Гемостатические нарушения при гестозе, принципы профилактики и лечения

Игошина, Марина Николаевна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Гемостатические нарушения при гестозе, принципы профилактики и лечения

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Игошина, Марина Николаевна Волгоград 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Гемостатические нарушения при гестозе, принципы профилактики и лечения

ИГ О ШИНА

Марина Николаевна

ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ГЕСГОЗЕ, ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ □34 УТСИЬ

003477789

ИГОШИНА Марина Николаевна

ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ГЕСТОЗЕ, ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Салов Игорь Аркадьевич, доктор медицинских наук, профессор Вдовин C.B.; доктор медицинских наук, профессор Федорович O.K.

Ведущая организация: Государственное

образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится 22 октября 2009 года в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.05 при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава»

Автореферат разослан 17. IX. 2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Селихова М.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Проблема гестоза - одна из актуальных в современном акушерстве, поскольку эта форма патологии относится к наиболее распространенным и тяжелым осложнениям беременности. Частота гестоза, по данным разных авторов, колеблется в мире от 15,7% до 30,5% (Пестрикова Т.Ю., 2001; Серов В. Н., 2002; Савельева Г.М. и соавт, 2008). При этом, по данным официальной статистики Минздрава РФ, в среднем по России она нарастает (от 17,8% - в 1997 году до 22,3% в 2005 году).

Гестоз является одной из основных причин материнской смертности и во многом определяет уровень перинатальной заболеваемости и смертности (Серов В.Н., 2002; Шифман Е.М., 2002; Сидорова И.С., 2003). Данная патология, также создает серьезное препятствие к снижению материнской смертности, влияя на частоту развития акушерских кровотечений. Акушерские кровотечения при гестозе встречается значительно чаще, чем при неосложненной беременности, причем наибольшая частота этого осложнения возникает при тяжелой степени тяжести гестоза (Шифман Е.М., 2002; Маршалов Д.В., 2005; Сидорова И.С. и соавт., 2006).

Основными причинами кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах при гестозе являются гипотонические и атонические состояния матки, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гибель плода.

Вместе с этим, в основе этих осложнений лежат изначально локальные, а затем и системные нарушения гемостаза. У беременных с гестозом частота нарушений коагуляции превышает 83% (Шифман Е.М., 2002).

Коагулопатия при гестозе достаточно хорошо изученная проблема (Репина М.А., 1999; Макацария А.Д., 2001; Сидельнокова В.М., Кирющенков П. А., 2004;

Стрижаков А.Н. и соавт. 2007;). Однако, число исследований посвященных изучению маточного гемостаза крайне ограничено. При этом, комплексного изучения основных факторов маточного гемостаза при гестозе не проводилось. Вопросы ранней диагностики нарушений органно-тканевых условий гемостаза разработаны недостаточно. Это затрудняет выработку рациональных принципов эффективной профилактики и лечения гемостатических осложнений, обусловленных гестозом.

С учетом вышеотмеченного определена цель работы: разработать усовершенствованные методы клинического контроля за системой гемостаза, профилактики и лечения гемостатических нарушений при позднем гестозе.

Цель исследования

Усовершенствовать методы клинического контроля за системой гемостаза, профилактики и лечения гемостатических нарушений при позднем гестозе.

Задачи исследования:

1. Уточнить значение тяжести течения позднего гестоза на состояние гемостаза у беременных.

2. Разработать дифференцированные методы профилактики, диагностики и лечения гемостатических нарушений при позднем гестозе.

3. Провести клиническую апробацию разработанных методов профилактики, диагностики и лечения нарушений гемостаза при позднем гестозе.

4. Разработать практические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению нарушений гемостаза у женщин с поздним гестозом.

Научна» новизна

Выявлены основные условия маточного гемостаза у женщин с поздним гестозом: миогенного, внутрисосудистого

и органно-тканевого. Установлено значение тканевого фактора маточного гемостаза. Впервые уточнены взаимосвязи между гемокоа!уляционной активностью плаценты и изменениями в маточно-плацентарном кровообращении, различными эхокартинами ультразвуковых плацентографий у беременных с поздним гестозом. Определена сократительная активность миометрия в зависимости от тяжести течения позднего гестоза. Усовершенствованы методы профилактики и лечения гемостатических нарушений у женщин с поздним гестозом.

Разработан метод лечения гипотонических маточных кровотечений и устройство для его осуществления. Получено пять патентов на изобретение: патент на способ (Патент на изобретение № 2347589 ИЗ №2007 136011 от 01.10.2007) и четыре патента на устройство для остановки маточного кровотечения (Патент на полезную модель № 68883 ИЗ №2007 136011 от 01.10.2007; Патент на полезную модель № 81633 ИЗ №2008 151889 от 29.12.2008; Патент на полезную модель № 81634 ИЗ №2008 151889 от 29.12.2008; Патент на полезную модель № 81635 ИЗ №2008 151889 от 29.12.2008).

Практическая значимость

На основании полученных нами новых данных, разработана методика комплексной диагностики нарушений гемостаза у женщин с поздним гестозом, включающая клинические, гистерографические, ультразвуковые и биохимические методы обследования. Результаты работы позволили разработать и внедрить патогенетически обоснованную терапию при позднем гестозе, дифференцированную в зависимости от степени гемостатических нарушений у данной группы больных. Предложенный нами комплекс диагностических и лечебных мероприятий позволил снизить частоту и тяжесть послеродовых кровотечений в 2,7 раза, сократить радикальных вмешательств в 3,5 раза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Значение тяжести позднего гестоза на развитие стадийности нарушений гемостаза у беременной.

2. Эффективность разработанных методов профилактики, диагностики и лечения нарушений гемостаза у беременной с поздним гестозом на основе применения новых положений о стадийности их развития.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены на VIII и IX Российских форумах «Мать и дитя» (Москва, 2007, 2008); II Региональном форуме «Мать и дитя» (Сочи, 2008); III Региональном форуме «Мать и дитя» (Саратов, 2009); областных научных обществах акушеров-гинекологов (Саратов, 2008, 2009); IV Саратовском салоне изобретений, инноваций и инвестиций (Саратов, 2009). Представленный на салоне проект «Способ остановки послеродовых маточных кровотечений» отмечен серебряной медалью и дипломом II степени.

Работа доложена и обсуждена на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета и кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС Саратовского государственного медицинского университета.

Внедрение результатов работы

Разработанная система диагностики,

профилактики и лечения нарушений маточного гемостаза у женщин с поздним гестозом внедрена в родильных домах №№ 1 МУЗ «1-я Городская клиническая больница им. КХЯ.Гордеева» г. Саратова; № 4 МУЗ «8-я Клиническая больница» г. Саратова; ГУЗ «Перинатальный центр» г. Энгельс.

Результаты исследований используются в процессе обучения студентов на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета.

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, получено 5 патентов на изобретение.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований» заключения, практических рекомендаций и списка литературы Содержание изложено на 156 страницах, имеется 29 таблиц, 11 рисунков. Список литературы содержит 209 источников, из них 123 отечественных и 86 зарубежных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом настоящего исследования послужили клинические, лабораторные и инструментальные данные обследования, лечения и динамического наблюдения 84 пациенток с поздним гестозом. Для решения поставленных задач исследование проводилось в два этапа.

На первом этапе проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование 84 беременных со сроком беременности 37 недель и более, закончившейся срочными родами и с гестозом различной степени тяжести (основная группа). Все беременные основной группы были распределены на 3 подгруппы в соответствии с классификацией гестоза, рекомендованной МЗ РФ в 1999 году. Согласно этой классификации различают гестоз легкой, среднетяжелой и тяжелой степени.

К первой подгруппе основной группы беременных с легким течением гестоза было отнесено 28 человек. Пациентки первой подгруппы родоразрешены через естественные родовые пути.

Во вторую подгруппу, включившую в себя 38 человек, вошли беременные со среднетяжелым течением гестоза, так

же родоразрешены через естественные родовые пути.

Третья подгруппа беременных с тяжелым течением гестоза включала в себя 18 человек, причем у 5 беременных этой группы имелись проявления преэклампсии и у 2 -эклампсии. Все беременные третьей подгруппы родоразрешены оперативным методом, путем операции кесарева сечения.

Контрольную группу составили 25 женщин с неосложненным течением беременности в аналогичные сроки гестации. Равно как и больные первой и второй подгруппы основной группы родоразрешены через естественные родовые пути.

Второй этап работы явился анализ лечебно-профилактической эффективности предложенных нами методов ранней диагностики и коррекции нарушения маточного гемостаза при данной патологии и целесообразности использования их в практике. Для этого результаты лечения пациенток основной группы сопоставили с результатами терапии 310 пациенток с гестозом различной степени тяжести родоразрешенных в родильном отделении МУЗ «1-я ГКБ» в период с 2000 по 2006 год и составивших группу сравнения.

Группы беременных были сопоставимы по возрасту, сроку гестации, сопутствующей патологии, степени тяжести, длительности и симптоматике гестоза.

В настоящей работе применялись следующие методы исследования: клинические (опрос, осмотр, акушерско-гинекологический статус), лабораторные (исследование показателей свертывающей системы крови), биофизические (тромбоэластография, наружная

гистерография), ультразвуковые (сонография,

допплерометрия).

Материалом для исследования гемостаза служили: периферическая венозная кровь, ткани, экстракты (ЭП) и гомогенизаты плаценты (ГП). Для исследования системы гемостаза использовались общепринятые методики, описанные в руководствах ВЛ.Балуды и соавт. (1980), Е.П.Иванова (1983). Оценка состояния системы гемостаза

производилась также с помощью метода тромбоэластографии на аппарате «TEG 5000» (USA). Оценка тканевых факторов гемостаза определялась по влиянию различных разведений ЭП на время рекальцификации цитратной плазмы по методу В.П.Скипетрова (1969).

Наружную гистерографию проводили на кардиотокографах «Sonicfid TEAM» (UK) и «Fetaigard -2000» (фирма «Analogie», США). Гистерограммы оценивались математическим методом, разработанным А.З.Хасиным (1971) с определением интегрального показателя Е (эффективность СДМ).

Ультразвуковое сканирование и допплерофлоуметрия проводилась на ультразвуковом сканере «HYTACHI EUB -5500» (Япония).

Ультразвуковая идентификация изменений в морфологии плацеты проводилась с помощью измерения диаметра и толщины плаценты с последующим определением плацентарного индекса (J) по формуле:

Диаметр плаценты (см) Толщина плаценты (см)

Определение эхоструктуры плаценты по P.A.Grannum et al. (1979) и расчета индекса зрелости плаценты (М) по формуле А.Н.Грибань и соавт. (1989):

М= 1/п(п1 + 2пц + Зпш),

где п - общее количество исследований в данный срок; П[ - число случаев определения I стадии; пи - II стадии; пщ-III стадии;

Допплерофлоуметрия маточного кровотока осуществлялось в дуплексном режиме с использованием секторальных механических датчиков с частотой 3,5 МГц, работающих по принципу дуплекс системы, позволяющей одновременно получать цветное картирование самого сосуда в двухкамерной проекции и допплеровские кривые скоростей кровотока (КСК) в нём. В ходе исследования анализировали только уголнезависимые параметры: максимальную систолическую скорость кровотока (МССК) и конечную диастолическую скорость кровотока (МДСК) с последующим расчётом:

1. Систоло-диастолический коэффициент (СДК) по формуле, предложенной B.Stuart & J.Drumm (1980):

мсск сдк~ мдск

2. Индекс резистентности (ИР) по формуле, предложенной L.Pourselot et al. (1974):

МССК-МСДК МССК.

Статистическая обработка данных клинического исследования проведена с использованием прикладных программ Statgraphics (Statistical Graphics System), разработанных фирмой «STSC Inc.» с выведением М ± га, процентов, логарифмических средних (х) с 95% доверительным интервалом, индекса достоверности различий Фишера (р) по критерию Стьюдента (t)., корреляционного коэффициента (г).

Все исследования показателей системы гемостаза проводились сотрудниками Городского центра клинической гемостазиологии и трансфузиологии г.Саратова (Руководитель центра - к.м.н. Д.В.Маршалов). Автор приносит им глубокую благодарность.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По данным наших клинических наблюдений количество патологической кровопотери зависит от степени тяжести гестоза. Изученные нами данные о средней кровопотере и её структуре по группам представлены в таблице 1. У больных контрольной группы объём средней кровопотери достоверно ниже (р<0,001), чем в группах беременных с гестозом. Однако у больных основной группы с гестозом различной степени тяжести отмечен средний объём кровопотери достоверно меньше (р<0,01-0,001), чем у больных группы сравнения. По нашему мнению, снижение объёма кровопотери в раннем послеродовом (послеоперационном) периоде у пациенток основной группы

связано с усовершенствованием методов профилактики и лечения геморрагических осложнений.

Таблица 1.

Данные о средней кровопотере и её структуре

Величина кровопот ери Контрольная группа (п=25) п % Основная группа (п=84) Группа сравнения (п=310)

Лёгкая степень п % Средне-тяжёлая п % Тяжёлая тепень п % Лёгкая степень п % Средне-тяжелая п % Тяжёлая тепень п %

100-249 18 72 16 57,14 13 34,21 - 43 39,09 15 9,68 -

250-449 6 24 11 39,28 18 47,36 - 59 53,63 68 43,87 -

450-549 1 4 1 3,57 6 1,57 5 27,77 8 7,27 56 36,13 -

550-800 - - 1 2,63 5 27,77 - 11 7,09 8 17,78

801-1000 - - - 5 27,77 - 6 3,87 17 48,89

> 1000 - - - 3 16,66 - - 15 33,33

Средняя кро во пса-еря 182±8 312±12 391±20 921±89 362±16 * 437±21 1286±105 *

* - различия показателей достоверны, р<0,01 ** - различия показателей достоверны, р<0,001

Наши исследования с достоверностью показали, что развивающееся у женщин с гестозом патологическое состояние одновременного нарушения всех основных факторов маточного гемостаза: миогенных, внутрисосудистых (гемокоагуляционннх) и тканевых.

Проведенный анализ и статистическая обработка полученных результатов показали, что сократительная активность матки у женщин с гестозом средней степени тяжести значительно ниже, чем у женщин с физиологически развивающейся беременностью. У женщин с гестозом средней степени тяжести на фоновых гистерограммах ни в одном случае нами не регистрировались волны первого порядка (длинные, высокоамплитудные), у большинства женщин (70,6%) на гистерограммах не регистрировались даже волны второго порядка (короткие, низкоамплитудные). Кроме того, нами впервые констатировано повышение инертности матки по мере увеличения утяжеления гестоза. Так, при легком течение гестоза эффективность сократительной способности матки достоверно выше, чем при среднетяжелом гестозе (р!< 0,05).

На основании результатов наших исследований выявлено, что у женщин с нормальной сократительной активностью матки (контрольная группа) послеродовая кровопотеря составила 182,0±8,0 мл, у женщин I и II подгрупп, соответственно - 312,0±12,0 мл и 391,0±20 мл. Многочисленные отечественные и зарубежные исследования последних десятилетий свидетельствуют о крайне неблагоприятных ближайших и отдалённых последствиях для плодов и новорожденных, родившихся от матерей, беременность которых осложнилась гестозом. Своевременная индукция родов патогенетически оправданными

препаратами, программированные роды на фоне полной готовности организма матери к родам признаны одним из методов снижения перинатальной заболеваемости и смертности.

Проведённый анализ и статистическая обработка полученных результатов показали, что сократительная активность матки у беременных с гестозом значительно ниже, чем у женщин с физиологически развивающейся беременностью. Нами констатировано повышение инертности матки по мере утяжеления гестоза. Так, в контрольной группе эффективность сократительной способности матки в среднем составила 4,52±0,44 усл.ед., при легкой степени тяжести гестоза - 3,42±0,30 усл. ед., а при среднетяжелом течении гестоза - 2,56±0,29 усл.ед.

Результаты исследований позволили установить, что гистерографические показатели у пациенток с гестозом легкой степени тяжести в состоянии индуцированных родов Мефипристоном значительно отличались от аналогичных данных у пациенток с гестозом средней степени тяжести. Усиление ритмической СДМ достоверно выше отмечена у беременных с гестозом лёгкой степени тяжести. Манифестация показателя Е с симптоматикой регулярной родовой деятельности происходила за счёт увеличения амплитуды, продолжительности и частоты волн 1 порядка. Различия показателей Е у пациенток I подгруппы, по отношению к таковым у женщин II подгруппы были статистически достоверны с различной степенью

выраженности достоверности (р<0,05 до р<0,001). Отмечена высокая эффективность от последующего после Меф и при сто на введения простагландинов (препидил-гель) в отношении развития регулярной родовой деятельности, отсутствие гиперстимуляции матки в период индукции родов. Таким образом, исследование сократительной активности матки при р од орат решении женщин с гестозом является важным условием своевременной профилактики послеродового кровотечения.

При изучении внутрисосудистых условий гемостаза биохимическими методами у беременных с гестозом средней степени бшо отмечено увеличение тромбогенной активности крови (укорочение АЧТВ и ПТВ). Кроме того, имелось достоверно выргженное увеличение протромбинового индекса. Концентрация фибриногена при гестозе средней степени тяжести хотя и не имела достоверных различий с группой контроля, существенно превышала ее показатели по средним значениям. У больных с гестозом средней степени нами выявлено достоверное увеличение концентрации в сыворотке крови РФМК (рис.1).

Контрольная группа

Рис. 1. Плазменная концентрация РФМК у беременных с гестозом

8 литературе большое внимание уделяется проти во свертываю щей системе при гестозе. Наши исследования показали достоверное снижение концентрации ангитромбина Ш у женщин с гестозом средней степени

тяжести. Также значительное внимание придается активности фибринолитической активности крови. Согласно нашим исследованиям достоверного повышения фибриполитической активности во П подгруппе обследованных не наблюдалось.

Полученные нами биохимические данные в ну три сосудистых условии гемостаза полностью согласуются с результатами проведенного

тромбоэластографического метода исследования (рис.2).

При оценке тромбоцитарного звена гемостаза выявлено достоверное снижение количества тромбоцитов при повышенной их функциональной способности.

40 1

35 / [

к!

15 к ш ОН

10 И 111

5 ЯШ сг-П и >1 а ! —

В К МАЛО С1 ЬУЭО

Рис.2. Показатели тромбоэластограммы у беременных с гестозом.

Более выраженные нарушения в системе гемостаза имели место у женщин с гестозом тяжелой степени тяжести.

И так, в результате нашего исследования ДВС в I подгруппе выявлялся в 100% случаев н имел компенсированную хроническую форму, во Л подгруппе -хроническая компенсированная форма перешла в подострую у 9 пациенток (23,68%), в то время, как у 100% женщин П1 подгруппы уже исходно констатировалась подосграя форма синдрома ДВС крови и 22,22% случаев (4 пациентки), с началом родовой деятельности она переросла в острую форму.

Признаками подострой формы синдрома ДВС явились: снижение концентрации фибриногена в крови до 2,00±0,42 г/л, тромбоцитопения до 152,26±34,5х109/л; удлинение АПТВ и ПВ до 44,6±1,96 и 17,3±0,04 сек. соответственно; увеличение спонтанной фибринолитической активности до 6,4 мин; увеличение концентрации РФМК до -25,62±1,02 мг/100 мл.

Особенно большое научное и практическое значение имеет изучение внутрисосудистых условий гемостаза у женщин с гестозом, у которых возникли геморрагические осложнения в родах (интраоперационном периоде) и послеродовом (послеоперационном) периоде - 11 (13,09%). У 3 женщин с гестозом средней степени тяжести и у 8 - с тяжелым течением гестоза. В связи с начавшимися родами и отсутствием условий для купирования подострой формы синдрома ДВС у 4 женщин III подгруппы в интра- и послеоперационном периоде развилось коагулопатическое кровотечение. Кровопотеря колебалась от 950 мл до 2200 мл, в среднем 1445,0±267,29 мл. У 4 женщин 1П подгруппы и у 3 пациенток II подгруппы кровотечение развилось на фоне хронической формы ДВС-синдрома.

В период подготовки женщин с гестозом средней степени тяжести к родам, гистерограммы у этих пациенток констатировали резко выраженное снижение эффективности сократительной активности матки (6,72±1,2 усл. ед.). Кровопотеря колебалась от 400 мл до 650 мл, в среднем составила 495,0±80,0 мл. Лечение проводилось, в основном, утеротоническими средствами.

При оценке системы гемостаза у женщин с коагулопатическими кровотечениями обнаружено снижение концентрации фибриногена по сравнению с аналогичными показателями у здоровых беременных и пациенток I подгруппы, роды которых не осложнились кровотечением, соответственно на 58,6% (рКотр<0,001) и 45,6% (р<0,001); увеличение АПТВ, которое отличалось от показателей контрольной группы и I подгруппы женщин с гестозом, соответственно - на 63,19% (Pkohip.O.OOI) и 88,9% (р<0,001). Показатели протромбинового индекса свидетельствовали о

коагулопатии потребления, в среднем, они уменьшались по сравнению со здоровыми беременными на 42,1 % (Ркошр^О.ОО!) и беременными с гестозом, роды которых не осложнились кровотечением - на 44,6% (р<0,01). В группе больных с коагулопатическими кровотечениями концентрация РФМК была увеличена как по сравнению со здоровыми беременным (в 2 раза; Ркотр.0,001), Так и по сравнению с женщинами с неосложненными кровотечением родами (на 73,4%; р<0,001). Тромбоцитопатия потребления отмечена в 100% случаев у женщин с коагулопатическими кровотечениями

Таким образом, у больных с коагулопатическими кровотечениями перед родоразрешением имелась подострая форма синдрома ДВС. У больных с хронической формой ДВС-синдрома и патологической кровопотерей имела место выраженная гипотония матки, подтвержденная гистерографическими исследованиями во время I периода родов. Признаками хронической формы синдрома ДВС явилось: хронометрическая и структурная гиперкоагуляция, повышение концентрации РФМК в крови в среднем до 19,45±0,04.

Дифференциальный диагноз между двумя типами кровотечения проводили путем исследования системы гемостаза во время кровотечения. При коагулопатическом кровотечении концентрация фибриногена снижалась до 0,9 г/л, увеличивалось АПТВ в 1,5-2 раза и более, уменьшался протромбиновый индекс от 44,0% до 80,0% от исходных значений, отмечалась тромбоцитопения от 125х109/л до 50x109/л, концентрация РФМК повышалась до 26 мг/100мл и более. Появлялась выраженная гипокоагуляция при оценке состояния гемостаза по данным тромбоэластографии.

Всем больным во время кровотечения проводилась заместительная терапия свежей замороженной плазмой в дозировке 20-30 мл/кг, в качестве плазмопротектора использовали ГЭК 130/0,4 - Волювен 6%, выбор данного плазмозаменителя обоснован его минимальным влиянием на коагулогию и высоким коллоидным потенциалом, вводили утеротонические препараты, в качестве

антифибринолитического средства применяли транексам в дозе 1000 - 2000 мг внутривенно.

Обязательным компонентом лечения маточного кровотечения после родоразрешения через естественные родовые пути являлось использование гидробаллоной системы маточного гемостаза и внутриматочное введение тромбогенной смеси: 5% раствор транексамовой кислоты - 50 мл; сухого тромбина - 500 Ед и 12,5% раствора дицинона -4 мл.

У всех больных после купирования коагулопатического кровотечения спустя 3 часа начинали введение нефракционированного гепарина (100 Ед/кг/сутки) в виде непрерывной инфузии с помощью инфузомата в течение первых суток с дальнейшим переводом антикоагулянтной терапии на НМГ - «Клексан» (Sanofi Aventis, Франция) в дозе 0,2-0,4 2 раза в сутки в течение дальнейших 5 суток послеродового (послеоперационного) периода.

Патогенетической основой профилактики коагулопатических кровотечений явилось купирование нарушений свертывания крови, родоразрешение, а также проведение контролируемой противотромботической терапии, включая восполнение дефицита прокоагулянтов. В процессе клинического ведения больных с гестозом для купирования синдрома ДВС проводилось лечение гепарином. Препаратом выбора являлся НМГ - «Клексан» (Sanofi Aventis, Франция) назначаемый малыми дозами (0,2-0,4) подкожно через каждые 8-12 часов в течение 5-7 суток до родов, затем спустя 6-9 часов после родов в течение 5-7 суток. Гепаринотерапия проводилась при лабораторном подтверждении выраженной хронической формы синдрома ДВС. Гепаринотерапия осуществлялась под контролем хронометрических показателей коагулограммы,

концентрации продуктов деградации фибрина и фибриногена, а также показателей тромбоэластограммы. Использование Клексана в комплексной противотромботической терапии было обусловлено, прежде всего, его способностью прервать внутрисосудистое свертывание крови за счет антитромбиновой активности, и что важно, даже на фоне

выраженной депрессии AT III. При этом проводимое лечение позволило достичь достоверно значимого увеличения концентрации AT III (от 88,12±2,0 до 100,1±2,24%). Так же нами было отмечено достоверно значимое (р<0,001) укорочение активированного времени лизиса эуглобулинового сгустка. Наряду с этим об эффективности купирования ДВС-синдрома свидетельствовало 2 кратное снижение плазменной концентрации продуктов паракоагуляции. Показатели хронометрической коагуляции улучшились в среднем на 40,8±0,9% от исходной величины. Определение толерантности плазмы к гепарину позволяло объективно оценить дозу гепарина и обеспечить безопасную дозировку.

При анализе гемостазиологических параметров на фоне лечения клексаном перед родоразрешением оценивалась эффективность гепариногерапии с помощью следующих показателей: R, К, МА, CI, тромбоэластограммы, при этом отмечена нормализация хронометрической и структурной коагуляции.

Противотромботическая терапия у больных с хронической формой синдрома ДВС дополнялась антиагрегантами: курантил (50 мг 3-4 раза в сутки), трентал (5 мл внутривенно через 8-12 часов), аспирин (100-250 мг через 24 часа). Оценку эффективности действия антиагрегантов на тромбоцитарный гемостаз проводили с помощью исследования агрегационной способности тромбоцитов, при этом интенсивность последней снижалась.

При появлении начальных признаков коагулопатии потребления гепарин назначали после предварительного проведения заместительной терапии. Восстановление гемокоагуляционных свойств достигалось СЗП в дозе 5-10 мл/кг. Трансфузию СЗП проводили за 3 часа до родоразрешения. СЗП использовалась не только как источник факторов свертывания крови, но и AT III. С целью купирования вторичного фибринолиза применяли антифибринолитик - «Транексам» (МИР-ФАРМ, Россия), который вводили внутривенно, изначально болюсно - в дозе 500-1000 мг, а затем капельно в той же дозировке.

После проведенной комплексной терапии у большинства больных с подострой формой синдрома ДВС был отмечен значительный сдвиг коагуляционных свойств крови в сторону гиперкоагуляции и компенсаторное повышение фибринолитаческой активности. Так, по данным коагулограмм АПТВ укоротилось с 44,60±1,96 до 32,03±1,44 сек (р<0,001), протромбиновый индекс увеличился с 82,9±0,64% до 92,26±0,05% (р<0,001) отмечалось повьппение средней величины показателей фибриногена с 2,00±0,42 г/л до 2,75±0,95 г/л (р<0,01). Наряду с этим об эффективности купирования синдрома ДВС свидетельствовало достоверное повышение АТ III с 79,21 ±1,50 до 88,57±4,7% (р<0,001), двухкратное (р<0,001) уменьшение концентрации РФМК (табл. 19). По данным тромбоэластографии наблюдалось укорочение времени (Я), (К), увеличение амплитуд (МА) и (С1).

Результаты проведенных нами исследований свидетельствует о целесообразности включения в комплекс лечения выраженной хронической формы синдрома ДВС при гестозе сеансов лечебного плазмафелеза (ЛПА). ЛПА проводили дискретным методом на отечественном фракционаторе ПФ-05. Курс лечения, как правило, состоял из 2 сеансов ЛПА с интервалом 2-3 дня. Стандартное плазмозамещение при аферезе 600 мл плазмы за сеанс складывалось из 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия, 500 мл 6% гидроксиэтилированного крахмала (Волювена 6%) и 300 мл донорской свежезамороженной плазмы.

Коагулокоррегирующее действие ЛПА при исходной гиперкоагуляции у беременных с гестозом выражалось в неспецифической активации противосвертывающей системы, которая детектировалась манифестацией активности АТ III (р<0,01) и увеличение АПТВ (р<0,05). Изменения коагулогических показателей, характеризующие внешний путь свертывания крови, были менее выражены. ПТИ уже после первого сеанса ЛПА снизился в среднем с 108,47±1,49 до 100,86±4,22% (р<0,05), оставался достоверно сниженным по отношению к исходу до окончания второго ЛПА, поднявшись на следующий день после него до 101,56±2,33%

(р>0,05). Структурная гиперкоагуляция, зависящая от концентрация фибриногена сохранилась (р>0,2). Плазменная концентрация РФМК после первого ЛПА изменилась несущественно, а сразу после второго достоверно уменьшилась, соответственно - с 21,62^2,14 до 9,14±1,89 мг/100 мл (р<0,001). Снижение фибринолитической активности было незначительным (р>0,2).

Среднее количество тромбоцитов в первые дни после ЛПА незначительно повышалось (р>0,1). Агрегационная способность тромбоцитов в случаях исходного повышения после ЛПА имела тенденцию к снижению, а при исходно низком уровне намечалось ее возрастание. В целом, у обследованной группы пациенток средняя величина данного показателя после ЛПА достоверно снижалась (р<0,05). Таким образом, ЛПА значительно усиливал эффект комплексной интенсивной терапии выраженной хронической формы ДВС при гестозе.

Пусковым механизмом развития

гиперкоагулемической и последующей гипокоагулемической фаз синдрома ДВС у больных с гестозом являются морфологические и функциональные изменения в плаценте, определяющие повышенную проницаемость её для тканевых тромбопластических субстанций плода и самой плаценты.

Проведенные исследования показали, что гемокоагуляционная активность экстрактов плаценты (ЭП) у рожениц с гестозом средней и тяжелой степени значительно слабее, чем активность ЭП здоровых рожениц. Так, влияние на время рекальцификации плазмы ЭП рожениц II подгруппы меньше на 31,4% по сравнению со здоровыми роженицами, а влияние на толерантность плазмы к гепарину меньше на 36,6%. Ещё слабее активность ЭП у рожениц с гестозом тяжелой степени. Влияние на время рекальцификации плазмы ЭП рожениц III подгруппы меньше по сравнению со здоровыми роженицами и роженицами II подгруппы, соответственно - на 75,1% и 40,7%, а влияние на толерантность плазмы к гепарину меньше, соответственно -на 75,55 и 38,9%. Нами также было установлено, что у рожениц III подгруппы с подострой формой синдрома ДВС и

с максимальными кровопотерями (1350 мл и более) свертывающая активность ЭП существенно ниже, чем у рожениц с подострой формой синдрома ДВС и физиологической кровопотерей в родах (не более 400 мл).

Таким образом, снижение гемокоагуляционной активности тканевых факторов существенно ухудшает местные условия гемостаза у женщин с гестозом тяжелой степени и прежде всего, определяет возникновение кровотечений в послеродовом периоде. Наши исследования относительно активности ЭП подтверждают то, что при длительнотекущем и тяжелом гестозе в результате процессов дегенерации и некроза тканей плаценты наступает понижение концентрации тромбопластинов и фибринолизинов в них.

Для оценки возможности использования методов УЗ-диагностики в качестве прогностических критериев патологической кровопотери в родах и послеродовом периоде, мы в рамках нашей работы попытались найти определенную зависимость между функциональной активностью тканевого фактора гемостаза и показателями различных методов УЗ-диагностики характеризующих морфологию и состояние кровотока плаценты у женщин с гестозом.

По изменениям, происходящим в трех различных зонах (хориальнгл пластина, паренхима плаценты и базальный слой), идентифицировались 2 относительно разные фазы созревания плаценты.

У 6 (24%) женщин с физиологически протекающей беременностью в III триместре нами констатирована II степень зрелости плаценты, по P.A.T.Grannum et al. (1979), а у 19 (76%) женщин - 111-а степень. Ни у одной из пациенток не визуализировались зоны нефункпцонирующей плаценты -инфаркты, участки гиалинового и соединительнотканного перерождения.

Ценную информацию о состоянии плаценты дает плацентометрия. Нами производилась измерение толщины плаценты в самой толстой её части и двухкратное измерение диаметра плаценты с вычислением среднего значения. При физиологически протекающей беременности толщина

плаценты соответствовала 33,50±0,65 мм. Соотношение между диаметром и толщиной плаценты при нормально развивающейся беременности составило 7,1:1.

При этом было установлено, что ЭП рожениц контрольной группы обладали высокой гемокоагуляционной активностью. Так, разведенные ЭП 1:10 укорачивали время рекальцификации плазмы в 7,2 раза, увеличивали толерантность плазмы к гепарину в 11,8 раза. При гестозе легкой степени выявлена аналогичная зависимость.

Прекращение феталыюго кровотока при гестозе сопровождается снижением интенсивности кровенаполнения ворсинчатого хориона, что ведет к постепенному отмиранию паренхимы плаценты. По мере утяжеления степени гестоза выявлены характерные изменения эхокартины паренхимы плаценты в сторону постепенного увеличения количества эхогенных структур, которые являются эквивалентом участков дегенеративно измененной плацентарной ткани. Ультрасонографическая картина базального слоя также менялась в сторону увеличения эхопозитивных участков.

При гестозе средней и тяжелой степени тяжести мы в 100% случаев определяли плаценту фазы III по Р.А.Т.Огаппит е1 а1. (1979) с различной степенью выраженности эхогенных зон (ЭЗ). В зависимости от выраженности эхогенных участков III степень ультразвуковых изменений текстуры плаценты при гестозе была подразделена на II подгруппы: Ш-а - эхогенные зоны составляют до 30% объёма плаценты и Ш-б - более 30 %.

Градация выраженности эхопозитивных участков в паренхиме плаценты в зависимости от степени тяжести гестоза представлена в таблице 2.

У беременных с гестозом средней степени тяжести ультразвукоплацентограммы Ш-а степень нами выявлены у 29 беременных (в 76,3% случаях), Ш-б степени - у 9 женщин (в 23,7% случаях). При длительно текущем гестозе мы констатировали прогрессивное истончение плаценты. Так у беременных II подгруппы доношенного срока беременности толщина плаценты составила - 27,64±1,23 мм (рКошр.<0,02).

Таблица 2.

Доля эхогснных участков в паренхиме плаценты у __женщин с гестозом_

Группы пациенток Статистический показатель Степень зрелости плаценты

II-III III-a Ш-б

Контрольная группа п 6 19 -

% 24 76 -

I подгруппа п 7 21 -

% 25 75 -

II подгруппа п - 29 9

% - 76,3 *# 23,7*#

III подгруппа п - 8 10

% - 44,4*# 56,6*#

Примечание, п - количество женщин.

Достоверность по сравнению с исходными значениями —

* - р- в сравнении с контрольной ipynnbi: * - р<0,001;

# - р- в сравнении с I подгруппой: # - р<0,001.

Активность ЭП у рожениц с гестозом средней степени тяжести значительно снижалась. Влияние на время рекальцификации плазмы ЭП рожениц II подгруппы было меньше на 31,4% по сравнению со здоровыми роженицами, а влияние на толерантность плазмы к гепарину меньше на 36,6%.

При гестозе тяжелой степени ультразвуко-плацентограммы 111-а степени выявлены у 8 (44,4%) больных, Ш-б степени - у 10 (56,6%) пациенток. В большей степени выявлена плацентарная дегенерация, проявляющаяся изменением толщины плаценты, рыхлости её структуры, появлением вакуолей, отложением фибриноида, появлением значительного количества эхопозитивных включений. У беременных III подгруппы толщина плаценты соответствовала - 22,00±0,62 (pKOHIp.<0,001, pi<0,05). Исключение составили больные с сахарным диабетом, плацентарная недостаточность у которых проявляется утолщением плаценты. Соотношение между диаметром и толщиной плаценты при гестозе средней степени тяжести соответствовало 6,4:1, при тяжелом гестозе -5,6:1.

Гемокоагуляционные свойства ЭП у рожениц III подгруппы ещё слабее, чем у рожениц II подгруппы. Влияние

на время рекальцификации плазмы ЭП рожениц III подгруппы меньше по сравнению со здоровыми роженицами и роженицами I и II подгруппы соответственно на 72,1%, 69,7% и 40,7%, а влияние на толерантность плазмы к гепарину меньше соответственно на 75,5%, 74,8% и 38,9% соответственно.

Ценную информацию о состоянии пл аценты in vivo так же дает оценка маточного кровотока. Наши исследования показали, что показатели маточного кровотока прогрессивно ухудшаются по мере нарастания степени тяжести гестоза. Наиболее выраженные изменения данного показателя констатированы у беременных с тяжелым течением позднего гестоза (табл. 3).

Таблица 3.

Показатели кровотока в маточных артериях при гестозе различной степени тяжести

Группа Показатель4^ Контроль-ная группа (п=25) Основная группа (п==84)

I (п=28) II (п=38) III (п=18)

СДО 1,7±0,13 2,1±0,11* 3,05±0,22# 3,92±0,30 &

ИР 0,27±0,03 0,53±0,04* 0,583:0,02 # 0,69±0,19 &

Примечание, п- количество женщин.

Достоверность по сравнению с исходными значениями —

* - р- в сравнении с контрольной группы: * - р<0,05;

# - р- в сравнении с I подгруппой: # - р<0,05.

& - р- в сравнении со II подгруппой: & - р<0,01.

Вычисление линейных коэффициентов корреляции показало, что в обследованных группах женщин с гестозом между степенью выраженности эхогенных зон (ЭЗ), выявляемых при УЗ-плацентографии, СДО, ИР, оцениваемых при УЗ-допплерофлоуметрии, существует обратная средней степени корреляционная связь с показателями гемокоагуляционной активности экстрактов плаценты. При этом корреляция более выражена у пациенток III подгруппы (табл. 4).

Таблица 4.

Коррелятивные связи между показателями гемокоагуляционной активности ЭП и даннымиУЗ-плацентографии и допплерофлоуметрии у рожениц с гестозом средней и тяжелой степени тяжести

Группы Показатели коре-ляции Время рекальцификации плазмы Толерантность плазмы к гепарину

ЭЗ СДО ИР ЭЗ сдо ИР

II подгруппа (п = 14) г -0,562 -0,594 -0,578 -0,597 -0,601 -0,640

Критерий достоверности -2,312 -2,564 -2,496 -2,461 -2,798 -2,892

III подгруппа (п = 12) г -0,621 -0,654 -0,638 -0,707 -0,721 -0,719

Критерий достоверности -2,783 -2,901 -2,892 -3,125 -3,211 -3,121

Таким образом, зная данные УЗ-плацентографии и УЗ-допплерофлоуметрии, возможно с высокой степенью достоверности своевременно прогнозировать степень возможных гемостатических нарушений в родах и послеродовом периоде.

ВЫВОДЫ

1. Длительное течение и прогрессирование степени тяжести гестоза способствует переходу хронической формы ДВС в подострую форму, истощению тканевых факторов плацентарной природы и резкому снижению сократительной активности миометрия, что проявляется в увеличении частоты маточных кровотечений в послеродовом периоде с 7,27% (I подгруппа) до 47,0% (П подгруппа) (р<0,001), возрастании гистерэктомий до 20,0% (III подгруппа).

в хронической компенсированной формы. Прогрессированние нарушений гемостаза приводит к декомпенсации свёртывания крови и развитию подострой формы ДВС-синдрома у 23,7% беременных II подгруппы и у всех беременных III подгруппы, при этом в 22,2% случаев тяжёлого течения гестоза они переросли в острую форму.

3. Гемокоагуляционная активность органно-тканевых факторов плацентарной природы при тяжелом течении гестоза на 72,1-75,2% ниже активности тканевых факторов плаценты у рожениц с физиологически протекающей беременностью.

Определение ультразвуковой структуры плаценты и оценка маточно-плацентарного кровотока являются скрининг-диагностическими тестами в оценке гемокоагуляционной активности плаценты.

4. Гемоциркуляция повышенного количества РФМК (>15 мг/100 мл) у больных с гестозом, помимо прямого влияния на свёртывание крови, приводит к блокированию сократительной деятельности гладкой мускулатуры, что также является причиной гипотонии матки, рефрактерной к воздействию эндо- и экзогенных окситотических веществ. Элиминация из кровотока дериватов фибриногена и фибрина представляется патогномоничным условием успешного купирования миометральной гипотонии при данной патологии.

5. Социально-медицинское значение разработанных методов профилактики, диагностики и лечения нарушений гемостаза у беременных с гестозом характеризуется снижением частоты послеродовых кровотечений в 2,7 раза, сокращением радикальных оперативных вмешательств в 3,5 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Гестоз, ввиду нарушения основных факторов маточного гемостаза, представляет высокий риск геморрагаческих осложнений при родоразрешении и в послеродовом (послеоперационном) периоде. Вероятность этих осложнений наиболее высока при длителыштекущем гестозе средней, и в большей мере, тяжелой степени тяжести. Состояние основных факторов маточного гемостаза (миогенного, внутрисосудистого и органно-тканевого) оценивается с помощью гистерографического, тромбоэлатографического и биохимического методов исследования.

2. Возбуждение сократительной деятельности матки у женщин с гестозом лёгкой и средней степени тяжести с применением мефипристона и препидил-геля не вызывает прогрессирование нарушения гемостаза, что позволяет считать данный метод наиболее оптимальным.

3. В целях подготовки больных с гестозом и с выраженной хронической формой синдрома ДВС необходимо проводить противотромботическую терапию гепарином (100 Ед на 1 кг массы тела подкожно в течение 5-7 дней) с отменой гепарина за 6-8 часов до прерывания беременности с последующим возобновлением Гепаршютерагши спустя 6-8 часов после прерывания беременности в течение 5-7 дней. Более эффективным и безопасным является применение НМГ, активность которых в меньшей степени зависит от концентрации AT III, что немаловажно для пациентов с тяжелым " течением гестоза. Учитывая особенности фармакокинетики препарата при беременности, кратность введения НМГ осуществляется каждые 12-8 часов. Наличие декомпенсированной, подосгрой формы ДВС синдрома диктует необходимость проведения заместительной терапии: СЗП в дозе 5-10 мл/кг. В качестве антифибринолитического препарата показан «Транексам» 500 - 1000 мг капельно. В качестве плазмопротектора целесообразно использование ГЭК 130/0,4 - «Волювен 6%» (Fresenius Kabi, Германия), как единственного гидроксиэтил крахмала в минимальной степени влияющего на систему свертывания крови.

Пациенткам с выраженной хронической формой ДВС-синдрома целесообразно включать в комплесное лечение экстракорпоральную коррекцию с помощью дискретного ЛПА. Курс лечения не менее 2 сеансов ЛПА с интервалом 2-3 дня. Стандартное плазмозамещение при аферезе 600 мл плазмы за сеанс и инфузии 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия и 500 мл 6% гидроксиэтилированного крахмала (Волювена 6%) и 300 мл донорской свежезамороженной плазмы. Перед забором крови ввести Клексан в дозе 40 мг с учетом исходных показателей гемостаза.

С целью профилактики гипотонического кровотечения после извлечения плода из полости матки необходимо в течение 1-1,5 часов внутривенное капельное введение (20 - 30 кап/мин) в изотоническом растворе натрия хлорида (500 мл) окситоцина (10 МЕ), обладающего мощным утеротоническим действием.

Обязательным компонентом лечения

геморрагического синдрома после родоразрешения через естественные родовые пути явлось использование гидробаллоной системы маточного гемостаза и внутриматочное введение тромбогенной смеси: 5% раствор транексама - 50 мл; сухого тромбина - 500 Ед и 12,5% раствора дициона - 4 мл.

4. Определение активности тканевого фактора гемостаза наиболее просто произвести методом контроля времени свертывания крови, вытекающей из матки вслед за выделившимся последом. При нормальном течении раннего послеродового периода время свертывания 1срови, вытекающей из матки, составляет 22,8 ± 1,1 сек. При декомпенсации тканевого фактора маточного гемостаза плацентарной природы время свертывания крови равно 81,2 ± 3,1 с.

5. Вспомогательным методом оценки тромбогенной активности плаценты является определение ультразвуковой структуры плаценты. Так, при доле эхогенных (эхопозитивных) зон менее 1/3 гемокоагуляционная активность экстрактов плаценты снижается на 31,4-36,6%, при доле эхогенных зон более 1/3-на40,0-75,5%.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛЕКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ширяева, М.Н. Превентивная терапия акушерских кровотечений / Салов И.А., Маршалов Д.В., Ширяева М.Н. // Акушерство и гинекология. - 2007. - № 6. - С. 12-17.

2. Ширяева, М.Н. Прогнозирование геморрагического синдрома по данным ультразвуковой картины плаценты / И.А.Салов, Н.Ф.Хворостухина, М.Н.Ширяева // Мать и дитя: Материалы IX Всероссийского научного форума. - М., 2007. -С.220-221.

3. Ширяева, М.Н. Особенности патоморфологических изменений плаценты при гестозе различной степени тяжести / И.А.Салов, Т.Н.Г'лухова, М.Н.Ширяева // Мать и дитя: Материалы IX Всероссийского научного форума. - М., 2007. -С.221-222.

4. Ширяева, М.Н. О механизмах развития гипертензивного синдрома при гестозе / И.А.Салов, Т.Н.Глухова, М.Н.Ширяева // Мать и дитя: Материалы IX Всероссийского научного форума. - М., 2007. - С.222-222.

5. Ширяева, М.Н. Гиперпролактинемия как фактор патологической инертности матки при синдроме мертвого плода / И.А.Салов;, Н.Ф.Хворостухина, М.Н.Ширяева // Мать и дитя: Материалы 2 регионального научного форума. - Сочи, 2007. - С.75-76.

6. Ширяева, М.Н. Способ комбинированного лечения маточного кровотечения / Салов И.А., Маршалов Д.В., Ширяева М.Н.. II Материалы II Регионального научного форума «Мать и дитя». - Сочи. - 28-30 апреля. - 2008. - С.77.

7. Ширяева, М.Н. Применение светового цифрового фотокоагулятора в лечении акушерских кровотечений / И.А.Салов, Д.В.Маршалов, М.Н.Ширяева // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. - М., 2008. - С.220-221.

8. Ширяева, М.Н. Новый подход к лечению массивной акушерской кровопотери при пороках сердца / И.А.Салов, Д.В.Маршалов, М.Н.Ширяева // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. - М., 2008. - С.223-224.

9. Ширяева, М.Н. Гемостатическая роль экстрактов плаценты при мёртвом плоде / Н.Ф.Хворостухина, И.А.Салов,

М.Н.Ширяева // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. - М., 2008. - С.274-275.

Изобретения

1. Патент РФ на изобретение № 2347589 Способ и устройство для остановки маточного кровотечения / Салов И.А., Лысенко Л.В., Рогожина И.Е., Маршалов Д.В., Ширяева М.Н. // Заявл. 1.10.2007; Бюл.изобр. - 2009. - № 6.

2. Патент РФ № 68883 на полезную модель «Устройство для остановки маточного кровотечения» / Салов И.А., Лысенко Л.В., Рогожина И.Е., Маршалов Д.В., Ширяева М.Н. // Заявл. 1.10.2007; Бюл.изобр. - 2007. - № 34.

3. Патент РФ на полезную модель № 81633 «Насадка для введения баллона внутрь полых органов» / Салов И.А., Маршалов Д.В., Лысенко Л.В., Хворостухина Н.Ф., Ширяева М.Н. // Заявл. 29.12.2008; Бюл.изобр. - 2009 - № 9.

4. Патент РФ на полезную модель № 81634 «Прибор для внутриматочной баллонной тампонады» / Салов И.А., Маршалов Д.В., Лысенко Л.В., Хворостухина Н.Ф., Ширяева М.Н. // Заявл. 29.12.2008; Бюл.изобр. - 2009 - № 9.

5. Патент РФ на полезную модель № 81635 «Акушерский-гинекологический кровоостанавливающий комплекс» / Салов И.А., Маршалов Д.В., Лысенко Л.В., Хворостухина Н.Ф., Ширяева М.Н. // Заявл. 29.12.2008; Бюл.изобр. - 2009 - № 9.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДФ - аденозин дифосфат

АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время

АТIII - антитромбин III ГП - гомогонизаты плаценты

ДВС - сивдром диссеминированиого свертывания крови

ИМТ - индекс массы тела

ИР - индекс резистентности

ЛПА - лечебный плазмаферез

НМГ- низкомолекулярные гепарины

ПВ - протромбиновое время

ПТИ - протромбиновый индекс

РФМК - растворимые комплексы мономеров фибрина

СДО - сисголо-дйасталическое отношение

ТПГ - толерантность плазмы к гепарину

ТЭГ - тромбоаластограмма

ЭП - экстракты плаценты

ИГОШИНА Марина Николаевна

ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ГЕСТОЗЕ, ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в производство 17.09.2009г. Формат 60x84 1/16 Шрифт Times New Roman Бумага офсетная 80 г/м^. Печать трафаретная. Усл. п. л. - 1,92. Тираж 100 экз. Заказ № 2225.

Отпечатано в типографии «Профессионал» 440018, ИП Резник А. М., ОГРНИП 304 583632200090 г. Пенза, ул. Средняя, 21. Лицензия ПД №7-0182 от 10 июля 2002г.

Оглавление диссертации Игошина, Марина Николаевна :: 2009 :: Волгоград

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Роль мышечного фактора маточного гемостаза при гестозе.

1.2. Внутрисосудистые (гемокоагуляционные) факторы маточного гемостаза.

1.3. Органно-тканевые факторы маточного гемостаза.

1.4. Профилактика и лечение нарушений в системе гемостаза при гестозе.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика наблюдаемых групп беременных.

2.2. Клинические методы исследования.

2.3. Специальные методы исследования.

2.3.1. Биофизические методы исследования.

2.3.2. Лабораторные методы исследования.

ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У ЖЕНЩИН С ГЕСТОЗОМ, МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ ГЕМОСТАТИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ.

3.1. Роль миогенного звена маточного гемостаза у рожениц с гестозом.

3.2. Изменения внутрисосудистых условий гемостаза у женщин с гестозом.

3.3. Значение тканевых факторов в маточном гемостазе у рожениц с поздпим гестозом.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Игошина, Марина Николаевна, автореферат

Проблема гестоза - одна из актуальных в современном акушерстве, поскольку эта форма патологии относится к наиболее распространенным и тяжелым осложнениям беременности. Частота гестоза, по данным разных авторов, колеблется в мире от 15,7% до 30,5% [18, 105, 111]. При этом, по данным официальной статистики Минздрава РФ, в среднем по России она нарастает (от 17,8% - в 1997 году до 22,3 % в 2005 году).

Гестоз является одной из основных причин материнской смертности и во многом-определяет уровень перинатальной заболеваемости и смертности [17, 41, 46, 50, 75, 78, 87]. Данная патология, также создает серьезное препятствие к снижению материнской смертности, влияя на частоту развития акушерских кровотечений. Акушерские кровотечения при гестозе встречается значительно чаще, чем при неосложненной беременности, причем наибольшая частота этого осложнения возникает при тяжелой степени тяжести гестоза [121].

Коагулопатия при гестозе достаточно хорошо изученная проблема [121]. При этом, число исследований посвященных изучению маточного гемостаза крайне ограничено. В основном, они касаются особенностей морфологии фето-маточно-плацентарного комплекса при гестозе [75, 111, 139].

Гемостаз в матке в родах представляет собой сложный, многокомпонентный процесс, в котором выделяют следующие основные группы факторов: мышечные, внутрисосудистые (гемокоагуляционные) и органно-тканевые [114, 115, 116]. Органно-тканевые условия гемостаза являются решающими, активность которых обусловлена, прежде всего, функциональными способностями плаценты [99, 100, 114, 115, 116, 198].

Подавляющее большинство исследователей отмечают нарушения в системе гемостаза у женщин с гестозом [77, 177, 187]. Так, наиболее часто оно развивается при длительно текущем и тяжелом гестозе. Общепризнано, что тяжелый гестоз сопровождается нарушениями гемостаза в сосудистой системе маточно-плацентарного кровотока, которые приводят к развитию ДВС-синдрома. При этом, ряд авторов отмечают, что местные условия гемостаза в матке прогрессивно ухудшаются вместе со снижением гемокоагуляционной активности ткани плаценты [114, 115, 116].

Однако, в выполненных ранее научных исследованиях комплексного изучения основных факторов маточного гемостаза при гестозе не проводилось. Вопросы ранней диагностики нарушений органно-тканевых условий гемостаза разработаны недостаточно. Это затрудняет выработку рациональных принципов эффективной профилактики и лечения гемостатических осложнений, обусловленных гестозом.

Цель исследования: разработать усовершенствованные методы клинического контроля за системой гемостаза, профилактики и лечения гемостатических нарушений при позднем гестозе.

В связи с поставленной целью определены следующие задачи:

1. Уточнить значение тяжести течения позднего гестоза на состояние гемостаза у беременных.

Основные положения, выносимые на защиту:

Значение тяжести позднего гестоза на развитие стадийности нарушений гемостаза у беременной.

2.Эффективность разработанных методов профилактики, диагностики и лечения нарушений гемостаза у беременной с поздним гестозом на основе применения новых положений о стадийности их развития.

Научная новизна:

Выявлены основные условия маточного гемостаза у женщин с поздним гестозом: миогенного, внутрисосудистого и органно-тканевого. Установлено значение тканевого фактора маточного гемостаза. Впервые уточнены взаимосвязи между гемокоагуляционной активностью плаценты и изменениями в маточно-плацентарном кровообращении, различными эхокартинами ультразвуковых плацентографий у беременных с поздним гестозом. Определена сократительная активность миометрия в зависимости от тяжести течения позднего гестоза. Усовершенствованы методы профилактики и лечения гемостатических нарушений у женщин с поздним гестозом.

Получено пять патентов на изобретение: патент на способ (Патент на изобретение № 2347589 ИЗ №2007 136011 от 01.10.2007) и четыре патента на устройство для остановки маточного кровотечения (Патент на полезную модель № 68883 ИЗ №2007 136011 от 01.10.2007; Патент на полезную модель № 81633 ИЗ №2008 151889 от 29.12.2008; Патент на полезную модель №

81634 ИЗ №2008 151889 от 29.12.2008; Патент на полезную модель № 81635 ИЗ №2008 151889 от 29.12.2008).

Практическая значимость:

Реализация результатов исследования:

Разработанная нами система диагностики, профилактики и лечения нарушений маточного гемостаза у женщин с поздним гестозом внедрена в родильных домах №№ 1 МУЗ «1-я Городская клиническая больница им. Ю.Я.Гордеева» г. Саратова и родильном отделении ГУЗ «Пензенская областная детская клиническая больница им. И.Ф.Филатова» г.Пензы.

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, получено 5 патентов на изобретение.

Апробация диссертации:

Основные результаты работы доложены на VIII и IX Российских форумах «Мать и дитя» (Москва, 2007, 2008); II Региональном форуме «Мать и дитя» (Сочи, 2008); III Региональном форуме «Мать и дитя» (Саратов, форумах «Мать и дитя» (Москва, 2007, 2008); II Региональном форуме «Мать и дитя» (Сочи, 2008); III Региональном форуме «Мать и дитя» (Саратов, 2009); областных научных обществах акушеров-гинекологов (Саратов, 2008, 2009); IV Саратовском салоне изобретений, инноваций и инвестиций (Саратов, 2009). Представленный на салоне проект «Способ остановки послеродовых маточных кровотечений» отмечен серебрянной медалью и дипломом II степени.

Структура и объем диссертации:

Содержание изложено на 156 страницах, имеется 29 таблиц, 11 рисунков. Список литературы содержит 227 источников, из них 144 отечественных и 83 зарубежных.

Заключение диссертационного исследования на тему "Гемостатические нарушения при гестозе, принципы профилактики и лечения"

выводы

1. Длительное течение и прогрессирование степени тяжести гестоза способствует переходу хронической формы ДВС в подострую форму, истощению тканевых факторов плацентарной природы и резкому снижению сократительной активности миометрия, что проявляется в увеличении частоты маточных кровотечений в послеродовом периоде с 7,27% (I подгруппа) до 47,0% (II подгруппа) (р<0,001), возрастании гистерэктомий до 20,0% (III подгруппа).

2. Контроль за основными факторами системы гемостаза при гестозе позволяет выявить сдвиг гемостатической компенсации и реальную угрозу развития послеродовой геморрагии. Коагулогические сдвиги при данной патологии протекают по типу синдрома внутрисосудистого свёртывания крови. У больных I подгруппы ДВС протекает в хронической компенсированной формы. Прогрессированние нарушений гемостаза приводит к декомпенсации свёртывания крови и развитию подострой формы ДВС-синдрома у 23,7%) беременных II подгруппы и у всех беременных III подгруппы, при этом в 22,2% случаев тяжёлого течения гестоза они переросли в острую форму.

4. Гемо циркуляция повышенного количества РФМК (>15 мг/100 мл) у больных с гестозом, помимо прямого влияния на свёртывание крови, приводит к блокированию сократительной деятельности гладкой мускулатуры, что также является причиной гипотонии матки, рефрактерной к воздействию эндо- и экзогенных окситотических веществ. Элиминация из кровотока дериватов фибриногена и фибрина представляется патогномоничным условием успешного купирования миометральной гипотонии при данной патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Гестоз, ввиду нарушения основных факторов маточного гемостаза, представляет высокий риск геморрагических осложнений при родоразрешении и в послеродовом (послеоперационном) периоде. Вероятность этих осложнений наиболее высока при длительнотекущем гестозе средней, и в большей мере, тяжелой степени тяжести. Состояние основных факторов маточного гемостаза (миогенного, внутрисосудистого и органно-тканевого) оценивается с помощью гистерографического, тромбоэлатографического и биохимического методов исследования.

3. В целях подготовки больных с гестозом и с выраженной хронической формой синдрома ДВС необходимо проводить противотромботическую терапию гепарином (100 Ед на 1 кг массы тела подкожно в течение 5-7 дней) с отменой гепарина за 6-8 часов до прерывания беременности с последующим возобновлением гепаринотерапии спустя 6-8 часов после прерывания беременности в течение 5-7 дней. Более эффективным и безопасным является применение НМГ, активность которых в меньшей степени зависит от концентрации AT III, что немаловажно для пациентов с тяжелым течением гестоза. Учитывая особенности фармакокинетики препарата при беременности, кратность введения НМГ осуществляется каждые 12-8 часов. Наличие декомпенсированной, подострой формы ДВС синдрома диктует необходимость проведения заместительной терапии: СЗП в дозе 5-10 мл/кг. В качестве антифибринолитического препарата показан «Транексам» 500 - 1000 мг капельно. В качестве плазмопротектора целесообразно использование ГЭК

130/0,4 - «Волювен 6%» (Fresenius Kabi, Германия), как единственного гидроксиэтил крахмала в минимальной степени влияющего на систему свертывания крови.

С целью профилактики гипотонического кровотечения после извлечения плода из полости матки необходимо в течение 1-1,5 часов внутривенное капельное введение (20 — 30 кап/мин) в изотоническом растворе натрия хлорида (500 мл) окситоцина (10 МЕ), обладающего мощным утеротоническим действием.

Обязательным компонентом лечения геморрагического синдрома после родоразрешения через естественные родовые пути явлось использование гидробаллоной системы маточного гемостаза и внутриматочное введение тромбогенной смеси: 5% раствор транексама - 50 мл; сухого тромбина - 500 Ед и 12,5% раствора дициона - 4 мл.

4. Определение активности тканевого фактора гемостаза наиболее просто произвести методом контроля времени свертывания крови, вытекающей из матки вслед за выделившимся последом. При нормальном течении раннего послеродового периода время свертывания крови, вытекающей из матки, составляет 22,8 ±1,1 сек. При декомпенсации тканевого фактора маточного гемостаза плацентарной природы время свертывания крови равно 81,2 ±3,1 с.

Вспомогательным методом оценки тромбогенной активности плаценты является определение ультразвуковой структуры плаценты. Так, при доле эхогенных (эхопозитивных) зон менее 1/3 гемокоагуляционная активность экстрактов плаценты снижается на 31,4-36,6%, при доле эхогенных зон более 1/3 - на 40,0-75,5%.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Игошина, Марина Николаевна

1. Агеева М.И. Допплерометрическое исследование в акушерской практике. -М, 2000.-112 с.

2. Айламазян Э.К., Петрищев H.H., Мозговая Е.В. Состояние тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза у больных инсулинзависимым сахарным диабетом, имеющих сосудистые осложнения во время беременности // Акушерство и гинекология. 2000. - №3. - С. 35-40.

3. Акушерские кровотечения. Принципы лечения акушерских кровотечений / МУЗ "КПЦ" обучающая программа 2005-2006 гг. (интернет-версия).

4. Акушерство. Национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 1200 с.

5. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации. / Под ред. В.И. Кулакова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - Вып. 2.-172 с.

6. Алмазов В А., Петрищев H.H., Шляхто Е.В. и др. HB. Клиническая патофизиология. М.: ВУМНЦ, 1999. - С. 246-289.

7. Аляутдинова О.С., Смирнова Л.М. и др. Значение исследования системы гемостаза при неосложненном течении беременности и прогнозирования тромбогеморрагических осложнений // Акушерство и гинекология, 1999. -№2.-С. 18-23.

8. Баев O.P., Чурганова A.A. Профилактика и лечение нарушений в системе гемостаза при гестозе // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2008. Т.7., №5. - С. 59-67.

9. Багдатьев В.Е. Соколова Е.С., O.A. Гольдина и др. Применение 6% раствора на основе гидроксиэтилированного крахмала второго поколения инфукол ГЭК в интраоперационном периоде у пострадавщих от ожогов // Вестн. службы крови России. — 2001. №2. - С. 16-20.

10. Баранов И.И. Акушерские кровотечения: гемотрансфузионные принципы профилактики и лечения: Дисс. д-ра. мед. наук. М., 1999. - 235 с.

11. Баранов И.И. Современные принципы лечения акушерских кровотечений // Вестн. Рос. ассоциации акушеров-гинекологов. — 1999. -№2. С. 47-52.

12. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. М.: Медицина, 1988.

13. Баркаган З.С. Клиническое значение и проблемы лечения больных с индуцированной гепарином тромбоцитопенией // Терапевтический архив. -1999.-№7.-С. 72-76.

14. Баркаган З.С. Очерки антитромботической фармакопрофилактики и терапии. М., 2000. - 148 с.

15. Баркаган З.С., ЗШбоп В., ЬепБищ А. е1 а1. Применение низкомолекулярных гепаринов при беременности // Клиническая фармакол. тер. 1998. - №4. - С. 21-24.

16. Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. М.: Ньюдиамед, 2001. - 296 с.

17. Баркаган З.С., Момот А.П. Основы диагностики нарушений гемостаза. -М., 1999.

18. Барышев Б.А. Кровезаменители: справочник для врачей. — Спб.: Человек, 2001.-95 с.

19. Бицадзе В.О., Баймурадова С.М., Хизроева Д.Х. и др. Антифосфолипидный синдром (от сомнительных до катастрофических форм) в акушерской практике // Омский научный вестник. 2005. - №1. - С. 27-29.

20. Вайчулис Ю.В., Ярошинский П.П., Шварев Е.Г., Мамиев О.Б. и др. Диагностика и терапия ДВС-синдрома в акушерской практике: Учебно-методическое. пособие. Астрахань, 2004. - 28с.

21. Венцковский Б.М., Жегулович В.Г. Современные принципы лечения позднего токсикоза беременных // Лжування та Д1агностика. 1997. — №1. -С. 42-48.

22. Возможности прогнозирования гестоза и тактика ведения беременности / Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова, Т.Г. Нестеренко и др. //

23. Проблемы беременности. 2001. - №3. - С. 55.

24. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М. и др. Острая массивная кровопотеря. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.- 176 с.

25. Вянкин К.И. Выявление гипотонии матки в 3-м периоде родов методом раздельной гистерографии // Вопросы охраны материнства. — 1977. — №2. — С. 67-69.

26. Габелова К.А. Роль фиксированных в плаценте иммунных комплексов в патогенезе гестоза: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Спб, 1999.

27. Галушка C.B., Назаров Б.Ф., Власенко A.B. и др. Оценка дисбаланса водных секторов у больных с гестозами // Анестезиология и реаниматология. 2003. - № 6. — С. 35-38.

28. Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. Патология последа. Спб., 2002.

29. Говорка Э. Плацента человека. Варшава, 1970. - 480 с.

30. Грицан Г.В. Диагностика и особенности интенсивной терапии тромбогеморрагических осложнений в акушерско-гинекологической практике: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Новосибирск, 2002. — 27 с.

31. Грошев C.B., Исраилова З.А. Кровотечения в беременности и родах, ДВС-синдром. 2003.

32. Давыдов С.Н., Караш Ю.М. Значение «базального тонуса» матки в оценке ее сократительной деятельности // Вопросы охраны материнства. -1971.-№4.-С. 70-73.

33. Давыдова А.И., Белоцерковский Л.Д., Айламазян Э.К. Неотложная помощь в акушерстве. 1999.

34. Диагностика дизадаптивного состояния системы гемостаза / Л.О. Хвичия, Г.В. Коршунов, Д.М. Пучиньян и др. // Лабораторные исследования в хирургии, акушерстве и травматологии: Материалы Всерос. науч.-практ. конференции. Саратов, 2002. - С. 87-89.

35. Дуткевич И.Г. Патогенетическое обоснование принципов трансфузионной терапии острой кровопотери // Трансфузиология. — 2001. -№5. С. 30-40.

36. Жданов Г.Г. Основы ннфузнонной терапии и гемотрансфузии: Учебно-методическое пособие. Саратов, 2002. - 88 с.

37. Зайнулина М.С., Петрищев И.Н. Эндотелиальная дисфункция и ее маркеры при гестозе // Журнал акушерства и женских болезней. -1997. -№1. -С. 59-62.

38. Закиров И.З., Аташова К.К. Причины, частота и исход тяжелых форм ОПГ-гестозов // Проблемы ОПГ-гестозов: тезисы докладов. — Чебоксары, 1996.-С. 40.

39. Зильбер А.П. Кровопотеря и гемотрансфузия. — 1999.

40. Зильбер А.П., Шифман Е.М. Акушерство глазами анестезиолога. — Петрозаводск: Изд-во ПГУ, 1997. 397 с.

41. Зубжицкая Н.Г., Кошелева В.В., Семенов В.В. Иммуноморфо-логическое состояние плаценты при акушерской патологии. — Спб., 2005.

42. Иванов Е.П. Руководство по гемостазиологии. Минск, 199Г.

43. Иванян А.Н., Крюковский С.Б., Гордиловская А.П. и др. Современные аспекты терапии и профилактики* ОПГ-гестозов // Вестник Рос. акушера-гинеколога. 1998. - №4. - С. 112-119.

44. Игнатко И.В., Стрижаков А.Н., Мусаев З.М. Анализ нарушений внутриплацентарной гемодинамики у беременных с гестозом // Проблемы ОПГ-гестозов: тезисы докладов. -Чебоксары, 1996. С. 44.

45. Киншт Д.Н., Верещагина Е.И., Пасман Н.М. Клинико-биохимические аспекты системной воспалительной реакции при гестозе // Перинатальная анестезиология и интенсивная терапия матери, плода и новорожденного: Сб. науч. работ. Екатеринбург, 1999.-С. 105-108.

46. Клигуленко E.H. Острая кровопотеря // Лжування та д1агностика. — 2002.-№3,-С. 20-28.

47. Климов В. А. Эндотелий фетоплацентарного комплекса при физиологическом и патологическом течении беременности // Акушерство и гинекология. 2008. - №2. - С. 7-10.

48. Климов В. А., Зайнулина М.С. Иммунно-эндотелиальныевзаимоотношения в плаценте при первичной плацентарной недостаточности // Актуальные проблемы акушерства и гинекологии, клинической иммунологии и медицинской генетики. 2005. — Вып. 12. - С. 206-218.

49. Клинические лекции по акушерству и гинекологии / Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковской. -М., 2000. — 379 с.

50. Кобзева E.H., Хватов В.Б., Ермолов A.C. Стандартизация объема, степени острой кровопотери и адекватности ее восполнения при аппаратной реинфузии // Новое в трансфузиологии. — 2002. — №31. — С. 44-49.

51. Кожевников В.Н., Полякова З.А. Тромбопластическая активность околоплодных вод в родах // Акушерские кровотечения: Тез. докл. пленума правления Всесоюз. науч. общества акушеров-гинекологов. — Ташкент, 1986. С. 28-29.

52. Колесниченко П., Грицан Г.В. Особенности этиопатогенеза, диагностики и интенсивной терапии ДВС-синдрома при критических состояниях в акушерско-гинекологической клинике: Методические рекомендации. Красноярск, 2001.

53. Коркушко О.В., Лишневская В.Ю. Эндотелиальная дисфункция. Клинические аспекты проблемы // Кровообращение и гемостаз. 2003. -№2.-С. 4-13.

54. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Туманова В.А. и др. Клиническая, ультразвуковая и морфологическая характеристики хронической фетоплацентарной недостаточности // Акушерство и гинекология. 2006. - №1. - С. 13-16.

55. Кулаков В.И, Мурашко Л.Е. Новые подходы к терминологии и лечению гестоза // Акушерство и гинекология. — 1998 — №5. — С. 3-6.

56. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова A.M. и др. Акушерские кровотечения. М.: Триада-Х, 1998. - 96 с.

57. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова A.M. и др. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии. М.: Триада-Х, 2000. — 384 с.

58. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова A.M. и др. Интенсивнаятерапия в акушерстве и гинекологии. — М.: Медицинское информационное агентство, 1998. 206 с.

59. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова A.M. и др. Клиническая трансфузиология в акушерстве, гинекологии и неонатологии. М.: Триада-X, 2001.-331 с.

60. Культербаева М.А., Журавлева И.А. Взаимосвязь гемодинамических нарушений и уровня экскреции метаболитов оксида азота при гестозе //Журнал Рос. общества акушеров-гинекологов. 2006. -№3. - С. 16-18.

61. Левченко Л.Б. Инфузионно-трансфузионная терапия при острой кровопотере // Трансфузиология. — 2002. №1. - С. 6-24.

62. Либов М.А. Этапное определение кровопотери и темпа её замещения при операциях на сердце и магистральных сосудах: Автореф. дис. канд. мед. наук. Новосибирск, 1962. - 14 с.

63. Лычев В.Г. Диагностика и лечение диссеминированного внутри-сосудистого свертывания крови. — Н. Новгород, 1998. 191 с.

64. Макаров И.О. Функциональное состояние системы мать-плацента-плод при гестозе: Дисс. канд. мед. наук. -М., 1998.

65. Макацария А.Д. Антифосфолипидный синдром в акушерской практике. М.: Russo, 2001.

66. Макацария А.Д., Мищенко А.Л., Бицадзе В.О. и др. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в акушерской практике. М.: Триада-Х, 2002. - 496 с.

67. Макацария А.Д., Белобородова Е.В., Баймурадова С.М. и др. Гипергомоцистеинемия и осложнения беременности. М.: Триада-Х, 2005. -216 с.

68. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофилии и противотромботическая терапия в акушерской практике. М.: Триада-Х, 2003.

69. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромбоэмболические состояния вакушерской практике. М.: РУССО, 2001. - С. 498-537.

70. Макацария М.П., Артамонов С.А. Изменения гемостаза при нормальной и патологической беременности // Акушерство и гинекология. -2001.-№4.-С. 4-6.

71. Маркин С.А., Серов В.Н., Кавтеладзе JI.P. и др. Особенности инфузионной терапии у родильниц с гестозом после операции кесарева сечения // Акушерство и гинекология. — 1998. №12. - С. 32-35.

72. Мельников А.П. Нарушения свертывания крови в акушерско-гинекологической практике //Тромбозы, кровоточивость и болезни сосудов. -2004.-№4.-С. 12-18.

73. Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод. — М., 1999.

74. Милованов А.П., Кирющенков П.А., Шмаков Р.Г. Плацента регулятор гемостаза матери // Акушерство и гинекология. - 2001. — №3. - С. 3-5.

75. Михайлов A.B., Сидорова E.H., Нейфельд E.H. Организационные и лечебно-диагностические мероприятия при последовых и послеродовых , кровотечениях: Учебно-методическое пособие. Саратов, 2003. — 28 с.

76. Мозговая Е.В., Печерина JI.B., Сепиашвили JT.A. Опыт применения антикоагулянтной терапии в акушерстве с целью коррекции эндотелиальной дисфункции при гестозе.- С. 83-97.

77. Молчанов И.В., Серов В.Н., Афонин Н.И. и др. Базовая инфузионно-трансфузионная терапия. Фармако-экономические аспекты // Вестникинтенсивной терапии. 2000. — №1. — С. 3-13.

78. Мусаев З.М., Пицхелаури Е.Г. Гестозы: актуальные вопросы ранней диагностики и акушерской тактики // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2002. — Т. 1., №1. — С. 60-63.

79. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии / Под ред. Г.К.

80. Степановской, Б.М. Венцковского, JI.B. Тимошенко и др. К.: Здоров'я, 2000. - 672 с.

81. Новикова C.B., Краснопольский В.И., Логутова Л.С. и др. Диагностическое и прогностическое значение комплексного ультразвукового исследования при фетоплацентарной недостаточности // Рос. вестник акушера-гинеколога. — 2005. №5. — С. 39-42.

82. Оперативное акушерство / Под ред. В.И. Дуда, Вл.И. Дуда, И.В. Дуда -Мн.: Интерпрессервис-Книжный дом, 2002. 512 с.

83. Остапченко Д.А., Шишкина Е.В., Мороз В.В. Транспорт и потребление кислорода у больных в критических состояниях //Анестезиология и реаниматология. 2000. - №2. - С. 68-72.

84. Персианинов Л.С., Чернуха Е.А. Значение радиотелеметрии для исследования сократительной деятельности матки // Родовая деятельность и её регуляция. М., 1973. - С. 204-216.

85. Пестрикова Т.Ю., Блощинская И.А., Юрасова Е.А. и др. Ангиотензин-превращающий фермент, возможная роль в развитии гестоза // Проблемы беременности. 2001. - №3. - С. 57-58.

86. Петленко В.П. Философские вопросы теории патологии. Л., 1968. - 265с.

87. Петрищев H.H., Власов Т.Д. Дисфункция эндотелия: причины, механизмы, фармакологическая коррекция. Спб., 2003.

88. Перцева Г.М., Борщева A.A., Фадеева Т.В. и др. К вопросу оприменении Инфукола ГЭК-6% при кровотечениях в акушерстве // Новое в трансфузиологии. 2001. - №29. - С. 66-68.

89. Порай-Кощиц. Факторы гемостаза в раннем послеродовом периоде. -М.: Медицина, 1986. 138 с.

90. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М. Плацентарная недостаточность при гестозе // Акушерство и гинекология. 1999. - №1. - С. 11-16.

91. Радзинский В.Е., Милованов А.П. Экстраэмбриональные и околоплодные структуры при нормальной и осложненной беременности. -М., 2004-391 с.

92. Радзинский В.Е., Оразмурадов A.A., Соболев В.А. и др. Опыт применения перфторана в комплексном лечении тяжелого гестоза // Проблемы беременности. 2002. - №5. - С. 36-39.

93. Репина М.А. Гестоз как причина материнской смертности // Журнал акушерства и женских болезней. 2000. — Вып. 3. - Т. XLIX. - С. 11-18.

94. Репина М.А., Корзо Т.М. Нарушения в тромбоцитарном звене гемостаза у беременных с гестозом // Проблемы беременности высокого риска: Тез докл. Международного семинара. М., 1999. - С. 88-90.

95. Репина М.А., Корзо Т.М., Папаян Л.П. и др. Коррекция нарушений гемостаза при беременности, осложненной гестозом // Акушерство и гинекология. 1998. - №5. - С. 38-45.

96. Рыжова И.А., Ягницына A.A., Рыжов А.И. Влияние нарушения маточно-плацентарного кровообращения на микроциркуляторную систему плаценты при ОПГ-гестозе // Проблемы ОПГ-гестозов: тезисы докладов. -Чебоксары, 1996. С. 79.

97. Савельева Г.М. Патогенетическое обоснование терапии и профилактики гестозов // Вестн. Рос. ассоциации акушеров-гинекологов. 1998. — №2. - С. 21-26.

98. Савельева Г.М., Кулаков В.И., Серов В.Н. и др. Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению гестоза: Методические рекомендации МЗ РФ № 99/80. М., 1999. - 27 с.

99. Савельева Г.М., Сухих Г.Т., Серов В.Н., Стрижаков А.Н. и др. Кровотечения в послеродовом периоде: методическое письмо. М., 2008. -16 с.

100. Садчиков Д.В., Архангельский С.М., Елютин Д.В. и др. Гемостаз при гестозе. Саратов: СГМУ, 2002. - 215 с.

101. Салов И.А., Глухова Т.Н., Харитонова О.М. Акушерские кровотечения (классификация, этиология, патогенез, диагностика, интенсивная терапия): Учебно-методичнское. пособие. Саратов, 2002. - 26 с.

102. Салов И.А., Глухова Т.Н., Чеснокова Н.П. Дисфункция эндотелия как один из патогенетических факторов расстройств микроциркуляции при гестозе // Рос. Вестник акушера-гинеколога. — 2006. — Т.6., №6. — С. 4-9.

103. Салов И.А., Маринушкин Д.Н. Гемостазиологические нарушения при неразвивающейся беременности // Проблемы беременности. 2000. — №1. — С. 21-24.

104. Седов В.Ю., Анохова Л.И., Дейкова Е.З. Патологически незрелая плацента и ее клиническое значение в акушерстве и неонатологии // Проблемы ОПГ-гестозов: тезисы докладов. Чебоксары, 1996. — С. 81.

105. Серов В.Н. Эклампсия. М.: МИА, 2002.

106. Серов В.Н. Эфферентные методы лечения при патологических состояниях в акушерстве // Акушерство и гинекология. 1997. - №5. - С. 64-66.

107. Серов В.Н., Баранов И.И. Растворы гидроксиэтилированного крахмала в акушерско-гинекологической практике //Рус. мед. журнал. 2006. — Т. 14., №1. - С. 3-6.

108. Серов В.Н., Заварзина О.О., Дюгеев А.Н. Влияние дискретного плазмафереза на течение тяжелых форм гестозов // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1999. - № 1. - С. 81-83.

109. Серов В.Н., Маркин С.А. Особенности инфузионной терапии в акушерской практике // Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии. 1999. - №2. - С. 65-67.

110. Сидельникова В.М., Кирющенков П.А., Ходжаева З.С. и др. Патогенетическое обоснование использования курантила в акушерстве // Акушерство и гинекология. 1999. - №5. - С. 52-54.

111. Сидельникова В.М., Шмаков Р.Г. Механизмы адаптации и дизадаптации гемостаза при беременности. — М.: Триада-Х, 2004.

112. Сидельнокова В.М., Кирющенков П.А. Гемостаз и беременность. М.: Триада-Х, 2004.

113. Сидорова И.С. Поздний гестоз. М.: ММА им. И.М. Сеченова, 1996. -224с.

114. Сидорова И.С. Гестозы. М.: Медицина, 2003.

115. Сидорова И.С , Макаров И.О. Эклампсия // Мать и дитя: Материалы V Рос. форума. М., 2003. - С. 206-207.

116. Сидорова И.С, Шешукова H.A. Применение курантила N для профилактики и лечения гестоза // Гинекология. 2006. - №8.

117. Сидорова И.С., Кулаков В.И., Макаров И.О. Руководство по акушерству. М.: Медицина, 2006. - 700 с.

118. Сидорова И.С., Макаров И.О. Клинико-диагностические аспекты фетоплацентарной недостаточности. М.: МИА, 2005. - 296 с.

119. Скипетров В.П. Тканевое звено физиологической системы регуляции агрегатного состояния крови и клеточных структур // Успехи физиол. наук. 1986. -Т.17., № 3. - С. 65-79.

120. Скипетров В.П. Тканевые факторы свертывания крови плаценты в динамике беременности // Акушерство и гинекология. 1969. - № 11. - С. 44-50.

121. Скипетров В.П. Фибринолитический потенциал тканей //Актуальные проблемы гемостаза в клинической практике: Тез. докл. Всесоюзной конференции. -М., 1987.-С. 190-191.

122. Скипетров В.П., Вдовина Г.Ф., Чернявская Ю.Е. Гемокоагуляция и фибринолиз в сосудах матки // Кровезаменители в комбустиологии и интенсивной терапии. Саранск, 1983. - С. 129-134.

123. Соломаха A.A. Методы альтернативного возмещения кровопотери в трансфузиологии // Вестн. службы крови России. 2001. - №4. - С. 38-41.

124. Стрижаков А.Н., Макацария А.Д., Игнатко И.В. и др. Система гемостаза у беременных с гестозом и плацентарной недостаточностью // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2007. - Т.6., №3. - С. 5-12.

125. Стрижакова А.И. Клинические лекции по акушерству и гинекологии, 2000.

126. Стрижова Н.В., Дюгеев А.Н., Заварзина О.О. Современные аспекты так называемых поздних гестозов // Вест. Рос. ассоциации акушеров-гинекологов. 1998. - №1. - С. 84-86.

127. Стыгар A.M., Медведев М.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. М.В. Митькова, М.В. Медведева. М., 1997. - Т.2.

128. Суслопаров JI.A. Значение тканевых и сосудистых факторов в механизме гемостаза в родах // Казанский мед. журнал. 1978. - №5. — С. 61-66.

129. Суслопаров JI.A. Значение экстрактов плаценты и околоплодных вод в механизме гемостаза в матке у рожениц с последовыми и послеродовыми кровотечениями // Реанимация и хирургическое лечение в акушерстве и гинекологии. Кишинев, 1981. - С. 24-26.

130. Суслопаров JI.A. Механизм гемостаза в родах и патогенез его течений. -М., 1985.-С. 109-115.

131. Ультраструктурный анализ сосудов матки и плаценты у женщин с гестозом и другими осложнениями беременности / А.Н. Махова, И.С. Липатов, А.Н. Стрижаков и др. // Проблемы ОПГ-гестозов: тезисы докладов. Чебоксары, 1996.-С. 60.

132. Федорова М.В., Калашникова Е.П. Плацента и ее роль при беременности. М.: Медицина, 1986. - 256 с.

133. Федорова М.В., Краснопольский В.И., Петрухин В.А. Сахарный диабет, беременность и диабетическая фетопатия. М.: Медицина, 2001. - 288 с.

134. Чернуха Е.А. Родовой блок. М.:Триада-Х, 1999. - 533 с.

135. Чернуха Е.А., Ботвин М.А. Возбуждение родовой деятельности простагландинами // Простагландины и их применение в акушерстве. М., 1977.-С. 116-133.

136. Шачкина C.B. Маркеры повреждения эндотелия и их роль в развитии гипертензии при беременности: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 1998.-24 с.

137. Шифман Е.М. Преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром. -Петрозаводск: Интел Тек, 2002.

138. Шифман Е.М., Тиканадзе А.Д., Вартанов В.Я. Инфузионно-трансфузионная терапия в акушерстве. Петрозаводск.: Интел Тек, 2001. - 304 с.

139. Шлейн М.П. Сократительная деятельность матки в послеродовом периоде при нормальных родах // Науч. труды Омского мед. ин-та. Омск, 1969.-№92.-С. 65-71.

140. Ярочкин B.C., Максимов П.И., Суворов А.В. Оптимальный уровень гематокрита в посттрансфузионном периоде острой массивной кровопотери // Новости науки и техники. Сер. Мед. Гематол. ВИНИТИ. - 2001. - №5. - С. 1-4.

141. Abaterusso С, Gambaro G. The role of glycosaminoglycans and sulodexide in the treatment of diabetic nephropathy // Treat. Endocrinol. 2006. - V.5. - №4. -P. 211-222.

142. A comparison of enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients / M.M. Samama, A.T. Cohen, J.Y. Darrnon et al. // Nat. Engl. J. Med. 1999. - Vol.341. - P. 793-800.

143. Activation of coagulation factor XI without detectable contact activation in experimental human endotoxemia / V.C. Minnema, D. Pajkrt, W.A. Wuillemin et al. // Blood. 1998. - Vol.92. - P. 3294-3301.

144. Alfirevic Z., Roberts D., Martlew V. How strong is the association between maternal thrombophilia and adverse pregnancy outcome? A systematic review // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2002. - №101. - P. 6-14.

145. Antithrombic activity of dermatan sulphates, heparins and their combination in an animal model of arterial thrombosis / L. Iacoviello, M.C. D'Adamo, K. Pawlak et al. // Thromb. Haemost., 1996. - Vol.76., №6. - P. 1102-1107.

146. Antithrombotic Agents in Coronary Artery Disease / J. Cairns, P. Theroux, H. Lewis et al. // Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy.- Chest., 2001. Vol.119. - P. 228-252.

147. Anticoagulant factor concentrates in disseminated intravascular coagulation: rationale for use and clinical experience / E. de Jonge, T. van der Poll, J. Kesecioglu et al. // Semin. Thromb. Hemost. — 2001.

148. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease / T.M. Hyers, G. Agnelli, R.D. Hull et al. Chest., 1998. - Vol. 114. - P. 561-578.

149. Antman E., Cohen M., Bernink P. et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA. - 2000. - Vol.284. - P. 835-842.

150. August P., Lindheimer M.D. Pathophysiology of preeclampsia // Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. / Eds. J.H. Laragh and B.M. Brenner.- New York, 1995. P.2407-2426.

151. Axon R.N., Baird M.S., Lang J.D. PentaLyte decreases lung injury after aortic occlusion-reperfusion // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 1998. - Vol.157. -P. 1982-1990.

152. Baglin T. Disseminated inrtravascular coagulation: diagnosis and treatment.

153. Br. Med. J. 1996. - Vol. 312. - P. 683-687.

154. Baron J.F. Crystalloids versus colloids in the treatment of hypovolemic shock // Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine / Eds. J. Vincent.- Berlin: Springer, 2000. P. 443-466.

155. Baron J.F. A new hydroxyethyl starch: HES 130/0,4, Voluven // Tranfution alternatives in Transition Medicine. 2000. - Vol.2, №2. - P. 13-21.

156. Baudo F. et al. Antithrombin III (AT III) replacement therapy in patients with sepsis and/or post surgical complications: a controlled double-bind, randomized, multicenter study. // Int. Care Med. 1998. - Vol.24. - P. 336-342.

157. Belizan J.M., Carroli G. Eclampsia studies in developing countries // Lancet.- 1998.-Vol.352, №9133-P.1067-1067.

158. Bick RL. Disseminated intravascular coagulation: objective clinical and laboratory diagnosis, treatment and assessment of therapeutic response. // Semin. Thromb. Haemost. 2006. - Vol.22. - P. 69-88.

159. Bohn H., Schwick H.G. Isolierung und Charakterisirung eines fibrinstabilisirenden Factors aus menschlichen Plazenten //Arzheim. Forsch. -1971. — №21.-S. 1432-1439.

160. Brosens J., Dixon HG., Robertson W.G. Fetal growth retardation and the arteries of the placental //Brit J. Obstet Gynec. 1977. - Vol.84, №4. - P. 656-663.

161. Carrasco G.D.B., Crus M.A., Gallardo A.J. Transport and metabolism of serotonin in the human placenta from normal and severely preeclampsia pregnancies // Gynecol.Obstet. Invest. 2000. - Vol.49, №3. - P. 150-155.

162. Chiaffarino F. A small randomised trial of low-dose aspirin in women at high risk of preeclampsia // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2004. -Vol.112.-P. 142-144.

163. Cohen-Overbeek T., Pearce J.M., Campbell S. The antenatal assessment of utero-placental and feto-placental blood flow using Doppler ultrasound // Ultrasound in Med. Biol. 1985. - V.l 1, №2. - P. 329-339.

164. Cornelli U., Fareed J. Human Pharmacokinetics of Low Molecular Weight Heparins // Semin. Thormb. Hemost. 1999. - Vol.25, №3. - P. 57-61.

165. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: a systematic review / P.T. Choi,

166. G. Yip, L.G. Quinones et al. //Crit. Care Med. 1999. - Vol.27, №1. - P. 200-210.

167. De Wolf F., De Wolf Peeters C, Brosens I. Ultrastructure of the spiral arteries in the human placental bed at the end of normal pregnancy // Amer. J. Obstet Gynecol. — 1973. — Vol.117, №5.- P. 833-848.

168. Dekker G., Sibai B. Primary, secondary and tertiary prevention of preeclampsia. // Lancet. 2001. - Vol.357. - P. 209-215.

169. Di Federico E., Genbacev O., Fisher S.J. Preeclampsia is associated with widespread apoptpsis of placental cytotrophoblasts // Am. J. of Pathology. -1999. Vol.155, №1. - P. 293-301.

170. Einarsson J.I., Sangi-Haghpeykar H., Gardner M.O. Sperm exposure and development of preeclampsia // Am. J. Obstet. Gynecol. 2003. - №188. - P. 12411243.

171. Eisele B., Lamy M. Clinical experience antithrombin III concentrate in critically ill patients with sepsis and multiple organ failure. // Semin. Thromb. Haemost.- 1998. -Vol. 24, №1.-P. 71-80.

172. Eldor A. Thrombophilia, thrombosis and pregnancy. // Thromb. Haemost. -2001.-Vol.86.-P. 1045-1111.

173. Excretion and Glomerular Filtration Response to Dopamine in Diabetic Patients: Effect of Sulodexide on Albuminuria, NAG / B. Sulikowska,

174. H. Olejniczak, M. Muszynska et al. Manitius J. // Am. J. Nephrol. 2006. -Vol.26, №6.-P. 621-628.

175. FRISC II Investigators. Invasive compared with non-invasive treatment in unstable coronary-artery disease: FRISC II prospective randomized multicentre study.//Lancet. 1999.-Vol.354.-P. 708-715.

176. Galloway S., Lyons G. Preeclampsia complicated by placental abruption,

177. HELLP, coagulopathy and renal failure further lessons // Int. J. Obstet. Anesth. - 2003.-Vol.12, №1,-P. 35-39.

178. Ginsberg J.S., Greer I., Hirsh J. Use of antithrombotic agents during pregnancy // Sixth American College of Chest Physicians (ACCP) Consensus Conference on antithrombotic therapy. Chest., 2001. - Vol.119. - P. 122-131.

179. Grannum P.A.T., Berkwitz R.L., Hobbins J.C. The ultrasonic changes in the maturing placenta and their relation to fetal pulmonic maturity // Amer. J. Obstet. Gynec. 1979. - Vol.133, №5. - P. 915-919.

180. Greer I.A. Thrombosis in pregnancy: maternal and fetal issues // Lancet. 1999. -Vol. 10.-P. 1258-1265.

181. Grades of recommendation for antithrombotic agents / G. Guyatt, H. Schunémann, D. Cook et al. // Sixth ACCP Consensus Conference on antithrombotic therapy. Chest., 2001. - Vol.119. - P. 3-7.

182. Guleria I., Pollard J.W. The trophoblast is a component of the innate immune system during pregnancy // Nat. Med. 2000. - №36. - P. 589-593.

183. Haas S. Management of venous thromboembolism //Hamostaseologie. —1998.-Vol.18.-P. 18-26.

184. Haljamae H. Use of Fluids in trauma // International J. of intensive care. •1999.-Vol.6.-P. 20-30.

185. Harenberg J. Review of pharmacodynamic, pharmacokinetics and therapeutic properties of Sulodexide. //. Med. Res. Rev. 1998. - Vol.18., №1. - P. 1-20.

186. Hastwell G.B. Accelerated clotting time: An amniotic fluid thromboplastic activity index of fetal maturity // Amer. J. Obstet. Gynec. 1978. - Vol.131, №6. -P. 650-654.

187. Human pharmacokinetics of glycosaminoglycans using deuterium-labeled and unlabeled substances: evidence for oral absorption / L. Silvestre, E. Lanzarotti,

188. E. Marchi et al. // Semin. Thromb. Hemost. 1994. - Vol.20, №3. - P. 281-292.

189. Hypertension in pregnancy: risk factors, prevention and treatment / M. Nowicki, A. Czupryniak, D. Nowakowska et al. // Ginekol. Pol. — 2002. -Vol.73, №9.-P. 783-795.

190. Increased nitric oxide synthase activity and expression in the human artery during pregnancy / S.H. Nelson, O.D. Steinsland, Y. Wang et al. // Cire. Res. -2000.-Vol.87.-P. 406-411.

191. Kujovich J.L. Thrombophilia and pregnancy complications // Am. J. Obstet. Gynecol. 2004. - Vol.191. - P. 412-424.

192. Lauver DA, Lucchesi B.R. Sulodexide: a renewed interest in this glycosaminoglycan // Cardiovasc. Drug. Rev. — 2006. — Vol.24. — №3-4. — P. 214-226.

193. Levi M. Disseminated intravascular coagulation // Thromb. Haemost. — 1999. Vol.82, №2-P. 695-702.

194. Levi M, de Jonge E, van der Poll T. Therapeutic intervention in disseminated intravascular coagulation: have we made any progress in the last millenium? // Blood Rev. 2002. - Vol.16, №1. - P. 29-34.

195. Ludwig M, Felberbaum RE, Diedrich K. Deep vein thrombosis during administration of HMG for ovarian stimulation // Arch. Gynecol. Obstet. 2000. -Vol.263.-P. 139-141.

196. Lunetta M., Salanitri T. Lowering of plasma viscosity by the oral administration of the glycosaminoglycan sulodexide in patients with peripheral vascular disease // J. Int. Med. Res. 1992. - Vol.20., №1. - P. 45-53.

197. Macklon N.S., Greer I.A., Bowman A.W. An ultrasound study of gestational and postural changes in deep venous system of the leg in pregnancy // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1997.-Vol.104.-P. 191-197.

198. Management of acute coronary syndromes: acute coronaiy syndromes without persistent ST segment elevation. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. 2000. - №.21. - P. 1406-1432.

199. Managing Oral Anticoagulant Therapy / J. Ansell, J. Hirsh, J. Dalen et al. //

200. Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy. Chest., 2001. -Vol.119.-P. 22-38.

201. Mattar F., Sibai B.M. Eclampsia. Risk factors for maternal morbidity // Amer. J. Obstet. Gynec. 2000. - Vol.182, №2. - P. 307-312.

202. McElduff A. Shared care: gestational diabetes //Aust. Fam. Physician. — 2003. -Vol.32, №3. -P. 113-117.

203. Middeldorp S. Thrombophilia and pregnancy complications: cause or association? // J. Thromb. Haemost. 2007. - №1. - P. 276-282.

204. Nenci G.G. Dermatan sulphate as an antithrombotic drug // Pathophysiol. Haemost. Thromb. 2002. - Vol.32, №5-6. - P. 303-307.

205. Nohe B. Human albumine influences the expression of ICAM-1, VCAM-1 and E-Selectin in vitro // Brit. J. of Anaesthesia. 1997. - Vol.78. - P. 183.

206. Ornoy A., Crone K., Altschuler G. Pathological features of the placenta in fetal death // Arch. Path. 1976. - Bd.100, №7. - S. 367-371.

207. Pestana L.I., Yawn D., Fitch Jane C.K. Transfusion medicine in the preoperative period // Int. Anesthesiol. Clin. 2002. - Vol.2. - P. 159-166.

208. Plasma nitric oxide levels in pregnant patients with preeclampsia and essential hypertension / T. Nobunaga, Y. Tokugawa, K. Hashimoto et al. // Gynecol. Obstet. Invest. 1996. - Vol.41. - P. 189-193.

209. Prevention of Venous Thromboembolism / W. Geerts, J. Heit, G. Clagett et all. // Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy. — Chest., 2001.-Vol.119.-P. 132-175.

210. Primary antiphospholipid syndrome associated with acute adrenal failure / K. Takebayashi, Y. Aso, K. Tayama et al. // Am. J. Med. Sci. 2003. - Vol.325, №1.-P. 41-44.

211. Risk factors in venous thromboembolism // Thromb. Haemost. 2001. -Vol.86.-P. 395-403.

212. Ruggenenti P., Lutz J., Remuzzi G. Pathogenesis and treatment of thrombotic microangiopathy. //Kidney Int. 1997.-Vol.58.-P. 97-101.

213. Safety of low-molecular-weight heparin in pregnancy: a systematic review / B.J. Sanson, A.W.A. Lensing, M.H. Prins et al. // Thromb. Haemost. 1999. -Vol.81.-P. 668-672.

214. Shidara Y. Acting point of placental coagulation inhibitor // Acta. Obstet. Gynec. Jap., 1985. - Vol.37., №1. - P. 1-8.

215. Socio-economic disparities in pregnancy outcome: why do the poor fare so poorly? / M.S. Kramer, L. Seguin, J. Lydon et al. // Paediatric and Perinatal Epidemiology.-2000.-№14. p. 194-210.

216. Soluble vascular endothelial growth factor receptor-1 (sFlt-1) is increased throughout gestatin in patients who have preeclampsia develop / G.C. McKeeman, J.E. Ardill, C.M. Caldwell et al. //Am. J. Obstet. Gynecol. -2004. №19. - P. 1240-1246.

217. Street A, McPherson J. The new heparins // Aus Pre.vcriher. 1996.

218. Thrombophilia is significantly associated with severe preeclampsia: Results of a large-scale, case-controlled study / G. Mello, E. Parretti, L. Marozio et al. // Hypertension. 2005. - Vol.46. - P. 1270-1274.

219. Titration of anti-platelet treatment in pregnant women at risk of preeclampsia / M.H.F. Sullivan, N.A.C. Clark, M. de Swiet et al. // Thromb. Haemost. 1998. - Vol.79. -P. 743-746.

220. Trudinger B.J., Giles W.B., Cook C.M. Uteroplacental blood flow velocitytime waveforms in normal and complicated pregnancy // Brit. J. Obstet. Gynec. -1985. Vol. 92, №1. - P. 39-45.

221. Walsh S.W. Eicosanoids in preeclampsia. Prostaglandins // Leukot. Essent. Fatty Acids. 2004. - Vol.70. - P. 223-232.

222. Where next for prophylaxis against preeclampsia? / F.B. Pipkin, C. Crowther, M. de Swiet et al. // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1996. - Vol.103. - P. 603-607.

223. Winsberg F. Echogenic changes with placental aging // J. Clin. Ultrasound. — 1973. Vol.1, №1.-P. 52-56.

224. Yiu-Chiu M, Chiu L. Sonographic features of placental complications in pregnancy // Amer. J. Rad. 1982. - Vol.138, №5. - P. 879 885.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Гемостатические нарушения при гестозе, принципы профилактики и лечения

Автореферат диссертации по медицине на тему Гемостатические нарушения при гестозе, принципы профилактики и лечения

Оглавление диссертации Игошина, Марина Николаевна :: 2009 :: Волгоград

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Игошина, Марина Николаевна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Гемостатические нарушения при гестозе, принципы профилактики и лечения"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Игошина, Марина Николаевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций