Автореферат и диссертация по медицине (14.03.02) на тему:Патоморфология рака молочной железы у женского населения Таджикистана



На правах рукописи

005009515

МЕЛИЕВА ФОТИМА ЮСУФДЖОНОВНА

ПАТОМОРФОЛОГИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ЖЕНСКОГО НАСЕЛЕНИЯ ТАДЖИКИСТАНА

14.03.02 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 ЯНВ М1

Санкт-Петербург 2012

005009515

Работа выполнена на кафедре патологической анатомии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени академика И.И. Мечникова» Минздравсопразвития России.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Хмельницкая Наталия Михайловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Двораковская Иветта Владиславовна Кветной Игорь Моисеевич

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита состоится «17» февраля 2012 г. в ¿4 часов на заседании диссертационного совета Д.208.090.03 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д.6/8)

С диссертацией можно ознакомится в фундаментальной библиотеке ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздравсоцразвития РФ

Автореферат разослан «13» января 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

В.Ф. Митрейкин

Введение

Актуальность проблемы

Актуальность темы обусловлена значительным повышением уровня заболеваемости раком молочной железы в Таджикистане. Ранее Таджикистан относился к регионам со сравнительно низкой заболеваемостью раком молочной железы. Уровень заболеваемости раком молочной железы в этой республике был примерно в два раза ниже среднего аналогичного показателя в России. Однако в последние годы в Таджикистане происходит достаточно быстрое повышение заболеваемости раком этой локализации. За эти годы показатель заболеваемости в среднем по республике возрос в два раза, а в некоторых её районах, даже вчетверо, Так, заболеваемость раком молочной железы в Хатлонской области и в Турсунзадевском районе повысилась в полтора - два раза (1,2% в 2001 г. против 2,6% в 2002 г. и 3,0% в 2001 г. против 4,9% в 2002 г. соответственно). В городе Худжанде заболеваемость карциномой молочной железы возросла более чем в 4 раза (3,4% в 2001 г. против 14,7% в 2002 г).

В свете изложенного, актуальность представляет выявление морфологических особенностей рака молочной железы, а также частоты этого заболевания в различных возрастных и этнических группах женского населения Таджикистана. Недостаточно изучена у различных этнических групп взаимосвязь между возрастом больных и частотой отдельных гистологических типов рака молочной железы. В Таджикистане эти вопросы вовсе не получили отражения в литературе.

С целью унификации характеристики микроскопических структур при дифференциальной диагностике и определении степени злокачественности новообразований, в последние годы находят применение опухолевые маркеры, которые можно оценить количественно (Аничков Н.М., Зиновьев A.C., 1993; Загребин В.М., 1995; Филиппов A.B., 2009). К их числу относится определение показателей митотического режима новообразований. Однако эти объективные критерии при оценке степени злокачественности рака молочной железы недостаточно отражены в литературе.

Цель исследования

Изучить морфологические особенности рака молочной железы, а также фоновых и предопухолевых состояний этого органа у женщин коренного населения Республики Таджикистан и женщин г. Санкт-Петербурга.

Задачи исследования

1. Изучить возрастные и морфологические особенности рака молочной железы среди коренного населения Таджикистана и жительниц г. Санкт-Петербурга.

2. Установить возрастные и морфологические особенности фоновых и

прелраковых заболеваний молочной железы у женщин коренного населения Таджикистана и жительниц г. Санкт-Петербурга.

3. Изучить морфологическую степень злокачественности рака молочной железы у женщин коренного населения Таджикистана и жительниц г. Санкт-Петербурга.

4. Изучить митотическнй режим раковых опухолей молочной железы у женщин коренного населения Таджикистана и жительниц г. Санкт-Петербурга.

Научная новизна

Результат работы впервые показывают возрастные и морфологические отличия рака молочной железы среди женщин коренного населения Республики Таджикистан и жительниц г. Санкт-Петербурга. Установлены гистологические особенности рака молочной железы у различных возрастных и этнических групп больных и выявлена зависимость гистолог ического типа опухоли от возраста больной. Выявлены возрастные и морфологические особенности фоновых и предопухолевых заболеваний молочной железы у женщин коренного населения Республики Таджикистан и жительниц г. Санкт-Петербурга. Дана характеристика степени злокачественности и митотнческого режима раковых опухолей молочной железы женщин Таджикистана и жительниц г. Санкт-Петербурга.

Практическая ценность

Выявлена высокая частота рака молочной железы у молодых возрастных групп женского населения Таджикистана, что требует пристального внимания со стороны врачей общей лечебной сети, поскольку жительницы Таджикистана всегда относились к группе низкого онкологического риска по заболеваемости раком молочной железы. Показаны различия в частоте некоторых гистологических вариантов рака молочной железы, что может быть использовано при верификации диагноза, планировании лечения и определении прогноза заболевания. Выявлены возрастные и морфологические особенности фоновых и предопухолевых процессов в молочной железе у разных этнических групп, что может быть использовано при планировании и проведении профилактических осмотров.

На защиту выносятся следующие основные положения:

1. У большинства больных раком молочной железы жительниц коренного населения Республики Таджикистан (88,8%) карцинома выявляется в возрастном интервале 25-55 лет, в то время как у большинства больных жительниц г. Санкт-Петербурга эта опухоль обнаруживается в более позднем возрастном периоде - в 55-75 лет.

2. У больных женщин коренного населения Таджикистана дольковый

инфильтрирующий рак молочной железы выявляется в 2,2 раза чаще, чем у больных жешции г. Санкт-Петербурга.

3. Отсутствие различий в степени злокачественности и одинаковый митогический режим карцином молочной железы у женщин коренного населения Таджикистана и жительниц г. Санкт-Петербурга позволяет использовать аналогичные стандартные методы комплексной и комбинированной терапии.

Апробация работы

1. Результаты работы доложены на кафедральном заседании 9 марта 2010 г.

2. Результаты работы доложены на кафедральном заседании 7 сентября 2010 г.

3. Доклад на научной конференции на тему: «Гистологические варианты рака молочной железы у женского населения Таджикистана» Белорусь, Витебск: ВШУ, 2008г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 2 в рецензируемом журнале.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы описания материала и методов исследования, главы собственных исследований и заключения, выводов, практических рекомендаций и указатель литературы. Работа иллюстрирована 7 таблицами и 35 рисунками, в том числе 34 микрофотографиями. Библиография включает 254 литературных источников, в том числе 98 на русском языке и 156 на иностранном языке.

Материалы и методы исследовании

Материалом настоящего исследования послужили клинические данные историй болезни, амбулаторные карты, операционный материал - макро и микроскопические препараты от 180 женщин больных раком молочной железы. Из общего количества исследованного материала, 90 наблюдений составили женщины коренного населения Республики Таджикистан, проходивших лечение в городском клиническом онкологическом центре города Душанбе за период наблюдения с 2003 по 2008 год. Для сравнения изучены аналогичные материалы, касающиеся 90 женщин славянского происхождения, прооперированных в клиническом онкологическом диспансере г. Санкт-Петербурга за 2008 год.

Все больные находились во II клинической стадии (размер опухоли от 2 см до 5 см в наибольшем измерении) и не подвергались в предоперационном периоде лучевой, химио- или гормонотерапии.

С целью исследования патогенетических факторов риска рака молочной железы, у

всех 180 больных учтены сведения (по данным историй болезни), касающиеся наличия доброкачественных гиперпластнческих фоновых и предраковых заболеваний молочных желез.

Макроскопическое исследование. Макроскопическое исследование операционного материала производилось согласно методическим рекомендациям. Для полноценной фиксации через внутреннюю поверхность молочной железы до кожи производилось несколько (4-5) параллельных разрезов; препарат фиксировался в 10% растворе нейтрального формалина, в емкости не менее чем на 1/3 превышающий объем молочной железы в течение 10-15 часов; фиксированная молочная железа разрезается до кожи на ряд параллельных пластинок толщиной до 1 см, которые тщательно осматриваются и пальпируются (для выявления мультицентрических опухолей, внутриорганных метастазов ч др.): патологический очаг описывался на разрез по схеме - очаг уплотнения или опухолевый узел, величина, локализация (квадрант, расстояние от кожи и соска); консистенция, цвет, контур, отношение к окружающим тканям.

Микроскопическое исследование. Из опухолевого узла вырезались не менее трех кусочков, в том числе на границе со здоровой тканью. Микроскопическое исследование проведено на срезах парафиновых блоков толщиной не более 7 мкм окрашенных гематоксилином и эозином.

Митотический режилг. Митотический режим в раковых клетках изучен у 30 больных жительниц коренного населения Таджикистана и 30 больных жительниц г. Санкт-Петербурга. Так как клеточный цикл в удаленном органе продолжается достаточно длительное время, все макропрепараты молочных желез, подлежащие анализу митотического режима, фиксировались в одно и то же время - сразу после завершения радикальной мастэктомии. Митотический режим определялся в парафиновых гистологических срезах толщиной не более 7 мкм, окрашенных гематоксилином и эозином. Митозы подсчитывались в 10 полях зрения при использовании иммерсионного объектива хбО.О. При анализе митотического режима учитывались следующие показатели: 1) митотическая активность (в промилле на тысячу опухолевых клеток), 2) процентное соотношение разных фаз митоза (профаза, мегафаза, ана- телофазы) рассчитывалось в процентах к общему числу делящихся клеток, 3) относительное количество патологических митозов, 4) относительное количество патологических фигур митозов (в процентах к общему количеству митозов). При этом учитывались количество отдельных разновидностей патологических митозов: отставание хромосом в метакинезе, отставание хромосом или хроматид при расхождении в анафазе, многополюсные митозы, мосты (одиночные и/или множественные), рассевание хромосом, полые и трехгрупповые

метафазы, К-ыитозы и др.

Определение гистологической степени злокачественности. Определение гистологической степени злокачественности раковых опухолей молочной железы производилось но методу Bloom-Richarson на основе степени тканевой и клеточной атипии н митотической активности по методике рекомендованной международной гистологической классификацией опухолей молочной железы (ВОЗ, 2003). При этом учитывались следующие микроскопические признаки: первая группа признаков - наличие железистых трубочек (>75%) - один балл, умеренное образование количество железистых трубочек (10-75%) - два балла, отсутствие железистых трубочек - три балла; вторая группа признаков - отсутствие или слабо выраженный ядерный полиморфизм - один балл, умеренно выраженный полиморфизм клеточных ядер - два балла, выраженный ядерный полиморфизм - три балла; третья группа признаков количество фигур митозов -отсутствие или малое количество митотическнх фигур (<10) - один балл, умеренное количество митозов от 11 до 21 - два балла и высокое число фигур митозов (>22) - три балла. В зависимости от степени выраженности этих признаков выделялись три степени микроскопической злокачественности: 1 степень - 3-5 баллов, 2 степень - 6-7 баллов, 3 степень - 8-9 баллов.

Подсчет суммы баллов входит в классификацию рака молочной железы по системе TNM под символом G (Grade). Наличие 3-5 баллов соответствует высокодифференцированной аденокарциноме (G1), 6-7 баллов - умеренно дифференцированной аденокарциноме (G2), 8-9 баллов - низкодифференцированной аденокарциноме (G3).

Определение гистологической степени злокачественности производилось только в протоковых инфильтрирующих раках молочной железы.

Подразделение рака молочной железы на гистологические варианты производилось согласно Международной гистологической классификации опухолей молочной железы (ВОЗ, 2003). В соответствии с этой классификацией раковые опухоли подразделялись по морфо-функциональному источнику происхождения на дольковые и протоковые, и по характеру роста - иа инфильтрирующие и неинфильтрирующие.

Математическую обработку полученных клинико-морфологических данных проводили методами вариационной статистики с определением показателей: среднею значения (X), стандартного отклонения (в), дисперсии (б1), ошибки среднего (т), достоверности различий между группами сравнения с вычислением критерия Стыодента (t) и уровня значимости (а), доверительного интервала (р), различия считали достоверными при р<0,05

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Наблюдаемые больные в двух группах имели разный возраст, данные распределение больных по возрасту представлены в таблице №1.

Таблица 1. Распределение больных раком молочной железы женщин коренного населения

Таджикистана и жительниц г. Санкт-Петербурга по возрасту.

Возрастные группы (год) Количество больных женщин коренного населения Таджикистана Количество больных жительниц г. Санкт-Петербурга

25-34 12 2

35-44 39 12

45-54 21 10

55-64 15 31

65-74 2 30

75-84 1 5

Всего 90 90

Из данных таблицы 1 следует, что частота выявления рака молочной железы у женщин разных этнических групп в различные возрастные периоды жизни неодинакова и эти различия представляются достаточно значимыми. У жительниц коренного населения Таджикистана наиболее часто карциномы выявляются в молодом возрасте, в то время как у жительниц г. Санкт-Петербурга рак молочной железы обнаруживается в зрелом и пожилом возрасте.

Так, среди больных женщин коренного населения Таджикистана в возрасте 25-34 года, раковая опухоль в молочной железе была выявлена у 12 (13,3%), а у женщин г. Санкт-Петербурга - лишь у 2(2,2%) больных. Следовательно, у больных женщин коренного населения Таджикистана в возрасте 25-34 лет рак молочной железы выявлен в 6 раз чаще, чем у больных женщин г. Санкт-Петербурга. Аналогичная зависимость обнаруживается и в следующей возрастной декаде. В возрастной группе 35-44 года пребывало 39 больных (43,3%) женщин коренных жителей Таджикистана и лишь 12 больных (13,3%) женщин г. Санкт-Петербурга. Таким образом, больных раком молочной железы у жительниц коренного населения Таджикистана в возрастной декаде 35-44 года было в 3,5 раза больше, чем больных женщин г. Санкт-Петербурга. Подобная возрастная зависимость сохраняется и в следующей возрастной декаде - 45-54 года. Больных раком молочной железы у коренных женщин Таджикистана было 21(23%), в то время как больных женщин г. Санкт-Петербурга всего лишь 10(11,1%), т.е.. в два раза меньше.

Таким образом, сравнительный анализ возрастного состава разных этнических групп женщин больных раком молочной железы в Республике Таджикистан показал, что у

72 из 90 больных (88,8%) женщин к-оренного населения Таджикистана карцинома была выявлена в возрасте 25-54 лет. У больных раком молочной железы жительниц г. Санкт-Петербурга в этом же возрастном интервале карцинома была выявлена у 24 из 90 больных (26,6%), т.е. в 3,3 раза реже.

У женщин г. Санкт-Петербурга рак молочной железы наиболее часто был выявлен в более старших, чем у коренных женщин Таджикистана в разных возрастных группах. Так, в возрастной группе 55-64 года у больных женщин коренного населения Таджикистана карцинома была выявлена у 31 из 90 больных (34,4%), в го время как у больных женщин г. Санкт-Петербурга лишь у 15 из 90 больных (16,6%), т.е. в два раза реже. В следующей возрастной декаде (65-74 года) эта тенденция представляется еще более выраженной. В этом возрастном интервале карцинома была выявлена у 30 из 90 больных (33,3%) женщин г. Санкт-Петербурга, в то время как у больных женщин коренного населения Таджикистана - лишь у 2 больных (2,6%). Таким образом, в период 65-74 лет рак молочной железы у женщин г. Санкт-Петербурга выявляется в 15 раз чаще, чем у коренных женщин таджикской национальности. В возрастной декаде 75-84 лет у женщин г. Санкт-Петербурга рак молочной железы был выявлен в пять раз чаще, чем у коренных женщин Таджикистана.

Одним из наиболее важных морфологических критериев, характеризующих карциному молочной железы, является гистологический тип раковой опухоли. Сведения о соотношении разных гистологических типов опухолей в нашем материале представлены в таблице 2.

Таблица 2. Гистологические типы рака молочной железы у больных женщин коренного населения Республики Таджикистан и жительниц г. Санкт-Петербурга.

Гистологический тип Количество больных женщин коренного населения Таджикистана Количество больных жительниц г. Санкт-Петербурга

Инфильтрирующий дольковый рак 31 12

Инфильтрирующий протоковый рак 50 64

Неинфильтрирующий протоковый рак- 2 2

Медуллярный рак 3 2

Слизистый рак 1 4

Тубуляриый рак 1 2

Криброзный рак 2 4

Всего 90 90

Из данных таблицы 2 следует, что в группах больных женщин коренного населения Республики Таджикистан и у больных жительниц г. Санкт-Петербурга выявлены одни и те же гистологические варианты рака молочной железы. Наиболее часто в той и другой группе были выявлены инфильтрирующий протоковый и инфильтрирующий дольковый раки. Суммарное количество дольковых и протоковых инфильтрирующих карцином у женщин коренного населения Таджикистан и у женщин г. Санкт-Петербурга было одинаковым и составляло 81 из 90 (90%) и 76 из 90 больных (64,4%) соответственно. Количество других гистологических форм карцином (протоковых неинфильтрирующих, медуллярных, слизистых, тубулярных и криброзных) также существенно не отличалось в исследуемых группах больных.

Однако количественные соотношения некоторых микроскопических типов карцином в исследуемых группах значительно отличались. Прежде всего, эти отличия касаются наиболее часто выявляемых в молочной железе нозологических форм -инфильтрирующих протоковых и инфильтрирующих дольковых раков. Наиболее наглядно они проявляются в группе больных с инфильтрирующим дольковым раком. Так, в группе больных женщин коренных жителей Таджикистана, инфильтрирующий дольковый рак был выявлен у 31 из 90 (30,4%) женщин. В группе больных женщин г. Санкт-Петербурга эта форма рака была обнаружена у 12 из 90 (13,3%) женщин. Таким образом, инфильтрирующий дольковый рак молочной железы у женщин коренных жителей Республики Таджикистан выявляется в 2,2 чаше, чем у жительниц г, Санкт-Петербурга.

Морфологические характеристики долькового инфильтрирующего рака молочной железы в двух исследованных нами группах больных не имели каких-либо отличий. Однако эта гистологическая форма рака имеет свои клинические особенности и нуждается в применении адекватного метода комплексного и комбинированного лечения. В частности, известно, что дольковый инфильтрирующий рак молочной железы выявляется, преимущественно, у женщин молодого возраста и характеризуется мультицентричностью возникновения и высокой частотой двустороннего поражения. Причем, двусторонность поражения может быть как синхронной, так и метахронной. В связи с этим, при этой гистологической форме карциномы рекомендуется одномоментная двусторонняя мастзктомия или в случае отказа больной от такой калечащей операции - тщательное постоянное диспансерное наблюдение за противоположной молочной железой.

Учитывая особенности клинического течения инфильтрирующего долькового рака молочной железы (молодой возраст, двусторонность поражения, объем оперативного

вмешательства), а также отсутствие клинических методов диагностики этой формы заболевания особое значение в дифференциальной диагностике приобретает морфологический метод исследования. В связи с этим, при верификации этой гистологической формы карциномы молочной железы мы стремились максимально избежать субъективизма в оценке микроскопических структу р, для чего во всех случаях применялся коллегиальный метод диагностики. При этом нами использовались данные макро- и микроскопического исследования.

Характерной макроскопической особенностью инфильтрирующего долькового рака являются его неровные звездчатые контуры, представленные длинными тяжами, которые нередко придают опухолевому узлу форму краба. Нередко на поверхности разреза опухоли при пальпации определяются множественные мелкие плотные тельца в виде песчинок (известковые включения).

Микроскопический субстрат долькового инфильтрирующего рака молочной железы представлен атипическими клетками округлой формы со слабо выраженным клеточным атипизмом. Опухолевые клетки характеризуются хорошо выраженной эозинофильной цитоплазмой и гиперхромным круглым ядром, нередко расположенным эксцентрично. Такие клетки расположены среди грубоволокнистой фиброзной ткани и располагаются цугом, друг за дружкой, в виде цепочек. Такие цепочки могут быть малочисленными или их может быть много, и они располагаются близко друг к другу.

Другой микроскопической особенностью долькового инфильтрирующего рака является его свойство инфильтрировать фиброзную и жировую ткань молочной железы, не разрушая её железистые структуры - протоки и дольки. Нередко можно наблюдать как опухолевые клетки, инфильтрируя фиброзную ткань, обходят молочные ходы, оставляя их нетронутыми. Такие микроскопические картины, характерные для инфильтрирующего рака, называют «структуры мишени».

Основной микроскопической структурой долькового инфильтрирующего рака являются структуры типа скиррозных (цепочки, цуги опухолевых клеток). Железистых формирований при этой форме рака не определяется. В связи с этим определение степени злокачественности опухоли в дол ьковых раках не производилось.

Протоковый инфильтрирующий рак был выявлен у 114 из 180 (60,3%) исследованных нами больных раком молочной железы. У больных женщин коренного населения Таджикистан протоковый инфильтрирующий рак был обнаружен у 50 из 90 (55,5%) случаев и у больных женщин г. Санкт-Петербурга в 64 из 90 (71,1%) наблюдений.

У всех больных с этим гистологическим типом карциномы была определена степень микроскопической злокачественности, сведения о которой представлены в

таблице 3.

Таблица 3. Характеристика степени злокачественностн инфильтрирующего протокового рака молочной железы у больных женщин коренного населения Республики Таджикистан и жительниц г. Санкт-Петербурга.

Степень злокачественности опухоли Количество больных женщин коренного населения Таджикистана Количество больных жительниц г. Санкт-Петербурга

I 15(30,0%) 21 (32,8%)

II 14 (28,0%) 15 (23,4%)

III 21 (42.0%) 28 (43,8%)

Всего 50(100%) 64(100%)

Анализ данных таблицы 3 как по вертикали, так и по горизонтали свидетельствует, что степень злокачественности инфильтрирующих протоковых карцином в группах больных раком молочной железы у коренных женщин Республики Таджикистан и у жительниц г. Санкт-Петербурга распределялось одинаково. Это положение касается низкой (I), умеренной (II) и высокой (III) степеней злокачественности в равной степени. Одинаковое распределение степеней злокачественности рака маточной железы обусловлено тем, что микроскопическая структура инфильтрирующих протоковых карцином в группе больных женщин Таджикистана и жительниц г. Санкт-Петербурга не имеет каких-либо отличий. Так, в той и другой группе инфильтрирующих протоковых раков с одинаковой частотой выявлялись карциномы, в которых преобладали поля зрения с высокой дифференцировкой опухоли, что проявлялось формированием тубулярных структур и отсутствием выраженного ядерного полиморфизма. Это служило основанием для определения низкой (I) степени злокачественности опухоли.

К категории протоковых инфильтрирующих раков умеренной степени злокачественности (И) в обеих группах исследования были отнесены карциномы, в которых, примерно, а равных соотношениях имела место высокая и низкая дифференцировка опухолевой ткани. Высокая степень злокачественности (Iii) была в равном количестве выявлена в группе больных женщин коренного населения Таджикистана и жительниц г. Санкт-Петербурга. К этой группе карцином были отнесены опухоли, в которых отсутствовала какая - либо дифференцировка и преобладали солидные структуры. В инфильтрирующих протоковых раках высокой степени злокачественности, как правило, был выражен клеточный и ядерный полиморфизм и гиперхроматга клеточных ядер. В части опухолей высокой степени злокачественности, как в труппе больных женщин Таджикистана, так и женщин г. Санкт-Петербурга, в

равном количестве были обнаружены эмболы опухолевых клеток в лимфатических и кровеносных сосудах.

Неинфильтрирующий протоковый рак был выявлен в молочных железах в 4 из 180 наблюдений (2,2%). Это количество неинфильтрирующих раков в рапном количестве было распределено между исследуемыми группами - две опухоли были обнаружены у больных жительниц коренного населения Таджикистана и две у больных жительниц г. Санкт-Петербурга. Две внутрипротоковые раковые опухоли у больных женщин коренного населения Таджикистана имели микроскопическое строение комедокарциномы. У больных раком молочной железы жительниц г. Санкт-Петербурга одна опухоль была расценена как комедокарцшюма и одна как внутрикистиая папиллярная пеинвазнвная карцинома.

Все три комедокарциномы, принадлежащие представительницам двух исследуемых трупп, имели совершенно одинаковое микроскопическое строение. Они представляли собой солидный неинфильтрирующий рак мелких и средних выводных протоков молочной железы. При этом протоки представляются расширенными, имеют правильную округлую форму и полностью заполнены полиморфными раковыми клетками, в которых может определяться значительное количество митотическнх фигур. В центральной части многих раковых внутрипротоковых разрастаний определяются очаги некроза.

В нашем материале было выявлено 19 из 180 (10,6%) карцином, которые объединяют в группу, обозначаемую как «особые формы» рака молочной железы. К их числу были отнесены медуллярные, слизистые, тубулярные и криброзные карциномы. Эти гистологические варианты рака молочной железы объединяет то обстоятельство, что, несмотря на различную диффереицировку, все они характеризуются благоприятным прогнозом.

Сведения о распределении «особых форм» рака молочной железы среди больных различных этнических групп представлены в таблице 4.

Таблица 4. Распределение «особых форм» рака молочной железы среди женщин коренного населения Республики Таджикистан и жительниц г. Санкт-Петербурга.

Гистологическая форма опухоли Количество больных женщин коренного населения Таджикистана Количество больных жительниц г. Санкт-Петербурга

Медуллярный рак 3 2

Слизистый рак 1 4

Тубулярный рак 1 2

Криброзный рак 2 4

Всего 7 12

Каких-либо микроскопических особенностей в строении медуллярного, слизистого, тубулярного и криброзного рака у бальных женщин коренных жителей Таджикистана и жительниц г. Санкт-Петербурга обнаружено не было. Все эти гистологические формы карцином имели одинаковую микроскопическую структуру независимо от принадлежности больной к той или иной этнической группе.

Медуллярный рак во всех 5 наблюдениях имел типичный для этой формы карциномы макроскопический вид и был представлен четко очерченным опухолевым узлом с ровными контурами. Во всех наблюдениях на разрезе опухоль была серого цвета с множественными очагами кровоизлияний и некрозов н имела мягкую консистенцию, напоминающую ткань мозга.

Микроскопическая структура медуллярных карцином в нашем материале независимо от этнической принадлежности больной была представлена массивными полями крупных полиморфных раковых клеток с хорошо выраженными ядрышками и значительным количеством фигур митозов. Опухолевый узел медуллярной карциномы, практически, не содержи- фиброзной ткани. Массивные поля и комплексы опухолевых клеток лишь местами разделены тонкими прослойками волокнистой фиброзной ткани, которая была инфильтрирована лимфоцитами. ЛимфоцитарныЙ вал отграничивал опухоль от окружающей ткани молочной железы.

Слизистый рак молочной железы был выявлен в нашем материале у 5 из 180 (2,7%) больных. В том числе одна карцинома этого гистологического типа была обнаружена у больной женщины коренного населения Таджикистана и четыре у больных женщин г. Санкт-Петербурга. Каких-либо различий в макроскопическом и микроскопическом строении слизистых карцином у коренных больных женщин таджикской национальности и больных женщин г. Санкт-Петербурга выявлено не было.

Макроскопически слизистый рак представляет собой четко ограниченный от окружающих тканей молочной железы опухолевый узел или несколько сливающихся между собой узлов серого цвета с влажной желатинозной поверхностью разреза. Желеобразная ткань опухоли разделена тонкими фиброзными прослойками на дольки разной величины. В опухолевой ткани определяются мелкие очаги кровоизлияний.

Мифоскопичсски среди массивных скоплений слизи, разделенных прослойками фиброзной ткани, обнаруживаются «плавающие» в ней отдельные железы и мелкие комплексы раковых клеток. Опухолевые клетки в слизистом раке мелкие, мономорфные. Соотношение муцинозиого и эпителиального компонентов в разных полях зрения различное. В одних полях зрения слизистый рак почти целиком состоит из муцина, и опухолевый компонент представлен единичными мелкими скоплениями эпителиальных

клеток. В других - опухолевых клеток значительное количество, а слизь представляет собой топкие прослойки между ними.

У 3 из 180 (1,7%) исследованных нами больных был обнаружен тубулярный рак молочной железы. Из этого числа больных одна тубулярная карцинома была диагностирована у коренных женщины Республики Таджикистан и две - у женщин г. Санкт-Петербурга. Все три тубулярные карциномы имели одинаковое макроскопическое и микроскопическое строение вне зависимости от этнической принадлежности больных.

Макроскопически тубулярная карцинома представляла собой опухолевый узел твердой деревянистой консистенции, неподвижный по отношения к окружающей ткани молочной железы. Все три новообразования имели звездчатую конфигурацию и характеризовались небольшими размерами (1,5-2,5 см).

Микроскопическая картина всех трех опухолей была представлена мелкими железами, расположенными в обильной волокнистой строме и лежащими на значительном расстоянии друг от друга. Раковые железы имеют правильную округлую и овальную форму, не ветвятся и не анастомознруют друг с другом. Эпителий желез мономорфнын кубический или низкий призматический, располагается в один ряд. Миготические фигуры не определяются. Многие опухолевые клетки на апикальной поверхности имеют реснички. В просветах железистых структур тубулярного рака не содержится продуктов секреции. Миоэпителиальные клетки в этих опухолях не определяются. Базальная мембрана вокруг желез отсутствует или обнаруживается в виде небольших её фрагментов.

В 6 из 180 (3,3%) изученных в нашем исследовании карцином молочной железы был выявлен криброзный (аденокистозиый) рак. В 2 наблюдениях криброзный рак был обнаружен у коренных женщин Таджикистана и в 4 случаях у жеишин г. Санкт-Петербурга. Каких-либо макроскопических или микроскопических различий криброзного рака молочной железы в зависимости or этнической принадлежности женщин не было найдено.

Макроскопически новообразование представляло собой опухолевый узел, не отличающийся от других форм протоковых инфильтрирующих карцином.

Микроскопическое строение криброзного рака молочной железы представлено кистозными формациями, заполненными крнброзными (кружевными, солидными с круглыми отверстиями) разрастаниями из раковых клеток. Кисты, как правило, имели неправильную форму и часто сочетались с тубулярньши структурами. Раковые клетки, формирующие железистое структуры мономорфные.

По данным ряда отечественных и зарубежных исследователей, раку молочной железы в 20-100% случаев предшествуют фоновые и/или предраковые заболевания этого

органа. В связи с этим, нами было произведено сопоставление морфологических особешюстей и частоты фоновых и предраковых заболеваний молочной железы у коренных женщин Таджикистана и жительниц г. Санкт-Петербурга.

Среди 180 исследованных нами больных раком молочной железы фоновые и предопухолевые заболевания этого органа были выявлены у 64 женщин (35,5%). Из общего количества фоновых и предопухолевых процессов наиболее часто были обнаружены фиброаденомы, которые определялись у 19 из 64 больных (29,7%). Второе и третье места по частоте обнаружения практически равномерно были распределены между непролиферативной и пролиферативной фиброзно-кистозной болезнью. Непролиферативная фиброзно-кистозная болезнь была выявлена у 21 больной (32,8%), а пролиферативная форма этого процесса у 23 женщин (37, 5%). У одной женщины была обнаружена папиллома крупного протока (интрадуктальная папиллома).

Из общего количества исследованных нами больных, у которых в ткани молочной железы вне раковой опухоли были выявлены фоновые и предопухолевые процессы, у коренных женщин Таджикистана они были обнаружены у 29 женщин (32,2%), а у жительниц г. Санкт-Петербурга в 35 наблюдениях (38,0%). Таким образом, каких-либо достоверных различий в общем количестве фоновых и предопухолевых заболеваний в молочных железах коренных женщин Таджикистана и жительниц г. Санкг-Петербурга выявлено не было.

Сведения о распределении фоновых и предопухолевых заболеваний молочной железы в различных этнических группах по нозологическим единицам представлены в таблице 5.

Таблица 5. Фоновые и предопухолевые процессы в ткани молочной железы вне опухоли у женского населения Республики Таджикистан и жительниц г. Санкт-Петербурга.

Нозологические единицы Количество больных женщин коренного населения Таджикистана Количество больных жительниц г. Санкт-Петербурга

Фиброаденомы 12(41,4%) 7(20,0%)

Фиброзно-кистозная болезнь непролиферативная 11(37,0%) 9(25,7%)

Фиброзно-кистозная болезнь пролиферативная 6(20,6%) 18(51,5%)

Интрадуктальная папиллома — 1(2,8%)

Всего 29(100%) 35 (100%)

Анализ данных таблицы 5 показывает, что в распределении различных фоновых и предопухолевых процессов молочных желез у женщин разных этнических групп имеются

отличия. Наиболее частым заболеванием молочной железы среди больных женшин таджикской коренной национальности оказались фиброаденомы (12 из 29 наблюдений, 41,4%), затем по частоте располагаются непролкферативная фиброкистозная болезнь (И из 29 наблюдений, 37,0%), затем - пролнферативная фиброзно-кистозная болезнь (6 наблюдений, 20,6%). Среди больных женщин г. Санкт-Петербурга те же самые разновидности патологии молочной железы по частоте выявлялись в ином порядке: на первом месте среди них оказалась пролифератнвная фиброкистозная болезнь (48 из 35 наблюдений, 51,5%), затем непролиферативная форма фиброзно-кистозной болезни (9 из 35 наблюдений, 25,7%) и на последнем по частоте месте фиброаденомы (7 из 35 наблюдений, 20,0%). Таким образом, у больных раком молочной железы женщин коренной национальности Таджикистана в ткани молочной железы вне опухолевого узла фиброаденомы были выявлены в два раза чаще, (41,4% против 20,0%), чем у больных женщин г. Санкт-Петербурга. Непролиферативная фиброзно-кистозная болезнь у больных женшин коренных жителей Таджикистана также была обнаружена несколько чаще (37.0% против 25,7%). В то же время пролифератнвная фиброзно-кистозная болезнь у женщин коренного населения Таджикистана больных раком молочной железы была выявлена значительно реже, чем у аналогичных больных жительниц г. Санкт-Петербурга. Так, среди жителей коренного населения Таджикистана бальных карциномой молочной железм пролифератнвная форма фиброзно-кистозной болезни была найдена лишь у 20,6% больных, в то время как в группе больных женщин г. Санкт-Петербурга - в 51.5% наблюдений, т.е. в 2,5 раза чаще.

Макро- и микроскопическое строение доброкачественных процессов, выявленных в ткани молочных желез в квадрантах непораженных раковой опухолью у жительниц коренного населения Таджикистана и жительниц г. Санкт-Петербурга, не выявило каких-либо различии.

У 24 женщин больных раком молочной железы (6 женщин Таджикистана и 18 женщин г. Санкт-Петербурга) в квадрантах непораженных опухолью имелись очаги пролиферативной фиброкистозной болезни. Главным структурным компонентом пролиферативиой фиброкистозной болезни является пролиферация эпителия в просветах железистых полостей (ннтраканаликулярная пролиферация). Такая пролиферация, как в одной, так и в другой исследуемой группах, обычно проявлялась в кистач и реже в расширенных выводных протоках молочной железы. Гистологическая форма интраканалику .тарных пролиферагов в двух исследуемых группах не имела различий. С одинаковой частотой в просветах железистых полостей выявлялись очаги многорядного эпителия, псевдососочковые разрастания и отдельные истинные сосочки. Эпителий в

интраканаликулярных пролифератах в нашем материале всегда сохранял типичное строение. Степень пролиферации во всех наблюдениях была слабо или умеренно выраженной.

Таким образом, сравнительный морфологический анализ ткани молочных желез вне раковой опухоли показал, что у больных женщин коренного населения Таджикистана наиболее частым фоновым заболеванием была фиброаденома, затем по частоте располагались непролиферативная и пролнферативная фиброкистозные болезни. Среди больных женщин г. Санкт-Петербурга те же разновидности патологии молочных желез по частоте выявления располагались в ином порядке: наиболее часто определялась пролиферативная форма фиброкиетозной болезни, затем непролиферативная фиброкистозная болезнь и еще реже выявлялись фиброаденомы.

Одним из морфологических критериев, характеризующих различия между популяциями клеточных элементов различных злокачественных опухолей, являются показатели их митотических режимов. Существует мнение, что митотический режим прямо или косвенно характеризует такие биологические параметры злокачественной опухоли, как скорость её роста и метастазироваиия, степень диффереицировки и злокачественности новообразования, уровень анеуплоидин и хромосомной изменчивости и др. В этой связи нами было произведено сравнительное изучение митотического режима 30 раковых опухолей молочной железы женщин коренного населения Таджикистана и 30 карцином аналогичного гистологического типа женщин г. Санкт-Петербурга.

Сведения о митотическом режиме клеток наиболее распространенной гистологической формы карциномы молочной железы, инфильтрирующего протокового рака, в двух исследуемых этнических группах представлены в таблице 6.

Анализ данных таблицы б показывает, что существенных различий в показателях митотического режима клеток рака молочной железы у больных двух исследуемых этнических групп выявлено не было.

Отсутствие различий показателей митотического режима в двух исследуемых группах проявлялось в следующем. У жительниц коренного населения Республики Таджикистан и больных раком молочной железы жительниц г. Санкт-Петербурга имел место одинаково высокий митотический индекс (24,3%« и 21,9%о соответственно). В той ц другой группе исследования выявлено одинаковое соотношение различных фаз митоза (15,9%, 51,9%, 42,2% и 16,7%, 62,2%, 21,1% от числа всех делящихся клеток соответственно). В обеих исследуемых группах было обнаружено одинаковое повышение количества делящихся клеток в стадии метафазы (51,9% и 62,2% от числа делящихся клеток). Такое повышение числа делящихся клеток в стадии метафазы характерно для

всех раковых опухолей, в том числе и для рака молочной железы.

Таблица 6. Митотнческий режим в клетках инфильтрирующего протокового рака женщин коренного населения Таджикистана и жительниц г. Санкт-Петербурга.

Исследуемые группы Митотический индекс(%) Соотношение фаз митоза (%) Патологические митозы (%)

Профаза Метафаза Тело-анафаза

Женщины коренного населения Таджикистана 24,3±5.3 15.9 51.9 32,2 25,3

Жительницы г. Санкт-Петербурга 21.9±6,1 16,7 62,2 21.1 29,0

В протоковых инфильтрирующих раках молочной железы у больных двух исследуемых групп был обнаружен одинаково повышенный уровень патологических митозов (25,3% и 29.0% от числа всех делящихся клеток).

Известно, что патологические митозы, могут явиться источником аиеуплоидии. которая является неотъемлемым свойством злокачественных новообразований. Одновременно известно, что степень выраженности ансуплопдни опухоли, т.е. количество анеуплоидных клеток в ней, прямо пропорциональна степени злокачественности опухоли и является показателем неблагоприятного прогноза. В то же время показано, что различные патологические фигуры деления оказывают неодинаковое влияние на образование анеуплоидных клеток.

В связи с этим нами были изучеиы качественные и количественные особенности патологических митозов в клетках рака молочной железы у больных жеищин коренного населения Таджикистана и жительниц г. Санкт-Петербурга. Сведения о распределении патологических фигур деления клеток рака молочной железы в двух исследованных нами группах больных представлены в таблице 7.

Таблица 7. Формы патологических митозов в клетках протокового инфильтрирующего рака молочной железы больных женщин коренного населения Таджикистана п жительниц г. Санкт-Петербурга.

«J 3 с« Формы патологических митозов (%)

Исследуемая этничес] группа Патологические митс Отставание в метафазе Отставание в телофазе Рассеивание хромосомы Мосты го 0 Н 1 1S Я 3 Я & 55 2 Я < [многополюсный митоз 1 Полая метафза К-митоз Трех-групповая метафаза Прочие

та s 1 Й о

11 25,3*4,2 17,0 2,9 1,4 0,5 t,i 0,9 0,3 0,9 0,2 0,1

S щ * §

и

¿ 2 -a i Cu

s а В ^ 29,0±4,8 14,7 2,3 1,6 0,7 2,0 2,6 1,7 2,4 0,3 0,7

s и 8 * В

Из данных таблицы 7 следует, что количество патологических митозов в клетках раковых опухолей молочной железы в двух исследованных нами группах больных не имело достоверных различий и составляло 25,3% и 29,0% от числа всех делящихся клеток соответственно (р>0,05).

Одной их причин анеуплондии опухолевых клеток служит отставание хромосом на стадии метафазы (в метакииезе) и в стадиях ана- телофазы (при расхождении к полюсам). В первом случае одна или несколько хромосом отстают при движении к экваториальной плоскости и при последу ющем расхождении к полюсам в ана- телофазе оказываются в одном из дочерних ядер. В случае отставания в ана- телофазе хромосома обычно элиминируется. Доказано, что причиной отставания хромосом служит либо повреждение хромосом в области центромеры, либо повреждение нитей хромосомного аппарата. Количественная оценка отставания хромосом может позволить оценить вклад этих явлений в возникновение анеуплоидии опухолевых клеток. Так, если представить, что при отставании хромосом в метафазе образуется одна гипо- и одна гипердиплоидная клетка, то значение этого явления будет складываться из удвоенного количества клеток с отставанием хромосом. Даже если отставшая хромосома или группа хромосом не включатся в одну из ана- телофазных групп, а резорбируются в цитоплазме, эта величина не изменится, стой лишь разницей, что в этом варианте образуются две гипоплоидиые

клетки. Таким образом, каждое отставание хромосом в метакинезе приводит к образованию двух аиеуплоидных клеток. Как следует из анализа таблицы 7, количество клеток с отставанием хромосом в метафазе в труппе больных жительниц коренного населения Таджикистана и жительниц г. Санкт-Петербурга составляет 17,0% и 14,7% от числа всех патологических митозов. Таким образом, вклад отставания хромосом в метафазе в формирование аиеуплоидных клеток при раке молочной железы у больных женщин коренного населения Таджикистана и женщин г. Санкт-Петербурга составляет 34,0% и 29,4% соответственно (р>0,05), т.е. не имеет достоверных отличий.

Величина, характеризующая роль отставания хромосом в ана- телофазе для возникновения анеуплоидии, также будет складываться из удвоенного количества клеток с отставанием хромосом, так как в этом случае обе дочерние клетки становятся пшодиплоидными. Используя данные таблицы № 7. можно заключить, что величина, характеризующая роль отставания хромосом в ана- телофазе составляет для двух исследуемых групп 2,9% и 2,3%. Следовательно, значение отставания хромосом для возникновения анеуплоидии в этой фазе деления опухолевых клеток составляет 5,8% н 4,6% (р>0,05), т.е. практически не имеет различий.

Из данных таблицы 7 следует, что третьим по частоте вариантом патологического митоза в клетках рака молочной железы является рассеивание хромосом. Эта разновидность патологического митоза характеризуется блокадой деления клеток в метафазе в связи с повреждением нитей двигающих хромосомы (хромосомного аппарата). При этом не образуется типичной мстафазной пластики, и хромосомы беспорядочно рассеиваются в цитоплазме. Эта разновидность патологии митоза приводит либо к пикноэу ядра, либо завершается образованием одной полиплоидной клетки, что служит одним из факторов, обеспечивающих свойственную злокачественным опухолям полиплоидию. В нашем материале рассеивание хромосом в группе женщин больных раком молочной железы женщин Таджикистана и женщин г. Санкт-Петербурга составляла 1,4% и 1,6%, что не выявляло различий.

В отношении других разновидностей патологических митозов в клетках рака молочной железы больных женщин коренного населения Таджикистана и женщин г. Санкт-Петербурга также не было обнаружено каких-либо различий. К их числу относятся такие патологические митозы, как мосты, многополюсные митозы, полые метафазы, ассиметричный митоз и др.

Таким образом, анализ митотического режима раковых опухолей молочной железы больных женщин коренного населения Таджикистана и жительниц г. Санкт-Петербурга не выявил достоверных различий. У больных раком молочной железы из числа коренных

жителей Таджикистана и жителей г. Санкт-Петербурга имели место одинаково высокий митотический индекс (24,3%о и 21,9%о соответственно), аналогичное соотношение разных фаз митозов с преобладанием метафаз и равнозначно повышенный уровень патологических митозов (27,1% и 34,0% соответственно). Количественная оценка разных форм патологических митозов, в том числе и тех, которые обеспечивают анеуплоидию опухолевых клеток, также не выявила различий в двух исследуемых группах больных.

Выводы

1. Возрастной состав больных раком молочной железы коренных женшин Республики Таджикистан и жительниц г. Санкт-Петербурга имеет достоверные отличия. Наибольшее количество больных раком молочной железы (88,8%) среди больных женщин коренного населения Таджикистана приходится на возрастной интервал 25-55 лет. У больных раком молочной железы жительниц г. Санкт-Петербурга в аналогичном возрастном интервале карцинома молочной железы была выявлена у 26,6% больных, т.е. в 3,3 раза реже. Наибольшее количество больных раком молочной железы у женщин г. Санкт-Петербурга выявлено в более позднем возрастном интервале - 55-75 лет.

2. Имеются различия в частоте гистологических типов рака молочной железы у больных женщин коренного населения Республики Таджикистан и жительниц г. Санкт-Петербурга. У больных женщин коренной таджикской национальности дольковый инфильтрирующий рак выявлен в 2,2 раза чаще, чем у больных женщин г. Санкт-Петербурга. Протоковьш инфильтрирующий рак у больных коренных женщин Таджикистана выявлен реже, чем у больных женщин г. Санкт-Петербурга (55,5% против 71,1%).

3. Степень злокачественности протокового инфильтрирующего рака молочной железы в группах больных женшин коренного населения Таджикистана и жительниц г. Санкт-Петербурга не имеет отличий.

4. Выявлены различия в частоте фоновых и предраковых процессов в ткани молочных желез у больных женщин коренного населения Таджикистана и жительниц г. Санкт-Петербурга. У больных женщин коренного населения Таджикистана наиболее частым заболеванием является фиброаденома, затем непролиферативная фиброкистозная и пролиферативная фиброкистозная болезнь. У больных женщин г. Санкт-Петербурга наиболее часто определялась пролиферативная форма фиброкистозной болезни, затем непролиферативная фиброкистозная болезнь и еще реже - фиброаденома.

5. Митотический режим клеток раковых опухолей молочной железы у больных женщин коренного населения Республики Таджикистан и жительниц г. Санкт-Петербурга не имеет достоверных отличий.

Практические рекомендации

!. Сведения о возрастном составе больных фоновыми, предраковым процессами и раком молочной железы в разных этнических группах могут быть использованы при планировании и проведении профилактических осмотров и других мероприятий противораковой борьбы.

2. Материалы о морфологических особенностях фоновых, предопухолевых процессов и рака молочной железы в разных этнических группах могут быть использованы при верификации гистологических диагнозов и прогнозировании клинического течения заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Зикиряходжаев Д.З. Морфологическая диагностика рака молочной железы у больных от 25 до 45 лет / Д.З. Зикиряходжаев и др. // В сб. «Проблемы клинической онкологии» - Душанбе, 2002. - С. 134-136.

2. Мелиева Ф.Ю. Морфологическая диагностика рака молочной железы у женщин репродуктивного возраста / Ф.Ю. Мелиева /7 Материалы 51 - ой науч.-практ. конф. -Душанбе, 2003. - С. 429-430.

3. Мелиева Ф.Ю. Морфологическая диагностика рака молочной железы / Ф.Ю. Мелиева, Х.Т. Мирзорахимов /У Материалы конференции молодых ученых и студентов с международным участием. - Душанбе, 2006. - С. 253-255.

4. Мелиева Ф.Ю. Фоновые заболевания при раке молочной железы / Ф.Ю. Мелиева, И.Х. Хазраткулов // Материалы конференции молодых ученых и студентов с международным участием. - Душанбе, 2007. - С. 56-58.

5. Мелиева Ф.Ю. Гистологические варианты рака молочной железы у женского населения Таджикистана / Ф.Ю. Мелиева // Актуальные вопросы морфологической диагностики заболеваний: материалы науч.-практ. конф. Белорусь, Витебск: ВГМУ, 2008.-С. 70-71.

6. Зикиряходжаев А.Д. Морфологическая диагностика рака молочной железы / А. Д. Зикиряходжаев и др. // В сб. «Проблемы клинической онкологии» - Ду шанбе. 2008. -С. 54-58

7. Мелиева Ф.Ю. Морфологическая характеристика рака молочной железы у женского населения г. Санкт-Петербурга / Ф.Ю. Мелиева, З.Ю. Мелиева II Вести. Авиценны. - Душанбе, 2010. - С. 93-97.

8. Мелиева Ф.Ю. Определение степени злокачественности рака молочной железы в зависимости от возраста больных у женского населения Таджикистана /' Ф.Ю. Мелиева, З.Ю. Мелиева /7 Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сб. тезисов юбилейной научно-практической конференции молодых учёных, СПбМАПО, 2010. - С. 77-79.

9. Хмельницкая Н.М. Возрастные различия возникновения рака молочной железы у жительниц г. Санкт-Петербурга и Республики Таджикистан / U.M. Хмельницкая, Ф.Ю. Мелиева // Актуальные вопросы патологической анатомии: сб.научн.тр. четвертых научных чтений Всероссийской конференции с международным участием, посвященной памяти член-корр. РАМН, з.д.н. РФ, профессора O.K. Хмельницкого (14-15 октября 2011, г. Санкт-Петербург). - СПб.: Медпресса, 2011. - С. 214-216.

10. Хмельницкая Н.М. Морфология рака молочной железы у женщин Республики Таджикистан н славянской этнической группы / Н.М. Хмельницкая, Ф.Ю. Мелиева // Медицинский альманах. - Нижний Новгород, 2011, №5. - С. 127-129.

подписано в печать 12.01.2012 г. Формат 60x90/16 Объем 1.0 п.л тираж 100 экз. заказ №1 г. Санкт-Петербург, 6 линия В.О., д. 29. тел./факс 702-80-90