Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Патоморфология мужских половых органов при ревматизме

на правах рукописи

Соловьев Владимир Павлович

ПАТОМОРФОЛОГИЯ МУЖСКИХ половых ОРГАНОВ ПРИ РЕВМАТИЗМЕ

14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ВЛАДИВОСТОК - 1997

Работа выполнена во Владивостокском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Каминский Ю.В. Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Мотавкин П. А. Доктор медицинских наук, профессор Григоренко A.A.

Ведущая организация:

Дальневосточный государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится " ¿х^а^ 1997 г. в /¿> ^часов на заседании диссертационного совета К 084.24.03 при Владивостокском Государственном медицинском университете (690600, г. Владивосток, проспект Острякова 2).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Владивостокского Государственного медицинского университета.

Автореферат разослан 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, профессор Холошина Г.И.

Актуальность работы: несмотря на длительную исторшо изучения клиники и патологической анатомии ревматических заболеваний ряд вопросов их патоморфогенеза остается не решенным до настоящего времени (В.А. Насонова и соавт., 1992, 1994). Клинические исследования последнего десятилетия однозначно указывают на роль половых гормонов при аутоиммунной патологии и связывают развитие некоторых ревматических болезней у мужчин с изменением эстроген-андрогенного баланса (Т.Б. Прокаева и соавт., 1994). Феномен же полового диморфизма в этой группе нозологических единиц известен достаточно давно. В то же время морфологические исследования мужских половых органов здесь носят до сих пор эпизодический характер и страдают отсутствием объективных качественных и количественных критериев динамики тканевых и клеточных реакций.

Патогенез большинства ревматических заболеваний тесно связан с изменениями в системе иммунитета. В то же время хорошо известно взаимоотношение иммунных расстройств с продукцией половых гормонов, которые влияют на дифференцировку, созревание и движение иммуноцитов, тем самым модулируя течение аутоиммунных болезней. В частности андрогены активируют Т- клеточное звено иммунитета, а эстрогены - В -клеточное, и поэтому при эстроген-андрогенном дисбалансе увеличивается риск развития аутоиммунных заболеваний. Ряд клинических и экспериментальных исследований доказывают развитие аутоиммунного воспаления в мужских половых органах и снижение репродуктивной способности у мужчин, страдающих ревматизмом. (М.Ю. Фоло-меев, Ю.В. Полынцев, 1984, 1986; В. ТЬа1а1, У. ЬаЬка, 1985, 1987). Морфологические изменения, возникающие при этом, практически не изучены. В клинике для рационализации гормонокорреги-рующей терапии ревматических заболеваний необходима разработка гормонального мониторинга, что без изучения морфологического субстрата нарушений эстроген-андрогенного баланса конечно же невозможно.

В связи с этим, представляется необходимым более глубокое исследование тканевых и клеточных реакций, возникающих в мужских половых органах при ревматизме, а также оценка мор-фофункционального состояния гормонпродуцирующих клеток половых желез и возможную количественную характеристику

сперматогенеза с применением морфологических и морфометри-ческих методов.

Цель исследования: проведение комплексного анализа и систематизации патоморфологических изменений, возникающих в мужских половых органах при ревматизме.

Для выполнения данной цели в работе поставлены следующие задачи:

1. Изучить характер и динамику структурных изменений яичек, придатков и простаты при ревматизме.

2. Оценить морфофункциональное состояние гормонального аппарата мужских половых желез при различных вариантах течения ревматизма.

3. Провести сравнительный качественный и количественный анализ клеточных реакций в различных отделах мужских половых органов при этом заболевании.

4. Охарактеризовать состояние сперматогенеза у больных ревматизмом мужчин на основе комплексного качественного и количественного анализа.

Научная новизна исследования:

1. Впервые проведено комплексное исследование тканевых и клеточных реакций в половых органах мужчин, больных ревматизмом.

2. Обоснованы и выделены характерные особенности патоморфологических изменений в мужских половых органах с учетом длительности заболевания, активности патологического процесса и возраста больных.

3. Впервые даны оценки морфофункционального состояния гормонпродуцирующего аппарата половых желез и сперматогенеза у больных ревматизмом.

4. На основе сравнительной характеристики различных групп больных обоснованы критерии лечебного патоморфоза ревматического поражения мужской половой системы.

Практическая значимость работы: в работе установлены объективные морфологические критерии поражения мужских половых органов при ревматизме, основанные на исследованиях аутопсий-ного материала. Анализ тканевых реакций, возникающих в зави-

сим ости от варианта течения, и использование комплекса морфологических, морфометрических и статистических методов позволили решить ряд вопросов патоморфогенеза ревматических заболеваний у мужчин. Выделение морфологических особенностей изменений мужских половых органов, возникающих вследствие воздействия лечебных манипуляций, позволяет судить об адекватности терапии как посмертно, так и прижизненно. В связи с этим обоснована целесообразность проведения необходимых лабораторных исследований для контроля за функциональным состоянием мужской половой системы.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Патоморфологические изменения, развивающиеся в яичках, придатке яичка и предстательной железе, отражают основные закономерности патоморфогенеза ревматизма.

2. Морфофункциональное исследование мужских половых органов при ревматизме однозначно указывает на угнетение гор-монпр оду пирующей и репродуктивной функций, в значительной степени зависящее от клинического варианта заболевания и степени активности патологического процесса.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены на конференции молодых ученых ВГМИ (Владивосток, 1988, 1990 гг.); на заседании Приморского общества патологоанатомов (Владивосток, 1991 г.); на юбилейном заседании Приморской ассоциации врачей-патологоанатомов (Владивосток, 1996 г.).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, трех глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя (243 отечественных и 102 иностранных источников). Иллюстративный материал представлен 12 таблицами и 65 рисунками.

Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач использовался аутопсийный материал от 34 больных, умерших в различные периоды течения ревматизма в возрасте от 12 до 69 лет. Материал поступал из прозектур города Владивостока.

Аутопсии больных проводились в возможно более ранние сроки после наступления смерти, но не позднее 10-15 часов (Е.Ф. Лушников, В.М. Загребин, 1981). В некоторых случаях проводились некропсии до 6 часов после наступления смерти, материал которых использовался для электронномикроскопического и им-муноморфологического методов исследования.

Продолжительность ревматизма была различной и колебалась в пределах от 1 месяца до нескольких десятков лет. Во всех случаях непосредственной причиной смерти явилось основное заболевание или его осложнения. Учитывая возрастную инволюцию мужских половых органов, подтверждаемую биохимическими, морфологическими исследованиями (В.И. Ругаль, 1976; С.А. Степанов, 1982), больные ревматизмом мужчины были разделены на 3 возрастные группы: первая - от 12 до 35 лет, вторая - от 36 до 60 лет и третья - свыше 60 лет. Для определения активности патологического процесса и характера течения заболевания применялась оценка клинических и клинико-лабораторных показателей в соответствии с существующими классификациями (В.А. Насонова, 1983; Е.М. Tan et al., 1982). 11 случаев составили больные с острым и непрерывно- рецидивирующим течением ревматизма с высокой активностью патологического процесса. Затяжное течение наблюдалось в 14 случаях, 5 случаев были представлены латентным течением и низкой активностью процесса и 4 случая составили аутопсии больных, умерших в фазе ремиссии без клинических признаков активности.

Причиной смерти, в большинстве случаев, служила сердечная декомпенсация, которая появлялась не задолго до смерти при остром и непрерывно- рецидивирующем течении заболевания. В случаях затяжного течения патологического процесса наблюдалась недостаточность кровообращения П-Ш степени на фоне сформированного порока сердца.

Для детального морфогистохимического исследования иссекались кусочки из различных отделов яичка, головки, тела и хвоста придатка яичка и простаты. Последние вырезались через все слои железы. В качестве контрольного материала исследованы аналогичные отделы яичек, придатка и простаты по материалам 20 судебно-медицинских аутопсий практических здоровых лиц, умерших от случайных причин в возрасте от 12 до 69 лет.

Для фиксации использовался 10% раствор нейтрального фор-

малина, жидкость Гейденгайиа, жидкость Буэна. Для электронно-микроскопического исследования срезы блоков готовились на ультратоме КВ-111 с помощью стеклянных ножей. Срезы контра-стировались в 2-3% спиртовом растворе уранилацетата, а затем цитратом свинца по Reynolds (1963). Изучение и фотографирование материала проводилось под микроскопом «ЭММА» и «JEM-100В» при ускоряющем напряжении 75 кв и первичных увеличениях на экране микроскопа от 3000 до 80000 раз. Для импрегнацион-ных методик и окраски на жир готовились срезы на криостате толщиной 10-15 мкм, толщина парафиновых срезов равнялась 4-6 мкм.

Срезы окрашивались гематоксилином и эозином, по ван Гизо-ну, по Маллори, азаном по Гёйденгайну. Выбор гистохимических методик производился в зависимости от поставленных задач, направленных на выявление различных химических компонентов ткани яичка, придатка и простаты с применением наиболее специфических реакций. Использовались следующие методики: окрашивание 0,1% раствором толуидинового синего со значением pH среды от 3,0 до 7,0 с интервалом через 1,0 (A.G. Pearse, 1962), окраска сафранином-генциановым фиолетовым. Наибольшее предпочтение отдавалось ШИК-реакции, так как после нее не только становится доступной идентификация стадий развития сперматид, но можно безошибочно различать стадии сперматоци-тов и сперматогониев (Y. Clermont, 1960). Также при помощи ШИК-реакции исследовался мукополисахаридный состав. По мере необходимости применялись окраски на жир (Судан 3), на фибрин по Шуенипову, на гликоген по Бесту, импрегнация серебром по Футу. Для выявления изменений со стороны мышечных элементов проводилась реакция Селье с крезиловым фиолетовым.

Для изучения патологии микроциркуляторного русла исследовались пленочные препараты из серозных оболочек яичка с последующей импрегнацией их нитратом серебра по методу В.В. Куприянова (1969). Идентификацию иммуноглобулинов в стенке семенных канальцев и на сперматогенном эпителии осуществляли посредством прямого метода Кунса. При этом использовались сухие люминесцирующие сыворотки против иммуноглобулинов человека (не моноспецифические), а также кроличьи моноспецифические люминесцирующие сыворотки против иммуноглобулинов A, G, М человека, меченные ФИТЦ. Реакция Кунса ставилась в

соответствии с рекомендациями ИЭМ им. Н.Ф. Гамалея АМН России, прилагаемыми к диагностическим антителам. В качестве контроля применялось гашение немеченными сыворотками и элюция связанных глобулинов из ткани 0,1 M глицин- солянокислым буфером с рН среды 2,8 с последующей обработкой срезов соответствующими меченными сыворотками (Н.Н. Грицман и со-авт., 1980). Фиксация и подготовка материала к этому методу исследования выполнялась по парафиновому методу Sainte-Marie (1962) с использованием в качестве фиксатора 1% раствора прона-зы на забуференном физиологическом растворе (0,01% M фосфатный буфер с рН 7,2). Срезы просматривались и фотографировались в люминесцентном микроскопе MJI-2 с употреблением набора фильтров.

Для изучения динамики поражения органов мужской половой системы при ревматизме и максимальной объективизации данных на основе типического пропорционального отбора ( Г.Г. Автан-дилов, 1973; 1981; 1984; 1990; 1994), проведен морфометрический анализ по некоторым, наиболее важным на наш взгляд, параметрам. Так, исследование качественного и количественного состава клеточных реакций дает представление об особенностях иммунного ответа и реактивности соединительной ткани при ревматизме, остроте и тяжести патологического процесса, способствует уточнению морфологических критериев дифференциальной диагностики. В связи с этим был проведен подсчет и дифференцировка элементов клеточных популяций по методике Г.Г. Автандилова (1990) при постоянном увеличении микроскопа 15x40. Подсчиты-вались лимфоциты, макрофаги, полиморфно-ядерные лейкоциты, плазматические клетки и фибробласты.

Склероз является финалом дистрофических и воспалительных процессов в любом органе, в том числе и в мужской репродуктивной системе. Об особенностях склеротических процессов, в какой то степени, можно судить по толщине белочной оболочки яичка и объему соединительной ткани в предстательной железе. Исходя из этого, по методике Г.Г. Автандилова (1973) с помощью окуляр-микрометра и окулярной измерительной сетки для цитогистосте-реометрических исследований соответственно определялись толщина белочной оболочки яичка и объемные соотношения тканевых компонентов предстательной железы (соединительная ткань и сосуды, железистая и мышечная ткани).

Для оценки гистофункциональной активности эндокринного аппарата яичек изучалась характеристика клеток Лейдига и Сер-толи (по Международной гистологической классификации - ин-терстициальные гландулоциты и сустентоциты соответственно). При визуальной оценке интерстадиальных островков клетки Лейдига определялись согласно классификации Ю.А. Медведева и A.C. Портного (1969; 1984), созданной на основе гистохимических и морфометрических исследований.

Средний объем клетки Лейдига вычислялся следующим образом. С помощью окуляр- микрометра при увеличении х990 определялись средние диаметры ядер по короткой (dl) и длинной (d2) осям в мкм, а затем вычислялись их средние значения для каждого наблюдения и объем ядра (Vn) по формуле: Vn=0,52xd2xdl2. Методом точечного счета при том же увеличении определялось соотношение объемов цитоплазмы (Уцит.) и ядра (Vn): К=Уцит./Уп и затем вычислялся средний объем клетки (Vlc) в мкм3 по формуле: VLC=Vnx(K+l).

Известно, что общее количество клеток Лейдига в яичке является более информативным показателем для количественной характеристики их популяции, чем относительный объем или их количество в единице объема органа (O.K. Хмельницкий и соавт., 1991). Для вычисления его применялась следующая формула: Nlc=Mlc/ Vlc, где VLC - средний объем, a NLC - количество клеток Лейдига в яичке. При этом Mlc приравнивалась к Vlc (общему объему клеток Лейдига в яичке), так как известно, что плотность ткани яичка близка к единице.

При оценке морфофункционального состояния клеток Сертоли использовано три основных морфологических показателя: количество клеток в канальце, определяемое при увеличении х440; соотношение различных типов сустентоцитов по Ю.А. Медведеву и A.C. Портному (1970), колебание содержания суданофильных ли-пидов в клетках Сертоли. Так же определялся средний объем ядер клеток Сертоли (Vnsc) в мкм3.

Количественными параметрами, позволяющими объективно оценить герминативную функцию семенников служили: величина канальцев и активность сперматогенеза. Основными параметрами, определяющими величину канальцев, являются их средний диаметр и средняя площадь поперечного сечения. Для определения диаметра (d) измерялось кратчайшее расстояние между двумя

диаметрально противоположными точками, лежащими на границе между внутренней частью базальной мембраны и герминативными клетками. Площадь канальцев (Бк) измерялась по формуле: Бк= п(12/4.

Активность сперматогенеза оценивали по трем степеням, предложенными А.А. Топчан (1970).

Полученные результаты подвергнуты статистической обработке с вычислением средней арифметической (М), ее ошибки (м), пределов колебания величин, среднеквадратического отклонения, достоверности различий (Р), критерия достоверности Стьюдента (О и коэффициента вариаций (с).

Результаты исследования и их обсуждение.

Из проведенного исследования становится очевидным, что морфологические изменения в яичке, его придатке и предстательной железе развиваются при ревматизме постоянно. Выявляется значительная схожесть структурных изменений, однако, глубина и распространенность последних зависит от характера течения и активность заболевания.

Прежде всего поражается микроциркуляторное русло. Так, в наших наблюдениях поражение мелких сосудов в виде венулитов, капилляритов и артериолитов были практически постоянными и наблюдались во всех структурных компонентах яичка, его придатка и простаты. Довольно часто отмечалось вовлечение в патологический процесс сосудов среднего и крупного калибров, где изменения носили сегментарный и очаговый характер. При высокой активности эти процессы становились трансмуральными и диффузными.

Проведенный анализ сосудистых реакций в яичках, придатке и простате при ревматизме подтверждает известное положение о соответствии реакции гиперчувствительности немедленного типа высокой активности патологического процесса, тогда как умеренная активность характеризуется реакцией гиперчувствительности замедленного типа. На наш взгляд, не следует противопоставлять проявления гуморального и клеточного иммунитета в иммунопатологических процессах вообще, так как они неразрывно связаны между собой (А.И. Струков, А.Ю. Грицман, 1978; В.В. Серов, А.Б. Шехтер, 1981; А.И. Струков, 1981; Ю.В. Каминский, 1990).

В наших наблюдениях фиксация иммуноглобулинов (с преобладанием ^ в) регистрировались преимущественно в стенках объемно-емкостных сегментов МЦР. Резкое повышение проницаемости стенок микрососудов документировалось снижением их аргирофильности, набуханием и округлением ядер эндотелия, пе-ривазальным отеком и появлением вокруг них единичных гематогенных клеточных элементов.

Наиболее характерным типом сосудистых изменений в исследуемых органах было мукоидное набухание в интиме сосудов. Этот процесс имел большой удельный вес при активном течении ревматизма, для которого характерны эндоваскулиты с исходом в равномерный склероз и гиалиноз внутренней оболочки, нередко принимающий стенозирующий характер. Не исключается и возможность появления в сосудах фибриноидных изменений или плазморрагии с накоплением ШИК-позитивных веществ.

Повреждение путей микроциркуляции мужских половых органов были практически стереотипными. Превалировало поражение резистивно-обменных сегментов сосудистых терминалей, протекающих по типу деструктивно-продуктивных васкулитов.

Поражение микроциркуляторного русла сопровождалось выраженными нарушениями реологических свойств крови, которые более постоянны в венулярных сегментах. Преимущественная регистрация сладжа именно в этих сегментах МЦР объясняется, вероятно тем, что реактивные свойства эндотелиоцитов более выражены в сосудах посткапиллярно-венулярного звена (И.Д. Сенато-ва, 1982; В.И. Козлов, 1983). Тяжесть реологических нарушений находилась в прямой зависимости от активности ревматического процесса.

Как правило, наряду с вышеописанными процессами отмечалась адаптивная перестройка сосудистого русла исследуемых органов мужской половой системы. Приспособительные изменения проявлялись удлинением, повышенной извитостью артериол с формированием по их ходу петлевидных и гломерулярных структур, мультипликацией и увеличением емкостной функции вену-лярного звена или образованием различных замыкающих устройств в виде артерий замыкающего типа.

Поражение сосудов закономерно отражалось на состоянии стромальных структур исследуемых органов. Практически всегда наблюдалось сочетание всех видов дезорганизации соединительной ткани, свойственных ревматизму. Степень выраженности и

распространенность поражения стромальных структур зависели от клинического варианта течения и активности заболевания. Наибольшим полиморфизмом стромальных изменений отличалось непрерывно-рецидивирующее течение ревматизма с высокой активностью патологического процесса. На фоне мелкоочагового пери- и интратубулярного склероза в яичках, пери- и интрадук-тального склероза в придатке яичка и внутридолькового склероза предстательной железы постоянно выявлялись очаги мукоидного и фибриноидного набухания с очаговой лимфоидно-макрофагальной реакцией.

Состав клеточных реакций в исследуемых органах зависел от тех же факторов - клинического варианта течения ревматизма и степени выраженности активности патологического процесса. В группу факторов можно добавить применение гормонов в комплексной терапии данного страдания. Так, при повышении активности ревматизма увеличивается количество плазматических клеток и полиморфноядерных лейкоцитов. Снижение активности, наоборот, документируется повышением удельного веса макрофагов и фибробластов с одновременным уменьшением содержания плазмоцитов и полиморфноядерных лейкоцитов. Применение гормонов обычно отражается на количестве полиморфноядерных лейкоцитов и плазмоцитов в составе стромальных клеточных реакций. Для проведения сравнения по данным параметрам средние величины для каждого исследуемого органа сведены в таблицу 1.

Таблица 1

Сравнительная характеристика стромальных клеточных реакций в мужских половых органах при ревматизме с высокой степенью активности (М+м) в %.

Кл. Элементы яичко придаток простата

лимфоциты 64,34+1,62 62,32+1,81 65,42+1,25

плазмоциты 4,72+0,43 4,42+0,52 4,9+0,47

ПМЯЛ 3,63+0,69 3,94+0,83 4,73+0,67

макрофаги 17,45+1,73 17,24+1,93 14,64+1,31

фибробласты 9,86+0,69 12,08+0,75 10,31+0,79

Сравнительная характеристика стромальных клеточных реак-

ций в мужских половых органах при ревматизме с низкой активностью приведена в таблице 2.

Таблица 2.

Сравнительная характеристика стромальных клеточных реакций в мужских половых органах при ревматизме с низкой активностью (М±м) в %.

кл. Элементы яичко придаток простата

лимфоциты 57,98+2,45 55,33+1,59 59,17+1,24

плазмоциты 2,12+0,43 3,17+0,48 2,37+0,57

ПМЯЛ 1,73+0,20 2,66+0,19 3,28+0,85

макрофаги 26,49+0,61 23,48+0,77 21,07+1,76

фибробласты 11,68+0,86 15,36+0,77 14,11+0,87

Из приведенных сравнительных данных видно, что для высокой активности ревматизма характерно высокое содержание в стромальных инфильтратах лимфоцитов, плазматических клеток и по-лиморфноядерных лейкоцитов при относительно низком содержании макрофагов и фибробластов. Для ревматизма с низкой активностью процесса характерна противоположная картина -уменьшение доли лимфоцитов, плазматических клеток и поли-морфноядерных лейкоцитов. В свою очередь процентное содержание макрофагов и фибробластов заметно увеличивается.

В исходе дистрофических и воспалительных процессов в соединительнотканных структурах яичка, его придатка и предстательной железы закономерно развивались склеротические изменения. Так, в яичке на фоне выраженного фиброза интерстициальной ткани изменялись морфофункциональные характеристики гор-монпродуцирующих клеток. Наблюдались атрофические изменения интерстициальных гландулоцитов, несколько снижалось их количество, в клеточных скоплениях преобладали элементы, относящиеся к функционально неактивным (инволюционирующим), так называемым малым клеткам Лейдига. Сравнительная же характеристика различных типов клеток Лейдига по всем возрастным группам при различных вариантах течения ревматизма отображена в таблице 3.

Таблица 3.

Сравнительная характеристика морфофункциональных типов клеток Лейдига при различных вариантах течения ревматизма (в %).

вариант клетки Лейдига

течения большие средние малые инволюцион.

Н/рецидив. 13,6+1,6 51,2+1,2 12,8+2,4 22,4+1,7

Затяжное 11,3+1,4 45,6+1,4 10,7+2,0 32,4+1,8

латентное 10,8+1,7 46,4+1,4 12,6+2,0 30,2+1,3

контроль 4,0+0,3 82,6+1,3 5,2+0,4 8,2+0,8

Подобное распределение соотношения различных морфофункциональных типов клеток Лейдига в сторону увеличения содержания малых инволюционирующих элементов и в меньшей степени больших клеток и обратное уменьшение более активных в функциональном плане средних клеток указывает на резкое снижение их функциональной активности.

В клетках Сертоли также наблюдались своеобразные изменения. Количество клеток Сертоли в наших наблюдениях практически всегда оставалось неизменным. Это касалось всей исследуемой группы в целом, а также контрольной группы. Изменения свойств ядра, в основном, сводились к незначительному уменьшению объема и деформации ядра с характерными для этого признаками. Гораздо более значимым было содержание в цитоплазме клеток Сертоли суданофильных липидов. Увеличение их количества было прямо пропорционально длительности ревматического анамнеза и клиническому течению заболевания.

В придатке яичка более выраженными были изменения, связанные со склеротическим поражением стенок выводных протоков. Сравнивая мощность перидуктального склероза в придатке яичка при различных клинических вариантах течения ревматизма, мы не получили ощутимых результатов, определяющих ведущее место для какого-либо варианта течения. Характерным для всей группы наблюдений было утолщение стенки протоков по сравнению с контрольным материалом (таб. 4).

Для предстательной железы, где степень выраженности склеротических изменений зависела в основном от активности ревмати-

ческого процесса, также были характерны изменения параметров соотношения различных компонентов, составляющих орган.

Таблица 4.

Сравнительная характеристика перидуктального склероза выводных протоков придатка яичка при различных вариантах течения (М+м) в мкм.

Вариант течения головка тело

непрерывно-рецидивирующее 29,80+1,31 26,43+0,67

затяжное 29,18+1,44 27,17+0,98

латентное и ремиссия 26,57+0,78 24,98+1,25

контроль 20,14+0,48 17,29+0,74

По данным Б.В. Ключкарева (1954), железистые элементы занимают примерно половину объема органа, а гладкомышечная и соединительная ткань - по четверти. В наших исследованиях соответствие такому соотношению тканей наблюдалось только в контрольной группе. При ревматизме с различными вариантами течения наблюдалась картина, свидетельствующая о преобладании соединительнотканных элементов и уменьшении мышечной и железистой ткани. Наибольшее изменение параметров в сторону увеличения доли соединительной ткани наблюдалось при затяжном течении ревматизма, несколько меньше при непрерывно-рецидивирующем, а также при латентном ревматизме и в фазе ремиссии {Рис. Г).

Поражение мышечных элементов предстательной железы сопровождалось уменьшением процентного содержания мышечных клеток, чему предшествовали дистрофические и некробиотические процессы, развивавшиеся в них. Эти процессы выражались в вакуолизации цитоплазмы, пикнозе ядер, "фуксинофильной дегенерации" гладкомышечных клеток. Гистохимически в них значительно уменьшалось содержание гликогена, преимущественно в наблюдениях с максимальной активностью патологического процесса. Прогрессирующая ишемия, обусловленная повреждением МЦР, приводила к гибели гладкомышечных клеток, сопровождавшейся обильным разрастанием соединительной ткани.

Патология органоспецифической ткани исследуемых органов также в значительной мере однотипна и может сочетаться как в

пределах отдельно взятого варианта течения ревматизма с различной степенью активности патологического процесса, так и в пределах одного органа. Так, в яичках анализ морфометрических и гистохимических данных в группах с различными вариантами течения ревматизма и сопоставление их с возрастным контролем выявили определенную динамику изменений морфо-функционального состояния сперматогенного эпителия. Необходимо отметить, что на фоне склеротических процессов различной степени выраженности, зависящих от факторов, о которых уже говорилось выше, отмечалось уменьшение диаметра семенных канальцев, а также площади, занимаемой ими. Наибольшее изменение этих показателей зарегистрировано при ревматизме с затяжным вариантом течения, несколько меньшее при остром и непрерывно-рецидивирующем, а также при латентном течении и у больных, умерших в фазу ремиссии, при сравнении их с показателями контрольной группы (таб. 5).

Таблица 5.

Морфометрические показатели размеров семенных канальцев яичек (в мкм)при различных вариантах течения ревматизма (М±м).

Течение ревматизма диаметр канальца площадь канальца

острое и н/рецидив. 151,14+6,82 12582,37+1428,52

затяжное 137,12+5,36 11836,89+1342,52

латентное и ремиссия 164,75+6,28 13625,83+1614,75

контроль 229,54+2,54 33397,51+2406,22

Несомненно, параллельно наблюдались изменения сперматогенного эпителия, свидетельствующие о нарушении сперматогенеза. В сперматогенном эпителии отмечались дистрофические и нек-робиотические процессы, сопровождавшиеся атрофией различной степени выраженности, которая во многом зависела от активности патологического процесса. При высокой активности в месте массивной лимфоидной инфильтрации отмечалось разрушение стенок семенных канальцев и часто обнаруживались признаки дегенерации сперматогенного эпителия: пикноз и лизис ядер, вакуолизация цитоплазмы. Нередко содержимое многих семенных канальцев в зиде слепков некротизированной ткани было отделено от цитоплазмы пристеночно расположенными клетками Сертоли. В не-

которых канальцах наблюдалось образование многоядерных половых клеток и слущивание половых клеток в просвет канальца. Преимущественно таким образом реагировали сперматиды, которые сливаясь между собой образовывали характерные скопления, свободно лежащие в просвете семенного канальца. Не исключением были и канальцы, выстланные только клетками Сертоли.

При затяжном течении ревматизма измененных подобным образом семенных канальцев было значительно больше. На фоне выраженного интратубулярного склероза преобладали канальцы, в которых сперматогенный эпителий отсутствовал вообще, или встречались канальцы с незначительным содержанием половых клеток, среди которых можно обнаружить слущенные в просвет канальца сперматогонии и небольшое количество дегенерирующих сперматоцитов.

При латентном течении ревматизма у больных, умерших в фазу ремиссии, клеточный состав семенных канальцев практически не отличался от состава при других вариантах течения ревматизма. Но вместе с тем, в них можно было отмстить некоторую тенденцию к уменьшению интенсивности дегенеративных процессов. Здесь преобладали канальцы с более значительным составом ци-топопуляций сперматогенного эпителия. Можно было встретить канальцы, содержащие 2-3 слоя герминативных клеток, прилежащих к базальной мембране, среди которых встречались не только клетки Сертоли, сперматогонии и сперматоциты различных порядков, но и, лежащие в адшоминальной области канальца, сперматиды. Вместе с тем, все-таки встречались канальцы, в которых отмечались признаки нарушений сперматогенеза. В тех канальцах, где преобладали явления перитубулярного склероза, отмечалась остановка сперматогенеза на уровне сперматоцитов, что практически всегда сопровождалось дистрофическими изменениями сперматогенного эпителия. Учитывая обнаруженные перестройки в соединительнотканном аппарате яичка, сочетающиеся с изменениями сперматогенного эпителия и гормонпродуцирующих элементов органа, нам показалось целесообразным провести оценку активности сперматогенеза у больных ревматизмом мужчин в зависимости от клинического варианта течения и преобладания активности патологического процесса {Рис.2). •

Наибольшее снижение активности сперматогенеза наблюдалось в группе с затяжным течением ревматизма, в которой преобладала нулевая и первая степень активности, характерная для яв-

Рис.1. Сравнительная характеристика объемных соотношений различных тканей предстательной железы в%

острое и затяжное латентное контроль н/рец.

Рис.2. Соотношение степеней активности сперматогенеза при различных вариантах течения ревматизма в (%).

остр. затяжное латентное контроль непр.рец

но нарушенного сперматогенеза. Уменьшение показателей второй степени активности практически в 2 раза по сравнению с контрольной группой также свидетельствует о нарушении сперматогенеза в этой группе больных по сравнению с другими вариантами течения ревматизма. Низкие показатели групп с латентным течением ревматизма и ремиссии, несмотря на отсутствие явлений острой дезорганизации соединительной ткани в наших наблюдениях и менее выраженные дистрофические изменения спермато-генного эпителия, очевидно можно объяснить преобладанием ин-волютивных процессов в данной группе больных.

Морфологическая картина эпителия выносящих канальцев придатка яичка практически была схожа при всех вариантах течения ревматизма, равномерно распределяясь в головке, теле и хвосте органа. Для затяжного течения патологического процесса характерны более грубые дистрофические и некробиотические процессы в эпителии. Отмечалось его набухание и слущивание в просвет протока, что сопровождалось накоплением ШИК-положительного материала. Высокий призматический эпителий выносящих канальцев головки придатка уплощался, терял подвижные реснички, в его ядрах отмечались явления пикноза и рек-сиса. Слущивание и отторжение эпителия в просвет канальцев часто сопровождалось закрытием их просвета, что обуславливало повышение давления в выносящих канальцах и иногда приводило к расширению их просвета и истончению стенок. Изменения эпителия при остром и непрерывно-рецидивирующем течении ревматизма, а также при латентном течении и ремиссии были во многом схожи с таковыми при затяжном течении, но они носили менее выраженный характер. Слущивание эпителиальных клеток в просвет канальцев, а также закупорка ими просвета, особенно для латентного течения ревматизма - явление более редкое.

Патология железистых элементов предстательной железы также в значительной мере однотипна и сопровождается дистрофическими и атрофическими изменениями зависящими, главным образом, от активности патологического процесса и клинического варианта течения ревматизма. Так, для непрерывно-рецидивирующего течения характерна была дистрофия, сопровождавшаяся набуханием эпителия, накоплением в его цитоплазме неспецифической зернистости. -Ядра в таких случаях уплощались и оттеснялись к периферии, нередко наблюдалось слущивание эпителия в просвет ацинусов, что иногда приводило к застою сек-

рета, расширению ацинусов, нередко кистозному, и образованию конкрементов в их просвете. Для затяжного течения ревматизма, где явления перидуктального склероза были более выраженными, секреторный эпителий выглядел более атрофичным. Снижалась доля железистой ткани. Клетки протоков тоже претерпевали характерные перестройки. Они подвергались дистрофическим, нек-робиотическим изменениям, усиливалась продукция слизи, отмечалось слущивание их, закупорка просвета протоков. Иногда можно было наблюдать пролиферацию протокового эпителия, очевидно как проявление компенсаторных процессов. Нередко отмечалась очаговая пролиферация железистого эпителия , также связанная с процессами компенсации и приспособления.

Следует отметить, что степень поражения структурных элементов исследуемых органов при всех клинических вариантах течения ревматизма нарастала параллельно активности патологического процесса, количеству перенесенных атак и длительности анамнеза. Обнаруженные изменения служат морфологической основой нарушений гормональной функции и обуславливают изменения функциональной активности мужских половых органов.

Возрастной полиморфизм ревматических заболеваний обусловлен динамикой анатомо-физиологических показателей организма на протяжении всей жизни. Особое значение приобретает эта проблема ввиду увеличения, в последние годы, заболеваемости ревматическими заболеваниями в первом и особенно во втором десятилетиях жизни человека (Я.С. Мидлин, и соавт., 1987; Л.И. Беневоленская , М.М. Бржезовский 1988; М. Markowitz, 1989). Не претендуя на окончательное решение столь сложной проблемы, считаем возможным выделить некоторые возрастные особенности тканевых реакций, развивающихся в мужской половой системе. Анализ материала показывает, что в более молодом возрасте (первая возрастная группа) морфологическая картина характеризуется преобладанием альтеративных процессов в строме и паренхиме органов, что очевидно, связано с некоторым несовершенством защитных сил организма и максимальной активностью ревматизма. У мужчин старшего возраста (вторая и третья возрастные группы) преобладали умеренные клеточные реакции на фоне выраженных продуктивно-склеротических процессов.

Современная комплексная терапия существенно влияет на течение ревматизма, снижая его остроту, уменьшая количество осложнений и увеличивая продолжительность жизни больных. В наших

наблюдениях, в случаях применения адекватной гормонотерапии в различных отделах мужской половой системы отмечено снижение глубины дистрофических процессов в соединительнотканных и паренхиматозных структурах, уменьшение частоты всех форм васкулитов, особенно деструктивных. Вместе с этим следует отметить преобладание склеротических процессов при длительном применении гормонов.

Постоянство, выраженность и распространенность морфологических изменений в органах мужской половой системы, выявленных на основании морфогистохимического, морфометрического и статистического анализа, дают основание говорить о том, что патология репродуктивной, адаптивной и энергетической систем го-меостаза обусловлена поражением основных органов мужской половой системы - яичек, их придатков и предстательной железы. И поэтому функционально-морфологические изменения, возникающие в них, не могут не отражаться на прогнозе заболевания, на что необходимо обратить пристальное внимание в клинике. Своевременная диагностика и лечение патологии половых органов мужчин, несомненно будет способствовать улучшению прогноза заболевания.

Выводы

1. Данные, полученные в результате проведенного исследования, свидетельствуют о постоянном вовлечении мужской половой системы в патологический процесс при ревматизме.

2. Первично при ревматизме поражается микроциркуляторное русло и строма яичка, придатка и предстательной железы с характерными для этого заболевания процессами дезорганизации соединительнотканных структур и клеточными реакциями.

3. Развивающаяся при ревматизме патология путей микроциркуляции и стромы мужских половых органов служит основой для вторичного поражения паренхиматозных структур.

4. Степень выраженности патологических изменений в мужской половой сфере при ревматизме зависит от активности патологического процесса, длительности анамнеза и количества перенесенных атак заболевания.

5. Спектр ревматического поражения яичка, придатка яичка и предстательной железы располагается между скрытыми, субклиническими формами патологии и явными клинико-морфологическими проявлениями орхита, эпидидимита и простатита.

6. Морфофункциональное исследование мужских половых органов при ревматизме однозначно указывает на угнетение гор-монпродуцирующей и репродуктивной функций, в значительной степени зависящее от клинического варианта заболевания и степени активности патологического процесса.

7. Патоморфологические изменения (качественные и количественные), обнаруженные в яичке, придатке яичка и предстательной железе, могут объяснить встречающуюся в клинике ревматизма функциональную неполноценность этих органов (нарушение гормонального гомеостаза, мужское бесплодие, сексуальные расстройства).

8. Выявленные на основании клинико-морфологического анализа изменения мужских половых органов при ревматизме обуславливают необходимость целенаправленного исследования функционального состояния этих органов при жизни с последующей возможной коррекцией лечения.

Внедрение в практику

Материалы данной работы, свидетельствующие о вовлечении мужской половой системы при ревматизме, используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах терапии лечебного факультета, урологии ВГМУ.

Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры патологической анатомии ВГМУ и применяются в разделах частной патологической анатомии: "ревматические болезни", "болезни половых органов".

Основные положения диссертационного исследования внедрены в практику работы Владивостокского городского патоло-гоанатомического бюро и используются патологоанатомами для дифференциальной диагностики болезней соединительной ткани с иммунными нарушениями.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Морфология мужских половых органов при ревматических заболеваниях. - В кн.: Материалы научной конференции молодых ученых ВГМИ и ДВО АН СССР, Владивосток, 1990.

2. Морфологические изменения яичек при ревматизме. - В кн.: Сборник статей к юбилею краевой клинической больницы, Владивосток, 1993.