Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Многоканальная электромиостимуляция и гипербарическая оксигенация в комплексном лечении больных с диабетической ангиопатией

[Л 17

На правах рукописи

Волкова Светлана Вячеславовна

МНОГОКАНАЛЬНАЯ ЭЛЕКТРОМИОСТИМУЛЯЦИЯ И ГИПЕРБАРИЧЕСКАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ДИАБЕТИЧЕСКОЙ АНГИОПАТИЕЙ

14.00.51- Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

1 5 ОНТ 7^9

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009г.

003479779

Работа выполнена в Государственном учреждении «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

профессор.......................................... Марина Юрьевна Герасименко.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор.................................................. Елена Юрьевна Сергеенко

Доктор медицинских наук,

профессор..................................................Елена Арнольдовна Турова

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «ЛЗ» ноября 2009г. в_14_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.07 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 117997, Москва, ул. Островитянова, дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117 997, Москва, ул. Островитянова, дом 1.

Автореферат разослан «¿Р^» -/(О 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Иванова Галина Евгеньевна

Актуальность. Проблема сахарного диабета в настоящее время приобретает все большее медико-социальное значение (Балаболкин М.И., 2002; Боголюбов В.М. с соавт.,2008; Дедов И.И. с соавт.,2003). По данным Государственного регистра сахарного диабета в Московской области в 2008 году зарегистрировано 166914 больных сахарным диабетом (2,5 % населения), прирост числа заболевших за год составил 6,51% (Древаль A.B., 2009). Сахарный диабет приводит к ранней инвалидизации и летальности, обусловленными, прежде всего, сосудистыми осложнениями сахарного диабета: микроангиопатиями и макроангиопатиями (A.B. Ефимов A.C., 1989; Турова Е.А., 2000; Gaddi А. et al., 2003; Handy R.D. et al., 2005; Hood S.C., Moher D. et al., 2006).

Наиболее перспективными в восстановительном лечении признается комплексное применение физических факторов, приводящее к дифференцированному и целенаправленному воздействию на различные патогенетические звенья сахарного диабета и его осложнений (Разумов А.Н., 2005). К таким факторам, влияющим на различные звенья патогенеза сахарного диабета и диабетических ангиопатий, относятся многоканальная электростимуляция биполярно-импульсными токами (МЭС БТИ) (Лазаренко H.H., Герасименко М.Ю. с соавт., 2004) и гипербарическая оксигенация (ГБО) (Шпектор В.А., Мельников Г.П., 2006; Huang T.Y. et al., 2005). Отсутствие в доступной литературе сведений о комплексном использовании МЭС БТИ И ГБО в лечении сахарного диабета с сосудистыми осложнениями, определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: разработать и научно обосновать методику с использованием воздействия многоканальной электростимуляции биполярными импульсными токами и гипербарической оксигенации в комплексном лечении больных сахарным диабетом II типа, осложненным диабетической ангиопатией.

Задачи исследования.

1. Разработать методику комплексного применения многоканальной электростимуляции биполярными имульсными токами и гипербарической оксигенации в лечении диабетических ангиопатий.

2. На основании динамики наиболее значимых клинических, инструментальных и лабораторных показателей, данных психологического тестирования обосновать механизм влияния многоканальной электростимуляции и гипербарической оксигенации на течение диабетических ангиопатий.

3. Оценить терапевтическую эффективность комплексного применения многоканальной электростимуляции и гипербарической оксигенации с учетом непосредственных и отдаленных результатов лечения.

4. Определить показания и противопоказания к назначению многоканальной электростимуляции и гипербарической оксигенации у пациентов с сахарным диабетом II типа.

Научная новизна. Впервые дано научное обоснование комплексного применения многоканальной электростимуляции биполярными импульсными токами и гипербарической оксигенации в лечении диабетической ангиопатии. Установлено, что в механизме действия гипербарической оксигенации лежат увеличение кровенаполнения и тонуса сосудов артериального и венозного русла с улучшением показателей углеводного и липидного обменов, свертываемости крови, снижение артериального давления. Элетростимуляция приводит к регрессу болевого синдрома в нижних конечностях за счет выраженного вазотропного эффекта и тонуса прекапиллярного русла, уменьшения перераспределения функциональной активности мышц нижних конечностей, нивелируется вегетативная дисфункция и

снижается индекс массы тела. Комплексное применение МЭС БТИ и ГБО купирует болевой синдром в нижних конечностях за счет повышения кровенаполнения, снижения периферического сосудистого

сопротивления, нормализации регуляции артериального и венозного микроциркуляторного русла, улучшает показатели углеводного обмена, липидограммы, реологические параметры крови, оказывает гипотензивное и липолитическое действия. При этом устраняет дисбаланс вегетативной нервной системы и нормализует психоэмоциональное состояние.

Практическая значимость. Впервые предложена эффективная методика комплексного применения многоканальной электростимуляции биполярными импульсными токами и гипербарической оксигенации в лечении сахарного диабета II типа, осложненного диабетической ангиопатией, которая позволяет купировать болевой синдром, снизить индекс массы тела, способствует компенсации сахарного диабета с улучшением вегетативного статуса и психо-эмоционального состояния, удлиняет период ремиссии, сокращает количество и длительность госпитализаций. Методика осуществляется с помощью отечественных сертифицированных аппаратов: миоэлектростимулятора «Миомодель-10» и лечебной одноместной кислородной барокамеры «БЛКС-303 МК», что позволяет рекомендовать ее для широкого применения в клинической практике физиотерапевтических отделений, отделений

восстановительного лечения ЛПУ и санаторно-курортных учреждений страны.

Положения, выносимые на защиту.

\) Комплексное применение многоканальной электростимуляции биполярными импульсными токами и гипербарической оксигенации значительно улучшает клиническую картину заболевания, показатели углеводного и липидного обменов, увеличивает микроциркуляцию и

регионарный кровоток дистального отдела нижних конечностей, способствует нормализации психо-эмоционального состояния больных, устраняет вегетативную дисфункцию.

2) Использование комплексной методики воздействия многоканальной электростимуляцией биполярным импульсным током и гипербарической оксигенацией сопровождается стойким терапевтическим эффектом, способствующим установлению длительного периода ремиссии у больных с диабетической ангиопатией.

Апробация материалов диссертации и публикации. Апробация проведена на совместной научной конференции сотрудников отделения физиотерапии и реабилитации и кафедры физиотерапии ФУВ МОНИКИ им. И.Ф. Владимирского (протокол № 9/2от 17.09.2009г.). Результаты исследования доложены на Обществе физиотерапевтов Московской области в 2008 и 2009 годах. По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы.

Внедрение. Результаты исследований используются в работе МУЗ «Ступинская центральная районная клиническая больница» Московской области, и отделения физиотерапии и реабилитации МОНИКИ имени М.Ф.Владимирского.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 153 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 23 рисунками. Список литературы включает 210 источников (156 отечественных и 54 зарубежных).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ: Материал и методы исследования. Для решения поставленных задач проведено обследование 120 больных с диагнозом сахарный диабет II типа, средней степени тяжести, осложненном диабетической ангиопатией

нижних конечностей, в возрасте от 45 до 75 лет. Из общего числа исследуемых- 72 женщины (60%) и 48 мужчин (40%) с давностью заболевания от 5до 17 лет. Макро- и микроангиопатия выявлена в 100% случаев (120 человек). Следует отметить, что большинство заболевших сахарным диабетом II типа, обращаются к врачу не в дебют заболевания, а по прошествии нескольких лет, что объясняет наличие в 100% случаев сосудистых осложнений у обследуемых больных, тогда как документально давность их заболевания составляет 5 лет и более. В соответствии с классификацией диабетических ангиопатий A.C. Ефимова (1989), I степень диагностирована у 4,1% больных, Остальные обследованных (95,9%) имели II степень, характеризующуюся наличием субъективных проявлений и функциональным поражением сосудов.

Клиническое обследование включало в динамике анализ жалоб, анамнеза, физикальное обследование. Для оценки компенсации углеводного обмена определялся уровень гликемии, глюкозурии и гликированного гемоглобина (HbА 1с), последний определялся не ранее, чем через 3 месяца после начала лечения с использованием набора для определения гликированного гемоглобина на аппарате ДСА-2000 фирмы «Bayer». Для оценки липидного обмена с помощью биохимического анализатора «Статфакс» (США) определялся уровень суммарных триглицеридов (ТГ), холестерина (ХН), фракций липопротеидов высокой (ЛПВП) и низкой плотности (ЛПНП), коэффициент атерогенности (КА) рассчитывался по формуле с использованием данных ХН и ЛПВН. Для оценки гемостаза определяли уровень фибриногена по суховоздушному методу, реологические свойства крови определяли автоматизированным гематологическим анализатором AL816 (США), который обеспечивал определение вязкости крови и плазмы и расчет показателя гематокрита. Индекс массы тела (ИМТ) определяли согласно рекомендациям ВОЗ (1998). ЭКГ проводилось с помощью электрокардиографа « Miniscope

MS-З» (Швейцария), артериальное давление (АД)- с помощью аппарата « Digital Blood pressure monitor» (Япония). Исследование макродинамики проводилось ультразвуковым аппаратом «Минимакс-Допплер-К» с определением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ).

Состояние регионарного кровотока оценивалось с помощью продольной реовазографии (РВГ) на 4-канальном реографе типа 4РГ-1М. Состояние капиллярного кровотока изучали с помощью лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) (аппарат «ЛААК-01», Россия). Проводилась электродиагностика на аппарате «Нейропульс» (Болгария). Оценка психо-эмоционального состояния осуществлялась с помощью теста САН, компьютерной версии теста Люшера. Исследование вегетативного статуса, как фактора, свидетельствующего об адаптивных механизмах целостного организма и его гомеостатических возможностях проводилось по методикам вариационной интервалокардиографии (ИКГ) по P.M. Баевскому (1975), ортоклиностатической пробы по W. Birkmayer (1976), глазосердечному рефлексу (Даньини- Ашнера).

Все указанные исследования проводились до и после курса лечения. Отдаленные результаты оценивались через 3 и 12 месяцев после лечения.

Эффективность реабилитации оценивали с помощью интегрированной бальной оценки: 1 балл - лечение не оказало значимого эффекта, 2 балла -лечение оказало умеренный положительный эффект, 3 балла - лечение оказало выраженный положительный эффект.

Методы лечения. Все больные в зависимости от применяемого метода были разделены на 4 сопоставимые по клинико-функциональным характеристикам группы (по 30 человек в каждой). Все пациенты получали стандартную терапию (диета №9 и диабетон в средне-терапевтической дозировке).

1 группа (контрольная) получала только стандартную терапию.

Во 2-й группе назначался курс гипербарической оксигенации (ГБО) в барокамере « БЖС-303 МК», режим изопрессии- 1,3 ата-40 мин, 1 раз в день. Курс лечения составил-Ю-12 процедур.

3-я группа получала курс многоканальной электростимуляции биполярньми импульсными токами (МЭС БТИ) от аппарата «Миомодель-10» (Россия). Электроды (20) попарно устанавливались в области кожных проекций мышц туловища и нижних конечностей: трапецевидной мышцы (1 канал), прямой мышцы живота ( 2 канал), двуглавых мышц бедра ( 3-4 канал), икроножных и малоберцовых мышц ( 5-6;7-8 каналы), мышц тыльной и подошвенной поверхностей стоп (910 каналы). Режим групповой, посылка - пауза-2-6 сек, сила тока - до ощущения умеренной вибрации под электродами. В области стоп воздействие осуществляется в непрерывном режиме с частотой 100 Гц (режим обезболивания). При этом сила тока снижалась до ощущения легкой вибрации мышц. После уменьшения боли переходили на режим стимуляции. Первые 2 процедуры-10 минут, третья-15 минут, последующие-20 минут. Курс лечения включал 10-12 процедур.

В 4-й группе последовательно использовались МЭС БТИ и ГБО по вышеуказанным методикам.

Для статистической обработки применялась программа « Statistica for windows» версия 5,5, «Statsoft». Достоверность изменений показателей исследования оценивалось при помощи критерия Стьюдента-Фишера (M+m, р, t, и %2). Различия между двумя средними величинами считались достоверными при значении р- параметра менее 0,05. Уровень надежности составил не менее 95%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ.

Перед началом восстановительного лечения преобладающими у больных были жалобы на быструю утомляемость, слабость в нижних

конечностях (91,6%), боли ноющего характера в нижних конечностях при ходьбе или в покое, локализованные в области голеней и подошвенной части стоп (85,8%), ощущение зябкости в ногах (77,5%). Интенсивность боли перед лечением оценивалась как умеренная (показатель ВАШ составил - 6,13).

Об эффективности и преимуществах комплексного лечения МЭС БТИ и ГБО свидетельствует регресс болевого синдрома в нижних конечностях в 93,3% случаев, причем у трети пациентов снижение болей отмечено уже к 5 процедуре, у 87% обследуемых исчезла утомляемость и слабость в нижних конечностях, чувство холода в ногах перестали ощущать 73,3% больных. После курса ГБО боли регрессировали лишь к окончанию лечения у 73,2% пациентов, утомляемость и слабость в ногах уменьшилась в 70% случаев, зябкость стоп перестала беспокоить 64% больных. В группе, получавшей МЭС БТИ, боль в нижних конечностях уменьшилась в 79,8% случаев, причем у 5 человек болевой синдром купировался к 6-7 процедуре, утомляемость и слабость в ногах исчезла у 63,3% пациентов, зябкость стоп перестала беспокоить 61% больных. В контрольной группе лишь у 3 человек (10%) отмечена лишь тенденция к уменьшению боли в нижних конечностях.

Перед началом лечения средний уровень гликемии натощак достоверно превышал нормальные значения (4,22 + 0,07 ммоль /л) и составил 10,31+ 0,42 ммоль/л, в моче определялась умеренная глюкозурия, составляющая, в среднем, 19,81+6,74 гр. Гликированный гемоглобин был значительно выше нормы (7,98+0,95 %) и составил 10,7+ 0,57 %, что свидетельствует о длительной декомпенсации сахарного диабета.

Исследование гликемического, глюкозурического профилей и гликированного гемоглобина (согласно национальным стандартам) позволило выявить хорошую компенсацию углеводного обмена (НЬА1с-

6,0-7,0 %, гликемия натощак- 5,0-6,0 ммоль/л) всего у 5 человек (4,2%); 33 человека (29,7%) были субкомпенсированы (НЬА1с-7,1-7,5%, гликемия натощак-6,1-6,5 ммоль/л); у большинства больных (82 человека-66,1%) отмечена декомпенсация углеводного обмена (НЬА1с->7,5%, гликемия натощак> 6,5 ммоль/л).

Анализ показателей углеводного обмена выявил, что наиболее выраженная позитивная динамика отмечена у пациентов, получавших комплексное лечение МЭС БТИ и ГБО. При этом снижение гликемии составило 48,6% в сравнении с результатами до лечения (р<0,05). В двух других группах снижение сахара крови составило: 37% при ГБО, 28% при МЭС БТИ (р<0,05). Незначительные положительные изменения гликемии в группе контроля оказались недостоверными (р>0,05) и носили нестойкий характер. Динамика сахара крови согласовывалась с изменениями гликированного гемоглобина, который после лечения снизился на 41,3%, и суточной глюкозурией, снижение которой составило 66% (р<0,05). Во 2-ой группе (ГБО) после лечения сахар суточной мочи уменьшился на 43%, гликированный гемоглобин - на 31%. В 3-ей группе (МЭС БТИ) положительная динамика после курса составила по глюкозурии — 28%, по гликированному гемоглобину- 25%. При исследовании показателей углеводного обмена через 3 месяца компенсированы было большинство больных 4- ой группы, во 2-ой и 3-ей группах отмечалась субкомпенсация, через год в 4-ой группе больные были субкомпенсированы, в двух других основных группах у большинства пациентов отмечалась декомпенсация сахарного диабета (табл.1).

У обследованных больных наблюдалось также нарушение липидного обмена, проявляющееся гипертриглицеридемией: 2,55+0,25 ммоль/л, (норма - 1,35+0,04 ммоль/л), гаперхолестеринемией: 6,65+0,23 ммоль/л, (норма - 4,45±0,15 ммоль/л), отмечалось снижение ЛПВП:

1,16+0,18 ммоль/л, (норма- 1,35+0,01 ммоль/л), повышение уровня ЛПНГТ: 3,4+ 0,32 ммоль/л, ( норма- 2,57+0,13 ммоль/л). В соответствии с этим установлено и повышение КА, который в среднем составил 4,6+ 0,18 отн. ед. при норме до 3,0.

Таблица 1.

Динамика показателей углеводного обмена.

Показатели Сроки наблюдения п=30 1гр. Контроль п=30 11 гр. ГБО п=30 Ш гр. МЭС БТИ п=30 1Угр. МЭС + ГБО п=30

Гликемия ммоль/л До лечения 10,14+0,47 10,04+0,44 10,10+0,41 10,70+0,39

После курса 9,93+0,42 6,96+0,33* 7,47+0,42* 5,40±0,34*

Через 3 мес. 10,02+0,39 7,13+0,29* 7,61+0,30 6,71+0,39*

Через 12 мес. 10,12+0,41 10,02+ 0,31 10,12+0,38 8,03+0,29*

Глюкозурия г/сут До лечения 19,23+_6,42 19,38+7,14 •9,41+ 7,01 20,10+6,39

После курса 16,54+5,14 11,08+6,56* 14,01 ±6,51* 6,80+6,52*

Через 3 мес. 18,34+ 5,27 14,32+ 6,01* 15, 23+ 6,23 11,04+5,58*

Через 12 мес. 20,12+5,02 16,34+6,43 18,02+6,89 15,12+6,14

НЬА1с % До лечения 10,02+0,37 10,10+0,46 9,98+0,31 10,06+0,58

Через 3 мес. 9,87+0,21 6,98+0,19* 7,38+0,22* 5,90+0,23*

Через 12 мес. 10,21+0,26 8,83+0,11 9,04+0,27 7,76+0,31

Примечание: п- число больных, (*)- достоверное различие до и после лечения (р < 0,05).

При этом (согласно рекомендациям Европейского согласительного сообщества по критериям компенсации липидного обмена) отмечалась декомпенсация по уровням холестерина (>6 ммоль/л) и триглицеридов (>2,2 ммоль/л), соответственно, в 65,3% и 61,2% случаев, а ЛПНП (>4 ммоль/л) - у 8,7% обследуемых. Субкомпенсированы по уровням ЛПВП (1,0-1,2 ммоль/л) - 72,8% и ЛПНП (3,0-4,0 ммоль/л) - 65,8% больных, по уровню ХН (4,8-6,0 ммоль/л)- 20,5% пациентов. Удовлетворительный уровень компенсации отмечен по холестерину (<4,8 ммоль/л) в 14,2% случаев, триглицеридам ( < 1,7 ммоль/л)- в 21,3% случаев, ЛПВП (> 1,2

ммоль/л)- в 17,2% и ЛПНП ( < 3 ммоль/л)-у 25,5% больных. Повышение уровня общих ТГ, ХН, ЛПНП и снижение ЛПВП коррелировало (г=0,52, р < 0,05) с наличием у больных ИБС и артериальной гипертензии.

Липидный спектр в зависимости от проведенного лечения изменялся по-разному. Наиболее выраженная положительная динамика выявлена в значениях холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов и коэффициента аттерогенности у пациентов, получивших комплексное лечение. Так уровень общего холестерина и ЛПНП в этой группе снизились на 25% и 29% соответственно, ТГ - на 37%, КА- на 31% (р<0,05). Фракция холестерина высокой плотности незначительно повысилась только у пациентов 4-ой группы, в остальных группах изменений данного показателя не отмечено. У больных, получавших ГБО, также значительное уменьшился холестерин (17,9%), ЛПНП (23%) и КА- 24%. Уменьшение ТГ составило 22%. В 3-ей группе наиболее существенно изменились ТГ (13%), динамика всех остальных показателей оказалась несущественной. В контрольной группе изменений липидограммы не выявлено.

Спустя 3 месяца после проведенного лечения в группе контроля отмечено увеличение всех показателей липидограммы, а через 12 месяцев они превышали исходные значения. Во 2-ой (ГБО) и 4-ой (МЭС БТИ + ГБО) группах отмечалась тенденция к дальнейшему снижению холестерина и триглицеридов, в 4-ой группе повысились ЛПВП, продолжалось снижение коэффициента аттерогенности. Данные изменения, возможно, объяснить эффектом последействия ГБО, который в комбинации с МЭС БТИ, по-видимому, способствовал получению данных результатов. Через 12 месяцев ухудшились показатели во всех основных группах, но в группе, получавшей комплексное лечение, они были лучше первоначальных значений.

У пациентов обследуемых групп исходно наблюдалось изменение реологических параметров крови: повышение содержания фибриногена (5,1+0,2 г/л, при норме-3,5+1,2 г/л) и гематокрита (57,5+2,2%, при норме 44,2+ 11,1%), свидетельствующие о наличии гиперкоагуляции и повышении вязкости крови.

После проведенного лечения показатели свертываемости крови (фибриноген и гематокрит) уменьшились при ГБО и комплексном воздействии МЭС БТИ и ГБО. При этом наиболее значительной оказалась динамика фибриногена, которая составила в этих группах, соответственно, 13,7% и 17,7%.

Средние показатели артериального давления были повышены и составили: систолическое артериальное давление- 151,3+9,4 мм. рт. ст., диастолическое давление- 90,3+ 6,7 мм. рт. ст., Все обследуемые с целью снижения артериального давления принимали гипотензивные препараты (эналаприл, лизиноприл).

Снижение систолического артериального давления произошло во всех основных группах, в большей степени, в 4-ой группе - на 24,9%. После ГБО положительная динамика составила 9%, в III группе - 13%. В группе контроля изменения незначительные. Диастолическое артериальное давление изменялось по-разному: в группе контроля наблюдалось увеличение этого показателя, во 2-ой группе уменьшение составило 5%, в 3-ей группе - 8%, в 4-ой группе-17,9%.

Для обследованной группы больных было характерно наличие избыточного веса и ожирения. В среднем ИМТ при этом составил 32,5+4,2. Проведенный анализ изменения индекса массы тела показал, что у больных контрольной группы снижения массы тела не происходило. Наиболее значимая динамика отмечена у больных, получавших комплекс МЭС БТИ и ГБО и МЭС БТИ, и составила,

соответственно 16,2% и 11,4%. У пациентов, проходивших только ГБО, масса тела после курса уменьшилась, в среднем, на 6,7%.

Поражение артериального русла нижних конечностей, по УЗДГ характеризовалась в основном двусторонним, стенотическим поражением артерий голени и стопы. У 66 пациентов отмечена проходимость артерий дистального сосудистого русла. У оставшихся пациентов превалировал гемодинамически незначимый стеноз согласно классификации Фонтейна -Лериша - Покровского. При этом среднее значение показателя ЛПИ составило 0,86 ±0,11. Анализ данных макродинамики по УЗДГ после проведенного лечения позволил выявить достоверное (р<0,05) изменение линейной скорости (Уат с 0,78+ 0, 37 до 1, 27+ 0,28 см/с) на артериях стоп только у пациентов, получивших комплекс МЭС БТИ и ГБО. Со стороны других показателей достоверной разницы между группами не обнаружено. У пациентов этой же группы отмечено увеличение ЛПИ, его значение к концу курса лечения достигло физиологической нормы (1,02+0,11), увеличившись на 0,14, что соответствует, согласно критериям изменения клинического статуса больных с ишемией нижних конечностей, понятию «гемодинамический успех». В отдаленные сроки (12 месяцев) отрицательная динамика линейной скорости (Уат) на стопах у пациентов 4-ой группы составила 25,6%.

Перед началом лечения у наблюдаемых больных на реовазограммах выявлены разнонаправленные изменения тонуса сосудов. У 75% обследуемых наблюдался спастико-атонический тип РВГ, для которого характерны сочетания спазма одних участков сосуда (чаще голеней) и гипотонус других (чаще стоп). Спастический тип выявлен у 18% больных, у 7% обследованных зарегистрирована РВГ коллатерального типа.

ДкИ, отражающий периферическое сопротивление и тонус мелких сосудов, был достоверно повышен, по сравнению с нормой, на голенях и

стопах, показатели ДИ, характеризующего соотношение артериального и венозного оттока, также превышали нормальные значения у всех обследуемых больных. РИ, отражающий величину пульсового кровенаполнения голеней и стоп, был изначально снижен у больных со спастическим типом РВГ. Выявленные изменения реовазограмм у обследованных больных свидетельствуют о снижении пульсового кровенаполнения голеней, повышении периферического сопротивления крупных и мелких сосудов голеней и стоп, нарушении венозного оттока.

Анализ динамики данных РВГ после курсов восстановительного лечения показал, что наиболее значимые показатели отмечены у пациентов после комплексного лечения МЭС БТИ и ГБО. К концу курса РИ повысился в среднем на голенях на 49%, на стопах - на 36,8%, ДИ на голенях снизился на 31,2% (р<0,05), ДкИ уменьшился на 16,5%. При этом улучшение периферического кровоснабжения произошло за счет улучшения кровенаполнения вследствие снижения рефлекторного спазма артерий, снизились застойные явления в венозном отделе сосудов нижних конечностей. При воздействии ГБО отмечалось увеличение РИ голеней и стоп (24,5% и 15,5%), ДИ снизился на 27,6 %, ДкИ снизился на 12,1%. Изменения последних двух показателей является доказательством не только уменьшения тонуса артериол, но и значительного улучшения тонуса вен, что является признаком улучшения микроциркуляции. После курса МЭС БТИ наблюдалось также выраженное улучшение периферического кровоснабжения, выражающееся в достоверном (р<0,05) повышении РИ (голень-36,3%, стопа-34,2%), улучшении венозного оттока (ДИ - изменился на 21,3%), ДкИ уменьшился на 13%. В контрольной группе изменений не выявлено( рис.1)

При исследовании капиллярного кровотока методом ЛДФ выявлено, что исходный кровоток и показатель среднеквадратичного отклонения у данной категории больных были увеличены. Резерв капиллярного

кровотока находился на нижней границе физиологической нормы. Коэффициент вариации у данных пациентов увеличен, что может свидетельствовать об изменении вазомоторной активности сосудов.

Рис. ]. Динамика основных показателей РВГ в % в зависимости от применяемых факторов.

Анализ показателей капиллярного кровотока после курсов восстановительного лечения выявил преимущества комплексной методики МЭС. БТИ и ГБО, при которой наиболее существенно снизился изначально повышенный кровоток, РКК увеличился (на 20%) в сравнении со всеми группами, участвующими в исследовании, но при этом наиболее значительно уменьшились показатели вариабельности (Kv- на 2,25%). Данные изменения совместно с динамикой показателя микроциркуляции (ПМ), достигшего физиологических пределов (5,98 п.е.), свидетельствуют о более адекватном восстановлении тканевого кровотока. При применении ГБО ПМ снизился на 0,53 п.е., в 3-ей - на 0,41 п.е., при этом, не достигнув нормальных значений. Среднеквадратичное отклонение уменьшилось во 2-ой группе на 0,11 п.е.,

в 3-ей - на 0,10 п.е., в 4-ой группе - на 0,24 п.е. РКК при воздействии ГБО повысился на 12,4%, при применении МЭС - на 8,3%. В контрольной группе существенных изменений не выявлено. В отдаленные сроки (через год) во 2-ой группе произошло ухудшение показателей ЛДФ, они приблизились к первоначальным, но не достигли их. В 3-ей группе показатели ЛДФ стали значительно хуже по отношению к первоначальным данным, в 4-ой группе также отмечалось ухудшение, но значения ЛДФ оставались наиболее значимыми в сравнении с другими группами.

У пациентов с диабетической ангиопатией изменяется функциональное состояние мышц нижних конечностей. При проведении электродиагностики в икроножной и прямой мышце бедра преобладают количественно-качественные изменения по типу спастических явлений. Противоположная картина, в виде снижения элетровозбудимости выявляются в двуглавой мышце бедра и передней большеберцовой мышце. Выявленные изменения подчеркивают наличие снижения функции этих мышц по типу атонии.

Рис.2 Динамика электровозбудимости мышц нижней конечности в зависимости от курса лечения.

Сравнительный анализ показателей электровозбудимости мышц нижних конечностей после курсов реабилитации позволила выявить следующие закономерности: при использовании ГБО отмечается улучшение электровозбудимости мышц, что способствует увеличению локомоторной подвижности, МЭС оказывает наиболее выраженное влияние на восстановление мышечного тонуса и повышение функциональной активности, сочетание двух методик позволяет оказать пролонгированный нормализующий эффект на функциональную активность изучаемых мышц (рис.2).

Дифференцированная самооценка по шкале САН и исследовании эмоционального состояния по данным компьютерного теста Люшера до лечения указывала на наличие у пациентов депрессивных (65%) и агрессивных (35%) расстройств и низкие значения всех составляющих категорий теста САН (самочувствие, активность, настроение), обусловленные, прежде всего, наличием самого заболевания, ограничением активности, необходимостью соблюдения диетических рекомендаций. При этом средняя сумма « САН» составила 10,1+0,6.

После проведенного лечения количественная оценка, теста САН свидетельствовала об улучшении самочувствия (категория «самочувствие») у пациентов основных групп без достоверной разницы в группах. При изучении показателей «активность» и «настроение» наиболее значимые результаты выявлены у больных, „получавших комбинированное лечение: «активность» увеличилась в 1,7 раза, « настроение»- в 1,8 раза. При этом в 4-ой группе также отмечен самый высокий суммарный показатель теста САН, увеличившийся после курса в 1,6 раза. По данным теста Люшера у исследуемых всех основных групп также наблюдалась активация общего состояния организма, больные стали предпочитать теплые оттенки, уменьшились темные и красные тона, что выражалось в цифровой характеристике: 2,1,3,4. Отдаленные

результаты лечения показали, что достигнутые изменения психоэмоционального состояния были стабильными и сохранялись в течение полугода у 85% пациентов, получивших комбинацию МЭС БТИ и ГБО, тогда как в двух других основных группах через полгода отмечалось превалирование красноватой гаммы по тесту Люшера и снижение суммарного показателя теста САН ниже нормальных значений.

До лечения анализ показателей интервалокардиографии свидетельствовал, что у 112 человек (93,5%) изначально выявлена вегетативная дисфункция, причем симпатикотония (75 человек-62,5%) встречалась в 2 раза чаще ваготонии (37 человек-31%). Эйтония диагностирована лишь у 8 человек (6,5%) со стажем заболевания 5 лет.

После реабилитационных курсов произошло существенное улучшение баланса взаимодействия симпатической и парасимпатической систем (рис.3)

Рис.3. Динамика изменения вегетативного статуса в зависимости от курса

лечения

Установлено отсутствие достоверных различий после лечения в показателях ИКГ у пациентов 2- 4- ой групп. Это означает, что все виды

восстановительного лечения, используемые в данной работе, способствуют уравновешиванию вегетативной нервной системы. Однако анализ структуры вегетативного тонуса больных по группам позволил увидеть после лечения преимущество в увеличении пациентов с эйтонией в группе, получавшей комбинированное лечение: прирост составил 41%, во 2-ой группе (ГБО)- 29%, в 3-ей группе (МЭС БТИ)- 32% (р<0,05). В контрольной группе изменений не выявлено. Данные ИКГ дополняют функциональные пробы. При проведении глазосердечной пробы достоверные (р<0,05) изменения выявлены только у пациентов 4-ой группы (МЭС+ГБО). Ортоклиностатическая проба оказалась не столь показательной, так как достоверные различия между группами отсутствовали. В контрольной группе в обеих пробах изменения не существенны.

Таблица 2.

Терапевтическая эффективность в зависимости от курса лечения.

Терапевтическая эффективность 1-я группа контроль 2-я группа ГБО 3-я группа МЭС 4- я группа МЭС+ГБО

% % % %

Выраженный положительный эффект 0 23 17 37

Положительный эффект 7 67 70 60

Без значимого эффекта 93 10 13 3

Общая эффективность 7 90 87 97

Примечание: р].2,з.4< 0,05, рг-з>0,05, р2-4<0,02, < 0,05.

Оценка терапевтической эффективности применяемых методов лечения основывалась на совокупном анализе регресса клинической симптоматики, динамики изменений объективных показателей клинико-лабораторных и аппаратных методов исследования после курса лечения

и в отдаленном периоде (таб.2). Общая терапевтическая эффективность комплекса МЭС БТИ и ГБО составила 97%, вторым по эффективности оказался метод гипербарической оксигенации - 90%, третьей по эффективности признана МЭС БТИ - 87%. В группе контроля положительный эффект отмечен у 2 человек в виде незначительного улучшения. Данные изучения отдаленных наблюдений (через 12

месяцев) подтверждают высокую терапевтическую эффективность непосредственных результатов терапии больных с диабетической ангиопатией. Так при комплексном применении МЭС БТИ и ГБО количество пациентов в стадии компенсации углеводного обмена составило 16,7% во 2-ой группе (ГБО) - 7% , в 3-ей группе (МЭС БТИ) -3,3% в группе контроля компенсированных больных выявлено не было.

Стадия субкомпенсации по показателям углеводного обмена отмечена у 63,3% больных, получивших комплекс МЭС БТИ и ГБО, у 53% больных, получивших ГБО, у 46,7% пациентов, получивших МЭС БТИ и 16% больных контрольной группы. Стадия декомпенсации выявлена у 20% больных 4-ой группы, 40% пациентов 2-ой группы, 50 % больных 3-ей группы и 84% пациентов группы контроля.

Ухудшение течения диабетических ангиопатий в виде усиления болевого синдрома, слабости, утомляемости и зябкости в нижних конечностях наблюдалось, в среднем через 9 месяцев, у 75% больных, получившей комплексное лечение МЭС БТИ и ГБО, через 6 месяцев - у 80% больных, получившей ГБО и у 86% больных, получившей МЭС БТИ. В группе контроля 98% пациентов отмечало после курса лечения постоянную боль в нижних конечностях.

О социально-экономической значимости проводимого лечения можно судить по количеству госпитализированных в течение года больных и проведенных ими койко-дней в стационаре. Так было госпитализировано 13 пациентов (43%) контрольной группы и провели

они в стационаре 224 койко-дня, во 2-ой группе госпитализировано 5 человек (16,6%), число койко-дней составило 91, в 3-ей группе прошли стационарное лечение 7 человек (23%) и провели они 133 койко-дня. В 4-ой группе госпитализировано было всего 2 человека (7%) и провели они в стационаре 35 койко-дней.

Таким образом, комплексное применение МЭС БТИ и ГБО у больных ИНСД, осложненным диабетической ангиопатией нижних конечностей, является высокоэффективным методом реабилитации больных, соответствующим характеру патологического состояния исследуемых больных, проявившееся в патогенетической обоснованности терапии и желаемой направленности воздействий.

ВЫВОДЫ.

1. Комплексное воздействие МЭС БТИ и ГБО вызывает более выраженное, по сравнению с отдельными методиками, купирование болевого синдрома в нижних конечностях (93,3%), улучшает показатели углеводного (снижении гликемии на 48,6%, глюкозурии -на 66%, HbAlc - на 41,3%) и липидного ( снижение ХН на 25%, ЛПНП-на 29%, ТГ-на 37%, КА-31%) обменов, свертываемости крови ( снижение фибриногена на 17,7%), систолического и диастолического артериального давления ( соответственно 24,9% и 17,9%), а также микроциркуляции и регионарного кровоснабжения, преимущественно, за счет восстановления тонуса и эластичности сосудов, снижения периферического сосудистого сопротивления (ДИ снизился на 31,2%), увеличения показателей линейной скорости кровотока в тыльных артериях стоп (Уага с 0,78+ 0, 37 до 1,27+0,28 см/с), устраняет дисбаланс вегетативной нервной системы (прирост больных с эйтонией составил 41%), что лежит в основе формирования высокого терапевтического эффекта (97%).

2.Гипербарическая оксигенация при лечении больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей, приводит к регрессу болевого синдрома в ногах (73,3%), улучшает показатели гликемии (на 43%,НЬАс-на 31%) и липидограммы (ЛПНП на 23,1%), макро- и микродинамики (преимущественно за счет повышения кровенаполнения и нормализации тонуса артериального и венозного русла), а также восстанавливает баланс симпатической и парасимпатической систем (прирост больных с эйтонией-29%) и повышает уровень эмоциональной стабильности (суммарный тест САН увеличился в 1,4 раза), общая терапевтическая эффективность данной методики составила 90%.

3. Применение МЭС БТИ способствует уменьшению болевого синдрома в нижних конечностях (86,6%), отмечается гипогликемический, липолитический и вазотропный эффекты за счет нормализации тонуса прекапиллярного русла и улучшении венозного оттока, а так же нормализации функциональной активности мышц нижних конечностей со снижением индекса массы тела на 11,4% и общая клиническая эффективность метода составила. 87%.

4.0тдаленные результаты (через 12 месяцев) лечения комплексной методикой МЭС БТИ и ГБО свидетельствуют о стойкости ее терапевтического эффекта, выражающейся в максимальном количестве больных с компенсированными и субкомпенсированными показателями углеводного и липидного обменов и наличием ухудшения течения ангиопатий, в среднем, через 9 месяцев после курса лечения, что способствовало значительному сокращению стационарного этапа (35,1+2,3 койко-дня) лечения больных.

5.Метод противопоказан при декомпенсации углеводного обмена при сахаре крови больше 10 ммоль/л, наличии кетоацидоза, лабильного течения сахарного диабета, недостаточности кровообращения IV степени, общих противопоказаниях для физиотерапии и ГБО (в том числе,

боязнь замкнутого пространства, последние стадии диабетической ретинопатии и нефропатии, наличие полостей в легких и нарушение проходимости слуховых труб).

Практические рекомендации.

1.Применение комплексной методики МЭС БТИ и ГБО показано больным с ИНСД, осложненным диабетической ангиопатией нижних конечностей 1-П стадии, легкой и средней степени тяжести в состоянии компенсации и субкомпенсации углеводного обмена, а также в состоянии декомпенсации при наличии сахара крови не выше 10 ммоль/л и отсутствии кетоацидоза, снижения массы тела и склонности к гипогликемическим состояниям.

2. Реализация разработанного метода осуществляется с помощью сертифицированных отечественных аппаратов: « Миомодель-10» и « БЛКС - 303 МК». Методика заключается в последовательном проведении, с интервалом в 10-15 минут, МЭС БТИ, затем ГБО в режиме изопрессии 1,3 ата-40 минут. Курс лечения 10-12 процедур.

При МЭС БТИ электроды устанавливаются в области кожных проекций мышц туловища и нижних конечностей: трапецевидной мышцы (1 канал), прямой мышцы живота(2 канал), четырехглавой и двуглавой мышц бедра (3-4; 5-6 каналы), малоберцовых мышц (7-8 каналы), мышц тыльной и подошвенной поверхности стоп (9-10 каналы). Режим групповой, посылки импульсов и пауз постепенно увеличиваются от 2 до 6 секунд, сила тока-до ощущения умеренной вибрации мышц под электродами. В области стоп воздействие осуществляется в непрерывном режиме с частотой 100- Гц (с целью обезболивания). После уменьшения боли переходим на режим стимуляции. Первые 2 процедуры - 10 минут, третья-15 минут, последующие - в течение 20 минут. Полный курс составляет 10-12 процедур.

3. Для профилактики рецидива заболевания целесообразно проводить повторные курсы МЭС БТИ и ГБО не реже 1 раза в 6-8 месяцев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Волкова C.B., Лазаренко H.H., Герасименко М.Ю. Комплексное лечение больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей. // «Физиотерапия, бальнеология, реабилитация»,- M.: М., 2008.-№5- с. 19-22.

2. Лазаренко H.H., Волкова C.B., Герасименко М.Ю. Реабилитация больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей./ Материалы всероссийского научного форума по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии 2008г.- М.27-29 февраля- с. 159.

3. Волкова C.B., Лазаренко H.H., Герасименко М.Ю. Комплексное лечение больных с диабетической ангиопатией. // «Медицина и качество жизни» -М., 2009.-№2- с.31-32.

Подписано в печать 05.10.2009 г. Формат 60 х 84 1/16 Объем 3 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 119

Отпечатано ЗАО «Компания «Ассистент» Москва, ул. Гиляровского, 39 Тел. (495) 684-82-10

Проблема сахарного диабета в настоящее время приобретает все большее медико-социальное значение [39,101,111,112]. Это объясняется широким распространением заболевания, прогрессирующим течением, развитием осложнений.

В настоящее время под сахарным диабетом понимают гетерогенный синдром, обусловленный абсолютным (при диабете I типа ИЗСД) или относительным (при диабете II типа, ИНСД) дефицитом инсулина, который вначале вызывает нарушение углеводного обмена, а затем и других видов обмена веществ. Это приводит к нарушению всех функциональных систем организма, включая специфические микро - и макрососудистые осложнения, нейропатию и другие патологические изменения в различных органах и тканях [39,41,98,148,180].

Заболеваемость сахарным диабетом, особенно в промышленно развитых странах, постоянно растет, ежегодно она увеличивается на 610% [101,130,145,192,203]. По данным ВОЗ (2000г.), в \ мире насчитывалось около 160 миллионов больных сахарным диабетом, к 2010 году в мире будет более 230 миллионов больных сахарным диабетом, из которых 80-90% приходится на больных сахарным диабетом II типа [39]. В России по данным эпидемиологических исследований фактическая частота I сахарного диабета II типа превышает регистрируемую по обращаемости в 2-4 раза, т.е. истинное число больных ИНЗСД в 2-4 раза больше зарегистрированного [59,138]. По данным Государственного регистра сахарного диабета в Московской области в 2008 году зарегистрировано 166914 больных сахарным диабетом, что составляет 2,5% населения Московской области. Прирост числа заболевших за год составил 6,51% [112,113].

Сахарный диабет приводит к ранней инвалидизации и летальности, обусловленными, прежде всего, сосудистыми осложнениями сахарного диабета: микроангиопатиями и макроангиопатиями. Поражение сосудов нижних конечностей при сахарном диабете по данным различных авторов составляет до 90-97% [124]. В целом диабетические ангиопатии обусловливают летальность 60-85% больных сахарным диабетом [55,101,190]'. Сахарный диабет увеличивает риск ИБС и инсультов в 2 -3 раза, артериальной гипертонии - в 3 раза, патологии почек — в 17 раз, гангрены нижних конечностей - в 20 раз [101]. Больные СД нуждаются в госпитализации вдвое чаще, чем население в целом [44]. Данная патология занимает в промышленных странах третье место в ряду причин смерти после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний [77].

Сахарный диабет является тяжелым бременем для отечественного здравоохранения. С одной стороны, это экономические затраты системы медицинского обслуживания^ с другой - затраты, связанные с потерей трудоспособности. Уменьшить текущие расходы на оказание медицинской помощи больным сахарным диабетом, снизить заболеваемость, частоту поздних осложнений, повысить качество жизни больных возможно лишь при хорошей организации всех звеньев лечебного процесса и взаимодействии врачей различных специальностей. В связи с этим, одной из основных задач Федеральной целевой программы в области борьбы с сахарным диабетом, помимо достижения стойкой медикаментозной компенсации, является совершенствование методов реабилитации больных сахарным диабетом, в том числе разработка и внедрение новых высокотехнологичных методов лечения данного заболевания и его осложнений [113].

Существующие методы лечения больных с диабетическими ангиопатиями не всегда эффективны, поэтому поиск новых, в том числе немедикаментозных, патогенетически обоснованных методов лечения больных с диабетическими ангиопатиями, в частности нижних конечностей, является актуальной проблемой современной медицины, приоритетным направлением национальной системы здравоохранения.

Наиболее перспективными в лечении и реабилитации данной категории больных за последние годы признается применение комплексного метода: использования физических факторов, медикаментозной терапии и школ обучения. Комплексное лечение, при котором воздействие нескольких лечебных факторов взаимно дополняются и усиливаются, приводит к сложению физических эффектов, увеличению периода последействия, улучшению и нормализации физиологических реакций [115,116,155].

При таком подходе наблюдается дифференцированное и целенаправленное воздействие на различные стороны патогенеза диабетических ангиопатий [101] .

В последние годы заслуженным вниманием при лечении сахарного диабета и его осложнений пользуется гипербарическая оксигенация и многоканальная электростимуляция. В литературе отсутствуют сведения по вопросу комплексного применения указанных физических факторов при лечении сосудистых осложнений сахарного диабета. Отсутствие методик совместного применения МЭС и ГБО, изучение влияния этого комплекса на клиническое течение сахарного диабета, диабетической ангиопатии, гемодинамические показатели, а также оценка эффективности данного метода лечения, представляет научный и практический интерес.

Цель исследования: разработать и научно обосновать методику с использованием воздействия многоканальной электростимуляции биполярными импульсными токами и гипербарической оксигенации в комплексном лечении больных сахарным диабетом II типа, осложненным диабетической ангиопатией.

Задачи исследования.

1. Разработать методику комплексного применения многоканальной электростимуляции биполярными имульсными токами и гипербарической оксигенации в лечении диабетических ангиопатий.

2. На основании динамики наиболее значимых клинических, инструментальных и лабораторных показателей, данных психологического тестирования обосновать механизм, влияния многоканальной электростимуляции и гипербарической оксигенации на течение диабетических ангиопатий.

3. Оценить терапевтическую эффективность комплексного применения многоканальной электростимуляции и гипербарической оксигенации с учетом непосредственных и- отдаленных результатов лечения.

4. Определить показания и противопоказания к назначению многоканальной электростимуляции и гипербарической- оксигенации у пациентов с сахарным диабетом II типа.

Научная новизна.

Впервые дано научное обоснование комплексного применения многоканальной электростимуляции биполярными импульсными токами и гипербарической оксигенации в лечении диабетической ангиопатии. Установлено, что в механизме действия гипербарической оксигенации лежат увеличение кровенаполнения и тонуса сосудов артериального и венозного русла с улучшением показателей углеводного и липидного обменов, свертываемости крови, снижение артериального давления.

Элетростимуляция приводит к регрессу болевого синдрома в нижних конечностях за счет выраженного вазотропного эффекта и тонуса прекапиллярного ' русла, уменьшения перераспределения функциональной активности мышц нижних конечностей, нивелируется вегетативная дисфункция и снижается индекс массы тела. Комплексное применение МЭС БТИ и ГБО купирует болевой синдром в нижних конечностях за счет повышения кровенаполнения, снижения периферического сосудистого сопротивления, нормализации регуляции« артериального и венозного микроциркуляторного- русла, улучшает показатели углеводного обмена, липидограммы, реологические параметры крови, оказывает гипотензивное и липолитическое действия. При этом устраняет дисбаланс вегетативной' нервной системы и нормализует психо-эмоциональное состояние.

Практическая значимость.

Впервые предложена эффективная^ методика комплексного применения многоканальной электростимуляции биполярными импульсными токами и гипербарической оксигенации в лечении сахарного диабета II типа, осложненного диабетической ангиопатией, которая позволяет купировать болевой синдром, снизить индекс массы тела, способствует компенсации сахарного диабета с улучшением вегетативного статуса и психоэмоционального- состояния, удлиняет период ремиссии, сокращает количество- и длительность госпитализаций. Методика осуществляется* с помощью отечественных сертифицированных аппаратов: миоэлектростимулятора «Миомодель-10» и лечебной одноместной кислородной барокамеры «БЛКС-303 МК», что позволяет рекомендовать ее для широкого применения в клинической практике физиотерапевтических отделений, отделений восстановительного лечения ЛПУ и санаторно-курортных учреждений страны.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

I) Комплексное применение многоканальной электростимуляции биполярными импульсными токами, и гипербарической оксигенации значительно улучшает клиническую картину заболевания, показатели углеводного и липидного обменов, увеличивает микроциркуляцию и регионарный кровоток дистального отдела нижних конечностей, способствует нормализации психо-эмоционального состояния больных, устраняет вегетативную дисфункцию.

2) Использование комплексной методики воздействия многоканальной электростимуляцией биполярным импульсным током и гипербарической оксигенацией сопровождается стойким терапевтическим эффектом, способствующим установлению длительного периода ремиссии у больных с диабетической ангиопатией.

Апробация материалов диссертации и публикации.

Апробация проведена на совместной научной конференции сотрудников отделения физиотерапии и реабилитации и кафедры физиотерапии ФУВ МОНИКИ им. И.Ф. Владимирского (протокол № 9/2от 17.09.2009г.). Результаты исследования доложены на Обществе физиотерапевтов Московской области в 2008 и 2009 годах. По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы, в том числе 1 в журнале, рекомендованном ВАК.1 Внедрение.

Результаты исследований используются в работе МУЗ «Ступинская центральная районная клиническая больница» Московской области, и отделения физиотерапии и реабилитации МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского. Структура и объем диссертации.

Работа изложена на 153 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 23 рисунками. Список литературы включает 210 источников (156 отечественных и 54 зарубежных).

ВЫВОДЫ.

1. Комплексное воздействие МЭС БТИ и ГБО вызывает более выраженное, по сравнению с отдельными методиками, купирование болевого синдрома в нижних конечностях (93,3%), улучшает показатели углеводного .(снижении гликемии на 48,6%, глюкозурии -на 66%, HbAlc - на 41,3%) и липидного ( снижение ХН на 25%, ЛПНП- на

29%, ТГ- на 37%, КА-31%) обменов, свертываемости крови ( снижение « фибриногена на 17,7%), систолического и диастолического артериального давления (соответственно 24,9% и 17,9%), а также показатели микроциркуляции и регионарного- кровоснабжения, преимущественно, за счет восстановления тонуса и эластичности сосудов, снижения периферического сосудистого сопротивления. (ДИ' снизился на 31,2%), увеличения показателей линейной скорости кровотока в* тыльных артериях стоп (Vam с 0,78+ 0; 37 до 1, 27+ 0,28 см/с). При этом устраняет дисбаланс вегетативной' нервной системы (прирост больных с эйтонией составил 41%), что лежит в основе формирования высокого терапевтического эффекта (97%).

2.Гипербариче'ская оксигенация при лечении' больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей, приводит к- регрессу болевого синдрома в ногах (73,3%), улучшает показатели гликемии (на 43%,НЬАс-на 31%) и липидограммы (ЛПНП на 23,1%), макро- " и микродинамики (преимущественно за счет повышения кровенаполнения и нормализации тонуса артериального и венозного русла), а также восстанавливает баланс симпатической и парасимпатической систем (прирост больных с эйтонией-29%) и повышает уровень эмоциональной стабильности (суммарный тест САН увеличился в 1,4 раза), общая терапевтическая эффективность данной методики составила 90%.

3. Применение МЭС БТИ способствует уменьшению болевого синдрома в нижних конечностях (86,6%), способствует гипогликемическому, липолитическому и вазотропному эффекты за счет нормализации тонуса прекапиллярного русла и улучшении венозного оттока, а так же нормализации функциональной активности мышц нижних конечностей со снижением индекса массы тела на 11,4% и общая клиническая эффективность метода составила 87%.

4. Отдаленные результаты (через 12 месяцев) лечения комплексной методикой МЭС БТИ и ГБО свидетельствуют о стойкости ее терапевтического эффекта, выражающейся в максимальном количестве больных с компенсированными и субкомпенсированными показателями углеводного и липидного обменов и наличием ухудшения течения ангиопатий, в среднем, через 9 месяцев после курса лечения, что способствовало значительному сокращению стационарного этапа (35,1+2,3 койко-дня) лечения больных.

5. Метод противопоказан при декомпенсации углеводного обмена при сахаре крови больше 10 ммоль/л, наличии кетоацидоза, лабильного течения сахарного диабета, недостаточности кровообращения IV степени, общих противопоказаниях для физиотерапии и ГБО (в том числе, боязнь замкнутого пространства, последние стадии диабетической ретинопатии и нефропатии, наличие полостей в легких и нарушение проходимости слуховых труб).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.Применение комплексной методики МЭС БТИ и ГБО показано больным с ИНСД, осложненным диабетической ангиопатией нижних г конечностей 1-П стадии, легкой и средней степени тяжести в состоянии компенсации И' субкомпенсации углеводного обмена; а также в состоянии декомпенсации, при наличии сахара крови не выше 10 ммоль/л и отсутствии кетоацидоза, снижения массы тела и склонности к гипогликемическим состояниям.

2. Реализация разработанного метода осуществляется с помощью сертифицированных отечественных аппаратов: « Миомодель-10» и « БЛКС - 303 МК». Методика заключается в последовательном проведении, с интервалом в 10-15 минут, МЭС БТИ, затем ГБО в, режиме изопрессии 1,3 ата-40 минут. Курс лечения 10-12 процедур.

При МЭС БТИ электроды устанавливаются в области кожных проекций мышц туловища и нижних конечностей: трапецевидной мышцы (1 канал), прямой мышцы живота(2 канал), четырехглавой и двуглавой мышц1 бедра (3-4; 5-6 каналы); малоберцовых мышц (7-8 каналы), мышц тыльной и подошвенной поверхности стоп (9-10 каналы). Режим групповой, посылки импульсов и пауз постепенно увеличиваются от 2 до 6 < секунд, сила тока- до ощущения умеренной вибрации мышц под электродами. В области стоп воздействие осуществляется в непрерывном режиме с частотой 100- Гц (с целью обезболивания). После уменьшения боли переходим на режим стимуляции. Первые 2 процедуры - 10 минут, третья-15 минут, последующие - в течение 20 минут. Полный курс составляет 10-12 процедур.

3. Для профилактики рецидива заболевания целесообразно проводить повторные курсы МЭС БТИ и ГБО не реже 1 раза в 6-8 месяцев.