Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Дифференциальный подход к лечению чрезмыщелковых и надмыщелковых переломов плечевой кости у детей

На правах рукописи

БАЖАНОВА НАТАЛЬЯ НИКОЛАЕВНА

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ЧРЕЗМЫЩЕЛКОВЫХ И НАДМЫЩЕЛКОВЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ У ДЕТЕЙ

14.0035 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1

□□3168832

Москва - 2008

003168832

Работа выполнена в Государственном Образовательном Учреждении Высшего Профессионального Образования «Российский Государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Профессор Немсадзе Вахтанг Панкратьевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Меркулов Владимир Николаевич, Центральный НИИ травматологии и ортопедии им Н Н Приорова

Доктор медицинских наук, профессор Розинов Владимир Михайлович, Московский НИИ педиатрии и детской хирургии

Ведущее учреждение:

Институт педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН

Защита состоится «_»_2008г в_часов

на заседании диссертационного Совета Д 208 072 02 в Российском государственном медицинском университете по адресу. 117997, г Москва, ул Островитянова, д 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу 117997, г. Москва, ул Островитянова, д 1

Автореферат разослан «_»_2008г.

Ученый секретарь диссертационного Совета Доктор медицинских наук, профессор

Котлукова Н П.

Общая характеристика работы Актуальность проблемы. Среди повреждений дистального метаэпифиза плечевой кости чрезмыщелковые и надмыщелковые переломы встречаются с наибольшей частотой и являются одной из самых распространенных бытовых травм у детей в возрасте от 3 до 12 лет Свыше 90 % чрез - и надмьпцелковых переломов сопровождаются смещением костных отломков и требуют проведение репозиции. (Волков М.В ,1994; Фищенко ПЛ., 1998, Щекин ОВ, 2000, Попов С Г, 2002, Chen R, 2001, Skaggs D, 2004). Сложная анатомическая локализации перелома, технические трудности сопоставления и удержания отломков плечевой кости, возможные неврологические осложнения и нарушения кровообращения в момент травмы и в процессе репозиции, формирование посттравматических деформаций с ограничением и даже потерей функции локтевого сустава - основные факторы, обуславливающие сложность и неоднозначность подхода к лечению чрез-и надмьпцелковых переломов плечевой кости у детей В течение нескольких десятков лет разработан не один способ репозиции чрез-и надмьпцелковых переломов, среди которых наиболее распространенными являются одномоментная закрытая репозиция с фиксацией конечности гипсовой лонгетой, закрытая репозиция и чрескожный металлоостеосинтез, скелетное вытяжение и открытая репозиция. Нередко, авторы различных методов, детально разработав технику их применения, необоснованно расширяют показания к использованию одного способа лечения и игнорируют другие Так, приоритетное использование закрытой репозиции с гипсовой иммобилизацией приводит к высокой частоте вторичных смещений, опасности возникновения расстройства микроциркуляции после репозиции и длительному реабилитационному периоду (Меркулов В Н, 2003, Немсадзе В.П, 2003). Лечение преимущественно методом закрытой репозиции с металлоостеосинтезом приводит к неудовлетворительным результатам в том случае, когда показано оперативное лечение В свою очередь расширение

показаний к операции недопустимо, так как вследствие операции развивается фиброз суставной сумки, параартикулярные оссификаты, приводящие к тугоподвижности сустава и контрактурам (Амиров О Э, 1991; Pajannen J., 2002).

В данном исследовании проводится поиск оптимальной тактики лечения при чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости со смещением Создание классификации повреждений, включающей клинико-рентгенологические признаки переломов и тяжесть травмы, позволяет обосновать выбор способа репозиции и стабилизации отломков

Одним из ведущих методов лечения больных с чрез-и надмыщелковыми переломами является закрытая репозиция с чрескожным спицевым остеосинтезом (Ткаченко С Н, 1997; Кузнечихин Е П, Немсадзе В П., 1999, Mazda К, 2001; Roessmg А, 2003; Kanellopoulus А., 2004) Зависимость стабильности остеосинтеза от размера фиксируемых фрагментов кости, способа проведения и количества спиц изучены нами в экспериментальных работах. Результаты исследований позволили выбрать адекватный вариант спицевого остеосинтеза при разных видах повреждений и детально разработать методику спицевого остеосинтеза

Таким образом, проблема выбора наиболее адекватного способа репозиции и фиксации фрагментов кости при чрез- и надмыщелковых переломах является открытой, что и определяет цель и задачи исследования Цель исследования - разработка дифференцированного подхода к лечению больных с чрез- и надмыщелковыми переломами плечевой кости со смещением на основе применения наиболее адекватного способа репозиции при различных вариантах данной травмы.

Задачи исследования 1. Определить показания к наиболее распространенным методам лечения (закрытая репозиция с гипсовой иммобилизацией, закрытая репозиция и чрескожный металлоостеосинтез, открытая репозиция)

2. Изучить в эксперименте стабильность фиксации фрагментов плечевой кости при различных способах спицевого металлоостеосинтеза для обоснования наиболее оптимального варианта проведения спиц

3. На основании экспериментальных и клинических данных разработать методику закрытой репозиции с металлоостеосинтезом спицами при чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости у детей.

4 Изучить отдаленные результаты применения различных методов лечения детей с чрез- и надмыщелковыми переломами плечевой кости со смещением

Научная новизна

В экспериментальных исследованиях на искусственных моделях чрезмыщелковых и надмыщелковых переломов плечевой кости изучены механические свойства различных вариантов остеосинтеза с использованием металлических спиц Выявлено, что способ установки и количество спиц обуславливают изменения прочности фиксации фрагментов кости.

С помощью компьютерных программ на виртуальной конечно-элементарной модели чрезмыщелкового перелома плечевой кости изучена устойчивость фиксации при различных способах спицевого металлоостеосинтеза к воздействию ротационной нагрузки Исследовано два варианта установки спиц - перекрестный (с медиальной и латеральной стороны дистального фрагмента) и параллельный (с латеральной стороны дистального фрагмента)

Практическая значимость

Детально разработана техника закрытой репозиции с металоостеосинтезом спицами при чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости со смещением, в частности, способ монолатерального остеосинтеза Отражены особенности проведения металлофиксаторов, а также техника удаления спиц после консолидации перелома Разработан

метод спицевого металлоостеосинтеза при хирургической коррекции посправматической деформации локтевого сустава

На основании изучения отдаленных результатов лечения детей с чрез-и надмыщелковыми переломами плечевой кости представлена целесообразность дифференцированного подхода к различным методам репозиции и рациональной стабилизации костных отломков, выработаны показания и противопоказания к основным способам лечения данной травмы в детской практике

Внедрение в практику

Результаты исследования применяются при лечении больных с чрезмыщелковыми и надмыщелковыми переломами плечевой кости со смещением в отделении травматологии и ортопедии Детской городской клинической больницы № 13 им НФ Филатова и в отделении травматологии Тушинской детской городской больницы Положения, выносимые на защиту

1. Тяжесть травмы при чрезмыщелковых и надмыщелковых переломах плечевой кости, обусловленная клинико-рентгенологическими особенностями повреждения, определяет выбор адекватного способа лечения.

2. Закрытая репозиция с чрескожным остеосинтезом спицами Бека является методом выбора в лечении больных со средней степенью тяжести травмы, частота которой составляет ~ 60% Соблюдение техники и основных правил спицевого остеосинтеза позволяет достичь стабильной фиксации фрагментов кости, предупредить осложнения и обеспечить сокращение восстановительного периода

Апробация основных положений работы Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии», Саратов, 2005г, XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2007г; I

Международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности», Москва, 2007г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 14 работ, из них 3 в центральной печати

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Диссертация иллюстрирована таблицами, рисунками и схемами. Список литературы включает 144 источников: 89 отечественных и 55 иностранных авторов

Содержание работы Характеристика наблюдений и методов исследования Общая характеристика клинических наблюдений. В работе проанализированы результаты обследования и лечения 529 детей с переломами, локализующимися в области дистального мыщелка плечевой кости (чрезмыщелковые, надмыщелковые и межмыщелковые переломы плечевой кости) Период наблюдения составил 10 лет (с 1997 по 2006 гг) Также в работу включена группа детей с варусной деформацией локтевого сустава (18 больных), которая подробно рассмотрена в отдельной главе Возраст пациентов - от 1 до 14 лет (средний возраст 7 ± 3 г) Мальчики составили 60,5 % (334 ребенка), девочки - 39,5 % (213 детей)

При анализе клинико-рентгенологических признаков повреждений у наблюдаемых больных была разработана классификация переломов дистального метафиза плечевой кости со смещением (чрез- и надмыщелковых переломов) В классификации по совокупности клинических признаков, локализации повреждения, видов смещения и количеству повреждений определяется тяжесть травмы, что,

следовательно, позволяет дифференцированно подойти к выбору метода лечения.

Классификация переломов дистального метаэпнфнза плечевой кости у детей. Распределение больных согласно предлагаемой классификации представлено в таблице № 1.

I Клинические признаки 1 Неосложненный перелом - 405 (76,5%)

2 Сосудистые осложнения - 85 (16%) а)Отек, гематома - 73 (86%)

б)На рушения кккроциркуляции- 12 (24%)

ЗЛеврологнческие осложнения - 29 (54%) а)Парез локтевого нерва -17(59%)

б)Парез срединного нерв»- 8 (28%)

в)Парез лучевого нерва-4 (13%)

4Локальные осложнения -10 (2%) а)Иоверхностная рана -8 (80%)

б)Глубоквя рана- 2(20%)

ИЛокализяция повреждения 1 Мсгяфнзарный чрезмыщелковый перелом - 503 (95%)

2 Метаэпифиэарный чрезмышелковый перелом -13 (2,5%)

3 Надмыщелковый перелом - 7 (1,3%)

4 Межмышелковый перелом -6 (1,1%)

1П Вид смешения, количество отломков I Неполный разгибательный перелом- 294 (58%) а) смешение дистального отломка до 20° • 182(62%)

б) смешение дистального отломка более 20° -112(38%)

2.Полный разгибательный перелом - 215 (42%) в) смешение в сапгггалыгой плоскости -215 (100%)

б) смешение во фронтальной плоскости -88(41%)

в) ротационное смешение - 97 (45%)

3 Сгнбательный перелом -13 (2,5%)

4 Т-образный перелом - 5 (1%)

5 Ос кольчатый перелом -10 (2%) а) осколки в проекции сустава от 0,5 см - 4 (40%)

б) внесуставные осколки 0,3 -0,7 см -б (60%)

IV Количество повреждений I Локальная травма - 412 (97%)

2 Сочетанная травма -17 (3%)

У.Тяжесть травмы 1 Легкой степени -192 (36%)

2 Средней тяжести -328 (62%)

3 Тяжелая степень - 9 (2%)

По совокупности клинико-рентгенологических признаков выделено 3 степени тяжести повреждения

1 Легкая степень - неосложненный надмыщелковый, метафизарный чрезмыщелковый, разгибательный неполный со смещением дистального

отломка до 20°, локальный В исследовании наблюдалось 192 (36%) пациента с легкой степенью травмы.

2. Средней тяжести - надмыщелковый, метафизарный чрезмыщелковый разгибательный неполный со смещением дистального отломка > 20°, разгибательный полный со смещением в сагиттальной, фронтальной плоскости и ротационным смещением, сгибательный, метаэпифизарный чрезмыщелковый, межмыщелковый перелом, наличие сосудистых осложнений (локальный отек, гематома; микроциркуляторные нарушения), неврологических осложнений (снижение чувствительности, ограничение движений пальцев кисти); локальных осложнений (открытый перелом с линейной раной в пределах жировой клетчатки), оскольчатый перелом с осколками до 1,0 см, имеющим внесуставное расположение, сочетанный перелом Со средней степенью тяжести наблюдалось 328 (62%) больных.

3 Тяжелая степень травмы - Т-образный перелом, оскольчатый перелом с крупными осколками в проекции суставной полости, наличие сосудистых осложнений (повреждение плечевой артерии), неврологических осложнений (отсутствие чувствительности и движений пальцев кисти), открытый перелом с размозженной глубокой раной - 9 пациентов (2%) Обоснование разделения больных на периоды наблюдений и их характеристика.

При анализе наблюдений с 1997 по 2006 гг. выявлено три основных периода, отличающихся по преобладанию одного из способов лечения детей с чрез-и надмыщелковыми переломами плечевой кости В течение 3-х лет (с 1997 по 1999гг включительно) ведущим методом лечения была закрытая репозиция с иммобилизацией конечности гипсовой лонгетой. В последующие три года (с 2000 по 2002 гг включительно) среди методов лечения большее место занимает закрытая репозиция с чрескожным спицевым металлоостеосинтезом, а из вариантов остеосинтеза, проведение перекрещенных спиц из медиального и латерального доступов по ,ГЛис1е1 и

К. Pap, мы назвали его «классическим» способом, встречается в половине случаев. В последнем периоде (с 2003 по 2006 г) закрытая репозиция с чрескожным металоостеосинтезом становится еще более распространенной, «классический» способ проведения спиц уступает место другим вариантам, проведение параллельных, сходящихся, перекрещенных спиц из латерального доступа, а также проведение 3-х спиц из латерального доступа (таблица 2) Необходимо отметить, что в течение исследуемых периодов достоверных тенденций применения других ¿методов лечения (скелетное вытяжение, открытая репозиция, закрытая репозиция и остеосинтез винтом) не наблюдалось

Таблица 2 Распределение методов лечения больных с повреждением области мыщелка плечевой кости и способов спицевого остеосинтеза

Годы Методы лечения""--—— 1997 J998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Итого

Закрытая репозиция с гипсовой иммобилизацией 41 42 45 20 20 23 32 21 14 13 271

Закрытая репозиция мсталлоостеосмнтез спниямя 7 17 15 28 18 27 30 36 29 34 241

Перекрещенные спицы из медиального и латерального доступов (классснчсский способ) 7 17 15 22 9 6 - - 2 3 81

Параллельные спицы из латерального доступа - - - 1 - - 6 10 И 15 43

Сходящиеся спицы из латерального доступа - - - - - 7 7 14 9 7 44

Перекрещенные спины из латерального доступа - - - 3 4 13 11 7 4 2 44

Три спицы из латерального доступа - - - 2 5 1 б 5 3 7 29

Открытая репозиции 3 2 - 1 2 1 - 1 - 1 11

Закрытая репозиция, остеосинтез винтом - 1 1 - 1 - - 3 - - 6

Скелетное вытяжение 1 - - 1 1 - - - - - 3

Закрытая репозиция, остеосинтез пиит + спица - - - 1 - - - - - - 1

При сравнении трех выделенных периодов по клинико-рентгенологическим признакам, принципиальных отличий между ними не отмечено. В каждом периоде большую часть пациентов составляли дети, средний возраст которых 7 лет, в распределении по полу преобладали мальчики (59-65%). При поступлении в клинику у всех пациентов отмечалось вынужденное

положение верхней конечности, согнутой в локтевом суставе, болевой синдром У 76,5% больных это были единственные клинические признаки, составляющие неосложненное повреждение. От 10 до 17% больных в группах имели выраженный отек в области локтевого сустава, гематому по передней поверхности Нарушение микроциркуляции встречалось реже - от 0,9 до 4,3% пациентов, неврологические симптомы отмечены у 5-8% больных. Основной вид травмы во всех периодах наблюдений - закрытый чрезмыщелковый разгибательный перелом (97-98%). Преобладали переломы с неполным смещением отломков (56-60%) и углом отклонения дистального отломка кзади до 20 ° (63%) У переломов с полным разобщением отломков в 40-42% случаев наблюдалось смещение дистального отломка во фронтальной плоскости, в 40-48% - ротация Линия перелома в основном (9297%) располагалась на уровне локтевой ямки. В каждом периоде наблюдался небольшой процент пациентов с Т-образными (0,5 -2,1 %), оскольчатыми чрезмыщелковыми переломами (0,9-3%) и больные с сочетанной травмой (2,3 -4,3%). По степени тяжести травмы между периодами наблюдений тоже существенных различий не отмечено1 травма легкой степени составила 3438% , средней степени - 59-64%, тяжелая травма наблюдалась у 1-3% больных Таблица 3.

Таким образом, эволюция тактики лечения при чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости наблюдалась на фоне стабильного контингента больных с постоянным преобладанием повреждений средней степени тяжести

Дифференциация и характеристика методов лечения больных с чрез-и надмыщелковыми переломами плечевой

кости.

При сравнении трех периодов наблюдений по методам лечения отмечается преимущество в применении закрытых репозиций среди методов лечения чрез-и надмыщелковых переломов плечевой кости (92% -94%). Частота одномоментных закрытых репозиций с фиксацией конечности гипсовой лонгетой значительно снижается с 77% в I периоде до 38%

Таблица 3 Характеристика периодов наблюдений по клинико-рентгенологическим

признакам

Признак I период II период III период итого

Распределение по полу (%) мальчики 62% девочки 48% мальчики 65% девочки 35% мальчики 60% девочки 40% мальчики 60,9% девочки 39,1%

Средний возраст 7,6 лет 7,3 лет 6,5 лет 7,1 лег

ЦСливнческие признаки -только вынужиенное положение, боль(%) ¡33(76%) 98 (69,5%) 174(81%) 405 (76,5%)

1 Оггк.с-ч Кмрмиссоиа 18(103%) 24(17%) 31(14,5%) 73(133%)

................ Нарушение микро-циркуляции^) 4(2,3%) 6 (43%) 2(03%) 12(23%)

2 Неврологические нару.1]гнни{%) 8(4,6%) И (7,9%) 10 (43%) 29(53%)

3 Открытый перелом (%) 2(1,2%) 4(23%) 4 (1,9%) 10(1,2%)

ЦЛокялизация 1 Мгтафизярный Ч£езмыщелковый 2 Эпиметафизарный ■укзмыщелковый 167(96%) ......4(2%)...... 136 (96%) 2 "(1,4%) ' 200 (93%) "7'(3%j" ' 503 (95%) 13(23%)" "

3 Надмыщелковый перелом_____ 4Межмыщелковый перелом 1 (0,6%) ......2(М%Г 2 (1,4%) ........ОД7%) 4(2%) ......3(1,8%)..... 7(13%) 6(i,l%")

111. Вид смешения, кол-во отломков 1Леполный разгибятельиый до угля 20°/более 20» 64 («3%У38 (37%) 49(64%)Д8(36%) 71 (62%)/44 (38%) 182 (63%)/110 (37%)

2 Полный рязгнбательный перелом(%) - боковое смещеннс(%) 65(40%) .......26(40%)..... 59(43,4%) ......24(40,1%)..... 91 (4%) "" " 38" (41,8%)..... 215(42%) 88(403%)

- ротанионное сме-окнне (%) 20 (47,7%) 24(40,1%) 42(46,2%) 97 (45%)

3 Сгибательный яерелом(%) 5(3%) 4(3%) 5 (2,4%) 13(23%)

4. Т-образный чрезмыщелковый пеЕелом^............. 5~0с~кольчаты8 чрезмышелковый перелом (0,6%) ........5......... (3%) 3 (2,1%) ......3 (2,1%) (0,5%) ......... 2......... (0,9%) 5 (0,98%) ........10 0%)

IV1 Сочетанаая травма СМ 4 (2,3%) 6 (43%) 7 (зз%) 17

V Тяжесть травмы 1легкяя 2 средней тяжести 3 тяжелая 59(34%) 112(64%) 3(2%) 54(38%) 83(59%) 4 (3%) Hl 192 (36%) 328 (62%) 9 (2%)

в III периоде наблюдений, где соответствует проценту легкой степени травмы. Также снижается частота повторных репозиций с гипсовой иммобилизацией, как недостаточно стабильно фиксирующей отломки кости (12,5% в I периоде - 1% в III периоде) От I периода наблюдений к Ш возрастает использование чрескожного спицевого металлоостеосинтеза при закрытых репозициях чрез- и надмыщелковых переломов плечевой кости ( с

23% до 62%), соответственно частоте травмы средней степени тяжести. Фиксация отломков спицами все чаще происходила при первичной репозиции (от 38,5% в I периоде до 79% в III периоде). В I периоде наблюдений остеосинтез осуществлялся исключительно перекрещенными спицами из медиального и латерального доступов - «классическим» способом (100%) . Во II периоде частота применения «классического» способа снизилась до 50%, а среди других вариантов остеосинтеза преобладало проведение латерально-перекрещенных спиц (27,8%) Остеосинтез тремя спицами составил 8%, сходящимися спицами - 7%, только в одном случае было использовано проведение параллельных спиц (1,4%) В III периоде «классический» металлоостеосинтез применен у 5 пациентов (4%), среди монолатерального остеосинтеза (безопасного в отношении возможности повреждения локтевого нерва) преобладало проведение параллельных спиц (32,5%), далее - остеосинтез сходящимися спицами (28,7%), перекрещенными (18,6%), тремя спицами (16,3%) Повторная репозиция и реостеосинтез во всех периодах наблюдений выполнены у 11 (4,6%) пациентов, в связи с тем, что у 3-х из них после репозиции и металлоостеосинтеза «классическим» способом появились признаки пареза локтевого нерва, а у 8 больных не было устранено смещение дистального отломка

С переходом от одного периода наблюдений к другому, отмечаются четкие тенденции к расширению применения спицевого металлоостеосинтеза в зависимости от особенностей перелома и смещения отломков Так, в I периоде, при разгибательных чрезмыщелковых переломах с полным смещением отломков спицевой остеосинтез произведен у 55% больных, во II периоде - уже у 88%, в III периоде - у 90% больных. Также возрастает применение остеосинтеза при неполных чрезмыщелковых переломах (с 2% до 34%), с величиной отклонения дистального отломка кзади от вертикальной оси плечевой кости 20° и выше

Если в I периоде наблюдений фиксация отломков спицами проводилась у 54% больных с боковым смещением отломков кости и 61,3% с ротационным, то в III периоде - у 97,4 % с боковым смещением и 100% с ротационным соответственно Возрастает и становится абсолютным использование закрытой репозиции с металлоостеосинтезом при сгибательных переломах. Все три периода наблюдений объединяет использование металлоостеосинтеза практически у всех пациентов с сочетанной травмой, а также с выраженным отеком, гематомой в области локтевого сустава и нарушениями микроциркуляции, посттравматическими неврологическими нарушениями

Метод закрытой репозиции и металлоостеосинтеза винтом (винтами) выполнен у 6 пациентов с межмыщелковыми переломами плечевой кости. Всего одному пациенту с Т-образным чрезмыщелковым переломом плечевой кости проведена закрытая репозиция с металоостеосинтезом винтом и одной спицей, в итоге показавшая неудовлетворительный результат лечения Другим 4-м больным с Т-образньми чрезмыщелковыми переломами плечевой кости выполнена открытая репозиция с фиксацией отломков кости спицами Также оперативное лечение было у 4-х детей с оскольчатыми переломами, у 2-х детей с открытыми переломами и обширной раневой поверхностью, одному больному с неправильно срастающимся чрезмыщелковым переломом

Скелетное вытяжение за проксимальный метафиз локтевой кости применено всего у 3-х пациентов с выраженным отеком и гематомой в области локтевого сустава, признаками нарушения микроциркуляции. После уменьшения отека, нормализации цвета пальцев кисти через 2-3 дня, выполнялся второй этап - одномоментная закрытая репозиция с фиксацией гипсовой лонгетой В таблице 4 представлено распределение методов лечения больных по периодам наблюдений.

Метод лечения I период (всего 174 пациент) II период ( всего 141 пациент) III период (всего 214 пациентов) Итого (529 пациентов)

Общее кол-во закрытых репозиций при чрез-наамыщ переломах 167 (92,2%) 136(94 4%) 209(94 !%) 512(93 6%)

3 репозиция с фиксацией _ пшеовой лонгетой_ Однократная репозиция /повторная репозиция _1_28[76 6%2 112 (87,5%) /16 (12 5%) 63 {47%)..... 60 (95%)/3(5%) 80 (38р%)..... 79(99%)/1(1%) 271(53%) 251 (93%)/20 (7%)

3 репозиция с ыеталоостсосюпезом спицами 39(23 4%) 73(53,7%) 129(61 Г/о) 241(47%) 162(67 5%)/'78"" (32,5%}..... 81 (33 3%) 43 (18%) 44 (18.3%) 44(18 3%) 29(12 1%) 11(4 6%)

Первичный/вторичный остеоситсз Вилы спицевого остеосинтеза. - классический - параллельный - сходящийся -латерально-перекрещениый -остеосшпез тремя спицами Реосгеосинтез 15 (38,5%) /24 (61,5%) 39 (100%) "" "2(5 1%) 45 [62 5%^ / 27 {37 5%} 37(50%) 1 (1 4%) 7(9,7%) 20(27 8%) 8(11%) 4(5,6%)' _. _102 (79%)_/ 2 7 (21 %) 5(4%) 42 (32,5%) 37(28 7%) 24(18 6%) 21 (16 3%) 5"(3 9%)......

3 репозиция, оегеоситез винточ (межмьнцелковый перелом) 2(1,2%) 1(0,7%) 3 (1 4%) 6 (1 1%)

Осгсоснитез винт*- спица(Т-обр перелом) . 1(0 7%) 1(0 2%)

Скелетное вытяжение (как 1 твл)-*з репозиция гипс 1 (0 6%) 2(1,4%) 3 (0,6%)

Открытая репозиция 5(2 9%) 4(28%) 2(09%) 11(2%)

Анализ эволюционных изменений выбора методов лечения больных с чрез- и надмыщелковыми переломами плечевой кости со смещением позволяет представить следующие положения- методом выбора при лечении пациентов с легкой степенью травмы является закрытая одномоментная репозиция с иммобилизацией конечности гипсовой лонгетой; при лечении больных со средней степенью тяжестью травмы показано применение закрытой репозиции и металлоостеосинтеза (спица или винт при межмыщелковом переломе) или скелетного вытяжения как первого этапа при невозможности произвести остеосинтез, тяжелая степень требует оперативного лечения.

С целью изучения остеосинтеза металлическими спицами, как одного из распространенных методов лечения, выполнены экспериментальные исследования. Экспериментальная работа № 1 посвящена изучению прочности фиксации отломков модели чрез- и надмыщелкового переломов

15

плечевой кости металлическими спицами, установленными в различных вариантах На основе искусственной плечевой кости созданы модели 3-х видов переломов надмыщелковый, чрезмыщелковый и «низкий» чрезмьпцелковый (уровень перелома ниже локтевой ямки - один из неблагоприятных вариантов перелома) Дистальный и проксимальный отломки в каждом виде перелома плечевой кости фиксировались двумя металлическими спицами диаметром 2,0 мм (5-ю различными способами -«классическим», параллельными спицами, сходящимися в кортикальном слое проксимального фрагмента, перекрещенными спицами из латерального доступа и тремя спицами) Каждый из 4-х видов остеосинтеза двумя спицами исследовался на моделях надмыщелкового, чрезмыщелкового и низкого чрезмыщелкового переломов Остеосинтез тремя спицами изучался только на модели чрезмыщелкового перелома Измерялось смещение отломков в двух направлениях (кзади и кнутри) под действием 3-х разных грузов (0,5, 1,0; 1,5 кг) В ходе первого эксперимента получены следующие выводы.

остеосинтез «классическим» способом стабильнее остеосинтеза параллельными спицами из латерального доступа в 3-4 раза при надмыщелковом, чрезмыщелковом и низком чрезмыщелковом переломах,

- при «низком» чрезмыщелковом переломе наибольшую стабильность обеспечивает фиксация отломков «классическим» способом,

- перекрест спиц на уровне перелома при латеральном проведении -наиболее нестабильный вариант остеосинтеза при чрезмыщелковом переломе;

- из монолатеральных вариантов проведения спиц наиболее стабильным является параллельный, далее - сходящийся и наименее стабильный -перекрестно-латеральный остеосинтез,

- проведение дополнительной третьей спицы из латерального доступа на модели чрезмыщелкового перелома увеличивает прочность фиксации ~ в 1,6 раз по сравнению с фиксацией двумя параллельными спицами из латерального доступа

В эксперименте № 2 проведено сравнение прочности металлоостеосинтеза спицами на математических моделях чрезмыщелкового перелома плечевой кости. С помощью компьютерных программ на основе томограммы дистального отдела плечевой кости ребенка 14 лет создана математическая конечно-элементарная модель чрезмыщелкового перелома плечевой кости. Фрагменты кости в конечно-элементарной модели были виртуально соединены металлическими спицами, проведенными двумя способами: перекрещенные спицы из медиального и латерального доступов и параллельные спицы из латерального доступа Дистальный отломок плечевой кости жестко закреплялся по узлам, проксимальный отломок нагружался крутящим моментом. При смещении дистального отломка в заданный момент кручения сравнивалась устойчивость к ротационной нагрузке между классическим и латерально-параллельным способами фиксации. Смещения отломков относительно вертикальной оси измерялись в мм, далее с помощью расчетных формул значения переводились в градусы, определяющие крутильную жесткость модели-модель с фиксацией отломков перекрещенными спицами

(и?} (\, 736-1,489"| угол поворота = -—-1 = 1,416 град

модель с фиксацией отломков параллельными спицами

¿м\

,3,459-2,241, , „.„ = 1--— I = 6,948 град

угол поворота <рИ = агщ\

V ¿В

Таким образом, ротационное смещение отломков при перекрестном способе проведения спиц составило 1,416 градусов, при фиксации параллельными спицами - 6,948 градусов, что больше в 4,9 раза. Жесткость системы с параллельной фиксацией спиц почти в 5 раз меньше жесткости при фиксации перекрещенными спицами Остеосинтез перекрещивающимися спицами (классический способ) в 5 раз устойчивее к ротационной нагрузке по сравнению с остеосинтезом параллельными спицами из латерального доступа.

С учетом экспериментальных данных разработана техника проведения закрытой репозиции с чрескожным спнцевым металлоостеосинтезом

Выполняются все этапы закрытой репозиции с последовательным устранением имеющихся смещений (по длине, во фронтальной плоскости, ротационное и смещение в сагиттальной плоскости) Устранение смещения отломков позволяет перейти к металоостеосинтезу. В момент проведения спиц конечность согнута в локтевом суставе под острым углом, достигнутым в момент репозиции (величина угла ~ 20-30°) Пальпаторно определяются основные ориентиры - локтевой отросток, латеральнее от него - головочка мыщелка плечевой кости, медиальнее - внутренний надмыщелок плечевой кости. Первую спицу проводят через головочку мыщелка плечевой кости под углом 5-10° к горизонтальному уровню плеча Направление проведения спицы во фронтальной плоскости контролируется рентгеноскопически. В зависимости от выбранного способа проведения спиц в соответствующем направлении проводится вторая спица При билатеральном остеосинтезе область вхождения в дистальный отломок - медиальный надмыщелок, при монолатеральном - латеральный надмыщелок плечевой кости При проведении второй спицы из латерального доступа положение дрели должно совпадать с осью первой спицы. Расстояние между спицами должно быть максимальным, с учетом размеров площади латеральной области мыщелка -приближаться к 10 мм и более. Если спицы расположены близко, то такая механическая конструкция эквивалента конструкции с одной спицей и возникнут условия для ротации дистального фрагмента вокруг спиц Проведения второй спицы осуществляется согласно следующим техническим требованиям' прохождение через кортикальный слой, захват достаточной области проксимального отломка, достаточное расстояние между точками вхождения спиц, локализация места перекреста спиц выше уровня перелома Стабильность остеосинтеза определяется неизменным положением дистального отломка при разгибании в локтевом суставе до угла 90-100° под контролем рентгеноскопии в боковой проекции Если отмечается

подвижность отломков при движениях в суставе, необходимо проведение третьей спицы

Периодически в процессе и после проведения всех этапов репозиции контролируется цвет, местная температура, капиллярная реакция и движения пальцев кисти для своевременного предупреждения сосудистых расстройств, микроциркуляторных и неврологических осложнений

После репозиции выполняется контрольная рентгенография области локтевого сустава в 2-х проекциях Назначается антибактериальная терапия

Сроки иммобилизации в среднем составляют 3 недели. Сросшийся чрез-и надмыщелковый перелом — показание к удалению спиц После удаления металлических спиц проводится разработка локтевого сустава (ЛФК, физиотерапия - фонофорез с гидрокортизоном, электрофорез с лидазой и йодидом калий) в течение 1-1,5 месяцев

Отдаленные результаты лечения больных с чрез-и надмыщелковыми переломами плечевой кости.

Отдаленные результаты лечения детей с чрез-и надмыщелковыми переломами плечевой кости изучены у 462 (87,3%) детей из 529 в сроки от 6 месяцев до 10 лет с момента травмы При анализе данных катамнестического исследования также сохранено разделение больных на 3 периода наблюдений. Оценка результатов лечения происходила при сборе жалоб ребенка, клиническом осмотре (визуальные изменения оси конечности и области локтевого сустава, объем движений в суставе) При выявлении патологических признаков во время осмотра, выполнялось рентгенологическое исследование двух локтевых суставов в прямой и боковой проекциях Изменения оси конечности, деформации в области локтевого сустава (или их отсутствие), рентгенологические данные составляли анатомический результат лечения; объем движений в локтевом суставе, жалобы, неврологические нарушения - оценивались как функциональный результат Анатомический и функциональный результаты

сводились к общему результату оценки Если внешний вид конечности и функция локтевого сустава оценены по-разному, за общую оценку принимается низшая из 2-х

Анализ отдаленных результатов лечения проведен по модифицированной системе, в основе которой положена предложенная Г.А. Баировым (19б2г) оценка восстановления анатомии и функции локтевого сустава и данные системы Р1упп IС (1974г).

Таблица 5 Модифицированная система оценки отделенных результатов лечения чрез-и надмьпцелковых переломов плечевой кости (по Баирову-Р1упп)

■—Результат Оценка _ Анатомический результат Функциональный результат

отлично Отклонение оси предплечья в пределах 0-5° Ограничение объема движений в пределах 0-5°или переразгибание в пределах 0-5°

хорошо Отклонение оси предплечья а пределах 6-10°, на рентгенограмме -незначительные изме-нення формы плечевой кости Ограничение объема движений в пределах 6-10°, или переразгибаиие на 6-10°

удовлетворительно Отклонение оси предплечья в пределах 11-15", изменение дистального отдела плечевой кости на рентгенограмме Ограничение о&ьема движений в пределах 11-15°

неудовлетворительно Отклонение оси предплечья в пределах >15°, грубая деформация дистального отдела плечевой кости на рентгенограмме Ограничение объема движений в пределах > 15°, боли при движении, парезы

При сравнении отдаленных результатов лечения в группах больных наблюдаются следующие закономерности Результаты закрытой репозиции с иммобилизацией гипсовой лонгетой улучшаются от I к III периоду наблюдений Одновременно снижаются частота закрытых репозиций с фиксацией конечности гипсовой лонгетой и проведение повторных репозиций с гипсовой иммобилизацией Несмотря на распространение метода закрытой репозиции с чрескожным металоостеосинтезом спицами и уменьшения частоты остеосинтеза при повторных репозициях, общий результат по всем методам остеосинтеза при переходе от одного периода наблюдений к другому не имеет выраженной динамики улучшения Данная ситуация объясняется тем, что группа больных, которым проводился металлоостеосинтез, неоднородна по составу из-за различных вариантов проведения спиц (во втором и третьем периодах наблюдений), показавших

большой разброс в конечных результатах При металлоостеосинтезе во время первой репозиции результаты лечения во всех периодах лучше, чем при вторичном остеосинтезе. Среди различных вариантов спицевого металлоостеосинтеза наилучший результат наблюдается при остеосинтезе параллельными спицами, далее следует остеосинтез классическим способом. Менее благоприятны результаты применения остеосинтеза сходящимися спицами Остеосинтез тремя спицами из латерального доступа проводился, в основном, при повторных репозициях и/или реостеосинтезе, что достоверно снижает результат лечения, не позволяя объективно оценить данный способ остеосинтеза. Среди всех вариантов монолатерального остеосинтеза меньшее количество отличных результатов и большое число удовлетворительных наблюдается при фиксации отломков латералыю-перекрещенными спицами При этом область перекреста спиц у 45% пациентов проецировалась на линию перелома.

Закрытая репозиция с фиксацией отломков винтом при межмыщелковых переломах показала отличные и хорошие результаты во всех периодах наблюдений. Закрытая репозиция с иммобилизацией конечности гипсовой лонгетой, которой предшествовал этап скелетного вытяжения, показала также отличные и хорошие результаты При оперативном лечении во всех группах получен только 1 отличный результат, 5 хороших и 2 удовлетворительных результата с лучшим косметическим, чем функциональный, исходами Таблица 6.

У двух пациентов из всех периодов наблюдений выявлен неудовлетворительный результат лечения. Первый ребенок в 1997г в возрасте 10 лет получил закрытый оскольчатый чрезмыщелковый перелом левой плечевой кости со смещением. На рентгенограмме отмечено полное смещение отломков, один осколок размером 0,3 х 0,7см находился в проекции передней поверхности локтевого сустава Ребенку выполнено 3 закрытых репозиции с иммобилизацией гипсовой лонгетой в связи с неудовлетворительным положением отломков кости При катамнестическом

Метод печения 1 период И период III период

Одномоментная закрытая репозиция с фихсаиией гипсовой тонгетой (%) Отлично-57 (55 8%) Хорошо-35 (34.3%) Удовлетвор - 9 (8,8%) Неудовлггеор -1 (0,98%) Отлично -29 (60 4%) Хорошо -18(36 5%) Удовлетвор -1 (2,1%) Отлично-61 (80,2%) Хорошо- 13(184%) Удовлетвор -1 (1,3%)

Однократная репозицыя(%) Отлично-51(57,3%) Хорошо-29 (32,6%) Удовлетаор - 9 (10,1%) Отлично-29 (617%) Хорошо-17 (36,2%) Удовлетвор -1 (2,1%) Отлично-60 (80%) Хорошо- 14(18 7%) Удовлетвор -1 (1,3%)

Повторные репозиции(%) Отлично - 6 (46 2%) Хорошо -6 (46,2%) Удовлетворительно -0 Неудовлетвор -1 (7,7%) Отлично - 0 Хорошо-1 (100%) Отлично - 1 (100%)

Закрытая репозиция с мет&лоостеосннтезом спицами (%) Отлично-22 (68 8%) Хорошо-10 (312%) Отлично-47 (69,1%) Хорошо- 18(26 5%) Удовлетвор - 3 (4 4%) Отлично-95 (77,9%) Хорошо- 26(21,3%) Удовлетвор -1 (0 8%)

Остеосиитез при первичной репозиции (%) Опично - 11 (84 6%) Хорошо-2 (15 4%) Отлично-31 (73 8%) Хорошо-11(26,2%) Отлично-78 (80,4%) Хорошо-18 (18 6%) Удовлетвор -1 (1%)

Остеосиитез при повторных репозициях(%) Отлично - 11 (57 9%) Хорошо-8 (42,1%) Отлично - 16(61 5%) Хорошо-6 (23 1%) Удовлетаор -4 (15 4%) Отлично-17(68%) Хорошо-8 (32%)

Остеосинтез классическим способом (%) Отлично-22 (68,8%) Хорошо-10 (31,2%) Отлично-29 (87,9%) Хорошо-3 (9 1%) Удовлетвор - 1 (3 %) Отлично-4 (80%) Хорошо - 1 (20%)

Остеосинтез параллельными спицами из латерального доступа (%) Отлично - 1 ( 100%) Отлично-36 (92,3%) Хорошо-3 (7,7%)

Остеосинтез перекрещенными спицами из латерального доступа (%) - Отлично-10 (52,6%) Хорошо -8 (42,1%) Удовлетвор -1 (5,3%) Отлично-14 (63 3%) Хорошо-7 (31,8%) Удовлетвор -1 (4,5%)

Остеосинтез сходящимися спицами из латерального .доступа^*) -- Остеосинтез тремя спицами из латерального доступа (%) - Отлично-5 (71,4%) Хорошо -2 (28,6%) Отлично"-2 (25%) Хорошо-5 (62,5%) Удовлетвор -1(12 5%) Отлично-27 (75%) Хорошо-9 (25%) Огл ин но - 14 (70%) Хорошо - 6 (30%)

Открытая репозиция (%) Отлнчно' 0 Хорошо -2 (66,7%) Удовлетвор - 1 (33 3%) Отлично - 0 Хорошо -3(100%) Отлично - 1 (50%) Удовлетвор -1 (50%)

Скелетное вытяжение (I этап) (%) Хорошо - 1(Ю0%) Отлично-1(50%) Хорошо -1 (50%) -

Закрытая репозиция, металоостеосинтез винтом (межмыщелко-вый перелом) <%) Отлично- 1 (100%) Отлично- 1 (100%) Отлнчно - 1 (33,3%) Хорошо-2 (66,7%)

Реостеосинтез (%) Хорошо -2 (100%) Отлично - 1 (33,3%) Хорошо-2 (66 7%) Отлично-2 (40%) Хорошо-3 (60%)

Закрытая репозиция, остеосинтез винт+спииа (Т-образный перелом) (%) Неудовлетвор-1 (100%)

обследовании в возрасте 18 лет выявлены жалобы на боли в суставе, ограничивающие физическую активность Визуально в области правой верхней конечности диагностирован физиологический cubitus valgus (10 градусов), слева - cubitus rectus Объем разгибания слева ограничен на 10 градусов, сгибание и ротационные движения в полном объеме На рентгенограмме - умеренно выраженные изменения в области мыщелка

плечевой кости В связи с болевым синдромом результат лечения по выбранной нами схеме оценки является неудовлетворительным

У второго пациента в 2000г в возрасте 14 лет произошел Т-образный чрез-надмыщелковый перелом левой плечевой кости На рентгенограмме выявлено полное смещение отломков с диастазом между отломками до 0,7см В клинике ребенку произведена закрытая репозиция, фиксация отломков винтом и одной спицей, проведенной из латерального доступа, не доходящей до кортикального слоя проксимального отломка. Через 4 недели спица удалена, еще через 10 дней удален винт. При катамнестическом обследовании в возрасте 20 лет выявлены жалобы на боли в локтевом суставе, связанные с физической нагрузкой, и ограничение разгибания в локтевом суставе Визуально в области правой верхней конечности изменений нет. Объем разгибания слева ограничен в пределах 20 градусов, сгибание - в полном объеме. Ротационные движения в полном объеме На рентгенограмме - невыраженные изменения в области мыщелка плечевой кости. В связи с болевым синдромом, выраженным ограничением объема движений в локтевом суставе результат лечения признан неудовлетворительным.

Лечение больных с посттравматической варусной деформацией локтевого сустава.

Особенности обследования и лечения больных с посттравматической

варусной деформацией локтевого сустава освещены в работе в связи с нередкой частотой возникновения данного осложнения (до 3,4% из чрез-и надмыщелковых переломов плечевой кости), трудностями оперативной коррекции и возможностями использования спицевого металлоостеосинтеза для стабильной фиксации фрагментов кости С 1997 по 2006 гг включительно в клинике находилось 18 детей с варусной деформацией локтевого сустава -10 мальчиков и 8 девочек в возрасте от 6 до 14 лет Всем детям проведена операция - корригирующая клиновидная чрезмыщелковая остеотомия плечевой кости по Баирову - Ульриху Фиксация костных фрагментов

23

производилась металлическими спицами У 9 пациентов проведены сходящиеся, у 6 - перекрещенные спицы из области латерального надмыщелка, у 1 больного фиксация произведена тремя спицами из латерального доступа, двум больным - тремя билатеральными спицами (2-из области латерального надмыщелка, 1 - из области медиального надмыщелка)

Отдаленные результаты лечения изучены у 12 из 18 детей в периоде от 8 месяцев до 8 лет после оперативного лечения (таблица 7).

Таблица 7 Отдаленные результаты хирургической коррекции варусной деформацией локтевого сустава_____

—^ Результат Оиенка ^ Анатомический результат Функциональный результат Общий результат

ОТЛИЧНО 10 И 9 (75%)

хорошо 2 1 3 (25%)

удовлетворительно - - -

неудовлетворительно - - -

У 9 пациентов из 12 результат оперативного лечения варусной деформации локтевого сустава отличный, у 3-х больных - хороший, удовлетворительных и неудовлетворительных исходов не было. Количество детей, которым проведено катамнестическое обследование после операции, и распределение примененных им вариантов спицевого остеосинтеза не позволяют клинически достоверно оценить преимущество какого-либо способа проведения металлофиксаторов Однако, данные эксперимента свидетельствуют, что проведение параллельных или сходящихся спиц из латерального доступа при фиксации фрагментов кости создает стабильный остеосинтез. Усиление стабильности способствует проведение третьей спицы из латерального доступа или спицы из медиального доступа (без риска повреждения локтевого нерва в связи с отсутствием отека области локтевого сустава, сопутствующего острой травме)

Таким образом, хирургическая коррекция и стабильная фиксация фрагментов кости спицами позволяют достичь благоприятные косметические

и функциональные результаты при лечении варусной деформации локтевого сустава в поздние сроки после травмы

Итак, проведенные в исследовании анализ эволюционного изменения подхода к выбору методов лечения детей с чрезмыщелковыми и надмьпцелковыми переломами плечевой кости, экспериментальные работы по изучению стабильности спицевого металлоостеосинтеза и детальное описание его технических особенностей, оценка отдаленных результатов лечения больных показывают актуальность проблемы

дифференцированной тактики при данном повреждении Предлагаемый нами алгоритм дифференцированного подхода к лечению детей с чрез- и надмьпцелковыми переломами плечевой кости основан на выделении степени тяжести повреждения и соответствующего способа репозиции (схема № 1)

Схема 1 Алгоритм дифференцированного подхода к лечению детей с чрез- и надмьпцелковыми переломами плечевой кости со смещением

Таким образом, разработанная клинико-рентгенологическая классификация повреждений дистального метафиза плечевой кости позволила выделить степени тяжести травмы, выбрать адекватный способ репозиции, вариант фиксации отломков и достичь наилучший результат лечения.

Выводы.

1. Выбор метода лечения при чрез-и надмыщелковых переломах зависит от совокупности факторов, среди которых определяющими являются выраженность клинических проявлений, локализация перелома, вид смещения и количество отломков, сочетание с другой травмой, составляющие тяжесть повреждения.

2. Методом выбора при лечении пациентов с легкой степенью травмы является закрытая репозиция с иммобилизацией конечности гипсовой лонгетой. При лечении больных с повреждением средней степени тяжести показано применение закрытой репозиции и чрескожного металлоостеосинтеза или скелетного вытяжения как первого этапа при невозможности произвести остеосинтез Тяжелая степень травмы требует оперативного лечения

3 Данные экспериментальных исследований показали высокий уровень стабильности перекрестного металлоостеосинтеза из медиального и латерального доступов («классический») Однако, снижение степени фиксации латерально проведенными спицами, позволяет избежать ятрогенного повреждения локтевого нерва «Классический» остеосинтез незаменим при стабилизации отломков метаэпифизарного

чрезмыщелкового перелома

4. Согласно результатам эксперимента наиболее оптимальные способы проведения спиц при латеральном остеосинтезе - параллельные или сходящиеся в противоположном кортикальном слое проксимального отломка. Металлоостеосинтез параллельными или сходящимися спицами обеспечивает стабильную фиксацию фрагментов кости при корригирующей клиновидной чрезмыщелковой остеотомии плечевой кости.

5. Наилучшие исходы лечения детей с чрез-и надмыщелковыми переломами плечевой кости со смещением получены в результате применения закрытой репозиции с иммобилизацией конечности гипсовой лонгетой и закрытой репозиции с металлоостеосинтезом спицами (80%

отличных, 19% хороших и 1 % удовлетворительных результатов), проводимых по показаниям однократно Неблагоприятные последствия оперативного лечения при строй травме (12,5% отличных, 50% хороших и 37,5% удовлетворительных результатов) характеризуются' нарушениями функции локтевого сустава на фоне удовлетворительных анатомических соотношений

Практические рекомендации.

1. Чрескожный спицевой металлоостеосинтез проводится под периодическим рентгеноскопическим контролем и только после устранения всех видов смещения отломков плечевой кости

2 Основные требования для получения стабильного остеосинтеза -прохождение спицами через кортикальный слой проксимального отломка, захват достаточной области проксимального отломка, соблюдение оптимального расстояние между точками вхождения спиц (не менее 1,0 см), локализация места перекреста спиц выше уровня перелома

3 В случае нестабильности монолатерального остеосинтеза двумя спицами, дополнительно из латерального доступа устанавливается третья спица, повышающая стабильность в 1,6 раза.

4. Дистальный отдел спицы, фиксирующей фрагменты кости, перед укорочением и погружением под кожу обязательно загибается, чтобы предотвратить миграцию спицы в кости и технически облегчить ее удаление

5. Для предупреждения гнойно-воспалительных осложнений при любом виде металлоостеосинтеза назначается профилактический курс антибактериальной терапии.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Немсадзе В.П, Тарасов Н.И, Бажанова Н Н. Эффективность латерального доступа при чрескожном металлоостеосинтезе спицами чрез-и надмыщелковых переломов плечевой кости у детей \\ Материалы III Российского конгресса « Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 26-28 октября, 2004г., с 481

2. Немсадзе В П, Тарасов Н И, Трусова Н Г , Исаев И Н, Коротеев В В , Бажанова Н Н Чрескожный металлоостеосинтез спицами при лечении чрез -и надмыщелковых переломов плечевой кости у детей \\ Материалы научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии», Саратов, 2005г., с 118-119.

3. Немсадзе В.П., Выборнов ДЮ., Тарасов НИ, Бажанова НН Системы оценки результатов лечения детей с чрез -и надмыщелковыми переломами плечевой кости со смещением\\ Вопросы современной педиатрии, 2006, т 5 , № 1, с 412-413\\ Сборник материалов X конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» , Москва, 6-9 февраля, 200бг

4 Немсадзе В.П., Выборнов ДЮ, Тарасов НИ, Бажанова НН., Трусова НГ., Исаев И.Н .Петров МА Оптимизация подходов лечения внутри- и околосуставных повреждений локтевого сустава у детей \\ Вопросы современной педиатрии, 2006г, т. 5 , № 1, с 228W Сборник материалов X конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» , Москва, 69 февраля, 2006г.

5 Бажанова H.H. Обоснование применения закрытого чрескожного остеосинтеза при надмыщелковых и чрезмыщелковых переломах плечевой кости у детей \\ «Вестник Российского Государственного Медицинского Университета», 2006г., №2(49), с 244- 245 \\ Материалы I Международной (X Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции, Москва, 16 марта, 2006 г

6. Бажанова Н.Н, Шамов Б К Отдаленные результаты лечения детей с чрез -и надмыщелковыми переломами плечевой кости методом закрытой репозиции и чрескожного спицевого остеосинтеза \\ «Вестник Российского Государственного Медицинского Университета», 2006г, №2(49), с 264 \\ Материалы I Международной (X Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции, Москва, 16 марта, 2006 г.

7. Немсадзе В П, Тарасов Н.И., Бажанова Н.Н Дифференциальный подход к лечению чрезмыщелковых и надмыщелковых переломов плечевой кости у детей (обзор литературы)\\ Детская хирургия, 2006г , № 5, с 32-36

8 Немсадзе В.П, Выборнов Д Ю., Тарасов Н И., Бажанова Н Н Применение чрескожного металлоостеосинтеза спицами при лечении чрез-и надмыщелковых переломов плечевой кости у детей\\ Сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века», Самара, 2006г., т II, с 941

9 Выборное Д.Ю , Тарасов Н И., Бажанова Н Н, Трусова Н Г., Петров М.А, Исаев ИН Рациональный подход к лечению внутри- и околосуставных повреждений локтевого сустава у детей. Применение чрескожного металлоостеосинтеза спицами при лечении чрез-и надмыщелковых переломов плечевой кости у детей\\ Сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века», Самара, 2006г., т II, с 902

10 Миненков Б.В , Немсадзе В П, Тарасов Н И, Бажанова Н Н. Результаты экспериментальной работы по изучению прочности фиксации отломков искусственной модели плечевой кости металлическими спицами \\ Сборник материалов XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2007г, с 453-454.

11. Немсадзе В П, Миненков Б.В , Тарасов Н.И, Бажанова Н Н. Клинические и экспериментальные результаты применения спицевого металлоостеосинтеза в стабилизации чрез- и надмыщелковых переломов плечевой кости \\ Тезисы докладов I Международного конгресса «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности», Москва • РУДН, 2007г, с. 373-374

12. Немсадзе В П, Тарасов НИ.,, Бажанова Н Н, Трусова Н Г., Исаев И.Н, Коротеев В В Латеральная фиксация спицами при закрытой репозиции чрез-и надмыщелковых переломов плечевой кости \\ Материалы научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России с международным участием «Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии», Екатеринбург, 19-21 сентября 2007г, с. 103-104

13 Немсадзе В.П, Тарасов Н.И,., Бажанова НН. Опыт лечения детей с чрезмыщелковыми и надмыщелковыми переломами плечевой кости со смещением \\ Материалы VI Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 23-25 октября, 2007г, с 359.

14. Немсадзе В П, Тарасов Н И., Бажанова Н.Н. Спицевой металлоостеосинтез при лечении детей с чрез- и надмыщелковыми переломами плечевой кости \\ Материалы VI Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 23-25 октября, 2007г, с 359-360

Заказ № 442. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Среди повреждений дистального отдела плечевой кости чрезмыщелковые и надмыщелковые переломы встречаются с наибольшей частотой и являются одной из самых распространенных бытовых травм у детей в возрасте от 3 до 12 лет [6, 9, 13, 19, 23, 26, 29, 52, 61, 124].

Свыше 90 % чрез - и надмыщелковых переломов сопровождаются разнообразными по степени выраженности и направлению смещениями костных отломков [31, 66, 72, 79]. В течение нескольких десятков лет разработан не один способ репозиции чрез- и надмыщелковых переломов, среди которых наиболее распространенными являются одномоментная закрытая репозиция с фиксацией конечности гипсовой лонгетой, закрытая репозиция и металлоостеосинтез, скелетное вытяжение, открытая репозиция. Нередко, авторы различных методов, детально разработав технику их применения, необоснованно расширяют показания- к использованию одного способа лечения, и игнорируют другие. Так, приоритетное использование закрытой репозиции с гипсовой иммобилизацией приводит к высокой частоте вторичных смещений, опасности возникновения расстройства микроциркуляции после репозиции и длительному реабилитационному периоду [11, 32, 38, 117]. Лечение преимущественно методом закрытой репозиции с металлоостеосинтезом приводит к неудовлетворительным результатам в том случае, когда показано оперативное лечение. В свою очередь расширение показаний к операции недопустимо, так как вследствие операции развивается фиброз суставной сумки, параартикулярные оссификаты, приводящие к тугоподвижности сустава и контрактурам [5,85].

Сложная анатомическая локализации перелома, технические трудности сопоставления и удержания во вправленном положении отломков плечевой кости, возможные неврологические осложнения и нарушения кровообращения в момент травмы и в процессе репозиции, формирование посттравматических деформаций с ограничением и даже потерей функции локтевого сустава - основные причины, обуславливающие актуальность проблемы лечения чрез-и надмыщелковых переломов плечевой кости у детей.

Целью исследования является разработка дифференцированного подхода к лечению больных с чрез- и надмыщелковыми переломами плечевой кости со смещением на основе применения наиболее адекватного способа репозиции при различных вариантах данной травмы.

Задачи исследования: ^ I

1.' Определить показания к наиболее распространенным методам лечения (закрытая репозиция с гипсовой иммобилизацией, закрытая репозиция и металлоостеосинтез, открытая репозиция).

2. Изучить в эксперименте стабильность фиксации фрагментов плечевой кости при различных способах спицевого металлоостеосинтеза для обоснования наиболее оптимального варианта проведения спиц.

3. На основании экспериментальных и клинических данных разработать методику закрытой репозиции с металлоостеосинтезом спицами при чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости у детей.

4. Изучить отдаленные результаты применения различных методов лечения детей с чрез- и надмыщелковыми переломами плечевой -кости со смещением.

Научная новизна.

В экспериментальных исследованиях на искусственных моделях чрезмыщелковых и надмыщелковых переломов плечевой кости изучены механические свойства различных вариантов остеосинтеза с использованием металлических спиц. Выявлено, что способ установки и количество спиц обуславливают изменения прочности фиксации фрагментов кости.

С помощью компьютерных программ на виртуальной конечно-элементарной модели чрезмыщелкового перелома плечевой кости изучена устойчивость фиксации при различных способах спицевого металлоостеосинтеза к воздействию ротационной нагрузки. Исследовано два варианта установки спиц - перекрестный (с медиальной и латеральной стороны дистального фрагмента) и параллельный (с латеральной стороны дистального фрагмента).

Практическая значимость.

Детально разработана техника закрытой репозиции с металлоостеосинтезом спицами при чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости со смещением у детей и, в частности, способ монолатерального остеосинтеза. Отражены особенности проведения металлофиксаторов, а также техника удаления спиц после консолидации перелома. Разработан метод спицевого металлоостеосинтеза при хирургической коррекции посттравматической деформации локтевого сустава.

На основании изучения отдаленных результатов лечения детей с чрез-и надмыщелковыми переломами плечевой кости представлена целесообразность дифференциального подхода к различным методам репозиции и рациональной стабилизации костных отломков, выработаны показания и противопоказания к основным способам лечения данной травмы в детской практике.

Внедрение в практику. Результаты исследования применяются при лечении больных с чрезмыщелковыми и надмыщелковыми переломами плечевой кости со смещением в отделении травматологии и ортопедии Детской городской клинической больницы № 13 им. Н.Ф. Филатова и в отделении травматологии Тушинской детской городской больницы.

Положения, выносимые на защиту 1. Тяжесть травмы при чрезмыщелковых и надмыщелковых переломах плечевой кости, обусловленная клинико-рентгенологическими особенностями повреждения, определяет выбор адекватного способа лечения.

2. Закрытая репозиция с чрескожным остеосинтезом спицами Бека является методом выбора в лечении больных со средней степенью тяжести травмы, частота которой составляет ~ 60%. Соблюдение техники и основных правил спицевого остеосинтеза позволяет достичь стабильной фиксации фрагментов кости, предупредить осложнения и обеспечить сокращение восстановительного периода.

Апробация основных положений работы Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии», Саратов, 2005г.; XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2007г.; I Международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности», Москва, 2007г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 14 работ, из них 3 в центральной печати.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована таблицами, рисунками и схемами. Список литературы включает 144 источника: 89 отечественных и 55 иностранных авторов.

Выводы.

1. Выбор метода лечения при чрез-и надмыщелковых переломах зависит от совокупности факторов, среди которых определяющими являются выраженность клинических проявлений, локализация перелома, вид смещения и количество отломков, сочетание с другой травмой, составляющие тяжесть повреждения.

2. Методом выбора при лечении пациентов с легкой степенью травмы является закрытая репозиция с иммобилизацией конечности гипсовой лонгетой. При лечении больных с повреждением средней степени тяжести показано применение закрытой репозиции и чрескожного металлоостеосинтеза или скелетного вытяжения как первого этапа при невозможности произвести остеосинтез. Тяжелая степень травмы требует оперативного лечения.

3. Данные экспериментальных исследований показали высокий уровень стабильности перекрестного металлоостеосинтеза из медиального и латерального доступов («классический»). Однако, снижение степени фиксации латерально проведенными спицами, позволяет избежать ятрогенного повреждения локтевого нерва. «Классический» остеосинтез незаменим при стабилизации отломков метаэпифизарного чрезмыщелкового перелома.

4. Согласно результатам эксперимента наиболее оптимальные способы проведения спиц при латеральном остеосинтезе - параллельные или сходящиеся в противоположном кортикальном слое проксимального отломка. Металлоостеосинтез параллельными или сходящимися спицами обеспечивает стабильную фиксацию костных фрагментов при корригирующей клиновидной чрезмыщелковой остеотомии плечевой кости.

5. Наилучшие исходы лечения детей с чрез-и надмыщелковыми переломами плечевой кости со смещением получены в результате применения закрытой репозиции с иммобилизацией конечности гипсовой лонгетой и закрытой репозиции с металлоостеосинтезом спицами (80% отличных, 19% хороших и 1 % удовлетворительных результатов), проводимых по показаниям однократно. Неблагоприятные последствия оперативного лечения при строй травме (12,5% отличных, 50% хороших и 37,5% удовлетворительных результатов) характеризуются нарушениями функции локтевого сустава на фоне удовлетворительных анатомических соотношений.

Практические рекомендации.

1. Чрескожный спицевой металлоостеосинтез проводится под периодическим рентгеноскопическим контролем и только после устранения всех видов смещения отломков плечевой кости.

2. Основные требования для получения стабильного остеосинтеза -прохождение спицами через кортикальный слой проксимального отломка, захват достаточной области проксимального отломка, соблюдение оптимального расстояние между точками вхождения спиц (не менее 1,0 см), локализация места перекреста спиц выше уровня перелома.

3. В случае нестабильности латерального остеосинтеза двумя спицами, дополнительно из латерального доступа устанавливается третья спица, повышающая стабильность в 1,6 раза.

4. Дистальный отдел спицы, фиксирующей фрагменты кости, перед укорочением и погружением под кожу обязательно загибается, чтобы предотвратить миграцию спицы в кости и технически облегчить ее удаление.

5. Для предупреждения гнойно-воспалительных осложнений при любом виде металлоостеосинтеза назначается профилактический курс антибактериальной терапии.