Автореферат и диссертация по медицине (14.03.02) на тему:Патоморфология плаценты при гестозе, осложненном нарушениями сократительной деятельности матки в родах

Шарыгин Сергей Александрович

ПАТОМОРФОЛОГИЯ ПЛАЦЕНТЫ ПРИ ГЕСТОЗЕ, ОСЛОЖНЕННОМ НАРУШЕНИЯМИ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МАТКИ В РОДАХ

14.03.02 - патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 ОЕЗ 2012

Саратов - 2012

005008854

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится “____”___________2012 г. в_____ часов на заседании диссер-

тационного совета Д 208.094.01 при ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвитая России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвитая России.

Автореферат разослан “______”______________2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Маслякова Г.Н.

Перетятко Любовь Петровна.

Волощук Ирина Николаевна; Мозеров Сергей Алексеевич.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность научного исследования

Гестоз, являясь самым распространенным осложнением беременности, сопровождается развитием слабости и дискоординации родовой деятельности (ДРД) с клиническими проявлениями фетоплацентарной недостаточности (ФПН) и хронической гипоксии плода (Забозлаев Ф.Г., Чехонацкая М.Л. 2004). При этом частота гестоза прогрессивно увеличивается и достигает 17 -24% от общего количества беременных и рожениц (Серов В.Н., 2002; Шиф-ман Е.М., 2003; Репина М.А., 2005). Каждый четвертый ребенок рождается при гестозе с гипоксией, внутриутробной задержкой развития, перинатальным поражением центральной нервной системы (Сидорова И .С., 2003; Стри-жаков А.Н., 2004).

Нарушения сократительной деятельности матки (НСДМ) встречаются в 7-20% случаев и в настоящее время не имеют тенденции к снижению (Сидорова И.С., Макаров И.О., 2000). Аномалии родовой деятельности (АРД) встречаются во всех периодах родов, вызывая замедление раскрытия шейки матки, продвижение плода по родовому каналу и нарушение процессов отделения и выделения последа. Клиника НСДМ проявляется затяжным течением родов, высокой частотой плодового и материнского травматизма, кровотечениями в последовом и раннем послеродовом периодах (Гаспарян Н.Д., 2000; Абрамченко В.В., 2003).

Причины возникновения НСДМ многообразны, из них наибольшее значение имеют: осложненное течение беременности с развитием гестоза или невынашивания, патология последа в виде нарушений расположения, отделения, предлежания и созревания ворсинчатого хориона, а также инфекции беременных (Радзинский В.Е. с соавт., 2003; Чернуха Е.А., 2005; Сидорова И.С., Никитина Н.А., 2008).

На сегодняшний день недостаточно изучены как патоморфологические, так и биохимические изменения в структурах последа, не известен морфологический субстрат плацентарной недостаточности (ПН) при первичной ела-

бости (ПС) и ДРД, а также не разработаны диагностические критерии ПН при НСДМ.

Цель исследования: установить значение патологии последа, некоторых биохимических параметров в патогенезе ПС и ДРД у женщин с гестозом легкой степени (ГЛС) и разработать новые диагностические критерии ПН. Задачи исследования

1. Выявить основные факторы развития НСДМ у женщин с ГЛС.

2. Оценить структурные перестройки в последах при ПС и ДРД, развившихся в родах на фоне ГЛС.

3. Дать биохимическую оценку структурным перестройкам в последе при ПС и ДРД и сопоставить полученные лабораторные данные с морфологическими.

4. На основании морфологических изменений и полученных биохимических параметров разработать диагностические критерии ПН при НСДМ у женщин с беременностью, осложненной ГЛС.

Научная новизна

Выявлены факторы риска развития ПС и ДРД в родах в виде заболеваний органов репродуктивной системы, вызванных воспалением, дисгормо-нальных нарушений и медицинских абортов.

Установлена роль структурных перестроек в последах в первом и третьем триместрах беременности при ПС и ДРД на фоне ГЛС. В первом триместре - компенсированная форма первичной ПН с присоединением в последующем вторичной ПН, которая проявляется острыми и хроническими нарушениями МПК, воспалительными процессами, плацентарной гипертензией и эндотелиальной дисфункцией.

Выявлены структурные особенности последов при ПСРД, проявляющиеся незавершенной гестационной перестройкой спиральных артерий с дисциркуляторными нарушениями материнского кровотока (МК) в виде неразрешенных стазов, тромбозов межворсинчатого пространства (МВП) и венозных синусов.

Доказано существование эндотелиальной дисфункции в сосудах стволовых и промежуточных ворсин при ДРД с деструкцией эндотелиальных клеток и разрушением межклеточных связей, приводящие к стенозу и облитерации сосудов, развитию плацентарной гипертензии.

Патогенетически обоснованы результаты биохимического исследования перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы при ПСРД с развитием оксидантного и нитроксидного стрессов при ДРД.

Одним из механизмов развития ПСРД у женщин с ГЛС является повышение содержания молекул средней массы (МСМ) в плацентарной ткани, как интегрального показателя эндогенной интоксикации в системе «мать-плацента-плод».

Практическая значимость работы

1. Разработан новый объективный подход к оценке ХПН, позволяющий объективизировать и обосновать стадии или формы ПН третьего триместра при ПС и ДРД у женщин с легкой степенью позднего гестоза.

2. Разработанны диагностические морфологические критерии ХПН при ПС и

ДРД, помогающие осуществить дифференциальную диагностику указанных нарушений. .

3. Выявленные структурные особенности в плаценте при ПС и ДРД, развившиеся на фоне ГЛС, позволяют сократить время на оформление заключения по последу с объективной характеристикой ПН.

Положения, выносимые на защиту

Первичная слабость и дискоординация СДМ в родах возникают на фоне ХПН с развитием плацентарного оксидантного, нитроксидного стрессов и декомпенсации, сопровождающихся нарушениями в последе на тканевом, клеточном, ультраструктурном и молекулярном уровнях.

Структурные изменения в плацентах при ПС и ДРД, у женщин на фоне ГЛС, в первую очередь, реализуются нарушениями материнской, плацентарной и плодовой гемодинамики, изменениями со стороны сосудистого русла

(эндотелиальная дисфункция, эндотелиоз, стеноз и склероз сосудов, компенсаторная дилятация венозного русла).

Сопоставления структурных перестроек и биохимических параметров в плаценте при ПС и ДРД позволяют выявить ряд особенностей указанных НСДМ.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы диссертационного исследования вошли в усовершенствованную медицинскую технологию: «Морфологические и биохимические аспекты дифференциальной диагностики слабости и дискоординации родовой деятельности», разрешенную к применению № ФС - 2007/250 от 29 декабря 2007 года.

В НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова в 2007 - 2009 гг. проведены научно-практические конференции и практические семинары с обучением на плацентарном субстрате 15 врачей, аспирантов и клинических ординаторов г. Иваново и области дифференциальной диагностике нарушений СДМ. В октябре 2011 г. проведен мастер-класс «Морфологическая диагностика первичной и вторичной хронической плацентарной недостаточности» для патологоанатомов Ивановской, Рязанской, Тамбовской и Тверской областей (27 человек).

Внедрение результатов исследования в патологоанатомические отделения и бюро Ивановской и Ярославской областей, г. Санкт-Петербурга, Владивостока, Воронежа, Екатеринбурга, Красноярска, Орла, Рязани, Самары, Петрпавловска-Камчатского, Чебоксар, Читы, Алтайского края, перинатальный центр г. Тюмени и учебный процесс на кафедре патологической анатомии с секционным курсом ГОУ ВПО «ИвГМА» Минздравсоцразвития России, подтверждено 19 актами внедрения.

Апробация работы

Результаты научно-исследовательской работы доложены на конференции, посвященной неделе «Молодого ученого» (Иваново, 2003); итоговой научной сессии за 2004 г. (Иваново, 2004); Республиканской научно-

практической конференции (Иваново, 2005); на научно - практическом обществе врачей-патологоанатомов (Иваново, 2003, 2005, 2009); на III-IV съездах Российского общества детских патологов (Санкт-Петербург, 2008, 2010); 15-й Международной научно-практической конференции «Функциональные аспекты репродуктивных проблем и здоровья женщин» (Кемерово, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работы, в том числе 6

- в научных журналах, рецензируемых и рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 193 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 2 глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 221 источник, в том числе -164 отечественных и 57 - иностранный. Работа содержит 13 таблиц, 1 график, иллюстрирована 62 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Проанализировано течение беременности и родов 115 женщин с ГЛС. В зависимости от особенностей течения, осложнений и исхода родов женщины распределены в две группы. Первую группу (основную) составили женщины, беременность которых осложнилась поздним ГЛС с развитием в родовом периоде НСДМ (п = 85). Во вторую группу (сравнительную) вошли роженицы с ГЛС, без каких-либо осложнений родовой деятельности (п = 30).

Основная группа в зависимости от АРД разделена на две подгруппы: с ПСРД на фоне ГЛС (п = 40) и с ДРД на фоне ГЛС (п = 45).

В ходе анализа оценивали данные акушерско-гинекологического анамнеза женщин, течение беременности и родового акта, осложнения в ходе беременности и родах, их исход у всех пациенток. В обеих группах беременность закончилась своевременными родами.

Комплексная морфологическая оценка последов осуществлялась на различных уровнях структурной организации - организменном, органном, тканевом, клеточном, внутриклеточном и субклеточном (табл.1).

Материал забирался в определенной последовательности. Для иммуно-гистохимических, гистохимических методик и электронной микроскопии материал забирали не позднее 20 минут с момента родов и помещали в различные фиксаторы: забуференный нейтральный формалин, Карнуа, Буэна, Бэк-кера, Караганова. Для биохимических исследований использовали свежий не фиксированный материал.

Таблица 1

Исследование материала на различных уровнях организации

Уровень структурной организации Материал Методы исследования

Организменный Истории родов Ретроспективный анализ

Органный Последы 1. Макроскопическое изучение органов. 2. Органометрия: масса, объем, площадь материнской поверхности. 3. Фотосъемка патологии плодовой, материнской поверхности плацент и пуповины.

Тканевой Ворсинчатый хорион, базальная пластинка последов 1. Гистологические методы: окраска гематоксилином и эозином, гематоксилином Эрлиха с докраской эозином. 2. Морфометрия (гистостереометрия, цитометрия). 3. Реакция прямой иммунофлюоресценции (определение уроплазм, хламидий с помощью мазков-отпечатков). 4. Реакция непрямой иммунофлюоресценции (определение вируса простого герпеса И типа).

Клеточный Базальная децидуальная оболочка последов. 1. Иммуногистохимические:VEGF,vWF. 2. Гистохимические: методы Фельгена-Россенбека, Браше.

Внутриклеточ- Базальная деци- 1.ТЭМ.

ный дуальная оболочка, компоненты ворсинчатого хориона, спиральные артерии, капилляры, меж-ворсинчатое пространство. 2.РЭМ.

Субклеточный Базальная пластинка, ворсинчатый хорион суб-базальных отделов. Биохимические: МСМ, нитриты, нитротирозин, оксид азота, цГМФ, интенсивность ПОЛ и антиоксидантной системы.

Результаты иммуногистохимической реакции определяли в 10 полях

зрения микроскопа, в 100 клетках, при увеличении х 400.

ИЭ изучаемых ростковых факторов высчитывали по формуле: ИЭ =

у где i - интенсивность окрашивания в баллах от 0 до 3; P(i) - про-

100

цент клеток, окрашенных с разной интенсивностью.

Цифровой материал обработан статистическими методами с использованием стандартного пакета программного обеспечения “Stadia”, “Excel-2000”. При правильном распределении вариационных рядов вычисляли средние арифметические значения и их ошибки. Достоверность различий между показателями оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. Для малых выборок использовали непараметрический критерий Вилкоксона-Манна-Уитни, метод Фишера.

Результаты исследования и их обсуждения Структурные особенности последов при беременности, осложненной гестозом легкой степени

Средняя масса плацент после родов от женщин, беременность которых осложнилась поздним ГЛС, составила 459,30±8,61 г, объем - 422,70±11,85 см3, площадь материнской поверхности — 287,35±9,40 см2. Плаценты вариабельны по массе за счет гипертрофии (43,3%) и гипоплазии (48,6%), площадь

материнской поверхности соответствует физиологической норме. Правильную округлую или овальную форму имели 74,2% плацент.

Из вариантов нарушения созревания ворсинчатого хориона преобладал вариант гипоплазии терминальных ворсин (38,2%).

Воспалительные изменения в последах проявлялись базальным деци-дуитом, который в 52,9% плацент имел вирусную этиологию, что не противоречит гипотезе о ведущей роли вирусной инфекции из группы герпетических в развитии позднего гестоза (Буштырева И.О. с соавг., 2010). В БП уменьшается удельный объем ДК первого (до 5,53±0,27%) и второго типов (до 14,73±0,66%), воспалительный инфильтрат составляет 8,11±0,41%. Базальный децидуит в 32,3% плацент сочетался с пролиферативным виллузи-том, со склерозом стромы промежуточных (5,8%) и терминальных (23,5%) ворсин, гиповаскуляризацией, снижением удельного объема сосудов до

0,65±0,08% и 4,8±0,36% и увеличением стромы ворсин до 33,21±1,32%.

В плацентах при ГЛС из нарушений кровообращения преобладали плодовые с формированием псевдоинфарктов в 1/3 случаев, микро- и очаговой отслойки (29,4%), стаза в межворсинчатом пространстве (33,3%) с уменьшением объема МВП до 33,25±1,26%.

Эндотелиальная дисфункция проявлялась расширением межэндотели-альных пор и уплощением эндотелия.

Структурные изменения в сосудистом русле ворсин свидетельствуют о формировании плацентарной гипертензии I стадии в 38,4% плацент, что совпадает с полученными ранее результатами исследований (Башмакова Н.В. с соавт., 1999; Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2002).

Экспрессия УЕОР в эндотелии сосудов промежуточных ворсин равна 2,0±0,020 усл.ед., в сосудах БП - несколько меньше (1,9±0,018 усл.ед). Подтверждением реологических нарушений в материнском и плодовом кровотоках служит у\УР, составляющий в эндотелии сосудов ворсинчатого хориона 2,1±0,020 усл.ед., а в эпителии сосудов БП - 2,0±0,019 усл.ед.

Таким образом, минимальные изменения в плацентах при ГЛС составляют 40%. Выявленные структурные перестройки связаны, в первую очередь, с первичной Г1Н, при благоприятной исходе которой в1/3случаев формируются аномалии массы и формы плаценты, реже - пупочного канатика с патологией соединительной ткани сосудов, а также незрелость плаценты в виде варианта гипоплазии терминальных ворсин. На протяжении II и III триместров беременности к вышеуказанной патологии присоединяются морфологические изменения, характеризующие в 50% - компенсированную ХПН и в 50% случаев - субкомпенсированную ХПН, вызванную присоединением воспаления и поствоспалительных изменений в различных компонентах последа, а также нарушений плодового кровообращения.

Оценка адаптивных и компенсаторных процессов при ГЛС подтвердила преобладание в плацентах адаптивных процессов в виде дилятации и полнокровия сосудов ворсин у 1/3 органов и образование «синцитиальных почек», встретившихся в 2/3 случаев.

Патоморфология последов при первичной слабости родовой деятельности, развившейся на фоне гестоза легкой степени

В подгруппе с ПСРД на фоне ГЛС достоверно (р < 0,001) увеличена частота воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы (57,5%), дисгормональных нарушений (47,5%) и медицинских абортов (52,5%).

Плаценты с достоверно сниженной (р<0,001) средней массой органа-' 390,11±10,-43 г. Вариабельны по массе от гипертрофии и гипоплазии к нор-мотрофии с преобладанием гипоплазии (55,0%), со снижением средней площади материнской поверхности (221,10±6,33 см2; р<0,001).

Аномальных по форме органов в 1,7 раза больше, чем в группе сравнения, как и патологии пупочного канатика (в 1,8 раза), в основном за счет незрелости компонентов пуповины (55,0%) и гипоплазии вартонова студня

(15,0%), что при сосудистой гипертензии способствует варикозному расширению венозных сосудов и вторичному тромбозу в них.

Расширяется спектр нарушений созревания ворсинчатого хориона от преобладающего варианта промежуточных незрелых ворсин (15,0%) до гипоплазии терминальных ворсин и диссоциированного развития.

Воспаление в последах отличается от подобного в группе сравнения распространенной гематогенной генерализацией с преобладанием патологического процесса в БП (75,0%), во внеплацентарных (55,0%) и плацентарных (45,0%) оболочках, строме ворсин (35,0%), интервиллезном пространстве (40,0%), сосудах стволовых и промежуточных ворсин (55,0%), в строме и сосудах пуповины (32,5%). Следовательно, в воспаление вовлекаются все структуры последа с развитием плацентита вирусно-бактериального, вирус-но-уреаплазменного (42,0%) и вирусно-хламидийного (22,0%).

Экссудативный и пролиферативный виллузиты в 22,5% случаев завершается поствоспалительным склерозом (28,5±1,087; р<0,01) с компенсаторным увеличением удельного объема сосудов в стволовых (2,8±0,16; р<0,001), промежуточных (1,41±0,012; р<0,001) и в терминальных ворсинах

(6,4±0,52%; р<0,001). Воспаление дополнительно подтверждается достоверным (р<0,05) увеличением МСМ (280 нм).

Из нарушений МПК в плацентах на первый план выходят тромбозы, стазы в МВП (42,6%; р<0,001), тромбозы венозных синусов, хронические инфаркты и нарушения плодового кровообращения. Блокаду МВП (60,0%) плацент следует рассматривать как структурную особенность органов при ПСРД. К таковым же необходимо отнести увеличившийся в 1,7 раза тромбоз краевых венозных синусов, что является закономерным последствием стазов-тромбозов МВП. Следовательно, при ПСРД уменьшается не только приток артериальной крови, но и нарушается отток венозной крови.

Реологические нарушения при ПСРД сопровождаются спазмом сосудов артериального русла в стволовых и промежуточных ворсинах. Прогрессивно

уменьшается диаметр артерий в стволовых ворсинах II порядка центральных (0,054±0,001 мм, р<0,001) и краевых (0,058±0,001 мм, р<0,001) отделов. Стеноз артерий стволовых ворсин сочетается с варикозным расширением и деформацией вен, диаметр которых увеличивается до 0,1б8±0,011 мм (р<0,01) и

0,180+0,012 мм (р<0,01), что является убедительным доказательством прогрессирования хронической плацентарной гипертензии II степени (25,0А, р<0,001).

На фоне дисциркуляторных изменений достоверно увеличивается удельный объем материнского фибриноида (3,7±0,24%) и патологических очагов (11,410,81%), уменьшается до 5,4+0,45% доля эпителия ворсин (Р<0,01).

Важным структурным признаком при СРД является незавершенная гестационная перестройка эндометриальных сегментов спиральных артерий. В результате недостаточного лизиса соединительнотканных структур в стенке артерий, наряду с очаговым фибриноидным некрозом, встречаются неизмененные зоны с сохранившимися мышечно-эластическими компонентами.

В плацентах выявлена тенденция к истощению процессов компенсации, что подтверждается в целом уменьшением как количества терминальных ворсин и капилляров в них, так и «синцитиальных почек».

На фоне увеличения сосудистого индекса в цитотрофобластическом барьере утолщается базальная мембрана за счет накопления основного веще* ства и перераспределения гликозаминогликанов; появляются дополнительные микровыросты в дистальных отделах синцитиотрофобластических элементов. Синцитий равномерно уплощен с уменьшенным количеством ядер, выраженной вакуолизацией цитоплазмы и накоплением в расширенных цистернах ретикулума зернистого материала неравномерной плотности. Количество микровиллей на поверхности синцитиотрофобласта уменьшено; встречаются зоны их десквамации и деструкции. Митохондрии в цитоплазме син-

цитиотрофобласта - с просветлением матрикса и деструкцией внутренних крист.

Цитотрофобластические элементы единичные, содержат компактные гетерохроматичные ядра, органеллы с элементами деструкции, многочисленные инвагинаты базальной мембраны, с формированием микропсевдовиллей.

Эндотелий капилляров специализированных терминальных ворсин неравномерный по толщине с выступающими в просвет гипертрофированными эндотелиоцитами. Увеличение объема последних связано с гиперплазией ультраструктур в цитоплазме. Встречаются микроэндотелиоциты с рексисом или лизисом ядер и гомогенизацией органелл и цитоплазмы. В просветах специализированных капилляров расположены как эритроцитарные сладжи, так и формирующиеся микротромбы с преобладанием среди клеточных элементов активированных тромбоцитов, эритроцитов и фибрина.

В ответ на плацентарную гипертензию новообразуются сосуды, формируются анастомозы, поэтому экспрессия УЕвБ достоверно увеличивается как в эндотелии сосудов стволовых и промежуточных ворсин, так и в эндотелии сосудов БП (р<0,001). Одновременно увеличивается индекс экспрессии у\\Ф, поскольку прогрессируют реологические нарушения как со стороны плодового (2,3±0,020 уел. ед.), так и со стороны материнского кровотока (МК) (2,2+0,020 уел. ед; р<0,001), что подтверждают результаты гистологического исследования плацент.

Установлена высокая концентрация свободных радикалов - первичных продуктов перекисного окисления липидов и активных форм кислорода, инициирующих процесс пероксидации липидов. Так, величина светосуммы в последах у женщин с ПСРД составила 22,07 ± 2,78 имп/сек (р<0,05) по сравнению с контролем (13,35 + 1,73 имп/сек). При этом параметры, отражающие состояние актиоксидантной системы, практически не отличались от таковых в группе сравнения.

Таким образом, структурными особенностями последов с ПСРД, наряду с проявлениями перенесенной первичной ПН, нарушениями созревания ворсинчатого хориона и гематогенной диссеминацией воспаления, являются нарушения МК в виде неразрешенных стазов, тромбозов МВП и венозных синусов, а также развитие оксидантного стресса в плаценте.

Патоморфология последов при дискоординации родовой деятельности, развившейся па фоне гестоза легкой степени

В подгруппе с ДРД на фоне ГЛС, в отличие от группы сравнения, воспалительные заболевания органов репродуктивной системы составили 73,5%, дисфункциональные маточные кровотечения - 62,3%, медицинские аборты - 80,0% (р<0,001).

Последы с достоверно сниженными массой - 384,74±8,92 г, объемом -361,90±14,41 см3 и площадью материнской поверхности - 206,35±12,31 см2 (р<0,01; р<0,001). Основную массу составили плаценты с гипоплазией П-Ш степеней (72,1%) и уменьшением площади материнской поверхности (53,5%).

Плаценты в 54,5% аномальные по форме. Пупочный канатик отличается извитостью от 2-3 витков (53,5%; р<0,001) до с 8-9 с гипоплазией и склерозом вартонова студня. Пуповинная вена в 39,5% случаев с варикозными узлами числом от 1-го до 5 и ложными узлами.

К признакам первичной ПН относятся аномалии формы в виде ободка (р<0,001), либо валика (р<0,01).

ДРД чаще, чем другие аномалии в родах, осложняется очаговой, субто-тальной или тотальной отслойкой нормально расположенной плаценты. В плацентах краевая отслойка диагностирована в 51,2% случаев (р<0,01). Очаговая отслойка составила 35,0% (р<0,001), крупноочаговая - 11,6%, субто-тальная и тотальная - 4,6%. Отслойка была прогрессирующей и/или рецидивирующей в 31,1% плацент (р<0,001). Хронические нарушения кровообращения в органе составили 57,8%.

Из нарушений созревания преобладает вариант промежуточных незрелых ворсин (р<0,01), что объясняется достаточно высоким процентом воспаления (42,3%) ворсинчатого хориона.

С учетом локализации (базальный, р<0,05 и базально-париетальный децидуит, р<0,01) в плаценте диагностировано тАаттайо вирусной (р<0,05) или вирусно-бактериальной (р<0,05) этиологии, зачастую в сочетании с уреаплазменной или хламидиозной инфекцией. Независимо от этиологии, базальный децидуит наблюдали в 93,3% случаев.

Согласно морфологическим изменениям в 33,3% случаев (р<0,001) в последах диагностирована плацентарная гипертензия III степени.

Адаптация как ответная реакция структур на меняющиеся условия в системе «мать-плацента-плод» проявилась дилятацией капилляров в терминальных ворсинах. Компенсация, появляющаяся в ответ на повреждение, представлена гиперплазией терминальных ворсин, гиперплазией капилляров в терминальных ворсинах, формированием синцитиокапиллярных мембран и образованием «синцитиальных почек». В плацентах при ДРД в 71,15% случаев не завершена гестационная перестройка с замещением мышечной и эластической тканей в эндометриальных сегментах спиральных артерий фибри-ноидом (р<0,001). Варианты незавершенного ремоделирования артерий самые разнообразные, от частичного замещения мышечно-эластических компонентов до артериолосклероза и артериологиалиноза, приводящие к спазму сосудов, существенному снижению маточного кровотока, развитию плацентарной гипертензии и асфиксии плода, что согласуется с мнением А.П. Ми-лованова (1999) и В.Е. Радзинского и др. (1999).

В плацентах достоверно увеличивается удельный объем патологических очагов (р<0,01) и в 5,0 раза объем материнского фибриноида (р<0,001). Увеличивается удельный объем сосудов в стволовых (3,4±0,22%), в промежуточных (2,2±0,10%) и в терминальных (4,8±0,32%) ворсинах. В 1,5-2,0 раза повышается удельный объем синцитиокапиллярных мембран и «синцитиальных почек» на фоне достоверного уменьшения удельной доли эпителия

ворсин, что в 2,3 раза меньше в группе сравнения и в 1,5 раза в первой подгруппе.

Достоверно увеличивается, по сравнению с плацентами группы сравнения, экспрессия УБОР в сосудах БП (р<0,001) и в сосудах плодового русла (р<0,001). При сопоставлении с подобными параметрами при ПСРД показатель экспрессии УЕвР достоверно снижен, что позволяет предположить существование при дискоординации меньших возможностей новообразования сосудистых анастомозов в условиях прогрессирующей плацентарной гипертензии. Реологическая составляющая, судя по полученным достоверно увеличивающимся данным, по сравнению с группой сравнения и первой подгруппой, при ДРД самая неблагополучная, поскольку у'ЛТ и в сосудистом русле плода, и в материнских сосудах увеличивается до 2,5±0,020 уел. ед. (р<0,001) и до 2,4±0,020 уел. ед. (р<0,001) соответственно. Последние параметры укладываются в столь высокий процент острых и хронических сосудистых нарушений, реализующихся острыми нарушениями маточноплацентарного и плодового кровообращений.

Эпителий терминальных ворсин фокально некротизирован или пролиферирует в ответ на антигенную стимуляцию возбудителями. В ДК БДО выявляются очаговая деструкция органелл и филаментоз ДК I типа.

ДРД сопровождается снижением уровня цГМФ и повышением концентраций нитротирозина и нитритов, свидетельствующих о развитии в плацентах нитроксидного стресса. Достоверное повышение содержания МСМ в плацентарной ткани подтверждает развитие эндотоксикоза. Показатели, отражающие антиоксидантную активность при ДРД, несколько выше, что можно отнести к процессам адаптивным и направленным на кратковременное улучшение кровообращения в плаценте.

Увеличивающийся объем острых и хронических нарушений маточного и плацентарного кровотока в сочетании с воспалением и нарушениями созревания ворсинчатого хориона при ДРД явились основой развития ХПН с увеличением декомпенсированной формы (р<0,001). Причиной декомпенсации

во всех случаях была острая ПН, вызванная отслойкой нормально расположенной плаценты.

Следовательно, структурные особенности последов с ДРД на фоне ГЛС связаны с количественным увеличением исходов первичной ПН, прогрессированием плацентарной гипертензии И-Ш степеней и в основном острыми нарушениями МПК в виде отслойки, апоплексии и нодулярной ишемии на фоне прогрессирующего венозного застоя с тромбозом венозных синусов, а на молекулярном уровне - развитием нитроксидного стресса в плаценте.

Критерии хронической плацентарной недостаточности при гестозе легкой степени, первичной слабости и дискоордииации родовой деятельности

При ГЛС в 40,0% последы имеют минимальные структурные остаточные проявления первичной компенсированной ПН, при декомпенсации которой происходят гибель и экспульсия эмбриона в ранние сроки. Полученные нами результаты совпадают с выдвигаемыми гипотезами рада исследователей (Федорова М.В., Калашникова Е.П., 1986; Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2002). С учетом вышеизложенных морфологических изменений, ПН второго и третьего триместров беременности оценена субъективно в данной группе плацент как компенсированная и субкомпенсированная в равном количестве (по 50%).

Структурные изменения в плацентах второго и третьего триместров беременности при ПСРД связаны с нарушениями созревания ворсинчатого хориона, гематогенной диссеминацией воспаления, а также расстройствами МК в виде неразрешенных стазов, тромбозов МВП и венозных синусов, вызванных нарушением венозного оттока.

Основными морфологическими изменениями плаценты при ДРД явились структурные перестройки, вызванные прогрессированием плацентарной гипертензии до III степени, острые нарушения МПК в виде различной по объему и локализации отслойки, апоплексии и нодулярной ишемии на фоне прогрессирующего венозного застоя и тромбоза венозных синусов. На моле-

кулярном уровне при первичной СРД в плацентах развиваются оксидантный, а при ДРД - нитроксидный стрессы.

Субъективная оценка ХПН при ПСРД свидетельствует об уменьшении компенсированной до 30,0%, увеличении субкомпенсированной - до 52,5% и появлении (17,5%) декомпенсироваиной форм ПН. В подгруппе с ДРД снижение компенсированной формы ХПН сопровождалось увеличением до 53,3% субкомпенсированной и до 20,0% случаев декомпенсироваиной плацентарной недостаточности.

Несмотря на существование трех классификаций ПН (Федорова М.В., Калашникова Е.П., 1986; Милованов А.П., 1999; Глуховец Б.И., Глуховец

Н.Г., 2002), до настоящего времени остается практически неизученной первичная ПН и не существует объективной оценки стадий ХПН. Для объективизации структурных изменений в плаценте разработана балльная оценка адаптивных, компенсаторных и деструктивно-дисциркуляторно-воспалительных процессов с последующим расчетом двух коэффициентов -компенсации (КС) и декомпенсации (КЭ) в сочетании с их графическим отображением.

Объективная оценка ХПН осуществлялась поэтапно. На первом этапе после органометрии и гистологической визуализации структурных изменений в последах выделялись две основные группы процессов - дестабилизирующие, приводящие к развитию функциональной недостаточности, и процессы, направленные на адаптацию к изменившимся условиям и компенсацию возникших повреждений в плаценте. Основу адаптивных и компенсаторных процессов составили дилятация и полнокровие терминальных ворсин, гиперплазия специализированных терминальных ворсин, гиперплазия капилляров в терминальных ворсинах, образование «синцитиальных почек» и синцитио-капиллярных мембран. К дестабилизирующим процессам отнесены нарушения созревания ворсинчатого хориона, острые и хронические нарушения маточно-плацентарного и плодового кровообращений, воспале-

ние в структурах последа и нарушения МК в виде тромбоза различной локализации.

На втором этапе проводили группировку и обобщение обнаруженных изменений. Следующий этап включал в себя оценку сгруппированных процессов в баллах (в диапазоне от 10 до 100), с последующим расчетом их процентного соотношения.

И на последнем этапе вычисляли КС, представляющий собой отношение суммы баллов адаптивных и компенсаторных к патологическим процессам, или КБ, отражающий обратную зависимость.

При КС свыше 5,0 усл.ед. ПН оценивается как компенсированная или соответствующая 1-й степени. Коэффициент, соответствующий субкомпен-сированной ХПН (2-я степень),- от 1,1 до 4,9 уел. ед. Наконец, декомпенси-рованная (3-я степень с максимально выраженными патологическими изменениями) свидетельствует либо о невозможности формирования, либо об истощении адаптивных и компенсаторных процессов - КС при этом минимальный, он составляет от 0,1 до 1,09 усл.ед.

Объективная оценка ХПН с расчетом КС свидетельствует о сочетании в группе плацент с ГЛС адаптивных, компенсаторных и деструктивных процессов, поэтому КС в исследуемой группе плацент составил 1,50 усл.ед.

Объективная оценка ХПН в последах с НСДМ с помощью КС свидетельствует о резком снижении адаптивных и компенсаторных возможностей и увеличении структурных изменений, направленных на дестабилизацию плацентарного гомеостаза, более выраженных в подгруппе с ДРД. В подгруппе с ПСРД КС составил 1,24 уел. ед., поэтому сочетание объективной и субъективной оценок ПН в группе с НСДМ соответствует второй степени, поскольку в подгруппе с ПСРД преобладает субкомпенсированная (52,5%) форма ПН. При ДРД до 53,3% увеличивается субкомпенсированная и до 20,0% - декомпенсированная ПН, поэтому КС снижается до 1,14 уел. ед.

Выводы

1. К факторам риска развития ПС и ДРД, развившихся на фоне ГЛС, относятся воспалительные заболевания органов репродуктивной системы, медицинские аборты и дисгормональные нарушения.

2. Структурные перестройки в последе при ПС и ДРД на фоне ГЛС обусловлены, с одной стороны, компенсированными исходами первичной ПН с формированием гипоплазии, аномалий формы, прикрепления пупочного канатика, нарушений созревания ворсинчатого хориона, с другой стороны, присоединившейся вторичной ПН, проявляющейся острыми и хроническими нарушениями МК, воспалением, плацентарной гипертензией, эндотелиальной дисфункцией.

3. Отличительными особенностями последов при ПСРД являются прогрессирующие дисциркуляторные нарушения МК на фоне незавершенного ремоделирования эндометриальных сегментов спиральных артерий в виде неразрешенных стазов, распространенных тромбозов МВП и венозных синусов.

4. Структурными особенностями последов при ДРД являются повреждения эндотелия в сосудах стволовых и промежуточных ворсин со стенозом и облитерацией последних и их компенсацией за счет дилятации сосудов пуповины; плацентарная гипертензия II - III степеней, сопровождающаяся хроническими и острыми нарушениями МПК в виде отслойки с деструкцией межклеточных связей и ДК.

5. На молекулярном уровне при беременности у женщин с ГЛС, осложненного ПСРД, в плаценте развивается преимущественно оксидантный стресс, что подтверждается достоверным повышением таких показателей перекисного окисления липидов, как величины светосуммы и интенсивности быстрой вспышки.

6. Дискоординация родовой деятельности, развившаяся на фоне ГЛС, на молекулярном уровне характеризуется повышением содержания нитритов и нитротирозина с развитием нитроксидного стресса в плаценте на фоне незначительной активации антиоксидантной системы.

7. К критериям ХПН при ПС СДМ следует отнести хронические нарушения плацентарного кровотока в виде неразрешенных стазов, тромбозов МВП и венозных синусов, гипоплазию плаценты, воспаление, гипертензию II степени с КБ, равном 0,80 усл.ед,; диагностическими критериями ХПН при ДРД являются гипоплазия плаценты, уменьшение площади материнской поверхности последа, острые в виде крупноочаговой отслойки и хронические нарушения (инфаркты) МПК и плацентарная гипертензия III степени с коэффициентом декомпенсации, равном 0,88 усл.ед.

Практические рекомендации Разработанные диагностические морфологические критерии ХПН и выявленные биохимические особенности в плаценте при ПС и ДРД позволяют проводить дифференциальную диагностику между нарушениями родовой деятельности и объективно характеризовать стадии ПН с сокращением времени на оформление заключения по последу.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Морфологические особенности базальной децидуальной оболочки последа при беременности, осложненной гестозом / М.Н. Румянцева, Л.В. Ку-лида, С.А. Шарыгин, Л.П. Перетятко // Актуальные проблемы здоровья семьи: Сборник научных трудов. - Иваново, 2000. - С. 89-91.

2. Шарыгин, С.А. Изменения структуры последов при нарушениях сократительной деятельности матки / С.А. Шарыгин, Л.П. Перетятко, Л.В. Кули-да // Актуальные проблемы здоровья семьи, общественного здоровья и здравоохранения: Сборник научных трудов. - Иваново, 2001. - С. 82-83.

3. Гистостереометрические особенности последов при нарушениях сократительной деятельности матки / С.А. Шарыгин, М.О. Балашова, Л.В. Ку-лида, Л.П. Перетятко // Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностики в акушерстве, гинекологии и перинатологии: Материалы научно-практической Всероссийской конференции: - Иваново, 2002. -С. 126-129.

4. Структурный анализ плацент при аномалиях сократительной деятельности матки / С.А. Шарыгин, М.О. Балашова, Л.П. Перетятко, Л.В. Кулида // Охрана здоровья матери и ребенка: Материалы IV Российского научного форума. - М., 2002. - С. 407-408.

5. Шарыгин, С.А. Диагностика аномалий родовой деятельности по результатам исследований последов / С.А. Шарыгин, Н.А. Миронычева, Л.П. Перетятко // Вестник Ивановской медицинской академии. - 2003. - Т. 8. - № 3-4. - С. 42-44.

6. Клинико-морфологическая характеристика элементов функциональной системы «мать-плацента-плод»» при различных степенях тяжести гестоза / И.А. Панова, Л.В. Посисеева, Л.П. Перетятко, С.А. Шарыгин // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. - 2004. - №4. - С. 4345.

7. Морфологическая диагностика патологии последа при нарушениях сократительной деятельности маки / С.А. Шарыгин, Л.В. Кулида, М.О. Баринова, Л.П. Перетятко // Архив патологии. - 2005. - Т. 67. - №1. - С. 2627.

8. Адаптивные и компенсаторные процессы в последах при гестозе / Л.П. Перетятко, Л.В. Кулида, М.В. Веденеева, С.А. Шарыгин, // Современные проблемы материнства и детства: Сборник научных трудов. - Иваново, 2005. - С. 77-85.

9. Клинико-морфологический анализ плацент при нарушениях родовой деятельности / Л.П. Перетятко, Л.В. Посисеева, О.П. Сарыева, С.А. Шарыгин // Вестник новых медицинских технологий. - 2007. - Т. XIV. - №3. -С. 63-65.

Ю.Морфологические и биохимические аспекты дифференциальной диагностики слабости и дискоординации родовой деятельности: усовершенствованная медицинская технология № ФС-2007/250 от 29 декабря 2007 г. Per. № 29/20010702/6102-04 / С.А. Шарыгин, О.П. Сарыева, О.Г. Ситникова,

Л.П. Перетятко, И.Г. Попова, Л.В. Кулида, Г.Н. Кузьменко, Е.В. Проценте, С.Б. Назаров, А.Н. Губанова. - Иваново, 2007. - 13 с.

11.Свободнорадикальные процессы и антиоксидантная активность в плацентах при нарушениях сократительной деятельности матки / С.Б. Назаров, Л.П. Перетятко, О.Г. Ситникова, С.А. Шарыгин // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - Т. XV. - №2, - С. 37-38.

12.Некоторые биохимические показатели в плаценте при дискоординации и слабости родовой деятельности / С.Б. Назаров, Л.П. Перетятко, О.Г. Ситникова, С. А. Шарыгин // Клиническая лабораторная диагностика. - 2009. -№11. -С. 8-10.

13.Морфологические и биохимические аспекты дифференциальной диагностики слабости и дискоординации родовой деятельности / С.А. Шарыгин, О.П. Сарыева, О.Г. Ситникова, Л.П. Перетятко // Молодая семья: здоровье и репродукция, медико-социально-правовая поддержка: Материалы научно-практической конференции: - Ярославль - Иваново, 2009. - С. 187.

14.Морфологические и функциональные особенности плацент при гестозе, осложненном первичной слабостью родовой деятельности / Л.П. Перетятко, О.Г. Ситникова, С.А. Шарыгин, Л.В. Круглова // Архив патологии, приложение.-2010.-С. 62-69.

15. Структурные и функциональные изменения в последе при первичной слабости родовой деятельности, сопровождающейся развитием оксидантного стресса / Л.П. Перетятко, О.Г, Ситникова, С.Б, Назаров, С.А. Шарыгин // Мать и Дитя в Кузбассе. -2011. -Спецвыпуск №1. -С. 102-107.

Выражаю благодарность и признательность сотрудникам лаборатории

клинической биохимии, в первую очередь кандидату медицинских наук О.Г.

Ситниковой, за оказанную помощь при проведении биохимических исследований и трактовке полученных данных.

Перечень принятых сокращений

АРД - аномалии родовой деятельности

БДО - базальная децидуальная оболочка

БП - базальная пластинка

ГЛС - гестоз легкой степени

ДК - децидуальные клетки

ДРД - дискоординация родовой деятельности

ИЭ - индекс экспрессии

МВП - межворсинчатое пространство

МК - материнский кровоток

МПК - маточно-плацентарное кровообращение

МСМ - молекулы средней массы

НСДМ - нарушения сократительной деятельности матки ПН - плацентарная недостаточность ПС - первичная слабость

ПСРД - первичная слабость родовой деятельности СДМ - сократительная деятельность матки ФПН - фетоплацентарная недостаточность ХПН - хроническая плацентарная недостаточность КС - коэффициент компенсации КБ - коэффициент декомпенсации УЕОР - васкуло-эндотелиальный фактор роста

- фактор Виллебранта

Подписано в печать 18.01.2012 г. Формат издания 60x84'/i*. Печ. л. 1,5. Уел. печ. л. 1,45. Тираж 100 экз. Заказ 39.

Типография ГОУСПО Ивановского энергоколледжа, 153025, г. Иваново, ул. Ермака, 41. Тел.: 37-52-44,32-50-89 E-mail: tipografl00@gmail.eom, www.tipl.ru