Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Гестоз: динамика формирования, особенности клинического течения, прогнозирование развития и исходов

РГБ ОД

2 8 СЕН ад

На правах рукописи

ХРИПУНОВА Галина Ивановна

ГЕСТОЗ: ДИНАМИКА ФОРМИРОВАНИЯ, ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО. ТЕЧЕНИЯ, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ И ИСХОДОВ

14.00.01 -акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1999

Работа выполнена в Саратовском государственном медицинском университете. Московской медицинской академии им. И.МСеченова.

Научный консультант:

член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки России, профессор И.С.Сидорова.

Официальные оппоненты:

академик РАМН, профессор,

доктор медицинских наук Г.М.Савельева;

доктор медицинских наук, профессор А.П,Кирющенков;

доктор медицинских наук, профессор Л.Е.Мурашко.

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии МЗ РФ.

Защита состоится "_"_1999г. в часов

на заседании диссертационного Совета Д.074.05.02 при ММА им. И.М.Сеченова (119042, Б.Пироговсхая, 2-6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М.Сеченова (119042, Зубовская пл., 1)

Автореферат разослан "_"_1999 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета: докт.мгд.наук, профессор А.М.Шулутко

р ?/£ £ /3 о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В настоящее время распространенность гестоза по различным регионам Российской Федерации колеблется от 12 до 35%; среднее значение по Саратовской области составило 19,6%. Однако интерес к изучению указанной патологии связан не только с ростом ее частоты, но и с тяжелыми осложнениями, приводящими к большим репродуктивным потерям [Wyne K.L. et.al., 1998; Williams L.A. et.al., 1997; Кулаков В.И. и соавт., 1997; Савельева Г.М. и соавт., 1997; Сидорова И.С., 1993]. Тяжелый гестоз, как синдром полиорганной недостаточности, служит одним из этиологических факторов преждевременной отслойки плаценты, кровотечений в последовом и послеродовом периодах, задержки внутриутробного развития, аномалий родовой деятельности, нарушения репродуктивной функции и соматического статуса женщины после родов.

Несмотря на большое количество публикаций, многие вопросы этиологии и патогенеза указанного осложнения беременности остаются малоизученными, а теоретические концепции - спорными и противоречивыми. Патогенез гестоза представляет собой трудную, нерешенную до настоящего времени задачу, так как, ввиду полиорганности патологии, выделить какую-либо одну, главную причину его возникновения затруднительно. Обращает на себя внимание разнообразие мнений о значимости и взаимосвязи изменений многочисленных клинико-лабораторных юказателей на доклинической стадии развития гестоза со сроками его развития Айламазян Э.К., 1989; Савельева Г.М., 1998; Серов В.Н., 1999; Шалина Р.И., 1996].

Недостаточно изучены динамические характеристики формирования и течения -естоза [Савельева Г.М., 1998; Стрижова Н.В., 1998; Walker B.R. et.al., 1998]. Однако чменно они наиболее полно отражают истинное состояние пациентки и несут чнформацию о возможном исходе беременности для матери и новорожденного. в «стоящее время количество работ, посвященных исследованию динамических саракгеристик течения гестоза, крайне ограничено [Репина М.Ф. с соавт., 1987; Walker 3.R. et.al., 1998; Yetter J.F., 1998], а среди имеющихся работ большинство исследований направлено на анализ отдельных звеньев патогенеза.

Вместе с тем, гестоэ в настоящее время характеризуется стертой клиническо! картиной, протекает атипично, труден для диагностики и оценки степени тяжестк Последнее свидетельствует об актуальности изучения динамики формирования 1 особенностей клинического течения гестоза, а также механизмов, их определяющих.

Цель работы и задачи исследования

Целью настоящего исследования является снижение материнской перинатальной заболеваемости и смертности при гестозе путем разработки критерие прогнозирования сроков его развития и выбора индивидуальной тактики лечения пр данном виде акушерской патологии.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1. Установить зависимость между наиболее значимыми факторами риска сроками клинического проявления гестоза.

2. Изучить динамику изменения клинико-лабораторных показателей в перво половине второго триместра беременности и их роль в формировании гестоза.

3. Разработать метод прогнозирования сроков развития гестоза.

4. Выявить особенности динамических форм гестоза и ведущие механизм патогенеза, участвующие в их формировании.

5. Предложить интегральный подход к оценке тяжести гестоза, включающу • прогноз исходов для матери, плода и новорожденного.

6. Оценить клиническую значимость интегрального показателя течения гесто: для выбора оптимальной тактики ведения беременной с указанной патологией.

Научная новизна

Впервые при изучении гестоза предложены динамические подходы к оценке 61 тяжести, разработан и апробирован метод прогнозирования сроков развития указанна осложнения, базирующийся на изучении динамики клинико-лабораторных показателей первой половине второго триместра беременности.

Нами впервые в акушерской практике разработан и апробирован ¡ысокоинформативный метод интегральной оценки тяжести гестоза, учитывающий :остояние беременной в момент обследования и несущий информацию о возможных >сложнениях для матери, плода и новорожденного.

Впервые показано, что исследование динамических процессов в системе мать-шацента-плод за 7 дней наблюдения, с их последующей математической обработкой, юзволяет определить ведущие звенья патогенеза, обусловливающие тяжесть юстояния беременной и возможность проведения патогенетически обоснованной ■ерапии.

Впервые показана значимость комплексной оценки динамических процессов в ¡истеме мать-плацента-плод для прогнозирования развития гестоза и его сроков, юзможных осложнений у матери и плода, оптимальной тактики ведения, с )бязательным проведением индивидуальной профилактики, у беременных с указанной ¡кушерской патологией.

Практическая ценность работы

Комплексная оценка динамики изменений стандартных клинико-лабораторных юказателей с 14-16-недельного срока и наиболее значимых факторов риска с помощью пециальных математических методов позволяет с высокой степенью надежности (0,83) I достоверности (±1,2 недели) рассчитать сроки клинического проявления гестоза.

Простота и надежность метода способствуют проведению своевременной ифференцированной профилактике, снижению частоты тяжелых форм гестоза.

Разработанный интегральный показатель прогрессирования гестоза объективно тражает тяжесть его течения, что особенно важно при атипической и стертой формах казанной патологии.

Расчет численного значения интегрального показателя прогрессирования гестоза ЛППГ) в практическом акушерстве, наряду с оценкой степени тяжести гестоза, редставляет возможность определить риск преждевременной отслойки плаценты, номапии сократительной деятельности матки, кровотечения.

Оценка ИППГ в динамике с интервалом в 7 дней дает возможность проводив индивидуальную, патогенетически обоснованную терапию.

Дифференцированное лечение гестоза, основанное на количественной оценке ь только клинико-лабораторных, но и интегрального показателей, использование при это современной медикаментозной терапии (сочетание альфа- и бетта-адреноблокаторо антигипоксантов, антиагрегантов, антикоагулянтов) позволяет добиться существеннь положительных сдвигов основных клинических и лабораторных показателей, снижем риска аномалий родовой деятельности, задержки внутриутробного развития плод частоты родоразрешения оперативным путем, перинатальной заболеваемости смертности.

Предлагаемые методы являются высокоинформативными и могут успешь использоваться в амбулаторных и стационарных учреждениях акушерского профиля.

Апробация работы

Основные положения работы доложены или представлены на:

1. Межкафедральной конференции кафедр акушерства и гинекологии ФУВ патофизиологии, Саратов, 1995.

2. Методической конференции кафедры акушерства и гинекологии ФПОВ, ММА т И.М.Сеченова, Москва, 1995.

' 3. Научно-практической конференции «Нарушения сократительной деятельности мат» на протяжении беременности и родов», Саратов, 29 июня, 1995.

4. Ill межобластной научно-практической конференции «Патология беременности родов», Саратов, 24 июня, 1997.

5. IV межобластной научно-практической конференции «Новые медицинские технолог в акушерстве и гинекологии», Саратов 24 июня, 1998.

6. Областной научно-практической конференции хирургов, анестезиологов, акушеро гинекологов, Саратов, 25 декабря, 1998.

7. Межкафедральном совещании акушеров, гинекологов, терапевтов, анестезиолога Саратов, 6 февраля, 1999.

8. Межкафедральном совещании кафедр акушерства и гинекологии ФППО и 1 лечебного факультета ММА им.Сеченова и кафедр акушерства и гинекологии педиатрического факультета Саратовского государственного медицинского университета, 16 февраля, 1999.

Публикации

По теме диссертации опубликована 21 работа в местной и центральной печати. Оформлены 3 рационализаторских предложения, №2307, №2308, №2309, заявка на изобретение «Способ прогнозирования срока клинической манифестации гестоза».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 269 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов работы, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 40 таблицами и 12 рисунками. Библиография содержит 308 работ (179 отечественных и 129 зарубежных).

Положения, выносимые на защиту

Исследование динамических процессов развития гестоза позволяет вскрыть важные механизмы патогенеза, объективно оценить выраженность патологического процесса в организме матери и плода, определить возможные исходы указанного осложнения, разработать патогенетически обоснованные методы терапии.

По результатам комплексной оценки факторов риска и динамики основных кпинико-лабораторных показателей с последующей математической обработкой полученных данных можно с достаточной степенью надежности прогнозировать срок развития гестоза и его тяжесть.

Интегральный показатель прогрессирования гестоза в отличие от других показателей учитывает не только выраженность патологического процесса в момент

обследования пациентки, но и позволяет прогнозировать возможные осложнения беременности и родов.

Оценка величины ИППГ позволяет установить реальную тяжесть клинических проявлений гестоза в соответствии с основными звеньями патогенеза. Определение ИППГ в динамике дает возможность объективно оценить истинную тяжесть гестоза, проводить адекватную индивидуальную терапию, направленную на предотвращение осложнений, обусловливающих материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинических наблюдений

В основу настоящей работы положены клинические наблюдения за течением беременности у 386 женщин. В соответствии с целями и задачами выделены две группы наблюдения: контрольная - с нормальным течением беременности и родов (122 - 31,6%) и основная - с гестозом (264 - 68,4%).

Из 264 пациенток основной группы перворожавших 170 (64,4 %), повторнорожавших - 94 (35,6%). В возрасте старше 30 лет под наблюдением находилось 82 (31,06%) женщины, из них 44 (53,7%) - перворожавшие. Большой удельный вес пожилых перворожавших объясняется в 68% поздним вступлением в бран и в 32% - бесплодием, длительность которого в среднем составила 7,2 года.

Кроме основных фоновых заболеваний (эссенциальная гипертония, нейро' циркуляторная дистония, хронический пиелонефрит, латентная форма хроническогс гломерулонефрита), у 13,4% пациенток имела место патология щитовидной железы; 5 8,9% - посттравматический арахноидит; у 6,3% - заболевания органов пищеварения; } 5,4% - миома матки; у 5,4% - остеохондроз с выраженным болевым синдромом; у 9,7% в анамнезе кератопластика; 6,5% - оперированы по поводу аденомы молочной железы.

Аномалия расположения почек имела место у 4% беременных, аллергия - у 9,6%, :ронический тонзиллит - у 32%. Удельный вес искусственных и самопроизвольных ¡бортов в анамнезе составил 58,3% (154).

К наиболее частым осложнениям беременности у пациенток исследуемой группы :ледует отнести анемию (38%), обострение хронической инфекции (17,7%), острое юспираторное заболевание (11,3%), ранний токсикоз (9,7%), угрожающее прерывание ¡временности (14,5%). Таким образом, в большинстве случаях беременность протекала : теми или иными осложнениями.

Наиболее частыми осложнениями родов в основной группе были ^своевременное излитие околоплодных вод у 65 (24,6%) и аномалии родовой (еятельности у 30 (11,4%)ю У рожениц контрольной группы роды протекали без >сложнений.

У беременных женщин основной группы срочными родами закончилось 86% >еременностей, преждевременными - 10,2% и запоздалыми - 3,8%. У всех пациенток :онтрольной группы произошли своевременные роды. 85,3% женщин основной и 94,7% онтрольной групп родоразрешены через естественные родовые пути.

Основными показаниями к кесареву сечению у 39 (14,7%) женщин основной руппы являлись: тазовое предлежание плода - 14 (35,9%), клинически узкий таз - 5 12,8%), дискоординированная родовая деятельность - 9 (23,1%), тяжелая форма естоза - 11 (28,2%).

У пациенток основной группы ручное обследование стенок послеродовой матки по юводу дефекта последа или кровотечения произведено в 10 (3,8%) наблюдениях, |учное отделение плаценты при частичном плотном ее прикреплении и выделение юследа - в 9 (3,4%).

В контрольной группе родились 122 живых доношенных ребенка. Средняя масса юворожденных составила 3500±70 г. Все дети родились в удовлетворительном остоянии с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов. Ранний неонатальный период протекал >ез особых осложнений.

В основной группе родились 264 ребенка. Из них доношенными - 227 (86%), |едоношенными - 27 (10,2%), переношенными - 10 (3,8%). Средняя масса

новорожденных составила 3300±60 г. Оценка по шкале Апгар 7-8 баллов имела место у 176 (66,7%) детей. Асфиксия различной степени тяжести - у 33 (12,5%) новорожденных. Ишемически-гипоксическое поражение мозга диагностировано у 30 (11,4%) новорожденных. Задержка внутриутробного развития плода отмечена у 25 (9,5%) детей.

Методы исследования

Проведено комплексное исследование динамики различных клинико-лабораторных, биохимических и инструментальных показателей во время беременности. Количество пациенток, набор методов и сроки их проведения в каждом конкретном случае определялись целями и задачами данной работы. Общее количество выполненных исследований представлено в таблице 1.

Таблица 1

Использованные методы, количество выполненных исследований

Исследуемый показатель Методика Объем выполненных исследований

1 2 3

Состояние гемостаза: протромбиновый индекс, уровень фибриногена, активность антитромбина III, содержание гепарина, фибринолитическая активность крови Методики: Лемона, Маферлейна, Хенсена, Локлетера в модификации Бишевского, Хоррека-Высоцкого, Ковалевского, Копека, Ниверского 2946

Агрегация тромбоцитов Агрегометр СНРЮЫО-ЮС (США) 873

Газы в артериальной и венозной крови (Ра02, РаСОг, Pv02, PvC02) Микрометод Аструпа на анализаторе фирмы "С1Ьа-Согтнпя" (Великобритания) 1318

Мочевина, креатин, калий, натрий плазмы, суточная протеинурия, бета-2-микроглобулин мочи, холестерин, белки плазмы Стандартные методы исследования на анализаторе "ФЬа-Соггнпд" (Великобритания) 1893

Ритмологическая активность сердца Анализатор «ПВС-2М-К» с использованием быстрого преобразования Фурье 342

Продолжение таблицы 1

1 2 3

Функциональная характеристика сердца, масса миокарда, сократительная и насосная функция Стандартная методика на аппарате ACUSON 120ХР/10 218

Ультразвуковое исследование кровотока в сосудах Стандартная методика на аппарате SAL-50A "Toshiba" (Япония) расчет С1 по Pourceloí (1974) 846

Статистическая обработка материалов IBM PC 486, Statgraphics 3.1 Восстановление зависимости методом Вапник К.С., 1989

Агрегация тромбоцитов изучалась в плазме крови по стандартной методике на регометре фирмы СНРЮМО-ЮЭ (США). Для индукции агрегации использовались АДФ |ирмы "РЕАНАЛ" в концентрации 5,4 ммоль/л и адреналин в • концентрации 0,1312 моль/л. В ходе работы учитывались начальная скорость (VI), время (1А), степень регации тромбоцитов в процентах (А%), общая скорость агрегации (А%1А).

С целью исследования антиагрегационной активности сосудистой стенки (ААСС) 3|полнялся артериальный оккпюзионный тест Балуды. В качестве характеристики ААСС этользовали разность между А%, а также А%1А до и после 5-минутного сдавления 1еча манжеткой.

Газы в артериализированной капиллярной (РаОг и РаСОг) и венозной крови (РуОг РуСОг), взятой из кубитальной вены, изучались микрометодом Аструпа на нализаторе фирмы "CIBA-CORNING" (Великобритания). Учитывалась также разность эжду РаОг и Ру02. По общепринятым методикам в эритроцитах изучалась активность 1ючевых ферментов антиоксидантной защиты (АОЗ) - супероксиддисмутазы (СОД), (талазы, а также уровень продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) -злонового диальдегида (МДА) и диеновых коньюгатов (ДК). Наряду с этим, 1ределялась перекисная резистентность эритроцитов (ПРЭ).

Оценка ритмологической активности сердца основывалась на изучении 2-<1нутных интервалов ЭКГ, зарегистрированных с помощью "ПВС-2М-К". С ¡пользованием спектрального анализа Фурье строилась периодограмма, где феделялись амплитуда медленных волн (1_Р) - менее 0,15 Гц, как индикатор

выраженности центральных влияний на ритм сердца и сопряженности регуляц^ последнего с регуляцией других вегетативных функций, амплитуда быстрь (дыхательных) волн (HF) - более 0,15 Гц, связанных с "местными" вагусными влияниям!

С целью изучения массы миокарда левого желудочка выполняло! эхокардиографическое обследование по стандартной методике на аппарате ACUSO 120ХР/10, утром, натощак.

Ультразвуковое исследование кровотока в сосудах осуществляли аппаратом S/ - 50А "TOSHIBA" (Япония) в реальном масштабе времени. Использовали линейнь датчик 3,5 МГц. Допплерометрию выполняли в импульсном режиме. Все исследован!, выполняли с 9 до 13 часов через 1 -2 часа после приема пищи.

Статистическая и математическая обработка полученных результате производилась на компьютере IBM PC с использованием пакетов STATGRAPHICS программных средств, разработанных на кафедре медицинской кибернети! Саратовского государственного медицинского университета (зав.кафедрс к.м.н.Шемятенков В.Н.).

Результаты исследований и их обсуждение

С позиций лечащего врача наибольший интерес представляет перехс доклинической стадии развития гестоза в начавшийся гестоз и выявление факторо влияющих на прогрессирование гестоза. Повышенное внимание к указанному этаг развития гестоза обусловлено тем, что адекватное лечение на этой стадии заболеват может предотвратить развитие сложнейших и многочисленных патофизиологичеси изменений в сосудистой и других системах организма. В связи еэтим, поиск критерие позволяющих с высокой степенью надежности прогнозировать переходный процес представляет значительный интерес. В нашем исследовании мы изучали влиянк динамики различных клинико-лабораторных данных с 14-16-недельного cpoi беременности на время формирования клинической картины этого осложнени Началом манифестации гестоза мы считали тот срок беременности, при которс течение указанного осложнения, оцениваемое по шкале Goecke в модификацу Г.М.Савельевой, не превышало 7 баллов.

Для прогнозирования гестоза нами отобраны наиболее типичные показатели: изменение массы тела беременной, величина диуреза, наличие сопутствующих (основных) заболеваний и их длительность, состояние функций вегетативной нервной системы, изменение среднего и диастолического АД, состояния кровотока в артериях пуповины, возраст беременной.

Анализ сроков формирования клинической картины гестоза при «чистых» и смешанных формах позволил установить, что «чистая» форма гестоза возникает в среднем при сроках беременности 34,6±0,5 недель, а при смешанных формах - в 28,6+0,8 недель (рис.1). Влияние возраста, которое мы рассматривали в качестве фактора риска его клинического проявления, оказалось более значимым при смешанных формах, чем при «чистых». Однако влияние возраста на тяжесть заболевания начинало сказываться при возрасте перворожавших старше 26 и моложе 17 лет.

В своем исследовании мы сопоставили изменение отношения прибавки массы тела к величине диуреза на доклинических стадиях с тяжестью клинической картины гестоза при его развитии. Было установлено, что при неосложненной беременности отношение величины диуреза к еженедельной прибавке массы тела во втором и третьем триместрах беременности составило в среднем 1,24±0,08 . Наличие осложнений приводило к снижению показателя до 0,6±0,42.

При сопоставлении динамики изменения АД и вегетативного индекса Кердо со сроками формирования клиники гестоза. Было отмечено, если изменение среднего АД во втором триместре не превышает 10%, то оно практически не сказывается на сроках развития гестоза. Однако, если динамика изменения САД превышает 10%, то указанные изменения отчетливо сказываются на сроках клинического проявления гестоза. Достоверных различий по степени влияния анализируемого показателя при "чистых" и смешанных формах гестоза не выявлено.

Указанные изменения имеют определенное влияние на сроки формирования клинической картины гестоза. Величина вегетативного индекса при «чистых» и смешанных формах имеет структурные различия (рис.2). Как видно из представленного рисунка, динамика индекса Кердо при «чистых» формах определяется преимущественно изменениями ЧСС, при смешанных - АД.

и

□ Сочетанные формы гестозов И "Чистые" формы гестозов

26 27

28 25

30 31

32 " М 35 зб ' ' 33

"Чистые" формы гестозов Сочетанные формы гестозов

Рис. 1.

Диаграмма распределения беременных в % по срокам формирования клинической картины гестозов

□ Индекс Кердо 0 АД

а чсс

Сочетанные формы гестозов

Чистые

формы гестозов

Рис 2.

Соотношение ЧСС и АД в структуре изменений индекса Кердо при чистых и смешанных формах ПГ на его доклинических стадиях.

Конечным звеном приложения различных патологических изменений в организме матери при формировании гестоза является нарушение кровотока в артериях пуповины. Артерии пуповины плода являются наиболее доступными для допплеровского ультразвукового исследования и, по мнению многих исследователей, несут наибольшую информацию для диагностики фето-плацентарной недостаточности.

Установлено, что при осложненном течении беременности указанный показатель имеет тенденцию к снижению. Достоверных различий в изменениях этого снижения при "чистых" и смешанных формах гестоза не отмечено. При анализе зависимости сроков формирования гестоза от динамики изучаемого показателя выявлено, что в тех случаях, когда эти изменения превышали 10%, наблюдались более ранние сроки развития гестоза.

Выявленная нами зависимость между динамикой анализируемых показателей в первой половине второго триместра беременности и сроком манифестации гестоза позволяет использовать их в качестве критериев прогнозирования осложненной беременности.

В своем исследовании для решения поставленной задачи мы использовали пошаговый регрессионный анализ.

В ходе проведенных расчетов было получено общее регрессионное уравнение, описывающее взаимосвязь сроков манифестации гестоза с изменением анализируемых показателей в первой половине второго триместра беременности (1). При отсутствии сопутствующей патологии ("чистый" гестоз) уравнение принимало вид 2.

Р = 29,6 -1,23 х, - 0,93 х2 - 0,92 Хз + 0,81 х< +0,76 Хб (1)

Р = 36,3 - 1,3 х, - 0,98 Хз + 0,81 х^ + 0,78 х5 (2)

где

Х1 - еженедельная прибавка массы тела в первой половине второго триместра беременности (г);

хг - длительность заболевания сопутствующей патологией (лет);

хз - динамика среднего АД за первую половину второго триместра беременности

(%);

Х4 - изменение вегетативного индекса Кердо в % в первой половине второго риместра беременности;

Х5 -изменение кровотока в пуповине по величине СД в первой половине второго риместра беременности (%);

Я - прогнозируемые сроки развития гестоза (недель).

Для практического использования предложенного метода прогнозирования сроков >азвития гестоза достаточно в полученные уравнения подставить конкретные значения линико-лабораторных показателей, произвести необходимые вычисления и получить !рогнозируемый срок развития гестоза.

Прогнозирование срока развития гестоза имеет большое значение для доведения своевременных лечебных мероприятий, направленных на предотвращение юрехода доклинических форм гестоза в клиническое течение. Лечение на зггой стадии аболевания наиболее эффективно, так как предупреждает развитие сложных и многочисленных патофизиологических изменений, обусловленных прогрессированием естоза. Кроме того, очень важно оценить степень тяжести гестоза.

Сложность указанной задачи обусловлена в первую очередь отсутствием пецифического показателя, однозначно характеризующего степень тяжести гестоза. В вязи с этим в настоящее время существует большое количество методов оценим тепени тяжести гестоза. Большинство из них базируется на статистических арактеристиках выраженности клинической симптоматики, ухудшении лабораторных и 1Иохимических показателей в момент исследования. Гестоз характеризуется ^предсказуемой динамикой развития, так как исследование показателей не всегда тражает реальную тяжесть происходящих изменений

В ходе выполнения работы нами разработан и предложен интегральный оказатель оценки тяжести течения гестоза, базирующийся на динамических арактеристиках основных клинико-лабораторных данных.

При изучении динамических характеристик необходимо не только оценивать зменения различных показателей, но и учитывать многообразие их взаимосочетаний.

До настоящего времени при изучении гестоза указанный подход оставался ереализованным. При решении этой задачи нами использованы стандартные

алгоритмы и программы, а также специальные методы математического анализа, разработанные на кафедре медицинской кибернетики СГМУ. После ввода в компьютер динамики значимых показателей за 7 дней наблюдения мы получаем рассчитанное значение интегрального показателя (таблица 2).

Таблица 2

Вероятность развития осложнений у матери и плода при различной выраженности прогрессирования гестоза

Средние значения вероятности развития осложнений Значение интегральных показателей прогрессирования гестоза (ИППГ)

-4 -3 -2 -1 0 1 2 3

Для плода 0,86 0,81 0,57 0,22 0,14 0,12 0,08 0,04

Для матери 0,92 0,87 0,61 0,48 0,24 0,16 0,12 0,08

Для матери и плода 0,88 0,82 0,68 0,36 0,12 0,18 0,16 0,14

Предложенный показатель учитывает вероятность исходов беременности для матери и плода.

В результате анализа показателей системы гемостаза нами установлено, что изменение протромбинового индекса отмечается только при «выраженном» прогрессировании гестоза (таблица 3). Уменьшение этого показателя определяется не только истощением прокоагулянтного звена, но и прогрессирующим нарушением функции печени, где синтезируется протромбин. Что касается эндогенных антикоагулянтов, то их изменения были наиболее выражены при тяжелом течении гестоза. Наиболее достоверными и наглядными при этом были колебания антитромбина III. По нашим данным, его изменение у беременных с ИППГ = -3 и ИППГ = -2 превышали 22%. Динамика активности фибринолитической системы, по полученным данным, также находилась в определенном соответствии с величиной ИППГ. Самой "демонстративной" была связь величины ИППГ с общей скоростью агрегации тромбоцитов

Изменения некоторых биохимических показателей за 7 дней наблюдения у беременных с различными значениями ИППГ

Показатели Значения интегрального показателя прогрессирования гестоза R

-4 -3 -2 1 0 +1 +2 +3

Протромбиновый индекс -10 -14+6* -6±7 +2±5 -2±3 -3±4 0±6 +4 0,2

Антитромбин III -17 -17±4* -15+5* +1±3 -4±5 +10±4* +2±3 +19 0,6

Фибринолиз -50 -15+16 +38±7* +2±5 -2+3 -3±4 0±6 +4 0,1

Перекис, рез. эритроцитов +10 +14±7* +16±7* +2±6 -4±3 -3±4 -10±6* -14 0,5

Мапоновый диальдегид +35 +20±14* +16±7* +15+8* .+3+5 -12+5* -37±7* -38 0,5

Супероксиддисмутаза -56 -23±11 * -4±6 +27+8* +2±5 +21+5* +5±8 +7 0,4

Степень агрег. тромбоцитов -20 -23+5* +16±8* +2±5 -2±7 -3±3 -19±16* +9 0,1

Общая скорость агр. тромбоцитов -33 -28+16* +19i6* +5+8 +11±15 +18±15* +5±7 +7 0,2

Диеновые конъюгаты +52 +25±26 +38+14* +12±15 -2±4 -13±14 0±6 -44 0,4

Каталаза -27 -12±13 -5±5 +1±4 -4+5 +10±14 -2±13 +9 0,3

Я - коэффициент ранговой корреляции Кендапла; * - изменения показателя статистически достоверны (Р<0,05)

При умеренном прогрессировании гестоза активность тромбоцитов нарастала, вероятно, в соответствии с ростом активности других звеньев системы гемостаза, а при выраженном и критическом прогрессировании гестоза агрегационная активность тромбоцитов значительно падала, возможно, в связи со снижением их чувствительности к адренэргической стимуляции. Улучшение состояния беременной и положительное значение ИППГ ассоциировались с постепенным снижением агрегационной активности тромбоцитов.

Динамика перекисной резистентности эритроцитов была также достаточно тесно связана с ИППГ и свидетельствовала об усугублении нарушений мембран эритроцитов при прогрессировании патологического процесса и восстановления свойств мембраны при улучшении состояния беременных. Ухудшение ПРЭ при прогрессировании гестоза отражает нарастание активности свободно-радикальных процессов при этой патологии.

С ИППГ достаточно тесно связаны колебания уровня продуктов перекисного окисления липидов. Наиболее отчетливо эта связь проявлялась на показателях малонового диальдегида. При отрицательных значениях ИППГ имело место нарастание концентрации МДА в плазме. При положительных значениях ИППГ (улучшении состояния беременных) уровень МДА снижаем.

Активность ключевого фермента антиоксидатной защиты супероксиддисмутазы претерпевала существенные изменения при прогрессировании гестоза. Так, при ИППГ = -1 происходит нарастание активности СОД в плазме, что являлось отражением адаптации к повышению активности свободно-радикальных процессов.

Выделение двух-трех ведущих показателей, отражающих основные звенья патогенеза гестоза (гипоксия, состояние сосудистого эндотелия и нейро-эндокринной регуляции), является, несомненно, условным. Необходимо в каждом конкретном случае учесть ведущие факторы, запускающие поражение сосудисто-тромбоцитарного звена и нарушение соотношения агрегантных, сосудосуживающих факторов и т.д. Если фоновой патологией является хронический пиелонефрит, пусковым механизмом, по-видимому, могуг быть инфекционный фактор и процессы воспаления. В случае наличия артериальной гипертонии, либо сосудистой дистонии пусковыми могут быть нейро-эндокринные механизмы, в частности, состояние симпато-адреналовой системы.

|аолица4

Динамика некоторых показателей состояния почек, печени,симпато-адреналовой системы у беременных с различными значениями ИППГ за 7 дней наблюдения

Показатели Значения интегрального показателя прогрессирования гестоза Я

-4 -3 -2 1 0 +1 +2 +3

Клубочковаяфильтрация -46 -24±11* +13±7* -8±8 -2±5 +1+4 +15+9* +17 0.6

Канальцевая реабсорция -22 -12+13* -5+5 +1±4 -4+5 +10+4 +12+13 +9 0.5

Креатинин +50 +65+26* +38±14* +12±15 -2±4 0±9 -10+6* -44 0.6

Суточная протеинурия +256 +123±10* +104+6* +7+8 +2±5 -61+5* +75±7* -87 0.7

Протеины -11 -14±4* -5+7 +2±4 -2±2 -3+5 +7±6 +4 0.3

Альбумины -16 -13+12* -11 ±6* -7±8 +2±4 -1±7 +5±9 +7 0.3

АсАт -30 +71+24* +30±35* +10±13 -14±5 +32±14* -12±3 -19 0.4

АлАт +35 +80±31* +46+16* -15+18 -13±15 -12±5* +7±7 -18 0.4

Билирубин (общий) +17 +21±14* +15±15 +1±3 -4±4 -3±4 -2±3 +1 0.3

Адреналин -31 -14±5* +35±7* +13±14* -1±2 -10±11 -27±7* -24 0.3

Норадреналин -46 -43+6* +616 +47.18* +3±3 -10+9 -24±5* -38 0.3

14 - коэффициент ранговой корреляции Кендалла; * - изменения показателя статистически достоверны (Р<0,05)

Сопоставление динамики показателей, отражающих состояние почек, с величиной ИППГ показало, что он достоверно отражает изменение функции почек в процессе формирования заболевания. Установлено (таблица 4), что состояние клубочковой фильтрации, уровень креатинина в крови, суточная протеинурия изменяются почти пропорционально динамике развития гестоза.

Маркеры состояния печени при различных динамических формах имеют также определенную взаимосвязь с ИППГ.

Уровень трансаминаз отчетливо связан с динамикой патологического процесса.

При ИППГ = -2 и ИППГ = -3 выявлен достоверный рост АлАТ и АсАТ, тогда как при положительной динамике в течении гестоза отмечено уменьшение в крови этих ферментов.

В ходе анализа показателей состояния симпато-адреналовой системы и характеристик ритмограммы у беременных с различными значениями интегрального показателя прогрессирования гестоза установлено, что они в значительной мере отражают реакцию основных стрессопределяющих систем на развитие патологического процесса и носят фазовый характер.

Полученные данные свидетельствуют о том, что выделенные динамические формы течения гестоза характеризуются отчетливыми различиями в изменениях клинико-лабораторных данных.

К одному из наиболее важных показателей, характеризующего течение гестоза, относится нарушение транспорта и утилизации кислорода на уровне организма матери и плода. Установлено, что нарушение утилизации кислорода достаточно отчетливо связано с ИППГ, который, в свою очередь, достоверно связан с изменениями основных параметров гемостаза и других систем организма.

Наиболее значимым оказалось влияние гипоксии на антиагрегационную активность сосудистой стенки. Это еще раз подчеркивает самостоятельное диагностическое значение результатов манжеточной пробы в определении состояния системы гемостаза. У беременных с гестозом на фоне повышения перекисной резистентности эритроцитов регистрировалось достоверное увеличение антиагрегационной активности сосудистой стенки , вне зависимости от индуктора агрегации.

Согласно полученным данным, установлено негативное влияние на функцию судистого эндотелия увеличения содержания ПОЛ при снижении активности зрментов антиоксидантной защиты, то есть неадекватность реакции системы ггиоксидантной защиты. Данный феномен может быть значимым в оценке югрессирования поражения сосудисто-тромбоцитарного звэна.

Важнейшим показателем состояния ФПС при гестозе являются показатели овотока в пуповине.

Проведенные исследования показали, что наиболее весомо на характеристики ювотока в пупочных артериях влияла перекисная резистентность эритроцитов. Более ¡сомое влияние динамики ПРЭ, чем супероксиддисмутазы, на изменение индекса противления подтверждает, что ПРЭ является интегральным показателем, •ражающим состояние клеточных мембран в целом, а не только их липидной >ставляющей.

Нарушение кровотока в фето-плаценгарном комплексе в значительной мере эусловлено снижнием антиагрегантной активности сосудистой стенки и нарушением эйро-эндокринной регуляции системы кровообращения, а также состоянием >мпенсаторных факторов: активностью антиоксидантной защиты и уровнем РСОг-

Представленные сведения о динамических формах течения гестоза и о некоторых эханизмах, лежащих в основе их формирования, послужили основой для /|фференцированного подхода к выбору тактики лечения.

При ИППГ со знаком "плюс" или "О" мы применяли традиционное лечение: -гтиагреганты, антиоксиданты, гипотензивные препараты, витамины, зежезамороженную плазму. В качестве гипотензивных средств нами использовано эчетание бета- и альфа-адреноблокаторов.

При ИППГ = -1 имеет место нарастание активности симпато-адреналовой системы напряжения вегетативных механизмов регуляции. Это сопровождается нарастанием эрекисного окисления липидов и одновременным увеличением активности системы нтиоксидантной защиты. Указанные изменения обусловливают достоверное снижение нтитромботического потенциала сосудистой стенки, нарушение фето-плацентарного эовообращения. Наиболее эффективным у беременных с ИППГ = -1 является ключение в лечение адреноблокаторов, так как собственная антиоксидамтная защита

еще реагирует. Использование витаминов Е и С в данном случае достаточнс Изменения со стороны других систем носят вторичный характер и не требую дополнительной коррекции.

При ИППГ = -2 соотношение основных патогенных и компенсаторных механизмо имеют существенные отличия. Значительно увеличивается активность симпатс адреналовой системы. Отмечаются достоверные тенденции в сторону гиперкоагуляци (увеличение уровеня фибриногена, агрегационной активности тромбоцитов, снижени активности лрокоагулянтов, уменьшение антиагрегационной активности сосудисто стенки, в сочетании с нарастанием активности фибринолиза). Одновременно нарастаю гипоксия, гиперкапния, увеличивается активность ПОЛ при неадекватной реакци системы антиоксидантной защиты (увеличение концентрации малонового диальдегидг диеновых коньюгатов при отсутствии достоверного возрастания супероксиддисмутазы катапазы).

Все описанные явления при ИППГ = -2, по-видимому, закономерн сопровождаются дестабилизацией мембран и отчетливыми признаками нарастани нарушений в состоянии почек и печени. При подборе терапии в данном случае целесообразным остается назначение адреноблокаторов. Кроме того, становитс очевидным усиление антиоксидантной терапии.

При ИППГ = -3 в первую очередь необходимо решать вопрос о родоразрешении! соответствующем предупреждении неизменных осложнений. Что касаетс консервативной терапии, то наиболее оптимальным будет ее начало не на основани! определения ИППГ, а на основании прогнозирования быстрой отрицательной динамик: гестоза при выявлении первых его признаков. Динамика основных показателей пр ИППГ = -3 характеризуется нарастанием гипоксии, развитием ДВС-синдрома, пр] срыве компенсаторных механизмов, в том числе истощением всех звеньев систем!: гемостаза, системы антиоксидантной защиты, симпатоадреналовой системы. Все эп сопровождается прогрессированием нарушений в организме матери и в фетс плацентарном комплексе. С учетом полученных данных, назначение адреноблокаторо на этом этапе представляется неоптимальным. При выраженной гипоксии I дестабилизации мембран одним из основных компонентов является нарушена

транспорта кальция. При ИППГ = -3 в качестве сосудорасширяющего средства зптимальным представляется использование антагонистов кальция.

Эффективность дифференцированного лечения оценивалась на основании анализа динамики основных показателей системы гемостаза, антиоксидантной защиты, перекисного окисления липидов, состояния почек, кровообращения в артериях пуповины Сравнение указанных характеристик проводилось в группе контроля, где применялось "базовое" общепринятое лечение, и в группе "дифференцированного печения" (92 беременных), где применялись предложенные нами подходы. Анализ цинамики факторов, связанных с гипоксией, показал существенное положительное злияние предлагаемой лечебной тактики (таблица 5). Как видно из представленной таблицы, изменения перекисной резистентности эритроцитов в группе зифференцированного лечения свидетельствовуют об уменьшении интенсивности ;вободно-радикальных процессов. Об этом же свидетельствует динамика показателей иалонового диальдегида и диеновых коньюгатов. В группе пациенток, получавших предложенное нами лечение, уровень этих продуктов ПОЛ уменьшился, тогда как в сонтрольной группе, наоборот, возрастал. Позитивные изменения отмечены и в ;остоянии системы антиоксидантной защиты. Положительные сдвиги в метаболизме № могли не отразиться на состоянии беременной и ее плода. В контрольной группе, 1есмотря на лечение, выявлены отрицательные изменения в функциональном юстоянии почек. Дифференцированный подход к лечению привел к некоторому 'величению фибринолитической активности крови, что в условиях гестоза и тенденции к >азвитию ДВС-синдрома можно считать позитивной динамикой. Наиболее отчетливо юзитивное влияние разработанного нами подхода к лечению гестоза проявилось в вменениях антиагрегационной активности сосудистой стенки. Этот показатель ¡начительно вырос в основной группе и достоверно понизился в контрольной.

Полученные в нашем исследовании результаты продемонстрировали (елесообразносгь определения индекса прогрессирования гестоза для выбора >птимального подхода к коррекции терапии этого осложнения беременности. Достаточно ¡боснованным можно считать назначение сочетаний альфа- и бета-адреноблокаторов, риметазидина, гепарина в зависимости от ИППГ. Предлагаемый подход к лечению

Таблица 5

Динамика некоторых показателей (за семь дней наблюдения) в зависимости от проведенного лечения у беременных с гестозом

Показатель Проведенное лечение Достоверность различ.(Р)

обычное дифференц.

Перекисная резистентность эритроцитов 0±3 -12±3 <0,01

Малоновый диальдегид +8±4 -37±5 <0,01

Диеновые конъюгаты +10±7 -10±8 <0,01

Супероксиддисмутаза -4±2 +34±5 <0,001

Каталаза -5±4 +2±5 >0,1

Кпубочковая фильтрация -13±5 +8±3 <0,05

Канальцевая реабсорбация -5±5 +5±6 >0,1

Мочевина +5±8 . -13±7 <0,05

Креатинин +22±5 -1±6 <0,05

Калий плазмы +2±7 -3±8 >0,1

Натрий плазмы +11 ±7 -9±9 >0,1

Суточная протеинурия +33±9 -55±4 <0,01

Бета-2-микроглобулин мочи +40±7 -38±9 <0,01

Протромбиновый индекс 0±3 +2±3 >0,1

Фибриноген -5±5 +2±5 >0,1

Антитромбин III -10±7 +14±8 <0,01

Общая скорость агрегации +19±7 0±6 <0,01

Индекс резист. в артериях пуповины +28±5 -19±4 <0,01

¡зволяет за счет нормализации тканевого метаболизма, оптимизации состояния ютемы гемостаза, особенно сосудистого его звена, улучшения функции почек и >вышения кровотока в фетоплацентарном комплексе добиться существенных 1зитивных клинических результатов. В группе беременных, получавших |фференцированное лечение, отмечено достоверное снижение риска развития юмалии родовой деятельности сил, значительного послеродового кровотечения, фиксии и задержки внутриутробного развития плода (ЗВУР) (таблица 6). Все ложенное позволяет рекомендовать такое лечение к использованию в практике.

Таблица 6

Частота осложнений у матери и новорожденного в зависимости от проведенного лечения гестоза

Виды осложнений Проведенное лечение Достоверность

обычное дифференц. различий

(п=93) (п=92) (Р)

Преждевременные роды 10 8 >0,1

1реждевременная отслойка плаценты 2 0 >0,1

Несвоевременное излитие 24 19 >0,1

околоплодных вод

Аномалии родовой деятельности 12 6 <0,05 *

Патологическая кровопотеря 16 7 <0,001 *

Перинатальная смертность 4 2 <0,01 *

Асфиксия 26 17 <0,05 *

зсса ребёнка при рождении <3000 гр. 27 19 <0,05 *

* - различия в распределении частот достоверны, зависимость распределения частот определялись с использованием коэффициента "хи-квадрат".

ВЫВОДЫ

1. Сроки формирования клинической картины гестоза в значительной мер определяются количественным и качественным соотношением ряда факторо! наличием и характером фоновой патологии, в сочетании с возрастом беременно! неравномерной динамикой прибавки массы тела с одновременным снижение: диуреза, а также изменением вегетативного индекса Кердо, среднег артериального давления, замедлением кровотока в артериях пуповины.

2. Комплексная оценка динамки различных клинико-лабораторных показателей первой половине второго триместра беременности с последующей их обработко методом многомерного пошагового регрессионного анализа дает возможность вероятностью 0,83 и достоверностью ±1,2 недели прогнозировать развитие гестоз и сроки его возникновения.

3. Использование специальных методов математического анализа позволяв выделять различные динамические формы развития гестоза, которые наиболе полно характеризуют тяжесть состояния беременной и прогнозировать исход! беременности и родов.

4. Разработанный интегральный показатель прогрессирования гестоза (ИППГ характеризует активность перекисного окисления липидов, уровен антиоксидантной защиты, антиагрегационной активности сосудистой стенке нарушение нейроэндокринной регуляции системы кровообращения. Различны» численным значениям ИППГ соответствует выраженность нарушений названны систем, что делает возможным проведение патогенетически обоснованной лечения гестоза у каждой беременной и позволяет добиться снижения риск развития осложнений.

5. Определение интегрального индекса прогрессирования гестоза целесообразно дл: верификации патологических процессов, происходящих в организме матери I плода. При этом, оценка динамики стандартных клинических и лаборатории показателей предложенным методом отражает изменение основных механизма патогенеза, является индикатором гипоксии, развития ДВС-синдрома и патологи! фето-плацентарного комплекса.

Прогрессирование нарушений в сосудистой системе беременной и фето-плацентарном комплексе в значительной мере обусловлено активацией перекисного окисления липидов, снижением уровня антиоксидантной защиты, антитромбогенной активности сосудистого эндотелия, нарушениями нейро-эндокринной регуляции системы кровообращения.

Изучение возможных пусковых механизмов возникновения гестоза с применением многофакторного регрессионного анализа показало, что при наличии артериальной гипертонии большое значение имеет дисфункция симпатоадреналовой системы, а у беременных с гестозом, протекающим на фоне хронического заболевания почек, динамика патологического процесса в значительной мере связана с показателями воспаления.

Исследование особенностей динамических процессов развития и течения гестоза позволяет вскрыть многие важные механизмы патогенеза, лежащие в их основе, объективно оценить выраженность патологического процесса в организме матери и плода, определить возможные исходы указанного осложнения беременности, наметить тактику ведения и патогенетические обоснованные пути лечения. Дифференцированное комплексное лечение гестоза, основанное на количественной оценке динамики предложенных показателей, позволяет добиться более существенных положительных исходов для матери и новорожденного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью прогнозирования сроков возникновения гестоза и оценки его тяжести с помощью разработанного нами метода предлагается в первой половине второго триместра беременности (14-16 недель) проводить анализ следующих показателей: массы тела, артериального давления, диуреза, вегетативного индекса Кердо, кровотока в артериях пуповины плода, длительности течения и характера фоновой и сопутствующей патологии. Полученные данные следует ввести в предложенное нами уравнение, рассчитать возможный срок клинического проявления гестоза. Достоверность метода соответствует ±1,2 недели.

2. Своевременная и дифференцированная медикаментозная терапия, проводимая < учетом рассчитанных сроков возникновения гестоза, позволяет значительна снизить частоту тяжелых форм гестоза.

3. Уточнение .особенностей пусковых "механизмов" прогрессирования гестоза пр1 артериальной гипертонии и хронической почечной патологии диктуе' необходимость проведения целенаправленной медикаментозной профилакгию тяжелого сочетанного гестоза.

4. Для объективной оценки снижения тяжести нарушений в системе мать-плацента плод и правильного прогнозирования исхода беременности, осложненной гестозом рекомендуется определять интегральный показатель прогрессирования гестоза ИППГ верифицирует основные механизмы патогенеза, лежащие в основ! различных динамических форм гестоза, отражает тяжесть состояния пациенток I момент обследования, позволяет прогнозировать вероятность преждевременно! отслойки нормально расположенной плаценты, кровотечения, аномали] сократительной деятельности матки.

5. Динамическое определение ИППГ дает возможность реализовать индивидуальный патогенетический обоснованный подход к лечению.

6. Предложенный метод расчета ИППГ базируется на стандартных клинике лабораторных данных, является высокоинформативным, доступным дл родовспомогательных учреждений любого уровня, не требует дополнительны временных затрат и материальных ресурсов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Этиологические факторы перинатальной смертности при позднем гестоз беременных// Мать, плацента, плод. Межвузовский сборник - Саратов, изд-в СГМУ, 1992, с. 128-131 (соавт.: Н.П.Чеснокова).

2. Родоразрешение беременных с тяжелым ОПГ-гестозом// Мать, плацента, пло/ Межвузовский сборник. - Саратов, изд-во СГМУ, 1992, с. 153-155 (соавт Н.П.Чеснокова, С.И.Зудикова, Т.И.Додонова, О.В.Смирнова).

Оценка показателей ВФП и допплерометрии у беременных с сочетанным ОПГ-гестозом//Современные проблемы медицинской науки. Материалы научно-практической конференции по законченным научным исследованиям. Часть четвертая. - Саратов, изд-во СГМУ, 1994, с.14-15.

Принципы диагностики и возможности медикаментозной коррекции метаболических расстройств при ОПГ-гестозе//Созременные проблемы медицинской науки.. Материалы научно-практической конференции по законченным научным исследованиям. Часть четвертая. - Саратов, изд-во СГМУ, 1994, с.38-40 (соавт.: Н.П.Чеснокова, Г.Е.Брилль).

В-2 микроглобулины в крови и моче беременных с тяжелой формой сочетанного ОПГ-гестоза//Клинико-биохимические исследования во врачебной практике. Сборник научных работ. Часть третья. - Саратов, изд-во СГМУ, 1994, с. 13-14 (соавт.: Н.П.Чеснокова, Г.Е.Брилль, Л.Н.Седова).

Функциональная активность печени при ОПГ-гестозе по данным лабораторной диагностики//Клинико-биохимические исследования во врачебной практике. Сборник научных работ. Часть третья. - Саратов, изд-во СГМУ, 1994, с.14-17 (соавт.: Н.П.Чеснокова, Г.Е.Брилль, Л.Н.Седова).

Значение некоторых биохимических показателей для оценки фетоппацекгарного комплекса при ОПГ-гестозе//Клинико-биохимические исследования во врачебной практике. Сборник научных работ. Часть третья. - Саратов, изд-во СГМУ, 1994, с.17-19 (соавт.: Н.П.Чеснокова, Л.Н.Седова).

Возможности профилактики метаболических и функциональных расстройств при сочетанном ОПГ-гестозе//Проблемы хирургии в акушерстве и гинекологии. Сборник трудов I съезда Российской ассоциации акушеров-гинекологов. - М., 1995 (соавт.: Г.Е.Брилль).

Биохимические маркеры тяжести сочетанного ОПГ-гестоза//Проблемы ОПГ-гестозов. Пленум межведомственного научного Совета по акушерству и гинекологии РАМН Всероссийской научно-практической конференции Российской ассоциации акушеров-гинекологов. Тезисы докладов. - М., 1995, с.99 (соавт.: Н.П.Чеснокова, Г.Е.Брилль).

10. Лабораторный метод прогнозирования гестозов//Патология беременности и родо! Тезисы докладов III межобластной научно-практической конференции. - Сарато 1997, с.33-34 (соавт.: Л.В.Василенко).

11. Лечение субклинических форм гестозов//Новые медицинские технологии акушерстве и гинекологии. Тезисы докладов IV межобластной научно-пракгическс конференции. - Саратов, 1998, с.30-31 (соавт.: Л.В.Василенко, Л.А.Лернер).

12. Дифференцированное лечение гестоза в зависимости от динамики//Новь технологии в медицине. Сборник научных трудов. - Саратов, изд-во СГМУ, 199 с.88-93.

13. Значимость динамических характеристик в оценке тяжести течения гестоза//Новь технологии в медицине. Сборник научных трудов. - Саратов, изд-во СГМУ, 199 с.94-96.

14. Сочетанное влияние изменений различных кпинико-лабораторных показателей е втором триместре беременности на сроки клинической манифеста^ гестоза//Новые технологии в медицине. Сборник научных трудов. - Саратов, изд-е СГМУ, 1999, с.97-101.

15. Взаимосвязь гипоксии организма матери с сосудисто-тромбоцитарным гемостазо при гестозе беременных//Скорая и неотложная медицинская помощь. Сборж научных трудов. - Саратов, изд-во СГМУ, 1999, с.57-61 (соавт.: И.В.Архипов).

16. Взаимосвязь гормонального статуса и активности воспалительных реакций динамикой гестоза у беременных с различными фоновыми заболеваниями//Скорг и неотложная медицинская помощь. Сборник научных трудов. - Саратов, изд-е СГМУ, 1999, с.61-64 (соавт.: И.В.Архипов).

17. Состояние функции печени при тяжелом прогрессирующем гесто: беременных//Скорая и неотложная медицинская помощь. Сборник научных трудо - Саратов, изд-во СГМУ, 1999, с.64-69 (соавт.: И.В.Архипов).

18. СПОН в акушерстве: Учебно-методическое пособие. - 1 печ. л. - Саратов, изд-е СГМУ, 1999 (соавт.: И.В.Архипов).

19. Динамика формирования и прогнозирования исхода беременности и родов nf гестозе: Учебно-методическое пособие. - 2, 5 печ. л. - Министерств здравоохранения РФ. - Саратов, изд-во СГМУ, 1999 (соавт.: В.Н.Шемятенков).

0. Динамические характеристики в оценке тяжести гестоза и принципы терапии: Методические рекомендации. - 3, 5 печ. л.. - Министерство здравоохранения РФ. -Саратов, изд-во СГМУ, 1999. (соавт.: В.Н.Шемятенков).

1. Способ прогнозирования развития гестоза: Учебно-методическое пособие. - 1 печ.л. - Саратов, изд-во СГМУ, 1999 (соавт.: В.Н.Шемятенков).

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ДИССЕРТАЦИИ

Д - артериальное давление

АСС - антиагрегационная активность сосудистой стенки КФ - автокорреляционная функция 03 - антиоксидантная защита И - вегетативный индекс Кердо БО - гипербарическая оксигенация К - диеновые конъюгаты

ППГ - интегральный показатель прогрессирования гестоза

ЦРлж - конечный диастолический размер левого желудочка

ЩА - малоновый диальдегид

РЭ - перекисная резистентность эритроцитов

ОЛ - перекисное окисление липидов

ТИ - протромбиновый индекс

АД - среднее артериальное давление

ОД - супероксиддисмутаза

ЗИ - ультразвуковая диагностика

ИК - циркулирующие иммунные комплексы

-БО - коэффициент множественной корреляции

р - коэффициент частной корреляции

: - амплитуда медленных волн на ЭКГ

Р - амплитуда быстрых волн на ЭКГ