Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Перекисное окисление липидов и антиоксидантная система при некоторых некоронарогенных заболеваниях миокарда

Р Г Б од - 3 ИЮП 1935

На гранах рукописи

ГРИГОРЬЕВА Настасья Ипркокна

УДК 61 й. 27-002-Г)7 Г: <4 2. 1Я - 071

Цррокисное окисление лшшлпв и актииксилантнал система при некоторых некоронарпгешшх заболенаниях миокарда

14.00.00 - Кардиология

АВТОРгМ!-РАТ Л!К г.'сп :а[(!'и н<х сопсканпо ученой отопеки Нг1НД1'Д-1'.";1 н-.ук

Работа выполнена в Московском ООластном Научно-Исс/юдсшатель-/

ском Клиническом институте им.М.Ф.Владимирского Научные руководители:

Академик РАМН, профессор, доктор медицинских наук Н.Г.Палеев Доктор медицинских наук Г.Н.Шарапов

Официальные оппоненты:

Профессор, доктор медицинских наук Е.И.1аров Профессор, доктор медицинских наук П. X. Джанашия

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. БакуЛ! 'иа

Защита состоится " " 19Ус- г.

п час. на заседании диссертационного Сонета Д. 084.08.01

и Московском медицинском стоматологическом институте (ул.Долгоруковская. 4).

С диссертации'! можно ознакомиться в библиотеке института (ул.Вучетича,!и-л).

Автореферат рлчослдн " " !9"Ь Г.

Учении секретарь диссертационного Сонета доктор медицинских наук, профессор

Л.Л.Кириченко

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Вопросы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения некоро-нарогенных заболеваний миокарда /НЗМ/ остаются во многом нерешенными.

Миокардиты /Мк/и миокардитический кардиосклероз /МкК/ составляют 2,2% от общего числа терапевтических больных и 9,1% кардиологических больных (Палеео Н.Р. и соавт., 1982). Кардиомиопатии составляют около 0,5% заболеваний сердца (ВгапйепЬиге 1?.0. е1 а1.,1981).

Тяжесть указанных заболеваний определяется развитием сердечной недостаточности и нарушений ритма, приводящих к быстрой инва-лидизации и ранней смертности этих пациентов.

Клинические, лабораторные, инструментальные и морфологические методы верификации НЗМ не являются достаточно специфичными, что обусловливает необходимость дальнейшей разработки диагностических методик. Нами изучались активность перекисного окисления /перок-сидации/ липидов и состояние антиоксидантных систем организма при миокардитах и ДКМП, а также влияние обычной патогенетической терапии, применяемой при этих заболеваниях, на состояние ПОЛ и АОС.

Число экспериментальных и клинических работ, посвященных изучению состояния перекисного окисления липидов /ПОЛ/ и антиокси-дантной системы /АОС/ при миокардитах и других НЗМ /кардиомиопати-ях и дистрофиях миокарда/ незначительно (Кубышкин В.Ф. и соавт., 1993; Мурзатаев А. С., 1984; ПлешковаС.М. и соавт., 1991; Шгаока У. ег а1. , 1993; КоуаПкоуа V. а1.. 1992, и др.).

Отсутствуют сведения об изменениях показателей ПОЛ и АОС у больных миокардитом на Фоне приема стероидных /ГК/ и нестероидных противовоспалительных /НСПВС/ препаратов.

Актуальность изучения состоянии перекисного окисления липидов

и антиоксидантных систем при НЗМ состоит в необходимости определения их диагностической ценности, возможной роли о патогенезе этих заболеваний и сопутствующих осложнений, определяющих прогноз больных.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучить состояние перекисного окисления липидов /ПОЛ/ и антиоксидантной системы /АОС/ при НЗМ до и на фоне приема глюкокоргикоидов/ГК/ и нестероидных противовоспалительных средств /НСПВС/.

ЗАДАЧИ.

1. Исследовать состояние ПОЛ и АОС при миокардитах и миокар-дитическом кардиосклерозе .

2. Изучить интенсивность свободно-радикального окисления в зависимости от особенностей клинической картины Мк и степени сердечной недостаточности.

3. Определить активность ПОЛ и состояние АОС у больных ДКМП.

4. Изучить влияние терапии НСПВС и ГК на состояние ПОЛ и АОС у больных НЗМ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые был проведен корреляционный анализ состояния пеоекис-ного окисления липидов и антиоксидантной системы в крови коронарного синуса и периферической крови; существенной разницы ПОЛ и АОС не выявлялось. Обнаружена прямая зависимость между остротой имму-но-воспалительного процесса в миокарде и интенсивностью процессов свободно-радикально»о окисления липидов. При миокардитическом кардиосклерозе определялась повышенная активность ПОЛ и уменьшение содержания ферментов АОС, чтг может свидетельствовать в пользу длительного латентного течения воспалительного процесса в миокарде. Выявлено угнетение антиека дантной (каталазной) активности при ДКМП. Оценено влияние пр<>тив( воспалительной терапии, применяемой

- i -

при НЗМ, на показатели ПОЛ и АОС.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ Показана возможность использования в условиях терапевтического стационара методик определения содержания продуктов перекисного окисления липидов и активности антиоксидантных ферментов в периферической венозной крови больных миокардитом в качестве лабораторного теста активности воспалительного процесса. Выявлены достоверные различия между показателями ПОЛ и АОС при миокардитах и ДКМП, что может быть использовано на предварительном этапе дифференциальной диагностики•этих заболеваний. Показана эффективность НСПВС и ГК при миокардитах в качестве антиоксидантных препаратов.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Методика "Использование результатов определения перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы в оценке активности воспалительного процесса при миокардите" внедрена в практику работы кардиопульмонологического отделения МОНИКИ.

Материалы диссертации использованы при издании методических рекомендаций "Миокардит: нарушения гемодинамики, метаболизма и их коррекция", 1995 г.(принято в печать). Подана заявка на изобретение "Способ дифференциальной диагностики миокардита и миокардити-ческого кардиосклероза", 1994 г.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации представлены на III Международной конференции "Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии (Москва, 1994 г.) и на II Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство".

Публикации. По томе диссертации опубликовано 6 работ.

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 48 отечественных и 86 работ иностранных авторов. Объем составляет 122 страницы машинописного текста, включая 20 таблиц и 4 рисунка.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНЕСЕННЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Исследование состояния перекиси; ; и антиоксидантных систем при миокардитах и миокардитическом кардиосклерозе выявило повышение содержания продуктов ПОЛ и снижение активности АОС, более выраженное при активном воспалительном процессе в миокарде.

2. Значительная интенсификация ПОЛ /высокие показатели малонового диальдегида, диеновых конъюгат и перекисного гемолиза эритроцитов/ отмечается при рецидивирующем течении миокардита.

3. Определяется угнетение каталазной активности и отсутствие изменений показателей ПОЛ при ДКМП.

4. На фоне проведения терапии НСПВС и глюкокортикоидами у больных Мк и МкК выявляется нормализация состояния ПОЛ и АОС.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами наблюдались 67 человек, которым было проведено клиническое обследование, электрокардиография, эхокардиография, определение теста дегрануляции базофилов, зондирование полостей сердца с эндомиокардиальной биопсией. У всех больных определялись показатели ПОЛ и АОС в периферической i рови.

В исследование не включались больные, принимающие бета-адре-ноблокаторы и ингибиторы ангиогензин-превращающего фермента, обладающие, как известно, антиоксидантными свойствами.

Первую группу составили 40 больных миокардитом (средний возраст - 38+3,6 лет), у которых проводилось изучение 'состояния ПОЛ и АОС в зависимости от формы и вариантов течения заболевания. Вторую группу составили 17 больных миокардитическим кардиосклерозом (средний возраст 31,5+6,5 лет). Деление больных на 1 и 2 группы осуществлялось с использованием классификации Н. Р.Палеева и соавт. (1980) с учетом диагностических критериев миокардита Нью-Йоркской ассоциации кардиологов и Далласской гистологической классификации 1973 и 1984 г. г.

Третью группу составили 10 больных ДКМП (средний возраст -34+7,5 лет).

Четвертую /контрольную/ группу составили 10 здоровых лиц (средний возраст 32+3,5 года).

Для установления диагноза миокардита были использованы анамнестические сведения, результаты лабораторных и инструментальных исследований, включая общепринятые лабораторные критерии активности воспалительного процесса, проведение теста дегрануляции базофи-лов (ТДБ) /ранее зарекомендовавшего себя чувствительным индикатором иммуно-воспалительного процесса при Мк/, проведение ЭКГ, в т. ч. функциональных проб, рентгенография сердца, исследование состояния полостей сердца и сократительной способности миокарда с помощью ЭхоКГ. У 10 /25%/ больных диагноз был подтвержден при зондировании полостей сердца и эндомиокардиальной биопсии.

Диагноз миокардитического кардиосклероза устанавливался на основе анамнеза /перенесенный ранее миокардит, подтвержденный ла-бораторно и морфологически/, сохраняющихся патологических изменений ЭКГ в течение 12 и более месяцев после перенесенного миокардита. органический характер которых подтверждался функциональными ЗКГ-пробами и 3МБ, отсутствии клинических /появление и усугубление

аритмий или недостаточности кровообращения/ и лабораторных /ТДБ и других/ признаков рецидивирования заболевания.

Диагноз ДКМП устанавливался на основе анамнестических данных /быстрое развитие кардиомегалии и НК без видимой причины/, отсутствия лабораторных и морфологических признаков воспаления, клинического и инструментального исключения других возможных причин кардиомегалии.

Исключение ишемической болезни сер, ца осуществлялось согласно критериям, рекомендованным ВОЗ (ВОЗ. Серия технических докладов, 1962, и др.).

Оценивались общепринятые критерии активности воспалительного процесса: субфебрильная температура, лейкоцитоз, "сдвиг" формулы влево, ускорение СОЭ, диспротеинемия, появление С-реактивного белка, увеличение содержания аспартатаминотрансферазы и аланинаминот-рансферазы, увеличение титра антистрептолизина-0 и антистрептогиа-луронидазы.

Кардиомегалии и сократительную функцию миокарда оценивали по рентгенологическим и эхокардиографическим показателям.

Процентное содержание дегранулированных базофилов в периферической крови определяли с помощью ТДБ (Острун Ю. 3. и соавт., 1981).

Исследование ПО.ч и АОС включало в себя определение следующих показателей: активности каталазы (КТ) (Королюк М.А. и соавт.,1988, с использованием методики Acbi Н., 1984); активности суперпксид-дисмутазы (СОД) (Гуревич B.C. и соавт., 1990, с использованием методики Макаровича О.П. и Голикова П. П., 1983); содержания восстановленного глутатиона (ВГ) (Стальная И.Д., 1977); содержания глю-коэо-6-фосфат-догидрогеназы (Г-6-ФДГ) (Kornberfi A., et al., 1955); содержания малонового диапьдегнда (МДА) (Гаврилов В.Б. и соавт.,

1987 с использованием методики Uehiyama М., Mlehara М.. 1978); интенсивности реакций переокисления /определение диеновых конъ-вгат(ДК)/ и устойчивости эритроцитарных мембран /перекисный гемолиз эритроцитов(ПГЭ)/ (Куликов В. Ю. и соавт., 1976).

Рассчет степени укорочения передне-заднего размера ЛЖ в систолу /ДС/ и фракции выброса /ФВ/ осуществлялся по показаниям ЭхоКГ. В работе использован эхокардиограф Echo-view 80 С/США/.

Зондирование правых отделов сердца и легочной артерии осуществлялось катетерами Cumand N 10. Местоположение катетера в полостях сердца контролировали рентгенотелевизионной установкой Siemens-Elema/ФРГ/. По окончании зондирования правых отделов сердца производилась эндомиокардиальная биопсия /ЭМБ/. В работе использовали биотом от бронхоскопа Olympus /Япония/ с плавно закругленной дистальной частью. Полученные биоптаты изучали с помощью различных методик окраски парафиновых срезов: гематоксилин-эозином, азур-азаном, толуидиновым синим, микрофуксин-фукселином. Проводились реакции по Футу, Гейденгайну, Pero, Шубникову. Ультратонкие срезы просматривали на электронном микроскопе Tesla-BS 500 /ЧССР/. При морфометрии использовали окулярные вставки, заменяющие квадратно-сетчатый окуляр; использовались сетки, в которых точки имели нулевую толщину (Автандилов Г.Г., Гевондян Т.А., 1981).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Содержание продуктов ПОЛ и ферментов АОС в периферической крови и крови коронарного синуса.

С целью определения точности суждения о состоянии ПОЛ кардио-миоцитог? бы л проведен корреляционный анализ содержания показателей ПОЛ и АОС в периферической крови /артерии, вено/ и крови коронарного синуса. Ъ /абл. 1 отражена сравнительная характеристика пока-

зателей, полученных при исследовании крови из вены, артерии и коронарного синуса у всех больных, независимо от диагноза. Различия результатов /по отношению к показателям венозной крови, принятым за единицу/ показаны с помощью знаков < и >. Степень достоверности 0,95. Значения, недостоверные из-за небольшого числа наблюдений, отмечены "»".

табл.1

Показатели /Количество обследованных больных/ Вена Артерия < > по сравн. с веной Коронар. синус < > по сравн. с веной

КТ /14 человек/ 16,21+4,7 10, 9+6, 6 < в 1,5 15,63+ 4,12 < в 1,04

СОД /3 человека/ 4,02« 3,61* < в 1,1 3,66» < в 1,09

ВГ /2 человека/ 89,05» - - 87,6» < в 1,02

Г6ФДГ /2 человека/ 203,3» 199,7» < в 1,02 191,65» < в 1,0о

МДА /14 человек/ 6. 16+ 2, 075 6,45+2,21 > в 1,05 6, 23+ 2.42 > в 1,01

ПГЭ /13 человек/ 0. 04+ 0,007 0,04+ 0.006 - 0,04+ 0,004 =

дк /3 человека/ 8. 6» 9, 7£5» > в 1.14 9,357» > в 1,088

Показатели ПОЛ и АОС в периферической венозной крови и крови коронарного синуса достоверно не различались /разница между сред-

ними величинами не превышала 1.1/. что позволило судить о состоянии П0Л-А0С в дальнейшем только по исследованию периферической венозной крови. Средние величины показателей, полученные при исследовании артериальной крови, отличались от величин в венозной крови в 1,02-1,5 раза. Наиболь зя разница наблюдалась в содержании ката-лазы, но была недостоверной в связи с больной вариабельностью этого показателя. Коэффициенты корреляции этих показателей в венозной крови и крови коронарного синуса были достоверно высокими и колебались от 0,81 до 0,88, при р<0,05.

Результаты исследования функционального состояния миокарда и значений показателей ПОЛ и АОС у больных миокардитом.

Средние результаты исследуемых показателей у различных под групп больных миокардитом отражены в табл.2 (средние показатели ТДБ(%), сократимости миокарда /ДС/(%), , фракции выброса /ФВ/(%). каталазы /КТ/ (усл. ед), СОД(Ед), ВГ(мЕ/109 эр), глюкозо-6-фос фат-дегидрогеазы/Г6ФДГ/(мЕ/109 эр),МДА(мкмоль/л), ПГЭ(ед. опт. плот.), ДК(мкмоль/л).

Сокращения: N - норма; Мк- ;редние показатели по миокардиту в целом; Мк-1 - средние показатели у женщин, больных Мк; Мк-М - у мужчин; Мк-0 - в группе больных с острым и подострым миокардитом; Мк-Р - рецидивирующим миокардитом; Мк-А - аритмическим вариантом; Мк-Д -декомпенсационным вариантом.

Из-за небольшого числа больных, которым проводилось определение ВГ и Г6ФДГ, средние величины этих показателей не внесены в общую таблицу значений. Среднее значение ВГ при Мк было равным 77,4 мЕ/10'1 эр /И: 92-98 мЕ/10''эр/; среднее значение Г6ФДГ составило 157,0 мЕ/10пэр /М: 240-290/.

- и -

табл. 2

Показатели ТДБ ДС ФВ КТ СОД МДА ПГЭ ДК

N < 10 28-41 > 50 18-28 3,64.8 2.84,2 0.027 0, 032 2,84,2

Мк 26,0 28.1 51,6 15,3 3,04 12,9 0. 066 14,6

±4.3 +5.2 +7,5 +2,9 +0.2 +0.9 +0, 004 +1.09

Мк-1 29,4 36 62,5 18,1 3.11 12,5 0,063 14,8

+6.9 +7.8 +7.9 ±5,6 +^.46 +1,8 +0, 008 +2,1

Мк-М 22.9 23 43,7 13,7 3.0 13,1 0,068 14.5

+5,3 +6.1 +9.8 ±3. 8 +0. 26 +1,2 +0,006 +1.5

Мк-0 27,0 29,6 54,1 13,5 3,26 11,6 0, 067 12,9

+7.7 +11,7 +15. 9 +5,64 +0.42 +1.3 +0,009 +2,3

Мк-Р 24,2 28,2 51,9 16.4 2, 92 13,2 0. 066 16,2

+7,5 +7.4 +10. 8 +4,5 +0.24 +2.2 +0,007 +1,3

Мк-А 24,8 26 47,0 17,9 2,99 12,7 0.063 14.7

+6, 9 +6, 9 ±11.5 +3.9 +0,26 ±1.1 +0, 006 +1,4

Мк-Д 18,7 13.6 27,5 16,1 3, 05 14,3 0, 067 16,5

±5.1 +5,6 +11,1 * * + 1.2 +0,014 «

Результаты исследования Функционального состояния миокарда и значений показателей ПОЛ и АОС у больных миокардитическим кардиосклерозом и дилатационной кардиомиопатией.

В табл.3 отражена сравнительная характристика исследуемых показателей при ДКМП, Мк и МкК.

Сравнительный анализ лабораторных данных и состояния систем лерекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты при миокардите, миокардитическом склерозе и дилатационной кардиомиопатии выявил определенные различия в активности ПОЛ и АОС при этих заболеваниях.

табл. Э

Показатели Норма ДКМП Мк МкК

ТДБ /%/ до Ю 21,0+9,3 26,0+10,4 20, 4+10, 4

ДС /%/ 28-41 13, 6+2, 9 28, 1+12 29. 7+6, .4

ФВ /%! >50 28,0+5,8 51,6+18 56. 9+8, 3

КТ /усл.ед/ 18-28 9,31+6,6 15,3+8,6 12.8+7,6

СОД /ед/ 3, 6-4,8 4,15+0,05 3, 04+0, 38 3,18+0, 48

ВГ/шЕ/ю'эр/ 92-98 87,6» 77,4+2,33 74.6+5,5

Г-6-ФДГ /тЕ/109 эр/ 240-290 .91* 157* 163*

МДА /мкмоль/л/ 2,8-4,2 5,73+2.2 12,89+2,7 8. 5+2, 4

ПГЭ /ед ОПТ. ПЛОТ. / 0,0270,032 0,038+ 0,009 0.066+ 0,013 0,048+ 0,006

ДК/мкмоль/л/ 2,8-4,2 6,75+0,65 14.62+1.9 9,45+1,76

Изменения общепринятых при миокардите лабораторных данных выявлялись в не большом проценте наблюдений (у 12-24% больных), т.е. были малоинформативны. У пациентов ДКМП и миокардитическим кардиосклерозом не наблюдалось отклонений от нормы показателей, свидетельствующих о воспалительном процессе в миокарде. Однако у всех трех групп обследуемых больных в среднем отмечалось повышение ТДБ, ранее зарекомендовавшего себя в качестве достаточно специфичного показателя иммуно-воспалительной активности (Гуревич М. А. и соавт., 1983; Одинокова В. А. и соавт., 1986; ОструнЮ. 3. и соавт.. 1981).

Следует отметить, что при миокардите величины ТДБ у 60% больных были резкоположительными. У больных МкК и ДКМП преобладали слабоположительные /от 10 до 2Ъ%/ значения этого показателя /соответственно у 70 и 75%/. Возможно, из-за увеличения частоты и распространенности аллергических состояний, диагностически достоверными следует считать резког.оложительные показатели ТДБ.

При инфекционно-аллергическом миокардите отмечалась значительная интенсификация пероксидации липидов, что выразилось в достоверном увеличении содержания продуктов ПОЛ /малонового диаль-дегида и диеновых конъюгат/ и активации перекисного гемолиза эритроцитов /в 2-5 раз по сравнению с нормальными величинами/. Наиболее высокие показателг отмечались у больных с рецидивирующим течением миокардита.

У больных миокардитическим кардиосклерозом также выявлялось повышение содержания продуктов перекисного окисления , хотя и не в такой степени, как при миокардите /не более, чем в 1,5-2,2 раза по сравнению с нормой/. Подобные изменения могут свидетельствовать об остаточных воспалительных явлениях в миокарде, длительно существующих после перенесенного миокардита, проявляющихся обычно клинически в виде различных аритмий и сохраняющейся деформации ЭТ-Т на ЭКГ.

Мы должны указать, что при морфологическом исследовании биоп-татов миокарда, полученных при ЭМБ. у больных МкК не были обнаружены признаки воспалительных изменений, характерные для миокардита (согласно критериям Далласской классификации). Однако в некоторых случаях, учитывая повышение показателей активности ПОЛ и снижение содержания ферментов АОС, можно говорить о хроническом течении миокардита у больных с клиническим диагнозом "миокардитический кардиосклероз". Вероятно, ограниченность воспалительного очага и ма-

лая интенсивность воспалительного процесса не дают клинических, гистологических и лабораторных подтверждений диагноза "миокардит".

Содержание антиоксидантных соединений в крови больных миокардитом в среднем было снижено по сравнению с нормой.

У больных миокардитическим кардиосклерозом также наблюдалось угнетение всех показателей АСС. Затянувшееся восстановление нормального функционирования системы антиоксидантной защиты при несколько повышенной активности ПОЛ может способствовать поддержанию длительного локального воспалительного процесса в миокарде.

ПОЛ и сердечная недостаточность у больных Мк и МкК.

табл. 4

Мк или МкК ФВ Мк > 50% 30-50% Мк < 30% МкК > 50% МкК <- 50%

п 15 7 4 7 5

Сред.возраст 33 года 41 год 48 лет 30 лет 32 года

ТДБ /%/ 24, 1 22,8 - 19,0 23,2

ДС /%/ 38,3 19,6 12, 1 35,1 24,4

ФВ /%/ 65,6 37,4 24,0 63,0 48,4

КТ /усл.ед/ 14,8 14,2 17,5 12,7 14.1

СОД /Ед/ ■ 3,09 2,73 3, 1 3,35 -

МДА/мкмоль/л/ 12,3 13,6 14,2 8,5 8.4

ПГЭ/ед.опт.пл. 0,067 0,067 0. 072 0,05 0,046

ДК/мкмоль/л/ 14,4 15, 6 15.8 8,5 -

Для установления возможной зависимости между степенью миокар-диальной несостоятельности и активностью ПОЛ больные Мк были распределены на 3 подгруппы по ФВ: 1/15 человек -ФВ >50 %\ 2/ 7 человек -ФВ от 30 до 50 %; 3/ i человека - ФВ < 30 %. Больные МкК были распределены на 2 подгруппы: 1/7 человек - ФВ > 50%; 2/ 5 человек - ФВ <» 50%. Результаты обследования отражены в табл.4.

Как у больных миокардитом, так и при миокардитическом кардиосклерозе отчетливой зависимости между выраженностью изменений ПОЛ и гемодинамическими нарушениями не определялось.

Активность ПОЛ у пациентов ДКМП была минимальной: значения показателей не превышали норму более, чем в 1,2-1,5 раза.

При ДКМП у всех лольных отмечались также практически нормальные показатели восстановленного глутатиона и супероксиддисмутазы при сниженных цифрах каталазы. Таким образом, на этапе диагностирования ДКМП выявляется лишь небольшое повышение содержания продуктов ПОЛ и нормальные уровни АОС. за исключением величин каталазы. По-видимому, в данном случае можно говорить либо о быстром истощении возможностей системы П0Л-А0С, либо об изначальной ее слабости.

Активация пероксидации липидов клетки служит одной из ответных реакций организма на изменившиеся условия его существования /воздействие токсических, инфекционных, физических факторов/, конечной целью которой является удаление чужеродного агента и поврежденных клеточных структур. Недостаточная выраженность этого процесса может отражать снижение сопротивляемости организма и способствовать дальнейшему повреждающему действию патологических факторен. При миокардите интенсификация процессов ПОЛ ведет к отторжению повреждающих и поврежденных структур, и обычно заболевание имеет благоприятный исход /выздоровление/. При ДКМП, возможно, эта

реакция организма недостаточна или замедленна и может указывать на один из патогенетических путей, приводящих к значительному падению сократительной функции миокарда.

Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы на фоне лечения НЗМ нестероидными противовоспалительными средствами и глюкокортикоидами.

Вопросы терапии некоронарогенных заболеваний миокарда остаются до настоящего времени во многом спорными и нерешеными. Среди них - применение кортикостероидов, которые показаны при тяжелом, диффузном миокардите, но не оправдывают себя при ДКМП. Частично, подобные результаты можно объяснить, анализируя динамику показателей перекисного окисления липидов и.антиоксидантной системы на фоне проведения больным миокардитом, миокардитическим кардиосклерозом и ДКМП терапии нестероидными противовоспалительными средствами и глхжокортикоидами.

■ Двадцати больным Мк и МкК проводилось лечение нестероидными противовоспалительными средствами /ортофен 50 мг х 3 раза в сутки или индометацин 50 мг х 3 раза в сутки в течение 2-3 недель/. В приведенной ниже табл.5. отражающей результаты исследования показателей ПОЛ и АОС у больных Мк и МкК до и после лечения НСПВС. указаны также значения показателей 1 больного с ДКМП, получавшего НСПВС. Увеличение О) и снижение (О показателей показано знаками.

Было обследовано 6 человек с Мк и 6 человек с ДКМП, которым проводилось лечение ГК / 20-30 мг/сут или 0, 25-0,5 мг/кг/сут пред-низолона в течение 2-3 недель/. Наблюдались также двое больных МкК, получавшие стероидные препараты. Изменения показателей ПОЛ и АОС у этих больных на фоне лечения ГК отражены в табл. 6.

- 17 -

ИЗМЕНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПОЛ И АОС ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ НЕСТЕРОИДНЫМИ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ СРЕДСТВАМИ

табл.5

Показатели АОС Больные Мк Больные МкК Больной дкмп

Каталаза ДО . после < > 11.5 17.67 > в 1,54 20,6 25,88 > в 1,26 9,7 17,2 > в 1,77

СОД/ед/ ДО после < > 2,65 3, 55 > в 1,34 - -

Показатели ПОЛ

МДА /мкмоль/л/ до после < > 14,48 7.94 < в 1,82 8,0 4,86 < в 1.65 5,6 6,6 > в 1,18

ПГЭ. /ед. опт. пл/ до после < > О. 080 0,047 < в 1,7 0,049 0,025 < в 1,96 0.018 0.024 > в 1,33

дк ДО после < > 17.85 13,35 < в 1,34 - -

- 18 -

ИЗМЕНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПОЛ И АОС ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОСЛЕ ТЕРАПИИ СТЕРОИДНЫМИ СРЕДСТВАМИ табл.6

Показатели Больные Мк Больные ДКМП Больные МкК

КТ/ус. ед/:до после < > 11.73 20,25 > в 1,73 7.77 8,65 > в 1,1 10,8 14,45 • > в 1,34

СОД/ед/: до после < > 3,54 3,98 > в 1.12

ВГ7иЕ/103эр/ ДО после < > - - 72,8 86,1 > в 1,18

Г-6-ФДГ /вЕ/ 109эр/: до после < > - - 173.65 189,75 > в 1,09

МДА /мкмоль/ л/: до после < > 12.2 6,99 < в 1,75 5,3 4,28 < в 1,24 ' 7,82 5,27 < в 1.48

ПГЭ/ед. опт. пл. /: до после < > 0.063 0.042 < в 1.5 0,034 0,037 > в 1.1 0.057 0,037 < в 1.54

ДК/мкмоль/л/ ДО после < > - - 11,05 7,98 < в 1.4

У больных миокардитом на фоне лечения НСПВС выявлялось значительное /в 1,3-1,8 раз/ снижение содержания продуктов перекисного окисления. На фоне лечения преднизолоном также происходило достаточно выраженное падение уровня продукции ПОЛ: в 1,5-1,75 раза. Поскольку у этих больных отмечалась нормализация других лабораторных показателей, клиническое и ЭКГ-улучшение, а также понижение ТДБ, можно предположить, что стихание иммуно-воспалительного процесса сопровождается соответствующим спадом активности окислительных реакций. Полученные результаты соответствуют литературным данным (Brown R.Б. et al.. .1989; Haynes D.R. et al.. 1993) о характерных для нестероидных противовоспалительных средств (типа аспирина и индометациш антиоксидантных свойствах, благгларя их способности ингибировать ферменты циклооксигеназу и миелоперокси-дазу. Таким образом, кроме подавления продукции вазоактивных веществ, усиливающих воспаление, НСПВС могут воздействовать на систему ПОЛ.

У больных миокардитическим кардиосклерозом также имело место значительное снижение содержания перекисных продуктов: в 1,7-2 раза на фоне лечения НСПВС, и в 1,4-1,5 раза при терапии гормонами. Эти цифры, возможно, отражают преимущество назначения НСПВС при МкК перед кортикос-ероидной терапией.

У больных ДКМП на фоне назначения как стероидных, так и нестероидных противовоспалительных средств отмечались невыраженные сдвиги показателей ПОЛ /в 1,1-1,3 раза/, причем чаще в сторону увеличения активности ПОЛ.

Изменялись также показатели системы антиоксидантной защиты: у больных миокардитом отмечалась нормализация величин АОС, активность со возрастала на фоне НСПВС в 1.3-1,5 раз, а на фоне корти-костсрсидов - в 1,7 раза. Преимущественное увеличение приходилось

-гона долю каталазы, меньшая динамика наблюдалась со стороны суперок-сиддисмутазы и восстановленного глутатиона. Подобные изменения, менее выраженные, были выявлены и у больных миокардитическим кардиосклерозом.

У больных ДКМП, получающих терапию гормональными средствами, практически не нарастала активность каталазы /содержание КТ в среднем возросло у них в 1,1/, что также демонстрирует неэффективность кортикостероидной терапии при ДКМП и подтверждает выраженное угнетение каталазной активности у этих пациентов.

Необходимо отметить, что при назначении НСПВС и ГК мы добиваемся, прежде всего, активации защитных возможностей собственной антиоксидантной системы и последующей нормализации соотношений ПОЛ-АОС. При Мк и МкК это может способствовать более быстрому завершению воспалительного процесса и предотвращению хронизации.

ВЫВОДЫ

1. При миокардите увеличено содержание продуктов перекисного окисления липидов и снижен уровень антиоксидантных ферментов в периферической крови. Рецидивирующее течение миокардита сопровождается наибольшим увеличением интенсивности пероксидации липидов.

2. Миокардитический кардиосклероз характеризуется угнетением системы антиоксидантной защиты. Активация перекисного окисления липидов менее выражена, чем при миокардите.

3. Показатели перекисного окисления и антиоксидантной системы не зависят от выраженности миокардиальной несостоятельности.

4. При дилатационной кардиомиопатии выявляется низкая активность пероксидации липидов и достоверное снижение уровня каталазы.

5. Применение нестероидных противовоспалительных средств и глюкскортикоидов при миокардите 1 миокарднтическом кардиосклерозе

оказывает положительный антиоксидантный эффект. Нестероидные средства снижают содержание продуктов перекисного окисления липи-дов и повышают активность ферментов антиоксидантной защиты, а глю-кокортикоиды влияют преимущественно на активность каталазы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение содержания продуктов перекисного окисления ли-пидов /малонового диальдегида и диеновых конъюгат/, а также активности антиоксидантных ферментов /каталазы, супероксиддисмутазы/ в периферической венозной крови больных миокардитом может применяться в условиях терапевтического стационара в качестве лабораторного теста активности иммуно-воспалительного процесса.

2. Выявление низкого уровня активности перекисного окисления липидов в сочетании с уменьшением содержания антиоксидантного фермента каталазы может быть использовано в диагностике дилатационной кардиомиопатии.

3. Одним из показаний к назначению у больных миокардитом и миокардитическим кардиосклерозом нестероидных противовоспалительных средств является угнетение антиоксидантной активности на фоне интенсификации переокисления липидов.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностическое значение состояния свободно-радикального окисления и антиоксидантных систем при некоторых некоронарогенных заболеваниях миокарда //Сб.науч. трудов, посвящ.100-летию Госпитальной терапевтич.клиники на Девичьем Поле "Свободно-радикальные процессы и перекисное окисление липидов при заболеваниях внутренних органов".-М., 1993.-с.49-55 (соавт.: Палеев Н.Р., МравянС.Р., Шарапов Г.Н. , Ннковскал М. 0.).

2. Влияние ультрафиолетового облучения крови на систему перекисного окисления липидов у больных миокардитом //Матер. 3-ой Меж-

дунар.конф. "Актуальные вопроси лазерной медицины и операционной эндоскопии". - Москва-Видное.-1994.-с.325 (соавт.: Мравян С. Р . Ветчинникоиа 0. Н.. Шарапов Г. П., Пет рнцкая E.H.).

3. Способ дифференциальной диагностики миокардита и миокарди-тического кардиосклероза //Свидет.об изобрет.-1Э94/подано/(соавт.: Палеев Н.Р., Мравян С. Р., Шарапов Г.Н. и др.).

4. Миокардит: нарушения гемодинамики, метаболизма и пути их коррекции: Метод, рекомендации //Мин-во здравоохранения России.-1995 /принято в печать/ (соавт.: Палеев Н.Р., Мравян С.Р., Янковская М. 0. и др. ).

' Ь. ИнвазиБные методы исследования при лечении ьекоронароген-мых заболеваний миокарда //Матер. 2 Российского национальн. конгресса "Человек и лекарство".- Москва, 1995 (соавт.: Палеев Н.Р., Мравян O.P., Янковская М. 0., Федосов С'.Н. ).

6. диагностика миокардита (обзор литературы) //Мед. помощь -1995 (Принято в печать).

г.Ч IV '.4M !) ni'Wilh t" t i- «ч ьъгич .¿mn*,'fl- 1ир»ч

"I" : я : г- г --■ :i .ii'l.» :!.;•.Б.чу.пь.ч