Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Пелоидотерапия в комплексном курортном лечении больных сахарным диабетом с диабетическими ангиопатиями нижних конечностей

пй ПрйвиХууКйтЦС'и

КЕСИДИ Елена Георгиевна

ПЕЛОИДОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ КУРОРТНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ С ДИАБЕТИЧЕСКИМИ АНГИ0ПА1ИЯМИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

О

14 00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пятигорск 2007

ООЗ153364

003158364

Работа выполнена б ФГУ «Пятигорский государственный НИИ курортологии Росздрава»

БОТВЙНЕВА

ЛЮБОВЬ АЛЕКСЕЕВНА

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Мишагин Владимир Анатольевич, директор Пятигорского эндокринологического реабилитационного центра

кандидат медицинских наук Уварова Наталья Георгиевна, зав. кабинетом функциональной гастроэнтерологии медицинского центра Управделами Президента РФ «Санаторий «Дубовая роща» (г.Железноводск).

Ведущая организация: ФГУ "Российский научный центр

восстановительной медицины и курортологии Росздрава" (г Москва) '

.,, ^Защита диссертации состоится «/I7 » года в

{ч — часов на заседании диссертационного совета Д 208.015.01 при ФГУ «Пятигорский ГНИИК Росздрава» (357501, г. Пятигорск, пр Кирова, 30).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Пятигор-

ТТТГ1Т7Т/ Пляк«.-----/О СПСГ\Л „ | !_________ _ Т/*-----О

^.лыи ± пгиглл гиСлд^оиа» и\л, I. иЯширье., ир. хчириьа, э\/),

Автореферат разослан 40 » СШ^32007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

^ Е Н.Чалая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ Распространенность сахарного диабета на протяжении последних десятилетий достигла уровня пандемии Большая социальная значимость этого заболевания определяется его поздними осложнениями, макроангиопатиями (инфаркт миокарда, инсульт, гангрена нижних конечностей), микроангиопатиями (ретинопатия и нефропатия), нейрсшатиями , что служит причиной потери трудоспособности и ранней инвалидизации больных, а также необходимостью создания системы специализированной помощи (И И. Дедов с соавт, 1991, М И.Балаболкин, 1997).

Выраженные изменения сосудов при диабетической ангиопатии часто определяют течение и прогноз болезни, что позволило назвать сахарный диабет 2 типа обменнососудистым заболеванием (М,И,Балаболкин, 1994), а Американской кардиологической ассоциации причислить эту патологию к кардиологической

У больных в 17 раз чаще расшиваются поражения почек, в 5 раз чаще диабетическая гангрена нижних конечностей, в 2-3 раза чаще инфаркт миокарда и инсульты, чем у того же возраста без гипергликемии (И.И Дедов с соавт., 1999, АДА, 1999) Вследствие поражения сосудов заболевание занимает первое место среди причин слепоты Поражение нижних коечносгей при СД 2 по данным разных авторов регистрируются у 30-80% больны« (ИИ.Дедов с соавт, 1998; А В Древаль с соавт, 2005, Ю П Павлов, 2005)

Большую роль в достижении компенсации заболевания стабилизации его течения и профилактике осложнений играет курортное лечение- питьевые минеральные воды, бальнеотерапия Спорным остается вопрос о применении пелоидотерапии в курортном лечении СД2с ангиопатиями нижних конечностей. Работы Р.Т.Рахмановой(1984), МИЗавадяк с соавт, (1988), '3 П.Борануковой, (1993) показывают высокую эффективность курортного лечения с применением пелоидотерапии больных СД с ангиопагиями. В то же время почти общепринято мнение, что на питьевых и бальнеологических курортах пелоидотерапия является вспомогательным средством и показана лишь для лечения сопутствующих диабету заболеваний (В М Боголюбов, И.Д.Френкель, 1985). Однократная грязевая процедура повышает уровень гликемии, а после курса пелоидотерапии увеличивается уровень контринсулярных гормонов Неоднозначным является вопрос о выборе температурных параметров, в проведенных работах они варьируют от 38-39° до 40-42°С. Как известно, негативные последствия пелоидотерапии напрямую зависят от температуры грязевой аппликации.

В представленной диссертации оценен температурный режим пелоидотерапии 37-38°С и 40-42°С при курсовом приеме грязевых процедур на нижние конечности

Цель исследования Научное обоснование адекватных температурных режимов пелоидотерапии в комплексном курортном лечении больных сахарным диабетом с ангиопатиями нижних конечностей В соответствии с этим решались следующие задачи: 1. Оценить степень сосудистых поражений у больных сахарным диабетом 2 типа по клинико-метаболическим, гормональным показателям, состоянию углеводного и липидного обмена, микроциркуляции сосудов нижних конечностей и периферического кровообращения, баланс вегетативной нервной системы по кардиоритмографии

2 Исследовать динамику этих показателей при комплексном курортном лечении.

?. Провести сравнительную оценку эффективности различных комплексов санаторно-курортного лечения с применением пелоидотерапии с различными температурными параметрами в терапии диабетической ангиопат ии нижних конечностей.

4. На основании проведенных исследований, изучения отдаленных результатов лечения определить эффективность дифференцированного применения научно обоснованных методов петоидотерапии у больных сахарным диабетом с ангиопатиями Обосновать показания и противопоказания к их применению.

Научная новизна. Впервые в работе дано клинико-функциональиое обоснование целесообразности применения пелоидотерапии с температурными параметрами 37-38°С у больных сахарным диабетом 2 типа с ангиопатиями нижних конечностей, основанное помимо общепринятых исследований при этой патологии на оценке микроциркуляции, периферического кровообращения и состояния симпа-тико-адреналовой системы. Доказано, что эффективность лечебного комплекса курортного лечения с применением пелоидотерапии с температурой грязи 37-38 °С имеет преимущество перед пелоидотерапией с температурой грязи 40-42°С по клинико-метаболическим показателям (углеводный, липвдный обмен; уровень инсулина), динамике рео-вазографии, показателям термометрии кожных покровов конечностей, кардиоритмографии и лгдерной допплеровской флоуметрии

Установлено, что пелоидотерапия с температурой грязи 40-42°С не является адекватной для лечения больных СД 2 с ангиопатиями, так как способствует активации симпатико-адреналовой системы, сущест-

венно му увеличению контри не уляр ныл гормонов (адреналина, корти-зола), повышает индекс напряжения, снижая уровень адаптации.

Практическая значимость Разработаны дифференцированные метода грязелечения больных сахарным диабетом 2 типа с ангиопа-тиямн, расширяющие возможности немедикаментозных методов лечения этой патологии и повышающие эффективность ее курортного лечения Предложенный метод рекомендован к применению, как в санаториях, так и во внекурортных условиях

Положения, выносимые на защиту:

1. Пелоидотерапия ангиопатий нижних конечностей при сахарном диабете 2 типа с температурными параметрами 37-38°С имеет преимущество перед пелоидотерапией температурой 40-42°С, что проявилось в лучшей динамике ьлянико-метаболических показателей (углеводный, лшщдный обмен, уровень инсулина), увеличении реогра-фического индекса, температуры кожных покровов, улучшении показателей кардиоритмографии м лазерной допплеровской флоуметрии

2 Пелоидотерапии с температурой грязи 40~42°С не является адекватной для лечения больных СД 2 с ангиопатиями, так как способствует активации с им па тик о -а др е и апо во й системы, существенному увеличению контринсулярных гормонов (адреналина, кортгоола)

3 Катамнестические данные подтверждают высокую эффективность лечебного комплекса с применением пелоидотерапии температурой 37-38°С в отношении показателей углеводного, липидного обмена, реовазографии и лазерной допплеровской флоуметрии Более продолжительным был терапевтический эффект в этой группе больны к.

Внедрение. Результаты работы внедрьны в Еосентукской клинике ФГУ «Пятигорский ГНИИК Росздрава», санаториях курортов КМВ. «им М И.Калинина», «Им Анджиевского» По теме работы издана медицинская технология «Профилактическое и лечебное действие курортных факторов у больных са> арным диабетом», 2003, утвержденное МЗ РФ

Апробация работы и публикации Диссертационная работа является частью НИР 003/031/001 Государственного НИИ курортологии МЗ РФ (Пятигорск) и ее апробация проводилась по мере выполнения отдельных фрагментов на отчетных сессиях института, Ш Международной конференции4 «Состояние и охрана воздушного бассейна и

водно-минеральных ресурсов курортно-рекреационных регионов», (Кисловодск, 2003), Международном конгрессе «Здравница - 2003», Актуальные проблемы восст ановительной медицины, курортологии и физиотерапии, (Москва, 2003); Межрегиональном форуме «Здравницы Урала и Поволжья», Современные технологии восстановительной медицины и курортологии, (Уфа,2004), I Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2004», (Москва, 2004); IV Международной научно-практической конференции «Современные инновационные технологии в области профилактики, лечения заболеваний и медицинской реабилитации», (Астана-Ессентуки, 2004), Юбилейной научной конференции КГМУ и сессии ЦентральноЧерноземного научного центра РАМН, посвященной 70-летию КГМУ «КГМУ 70 лет. Университетская наука, взгляд в будущее». (Курск, 2005), VI конференции г астроэнтерологов Южного Федерального Округа (г Ростов, 2007)

По теме диссертации опубликованы пособие для врачей, 11 научных crai ей.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на125 страницах, состоит из введения, 6 глав, выводов,, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 195 источников (отечественных и иностранных), иллюстрирована 32 таблицами и А рисунками

Материалы и методы исследования.

Всем больным в начале и конце лечения проводилось обследование, которое включало клинические анализы крови и мочи, биохимические показатели- глюкоза крови глюкозоовсидазным методом, суточный гликемический профиль в 4-х временных интервалах; общий холестерин по методу Илька, беталипопротеиды по методу Бруштейна и Самай в модификации Ледвина, триглицериды биотестом «Лахема», общие липиды по Хуэрго; атерогенные фракции липопротеидов высокой и низкой плотности с помощью биохимического анализатора БИОМ-01, коэффициент атерогенности (КА); малоновый диальдегид по реакции с тиобарбитуровой кислотой Определение гормонов в сыворотке крови радиоиммунным методом, иммунореактивный инсулин методом РИА "IMMOTECH" (Чехия) и СП «Белфис» (Беларусь), кор-тизол и адреналин методом ИФА промышленными наборами ИБОХ С целью исследования влияния физио-бальнеолечения на процессы микроцирку яяции использовался метод лазерной допплеровской флоумет-рии (ЛДФ) на аппарате ЛАКК-2. Состояние регионарного кровотока

оценивалось с помощью реовазснрафии голеней и стоп. Регистрацию реовазограммы проводили на реографической приставке компьютеризованною комплекса «Валеита» Кожная температура измерялас ь с помощью злектротермометра ЭМ7-2 в области внутренней поверхности бедер, голени и тыла стопы, Кардиоритмография проводилась на аппарат-но-програмном комплексе «Banieirca» для оценки влияния симпатической и парасимпатической вегетативной нервной системы (ВНС),

Методы лечения Все наблюдавшиеся больные получали комплексное санаторно-курортное лечение с соответствующим режимом двигательной активности на фоне сахароснижающих таблетированных препаратов, лечебного питания по диете 9, приема внутрь углекисло-гидрокарбонатно-хлоридно-натризвой воды Ессентуки №4, углекисло-минеральных ванн В зависимости от построения лечебного комплекса в него включались грязевые, аппликации на нижние конечности из иловой сульфидной грязи различной температуры Основные исследования были проведены с использованием следующих температурных параметров пелоидотерапии 37-38°С и 40-42°С

Базисный комплекс - III группа (40 человек) включая в себя санаторно-курортный режим, лечебное питание с применением низкокалорийного варианта диеты 9. Для бальнеолечения использовалась хло-ридно сульфатно-гидрокарбонатная натриевая вода с минерализацией 4,4 r/л, с содержанием С02 - 615 мг/л Прием внутрь углекисло-гидрокарбонатно- хлоридно-иатриевой воды Ессентуки №4 в дозе 34 мл на 1 кг м т, три раза в день, sei 30 минут до еды

В I группе (40 человек) он дополнялся грязевыми аппликациями на нижние конечности из иловой сульфидной грязи температурой 37-38°С, продолжительностью 15 мин., на курс 8-9 процедур в чередования с ваннами

Во II группе (40 человек) - применялос ь грязелечение температурой 40-42°С в таком же режим«, как и во первой группе. Контролем служил III лечебный комплекс

Методика статистического исследования. Статистическая обработка результатов исследований проводилась на ПЭВМ PENTIUM -2 с использованием пакета прикладных программ Statistica'5 0 for Windows Graph PAD m Stat 1990 Определялись средние величины вариационного ряда (средняя арифметическая - X, среднее квадратическое отклонение - а, средняя ошибка - т), достоверность различий результатов исследований (Р), с вычислением t критерия по Стьюденту-Фишеру Различие между двумя средними величинами считалось ста-

тистически достоверным при значении Р<0,(Ь. В некоторых случаях использовались методы непараметрической статистики

РЕЗУЛЬТ АТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Проведены наблюдения у 120 больных сахарным диабетом 2 типа. Среди обследованных мужчин было 57 (47,5%), женщин 63 (52,5%). У 11 (9,2%) пациентов определена легкая, у 109 (90,8%) средняя степень тяжести, 41 (34,2%) больной поступил в клинику в состоянии компенсации, у 79 (65,8%) диабет был субкомпенсирован У 22 (18,3%) - длительность заболевания от момента манифестации не превышала 5 лет, у 83 (69,2%) - 5-10 лет, у остальных - 15 (12,5%) - была более 10 лет Средний росг по всей группе составил 165-Ы,8 см, средний вес -81,37±2,1 кг

У 49 пациентов (40,8%) определялась доклиническая стадия мак-роангиопатии нижних конечностей, у 60 (50%) - функциональная и у 11 (92%) - органическая стадия по классификации А С.Ефимова (1989) (табл I)

Клинические проявления сахарного диабета и его осложнений выражались и следующей симптоматике: больные жаловались на жажду (77,5%), сухость во рту (70,0%), общую слабость (80,0 %), быструю утомляемость (83,3%) повышенную раздражительность (74,2%). Нередкими были жалобы на кожный зуд (43,5%), повышение АД (40,8%), одышку (16,7%), нарушения сна, понижение трудоспособности, боли в области сердца (29,2%)

Характерными были симптомы, отражающие наличие диабетической ангиопатии нижних конечностей (табл 2)

Повышенный уровень глюкозы в крови ргвличной интенсивности выявлен у 90 обследован,ных больных (75%). Степень гиюкозурии была различной и колебалась от следов до 20-25г/сут., в основном у пациентов со средней тяжестью диабета. Средний базальный уровень глюкозы крови в начале курортного лечения составил 7,2±0,28 ммоль/л, показатели гликемического профиля - 8,3±0,16 ммоль/л Исходный уровень инсулинемии в среднем составлял 23,6£1,38 мкЕ/мл и был значительно выше базального уровня инсулина в группе здоровых лиц (р<0,01). Показатели уровня кортизола и адреналина (соответственно 385,2 £21,6 нмоль/л и 26,13±2,4пг/мл) были в пределах нормальных значений. При анализе состояния липидного обмена установлено достоверное повышение в сравнении со здоровыми, содержания общих липидов и холестерина, ЛПНП, снижение ЛПВГ1 Эти нарушения находились в тесной зависимости от тяжести ангиопатии и длительности заболевания (табл 3).

Таблица 1

Характеристике, больных СД 2 типа__

Основные показатели Число больных диабетом 2 типа

Абс. %

Пол мужчины 57 47,5

женщины 63 52,5

Возраст до 30 лет 19 15,8

31-40 25 20,8

41-50 45 37,5

51-60 31 25,8

Продолжительность болезни до 5 лет 22 18,3

5-10 лет 83 69,2

более 10 лет 15 12,5

Тяжесть заболевания легкая 11 9,2

средняя 109 90,8

Компенсация хорошая 41 34,2

удов иетворю ельная 79 65,8

Макроангиопатия нижних конечностей доклиническая 49 40,8

функциональная 60 50,0

органическая 11 9,2

Средний рост 165±1,8

Средний вес 81,37±2,1

ИМТ (кг/м2) 29,5 ±1,0

Таблица 2

Симптомы, характеризующие наличие диабетической ангиопатии __нижних конечностей у больных сахарным диабетом_

Симптомы Всего больных

(120)

абс %

Боли в ногах 67 55,8

Зябкость конечностей 67 55,8

Онемение пальцев стопы 65 54,2

Судороги в мышцах ног 62 51,7

Парестезии 72 60,0

Трофические нарушения 49 ^ 40,8

Ухудшение пульсации на артериях стоп 58 48,3

При анализе реовазограмм констатировано, что наиболее постоянным признаком явилось снижение РИ, причем у 49 (40,8%) оно было незначительным, у 60 (50,0%) - умеренным и у 11 (19,2%) пациентов -значительным. Яоказвяельными были результаты измерений температуры кожных покровов Температура кожных покровов конечностей у больных СД "I с ангиопатиями существенно отличалась от здоровых лиц на бедрах, голенях и стопах, (р<0,01) Более существенно это отличие было у больных с функциональной и органической стадиями ангиопатии.

Таблица 3

Показатели липидного обмена у больных сахарным диабетом при различных стадиях ангиопатии нижних конечностей__

Липидные фракции Здоровые (п=20) Стадии ангиопатии

I (п=49) II (п=60) III (п=11)

О липвды (мг%) 361,12±15,5 520,11±21,12** 585,15±22,4** 615,21±35,8

Холестерин (ммоль/л) 4,Ф7±0Д8 5,6±0,17** 5,9-Ь0,14** 6,3±0,21**

Триглицериды (ммолъ/л) 0,б2±0,16 1,8110,15** 2,22±0,13** 2,4410,28**

ЛПВГ1 (ммоль/л) 1,52±0,СИ 1,06±0,04** 1,04±0,03** 0,95±0,12**

ЛПОНП (ммоль/л) 0,65±0,?4 0,71±0,22 0,91±0,21 1,01 ±0,4

ЛПНП (ммоль/л) 3,1 ±0,07 2,83+0,04** 3,1±0,03** 3,9±0,08**

КА 3,4±0,36 4,1±0,35 4,3.1:0,31 5,6±0,64**

Примечание, достоверное!ь различий в сравнении со здоровыми ** - Р<0,01

При проведении кардиоритмографии было отмечено, что у больных СД 2 преобладал симпатический тип регуляции у 62 пациентов (51,7%), парасимпатический тип составил 29,2% (35 пациентов) и у 19,1% (23 чел.) определялся нормотонический тип регуляции вегетативной нервной системы.

Мода, амплитуда моды и частота сердечных сокращений достоверно отличались у больных СД 2 от контрольных цифр (табл.4). Отношение (МВ|; + МВ2/ БВ - характеризующее баланс ВНС, у больных СД 2 было значительно выше, чем в группе здоровых

Таблица 4

Исходные показатели кардион нтервалографии у больных СД 2 ___в сравнении с группой здоровых лиц__

Параметры Контроль( 20) Больные СД 2 ти-па(120)

ЧСС 65,4±2,1 73,2±1,38*

Мода (с) 0,92 Ш,03 0,809±0,02*

СКО 0,07±Э,004 0,04210,0018**

Мощность БВ (мс*мс) ? 162,4±261,7 249,5±45,3**

Мощность МВ2 (ме*ме) 5б(),5± 142,3 isg,o±is,s**

Мощность МВ) (мс*мс) 847,2+92,4 321,9146,5**

¿Амплитуда моды 35,2±1,9 60,36+2,3**

Индекс напряжения 34,8±3,8 119,8110,8**

МВ1+МВ2/БВ 1,4±0,2б 2,510,21*

Оценку состояния микроциркутяции проводили с использованием метода лазерной дошшеровской флоумегрии (ЛДФ) Было отмечено, что у больных СД 2 с ангиопатией нижних конечностей имело место снижение уровня ЛДФ-сишала в сравнении со здоровыми лицами, снижение показателя микроциркупяции, коэффициента вариации Ку, существенное снижение флакемоций . характеризующих эндотелиаль-ную активность, преобладание пассивного механизма регуляции сосудистого тонуса, повышение внутрясосудистого сопротивления и снижение коэффициента эффективности микроциркуляции (табл 5).

Таблица 5

Показатели лазерной допгшерограммы кожи 1 -го межпальцевого промежутка тыльной поверхности стопы _

Показатели Сахарный диабет 2 тип(120) Здоровые (20)

1 2 3

М - показатель микроциркуляции перфузи онные единицы 7,310,39* 9,510,47

о - отклонение от среднего значения М 0,89±0,06 0,96±0,1

Kv, % коэффициэнт вариации М 13,2б±0,6* 17,36±2,49

Аа (очень медленные колебания) эндотели-альная активность 1,4410,07* 1,8810,14

ALF (медленные колебания) нейрогенная 1,2610,06 1,44±0,14

AHF1 (быстрые респираторные колебания) 0,510,03 0,5210,05

Продолжение табл.5

1 2 3

ACF1 (колебания кардиоритма) 0,38±0,01 0,28±0,03

ACFI/A.LF активный механизм регуляции кровотока 0,28±0,01* 0,34±0,01

AHF1/ALF пассивный механизм регуляции кровотока 0,39±0,04 0,24±0,01

ACF1/M 100% внутрисосудистое сопротивление 5,2±0,13"** 2,96±0,32

ИЭМ = ALF / AHFH ACF1 -коэффициэнт эффективности микроциркуляции 1,59±0,04* 1,85±0,15

Примечание: в скобках у шало число обследованных лиц; достоверность различий » сравнении <, контрольной группой ** - Р<0,01, * - Р<0,05

Результаты лечения Комплексное курортное лечение больных СД 2 с ангиопатиями нижние конечностей с применением пелоидотерапии, питьевых минеральных вод оказывало положительное влияние на основные проявления сахарного диабета и его осложнений Исчезновение основных симптомов диабета констатированы в 84-90% случаев, симптомов, характеризующих наличие ангиопатии: таких как боли в ногах в 56,7% случаев, онемение пальце в стоп в 61,5%, судороги в мышцах ног в 72,6%, парестезии в 61,0%. Менее выраженная положительная динамика наблюдалась в отношении трофических нарушений (30,6%) и изменений пульсации на артериях стоп (31,0%). Средняя потеря массы гела к концу лечения составила 2 1±0,21кг

Температура кожных покровов стоп достоверно повышалась к концу лечения с 23,2ьО,29°С до 30,35±0,24°С (р<0,05), голеней и бедер соответственно с 30,94±0,22°С до 31,70±0,21°С и с 30,45±0,31°С до 31,18А0,20°С (р<0,01) После курортного лечения отмечено увеличение реографического индекса на голенях и стопах соответственно с 0,47±0,47 до 0,54±0,02 и с 0,62±0,02 до 0,69±0,01 (р<0,05) К концу лечения отмечено снижение индекса напряжения, тенденция к уменьшению симпатикотошш. При анализе ЛДФ- к концу лечения определялось достоверное улучшение показателя микроциркуляции с 7,3±0,39 до 9,1±0,31 ПЕ(р<0,01), Ку,с 13,26±0,6 до 15,91+0,51 уменьшение показателей кардиоритма с 0,38±0,01 до 0,31 ±0,02 и снижение внутрисосудистого сопротивления с4,5±0,16 до 3,9±0,21 (р<0,05).

При сравнительном анализе эффективное! и курортного лечения в различных ЛК, отличающихся различными температурными параметрами пелоидотерапии по лучены следующие результаты. Более благо-

приятная динамика ряда симптомов (жажда., сухость во рту) констатирована у больных I и III лечебных комплексов Нормализация АД, исчезновение полиурии, болей в области сердца, одышки, болей в сус-

I авах у больных I и III ЛК. Заметное различие выявлено в частоте исчезновения симптомов, характеризующих наличие диабетической ан-гиопатии у больных, получавших I JIK в сравнении со II и III ЛК Это касалось таких симптомов, как боли в ногах, зябкость конечностей, онемение пальцев стоп, парестезии (р<0,05) Частота нормализации и улучшение патологических показателей углеводного обмена была выше в I и III JIK по сравнению со П ЛК Снижение базального уровня Iлюкозы заметно отличалось в I и III лечебных комплексах (р<0,05), во

II ЛК это снижение было несущественным

1 акая же тенденция сохранилась в отношении суточной глюкозу-рии, показателей гликемического профиля, дозы сахароснижающих препаратов, уровня иммунореактивного инсулина. Исследование содержания в крови кортдаола и адреналина показало, что эти гормоны как в начале, так и в конце курса курортного лечения находились в пределах физиологических норм Однако уровень адреналина и корти-зола во II ЛК после проведенною к>рса пелоидотерапии t 40-42°С существенно возрастал (табл.6)

Таблица 6

Динамика некоторых показателей у больных СД 2 _получавших различные лечебные комплексы__

Показатели Лечебные комплексы

I (п==40) II(n=40) Ш(п=40)

Глюкоза крови (ммоль/л) 7,8±0,39* 5,8±0,27 7,3±0,36 6,9±0,31 7,7±0,21* 6,2±0,22

Глюкоза в моче (г/сут) 14,5:0,4* 3,0±1,2 17,4±2,4 14,Ш,2 16,3±3,5* 5,1±2,1

Гликемический профиль (ммоль/л) 7,5±0,21' 5,7±0,12 8,6±0,19 7,5±0,15 7,9±0,4* 6,4±0,31

Доза (табл/сут) 2,4±0,2* 1,45=10,31 2,3±0,31 1,9±0,33 2,5±0,21* 1,6±0,3

ИРИ мкЕ/мл 22,l±2,i* 16,541,8 24,3±1,8 20,1±2,0 23,3±2,2* 16,1±1,8

Адреналин (пг/мл) 26,11:1:2,3 24,11.2,1 25,4±2,1* 32,1±2,2 24,2± 1,91 26,1 ±1,92

Кортизол (нмоль/л) 386,4-t21,6 360,2422,8 390,3±23,4** 620,4±25,6 369,2±21,2 255,3±22,2

Примечание Верхняя строка - показатели до лечения, нижняя — после лечения, * - достоверность различия р<0,05

В наших исследованиях меняющимся параметром является температура грязи Как видно из полученных результатов более предпочтительно - щадящее грязелечение с температурой пелоида 37-38еС.

Курортное лечение во всех трех ЛК оказывало благотворное действие на состояние липидного обмена у больных СД 2, однако более выраженное действие отмечено в I и III ЛК, где нормализация и снижение показателей липидных фракций были более заметны и достоверны вследствие снижения уровня общего холестерина и повышения ЛПВП. Существенное снижение коэффициента атерогенности также было характерно для 1 и III ЛК Положительная динамика липидных фракций тесно связана с состоянием углеводного обмена. Показатели среднесуточной i пикемии и глюкозурии были существенно ниже в I и III ЛК в сравнении со II ЛК Аналогичная картина наблюдалась и в отношении липидного профиля (табл 6)

После курортной терапии наблюдалось улучшение температурных параметров кожных покровов нижних конечностей во всех лечебных комплексах, но существенным оно было только в I ЛК. Соответственно показатели ресшазографии свидетельствуют о заметном улучшении регионарного кровотока у больных I лечебного комплекса

В процессе курортного течения у больных СД 2 при анализе кар-диоингервалографии отмечено уменьшение индекса напряжения в I и III ЛК, причем снижение этого показателя в I ЛК было достоверным

В то же время во II ЛК, с использованием пелоидотерапии 40-42°С наблюдалось достоверное снижение моды с 0,836±0,02 до 0,687^ 0,02 (р<0,001), свидетельствующее об учащении ритма сердца, а также мощности МВ2 и МВь приводящее к усилению симпатических влияний и в итоге к увеличению индекса напряжения со 128,2±15,8 до 132,5415,1

При анализе результатов ЛДФ-грамм в I .ПК отмечается увеличение показателя микроциркуляции, рост коэффициента вариации. Улучшение эндотелиальной активности и нейрогеиных влияний, а также снижение влияни я кардиоритма способствовали усилению активных механизмов регуляции кровотока, уменьшению внутрисосуди-стого сопротивления, что способствовало увеличению коэффициента эффективности микроциркуляции в этой группе Во II ЛК результаты были менее благоприятными На фоне увеличения колебаний кардиоритма. усиления внутрисосудистого сопротивления снижалсяя и коэффициент эффективности микроциркуляции (та&л.7).

Таблица 7

Динамика показателей ЛДФу больных СД 2 получавших различные лечебные комплексы

Показатели IЛК IIЖ III ЛК

М - показатель микроциркуляции перфузионные единицы 7,77±0,56 8,8;±0,бЗ 7,56±0,76 7,76±0,69 8,0±0,72 8,2±0,48

о - отклонение от среднего значения М 0,9±0,07 1,07±0,11 1,05±0,13 1,15±0,84 0,74±0,1 0,88+0,09

К„, % коэффициэнт вариации М 12,23±0,8 15,6511,07* 13,56±1,26 13,67+0,13 14±1,07 15,4±1,1

Act (очень медленные колебания) эндотелиальная активность 5,49±0,1 1,86+0,15 1,59±0,18 1,57±0,11 1,48±0,18 1,56±0,2

ALF (медленные колебания) нейрогенная 1,22+0,09 1,39+0,09 1,36±0,02 1,26±0,11 1,21±0,15 1,33±0,16

AHF1 (быстрые респираторные колебания) 0,51+0,04 0,42+0,04 0,57±0,05 0,5±0,04 0,42±0,05 0,51 ±0,04

ACFI (колебания кардиорит-ма) 0,36+0,03 0,26±0,03* 0,30±0,01 0,39±0,04* 0,31 ±0,02 0,29±0,04

ACF1/ALF активный механизм регуляции кровотока 0,21 ±0,02 0 3210,02** 0,25±0,02 0,24+0,015 0,29±0,02 0,26+0,02

AHF1/ALF пассивный механизм регуляции кровотока 0,42±0,02 0,31 ±0,02 0,41±0 13 0,3 9±0 28 0,35±0,02 0,38±0,04

ACF1/M 100% внутрисосуди-стое сопротивление 3,99±0,32 3,010,27* 3,84±0 27 5,02±0,43* 3,12±0,22 3,65+0,29

ИЭМ = ALF / AHF1+ ACFI -коэффициэнт эффективности микроциркуляции 1,6?±0,05 1,91 ±0,08 1,75±0.08 1,59±0,09 1,71 ±0,07 1,78+0,08

Примечание. Верхняя строка - показатели до лечения; нижняя - после лече-

ния, * - достоверность различия р<0,05

Таким образом, нашими исследованиями доказано преимущество назначения пелоидотерапии температурой 37-3 8°С на нижние конечности у больных СД 2 с ангнопатиями. Это проявилось в более значимой положительной динамике клинических симптомов заболевания (жажда, сухость во рту, боли в ногах, зябкость конечностей, онемение пальцев стоп, парестезии), нормализации и улучшении патологических

показателей углеводною обмена (исчезновение гипергликемии, глю-козурии, динамика глюкозы крови натощак, гликемического профиля), существенной динамике уровня инсулина, отсутствии увеличения кон-тринсулярных гормонов (адреналина и кортизола), положительной картине липидного профиля, увеличении реографического индекса, улучшении температурных параметров кожных покровов, показателей кардиоритмограммы и ЛДФнграммы

Температура пелоида 37-38°С является адекватной для больных СД 2 гак как не вызывает выраженной активации симпатико-адреналовой системы, которая у большинстве; больных СД 2 (по нашим данным и данным литературы) находится в активированном состоянии. Это подтверждает повышенный индекс напряжения у больных СД 2 в сравнении со здоровыми

Нами показано, что в процессе курортной терапии, вследствие положительной динамики патологически измененных показателей метаболизма и гормонов, а также адекватного воздействия пелоидотерапии с температурой 37 38°С происходит увеличение эндотелиальной составляющей сосудистого тонуса с 1,49±0,1 до 1,86±0,15 (р<0,05), увеличивается активный механизм регуляции кровотока, снижается внутрисосудистое сопротивление, повышается коэффициент эффективности микроцмркуляции (табл 7)

В то же время пелоидотерапия с температурными параметрами 40-42иС не была столь эффективной и адекватной, как в IЛК. Это подтверждают и результаты проведенного лечения У большинства обследованных больных отмечено улучшение и значительное улучшение По этим показателям с лучшими результатами закончили лечение пациенты [ ЛК. Незначительный эффект и результат без улучшения зафиксирован во II и III ЛК. Наглядно преимущество I ЛК представлено на рис 1.

Отдаленные результаты после проведенного лечения с применением петоидотерапии у большинства больных оказались благоприятными. 82,8% больных в послекурортном периоде отмечали уменьшение выраженности таких симптомов, как общая слабость, сухость во рту, повышенная утомляемость. Сохранение длительности положительного эффекта после курортного лечения колебались от 4-6 месяцев у 35,2% цо 12 месяцев у 64,8%

Число больных, пользовавшихся освобождением от работы после курорта уменьшилось в 2 раза, а количество дней нетрудоспособности на одного больного в 2,28 раза. Уменьшались жалобы на боли в ногах у трети больных, более чем у половины на зябкость конечностей

1 лк 2 лк 3 лк

Симптомы диабета © ©

Кардиологические симптомы © ©

Повышение АД ©

Бо ли в ногах ®

Зябкость конечностей ®

Онемение пальцев стоп ®

Парестезии ®

Снижение гликемии, глюкозурии ® ©

Уменьшение дозы ССП ® ©

Снижение ИРИ ® ©

Повышение уровня адреналина и кортизола ©

Положительная оценка липидограммы ® ©

©- показатели достоверны

Рис 1 Динамика некоторых показателей у больных СД, получавших ¡различные лечебные комплексы

В сравнительном аспекте лучшими были отдаленные результаты лечения у больных I лечебного комплекса. Это проявилось в более высоких результатах лечения, частоте исчезновения и уменьшения диабетических жалоб, симптомов, тарактеризующих диабетическую ангиопатию, патологию с-ердечно-сосудистой системы, АД, улучшении углеводного и липидного обмена, показатели трудоспособности и длительности терапевтического эффекта. Менее благоприятными по этим показателям были отдаленные результаты в группе больных с интенсивным температурным режимом грязелечения

Представленные в работе материалы свидетельствуют о том, что курортное лечение больных сахарным диабетом 2 типа с ангиопатиями нижних конечностей с применением минеральных вод ессентукского типа и пелоидотерапии с температурными параметрами 37-38°С является адекватным, эффективным, ненагрузочным лечебным комплексом. Предложенный метод лечении оказывает выраженное лечебное и реабилитационное действие у этой категории больных Курс лечения способствует улучшению самочувствия, нормализации нарушенных процессов обмена Наступающие! под влиянием курортной терапии изменения функционального состояния центральной нервной системы, сдвиги в рефлекторных реакциях с вовлечением нейрогуморальных, юрмонапьных систем приводя г к сложной перестройке обменных процессов и функциональной деятельности организма в целом, повышению его адаптационных возможностей.

выводы

1 У больных сахарным диабетом 2 типа с ангиопатиями нижних конечностей имеются нарушения углеводного, липидного обмена, гормонального профиля, снижение реографического индекса, температуры кожных покровов конечностей, показателя микроциркуляции, преобладание симпатической регуляции вегетативной нервной системы

2 Сравнительная оценка эффективности лечебного комплекса курортного лечения с применением пелоидотерапии с температурными параметрами 37-38°С показала его преимущество перед пелоидотерапией температурой 40-42°С, что проявилось в лучшей динамик е клинико-мегаболических показателей (углеводный, липид-ный обмен; уровень инсулина), увеличении реографического индекса, температуры кожных покровов, улучшении показателей кардио-ритмографии и лазерной допплеровской флоуметрии

3 Пелоидотерапия с температурой грязи 40-42°С не является адекватной для лечения больных СД 2 с ангиопатиями, так как способствует аюивации симпатико-адреналовой системы, существенному увеличению контриисулярных гормонов (адреналина, корти-зола)

4, Изучение отдаленных результатов подтвердило высокую эффективность лечебного комплекса с применением пелоидотерапии температурой 37-38°С и отношении клинико-метаболических показателей, кардиоритмографии, лазерной допплеровской флоуметрии Более продол1жительным был терапевтический эффект в этой группе больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Комплексное курортное лечение больных сахарным диабетом 2 типа с ангиопатиями с применением пелоидотерапии на нижние конечности является эффективным и адекватным методом лечения

Наиболее показано это лечение больным СД 2 с начальными стадиями ангиоиатии нижних конечностей в состоянии удовлетворительной компенсации.

Грязевые аппликации при температуре 37-38°С продолжительностью 10-15 минут, 8-10 процедр на курс могут назначаться в чередовании с бальнеотерапией

СПИСОК РАБОТ ОПУ БЛМКОВАННЫХ1IO ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ботвинева JIА, Крашеница Г.М, Кесиди Е Г , Могила А В, Никитин E.H., Самсонова H.A. Снижение атерогенности плазмы крови больных сахарным диабетом под влиянием питьевых минеральных вод И Состояние и охрана воздушного бассейна и водно-минеральных ресурсов курортно-рекреационных регионов. Тез докл. - Кисловодск, 2003.- С 43

2. Ботвинева Л А, Могила А В., Никитин Е Н., Самсонова Н А, Кесиди Е.Г. Современные подходы к курортной терапии больных с метаболическим синдромом И Состояние и охрана воздушного бассейна и водно-минеральных ресурсов курортно-рекреациониых регионов Тез докл. - Кисловодск, 2003. - С, 42-43

3 Ботвинева Л А , Крашеница Г М, Полушина И Д, Топурия Д И., Могила А.В , Кесиди El Г.., Самсонова Н А Профилактическое и лечебное действие курортных факторов у больных сахарным диабетом 1/ Министерство здравоохранения Российской Федерации. ГУ «Пятигорский ГНИИ курортологии МЗ РФ». Пособие для врачей. - Пятигорск, 2003.

4. Ботвинева Л.А., Крашеница Г М, Топурия Д И Могила А В Самсонова H.A., Кесиди JE Г Динамика липидного спектра у больных сахарным диабетом и лиц с НТГ при курортном лечении с применением питьевых минеральных вод. \\ Всероссийский форум «Здравница-2003» Актуальные проблемы восстановительной медицины - М, 2003 С. 53

5 Ботвинева Л А, Крашеница Г М , Топурия Д.И., Полушина Н Д., Кесиди Е Г, Могила А В , Самсонова Н А Курортное лечение больных сахарным диабетом, осложненным начальными проявлениями микроангиопатии, с применением лазерорефлексотерапии // Первый международный конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация 2004. - Москва, 2004. - С. 57-56 .

6. Ботвинева Л.А, Крашеница, Г М, Самсонова H.A., Топурия Д.И., Кесиди Е.Г. Лазерорефлексотерапии в комплексном курортном лечении больных сахарным диабетом 2 типа, осложненном нефро- и ретинопатией И Материалы юбичей.ной научно-практической конференции, посвященной 85-летим Пятигорского ГНИИ курортологии -С. 142-143.

7 Ботвинева Л.А., Крашеница 1" М, Череващенко Л А., Самсонова HLA, Топурия Д.И, Могила А В., Кесиди Е Г, Козина В.В, Мельникова Л.Н. «Способ профилактики ирогрессирования микроангиопа-

таи у больных сахарным диабетом» // Патент на изобретение № 2222312 от 27 01.2004

5? Ботвинева JI А., Самсонова Н А, Крашеница Г.М., Кесиди Е Г, Могила А.В Лазерорефтексотерапии в комплексном курортном лечении больных сахарным диабетом с микроангиопатией II Теория и практика оздоровления населения России Материалы III Национальной научно-практической конференции с международным участием. -Кисловодск,-2006 -С 48-50.

9 Ботвинева Л А , Самсонова Н А, Крашеница Г.М, Могила А.В, Кесиди ЕГ., МельниковаЛН, Кондратов АН. Эффективность комплексного курортного лечения ожирения. Н Матер. Межрегионального форума «Здравницы Урала и Поволжья», Современные технологии восстановительной медицины и курортологии, У фа,2004- С 4749

10 Ботвинева Л.А , Могила A.B., Топурия Д И, Никитин E.H., Самсонова H.A., Кесиди Е Г Восстановительное лечение больных метаболическим синдромом курортными факторами // Сборник трудов юбилейной научной конференции КГМУ и сессии ЦентральноЧерноземного научного центра РАМН, посвященной 70-летию КГМУ «КГМУ 70 лет. Университетская наука взгляд в будущее» Т 2 Курск, 2005.-С. 12-13

11 Ботвинева Л А , Могила AB., Топурия ДИ, Кесиди ЕГ, Мельникова Л Н, Акаева Е.А Питьевые минеральные воды и диета с повышенным содержанием пищевых волокон в курортном лечении больные сахарным диабетом 2 типа // Проблемы гастроэнтерологии Юга России. Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский Регион Естественные науки. Спецвыпуск. - 2007. - С 239-240.

12 Ботвинева Л.А, Кесиди Е.Г., Крашеница Г.М, Самсонова Н.Л, Мельникова Л Н , Акаева Е А , Кондратов А Н Изобретение «Способ лечения больных сахарным диабетом с ангиопатиями с применением пелоидов», получено положительное решение о выдаче патента от 23.07 2007.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

1 А - Амплитуда ча стот

2 Амо - Амплитуда моды

3 БВ - Мощность быстры х волн

4. MBj, МВ2 ~ Мощность медленных волн

5. ВНС - вегетативная нервная система

6. ИЭМ - эффективность микроциркуляции

7 КА - коэффициент агерогенности

8 Kv - коэффициент вариации М

9 ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия 10. ЛК лечебный комплекс

11 ЛПВП - липопро геидм высокой плотности

12. ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

13 М - показатель микроцяркуляции

14 Мо - Мода

15 РИ - реографичес кий и ндекс 16. СД 2 - сахарный диабет 2 типа

17 Аа - очень медленные колебания (эидотелиальная актив

ность)

18 ALF - медленные колебания (нейрогеннаж активность)

19 AHF1 - быстрые респираторные колебания 20. ACF1 - колебания кардиоритма

21 ACF1/ALF - активный механизм регуляции кровотока

22. AHF1 /ALF - пасс ивны й механизм регуляции кровотока

23 ACF1/M 100% - внутрисосудистое сопротивление

24 ALF/M 100% - миогенная активность вазомоторов 25. о - отклонение от среднего значения М

Подписано в печать 10 09 2007 Формат 60 > 84 '/1,5. Бумага офсетная Печать офсетная Уел печ л 1,0 Тираж 100 экз Заказ 229

Издательство Пятигорского государственного лингвистического университета 357532, г Пятигорск, пр Калинина, 9 Отпечатано в центре информационных и образовательных технологий ПГЛУ