Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Патоморфология органов лимфоидной системы и плаценты самопроизвольных поздних выкидешей и новорожденных массой менее 1000 гр.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РС2СР САРАТОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО'ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИЯЭТИТУТ

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

»

БАРЕОГЬКО АНДРЕЯ АНАТОЛЬЕВИЧ

УДК 618. 36+61 В. 291 /г 12.42. 017.1

ПАТОМОРФОЛОГИЯ ОРГАНОВ ЛКМГОИДШЯ СИСТЕМЫ И ПЛАЦЕНТЫ У САМОПРОИЗВОЛЬНЫХ ПОЗДНИХ РЧКИдаПЕЙ И НОВОРОЖДЕННЫХ МАССОЙ МЕНЕЕ 1000 гр.

и i

14.00.15 - Патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук САРАТОВ 1332

Работа выполнена на кафедре патологической анатомии Kyf.cc.oro государственного ордена Трудового Красного Знамени медицинского института.

Научные руководители -

доктор медицинских наук, профессор П. С. ГУРЕВМЧ, доктор медицинских наук, профессор А. Е МЙЮВАНОВ.

Официальные оппоненты :

доктор медициною..< наук, профессор А. В. АРХАНГЕЛЬСКИЙ доктйр медицинских наук, профессор И. В. ИСУПОВ

Еедушдя организация -

ШШ морфологии человека РАШ

Защита диссертации состоится "_"___ 1992г.

в__ часов на васедании Специализированного совета Д. 084.32.'

03. при Саратовском ордена Трудового Красного Знамени государственном медицинском институте по адресу : 410601,Саратов, ул. Большая каьачън,112. '

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (ул. М. Горького, 15).

Автореферат разослан У. "

_1992г.

Учень^ секретарь ОпецицлиаироЕанного совета доктор медицинских наук, профессор а А. БЕЛЯЕВ • '

i ; ¡

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

3 общей проблеме охраны здоровья матери и ребенка важное значение имеет снижена перинатальной смертности. В последние годы в её структуре преобладает недоношенные дети,которые составляют до í 'X от всех перинатально умерши (Lee Kwang-sun et al. , 1980; Macfarlan A. ,1981; Schanseil Z.U. et al. ,1989 ). .

Особое место среди них занимают самопроизвольные поздние выкидыши на сроке 23-28 недель гестации.с массой тела 500 -1000 гр. при рождении. В настоящее время они составляют 0,2-2.22 от всех новорожденных детей (Ганчева Т.Д. 1990;Wilson A. et al. 1986;Sepkowit2 S. 1989),а перинатальная смертность среди них достигает 85-96% (Расулова М.Х, Мурашка Л. Е. 1988; Dris-оП J. М. ,1982;Kttchen W. Н. et al-1985).

В последние годы в сгяви с успехами современной неонато--логии и реаниматологии выживаемость их повышает .1 и в развитых странах достигает 45-92% (Stewart A. L. et al., 1981; Merschs 1 М. et al. ,1982; Yu V. Y. H. et al., 1986).Это показывает, что снижение смертности среди глуСзко недоношенных представляет собой важный резерв снижения обшей перинатальной смертности.

Согласно современным требованиям,поздние выкидыши Подлежат лишь антропометрии и, в следствии этого, практически не изучены характерные для этого возраста морфологические особенности патологических процессов , нозологический спектр заболеваемости и причины смерти.

Одним из ведуш-.х патологических процессов, развивающихся у глубоко недоношенных,является . инфекционная патология (Яцик Г. В. ,Бомбардирова E.IL ,1991; ЦинзерлингА. R .Шабалов Н. П. ,1992; Grávete M.G. ,1984;Müntefering Н. ,1984).

Это подчеркивает •важную роль иммунной системы в выживаемости маловесных п..эдов. В настомее время хорошо изучено становление органов иммуногенеза в норме (Хлыстова 3. С. ,1976).Однако патоморфологические особенности лимфоидных органов в этом возрасте детально не изучены. Большинство исследователей изучали плодов и новорожденных более старшего возраста (Гуревич П. С., 1972; Ивановская Т. Е., Кокшунова Л Е., 1979; Степанов С. А. и' др. i 983; Барков JL А. , 1984).

В настоящее время существование единой функциональной системы "мать-плацента-плод" является общепризнанным фактом. Установлена важная роль плаценты в развитии и дифференцировке тканей и органов плода( Савченко К» И. ,Лобынцев КС. ,1980; Калашникова Е. П. , 1985; Цирельников К. И. ,1987). В связи с этим, как noiia2a.ni! работы последних лат (Алеще.чко Я Е. , 1687;. Перетятко • Л II, 198'.'; Кириченко А. К. ,1990;Забоалаев Ф. Г. ,1990) наиболее перспективными является комплексные исследования,характеризующие состояние органов плода и плаценты при различной патологии. Особенно это вално при изучении инфекционной патологии,так как плацента выполняет барьерную роль для инфекционных агентов.

Данное исследование является одним из разделов комплексной целевой программы }Щ1 морфологии человека РАМН "Патология плаценты и органов ноЕорс.-ленного",входящей в НИР проблемной комиссии "Патологическая анатомия и патогенез важнейших заболеваний человека". Регистрационный номер программы 01880075580,

Цель и аада'Н! исследования.

ЦЕЛ}-, ИООЖДОЕАШЙ -изучить морфофункциональное состояние лпиЮидиих органов и плаценты у плодов и новорожденных на сро-'¿'¿-'.'.а недель гестацпи.

Постав.", -пная цель достигается решением следующих задач:

1. '.'¿учить идеологический спектр причин смерти у самопроизвольных поиднлх выкидышей.

• 2. Сравнить патоморфологию лим'£юидних органов у плодов и новорожденных ¡¡ри наличии, и отсутствии инфекционного процесса.

3. Выявить патоморДологические изменения плаценты при са-мопрс звол^ных поздних выкидышах.

•1. Провеете системный анализ ...>рфометрических данных и Ыймиь осоГ/ ннисти вгаимосвиги между ндац-итой и лимфоидными органами.

УЧйЗи_ новизна.

Впервые н> большом . секционном (материале с применением современных ><. годов морфологических исследований проведено комплексное исследование лимфоидиих органов и плаценты глубоко

- з - •

недоношенных плодов и новорожденных,родившихся на сроке 23-29 недель гестацг Установлены основные причины смерти и их особенности в этом возрасте.

Показаны особенности морфофункционального состояния лим-фоидных органов у кеинфицированных поздних выкидышей и при> развитии инфекционного процесса. Впервые выявлены 2 типа реакции лимфоидной системы(активация и угнетение иммуногенеза),характерные в данном возрасте при инфицировании.

Показано,что развитие вторичной плацентарной недостаточ-" ноет;: при внутриутробном инфицировании з случаях самопроизвольного позднего выкидыаа .развивается на фоне более ранних нарушений имплантации и плацентации.а также различных вариантов патологической незрелости ворсин. Установлено,что при внутриутробном инфицировании плацента и лимфоидные органы образуют единую временную функциональную систему.

/ешена проблема устранения неспецифического свечения эер-•"четьгх лейкоцитов при проведении иммунолгаминесцентного исследования (Авторское свидетельство на изобретение N 1649362). Разработаны "устройство" и "способ" заточки микротомных ножей (авторские свидетельства на ивс'ретег ш N 1271720 и N 1Б6Б6Б?). Устройство для вввешивания органов, плодов и детей признано рационализаторским предл гением (удостоверение N1010-92 от 3.03. 92г. ).

Практическая значимость работы.

Результаты работы уточняют роль внутр..утробных и'-фекций в этиологии невынашивания беременности. Высокая частота внутриутробного инфицирования глубоко недоношенных детей указывает на несомненную ваАпость профилактики инфекций у женвдн. Применение результатов работы в патологоанатомической практике позволит углубить клинико-анатомический . анализ причш. смертности , пр:? преждевременном прерывании беременное-"-!, улучшить качество диагностики внутриутробных инфекций.

Сведения о морфофункцйояальном состоянии лимфоидных органов у самопроизвольных поздних выкидышей при инфекционной патологии слугат теоретическим обоснованием необходимости разработки методов имм"чокоррекции. ' .

Результаты исследования использованы в учебно-методическом пособии для студентов и молодых врачей "Глубоко недоношенный ребенок'Ч Воронеж, 1РЧ7) и способствуют повышению качества учебного процесса на кафедрах патологической анатомии .педиатрии, акушерства и гинекологии.

Способ устранения неспецифчческого СЕечения вернистых лейкоцитов используется в медицинской и научной практике, в частности в ¿боте Курской ОбдСЭС, на кафедре патанатомии Алма-Атинского ГЙДУВа.

Основные положения выносимые на защиту.

1. У самопроизвольных поздних выкидышей при инфекционном воздействии , в зависимости от сроков гестации и длительности инфекционного процесса,наблюдается активация или угнетение иммуногенеза.

2. Активация тшуногенеза сопровождается повышением сложности - и относительной организации функциональной система,при угнетении иммуногенеза происходит ее распад.

3. Вторичная плацентарная недостаточность при инфекционных поражениях плаценты развивается на фоне более ранних нарушений имплантации и плацентации.а татке различных вариантов патологической незрелости ворсин.

4. Внутриутробное инфицирование выбывает образование единой временной функциональной системы между лимфоидными органами и плацентой.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на конференциях молодых ученых КГМИ (:286- -1931 гг,) .Всесоюзном съезде патологоанатомов в г.Тбилиси 1988г.,Всесоюзном совещании по проблеме "Патология плаценты и органор, новорожденного"в г.Одесса 1990г,конференции кафедр патологической анатомии,гистоло-"гии,анатомии,педиатрии,акушерства и гинекологии,Курск 1992.

- б -

Публикации результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 7 статей. Шлученс 3 ав- ' торскик свидетельства на изобретения и 1 рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения,обзора литературы,характеристики материала и методов исследования,пяти разделов главы собственных исследований,обсуждения,выводов и указателя литературы. Работа иллюстрирована 71 микрофотографией, 20 таблицами. Список литературы включает. 314 источников, из них 135 отечественных и 179 иностранных;

МАТЕРИАЛ К МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено патологоалатокическое и клиническое исследование ' 87 случаев поздних самопроизвольных выкидышей на сроках гестации 23-28 недель. •

неинфицирсанные инфицироьанные 1 всего

мертворожденное 34 19 БЗ

новорожденные :

-• жили до 2 суток 8 16 24

- от 3 до 30 суток - ■ 10 10

всего 42 ' ■ 45 87

Патологоанатемическое вскг'ггие производилось по общепринятой методике искрытия новорожденных! Мирончик И. ,1980) в первые 6 часов после наступления смерти.. До извлечения органо-' комплекса производилось взятие'крови из полости сердца для определения уровня иммуноглобулинов.

Диагноз основывался на комплексном изучении клинических данных, морфологии внутренних .органов плода и последа,с учетом ■ уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови плода. Виру^оскопи-

ческое исследование проводилось ишунофлюоресцентным методом на мазках-отпечатках трахеи и соскобах с поверхности разреза легких,

Были исследованы вилочковая <itejieea, селезенка, брызюкеечные лимфоузлы,печень,аппендикс. Материал фиксировали в 10% нейтральном формалине. Гистологическое исследование проводили на парафиновых,желатиновых и криостатных срезах.

Кроме обзорней окраски гематоксилин-эозином использовались гистохимические методы: для выявления РНК-по Браше с контролем рибонуклеазой.гликопротеидов и гликогена-ШИК реакция с контролем амилазой (Reanal) ,фосфолипидов-судан черный по Shechan и Storey,гликоваминогликанов - альциановый синий. Железосодержащие пигменты окашивались по Перлсу, щелочная фосфата-за выявлялась методом Гомори,миелопероксидаза-по Берстону.

Иммуноглобулинсинтезирухаде клетки выявляли прямым имму-нофлшресцентным и иммунопероксидазным методом с использованием моноспецкф..чесих сывороток против IgG, IgM и IgA (НИИЭМ им. Гамалеи). Для просмотра препаратов использор-дся люминесцентный микроскоп ЛОМАМ И-3. Интенсивность специфического свечения иммуноглобулинсинтезирующих клеток измерялась фотометрической насадкой СМЭЛ-1.

М:рфометрическое исследование лимфоидных органов проводили с использованием окуляр-микрометра и набора окулярных сеток. В вилочковой железе измерялись удельный объем коркового, мозгового вещества и мевдольковой соединительной ткани. Определяли средний объем эпителиальных клеток в мозговой зоне, удельный обьем тимических телец и их средний диаметр. Число ти-моцитоб ъ коре подочитывалось на единицу площади ( 1 мм^О•

В селезенке измерялся удельный и абсолютный объем белой пул....и, средний диаметр фолликулов, ширина периартериолярных зон. ' Иг мерялись размеры лимфоузлов и и.-.отность заселения их лимфоцитами в ед...;ице плошади. В аппендиксе измерялся средний диаметр лим$шдных- фолликулов и их Чк.оЛО на поперечном срезе отростка.

*" Уровень основных иммуноглобулинов в сыворотке крови определялся радиальной .иммунодиффузией ь агаре (M-^ncirii G. et al.laSSj.

Плацент;.. исследовалась по стандартизированной программе (Милованов А. 11,Ерусиловский А. И. ,1987 ).При органометр.ии опре-

делилась масса,объем плаценты,площадь материнской поверхности, удельный объем макропатологии (инфаркты,кровоизлияния, межворсинчатые тромбы, кисты),вычислялся плацентарно-плодовый коэффициент (ППК). .

Гистостереометрическим методом точечного счета при увели-> чении 300 определялся удельный объем хориальной и бааальной пластинки,межворсинчатого пространства,фибриноида материнского и плодового,стромы ворсин,сосудистого русла,хориалыюго эпителия, с инцитиальных почек,периферического трофобласта.а также' патологических процессов (участков склеивания фибриноидом группы ворсин,зон инфарктов,кровоизлияний, кальцификатов).

Статистическая обработка результатов исследования включала определение средних значений каждого показателя (М),его стандартно о отклонения (с').ошибки средней (ш).коэффициента вариачии(С).достоверности различий между группами(Р) по критерию игьюдента (Ь) и н?параметрическому критерию инверсий ''>Вилкоксона-Маина-Уитни). Использовался корреляционный анализ с определением парных коэффициентов корреляций.

При проведения системного информационного анализа морфо-функционального состояния лимфок~ных органов и плаценты по каждому морфометрическому показателю вычисляли- число состояний системы по формуле: п=(Хтах-Хтт)/д' , где дх-отибка измер -ния( Автандилов Г. Г. ,1990). С учетом этих покаэателей определяли сложность исследуемой морфологической системы( максимальною энтропию по.каждому морфометрическому показателю):

Нт— п(Р11ое2Р1), где Р( величина обратная числу состояний системы п :

Р1.-1/П.

Информационную!структурную)энтропию кажД9Го морфометри-ческого показателя вычисляли по.формуле Шэннона:

п

Н--Г РИог^Р!, »-1

где Р1-вероятность появления морфомсчического показателя в системе. Затем,после вычисления суммарной информационной и максимальной энтропии .определяли показатель относительной энтропии системы : Н / Нтах.а также коэффициент относительной организации системы или коэффициент избыточности (й) по формуле :1? « (1 - Н / Ншах).

" 8 "

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Материнский акамне? и причины смерти плодов и новорожденных при самопроизвольном повднем выкидыше.

Возраст матерей в большей части составил 20-30 лет,то есть являлся основным детородным возрастом. В большинстве случаев у лсенидан наблюдался отягошэнный акушерский анамнез: 29,8% жонщш имели случаи Еыкидышей на разных сроках , 49,4% имели в анамнезе медаборты . У 13,7% женщин во время беременности отмечались ОРВИ,у 8,0%-беременность протекала на фоне обострения хронических воспалительных заболеваний ( пиелонефрит,аднексит, гломерулонефрит, цистит,.

Патология родов наблюдалась у 40,2% женщин. В том числе преждевременная частичная< или тотальная отслой:а плацен-ты24,1%,дородовое отхокдени околоплодных вод-16,1%.

Наиболее часто в качестве основной причиной смерти мертворожденных выступала внутриутробная гипоксия (50,9%) как следствие острой или хронической плацентарной недостаточности. В 35,81 случаев причиной мертворожденна являются внутриутробные инфекции,преимущественно ДНК-вирусной (31,5%) и микоплаз-ыенноя (36,8%)этиологии.

У женщин,родивших детей с признаками внутриутробной инфекции, акушерский анамнез отягощен в большей степени. Однако только у 1Б.7Х отмечались в анамнезе хронические воспалительные заболевания и в 26,3% ОРБИ во время беременности. У боль. шинстьь мени^ш,родивших инфицированных детей,в истории родов отсутствуют указания на наличие инфекции,что может быть связано с плохим обследованием,а также с особенностями клинических проявлений вирусных и микоплазменных инфекций и сложностями их диагностики.

Среди других причин мартворождения выявлены: внутриутробная гипоксия ..вызванная длительным безводным периодом при сла-• бости родовой деятельности - 5,6%; гемолитическая болезнь ВХ. Не установлена причина смерти в 6,6% случаев,^ которых ) обнаружены патологические изменения плода и ..оследа.способ-ные привести к смерти. Врожденные пороки р нашем материг . е " встретились только в 1(1,87.) сл-чаа (атрезия пииэвода с трахе-<; опищэводиим свищем)! и причиной мертьоровдени^ не являлись.

- 9 - ■

Основной причиной смерти новорожденных явилась инфекционная патология (47,17.) в виде внутриутробных инфекцпй(б1,5%)и инфекционных заболеваний,развившиеся в 'неонатальг-ом периоде (38,5%).Среди этиологических факторов -внутриутробных инфекций, как и у мертворожденных преобладали ДКК-вирусы и микоплаз- 1 мы.

В неонатальном периоде инфекционные осложнения развились у всех новс юиденных прожившх более 3 сутск. Среди них соче- . танная вирусно-бактериальная кнфокция(Б).бактериальная пневмо- * кия(2), язвенно-некротический энтероколите 2),пупочный сепсис(1).

На втором по частоте месте среди причин смерти глубоко недоношенных новорожденных стоят внутркж&лудочковые кровоизлияния1 (29,4%). Синдром дыхательных расстройств вызвал, смерть новорожденных в 23,5%. Особенностью СДР у новорожденных 23-28 недель гестации является отсутствие гиалиновых мэмСран..Мн связываем это с нарушением образования фибрина в свяги с дефицитом фактсроз свертьтания у глубоко недоношенных (Папзян А. В. .Шабалсв М. П. 1982). Это состояние г...юкоагуляции можно ■ считать ' физиологическим, предохраняющим ребенка от тромбозов, могущих возникнуть, .во время родов при попадании в. его кровь большого количества плацентарного тромбопл?"тина.

Таким образом,наиболее частыми патологическими состояниями у самопроизвольных поздш*х выкидышей являе.ея гипоксия "плода, вызванная плацентарной недостаточности, и инфекционные процессы, развивающиеся внутриутробно или в перЕые сутки жнзк--. По наши!/ данным, частота развития инфекционных процессов у самопроизвольных выкидьппей в 3-4 раза выше, чем в структуре общёй перинатальной смертности ( Т. Е. Ивановская, 1987).

2. Состояние лимфоидной 'системы £ плодов без приэнакой1 внутриутробного инфицирования.

Лимфовдные органы плодов 23-28 недель гестации находятся на разных стадиях зрелости,что связано со срогами их формирования в эмбриогенезе. Маиболее развита Еилочковаи железа, в которой уже на 23-25 неделе,при массе 1,91+0,12г. , имеются все структуры,характерные для зрелого органа. В дальнейшем наблюдаются в основном количественные изменения в виде увеличений массы и размеров органа.

- 10 -

В селезенке с 23 по 28 неделю достоверно возрастает удельны? оСьем белой пульпы (с 5,6+0,2 до 8,2+0,3%,Р<0,001), преимущественно за счет увели'-ения числа фолликулов,размеры которых изменяются не достоверно,клеточный состав остается _ прежним.

Шлеитериазаные лкифоуъль! у плодов 23-28 недель гестации состоят из сплоишпй массы малых лимфоцитов, лимфоидные фолликулы отсутствует. В аппендиксе лимфоидные фолликулы встречаются в колячестае 1-3 на поперечном срезе отростка, диаметром до Sit*., мкм. Состоят они из малых лимфоцитов без реактивных центров. Макрофаги и бластные клетки отсутствуют.

Is сы&оротке крови плодов с 23-25 по 26-28 неделю уровень IgG шшиаетея с 1,94+0,16 , э 3,3+0,24 мг/мл (Р<0,001). Оче-ьядцо.ЕШйхенныЯ IgG является материнским, что подтверждается отсутствием в лимфоидных органах специфических реактивнчх из-

■ вйкелиа, указывающих на активный иммуногенез и синтез иммуноглобулинов. В лимфоидных образованиях отсутствуют реактивные, центры.Одаетные клетки, не встречаются иммуноглобулинсинтези-

—--рувр'-fe клетки. В сыворотке крови IgM и IgA не обнаружены.

fee это указывает на низкую функциональную .активность. лкы&оиднсй системы,что вероятно связано с относительной антигенной изолированностью плода (Hayward A.et а1.1974),а также с супрессией В-лимфоцитов Т-лимфоцитами или иммуносупрессивными iewopawn сыворотки крови (Stiehm E.et al.1979).

3. Особенности морфологии лимфоидных органов при инфекционном воздействии.

У самопроизвольных выкидышей выявлены два типа изменеклй • лимфоидных органов пр- внутриу.тробном инфицировании .характе-

■ ' риз>юаие активацию или угнетение иммуногенеза('1абл. 1).

При активации иммуногенеза в вилочковой железе наблюдается 1-2 стадия ■акцидентальной трансформации. В фолликулах се'. деаенки появляются пиронинофильные бласты, 1ИЖ-положительное »аКрофаги. Образование реактивных центров не характерно л наблюл лось лишь в 1 случае у. новорожденного 27 28 недель. В стенках сос&цов , и тицфоцитах отмечается умеренная активность

■ ; чйзсчной фосфатаза В красной пул^п- повышается число макрофа-' гоь.Одастгшх KJKioK.rpaHyjioiuivoB^ особенно у( новороддендых

26-23 недель. Выявляются IеМ-синтезирутаие клетки. В сыворотке * крови повышается уровень 5,05+0,24 мг/мл,Р<0,001).появ-

ляется 1еМ до 1,4 мг/мл,а в отдельных случаях дс 0,9мг/мл.

Табл. 1.

Состояние иммуногенеза при внутриутробном инфицировании у пло- 1 дов и ноЕорокденк- х 23-28 недель гестации.

угяетение(%) активация (%)

мертворожденные 23-25 90

26-28 77,8

новорожденные 23-25 66,6

26-28 40

Значительно увеличиваются размеры и число мезентериаль"ых лимфоузлов. Деление на зоны отсутствует .однако в 2 случаях наблвдзлось появление фолликулоподобных структур без реактив-. ных центров. Эндотелий посткапиллярных венул набухший,отмечается миграция лимфоцитов . Широко открываются синусы в мозговой и краевой зоне. Отмечается набухание и пиронинофилия ретикулярных клеток. Появляются бластные. клетки и ма[ офаги; встречаются митотически делящиеся.Иногда можно наблюдать, лимфоци-тарные островки,состояние I 5 центрально расположенного макрофага, окруженного лимфоцитами.

Наблюдается пролиферация кейтрофильных и эозинофильи-х шелоцитов и макрофагов в . отроме ви."очковой, поджелудоч-ной,слюнной железы, портальных трактах печени и красной пульпе селезенки. •

Угнетение иммуногенеза,болэе характерно для мертворожденных плодов 23-25 недель. В большей степени это проявляется в периферических лимфоидных органах ( селезенке .лимфоузлах,- аппендиксе ), ч' э, поеидимокг. .связано с их более поздним созреванием в эмбриогенезе. В вилочковой железе,формирование которой начинается наиболее рано (6 неделя).признаки угнетения выражены в меньшей степени. Имеющаяся в некоторых случаях задержка развития вилочковой железы,очерздко,связана с длительным действием инфекционного агента на ранних сроках внутриутробного развитиЖ Т'каченко С. К. ,198б;Ыезе1оГС. еЬ а1. , 1985). ' .

10 го

33,4 60 ■

В седеаенке удельный объем белой пульпы снижен (с 5,66+0,2 до 1,8+0,'-Х,Р<0,001),по сравнению с неинфицированными плодами. Снижается плотность заселе-ия их лимфоцитами. В случаях с задержкой развития билочкоеой железы наблюдается опустошение 'Г-зон. Реактивные центры отсутствуют. В красной пульпе встречаются единичные пиронииофнльные бласты,слабо ШИК-положительные макрофаги, нейтрофильные и эозинофильные грануло'циты. Щелочная фосфатаза выявляется только в стенках сосудов.

Плотность заселения мевентериальных лимфоувлов лимфоцитами достоверно снижается!с 21,311,3 х 1С?до 16,9+р,Э х 10*в 1 мк£) .Деление на зоны отсутствует. Властные клетки и макрофаги встречаются редко,^-синтезирующие клетки не выявляются. В аппендиксе наблюдается уменм ние размеров фолликулов, а в ряде случаев их отсутствие. В сыворотке крови повышается уровень

( с 1,94+0,16 до 3,07+0,13мг/мл,Р<0,001) ,однако 1&К' и отсутствует.

Таким образом,у части самопроизвольных поздних выкидышей . морфология лимфоидных органов при внутриутробном инфицировании -отражает активацию,а у других угнетение иммуногенеза. Повидимо-му, это связано со сроками инфицирования и продолжительностью . инфекционного процесса. Так,по нашим данным,угнетение иммуногенеза чаще наблюдается у плодов к новорожденных 23-25 недель гесташш. Однако имеющиеся у нас клинические данные не позволяв точно установить срок заражения при внутриутробном инфи-цироьапг.и. ■ .

У 10 новорожденных 26-28 недель гестации инфекционные осложнения развились в неонатальном периоде и имелась возможность точно определить длительность заболевания. Это ' позволило проследить динамику иммуниюрфологичьских процессов. Установлено, что в первые 5-10 -уток от .начала заболевания морфологическая картина лимфоидных органов отражает актиьацию иммуногенеза, что проявляется гиперцластическими изменениями лимфоидных органов и синтезом 1кМ.

У новорожденных с большей длительностью инфекционного Процесса на перьый план выходит угнетение иммуногенеза в всех ввек гх этого процесса,начиная с макрофагалыю ■ ле..1-1оцитарно-го,что проявляется енчгени&м числа макрофагов и гранулоцитов в селезенке и лимфоузлах. Ь их цитоплазме практически не содержится ШИК-положительных гликопротеидов, щелочной фосфатазы И

миелопероксвдазы.что указывает на их низкую функциональную активность (Учитель И. Я. , 1978; Пигаревский В. Е. ,1990). В связи С этим в морфологической карт..не воспаления преобладает альтера-тивный компонент.

В селезенке у умерших на 10-30 сутки наблюдается уменьшение удельного объема белой пульпы до 1-2%(в 5,9-8,8 раз... Синтез иммуноглобулинов снижается. Если на Б-10 сутки в крови определяется в концентрации 0,5-0,9мг/мл,то на "0-15 сутки только 0,13-0,25 мг/мл. В мезентериальных лимфоузлах усилива-' ется убыль лимфоцитов с появлением обширных полей опустошения. Бласты и макрофаги,наблюдающееся у умерших на 5-10 сутки, практически отсутствуют на 15-30 сутки. Лимфоидные фолликулы алпендик"» достоверно уменьшаются в размерах.

Достоверно скшкзна масса вилочковой железы до 0,96+0,0бг. Микроскопически наблюдается 3-4 стадия акцидентальной трансформации. В 4 случаях (40%) отмечается патология акцидентальной трансформации в виде "инертного" тимуса ( 2 случая ) и . акцидентальной трансформации незрелого типа(2 случая).

Полученные морфологичес-ие данные были подтверждены математическим анализом состояния лимфоиднзй системы. Так,при отсутствии антигенного воздействия на сроке 23-28 недель гестации лимфоидные органы развиваются автономно. Это проявля--1 :ется небольшим числом (4,7%достоверных из 276 проанализирован-■ ных пар) в основном умеренных корреляционных связей в системе и характеризует низкую функциональную активностью в этот периоде рисЛа).

Рис. 1ВЕаимосвязь органов'лимфоидной системы при активации и угнетении иммуногенеза..

Сложность системы при этом составляет 57,7 бита,а коэффициент относительной организации (В) - 0,17,что указывает на значительное число степеней свободы у всех ее элементов . Согласно теории информации, такая система обладает большими адаптационными возможностями и неиспользованными резервами (Бэнда-рин В. А. ,1974).

При активации иммуногенеза резко меняется характер взаимоотношений между органами лимфоидной системы. Возрастает . число сильных свяоей(12,6% достоверных из 276 проанализированных пир),наибольшее число которых у вилочкоьой железы и селезен-ки( Гис. 16). Изменения информационных характеристик указывают на повышение сложности (Нт - 61,2 бита)и упорядоченности структурной организации функциональной системы. При этом коэффициент относительной организации повышается до 0,29.

П. К Анохин (1973) отмечает, что "формирование системы подчинено получению определенного полезного результата,а недостаточный результат может целиком реорганизовать систему и сформировать новую, дашую'достаточный результат". Подобный переход системы на новый уровень неизбежно сопровождается распадом старой и может сопровождаться ее полной дезорганизацией.

Именно это наблюдается при угнетений иммуногенеза .когда происходит постепенный распад функциональной системы,проявляю-' шийся снижением числа корреляционных связей (5,0% достоверных) между лимфоидными оргаками( Рис. 1в). Распад системы сопровождается снижением сложности (Нт = 52,4 бита) и коэффициента относительной организации до критического Еначения (0,04)! Бее ■Э1'Э указывает нч исчерпанность резерва структурной упорядоченности и отражает нарушение адаптационных и компенсаторных процессов на системном уровне.

3. Патрмпрфология плаценты при позднем выкидьгде.

При исследовании БЗ последов плодов,родившихся на сроке 23-20 недель гестации в случаях самопроизвольного позднего вы-гашша, признаки инфекционного поражения последа обнаружены в 24 (45,21) случае. Из ■ их ¿ПК-вирусная инфекция (герпес,адено-вирус) в 37,5 Х.млкоплнзыонная в 41,6 % . Бактериальная инфекция ( 41.6")•.как прарпло,возникала при преждевременном отход-д^нии околоплодных вод и развивалась на фоне уже имеющегося пллценпгга ьируснсй пли микоплазменней этиологии.

Морфометрическое исследования 29 плацент без признаков инфекционного поражения покг-.^алоС Табл. 2), что с 23- ?5 по 26-28 неделю достоверно повышаются основные органометрические показатели : масса, объем и площадь материнской поверхности. Однако эти показатели на сроке 26-28 недель гестации не достига-т уровня группы сравнения( последы взятые при прерывании беременности на сроке 26-28 недель по медикосоциальным показаниям у соматически здоровых женщин).

В сравнении с группой сравнения уменъззв объеи ызаьорсин-чатога пространства.сосудистого русла,периферического троЗоб-ласта.синцитиокапиллярных мембран,синцитиальных узлов. Значительно увеличен объем материнского и плодового фибринои-да,стромы,хориального эпителия и общий объем патологичски ив-мененных ворсин.

Все приведенное показывает ,что в случаях самопроизвольного позднего выкидыыа с 23-25 по 26-28 неделю гестации в плаценте не происходи* значительных качественных изменений, характерных для-нормального развития плаценты в эти сроки и следовательно, имеется отставание в формировании и развитии структур плаценты.

Морфологическое исследование последов выявило нарушения созревания ворсинчатого хориона,анатомические аномалии имплантации и плацентации( Табл. 3). Наиболее часто признаки первичной плацентарной недостаточности отмечаются в инфицированных пла-. центах. Косвенно это свидетельствует о наличии фонового эндометрита до начала настоящей беременности.

Таблица 3.

Проявления первичной плацентарной недостаточности в плацентах при самопроизвольном позднем выкидыше.

' неинфицированные инфицированные

нарушения формы 55,IX • 79,1%

акстрахориальный тип' 17,2% ■ . 20,8%,

низкое расположение 6,8% 45,8%

предлежание - 8,3%

преждеврем. отслойка 24,17. 29, IX

нарушения созревания ворсин \А,8% 66,6%

Табл. 2.

Морфометрические показатели плаценты в случаях самопроизвольного позднего выкидыша на сроке 23-28 недель.

поздние выкидыши 23-25нед 26-28нед

группа сравнения 26-28нед Р*

массат 204+9 231+7 р < 0,05 257+10 < 0,05

объем (см3) 245,7+7,1 327,1+9,6 р < 0.001 346,2+10,3 > 0,05

5 материнской , 119,5+4.5 149,7+8,4 1 154,5+3,9 > 0,05 поверхности (СМ) р <~ 0,01 1

ШК 0,27+0,09 0,20+0,07 I 0,25+0,08 > 0,05-р"> 0,05 ~ !

Унерабочих 23,4+3,1 26,1+7,4 аоц(",0 р > 0,05 9,3+0,8 < 0,001

.Ухорнальной 7,2+0,34 8,1+0,4 пластинки СУ.) р> 0,05 8,3+0,4 > 0,05

Убазалыгой б', 5+0,31 7,05+0,34 пластинки р > 0,05 7,28+0,36 > 0,05

Уможсорсинчатого 23,6+1,1 26,1+1,3 пространства (у.) р~> 0,05 29,6+1,48 < 0,001

Уфнбриноида 6,7+0,33 7, и+0,35 ■ материнского (У.) р > 0,05 3,6+0,18 < 0,001

Устромы (У,) 29,4+1,4 24,3+1,2 р~< 0.05 20,3+1,0 <'0,05

Уфибрикоида 2,67»-0,13 2,74+0,14 плодового (у.у р~> 0,05 1,63+0,08 < 0,001

Усосудиотого 6,1+0,3 7,е+0,Э русла (х) р < 0,01 ~ 12,1+0,6 < 0,001

Ухориальногс 11,6+0,5 8,2+0,4 эпителия (х-) ' 0.001 7,6+0,31 <0,05

Усинцнтиальных 0,26+0,01 0,34+0,04 узлов (я) Р > 0,05 3,6+0,18 > 0,05

Уперифк'ричеекого 0,31+0,01 0,42+0,02 трофобласта(г.) р < 0,001 2,1+0,1 , <0,001

V С-К-М(Х) 0^510.002 0,1+0,005 1,6+0,08 <0,001 р"< о.со! т

V МИКГО- 5.?+0,28 6,8+0,34 патолсппц'У.) г ' 0.05 2,4+0,12 < 0,001

* -р в сравнении с ашадкоамг» £6-26 недель.

- 17 -

В большинстве плацент наблюдаются, выраженные инволютив-но-дистрофические процессы,оказывающие на развитие вторичной плацентарной недостаточности. Макроскопически встречаются ише-мические инфаркты,занимающие до 53% от объема плаценты. Микроскопически в крупных и средних ворсинах наблюдается фибпз стромы и пролиферация эндотелия сосудов вплоть до их облитерации. В стенках сосудов и строме отмечается накопление 1Ш1К положительных веществ. Выражены массивные отложения материнского фибриноида с замуровьтанием мелких ворсин.

Имеются данные,что выключение до 5Х функционирующих ворсин (Fox Н. 1978),а по данным Naeye R. L. (1977) до10-30%,це имеет ыраженного клинического значения. Это указывает на огромные компенсаторные возможности врелой плаценты. Отсутствие условий для развития компенсаторно-приспособительных реакций усугубляет тяжесть плацентарной недостаточности и приводит к нарушению функции фето-плацентарной системы (Калашникова Е. 11 1987,1988;Benirsclke К. .Kaufmann Р. ,1990).

По нашим данным,в случаях самопроизвольного позднего выкидыша компенсаторно-приспособительные процессы в плаценте развиты слабо и представлены в основном новообразованием юных ворсин путем почкования. Эти cлaбoвácкyляpиэиpoвaнныe ворсины с рыхлой стромой не обеспечивают достаточной компенсации дыхательной и метаболической функции плаценты. Синцитиокапиллярные мембраны и синцитиальные узлы встречаются в незначительном количестве (соответственно 0,1 и 0,34 %) В терминальных ворсинах встречается не более 3 капилляров, с преимущественно центральным их расположением.

4. Взаимосвязь плаценты и лимфоидных органов

Корреляционный анализ между органо- и морфометрическими показателями плаценты и лимфоидных органов плодов выявил, что при отсутствии внутриутробного инфицирования наибольшее число связей (7,3% из 408 проанализированных пар) имеется между ор-ганометрическими показателями плаценты и лимфоидных органов (масса, объем и площадь материнской поверхности),то есть на органном уровне. Со стороны микроструктур преобладают умеренные связи. По видимому ёто связано с синхронным,генетически детерминированным развитием лимфоидных органов и.плаценты.

С развитием инфекционного поражения последа характер связей резко изменяется. Связи между оргалометрическими показателями лимфоидных органов и плаценты слабеют и уменьшаются в числе. На первый план выступают морфометрические показатели характеризующие микроструктуры плаценты( особенно объем хориаль-ного эпителия,сосудистого русла,межворсинчатого пространства, мгп финского и плодового фибриноида). Между ними и мор-фометрическими показателями лимфоидных органов устанавливается множество корреляционных связей! Рис. 2). Общее число достоверных

Рис. 2 Взаимосвязь плаценты с органами лимфоидной системы.

Увеличение числа и силы корреляционных связей указывает . на активацию системы "лимфоидные органы-плацента"! "единая временная функциональная система" по П. К. Анохину). Это подтверждается и изменением информационных показателей,характеризующих сложность и организацию системы. Показатель максимальной энтропии при рагвит/.и внутриутробной инфекции повышается с 95,2 до 104,0 бит.а коэффициент относительной организации с0,13 до 0.27.

Таким образом, единая функциональная система "лимфоидные ерг:1!1ы-1:.',.:\1;:,нт£1"воэникает при антигенном воздействии. Это впол->!•:■ с..,'л:-г,лКО с с^ЕеСислогически/ позиций, так гак существование 1 .-¡:Л системы требует больших энергетических затрат. С

лгугсл ст^^ст.'.уи.тогул' моментом теории функциональных систем 1Л:-;гх;'.н Г. К. , 1!?~3'является концепция о ре^аксей роли в созда-

иии системы системообразующего фактора. Такой фактор для лнмфо-идных органов и плаценты появляется при антигенном воздействии и определяет упорядоченное взаимодействие между всеми компонентами системы.

В заключение необходимо отметить,что система "лимфоидные органы-плацента" является подсистемой в общей функциональной системе "мать-плацента-плод". Материнский организм,как часть этой системы,не может быть абсолютно изолирован от участия в противостоянии инфекции. В связи с этим,перспективным направлением дальнейших исследований в этой области мы считаем комплексное исследование иммунной системы матери,плода и морфо-функционального состояния плаценты.

ВЫВОДЫ

1.У плодов и новорожденных,родившихся с массой менее 1000г(на сроках 23-28 недель гестации) установлены следующие . причины смерти: Среди мертворожденных-внутриутробная гипоксия в связи с острой или хронической плацентарной недостаточностью

(50,9%),инфекционьые поражения плода и последа (35,8%),внутриутробная гипоксия в связи с нарушениями родовой деятельности 5,6%).гемолитическая болезнь плода (1,8%),не установлена (5,6%); Среди новорожденных-инфекционные поражения (47,1%), внутрижелу; чкоЕые кровоизлияния (29,4%) .пневмопатии (23,5%).

2. При развитии внутриутробного-инфицирования у самопроизвольных поздних выкидышей в зависимости от сроков гестации и длительности инфекционного процесса в лимфоидной системе наблюдается 2 типа мифологических изменений,характеризующие активацию или угнетение иммуногенеза.

3. Активация иммуногенеза чаще наблюдается при внутриутробном инфицировании у плодов и новорожденных 26-28 недель гестации и проявляется гиперпластическими изменениями лимфоид-ных органов и синтезом 1йМ. Образуется временная функциональная система: возрастает число и сила межорганных корреляционных связей,снижается показатель относительной „нтропии.

4. Угнетение иммуногенеза более характерно на сроке 23-25 недель гестации и морфологически более выражено в периферических органам иммуногенеза. Уменьшается объем лимфоидной ткани,отсутствует синтез 1гМ. Изменения вилочковой железы мини-

мальны или наблюдается задержка ее развития. Наблюдается распад функциональной системы: повышается ее относительная энтропия уменьшается число и сила межорганных корреляционных связей.

5. При инфекционных поражениях плаценты развитие вторичной хронической плацентарной недостаточности происходит на фоне ранних нарушении имплантации и плацентации ,а также различных вариантов патологической незрелости ворсин.

6. При развитии внутриутробного инфицирования у плодов 23-28 недель гестации лимфоидные органы и плацента образуют единую временную функциональную систему, "вменяются корреляци- ■ ониые и информационные показатели ,по сравнению с немнфициро-. ванными. Если у последних доминируют корреляционные, связи на органометрическом уровне,то при инфицировании усиливается взаимодействие системы на уровне микроструктур,повышается число корреляционных связей,снижается относительная энтропия системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В каждом случае самопроизвольного позднего выкидыша, рекомендуется тщательное обследование женщины на предмет инфекции половых путей,и их своевременное лечение.

2. Необходимо выделять детей,рожденных на сроке 23-28 не- . дель гестации в группу повышенного риска' по внутриутробному инфицированию.

3. При лечении внутриутробных инфекций у глубоко недоно- . шенных новорожденных,иммуномодулирующою терапию проводит» с учетом активации или угнетения иммуногенеза.

4. При пзтологоанатомической оценке состояния иммуногенеза и диагностике внутриутробных инфекций у глубоко недоношенных плодов и новорожденных необходимо учитывать особенности нор-мяяьной и патологической морфологии лимфоидных органов, характерные для этих сроков гестации.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАЮТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Причины смерти М1Ловесных лете и (500- ШООгр). /7 Акт. рог: р. пракг. якуцерстг?. и гинекологии /" Тег. докл. к юбилейной науч-пгает.'кон^. каф-злрк акутьгрстга и гинекологии. -Курск, 1939.

-о. .

- 21 -

2. Метод Кунса в диагностике иммунодефицитных состояний //Тез. докл. 8 всесоюзного съезда патологоанатомов,-М. ,1989. -С. 156, (соавт. Барсуков В. С., Дудка В. Т.).

3. Изменение лимфоидных органов при местных воспалительных процессах и сепсисе у глубоко недоношенных детей(массой 500-1000 гр.).//Влияние факторов внешней среды на реактивное, в организма /Материалы региональной науч-практ. конф. ,Тсм 1,-Киев-Воропиловград, 1990. -С. 13-14.

4. Причины смерти при позднем выкидыше и особенности ш-тологии лимфоидной системы и плаценты. //Актуальные вопроси экспериментальной и клинической медицины и фармации. -Курск, 1990. 32-33.

5. ..(мунопатологические процессы при сепсисе у дотей. // Иммунные дисфункции. - Алма-Ата, 1990. -С. 117-121, ( соавт. Гуриьич П. С'. , Барсуков В. С. , Дудка В. Т.).

6. К методике иммунолюминеоцентного выявления в тканях антителообрааукхцих клеток и антигенов..// Арх. патологии.-1990. -N.11. -С. 64-Е5 (соавт. Барсуков Е С. .Дудка Е Т.).

7. Структура смертности глубоконедоношенных детей,родив-шихмя с массой 500-1250 г (по материалам ГКБ N 13 г. Москвы и •объединенной детской прозектуры г. Курска)//Актуальные вопросы' . акушерства и гинекологии/Теа. докл. науч-практ. конф. - Казань, 1991. -С. 78-79, (соавт. Гуревич П. С. , Гуревич С. а ).

Изобретения и рационализаторские предложения.

1. А. с. 1271720 СССР, МКИ4 В 24 В 3/40,3/46. Устройство для заточки микротомных ножей/А. И. Барботько, П. С. Гуревич, В. С. Барсуков, А. А. Барботько; Курский политех, ин-т и Курский мед. ин-т. -N 3902030/26-08; Заявлено 09.04.85; Опубл. 23.11.86, Еюл. N 43.

2. А. с. 1565657 СССР, МНИ 4 В 24 В 3/40. Способ заточки микротомных, ножей /А. И. Барботько, П. С. Гуревич В. С. Барсуков, А. А. Барботько; Курский политех, ин-т и Курский мед. ин-т. -К 4496350/31-08; Заявлено 13. Об. 88; Опубл. 23. 05. 90, Вюл. N 19.

3. А. с. 1649362 СССР, МКИ 4 а 01 N 1/28. Способ выявления антителообрааующих клеток на гистологическом препарате. /& С. Барсуков,'А. А. Барботько;Курский гос. мед. ин-т. -N 4440816/14', ЗаЯйлейО 13. 06. 88; Очубл. 1 Б. 05. 91, Бюл. N18.

4. Устройство для взвешивания органов плодов и детей. Удостоверение на рационализаторское предложение N. 1010 от 3.03.1992г. .выданное Курским медицинским институтом.