Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Патоморфологические особенности плаценты, легких плодов и новорожденных, погибших от пневмопатий, при невынашивании беременности

На правах рукописи

УДК Г» 18.36 + 616.24—053.1.31 ]—091:618.3

КУЛИДЛ Людмила Викторовна

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПЛАЦЕНТЫ, ЛЕГКИХ ПЛОДОВ И НОВОРОЖДЕННЫХ,

ПОГИБШИХ ОТ ПНЕВМОПАТИЙ, ПРИ НЕВЫНАШИВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ

14.00.15 — Патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1995

Работа выполнена в Ивановском (НИИ материнства и детства ,'им. В. Н. Городкова Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации.

Научный руководитель —

член-корреспондент РАЕН д. м. н., проф. Милованов А. П.

Официальные оппоненты: д. м. н., проф. Туманов В. П., к. м. н., доц. Волощук И. И.

Ведущая организация —

Московский медицинский стоматологический институт им. Н. А. Семашко.

Защита состоится « на за-

седании диссертационного совета Д 084Т14.04 при Российском государственном медицинском университете (117869, Москва, ул. Островитянова, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ.

Автореферат разослан « . . . »

1995 г.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

ТИХОМИРОВ А. Н.

- 3 -

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Снижение перинатальной заболеваемости и смертности является важной задачей современного здравоохранения Российской Федерации (Вагянов Н. Н., 1993; Дементьева Г.М., 1993).'

Недоношенные новорожденные в' структуре перинатальной смертности составляют 40-85% (Schanseil Z.U. et al.. 1989.; Ивановская Т.Е., 1987; Шабалов И. П.. 1990).

В'связи с переходом российской перинатологии на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живо- и мертворож-дения на первый план выдвигается проблема новорожденных с экстремально низкой массой тела. Среди родившихся на долю новорожденных с массой тела от 500 до 1000 г приходится 0.2 - 2,2% (Wilson А. et al., 1986; Ганчева Т.А., 1990) а перинатальная смертность среди них достигает-85 - 96% (Расулова М. X.,'Мурашко Л. Е.. 1988).

Формирование патологии перинатального периода причинно связано с невынашиванием беременности и развитием плацентарной недостаточности. У 67% женщин, перенесших угрозу невынашивания беременности, развивается плацентарная недостаточность, являющаяся одним из патогенетических механизмов патологии перинатального периода (Калашникова Е. П.. 1988; -Ивановская Т.Е., 1988; Кулаков В. И., 1990).

Общепризнанным считается положение о том, что во время беременности формируется функциональная система мать-плацента-плод. Составные компоненты этой системы обеспечивают внутриутробное развитие плода и постнатальную адаптацию новорожденного (Калашникова Е.П., 1987; Константинова H.H., 19В7). Установлена важная роль плаценты в развитии и дифференцировке тканей и органов плода (Савченко К.И., Лобынцев К. С., 1980; Калашникова Е.П., 1985; Цирелыш-ков Н. И., 1987). Исследования последних лет (Алещенко И.Е., 1987; Перетятко Л.П., 1987; Забозлаев Ф.Г.. 1990; Кириченко А.К., 1990; Барбатько A.A., 1992) показали перспективность комплексного исследования плаценты и органов плода при различной патологии.

Недостаточно изучена взаимосвязь между плацентой и легкими, определяющими сушествсвание плода во внеутробных условиях. Важность данной проблемы обусловлена и-тем, что в 70% случаев причина смертельного исхода недоношенных новорожденных тесно связана с синдромом дыхательных расстройств, в основе которого лежит незрелость легких (Бубнова H.H., 1987; Сергеева Д.А.1991).

Данное исследование является одним из разделов комплексной целевой программы НИИ морфологии человека РАМН "Патология плаценты

и органов новорожденного", входящей в НИР проблемной комиссии "Патологическая анатомия и патогенез важнейших заболеваний человека".

Цель работы. Определить роль патологии плаценты в структурном становлении легких плодов и новорожденных, погибших от пневмопа-тий, при невынашивании беременности.

Задачи исследования.

1. Изучить взаимосвязь между структурными особенностями плаценты и легких при физиологическом течении и самопроизвольном прерывании беременности в 22-27 недель.

2. Определить характер изменений в плаценте при пневмопатиях у живых и погибших новорожденных 30-37 недель гестации.

3. С помощью корреляционного анализа выявить внутри и межорганные .взаимосвязи в подсистеме плацента-нлод-легкие при невынашивании беременности в 22-27 и 30-37 недель.

4. На основании комплексного исследования плаценты разработать прогностические критерии развития болезни гиалиновых мембран у новорожденных. •

Научная новизна исследований.

Впервые при совместном исследовании плаценты и легких выявлена патогенетическая взаимосвязь между этими органами при невынашивании беременности в 22-27 и 30-37 недель. Определена ведущая роль патологии плаценты в развитии пневмопатлй у погибших новорожденных. , Выявлены морфометрические особенности внутри и межорганного взаимодействия плаценты и легких при невынашивании беременности. Разработаны морфологические критерии различных типов созревания легких при самопроизвольном прерывании беременности в 22-27 недель и прогностические критерии развития пнеьмопатнй в 30-37 недель.

. Научно-ирактическая значимость работы. Изложены органо- и гистометрические параметры гестационной зрелости плаценты и легких 22-27 недель развития.

Представлена морфологическая основа для разработки мероприятий по лечению плацентарной недостаточности и выделения детей•в группу риска по развитию пневмопатий.

Применение результатов научных исследований в детской цатолого-анатомической службе повысит качество диагностики зрелистн легких плодов с экстремально низкой массой тела и новорожденных,' погибших от пневмопатий; позволит углубить клинико-апатомический анализ причин перинатальной заболеваемости и смертности.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Морфометрически подтверждено наличие тесных корреляционных взаимодействий на этапе "плацента-плод-легкие" как при физиологическом течении, так и при невынашивании беременности.

2. Выделены три типа развития респираторной паренхимы легких в зависимости от вариантов незрелости ворсинчатого дерева и степени хронической плацентарной недостаточности.

3. Обоснована возможность по набору характерных структурных изменений в плаценте предположить наличие пневмопатий у живого новорожденного.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на Всесоюзном совещании детских патологоанатомов "Патология плаценты и органов новорожденного" (Одесса, 1990), на республиканском семинаре детских • патологоанатомов " Актуальные проблемы детской патологической анатомии" (Иваново.1990), на научно-практической конференции "Патология новорожденных с экстремально низкой массой тела" (Кисловодск. 1994). на итоговых научных конференциях в Ивановском НИИ материнства и детства (1989, - 1990), на заседаниях Ивановского ббластного общества патологоанатомов (1990, 1992, 1993), на I съезде Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (Суздаль, 1995). на республиканском семинаре "Новые методы диагностики осложнений беременности, патологии плода и новорожденного" (Иваново, 1995). Проведена учеба детских патологоанатомов города и области по вопросам морфологической диагностики плацентарной недостаточности и зрелости легких плодов и новорожденных.

Публикация результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 11 в центральной печати, получен патент на изобретение, издано четыре информационных письма.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 202 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, обсуждения. выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 75 рисунками, 10 графиками, 1 таблицей. Список литературы включает 260 источников, из них 141 - отечественный и 119 - иностранных.

• - 6 -Содержание работы

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проанализирован материал 85 историй родов женщин с невынашиванием беременности и '36 историй в группе сравнения; 50 историй развития новорожденных и 72 плодов в изучаемых группах из отделений 1,2 и 3 родильных домов, гинекологического отделения перинатального центра и 8-ой городской клинической больницы г. Иваново. Распределение материала по группам представлено в таблице 1.

Морфологическое исследование 122 последов II-III триместров беременности, легких 72 плодов и 30 новорожденных,- погибших от пнев-мопатий. осуществлялось с помощью системного подхода, с выявлением изменений на органном, тканевом, клеточном и субклеточном уровнях. Гистологическое, исследование проводилось на парафиновых срезах.

Кроме обзорной окраски гематоксилином и эозином использовались дополнительные окраски: железный гематоксилин Вейгерта с докраской пикрофуксином. а также сочетание метода ван Гизон с докраской резорцин - фуксином Вейгерта. Для определения "возраста" фибрина срезы окрашивались методом ОКГ.

Таблица 1.

Распределение материала по группам.

Группа Исход беременности Срок беременности. Недель Количество плацент, ПЛОДОВ И' новорожденных

I Индуцированные выкидыши 22-27 • . 36

, II Самопроизвольные выкидыши 22-27 36 •

III Роды до срока 30-37 30

IV Роды до срока 34-37 ■ 20 '

Гистохимические методики применялись для выявления РНК - по Бра-

ше. ДНК - по Фельгену - Россенбеку, гликопротеидов - по Мак-Манусу с ферментативным контролем амилазой, гликогена - по Весту. Глико-заминогликаны идентифицировали толуидиновым -синим с контрольной обработкой срезов бактериальной или тестикулярной гиалуронидазой. Липиды определяли Суданом черным "Б". Суданом III и IY.

Полутонкие срезы готовились на ультрамикротоме УМТП - 4, окрашивались метиленовым 'синим. Ультратонкие срезы контрастировать 3% раствором уранилацетата в 100% метиловом спирте и азотнокислым свинцом в присутствии лимоннокислого натрия. Срезы просматривались в электронном микроскопе ЭВМ -100 АК.

Плацента исследовалась по стандартизированной программе ( Мило-ванов А.П. и Брусиловский А.И., 1987). При оргаиометрии определялись линейные параметры, масса (1). объем (2) и площадь материнской поверхности (3) плаценты, плацентарно-плодовый коэффициент (4) и объем макропатологии (5): инфаркты, кровоизлияния, межворсинчатые тромбы и кисты.

. Гистостереометрическим методом точечного подсчета при увеличении 300 с помощью 25точечной сетки оценивались удельные объемы хориальной (6) и базальной (7) пластинок, межворсинчатого пространства (8), материнского (9) и плодового (10а) фибриноида,.стромы (10). сосудистого русла (11) и эпителия (12) ворсин, синцитиока-пиллярные мембраны (12а), синцитиальные почки (126), удельные объемы периферического цитотрофобласта (13) и патологических очагов (14).

По аналогичной схеме проводилось морфометрическое исследование легких с определением массы (1), обьема (2) и удельных объемов наиболее важных структурных параметров: ' междолевых и внутридолевых (3), перибронхиальных и периваскулярных (4) прослоек соединительной ткани, бронхов всех- уровней до терминальных бронхиол (5), плевры (6), ателектазов и дистелектазов (7), просветов альвеолярных ходов (8),. капилляров (9), соединительнотканого компонента перегородок альвеолярных ходов (10) и лимфатических коллекторов (И)..

Статистическая обработка результатов исследований включала определение средних значений каж.дого показателя (М), его стандартное отклонение (б), 'ошибки средней (ш), коэффициента вариации(с). достоверности различий (Р) по критерию Стьюдента (t). Использовался корреляционный анализ с определением парных коэффициентов корреляции. Достоверными считались связи со значением коэффициента корре-

- - 8 -

. ляции (г) от 0.5 до 1,0, умеренными - при г=0,5-0,69, сильными -при г=0,7-0,89 и функциональными - при г=0.9-1.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Морфологические особенности плаценты и легких плодов при прерывании беременности по социальным показаниям В 22-27 недель

Последы были округлой и овальной форм, мелко-, среднедольчатые с эксцентричным и центральным прикреплением пуповины с тонкими водными оболочками; их масса - 234 ± 15 г, объем - 217 ± 15 см3 и площадью материнской поверхности- 178 ± 7 см2. Плодово-плацентар-ный коэффициент составил 0,32 ± 0,04.

В ворсинчатом дереве плацент 22-24' недель гестации определяются три типа ворсин: стволовые. ' промежуточные незрелые и в небольшом количестве промежуточные зрелые. К 25 ■ неделям устанавливается приблизительно равное соотношение промежуточных зрелых и незрелых ворсин ( 40% и 40%). а в более поздние сроки отмечается увеличение ворсин дифференцированного типа. Появление первых терминальных ворсин в 25 -26 недель является результатом роста ворсин и миграции сосудов в периферические отделы плаценты с последующей субэпителиальной локализацией капилляров. Накопление гликопротеидов,- высокомолекулярных гликозаминогликанов и повышенное содержание ДНК и РНК в клетках цитотрофобласта, .в гладком хорионе, строме и эпителии ворсин свидетельствуют об интенсивных обменных процессах не только в плаценте, но и между плацентой и плодом.

В плацентах 25-27 недель гестации, в отличие от подгруппы 22-24 недель, отмечается уменьшение объема межворсинчатого пространства на 3,2%, увеличение объема сосудистого русла ворсин - на 2,3%, объема плодового фибриноида в 1,4 раза и снижение удельного объема стромы ворсин в пределах 1,.5Й.

• Важным в морфофункциональном отношении компонентом плаценты является периферический или -вневорсинчатый цитотрофобласт, удельный объем которого Максимален до 24 недели и равен 1.28 ± 6,17 %.

Объем патологических очагов в плацентах данной группы минимален и составляет 0,17 ± 0,05 %. Они представлены очаговым .полнокровием ■ межворсинчатого пространства и мелкоочаговыми афункциональными зонами.

Количественное увеличение микроворсинок на поверхности синцити-отрофобласта, разнообразие их формы, активное везикулообразование в основании микроворсин, гиперплазия митохондрий свидетельствуют о продолжающемся совершенствовании и созревании структур синцитиот-рофобласта (Carolyn J.Р., Jones C.J. 1991).

Корреляционный анализ выявил умеренную положительную зависимость между массой плода и органометрическими параметрами плаценты (масса, обьем и площадь материнской поверхности плаценты, г=0.5). Объем внутриорганных корреляционных связей в плацентах при индуцированном прерывании беременности в 22-27 недель равен 8,8% ко всем корреляционным парам. Уменьшение объема межворсинчагого пространства и стромы ворсин подтверждаются наличием умеренной отрицательной зависимости между этими показателями. В свою очередь относительный обьем-стромы ворсин умеренно коррелирует с объемом базаль-ной пластинки.

В этой же группе плодов 22-27 недель получены легкие общей массой - 20,49 ± 1,39 г, объемом - 19,46 ± 1,36 см3. Аналогичные параметры правого легкого соответственно равны 10,08 ± 0,72 г и 9,37 ± 0.54 СМ3, левого - 8,65 ± 0, 62 Г И 8,42 ± 0,62 см3.

Гистологическая■картина легких данной группы в 22-24 недели соответствует каналикулярной стадии развития, а в 25-27 недель -стадии терминального мешка. Первое обнаружение альвеолоцитов второго порядка по наличию осмиофильных пластинчатых телец в 24-26 недель совпадает с результатами Клейменовой Н.В., (1986), Farrel P.M., (1982) и противоречит данным Ко tas К.V.. (1981), Relier G.R., (1981). указывающих'более ранние сроки дифференцировки альвеолярного эпителия. Альвеолоциты второго порядка (A-II) в 23-24 недели, по-нашему мнению, еще незрелые, так как лишь в единичных осмиофильных тельцах контурируются спирально ориентированные мембраны.

В 24-25 недель наблюдается- активное перемещение капилляров в субэпителиальные зоны и образование альвеолоцитов первого порядка (A-I). что является началом формирования аэрогематического барь^ ера. Завершенность его фиксируется в следующую терминальную стадию развития, когда определяются рабочие зоны барьера, представленные единым базальным' слоем.

В легких 22-27 недель гестации происходит структурное выделение и дифференцировка ацинарных структур, что подтверждается гистосте-реометрически максимальные удельным объемом в легких респираторных

■ - 10 -

каналов (37.47±0,49%). До 23 недель ацинус представлен лишь респираторными бронхиолами I порядка, позднее в 25-27- недель визуализируются респираторные бронхиолы II порядка, альвеолярные ходы и альвеолярные мешочки (Wlgglesworth J.S., 1988).

Межорганный корреляционный анализ выявил некоторые параллели в развитии плаценты и легких. В группе сравнения доминируют корреляционные связи между органометрическими параметрами (рис. 1), что совпадает с данными Барбатько A.A. (1992), Забозлаева Ф.Г. (1990) и Кириченко А.К. (1990), изучавших аналогичные взаимосвязи между плацентой и органами эндокринной и иммунной систем плода.

Так, между массой, объемом легких и аналогичными параметрами плаценты выявлены умеренные положительные зависимости (г=0,5). Сильная корреляционная связь установлена между массой плода и массой плаценты (г=0,7). Лишь между трофобластическим и бронхиальным эпителием имеется умеренная положительная зависимость (г=0. 5).

Таким образом, исследование плацент и легких при индуцированном прерывании беременности в 22-27 недель позволило выявить основные закономерности развития структур: последовательное уменьшение объема межворсинчатого пространства, стромы ворсин и увеличение объема сосудистого русла ворсинчатого дерева, а также динамику расправления респираторных каналов, сроки дифференцировки альвеолярного эпителия, формирования аэрогематического барьера .легких и установить корреляции между органометрическими параметрами этих органов при физиологическом течении беременности (рис. 1А).

Морфологические изменения в плаценте и легких плодов при невынашивании беременности

• При самопроизвольном прерывании беременности в 22-27 недель достоверно снижены органометрические параметры плаценты (масса, объем и площадь материнской поверхности, р<0,05). Уменьшение пла-центарно-плодового коэффициента до 0,26 (в группе сравнения 0,32) свидетельствует, о нарушении кровоснабжения плода, и как Следствие этого, имеет место достоверное снижение массы плода - 688±50 г и массо-ростового коэффициента 20,14±1,45, (р<0,01) по сравнению с I группой. '

В исследуемой группе преобладали плаценты с аномалиями формы • (72%), прикрепления пуповины (30%). и с валикообразным утолщением на плодовой поверхности (15%), что совпадает с данными ряда авто-

[:ПТПЛ

+0 7

I, II - масса и объем плаценты, Пл, II 1л - масса и объем легких, 12 - эпителий ворсин ^ 120 - синцитиальные почки, 4л - бронхи.

8 - межворсинчатое пространство, 9 - фибри-ноид материнский, 11 - сосуды ворсин, 14 -патологические очаги, Зл - соединительная ткань легких, 5л - сосуды легких, 7л - ателектазы, Юл - соединительнотканый компонент перегородок альвеолярных ходов, 11л -лимфатические коллекторы.

Рис. 1. Межорганный корреляционный анализ гистостереометрических параметров плацент - легких при А - индуцированном и В - самопроизвольном прерывании беременности в срок 22 - 27 недель.

■ - 12 -

ров ( Перетятко Л. П.. 1987, Кириченко А. К. ..1990, Барбатько A.A.. 1992).

В плацентах в 86% случаев диагностированы нарушения созревания ворсинчатого дерева. Вариант промежуточных незрелых ворсин составил 46%. диссоциированное созревание - 33% и вариант хаотично расположенных склерозир'ованных ворсин - 21%. В основе выявленных вариантов нарушения созревания ворсинчатого дерева лежат гиповаску-ляризация и отклонения в дифференцировке стромы ворсин.

Достоверное снижение объема сосудистого русла ворсин и рост стромального компонента в них. четырехкратное увеличение объема патологических очагов и несовершенство компенсаторно-приспособительных процессов, а также морфофункциональная незрелость основных структур свидетельствуют (рис. 2) о.развитии хронической плацентарной .недостаточности.

Структурная перестройка в плацентах при самопроизвольном прерывании беременности подтверждается .значительным, в отличие от группы сравнения. увеличением объема внутриорганных корреляционных связей (20,8%). Двукратное увеличение отрицательных корреляционных связей свидетельствует о развитии декомпенсации в ■ плаценте, т.е. подтверждает наличие хронической плацентарной недостаточности.

Морфологическая картина в легких при самопроизвольном прерывании беременности отличается вариабельностью и определяется условиями внутриутробного развития и сроком гестации. Выявлены три типа развития легких: а) нормальный тип. когда ацинарные структуры соответствуют сроку гестации; б) ускоренная диФФеренцировка ацинуса; в) замедленное созревание легких.

Соответствие структуры легких сроку гестации выявлено в 36% случаев; При этом в плаценте обнаружены диссоциированное созревание ворсин и расстройства 'кровообращения: очаговое полнокровие межворсинчатого пространства, рассеянные мелкоочаговые афукцио-нальные зоны, дистрофические изменения эпителия ворсин с отложением фибрина и' фибриноида, т..е. начальные стадии хронической плацентарной недостаточности.

Опережающее развитие легких диагностировано в 44%' случаев при варианте промежуточных незрелых ворсин и частично диссоциированном нарушении развития плаценты. Факт ускоренной дифференцировкй ацинуса подтверждается достоверным увеличением удельного .объема респираторных каналов 40, 08 ± 1.1%, .снижением соединительнотканого компонента перегородок альвеолярных, ходов 25,52 ± 0.92% и увеличе-

Параметры

Хориальная пластинка

Базальная пластинка

Межворсинлатое пространство

Фибриноид материнский

Строма ворсин

Фибриноид плодовый

Сосуды ворсин

Эпителий ворсин

Относительные показатели, % (6)

9,79 11,38

(7)' ИВЛиИНа 7,97 8,77

(8) Е

ЙДЛмШ «.Ий--

29.58 **»

(9) И 1.72 ** 2.85

(Ю)

(10а) 0 0, 65 0,36

(11) 6,32 * ■ 5.36

(12) 15.18

.•.•.'.. ' . ■' 14,04

26,28

25,74 **«

29. 28

Синцитиокапил- . лярные мембраны

Синцитиальные почки

Периферический цитотрофобласт

Патологические очаги

(12а) | 0,2 0,07

(126) И 0,82 ** .: 0,23

(13) 0 1,26 ***

г.; .о.б

(14) | 0.17 ** I 0, 78

* р<0, 05 ** р<0,01 ♦** р<0.001

С™] - плаценты при прерывании беременности по социальным показаниям

плаценты при самопроизвольном прерывании беременности

Рис. 2. Сравнительная характеристика гистостереометрических параметров плацент при индуцированном и самопроизвольном прерывании беременности в 22-27 недель.

нием объема капиллярного русла в них 5,38 ± 0, 5% по сравнению с легкими плодов после индуцированного прерывания беременности.

Электронкомпкроскопически первые альвеолоциты второго порядка визуализируются уже в срок 23 недель, а к 24 неделям в них определяются осмиофильньге пластинчатые тельца. Усиление капилляризации перегородок альвеолярных ходов, преждевременная дифференцировка альвеолярного эпителия, ускоренная миграция капилляров обеспечивают опережающее формирование основных структур аэрогематического барьера ( к 24 неделям гестации). Троекратное увеличение объема внутриорганных корреляционных связей (27.3%) и снижение отрицательных зависимостей является дополнительным подтверждением ускоренной структурной перестройки в легких.

Преждевременную дифференцировку ацинарных структур мы связываем ■ со стимулирующим влиянием гипоксического фактора, вследствие хронической плацентарной недостаточности. Наша точка зрения совпадает с экспериментальными данными, свидетельствующими о преждевременном развитии органов плода (почек и легких крыс и морских свинок) при недостатке кислорода ( Burrl Р.Н., Weibel E.R.; Lechner, А. J.. Banchiro N., 1980. ' 1981, Савченко.Ю. И.. Лобынцев К.С..1980). По мнению Н.А.Аршавского (1982) умеренная гипоксия в антенатальном периоде рассматривается как стимулирующее воздействие, способствующее более раннему переключению организма на зрелый тип .гомеоста- . за. Т. В. Андреева (1994) объясняет опережающее развитие легких при гестозах наличием компенсаторно-приспособительных процессов в плаценте. характерных для более поздних, в отличие от изученных нами, сроков гестации..

Замедленное созревание легких отмечено в 20% случаев при тяжелой соматической патологии у матери (хронический пиелонефрит! хронический тонзиллит и бронхит). При этом в плацентах имело место нарушение созревания ворсинчатого дерева (вариант промежуточных незрелых и хаотично р .сположенных склерозированных ворсин). Данный тип развития легких согласуется с результатами . Бубновой Н.И. (1987), Андреевой Т.В. (1994). Muller-Tyl Von Е, Lempert J.,1975).

В межгрупповом корреляционном анализе, в' отличие от группы сравнения, преобладают . связи между гистостереометрическими параметрами плаценты и легких (рис. 1Б).

Объем достоверных межорганных корреляционных связей составил 11,2%. МежЕорсинчатое пространство коррелирует с соединительнотка-ным компонентом перегородок альвеолярных ходов, ателектазами и со-

единительной тканью легких (г=0.6). Корреляционная взаимосвязь выявлена между стромальным компонентом перегородок альвеолярных ходов и сосудами ворсин (г=-0,5). патологическими очагами и мате ринским фибриноидом (г=0.6). Исходя из этого, можпорсинчатое пространство и соединительнотканый компонент перегородок альвеолярных ходов рассматриваются нами как узловые звенья корреляционных связей. Рост отрицательных зависимостей (33" по сравнению с 26% в I группе) свидетельствует о разнонаправленном характере реагирования плаценты и легких и о лаб].льности данной подсистемы. В силу несовершенства компенсаторных процессов в плаценте возрастает степень ее недостаточности . что лежит в основе самопроизвольного прерывания беременности. Наши заключения совпадают с данными авторов, получивших аналогичные закономерности при анализе других систем: плацента-органы иммунной системы (Барбатько А.А.. 1992). плацента-щитовидная железа ( Кириченко А.К.. 1990).

При невынашивании беременности в 30-37 недель преобладают последы овальной и вытянутой форм (75%) с аномалиями локализации (20%). формы и прикрепления пуповины (-13%). В 40% случаев обнаружены узлы пуповины с очагами варикозного расширения пупочной вены. Органометрические параметры - масса, объем (р<0.01) и площадь материнской поверхности (р<0,05) плацент данной группы снижены.

В плацентах исследуемой группы в 22% выявлены острые расстройства маточно-плацентарного кровообращения и нарушения созревания ворсинчатого дерева, в частности диссоциированное нарушение развития ворсин и вариант хаотично расположенных склерозированных ворсин. В основе патологической незрелости плаценты лежат достоверное снижение объема сосудистого русла ворсин до 3.98±0, 71%, реет стромы ворсинчатого дерева (31.05±1,02%) и уменьшение объема межворсинчатого пространства до 29,1+0, 9%.

Компенсаторно-приспособительные процессы в плацентах выражены ' слабо, отмечается -лишь пролиферация синцитиотрофобласта с формированием синцитиальных почек. Снижение органометрических параметров плаценты, уменьшение объема межворсинчатого пространства, гиповас-куляризация и склероз стромы ворсин, хронические расстройства ма-теринско-плодового кровообращения на фоне нслиразвития кимпенса-торно-приспособительных процессов лежат в основе хронической плацентарной недостаточности, явившейся одной из. основных причин рождения детей в данной группе с массой тела от 1300 до 1700 г.

Острые нарушения маточно-плацентарного кровообращения (крупноо-

чаговые кровоизлияния в базальную пластинку с истончением и разрывом последней, формирование интраплацентарных гематом и острых суббазальнкх геморрагических инфарктов) приводят к развитию острой плацентарной недостаточности (18%).

Обнаруженная взаимосвязь между патоморфологическими особенностями плаценты и состоянием новорожденных подтверждается наличием корреляционной связи между массой новорожденного и органометричес-кимй параметрами (масса, объем) плаценты (г=0,7) и умеренной положительной зависимостью между массой новорожденного и площадью материнской поверхности плаценты.

Количество достоверных внутриплацентарных корреляционных связей составило 30,5%. что в 2,5 раза выше аналогичного показателя при самопроизвольном прерывании беременности в 22-27 недель и в 1.5 раза выше в группе живых новорожденных с клинически диагностированными пневмопатиями. Значительный рост объема внутриорганных корреляционных связей свидетельствует скорее всего о выраженных структурных изменениях и морфофункциональном напряжении в плацентах исследуемой группы.

В плацентах живых новорожденных с клинически диагностированными пневмопатиями гйстостереометрические объемы синцитиальных почек и синцитиокапиллярных мембран соответствуют таким же показателям при доношенной беременности, а объем патологических изменений уменьшен в 2 раза по сравнению с группой живых новорожденнных. Сильная корреляционная связь выявлена между показателями компенсаторно-приспособительных процессов и важными в функциональном плане -межворсинчатым пространством и стромой ворсин.

Результаты совместного исследования плацент и легких показали, что в патогенезе пневмопатий в зависимости от срока гестации и условий внутриутробного развития можно. выделить два гестационных подпериода: 30-32 и- 34-36 недель.

В первом из них патогенез развития пневмопатий связан с замедленной дифференцировкой респираторной паренхимы легких, о чем свидетельствуют широкие клеточные перегородки альвеолярных ходов, гипоплазированнке терминальные отделы ацинуса и крупноочаговые ателектазы в 2,5,9 и 10 сегментах. Гистостереометрически выявлено равное соотношение удельного объема ателектазов и просвета альвеолярных ходов (24,58+2,24% и 24,.07+1,44%). В Плацентах при этом диссоциированное согревание котиледонов сочетается- с острыми и хроническими расстройствами материнско-плодового кровообращения.

Во втором гестационном подпериоде (34-36 недель) в легких новорожденных отмечается увеличение удёльного объема сосудистого русла перегородок альвеолярных ходов (17.48±1,66%, р<0,05) и CHiiX!.':inr объема ателектазов (20,8±2,7%. р<0.05), в отличие от предыдущего гестационного подпериода (30-32 недель). Это подтверждает большую степень днЭДеренцировки ацинуса и. соответственно, уменьшение компонента незрелости легких в патогенезе пневмопатий на данном этапе гестации. Учитывая обнаруженное полнокровие легких и очаговые кровоизлияния, на первый план в развитии пневмопатий выступают нарушения микроциркуляции на уровне легочных капилляров с последующим развитием интраальвеолярного отека, что согласуется с данными Клейменовой Н.В. (Д986); Cal Young-^hl. Zhang Bao-ren.(1985); Hubchins Grover M.. Moore G. William (198C).

Уменьшение количества достоверных внутрилегочных корреляционных связей (11%) но сравнению с показателями в группе поздних самопроизвольных выкидышей, на фоне доминирования отрицательных зависимостей (71%) свидетельствует о преобладании патологических процессов в легких и несовершенстве компенсаторной перестройки в них.

В плацентах выявляются хронические геморрагические инфаркты, очаговый тромбоз межворсинчатого пространства и рассеянные псевдоинфаркты. т.е. весомые нарушения материнско-плацентарного кровотока. „

Межгрупповой корреляционный анализ позволил выявить двукратное увеличение объема достоверных связей, узловыми звеньями которых явились объемы межворсинчатого пространства плаценты и ателектазов легких (г=-0.85). строма ворсин и соединительнотканый компонент перегородок альвеолярных ходов (г=-0,8). -Обе эти зависимости имели отрицательный знак.' Кроме того, строма ворсин находится в сильной прямой зависимости с удельным объемом гиалиновых мембран (г=0,7) (рис. 3). •

■ Увеличение- числа межорганных корреляционных связей и их усиление свидетельствуют о напряжении и компенсаторной перестройке в подсистеме 'плацента-плод-легкие. Однако, тенденция роста числа отрицательных корреляционных связей подтверждает ее лабильность и сопряженный характер патоморфологических изменений в легких и плацентах.

Таким образом, при одновременном изучении плаценты и легких четко выявляется взаимосвязь между стромально - сосудистыми компонентами этих органов, которая выражается' в следующем: на фоне

7 - базальная пластинка, 8 - межворсинчатое пространство, 10 - строма ворсин, 10а - фибри-ноид плодовый, И - сосуды ворсин, 12а - син-цитиокапиллярные мембраны, 13 - периферический цитотрофобласт, 14 - патологические очаги, I -масса плаценты.

Зл - соединительная ткань легких, 4л - бронхи,. 5л - сосуды, 7л - ателектазы, 8л - просвет альвеолярных ходов, Юл - соединительнотканый комппонент перегородок альвеолярных ходов, 12л - гиалиновые мембраны, 14л - кровоизлияния.

Рис. 3. Межорганный корреляционный анализ параметров плаценты и легких недоношенных новорожденных (30-37 недель гестации), погибших от болезни гиалиновых мембран. ,

уменьшения объема межворсинчатого пространства и сосудистого русл; ворсин с одновременным увеличением-их стромы регистрируется уменьшение объема просвета альвеолярных ходов и увеличение удельного объема гиалиновых -мембран.

Исходя из этого, структурные изменения в легких, лежащие в основе пневкчпатий при невынашивании беременности, причинно связаны с патологией плаценты, главным образом с нарушением созревания ворсинчатого дерева в' сочетании с расстройствами материнско-плодо-вого кровообращения на фоне несовер1:.енных компенсаторно-приспособительных реакций.

Сопоставление клинико-морфологпческих особенностей плаценты и легких живых и погибших от пневмопатий новорожденных позволило выявить следующие прогностические критерии: уменьшение объема межворсинчатого- пространства, рост стромы ворсин, острые и хронические расстройства материнско-плодового кровообращения на фоне снижения числа спнцитиокапиллярных мембран и синцитиальных почек, позволяющие но плаценте предположить наличие патологии легких у живых новорожденных.

ВЫВОДЫ

1. Комплексный морфологический анализ плацент и легких плодов и новорожденных подтвердил целесообразность выделения подсистемы "плацента-плод- легкие", поскольку морфофункциональное состояние плацентарной ткани оказывает существенное влияние на темпы внутриутробного развития легких. При физиологическом течении беременности среди 8.9%- достоверных корреляционных связей преобладали положительные зависимости на органном и межорганном уровнях.

2. Невынашивание' беременности в 22-27 недель сопровождалось признаками нарушения имплантации - аномалии формы последа (72%) и прикрепления пуповины ■ (30%); во всех наблюдениях диагностирована хроническая плацентарная, недостаточность., обусловленная достоверным уменьшением объема межворсинчатого пространства, сосудистого русла и увеличением стромального компонента ворсин.

• 3. Невынашивание беременности характеризуется доминированием корреляционных связей между межворсинчатым пространством и соеди-нительнотканым компонентом перегородок "альвеолярных ходов, ателектазами и соединительной тканью легких, между сосудистым руслом ворсин и сосудами легких, а также соединительнотканым компонентом перегородок альвеолярных ходов..

4. В этих условиях выделены три типа развития респираторной паренхимы легких: а) нормальный тип (36%), когда ацинарные структуры соответствуют сроку гестации, а в плацентах преобладает диссоциированное развитие котиледонов; б) ускоренная дифференцировка аци-нуса (44%) сочетается с вариантом патологической незрелости - промежуточными незрелыми ворсинами; в) замедленное 'созревание легких (20%) отмечается при варианте хаотично расположенных склерозиро-ванных ворсин.

5. При невынашивании беременности.в 30-37. недель меняется характер взаимодействия плаценты и легких: в подгруппе 30-32 недель доминирующее недоразвитие альвеолярных мешочков .и ходов сочетается с диссоциированным нарушением созревания ворсин; а в 34-36 недель при большей дифференцировке респираторных отделов преобладают содружественные 'гемодинамические расстройства в плаценте и легких. '

6. При родах до срока (30-37'недель) отмечено двукратное увеличение корреляционных связей (27%) между органо- и гистостереомет-рическими показателями плаценты и легких погибших новорожденных, среди которых узловыми являются: межворсинчатое пространство, ателектазы и соединительная ткань перегородок альвеолярных ходов; а также строма ворсин и гиалиновые мембраны; сосуды ворсин, соединительная ткань и сосуды легких.

7. В плацентах живых новорожденных с клинически диагностированными пневмопатиямп выявлено достоверное увеличение объема сосудистого русла ворсин, синцитиокапиллярных мембран и синцитиальных почек по сравнению с группой новорожденных, погибших от данной патологии в раннем неонатальном периоде.

8. Констатация уменьшения объема межворсинчатого пространства, роста стромального компонента ворсин, острых и хронических расстройств плацентарного кровообращения на фоне количественного снижения синцитиокапиллярных мембран и синцитиальных почек позволяет по плаценте предположить наличие пневмопатий у живых новорожденных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При самопроизвольном прерывании беременности в 22-27 недель необходимо обследовать.каждую женщину с целью выявления гормональных нарушений, сопровождающихся морфофункциональной недостаточностью эндометрия. ', . . '

'2. В лечебно-профилактических комплекс при невынашивании бере-

менности должны быть включены способ диагностики ранней плацентарной недостаточности и мероприятия По своевременной ее коррекции.

3. При определении гестационной зрелости плацент 22-27 недель гестации следует особое внимание обращать на соотношение типов ворсин.

4. Одш.ч из основных морфологических признаков зрелости легких плодов 22-27 недель гестации является степень ветвления ацинарш.х структур, которая должна оцениваться на продольных срезах ацинуса в 6-8 полях зрения.

5. Выявление пневмопатий у живых новорожденных следует проводить с учетом характерных патоморфологических особенностей плаценты, позволяющих предположить наличие данной патологии легких.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Исакова М.И., Перетятко Л.П. КулидаЛ.В. Морфометрическое исследование плаценты при хронической плацентарной недостаточности // Прогнозирование и профилактика нарушений здоровья ребенка. -М., 1988. - С. 161-164.•

2. КулидаЛ.В.,- Исакова М. И.. Перетятко Л. П. Диссоциированное нарушение созревания плацента при самопроизвольных выкидышах II триместра беременности // Перинатальная охрана плода и новорожденного при невынашивании беременности. М.. 1989. - С. 76 -78.

3. Милованов А.П.,■Кулида Л.В. Плацентарные, легочные показатели плодов и новорожденных с■экстремально низкой массой тела // Актуальные проблемы общей и частной патологии . - М., 1993. - С. 82-84.

4. Кулида Л.В., Милованов А.П. Патоморфология плаценты, легких недоношенных новорожденных, погибших от пневмопатий // Охрана здоровья детей группы риска основной патологии детского возраста. -М. . 1990. - С. 89-94.

5. Кулида Л.В., Милованов А.П. Особенности формирования пневмопатий у недоношенных новорожденных при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты // Научные основы формирования здоровья семьи. - М. , 1991.' С. 46-49.

6. Перетятко Л.П., Проценко Е.В., Кулида Л.В. Характеристика компенсаторно-приспособительных процессов в последе в разные триместры при невынашивании беременности // Научные основы формирования здоровья семьи. И.. 1991. - С. 85 - 92.

7. Кулида Л. В..' Перетятко Л. П., Проценко Е.В. Морфология дне-

функции плаценты при невынашивании беременности // Здоровье семьи и репродуктивная функция. - М.. 1993. - С.. 79-84.

8. КулидаЛ.В., Перетятко Л.П., Проценко Е.В. Патоморфология периферического цитотрофобласта плацент второго триместра беременности // Иммунология репродукции. Тез. докл. конф. - Иваново, 1993. - С. 29.

9. Кулида Л.В. Роль плацентарной недостаточности в развитии респираторной паренхимы легких плодов XI триместра беременности // Влияние антропогенных Факторов на структурные преобразования органов, тканей, клеток человека и животных. Тез. докл. Всероссийской конф. - Саратов, 1993. ' •

10. КулидаЛ.В., Милованов А.П. Морфологическая . взаимосвязь плаценты и легких при болезни гиалиновых мембран // Угрожающие состояния плода и новорожденного. Новые технологии в диагностике'и лечении: Тез. докл. 1 съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. - Суздаль,' 1995. С. 60.

11. Перетятко Л.П., Проценко Е.В., Кулида Л.В. Дисхронии органов нейроэндокринной. иммунной, дыхательной и репродуктивной систем плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) // Угрожающие состояния плода и новорожденного. Новые технологии в диагностике и лечении: Тез. докл. 1 съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. - Суздаль, 1995. С. 216.

12. Положительное решение о выдаче патента РФ' по заявке 5065014/14 (041354)' от 23.02.95. Способ оценки зрелости легочной ткани плода / Кулида Л.В., Перетятко Л.П., Милованов А.П.

13. Исакова М. И., Перетятко Л. П., Миронов В. А., Кулида Л. В. Алгоритм ■ морфологической диагностики патологии последа. - Иваново, 1990. - 17с.

14. Кулида Л.В., . Перетятко Л.П., Проценко Е.В. Прогнозирование течения синдрома дыхательных расстройств (пневмопатий) по данным морфологического исследования плаценты. - Иваново. .1992.

15. КулидаЛ.В., Перетятко Л. П., Проценко Е.В. Внутрикотиледон-ные особенности плаценты в норме и при плацентарной недостаточности. - Иваново, 1993. - 6с.

■ 16. Перетяткй Л.П., . КулидаЛ.В., Проценко Е. В. Морфологические

критерии зрелости плода и новорожденного. - Иваново, 1993. - 14 с. __

Подписано к печати 25.10.95г. Формат издания 60x84 1/16.

Печ.я. 1,25.Усл.п.л. 1,16. Заказ 2ВП/р. Тираж ЮОэкз.

Типогрпфич ГуЫИ.г.Ипяново-.ул.Ермача, 41.