Автореферат и диссертация по медицине (14.00.24) на тему:Морфолого-математическая оценка развития фетальных органов в целях определения гестационного возраста

На правах рукописи

Недугов Герман Владимирович

МОРФОЛОГО-МАТЕМАТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РАЗВИТИЯ ФЕТАЛЬНЫХ ОРГАНОВ В ЦЕЛЯХ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГЕСТАЦИОННОГО ВОЗРАСТА

14.00.24 — Судебная медицина 14.00.15 - Патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, доцент Ардашкин Анатолий Пантелеевич доктор медицинских наук, профессор Федорина Татьяна Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Автандилов Георгий Герасимович кандидат медицинских наук, доцент Кильдюшов Евгений Михайлович

Ведущая организация: ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы»

Защита состоится «_»_2005 г. в_часов на

заседании диссертационного совета К208.072.05 ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук доцент

И. В. Буромский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Установление гестационного возраста (ГВ) входит в круг наиболее важных вопросов, подлежащих разрешению при исследовании трупов плодов и новорожденных [Крюков В.Н., Кильдюшов Е.М., 2000]. В судебно-медицинской экспертной и прозекторской практике для диагностики ГВ обычно применяется комплекс фетометрических показателей, включающий массу и длину, ряд линейных параметров головы, туловища и конечностей, массу органов [Автандилов Г.Г., 1994; Глуховец Н.Г., Глуховец Б.И., 1995].

Несмотря на существование большого комплекса линейно-весовых показателей развития плода, судебно-медицинская экспертная и прозекторская практика до сих пор встречается с целым рядом проблем, делающих диагностику ГВ затруднительной или даже невозможной. Прежде всего, это касается случаев исследования трупов плодов и новорожденных с тяжелыми врожденными пороками и синдромом задержки развития, когда основные биометрические показатели для оценки ГВ не применимы [Автандилов Г.Г., 1994]. Аналогичная ситуация имеет место при исследовании фрагментированного трупного материала."

Следует отметить, что указанные проблемы всегда стояли перед практической медициной, благодаря чему были созданы методы определения ГВ плодов и новорожденных, основанные на исследовании размеров конечностей и их частей, длины длинных трубчатых костей и размеров ряда костей черепа, грудной клетки и таза, толщины костей свода черепа, размеров и площади переднего родничка [Манукян Э.С, 1972; Пашкова В.И., Резников Б.Д., 1978; Зайченко А.А., 1986; Duncan W.N., 1998]. При этом в качестве объектов изучения преимущественно выбирались элементы скелета плода. Вероятно, отказ от использования мягких тканей для определения ГВ был вызван существованием представлений об их неустойчивости к аутолитическим и гнилостным процессам. Однако настоящий этап развития судебной медицины ознаменовался повышенным интересом к изучению

динамики развития посмертных процессов в мягких тканях и к возможностям использования их гистоструктур в целях определения возраста человека [Аманмурадов А.Х., Пиголкин Ю.И., Богомолов Д.В. и др., 2003]. Полученные результаты показали относительную устойчивость многих мягких тканей к аутолизу, что делает принципиально возможным определение ГВ с помощью морфометрического исследования фрагментов фетальных органов. Между тем, подобные исследования не проводились, хотя они технически осуществимы и были бы весьма полезны для повышения точности и объективности определения ГВ судебными медиками и патологоанатомами.

Цель исследования - повысить объективность и точность определения гестационного возраста плодов и новорожденных в случаях затруднительного или невозможного использования стандартных биометрических показателей.

Для реализации поставленной цели определены следующие задачи:

1. Разработать рациональную методику оценивания гистометрических показателей.

2. Установить структурные элементы печени и селезенки плодов и новорожденных, обладающие выраженной гестационной динамикой, и определить ее качественные и количественные характеристики.

3. Разработать способы определения ГВ плодов и новорожденных с помощью гистометрического исследования фрагментов печени и селезенки с установлением пределов расхождений оценочных и фактических значений ГВ и возможных причин этого явления.

4. Изучить влияние постнатальной перестройки организма новорожденного на функциональную морфологию печени и селезенки и при наличии выраженных постнатальных изменений разработать способ определения продолжительности внеутробной жизни (ПВЖ) новорожденных по объективным фето - и гистометрическим показателям.

5. Установить влияние аутолитических процессов на возможности определения ГВ плодов и новорожденных с помощью гистометрического исследования фрагментов печени и селезенки.

Научная новизна. Разработаны оптимальные для задач количественного морфологического исследования методики оценивания гистометрических показателей.

Получено количественное выражение общих закономерностей гестационной динамики различных гистоструктур печени и селезенки человека на протяжении средне - и позднефетального периодов антенатального развития.

Определена степень изменчивости функциональной морфологии печени и селезенки под влиянием гестационной динамики и случайных факторов, включающих различную перинатальную патологию и постнатальную перестройку организма новорожденного.

Охарактеризована ранняя неонатальная динамика кроветворной ткани печени недоношенных новорожденных.

Разработаны способы определения ГВ плодов и новорожденных, основанные на гистометрическом исследовании фрагментов печени и (или) селезенки.

Разработан способ определения ПВЖ недоношенных новорожденных в судебно-медицинской экспертной практике по разности точечных оценок ГВ, рассчитанных по степени КА паренхимы печени и по массе трупа.

Практическая значимость. Результаты проведенного исследования позволяют внедрить в судебно-медицинскую экспертную и патологоанатомическую практику ряд способов определения ГВ плодов и новорожденных, основанных на гистометрической оценке фрагментов печени и (или) селезенки. Это существенно облегчает и объективизирует определение ГВ у новорожденных и немацерированных плодов с тяжелыми врожденными пороками и синдромом задержки развития, а также при исследовании фрагментированного трупного материала без выраженных аутолитических и гнилостных изменений.

Результаты исследования также позволяют внедрить в судебно-медицинскую экспертную практику способ определения ПВЖ недоношенных

новорожденна по разности точечных оценок ГВ, рассчитанных по степени КА паренхимы печени и по массе трупа.

Разработанные методы оценивания погрешностей, возникающих в ходе количественного гистологического исследования, позволяют оптимизировать проведение морфолого-статистического анализа и повысить достоверность его результатов.

Апробация и практическое внедрение результатов работы. По теме диссертации опубликовано 8 статей, издано учебное пособие, оформлено 12 рационализаторских предложений, поданы 2 заявки на изобретение.

Способы количественного оценивания морфогенеза фетальных органов, определения ГВ, установления ПВЖ недоношенных новорожденных внедрены в работу Самарского областного бюро судебно-медицинской экспертизы и патологоанатомического отделения Самарской городской клинической больницы № 1 им. Н. И. Пирогова. Результаты исследования, касающиеся оценивания погрешностей, возникающих в ходе количественного гистологического исследования, внедрены в учебный процесс кафедры патологической анатомии Самарского государственного медицинского университета при изучении темы «Оценка результатов вскрытия и прижизненного морфологического исследования, методы количественного анализа».

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5-ти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 179 страницах, снабжена 17 таблицами и 45 рисунками, в том числе 24 фотоиллюстрациями. Список литературы включает 195 источников, в том числе 150 отечественных и 45 иностранных.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Морфометрические методы изучения развития фетальных органов позволяют повысить объективность и точность определения ГВ в случаях затруднительного или невозможного использования стандартных биометрических показателей.

2. Наиболее информативными в аспекте определения ГВ являются следующие гистометрические показатели печени и селезенки: КА паренхимы печени, плотность расположения (ПРЛУ) и диаметр лимфоидных узелков (ДЛУ), толщина стенок центральных артерий (ТСЦА) селезенки. Данные показатели, объединенные в комплекс количественных критериев, позволяют устанавливать ГВ как у плодов и новорожденных от физиологически протекающей беременности, так и с разнообразной перинатальной патологией.

3. Постнатальная динамика кроветворной ткани печени недоношенных новорожденных представлена первоначальной гиперплазией и последующей инволюцией, проявляющейся в среднем через 19 ч после рождения и достигающей максимума к концу раннего неонатального периода.

4. Ранняя неонатальная инволюция кроветворной ткани печени позволяет повысить точность определения ПВЖ недоношенных новорожденных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Объектами исследования явились трупы 163 плодов и новорожденных 21-40 недель гестации. В соответствии с задачами исследования изученный материал был разделен на две группы различного объема. Основную группу, предназначенную для проведения морфометрического исследования печени и селезенки, составили трупы 47 плодов при позднем искусственном и 36 плодов при позднем самопроизвольном прерывании беременности, 57 плодов и новорожденных в случаях перинатальной и поздней неонатальной смерти при гестационном сроке более 27 недель. Наблюдения основной группы были представлены плодами и новорожденными как при физиологически протекающей беременности, так и при разнообразной перинатальной патологии (врожденные аномалии, внутриутробные инфекции, синдром задержки развития плода, хроническая внутриутробная гипоксия, плоды от многоплодных родов). Ведущим критерием включения в данную группу служило отсутствие в трупном материале гнилостных изменений и выраженной мацерации.

С целью изучение степени устойчивости гистоструктур фетальных органов к аутолизу дополнительно были исследованы фрагменты органов от 23 мертворожденных плодов с мацерацией 2-3 степеней.

В каждом наблюдении изучалась представленная медицинская документация, включая данные многократной пренатальной эхофетометрии. В каждом случае исследовался послед. Исследования последов, трупов плодов и новорожденных проводились в соответствии с общепринятыми стандартами. В качестве гестационного возраста (ГВ) рассматривался акушерский срок гестации (post menstrualis). У одного новорожденного, продолжительность жизни которого превысила рамки перинатального периода, в качестве показателя ГВ учитывался постконцептуальный возраст.

До начала количественного исследования была произведена стандартизация метода приготовления гистологических препаратов и определены коэффициенты усадки тканей. В ходе количественного исследования использовалась стандартная методика изготовления гистологических срезов с поддержанием величин коэффициентов усадки на неизменном уровне. Фрагменты печени вырезали по одному из каждого ее сегмента. Фрагменты селезенки иссекали в виде ориентированных поперечно длиннику органа полос. Забранный материал фиксировали в нейтральном растворе формалина. После фиксации случайным образом отбирали по 2-3 фрагмента печени и селезенки, которые заливали в парафин. Изготовленные срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином.

Выбор подлежащих морфометрическому исследованию показателей определялся нетрудоемкостью и возможностью оценивания с небольшой абсолютной погрешностью на основе изучения минимального объема ткани органа из любого его отдела. С учетом изложенного морфометрическому исследованию в печени были подвергнуты следующие показатели: кроветворная активность (КА) паренхимы, толщина соединительнотканной капсулы (ТСК), относительный объем печеночной стромы (ООПС), относительный объем печеночных долек (ООПД). В селезенке оценивались

толщина капсулы (ТК), диаметр (ДЛУ) и плотность расположения лимфоидных узелков (ПРЛУ), толщина стенок центральных артерий (ТСЦА), относительные объемы белой пульпы (ООБП), трабекулярного компонента (ООТК) и красной пульпы (ООКП).

Оценка гистостереометрических показателей производилась методом линейного интегрирования [Автандилов Г.Г., 2002] с использованием окулярной тест-системы с наличием линейки со 100 делениями путем тотального сканирования 2-3 срезов с шагом тест-системы в 50 мкм. Гистометрические показатели оценивали с помощью винтового окулярного микрометра MOB-1-15х, предварительно калиброванного по объект-микрометру ОМ-О. ТК селезенки измерялась только на диафрагмальной поверхности органа. КА определяли путем подсчета среднего количества профилей ядер миелоидных клеток, инфильтрирующих тестовый объем паренхимы долек. Последний был представлен паренхимой печени, заключенной в гистологический срез толщиной 5 мкм на площади, равной полю зрения микроскопа Микмед - 2 при увеличении 1000х. В качестве показателя ПРЛУ выступала оценка среднего количества профилей лимфоидных узелков в поле зрения микроскопа Биолам при увеличении Тестовые поля зрения выбирались эмпирическим путем так, чтобы совокупности значений каждого из исследовавшихся счетных признаков приближенно подчинялись нормальному распределению. В светооптических системах, использовавшихся для определения показателей КА и ПРЛУ, площади полей зрения соответственно равнялись

Независимо от количества изученных полей зрения и микрообъектов относительная погрешность определения средних величин КА, ДЛУ, ПРЛУ и ТСЦА не превышала 5%.

ТСК печени и все относительные объемные показатели оценивались в 31-м наблюдении, гистометрические показатели селезенки исследовались в 99-ти, а степень КА - в 140-ка наблюдениях. На всех этапах морфолого-статистического анализа использовались истинные количественные характеристики абсолютных

морфометрических показателей. Полученные данные подвергали математико-статистической обработке, включавшей корреляционно-регрессионный, сравнительный и кластерный виды анализа, а также методы проверки согласия эмпирического распределения с нормальным распределением и методы обнаружения выбросов в исследованных совокупностях данных.

Результаты исследования. Морфогенез печени в средне - и позднефетальном периодах характеризовался нарастанием абсолютного объема печеночных долек на фоне прогрессивного врастания соединительной ткани по ходу ветвей воротной вены. Рост стромы сопровождался ростом и дифференцировкой ветвей воротной вены и печеночной артерии, а также билиарной системы. Наиболее важной чертой развития фетальной печени явилось прогрессирующее снижение активности ее функционирования в качестве провизорного органа гемопоэза. Морфогенез селезенки в этот же период определялся формированием и дальнейшей дифференцировкой белой и красной пульпы, увеличением объема всех компонентов стромы. Отмеченный качественный характер развития фетальных органов допускал лишь приблизительную оценку ГВ и не обеспечивал необходимый уровень объективности и точности его установления, между тем, как использование количественного анализа делало возможной разработку рациональной методики определения ГВ.

Количественный анализ в полной мере позволил охарактеризовать гестационную динамику исследовавшихся морфометрических показателей печени и селезенки на протяжении средне - и позднефетального периодов развития. Выраженность гестационной динамики гистометрических и гистостереометрических показателей оказалась различной. Зависимости относительных объемных показателей фетальных органов от ГВ при данных величинах выборок (n= 31) не выявлено (табл. 1). Вместе с тем показано наличие умеренной положительной зависимости ТСК печени от ГВ

на фоне выраженной топографической

неоднородности данного показателя

Параметры зависимости относительных объемных показателей от ГВ

Параметр г / Р ГБ / Р

ООБП -0,120 -0,649 0,521 -0,106 -0,574 0,571

ООКП -0,084 -0,454 0,653 -0,051 -0,273 0,787

ООТК 0,278 1,558 0,130 0,233 1,288 0,208

ООПС 0,047 0,254 0,801 -0,073 -0,395 0,696

На протяжении 21-41 недель гестации установлено наличие умеренной положительной зависимости показателей ДЛУ (г = 0,633; / = 8,050;

р = 2,110• Ю-12; г2 =0,401), ТСЦА (г = 0,587; I = 7,143; р = 1,690-Ю"10;

и сильной

монотонной убывающей зависимости показателя ПРЛУ (г$ = —0,769; * = -11,863; р = 1,372 -Ю"20; г|= 0,591) селезенки от ГВ. При этом гестационная динамика мерных абсолютных показателей селезенки по форме является линейной и в аналитическом виде представлена выражениями:

где Хдлу, хГСЦА, хтк- средние значения показателей ДЛУ, ТСЦА и ТК

соответственно, мкм; у - ГВ, недель. Полученные регрессионные уравнения показывают, что увеличение ГВ плода на 1 неделю в среднем сопровождается увеличением показателей ДЛУ на 4,7 мкм, ТСЦА - на 0,25 мкм, ТК - на 0,45 мкм, причем указанные величины прироста с 95% доверительной вероятностью могут оказаться равными любому значению из интервалов 3,5-5,9; 0,18-0,31 и 0,23-0,68 мкм соответственно.

Разделения выборочных совокупностей каждого из гистометрических показателей селезенки на группы не обнаружено. Отсутствие кластеринга

9

указывает на относительную однородность исследованной совокупности значений указанных гистометрических показателей, несмотря на наличие в ней наблюдений с разнообразной перинатальной патологией.

Проверка значений показателя КА паренхимы печени каждой из недель гестации на соответствие нормальному распределению и на выбросы показала неоднородность исследованной совокупности данных за счет наличия в ней группы из 8 наблюдений, расположенных в области минимальных концов упорядоченных рядов значений КА (р < 0,05). Каждому наблюдению из данной группы соответствовали преждевременные роды в сроке 25-30 недель гестации незрелым плодом с последующим развитием у последнего сразу после рождения тяжелой респираторной патологии. Аналогичный результат был получен с помощью кластерного анализа, объектами агломеративной иерархической классификации в котором являлись 33 плода с ГВ 25 и 28-30 недель, характеризовавшиеся двумя признаками: показателем КА паренхимы печени и показателем ГВ. Общим свойством для указанной группы новорожденных явилась ПВЖ, превысившая двое суток. Сравнительный анализ с использованием ¿/-критерия Манна-Уитни также доказал наличие резкого снижения показателя КА у недоношенных новорожденных на протяжении 3-5 суток раннего неонатального периода (и] = 11; Пг = 8; и= 0; р < 0,001). Данное обстоятельство вызвало необходимость дифференцированного изучения гестационной динамики показателя КА у мертворожденных плодов и постнатальной динамики данного показателя у недоношенных новорожденных. Каких-либо других видов кластеринга в исследованной совокупности значений показателя КА не установлено.

Наиболее адекватным аналитическим выражением зависимости КА паренхимы фетальной печени от ГВ, полученным путем изучения данных этого показателя лишь у мертворожденных плодов (п = 105), является

Хм = 394,068 -1 %,122у + 0,229/,

где х^ - ожидаемое значение показателя КА, число профилей ядер.

Полученная регрессионная зависимость являлась статистически высоко

10

значимой содержала значимые регрессионные

коэффициенты (р < 0,01), характеризовалась небольшим остаточным стандартным отклонением высокими точечными оценками

коэффициентов множественной корреляции (г = 0,835) и детерминации скорректированный вследствие чего была

использована для выявления характера постнатальной динамики показателя КА у недоношенных новорожденных.

При анализе наблюдений постнатальной гибели недоношенных новорожденных (п = 28) оказалось, что снижение КА печени по мере увеличения ПВЖ происходит экспоненциально

причем в первые сутки после рождения отмечается гиперплазия кроветворной ткани печени, а ее опустошение наблюдается в среднем лишь через 19 ч после рождения. Наличие первоначальной гиперпластической реакции кроветворной ткани печени подтвердилось сравнением стандартизованных относительно своей гестационной нормы значений показателя КА у недоношенных

новорожденных с ПВЖ не более 24 ч и у недоношенных

мертворожденных плодов

На наш взгляд, раннее неонатальное снижение степени КА паренхимы печени у недоношенных новорожденных является проявлением неспецифической стресс-реакции экстрамедуллярной кроветворной ткани, возникающей при воздействии такого чрезвычайного раздражителя, как переход плода на внеутробное существование на фоне незрелости всех систем его организма и, прежде всего, дыхательной. В целом обнаруженная нами постнатальная инволюция кроветворной ткани печени незрелых новорожденных по механизму, стадийности и срокам развития имеет сходство с давно известной акцидентальной инволюцией тимуса. Немаловажно, что указанная реакция экстрамедуллярной кроветворной ткани является универсальной, и в различной степени будет наблюдаться у всех

недоношенных новорожденных независимо от причины постнатальной гибели, поскольку доля влияния ПВЖ на степень снижения показателя КА с 90% вероятностью находится в пределах 54-85% (73% по выборочным данным), а доля влияния случайных факторов, к каковым, прежде всего, следует отнести степень зрелости новорожденного и причину его смерти, с 95% вероятностью не превысит 46%.

Важной особенностью морфогенеза фетальных органов явилась выраженная гестационная неоднородность дисперсии всех гистометрических показателей в виде ее уменьшения у показателей, характеризующихся отрицательной и увеличения у показателей с положительной гестационной динамикой. Несмотря на гестационную неоднородность дисперсии каждого из исследовавшихся гистометрических показателей, отношение оценок его среднего к стандартному отклонению оставалось примерно постоянным, при этом отсутствовала корреляция между ГВ и отношением оценок среднего к стандартному отклонению (р > 0,270). Данное обстоятельство свидетельствует о постоянстве формы распределения значений гистометрических показателей на всем протяжении исследуемого периода антенатального развития.

После того, как с помощью корреляционного анализа было выявлено наличие статистически значимых связей между ГВ и гистометрическими параметрами фетальных органов и оценена степень их тесноты, на следующем этапе был осуществлен переход к математическому описанию конкретного вида статистических зависимостей ГВ от морфометрических показателей с использованием регрессионного анализа. Результатом явилось создание комплекса регрессионных уравнений, позволяющих определять ГВ плодов и новорожденных с разнообразной перинатальной патологией с помощью морфометрического исследования любых фрагментов печени и (или) селезенки:

ух =42,574-0,521х, + 4,902-КГ3*,2 -1,597-10"5х,3; (1) у2 = 25,026 + 0,034*2 -11,945 ^ х3 + 0,677хА; (2)

уъ =38,118-0,427*, + 4,374• Ю-3*,2 -1,491-Ю-5X,3 +0,024х2 -4,290^, (3)

где У\, У2> Уз - точечные оценки ГВ, недель; х{ - КА паренхимы печени, число профилей ядер; х2 -ДЛУ, мкм; хг - ПРЛУ, число профилей; х4 -ТСЦА, мкм.

Созданные морфолого-математические модели определения ГВ содержат только статистически значимые регрессионные коэффициенты (р < 0,02) и характеризуются неоднородностью дисперсии остатков (р < 0,001). Остальные оценки качества уравнений (1-3) приведены в таблице 2. Следует отметить превышение тесноты связей стандартных линейно-весовых показателей плодов и новорожденных с ГВ над выраженностью регрессионных зависимостей (1-3) (табл. 3). Данное обстоятельство свидетельствует о том, что диагностическая значимость стандартных показателей при исследовании основной массы плодов и новорожденных превышает таковую созданных регрессионных моделей определения ГВ.

Поэтому в целях установления рамок использования гистометрических способов диагностики ГВ была осуществлена проверка совокупностей значений массы и длины плодов и новорожденных на неоднородность. Проведенный анализ показал резкое несоответствие гестационной норме линейно-весовых показателей у мацерированных плодов, плодов и новорожденных с тяжелыми пороками и синдромом задержки развития. Выраженного несоответствия данных показателей гестационной норме у плодов и новорожденных от многоплодной беременности не выявлено.

Таблица 2

Оценки качества регрессионных моделей определения ГВ

Модель п г Р г2

0) 131 0,920 232,240 2,292-Ю-51 0,842 2,279

(2) 99 0,827 68,761 1,010-Ю-23 0,675 3,221

(3) 91 0,932 111,562 8,026-10"36 0,860 2,195

Примечание. п - объем выборки, на основе анализа которой создана регрессионная модель; - скорректированный коэффициент

множественной детерминации.

Сравнительная эффективность регрессионных моделей определения ГВ

Модель Масса Длина

г2,% г Р г2,% г Р

(1) 90,6 3,606 0,0002 92,7 2,406 0,008

(2) 72,6 6,484 4,472-10-" 74,3 5,384 3,640-10"8

(3) 92,5 2,706 0,003 94,7 1,645 0,05

Изложенное позволило сформулировать перечень показаний к использованию гистометрических методов определения ГВ: фрагментация трупного материала; врожденные аномалии развития, характеризующиеся резким увеличением (гидроцефалия, спинномозговая грыжа) или уменьшением (гипоплазия, анэнцефалия) линейно-весовых показателей; синдром задержки развития плода (особенно его симметричная форма).

Следует отметить, что применение уравнений (1) и (3) вследствие постнатальной инволюции экстрамедуллярной кроветворной ткани приведет к завышению оценок ГВ при исследовании недоношенных новорожденных, проживших более двух суток. Поэтому необходимой явилась разработка способа дискриминации недоношенных новорожденных с постнатальной инволюцией экстрамедуллярной миелоидной ткани по данным морфометрического исследования фрагментов печени и селезенки. Принципиальная возможность создания подобного способа определяется тем, что в отличие от миелоидной ткани печени, постнатальная перестройка организма плода не оказывает значительного влияния на гистометрические показатели селезенки. При этом оценка ГВ недоношенного новорожденного будет выше аналогичной оценки

Проведенный анализ показал, что распределение разности точечных оценок подчиняется нормальному закону как у плодов с отсутствием

так и наличием

(« = 7;^ =8,843, у = 7, р = 0,264; £> = 0,217, р > 0,1) постнатальной инволюции кроветворной ткани печени с выборочными оценками параметров х = -0,084; 5 = 3,446 и х = 7,397; 5 = 1,747 недель соответственно. Характерной явилась значительность расстояния между центрами распределений недели). При этом дисперсия разности точечных оценок ГВ у плодов первой группы значимо превышает таковую у новорожденных второй группы (Г = 3,890; р = 0,045). Выраженная вариация разности точечных оценок ГВ у плодов первой группы (5 = 3,446) приводит к тому, что, несмотря на большое расстояние между центрами распределений, площади под ними значительно перекрываются. Это означает, что разность точечных оценок ГВ, характерная для новорожденных с инволюцией кроветворной ткани печени, может наблюдаться и у новорожденных без нее, а также у мертворожденных. Однако вероятности принадлежности указанных значений к данным группам плодов значительно отличаются (табл. 4). Это позволяет достоверно идентифицировать принадлежность любых фрагментов печени и селезенки к недоношенным новорожденным с постнатальной инволюцией экстрамедуллярной кроветворной ткани, что способствует рациональному использованию созданных регрессионных моделей определения ГВ.

Одним из результатов исследования явилась разработка способа определения ПВЖ недоношенных новорожденных по разности точечных оценок ГВ, рассчитанных по массе новорожденного и показателю КА паренхимы печени с помощью регрессионных уравнений:

у4 = 42,683-0,550х, + 5,385-Ю"3*,2 -1,806-10^; (4)

где т - масса трупа плода или новорожденного, г. Причем регрессия (4) была создана на основе анализа данных КА только у мертворожденных плодов (п = 105), а регрессия (5) - всей выборочной совокупности данных (п = 140).

Вероятность Ду, при постнатальной инволюции кроветворной ткани печени

Ау, 0,0 ОД 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9

0 0,063 0,069 0,074 0,081 0,087 0,094 0,102 0,110 0,118 0,127

1 0,137 0,147 0,158 0,169 0,181 0,193 0,206 0,220 0,234 0,249

2 0,264 0,280 0,297 0,314 0,331 0,349 0,367 0,386 0,405 0,424

3 0,443 0,462 0,482 0,501 0,521 0,540 0,559 0,578 0,596 0,615

4 0,633 0,650 0,667 0,684 0,700 0,716 0,731 0,746 0,760 0,773

5 0,786 0,799 0,811 0,822 0,833 0,843 0,852 0,862 0,870 0,879

6 0,886 0,894 0,901 0,907 0,913 0,919 0,924 0,929 0,934 0,939

7 0,943 0,947 0,950 0,954 0,957 0,960 0,963 0,965 0,968 0,970

8 0,972 0,974 0,976 0,978 0,979 0,981 0,982 0,984 0,985 0,986

9 0,987 0,988 0,989 0,990 0,990 0,991 0,992 0,992 0,993 0,994

10 0,994 0,994 0,995 0,995 0,996 0,996 0,996 0,997 0,997 0,997

Примечание. В качестве параметров распределения Ду, у новорожденных с постнатальной инволюцией кроветворной ткани печени вместо х и s использовались соответственно нижняя и верхняя 95% односторонние доверительные оценки а у остальных плодов и

новорожденных - и 95% верхняя односторонняя доверительная оценка

О-= 3,909.

Изучение наблюдений постнатальной гибели недоношенных новорожденных массой не более 2500 г (и = 27) показало, что зависимость ПВЖ недоношенных новорожденных от разности точечных оценок ГВ, определяемой как Др2 = Уц ~ У$ > является значимой (г = 0,821; ? = 7,201;

характеризуется отсутствием неоднородности дисперсии остатков (¥ = 2,407; р = 0,103) и может быть представлена как

Г = 31,906 + 4,740Ду2 ± 19,960• 1а • 1,037 + ' (6)

\| 919,686

где Т - ПВЖ, ч; Др2 - разность точечных оценок ГВ, недель; ¡а - значение двустороннего критерия Стьюдента при любом требуемом уровне значимости и при степенях свободы.

Уравнение (6) показывает, что увеличение разности точечных оценок ГВ на 1 неделю в среднем сопровождается увеличением ПВЖ недоношенного новорожденного на 4,7 ч, причем с 95% доверительной вероятностью можно утверждать, что указанная величина прироста ПВЖ может оказаться равной любому значению из интервала 3,4-6,1 ч. Объясняемая уравнением (6) доля общей дисперсии значений ПВЖ недоношенных новорожденных при 90% доверительной вероятности находится в интервале 46-82% (г2 = 0,675). Учитывая, что недостатком всех существующих в настоящее время в судебной медицине методов определения ПВЖ является низкая точность, предлагаемый способ рекомендуется использовать в судебно-медицинской экспертной практике как наиболее эффективный при исследовании трупов недоношенных новорожденных.

Наиболее существенным ограничением к применению разработанных способов определения ГВ и ПВЖ явилось развитие аутолиза в трупном материале, характеризующееся прогрессирующим снижением диагностической значимости исследуемых фрагментов фетальных органов вплоть до полной ее утраты. Однако аутолитические изменения органов у плодов с мацерацией 1-й степени не препятствуют проведению количественного анализа.

ВЫВОДЫ

1. Печень и селезенка являются достаточно информативными объектами для определения гестационного возраста плодов и новорожденных в судебно-медицинской экспертной и патологоанатомической практике. В различной степени выраженной гестационной динамикой обладают такие морфометрические показатели указанных органов, как кроветворная активность паренхимы и толщина соединительнотканной капсулы печени,

плотность расположения и диаметр лимфоидных узелков, толщина стенок центральных артерий и капсулы селезенки.

2. В наибольшей степени целям определения гестационного возраста отвечают морфометрические показатели: кроветворная активность паренхимы печени, плотность расположения и диаметр лимфоидных узелков, толщина стенок центральных артерий селезенки. Недетерминированный характер связей указанных гистометрических показателей с гестационным возрастом объясняется влиянием на морфологию указанных органов различных патологических состояний в системе мать-плацента-плод, прежде всего, инфекционной патологии, хронической внутриутробной гипоксии, врожденных аномалий развития и особенностей танатогенеза.

3. Разработанный комплекс регрессионных морфолого-математических моделей позволяет получать точечные и интервальные оценки гестационного возраста с помощью морфометрического изучения фрагментов печени и (или) селезенки при судебно-медицинском или патологоанатомическом исследовании трупов плодов и новорожденных как от физиологически протекающей беременности, так и с разнообразной перинатальной патологией.

4. Постнатальная эволюция кроветворной ткани печени недоношенных новорожденных характеризуется ее первоначальной гиперплазией и последующей инволюцией, проявляющейся в среднем через 19 ч после рождения и достигающей максимума к концу раннего неонатального периода.

5. Комплексное использование в судебно-медицинской экспертной практике показателей массы трупа и кроветворной активности паренхимы печени позволяет определять точечные и интервальные оценки продолжительности внеутробной жизни недоношенных новорожденных.

6. Использование разработанных способов определения гестационного возраста плодов и новорожденных, а также продолжительности внеутробной жизни недоношенных новорожденных на основе гистометрического исследования фрагментов печени и селезенки является невозможным при наличии выраженных аутолитических изменений трупного материала.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты количественного изучения морфогенеза печени и селезенки позволяют сделать следующие рекомендации.

Гистометрическое исследование, проводимое с целью определения ГВ плодов и новорожденных, а также ПВЖ недоношенных новорожденных должно включать оценивание истинных величин следующих показателей: КА паренхимы печени; ДЛУ, ПРЛУ и ТСЦА селезенки. Количество гистоструктур и полей зрения, подлежащих изучению для достоверного определения указанных показателей, нужно определять отдельно в каждом случае, исходя из дисперсии оцениваемых морфометрических параметров и требуемой степени погрешности. Вследствие неоднородности интенсивности гемопоэза в различных отделах печени, при определении показателя КА количество случайно выбранных полей зрения, подлежащих сканированию, целесообразно определять отдельно для каждого фрагмента органа. В качестве показателя КА паренхимы печени при этом должно выступать среднее оценок КА, полученных по каждому из его исследовавшихся фрагментов. Ввиду отсутствия заметных топографических различий в выборках гистометрических данных фетальной селезенки, количество случайно выбранных полей зрения и гистоструктур, подлежащих исследованию, в каждом случае допустимо определять для всех фрагментов органа в совокупности. В среднем для обеспечения 5%-го уровня относительной погрешности морфометрии при оценивании показателя КА в каждом фрагменте печени и показателей ДЛУ, ПРЛУ и ТСЦА по всем фрагментам селезенки достаточно изучения выборок объемом 72, 40, 25 и 30 объектов соответственно.

Истинные (с учетом усадки) количественные оценки морфометрических показателей необходимо определять по формулам:

где - соответственно значения показателей КА, ДЛУ, ПРЛУ и

ТСЦА с учетом усадки; - значения этих же показателей без

учета усадки; к^ - величина линейного коэффициента усадки для ткани соответствующего органа. Линейные коэффициенты усадки устанавливаются по относительному уменьшению линейных размеров стандартных фрагментов органов до их фиксации и после завершения изготовления гистологических препаратов.

Тактика установления ГВ должна быть различной в зависимости от исходных условий, многообразие которых можно свести в четыре группы.

Первая группа исходных условий: исследование фрагментов фетальных органов производится при отсутствии достоверных данных о ГВ, живорожденности и ПВЖ плода, и в распоряжении эксперта имеются только фрагмент (фрагменты) печени или селезенки. В таких случаях судить о живорожденности и ПВЖ плода не представляется возможным, а ГВ определяется после морфометрии фрагмента органа с помощью уравнений (1) или (2). При формулировании выводов о ГВ только лишь по данным гистометрии печени, необходимо подчеркнуть, что оценка ГВ может быть завышена, если исследованные фрагменты печени принадлежат недоношенному новорожденному, прожившему более двух суток после рождения.

Вторая группа исходных условий: исследование сильно фрагментированных останков трупа плода производится при полном отсутствии достоверных данных о ГВ, живорожденности и ПВЖ, но в распоряжении эксперта имеются фрагменты и печени, и селезенки. В подобных случаях первоначально определяется вероятность принадлежности данного плода к недоношенным новорожденным с постнатальной инволюцией экстрамедуллярной кроветворной ткани (см. табл. 4). При большой вероятности принадлежности исследуемых фрагментов органов плоду из указанного кластера формулируется соответствующий вывод, а ГВ определяется по данным гистометрии селезенки с помощью уравнения (2). В противном случае судить о живорожденности и ПВЖ плода не представляется возможным, а ГВ определяется с помощью морфолого-математической модели (3).

Третья группа исходных условий: исследование нефрагментированного трупа плода или новорожденного с врожденными аномалиями или синдромом задержки развития производится для повышения объективности и точности определения ГВ. В указанных случаях ГВ определяется с помощью морфолого-математической модели (3). ГВ недоношенных новорожденных, проживших двое суток и более после рождения, определяется с помощью уравнения (2).

Четвертая группа исходных условий: исследование нефрагментированного трупа недоношенного новорожденного производится при достоверно установленном факте живорождения для определения ПВЖ. В этих случаях производится вычисление ГВ с использованием уравнений (4) и (5), а затем по разности оценок ГВ с помощью уравнения (6) определяются точечная и интервальные оценки ПВЖ новорожденного.

Для удобства практического использования гистометрических способов определения ГВ и ПВЖ разработан комплекс номограмм, делающих доступным точное установление указанных параметров без специальных вычислений. В отличие от регрессионных моделей (1-3) разработанные номограммы позволяют определять интервальные оценки ГВ.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Недугов Г.В., Ардашкин А.П., Недугова В.В. Установление гестационного возраста на основании морфометрического исследования кроветворной активности фетальной печени // Проблемы экспертизы в медицине. - 2002. -№4.-С. 7-11.

2. Недугов Г.В. Проблемы судебно-медицинской диагностики гестационного возраста // Проблемы экспертизы в медицине. - 2003. - № 1. - С. 11 -14.

3. Недугов Г.В. Математическое моделирование пренатального морфогенеза гистоструктур фетальной селезенки в целях определения гестационного возраста // Проблемы экспертизы в медицине. - 2003. - № 3. - С. 15-17.

4. Недугов Г.В. Судебно-медицинская диагностика гестационного возраста на основании морфометрического исследования кроветворной активности

фетальной печени // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики: Материалы научных исследований кафедр судебной медицины и бюро судебно-медицинской экспертизы / Под ред. В.П. Новоселова, Б.А. Саркисяна, В.Э. Янковского. - Новосибирск: Межрегиональная ассоциация «Судебные медики Сибири», 2003. - Выпуск 8. - С. 90-91.

5. Недугов Г.В. Использование количественной оценки пренатального морфогенеза фетальных органов для судебно-медицинской диагностики гестационного возраста // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики: Материалы научных исследований кафедр судебной медицины и бюро судебно-медицинской экспертизы / Под ред. В.П. Новоселова, Б.А. Саркисяна, В.Э. Янковского. - Новосибирск: Межрегиональная ассоциация «Судебные медики Сибири», 2003. - Выпуск 8.-С. 92-93.

6. Недугов Г.В. Судебно-медицинская диагностика гестационного возраста на основании морфометрического исследования фрагментов фетальной печени // Проблемы экспертизы в медицине. - 2003. - № 4. - С. 12-15.

7. Недугов Г.В. Метод определения оптимального объема наблюдений для морфолого-статистического анализа в гистологических исследованиях // Актуальные вопросы судебной и клинической медицины / Под ред. Н.В. Бастуева. -Ханты-Мансийск, 2004. -Вып. 7. - С. 116-121.

8. Недугов Г.В. Математическое моделирование морфогенеза печени и селезенки плодов и новорожденных в целях определения гестационного возраста // Судебно-медицинская экспертиза. - 2004. - № 4. - С. 11-14.

1. Федорина Т.А., Недугов Г.В. Комплексный подход к оценке погрешностей, возникающих при использовании методов количественного анализа в гистологических исследованиях: Учебное пособие. - Самара: ООО «Содружество Плюс», ГОУВПО «СамГМУ», 2004. - 48 с.

г г iz> aafêf)^ 03

•V. _ г

Актуальность темы. Установление гестационного возраста (ТВ) входит в круг наиболее важных вопросов, подлежащих разрешению при исследовании трупов плодов и новорожденных. Данный показатель, являясь составной частью комплекса проблемных аспектов перинатального периода, крайне необходим для обоснованного суждения о доношенности, степени зрелости и жизнеспособности [68,73].

В судебно-медицинской экспертной и прозекторской практике для диагностики ГВ обычно применяется комплекс фетометрических показателей. К ним, прежде всего, относятся масса и длина плода, ряд линейных параметров головы, туловища и конечностей, масса органов [4,28,37,99].

Несмотря на существование большого комплекса линейно-весовых показателей развития плода; судебно-медицинская экспертная и прозекторская практика до сих пор встречается с целым рядом проблем, делающих диагностику ГВ затруднительной или даже невозможной. Прежде всего, это касается случаев исследования плодов и новорожденных с различными патологическими процессами. Так, у многих плодов с врожденными аномалиями развития (гидроцефалия, анэнцефалия) основные морфометрические показатели для оценки ГВ не применимы [4]. Аналогичная ситуация- имеет место не только при тяжелых врожденных пороках, встречающихся относительно редко, но и при широко распространенном синдроме задержки развития плода [113].

Немаловажным обстоятельством, зачастую делающим невозможным установление ГВ, является характер материала, доставляемого на исследование. Особенностью судебно-медицинской» экспертизы перинатальной смерти является частое значительное повреждение или разрушение трупов животными [60]. Необходимость исследования частей трупов в практике патологоанатомов также возможна после проведения различных плодоразрушающих манипуляций.

Необходимо отметить, что указанные проблемы установления ГВ всегда стояли перед практической медициной, благодаря чему были созданы методики определения ГВ плодов и новорожденных, основанные на исследовании размеров конечностей и их частей [33,69], длины длинных трубчатых костей и размеров ряда костей черепа, грудной клетки и таза. [77,91,105,109], толщины костей свода черепа [161], размеров и площади переднего родничка [57]1 Немаловажным является тот факт, что в качестве объектов изучения преимущественно выбирались элементы скелета плода. Даже при попытках использования в целях определения ГВ микроскопического метода исследования в качестве объекта изучения опять-таки избиралась костная ткань [75]. Можно предположить, что отказ от использования мягких тканей для определения ГВ был вызван существованием представлений об их неустойчивости к аутолитическим и гнилостным процессам. Аналогичная ситуация до недавнего времени имела место и в, судебной; медицине, когда диагностическая значимость при идентификации личности придавалась только элементам костного скелета, несмотря на существование обширных данных по возрастным изменениям различных органов и тканей, которые можно было бы использовать при определении возраста человека. Однако в связи с тем, что на практике возможность исследования мягких тканей встречается часто, настоящий этап развития судебной медицины ознаменовался повышенным интересом к изучению динамики развития посмертных процессов в мягких тканях и к возможностям использования их гистоструктур в целях определения возраста человека [9,26,127]. Полученные результаты показали относительную устойчивость многих мягких тканей к аутолизу, что делает принципиально возможным определение ГВ с помощью - морфометрического исследования фетальных органов. Между тем, количественные исследования морфогенеза фетальных органов в целях диагностики ГВ не проводились, хотя они технически осуществимы и были бы весьма полезны для повышения точности и объективности определения ГВ судебными медиками и патологоанатомами.

Цель исследования — повысить объективность и точность определения гестационного возраста плодов и новорожденных в случаях затруднительного или невозможного использования стандартных биометрических показателей.

Для реализации поставленной цели определены следующие задачи:

1. Разработать рациональную методику оценивания гистометрических показателей.

2. Установить, структурные элементы печени и селезенки плодов и новорожденных, обладающие выраженной гестационной динамикой, и определить ее качественные и количественные характеристики.

3. Разработать способы определения ГВ, плодов и новорожденных с помощью гистометрического исследования фрагментов печени и селезенки с установлением пределов расхождений оценочных и фактических значений ГВ и возможных причин этого явления.

4. Изучить влияние постнатальной перестройки организма новорожденного на функциональную морфологию печени и селезенки и при наличии выраженных постнатальных изменений разработать способ определения продолжительности внеутробной жизни (ПВЖ) новорожденных по объективным фето — и гистометрическим показателям.

5. Установить влияние аутолитических процессов на возможности определения ГВ плодов и новорожденных с помощью гистометрического исследования фрагментов печени и селезенки.

Научная новизна. Разработаны оптимальные для задач количественного морфологического исследования методики оценивания гистометрических показателей.

Получено количественное выражение общих закономерностей гестационной динамики различных гистоструктур печени и селезенки человека на протяжении средне — и позднефетального периодов антенатального развития.

Определена степень изменчивости функциональной морфологии печени и селезенки под влиянием гестационной динамики и случайных факторов, включающих различную перинатальную патологию и постнатальную перестройку организма новорожденного.

Охарактеризована ранняя неонатальная динамика кроветворной ткани печени недоношенных новорожденных.

Разработаны способы определения ГВ плодов и новорожденных, основанные на гистометрическом исследовании фрагментов печени и (или) селезенки.

Разработан способ определения ПВЖ недоношенных новорожденных в судебно-медицинской экспертной практике по разности точечных оценок ГВ, рассчитанных по степени КА паренхимы печени и по массе трупа.

Научно-практическая значимость. Результаты проведенного исследования позволяют внедрить в судебно-медицинскую экспертную и патологоанатомическую практику ряд способов определения ГВ плодов и новорожденных, основанных на гистометрической оценке фрагментов печени и (или) селезенки. Это существенно облегчает и объективизирует определение ГВ у новорожденных и немацерированных плодов с тяжелыми врожденными пороками и синдромом задержки развития, а также при исследовании фрагментированного трупного материала без выраженных аутолитических и гнилостных изменений.

Результаты исследования также позволяют внедрить в судебно-медицинскую экспертную практику способ определения ПВЖ недоношенных новорожденных по разности точечных оценок ГВ, рассчитанных по степени КА паренхимы печени и по массе трупа.

Разработанные методы оценивания погрешностей, возникающих в ходе количественного гистологического исследования, позволяют оптимизировать проведение морфолого-статистического анализа и повысить достоверность его результатов.

Внедрение результатов исследования. Способы количественного оценивания морфогенеза фетальных органов, определения ГВ, установления' ПВЖ недоношенных новорожденных внедрены в работу Самарского областного бюро судебно-медицинской экспертизы и патологоанатомического отделения Самарской городской- клинической больницы № 1 им. Н. И. Пирогова. Результаты исследования, касающиеся оценивания погрешностей, возникающих в ходе количественного гистологического исследования, внедрены в учебный процесс кафедры патологической анатомии Самарского государственного медицинского университета при изучении темы «Оценка результатов вскрытия и прижизненного морфологического исследования, методы количественного анализа».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Морфометрические методы изучения развития фетальных органов позволяют повысить объективность и точность определения ГВ в случаях затруднительного или невозможного использования стандартных биометрических показателей.

2. Наиболее информативными в аспекте определения ГВ являются следующие гистометрические показатели печени и селезенки плодов и новорожденных: КА паренхимы печени, плотность расположения (ПРЛУ) и диаметр лимфоидных узелков (ДЛУ), толщина стенок центральных артерий (ТСЦА) селезенки. Данные показатели, объединенные в комплекс количественных критериев, позволяют устанавливать ГВ как у плодов и новорожденных от физиологически протекающей беременности, так и с разнообразной перинатальной патологией.

3. Постнатальная динамика кроветворной ткани печени недоношенных новорожденных представлена первоначальной гиперплазией и последующей инволюцией, проявляющейся в среднем через 19 ч после рождения и достигающей максимума к концу раннего неонатального периода.

4. Ранняя неонатальная инволюция кроветворной ткани печени позволяет повысить точность определения ПВЖ недоношенных новорожденных. т к

156 ВЫВОДЫ

1. Печень и селезенка являются достаточно информативными объектами для определения гестационного возраста плодов и новорожденных в судебно-медицинской экспертной и патологоанатомической практике. В различной степени выраженной гестационной динамикой обладают такие морфометрические показатели указанных органов, как кроветворная активность паренхимы и толщина соединительнотканной капсулы печени, плотность расположения и диаметр лимфоидных узелков, толщина стенок центральных артерий и капсулы селезенки.

2. В наибольшей степени целям определения гестационного возраста отвечают морфометрические показатели: кроветворная активность паренхимы печени, плотность расположения и диаметр лимфоидных узелков, толщина стенок центральных артерий селезенки. Недетерминированный характер связей указанных гистометрических показателей с гестационным возрастом объясняется влиянием на морфологию указанных органов различных патологических состояний в системе мать-плацента-плод, прежде всего, инфекционной патологии, хронической внутриутробной гипоксии, врожденных аномалий развития и особенностей танатогенеза.

3. Разработанный комплекс регрессионных морфолого-математических моделей позволяет получать точечные и интервальные оценки гестационного возраста с помощью морфометрического изучения фрагментов печени и (или) селезенки при судебно-медицинском или патологоанатомическом исследовании трупов плодов и новорожденных как от физиологически протекающей беременности, так и с разнообразной перинатальной патологией.

4. Постнатальная эволюция кроветворной ткани печени недоношенных новорожденных характеризуется ее первоначальной гиперплазией и последующей инволюцией, проявляющейся в среднем через 19 ч после рождения и достигающей максимума к концу раннего неонатального периода.

5. Комплексное использование в судебно-медицинской экспертной практике показателей массы трупа и кроветворной активности паренхимы печени позволяет определять точечные и интервальные оценки продолжительности внеутробной жизни недоношенных новорожденных.

6. Использование разработанных способов определения гестационного возраста плодов и новорожденных, а также продолжительности внеутробной жизни недоношенных новорожденных на основе гистометрического исследования фрагментов печени и селезенки является невозможным при наличии выраженных аутолитических изменений трупного материала.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты количественного изучения морфогенеза печени и селезенки позволяют сделать следующие рекомендации.

Гистометрическое исследование, проводимое с целью определения ГВ плодов и новорожденных, а также ПВЖ недоношенных новорожденных должно включать оценивание истинных величин следующих показателей: КА паренхимы печени; ДЛУ, ПРЛУ и ТСЦА селезенки. Количество гистоструктур и полей зрения, подлежащих изучению для достоверного определения указанных показателей, нужно определять отдельно в каждом случае, исходя из дисперсии оцениваемых морфометрических параметров и требуемой степени погрешности. Вследствие неоднородности интенсивности гемопоэза в различных отделах печени, при определении показателя КА количество случайно выбранных полей зрения, подлежащих сканированию, целесообразно определять отдельно для каждого фрагмента органа. В качестве показателя КА паренхимы печени при этом должно выступать среднее оценок КА, полученных по каждому из его исследовавшихся фрагментов. Ввиду отсутствия заметных топографических различий в выборках гистометрических данных фетальной селезенки, количество случайно выбранных полей зрения и гистоструктур, подлежащих исследованию, в каждом случае допустимо определять для всех фрагментов органа в совокупности. В среднем для обеспечения 5%-го уровня относительной погрешности морфометрии при оценивании показателя КА в каждом фрагменте печени и показателей ДЛУ, ПРЛУ и ТСЦА по всем фрагментам селезенки достаточно изучения выборок объемом 72, 40, 25 и 30 объектов соответственно.

Истинные (с учетом усадки) количественные оценки морфометрических показателей необходимо определять по формулам: Хх / к\; х2 = Х2 • ; = / к\; х4 = Х4 • к1, где х1,х2,х3,х4 - соответственно значения показателей КА, ДЛУ, ПРЛУ и ТСЦА с учетом усадки; Х1,Х2,Х3,Х4- значения этих же показателей без учета усадки; кь - величина линейного коэффициента усадки для ткани соответствующего органа. Линейные коэффициенты усадки устанавливаются по относительному уменьшению линейных размеров стандартных фрагментов органов до их фиксации и после завершения изготовления гистологических препаратов.

Тактика установления ГВ должна быть различной в зависимости от исходных условий, многообразие которых можно свести в четыре группы.

Первая группа исходных условий: исследование фрагментов фетальных органов производится при отсутствии достоверных данных о ГВ, живорожденности и ПВЖ плода, и в распоряжении эксперта имеются только фрагмент (фрагменты) печени или селезенки. В таких случаях судить о живорожденности и ПВЖ плода не представляется возможным, а ГВ определяется после морфометрии фрагмента органа с помощью регрессионных уравнений (5) или (6). При формулировании выводов о ГВ только лишь по данным гистометрии печени, необходимо подчеркнуть, что оценка ГВ может быть завышена, если исследованные фрагменты печени принадлежат недоношенному новорожденному, прожившему более двух суток после рождения.

Вторая группа исходных условий: исследование сильно фрагментированных останков трупа плода производится при полном отсутствии достоверных данных о ГВ, живорожденности и ПВЖ, но в распоряжении эксперта имеются фрагменты и печени, и селезенки. В подобных случаях первоначально по соответствующей номограмме (см. рис. 35) определяется вероятность принадлежности данного плода к недоношенным новорожденным с постнатальной инволюцией кроветворной ткани печени. При большой вероятности принадлежности исследуемых фрагментов органов плоду из указанного кластера формулируется соответствующий вывод, а ГВ определяется по данным гистометрии селезенки с помощью уравнения (6). В противном случае судить о живорожденности и ПВЖ плода не представляется возможным, а ГВ определяется с помощью морфолого-математической модели (8).

Третья группа исходных условий: исследование нефрагментированного трупа плода или новорожденного с врожденными аномалиями или синдромом задержки развития производится для повышения объективности и точности определения ГВ. В указанных случаях ГВ определяется с помощью морфолого-математической модели (8). ГВ недоношенных новорожденных, проживших двое суток и более после рождения, определяется с помощью регрессионного уравнения (6).

Четвертая группа исходных условий: исследование нефрагментированного трупа недоношенного новорожденного производится при достоверно установленном факте живорождения для определения ПВЖ. В этих случаях производится вычисление ГВ с использованием морфолого-математических моделей (9) и (10), а затем по разности оценок ГВ с помощью регрессионного уравнения (11) определяются точечная и интервальные оценки ПВЖ новорожденного.

Для удобства практического использования гистометрических способов определения ГВ и ПВЖ разработан комплекс номограмм (см. рис. 31-33, 36, 37), делающих доступным точное установление указанных параметров без производства специальных вычислений. В отличие от регрессионных моделей (5,6,8) разработанные номограммы позволяют также определять интервальные оценки ГВ.

161