Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Печеночная и системная гемодинамика при хроническом алкоголизме

-»

На правах рукоииси

НЕГОДА Валентина Андреевна

%

ПЕЧЕНОЧНАЯ И СИСТЕМНАЯ ГЕМОДИНАМИКА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ АЛКОГОЛИЗМЕ

14.0005 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Владивосток -1996

Работа выполнена, во Владивостокском государственном медицинском

I

университете.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Татаркина Н.Д. Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Яцков Л.П. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кулаков Ю.В., кандидат медицинских наук Небогатиков Г.А. Ведущая организация:

Дальневосточный государственный медицинский университет

Защита состоится _ 1996 года в _ часов на

заседании диссертационного совета К 084.24.03 при Владивостокском государственном медицинском университете - 690600, г.Владивосток, пр.Острякова, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан_ 1996 года.

< 4

Ученый секретарь диссертационного совета, профессор

Г.И.Холошина

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Хронический алкоголизм (ХА) является одной из важнейших проблем научной и практической медицины. Еще врачи древности знали о поражении внутренних органов при ХА. Авторы (Логинов A.C., Блок Ю.С., Джалалов К.Д., Чазов Е.И., 1992) преимущественно описывали изменения печени и миокарда. У больных ХА значительно ухудшается качество жизни и очень рано снижается работоспособность, что в известной мере обусловлено нарушением деятельности печени и сердечно сосудистой системы (Feuerlein W., 1975, Василенко В.Х., Фельдман С.Б., Хитров Н.К., 1989). Нередко пациенты с ХА умирают внезапно в результате остановки сердца (Вихерт A.M. и др., 1980). Между тем, клинические проявления алкогольного поражения печени и сердца не имеют определенной очерченности, поэтому длительно не диагностируются (Маколкин В.И. и соавт., . 1988, Шулутко Б.И., 1994). В результате больные не получают адекватной терапии, и заболевание прогрессирует. По данным ряда исследователей (Подлозков В.И. и др., 1983, Gusti Simona, Stoenescu А. 1985), при XA наблюдается изменение кровообращения печени и системной циркуляции. Однако, эти наблюдения единичные, подчас противоречивые, что требует дальнейших изысканий в данной области.

Метод эмоционально-стрессовой психотерапии (ЭСПТ), получивший признание (Довженко А.Р., 1982, Шорин В.В., 1994), безусловно эффективен при ХА, однако случаи внезапной смерти пациентов и материалы секционных исследований свидетельствуют о том, что состояние внутренних органов, в частности, печени и сердца при этом не нормализуется (Вихерт A.M., Цыпленкова В.Г., 1985, Серов В.В., Лебедев С.П., 1988). Есть основание полагать (Колупаев Г.П. и др., 1976, Сабыныч В.А., 1995), что изучение печеночной и системной гемоциркуляции у пациентов с ХА в динамике, до и после сеанса ЭСПТ, позволит определить лечебные мероприятия для коррекции выявленных изменений.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. - охарактеризовать печеночное и системное кровообращение, состояние биогенных аминов и оценить эффективность эмоционально-стрессовой психотерапии у больных хроническим алкоголизмом.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить состояние печеночного кровообращения у больных ХА 1-Ш ст., в том числе в динамике после сеанса ЭСПТ.

2. Изучить изменения системного кровообращения у пациентов с ХА I-Ш ст. до лечения и в состоянии клинической ремиссии.

3. Исследовать биогенные амины (адреналин, норадреналин, серотонин, гистамин) при ХА 1-Ш ст. до и после сеанса ЭСПТ.

4. Сопоставить параметры печеночной и системной гемодинамики с показателями, характеризующими состояние биогенных амйнов, оценить степень их взаимодействия при ХА.

5. Изучить влияние ЭСПТ на печеночное и системное кровообращение, на уровни биогенных аминов у больных ХА.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА исследования состоит в комплексном характере изучения печеночного и системного кровообращения, биогенных аминов при ХА I, П, Ш ст. Впервые проведено наблюдение за вышеуказанными параметрами в динамике, до и после сеанса ЭСПТ, через 7, 30 дней и 6 месяцев ремиссии ХА.

Впервые показана стадийность нарушения печеночного кровотока у пациентов с ХА, нарастающая по мере тяжести заболевания. После сеанса ЭСПТ гемодинамика печени заметно улучшается только при ХА I ст. У лиц с ХА П ст., особенно с ХА Ш ст. даже в течение 6 месяцев ремиссии положительных сдвигов в печеночной циркуляции не наблюдается. ЭСПТ, приводящая к клинической ремиссии при ХА, не способствует нормализации системного кровообращения и состояния обмена биогенных аминов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Предлагается использовать для наблюдения за пациентами с ХА метод реографии, необременительный, неинвазивный. Мониторинг печеночного и системного кровотока позволяет оптимизировать комплексную терапию ХА как в период обострения, так и ремиссии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫДВИГАЕМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1.У всех больных ХА имеет место нарушение печеночного кровообращения, в наибольшей степени выраженное при ХА П ст. и ХА Ш ст. После сеанса ЭСПТ положительная динамика наблюдается только у лиц с ХА I ст.

2. При ХА формируется гипокинетический тип системного кровообращения, в том числе патологический у пациентов с ХА П ст и ХА Ш ст. В состоянии клинической ремиссии после сеанса ЭСПТ нормализации параметров центральной гемодинамики не наблюдается.

3. Увеличение уровня катехоламинов и гистамина при ХА характеризуется стойкостью, в том числе и в состоянии ремиссии. Серотонин крови, напротив, у больных ХА устойчиво низкий. Отмечается тесная корреляционная связь показателей биогенных аминов с параметрами кровообращения печени и миокарда при ХА.

4. Лечение больных ХА с использованием метода ЭСПТ приводит к клинической ремиссии заболевания, но не сопровождается нормализацией кровообращения и уровня аминов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии» (Владивосток, 1990), на научно-практической конференции «Актуальные аспекты терапии» (Владивосток, 1991), на Всесоюзной научно-практической конференции с международным участием «Психическое здоровье - региональные аспекты» (Владивосток, 1992), на международной конференции «Социально-медицинские проблемы пьянства и алкоголизма в регионах проживания

малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока» (Томск -Владивосток, 1993), на Всесоюзной научно-практической конференции с международным участием «Теоретические прикладные аспекты физиологии и психологии в психиатрии» (Владивосток, 1995).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, изложена на 104 страницах машинописного текста, содержит 14 таблиц. Указатель литературы включает ссылки на 196 источников - 133 отечественных и 63 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Проведено наблюдение за 108 больными ХА. У 32 (29.6%) из них диагностирован ХА I ст.; у 38 (35.2%) -ХА П ст.; у 38 (35.2%) - ХА Ш ст. Диагноз ХА оформлялся на основании заключения нарколога с учетом классификации, предложенной А.А.Портновым и И.Н.Пятницкой (1971). Основной контингент составляли лица до 40 лет - 85 (78.7%), старше 40 лет было 23 пациента '(21.3%). Преобладали мужчины 95 (97.9%). Продолжительность злоупотребления алкоголем до 5 лет имела место у 7 больных (6.5%), до 10 лет - у 23 (21.3%), до 20 лет - у 60 (55.5%), свыше 20 лет злоупотребляли алкоголем 18 больных (16.7%). Основное число пациентов - 76 (70.3%) - начало употреблять алкоголь в возрасте 15-18 лет. Большинство из них (79%) предпочитало крепкие алкогольные напитки (спирт, водку, коньяк). 79 человек (73%) указывали на употребление суррогатов алкоголя (одеколона, браги, политуры и др.). Крепкие алкогольные продукты с суррогатами употребляли 16 больных I ст., 28 - с ХА П ст. 35 - с ХА Ш ст. Всем больным проведено лечение по методу ЭСПТ. Исследования проводили до сеанса ЭСПТ, через 7, 30 дней и 6 месяцев после него.

Положительный эффект в результате ЭСПТ отмечали 88 (81%) пациентов: все больные ХА I ст., 29 - с ХА П ст. и 27 - с ХА Ш ст. Так как,

через 4-5 месяцев после лечения у 20 больных ХА П и Ш ст. имелись «срывы», пациенты этих групп были разделены каждая на две подгруппы. Подгруппа В -пациенты с рецидивом заболевания: 9 с ХА П ст и 11 с ХА Ш ст. Подгруппа А -лица в состоянии клинической ремиссии: 29 с ХА П ст., 27 - с ХА Ш ст.

Все пациенты подвергались тщательному клиническому обследованию. Контингент больных отбирался целенаправленно. Исключались лица, имеющие заболевания печени (гепатиты, циррозы), желчного пузыря (холециститы, желчно-каменная болезнь), желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, панкреатиты), сердечно-сосудистой системы (ИБС, гипертоническая болезнь, пороки сердца) бронхо-легочного аппарата (хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, легочное сердце, бронхиальная астма). Несмотря на то, что большинство обследуемых были курильщиками (95%), клинических признаков бронхо-обструктивного синдрома у них не было.

Всем больным, кроме клинического анализа крови и анализа мочи, проводили определение общего белка крови и белковых фракций, билирубина, холестерина, липопротеидов, активности аланиновой (АЛТ) и аспарагиновой (ACT) аминотрансфераз, тимоловой пробы, гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ), группы крови и резус-фактора. Каждому больному снималась ЭКГ, делалась флюорограмма грудной клетки, проводилась спирография, большинству (91%) - ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости.

Больные ХА I ст. систематически употребляли алкоголь от 1 года до 16 лет. Из 30 мужчин 29 систематически употребляли спиртное 8-10 лет. При исследовании липопротеидов крови у 4 больных обнаружены высокие показатели - до 70-80 ЕД/л (норма 33-55 ЕД/л). Холестерин сыворотки крови выше нормы (норма 2,6-5,2 мкмоль/л) был тоже только у 4 пациентов - 5,5-8,3 мкмоль/л. Аминотрансферазы были повышены у 2 больных - 0,75-0,80 мкмоль/л (норма ACT - 0,1-0,5, АЛТ - 0,1-0,7 мкмоль/л), тимоловая проба выше

нормы отмечалась у одного больного - 6,2 ед. (норма 0-4 ед.). Гамма-глутамилтранспептидаза определялась в пределах 40-65 ЕД/л (норма 11-50 ЕД/л) у 27 больных из 32 (84.3%).

При ЭКГ-исследовании у одного больного выявлена синусовая тахикардия, у 4 - диффузные изменения миокарда левого желудочка, у одного пациента - гипертрофия миокарда левого желудочка.

В группе больных ХА П ст. мужчин было 32, женщин - 6, в возрасте 2250 лет. Длительность злоупотребления алкоголем составила 11-25 лет. У всех лиц отмечались систематическое употребление алкоголя, преимущественно в течение 6-15 лет, и абстинентный синдром. У 19 больных ХА П ст. определялось высокое содержание липопротеидов крови - до 50-98 ЕД/л, из них у 6 - в сочетании с высоким уровнем холестерина сыворотки крови - 6,9-9,0 мкмоль/л. Аминотрансферазы были повышены у 3 больных (ACT - 0,9; AJIT -1,3). Тимоловая проба была увеличена у 4 больных - 4,6-8,6 ед. ГГТ определялась в пределах 40-65 ЕД/л у 28 больных. По данным ЭКГ, у 5 больных имелись признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, у 4 больных - неполная блокада левой ножки пучка Гиса.

В группе больных ХА Ш ст. (38 человек) в возрасте 36-52 лет длительность злоупотребления алкоголем составила 9-27 лет. При исследовании липопротеидов крови лишь у 6 больных ХА Ш ст. отмечен их высокий уровень - 60-94 ЕД/л, причем у 4 показатели холестерина тоже были высокими - 7,8-8,7 мкмоль/л. У 7 пациентов отмечалось снижение уровня липопротеидов крови до 27-40 ЕД/л с одновременным повышением холестерина до 5,8-7,8 мкмоль/л. 19 больных имели высокий исходный уровень холестерина сыворотки крови - 5,6-8,7 мкмоль/л, из них 5 человек дали рецидив через 4 месяца после лечения. Высокие цифры липопротеидов - 58-94 ЕД/л были у 9 больных, 3 из них также имели рецидив болезни. Увеличение ACT (0,5-0,8 мкмоль/л) имело место у 2 человек, AJIT (0,7-1,0 мкмоль/л) у 2. Тимоловая проба была повышена у 3 (5,0-5,4).

Для оценки внутрипеченочной гемодинамики использован метод тетраполярной реографии по А.С.Логинову и Ю.Т.Пушкарю (1962) в модификации Н.С.Каплана (1963). Расчет проводили по специальной программе на ПЭВМ IBM М240 фирмы «Оливетти» (Италия).

Исследование центральной гемодинамики проводили реографическим методом (тетраполярная грудная реография) по Kubicek W. (1966) в модификации Ю.Т.Пушкаря с соавт. (1981). Для записи реограмм (РГ) использовали реоплатизмограф РПГ-2-02 и регистрирующее устройство «ЭЛКАР-6», на которое, синхронно с ЭКГ, записывали ФКГ в диапазоне CI (140 Гц). Запись реограмм осуществляли в тех же условиях и на той же регистрирующей аппаратуре, что и реогепатограмм (РГГ). Использовали стандартные электроды. Системное артериальное давление определяли методом Н.С.Короткова(1905).

Для определения катехоламинов (КА) в суточной моче использована методика Э.Т.Матлиной, З.М.Киселевой и И.Э.Софиевой (1965), которая была апробирована в условиях нашей лаборатории Л.Р.Казановой (1975).

Уровни гистамина (Г) и серотонина (С) определяли в крови по методу Weiscbach Н. et al (1958), Юденфренд С., (1965) в модификации Соминского В.Н. и соавт. (1982), основными этапами которого являются осаждение белков и экстракция растворителями с последующей спектроскопией. Все измерения проводили на спектрофлюориметре «ЦФИ-ИИ-77».

Обследована контрольная группа из 30 здоровых лиц, не употребляющих алкоголь, в возрасте 18-50 лет.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. У больных ХА I ст. до лечения отмечено достоверное уменьшение по сравнению с контролем реографического индекса систолического (РИС) (0.36±0.03 усл. ед.; контроль 0.62+0.04, р<0.001), амплитудно-частотного показателя (АЧП) (0.39±0.03 усл. ед.; контроль 0.70±0.04, р<0.001), что сочеталось с укорочением времени

распространения пульсовой волны на участке сердце - печень (О - а) (0.07+0.02 сек.; контроль 0.1210.01, р<0.05) и увеличением дикротического индекса (ДИ) (0.66+0.04; контроль 0.45+0.04, р<0.001). Имело место снижение минутного кровотока печени в 1.6 раза (МОКп 206.4133.1 мл/мин.; контроль 351.7+28.1, р<0.001), удельного печеночного кровотока в 1.6 раза (С>юо18.2711.6 мл/мик/см3; контроль 30.1812.44, р<0.001), скорости быстрого наполнения сосудов печени с крупным и средним сечением в 1.6 раза (Убн0.3210.01 ом/сек.; контроль 0.4810.04, р<0.001). Скорость кровотока по мелким сосудам печени не менялась и соответствовала контролю (Умн0.17+0.04 ом/сек.; контроль 0.16+0.01, р>0.05). Уже при ранней стадии ХА выявлена тенденция к снижению венозного тонуса в 1.2 раза (Ac/Ag 0.1910.06; контроль 2.02+0.16, р<0.001), который характеризует замедление венозного оттока от печени. После сеанса ЭСПТ у больных ХА I ст. в период клинической ремиссии (через 1 и 6 месяцев) имело место достоверное увеличение систолического притока крови к печени (р<0.05), которое было обусловлено возросшим ударным объемом сердца. Объемно-скоростные показатели устойчиво и уверенно повышались к полугоду ремиссии, но оставались ниже контрольных значений. Отчетливое увеличение МОКп (340.3+32.7 мл/мин., р<0.001), О100(28.40±1.6 мл/мин/см3, р<0.01) обусловлено достоверным снижением ДИ (0.5510.03, р<0.05). Через 6 месяцев ремиссии снижение сосудистого тонуса (р<0.05) сочеталось с нормализацией венозного оттока от печени.

При ХА I ст. до лечения имело место достоверное снижение по сравнению с контролем ударного объема (УО) (70.0714.75 мл.; контроль 91.1114.68, р<0.001), объемной скорости выброса (ОСВ) (240.71115.83 мл/сек.; контроль 295.79+12.93, р<0.01), мощности левого желудочка (МЛЖ) (3.1210.21 ватт; 3.83+0.17, р<0.01), что сочеталось с повышением, общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) (1715+157.41 дин с/см5;

контроль 1288±55.23, р<0.05). Выявлена тенденция к снижению минутного объема кровообращения (МОК) (5.78+0.28 л/мин.; контроль 6.35±0.28, р>0.05), сердечного индекса (СИ) (3.08+0.14 л/мин/м2; 3.41±0.14, р>0.05), рабочего индекса левого желудочка (РИЛЖ) (4.07Ю.18 кгм/мин/м2; 4.46±0.19, р<0.05) за счет увеличения числа сердечных сокращений. После сеанса ЭСПТ изменения параметров системной гемодинамики были небольшими. Снизился до нормы лишь уровень ОПСС через 1 и 6 месяцев клинической ремиссии. После лечения центральная гемодинамика характеризовалась преобладанием эукинетического типа кровообращения. За счет повышения УО произошло увеличение систолического притока крови к печени (УО с АЧТ! г=+0.42, р<0.05). Вследствие увеличения УО сердца после лечения при ХА I ст. через 6 месяцев отмечено повышение МОКп, <Зшо (корреляции г=+0.48, р<0.01). В связи со снижением ОПСС стало возможным усиление и увеличение систолического притока к печени. При уменьшении ОПСС произошло увеличение интенсивности печеночного кровотока за единицу времени (ОПСС и МОКп г=-0.44, р<0.01). Наряду с положительной динамикой параметров ЦГД, только при ХА I ст. через полгода после сеанса ЭСПТ наблюдается улучшение печеночного кровотока.

При анализе состояния внутрипеченочной гемодинамики у больных ХА П ст. отмечено заметное снижение параметров систолического притока к печени, таких, как РИС в 1.9 раза по сравнению с контролем (0.3110.04 усл. ед., р<0.001); АЧП - в 2 раза (0.32+0.03 усл. ед., р<0.001); О - а - в 1.6 раза (0.06±0.02 сек., р<0.05). Снижены объемные показатели печеночного кровотока: МОКп И <2мо в 1.7 раза (187.2132.4 мл/мин.; 17.0111.72 мл/мин/см3, соответственно, р<0.001). Также отмечено заметное повышение ДИ в 1.6 раза (0.73Ю.05, р<0.001). Уменьшена скорость быстрого наполнения сосудов печени с крупным и средним сечением: У6н в 1.7 раза (0.2610.05 ом/сек., р<0.001). Замедлен венозный отток от печени: АсА^ - в 1.9 раза (1.08+0.09,

р<0.001). После лечения умеренная положительная динамика наблюдалась только у больных ХА П ст. в подгруппе А (т.е. в состоянии ремиссии). Но при этом такие показатели, как РИС (0.39+0.04 усл. ед.), АЧП (0.37±0.03 усл. ед.), МОКп (217.9±32.4 мл/мин), Оюо (20.02±1.72 мл/мин/см3) оставались ниже контрольных результатов в 1.5; 1.4; 1.9 раза (р<0.01). В подгруппе В у лиц с ХА П ст. (без ремиссии) каких-либо заметных изменений параметров внутрипеченочной гемодинамики после сеанса ЭСПТ по сравнению с исходными данными не произошло.

У больных ХА П ст. изменения параметров системной гемодинамики были выражены более значительно, чем у пациентов с ХА I ст. Так, показатели УО (44.81±3.37 мл), СИ (1.6010.09 л/мин/м2) были снижены по сравнению с контролем в 2 раза (р<0.001); МОК (2.94±0.20 л/мин), ОСВ (162.00±13.35 м/сек),МЛЖ (2.09+0.17 ватт) - в 1.8-1.9 раза (р<0.001), ОПСС было выше нормы в 2.1 (2790±120.72 дин-с/с5, р<0.001). После лечения параметры УО, МОК, СИ, РИЛЖ, МЛЖ (61.29+3.41 мл; 4.88±0.32 л/мин; 2.57±0.15 л/мин/м2; 184.09117.19 мл/с; 3.34+0.19 кгм/мин/м2; 2.6+0.17 ватт) у пациентов с ХА П ст. возросли в подгруппе А в 1.2 - 1.7 раза (р<0.01) по сравнению с исходным уровнем. ОПСС снизилось в 1.6 раза по сравнению с данными до лечения (1750+68.81 дин-с/см5; р<0.01), но оставалось выше контроля в 1.4 раза (р<0.001). В подгруппе В у лиц с ХА П ст. (без ремиссии) каких-либо заметных изменений параметров системного кровообращения после сеанса ЭСПТ по сравнению с исходным не произошло. У больных ХА П ст., как и при ХА I ст., через 6 месяцев ремиссии в подгруппе А возрос УО по сравнению с исходным уровнем (р<0.01), что обеспечило увеличение артериального притока к печени (УО с АЧП: г=+0.53, р<0.05). Отсутствие должного повышения УО сочеталось с высоким тонусом мелких сосудов печени (УО с ДИ г=-0.62, р<0.01). У больных ХА П ст., как и при ХА I ст., вследствие увеличения УО сердца через 1 и 6 месяцев ремиссии отмечено

повышение объемного и удельного кровотока печени (УО с МОКп, (Зюо г- от +0.68 до +0.44, р<0.05). В подгруппе В «срыва» ХА П ст. при значительном снижении ударного объема сердца произошло ухудшение внутрипеченочного кровотока (УО с МОКп, (^оо г=-0.83 и -0.78, р<0.05). В результате уменьшения ОПСС в подгруппе А произошло увеличение систолического притока к печени, интенсивности печеночного кровотока за единицу времени (ОПСС и МОКп г=-0.44, р<0.01). Аналогичная закономерность наступила через 1 месяц после сеанса (ОПСС с <3,оо, МОКп г=-0.41, -0.43, р<0.01). Сниженное ОПСС способствовало увеличению общего и удельного печеночного кровотока. В подгруппе В «срыва» (ОПСС и <Зюо=+0.81, р<0.01) при высоком ОПСС имело место снижение удельного печеночного кровотока. Вследствие уменьшения сердечного индекса у тех же лиц значительно замедлялась скорость кровотока по крупным и мелким сосудам печени, снижался печеночный кровоток, что привело к венозному стазу (СИ с У6„, Умн г=-0.87, р<0.01).

У больных ХА Ш ст. параметры систолического притока (РИС 0.29±0.04 усл. ед., р<0.001), тонуса сосудистой стенки (ДИ 0.74+0.05, р<0.001), скоростные (Убн 0.18+0.05 ом/сек., р<0.001; Уын 0.05±0.03 ом/сек., р<0.05) и объемные показатели внутрипеченочного кровотока (МОКп 171.2±29.5 мл/мин., р<0.0014; С^юо 14.02+1.8 мл/мин/см3, р<0.001), венозного оттока от печени (Ас1.01+0.08, р<0.001) были максимально изменены как по сравнению с контролем, так и по сравнению с другими стадиями ХА. В данной группе заметной динамики печеночного кровообращения по сравнению с исходным уровнем не произошло и в период ремиссии, и при дальнейшем наблюдении. Ухудшение кровотока печени в группе «срыва» еще раз подтверждает отрицательное влияние алкоголя на печеночную гемодинамику. Все параметры внутрипеченочной гемодинамики в группе «срыва» соответствовали исходному уровню.

У больных ХА Ш ст. гемодинамические показатели были изменены в наибольшей степени. Снижены по сравнению с контролем УО (36.43+1.01 мл, р<0.001) и МОК (2.57±0.08 л/мин, р<0.001) в 2.5 раза, СИ (1.41±0.04 л/мин/м2, р<0.001) и РИЛЖ (1.84±0.06 кгм/мин/м2, р<0.001) - в 2.4 раза, МЛЖ (1.62±0.05 ватт, р<0.001) - в 2.3 раза, ОПСС (3015+101.14 динс/см5, р<0.001) было выше нормы в 2.3 раза. Наименьшая динамика параметров системной циркуляции наблюдалась после лечения у пациентов с ХА Ш ст. в состоянии ремиссии. Так, уровни УО (42.58+2.21 мл, р<0.01); СИ (1.68+0.1 л/мин/м2, р<0.001); РИЛЖ (2.2810.15 кгм/мин., р<0.01); МОК (3.1110.19 л/мин., р<0.001); ОСВ (144.5919.28 мл/с., р<0.01); МЛЖ (1.85+0.11 ватт, р<0.05) повысились по сравнению с исходными данными в 1.2 - 1.3 раза через 6 месяцев после сеанса ЭСПТ, однако оставались ниже контрольных в 1.9 - 2.0 раза (р<0.001). ОПСС снизилось по сравнению с данными до лечения в 1.2 раза (27591184.94 дин с/см5, р<0.05), но оставалось выше контроля в 1.7 - 1.8 раза (р<0.001). После лечения в период ремиссии корреляционная связь между УО и АЧП отсутствовала. В противоположность этому в группе «срыва» (УО с АЧП г=-0.71, р<0.01) при уменьшении ударного объема сердца значительно замедлилась интенсивность печеночного кровотока. До лечения низкому УО соответствовал низкий МОКп, Q100 (г= от -0.41 до -0.36, р<0.01).

Преобладание гипокинетического типа системного кровообращения, причем патологического, при ХА П ст. и ХА Ш ст., связано со значительным снижением УО, при котором даже повышение ЧСС не может обеспечить нормальный уровень МОК. Причиной служат выраженные морфологические ультраструктурные изменения миокарда под действием этанола (Поленко В.К., Колупаев Г.П., Измайлов Л.Г., 1974; Мухин A.C., 1980; Лебедев С.П., 1985; Серов В.В., Лебедев С.П., 1988). Повышение общего периферического сосудистого сопротивления, тонуса магистральных и мелких сосудов печени направлено на поддержание объема циркулирующей крови и среднего

гемодинамического давления в условиях снижения сердечного выброса и артериального притока к печени.

При ХА в условиях сниженного артериального и венозного притока крови к печени развивается дистония сосудов, которая проявляется артериальным гипертонусом и венозным стазом (Оахи 8¡топа, 81оепс5си А., 1985).

Для уточнения степени влияния регулирующих гемодинамику механизмов нами проведено изучение активности биогенных аминов: катехоламинов, серотонина, гистамина. У всех больных ХА до лечения имело место достоверное (р< 0.001) повышение катехоламинуреза. При ХА I ст. адреналин (А) был в 1.7 раза выше нормы (А 8.26+0.13 нмоль/сут.; контроль 4.87±0.07), при ХА П ст. - в 1.6 раза (А 7.78+0.19 нмоль/сут.), при ХА Ш ст. - в 1.7 раза (А 8.31+0.15 нмоль/сут.). Экскреция норадреналина (НА) была повышена у больных ХА I ст. в 1.8 раза (НА 26.04±0.58 нмоль/сут.; контроль 14.16±0.04), у лиц с ХА П ст. - в 1.7 раза (НА 24.67+0.88 нмоль/сут.), при ХА Ш ст. - 1.8 раза (НА 26.23+0.46 нмоль/сут.). После сеанса ЭСПТ отмечено умеренное уменьшение катехоламинуреза в группе лиц с ХА I, П, Ш ст. в состоянии ремиссии через 30 дней по сравнению с данными до лечения (р<0.001, р<0.05, р<0.001). Несмотря на снижение КА после сеанса ЭСПТ, их уровни оставались выше контроля достоверно (А при ХА I ст., П ст, Ш ст. 7.45+0.21, 6.92±0.19, 6.96±0.15; НА при ХА I ст., П ст., Ш ст. 23.31±0.82, 23.2310.49, 23.2910.36; р<0.001).

Таким образом, у больных ХА имеет место повышение уровня катехоламинов мочи. В течение месяца после сеанса ЭСПТ катехоламинурез остается повышенным, хотя у пациентов наблюдается клиническая ремиссия. Степень увеличения экскреции КА с мочой не зависит от стадии хронического алкоголизма.

У всех больных ХА до лечения имело место достоверное снижение уровня серотонина (С) крови. Так, он был ниже контроля в 1.5 раза при ХА I ст. (0.12510.002 мкг/мл; контроль 0.18810.002) и ХА Ш ст. (0.12310.001 мкг/мл), в 1.4 - при ХА П ст. (0.13110.002 мкг/мл) ( р<0.001).

Что касается гистамина (Г), то его уровень до лечения оказался не измененным. У лиц с ХА I, П и Ш ст. гистамин был в пределах контрольных цифр (0.04310.001; 0.04310.002; 0.043+0.001 мкг/мл; контроль 0.043Ю.001).

После сеанса ЭСПТ в динамике через 7 и 30 дней отмечено незначительное увеличение уровней С и Г крови по сравнению с исходными данными (р>0.05), (р<0.001). Несмотря на повышение С крови после сеанса ЭСПТ, уровень его у больных ХА I, П, Ш ст. оставался ниже контроля через 30 дней в 1.4 - 1.3 раза (0.131+0.003; 0.13910.005; 0.131Ю.002 мкг/мл, р=0.001) соответственно. Гистамин крови через 1 месяц после лечения увеличился по сравнению с контролем в 1.30 - 1.35 - 1.33 раза (0.056Ю.002; 0.05810.001; 0.05710.001 мкг/мл, р<0.001) соответственно.

Итак, при ХА наблюдается стойкое снижение уровня серотонина крови, которое не меняется заметно в течение месяца после лечения в состоянии клинической ремиссии заболевания. Уровень гистамина крови, нормальный до лечения, при ХА заметно увеличивается при клинической ремиссии в течение 1 месяца после сеанса ЭСПТ.

По данным корреляционного анализа, у пациентов с ХА I ст. через 7 дней ремиссии сниженный уровень А обеспечивал адекватное увеличение ОСВ (г=-0.36, р<0.05); через 1 месяц увеличился и РИЛЖ (между А и РИЛЖ г=+0.42, р<0.05). В группе лиц с ХА П ст, через 1 месяц после сеанса ЭСПТ отмечено заметное влияние высокого уровня А на ОПСС ( г=+0.35,р<0.05). При ХА I ст. в состоянии ремиссии (через 1 месяц после сеанса ЭСПТ) обнаружена корреляционная связь между уровнем НА и параметрами УО, МОК, ОСВ, СИ, РИЛЖ: г= -0.51; -0.61; -0.49; -0.68; -0.78, р<0.01 соответственно. То есть

снижение уровня норадреналина обеспечило увеличение сердечного выброса и улучшение сократительной способности миокарда. Что же касается пациентов с ХА Ш ст., то через 1 месяц клинической ремиссии связь между НА и УО, ОСВ, СИ, МЛЖ была значительно меньше: г=-0.32; -0.38; -0.41; -0.44, р<0.05. Это можно объяснить выраженными метаболическими изменениями в миокарде при ХА Ш ст.

Известно, что при высоком уровне адреналина снижается печеночный кровоток. Так, через 1 месяц ремиссии при ХА I ст. отмечено увеличение систолического кровотока в печени: между уровнем А и параметром АЧП г=-0.46, р<0.01. Под влиянием адреналина также произошло увеличение МОКп и через 30 дней ремиссии: г=-0.68, р<0.01. Вместе с тем, в связи с тяжелыми метаболическими изменениями в печени при ХА Ш ст. между уровнем А и РИС обнаружена умеренная связь ( г=-0.38, р<0.05), что свидетельствует о сохранении сниженного систолического притока крови к печени, несмотря на клиническую ремиссию.

Между уровнем НА и МОКп, Оюо выявлена тесная корреляционная зависимость у пациентов с ХА I и П ст. через 1 месяц после сеанса ЭСПТ: г= от -0.58 до -0.68, р<0.01.

При проведении корреляционного анализа между уровнем С и ОПСС выявлена умеренная корреляционная связь (г=-0.38, р<0.05) через 7 дней эсмиссии при ХА Ш ст. Очевидно, что физиологическое действие низкого /ровня С на сосудистый тонус согласуется с высокими параметрами ОПСС. Сниженное содержание С уменьшает передачу импульсов в адренергические :труктуры, что способствует ослаблению сократительной функции миокарда и 'меньшению сердечного выброса: при ХА Ш ст. между уровнем С и РИЛЖ =+0.35, р<0.05. Низкий уровень С сочетается также с низкими показателями ГО: г=+0.32, р<0.05 при ХА Ш ст.

Корреляционные связи между С и параметрами печеночного кровотока у ольных ХА выражены нерезко. В состоянии ремиссии при ХА I ст. при

незначительном повышении уровня С отмечено увеличение артериального притока к печени: между С и РИС г=+0.44, р<0.01. Высокая корреляция выявлена между уровнями КА и С при ХА: у больных с ХА I ст. между А и С г=-0.98, р<0.01; у лиц с Ш ст. ХА между НА и С г=-0.99, р«Ш. При этом преобладает низкий уровень С над высокой активностью КА.

Корреляционная связь между повышенными уровнями Г и ОПСС при ХА Ш ст. (г=+0.34, р<0.05) подтверждает взаимозависимость этих показателей. Гистамин способствует снижению систолического притока крови к печени (между Г и РИС у пациентов с ХА Ш ст. г=-0.38, р<0.05), а также повышению артериального тонуса печеночных сосудов (между ГиР-а г=+0.45, р<0.05). Высокому уровню А соответствует и повышенный уровень Г: г=+0.50, р<0.01 при ХА П ст. через 1 месяц ремиссии.

Таким образом, в патогенезе ХА заметную роль играют биогенные амины: катехоламины, серотонин, гистамин. Они в значительной степени оказывают влияние на кровообращение печени и системную циркуляцию. Под влиянием ЭСПТ происходит определенная динамика в состоянии биогенных аминов при ХА I ст. Что же касается пациентов с ХА П ст., особенно с ХА Ш ст., то в течение 30 дней ремиссии заметных изменений в их параметрах не происходит.

У больных ХА рано возникают изменения печеночной и системной гемодинамики. При этом имеются тесные взаимосвязи параметров кровотока печени и центральной циркуляции. Уменьшенный ударный объем сердца и увеличенное общее периферическое сосудистое сопротивление, характерные для гипокинетического типа центральной гемодинамики (преобладающего при ХА), лежат в основе нарушений печеночного кровообращения. Они отличаются заметной стойкостью, практически мало меняются в течение 6 месяцев ремиссии у пациентов с ХА П и Ха Ш ст. Только при ХА I ст. через полгода после сеанса ЭСПТ, наряду с положительной динамикой системной циркуляции, наблюдается улучшение печеночного кровотока.

В основе гемодинамических нарушений при ХА лежат морфологические и ультраструктурные изменения в печени и миокарде левого желудочка. Определенную роль играют биогенные амины: катехоламины, серотонин, гистамин. Снижение уровня серотонина крови способствует ослаблению сократительной функции миокарда, уменьшению сердечного выброса, повышению общего периферического сопротивления. После сеанса ЭСПТ при сохраняющемся высоком уровне катехоламинов мочи, гистамина крови и низком содержании серотонина происходит незначительное улучшение печеночного кровотока за счет увеличения артериального и венозного притока крови, артериального гипертонуса и венозного стаза.

Период клинической ремиссии ХА сопровождался улучшением печеночной и системной гемодинамики только у больных ХА I ст. При ХА П и Ш ст. состояние печеночного и системного кровообращения в состоянии ремиссии в течение 6 месяцев почти не отличаются от таковых до лечения и у пациентов в «срыве».

Очевидно, что метод ЭСПТ должен быть дополнен при ХА мероприятиями, направленными на коррекцию печеночной и системной гемодинамики. Изменения гемодинамики в виде снижения регионарного кровотока печени, замедления венозного оттока, снижения сердечного выброса, уменьшения работы и мощности сокращений левого желудочка формируются задолго до появления клинических признаков печеночной и сердечной недостаточности.

Реография является неинвазивным методом, ее проведение не обременительно для больного, результаты достаточно информативны и позволяют контролировать состояние печени и миокарда при длительном наблюдении.

£0

ВЫВОДЫ

1.У больных ХА имеют место нарушения печеночной гемодинамики, усугубляющиеся по мере тяжести заболевания. При ХА I ст. они касаются, в основном, систолического притока, при ХА П ст. присоединяется венозный стаз, при ХА Ш ст. изменения выражены максимально. Под влиянием ЭСПТ тенденция к нормализации печеночного кровообращения наблюдается при ХА I ст. и частично при ХА П ст. У пациентов с ХА Ш ст. нарушения печеночной циркуляции носят стойкий патологический характер.

2. У большинства больных ХА наблюдается гипокинетический тип системного кровообращения, причем патологический при П и Ш ст. заболевания, отличающихся стабильностью. После сеанса ЭСПТ трансформация в эукинетическую циркуляцию отмечена только при ХА I ст.

3. У больных ХА имеет место высокий катехоламинурез, сохраняющийся в период ремиссии. Высокая активность КА обусловливает при ХА преимущественно гипокинетический тип магистрального кровообращения.

4. При ХА наблюдается снижение уровня серотонина крови, которое носит стойкий характер, в том числе в период ремиссии после сеанса ЭСПТ. Гипосеротонинемия оказывает влияние на формирование гипокинетического типа системной гемодинамики.

5. У больных ХА имеет место нормальный уровень гистамина крови, который достоверно повышается в период ремиссии заболевания. Гистамин способствует увеличению систолического притока крови к печени и повышает артериальный тонус печеночных сосудов.

6. ЭСПТ, приводящая к клинической ремиссии при ХА, способствует относительной нормализации печеночной и системной гемодинамики только у больных I ст. заболевания. При ХА П ст. и особенно при ХА Ш ст. заметной динамики показателей печеночной и магистральной циркуляции не происходит.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс мероприятий при ХА необходимо, кроме ЭСПТ, включение средств, направленных на нормализацию гемодинамических изменений печеночной и системной циркуляции.

2. Все больные ХА нуждаются в наблюдении с использованием метода реографии для мониторинга за состоянием внутрипеченочной и системной гемодинамики.

3. Материалы диссертации рекомендуется включить в программу обучения студентов-субординаторов и врачей-интернов на кафедре внутренних болезней медицинского вуза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Поражение сердца при хроническом алкоголизме// Актуальные вопросы терапии. Владивосток, 1990, с.75-76. (В соавторстве с Кондратьевым A.A., Сабынычем В.А. и др.).

2. Динамика иммунологического статуса у больных хроническим алкоголизмом под влиянием эмоционально-стрессовой терапии// Актуальные аспекты терапии. Владивосток, 1991, с.35-36. (В соавторстве с Кондратьевым

A.A., Шориным В.В. и др.).

3. Печеночная и церебральная гемодинамика при алкогольной болезни// Актуальные аспекты терапии. Владивосток, 1991, с.97-98. (В соавторстве с Кондратьевым A.A., Сабынычем В.А. и др.).

4. Катехоламины мочи при алкогольной болезни// Психическое здоровье - региональные аспекты. Владивосток, 1992, с.339-340.

3. Печеночная и церебральная гемодинамика при алкогольной болезни// Актуальные аспекты терапии. Владивосток, 1991, с.97-98. (В соавторстве с Кондратьевым A.A., Сабынычем В.А. и др.).

5. Серотонин и гистамин при хроническом алкоголизме// Психическое здоровье - региональные аспекты. Владивосток, 1992, с.343-344. (В соавторстве с Кондратьевым A.A.).

6. Внутрипеченочная гемодинамика при хроническом алкоголизме// Региональные аспекты психического здоровья. Томск - Владивосток, 1993, с.251-253. (В соавторстве с Сабынычем В.А.).

7. Поражение сердечно-сосудистой системы при хроническом алкоголизме // Теоретические прикладные аспекты физиологии и психологии в психиатрии. Владивосток, 1995, с.159-164. (В соавторстве с Сабынычем В.А.).

8. Особенности поражения миокарда у больных ХА I стадии// Неотложная психиатрическая помощь в зоне катастроф и кризисных состояний. Владивосток - Томск, 1996, с. 241-243. (В соавторстве с Сабынычем

B.А.).