компрессии блока.

4. В послеоперационном периоде применение методики лечебной гимнастики, описанной И.Ю. Клюквиным, Е.А. Чукиной, и А.Ю. Сергеевым; заключающейся в привлечении плечевого, лучезапястного сустава и суставов кисти для создания дополнительного рычага позволяет значительно улучшить функциональные результаты лечения пациентов с переломами дистальной части плечевой кости.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Смыслов A.B., Бабовников A.B., Цыпурский И.Б. Сравнительная оценка и поиск нового фиксатора для остеосинтеза переломов дистального отдела плечевой кости // X международный конгресс «Здоровье и образование в 21 веке. Москва 2009.- С.378-379

2. Смыслов A.B., Бабовников A.B., Зоря В.И. Клинический пример использования нового трехплоскостного фиксатора для переломов дистального отдела плечевой кости // X международный конгресс «Здоровье и образование в 21 веке. Москва 2009. - С.379-380.

3. Пряжников Д.А., Бабовников A.B., Гнетецкий С.Ф., Смыслов A.B. Современные взгляды на проблему лечения застарелого вывиха предплечья // X международный конгресс «Здоровье и образование в 21 веке. Москва 2009,- С. 1197

4. Смыслов A.B., Бабовников A.B. Стендовые испытания девитализиро-ванных моделей с различными вариантами остеосинтеза дистальной части плечевой кости // Материалы международной научно-практической конференции к 200-летию Н.И.Пирогова. Москва 2010.-С.175-176.

5. Смыслов A.B., Бабовников A.B., Кирсанов К.П. Остеосинтез переломов дистального отдела плечевой кости новым трехплоскостным фиксатором // Материалы международной научно-практической конференции 200-летию Н.И.Пирогова. Москва 2010,- С.173-174.

6. Бабовников A.B., Зоря В.И., Смыслов A.B. Реабилитация после опера тивного лечения больных с переломами дистального отдела плечевой кости // Материалы международной научно-практической конферен ции. Г.Киев 2010,- С.31-32.

7. Бабовников A.B., Зоря В.И., Смыслов A.B. Особенности предопераци онной подготовки больных с переломами дистального отдела плечево" кости // Материалы международной научно-практической конферен ции. Г.Киев 2010,- С.32-33.

8. Бабовников A.B., Зоря В.И., Смыслов A.B. Особенности послеопера ционного лечения больных с переломами дистального отдела плечево" кости // Материалы международной научно-практической конферен ции. Г.Киев 2010,- С.34-35.

9. Бабовников A.B., Пряжников Д.А., Смыслов A.B. Лечение несросших ся переломов и ложных суставов дистального сегмента плечевой кост // Материалы международной научно-практической конференции Г.Киев 2010.- С.36-37.

Ю.Зоря В.И., Бабовников A.B., Смыслов A.B. Новый способ трехплоско стной фиксации переломов дистального метаэпифиза плечевой кости / Материалы международной научно-практической конференции. Г.Кие 2010,- С.119-121.

Переломы дистального отдела плечевой кости из-за выраженного полиморфизма, трудности репозиции и обеспечения надежной фиксации в настоящее время являются одними из наиболее сложных для хирургического лечения [53.С.18]. Точность репозиции и стабильность остеосинтеза определяет возможность ранней функциональной реабилитации верхней конечности и ее ключевого звена — локтевого сустава в послеоперационном и постреабилитационном периоде, что в конечном итоге имеет исключительное значение в профессиональной и бытовой деятельности человека.

При переломах дистального отдела плечевой кости происходит нарушение структуры хрящевого покрытия, которое в последующем приводит к нарушению функции локтевого сустава, даже при восстановлении его анатомии (Л.Н.Анкин, 2002)[1.С.50.].

Наиболее частыми осложнениями травм локтевого сустава являются ге-теротопические оссификации и, как следствие, сгибательно-разгибательные контрактуры [41.С.2].

По мнению С.П. Миронова (2004) проблема восстановления функции локтевого сустава является одной из наиболее сложных в современной травматологии и ортопедии, а поиск новых подходов к её решению весьма актуален [34. С.4].

В настоящее время в современной травматологии используется множество способов лечения переломов дистального отдела плечевой кости. К консервативным методам относятся иммобилизационный метод и лечение скелетным вытяжением. Иммобилизационный метод получил широкое распространение на этапах амбулаторной и поликлинической помощи, а так же в предоперационном и послеоперационном периоде.

Скелетное вытяжение, как метод лечения переломов дистального отдела плечевой кости не может в полной мере удовлетворить ни врачей, ни пациентов. Наиболее негативными сторонами метода являются: громоздкость,-ограниченность передвижения пациента, необходимость длительного постельного режима. К тому же методом скелетного вытяжения крайне сложно сопоставить отломки при оскольчатых переломах, а неустранённая интерпозиция мягких тканей является причиной замедленной консолидации, деформации и формирования ложных суставов.

При консервативном лечении очень трудно достичь точной репозиции и стабильного удержания отломков в гипсовой повязке, а длительная иммобилизация, не устраненные угловые и ротационные смещения периферического отломка из-за несвоевременно установленной интерпозиции приводит к развитию стойкой контрактуры локтевого сустава (C.B. Сергеев, 2007)[53. С. 20].

По мнению A.B. Скороглядова (2007) необходимо понимать, что показанием для консервативного лечения являются переломы без смещения костных отломков.[55. С. 14].

Недостатками чрезкостного компрессионно-дистракционного остео-синтеза являются околоспицевые гнойно-воспалительные осложнения, громоздкость элементов аппаратов, сложность их компоновки, проведения закрытой репозиции и трудности достижения стабильной фиксации.

Большинство травматологов признают приоритет оперативного метода лечения повреждений локтевого сустава.

В настоящее время в современной травматологии и ортопедии используется широкое многообразие имплантатов для остеосинтеза переломов дис-тальной части плечевой кости, имеющих свои преимущества и недостатки. Так, большинство клиницистов, согласно рекомендациям АО (международной ассоциации остеосинтеза) в качестве фиксаторов используют прямую реконструктивную и 1/3 трубчатую пластины (S.H. Stern 2001.)

Прогрессивным фактором явилось появление премоделированных пластин для дистального отдела плечевой кости - ЬСР ВНР, представленными на рынке фирмами БупШез и ЗКукег (Немсадзе В.П., 2006), однако при использовании пластин ЬСР БНР для адекватной фиксации диафи-зарной части, также требуется введение 6-8 винтов, значительно ослабляющие прочностные свойства кости на этом уровне. Помимо этого, применяемые пластины не взаимосвязаны и фиксируют медиальную и латеральную колонны изолированно, а не в блоке. Однако в локтевом суставе дис-тальный отдел плечевой кости испытывает и ротационные нагрузки, вызываемые пронацией и супинацией предплечья, что не исключает возможности смещения перелома в других плоскостях, даже при его стабильной фиксации.

Таким образом, в настоящее время, доминирующее положение в методах лечения переломов дистального отдела плечевой кости занимает стабильно-функциональный остеосинтез, позволяющий отказаться от жесткой послеоперационной иммобилизации и максимально рано обеспечить восстановление функции локтевого сустава. Этим обусловлены значительный прогресс в результатах лечения и существенное уменьшение сроков реабилитации. Наряду с этим процент ошибок и осложнений в лечении повреждений дистального отдела плечевой кости, вызванный объективными и субъективными причинами, остается достаточно высоким (до 85%). Используемые в широкой практике фиксаторы, зачастую не обеспечивают должной стабильности переломов, что обусловливает высокий процент неудовлетворительных функциональных результатов.

Исходя из этого, совершенствование хирургической техники, способов оперативного лечения повреждений дистального отдела плечевой кости, разработка и внедрение новых фиксаторов и связанных с ними методик остеосинтеза этих переломов, является оправданной необходимостью.

Цель и задачи исследования:

Целью исследования является повышение эффективности хирургического лечения больных с переломами дистального отдела плечевой кости путем разработки и внедрения в клиническую практику методики остеосин-теза пластиной «Краб ЗБ».

Для реализации поставленной цели предполагается решить следующие задачи:

1. Провести анализ результатов традиционного лечения переломов дистального метаэпифиза плечевой кости и выявить причины неудовлетворительных функциональных исходов и осложнений.

2. Провести сравнительные стендовые испытания традиционно применяемых фиксаторов и пластины «Краб ЗБ» на смоделированных переломах девитализированных костей.

3. Разработать методику применения пластины «Краб ЗБ» при различных вариантах переломов дистального метаэпифиза плечевой кости.

4. Составить рекомендации по ведению послеоперационной реабилитации больных с использованием пластины «Краб ЗБ».

5. Изучить отдаленные результаты оперативного лечения переломов дистального отдела плечевой кости с использованием разработанной методики.

Предмет, объект и методы исследования.

Предметом исследования является изучение анатомо-функционального восстановления пациентов с переломами дистального отдела плечевой кости после остеосинтеза пластиной «Краб ЗО».

Объектом исследования являются пациенты с переломами дистального отдела плечевой кости.

Методы исследования:

Статистический. Материалом для медико-статистического исследования послужили истории болезни 85 пациентов с переломами дистального отдела плечевой кости, которые были отобраны в архивах ГКБ № 17, 29, 54, 59 и дорожной больницы ОАО РЖД ст. Люблино в период с 2009 по 2011г. Интересующие нас данные историй болезни заносили в специально разработанную карту обследуемого пациента, состоящую из следующих разделов:

1. Паспортная часть: фамилия, имя, отчество больного, дата рождения, контактный адрес и телефон, время и обстоятельства получения травмы.

2. Характеристика повреждения по классификации АО.

3. Оценка качества оказания первой врачебной помощи в лечебных учреждениях и отделениях, в которые последовательно доставляли пациента, а также хирургической помощи в случае ее оказания; диагностических и лечебных ошибок.

4. Результаты лабораторных и инструментальных методов обследования.

5. Характеристика осложнений, ближайших и отдаленных анатомических и функциональных результатов лечения на основе американской системы оценки хирургии плеча и локтя (American Shoulders and Elbow Surgeons Assessment), далее ASES, включающей следующие пункты оценки: боли; активности повседневной жизни; объема движений; силы; нестабильности сустава с использованием индекса состояния плеча (Shoulder Score Index), который рассчитывается по формуле: Shoulder Score Index = 5 х (10 — визуально-аналоговая шкала боли) 4- (5/3 х результат оценки ADL). Максимальное значение индекса равно 100 баллам, из которых 50% составляет мнение пациента о выраженности болевого синдрома, а 50% отражают его жизненную активность.

Лучевая диагностика. Рентгенография локтевого сустава в прямой и боковой проекциях производилась всем пациентам с переломами дистальной части плечевой кости по общепринятой методике на стационарных рентгено-диагностических аппаратах фирмы SIEMENS (Германия) при поступлении в стационар, а также в процессе лечения после репозиции, хирургических вмешательств, наложения и снятия иммобилизации. При этом оценивали характер перелома, степень смещения отломков и вовлечения суставных поверхностей; степень формирования костного регенерата; наличие патологических изменений костной ткани при нарушениях процесса консолидации. Дополнительные рентгенологическое исследование выполняли сразу после оперативного вмешательства, далее 1 раз в месяц до наступления консолидации, а также перед удалением фиксаторов.

Компьютерная томография (KT). Выполнялась на томографе «Aqui-lion» фирмы «Toshiba» (Япония) и позволяла диагностировать структуру костной ткани, ее плотность, выполнять объёмные и плоскостные реконструкции в различных плоскостях.

В ходе исследований создавали трехмерные (3D) реконструкции изображения и выполняли морфометрические исследования для более точной оценки характера повреждений локтевого сустава, в целях предоперационного планирования будущего вмешательства, а также в случаях лечения последствий повреждений.

Стендовые испытания. Проводились в испытательной лаборатории ортопедо-травматологического профиля ЦНИИТО им. H.H. Приорова, аккредитованной Госстандартом России. Возможности лаборатории позволяют проводить прочностные испытания конструкций из любых материалов, моделировать их физиологические нагрузки, а также испытывать имплантаты на биологических, моделях. Исследование различных типов переломов и используемых фиксаторов для накостного остеосинтеза проводилось на универсальном испытательном аппарате W+B, с нагрузкой от 0 до 160 кН на мм2, с измерением деформации, возникавшей вследствие воздействия приложенной силы. и

Научная новизна.

• На основании данных проведенных стендовых испытаний прочностных свойств пластины «Краб ЗР» определены допустимые реабилитационные нагрузки на локтевой сустав при различных типах переломов.

• Произведена доработка пластины «Краб ЗБ» - определены необходимые типоразмеры (55-61, 62-68, 69-75), в зависимости от анатомических вариантов. Уточнена методика имплантации фиксатора при различных типах переломов дистального отдела плечевой кости (тип А, тип В, тип С).

Практическая значимость диссертации.

Произведена конструктивная доработка пластины «Краб ЗО» - определены необходимые типоразмеры; налажен промышленный выпуск.

Результаты настоящего исследования на клиническом уровне внедрены в практическое здравоохранение и на теоретическом в программу обучения курсантов ФПДО.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. На основании проведенных стендовых испытаний прочностных свойств фиксаторов, применяющихся при оперативном лечении переломов дистального отдела плечевой кости, наиболее высокие прочностные характеристики получены у пластины «Краб ЗО».

2. При оперативном лечении переломов дистальной части плечевой кости оптимальным является использование 3- типоразмеров (55-61, 62-68, 6975) в зависимости от анатомических особенностей надмыщелковой части, учитывающих все анатомические варианты плечевой кости.

3. Использование пластины «Краб 3-Х)» обеспечивает стабильную фиксацию повреждений типов 13 А 2, А 3;В 1, В2; С 1-3, что позволяет ведение пациентов в послеоперационном периоде без дополнительной гипсовой иммобилизации с активным курсом реабилитации, сокращая сроки консолидации и функционального восстановления верхней конечности.

Апробация работы.

Основные положения диссертации изложены в докладах и сообщениях на: 19-й международной выставке «Здравоохранение - 2009» (Экспоцентр, Москва, 2009); Международной конференции: Актуальные вопросы лечения повреждений верхних конечностей (Киев, 2010); Молодежном инновационном форуме «Система-Саров» (Технопарк Саров, 2010).

По теме диссертации издано 10 публикаций, 2 из них в центральной медицинской печати.

Апробация диссертации проведена на заседании кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии МГМСУ 10 декабря 2010г. (протокол №14). Заведующий кафедрой — доктор медицинских наук, профессор В.И. Зоря.

Реализация результатов исследования.

Разработанные алгоритмы лечения больных с переломами дистального отдела плечевой кости и новый способ стабильной фиксации переломов дис-тальной части плечевой кости успешно применяются в клинике кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Московского государственного медико-стоматологического Университета (ГКБ №17, 29, 54, 59 г. Москвы и дорожной больнице ОАО РЖД ст. Люблино).

Публикация результатов исследования.

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ. Из них в центральной печати 2, в научных сборниках 8. На разработанный и предложенный новый имплантат для 3-х плоскостной фиксации переломов дисталь-ной части плечевой кости получен Патент на изобретение Российской Федерации № 66183 от 10.09.2007г.

Структура и объем диссертации.

Работа изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы, включающего 62 работы отечественных и 33 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 107 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Проведенный анализ результатов традиционного лечения переломов дистального метаэпифиза плечевой кости выявил следующие причины неудовлетворительных функциональных исходов и осложнений: неправильный выбор имплантатов, нестабильность остеосинтеза, развитие постиммобилизационных контрактур, импиджмент синдром.

2. Проведенные сравнительные стендовые испытания применяемых фиксаторов и пластины «Краб ЗЭ» на смоделированных переломах девита-лизированных костей подчеркнули высокие прочностные свойства разработанного фиксатора — пластины «Краб ЗБ», выдерживающей без деформации в зоне перелома нагрузку более 60 кН.

3. На основании данных стендовых испытаний и анатомических измерений, определено, что для соблюдения принципа анатомичной репозиции перелома, целесообразно применение 3-х типоразмеров фиксатора: (55-61) (62-68) (69-75) мм, в зависимости от ширины межмьпцелкового расстояния.

4. В послеоперационном периоде пассивная реабилитация должна начинаться со вторых суток; активная разработка возможна на 7-е сутки с привлечением смежных (плечевого и лучезапястного) суставов.

5. Анализ отдаленных результатов лечения переломов дистальной части плечевой кости подтвердил заявленную высокую эффективность пластины «Краб - ЗБ», позволившей достичь отличных и хороших результатов в 97% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При имплантации пластины «Краб ЗD» для лечения околосуставных переломов дистальной части плечевой кости типа 13 А2-3, достижения стабильности фиксации достаточно введения 2-х винтов 3,5 мм с угловой стабильностью в диафизарную часть пластины и по 3 - 4 винта в латеральную и медиальную колонны.

2. При оперативном лечении неполных внутрисуставных переломов типа! 3 В1 и В2 для достижения стабильной фиксации требуется введение 2-х винтов в интактную колонну и 3-х блокируемых винтов 3,5 мм на стороне повреждения.

3. В случае полного внутрисуставного повреждения типа 13 С1-3 при фрагментации эпифиза, его предварительно фиксируют спицами Киршнера 1,5 мм; проводится адаптация к метафизарной части. При проведении остеосинтеза пластиной «Краб ЗО» для стабильной фиксации требуется введение 2-х винтов в диафизарную часть; по 2 винта в латеральную и медиальную колонну метафиза по 2 винта в эпифиз с обязательным введением 1 или 2-х спонгиозных винтов 4,0 мм для межфрагментарной компрессии блока.

4. В послеоперационном периоде применение методики лечебной гимнастики, описанной Е.А. Чукиной, И.Ю. Юпоквиным и А.Ю. Сергеевым; заключающейся в привлечении плечевого, лучезапястного сустава и суставов кисти для создания дополнительного рычага позволяет значительно улучшить функциональные результаты лечения пациентов с переломами дистальной части плечевой кости.