Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечение больных с закрытыми внутрисуставными переломами мыщелка плечевой кости методами чрескостного и накостного остеосинтезов

На правах рукописи

КРЫЛОВ ВЛАДИМИР АЛЕКСАНДРОВИЧ

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗАКРЫТЫМИ ВНУТРИСУСТАВНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ МЫЩЕЛКА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ МЕТОДАМИ ЧРЕСКОСТНОГО И НАКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗОВ

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

.А

0(3^4 I »и — *

диссертации на; соискаиие ученой степени кандидагамедицинских наук

М '

Курган - 2009

003479091

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова Росмедтехнологий (г. Курган) и в Муниципальном учреждении Городская больница №36 «Травматологическая» (г. Екатеринбург).

Научный руководитель:

Профессор, доктор медицинских наук С.И. Швед. Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук Константин Константинович Стельмах.

- доктор медицинских наук Иван Иванович Мартель.

Ведущее учреждение: - Уральская государственная медицинская академия.

Защита диссертации состоится о^/п-^ь^/г-Л- 2009 г.

на заседании диссертационного совета Д.208.079.01 в Государственном учреждении науки Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова (640005, г. Курган, ул. Марии Ульяновой, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова

Автореферат разослан « /<$ » ¿¿/^'¡ъ^я&г-Л! 2009 г.

"7"

Ученый секретарь диссертационного совета

Г

А.Н. Дьячков.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы.

Лечение переломов мыщелка плечевой кости остается актуальной проблемой травматологии. Это обусловлено как тяжестью травмы и ее возможными последствиями, так и достаточно высокой встречаемостью. По данным литературы, переломы мыщелка плечевой кости составляют 0,5-2% от всех повреждений опорно-двигательного аппарата и 6,5-15% от всех переломов плечевой кости. Частота переломов мыщелка составляет 5,7 случаев на 100 тысяч населения, при этом несращения отмечают в 2% наблюдений (Валиев Э.Ю., 1993; Лоскутов А.Е., 2005; Aitken G.K., 1986; Robinson С.М., 2003; Watts A.C., 2007).

Оперативный метод в настоящее время занимает доминирующее положение в лечении больных с переломами мыщелка плечевой кости (Anglen G., 2005; Sanchez-Sotelo J., 2007). Наибольшее распространение получили методики чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова и накостного остеосинтезов с помощью пластин АО.

Неоспоримыми преимуществами чрескостного остеосинтеза являются малая травматичность и обеспечение жесткости фиксации отломков, что создает оптимальные условия для репаративного остеогенеза и сокращения сроков консолидации отломков. Кроме того, внешняя фиксация локтевого сустава аппаратом создаёт условия для разгрузки и разработки движений, начиная с раннего послеоперационного периода (Илизаров Г.А., Знаменский Г.Б., 1985; Знаменский Г.Б., 1991; Дергачев В.В., 2004; Shevtsov V., 2005; Samusenko D., 2007; Burg A., 2007).

Среди достоинств методик накостного остеосинтеза следует выделить возможность визуального контроля точности репозиции отломков, и малые сроки стационарного лечения. Первое из этих преимуществ обеспечивает более точное восстановление контуров суставообразующей поверхности плечевой кости, что играет немаловажную роль в восстановлении функции локтевого сустава, а малые сроки нахождения в стационаре обеспечивают снижение затрат на лечение и более привлекательны для пациента в психоэмоциональном плане (Мателенок Е.М., 2000; Жабин Г.И., 2003; Jupiter J.B., 1994; Kinik H., 1999; McKee M.D., 2000; Doornberg J.N., 2007; Luegmair M., 2008).

Вместе с тем, выбор метода лечения зачастую определяется практическими навыками хирурга без учета специфики типа повреждения плечевой кости, что в значительной степени

объясняется отсутствием четких представлений об особенностях применения конкретной методики. В связи с этим, нами определена цель исследования:

Изучить особенности применения остеосинтеза переломов мыщелка плечевой кости, предложить новые тактические варианты и технологические приёмы для улучшения результатов лечения больных.

Задачи исследования:

1. На основании клинико-рентгенологических показателей дать характеристику клинического материала.

2. Выявить особенности применения методик чрескостного и накостного остеосинтезов при лечении больных с переломами мыщелка плечевой кости.

3. Усовершенствовать технологические приемы лечения больных на основании известных методик чрескостного и накостного остеосинтезов.

4. Изучить особенности течения восстановительных процессов при переломах мыщелка плечевой кости с помощью физиологических, радиоизотопных и биохимических методов исследования.

5. Проанализировать результаты лечения больных при чрескостном и накостном вариантах остеосинтеза, выявить ошибки и осложнения с рекомендациями по их предупреждению.

Положения, выносимые на защиту:

Дифференцированное и точное соблюдение методик остеосинтеза в соответствии с тяжестью перелома обеспечивает анатомическое восстановление мыщелка плечевой кости и создает оптимальные условия для восстановления функции локтевого сустава.

Важнейшими факторами, влияющими на улучшение результатов лечения, являются срок выполнения остеосинтеза, точность репозиции суставной поверхности, стабильность фиксации отломков, ранняя мобилизация сустава, которые зависят от тяжести повреждения и метода остеосинтеза.

Метод чрескостного остеосинтеза менее травматичен и более физиологичен, о чём свидетельствует большее количество хороших и отличных результатов лечения, в сравнении с методом накостного остеосинтеза.

Материал и методы: Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика

Г.А. Илизарова и в Муниципальном учреждении Городская больница №36 «Травматологическая» г. Екатеринбурга. Изучался процесс лечения 103 больных в возрасте от 17 до 65 лет с закрытыми полными внутрисуставными переломами мыщелка плечевой кости, проходивших лечение с 1998 по 2008 годы.

Использовались клинический, рентгенологический, радиоизотопный, физиологические, биохимические и статистический методы исследования.

Научная новизна и практическая значимость работы. На достаточно большом материале изучены клинические особенности применения методик чрескостного и накостного остеосинтезов при лечении больных с закрытыми переломами мыщелка плечевой кости и динамика течения восстановительных процессов при различных методах и приемах фиксации отломков с учетом степени повреждения тканей.

Уточнены технология выполнения остеосинтеза различных типов переломов; разработан комбинированный способ остеосинтеза (заявка на выдачу патента РФ № 2007141233/14), приемы чрескостного остеосинтеза, обеспечивающие точную репозицию (рац. предл. РНЦ ВТО №13/2008) и визуализацию суставной поверхности во время оперативного вмешательства (рац. предл. РНЦ ВТО №12/2008). Рассмотрены возможные осложнения лечебного процесса, а также меры по их предупреждению и устранению.

Выявлена зависимость функциональных исходов от степени тяжести повреждения дистального эпиметафиза плечевой кости, и на основе этого определены тактические подходы к выбору методик чрескостного и накостного остеосинтезов, которые в совокупности с разработанными практическими рекомендациями позволяют использовать их в практическом здравоохранении, для увеличения процента положительных исходов.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в клинику РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова, МУ ГБ №36 «Травматологическая» (г. Екатеринбург), включены в учебные планы кафедры усовершенствования врачей при РНЦ «ВТО» для отечественных и зарубежных специалистов.

Апробация работы и публикация результатов исследования. Диссертация выполнена по плану НИР РНЦ «ВТО» имени академика Г.И. Илизарова (№ ГР 0120.0 802860).

Результаты диссертационного исследования доложены на 5 конференциях различного уровня: И всемирном конгрессе по внешней фиксации (Каир, 2007); научно-практической конференции молодых ученых Сибирского и Дальневосточного федеральных округов с международным участием (Иркутск, 2008); международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирурги верхней конечности» (Курган, 2009); юбилейной конференции, посвященной образованию МУ ГБ №36 (Екатеринбург, 2007); юбилейном заседании Свердловского научного областного общества травматологов-ортопедов (2008). По теме диссертационного исследования опубликовано 4 статьи в рекомендуемых ВАК журналах: «Гений ортопедии» (Курган), «Травма» (Донецк), «Бюллетень ВСНЦ СО РАМН» (Иркутск); 6 работ в сборниках тезисов конференций.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения, изложена на ИЗ страницах машинописного текста (без приложения и списка литературы), иллюстрирована 50 рисунками, 20 таблицами и одной диаграммой. Список литературы включает 121 работу, из которых отечественных - 57, зарубежных - 64.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Глава 1. Современные подходы к лечению закрытых переломов мыщелка плечевой кости.

К настоящему времени предложены различные классификации переломов мыщелка плечевой кости. Наиболее известной и достаточно полной из них является классификация АО. Указанная классификация включает в себя такие группы характеристик повреждений, как локализацию, распространенность линии излома, ее характер, величину смещения отломков, наличие и размеры осколков, при этом каждый паттерн имеет свой номер (Jupiter J.B., 1994). Среди имеющихся классификаций других авторов следует отметить классификации Riseborough-Radin, Watts, Sudhaker, В.И. Шевцова и соавт. (1995). В основу последней положены характер плоскости перелома, величина и вид смещения отломков, количество уровней и направления линий излома кости. Использование классификаций переломов позволяет унифицировать описание повреждений и определяет выбор методики лечения.

Традиционно методы лечения переломов костей конечностей, в том числе и мыщелка плечевой кости, подразделяют на:

6

консервативные и оперативные. Консервативное лечение переломов мыщелка плечевой кости показано только в тех случаях, когда имеет место незначительное смещение фрагментов; по ширине не более 3 мм, с диастазом, не превышающим 3 мм, и при развороте фрагментов образующих латеральный или медиальный край мыщелка, вокруг любой из осей не более 35 градусов (Мателенок Е.М., 2000).

Оперативный метод в настоящее время занимает доминирующее положение в лечении переломов мыщелка плечевой кости (Жабин Г.И., 1995; Aitken G.K., 1986; Sanchez-Sotelo J., 2007; Throckmorton T.W., 2007). Среди методик погружного остеосинтеза переломов мыщелка плечевой кости можно отметить как внутрикостный (Мателенок Е.М., 2000; Жабин Г.И., 2003), так и накостный (Дроботун О.В., 2002; Шахизи Ф.М., 2004; Шуба В.Й., 2004; Jupiter J.B., 1985; Gabel G.T. 1987; Letsch R., 1989; John H., 1994; Caja V.L., 1994; Gupta R., 2002; Anglen G., 2005; Luegmair M., 2008).

Разработанные к настоящему времени методики чрескостного остеосинтеза включают в себя достаточно большое количество приемов, что позволяет максимально индивидуализировать их применение в зависимости от характера перелома. В этом аспекте следует отметить и достаточно широкий арсенал технических средств данного вида остеосинтеза (Илизаров Г.А., Знаменский Г.Б., 1985; Знаменский Г.Б., 1991; Валиев Э.Ю., 1994; Каллаев Т.Н., 2002; Дергачев В.В., 2002; Чернышев A.A., 2003; Пастернак В.Н., 2006; Shevtsov V., 2005; Samusenko D., 2007; Burg A., 2007). Таким образом, используемый арсенал методов лечения и технических средств их реализации достаточно обширен и включает в себя как консервативные, так и оперативные методики. При анализе эффективности их применения на основе данных литературы установлено, что основная масса больных лечится с применением накостных фиксаторов (преимущественно пластин АО) и аппаратов внешней фиксации. Положительные исходы лечения констатируются в 68,4-80,7% наблюдений (Жабин Г.И., 2003; Doornberg J.N., 2007).

Однако, как показал анализ литературы, остается ряд нерешенных вопросов, которые снижают результативность лечебных мероприятий. Среди них следует выделить выбор конкретной методики лечения, исходя из тяжести травмы, который должен осуществляться не только между различными методами, но и предусматривать варианты остеосинтеза в рамках одного подхода. Применительно к техническим средствам это требование

7

определяет выбор конструкции или устройства, обеспечивающего максимальный объем решения лечебной задачи с обеспечением точной, преимущественно закрытой, репозиции, стабильную фиксацию с возможностью функциональной разработки движений в поврежденном суставе в процессе лечения.

Глава 2. Характеристика больных и методы обследования.

Работа основана на опыте лечения 103 больных с закрытыми переломами мыщелка плечевой кости, проходившими лечение с 1998 по 2008 годы в Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова» и в Муниципальном учреждении Городская больница №36 «Травматологическая» г. Екатеринбурга.

Возраст больных составил от 18 до 65 лет (в среднем 39,2±1,4 лет). Пострадавших мужского пола было 25, женского - 78 человек. У подавляющего большинства (95- 92,2%) больных отмечался прямой механизм травмы. По виду травматизма повреждения распределились следующим образом: уличная травма - в 43, бытовая - в 40, автодорожная - в 13, производственная - в пяти, спортивная - в двух случаях. Подавляющее большинство (9895,2%) больных поступили в сроки до двух недель после травмы. В восьми случаях до осуществления оперативного вмешательства по месту предыдущего лечения были предприняты попытки консервативного лечения (закрытая ручная репозиция - у семи, скелетное вытяжение - у одного больного), которые оказались безуспешными. Сопутствующие повреждения имелись у 15, хронические соматические заболевания у 20 больных. Согласно «Универсальной классификации переломов» (Müller М.Е., 1992), у всех больных переломы относились к типу С, то есть были полными внутрисуставными, когда суставная поверхность мыщелка плечевой кости является расколотой и полностью отделена от метафиза. У большинства (96- 93,2%) больных имелась одиночная линия излома суставной поверхности. Однако крупные осколки, требующие дополнительных оперативных приемов и отягощающие процесс заживления костной раны, встретились у 57,3% больных (в 50,5% случаев имелся оскольчатый метафизарный компонент, а в 6,8% - осколки суставной поверхности). В соответствии с классификацией АО, больные были разделены натри группы:

- группа 1 - перелом, характеризующийся одной линией излома суставной поверхности без осколков (44 больных);

8

- группа 2 - перелом, характеризующийся одной линией излома суставной поверхности и наличием осколков в области метафиза (52 больных)

- группа 3 - перелом, характеризующийся наличием нескольких линий излома суставной поверхности (семь больных).

Основными методами обследования больных были клинический и рентгенологический. Дополнительные методы включали: радиоизотопные (анализ крови на паратиреоидный гормон и остеокальцин), биохимический (анализ крови на щелочную фосфатазу и костный изофермент кислой фосфатазы), физиологические (ультразвуковая допплерография и кистевая динамометрия), статистические. Исследования выполнялись с помощью счетчика гамма-излучения фирмы «Тгасог Europa» (Голландия) и радиоиммунных наборов фирм "IMMUNOTECH" (Франция), B.R.A.H.M.S. (Германия), Pribory Oy (Финляндия); анализатора Stat Fax® 1904 Plus (США) и наборов фирмы Vital Diagnostic (Санкт-Петербург); компьютерного диагностического комплекса ANGIODOP-2; кистевого динамометра; пакета программ анализа данных Microsoft Excel. Для оценки достоверности различий использовали критерий Вилкоксона.

Глава 3. Методики лечения.

Показаниями к чрескостному и накостному остеосинтезам являлись закрытые оскольчатые внутрисуставные переломы мыщелка плечевой кости. Больные (50), проходившие лечение в РНЦ «ВТО», были прооперированы методом чрескостного остеосинтеза. Пациентам (53) в ГБ №36 г. Екатеринбурга выполнен накостный остеосинтез. Чрескостный осуществляли в ургентном порядке, за исключением 2 случаев, когда тяжелые сопутствующие повреждения требовали стабилизации общего состояния на период неотложных мероприятий. Накостный остеосинтез (50) выполняли в отсроченном порядке в связи с необходимостью санации кожных покровов при наличии фликтен.

Использованные технические средства включали в себя аппарат Илизарова («Набор деталей для чрескостного остеосинтеза по Илизарову», регистрационный № 81/823-53, выпускаемый Опытным заводом ФГУ РНЦ «ВТО») и пластины типа АО: реконструктивную и одна-треть трубчатую (выпускаемые ООО «Остеосинтез», г. Рыбинск, Ярославская область, Россия, регистрационные номера 135.510-06, 135.610-06).

При использовании метода чрескостного остеосинтеза операцию начинали с установки и фиксации плеча в системе для скелетного вытяжения, для чего через локтевой отросток во фронтальной плоскости проводили спицу. Путем тяги устраняли грубые смещения отломков. Далее осуществляли фиксацию отломков плечевой кости. Для этого проводили две перекрещивающиеся спицы через среднюю треть диафиза плеча и одну с упорной площадкой в зависимости от направления плоскости излома - через дистальную треть диафиза плеча. После этого осуществляли чрескостную фиксацию отломков мыщелка плечевой кости. Количество используемых при этом спиц варьировало в зависимости от количества отломков и характера линии излома.

Особенностью чрескостного остеосинтеза при лечении переломов с одиночной линией излома без наличия осколков являлась взаимофиксация дистальных отломков мыщелка перекрещивающимися спицами, которые проводили непосредственно через отломки. При этом для более лучшей визуализации положения отломков и суставных поверхностей выполняли дополнительную рентгенографию непосредственно в условиях скелетного вытяжения в положении сгибания предплечья, и все последующие контрольные рентгенограммы производились в таком положении.

В случаях перелома с нарушением суставной поверхности по одной линии и наличием осколка метафизарной части плеча выполнение чрескостного остеосинтеза включало в себя дополнительную фиксацию этого осколка. Фиксацию выполняли, как правило, одной дополнительной спицей с упорной площадкой. Если в процессе репозиции возникали трудности с восстановлением конгруэнтности суставной поверхности, то использовали прием репозиции фрагментов мыщелка плеча при помощи консольных спиц, которые вводили в отломки мыщелка. Тягой за эти спицы устраняли остающиеся компоненты смещения отломков мыщелка, а затем жестко крепили их на устанавливаемой в проекции локтевого сустава опоре аппарата.

В случаях многооскольчатых переломов мыщелка с множественным нарушением суставной поверхности выполнение чрескостного остеосинтеза было направлено, прежде всего, на стабилизацию зоны повреждения. Это достигалось за счет фиксации аппаратом не только плеча, но и предплечья. В связи с этим после монтажа базы аппарата на плече, дополнительно перекрещивающиеся спицы проводили через локтевую и лучевую

10

кости в их средней трети. В натянутом состоянии эти спицы фиксировали на кольцевой опоре, которую соединяли с опорой, установленной в проекции мыщелка. Вслед за этим осуществляли сгибание в локтевом суставе под углом 90-100 градусов и в заданном положении его стабилизировали путем затягивания шарнирных узлов аппарата. На завершающем этапе операции производили фиксацию непосредственно зоны повреждения. Для этого, как правило, через наиболее крупные осколки перекрестно, во встречном направлении проводили две-три фиксирующие спицы с упорными площадками.

Всего методики чрескостного остеосинтеза были использованы нами при лечении 50 больных, включая переломы мыщелка типа С1 - у 24, С2 - у 20 и СЗ - у шести пациентов.

Чрескостный остеосинтез закрытых переломов мыщелка плечевой кости у взрослых осуществляли закрыто, однако в случаях наличия малых фрагментов головки мыщелка или внутреннего надмыщелка, в силу их анатомического положения, выполняли открытый остеосинтез (двое больных). Его особенностью являлись малые размеры операционного доступа (не более 3 см), скелетизация отломков не проводилась. Технология остеосинтеза с использованием накостных пластин включала в себя осуществление доступа к зоне перелома, установку пластин и их фиксацию с помощью винтов. Доступ к зоне перелома осуществляли посредством разреза по дорсальной поверхности локтевого сустава величиной 10-12 см, через который с помощью долота выполняли остеотомию локтевого отростка. После выделения всех отломков мыщелка плечевой кости, под визуально-пальпаторным контролем, осуществляли их репозицию до точного сопоставления и восстановления анатомически правильной формы мыщелка, конгруэнтности суставных поверхностей локтевого сустава. На завершающем этапе операции локтевой отросток укладывали на место и фиксировали к локтевой кости при помощи стягивающей петли по Веберу.

При фиксации переломов типа С1 использовали только одну пластину в сочетании со стягивающим винтом и (или) 1,8-мм спицами. При этом пластину укладывали на поверхность кости и после ее фиксации на метафизарном участке и дистально расположенном отломке мыщелка, через последний проводили стягивающий винт. Указанный винт проводили через оба отломка, с наружной или внутренней стороны, осуществляя тем самым их взаимофиксацию.

При переломах типа С2 накладывали фиксирующие пластины: по латеральному надмыщелковому гребню (реконструктивную), а затем по медиальному (одна-треть трубчатую). Пластины фиксировали винтами на метафизарном участке кости и подлежащих отломках мыщелка.

В случаях многооскольчатых переломов метафиза, когда для репозиции был необходим обширный операционный доступ, а для последующей стабильной фиксации - дополнительные элементы жесткости, применяли способ лечения внутрисуставных переломов дистального отдела плеча при помощи комбинированного остеосинтеза, представляющего собой сочетание стабилизации отломков накостными пластинами и аппаратом внешней фиксации. Монтаж последнего осуществлялся после установки пластин и предусматривал чрескостное проведение спиц на уровне средней трети диафиза плечевой и локтевой костей, фиксацию их в кольцевых опорах, которые шарнирно соединяли между собой. Тем самым обеспечивали повышение стабильности фиксации отломков, заживление мягких тканей в сочетании с мобилизацией сустава в раннем послеоперационном периоде. Применение данной методики целесообразно не только при переломах типа С2, но и при оскольчатых переломах, сопровождающихся несколькими линями излома суставной поверхности (тип СЗ).

Всего методики накостного остеосинтеза были использованы нами при лечении 53 больных, включая переломы типа С1 - у 20, С2 - у 32 и СЗ - у одного пациента.

Глава 4. Послеоперационное ведение, возможные осложнения, меры по их предупреждению и устранению.

Послеоперационный период при ведении больных обеих групп был в целом одинаковым: осуществлялось обезболивание, перевязки, занятия ЛФК. Принципиальные отличия заключались в возможности проведения ранней дозированной постепенной разработки движений в локтевом суставе, которая отсутствовала у большинства больных с накостным остеосинтезом, так как им на период заживления кожной раны (12-24 дня) производили гипсовую иммобилизацию. Использование нами у четырех больных аппарата Илизарова при предложенном комбинированном способе остеосинтеза позволило исключить в послеоперационном периоде этот недостаток внутренней фиксации и начать разработку движений с 10-12 суток. Фиксация локтевого сустава у больных с чрескостным остеосинтезом выполнялась по строгим показаниям: наличие большого смещения отломков, отека и гемартроза

12

(13,5±1,2 дней), после открытой репозиции у двоих больных (20 и 21 день), и при переломе типа СЗ (23,8±2,6 дней), продолжаясь в целом у 22 больных 20,6±2,4 дней. При этом разработку движений в локтевом суставе производили в активно-пассивном режиме за счет использования шарнирных узлов, установленных в его проекции, начиная с 10-12 суток. Остальные больные приступали к занятиям ЛФК на пятые-шестые сутки после операции и продолжали активно заниматься ею в течение всего периода фиксации в аппарате.

Сроки консолидации (фиксации аппаратом) перелома при использовании чрескостного остеосинтеза у рассматриваемых групп пациентов составили при С1 - 46,4±2,4, С2 - 56,9±3,3 (р<0,05), СЗ - 75±14,3 дней, составляя в целом среди всех типов переломов 52,9±2,6 дней. Продолжительность стационарного лечения при использовании чрескостного остеосинтеза составила соответственно 42,9±4,4, 59,4±5,3 (р<0,01) и 65,3±11,3 (р<0,05) дней (в среднем среди всех типов переломов 52,5±3,5 дней).

Средние сроки стационарного лечения при использовании метода накостного остеосинтеза составили 24,1±1,1 дней и практически не отличались у больных с различными типами переломов. Средние же сроки рентгенологически подтвержденной консолидации переломов у рассматриваемой категории больных составили 70,2±3,8 дней, в зависимости от типа повреждений они отличались: при С1 - 53,1±5,1, С2 - 69,5±2,4, СЗ - 88 дней. После достижения клинико-рентгенологической картины консолидации, увеличения объема движений не менее 90-100 градусов, и возвращения к прежним бытовым и профессиональным обязанностям, металлофиксаторы были удалены у 33 больных. Остальные пациенты от удаления конструкций отказались, так как они их не беспокоили и результатом лечения были довольны. В процессе лечения у 20 больных (19,4% от общего количества пролеченных) встретились различного рода осложнения. Среди них отмечались: нейропатии - в четырех, воспаление мягких тканей в области введения металлических фиксаторов - в пяти, перелом металлофиксаторов - в трех, прорезывание мягких тканей фиксатором - в трех, вторичное смещение - в двух, рефрактура - в одном, и гетеротопическая оссификация - в двух случаях (таблица 1).

Таблица 1.

Осложнения, отмеченные при лечении больных с переломами мыщелка плеча с использованием накостного и чрескостного остеосинтеза.

Вид осложнения Используемый метод остеосинтеза

Накостный Чрескостный

Нейропатии 2 2

Воспаление мягких тканей в области введения металлических фиксаторов 3 2

Перелом металлофиксатора 1 2

Прорезывание мягких тканей фиксатором 2 1

Вторичное смещение 1 1

Рефрактура - 1

Гетеротопическая оссификация 2 -

Итого 11 9

Отмеченные осложнения являлись типичными для оперативных методов лечения, большинство из них были купированы средствами симптоматической терапии и не оказали существенного влияния на результаты лечения. Наиболее грозными осложнениями были вторичные смещения в послеоперационном периоде. Причинами их были нарушение последовательности оперативных приемов и техники их выполнения (технологии остеосинтеза). При накостном остеосинтезе от реостеосинтеза воздержались, продолжительность гипсовой иммобилизации была увеличена до 5 недель, на контрольном осмотре через 1,5 года результат лечения больного признан удовлетворительным. У больной с чрескостным остеосинтезом было произведено повторное оперативное вмешательство по описываемой методике, при этом срок фиксации в аппарате увеличили до 80 суток, после чего аппарат демонтировали. Результат лечения больной через 1 год 4 месяца признан отличным.

Рефрактура мыщелка плечевой кости отмечалась у больной с сопутствующей эпилепсией, и также как и у больных с развившейся гетеротопической оссификацией, для улучшения анатомо-функциональных результатов лечения в этих случаях применялись консервативные мероприятия, окончательные исходы признаны удовлетворительными.

Глава 5. Течение восстановительных процессов при лечении больных с переломами мыщелка плечевой кости методами чрескостного и накостного остеосинтезов по данным дополнительных методов обследования.

При оценке динамики рентгенологических данных, наблюдаемых при лечении больных методом чрескостного остеосинтеза, через две-три недели после травмы на рентгенограммах в боковой и, больше в прямой проекциях, отмечалась некоторая «размытость» контуров кости по краям линии перелома, свидетельствовавшая о резорбции кости.

Следующая рентгенография, производимая через месяц после остеосинтеза, показывала, что перелом на большей своей протяженности переставал визуализироваться, однако местами сохранялся в виде тонкой рентген-негативной линии. У большинства больных к двум месяцам, к моменту демонтажа аппарата рентгенологически имело место первичное костное сращение, что выражалось в отсутствии линии перелома и появлении кортикальной пластинки.

Через один-три месяца после снятия аппарата отмечалось начало появления органотипической трабекулярной структуры мыщелка. Суставные поверхности имели гладкие, ровные контуры.

Особенности рентгенологической картины при оскольчатых переломах тип С2 и СЗ заключались в том, что вплоть до снятия аппарата местами между отломками прослеживалась слабоминерализованная костная мозоль. Участки слабой минерализации, отражающиеся на рентгенограмме в виде диастаза между осколками, заполненного регенератом слабой интенсивности, сохранялись до 1-1,5 лет. При этом переломы СЗ дополнительно характеризовались гиперпластической

периостальной реакцией, «замуровывающей» все осколки в единое целое.

У всех больных, прошедших обследование на контрольных осмотрах в сроки от одного до пяти лет, отмечено восстановление нормальной рентгенологической структуры мыщелка плеча.

Данные рентгенологического исследования на всех этапах накостного остеосинтеза было трудно оценить из-за суперпозиции большого количества пластин и винтов на костную ткань. Тем не менее, через один месяц после накостного остеосинтеза, линии перелома и остеотомии локтевого отростка четко визуализировались, сопровождаясь локальным остеопорозом. Отмечаемая резорбция по линиям нарушения целостности кости становилась заметной по рентгенограммам, произведенным уже в

15

сроки две недели после травмы. Через два месяца после операции не определялось трабекулярного рисунка, остеопороз достигал максимальной выраженности. Кортикальная пластинка еще не сформировалась.

При переломах С2 диастаз между осколками по медиальной стороне мыщелка полностью не оссифицировался, оставаясь заметным на рентгенограммах через четыре месяца в виде слабоминерализованного регенерата. Признаки, характерные для консолидации перелома (исчезновение линии перелома, формирование кортикальной пластинки, появление трабекулярного рисунка) отмечались в сроки от трех до пяти месяцев после остеосинтеза. Через восемь-десять месяцев у больных, госпитализированных для удаления пластин, сохранялись рентгенологические признаки остеопороза. К этому времени трабекулярный рисунок губчатой костной ткани становился четким на большей площади поверхности мыщелка у всех обследованных больных. Линии переломов, в том числе остеотомия локтевого отростка, не визуализировались.

На рентгенограммах во время контрольного осмотра через 1,53 года отмечали полное восстановление костной архитектоники мыщелка плечевой кости. Костные полости в местах удаленных кортикальных и спонгиозных винтов заполнялись длительно, визуализируясь у некоторых больных и через один год после удаления имплантата.

В целом, анализ динамики рентгенологических данных свидетельствовал о зависимости течения восстановительных процессов как от тяжести травмы, так и от травматичности применяемого метода остеосинтеза. При этом скорость отмечаемых изменений напрямую связана с величиной смещения костных отломков, количеством и направлением линий излома (поперечные, косые, оскольчатые и многооскольчатые переломы), объемом имплантированных в кость металлоконструкций и способом их введения.

На начальных сроках фиксации при лечении больных методом чрескостного остеосинтеза, отмечалось повышение активности щелочной фосфатазы, свидетельствовавшей об активации восстановительных процессов в костной ткани. Достоверное повышение активности щелочной фосфатазы составило 24% (р<0,05). К моменту снятия аппарата у половины пациентов активность щелочной фосфатазы оставалась повышенной, что свидетельствовало об продолжающихся процессах ремоделирования костной ткани.

16

О преобладании процессов костеобразования над процессами костной резорбции в условиях стабильного остеосинтёза свидетельствовал и индекс фосфатаз, представляющий собой отношение показателя щелочной фосфатазы к кислой фосфатазе. Динамика изменений его значений в ходе лечения менялась как в положительную, так и в отрицательную стороны. Так, через 2 недели после операции числовые значения индекса фосфатаз составляли 13,9, а к моменту снятия аппарата соответствовали 21,9.

Анализ результатов допплерографии сосудов верхней конечности показал, что в процессе лечения переломов костей плечевого сустава аппаратом Илизарова достоверно изменялись только показатели в плечевой и локтевой артериях. На начальных этапах фиксации линейная скорость кровотока в плечевой артерии была снижена относительно показателя контралатеральной конечности на 27,7%. В ближайшие сроки после снятия аппарата показатели кровотока компенсаторно увеличивались относительно исходного уровня (на 78,7%) и показателей контралатеральной конечности (на 21,7%).

На начальном этапе фиксации костей сустава аппаратом показатели кровотока в локтевой артерии достоверно не отличались от значений контралатеральной конечности. Перед снятием аппарата показатели гемодинамики возрастали: линейная скорость кровотока увеличивалась на 36,9% относительно исходного уровня и на 59,2% относительно контралатеральной конечности. В ближайшие сроки после снятия аппарата показатели достоверно не отличались от значений исходного уровня и контралатеральной конечности.

Данные динамометрии показали, что в период фиксации в аппарате у больных отмечалось отчетливое снижение силы мышц-сгибателей пальцев кисти на 83,5% (р<0,05). К моменту снятия аппарата и далее, в период функционального восстановления конечности, у обследованных пациентов отмечалось достоверное увеличение силы исследуемых мышц. В сроки от двух до трех месяцев после снятия аппарата при исследовании на кистевом динамометре сила мышц находилась в пределах 45-50% от интактной конечности.

Концентрация паратиреоидного гормона в период от трех до четырех недель фиксации составила 43,3 (17,0+54,1) пг/мл, а через 3-8 месяцев после снятия аппарата происходило постепенное снижение концентрации паратиреоидного гормона на 58% (р<0,05).

При определении концентрации остеокальцина было отмечено, что в период от трех до четырех недель фиксации эти показатели также были наибольшими: 26,3 (12,4+27,6) нг/мл. Через 3-8 месяцев после снятия аппарата его концентрация составляла 11,8 (11,6-17,0) нг/мл.

Выявленная динамика данных дополнительных методов исследования позволила констатировать, что в острый период травмы преобладают катаболические процессы, в том числе костная резорбция, которая постепенно, после точной репозиции, прекращается. Образование органического костного матрикса преобладает над процессами его резорбции, характерными для условий нарушения целостности кости в раннюю стадию. В условиях стабильной фиксации и ранней дозированной постепенной нагрузки обеспечивается восстановление нормального кровоснабжения поврежденного участка конечности в объеме, достаточном для его функционирования и нормализации мышечно-связочного аппарата. К концу фиксации восстанавливаются физиологические процессы минерализации органического костного матрикса, о чем свидетельствует динамика концентрация в венозной крови паратиреоидного гормона и остеокальцина.

В то же время, оценка характера и степени восстановительных процессов при накостном остеосинтезе до удаления металлоконструкций не могла быть объективной из-за малочисленности и односторонности получаемых данных, ибо дополнительные методы исследования у этих больных, кроме рентгенографии, не могут быть произведены, в силу невозможности корреляции их данных с рентгенологической картиной.

Глава 6. Результаты лечения.

При оценке результатов лечения больных с переломами мыщелка плеча использовали систему Cassebaum в модификации Jupiter J.B. и соавт. (1985). Она предусматривает оценку амплитуды движений в локтевом суставе, степени выраженности болевого синдрома или его отсутствие и ограничение бытовой активности (таблица 2).

Нами оценивались ближайшие (до 1 года) и отдалённые результаты лечения. Кроме того, выполнялась оценка анатомо-функционального восстановления сегмента у больных на момент снятия аппарата или выписки из стационара.

Таблица 2.

Оценка результатов лечения больных с переломами мыщелка плеча.

Результат Болевой синдром Объем движений Ограничение активности

Отличный Нет 115% более Нет

Хороший Иногда 90-115° Минимально

Удовлетворительный При движениях 50-90и Умеренно

Плохой В покое Менее 50и Выраженное

У больных, лечившихся методом чрескостного остеосинтеза, 24 (48%) пациента, имели удовлетворительные результаты лечения на момент выписки из стационара. К этому времени у большинства больных фиксация плеча аппаратом Илизарова прекращалась. Процент отличных и хороших результатов прогрессивно уменьшался с нарастанием тяжести травмы: при С1 он составил 41,6%, при С2 - 35%, при СЗ таких результатов не было.

Через 1,5 года и более после проведенного остеосинтеза результаты лечения изучены у 29 (58%) больных, у остальных в сроки от одного до полутора лет.

При этом, 48 (96%) больных имели положительные результаты: объем движений в локтевом суставе был в норме или близок к нему, болевой синдром не беспокоил, пациенты работали по прежней специальности. Как и в ближайшие сроки после снятия аппарата, прослеживалась та же тенденция уменьшения числа отличных и хороших результатов с нарастанием тяжести травмы -при СI у 79,2%, С2 - у 75%, СЗ - у 66,7% пострадавших.

На момент выписки из стационара у больных, лечившихся методом накостного остеосинтеза, хорошие результаты отмечены у 19 (35,9%) пациентов, удовлетворительные - у 26 (49,1%), неудовлетворительные - у восьми (15%). Через 1,5 года и более после проведенного остеосинтеза результаты лечения изучены у 30 больных, что составило 56,6%, еще у 11 в сроки от одного до полутора лет. Отдалённые результаты лечения значительно лучше, чем на момент выписки: подавляющее большинство больных (40 человек из 41, что составило 97,6%) имели положительные результаты. При этом и в группе больных, пролеченных методом накостного остеосинтеза, тяжесть травмы оказывала непосредственное влияние на число отличных и хороших

результатов лечения, причем на всех этапах обследования: в ближайшие сроки - 40%, 34%, 0%, в отдаленные сроки - 70%, 65% и 0% при переломах С1, С2 и СЗ соответственно среди всех пролеченных больных.

Анализ зависимости результатов от травматичное™ применяемого метода остеосинтеза показал, что если накостный остеосинтез можно считать относительно «комфортабельным» для пациента (но не для костной и мягких тканей), имея ввиду малые сроки стационарного лечения, то преимуществами чрескостного остеосинтеза являются малая травматичность, больший выбор технологических приемов и возможность их пролонгирования в послеоперационном периоде, что подтверждается количеством отличных и хороших отдаленных результатов лечения среди больных при чрескостном остеосинтезе в 76%, а при накостном - в 66% случаев.

Выводы.

1. Переломы мыщелка плечевой кости дифференцируются по локализации, величине смещения, количеству и размерам костных осколков и степени нарушения суставной поверхности, что определяет тактические варианты репозиции и фиксации при чрескостном и накостном вариантах остеосинтеза.

2. Лечение переломов мыщелка плеча вариантами чрескостного и накостного остеосинтеза должно выполняться по принципам неотложной хирургии, обязательным условием является достижение точной репозиции. Стабильная фиксация обеспечивается ранее разработанными и усовершенствованными нами техническими приемами.

3. Предложенные варианты применения консольных спиц для репозиции, рентген контроля локтевого сустава при выполнении остеосинтеза и сочетание приемов методов накостного и чрескостного остеосинтезов обеспечивают улучшение функциональных результатов лечения больных с закрытыми внутрисуставными переломами мыщелка плечевой кости.

4. Данные дополнительных методов исследования при использовании метода чрескостного остеосинтеза свидетельствуют о типичной картине течения восстановительных процессов, характерных для закрытых внутрисуставных повреждений костей конечности, причем их интенсивность зависит от тяжести травмы, величины смещения костных отломков, точности репозиции и ранней мобилизации сустава.

5. Осложнения лечебного процесса являются следствием нарушения технических приемов, исправления которых не оказывают существенного влияния на результаты.

6. Количество хороших и отличных результатов лечения зависит от тяжести травмы и осуществляемого оперативного вмешательства, и составляет при чрескостном остеосинтезе 66,779,2% , а при накостном остеосинтезе 65-70% .

Практические рекомендации.

1. При использовании метода накостного остеосинтеза в ходе установки фиксирующих элементов следует максимально щадяще относиться к тканям оперируемой конечности, выполняя оперативный доступ по дорсальной поверхности локтевого сустава не более 10-12 см, величина остеотомируемого локтевого отростка не должна превышать 2-3 см.

2. При переломах типа С1 с отсутствием или с незначительным смещением отломков накостный остеосинтез можно выполнять одной пластиной (одна-треть трубчатой) и стягивающим винтом; который в случаях значительного смещения дополняется второй пластиной, устанавливаемой на противоположной стороне мыщелка плечевой кости.

3. Фиксацию перелома типа С2 и СЗ следует производить двумя пластинами и стягивающим винтом, при этом в дистальной части пластина фиксируется губчатыми винтами, а в проксимальной - кортикальными.

4. При переломах С2, осложненных значительным смещением отломков и при переломах СЗ, при выполнении накостного остеосинтеза, локтевой сустав целесообразно дополнительно фиксировать аппаратом Илизарова.

5. Устранение «грубых» смещений отломков мыщелка в ходе операции чрескостного остеосинтеза должно производиться путем скелетного вытяжения с последующим монтажом аппарата в этих же условиях.

6. При наличии осколка метафизарной части последний должен быть фиксирован дополнительно проводимой через него спицей с упорной площадкой, с помощью которой его смещают и стабильно удерживают в положении плотного контакта с материнской костью.

7. При фиксации фрагментов суставной поверхности мыщелка плечевой кости последние соединяют перекрестно вводимыми спицами, в том числе с упорными площадками, располагаемыми на противоположных сторонах.

8. В ходе выполнения чрескостного остеосинтеза переломов СЗ к базовой системе дополнительно присоединяется система аппарата на предплечье с созданием условий разгрузки в локтевом суставе.

9. Характер течения восстановительных процессов в ходе использования методик чрескостного остеосинтеза, наряду с данными рентгенографии, следует оценивать с привлечением данных дополнительных методов. Это делает оценку объективной и позволяет избежать преждевременного демонтажа аппарата.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Швед C.I., Бойчук С.П., Самусенко Д.В., Крилов В.А. Особливост» оперативного лжування дорослих хворих з закритими переломами дистального трдту плечово'1 kíctkh / Травма. 2008, Т.9. №1. С. 87-91.

2. Швед С.И., Насыров М.З., Самусенко Д.В., Крылов В.А. Причины различий исходов лечения переломов мыщелка плеча у детей и подростков // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2008. №4 (62). С.135-136.

3. Бойчук С.П., Самусенко Д.В., Хубаев Н.Д., Крылов В.А. Оперативное лечение закрытых переломов мыщелка плеча у взрослых методом чрескостного остеосинтеза // Гений ортопедии. 2009. №2. С. 106-109.

4. Самусенко Д.В., Крылов В.А. Использование комбинированного остеосинтеза при лечении больного с оскольчатым внутрисуставным переломом мыщелка плеча // Гений ортопедии. 2009. №2. С. 96-98.

5. Швед С.И., Насыров М.З., Самусенко Д.В., Крылов В.А. Влияние временного и операционного факторов на результаты лечения переломов дистального конца плеча у детей и подростков // Инновационные процессы в медицине. ХХХХ науч.-практ. конф. врачей Курганской области. Курган, 2008. С. 70.

6. Швед С.И., Самусенко Д.В., Крылов В.А. Лечебная тактика при травматических нейропатиях у больных с закрытыми переломами мыщелка плеча // Ургентная нейрохирургия: XXI век. Материалы Всеросс. науч.-практ. конф. Курган, 2007. С. 143-145.

7. Крылов В.А. Оценка отдаленных результатов оперативного лечения внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости // Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями. Матер. Всеросс. научно-практ конф. Курган, 2006. С. 220-222.

8. Швед С.И., Самусенко Д.В., Хубаев Н.Д., Крылов В.А. Принципы лечения закрытых внутрисуставных переломов длинных трубчатых костей у взрослых аппаратом Илизарова // Материалы I съезда травматологов-ортопедов Таджикистана с международным участием. Душанбе, 2009. С. 316-317.

9. Лунева С.Н., Ткачук Е.А., Крылов В.А., Стогов М.В., Тушина Н.В. Изменение биохимических показателей сыворотки крови пациентов с закрытыми переломами костей верхней конечности при лечении методом чрескостного остеосинтеза // Материалы науч.-практ. конференции с междунар. участием «Актуальные вопросы хирургии верхней конечности». Курган, 2009. С. 82.

10. Швед С.И., Карасев А.Г., Самусенко Д.В., Крылов В.А. Ошибки и осложнения при оперативном лечении закрытых переломов мыщелка плеча // Сборник трудов Республ. междунар. научно-практ. конф «Актуальные вопросы костно-гнойной хирургии и последствий травм». Ташкент, 2009.

Список технических решений, выполненных на уровне изобретений, полезных моделей и рационализаторских предложении.

Заявка на изобретение № 2007141233/14 РФ, МПК А 61 В 17/56 Способ лечения внутрисуставных переломов дистального отдела плеча / В.А. Крылов (РФ). - Заявлено 06.11.2007.

Рационализаторское предложение РНЦ «ВТО» № 13/2008 Способ закрытой репозиции отломков мыщелка плеча (в соавт. с Бойчук С.П., Хубаевым Н.Д.).

Рационализаторское предложение РНЦ «ВТО» № 12/2008 Рентген-визуализация локтевого сустава при чрезмыщелковых разгибательных переломах плеча (в соавт. с Бойчук С.П.).

100 экз.

Отпечатано в РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Бесплатно

Актуальность работы. Лечение переломов мыщелка плечевой кости остается актуальной проблемой травматологии. Это обусловлено как тяжестью травмы и ее возможными последствиями, так и достаточной высокой встречаемостью. По данным литературы, переломы мыщелка плечевой кости составляют 0,5-2% от всех повреждений опорно-двигательного аппарата и 6,5-15% от всех переломов плечевой кости. Частота переломов мыщелка составляет 5,7 случаев на 100 тысяч населения, при этом несращения отмечают в 2% наблюдений [1, 3, 35, 41, 63, 64, 120].

Консервативное лечение переломов мыщелка плечевой кости показано только в тех случаях, когда имеет место незначительное смещение фрагментов: по ширине не более 3 мм; диастаз не превышающий 3 мм; разворот фрагментов, образующих латеральный или медиальный край мыщелка, вокруг любой из осей, не превышающий 35 градусов. При многофрагментарных переломах, в том числе со смещением, ряд авторов рекомендуют применять скелетное вытяжение за локтевой отросток, используя дополнительные боковые пелоты [29, 38, 70].

Однако данные методики не позволяют достичь точного сопоставления отломков, устранить их смещение по ширине. Кроме того, в случае использования скелетного вытяжения верхняя конечность больного длительное время находиться в вынужденном положении, что вызывает соответствующие осложнения. Имеется опасность возникновения специфических осложнений (тугоподвижность, псевдоатрозы, атрофии, некрозы), неудовлетворительные исходы при этом встречаются в 92% случаев [74, 121].

Оперативный метод в настоящее время занимает доминирующее положение в лечении больных с переломами мыщелка плечевой кости [64, 109]. Его применение предусматривает введение в костные фрагменты различных типов фиксаторов, которые устанавливаются через оперативный доступ на поверхность кости или вводятся чрескожно. Несомненными достоинствами данного метода являются возможность точной репозиции отломков, и их стабильная фиксация. Причем, жесткость последней, в значительной степени, зависит от типа используемого фиксатора. Кроме того, метод предусматривает возможность пролонгированного воздействия на костные отломки, что позволяет лечить не только свежие, но и застарелые переломы. Следствием этого являются широкая востребованность метода в практическом здравоохранении.

Среди используемых типов фиксаторов основными являются спицы Киршнера, винты, пластины, болты-стяжки, аппараты внешней фиксации. Каждый из перечисленных видов фиксаторов обусловил разработку конкретных методик их применения, которые в настоящее время определяют современные подходы к лечению больных с переломами мыщелка плечевой кости.

Наибольшее распространение из них получили методики чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова и накостного остеосинтезов с помощью пластин АО.

Неоспоримыми преимуществами чрескостного остеосинтеза являются малая травматичность и обеспечение жесткости фиксации отломков, что создает оптимальные условия для репаративного остеогенеза и сокращения сроков консолидации отломков. Кроме того, внешняя фиксация локтевого сустава аппаратом создаёт условия для разгрузки и разработки движений, начиная с раннего послеоперационного периода.

Среди достоинств методик накостного остеосинтеза следует выделить возможность визуального контроля точности репозиции отломков, и малые сроки стационарного лечения. Первое из этих преимуществ обеспечивает более точное восстановление контуров суставообразующей поверхности плечевой кости, что играет немаловажную роль в восстановлении функции локтевого сустава, а малые сроки нахождения в стационаре обеспечивают снижение затрат на лечение и более привлекательны для пациента в психоэмоциональном плане.

Вместе с тем, выбор метода лечения зачастую определяется практическими навыками хирурга без учета специфики типа повреждения плечевой кости, что в значительной степени объясняется отсутствием четких представлений об особенностях применения конкретной методики. В связи с этим, нами определена цель исследования:

Изучить особенности применения остеосинтеза переломов мыщелка плечевой кости, предложить новые тактические варианты и технологические приёмы для улучшения результатов лечения больных.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. На основании клинико-рентгенологических показателей дать характеристику клинического материала.

2. Выявить особенности применения методик чрескостного и накостного остеосинтезов при лечении больных с переломами мыщелка плечевой кости.

3. Усовершенствовать технологические приемы лечения больных на основании известных методик чрескостного и накостного остеосинтезов.

4. Изучить особенности течения восстановительных процессов при переломах мыщелка плечевой кости с помощью физиологических, радиоизотопных и биохимических методов исследования.

5. Проанализировать результаты лечения больных при чрескостном и накостном вариантах остеосинтеза, выявить ошибки и осложнения с рекомендациями по их предупреждению.

Положения, выносимые на защиту:

Дифференцированное и точное соблюдение методик остеосинтеза в соответствии с тяжестью перелома обеспечивает анатомическое восстановление мыщелка плечевой кости и создает оптимальные условия для восстановления функции локтевого сустава.

Важнейшими факторами, влияющими на улучшение результатов лечения, являются срок выполнения остеосинтеза, точность репозиции суставной поверхности, стабильность фиксации отломков, ранняя мобилизация сустава, которые зависят от тяжести повреждения и метода остеосинтеза.

Метод чрескостного остеосинтеза менее травматичен и более физиологичен, о чём свидетельствует большее количество хороших и отличных результатов лечения, в сравнении с методом накостного остеосинтеза.

Материал и методы.

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова и в Муниципальном учреждении Городская больница №36 «Травматологическая» г. Екатеринбурга. Изучался процесс лечения 103 больных в возрасте от 17 до 65 лет с закрытыми полными внутрисуставными переломами мыщелка плечевой кости, проходивших лечение с 1998 по 2008 годы.

Использовались клинический, рентгенологический, радиоизотопный, физиологические, биохимические и статистический методы исследования.

Научная новизна и практическая значимость работы.

На достаточно большом материале изучены клинические особенности применения методик чрескостного и накостного остеосинтезов при лечении больных с закрытыми переломами мыщелка плечевой кости и динамика течения восстановительных процессов при различных методах и приемах фиксации отломков с учетом степени повреждения тканей.

Уточнены технология выполнения остеосинтеза различных типов переломов; разработан комбинированный способ остеосинтеза (заявка на выдачу патента РФ № 2007141233/14), приемы чрескостного остеосинтеза, обеспечивающие точную репозицию (рац. предл. РНЦ ВТО №13/2008) и визуализацию суставной поверхности во время оперативного вмешательства рац. предл. РНЦ ВТО №12/2008). Рассмотрены возможные осложнения лечебного процесса, а также меры по их предупреждению и устранению.

Выявлена зависимость функциональных исходов от степени тяжести повреждения дистального эпиметафиза плечевой кости, и на основе этого определены тактические подходы к выбору методик чрескостного и накостного остеосинтезов, которые в совокупности с разработанными практическими рекомендациями позволяют использовать их в практическом здравоохранении, для увеличения процента положительных исходов.

Апробация работы.

Диссертация выполнена по плану НИР Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия имени академика Г.А. Илизарова» (№ ГР 0120.0 802860).

Результаты диссертационного исследования доложены на 5 конференциях различного уровня: II всемирном конгрессе по внешней фиксации (Каир, 2007); научно-практической конференции молодых ученых Сибирского и Дальневосточного федеральных округов с международным участием (Иркутск, 2008); международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирурги верхней конечности» (Курган, 2009); юбилейной конференции, посвященной образованию МУ ГБ №36 (Екатеринбург, 2007); юбилейном заседании Свердловского научного областного общества травматологов-ортопедов (2008).

Публикации.

По теме диссертационного исследования опубликовано 4 статьи в рекомендуемых ВАК журналах: «Гений ортопедии» (Курган), «Травма» (Донецк), «Бюллетень ВСНЦ СО РАМН» (Иркутск); 5 работ в сборниках тезисов конференций.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из ведения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения, изложена на 119 страницах машинописного текста (без приложения и списка литературы), иллюстрирована 50 рисунками, 20 таблицами и одной диаграммой. Список литературы включает 121 работу, из которых отечественных - 57, зарубежных - 64.

выводы

1. Переломы мыщелка плечевой кости дифференцируются по локализации, величине смещения, количеству и размерам костных осколков и степени нарушения суставной поверхности, что определяет тактические варианты репозиции и фиксации при чрескостном и накостном вариантах остеосинтеза.

2. Лечение переломов мыщелка плеча вариантами чрескостного и накостного остеосинтеза должно выполняться по принципам неотложной хирургии, обязательным условием является достижение точной репозиции. Стабильная фиксация обеспечивается ранее разработанными и усовершенствованными нами техническими приемами.

3. Предложенные варианты применения консольных спиц для репозиции, рентген контроля локтевого сустава при выполнении остеосинтеза и сочетание приемов методов накостного и чрескостного остеосинтезов обеспечивают улучшение функциональных результатов лечения больных с закрытыми внутрисуставными переломами мыщелка плечевой кости.

4. Данные дополнительных методов исследования при использовании метода чрескостного остеосинтеза свидетельствуют о типичной картине течения восстановительных процессов, характерных для закрытых внутрисуставных повреждений костей конечности, причем их интенсивность зависит от тяжести травмы, величины смещения костных отломков, точности репозиции и ранней мобилизацией сустава.

5. Осложнения лечебного процесса являются следствием нарушения технических приемов, исправления которых не оказывает существенного влияния на результаты.

6. Количество хороших и отличных результатов лечения зависит от тяжести травмы и осуществляемого оперативного вмешательства, и составляет при чрескостном остеосинтезе 66,7-79,2% , а при накостном остеосинтезе 65-70% .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При использовании метода накостного остеосинтеза в ходе установки фиксирующих элементов следует максимально щадяще относиться к тканям оперируемой конечности, выполняя оперативный доступ по дорсальной поверхности локтевого сустава не более 10-12 см, величина остеотомируемого локтевого отростка не должна превышать 2-3 см.

2. При переломах типа С1 с отсутствием или с незначительным смещением отломков накостный остеосинтез можно выполнять одной пластиной (одна-треть трубчатой) и стягивающим винтом; который в случаях значительного смещения дополняется второй пластиной/ устанавливаемой на противоположной стороне мыщелка плечевой кости.

3. Фиксацию перелома типа С2 и СЗ следует производить двумя пластинами и стягивающим винтом, при этом в дистальной части пластина фиксируется губчатыми винтами, а в проксимальной -кортикальными.

4. При переломах С2, осложненных значительным смещением отломков и при переломах СЗ, при выполнении накостного остеосинтеза, локтевой сустав целесообразно дополнительно фиксировать аппаратом Илизарова.

5. Устранение «грубых» смещений отломков мыщелка в ходе операции чрескостного остеосинтеза должно производиться путем скелетного вытяжения с последующим монтажом аппарата в этих же условиях.

6. При наличии осколка метафизарной части последний должен быть фиксирован дополнительно проводимой через него спицей с упорной площадкой, с помощью которой его смещают и стабильно удерживают в положении плотного контакта с материнской костью.

7. При фиксации фрагментов суставной поверхности мыщелка плечевой кости последние соединяют перекрестно вводимыми спицами, в том числе с упорными площадками, располагаемыми на противоположных сторонах.

8. В ходе выполнения чрескостного остеосинтеза переломов СЗ к базовой системе дополнительно присоединяется система аппарата на предплечье с созданием условий разгрузки в локтевом суставе.

9. Характер течения восстановительных процессов в ходе использования методик чрескостного остеосинтеза, наряду с данными рентгенографии, следует оценивать с привлечением данных дополнительных методов. Это делает оценку объективной и позволяет избежать преждевременного демонтажа аппарата.