Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Печеночная недостаточность в раннем постшоковом периоде травматической болезни. Профилактика и лечение

ВОЕВИО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ РГО 4й имени С. М. КИРОВА

На правах рукописи

ЛЕБЕДЕВ Владимир Федорович

ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ В РАННЕМ ПОСТШОКОВОГЛ ПЕРИОДЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ (ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЕ)

14.00.27 — Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени, кандидата медицинских наук

"V у

Санкт-Петербург «— 1993

у /

,••4. /' / / «/""¿-«г

Работа выполнена в Военно* медицинской академии имени

С. М. Кирова

Научный руководитель:

■—.доктор медицинских наук профессор И. А. ЕРЮХИН Официальные оппоненты:

— доктор медицинских наук профессор П. Н. ЗУБАРЕВ

— доктор медицинских наук профессор М. И. ГРИНЕВ

Ведущее учреждение — Государственный институт для усовершенствования врачей г. Санкт-Петербурга

Защита диссертации состоится «~т- » июня 1993 г. в^С часов на заседании специализированного совета по присуждению ученых степеней по хирургическим специальностям (Д 106.03.04) при Военно-медицинской ададемии им. С. М. Кирова (194175, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6)

Автореферат разослан « £~> » мая 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук профессор

А. И. ГРИЦАНОЗ

Зак. 3007 Подп. к печати 6.05.93 Печ. л. 1,25 Уч.-изд. л. 1,25

Тип. БИККИ им. А. Ф. Можайского

' Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы. Среди нерешенных проблем, связанных диагностикой и лечением пострадавших с тяжелыми сочетанными «вмами, остается посттравматическая печеночная недостаточ-сть (ППН). Согласно сложившейся концепции травматической болез-: (Селезнев С.А.и соавт., 1984, Дерябин И.И.и соавт., 1987, Ерю-:н H.A., 1989), исходы тяжелой механической травмы в значитель-й мере определяются особенностями раннего постшокового периода ПП). В посттравматической полиорганной недостаточности (Baue Е., 1975, Fürst Р.et al., 1976, Eiseman В.et al., 1977, Cerra , 1987, Fry D.E., 1988) ведущая роль принадлежит ранним орган-м дисфункциям , в том числе функциональному состоянию печени, стота развития посттравматической печеночной недостаточности по тературным данным варьирует в очень широких пределах, достигая ,2% при синдроме полиорганной недостаточности (Конычев A.B., 88; Fry D.E., 1988).

Результаты многочисленных исследований не оставляют сомне-й в том, что этот орган одним из первых подвержен структурной функциональной перестройке при воздействии на организм экстре-льных факторов (Пилипенко В.А., 1969, Селезнев O.A., 1971, Се-мова С.М. и соавт., 1985; Grlmaud J.A.et at., 1979, Kermarec , 1979, Baue A.E., 1983). He менее важен и другой факт,что раз вникнув, эти изменения в свою очередь могут явиться одной из ичин тяжелых общих нарушений обмена и оказывать существенное ияние на течение травматической болезни ( Шутеу Ю. и соавт., 31, Селезнев С.А. и соавт., 1984, Косоногов Л.Ф. и соавт., 36, Nunes G.. 1970, Bell R.et al., 1983, Gorls R.et al., 1985, / D.E., 1988).

Явно несостоятельными являются такие подходы в научении пе чени при травматической болезни, которые основаны на иаолирова! ном выяснении каких-либо отдельных ыорфолощческих или функцис нальных параметров. Хорошо известно (Popper 11., 1985), что ни одной другой области патологии расхождения между показателе структуры и функции не бывают столь велики, как при диффузных пс ражениях печени различного генеза.

В этой связи комплексное изучение морфофункционапьно! состояния печени в динамике развития постшокового периода должн составить основное направление, позволяющее выяснить роль печен в патогенезе ТБ. Несмотря на очевидную значимость коррекции функ циональных нарушений печени в исходе травмы, практическ отсутствуют исследования, посвященные вопросам профилактики разработке перспективных патогенетических методов лечения пост травматической печеночной недостаточности.

Цель и задачи исследования. Целью исследования явилось изу чение клинико-патогенетических параллелей при развитии посттрав матической печеночной недостаточности в раннем постшоковом перио де травматической болезни, возможностей ранней диагностики, i также разработка эффективных патогенетических методов ее профилактики и лечения.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следую-|дие задачи:

- исследовать функциональное состояние печени в раннем постшоковом периоде травматической болезни;

- изучить взаимосвязь функциональных и морфологических изменений в печени, возникающих в раннем постшоковом периоде травматической болезни;

- оценить влияние системной гипоксии, внутрипеченочных

расстройств микроциркуляции и эндотоксикоза на развитие ранней посттравматической печеночной недостаточности;

- исследовать эффективность трансумбпликальной инфузионной терапии и экстракорпоральной гемоксигенации портальной системы печени в сочетании с гемосорбцией при посттравматической печеночной недостаточности.

Научная новизна. Проведено комплексное исследование морфа-функционального состояния печени в раннем постшоковом периоде травматической болезни с интегральным количественным его выражением. Доказано ведущее значение в патогенезе посттравматической печеночной недостаточности системной гипоксии, эндотоксикоза и нарушений внутрипеченочной гемодинамики. Установлено четыре степени нарушений функционального состояния печени, доказана их корреляция с тяжестью перенесенной травмы. Изучены профилактическое значение трансумбпликальной инфузионной терапии и лечебная эффективность экстракорпоральной гемоксигенации портальной системы печени в сочетании с гемосорбцией в отношении печеночной недостаточности при тяжелой механической травме.

Практическая значимость. На основании разработанной классификации функционального состояния печени после тяжелой механической травмы предложена методика дифференцированной комплексной патогенетической терапии посттравматической печеночной недостаточности, включающей трансумбиликальную инфузионную терапию и экстракорпоральную гемоксигенацию портальной системы печени в сочетании с гемосорбцией.

Реализация результатов исследования. Материалы диссертации доложены на совместном заседании "Интоксикация и клетка" Ленинградского научного общества анестезиологов и реаниматологов и городского научного семинара "Физико-химические методы экстракорпо-

ральной детоксикации" (1988), на Всесоюзной научной конференции "Патогенез и лечение изолированных и сочетанных травм" (1989), на VJÏ Всероссийском съезде хирургов "Актуальные вопросы абдоминальной хирургии" (1989), X юбилейной научной конференции молодых ученых академии (1989). По теме диссертации опубликовано 5 научных работ. Результаты исследования используются при лечении пострадавших в клинике военно-полевой хирургии ВЫедА им.С.М.Кирова, 442 Окружном военном госпитале имени З.П.Соловьева, в районной больнице N 15 Санкт-Петербурга, а также в учебно-методической и лечебной работе кафедры военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М.Кирова.

Объем работы и ее структура. Материалы диссертации изложены на 192 страницах машинописи (текст диссертации - 125 страниц) и состоят из введения, пята глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (содержит 153 отечественных и 125 иностранных авторов) и приложений. В тексте диссертации приведены 17 таблиц и 21 рисунок.

Содержание работы.

Характеристика клинических наблюдений, методов обследования

Для решения поставленных задач обследовано 166 пострадавших с тяжелыми механическими травмами. Углубленное исследование функционального и морфологического йостоянпя печени, ведущих факторов патогенеза ППН произведено у 96 пострадавших.

Анализировались две группы пострадавших, разделенных в зависимости от варианта течения раннего постшокового периода: осложненный и неосложненный печеночной недостаточностью. Б ка-

честве группировочного признака был выбран предложенный американскими травматологами лабораторный критерий ППН - гипербилиру-бинемия выше 1,2 мгХ (28,0 мкмоль/л) в сочетании с увеличением активности АЛТ в 2 и более раз (БагГеп J.I.et а!., 1982).

Срок наблюдения за пострадавшими составил 10 суток, что соответствует раннему постшоковому периоду и возможным проявлениям ранних органных дисфункций.

Б исследуемом массиве группа с осложненным печеночной недостаточностью течением РПП составила 17,7%, причем в этой группе у 41,21 пострадавших она развилась на 3-й сутки, то есть речь шла об относительно ранней функциональной недостаточности печени.

Следует подчеркнуть, что посттравматическая печеночная недостаточность относится к так называемым скрытым формам недостаточности печени, так как хорошо известная гепатологам клиническая манифестация поражений печени у пострадавших с тяжелыми травмами отсутствует, поэтому в посттравматическом периоде на первый план выходит лабораторная и инструментальная оценка функционального состояния печени.

Комплексная морфо-функциональная оценка состояния печени в раннем постшоковом периоде травматической болезни осуществлена на основании данных исследования индикаторов цитолитического (активность аланин- и аспартатаминотрансфераэы), гепатодепрессивного (уровень общего белка плазмы и белковых фракций, показатели коа-гулограммы крови, характеризующие синтетическую активность печени) , холестатического (уровень общего билирубина и активность щелочной фосфатазы) и мезенхималыю-воспалительного компонентов (уровень фибриногена В и гамма-глобулины) поражения печени, а также гистологического изучения биоптатов печени и радионуклидных методов исследования органа (радиогепатография с бенгальским ро-

зовым меченым изотопом J131 и скеннирсвание изотопе« Аи98). Анализ гепатодепрессивного и холестатического "синдромов", морфологического состояния гепатоцитов и радиогепатограмм позволили оценить метаболическую функцию печени. Цитолитический компонент повреждения печени, характеризующий тенденцию к некробиозу самих гепатоцитов и опосредовано сказывающийся на их метаболической функции также рассматривался в этом контексте. Индикаторы мэгенхи-мально-воспалительного синдрома, изменение клеток Купфера (ЭРЭ) и скеннограммы печени характеризовали ее фагоцитарную активность.

Кроме того, исследовано влияние гипоксии (парциальное напряжение кислорода артериальной крови я рН), эндотоксикоза (ЛИИ, НСТ-тест, уровень молекул средней массы и стадии деструкции лейкоцитов) и газодинамических нарушений (сердечный индекс: и портальное давление) на развитие печеночной недостаточности в посттравматическом периоде. Исследования производили в 1, 3, 5, 7 и 10 сутки после травмы.

Математическая обработка данных выполнена на персональном компьютере типа IBM AT с использованием пакета прикладных программ BMDP Statistical Software, Inc. (University of California, USA, 1987): 2D, 3D, 4F, 7D, 1M. Все количественные параметры подвергнуты однофакторному дисперсионному анализу гю критерию Фишера, что позволило определить влияние фактора "печеночная недостаточность" на структуру дисперсий каждого количественного признака. Для выяснения значимости и вкладов патогенетических факторов в развитие синдромов поражения печени проведен кластерный анализ. Кроме того, результаты радиоизотопного исследования печени подвергнуты интервальному шкалированию, что позволило создать десятибалльную нормализованную шкалу функционального состояния печени по времени максимального накопления радиоактивного йода

(Ттах.Л31).

Результаты исследования. Сравнительный анализ двух групп показал, что пострадавшие с ШШ имеют достоверно более высокую шо-когенность травмы (критерий Цибина) - 8,5 балла. Положительная коррелятивная связь развития ППН установлена с количеством поврежденных сегментов. Механизм травмы также оказывал определенное влияние на характер течения посттравматического периода. Наиболее часто ПН развивалась у пострадавших после автопроисшествий (41,,2%) и кататравм (29,4%). В то же время, для ранений различной локализации более характерным было неосложненное ППН течение.

Достоверно значимым в плане вероятности развития ППН оказался факт повреждения печени. В 47Х случаев печеночная недостаточность развивалась после непосредственного повреждения печени, из них 37,5% составили ножевые ранения органа, в 62,5% - разрывы печени различной степени тяжести при закрытой травме живота.

Несмотря на то, что основная масса пострадавших поступила в клинику в тяжелом состоянии, нередко в состоянии медикаментозного сна и сбор анамнестических данных у них был затруднен, удалось установить, что 9 человек ранее перенесли вирусный гепатит. Однако этот факт достоверного влияния на развитие ППН не оказал.

Высокодостоверная коррелятивная связь установлена между фактором "печеночная недостаточность" и летальным исходом. Если в группе с неосложненным ППН течением РПП летальность составила 17,7%, то развитие ППН приводило к ее повышению до 47,1%. Выше в этой группе оказался и процент смертельных осложнений - 41,2%. Выявленная зависимость свидетельствует о высокой значимости развития посттравматической печеночной недостаточности в раннем постшоковом периоде для общего исхода травматической болезни.

Сравнительный анализ динамики индикаторов синдромов у пост-

- а -

радаввшх в исследуемых группах показал достоверные различия практически по всем показателям.

Цитолитический. синдром был значительно более выражен в 1-5 сутки, если течение РПП осложнялось ПН. Активность АЛГ и ACT превышала верхнюю границу нормы в 5 -6 раз и в 2-3 раза значения у пострадавших без признаков ПН. По литературным данным (Дерябин И.И. и соавт., 1987) аналогичная закономерность установлена при исследовании динамики аминотрансфераз у пострадавших с развившимся в последствии сепсисом и у умерших от осложнений в различные сроки после травмы. Учитывая, что гиперферменгемия обусловлена в первую очередь дисфункцией гепатоцеллюлярной мембраны, следует предположить взаимосвязь развития посттравматшеского сепсиса, в том числе с неблагоприятным исходом, с ранними повреждениями гепатоцитов.

Исследованиями индикаторов гепатодепрессиьного синдрома установлено наличие гипопротеинемии, гшоальбуминемип и диспроте-инемии у пострадавших обеих групп. Однако выраженность этих изменений была вновь значительнее при осложненном ППН течение РПП и проявлялась достоверным снижением альбуминов, повышением содержания альфа!- и альфа2-глобулинов, бета-глобулинов на 7 сутки исследования. Указанная диспротеинемия обуславливает относительно небольшое снижение уровня общего белка у пострадавших второй группы. Достоверное наратание гепатодепрессии у пострадавших с ППН подтверждалось так же снижением синтеза прокоагулянтов и ан-тисвертывающих факторов плазмы на 5-7 сутки РПП.

Индикаторы холестатического синдрома (содержание билирубина, активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови) у пострадавших второй группы были достоверно выше на 3, 7 и 10 сутки РПП. Максимальные различия отмечены на 7-е сутки исследования.

Дисперсионный анализ связи фактора "печеночная недостаток ность" с индикаторами синдромов позволил установить, что наиболс-значимыми из них являются: для цитолитического синдрома - актн ность АЛТ; гепатодепрессивного - содержание альбуминов и индикя торов, связанных с синтезом прокоагулянтов; холестатического уровень общего билирубина и активность щелочной фосфатазы. В ди намике РПП первые пять суток наиболее выражен синдром цитолиза затем начинают преобладать проявления гепатодепрессин и холеста за. Такая динамика компонентов поражения печени несомненн обусловлена компенсаторными возможностями органа. Ранняя гипер ферментемия, обусловленная повреждением и дисфункцией гепатоцел люлярных мембран, в течение 5 суток не сопровождается клиничеек; значшой гепатодепрессией. Декомпенсация функциональных возмож ностей печени на 5-7 сутки вероятно обусловлена вторичными пов реждаюшими факторами - зндотоксикоз и поликаузальная гипоксия, т есть имеется определенная стадийность лабораторной манифестацш ГШН. Это обстоятельство необходимо учитывать при составлении диагностической программы, направленной на выявление поеттравмати ческой печеночной недостаточности.

При сопоставлении полученных данных с результатами гистологического исследования биоптатов установлено, что для 1-х cyтo^ исследования характерна значительная вариация изменений в гепато-цитах: от небольшого набухания до некроза группы клеток. Вероятнс уже на этом этапе течения патологического процесса определяется последующая глубина гепатодепрессии и нарушения метаболической функции печени в целом. В последующие сутки морфологические изменения гепатоцитов имеют различную динамику. В случае неосложнен-ного ППН течения РПП гистологическая картина характеризуется отсутствием некрозов гепатоцитов, признаки дистрофических измене-

ний постепенно исчезают. Сохранение набухания и зернистой дистрофии гепатоцитов, на фоне которых появляются новые моноцеллюлярные и групповые некрозы гепатоцитов, а также выраженный лейкоцитоз синусоидов с краевым стоянием лейкоцитов и набухание ЗРЭ, свидетельствует о прогрессирующем повреждении печени, в том числе по типу "клетка-клетка" (Fry D.E., 1988). Это сопровождается дальнейшим угнетением метаболической активности печени. Аналогичные данные получены при радиогепатографии. Исследование динамики времени максимального накопления бенгал-розового J131 над печенью позволило установить значительное увеличение его у пострадавших обеих групп уже в 1-е сутки РПП.

Морфологическое исследование РЭС печени свидетельствует о развивающимся параллельно с метаболической недостаточностью повреждении фагоцитарной системы печени. Это характеризуется появлением лейкоцитоза синусоидов с краевым стоянием лейкоцитов, набуханием клеток Купфера к З^м суткам РПП. Позднее при неблагоприятном течении наступает деструкция ЗРЭ, проявлявшаяся вакуолизацией и десквамацией клеток. Как правило, указанные изменения предшествуют нарастанию эндотоксикоза (Поваун С.А., 1989). Угнетение фагоцитарной активности печени к 3-5 суткам РПП подтверждается результатами скеннирования печени радиоактивным золотом, выполненного в эти сроки. Резкое снижение накопления Au98 над печенью свидетельствует как о выраженном нарушении внутрипеченочной микроциркуляции, так и угнетении РЭС печени.

Результаты исследования главных патогенетических механизмов развития посттравматической печеночной недостаточности полностью подтверждают литературные данные о ведущей роли системной гипоксии, нарушений внутрипеченочной гемодинамики и эндотоксикоза. Особого внимания заслуживает факт достоверной корреляционной свя-

а» портальной гппертензш и Тмах.ЛЗ! в 1-е сутки РПП. Это отражает ведущее значение в развитии ранней метаболической недостаточности печени наруиений внутрипеченочной микроциркуляции, обусловленной вагоконстрикцией и микротромбоэмболизацией синусои-дов, отеком гепатоцитов и вследствие этого - углублением органной гипоксии, замыкающей порочный круг: нарушение микроциркуляции - гипоксия. Второе важное обстоятельство заключается в различной динамике уровня средних молекул в анализируемых группах. Значительно более высокое содержание и статистически достоверный второй подъем МСМ у пострадавших с печеночной недостаточностью на 7-е сутки исследования могут быть обусловлены снижением фагоцитарной функции печени. Это предположение подтверждается предшествующими "пику" средних молекул деструктивными изменениями ЗРЭ. Кроме того обращает на себя внимание корреляция на 7-10-е сутки НИ снижения парциального напряжения кислорода и сердечного индекса с нарастанием эндотоксемии. Выявленная взаимосвязь этих показателей может быть обусловлена вторичным поражением легочной паренхимы и миокарда также га счет снижения детоксицирутощей функции печени.

Таким образом, данные проведенного анализа функционально-морфологического состояния печени и патогенетических факторов формирования ППН с учетом литературных данных представляется возможным интерпретировать следующим образом. Тяжелая механическая травма, сопровождающаяся повреждением центральных звеньев регуляции, выраженными циркуляторными расстройствами, поликаузальной гипоксией и эндотоксикоэом с поливалентным источником интоксикации. обуславливает начальные органные дисфункции, в том числе -нарушение метаболической и фагоцитарной функции печени. Данные радисгепатографии свидетельствуют о возможности резкого усиления

метаболической активности печени в начале РПП. Однако последующее углубление структурных изменений гепатоцитов, в частности в результате повреждающего действия активированных ЗРЭ приводит к снижению метаболической функции печени. Это проявляется гипоаль-буминемией и диспротеинемией, снижением синтеза прокоагулянтов, а также - цитолиза. Активированные в течение первых 2-3-х суток РПП клетки Купфера в дальнейшем также повреждаются. В первую очередь как структурная единица морфо-функциональной системы "синусолдные клетки - гепатоциты". Определенную роль в деструкции ЗРЭ несомненно играет "кишечная интоксикация", обусловленная снижением в РПП барьерной функции кишечной стенки для бактериальных эндотоксинов, а также выделение полиморфноядерными лейкоцита},ш "воспалительных медиаторов", ведущая роль среди которых принадлежит ФНО. Снижение фагоцитарной активности печени приводит к утяжелению эндотоксикоза и развитию нового "порочного круга": повреждение легких - гипоксия - повреждение миокарда - циркуляторные расстройства - гипоксия.

Математический анализ тяжести ППН осуществлен с использованием метода интервального шкалирования наиболее информативного показателя функционального состояния печени - времени максимального накопления Л31 над печенью (Тшах.ЛЗ!) - и диссперсии в указанных интервалах общего билирубина, АЛТ, шокогенности и летальности траЕмы. Полученная десятибалльная нормализованная шкала функционального состояния печени (таблица 1) в раннем постшоковом периоде травматической болезни позволила установить три стадии ППН: компенсации, субкомпенсации и декомпенсации.

Стадию компенсации ППН , не диагностируемую лабораторными методами, мы рассматриваем как скрытую ПН. В 86% случаев от общего числа обследованных больных имели место суб- и декомпенсиро-

СТАДИИ Ш1Н Стек (п) Твах. J131 мин. Икжогенность травмы, баллы Летальность I Билирубин МКМОЛЬ/Л А1Г ммоль/л*ч

Компенсированная ППН (14,52) 1 ( 6) 2 (14) 3 (23) 11-17 18-20 21-23 8,4+1,2 5,8+0,8 6,7+0,8 0 3,1 4,3 2,5 12,5+2,4 (5,1-19,4) 11,6+2,0 (3,4-29,1) 12,8+1,3 (5,1-27,2) 0,4540,06 (0,22-0,62) 0,95+0,32 (0,21-4,58) 1,19+0,18 (0,19-3,80)

Субкомпенсиро-ванная ППН (55,51) 4 (38) 5 (68) 6 (65) 24-27,5 28-30,5 31-34 5,7+0,6 4,2+0,3 5,5+0,4 12,5 0 7,7 6,7 12,7+1,2 (3,4-39,4) 12,540,7 (3,4-29,7) 14,2+1,5 (1,1-58,1) 1,26+0,15 (0,10-4,36) 1,35+0,15 (0,15-5,08) 1,63+0,21 (0,13-8,37)

Декомпенеиро-ванная ППК ( 251) 7 (43) 8 (29) 9 (15) 35-40 41-49 50-56 7,5+0,6 7,7+0,7 6,6+0,8 14.0 24.1 20,0 19,4 17,3+1,5 (6,8-45,7) 19,2+1,6 (6,8-36,9) 13,2+2,4 (3,4-33,9) 1,78+0,28 (0,25-8,34) 2,78+0,37 (0,37-8,41) 1,82+0,52 (0,13-8,37)

"Хроническая" ППН ( 51 ) Ю ( 7) 57-68 3,6+1,8 14,3 14,3 7,9+2,2 (3,4-17,1) 1,31+0,66 (0,33-4,58)

р<0,01 р<0,01 р<0,01 р<0,05 р<0,01

ванные формы посттравматической печеночной недостаточности. Переход компенсированной стадии ППН в субкомпенсированную сопровождался увеличением летальности с 2,5% до 6,7£%, а в декомпенсиро-ванную - до 19,4%, то есть более, чем в ? раз.

На основании вышеизложенного создана следующая рабочая классификация ранней посттравматической печеночной недостаточности:

- компенсированная стадия ППН - Ттах.ЛЗ! <23 мин.-,

- субкомпенсированная стадия ППН - Ттах.Л31 -24-34 мин.;

- декомпенсированная стадия ППН - Тп>ах.Л31 -35-56 мин.;

Данный вариант классификации ППН разработан применительно к раннему постшоковому периоду травматической болезни, обусловленного тяжелой механической травмой. Она имеет существенные отличия от широко распространенных классификаций печеночной недостаточности в гепатологии и не предусматривает оценку общего и психоневрологического состояния пациентов. В то же время использование в ней одного, но высокоинформативного показателя функционального состояния печени - Ттах.Л131 - предполагает использование ее для оптимизации программы лечения тяжелопострадавших дополнительны!,«! методами терапии печеночной недостаточности.

Дифференцированная оценка печеночной недостаточности при травматической болезни позволила определить показания к специальным методам ее лечения, разработать и уточнить методику их применения .

У 45 пострадавших комплексная интенсивная терапия была дополнена трансумбиликальной инфузионной терапией (ТИТ), а 12 из них кроме того проведены операции экстракорпоральной гемоксигена-цин портальной системы печени в сочетании с гемосорбцией (ЗГПСПГС).

Таким образом, исследуемый нами массив разделился на три группы :

1. стандартная программа лечения - 51 пациент;

2. стандартная программа лечения, дополненная ТИТ - 33 пациента;

3. стандартная программа лечения, дополненная ТИТ и ЗГПСПГС-12 пациентов.

Анализ связи фактора "программа лечения" с критерием Цибина не выявил достоверных различий в исследуемых группах: средний балл шокогенности травмы для 1 группы составил 6,34; для 2 - 6,28 балла и для 3 - 6,51 балла (р>0,05).

Для проведения длительной ТИТ производили реканалиэацию пупочной вены. Операцию осуществляли в двух вариантах - перед завершением лапаротомии при повреждениях органов брюшной полости или внебрюшинным способом у пострадавших без травмы живота. Техника реканализации v.umbillcalis подробно изложена в руководствах по гепатологии. Длительность катетеризации воротной вены составила в среднем 7 суток, в единичных наблюдениях - 10 суток. Содержание ТИТ было стандартным во всех наблюдениях. Объем ТИТ составил 3000-3500 мл, скорость введения 40 капель в мицуту.

Показаниями для проведения ЭГПСПГС считали:

1. печеночную недостаточность, диагностированную лабораторными методами (гипербилирубинемия, повышение трансфераз);

2. артериальную гипоксемию (р02<70 мм рт.ст.), сохраняющуюся в течение 3 суток.

ЭГПСПГС проводили на 3 сутки после травмы, пяти пострадавшим они выполнены повторно на 5 сутки РПП. Таким образбм общее количество операций ЭГПСПГС составило 17.

Методика операции ЭГПСПГС предусматривала использование

трансфузнойного аппарата с двумя роликовыми насосами (моде, УАГ-02), перфузионных систем одноразового применения, капилля] ных гемодиализаторов марки MLW-1.3 искусственной почки (ГДР] флаконов с угольным сорбентом типа СКН (2М, 4M, 4К). Коммутир; щие магистрали монтировались из элементов систем для перелива] крови СП-1 и КР 11 -01. Гемодиализатор использовался в качес-малопоточного оксигенатора крови, основываясь на сообщен! В.А.Воинова и соавт.(1988) об оксигенации крови в гемодиализа' pax.

Операции ЭГПСПГС проводили в палатах реанимационного отде. ния. Общую гепаринизацию обеспечивали внутривенным введен) 150-200 ед/кг гепарина, в последующем каждый час операции ед/кг. Премедикация стандартная. Способ подключения экстракор; рального контура вено-венозный: v.cava sup. - v.portae. Bp* операции составляло 2-3 часа, объем оксигенированной крови 20-30 литров, р02 крови на выходе из оксигенатора 300-350 рт.ст. Простым математическим расчетом установлено, что при та режимах оксигенации р02 портальной крови должно было увели1 ваться приблизительно на 10Q-150&. Контрольные измерения внут] портального давления в начале ЭГПСПГС, через 1 час и в конце о рации показали, что увеличения портального давления не происхо, ло. Напротив, к концу операции оно, как правило, снижалось -10-20 мм вод.ст. Операции больные переносили удовлетворитель субъективных ощущений не возникало.

Эффективность исследуемых методов лечения оценивали пре, всего по окончательным исходам, а также в соответствии с об: программой исследования по динамике индикаторов патологичес синдромов поражения печени и изменениям показателей, характери клцих патогенетические факторы развития ППН.

Установлено, что если летальность в 1 и 2 группах со

ветствует 29,4 и 21,2%, то в 3 группе неблагоприятных исходов не было. Учитывая, что по тяжести травмы группы были статистически однородньй,«1, этот факт несомненно свидетельствует об эффективности метода ЭГШПГС. Кроме того, при анализе летальных исходов установлено, что при проведении стандартной интенсивной терапии у 8 из 9 умерших пострадавших смерть наступила на фоне развившейся ППН, в то время как при использовании ТИТ печеночная недостаточность диагностирована только у 2 из 5 погибших пациентов. Указанные различия статистически достоверны и, вероятно, обусловлены профилактическим эффектом ТИТ.

Статистически достоверные различия в исследуемых группах касались всех "синдромов" поражения печени, кроме цитолитическо-го, и относились, главным образом, к 5-10 суткам РПП, т.е.к периоду после операции ЭГПСПГС.

Достоверно выше (р<0,05) в 3 группе были отдельные индикаторы гепатодепрессии, связанные с синтезом прокоагулянтов и ан-тисвертывающих факторов (фибриноген и активность фибриназы на 5 сутки, протромбиновый индекс на 10 сутки). В тоже время содержание альфа!-глобулинов к 7 суткам было ниже в 3 группе (р<0,05).

Из индикаторов мезенхимально-воспалительного синдрома достоверно ниже на 5-7 сутки во 2 и 3 группах был фибриноген В (р<0,05).

Это относится и к индикаторам холестатического синдрома (билирубин и ЩФ), к 5 суткам они существенно ниже в 3 группе (р<0,05).

При рассмотрении показателей, характеризующих тяжесть эндо-токсикоза, также отмечено более раннее снижение в 3 группе ЛИИ (3-5 сутки) и СДЛ (7-10 сутки). Такая динамика ЛИИ и СДЛ в 3 группе свидетельствует об улучшении детоксицирующей функции пече-

ни на фоне проводимой терапии (ЭГПСПГС).

Косвенно это подтверждается динамикой р02 и СИ. Установлено, что на 5 и 7 сутки р02 достоверно выше (р<0,05) в 3 группе. Если у пострадавших всех групп в течение 1-3 суток р02 не превышало 70 мм рт.ст., то после ЭГПСПГС средние значения этого показателя в 3 группе соответствовали 80 мм рт.ст. Понятно, что такое повышение парциального напряжения кислорода в артериальной крови не могло быть связано с непосредственным введением оксигенированной крови. Мы связываем это с опосредованным влиянием ЭГПСПГС на состояние легких: улучшение функционального состояния печени, ее барьерной функции, вероятно, приводит к изменениям перфузионно-вентиляционных взаимоотношений в легких.

Различия по сердечному индексу в группах статистически недостоверны (р>0,05),что, очевидно, связано с небольшим количеством исследований в анализируемых группах. Однако средние значения этого показателя в группах существенно отличаются. Начиная с 5 суток СИ значительно выше в 3 группе и соответствует норме (3,43 л/мин.м). Б тоже время в 1 группе СИ на всем протяжении исследования ниже нормы. С нашей точки зрения, реабилитация детоксициру-ющей функции печени играет роль и в улучшении сердечной деятельности.

Портальное давление, существенно превышая нормальные значения у пострадавших всех групп в 1 сутки (от 185 до 270 мм вод.ст.), снижалось во 2 и 3 группах группах на 3 сутки и соответствовало норме на 5 сутки. В 1 группе портальная гипертензия сохранялась весь период исследования. К сожалению, на 7-10 сутки имелись лишь единичные наблюдения и определить динамику портального давления в этот период не представилось возможным.

Исследования Ттах.ЛЗ! также свидетельствовали об эффектов-

ности ТИТ и ЭГПСПГС. В 1 сутки Ттах.ЛЗ! у всех пострадавших соответствовало стадии декомпенсации ППН. Затем до 7 суток динамика его в группах достоверно не отличалась. На 10 сутки наблюдения ТшахЛЗ! в 1 группе по-прежнему характеризовал функциональное состояние печени как декомпенсированное. У пострадавших 2 и 3 группы к 10 суткам наступала компенсация печеночных дисфункций.

Таким образом, ТИТ и ЭГПСПГС при включении в комплексную интенсивную терапию при тяжелой механической травме оказывают положительное влияние на восстановление структурно-функциональных изменений в печени и, следовательно, могут расцениваться как методы профилактики и лечения ППН, формирующейся в раннем постшоковом периоде. Эффективность этих мероприятий связана прежде всего с ликвидацией органной кислородной задолжности, улучшением внутри-печеночной микроциркуляции, снижением уровня токсемии, что, в свою очередь, обусловлено комплексным эффектом гемосорбции и усиления детоксицирующей функции печени, опосредованного улучшения функциональных возможностей других органов и систем.

Патогенетически обоснованным следует признать применение ТИТ уже на стадии компенсированной ППН. Суб- и декомпенсированная стадии ППН требуют применения ЭГПСПГС.

ВЫВОДЫ

1. Тяжелая механическая травма в 100% случаев сопровождается развитием особой формы печеночной недостаточности, которая определяется как "посттравматическая печеночная недостаточность". Она представляет собой сочетание нарушений метаболической и фагоцитарной функций печени и не имеет яркой клинической манифестации.

2. Ведущими звеньями патогенеза посттравматической печеночной недостаточности являются расстройства внутрипеченочной микроциркуляции, системная и органная гипоксия и эндотоксикоз, которые замыкают целый ряд порочных кругов, формирующихся под влиянием шоко-генных факторов.

3. В течение первых 3-5 суток травматической болезни диагностически значимыми являются лабораторные индикаторы цитолитическогс компонента поражения печени, начиная с 5 суток ведущими становятся лабораторные "синдромы" гепатодепресеии и холестаза.

4. Тяжесть функциональных нарушений печени после тяжелой механической травмы определяется компенсаторными возможностями органа и реализуется в виде компенсированной, субкомпенсированной декомпенсированной стадий посттравматической печеночной недостаточности.

5. Использование в комплексной интенсивной терапии посттравматической печеночной недостаточности патогенетически обоснованных методов лечения - трансумбиликальной инфузионной терапии и экстракорпоральной гемоксигенации портальной системы печени в сочетании с гемосорбцией статистически достоверно улучшает функциональное состояние печени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ

1. Оптимизация лечения пострадавших в раннем периоде травматической болезни требует оценки функционального состояния печени. Для этих целей рационально использовать радиогепатографию с бенгальским розовым Л31 и шкалу функционального состояния печени, предусматривающую стадии компенсации, суб- и декомпенсации печеночной недостаточности.

2. Стандартную программу интенсивной терапии у пострадавших с суб- и декомпенсированной формами посттравматической печеночной недостаточности следует дополнять трансумбиликальной инфузионной терапией и экстракорпоральной гемоксигенацией портальной системы печени в сочетании с гемосорбцией.

1. Эндотоксикоз как проблема клинической хирургии // Вестн.хирургии. - 1989, N 3. - С.3 - 7. В соавт. с И.А.Ерюхиным, О.С.Насонкинш, В.Е.Шашковым.

2. О возможности морфологической оценки тяжести эндотоксико-за//Вестн.хирургии. - 1989, N 9. - С.154-155. В соавт. с Б.В.Шаш-ковым, С.А.Повзуном, Э.А.Белоцерковской.

3. Эндотоксикоз при тяжелой механической травма //Респ.сб.науч.тр./ Ленингр. науч.-исслед. пн-т скорой помощи. -1989.- С.9 - 16. В соавт. с И.А.Ерюхиным, В.Е.Шашковым, М.Г.Коби-ашвили.

4. О возможности морфо-функциональной оценки тяжести эндо-токсикоза в динамике травматической болезни //Тез.докл. нг Всесоюз.конф. "Патогенез и лечение изолированных и сочетании? травм". - Л., 1989. - С.41-43 . В соавт. с Е.В.¡Пашковым, С.А.Повзуном, Э.А.Белоцерковской, Н.Я.Рожниковой.

5. Экстракорпоральная гемоксигенация портальной системы печени в комплексной терапии печеночной недостаточности у пострадавших с тяжелой механической травмой //Тез.докл. J юбилейной науч. конф. молодых ученых академии. - Л., 1989. - С.47.

6. Профилактика и лечение гнойно-септических осложнений пр; тяжелой механической травме органов брюшной полости //Тез.докл. на VII Всесоюз.съезде хирургов "Актуальные вопросы абдоминально* хирургии". - JI., 1989. - С.43 - 44. В соавт. с И. А.Ерюхиным, Б.В. ¡Пашковым, С. А. Шляпниковым.

7. Успешный результат лечения ранения печени и собственно!' печеночной артерии // Вестн.хирургии. -1989, N 11. - С.154. I соавт. с С.А.Шляпниковым, С.0.Поясником.