Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Нарушения функций иммунной системы при механической шокогенной травме, принципы и методы их коррекции

На правах рукописи

РГБ ОД

1 3 СЕН 1993

ПИВОВАРОВА Людмила Павловна

НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ШОКОГЕННОЙ ТРАВМЕ, ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ИХ КОРРЕКЦИИ

14.00.16 — патологическая физиология 14.00.36 — аштерголошя и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1999

Работа выполнена в Санкт-Петербургском Государственном научно-исследовательском институте скорой помощи им. И. И. Джанелидзе

Научные консультатнты: доктор медицинских наук, профессор Александров В.Н,

доктор медицинских наук, профессорГНибин Ю.Н~

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Клименко В.М. доктор медицинских наук, профессор Шестакова С.А. доктор медицинских наук, профессор Шабашова Н.В.

Ведущее учреждение: Российский университет дружбы народов

Защита диссертации состоится 28 июня 1999 года в_часок

на заседании диссертационного совета Д 106.03.01 в Военно-медицинской академии (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан «_»__ 1999 года.

Ученый секретарь АЛЕКСАНДРОВ

диссертационного совета Виктор Николаевич

доктор медицинских наук, профессор

Актуальность проблемы. Тяжелая механическая травма, сопровождающаяся развитием шока, является основной причиной смерти среди лиц работоспособного возраста (MeakinsJ.L., 1991; KarsteadtL.L. etal., 1994). Летальность при шокогенной травме, составляя 10-40 % (Tuchschmidt J.А. etal., 1994), почти поровну распределяется между летальностью в периоде шока и летальными исходами инфекционных осложнений постшокового периода (Селезнев С.А., Худайберенов Г.С.). Именно гнойные осложнения (И0) и сепсис, развиваясь на фоне расстройств иммунной системы (Кожевников B.C., 1991; Селезнев С А, Худайберенов Г.С., 1994; Тгассу K.J. eta!., 1986; Janeway С.,1991; Rose S., Marzi I., 1996), являются непосредственной причиной смерти пострадавших в постшоковом периоде. Известно, что изменения функций иммунной системы обусловлены патогенетическими факторами тяжелой механической травмы: токсемией, болью п кровопотерей, а в дальнейшем — гипоксией (Александров В.Н., 1989; Rose S., Marzi I., 1996) и реализуются на уровне различных звеньев иммунной системы: распознающем звене (Ягмуров О.Д., Огурцов Р.П., 1996), регуляторном (Rodrick M.Z. et. al, 1986) и эффек-торном (Rothe G. etal., 1990).

Однако поиски ключевых дефектов в иммунной системе, без знания которых нммунокорригирующая терапия сводится лишь к терапии симптоматической, сохраняя свою актуальность, продолжаются, и, очевидно, сопряжены и с другой, не менее важной проблемой, проблемой прогнозирования и своевременной диагностики инфекционных осложнений тяжелых механических травм и ранений. Решение этих проблем позволит снизить сроки госпитализации, частоту летальных исходов и стоимость лечения.

Цель и задачи исследования.

Цель исследования — определение ключевых дефектов в иммунной системе при шокогенной травме различной степени тяжести и разработка методов их обнаружения для прогнозирования риска инфекционных осложнений, их патогенетической иммунопрофилактики и иммунотерапии.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику клеточного и гуморального иммунного ответа при шокогенной травме различной степени тяжести.

2. Исследовать уровень продукции клеточных медиаторов — цитоки-нов при шокогенной травме различной степени тяжести.

3. Провести оценку информативности изученных иммунологических признаков для определения их диагностического и прогностического

гч

ч

J)

значения в развитии инфекционных осложнений и исходе шокогенной травмы.

4. Оценить иммуномодулирующие эффекты основных средств противошокового лечения.

5. Разработать и апробировать способы патогенетической иммунопрофилактики и иммунокоррекции посттравматического иммунодефицита.

Научная новизна и практическая значимость

Впервые проведено комплексное исследование иммунного ответа (определение основных фенотипов клеток иммунной системы и их функции) в динамике шокогенной травмы различной степени тяжести. Получены данные о ключевой роли Т-лимфоцитов/хелперов и антигенпре-зентирующих моноцитов в развитии посттравматического иммунодефицита и его клинических проявлений. Разработаны алгоритмы определения исхода травматического шока и постшокового периода на основе использования иммунологических и общеклинических показателей. Сформулированы основные принципы профилактики и коррекции вторичного посттравматического иммунодефицита в зависимости от его выраженности. Внедрены методы иммунопрофилактики и иммунокоррекции инфекционных осложнений, применение которых позволило снизить летальность в постшоковом периоде в среднем на 16,6 %, частоту инфекционных осложнений на 19,0 %, в том числе тяжелых гнойных процессов —на 34,8%.

Основные положения, выносимые на защиту

Частота развития и выраженность вторичного посттравматического иммунодефицита (ПТИД) зависят от тяжести травмы и шока, а также, предшествующей травме иммунокомпетентности пострадавших. В зависимости от выраженности клинических и иммунологических показателей выделено три основных типа иммунного ответа при шокогенной травме: компенсированный иммунный ответ (наблюдался у 42,4 % пострадавших с шоком I степени и 19,3 % пострадавших с шоком II степени), субкомпенсированный иммунный ответ (45,4 % пострадавших с шоком I степени, 30,7 % пострадавших с шоком II степени) и декомпенсиро-ванный иммунный ответ (10,1 % пострадавших с шоком I степени, 28,4% пострадавших с шоком II степени и 55,4 % пострадавших с шоком III степени).

Ведущим патогенетическим фактором формирования посттравматического иммунодефицита является нарушение межклеточного взаимодействия на уровне антигенпрезентирующих моноцитов/макрофагов и Т-лимфоцитов/хелперов — индукторов клеточного иммунитета. Компенсация дефицита клеточного иммунитета происходит за счет прямой ци-

токинопосредованной активации продукции антител и функциональной активности моноцитов/макрофагов и микрофагоцитов.

Показатели клеточного иммунитета, оцениваемые в динамике, являются высоко информативными критериями риска развития инфекционных осложнений посттравматического периода.

При шокогенной травме наиболее эффективным является: 1) раннее применение иммунокорригирующих препаратов, регулирующих процессы дифференцировки и созревания Т-лимфоцитов в тимусе (тактивин, левамизол), восстанавливающих число антигенпрезентирующих моноцитов (неовир); 2) восполнение дефицита иммунорегуляторных пептидов макрофагов и Т-хелперов 1 типа (интерферонов, интерлейкина-2); 3) коррекция функций микрофагоцитов: в первые дни после травмы состоит преимущественно в ограничении избыточной секреторной активности (актовегин, пентоксифиллин), в последующие сроки — в восстановлении нарушенных функций (левамизол).

Апробация работы. Работа выполнена в рамках плановой научно-исследовательской темы института «Разработка и совершенствование компьютерной диагностики и методов интенсивного лечения пострадавших с травматическим шоком с учетом адаптивных возможностей организма».

По результатам исследования подготовлены доклады и опубликованы их тезисы в материалах международных, межреспубликанских и республиканских симпозиумов и конференций (14), опубликованы статьи в республиканских сборниках и центральных журналах (10), методические рекомендации (2). Получены положительные решения на 2 заявки на изобретения: 1) № 96107091 от 18.04.96 г. «Способ лечения септического шока при перитоните» с соавт.; 2) № 97120216 от 03.12.97 г, «Способ прогнозирования гнойно-септических осложнений в посттравматическом периоде» с соавт.

Разработанные методы исследования иммунного статуса и иммуно-коррекции, прогнозирования инфекционных осложнений у пострадавших с шокогенной травмой используются в работе реанимационного отделения, клиниках травматологии и сочетанной травмы ГСПб НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе. По материалам исследования подготовлен цикл лекций для ординаторов по анестезиологии, травматологии и хирургии, проводимых в ГСПбНИИ скорой помоши им. И.И.Джанелидзе и МАПО.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 223 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследо-

ваний, заключения, выводов, практических рекомендаций. В диссертации 50 таблиц и 19 рисунков. Прилагаемый список литературы содержит 247 наименований, из которых 169 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общая характеристика обследованных больных. Обследовано 304 пострадавших (211 мужчин — 69,5% и 93 женщины — 30,5%) в возрасте 18-70 лет (средний возраст 41,7 года).

В соответствии с величиной критерия ± 1Д разработанного в ГСПбНИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе (Цибин Ю.Н., 1977), отражающего длительность периода нестабильной гемодинамики, выделены 3 основные группы больных: I группа — с величиной 1/Т = 0,19 + 0,001, II группа — 1/Т = 0,09 ± 0,001 и III группа — с отрицательным прогнозом шока и 1/Т = -0,15 ± 0,02.

Величина +1/Т определялась по формуле:

±1/Т = 0,317 - 0,039К + 0,00017ВР-К - 0.0026Р-А/ВР, (1) где ВР — систолическое давление крови в мм. рт. ст., Р — частота пульса в мин; А — возраст пациентов в годах;

К — балл шокогенности анатомических повреждений, рассчитываемый по таблице.

Расчет формулы позволяет получить информацию об исходе шока по знаку: (+) выживет, (-) погибнет, а абсолютная величина Т соответствует продолжительности шока в часах.

Тяжесть постшокового периода и сопровождавших его осложнений рассматривали как функцию числа койко-дней, проведенных пациентом в стационаре (К). Индекс 1/К обозначал выживших пациентов, а -1/К — умерших.

Контрольную группу составили 14 практически здоровых людей (7 мужчин и 7 женщин) в возрасте от 21 до 50 лет (средний возраст — 36 лет).

Распределение больных по группам в зависимости от тяжести шока представлено в табл. 1.1-ую группу составили пострадавшие с шоком I степени тяжести (продолжительность шока не превышала 7 часов), 2-ую группу — пострадавшие с шоком II степени (продолжительность шока более 7 часов и положительный прогноз для жизни), 3-ю группу — пострадавшие с прогнозируемым летальным исходом — шоком III степени.

Таблица 1

Общая характеристика пострадавших с шохогенной травмой

Степень шока Число больных Средний возраст Средний балл шокогенности +1/Т

I 125 (41 %) 36,4 ± 1,3 Р,-„ < 0,05 Р,.ш < 0,05 2,8 + 0,2 Рт_п < 0,05 Рим < 0,05 0,19 ±0,001 Рт_„ < 0,05 Р,-ш < 0,05

11 109 (36 %) 41,3 ± 1,8 Рц-п, < 0,05 7,1+0,3 Рп-ш < 0,05 0,09 + 0,001 Рп-ш < 0-05

III 70 (23 %) 52,4 ± 2,3 11,2 + 0,6 -0,15 ±0,02

Всего: 304 (100 %) 41,7 ± 16,8 6,4 ± 4,4 0,08 ±0,16

Из общего числа пострадавших 61 получали различные виды имму-нокорригирующей терапии (6 групп). Контрольные к ним группы сформированы из числа обследованных пострадавших с аналогичными тяжестью травмы, возрастом, динамикой иммунного ответа, но не получавших иммунокорригирующей терапии (табл. 2).

Статистическая обработка исследований произведена с использованием Т-критерия Стьюдента, корреляционного и многофакторного регрессионного анализа.

2. Методы исследования иммунного статуса. Иммунологические исследования включали определение количественных и качественных характеристик основных звеньев иммунитета: Т- и В-систем, фагоцитарной системы, концентрации в сыворотке крови цитокинов. Кровь для исследований получали из периферической вены в момент поступления пострадавших в противошоковое отделение до начала лечения, на 3-й, 10-ые и 30-ые сутки после травмы.

Относительное и абсолютное число популяций Т-лимфоцитов, моноцитов и В-лимфоцитов определяли по наличию на их мембране диф-ференцировочных кластеров (Cluster of Differentiation — CD) с помощью соответствующих моноююнальных антител (МКА) (НПО «ДИАГНО-ТЕХ», г. Москва) в реакции непрямой поверхностной иммунофлюорес-ценции (Барышников А.Ю., 1990). Исследовали содержание в крови зрелых Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хелперов (CD4+), цитотоксических Т-лим-фоцитов (CD8+), клеток с рецепторами ИЛ-2 (СД25+), антигенпрезен-

тирующих мононуклеаров крови, экспрессирующих рецепторы HLA-I и HLA-DR, В-лимфоцитов (CD22+) и мононуклеаров, экспрессирующих молекулы адгезии CD18.

Содержание иммуноглобулинов А, М и G в сыворотке крови исследовали с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) (Пивоваров A.M. с соавт., 1995), используя тест-системы НПО «Протеиновый контур», г. Санкт-Петербург.

Концентрации интерлейкина-1Р (ИЛ-IP), фактора некроза опухолей а (ФНОа) и интерферонов а (ИНФ<*) сыворотке крови определяли с помощью ИФА (тест-системы НПО «Протеиновый контур», г. Санкт-Петербург), Определение продукции факторов торможения или усиления миграции лейкоцитов (ФТМЛ, ФУМЛ) мононуклеарами крови проводили по методике Артемовой Г.А. (1973). ФТМЛ (миграцию ингибирую-щий фактор — МИФ) и ФУМЛ (ИЛ-8, С5а компонент комплемента, ин-терферон-Y, лейкотриены и др.) продуцируют активированные антигенами или митогенами Т- и В-лимфоциты, моноциты, гранулоциты.

Исследование функциональной активности фагоцитов крови включало: 1) оценку поглотительной и переваривающей активности фагоцитов крови (объект фагоцитоза — опсонизированные комплементом частицы зимозана в виде 0,2 % взвеси в фосфатно-солевом буфере); 2) измерение люминолзависимой хемилюминесценции (ХЛ) цельной крови и популяций лейкоцитов налюминометре 1251, BIO-ORBIT (Финляндия);

3) подсчет числа полиморфноядерных лейкоцитов (ПМЯЛ) крови, содержащих лизосомальные катионные белки (Пигаревский В.Е., 1978);

4) исследование спонтнной миграции лейкоцитов (АртемоваГ.А., 1973).

3. Иммунокоррекция у пострадавших с шокогенной травмой и оценка ее

эффективности. Вид иммунотерапии определяли с учетом выявленных основных дефектов в иммунной системе пострадавших. Группы пациентов, получавших иммунокорригирующее лечение, и контроль к ним представлены в табл. 2.

Эффективность иммунотерапии оценивали, анализируя, прежде всего, наличие гнойных и септических осложнений и результаты иммунологических исследований до и после лечения. - Тактивин применяли с целью восстановления созревания и диффе-ренцировки Т-лимфоцитов в тимусе, индукции выработки интерлейки-на-2 (ИЛ-2) Т-хелперами у пострадавших с шоком II степени и отрицательной динамикой иммунологических показателей на 3-й, 7-ые и 11-ые сутки после травмы (по 1мл 0,01 % раствора подкожно 1 раз в 3-4 дня).

Рекоыбинантный ИЛ-2 — ронколейкин («БИОТЕХ», Санкт-Петербург) использовали при лечении сепсиса, развившегося на 5-25-ые сутки

Таблица 2

Группы обследованных больных с шокогенноч травмой, леченных с применением и без применения иммунокоррекции

Наименование средств, методов Леченные с применением иммунокорригирующих средств Леченные без применения иммунокоррекции (контрольная группа)

Число больных Средний возраст Степень шока БШТ Число больных Средний возраст Степень шока БШТ

Тактивин 0,01 % 1 мл 15 40 II 6,4 12 40,5 II 7,4

Ронколейкин 500 тыс МЕ 10 41 II 7,7 8 37,0 II 7,3

Левамизол 50 мг 10 42 I—II 4,4 26 40,0 1-Й 4,9

Пентоксифил-лин 100 мг 16 35 И 7,3 15 42,4 II 7,0

Акговегин 10 % 250 мл 5 30 I—II 2,9 23 28,0 Т—11! 2,1 i

Неовир 12,5 % 2,0 мл 5 27 II 9,1 8 37 II 7,3

после травмы, с целью восполнения дефицита эндогенного ИЛ-2 и восстановления способности Т-хелперов к индукции клеточного иммуни тета. Препарат применяли в дозе 500 тыс. МЁ, разведенных в 400 мл физиологического раствора, содержащего 0,2 % альбумина. Вводили внутривенно капельно в течение 3-4 часов (2 инфузии через день).

Неовир применяли при лечении сепсиса с целью активации антиген-презентирующей функции моноцитов и Т-клеточного иммунитета. Препарат вводили внутривенно (2 мл 12,5 % раствора, разведенных в 400 мл физиологического раствора).

Синтетический иммуномодуляторлевамизол (Decaris, «Gedeon Richter») применяли с целью активации клеточного и гуморального иммунитета, коррекции функций фагоцитов крови у 10 пострадавших с шоком 1-Й степени и отрицательной динамикой иммунологических показателей в

1-3-и сутки после травмы. Больные получали по 50 мг декариса начиная с 3-их суток после травмы per os через день (3 приема).

Пентоксифиллин (трентал-400,100 мг) использовали с целью ограничения продукции ФИО« у 16 пострадавших с шоком II степени. Препарат вводили внутривенно.

Снижение клеточного метаболизма лейкоцитов корригировали с помощью внутривенного введения 250 мл 10 % раствора актовегина (НИ-КОМЕД АО) в 1-ые и 3-й сутки после травмы, который также обладает и дезинтоксикационным эффектом. Инфузии актовегина проведены у 5 пострадавших с шоком I—II степени тяжести.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исход шокогенной травмы зависел от тяжести шока, выраженной величиной критерия ±1/Т (табл. 3).

Таблица 3

Исход шокогенной травмы у пострадавших с шоком различной тяжести

Степень шока Число больных Выжило Погибло В шоке В псстшоковом периоде

I 99 92 (92,9 %) 7 (7,1 %) 2 (2 %) 5 (5,1 %)

II 88 62 (70,0 %) 26(30 %) 7 (8 %) 19 (22 %)

III 56 20 (35,7 %) 36 (64,3 %) 25 (44,6 %) 11 /1Q6

Всего: 243 174 (71,6 %) 69 (28,4 %) 34 (14 %) 35 (14,4 %)

Примечание. В таблице представлены пострадавшие, не получавшие иммунокорригируюшей терапии.

В постшоковом периоде летальность зависела от тяжести травмы и шока, индивидуальных особенностей общей и иммунной реактивности пациентов, определявших развитие осложнений. Основными в структуре этих осложнений явились инфекционные (56,7%), а наиболее частыми из них — пневмонии одно- и двухсторонние, нагноения ран, воспалительные заболевания мочевыделительной системы (ОВЗМС) (табл. 4).

Частота и тяжесть инфекционных осложнений соответствовали тяжести травматического шока (табл. 5).

Таблица 4

Основные виды осложнений у пострадавших с шокогенной травмой

и их частота

Группы осложнений Виды осложнений Число осложнений % от общего числа осложнений

Пневмонии, 85 14,8

в том числе:

Инфекционные односторонние двухсторонние Нагноение ран Перитониты ОВЗМС Другие 49 36 54 14 37 27 8,5 6.3 9.4 2,4 6,4 14,4

Гнойные Абсцессы, флегмоны, Гнойные свищи 20 3,5

Сепсис 12 2,1

Репаративные Замедление консолидации переломов 6 1,0

Трофические Пролежни 22 10,5

Недостаточность функций органов Одного органа Двух и более (МНФО) 9 8 1,6 1,4

Нарушения агрегатного состояния крови Тромбоэмболии, Тромбозы, ДВС-синдром 18 зл

Эндогенная 48 §,4

интоксикация

Другое (неинфекционные) Анемии, жировая эмболия, аллергия, нарушения психики 214 21,0

Всего: 574 100

Таблица 5

Частота и тяжесть инфекционных осложнений (ИО) у пострадавших с шокогенной травмой

Степень шока Больные без ЙО Больные сИО Больные с тяжелыми ИО Больные сИО и сепсисом Всего ИО Ср. число ИО у больного

I 42 (42,4 %) 45 (45,4 %) 8 (8,1 %) 2 (2,0 %) 154 1,59

II 17 (19,3 %) 27 (30,7 %) 17 (19,3 %) 8 (9,1 %) 148 2,79

III — — 29 (51,8 %) 2 (3,6 %) 76 2,45

Всего 59 (24,2 %) 72 (29,6 %) 54 (22,2 %) 12(4,9 %) 378 1,85

Первая волна инфекционных осложнений формировалась на 3-10-ые сутки после травмы (63,9 % всех ИО). В эти дни наблюдаюсь развитие трахеобронхитов, 83 % всех пневмоний, 71 % перитонитов, 46 % нагноений ран, 45 % ОВЗМС и 42 % случаев развития сепсиса.

Вторая волна инфекционных осложнений наблюдалась на 13-30-ые сутки после травмы (36 %). В эти сроки преобладали нагноения ран, ОВЗМС, сепсис, гнойные перитониты, внутрибрюшинные и внутриплев-ральные абсцессы и флегмоны, гнойные остеомиелиты.

Посттравматические инфекционные осложнения и сепсис являлись клиническими проявлениями остро сформировавшегося иммунодефицита, выраженность которого, детерминированная тяжестью шока, определяла их частоту и тяжесть. При наименее тяжелом шоке (I степени) инфекционные осложнения развились у 45,4 % пострадавших, при шоке

II степени — у 59,6 % общего числа пострадавших этой группы и у 64,2 % пациентов, выведенных из шока. У 55,4 % общего числа пострадавших с шоком III степени наблюдались преимущественно тяжелые инфекцион-но-гнойные осложнения, или — у 100 % выживших после шока (табл. 5). Тяжелые инфекционные осложнения и сепсис были причиной летальных исходов в постшоковом периоде у 5,1 % пациентов с шоком I степени, у 22 % пациентов с шоком II степени и у 19,6 % пострадавших с шоком

III степени. В целом летальность в постшоковом периоде составила 14,4 % и не отличалась от частоты летальных исходов во время шока (табл. 3). Множественная недостаточность функций органов (МНФО) в постшоковом периоде наблюдалась преимущественно у пострадавших 3 группы, а частота этого вида осложнений составила 1,4 %.

РЕАКЦИИ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ

Изменения в иммунной системе формировались уже во время шока, а их выраженность и характер развития иммунного ответа (адаптивный или патологический) определялись, прежде всего, тяжестью травмы и шока. Уже во время шока наблюдалась корреляция между числом лимфоцитов крови и тяжестью шока: абсолютное число лимфоцитов крови было тем больше, чем тяжелее шок (рис. 1). В постшоковом периоде число лимфоцитов прогрессивно уменьшалось у пострадавших с наиболее тяжелой травмой, что свидетельствовало о нарушении процесса восстановления пула лимфоидных клеток в органах иммуногенеза.

2.521.5 1

0.5

0

-0.5

шок 1

шок Н

шок 111

+т

Лимфоциты (пост.) Лимфоциты (3 сут)

Рис. 1. Тяжесть травматического шока и абсолютное число лимфоцитов крови (Ю'/л) у пострадавших при поступлении и на 3-й сут после травмы

Также, в момент поступления в противошоковое отделение у всех пострадавших наблюдалось снижение числа зрелых Т-лимфоцитов (CD3+) и Т-хелперов/индукторов, определяющих развитие иммунного ответа. При шоке I степени эти изменения были связаны как с ограничением процесса созревания Т-лимфоцитов, так и с усилением процесса миграции клеток, а при более тяжелом шоке Т-лимфоцитопения обусловливалась и нарушением процесса дифференцировки этого клеточного пула. Выраженность этих нарушений соответствовала тяжести шока и проявлялась начиная с 3-их суток после травмы (рис. 2).

Снижение способности к индукции клеточной цитотоксичности Т-хелперов 1 типа, подтвержденное снижением содержания в крови НК у пострадавших с шоком II и III степени и клеток с рецепторами к ИЛ-2,

но/

юо Y

1 группа 2 группа 3 группа

3-й сут после травмы

□ CD 3 Q CD 4

□ CD 8 PCD 25 E3CD 16 OllLA-DR DHLA-I

1 группа

2 группа

3 группа

10-ые сут после травмы

Рис. 2. Количество популяций мононуклеаров в крови пострадавших с шокогевной травмой различной тяжести (в % от нормы). Группы пострадавших: 1-е шоком I степени; 2-е шоком II степени и 3 — с шоком III степени.

также зависело от тяжести травмы и шока и было наиболее продолжительным у пострадавших с тяжелыми инфекционными осложнениями (рис. 3). У выживших пациентов с отрицательным прогнозом шока и наиболее тяжелыми гнойными процессами эти изменения сохранялись до 30 суток после травмы.

Особенный тип динамики содержания в крови Т-хелперов и мононуклеаров с рецепторами ИЛ-2 наблюдался у больных с поеттравмати-

16(1 14(1 12(1 100

80 60 40

20 «

3-й сут после травмы

1 группа

2 группа

□ Т-хслперы ИНК

□ РИЛ-2

3 группа

10-ые сут после травмы

Рис. 3. Содержание Т-хелперов, НК и клеток е РИЛ-2 в крови пострадавших с шоком II степени при различном течении постшокового периода (в % от нормы). Группы пострадавших: 1-е неосложненным течением постшокового периода, 2-е инфекционно-гнойными осложнениями и 3 — с сепсисом в постшоковом периоде.

ческим сепсисом. Число и функциональная активность клеток этого пула прогрессивно снижались к 10-м суткам после травмы (рис. 3) и не зависели от тяжести травмы и шока. Это позволяет предположить важное значение в развитии сепсиса исходной иммунокомпетентности пострадавших.

Индукция клеточной цитотоксичности связана, прежде всего, с продукцией и секрецией Т-хелперами 1 типа интерлейкина-2, уровень которого в крови снижался, поданным H.R. Michie и D.W. Wilmore (1990), до 10-14 дня после тяжелой механической травмы. Дефицит продукции цитокина способствует активации реакций апоптоза Т-клеток, прежде

всего, Т-хелперов (Неш1егТ. е£ а1., 1997), что, очевидно, является одной из причин длительного восстановления пула Т-лимфоцитов у пострадавших с шокогенной травмой.

Наиболее выраженная посттравматическая иммунная недостаточность наблюдалась при сниженной иммунокомпетентности пострадавших до получения травмы, о чем свидетельствовали более высокая частота инфекционных осложнений и, особенно, сепсиса в постшоковом периоде (рис. 4) и более низкие показатели иммунных реакций у пациентов, страдающих хроническим алкоголизмом и наркоманией (рис. 5).

90 80 70 60 Н 50 40 -30 -20 -10 -О

1 группа

21 руина

□ Шок'ш С11Н0С1Ь

□ 110 (%)

□ Лояльноеи> (%)

□ Сепсис (%)

Рис. 4. Тяжесть травмы, течение и исход постшокового периода у пострадавших с различной предшествующей травме иммунокомпетентностью. Группы пострадавших: 1 — без признаков предшествующего травме иммунодефицита; 2-е клиническими и анамнестическими признаками предшествующего иммунодефицита.

Таблица 6

Длительность лечения пострадавших с шокогенной травмой и число популяций Т-лимфоцитов (10 сут после травмы)

Показатели N г Р

СБ 3+ 77 -0,242 <0,05

СБ 4+ 77 -0,314 <0,01

СБ 8+ 77 -0,327 <0,01

СБ 25+ 73 -0,270 <0,05

1 группа

2 группа

□ Лимф. BCD 3

3-й сут после травмы

1 группа

2 группа

10-ые сут после травмы

Рис. 5. Иммунологические показатели в постшоковом периоде у пострадавших с различной предшествующей травме иммунокомпетентностью (в % от нормы). Обозначения те же, что для рис. 4.

Ведущее значение нарушений Т-системы при шокогенной травме нашло подтверждение в высокой прогностической значимости числа основных популяций Т-лимфоцитов крови для длительности течения постшокового периода (табл. 6, уравнение 1).

На 10-ые сутки после травмы, когда уже — в зависимости от тяжести травмы — сформировался начальный этап регенерации поврежденных тканей или начинает формироваться, наиболее актуальной задачей иммунной системы остается элиминация бактериальных и тканевых антигенов. Количество клеток с мембранными маркерами CD4, CD8 и CD25

в крови явилось показателем степени реабилитации клеточного иммунитета после травмы. Выраженность посттравматического токсикоза, полноценность миелопоэза характеризовались величиной ЛИИ, которая имеет наибольший вес в уравнении. Сочетание представленных в уравнении (2) показателей отражало тяжесть состояния пациентов и определяло исход постшокового периода.

1/Кд = 0,018 - 0,01 -CD25.CD4/CD8 .ЛИИ2 (2)

п= 60, г = 0,946, Р< 0,01 общее совпадение 95,7 %

где: Кд — длительность постшокового периода в днях;

CD25 — абсолютное число клеток с рецепторами ИЛ-2 в 109/л;

CD4 — абсолютное число Т-хелперов в крови в 109/л;

CD8 — абсолютное число ЦТТЛ в крови в 109/л;

ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации в относ, ед.

При использовании уравнения (2) в качестве прогностического получены сопоставимые прогнозируемые и реальные сроки лечения больных независимой выборки с шокогенной механической травмой. Так, у пострадавших с шоком I степени тяжести и различным исходом прогнозируемая продолжительность лечения составила 150,8 ± 82,0 (29 чел.), а реальная 103,3 ± 48,6 (50 чел.), а шоке II степени — 63,0 ± 8,7 (18 чел.) и 60,1 +2,0 (15 чел.).

Ведущую роль в формировании общей и иммунной реактивности пострадавших с тяжелой и механической травмой и шоком играют моноциты/макрофаги. Ранняя активация различных популяций макрофагов проявляется в секреции цитокинов, оказывающих преимущественно активирующее влияние на функции Т- и В-лимфоцитов — ИЛ-IP и ФИО« Одновременно, как ИЛ-IP, так и ФИСК способствуют активации моноцитов, гранулоцитов, тромбоцитов и эндотелиальных клеток. ИЛ-IP также участвует в нейро-эндокринной регуляции различных процессов при стрессе. Столь широкие биологические функции названных цитокинов в зависимости от выраженности патогенетических факторов травмы определяют различные биологические и клинические эффекты усиления их продукции.

Динамика уровня ИЛ-IP в сыворотке крови пострадавших во время шока и в постшоковом периоде позволила заключить, что его активная секреция моноцитами/макрофагами является важным фактором индукции клеточного и гуморального иммунитета и реакций неспецифической резистентности. Эффекты усиления продукции цитокина оптималь-

ны у пострадавших 1-ой группы с неосложненным течением посттравматического периода и проявлялись в активации Т-хелперов с последующим развитием компенсированного иммунного ответа, активации факторов бактерицидности полимофноядерных лейкоцитов (ПМЯЛ) и моноцитов крови (рис. 6).

1 группа

□ ИЛ-1

□ Г-хелперы

□ РИЛ-2

2 группа

3 группа

При поступлении

0.25^

1 группа

2 группа

3 группа

□ ИЛ-1

□ Г-хелперы

□ РИЛ-2

3-й сут после травмы

Рис. 6. ИЛ-1Р, Т-хелперы и клетки с РИЛ-2 в крови пострадавших с шоком II степени и различным течением постшокового периода. Группы: 1 — без осложнений в постшоковом периоде, 2-е инфекционио-гнойными осложнениями и 3 — с сепсисом в постшоковом периоде.

При более тяжелом шоке преобладают эффекты активации гуморального иммунитета и кислородозависимых факторов бактерицидности лейкоцитов крови. При шоке с отрицательным прогнозом исхода не наблюдалось ранней активации Т-хелперов 1 типа и усилении бактерицидности лейкоцитов крови. У пациентов этой группы с развившейся множественной недостаточностью функций органов на 5-9-е сутки после травмы наблюдалось снижение концентрации ИЛ-1Р и ФНО к 3-им суткам, что может быть свидетельством секвестрации активированных моноцитов и ПМЯЛ в легких, печени, почках. Такого рода динамика концентраций цитокинов, в особенности ФН(Х в сыворотке крови наблюдалась у пациентов, погибших в течение 10-14 дней после травмы (рис. 7). Чрезвычайно высокие концентрации цитокина наблюдались у пациентов с септическим шоком и достигали 700-900 пкг/мл.

ИЛ- 1Р также является фактором аутокринной регуляции активности моноцитов, сохраняет ихжизнеспособность, ограничивая реакции апоп-тоза именно этой клеточной популяции. Динамика числа моноцитов крови пострадавших свидетельствовала о наибольшей стабильности их содержания в крови по сравнению с другими типами циркулирующих клеток.

В различные сроки после травмы наблюдалась корреляция уровня ИЛ-1Р, абсолютного числа В-лимфоцитов (при поступлении г = 0,678, п = 63, Р < 0,01) и концентрации ^ в сыворотке крови (на 10 сут после травмы г = 0,38, п = 49, Р < 0,01), что можно рассматривать как следствие сни-

О Выжившие О Умершие

ИЛ-1Р ФНОа

Рис. 7. Динамика содержания ИЛ-1Р и ФНО« в сыворотке крови пострадавших с шоком III степени (в пкг/мл)

жение регуляторной функции Т-лимфоцитов и компенсацию уровня иммунного ответа путем прямой цитокиновой стимуляции В-лимфоцитов и вариант адаптации ИС к экстремальным условиям путем перехода на уровень менее дифференцированных и эволюционно зрелых механизмов регуляции иммунитета в соответствии с тяжестью травмы и шока (Александров В.Н., Пивоварова Л.П., 1991).

Активация продукции ФИО« различными клеточными популяциями при тяжелой механической травме отражает степень антигенной инвазии, прежде всего бактериальной (5Ытас1а М. е! а1, 1993; Уао У.М., 1993). Полученные нами результаты исследований показали, что уровень цитокина в крови коррелировал с тяжестью повреждения тканей и шока (г = 0,445, Р< 0,01) и длительностью течения постшокового периода (г = 0,654, Р < 0,01). Наиболее высокие концентрации цитокина при поступлении мы наблюдали у пострадавших с развившимся в постшоковом периоде сепсисом и при септическом шоке.

Усиление продукции ФИО- клетками иммунной системы при шоко-генной травме на начальном этапе носит компенсаторный характер и направлено на элиминацию антигенов из тканей, а увеличение его концентрации в крови — о нарастании антигенемии и риске генерализации инфекционного процесса. Увеличение концентрации ФНО«в крови связано также с секреторной активацией клеток эндотелия сосудов. Под влиянием цитокина усиливается продукция факторов коагуляции лейкоцитами и эндотелноцитами, что приводит к образованию микротромбов и нарушению микроциркуляции, способствует развитию ДВС-еин-дрома (Са1у М.О. йа1., 1990).

Антигенная инвазия вызывает также активацию мононуклеаров, эк-спрессирующих рецепторы НЬА-1 и НЬА-БЯ. Снижение числа антиген-презентирующих моноцитов НЬА-ОЯ+в крови во время шока наблюдалось у пострадавших всех групп, а в постшоковом периоде было достоверно ниже нормы только у пациентов 3 группы (рис. 8). Снижение экс-

гт^Р^тлт* мат г£»пгтппро 1-Г1 А „ Г тггчгмэт* 4л1 тттг\ votлoт>"r¿м-^тт/^ гг лгт

^иц^ш им^и 1 1 у ллиц^инш лцуин ии1ли лаиагч.] ирни длл

преимущественного числа пострадавших.

Изменения гуморального иммунитета характеризовались снижением числа В-лимфоцитов крови на 3-й сутки после травмы у всех пострадавших с шокогенной травмой и до 10-ых суток — у пациентов 3 группы. Наиболее выраженное уменьшение числа В-лимфоцитов в эти сроки наблюдалось при развитии сепсиса (рис. 9).

Снижение уровня в сыворотке крови наблюдалось при поступлении и на 3-й сутки после травмы у пострадавших с шоком II и III степени. Уменьшение концентрации ^М отмечено у пациентов с шоком III

• О 1 группа 13 2 группа □ 3 группа

При пост.

3 сут

10 суг

Рис. 8. Динамика числа HLA-DR+мононуклеаров крови у пострадавших с шокогевной травмой различной степени тяжести (в % от нормы). Группы пострадавших: 1-е шоком I степени, 2 — с шоком II степени и 3 — с шоком III степени тяжести.

v 90Т1 % 80-/

01 группа й 2 группа □ 3 группа О 4 группа

Рис. 9. Содержание B-лимфоцитов в крови у пострадавших с шоком различной

степени тяжести и сепсисом (в % от нормы).

Группы: 1-е шоком I степени, 2-е шоком II степени, 3-е шоком

III степени, 4 — с шоком II степени и сепсисом в постшоковом периоде.

степени, умерших в постшоковим периоде: при поступлешт б 2,1 раза, на 10-ые сутки после травмы — ь 1,7 раза по сраБне:1;1:-о с нормальными значениями.

Нарушения антибактериальной резистентности у пострадавших 2-ой и 3-ей групп, а также, больных с сепсисом проявились в снижении бактерицидное™ ПМЯЛ на 3-й сутки после травмы, обусловленном недостаточностью их кислородозависимого метаболизма (рис. 10) и уменьшении числа клеток, содержащих лизосомальные катионные белки (ЛКБ). Образование активных форм кислорода характеризует способность полиморфноядерных лейкоцитов к активации при контакте с объектами фагоцитоза, а число клеток с ЛКБ — полноценность созревания клеток в костном мозге и эффективность внутри- и внеклеточного лизиса бактерий.

Таким образом, шокогенная механическая травма приводит к остро развивающемуся посттравматическому иммунодефициту, основным патогенетическим и клинически значимым звеном которого является нарушение созревания, дифференцировки и функциональной активности Т-хелперов. Популяции Т-хелперов (ТЫ), ТЫ и ТЬ2) являются эволю-ционно молодыми и функционально высоко дифференцированными. Процесс их дифференцировки и созревания состоит из нескольких гормонально- и цитокинозависимых этапов, что определяет наиболее длительное восстановление числа и функций популяций.

Вторым важным компонентом иммуносупрессии при шокогенной травме явилось снижение числа антигенпрезентирующих моноцитов/ макрофагов, чрезвычайно выраженное и сохраняющееся до 30-ых суток

120

100

80 60 Н 40 20 1 О

Пост.

3 сут

10 сут

Рис. 10. Хемнлюминесцепция ПМЯЛ у пострадавших с шоком различной тяжести (в Мв).

Группы пострадавших: 1-е шоком 1 степени, 2-е шоком II степени, 3-е шоком III степени.

наблюдения у пострадавших с наиболее тяжелым шоком. Процесс презентаций антигенов Т- и В-лимфоцитам является важным этапом межклеточного взаимодействия и определяет не только эффективность про-тивоинфекционного иммунитета, но формирование репаративных процессов в поврежденных тканях.

Усиление продукции и секреции ИЛ-1Р моноцитами является необходимым компенсаторным механизмом сохранения антигенного гомео-стаза у пострадавших с шокогенной травмой. Однако, синергизм действия провоспалительных цитокинов ИЛ-1Р и ФИО«, их высокие концентрации в крови при тяжелых механических и микроциркуляторных повреждениях тканей на фоне сниженного или неизмененного уровень продукции противовоспалительных цитокинов, в частности интерферо-нов могут приводить к развитию системного воспалительного ответа, расстройствам органной микроциркуляции и развитию недостаточности функций одного или нескольких органов.

При шокогенной травме наблюдается активация Т-независимого синтеза иммуноглобулинов, коррелирующая с уровнем ИЛ-1Р в крови, и снижается Т-зависимый синтез ^М у пострадавших с шоком III степени и летальным исходом в постшоковом периоде, а также при развитии посттравматического сепсиса. Степень снижения концентрации ^М в сыворотке крови на 3-й сутки после травмы коррелировала с длительностью лечения. Дефицит иммуноглобулинов изотипов С и М приводит к снижению опсонических свойств плазмы крови и эффективности цито-токсических и фагоцитарных реакций.

Нарушения функций полиморфноядерных лейкоцитов при наиболее тяжелой травме проявились в недостаточности эволюционно молодых форм бактерицидности — кислородозависимого метаболизма клеток и образования лизосомальных катионных белков в специфических гранулах цитоплазмы лейкоцитов. Во всех случаях сохранялась или активировалась поглотительная способность полиморфноядерных лейкоцитов. Эти наблюдения также свидетельствуют о сохранении преимущественно эволюционно незрелых форм клеточных реакций при тяжелой механической травме и, чем тяжелее травма, тем более выражен этот феномен.

Таким образом, характер изменений и степень нарушений функций иммунной системы при шокогенной травме определялись тяжестью травмы и шока. При шоке I и II степени с неосложненным течением постшокового периода (у 42,4 % пострадавших с шоком I степени и 19,3 % пострадавших с шоком II степени) реакции Т-системы были относительно компенсированы. Об этом свидетельствовало сохранение в пределах нормы содержания в крови НК и активированных лимфоцитов и моноци-

тов с рецепторами ИЛ-2 на протяжении всего периода наблюдения, восстановление числа основных популяций Т-лимфоцитов в крови к 10-ым сут после травмы. Только количество зрелых Т-лимфоцитов, экспресси-рующих рецепторный комплекс CD3, оставалось сниженным (в 1,5 раза — на 10-ые сутки и в 1,8 раза — до 30-ых суток наблюдения), что отражало нарушение процесса созревания Т-лимфоцитов после шокогенной травмы. Восстановление числа антигенпрезентирующих мононуклеаров крови, экспрессирующих антигены 1 и II класса главного комплекса ги-стосовместимости (ГКГ), происходило на 3-й сутки после травмы, но экспрессия рецепторов HLA-I была снижена до 10 суток посттравматического периода. У всех пострадавших с шоком I степени тяжести отмечалась повышенная в 2,5-3 раза секреция ИЛ-lß и не отличающаяся от нормы — продукция ФНОа с момента поступления до 30 суток после травмы. На протяжении всего периода наблюдения сохранялась бактерицидная и фагоцитарная активность лейкоцитов. Такой вариант иммунного ответа можно рассматривать как компенсированный иммунный ответ, обеспечивающий антибактериальную защиту и репаративную регенерацию тканей.

При развитии инфекционных осложнений у 45,5 % пострадавших с шоком I и 30,7 % — с шоком II степени с момента поступления в противошоковое отделение формировались нарушения Т-системы, которые проявились в нарушении созревания и дифференцировки Т-лимфоци-тов, снижении индукции гуморального иммунитета. Подтверждением этого явилось снижение числа зрелых Т-лимфоцитов до 30-ых суток наблюдения (в 2,1 раза — на 10-ые и в 1,8 раза — на 30-ые сутки), числа Т-хелперов — в 1,7 раза до 10 сутки после травмы. Уровень иммунного ответа, определяемый концентрацией сывороточных иммуноглобулинов, был снижен при поступлении и на 3-й сутки наблюдения. Концентрация ИЛ-1Р в сыворотке крови, также как у пострадавших 1-ой группы, была повышена на протяжении всего периода наблюдения (в 3,4 раза по сравнению с нормой во время шока с постепенным снижением до 1,5-кратного превышения нормы к 30-ым суткам после травмы). Концентрация ФНО» в сыворотке крови во время шока возрастала в 2,3 раза по сравнению с нормой, что отражало тяжесть повреждения тканей и шока. Нарушения со стороны клеточного и гуморального иммунитета дополнялись снижением эффективности фагоцитоза на 10-30-ые сутки после травмы. Такой вариант развития иммунного ответа мы определили как суб-компенсированный. У пострадавших с субкомпенсировашшм иммунным ответом наблюдалось развитие нетяжелых инфекционных осложнений в постшоковом периоде, а их число у одного больного не превышало 2.

Наиболее выраженные нарушения иммунной системы наблюдались у пострадавших с шоком III степени (55,4 % всех пострадавших или 100 % выведенных из шока), у пострадавших с шоком II степени и баллом шо-когенности травмы более 7 (28,4 %), а также у пострадавших с исходной сниженной иммунокомпетентностью независимо от тяжести шока. У пациентов этих групп депрессия Т-клеточного иммунитета сочеталась с нарушением антигенпрезентирующей функции мононуклеаров. Число зрелых Т-лимфоцитов (CD3+) в крови снижалось на 3-й сутки после травмы в 3,7 раза, на 10-ые — 5,5 раза по сравнению с нормой. Число Т-хел-перов уменьшалось на 3 сутки наблюдения в 3 раза, а на 10-ые — в 3,5 раза по сравнению с нормой. Снижение индуктивной функции Т-хелпе-ров I типа проявилось в уменьшении числа НК в крови на 3-10-ые сутки после травмы в 1,75 раза, на 10-ые сутки наблюдения — в снижении числа клеток с рецепторами ИЛ-2. Отмечалось уменьшение числа ЦТТЛ в крови также на 3-10 сутки после травмы более чем в 2 раза по сравнению с нормой. Снижение антигенпрезентирующей способности имму-нокомпетентных клеток проявилось в уменьшении экспрессии антигенов I и II класса ГКГ (HLA-I и HLA-DR). Недостаточность гуморального иммунитета проявилась в уменьшении числа B-лимфоцитов с 3-их по 30-ые сутки в 2 раза по сравнению с нормой, снижении концентрации IgG в сыворотке крови в первые 3 дня после травмы и IgM — у умерших пациентов. У пострадавших этих групп наблюдалось также угнетение функциональной активности ПМЯЛ, обусловленное дефицитом клеточного метаболизма. Такого рода нарушения в иммунной системе мы определили какдекомпенсированный иммунный ответ, обусловливающий развитие тяжелых инфекционных и гнойных осложнений, а также сепсиса.

Для всех групп пострадавших с шокогенной травмой общим иммуно-патогенетическим фактором явилось ограничение процесса созревания Т-лимфоцитов.

Исследование влияния средств противошоковой терапии на формирование ПТИД и развитие инфекционных осложнений после травмы выявили выраженный иммунодепрессивный эффект неоднократного введения глюкокортикоидов и отсутствие его — при однократном введении препаратов во время шока (рис. 11).

Известно, что глюкокортикоиды оказывают выраженное противовоспалительное действие, а длительное их применение приводит к депрессии клеточного и гуморального иммунитета, что часто рассматривается как причина развития ятрогенного сепсиса (Gantz N.M., Preger М.С., 1990).

Таблица 6

Типы иммунного ответа, тяжесть травмы и шока и течение посттравматического периода

Тип иммунного ответа Основные нарушения иммунной системы Степень тяжести травмы Течение постшокового периода

без осложнений С осложнениями

инфекционными тяжелыми инфекционными сепсисом

1. Компенсированный Нарушение созревания Т-лимфоцитов шок1 БШТ^З шок II БП1Т ^ 7 + п-0

2. Субком- пенсиро- ванный Нарушение созревания и дифференцировки Т-лимфоцитов шок I, II БШТ < 7 + п=1-2

3. Деком-пенсиро-ванный Нарушение созревания и дифференцировки Т-лимфо-щггов. Снижение числа Н1А-Б11+ клеток. Нарушения фагоцитоза шок II БШТ >7 шок III выжившие + п=1-2 + п=3—4 + п=3—5

Примечание: п — среднее число инфекционных осложнений у одного больного.

В основе этого эффекта, как было показано в экспериментальных исследованиях, лежат прямое лимфолитическое действие ГК, нарушение процессов дифференцировки и пролиферации Т-лимфоцитов в тимусе (Сергеев П. В. с соавт., 1990), длительное угнетение пролиферации лимфоцитов селезенки и крови (Ягмуров О.Д., Огурцов Р.П., 1996).

120 -100 -80 -60 -40 -20 -0 -

1 группа 2 группа

□ Летальность (%)

о ио (%)

□ Шокогенность

Рис. 11. Влияние глюкокортикоидов на течение постшокового периода у пострадавших с шокогенной травмой. Группы больных: 1 - леченные без применения ГК; 2 - леченные с применением ГК.

ежа ■ wss .

й^т :

2 группа

1 группа

□ Лимф.

0 Зрелые Т-лнмф.

□ Т-хелперы

□ НК

И В-лимф.

□ ФИО

Рис. 12. Иммунологические показатели у пострадавших, леченных с применением и без применения глюкокортикоидов (показатели в % от нормы). Обозначения те же, что для рис. 11.

Итак, глюкокортикоиды усугубляют иммуносупрессиюпри шокогенной травме в случае неоднократного их введения, что проявляется в развитии Т-клеточного иммунодефицита и увеличении частоты и тяжести инфекционных осложнений и сепсиса после травмы при шоке II степени. В то же время, их применение эффективно снижает концентрацию ФИО« в сыворотке крови.

Гемотрансфузии, проводимые у пострадавших с шоком II степени, вызывали кратковременную активацию иммунного ответа, которая к 10 суткам постшокового периода переходила в иммунодепрессию, соответствующую тяжести перенесенного шока, и не способствовали снижению частоты инфекционных осложнений и летальных исходов. С иммунологической точки зрения инфузии консервированной донорской крови представляет собой вариант антигенной иммуностимуляции, который не всегда оправдан в условиях выраженной антигенемии при тяжелой механической травме и может создавать высокую готовность к развитию системного воспалительного ответа (СВО). Это положение совпадает с мнением Rose S. и Marzi I. (1996) о риске развития СВО при переливании больших объемов консервированной донорской крови пациентам с тяжелыми травмами,

К числу патогенетически обоснованных средств противошокового лечения относятся транквилизаторы бензодиазепинового ряда (седуксен и его аналоги). При их введении во время шока и в первые дни после травмы у пациентов с шоком II степени наблюдалось снижение миграции лейкоцитов и эффективности внутриклеточного фагоцитоза в 1,52,5 раза до 30-х суток после травмы как по сравнению с донорами, так и по сравнению с пациентами, не получавших транквилизаторы этой группы.

Существует клиническая необходимость применения ГК, гемотранс-фузий и транквилизаторов у пострадавших с шокогенной травмой, а своевременное применение средств, корригирующих характерные для отдельных средств противошокового лечения иммунотропные эффекты, позволит значительно улучшить результаты лечения больных.

Возможность прогнозирования развития инфекционных осложнений на основе иммунологического обследования пострадавших, включающего комплексный анализ тяжести травмы, проведенного противошокозо-го лечения, изменений иммунных реакций во время шока и динамики иммунологических показателей в 1-3-и сутки после травмы реальна и позволяет выявить риск развития первой волны инфекционных осложнений и проводить профилактическую или лечебную иммунокоррекцию начиная с 2-3 суток после травмы.

На основании выявленных нарушений формирования иммунного ответа у пострадавших с шокогенной травмой различной тяжести определена патогенетическая иммунотерапия и показания к ее проведению. К числу основных показаний относятся: 1) возраст больных старше 50 лет; 2) БШТ более 7; 3) неоднократное применение ГК во время шока и первые дни после травмы; 4) снижение информативных иммунологических критериев развития ПТИД к 3 суткам после травмы независимо от тяже-

сти шока; 5) данные анамнеза, свидетельствующие об исходном снижении иммунокомпетентности организма.

Как следует из изложенного ранее, основным патогенетическим лечением ПТИД является восстановление процесса созревания Т-хелпе-ров (тактивин) и их способности индуцировать клеточный иммунитет (тактивин как индуктор продукции ИЛ-2 и как вариант заместительной терапии — рекомбинантный ИЛ-2 (ронколейкин)).

Применение тактивина у пациентов с шоком II степени и прогнозируемыми инфекционными осложнениями способствовало увеличению числа лимфоцитов, Т-хелперов, НК и снижению концентрации ИЛ-1Р в крови. Клиническая эффективность применения препарата состояла в снижении частоты летальных исходов на 27,4 % и тяжелых инфекционных осложнений — 38,9 % по сравнению с пациентами контрольной группы.

Применение ронколейкина (рекомбинантного ИЛ-2) в лечении пострадавших с посттравматическим сепсисом не оказывало влияния на показатели иммунного ответа, но при этом наблюдалось снижение частоты летальных исходов на 30 %, что отчасти может быть объяснено проведением необходимой дополнительной иммунотерапии.

Восстановлению клеточного иммунитета у пациентов с сепсисом способствовал также неовир, усиливающий продукцию эндогенных интер-феронов, оказывающий прямое действие на лимфоциты и опосредованное — через активацию моноцитов. Введение одной лечебной дозы препарата (250 мг) способствовало увеличению числа популяций Т-лимфо-цитов в 1,8-2,2 раза, числа Н1А-Б11+ мононуклеаров — в 2-2,5 раза по сравнению с исходными данными и снижению ЛИИ — в 2 раза,

При нарушении активности фагоцитов крови и выраженной эндогенной интоксикации эффективно применение раствора актовегина, корригирующего клеточный метаболизм и реакции фагоцитоза. При внутривенном введении препарата в течение первого часа заметно уменьшались признаки эндогенного токсикоза и на следующие сутки наблюдалось повышение эффективности фагоцитоза в 1,9 раза

В случае одновременного снижения показателей Т-системы и реакций фагоцитоза эффективно применение левамизола (декариса), который восстанавливает баланс активации внутриклеточных циклических нуклеотидов различных клеточных популяций. Препарат способствовал восстановлению общего числа лимфоцитов, и в том числе, Т-хелперов (в 3 раза), ЦТТЛ (в 2,5 раза), В-лимфоцитов (в 2,2 раза). Одновременно улучшались показатели фагоцитарной активности лейкоцитов (в 1,3-2,5 раза). Применение препарата способствовало снижению частоты инфекционных осложнений на 24,6 %, тяжелых гнойных — на 30,8 %. Леталь-

ных исходов в группе пострадавших с иммунотерапией не наблюдалось, в то время как в контрольной группе она составляла 15,4 %.

Эффективным ингибитором продукции ФИО« при травматическом шоке является пентоксифиллин (трентал), снижавший концентрацию цитокина в среднем на 35 % к 3-им суткам после травмы. Клинический эффект введения препарата состоял в снижении частоты инфекционных осложнений на 19 % и летальных исходов — 6,9 % в постшоковом периоде.

Эффективность иммунотерапии определялась ее патогенетической направленностью, своевременностью и индивидуальным выбором лечебных доз препаратов, включающим и тестирование чувствительности к препаратам in vitro с использованием популяций клеток крови пациента. В целом, применение профилактической и лечебной иммунокоррекции в комплексном лечении пострадавших с шокогенной механической травмой способствовало снижению летальности в постшоковом периоде в среднем на 16,6 %, частоты всех инфекционных осложнений — на 19,0 %, тяжелых гнойных процессов — на 34,8 % и сепсиса — на 18,0 %.

ВЫВОДЫ

1. Характер и выраженность нарушений иммунитета при шокогенной механической травме зависят от тяжести травмы и шока:

а) При шоке I степени наблюдается ограничение процесса созревания Т-лимфоцитов (снижение числа CD3+ в 1,5-1,8 раза) и экспрессии рецепторов I класса ГКГ мононуклеарами крови до 30 суток после травмы.

б) Для шока И степени характерна недостаточность процесса созревания Т-лимфоцитов (число CD3+снижено в 2,1 раза), дифференциров-ки Т-хелперов/индукторов (число CD4+ клеток снижено в 1,7 раза) до 10 суток после травмы и экспрессии рецепторов 1 класса ГКГ мононуклеа рами крови — до 30 суток постшокового периода.

Г)\ 17 ТО ГТОГ>гГ»Л О ПОП ТГТ TJV п ТТТЛТ/-/М1 * I ТТ ЛТДГТД?Т1/ vonn Г/ТДИТ1Т Г ТТаЛчЛТ^Т'Т т тт«л г\_

13/ ¿vlH iiO^i иацаошпл ^ шилит ш wivii^nil ларагч^ип.™ Дсфилю!

цессов созревания (снижено число CD3+ — в 5,5 раза), дифференциров-ки (снижено число CD4+ в 3,5 раза, CD8+— в 2 раза) Т-лимфоцитов до 10 суток наблюдения, способности Т-хелперов к индукции клеточной ци~ тотоксичности (снижение числа НК в 1,7 раза), нарушение экспрессии рецепторов HLA-I (в 4 раза), HLA-DR (в 1,7 раза) и молекул адгезии мононуклеарами крови.

2. Снижение активности Т-клеточного иммунитета и существенное увеличение концентраций ИЛ-IP и ФНО<* при шоке II степени, и в большей мере — шоке III степени, свидетельствуют о нарушении межклеточ-

ных взаимодействий, реализуемых цитокинами, риске развития тяжелых гнойных осложнений и сепсиса, неблагоприятном исходе шока.

3. Прогностическая значимость иммунологических показателей (г) для развития осложнений травмы в зависимости от периода течения политравмы колеблется от 0,501 до 0,949. Тяжесть и продолжительность шока наиболее достоверно отражают показатели числа моноцитов и лимфоцитов, концентраций ИЛ-13 и ФИО« в крови пострадавших, а тяжесть и продолжительность постшокового периода — критерии функциональной активности Т-лимфоцитов, уровень продукции цитокинов макрофагами и состояние лейкопоэза.

4. Средства противошоковой терапии влияют на функции иммунной системы и течение постшокового периода:

а) Применение ГК не только во время шока, но и в первые дни после травмы способствовало развитию депрессии клеточного иммунитета, ограничению продукции ФИО« и росту частоты инфекционных осложнений в постшоковом периоде.

б) Трансфузии консервированной донорской крови (вариант антигенной стимуляции иммунного ответа) активируют фагоциты крови и продукцию кратковременно (до 3-их суток после травмы) восстанавливают число популяций Т- и В-лимфоцитов, но не предупреждают развитие посттравматического иммунодефицита, высокую частоту инфекционных осложнений и летальных исходов в постшоковом периоде.

5. Основным принципом патогенетической терапии ПТИД является: восстановление процессов созревания и дифференцировки Т-лимфоци-тов, их способности индуцировать клеточный и гуморальный иммунитет, коррекция функций антигенпрезентирующих моноцитов/макрофагов и микрофагоцитов.

6. Применение профилактической и лечебной иммунокоррекции в комплексном лечении пострадавших с шокогенной травмой способствовало снижению летальности в постшоковом периоде в среднем на 16,6 %, частоты всех инфекционных осложнений на 19,0 %, тяжелых гнойных процессов — на 34,8 % и сепсиса — на 18,0 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Высокая частота инфекционных осложнений при шокогенной механической травме, обусловленная развитием посттравматического иммунодефицита, их тяжесть и влияние на исход травмы, определяет необходимость проведения профилактической и лечебной иммунокоррекции.

Успех иммунотерапии зависит от обоснованности выбора ее средств и методов.

В основе определения вида и объема иммунотерапии лежат тяжесть травмы и шока, оценка исходной иммунокомпетентности пострадавших (возраст, наличие сопутствующих хронических заболеваний), состояние зоны повреждения, характер противошоковой терапии (применение ге-мотрансфузий, глюкокортикоидов, транквилизаторов и др.), выявленные лабораторные признаки ПТИД, свидетельствующие о риске развития инфекционных осложнений.

Показания к проведению иммунотерапии:

Выбор средств иммунокоррекции осуществляется в соответствии с выявленным типом иммунного ответа пострадавших (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный) на основании результатов иммунологического мониторинга (при поступлении до начала лечения, 3-й и 10-ые сутки после травмы).

Лечебные дозы иммунокорригирующих препаратов определяются с учетом высокой чувствительности пострадавших с шокогенной травмой к иммуномодуляции, а сроки проведения — клинических и лабораторных признаков иммунодефицита или риска его развития. Оптимальными являются следующие дозы препаратов и сроки введения:

Ронколейкин - 250-500 тыс. МЕ, растворенных в 200-400 мл физиологического раствора с 0,2 % 10 % раствора альбумина, внутривенно медленно (в течение 2 часов), однократно. Применение препарата эффективно при наличии дефицита Т-клеточного иммунитета.

Тактивин — 0,01 % раствор, 1 мл подкожно, 1 раз в 3-4 дня. Введение препарата можно проводить начиная с 3-их сут после травмы при выявлении нарастающего дефицита популяций СОЗ+ и С04 в сочетании с высокой активностью реакций фагоцитов, а при БШТ > 7 применение тактивина можно считать обязательным начиная со 2-3 дня после трав мы. Противопоказание — склонность к гиперкоагуляции.

Неовир— 12,5 % раствор, 2,0 мл внутримышечно однократно. Возможно внутривенное введение (2,0 мл в 400 мл физиологического раствора капельно) при выраженной эндогенной интоксикации. Применение препарата особенно эффективно при снижении функциональной активности моноцитов в различные сроки после травмы. Отдельные клинические наблюдения свидетельствует о необходимости осторожного применения препарата при тяжелой черепно-мозговой травме.

Актовегин 200 мг, растворенных в 100 мл физиологического раствора, внутривенно в течение 5 дней. Применение препарата эффективно начиная с первых суток лечения пострадавших.

Декарис 50 мг — 2-3 приема через день. Применение препарата наиболее эффективно начиная со 2-3-их суток после травмы и способствует предупреждению инфекционных осложнений у пострадавших с шоком I—II степени.

Пентоксифиллин (трентал 400, агапурин, пентиллин) — 100 мг (5 мл раствора) внутривенно или внутриперитонеально, однократно при высоких концентрациях в крови ФНОа (тяжелый травматический шок, септический шок, клинические и лабораторные признаки эндогенной интоксикации в сочетании с гипертермией). Неоднократное применение препарата способствует развитию Т-клеточного дефицита и снижению функций фагоцитов крови.

В отдельных случаях (при склонности к аллергическим реакциям, наличии аутоиммунных заболеваний) показано определение чувствительности к препаратам in vitro с использованием для тестирования клеточных популяций крови пациента.

Противопоказания к введению иммунопрепаратов определяются на основании иммунологического обследования, состояния раневого процесса, показателей свертывающей системы крови, наличия хронических заболеваний, прежде всего, аутоиммунных и аллергических.

Эффективность терапии оценивается на основе изменения состояния больного и динамики иммунологических показателей. Во всех случаях предпочтительным является комплексное иммунологическое обследование, позволяющее оценить как прямые, так и опосредованные эффекты вводимых препаратов, дифференцированно подходить к дальнейшему проведению общего и иммунокорригирующего лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние левамизола на неспецифическую резистентость пострадавших в раннем постшоковом периоде травматической болезни// Вестн. хирургии им. Грекова. - 1986.- № 5.- С. 93-96. (соавт. Селезнев С.А., ПодосинниковМ.С., Худайберенов Г.С., Нилова Л.Г.).

2. Роль функциональной активности лейкоцитов крови в реакциях иммунитета и гемостаза // Клиника и патогенез раннего (постшокового) периода травматической болезни.- Л.: 1986. - С. 21-27.

3. Механизмы гуморальной регуляции хемотаксиса лейкоцитов крови при травматической болезни // Осложнения раннего постшокового периода травматической болезни. - Л.: 1987. - С. 57-66 (соавт. Нилова Л.Г.).

4. Активация системы комплемента как механизм регуляции клеточной активности при тяжелой механической травме // Множественная и сочетанная травма, сопровождающаяся шоком. - Л.: 1990. - С. 15-21. (соавт. Арискина О.Б.).

5. Патогенез посттравматического иммунодефицита, подходы к его коррекции и профилактике // Актуальные вопросы клинической и теоретической медицины. - Кишинев: Штиинца, 1991- С. 98-100. (соавт. Александров В.Н.).

6. Интерлейкин-2 в комплексной детоксикационной терапии хирургического сепсиса // Анестезиология и реаниматология. -1994. — № 6. -С. 25-28, (соавт. Гринев М.В., Цибин Ю.Н., Тарелкина М.Н.).

7. Метаболические последствия и интоксикационный синдром при шокогенной травме // Травматология и ортопедия России. - >994.-№ 6.- С. 80-85. (соавт. Цибин Ю.Н., Тарелкина М.Н., Фролов Г.М., Громов М.И., Широков Д.М.).

8. Immune Dysbalanse in Shockogenic Trauma // Int. J. Immunorehabilitation (Abstr. of the I intern. Congr. on Imimmorehabiiitation). - 1994. — N 1. -P. 274-275. (Ariskina O.B., Guida O.G., Tsibin Vu. N.).

9. Immunorehabilitation in severe trauma and surgery sepsis with the «Roràoleukin» (human interleukin-2 from jeast) // International J. of Immunorehabilitation (Abstr. of the I Intern. Congr. on Immunorehabilitation).-1994.- N 1. - P. 359-360. (Tsibin Yu. N., Tarelkina M.N., Gromov M.I., Razumova N.K., Bubnova N.A., Tone R.A., Shljapnikov S.A., Smirnov M.N., Khromov-Borisov N.N.).

10. Патогенетическая роль ИЛ-Iß и ФНОа в развитии осложнений шокогенной травмы // Тезисы докладов I Российского конгресса по патофизиологии. - М., 1996. - С. 156-56. (соавт. Арискина О.Б., ГуйдаО.Г.).

11. Иммунологические критерии инфекционных осложнений при тяжелой механической травме // Сочетанная и множественная механическая травма. - СПб., 1997.- С. 127-141. (соавт. АрискинаО.Б., Кладухина H.A., ГуйдаО.Г., Осипова И.В., Сорокина Е.В.),

12. The role of cytokynes in the pathogenesis of peritonitis complicated by septic shock //Europ. J. Surg. Intensive Care. -1997,- N 3,- P. 161-165. (M.V. Grinev, D.M. Kulibaba, D.M. Shirokov, V.N. Novozilov, O.B. Ariskina).

13. Интегральная оценка иммунного статуса у больных с шокогенной травмой и способы его коррекции / Метод, рекомендации. - СПб., 1998.20 с. (соавт. Арискина О.В., Гуйда О.Г., Широков Д.М.).

14. Иммунология тяжелой механической травмы, сопровождающейся шоком // Сочетанные травмы и травматическая болезнь (под ред. засл. деятеля науки, проф. С.А. Селезнева).- Пермь, 1998, С. 122-141.

15. Оценка эффективности иммунотерапии у пострадавших с тяжелой механической травмой//Иммунология. - 1998.-№6.-С.41-42. (соавт. Арискина О.Б.. Кладухина H.A., Осипова И.В., Сорокина Е.В.).

16. Прогнозирование и диагностика посттравматического сепсиса // Осложнения в неотложной хирургии и травматологии.- СПб., 1998.-С. 153-160. (соавт. МасютинВ.А., Широков Д.М., НохринС.П.).

Лицензия ЛР № 020483 от 03.06.97 г. Подписано в печать 21.05.99. Формат 60x90 1/16. Бумага тип. №3. Печать офсетная.

Усл. печ. л. 1,6._Тираж 100 экз. Заказ № {№

Отдел оперативной полиграфии СП6ГУАГ1 190000, Санкт-Петербург, ул. Б. Морская, 67