Автореферат и диссертация по медицине (14.00.45) на тему:Клинические особенности аффективных нарушений при ассоциированных формах алкоголизма (коморбидность, клиническая динамика, терапия)

На правах рукописи

АЛТЫНБЕКОВ Куаныш Сагатович

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АФФЕКТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ АССОЦИИРОВАННЫХ ФОРМАХ АЛКОГОЛИЗМА

(коморбидность, клиническая динамика, терапия)

Специальности: 14.00.45-«Наркология» 14.00.18-«Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О гз

Томск-2008

003455854

Работа выполнена в Республиканском научно-практическом центре психиатрии, психотерапии и наркологии МЗ Республики Казахстан и ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра Сибирского отделения РАМН.

Научный руководитель:

д-р мед. наук, профессор

Научный консультант:

д-р мед. наук

Официальные оппоненты:

д-р мед. наук, профессор

д-р мед. наук

Бохан Николай Александрович

Счастный Евгений Дмитриевич

Селедцов Александр Михайлович

ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия

Кривулин Евгений Николаевич

ГОУ ДПО Уральская государственная медицинская академия последипломного образования Росздрава (Челябинск)

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава.

Защита состоится « №у> декабря 2008 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН по адресу: 634014, Томск, пос. Сосновый Бор.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан < ноября 2008 г.

Ученый секретарь совета по защите -у^ у

докторских и кандидатских Э. Перчаткина

диссертаций Д 001.030.01 — ^

кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Клинико-эпидемиологический анализ динамики наркологической ситуации в Республике Казахстан (PK) свидетельствует о стабильно высоком уровне обращаемости за лечением по поводу наркологических заболеваний среди различных дифференцированных групп населения (Мусинов С. Р. и др., 2001; Алтынбеков С. А. и др., 2002—2004; Катков А. Л. И др., 2002) и отражает основные тенденции наркологической ситуации в Российской Федерации (Иванец Н. Н., 2002; Дмитриева Т. Б., Игонин А. П., Клименко Т. В. и др., 2003; Семке В. Я., 2008). В настоящее время обнаруживается высокий рост напряженности алкогольной ситуации, связанной с распространением тяжелых и ассоциированных (сочетанных) форм алкогольной зависимости, в первую очередь с коморбидным экзогенно-органическим поражением головного мозга неалкогольного (травматического, гипертонического) генеза; все возрастающим удельным весом алкогользависимой смертности в структуре общей летальности населения (Гофман А. Г. и др., 2004; Лопатин А. А., Кокорина Н. П., Селедцов А. М., 2005; Овчинников A.A., Бохан Н. А., Дресвянников В. Л., 2007). Стабильно высоки показатели травматизма и черепно-мозговых травм (ЧМТ), связанных с алкоголизацией (Говорин Н. В., Сахаров А. В., 2007), а также распространенности артериальной гипертонии у трудоспособного населения, которая составляет 20 %, а среди лиц старшего возраста достигает 40 % (Гогин Е. Е. и др., 2006).

В настоящее время наличие коморбидной экзогенно-органической патологии головного мозга признается в качестве важного фактора патобиологической почвы, определяющего формирование клинической гетерогенности и терапевтической резистентности больных ассоциированными формами алкоголизма (Иванец Н. Н., Винникова М. А., Агибалова Т. В. и др., 2004; Бохан H.A., Семке В. Я., Мандель А. И., 2006). При этом наиболее часто предметом изучения является сочетание алкоголизма с последствиями ЧМТ (Овчинников А. А., 2007; Корнилов А. А. и др., 2008). Наличие нарушенных адаптационных возможностей у больных с остаточными явлениями ЧМТ усугубляет полиморфную психопатологическую картину с высоким удельным весом аффективных расстройств и формированием резистентности к фармакотерапев-тическому и психотерапевтическому воздействиям (Селедцов А. М., 1996; Агарков А. П., 2000).

В структуре коморбидной соматоневрологической патологии у больных ассоциированными формами алкоголизма одно из ведущих мест занимает артериальная гипертония с развитием дисцир-куляторной энцефалопатии, оказывающей существенное влияние

на прогредиентность психопатологической симптоматики (в том числе аффективного компонента патологического влечения к алкоголю) и, соответственно, на выбор терапевтической стратегии ассоциированных форм алкоголизма, что определяет важность исследований в этой области (Сиволап Ю. П., 2003; Семке В. Я., 2005). В то же время изучение особенностей алкоголизма, сочетанного с артериальной гипертонией, характеризуется разобщенностью междисциплинарных исследований (Благовидова О. Б., 2000; Полыков-ский A.A., 2001).

Таким образом, в научной литературе указывается на актуальность изучения аффективного компонента патологического влечения к этанолу с признанием при ассоциированных формах алкоголизма клинической гетерогенности и существенной роли аффективных нарушений в определении тяжести актуального состояния больного при основных синдромах заболевания. В то же время недостаточно изученным остается дифференцированный вклад ко-морбидных факторов в установление спектра и клинико-динамических особенностей полиморфных аффективных нарушений в структуре абстинентных, постабстинентных расстройств и на этапе формирования ремиссии при наиболее распространенных вариантах ассоциированной с алкоголизмом экзогенно-органической патологии головного мозга неалкогольного (травматического, гипертонического) генеза.

Цель исследования - изучение особенностей формирования и клинической динамики аффективных нарушений при алкоголизме, ассоциированном с экзогенно-органическим поражением головного мозга (травматического, сосудистого генеза), с последующей разработкой адекватных терапевтических программ.

В связи с поставленной целью определены задачи:

1. Изучение взаимосвязи и влияния преморбидных клинических и социально-психологических факторов на формирование клинических особенностей аффективных нарушений при алкоголизме у больных с травматическим поражением головного мозга.

2. Выявление взаимосвязи и влияния преморбидных клинических и социально-психологических факторов на формирование клинических особенностей аффективных нарушений при алкоголизме, ассоциированном с экзогенно-органическим поражением головного мозга гипертонического генеза.

3. Определение этапов и вариантов клинической динамики аффективных нарушений при алкоголизме с учетом взаимосвязи алко-гольобусловленных и ассоциированных церебральных расстройств у больных с выделенными вариантами коморбидного поражения головного мозга (травматического, сосудистого генеза).

4. Разработка оптимальных программ комплексной терапии и профилактики алкоголизма, ассоциированного с церебральными синдромами экзогенно-органического (посттравматического, гипертонического) генеза.

Положения, выносимые на защиту:

1. Наличие выделенных коморбидных вариантов экзогенно-органического (травматического, гипертонического) поражения головного мозга оказывает дифференцированное патопластическое влияние на формирование клинического полиморфизма и кпинико-динамических особенностей аффективных нарушений при ассоциированных формах алкоголизма.

2. Клиническая гетерогенность и уровень социальных осложнений аффективных нарушений при ассоциированных формах алкоголизма определяются качеством преморбидной адаптации больных, прогре-диентностью ассоциированной патологии, соотношением вариантов изменения личности и выраженности аффективных и психоорганических расстройств в структуре алкогольной деградации.

3. Развитие гетерогенной аффективной патологии при ассоциированных формах алкоголизма предполагает целесообразность разработки дифференцированных программ терапии на этапах реабилитации больных.

Научная новизна исследования. Впервые получены новые сведения о структуре, факторах формирования и научно доказанной целесообразности выделения кпинико-динамических особенностей аффективных нарушений при ассоциированных формах алкоголизма с установлением их полиморфного характера и син-дромальной коморбидности.

Впервые на репрезентативном материале определены взаимосвязи и предиспонирующий характер многоуровневого влияния преморбидных клинических и социально-психологических факторов на динамику и особенности фенотипического оформления аффективных нарушений при ассоциированных формах алкоголизма.

В результате кпинико-статистического анализа достоверно установлена взаимосвязь спектра и выраженности аффективных нарушений с этапами клинической динамики алкоголизма с учетом взаимодействия алкогольобусловленных и выделенных вариантов коморбидного экзогенно-органического поражения головного мозга.

В ходе исследования разработана дифференциальная система оказания реабилитационной помощи, направленная на превенцию и терапию данного круга психоневрологических состояний.

Практическая значимость. Полученные данные о распространенности, структуре и факторах формирования аффективных нарушений при ассоциированных формах алкоголизма могут быть использованы при планировании специализированной психопрофилактической помощи населению на региональном уровне.

Разработанная этапность оказания помощи данному контингенту больных, включающая в себя совокупность преемственных щадящих фармакологических и пролонгированных психотерапевтических воздействий, направлена на профилактику, раннее выявление и лечение аффективных нарушений при ассоциированных формах алкоголизма.

Выявленные клинические характеристики аффективных нарушений при ассоциированных формах алкоголизма, последовательность и особенности выделенных этапов реабилитации способствуют разработке адекватной терапии больных алкоголизмом.

Эффективность представленных дифференциально-диагностических подходов определяется возможностью дифференцированной оценки психического состояния больных, учитывающей выявленные особенности по структуре и клинической динамике, прогредиентности, соотношению и степени выраженности основных синдромов аффективных нарушений при ассоциированных формах алкоголизма.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в клинической практике следующих лечебно-профилактических учреждений: клинике ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, Алтайской краевой клинической психиатрической больнице, Республиканском научно-практическом центре психиатрии, наркологии и психотерапии МЗ РК.

Основные положения диссертационной работы включены в программу обучения врачей-ординаторов ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН, Республиканского научно-практического центра психиатрии, наркологии, психотерапии МЗ РК и в учебные программы по психиатрии на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии Сибирского государственного медицинского университета (Томск). Практические рекомендации по терапии аффективных нарушений при ассоциированных формах алкоголизма используются в клинике ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН, Межведомственном центре психического здоровья ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН и Республиканском научно-практическом центре психиатрии, наркологии и психотерапии МЗ РК.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции Сибирского Федерального округа с международным участием «Клинические и реабилитационные аспекты экзогенно-органической патологии головного мозга» (Кемерово, 2006); межрегиональной научной конференции «Агрессия и психиче-6

ское здоровье населения Сибири» (Новосибирск, 2006); XIII отчётной научной сессии, посвящённой 100-летию академика О. В. Кербикова (с международным участием) (Томск, 2007); II Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 2008), Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Перспективы развития психотерапевтической и медико-психологической помощи в Республике Казахстан» (Астана, 2008).

По теме диссертации опубликовано 12 работ (в том числе методические рекомендации для врачей).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на ¿J&P страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка используемой литературы, приложений. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 5 рисунками. Библиографический указатель включает отечественных и ^зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика материала. Основной клинической базой проведенного исследования явился отдел клинической психиатрии Республиканского научно-практического центра психиатрии, наркологии и психотерапии МЗ РК. Основную группу составили больные алкоголизмом II стадией в сочетании с гипертоническим (1-я группа, 150 человек, средний возраст составил 40,2±4,3 года) и травматическим (2-я группа, 150 человек, средний возраст составил 37,4±4,8 года) поражением головного мозга, поступившие в отделение по поводу алкоголизма. В контрольную группу были включены 60 больных алкоголизмом без травматического и гипертонического поражения головного мозга (средний возраст - 39,7±5,1 года).

Методы исследования. Исходя из поставленных задач, в настоящей диссертационной работе в качестве основных использовались следующие методы исследования: клинико-психопатологический (оценка симптомов, синдромов и состояний больных на различных этапах заболевания); клинико-катамнестический (оценка динамики клинических и социально-психологических характеристик больных после проведенного лечения); клинико-динамический (оценка динамики клинических проявлений алкоголизма в процессе применения психофармакологических методов лечения); экспериментально-психологический (оценка особенностей личностных и когнитивных характеристик больных); статистический (с автоматизированной системой обработки данных).

В качестве дополнительных использовались неврологическое, нейрофизиологическое (реоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиоинтервалография), соматическое, офтальмологическое (исследование структурных элементов глазного дна), рентгенологическое, клинико-лабораторное (анализы крови, мочи, печеночные пробы) и другие исследования для объективизации состояния больного на различных этапах заболевания и терапии.

Систематизация данных клинического исследования больных осуществлялась при помощи разработанной в отделении аддиктив-ных состояний ГУ НИИ ПЗ ТНЦ РАМН «Карты стандартизированного обследования больных алкоголизмом с коморбидным экзогенно-органическим поражением головного мозга травматического, гипертонического генеза» (Томск, 2001). Данная «Карта» имеет дифференцированные шкалы количественной оценки выраженности: острой алкогольной интоксикации, актуальной тяжести алкогольного абстинентного синдрома и степени социально-трудовой адаптации. Выраженность тревоги и депрессии оценивалась по соответствующим шкалам Гамильтона. Оценку мотивов употребления больными алкоголя проводилась по классификации В. Ю. Завьялова (1981).

Полученные данные были подвергнуты статистической обработке (Лакин Г. Ф., 1990). Производились расчеты средней арифметической, квадратического отклонения, стандартной ошибки средней арифметической для количественных показателей. Использованы метод сравнения средних показателей (t-критерий Стьюдента) и корреляционный анализ; взаимосвязь качественных признаков исследовалась с помощью метода сравнения долей (Z-преоб-разование Фишера) и х2-критерия К. Пирсона. Статистическая автоматизированная обработка данных проводилась с применением сертифицированного пакета стандартных прикладных программ «Statistica for Windows» (V.6.0).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические особенности аффективных нарушений при алкоголизме, ассоциированном с экзогенно-органическим поражением головного мозга гипертонического генеза

Целесообразность выделения особенностей клинической динамики аффективных нарушений при выделенных вариантах комор-бидной церебральной патологии была обусловлена различиями по структуре, соотношению и степени выраженности полиморфных аффективных нарушений при алкоголизме. Были выявлены зависимость кпинико-психопатологических особенностей аффективных нарушений от прогредиентности и типа коморбидного экзогенно-8

органического поражения головного мозга, преморбидных особенностей личности и уровня адаптации.

При изучении особенностей преморбидного развития больных обращало на себя внимание высокая частота (по сравнению с контрольной группой) невротических эпизодов в детском и пубертатном возрастах (соответственно 38,0 и 13,3 % случаев). Существенной характеристикой социального функционирования пациентов явился достоверно меньший удельный вес противоправного поведения в подростково-юношеском возрасте по сравнению с контролем (соответственно 6,7 и 28,3 % случаев; р<0,05).

Выявлен облигатный характер психопатологической трансформации алкогольного опьянения, которая у больных проявлялась следующими основными клиническими вариантами: с доминированием депрессивных (33,3 %), дисфорических (27,8 %) и истери-формных (22,2 %) расстройств. Синдромальной трансформации алкогольного опьянения сопутствовало укорочение периода эйфории, это происходило позже у больных с гедонистической мотивацией употребления алкоголя и истериформной трансформацией опьянения. Дебют мнестических расстройства происходил в основном за счет палимпсестов, сохранявшихся до развития осложненных форм острой алкогольной интоксикации.

Прогредиентный характер клинических проявлений алкоголизма был связан с развитием аффективных нарушений, которые модифицировали толерантность к этанолу и форму алкоголизации. Выявлена постоянная форма злоупотребления с низкой толерантностью к алкоголю по сравнению с группой контроля (22,2 и 6,7 % пациентов соответственно). Снижение переносимости алкоголя было связано с наличием и выраженностью в структуре осложненных форм острой алкогольной интоксикации вегетативно-сосудистых и дискоординаторно-атактических расстройств; в структуре алкогольного абстинентного синдрома - аффективных и диссомнических проявлений патологического влечения к алкоголю, а также сенесто-алгических (16,8 %), диэнцефальных (22,1 %) и кардиоваскулярных (54,4 %) токсикогенных эффектов этанола.

Прогредиентный характер алкогольного абстинентного синдрома определялся коморбидностью экзогенно-органического поражения головного мозга с качественной модификацией аффективных проявлений, и за счет этого - патологического влечения к алкоголю, церебральных и кардиоваскулярных проявлений токсических эффектов алкоголя. Аффективные нарушения чаще всего проявлялись депрессией, выступавшей основой для ипохондрических переживаний), эмоциональной лабильностью (в большинстве случаев носившей пролонгированный характер) и неглубокими формами дисфории (в виде угрюмо-брюзжащего настроения).

Наличие аффективных нарушений определяло клиническую картину церебральных токсикогенных эффектов этанола в структуре алкогольного абстинентного синдрома, которые наиболее часто были представлены церебрастенией (96,7 %), формируя сквозной симптомокомплекс среди абстинентных расстройств, выраженность которого при сочетании с вестибулярными, атактическими и зрительно-акустическими нарушениями определяла уровень активности пациентов. Кардиалгические нарушения в структуре абстинентного синдрома, носившего тревожно-депрессивный характер, фиксировались и формировали кардиофобические и ипохондрические расстройства (32,7 и 36,0 % соответственно).

Среди психопатологических проявлений алкоголизма вне алкогольного абстинентного синдрома и острой алкогольной интоксикации статистически достоверно выявлялись астенические - в 92,0 % случаев (в контроле - в 63,3 % случаев; р<0,05), аффективные -61,3 % (в контроле - в 15,0 % случаев; р<0,001) и когнитивные -62,7 % (в контроле - в 43,3 % случаев; р<0,05) нарушения, совокупность которых и определяла актуальное состояние адаптационных возможностей пациентов (рис. 1).

□астенические □аффективные 5 когнитивные

Рис. 1. Психопатологические проявления алкоголизма вне алкогольного абстинентного синдрома и острой алкогольной интоксикации.

Аффективные нарушения вне алкогольного абстинентного синдрома характеризовались наличием астеносубдепрессивных расстройств с тревожно-фобическими, астеноипохондрическими включениями. Эмоционально-лабильные и дистимические расстройства

также проявляли астеноипохондрические и истеровозбудимые личностные качества, выраженность которых в структуре алкогольной деградации у 31,1 % больных достигала психопатоподобного уровня. В других случаях имелось взаимное усиление астенических личностных черт и церебрастенических расстройств. Патопластическое влияние коморбидного поражения головного мозга определяло клинические особенности алкоголизма, проявлявшиеся осложненными формами острой алкогольной интоксикации и алкогольного абстинентного синдрома, наличием алкогольных амнезий и изменениями личности с когнитивными расстройствами.

На социальную адаптацию больных негативное влияние оказывали клинические симптомокомплексы алкогольного абстинентного синдрома - аффективные и диссомнические проявления патологического влечения к этанолу (сохранявшие актуальность на этапе постабстинентных расстройств и формирования ремиссии), а также пролонгированный характер церебральных и кардиоваскулярных клинических проявлений постинтоксикационных эффектов этанола.

Клинические особенности аффективных нарушений при алкоголизме, ассоциированном с экзогенно-органическим поражением головного мозга травматического генеза

Выявленная высокая частота субкомпенсированных нарушений преморбидной социальной адаптации пациентов (78,7 %) определялась предиспонирующим влиянием аффективных нарушений на патокинез и клинические особенности алкоголизма с коморбидным травматическим поражением ЦНС. Клинические характеристики больных указывали на глубокое и тотальное нарушение их социального функционирования - из 150 обследованных состояли в браке 41 (27,3 %) мужчин. Почти половина пациентов были разведены (48,0 %). Количество пациентов в данной группе с различными видами совершенных ранее правонарушений превышало контрольные показатели (соответственно 78,7 и 26,7 %; р<0,05), причем 42,0 % правонарушений были совершены обследуемыми вне алкогольного опьянения (в контроле - 18,3 %, р<0,05).

Клинические характеристики заболевания определялись сочетанием аффективных нарушений с клиническими и социальными характеристиками больных алкоголизмом с коморбидным экзогенно-органическим поражением головного мозга. Выявлено наличие статистически значимых взаимосвязей между выраженностью аффективных проявлений патологического влечения к алкоголю и тяжестью цереброваскулярных токсикогенных эффектов этано-ла(г=+0,81).

Укорочение периода эйфории определяло основные клинические варианты психопатологической трансформации алкогольного опьянения: дисфорический, гиперсомнический, амнестический и апатико-адинамический. Наибольшую клиническую значимость приобретал аффективный вариант психопатологической трансформации алкогольного опьянения. Тяжесть дисфорических нарушений осложненных форм острой алкогольной интоксикации определялась совокупностью депрессивных, вазовегетативных и дискоординаторно-атактических расстройств.

Высокая прогредиентность заболевания была связана с нарастающим усложнением клинической динамики аффективных нарушений, что сопряжено с опережающей манифестацией уже во II стадии алкоголизма ряда симптомокомплексов - абстинентного синдрома с психическими нарушениями, транзиторных когнитивных расстройств, преходящей интолерантности к этанолу (г=+0,92). Была выявлена взаимосвязь изучаемого аффективного симптомоком-плекса с дозозависимым характером проявлений алкогольобуслов-ленного поражения головного мозга в условиях коморбидной патологии центральной нервной системы. Развитие осложненных форм острой алкогольной интоксикации было обусловлено наличием аффективных нарушений в период клинической манифестации токсических эффектов этанола на фоне церебрально-органической неполноценности (67,3 %).

Манифестация аффективных нарушений и максимальная толерантность к этанолу были выявлены у 59,3 % пациентов. В 32,0 % случаев имело место достоверное снижение суточной и разовой (39,3 %) толерантности к алкоголю. Основной причиной снижения потребления алкоголя у больных явилась клиническая депрессия с выраженными соматоневрологическими проявлениями. Была выявлена положительная корреляционная взаимосвязь (г=+0,87) между возрастом развития аффективных нарушений при становлении актуальной толерантности к этанолу и возрастом клинической манифестации алкогольной деградации. Это отражает клинический пато-кинез заболевания на изменение биологической реактивности организма депрессивного больного в результате экзогенной вредности и глубины алкогольно-органического дефекта.

Выделены клинические особенности нейровегетативных, аффективных (78,7 %) и диссомнических (21,3 %) проявлений патологического влечения к этанолу в структуре алкогольного абстинентного синдрома (рис. 2). Аффективными расстройствами, определявшими актуальное поведение обследуемых при алкогольном абстинентном синдроме, являлись дисфорические и депрессивные нарушения (54,7 и 36,0 % соответственно). Нарушения сна достоверно чаще сопровождались гипнагогическими зрительными обманами воспри-12

ятия (28,0 %). Возраст больных при клинической манифестации аффективных нарушений в структуре алкогольного абстинентного синдрома коррелировал с развитием коморбидного травматического поражения головного мозга (г=+0,84). Клиническое значение у больных вне алкогольного абстинентного синдрома имел психопатологический анализ аффективных нарушений, который выявил преобладание дисфорических проявлений в поведении пациентов (48,0 %).

П дисфория О депрессив ные нару шэния

В эмоциональная лабильность О истерические расстройства

Рис. 2. Клинические проявления патологического влечения к этанолу в структуре алкогольного абстинентного синдрома.

Наличие коморбидных аффективных нарушений приводило к изменениям личности у 76,0 % больных в структуре алкогольной деградации, которые были отнесены к психопатоподобному варианту и сочетались с интеллектуально-мнестическими расстройствами умеренной степени выраженности. Клинические особенности выявляемых аффективных нарушений (28,9 %) при алкогольной деградации были связаны с формированием токсико-ишемической энцефалопатии. Поведение депрессивных больных определялось выраженностью психопатолодобного изменения личности, эксплозивный вариант которого поглощал церебрастенические проявления коморбидных психоорганических расстройств. Выраженные социальные последствия аффективных нарушений и психопатоподобного изменения личности существенно ограничивали возможности социально-производственной адаптации больных.

Клинические взаимосвязи при терапии аффективных нарушений при ассоциированных формах алкоголизма

Современная концепция лечения больных с аффективными нарушениями при алкоголизме с коморбидным экзогенно-органическим поражением головного мозга основывается на восстановлении нарушенных нейромедиаторных процессов, среди которых ведущую роль играют специфические изменения моноамино-вой нейромедиации (Гофман А. Г., Крылов Е. Н., Варфоломее-ва Ю. Е. и др., 2004; Иванец Н. Н. и др., 2008). При выборе мишеней терапевтического воздействия в отношении патологических нарушений, связанных с токсическими эффектами злоупотребления, следует учитывать биологический уровень поражения. На уровне соматоневрологической патологии выявлялись нарушения сердечно-сосудистой системы, печени, желудочно-кишечного тракта, центральной и периферической нервной систем (энцефалопатии, полиневропатии). На уровне проявления психических нарушений происходили заострение преморбидных черт, манифестация симптомов алкогольной деградации и интеллектуально-мнестические нарушений, которые сопровождаются нарастанием социальной дезадаптации вследствие действия механизмов зависимости к алкоголю и его токсических эффектов. Все это является особо актуальным в случаях алкоголизма с коморбидным экзогенно-органическим поражением головного мозга.

Среди основных методов терапевтического воздействия (психофармакотерапия, психотерапия, социально-ориентированные мероприятия) первостепенное значение придается патогенетическому биологически-ориентированному воздействию, которое направлено на устранение нарушений серотониновых и дофаминовых нейромедиаторных процессов в лимбических структурах мозга при формировании синдрома зависимости к этанолу (Weizman А. et al., 2000; Rausch J. L. et al., 2002).

Одна из причин недостаточной преемственности терапевтических программ состоит в том, что наиболее часто выявляемое сочетание алкоголизма с коморбидным экзогенным поражением головного мозга анализируется наркологами, невропатологами и терапевтами на основании альтернативных методических подходов. Наличие аффективных и когнитивных расстройств в существенной степени снижает эффективность психотерапии алкоголизма у больных с ассоциированными формами алкоголизма, а эмоционально-стрессовые методы воздействия усиливают нейровегетативные и кардиоваскулярные нарушения (Егоров А. Ю., 2004; Овчинников A.A. и др., 2006).

Разработка и осуществление стационарной терапии ассоциированных форм алкоголизма имеют ряд трудностей в связи с наличием коморбидных аффективных нарушений. Недостатки медикаментозной терапии связаны с отсутствием патогенетически подобранных препаратов. Вынужденное применение совокупности лекарственных средств из-за потенцирования их политоксического эффекта приводит к усугублению соматоневрологической патологии и аллергизации организма с формированием медикаментозной зависимости.

Аффективные расстройства в структуре стержневого «наркома-нического синдрома» - патологического влечения к психоактивному веществу - с большим постоянством сопровождают все этапы формирования заболевания, нередко предшествуя ему, развиваясь по мере прогрессирования, манифестируя в состоянии отмены, провоцируя рецидивы в ремиссии, создавая дополнительную мотивацию к употреблению патологических «универсальных адаптогенов». Они, с одной стороны, создают дополнительную потребность в приеме алкоголя, с другой - влечение к этанолу часто проявляется аффективными симптомами.

В течение 2006—2007 гг. нами была проведена терапия 40 больных с клинически актуальными депрессивными нарушениями при ассоциированных формах алкоголизма. В качестве антидепрессанта использован селективный ингибитор обратного захвата серото-нина - препарат сертралин, выбор которого обусловлен тем, что он является эффективным современным антидепрессантом с хорошей переносимостью и безопасностью - характеристиками, приобретающими принципиальное клиническое значение для реализации тимолептического эффекта в условиях коморбидной патологии головного мозга. Средний возраст больных ко времени начала лечения составил 42,4±1,9 года. Клиническая характеристика пациентов с аффективными расстройствами была представлена следующим образом: депрессивный эпизод умеренной или тяжелой степени -27 человека (67,5 %), рекуррентное депрессивное расстройство, текущий депрессивный эпизод умеренной или тяжелой степени - 10 человек (25,0 %), биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод умеренной или тяжелой степени - 3 (7,5 %). На основании диагностических критериев и на основе суммарного исходного балла HDRS-17 у 27,5 % больных отмечались депрессии тяжелой (суммарный балл превышал 24), у 72,5 % - средней (от 17 до 24 баллов) степени, т. е. преобладали депрессии средней степени тяжести. Средняя длительность заболевания составила 24,8±3,7 месяца. Всем больным сертралин назначался в дозе от 50 до 150 мг/сутки, средняя суточная доза к концу завершения исследования составила 72,6±7,1 мг/сутки, что на 45,2 % выше минимальной суточной дозы.

В процессе исследования анализировались следующие показатели: выраженность общего терапевтического эффекта - количество респондеров по шкале общекпинического впечатления эффективности терапии (CGI); степень редукции симптомов депрессии по шкале депрессии Гамильтона (HDRS-17); сроки наступления положительного терапевтического эффекта; общая частота и выраженность побочных явлений, наиболее часто регистрируемые побочные явления.

Перед началом терапии (0-й день), в ходе ее (3-й, 7-й, 14-й, 21-й, 28-й, 35-й дни) и в период окончания (42-й день) степень выраженности депрессивных расстройств оценивали по HDRS-17. С целью анализа симптомов, которые обозначались как «соматические», весь массив пациентов был разделен на две группы - с наличием и отсутствием «меланхолического» синдрома.

На момент завершения клинического исследования были получены следующие результаты. У всех больных ко времени начала терапии по шкале депрессии Гамильтона была диагностирована умеренно или тяжело выраженная депрессия - колебания по шкале депрессии Гамильтона составили от 17 до 36 баллов (средний балл в группе лиц с наличием меланхолического синдрома составил 23,1 ±0,7, с отсутствием - 19,4±0,5; р<0,001).

Значимой характеристикой препаратов являлась быстрота наступления терапевтической активности, клинически проявлявшейся появлением тимолептического действия. У подавляющего большинства больных с наличием и отсутствием меланхолического синдрома (55,0 и 45,0 % соответственно) наблюдался «значительный» терапевтический эффект, «умеренный» - у 37,5 % (35,0 %) больных и только у 10,0 % (15,0 %) он был «незначительным» (р<0,05).

Динамика нарастания терапевтического эффекта по данным суммарного балла HDRS-17 представлена на рисунке 3.

Выявилось статистически значимое выраженное снижение уровня депрессивных расстройств - по окончании лечения количество баллов достигло 7,2±0,3 (р<0,001). Характерным является то, что данная закономерность прослеживалась как в группе с наличием меланхолического синдрома, так и в группе без него, что свидетельствовало об едином регистре аффективных расстройств. Редукция депрессивной симптоматики развивалась достаточно плавно в первые две недели терапии, количество баллов снизилось к концу первой недели до 21,8±0,8 (17,8±0,7) и до 19,2±0,8 (15,9±0,9) балла к концу второй недели терапии в исследуемых группах (р<0,001).

При оценке побочных эффектов, возникавших в ходе терапии сертралином, учитывался высокий размах индивидуальной чувствительности к препарату, особенно в начале терапии. Побочные эффекты учащались с повышением дозы, что было характерно для 16

этого класса антадепрессантов. Максимальный суммарный балл по шкале побочных эффектов был отмечен в течение первых 2 недель (50,5 %; 2,6±0,5 балла) с плавным снижением к 21—28-му дням терапии (26,8 %; 2,1 ±0,4 балла) без статистически значимой разницы.

Рис. 3. Динамика суммарного исходного балла НОИЗ-П.

Таблица 1

Количество пациентов с побочными эффектами по шкале ики, связанными с терапией сертралином (п=40)

Астения 4(0,1)

Нарушение концентрации внимания 2 (0,05)

Нарушение памяти 1 (0,025)

Эмоциональное безразличие 0 (0,0)

Седация 1 (0,025)

Сонливость 0 (0,0)

Уменьшение продолжительности сна 0 (0,0)

Напряжение/тревога 1 (0,025)

Головные боли 4(0,1)

Ортостатическое головокружение 0 (0,0)

Сердцебиение 1 (0,025)

Нарушение зрения 0 (0,0)

Тремор 1 (0,025)

Увеличение потоотделения 1 (0,025)

Сухость во рту 2 (0,05)

Тошнота/рвота 2 (0,05)

Запор 1 (0,025)

Понос 1 (0,025)

Увеличение веса 1 (0,025)

Уменьшение веса 1 (0,025)

Нарушения в сексуальной сфере 2 (0,05)

Спутанность сознания 1 (0,025)

Как показано в таблице 1, общая частота и выраженность побочных явлений, наиболее часто регистрируемые побочные явления были практически одинаковы как у молодых, так и у пожилых пациентов (р>0,05).

В течение первых 10 дней терапии можно было отметить в некоторых случаях были обнаружены преходящие головные боли, сухость во рту, легкая тошнота, повышение артериального давления, сексуальная дисфункция, не приводившие к возникновению многочисленных клинически значимых побочных эффектов. В 12,5 % случаев препарат был отменен из-за отказа его приема вследствие отсутствия ожидаемого терапевтического эффекта и появления выраженных побочных явлений в виде артериальной гипертензии и диспепсии. Сопутствующая терапия в виде назначения транквилизаторов для коррекции нарушений сна в начале терапии назначалась у 25,0 % пациентов.

Таким образом, результаты исследований показали, что терапевтический эффект сертралина при лечении аффективных нарушений у больных алкоголизмом с коморбидным экзогенным поражением головного мозга складывается из антидепрессивного, ан-ксиолитического, в меньшей степени - седативного и вегетостаби-лизирующего эффектов. Терапевтически чувствительны к воздействию препарата нейровегетативные и функциональные кардиоваску-лярные расстройства. Среди аффективных нарушений наибольшей тропностью к действию препарата отличаются депрессивные и тре-вожно-фобические расстройства, а также связанные с ними в силу синдромальной коморбидности идеаторные и поведенческий компоненты патологического влечения к этанолу. Это обусловливало целесообразность его применения на этапе формирования и поддержания состояния ремиссии при рецидивировании аффективных и нейровегетативных проявлений первичного патологического влечения к алкоголю. Сертралин является эффективным терапевтическим средством при лечении больных алкоголизмом с коморбидным экзогенным поражением головного мозга, но особенно эффективен он на этапах становления и развития ремиссий аффективного типа с сопутствующими астеноипохондрическими расстройствами.

Сертралин является эффективным современным антидепрессантом, хорошая переносимость и безопасность которого позволяют широко применять его у больных всех возрастных групп с различными депрессивными расстройствами при ассоциированных формах алкоголизма для активной и профилактической терапии как препарат первого выбора. В целом больные с умеренно и тяжело выраженными депрессивными расстройствами с меланхолическим синдромом хорошо отвечали на терапию сертралином по комплексу клинических параметров. 18

В обобщенном виде реабилитационная тактика у больных алкоголизмом с аффективными нарушениями при ассоциированных формах алкоголизма схематически представлена следующим образом. В качестве «неспецифических» методов лечения на стационарном этапе в период абстиненции применялись дезинтоксикаци-онная, дегидратационно-рассасывающая, седативная, сосудорасширяющая терапия и высокие дозы витаминов в комплексе с суггестивной психотерапией; в постабстинентном периоде использовалась индивидуальная психотерапия с большим акцентом на рациональные и суггестивные методы, направленная на коррекцию межличностных отношений, формирование трезвеннических установок и обучение методам внутренней релаксации.

Необходимым условием достижения комплексного эффекта являлось пролонгированное психотерапевтическое воздействие, направленное на преодоление анозогностических установок и осознание деструктивности ранее существовавших социальных стереотипов. При этом лучший эффект давало сочетание индивидуальной и семейной психотерапии. Для формирования устойчивой ремиссии целесообразна профилактика возникновения рецидивов аффективного (депрессивного) компонента в структуре первичного патологического влечения на основе применения антидепрессантов нового поколения, в частности препарата сертралин.

выводы

1. На основе клинико-психопатологического анализа при стационарном обследовании 300 больных II стадией алкоголизма, ассоциированного с экзогенно-органическим поражением головного мозга неалкогольного генеза (травматического, гипертонического), установлена целесообразность выделения особенностей клинической динамики аффективных нарушений при выделенных вариантах ко-морбидной церебральной патологии. Выявлены различия по структуре, соотношению и степени выраженности полиморфных аффективных нарушений при алкоголизме в зависимости от прогредиент-ности и типа коморбидного экзогенно-органического поражения головного мозга, преморбидных особенностей личности и уровня адаптации.

2. Клиническая манифестация и степень тяжести аффективных расстройств в структуре абстинентного синдрома при алкоголизме с выделенными вариантами коморбидного экзогенно-органического поражения головного мозга имеют положительную корреляционную взаимосвязь с выраженностью в структуре абстинентного синдрома кардиоваскулярных (54,4 %), диэнцефальных (22,1 %), сенестоалги-ческих (16,8 %) расстройств сложного генеза (г=+0,94; р<0,05) и определяют тяжесть текущего психического состояния.

3. Клиническое течение аффективных (78,7 %) и сочетанных с ними диссомнических (21,3 %) нарушений у больных вне абстинентного состояния приобретает торпидный характер с сохранением их актуальности в структуре клинических проявлений патологического влечения к этанолу на этапе постабстинентных расстройств; их клинические особенности дифференцированы вариантами преморбид-ной предиспозиции структуры личности.

4. Клинические особенности выявленного спектра аффективных расстройств у больных алкоголизмом с коморбидным экзогенно-органическим поражением головного мозга травматического генеза определяются доминированием дисфории (54,7 %), реже - депрессивных нарушений (36,0 %), которые вне абстинентного синдрома сохраняют клиническую актуальность и резидуальный характер соответственно на этапах постабстинентных расстройств и формирования ремиссии.

4.1. Клинические особенности расстройств настроения определяются ассоциированным характером их проявления с рядом клинически актуальных симптомокомплексов сложного генеза - дис-сомническим (с гипнагогическими зрительными обманами восприятия) - в 28,0 % случаев; церебрастеническим (с адинамическим

компонентом) - 67,3 % и когнитивным (с умеренно выраженным ин-теллектуально-мнестическим снижением) - 62,7 %.

4.2. Аффективные нарушения с преобладанием дисфорических проявлений (48,0 %) у больных вне алкогольного абстинентного синдрома модифицируют поведение пациентов - изменения личности у 76,0 % больных в структуре алкогольной деградации носят психопатоподобный вариант (р<0,05).

5. Клиническая динамика аффективных нарушений при алкоголизме у больных с коморбидным гипертоническим поражением головного мозга сопряжена с развитием когнитивных расстройств (62,7 %) и определяет клинические особенности алкоголизма, которые формируется при умеренно выраженных нарушениях премор-бидного социального функционирования. Прогредиентность процесса проявляется нарастанием астенического, реже - дисфорического вариантов изменения личности.

5.1. Клинико-динамический анализ определяет в качестве сквозного аффективный симптомокомплекс, сопряженный с развитием депрессивных расстройств (61,3 %), имеющих в половине случаев тревожный компонент. Выявлена психопатологическая трансформация алкогольного опьянения с преобладанием депрессивных расстройств различной степени тяжести (33,3 %; р<0,05).

5.2. Клиническая манифестация аффективных нарушений тре-вожно-фобической модальности с актуализацией в структуре алкогольного абстинентного синдрома церебрастенических и кардиова-скулярных проявлений токсикогенных эффектов этанола клинически модифицирует астенодепрессивные состояния, проявляющиеся кардиофобическими (32,7 %) и ипохондрическими расстройствами (36,0 %).

6. Установлена клиническая актуальность сочетания аффективных расстройств с когнитивными нарушениями и изменениями личности в структуре алкогольной деградации при алкоголизме с коморбидным поражением головного мозга гипертонического генеза. Выявляемые в 28,9 % случаев аффективные нарушения характеризуются сохранением депрессивных расстройств с равным распределением тревожно-фобических и астеноипохондрических включений. Клиническая структура и выраженность последних определяются локализацией и темпом нарастания общемозговых нарушений церебральной гемодинамики.

7. Установленные клиническая актуальность, торпидный характер течения и синдромальная коморбидность аффективных проявлений у больных алкоголизмом, ассоциированным с экзогенно-органической патологией головного мозга сложного генеза, предпо-

лагают целесообразность продолжения применения в постабстинентном периоде щадящих методов комплексного воздействия с дифференцированной пролонгированной антидепрессивной терапии для подавления патологического влечения к этанолу. Преодоление психофармакотерапевтической резистентности аффективных расстройств эффективно с использованием селективного ингибитора обратного захвата серотонина сертралина (средняя доза 72,6±7,1 мг/сутки). «Значительный» терапевтический эффект наблюдался у больных с наличием и отсутствием меланхолического синдрома (55,0 и 45,0 % соответственно), «умеренный» - у 37,5 % (35,0 %) больных и только у 10,0 % (15,0 %) он был «незначительным» (р<0,05).

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бохан, Н. А. Предпосылки и динамика психопатоподобных и аффективных нарушений при ассоциированных формах алкоголизма / Н. А. Бохан, К. С. Алтынбеков // Агрессия и психическое здоровье населения Сибири : Материалы межрегиональной научной конференции (Новосибирск, 7—8 декабря 2006 г.) / под ред. акад. РАМН В. Я. Семке. - Томск: Типография «Иван Федоров». - 2006. - С. 31—34.

2. Ляшенко, Г. П. Симптомокомплексы-мишени психотерапевтического воздействия при алкоголизме у больных с коморбидной артериальной гипертонией / Г. П. Ляшенко, К. С. Алтынбеков // Современная психотерапия в медицинской практике : материалы межрегиональной научной конференции (Новокузнецк, 24—25 апреля 2007 г.) / под ред. акад. РАМН В. Я. Семке. - Томск: Типография «Иван Федоров», 2007. -С. 171—173.

3. Бохан, Н. А. Клинические варианты аффективных проявлений психопатологической трансформации опьянения при ассоциированных формах алкоголизма / Н. А. Бохан, Г. П. Ляшенко, К. С. Алтынбеков // Вопросы охраны психического здоровья, обеспечения доступности и качества оказания психиатрической помощи : материалы межрегиональной научно-практической конференции (Барнаул, 29—30 мая 2007 г.) I под ред. акад. РАМН В. Я. Семке. - Барнаул : Алтайский университет, 2007. - С. 105—108.

4. Счастный, Е. Д. Эффективность терапии депрессивных расстройств сертралином с учетом соматического синдрома / Е. Д. Счастный, К. С. Алтынбеков // Актуальные вопросы психиатрии : материалы научно-отчетной сессии ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (Томск, 4—6 октября 2007 г.). - Томск, 2008. - Вып. 13. - С. 34—36.

5. Счастный, Е. Д. Диагностика и терапия аффективных нарушений при ассоциированных формах алкоголизма : методические рекомендации для врачей / Е. Д. Счастный, К. С. Алтынбеков. - Томск, 2007.-28 с.

6. Алтынбеков, К. С. Психическое здоровье в Республике Казахстан за период 1996—2006 гг. / К. С. Алтынбеков, Н. А. Негай // Материалы 3-го съезда врачей и провизоров Республики Казахстан (Астана, 13 октября 2007 г.). - Астана, 2007. - Т. 1. - Ч. 1. - С. 32—34.

7. Алтынбеков, К. С. Этнокультуральные особенности и факторы риска употребления алкоголя у подростков южного региона Республики Казахстан / К. С. Алтынбеков II Сборник трудов Республиканской науч-но-пракгической конференции, посвящённой 100-летию ГУ «Кызылор-динская областная психоневрологическая больница» (Кызылорда, 7 сентября 2007 г.). - Кызылорда, 2007. - С. 102—103.

8. Счастный, Е. Д. Клинические особенности препарата «Серена-та» при лечении умеренных и тяжелых депрессивных расстройств / Е. Д. Счастный, К. С. Алтынбеков // Актуальные вопросы психиатрии наркологии в XXI веке: тезисы докладов Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры психиатрии и наркологии с курсом клинической психологии ФПК и ППВ НГМУ Росздрава (Новосибирск, 28 мая 2008 г.) / под ред. проф. В. Л. Дресвян-никова. - Новосибирск : Сибмедиздат, 2008. - С. 112—114.

9. Счастный, Е. Д. Клиническая эффективность серенаты при лечении умеренных депрессивных расстройств с болевым синдромом / / Е. Д. Счастный, К. С. Алтынбеков // Академический журнал Западной Сибири. - 2008. - № 3. - С. 54—55.

10. Бохан, Н. А. Психосоматическая предиспозиция и прогноз формирования ассоциированных форм алкоголизма: возможности сочетан-ной психо- и фармакотерапии / Н. А. Бохан, Е. Д. Счастный, К. С. Алтынбеков // Психиатрия, психотерапия жэне наркология (Алматы). -2008. - № 6 (16). - С. 43—46.

11. Алтынбеков, К. С. Типология, клиническая динамика и терапия аффективных расстройств при алкоголизме с коморбидным экзогенно-органическим поражением головного мозга / К. С. Алтынбеков, Н. А. Бохан, Е. Д. Счастный // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2008. - № 3. - С. 64—65.

12. Bokhan, N. Anticraving-therapy in patients with comorbid arterial hypertension: abilities of paroxetine / N. Bokhan, A. Ovchinnikov, K. Altynbe-kov // The Journal of the European College of Neuropsychopharmacology. -2008. - V. 18. - Suppl. 4. - №. 6. - b. 003. - P. 528.

Подписано к печати 20.10.2008 г. Формат 60x841/16. Печать офсетная. Бумага офсетная № 1. Гарнитура «Arial». Тираж 100 экз. Заказ № 1338.

Тираж отпечатан в типографии «Иван Фёдоров»

634009, г. Томск, Октябрьский взвоз, 1 Тел. (382-2)-51-32-95, тел./факс (382-2)-51-24-20 E-mail: mail@if.tomsk.ru

Клинико-эпидемиологический анализ динамики наркологической ситуации в Республике Казахстан (РК) свидетельствует о стабильно высоком уровне обращаемости за лечением по поводу наркологических заболеваний среди различных дифференцированных групп населения (Мусинов С. Р. с соавт., 2001; Алтынбеков С. А. с соавт., 2002— 2004; Катков А. Л. с соавт., 2002) и отражает основные тенденции наркологической ситуации в Российской Федерации (Кошкина Е. В., 2002; Лопатин А. А. с соавт., 2005; Кошкина Е. В. с соавт., 2005; Дмитриева Т. Б., 2005; Иванец Н. Н., 2008). В настоящее время обнаруживается высокий рост напряженности алкогольной ситуации, связанной с распространением тяжелых и ассоциированных форм алкогольной зависимости (в первую очередь, сочетанных с коморбидным зкзогенно-органическим поражением головного мозга неалкогольного (травматического, гипертонического) генеза), все возрастающим удельным весом алкогользависимой смертности в структуре общей летальности населения (Говорин Н. В. с соавт., 2007). В ряде областей РК и Сибирского Федерального округа болезненность алкоголизмом превышает уровень 300 больных на 10000 населения (Семке В. Я., 2008). Стабильно высоки показатели травматизма и черепно-мозговых травм среди мужчин, а также распространенности артериальной гипертонии у трудоспособного населения, которая составляет 15—20 %, а среди лиц старшей возрастной группы возрастает до 30—40 % (Го-гин Е. Е. с соавт., 2006).

В настоящее время наличие коморбидной экзогенно-органической патологии головного мозга признается в качества важного фактора патобиологической почвы, определяющего формирование клинической гетерогенности больных ассоциированными (сочетанными) формами алкоголизма (Бохан Н. А., 2000; Ляшенко Г. П., 2001) При этом наиболее часто предметом изучения является сочетание алкоголизма с последствиями черепно-мозговой травмы (Корнилов А. А., 2001). Наличие нарушенных адаптационных возможностей у больных с остаточными явлениями ЧМТ усугубляет эту полиморфную психопатологическую картину с высоким удельным весом аффективных расстройств и формированием резистентности к применению фарма-котерапевтических и психотерапевтических воздействий.

На высокую прогредиентность течения алкоголизма у большинства лиц, перенесших черепно-мозговую травму, указывают многие исследователи, отмечая значительную выраженность абстинентного синдрома у больных с травматической энцефалопатией, подчеркивая при этом клиническую актуальность аффективных нарушений (Тата-ринов В. И., 1999; Агарков А.П., 2000). Черепно-мозговая травма способствует как развитию алкоголизма, так и более тяжелому течению заболевания с выраженной психопатизацией личности (Корнилов А. А., 1981; Селедцов А. М., 1994—1996).

В структуре коморбидной соматоневрологической патологии у больных ассоциированными формами алкоголизма одно из ведущих мест занимает артериальная гипертония с развитием дисциркулятор-ной энцефалопатии оказывающей существенное влияние на прогредиентность психопатологической симптоматики (в том числе аффективного компонента патологического влечения к алкоголю) и соответственно на выбор терапевтической стратегии ассоциированных форм алкоголизма, что определяет важность исследований в этой области (Апьтшулер В. Б. с соавт., 2003; Иванец Н. Н., 2002, 2003; Иванец Н. Н. с соавт., 2003—2008; Семке В. Я. с соавт., 2004). В тоже время, изучение особенностей алкоголизма, сочетанного с артериальной гипертонией характеризуется разобщенностью междисциплинарных исследований (Благовидова О. Б., 2000; Полыковский А. А., 2001). Научный интерес терапевтов кардиологов сосредоточен на изучении развивающихся при алкогольной интоксикации гипертонических кризов с кардиальными и церебральными осложнениями в виде острых расстройств мозгового и коронарного кровообращения (Шпрах В. В., 1997; Бурцев Е. М., 1998; Бределев В. А., 2006; Blanc М. Н., 1995).

Наличие коморбидной экзогенно-органической патологии головного мозга признается в качества важного фактора патобиологической почвы, определяющего формирование клинической гетерогенности больных ассоциированными (сочетанными) формами алкоголизма (Бохан Н. А., 2002, 2003; Ляшенко Г. П., 2001; Овчинников А. А. с со-авт., 2007), в том числе при его психотических вариантах (Агарков А. П., 2000; Городничев В. В. с соавт., 2006). При этом наиболее изученным является сочетание алкоголизма с последствиями черепно-мозговой травмы (Имамов А. X., Ниязов И. Н., 1986; Белов В. П., 1990; Сергеев В. А., 2004; Беседина О. Б., Корнилов А. А., 2004; Бермант-Полякова О. В., 2006; Шереметьева И. И., 2006; Baldwin D. V., 1997).

В относительно немногочисленных исследованиях вариантов сочетания алкоголизма с церебральными проявлениями артериальной гипертонии указывается на утяжеление течения алкоголизма с усложнением клинических проявлений синдрома отмены (Сметанников П. Г., 2006), актуальность прогнозирования психоорганических нарушений (Алексеева Е. В., 1989) и разработки дифференцированной терапии (Шорин В. В., 1998; Красильников Г. Т., 2004; Овчинников А. А. с соавт, 2006), в том числе в общесоматической сети (Коробицина Т. В., 2000). В тоже время социально-психологическая характеристика больных и клинико-динамические подходы к изучению формирования и течения алкоголизма в сочетании с артериальной гипертонией занимают фрагментарное положение среди описания особенностей заболевания. Недостаточная эффективность терапии и психотерапевтической реабилитации данной когорты больных вследствии развития психоорганических расстройств определяет актуальность разработки новых (в том числе безмедикаментозных) методов преодоления терапевтической резистентности (Валентик Ю. В., 2001; Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В., 2006). Биологическая почва накладывает отпечаток на течение болезни, обусловливая появление сложных, смешанных форм патологии, исторически известно давно (Корсаков С. С., 1901; Сербский В. П., 1912; Осипов В. П., 1926; Крупицкий Е. М., 2003). Актуальность медицинских и социальных проблем, связанных с потреблением алкоголя, имеет тенденцию к возрастанию при увеличении удельного веса алкоголизма в сочетании с экзогенно-органическим поражением головного мозга (Дмитриева Т. Б., Положий Б. С., 2003; Иванец Н. Н. с соавт., 2008).

Это особенно значимо для региона Западной Сибири, где распространенность алкоголизма близка в отдельных популяциях к 25 % (Максименко Н. Н., 2004; Потапов А. И. с соавт., 1988; Корнилов А. А. с соавт., 2007, 2008; Зотов П. Б. с соавт., 2008). Порожденные данной патологией личностно-волевые расстройства даже в структуре длительных ремиссий сохраняются и нарушают адаптационные возможности больных. Наличие на этом фоне остаточных явлений травматического поражения головного мозга только усугубляет эту тенденцию. Возникает достаточно полиморфная психопатологическая картина, резистентная к применению фармакотерапевтических и психотерапевтических воздействий.

На высокую прогредиентность течения алкоголизма у большинства лиц, перенесших черепно-мозговую травму (являющуюся частой причиной экзогенно-органического поражения головного мозга), указывают многие исследователи (Даулинг С., 2000; Бохан Н. А. с соавт.,

-82001, 2006). Ряд авторов (Жуковский А. К., Зубарин Н. К., Слободеенко Л. Ф., 1989) отмечает значительную выраженность абстинентного синдрома у больных с травматической энцефалопатией, подчеркивая при этом злокачественность течения алкоголизма (Чухрова М. Г. с соавт., 2008). Черепно-мозговая травма способствует как развитию алкоголизма, так и более тяжелому течению заболевания с выраженной пси-хопатизацией личности (Сметанников П. Г., 1988; Шумский Н. Г., 1988; Белов В. П., Шамов С. А., Тимашков В. И., 1990; Селедцов А. М., 1994—1996; Johnson J. L. and all., 1986; Lishman W. A., 1990).

Однозначного ответа на вопрос, обусловливает ли перенесенная черепно-мозговая травма большую вероятность алкоголизма, не имеется. Часть исследователей считает, что среди больных с последствиями травм алкоголизм встречается не чаще, чем обычно. Другие авторы при этом полагают, что последствия травмы головного мозга увеличивают риск заболевания алкоголизмом; указывается, что реактивная лабильность, склонность к психогенным реакциям, состояния повышенной возбудимости и напряжения (или наоборот вялости, апатии, различные по структуре субдепрессии, психопатоподобные личностные сдвиги, появившиеся после перенесенной травмы) способствуют развитию алкоголизма. Работ, посвященных особенностям ремиссий и причин рецидивов у данного круга больных еще меньше (Иванов В. Г., 1996; Егоров А. Ю., 1998, 2004). Как правило, в большинстве работ (Имамов А. X., 1990; Мандель А. И., Бохан Н. А., 2003; Gorenstein Е., 1987) описание больных прогредиентными формами алкоголизма с выраженными проявлениями органического поражения головного мозга и социальной дезадаптацией сопровождается указанием на наличие дополнительной экзогенно-органической вредности (чаще всего черепно-мозговой травмы) с изучением их взаимовлияния. Терапия алкоголизма, ассоциированного с коморбидным травматическим поражением головного мозга, представляет большие трудности, поскольку наличие психоорганических расстройств существенно ограничивает арсенал активных методов лечения.

Клиническое изучение алкоголизма, сочетающегося с неалкогольным поражением головного мозга до последнего времени имело феноменологический характер и касалось детального описания клинических проявлений заболевания в условиях преформированной биологической почвы - в основном в результате травматического, реже атеросклеротического поражения (Жислин С. Г., 1958; Рахальский Ю. Е., 1959; Лукомский И. И., 1963, 1972; Стрельчук И. В., 1966, 1976; Павлутина М. Г., 1972; Цветков А. И., 1976; Семенова-Тянь-Шанская М. В., 1978; Шумский Н. Г., 1980; Шибанова Н. И., Калинич Д. М., Сергеев А. А. с соавт., 1984).

Последнее обстоятельство обусловлено тем, что а качестве важнейшего звено патогенеза висцеральных и неврологических проявлений алкоголизма рассматривается гипоксия (Ромоданов А. П., Ра-зумовская-Молукало Л. П., 1992) в генезе которой важное место отводится сосудистым нарушениям (Лаптев А. В., 1986; Рузиев А: Я., 1987; Beglund М., Risberg J., 1981), причем кардиоваскулярная реакция на алкогольную интоксикацию проявляется прежде всего нейроциркуля-торной дистонией (Волошин П. В., 1989; Parke J., Radke Е., 1990) с преобладанием симпатоадреналовых кризов (Мельников Л. К., 1980; Волков В. С., Кочегуров В. Н., 1980; Носова Т. В., Модик О. Г., 1989; Beilin L. J., Puddey I. В., 1984) с острыми нарушениями мозгового кровообращения (Коваль А. 3., 1981).

При алкогольной интоксикации имеет место тотальное поражение сосудистых тканевых барьерных структур, приводящее к системному поражению межклеточного вещества (Салаева 3. М., Давыдова Л. А., 1980; Савельев Ю. М., Динерштейн Л. В., 1981). Выявляется асимметрия сосудистых реакций, уменьшение проницаемости сосудистой стенки, ее эластичности и пульсового кровенаполнения (Глебов В. С., Попова Н. Н., Коханов В. Н. с соавт., 1983; Воропаев Н. Е., 1989) со стойкими пери- и интраваскулярными нарушениями (Кочегуров В. Н., 1985, 1988).

Следует указать, что системный характер висцеральных проявлений алкоголизма (Маколкин В. И., Бокарев И. Н., Махов В. М. с соавт., 1988; Knott D. Н., 1979; Lieber С. S., 1982), распространенность (Гирич Я. П., Мыльникова Н. В., Рукосуев Ю. В., 1983) и злокачественность их, позволило ряду исследователей (Мухин А. С., Лебедев С. П., Виноградова Л. Г., 1985; Лебедев С. П.,1985; Roschlau G., 1977; Nickel В., Morozov G. V., 1989) сравнить алкогольную болезнь с коллагенозом и выделить следующие ее формы: печеночную, желудочную, панкреатическую, сердечную, почечную, легочную.

Таким образом, нейровисцеральные токсические эффекты алкогольной интоксикации имеют системный характер, среди которых поражение головного мозга занимает важнейшее место в церебральных патогенетических механизмах алкоголизма, а степень поражения центральной нервной системы отражает прогредиентность заболевания. В механизмах клинического оформления церебральных токсических эффектов этанола видное место придается сосудистым (гемодинами-ческим) расстройствам с развитием хронической гипоксии головного мозга.

Ассоциированные формы алкоголизма - это клинически актуальные варианты сочетания алкоголизма с пре- или (и) коморбидным поражением центральной нервной системы и (или) висцеральных органов неалкогольного генеза, модифицирующим клинико-патодинамические закономерности основного заболевания за счет патогенетической общности морфофункционального субстрата (или механизмов его повреждения) сочетающихся расстройств (Бохан Н. А., 1996). Эти состояния не просто суммируют черты зависимости и другого психического нарушения, а характеризуются спецификой возникновения, формирования, клиники, течения, исхода и прогноза, что предполагает индивидуальные лечебно-реабилитационные подходы.

Медицинская дефиниция коморбидности наиболее широкая и включает практически все ситуации соматоневрологических расстройств у психически больных. Она близка к понятию коморбидности, как «любой отличной дополнительной клинической сущности, которая существует или может проявиться в течении другого исследуемого заболевания» (Feinstain A. R., 1985). Современная тенденция к локализации соматопсихических сочетаний на основе патогенетического единства: изучение посттравматической, сосудистой энцефалопатии у больных алкоголизмом; изучение парентеральных гепатитов у потребителей опиатов; изучение рака поджелудочной железы у больных алкоголизмом.

В тоже время, исследования особенностей алкоголизма, ассоциированного с артериальной гипертензией, с одной стороны, менее многочисленны, но с другой стороны, характеризуются отчетливой междисциплинарной активностью исследователей (Руденская Г. Е., Смирнов В. Е., Энтин Г. М., 1982; Хасанова Р. Б., 1983; Gifford R. W., Westbook Е., 1974). Сочетание данных заболеваний привлекает терапевтов-кардиологов, которые уделяют значительное внимание к различным аспектам артериальной гипертензии при алкогольной интоксикации (Обухов Г. А., Волынец С. И., Костейко Л. А., 1988; Плачинда Ю. И., Белоног Р. П., Нощенко А. Г., 1992; Зыков В. П., 1992). Отчасти это связано с большей частотой развития при алкогольной интоксикации гипертонических кризов с кардиальными и церебральными осложнениями - в виде инсультов, инфарктов и других проявлений острых расстройств мозгового и коронарного кровообращения (Обухов Г. А., Волынец С. И., Костейко Л. А., Королева Е. Г., 1988; Бурцев Е. М., Молоков Д. Д., 1990).

Собственно наркологическая активность в этом направлении характеризуется эпизодическим проявлением научного интереса лишь к отдельным сторонам данной проблемы. Так, среди аффективных нарушений выделены неврозоподобные расстройства (Охапкин А. С., Шевченко Н. Д., Чебанова Н. Н. с соавт., 1988), среди которых депрессивные проявления возникают уже в структуре психопатологической трансформации алкогольного опьянения, сменяя краткую «вступительную» эйфорию (Сметанников П. Г., 1988). Абстинентные расстройства отличаются тяжестью и пролонгированностью клинических проявлений (Мурадханов М. А., Гаджиев С. Д., 1987). Утяжеление основных клинических проявлений алкоголизма происходит за счет ускоренного формирования психоорганических расстройств с различной степенью выраженности интеллектуально-мнестических нарушений (Сметанников П. Г., Лядков Н. В., 1978; Хасанова Р. Б., 1983).

Эффективность реабилитационных процессов в отношении зависимости от алкоголя изучены достаточно хорошо (Короленко Ц. П., 1970, Мурашкин Р. Н., Алексеев С. С., 1976, Мурович Б. В., 1976, Кабанов М. М., 1976—1999), также описаны варианты формирования ремиссий в зависимости от наличия сопутствующей патологии (Семке В. А., 2000).

В мировой психиатрии за последнее три десятилетия произошел существенный прорыв в области нейрохимии и психофармакологии депрессий и биполярных расстройств, существенно расширились возможности применения новых поколений антидепрессантов за счет их высокой эффективности, минимизации побочных эффектов и возможности комбинации с другими препаратами, в частности использующихся при лечении соматических заболеваний (Casey D. Е., 1994; Nemeroff Ch. В., 1994). Существенную роль в этом процессе на наш взгляд сыграли интегративные тенденции в понимании психических расстройств на основе биопсихосоциальной концепции с параллельной реформой психиатрии в сторону коммунальной психиатрии и многопрофильного оказания помощи психическим больным. Например, большой вклад в представления о формировании эмоциональных расстройств был внесен когнитивной теорией эмоциональных расстройств (Бек А., 1996; Beck А. Т., 1984) и соответствующими психотерапевтическими технологиями (Гаранян Н. Г. с соавт., 1996, 1998).

В основе современной парадигмы терапевтической тактики ведения депрессивных пациентов лежит огромное число работ по эпидемиологии депрессивных расстройств на разных уровнях организации здравоохранения. Аналогичным образом обстоит дело с исследованиями генетики и механизмов развития депрессивных расстройств, их связи с суицидами; изучением фармакотерапии и психотерапии; анализом ассоциированных с депрессией соматических симптомов, маскирующих ее проявление при первичном обследовании пациента; а также коморбидных тревожных, фобических, панических и обсессив-но-компульсивных расстройств как вторичных по отношению, к депрессии, так и первичных, которые осложняются депрессивным синдромом. Проводятся широкие исследования коморбидности психических расстройств и соматических расстройств.

Суммируя общие данные и контекст этих исследований сводится к следующим основным положениям: первичный депрессивный эпизод, независимо от его аутохтонности возникновения или ассоциированности со стрессом, имеет риск повтора в 75 % случаев в течение первых пяти лет и 85 % в течение девяти лет, при самом большой длительности светлого промежутка между первым и вторым депрессивным приступом. Нейрохимическая гипотеза, объясняющая дисре-гуляцию медиаторных систем и нарушение нейротрансмиссии серото-нина, норадреналина и допамина, клинически подтверждается высокой эффективностью антидепрессивной терапии, благодаря которой излечение при первичной депрессии наступает в 85 % случаев. Цир-кадианные (суточные) колебания симптомов при депрессии и циркан-нуальные (сезонные) ее обострения связаны с десинхронизацией функционирования ритмоводителей, расположенных в супрахиаз-мальных ядрах гипоталамуса и также могут объясняться нарушением секреции мелатонина, поскольку данный гормон индуцирует сон, концентрацию серотонина, влияет на ритмику бензодиазепиновых рецепторов, иммунный ответ через модулирующий эффект кортизола, уменьшает освобождение |3-эндорфина.

Психосоциальные стрессоры имеют значение при провокации первого депрессивного эпизода в качестве преципитирующих факторов. Риск последующего депрессивного эпизода зависит от степени выраженности предыдущего, их частоты возникновения, а к 5—6 эпизоду увеличивается длительность периода депрессии и уменьшается время светлого промежутка до года и менее. Кроме того хронобиоло-гические факторы, предменструальные дисфорические расстройства, половые, возрастные нейробиологические факторы, накопление неблагоприятных жизненных стрессовых событий увеличивают риск рекуррентности. В этой связи терапевтические принципы пересматривается на перспективное и/или постоянное лечение предполагаемой или существующей рекуррентности расстройства против терапии текущего депрессивного эпизода. Данный подход имеет место при лечении многих других мультифакториальных неинфекционных заболеваний. Наиболее сложен вопрос о длительности терапии. Современная психиатрия ориентируется на рекомендации ВОЗ, Американской психиатрической ассоциации и Международного комитета прогресса неврологии и психиатрии (WHO, 1989). Общее решение заключается в том, что большую депрессию, возникшую впервые в жизни, после выздоровления необходимо продолжать лечить 6 месяцев или 18—20 недель после выздоровления с плавной отменой в течение 3 месяцев. Для пациентов с несколькими эпизодами лечение необходимо продолжать 5 лет, а при часто повторяющейся депрессии, терапия должна проводится неопределенно долго или пожизненно, особенно если депрессивные эпизоды возникают после 40 и 50 лет. Предпочтительно использовать в пролонгированной терапии антидепрессант, который в предыдущем лечении показал максимальный положительный эффект. Таким образом, текущая концепция терапии большой депрессии основана на преимущественном акценте внимания на превенции рецидива и повторного эпизода (Краснов В. Н., 2007).

Существенные изменения, произошедшие в последние годы в мировой психиатрии и, в частности, в психофармакологии, значительно повысили качество в терапии аффективных расстройств (Мосолов С. Н., 1995; Byerly W. F. et al., 1987). Особо пристальное внимание, уделяемое аффективным расстройствам ведущими исследователями и фармацевтическими компаниями обусловлено неуклонным ростом их распространенности среди населения и тяжестью социальных последствий. Несмотря на научные достижения в вопросах патогенеза, клиники, диагностики и психофармакотерапии данных расстройств, проблема коморбидности в исследованиях расстройств настроения остается недостаточно изученной.

Современную технологию терапии достаточно четко описывает трехфазовая модель терапии депрессии с пятью вариантами возможного исхода (Kupfer D. J., 1993). В «острой» фазе лечения большой депрессии ранний ответ на терапию происходит после двух недель. В среднем к 8—12 неделям (кратковременная антидепрессивная терапия) удается добиться полной ремиссии. С этого момента начинается «продолжающаяся» фаза терапии (6—9 месяцев), целью которой является предотвратить рецидив и достичь стабилизации ремиссии или полного восстановления до исходного преморбидного состояния. Считается, что 52 недели (1 год) относятся к средней длительности терапии (Stefanis С., Stefanis N., 2000). В третьей «поддерживающей» или противорецидивной фазе терапии основной задачей является предотвращение нового повторного эпизода, которая может продолжаться более года и до неопределенно длительного периода, который индивидуально определяет психиатр с учетом современных данных. В настоящее время имеются четкие доказательства, что неадекватные уровни поддерживающего лечения являются важным фактором в распространенности рецидивов и рекуррентных эпизодов большой депрессии. Лечение депрессивных расстройств в случае отсутствия бреда и галлюцинаций или резистентности к терапии должно проводится одним антидепрессантом с хорошей переносимостью в полной терапевтической дозе в период всех трех фаз лечения депрессивного эпизода (Мосолов С. Н., 1995).

Ведущее место в генезе психических расстройств принадлежит нейромедиаторным системам (Коган Б. М., 1999; Nemeroff С. D., 1997). Общеизвестна серотониновая гипотеза патогенеза депрессивных расстройств (van Praag Н. М., 1986; Engleman Е., 1992; Graeff F. G., 1996; Dunn Е., 1997). Последние годы связаны с успехами психофармакологии и когнитивной нейронауки в терапии депрессивных расстройств, которые можно рассматривать с началом новой эры в психиатрии. Она возникла в результате создания второго поколения антидепрессантов и нового взгляда на некоторые известные тимоаналептики, приложимых в терапии депрессий в общей врачебной практике (Краснов В. Н., 2006). Необходимо отметить, что исторические предпосылки, которые привели к производству селективных антидепрессантов, быстрого и широкого внедрения их в практику базировались на стратегии исследований лекарств, усиливающих функцию одной из моно-аминовых систем. Моноаминовая гипотеза депрессии, постулируемая в 70-х привела к созданию препаратов избирательно блокирующих обратный захват нейромедиаторов. В свою очередь эта гипотеза повлекла за собой пересмотр нейробиологических, хронобиологических, психических и поведенческих характеристик депрессивных расстройств в новых диагностических категориях, создания унифицированного стандарта их распознавания и технологий терапевтической интервенции (Nemeroff Ch., 1994). Существенный вклад в эти перспективные для будущего всей медицины изменения был внесен шестью селективными ингибиторами обратного захвата серотонина: флуоксе-тином, сертралином, пароксетином, флувоксамином, циталопрамом, эсциталопрамом (Счастный Е. Д., 2006). В частности, внедрение в практику терапии депрессивных расстройств СИОЗС позволили сформулировать представления о характеристиках идеального антидепрессанта. К ним относятся: широта клинического и нейрохимического действия; мощный тимоаналептический эффект; сбалансированное соотношение стимулирующих и седативных свойств; быстрота развития тимоаналептического эффекта (отсутствие разрыва между тимоаналептическим и психостимулирующим эффектами); низкая способность вызывать инверсию фазы у биполярных больных; высокая переносимость; отсутствие потенциально опасных осложнений при передозировке; минимальные лекарственные и пищевые взаимодействия; нормализация сна и циркадианных ритмов; средняя продолжительность периода полувыведения; предсказуемая концентрация в крови; отсутствие «синдрома отмены» (рикошета); отсутствие физической и/или психической зависимости; эффективность при краткосрочном и долгосрочном лечении; высокая рентабельность; применимость у соматически больных; отсутствие поведенческой токсичности (Casey D.E., 1994). Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина являются ведущими в терапии депрессивных расстройств по характеристикам безопасного фармакологического профиля, высокой клинической эффективности, показателям мягкого побочного спектра эффектов и числу минимальных отказов больных. Эти выявленные характеристики СИОЗС в ходе всесторонних сравнительных плацебо контролированных исследований, позволяют сделать заключение, что они по своим свойствам приближаются к современным достижимым идеалам терапии депрессий (Шацберг А. Ф., 1997; Шмуклер А. В., 1997; Волошин В. М., 2000).

На современном этапе развития фармакологических подходов к управлению большой депрессии, селективные серотонинергические антидепрессанты могут рассматриваться и быть предложены в качестве первой линии терапии депрессивных расстройств в общей врачебной и психиатрической практике. Данные психофармакологии повлекли за собой изменение общих представлений об эндогенном и реактивном, психотическом и невротическом в картинах депрессий, представленных в дихотомических делениях. Эти новые трансформации в представлениях на спектр аффективных расстройств обязаны пониманию нейрональных нейротрансмиттерных механизмов, лежащих в их основе и они нашили, как уже выше подчеркивалось отражение в построении современных классификаций ICD-10 и DSM-IV.

В основе самой смены парадигмы на диагностику и терапию депрессивных расстройств лежит практически необозримое число работ по эпидемиологии депрессий в общей популяции, среди пациентов и лиц поликлиник или обращения в сеть первичной медицинской помощи, соматических стационаров, домов престарелых, при различных соматических заболеваниях. Аналогичным образом обстоит дело с исследованиями генетики и механизмов развития депрессивных расстройств, в том числе в связи с суицидами; изучением фармакотерапии и психотерапии; анализом ассоциированных с депрессией соматических симптомов, маскирующих ее проявление; а также коморбид-ных тревожных, фобических, панических и обсессивно-компульсивных расстройств как вторичных по отношению к депрессии, так и первичных, которые осложняются депрессивным синдромом.

Учитывая увеличивающийся рост применения СИОЗС в последние годы остается актуальным и клинически целесообразным предпринятое нами постклиническое изучение терапевтической эффективности серотонинергического антидепрессанта. СИОЗС имеют разную химическую структуру, но все они имеют общий механизмом действия в виде мощного влияния на пресинаптический нейрональный обратный захват серотонина (Стоукс П. Е., 1995; Лебедева Е, В., 1998; Дуб-ницкая Э. Б. с соавт., 1999). Экспериментально было показано, что по силе этого действия препараты располагаются следующим образом: пароксетин, сертралин, флувоксамин, флуоксетин (Tulloch I. F. et al., 1992). Это действие селективных серотонинергических антидепрессантов вытекает из концепции о значении дефицита серотонина в патогенезе депрессий. По уровню селективности влияния на реаптейк серотонина распределение имеет другой характер: эсциталопрам, ци-талопрам, сертралин, пароксетин, флувоксамин, флуоксетин. СИОЗС обладают малым сродством или его отсутствием к адренергическим (альфа1, альфа2, бета), м-холинергическим, допаминергическим, гис-таминергическим, серотонинергическим (5НТ1А, 5НТ1В, 5НТ2), ГАМК и бензодиазепиновым нейротрансмиттерным рецепторам, не ингиби-руют моноаминоксидазу (Nemeroff Ch. В., 1994). На нейрональный захват норадреналина и дофамина оказывают слабое действие. Они не обладает седативным действием, а также не имеет антихолинергиче-ского, судорожного и кардиотоксического эффектов. Все это делает данные препараты терапевтически широко применяемыми, в связи с их высокой клинической эффективностью и безопасностью. По существу, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина создают тот фармакотерапевтический потенциал с которым психиатрия может достойно выйти в широкую общемедицинскую арену в терапии многочисленных разновидностей депрессивных расстройств.

Для большинства больных с депрессивными расстройствами при ассоциированных формах алкоголизма начальная стартовая доза для сертралина составляет 50 мг/сут и является эффективной дозой в начальной и поддерживающей терапии умеренной и выраженной депрессии. Наиболее оптимальными терапевтическими дозами являются дозы 100—150 мг/сут для тяжелых депрессиях. Режим наращивания дозировок должен быть постепенным, поскольку многие пациенты из-за побочных эффектов прекращают лечение. По эффективности этот антидепрессант не уступает трициклическим, имеет широкий спектр терапевтической эффективности при различных депрессивных расстройствах и имеет значительно более безопасный и легче переносимый профиль побочных эффектов с хорошим качеством жизни после терапии (Revicki D. A. et al., 1992). Удобство в приеме препарата, малый спектр взаимодействия лекарствами, применяющимися при лечении сердечно-сосудистой и цереброваскулярной патологии, практическое отсутствие кардиотоксических эффектов, сделали его чрезвычайно популярным в лечении депрессивных расстройств, которые часто сопровождают ишемическую болезнь сердца, постинфарктные состояния, гипертоническую болезнь и постинсультные состояния.

Сертралина гидрохлорид - нафталенамин имеет уникальную химическую структуры, являясь одним из самых мощных СИОЗС, в результате чего увеличивается концентрация серотонина в синапсе и эффективность серотонинергической нейротрансмиссии в центральной нервной системе (Мосолов С. Н., 1995). Одним из уникальных свойств сертралина является практически полное отсутствие антигис-таминного, холинолитического и адренолитического эффектов, присущих классическим трициклическим антидепрессантам. Сертралин является одним из ведущих СИОЗС по ряду фармакологических и клинических показателей, выявленных в ходе всесторонних и мульти-вариативных изучений. Препарат обладает сбалансированным тимоа-налептическим действием, в связи с чем он эффективен при депрессивных расстройствах как с тревогой, так и с заторможенностью (Машковский М. Д., 1996). Сертралина гидрохлорид представляет собой препарат с изученной эффективностью и безопасностью у больных с большой депрессией, обсессивно-компульсивным расстройством, паническим расстройством, социальной фобией, посттравматическим стрессовым расстройством, а также предменструальным дисфорическим расстройством.

Результаты исследований на животных in vivo и in vitro также указывали на то, что сертралин является сильным и селективным ингибитором нейронального захвата серотонина и обладает слабым воздействием на захват норадреналина и дофамина. Хроническое введение сертралина обладает эффектом к понижающей регуляции бета-адренергических рецепторов головного мозга.

У человека при использовании доз от 50 до 200 мг внутрь один раз в сутки в течение 14 дней средние значение пиковых концентраций сертралина в плазме отмечались в интервале от 4,5 до 8,4 часов после введения дозы. Среднее время полувыведения сертралина из плазмы составляет 26 часов.

Сертралин подвергается интенсивному метаболизму первого прохождения. Важнейшим первым этапом метаболизма является N-деметилирование. N-дезметил-сертралин характеризуется временем полувыведения из плазмы, составляющим от 62 до 104 часов. N-дезметил-сертралин примерно в 10 раз менее активен, чем сертра-лин, в отношении ингибирования нейронального захвата серотонина, а также оказывает безвредные эффекты на поведение крыс и мышей в дозах вплоть до 1 г/кг.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования является изучение особенностей формирования и клинической динамики аффективных нарушений при алкоголизме, ассоциированном с экзогенно-органическим поражением головного мозга (травматического, сосудистого генеза) с последующей разработкой адекватных терапевтических программ.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие ЗАДАЧИ:

1. Изучение взаимосвязи и влияния преморбидных клинических и социально-психологических факторов на формирование клинических особенностей аффективных нарушений при алкоголизме у больных с травматическим поражением головного мозга.

2. Выявление взаимосвязи и влияния преморбидных клинических и социально-психологических факторов на формирование клинических особенностей аффективных нарушений при алкоголизме у больных с артериальной гипертонией.

3. Определение этапов и вариантов клинической динамики аффективных нарушений при алкоголизме с учетом взаимосвязи алко-гольобусловленных и ассоциированных церебральных расстройств у больных с выделенными вариантами коморбидного поражения головного мозга (травматического, сосудистого генеза).

-234. Разработка оптимальных программ комплексной терапии и профилактики алкоголизма, ассоциированного с церебральными синдромами экзогенно-органического (посттравматического, гипертонического) генеза.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Наличие пре-, и коморбидного вариантов экзогенно-органического (травматического, гипертонического) поражения головного мозга оказывает дифференцированное патопластическое влияние на формирование клинического полиморфизма и клинико-динамических особенностей аффективных нарушений при выделенных вариантах ассоциированных форм алкоголизма.

2. Клиническая гетерогенность и уровень социальных осложнений аффективных нарушений при ассоциированных формах алкоголизма определяется качеством преморбидной адаптации больных, прогредиентностью ассоциированной патологии и соотношением вариантов изменения личности и выраженности аффективных и психоорганических расстройств в структуре алкогольной деградации.

3. Развитие аффективной патологии при ассоциированных формах алкоголизма предполагает целесообразность разработки дифференцированных программ реабилитации больных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые получены новые сведения о структуре, факторах формирования и научно доказанной целесообразности выделения клини-ко-динамических особенностей аффективных нарушений при ассоциированных формах алкоголизма с установлением их полиморфного характера и синдромальной коморбидности.

Впервые на репрезентативном материале определены взаимосвязи и предиспонирующий характер многоуровневого влияния преморбидных клинических и социально-психологических факторов на динамику и особенности фенотипического оформления аффективных нарушений при ассоциированных формах алкоголизма.

В результате клинико-статистического анализа достоверно установлена взаимосвязь спектра и выраженности аффективных нарушений с этапами клинической динамики алкоголизма с учетом взаимодействия алкогольобусловленных и выделенных вариантов комор-бидного экзогенно-органического поражения головного мозга.

В ходе исследования разработана дифференциальная система оказания реабилитационной помощи, направленная на превенцию и терапию данного круга психоневрологических состояний ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Полученные данные о распространенности, структуре и факторах формирования аффективных нарушений при ассоциированных формах алкоголизма могут быть использованы при планировании специализированной психопрофилактической помощи населению на региональном уровне.

Разработанная этапность оказания помощи данному контингенту больных, включающая в себя совокупность преемственных щадящих фармакологических и пролонгированных психотерапевтических воздействий, направлена на профилактику, раннее выявление и лечение аффективных нарушений при ассоциированных формах алкоголизма.

Выявленные клинические характеристики аффективных нарушений при ассоциированных формах алкоголизма, последовательность и особенности выделенных этапов реабилитации способствуют разработке адекватной терапии больных алкоголизмом.

Эффективность представленных дифференциально-диагностических подходов определяется возможностью дифференцированной оценки психического состояния больных, учитывающей выявленные особенности по структуре и клинической динамике, прогре-диентности, соотношению и степени выраженности основных синдромов аффективных нарушений при ассоциированных формах алкоголизма.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования используются в клинической практике следующих лечебно-профилактических учреждений: клинике ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, Алтайской краевой клинической психиатрической больнице, ОГУЗ Томской клинической психиатрической больнице и Республиканском научно-практическом центре психиатрии, психотерапии и наркологии МЗ РК.

Основные положения диссертационной работы включены в программу обучения врачей-ординаторов ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН, Республиканского научно-практического центра психиатрии, психотерапии и наркологии МЗ РК и в учебные программы по психиатрии на кафедре психиатрии Сибирского государственного медицинского университета. Практические рекомендации по терапии аффективных нарушений при ассоциированных формах алкоголизма используются в клинике ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН, Межведомственном центре психического здоровья ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН и Республиканском научно-практическом центре психиатрии, психотерапии и наркологии МЗ РК.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции Сибирского Федерального округа с международным участием «Клинические и реабилитационные аспекты экзогенно-органической патологии головного мозга» (Кемерово, 2006); XIII отчётной научной сессии, посвящённой 100-летию О. В. Кербикова (с международным участием) (Томск, 2007); II Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 2008).

По теме диссертации опубликовано 12 работ, список которых приводится в конце автореферата.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация изложена на 197 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка используемой литературы. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 5 рисунками. Библиографический указатель включает 195 отечественных и 68 зарубежных источников.

выводы

1. На основе клинико-психопатологического анализа при стационарном обследовании 300 больных II стадией алкоголизма, ассоциированного с экзогенно-органическим поражением головного мозга неалкогольного генеза (травматического, гипертонического), установлена целесообразность выделения особенностей клинической динамики аффективных нарушений при выделенных вариантах коморбидной церебральной патологии. Выявлены различия по структуре, соотношению и степени выраженности полиморфных аффективных нарушений при алкоголизме в зависимости от прогредиентности и типа ко-морбидного экзогенно-органического поражения головного мозга, преморбидных особенностей личности и уровня адаптации.

2. Клиническая манифестация и степень тяжести аффективных расстройств в структуре абстинентного синдрома при алкоголизме с выделенными вариантами коморбидного экзогенно-органического поражения головного мозга имеют положительную корреляционную взаимосвязь с выраженностью в структуре абстинентного синдрома кардиоваскулярных (54,4 %), диэнцефальных (22,1 %), сенестоалгиче-ских (16,8 %) расстройств сложного генеза (г=+0,94; р<0,05) и определяют тяжесть текущего психического состояния.

3. Клиническое течение аффективных (78,7 %) и сочетанных с ними диссомнических (21,3 %) нарушений у больных вне абстинентного состояния приобретает торпидный характер с сохранением их актуальности в структуре клинических проявлений патологического влечения к этанолу на этапе постабстинентных расстройств; их клинические особенности дифференцированы вариантами преморбидной предис-позиции структуры личности.

4. Клинические особенности выявленного спектра аффективных расстройств у больных алкоголизмом с коморбидным экзогенно-органическим поражением головного мозга травматического генеза определяются доминированием дисфории (54,7 %), реже - депрессивных нарушений (36,0 %), которые вне абстинентного синдрома сохраняют клиническую актуальность и резидуальный характер соответственно на этапах постабстинентных расстройств и формирования ремиссии.

- 1744.1. Клинические особенности расстройств настроения определяются ассоциированным характером их проявления с рядом клинически актуальных симптомокомплексов сложного генеза - диссомни-ческим (с гипнагогическими зрительными обманами восприятия) - в 28,0 % случаев; церебрастеническим (с адинамическим компонентом) - 67,3 % и когнитивным (с умеренно выраженным интеллектуально-мнестическим снижением) - 62,7 %.

4.2. Аффективные нарушения с преобладанием дисфорических проявлений (48,0 %) у больных вне алкогольного абстинентного синдрома модифицируют поведение пациентов - изменения личности у 76,0 % больных в структуре алкогольной деградации носят психопато-подобный вариант (р<0,05).

5. Клиническая динамика аффективных нарушений при алкоголизме у больных с коморбидным гипертоническим поражением головного мозга сопряжена с развитием когнитивных расстройств (62,7 %) и определяет клинические особенности алкоголизма, которые формируется при умеренно выраженных нарушениях преморбидного социального функционирования. Прогредиентность процесса проявляется нарастанием астенического, реже — дисфорического вариантов изменения личности.

5.1. Клинико-динамический анализ определяет в качестве сквозного аффективный симптомокомплекс, сопряженный с развитием депрессивных расстройств (61,3 %), имеющих в половине случаев тревожный компонент. Выявлена психопатологическая трансформация алкогольного опьянения с преобладанием депрессивных расстройств различной степени тяжести (33,3 %; р<0,05).

5.2. Клиническая манифестация аффективных нарушений тре-вожно-фобической модальности с актуализацией в структуре алкогольного абстинентного синдрома церебрастенических и кардиоваску-лярных проявлений токсикогенных эффектов этанола клинически модифицирует астенодепрессивные состояния, проявляющиеся кар-диофобическими (32,7 %) и ипохондрическими расстройствами (36,0

6. Установлена клиническая актуальность сочетания аффективных расстройств с когнитивными нарушениями и изменениями личности в структуре алкогольной деградации при алкоголизме с коморбидным поражением головного мозга гипертонического генеза. Выявляемые в 28,9 % случаев аффективные нарушения характеризуются сохранением депрессивных расстройств с равным распределением тре-вожно-фобических и астеноипохондрических включений. Клиническая структура и выраженность последних определяются локализацией и темпом нарастания общемозговых нарушений церебральной гемодинамики.

7. Установленные клиническая актуальность, торпидный характер течения и синдромальная коморбидность аффективных проявлений у больных алкоголизмом, ассоциированным с экзогенно-органической патологией головного мозга сложного генеза, предполагают целесообразность продолжения применения в постабстинентном периоде щадящих методов комплексного воздействия с дифференцированной пролонгированной антидепрессивной терапии для подавления патологического влечения к этанолу. Преодоление психофарма-котерапевтической резистентности аффективных расстройств эффективно с использованием селективного ингибитора обратного захвата серотонина сертралина (средняя доза 72,6±7,1 мг/сутки). «Значительный» терапевтический эффект наблюдался у больных с наличием и отсутствием меланхолического синдрома (55,0 и 45,0 % соответственно), «умеренный» - у 37,5 % (35,0 %) больных и только у 10,0 % (15,0 %) он был «незначительным» (р<0,05).

- 165-ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Клинико-эпидемиологический анализ динамики наркологической ситуации в Республике Казахстан свидетельствует о стабильно высоком уровне обращаемости за лечением по поводу наркологических заболеваний среди различных дифференцированных групп населения (Мусинов С. Р. с соавт., 2001; Алтынбеков С. А. с соавт., 2002—2004; Катков А. Л. с соавт., 2002) и отражает основные тенденции наркологической ситуации в Российской Федерации (Иванец Н. Н., 2002; Дмитриева Т. Б. с соавт., 2003; Семке В. Я., 2008). В настоящее время обнаруживается высокий рост напряженности алкогольной ситуации, связанной с распространением тяжелых и ассоциированных (сочетан-ных) форм алкогольной зависимости, в первую очередь с коморбид-ным экзогенно-органическим поражением головного мозга неалкогольного (травматического, гипертонического) генеза; все возрастающим удельным весом алкогользависимой смертности в структуре общей летальности населения (Гофман А. Г. с соавт., 2004; Лопатин А. А., Кокорина Н. П., Селедцов А. М., 2005; Овчинников А. А., Бохан Н. А., Дресвянников В. Л., 2007). Стабильно высоки показатели травматизма и черепно-мозговых травм, связанных с алкоголизацией (Гово-рин Н. В., Сахаров А. В., 2007), а также распространенности артериальной гипертонии у трудоспособного населения, которая составляет 20 %, а среди лиц старшего возраста достигает 40 % (Гогин Е. Е. с соавт., 2006).

В настоящее время обнаруживается высокий рост напряженности алкогольной ситуации, связанной с распространением тяжелых и сочетанных форм алкогольной зависимости (в первую очередь, ассоциированных с органической патологией головного мозга неалкогольного генеза), все возрастающим удельным весом алькогользависимой смертности в структуре общей летальности населения. В ряде районов Томской области болезненность алкоголизмом превышает уровень 300 больных на 10000 населения (Семке В. Я., Артемьев И. А., Балашов П. П. с соавт., 1998). Стабильно высоки показатели распространенности артериальной гипертонии у трудоспособного населения, которая составляет 15—20 %, а среди лиц старшей возрастной группы возрастает до 30—40 % (Гогин Е. Е. с соавт., 2006).

В структуре соматической патологии у больных алкоголизмом одно из ведущих мест занимают болезни системы кровообращения, оказывающие влияние на прогредиентность и выбор терапевтической стратегии сочетанных форм алкоголизма, что определяет важность исследований в этой области (Иванец Н. Н. с соавт., 1998; Семке В. Я., 2001; Faintuch J. J., 1995). В тоже время, изучение особенностей алкоголизма, сочетанного с артериальной гипертонией характеризуется разобщенностью междисциплинарных исследований (Громов В. П., Балкаров И. М. с соавт., 1997; Благовидова О. Б., 2000; Полыковский А. А., 2001; Beevers Н. S., 1995). Научный интерес терапевтов кардиологов сосредоточен на изучении развивающихся при алкогольной интоксикации гипертонических кризов с кардиальными и церебральными осложнениями в виде острых расстройств мозгового и коронарного кровообращения (Шпрах В. В., 1997; Бурцев Е. М., 1998; Blanc М. Н., 1995).

Наличие коморбидной экзогенно-органической патологии головного мозга признается в качества важного фактора патобиологической почвы, определяющего формирование клинической гетерогенности больных ассоциированными (сочетанными) формами алкоголизма (Бохан Н. А., 1996, 2000; Ляшенко Г. П., 2001), в том числе при его психотических вариантах (Агарков А. П., 2000). При этом наиболее изученным является сочетание алкоголизма с последствиями черепно-мозговой травмы (Корнилов А. А., 1982, 2001; Имамов А. X., Ния

- 167 зов И. Н., 1986; Белов В. П., 1990).

В относительно немногочисленных исследованиях вариантов сочетания алкоголизма с церебральными проявлениями артериальной гипертонии указывается на утяжеление течения алкоголизма с усложнением клинических проявлений синдрома отмены (Сметанников П. Г., 1988), актуальность прогнозирования психоорганических нарушений (Алексеева Е. В., 1989) и разработки дифференцированной терапии (Шорин В. В., 1999), в том числе в общесоматической сети (Коробици-на Т. В., 2000). В тоже время социально-психологическая характеристика больных и клинико-динамические подходы к изучению формирования и течения алкоголизма в сочетании с артериальной гипертонией занимают фрагментарное положение среди описания особенностей заболевания. Недостаточная эффективность терапии и психотерапевтической реабилитации данной когорты больных вследствии развития психоорганических расстройств определяет актуальность разработки новых (в том числе безмедикаментозных) методов преодоления терапевтической резистентности (Валентик Ю. В., 2001; Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В., 2001). Биологическая почва накладывает отпечаток на течение болезни, обусловливая появление сложных, смешанных форм патологии, исторически известно давно (Корсаков С. С., 1901; Сербский В. П., 1912; Осипов В. П., 1926). Актуальность медицинских и социальных проблем, связанных с потреблением алкоголя, имеет тенденцию к возрастанию при увеличении удельного веса алкоголизма в сочетании с экзогенно-органическим поражением головного мозга (Дмитриева Т. Б., Положий Б. С., 1995; Иванец Н. Н., Савченко Л. М, 1996).

Это особенно значимо для региона Западной Сибири, где распространенность алкоголизма близка в отдельных популяциях к 25 % (Потапов А. И., Красик Е. Д., Миневич В. Б., с соавт., 1988; Немцов А.

- 168В., 2001; Пивень Б. Н., 1998; Семин И. Р., 1998; Агарков А. А., Артемьев И. А., Балашов П. П. с соавт., 1998). Порожденные данной патологией личностно-волевые расстройства даже в структуре длительных ремиссий сохраняются и нарушают адаптационные возможности больных. Наличие на этом фоне остаточных явлений травматического поражения головного мозга только усугубляет эту тенденцию. Возникает достаточно полиморфная психопатологическая картина, резистентная к применению фармакотерапевтических и психотерапевтических воздействий.

На высокую прогредиентность течения алкоголизма у большинства лиц, перенесших черепно-мозговую травму (являющуюся частой причиной экзогенно-органического поражения головного мозга), указывают многие исследователи (Стрельчук И.В., 1952; Воловик В. М., 1964; Попова М. С., Цветкова А. И., 1978; Виевская Г. А. и соавт., 1980; Корнилов А. А., 1981, Бохан Н. А., 1997, 1999; Мандель А. И. с соавт., 1998). Ряд авторов (Жуковский А. К., Зубарин Н. К., Слободеенко Л. Ф., 1989) отмечает значительную выраженность абстинентного синдрома у больных с травматической энцефалопатией, подчеркивая при этом злокачественность течения алкоголизма (Кржечковский А. Ю., 1985; Крюкова Г. А., 1985; Имамов А. X., 1990; Затеев С. В., 1998; Татаринов В. И., 1999). Черепно-мозговая травма способствует как развитию алкоголизма, так и более тяжелому течению заболевания с выраженной психопатизацией личности (Корнилов А. А., 1981; Сметанников П. Г., 1988; Шумский Н. Г., 1988; Белов В. П., Шамов С. А., Тимашков В. И., 1990; Селедцов А. М., 1994—1996; Johnson J. L and all., 1986; Lishman W. A., 1990).

Работа выполнена на базе отделения аддиктивных расстройств ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН и отделе клинической психиатрии Республиканского научно-практического центра психиатрии, психотерапии и наркологии МЗ РК. Основную группу составили больные алкоголизмом II стадией в сочетании с гипертоническим (1 группа, 150 человек) и травматическим (2 группа, 150 человек) поражением головного мозга, поступившие в отделение по поводу алкоголизма. Контрольную группу составили 60 больных алкоголизмом без травматического и гипертонического поражения головного мозга.

Исходя из поставленных задач в настоящей диссертационной работе в качестве основных использовались следующие методы исследования:

- клинико-психопатологический (оценка симптомов, синдромов и состояний больных на различных этапах заболевания);

- клинико-катамнестический (оценка динамики клинических и социально-психологических характеристик больных после проведенного лечения);

- клинико-динамический (оценка динамики клинических проявлений алкоголизма в процессе применения психофармакологических и физиотерапевтических методов лечения);

- экспериментально-психологический (оценка особенностей личностных и когнитивных характеристик больных);

- статистический (обработка результатов исследования методами статистического анализа с автоматизированной системой обработки данных).

В качестве дополнительных будут использоваться неврологическое, нейрофизиологическое (реоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиоинтервалография), соматическое, офтальмологическое (исследование структурных элементов глазного дна), рентгенологическое, клинико-лабораторное (анализы крови, мочи, печеночные пробы) и другие исследования для объективной верификации состояния больного на различных этапах заболевания и лечения.

Систематизация данных клинического исследования больных осуществлялась при помощи разработанной в отделении аддиктивных состояний ГУ НИИ ПЗ ТНЦ РАМН «Карты стандартизированного обследования больных алкоголизмом с коморбидным экзогенно-органическим поражением головного мозга травматического, гипертонического генеза» (Томск, 2001). Данная «Карта» имеет дифференцированные шкалы количественной оценки выраженности: острой алкогольной интоксикации, актуальной тяжести алкогольного абстинентного синдрома (ААС) и степени социально-трудовой адаптации. Выраженность тревоги и депрессии оценивалась по соответствующим шкалам Гамильтона. Оценку мотивов употребления больными алкоголя проводилась по классификации В. Ю. Завьялова (1981).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась дифференцировано с использованием оценки достоверности количественных и качественных признаков. Обработка данных проводилась с помощью компьютерного пакета статистических программ Sta-tistica (Ver. 6.0).

Прогредиентный характер клинических проявлений алкоголизма модифицирует толерантность к этанолу и форму алкоголизации. Достоверно чаще контроля выявлены постоянная форма злоупотребления с низкой толерантностью к алкоголю - соответственно у 22,2 % и 6,7 % пациентов. Снижение переносимости алкоголя связано с массивностью и выраженностью в структуре осложненных форм острой алкогольной интоксикации - вегетативно-сосудистых, реже дискоор-динаторно-атактических симптомокомплексов; в структуре ААС - аффективных, диссомнических проявлений патологического влечения к алкоголю, а также церебральных и кардиоваскулярных токсических эффектов этанола. Усложнение и утяжеление клинических проявлений ААС определяются клинической манифестацией и прогредиентностью сочетанного алкогольно-гипертонического поражения головного мозга с качественной модификацией аффективных проявлений патологического влечения к алкоголю, церебральных и кардиоваскуляр-ных проявлений токсических эффектов алкоголя. Из аффективных нарушений наиболее часто выявляются депрессивные расстройства (тревожно-фобическая модальностью которых часто предопределяет развитие ипохондрических переживаний), эмоциональная лабильность (которая у 3/4 больных приобретает пролонгированный характер), реже неглубокие формы дисфории в виде угрюмо-брюзжащего настроения.

Церебральные токсикогенные эффекты этанола в структуре ААС наиболее часто представлены церебрастенией с выраженной головной болью, которые сохраняются длительное время и служат одной из причин для обращения в наркологические или соматические лечебные учреждения. Церебрастенические проявления в 96,7 % случаев принимают значение сквозного симптомокомплекса среди абстинентных расстройств, выраженность которого при сочетании с вестибулярными, атактическими и зрительно-акустическими нарушениями в значительной степени определяет уровень активности пациентов. Кардиальгические сенсации на фоне тревожно-депрессивных абстинентных переживаний подвергаются ипохондрической фиксации с последующим формированием кардиофобических расстройств. Среди психопатологических проявлений алкоголизма вне ААС и острой алкогольной интоксикации с наибольшей частотой выявляются астенические - в 92,2 % случаев (в контроле - в 63,3 % случаев; р<0,05), аффективные и когнитивные (церебрастенические) нарушения, совокупность которых в существенной степени определяет актуальное состояние адаптационных возможностей пациентов. Аффективные нарушения вне ААС характеризуются наличием астеносубдепрессивных расстройств с тревожно-фобическими, астено-ипохондрическими радикалами. Эмоциональная лабильность с дисти-мическими расстройствами выступает вторым планом для клинической актуализации астеноипохондрических и истеровозбудимых личностных качеств, выраженность которых в структуре алкогольной деградации у 31,1 % больных достигает психопатоподобного регистра. В других случаях имеет место синтропическое взаимоусиление астенического варианта изменения личности и церебрастенических комор-бидных расстройств. Клиническая манифестация осложненных форм острой алкогольной интоксикации и ААС, алкогольных амнезий и изменения личности с когнитивными расстройствами отражает патопла-стическое влияние коморбидного поражения головного мозга на клиническое оформление алкоголизма. Степень актуальной социально-производственной адаптации больных обратно пропорциональна выраженности четырех клинических симптомокомплексов ААС - церебральных, кардиоваскулярных токсических эффектов этанола; аффективных и диссомнических проявлений патологического влечения к этанолу, которые отражают с клинических позиций ведущие причины (факторы) снижения адаптационных возможностей пациентов.