Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Физическая работоспособность больных ревматизмом детей на этапе диспансеризации

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ИНСТИТУТ РЕВМАТ0Л01ПИ

На правах рукописи

МЕДЫНЦЕВА ЛЮБОВЬ ГРИГОРЬЕВНА

ФИЗИЧЕСКАЯ РАБОТОСПОСОБНОСТЬ БОЛЬНЫХ РЕВМАТИЗМОМ ДЕТЕЙ НА ЭТАПЕ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ

14.00.39-Ревматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1990

Работа выполнена в Институте ревматологии АМН СССР.

Научный руководитель

- доктор медицинских наук Б.П.Шох

Официальные оппоненты

Ведущая организация

- доктор медицинских наук, профессор Е.А.Надеждина

- доктор медицинских наук, профессор А.И.Кузнецов

- Московская медицинская Академия им.И.М.Сеченова МЗ СССР

Зашита состоится " ^ 1991 г. в часов на заседании специализированного Совета Д.001.18.01 при Институте ревматологии АМН СССР /115522 г.Москва, Каширское шоссе, д.34а/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института ревматологии АМН СССР

Автореферат разослан

1991 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук

А.А.Мотовилов

ОЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В СССР проблема ревматизма остается одной из актуальных задач здравоохранения. Об этом свидетельствует не снижашийся в течение последних лет уровень первичной заболеваемости и распространенности ревматизма среди детей, а также высокий процент диагностических ошибок при распознавании данной патологии /А.В.Долгополова и соавт.,1985/. Этим объясняется необходимость изучения клинических проявлений современного ревматизма и дальнейшего совершенствования диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий.

В программе медицинской реабилитации больных ревматизмом на этапе диспансерного наблюдения одно из видных мест занимают физические тренировки. Важным условием их успешного проведения является знание физической работоспособности больных этой категории.

Необходимость научно-практического изучения данного вопроса обусловлена тем, что ревматический процесс вызывает структурные и функциональные изменения ведущих органов и систем организма, от взаимодействия которых в основном зависит резерв физических возможностей человека /А.И.Нестеров,1973;А.В.Долго-полова, Н.Н.Кузьмина,1978/.

Общепризнано, что эффективные физические тренировки можно осуществлять лишь с учетом физической работоспособности человека, оцениваемой с помощью адекватных нагрузочных тестов, таких как велоэргометрия, степ-тест и др. /Б.П.Преварский, Г.А.Буткевич.1985; ^игнц ¿К Д979/.

В настоящее время изучению физической работоспособности больных ревматизмом посвящено немало исследований. Однако они проводились в основном в ранний восстановительный период за-

болевания, в условиях санатория, при пороках сердца /Б.П.Шох, 1979,1982;А.Г.Асадов,1984;Ю.А.Кравцов,В.Б.Бакаева,1984;Т.В.Сун-датова,1984;С.Ф.Валевский,1986/. В литературе имеются лишь единичные сообщения, касающиеся изуч.-чия физической работоспособности больных ревматизмом детей в проспективном исследовании /В.В. Сафронов и соавт.,1985/. Мы не встретили работ, посвященных специальному изучению физической работоспособности и сократительной функции миокарда у детей, больных ревматизмом, в период диспансерного наблюдения за ниш; недостаточно исследуются причины, определяйте их физическую подготовленность.

Целенаправленное изучение физической работоспособности, наряду с использованием других современных диагностических методов и тщательным анализом клинических проявлений ревматизма, является необходимым условием объективной оценки ближайших и отдаленных исходов ревмокардита у детей, а также совершенствования диагностических и реабилитационных мероприятий при этой патологии.

Цель работы: выяснить особенности клинических проявлений современного ревматизма у детей и состояние их физической работоспособности в проспективном исследовании и на этой основе усовершенствовать программу их физической реабилитации в условиях диспансерного наблюдения.

Задачи работы:

1. Изучить клинические проявления современного ревматизма и его исходы у детей.

2. Выяснить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и физической работоспособности в ранний восстановительный период первичного ревматизма /по данным наблюдения в стационаре/ у детей с различными клиническими проявлениями заболевания.

3. Изучить динамику физической работоспособности больных первичным ревматизмом в период диспансерного наблюдения.

4. Установить факторы, лимитирующие физическую работоспособность детей в различные сроки после атаки ревматизма.

5. На основе полученных данных усовершенствовать программу реабилитации больных ревматизмом в период их диспансеризации.

Научная новизна.Впервые в проспективном исследовании изучена физическая работоспособность в сопоставлении с сократительной функцией миокарда у детей с первичным ревматизмом. Дана характеристика физической работоспособности больных ревматизмом при различных клинических вариантах болезни в период их диспансеризации.

На основе комплексного изучения динамики клинико-эхокарди-ографических проявлений современного ревматизма у детей, их физической работоспособности, уточнены ближайшие и отдаленные исходы этого заболевания в детском возрасте.

Установлены факторы, лимитирующие физическую работоспособность больных ревматизмом,и путем дисперсионного анализа определена их значимость в различные сроки диспансерного наблюдения. Конкретизирована роль экстракардиалъных факторов, определяющих физическую работоспособность больных в восстановительном периоде ревматизма.

Практическая ценность. Усовершенствована программа физической реабилитации больных ревматизмом детей в период диспансерного наблюдения: предложена и апробирована схема назначения двигательных режимов в зависимости от характера поражения сердца и уровня физической работоспособности.

Показана возможность ранней физической активизации части

больных с учетом клинических проявлений острой фазы ревматизма и физической работоспособности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Снижение толерантности к физическим нагрузкам является характерной особенностью восстановительного периода ревматизма у детей.

2. Физическая работоспособность больных ревматизмом определяется тяжестью перенесенного кардита, характером поражения сердца в послеприступном периоде и влиянием экстракардиальных факторов.

3. Ранняя физическая активизация реконвалесцентов после первой атаки ревматизма с учетом их физической работоспособности и характера клинических проявлений на высоте заболевания способствует более быстрому восстановлению их адаптации к физическим нагрузкам и сохранению этих результатов в последующие периоды диспансерного наблюдения.

Апробация работы.Материалы работы доложены на научно-практической конференции Городской клинической больницы № 67 Москвы /1986/, на заседании общества детских врачей Москвы /1987/, на пленуме правления Всероссийского научного общества ревматологов /г.Сочи,1989/, на Ш национальном конгрессе по ревматологии НРБ с международным участием /г.София,1989/, на заседании ревматологической секции Московского терапевтического общества /1990/, на заседании кардиоревматологической секции Московского общества детских врачей /1990/. По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы.

Сведения о внедрении. Основные результаты работы внедрены в детском отделении Института ревматологии АМН СССР и дет-

ском ревматологическом отделении Московской городской клинической Оолънииы № 67.

Объем и структура диссертации.Диссертация изложена на ^^ страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания клинической характеристики больных и методов исследования, изложения результатов собственных исследований, представленных в 3 главах, обсуждения полученных данных, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 26 таблиц, 26 рисунков, 6 клинических примеров. Указатель литературы включает 202 отечественных и 99 зарубежных источников.

• Материал и методы исследования. Обследован 91 больной школьного возраста. Все дети поступили на лечение в детское отделение Института ревматологии АМН СССР по поводу первой атаки ревматизма в 1984-1987 гг. и систематически наблюдалисьв катамнезе в течение 3 и более лет.

При постановке диагноза использовались диагностические критерии Джонса, пересмотренные Американской ревматологической ассоциацией в 1982 году с учетом рекомендаций Комитета экспертов ВОЗ /1984,1989/.

По степени активности дети распределялись следующим образом: 1 степень - 9/9,9%/, П степень - 33/36,3"?/ и Ш степень -49/53,8$/ детей. У 79/86,8$/ пациентов диагностирован ревмокардит, у 12/13,2$/ сердечные изменения отсутствовали. Отмечалась высокая частота экстракардиальных поражений: полиартрит у 45/49,5$/ больных, малая хорея у 13/14,3$/, кольцевидная эритема у . 8/8,8$/, абдоминальный синдром у 5/5,5$/, поражение легких у 2/2,2$/ и артралгии у 14/15,4$/. Острое течение наблюдалось у 73/80,2$/ детей, подострое у 16/17,Б$/, затяжное у 2/2,2$/ школьников. Нарушение кровообращения П-А сте-

пени выявлено у &/&,&%/ детей с ярким и 1 степени у 20/2217 с умеренным кардитом.

В основу диагностики кардита были положены признаки, предложенные Американской кардиологической ассоциацией /1984/ и рекомендованные ВОЗ /1989/. Яркий /тяжелый/ кардит диагностировав у 6, умеренный /средне-тяжелый/ у 38, слабый /легкий/ у 35 детей. У 52 пациентов на высоте приступа отмечались признаки поражения клапанов сердца, из них у 39 - митрального, 7 - аортал! ного, 6 - митрального и аортального клапанов. ■

Наряду с общепринятым клинико-инструментальным, рентгенологическим и иммунобиохимическим обследованием, всем больным проводилось ультразвуковое исследование сердца и велоэргомет-рия. Изучение сократительной функции миокарда осуществлялось на аппарате фирмы "Алока" в М-режиме с использовани-

ем стандартной методики /В.В.Зареикий и соавт.,1979;Н.М.Мухар-лямов,Ю.Н.Беленков,1981;, 1976/. Анализировались следующие эхокардиографические параметры: систолический /Дс/ и диастолический /Дц/ диаметры левого желудочка /Л?'/, размер левого предсердия /ЛП/, амплитуда движения в сердечном цикле стенок II /Ам/ и межжелудочковой перегородки /Ап/, время Ьисто-лического сокращения задней стенки Л1 /^/•, параметры центральной гемодинамики - конечный диастолический объем /КДО/ и конечный систолический объем ДСО/, ударный объем кровообращения /У0/ и минутный объем кровообращения /МОК/; показатели сократительной функции миокарда ЛЖ - фракция изгнания /ФИ/, относительное изменение внутреннего эхокардиографического размера полости ЛЖ на протяжении сердечного цикла ДаД/, скорость щркуляторного укорочения волокон миокарда /Ус_/~/, средняя нормализованная скорость сокращения задней стенки ЛЖ /Нуср/;

производилась качественная оценка функции митрального клапана. Размеры ЛЖ, ЛП и УО приводились к 1 м2 площади поверхности тела пациента /Г/. Двухмерная и допплерэхокардиография осуществлялась на ультразвуковой системе 40 А фирмы "Тошиба" /к.м.н. Е.И.Полу-бенпева/.

Изучение сократительной функции миокарда осуществлялось при поступлении больного в клинику, перед выпиской из стационара и в динамике диспансерного наблюдения каждые 3-6 месяцев, перед назначением очередной пробы с физической нагрузкой.

Физическая работоспособность исследовалась на велоэргометре фирмы - УЬЬолаяс/ег", Назначалась ступенчатая нагрузка мощ-

ностью 0,5, 1, 1,5 вт/кг. Продолжительность каждой нагрузки составляла 5 минут. Одновременно осуществлялась регистрация ЭКГ в отведениях по Нэбу и контроль за артериальным давлением в период проведения пробы и в течение 10-минутного восстановительного периода. Оценка физической работоспособности /ФРС/ осуществлялась по результатам нагрузочной пробы 1 вт/кг и теста РУС-^д, рассчитанного методом экстраполяции. При определении ФРС учитывали максимальную частоту сердечных сокращений /ЧСС/ на высоте нагрузки 1 вт/кг. В качестве нормативов использовали данные изучения ФРС здоровых детей школьного возраста, при этом выделяли физиологическую /ФРС^/, пограничную /ФРС2/ и патологическую /ФРСд/ физическую работоспособность /Б.П.Шох,1978/. В основу градации ФРС положено количественное изменение степени отклонения ЧСС от должных в сигме.

Исследование ФРС проводилось в стационаре всем больным после стихания манифестных признаков активности ревматического процесса и наличия компенсированного в покое кровообращения /обычно на 30-35 день лечения/, а также в динамике диспан-

серного наблюдения через каждые 3-6 месяцев на протяжении 3 и более лет. Всего проведено 780 эхокардиографических и 680 ве-лоэргометрических исследований.

Обработка полученных данных проводилась методом вариационно-статистического анализа с вычислением средней величины /'Л/, средней ошибки М /т./, уровня достоверности /Р/ по Стьюденту и критерия соответствия Р?/. Для количественного определения значимости и доли влияния выявленных факторов на результативный признак использовался метод одно- и двухфакторного дисперсионного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Необходимой предпосылкой исследования физической работоспособности больных ревматизмом явилось изучение функционального состояния их сердечно-сосудистой системы методом эхокардиогра-фии как в острой фазе заболевания, так и в период диспансерного наблюдения.

В таблице 1 представлены данные основных эхокардиографических показателей больных с различными клиническими проявлениями ревматизма в процессе лечения.

Исследование гемодинамики у детей с первичным ревмокардитом на высоте атаки выявило преобладание гипердинамической перестройки кровообращения, которая имела место у 80,3$ больных и характеризовалась увеличением сердечного выброса при нормальных и повышенных показателях сократимости миокарда. При этом наибольшие отклонения таких эхокардиографических параметров, как размеры ЛИ, Дц и Лд/г, Ш, Ус-^ и,как следствие этого УИ, отмечены при ярком и умеренном кардите /Р<0,001/. У пациентов со слабым кардитом, несмотря на тенденцию к увеличению

ДШ1АШЛА ишшшл ЭАОЛАРДИШМАФИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ

Кардит

Этап

обследования

ЛП см

Дс см ДсАо см/м Дд см ДдАо смЛг ФИ ид Нуср Ус/ УИ УО

3,32 0,09 2,55 0,10 5,34 0,12 4,03 0,13 68,44 38.24 1,13 0,85 0,75 0,06 1,43 0,09 71, Ь5 3,8 95,8 5,56

2,76 0,62 2,23 0 *40 5,06 0,09 <0,05 <0,001 3,73 0,19 <0,001 62,32 33,58 2,36 1,34 <0,001 <0,001 ' 0,75 0,05 1,18 0,06 <0,001 <0,001 54.5 4,03 <0,001 <0,001 75.2 3,14 0,001 <0,001

Яркий «.= 5

1.До лечения М

т

2.После лечения М

,1-2 •2-3

2,65 0,01

2,65 0,06

<0,001 -

Умеренный 1.До лечения

п= 32 М 2,67 2,94 2,41 4,59 3.78 64,62 35,44 0,85 1,29 52.6 2,58 63,84

т 0,07 0,05 0,06 0,07 ' 0,10 0,48 0,72 0,02 0,64 2,77

2.После лечения

М 2,51 2,9 2,28 4,46 3,53 62,41 34,85 0,81 1,21 45,5 58.16

т. §1-2 0,05 0,05 0,05 0,07 0,08 2,04 0,54 0,54 0,03 1,74 2,24

— — — — — — — — — <0,001 <0,05

2-3 — - - <0,01 - - - - - - <0,01

Слабый 1.До лечения М 2,56 2,85 2,33 4,48 3,41 63,58 34,56 0,82 1.2 44,1 58,64

п= 29 т- 0,07 0,10 0,04 0,09 0,10 0,66 0,53 0,02 0,03 2,52 2,90

2.После лечения

М 2,45 2,9 2,3 4,39 , .113,34 63,11 33,98 0,81 1,17 42,47 54,62

Н1 и 0,08 0,06 0,08 0,08 ; .6.0,08 0,61 - 0,41 0,02 0,02 1,35 2*04

51-2 — — - — — — • — — - - -

2-3 — — — — — — — -'- — — ■ — - —

сз- Без пора- 1.До лечения

женяя серд- М 2,55 2,89 2,20 4,34 3,36., 62.39 33,74 0,76 1,12 41,17 57,00

ца КС 0,11 0,10 0,06 ; ; о,15 0,10.; 0,84 0,59 0,02 0,02 2,46 6,04

л= 12 2.После лечения

М 2,51 2,84 2,23 4,30; 3,39: 61;44 32,91 0,76 1,18 41,34 55,10

(и. и 0,06 0,06 0,10 0,07 0,11. 0/71 0,61 0,03 0,01 3,31 5,11

I

□1-2 2-3

н- Здоровые ~ = 45 .

3. М

2,4 П.П5

2,8 П.ПЯ

2,35 4,Хг.,3,5. ПП7 П ПК' ' п пц

61,1 32,8 1,П7 П.Я4

0,76 1,11 40,2

П П1Я П П99 1 94

48,6 —]., 84

показателей центральной гемодинамики, достоверности различий не получено. У 3 из 12 больных ревматизмом без поражения сердца также отмечалось увеличение МОК преимущественно за счет роста ЧСС. Эти данные согласуются с мнением ряда авторов о том, что гипердинашческая.перестройка кровообращения является наиболее характерным способом функционирования сердца в условиях ревматической атаки /Р.С.Евтеева,1969;В.Ф.Сысоев,1972;Г.П.Котельни-кова,1980 и др./.

Анализ зхокардиографических показателей больных исследуемой группы показал, что работу сердца в гипердинамическом режиме можно объяснить включением преимущественно двух механизмов немедленной адаптации на патологический процесс - механизма Франка-Старлинга, непосредственно связанного с развитием регур-гитации при поражении клапанного аппарата сердца, которая сопровождалась преимущественным увеличением диастолического диаметра II и его индекса, а также гиперфункции по Парину-Рашмеру вследствие повышения активности симпатико-адреналовой системы с уменьшением Дс и Дс^ за счет максимального изгнания крови из ЛЖ.

Результаты индивидуального анализа показали, что у 10,6^ детей с ревмокардитом в острой фазе болезни наблюдалось гиподи-намическое состояние кровообращения, которое характеризовалось снижением величины сердечного выброса /УИ/ в среднем до 35,4^ 1,04 мл/м^ вследствие уменьшения по сравнению с нормой ФИ /55,9±0,65/ и %лД /29 ,3^0,38/, /Р<0,01/. Гиподинамическое состояние кардиодинамики чаше наблюдалось у больных умеренным кардитом с преимущественным поражением миокарда. Не исключено, что определенную роль играл индивидуальный тип реагирования сердечно-сосудистой системы на патологический процесс, характеризовавшийся снижением влияния механизмов немедленной адаптации.

Нормодинамический тип кардиодинамики отмечался у 9,1$ детей со слабым кардитом, у которых внутренние размеры сердца и индексы сократимости не отличались от нормы.

Таким образом, на высоте ревматической атаки, по данным эхо-кардиографии, наблюдались следующие, обусловленные выраженностью кардита отклонения: увеличение внутренних размеров сердца, изменения сократительной способности миокарда и связанные с этим нарушения гемодинамики, при этом для яркого и умеренного кардитов был характерен гипо- и гипердинамический, для слабого-гипер-и нормодинамический тип кровообращения.

Изучение эхокардиографических показателей в процессе лечения выявило их положительную динамику, которая была наиболее выражена /таблица 1/ у пациентов с ярким и умеренным кардитом /Р<0,01/. В то же время при слабом кардите достоверные сдвиги этих параметров под влиянием лечения не наблюдались.

Однако полная нормализация эхокардиографических параметров произошла не у всех детей. Индивидуальный анализ показал, что у 37,8$ детей с ярким и умеренным кардитом к моменту выписки из стационара отсутствовали правильные соотношения между виутренни-. ми размерами камер сердца, у 51,4$ больных сохранялись изменевдк-те или иные индексы сократимости / у 10,9$ они были сниженными, у 40,1$ - повышенными/, у 37,1$ пациентов сердце функцио- . нировало в гипер-, у 9,1$ в гиподинамическом режиме. У пациентов со слабым кардитом эти нарушения отмечались значительно реже. Так, только у 8,3$ больных оставалось увеличение внутренних размеров сердца, у 16,7$ - Ус/ и ФИ, что обеспечивало у 16,7$ детей гипердинамический тип кардиодинамики и объяснялось как меньшей частотой патологических типов функционирования сердечно-сосудистой системы в острой фазе болезни, так и более быстрой нор-

мализацией измененных параметров в процессе лечения. Вместе с тем, к концу лечения у всех пациентов имелась нормализация лабораторных и клинических показателей активности ревматического процесса, а отклонения со стороны эхокардиографических параметров у подавляющего числа больных характеризовались умеренными сдвигами, нередко в пределах физиологических вариаций, что явилось основанием для проведения велоэргометрического исследования.

Результаты изучения ФРС больных в ранний восстановительный период ревматизма / при выписке из стационара/ выявили различную степень их адаптации к физическим нагрузкам: у 74, детей отмечалась патологическая, у 15,4$ пограничная и у 9,8% физиологическая ФРС. У пациентов с различными клиническими проявлениями ревматизма имелась зависимость между их адаптацией к физическим нагрузкам и наличием и выраженностью кардита. Так,' патологическая ФРС отмечена у 86,41! больных ярким и умеренным и у 68,4/5 детей со слабым кардитом. Соответственно этому средние величины РУС^д при ярком кардите составили 1,2^0,05 вт/кг, при умеренном 1,3^0,05 вт/кг, при слабом 1,48*0,12 вт/кг, а у пациентов без явных сердечных изменений 1,52*0,19 вт/кг /Р<0,01/.

Из приведенных данных следует, что снижение физической работоспособности в ранний восстановительный период первичного ревматизма является характерной особенностью болезни, оно связано в основном, с выраженностью кардита на высоте атаки. Можно предположить, что гемодинашческую основу снижения физической работоспособности, согласно приведенным выше данным эхокардиографии, составляет нарушение механизма реализации сердечного выброса при физической нагрузке, обусловленное отсутствием почти у 1/2

больных к моменту выписки из стационара физиологических соотношений между внутренними размерами камер сердца и функцией сократимости миокарда.

Не установлена зависимость между активностью ревматизма на высоте приступа в стационаре и состоянием ФРС в раннем восстановительном периоде болезни. В основе этого явления лежит отсутствие строгого параллелизма между общей активностью ревматического процесса и выраженностью ревмокардита /А.И.Нестеров,1973; A.B. Долгополова,H.H.Кузьмина,1978 и др./.

При анализе функционирования сердечно-сосудистой системы пациентов в период их диспансеризации были выявлены благоприятные сдвиги гемодинамики у больных с ярким и умеренным кардитом в течение первых 6-12 месяцев наблюдения. За указанный период у 22,2$ детей уменьшились внутренние размеры сердца, с 48,6% до 96,6% возросло число больных с нормальными значениями сократимости миокарда, количество пациентов с патологическими типами гемодинамики снизилось с 45,9^ до 21,9%. При этом практически отсутствовала динамика эхокардиографических показателей больных со слабым кардитом и пациентов без поражения сердца ввиду их нормализации в течение первых 1-1,5 месяцев заболевания. Прогрессивное улучшение эхокардиографических параметров в первые 6-12 месяцев диспансеризации было обусловлено стиханием активности ревмокардита.

В период диспансерного наблюдения отмечены положительные сдвиги физической работоспособности больных ревматизмом /таблица 2/. В процессе диспансеризации отмечено уменьшение числа пациентов с патологическими и пограничными значениями ФРС. Однако реальность различий прослеживалась лишь в течение пер-

вых 6-12 месяцев, что подтверждалось тают анализом средних значений РУС^. Так, в течение 1-го года отмечено увеличение средних показателей .теста Й/С^д от 1,47*0,065 вт/кг до 1,67* 0,05 вт/кг /Р<0,001/, в более поздние сроки диспансеризации рост этих значений был несущественным.

Таблица 2

Распределение детей больных ревматизмом по состоянию 5РС в различные периоды их диспансеризации ¡л =91/

п/п

Период обследования

ФРС

П

Статистический показатель

1. 2.

3.

4.

5.

6.

Стационар 6 месяцев

1 год 1,5 года

2 года

3 года и более

9 15 33 43

51

52

14 27 18 18 10 11

68 49 40 30 30 28

"X «2=8.81; Р^д^О.Ог "4-3=10,5; Р2_3^0,01 г|_4=2,78; Р3_4>0,05

Ш

1

При анализе восстановления физической работоспособности у больных с различными клиническими проявлениями ревматизма было выявлено, что сохранение достоверности различий показателей РУС|г,д у пациентов с разной выраженностью кардита наблюдалось лишь в течение 1-го года. В дальнейшем средний уровень Рис^70 детей со слабым кардитом составил 1,73*0,11 вт/кг, больных без сердечной патологии 1,98*0,12 вт/кг, что превышало аналогичный показатель пациентов с ярким и умеренным кардитом -1,6*0,03 вт/кг, однако достоверности различий не получено /Р>0,05/.

У больных с вальвулитом и исходом в порок сердца среднее значение Р\ГС17П при обследовании через 1,5 года после рев-

матической атаки было существенно меньше, чем у детей без клапанного порока /соответственно 1,56^0,04 и 1,96±0,2 вт/кг, Р<0,05/. Это указывало на замедленный темп восстановления ФРС больных с пороками сердца, что могло быть обусловлено адаптацией их сердечно-сосудистой системы к изменившимся' условиям гемодинамики. В более поздний период диспансерного наблюдения /через 2 года и более/ средние значения РУ^ц у больных без порока и пороками сердца различались несущественно /соответственно 1,86^0,24 и 1,78±0,11 вт/кг, Р>0,05/. В этот период, по данным допплерэхокардиографии, у больных с пороками сердца преобладала умеренная степень митральной и/или аортальной регургиташи и отсутствовала зависимость, между выраженностью нарушения внутрисердечной гемодинамики и физической работоспособностью детей. В целом, сдвиги внутрисердечной гемодинамики при пороках сердца после 1 атаки ревматизма были умеренными и не сопровождались значительным снижением физических возможностей пациентов.

Известно, что наряду с факторами, связанными с течением патологического процесса, вариабельность физической работоспособности человека может быть обусловлена действием ряда причин экстракар-диального характера, таких как уровень тренированности до болезни, возраст, масса тела и др.

С помощью дисперсионного анализа изучена доля влияния на ФРС в различные периоды диспансеризации таких факторов как выраженность кардита, наличие порока сердца, детренированность, избыточная масса тела, пол ребенка.

Статистическая обработка материала проводилась на основании пропорционально сформированного статистического комплекса, в котором в роли отдельных дат комбинационной таблицы выступали опачвния уровней РУС170, выявленные для каждого пациента с нали-

чием того или иного анализируемого /организованного/ 'фактора. При этом анализировались: степень выраженности кардита, наличие порока сердца, избыточная масса, физическая тренированность до болезни, половая принадлежность. К случайным факторам отнесены прочие причины, способные оказать влияние на уровень адаптации детей к физическим нагрузкам. Проведенная математическая обработка выявила уровень факториальной и общей дисперсии, соотношение между которыми показало долю влияния исследуемых факторов. До-стверность полученных результатов подтверждалась сравнением отношения факториальной и случайной девиат с табличной величиной.

Подгвервдено /таблица 3/, что ведущим фактором, определяющим ФРС детей в течение 1 года после атаки ревматизма,является выраженность кардита на высоте заболевания. Удельный вес этого фактора с увеличением срока диспансерного наблюдения снижается с 29,2$ до 2,1$. Относительное влияние на ФРС оказывает наличие порока сердца. Вместе с тем доля участия физической тренированности возрастает в более поздние сроки наблюдения /с 4,8$ до 13,2«/.

Анализ детей с хорошей /35/ и недостаточной физической подготовкой /56 пациентов/ показал, что доля влияния фактора физической тренированности в раннем восстановительном периоде по сравнению с другими факторами невелика /4,8?/. Распределение больных с различным уровнем ФРС было практически равным, отсутствовали различия по тесту Р^С^. Вместе с тем, при диспансерном наблюдении выявлено более быстрое восстановление ФРС до физиологических значений у детей с хорошей физической подготовкой. Так, к 1,5 годам наблюдения 7СЙ детей этой группы имели физиологические значения ФРС, в то время как среди школьников с детренированно-стью нормализация ФРС отмечена лишь у 43,1$.

Таблица 3

Результаты дисперсионного ана/иза основных факторов, лимитирующих физическую работоспособность детей с первичным ревматизмом в период их диспансеризации

Период наблюдения

Ф

к т о р ы

Доля влияния

Ранний восстановительный период /1,5-2 мес от начала атаки ревматизма/

Организованные факторы:

избыточная масса тела 31,5

выраженность кардита 29,2 принадлежность к

женскому полу 25,2

детренированность 4,8

Случайные факторы 9,3

Диспансерный период после 1-1,5 лет наблюдения

Организованные факторы:

избыточная масса тела 30,9 принадлежность к

женскому полу 25,2

детренированность 13,2

порок сердца 9,9

выраженность кардита 2,1

Случайные факторы 18,7

Проведенный сравнительный и дисперсионный анализ дал основание заключить, что уровень тренированности до болезни играет бесспорную, но не основную роль в совокупности факторов, влияющих на физическую работоспособность детей в неактивной фазе ревматизма. Заслуживает внимания отмеченный нами факт, что яркий и умеренный кардит в группе с хорошей физической подготовкой выявлен только у 13,5$, а в группе с недостаточной физической активностью - у 66,1$ школьников.

Как видно из таблицы, из' экстракардиальных факторов, депрессивно влияющих на ФРС детей после атаки ревматизма, наибольшее значение принадлежит избыточной массе тела.-Доля влияния этого фактора на всех этапах диспансеризахшии составляет 31,530,9$.

У 72,4% детей с избыточной массУй тела к 2 годам наблюдения сохранялись патологические значения ФРС, при этом показатель т170 в эти сроки.в среднем был равен 1,36±0,01 вт/кг, в то время как у лиц с нормальным весом он составил 1,96±0,03 вт/кг /Р<0,001/, При электрокардиографическом исследовании у 12 из 21 пациента с избыточной массой тела и патологически низкой ФРС выявлено нарушение обменных процессов в миокарде преимущественно передне-диафрагмального отдела ЛЖ, на фонокардиограмме у 8 детей имелось снижение амплитуды 1 тона с его раздробленностью на верхушке при удовлетворительной амплитуде П тона. При эхокар-диографическом исследовании у всех этих пациентов было отмечено уменьшение индексов внутренних размеров сердоа /Дд/г и Дс/г /, более чем у 1/2 детей сердце функционировало в гиподинамическом режиме. Иными словами, нарастание массы тела у больных не сопровождалось увеличением размеров сердца, которое могло бы обеспечить оптимальные условия кровообращения. Нельзя исключить, что одной из причин нарушения системы адаптации к физической нагрузке были развивашиеся на фоне стихания ревматического процесса дистрофические изменения в миокарде.

Полученные нами данные позволили подтвердить факт более низкой толерантности к физическим нагрузкам девочек по сравнению с мальчиками. По данным дисперсионного анализа,доля влияния пола на ФРС составила 25,2Я на всех этапах диспансеризации.

В плане дальнейшего изучения факторов, депрессивно влияющих на физические возможности больных ревматизмом,были проанализированы клинические особенности 29 пациентов, имевших патологическую ФРС на протяжении всего периода наблюдения. В этой группе преобладали девочки /22/. Избыточная масса тела отмечена у 21, недостаточная двигательная активность у 24 детей. Из 8 па-

циентов с нормальной массой тела 5 имели пороки сердца, из них 4 с прогрессированием кардиальной патологии, развитием митрального стеноза комиссурального типа. Кроме того, у всех этих больных диагностирована вегетососудистая дистония по ваготоническому /3/ и симпатикотоническому /5/ типу.

Таким образом, результаты проведенного исследования дали основание заключить, что физическая работоспособность детей, перенесших первичный ревматизм при диспансерном наблюдении определяется тяжестью кардита на высоте атаки, характером поражения сердца в послеприступный период и влиянием зкстракардиальных факторов.

В соответствии с задачами работы особое внимание было уделено изучению динамики клинических проявлений и исходов первичного ревматизма у детей.

Формирование порока сердца среди пациентов с первой атакой ревматизма составило 20,4?, при этом исход первичного ревмокардита в порок был равен 30,4^, среди детей с симптомами эндомио-кардита в острой фазе болезни порок сердца сформировался у 46,2$'.

В структуре клапанных пороков преобладала изолированная недостаточность митрального клапана, которая наблюдалась у 18 больных, недостаточность аортального клапана была подтверждена в катам-незе у 3 и комбинированный порок сердца у 3 детей.

У 8 из 24 больных с пороками сердца /33,3$/ было выявлено их прогрессирование с развитием симптомов стенозирования левого ат-риовентрикуляриого отверстия. У 2 детей прогрессирование клапанных поражений произошло в результате рецидива ревматического процесса, у 6 первые признаки стенозирования были выявлены при диспансерном наблюдении на 2-3 мес. после атаки ревматизма с помощью эхокардиографии. По мнению ряда авторов, стенозирование митрального клапана происходит вследствие как воспалительных, так и

гемодинамических повреждений /В.Т.Талалаев,1930; Г.А.Чекарева,1967; ЪЛт е а ,1971; ЯАЫ7/р.0,1984 И др./.

Особенностью прогрессировать кардиальной патологии явилось развитие митрального стеноза комиссурального типа 956/,

распознанного при допплерэхокардиографическом исследовании у 6 пациентов, из которых 4 перенесли умеренный, 1 - слабый и 1 - яркий кардит. По данным литературы, развитие митрального стеноза комиссурального типа характерно для умеренного кардита, при котором реже встречается диффузный вальвулит, а преобладает простой бородавчатый эндокардит. При этом происходит сращение створок по комиссурам без их значительной деформации и поражения подклапанных структур. Гистологическое исследование выявляет умеренно выраженный склероз с сохранением ориентации коллагеновых волокон. Атриовентрикулярный поток остается нормальным и травма створок минимальна, что способствует более медленному развитию стеноза /Е.И.Полубенцева,1988;С.Г.Горохова, 1989; У. ,1956/. Клинически митральный стеноз комиссурального типа выявляется с трудом. Именно этот тип митрального стеноза следует считать характерным для современного ревмокардита, протекающего с меньшей выраженностью экссудативного компонента воспаления.

У 7 из 45/15,6«/ патентов с ревматическим митральным валъву-литом его исходом явилось развитие пролапса митрального клапана, при этом у 5 детей при допплерэхокардиографии выявлена митральная регургитация различной степени выраженности. Необходимо отметить, что на высоте приступа признак--" тгролабирования створок митрального клапана встречалисьчаде-у 11 ад 45/24,4«/ детей с митральным вальвулитом. До настоящего времени отмечалась довольно редкая регистрация пролапса митрального клапана ревматической природы - 3% у взрослых /Т.П.Котельникова.Б.С.Джузенова,1984/ и 6« у детей

/Н.М.Воронина,1983/. Результата настоящего исследования дают основание заключить, что вовлечение в процесс подклапанных структур с развитием симптомов пролабирования створок при ревматическом вальвулите в детском возрасте встречается довольно часто, при этом у большинства пациентов /7 из 11/ к исходу атаки формируется пролапс ревматической природы.

У одного больного с недостаточностью митрального клапана на втором году наблюдения было диагностировано присоединение вторичного бактериального эндокардита. Двухмерное эхокардиографическое исследование выявило характерную картину в виде вегетаций на под-клапанных структурах и клапанах. Необходимо отметить, что стадия бактериемии у него протекала стерто и была установлена только после тщательного расспроса, что в целом соответствует особенностям течения современного вторичного бактериального эндокардита /О.В.Ковырялкина,1984;В.И.Францев,В.Т.Селиваленко,1986/.

Обобщая результаты клинико-эхокардиографического исследования больных с первичным ревматизмом, выделяй следующие особенности его течения в современных условиях: преобладание острого варианта течения с высокой и умеренной общей активностью патологического процесса преимущественно за счет большой частоты экстракардиаль-ных проявлений /артриты/; преобладание умеренного и слабого кардита с относительно высокий частотой формирования пороков сердца и их медленным прогрессировать«: нередкое вовлечение в патологический процесс подклаланных структур с исходом в пролапс митрального клапана.

Физическая активизация детей проводилась с учетом их физической работоспособности и клинических проявлений заболевания в различные периоды диспансеризации на основе разработанной нами схемы физической реабилитации больных ревматизмом. Стойкое

снижение физической работоспособности явилось поводом для дальнейшего обследования детей с целью выявления факторов, лимитируто-щих ФРС у каждого конкретного больного /прогрессирование заболевания, развитие вегетососудистой дистонии, избыточная масса тела и пр./. Такие пациенты дополнительно обследовались специалистами /невропатологом, эндокринологом, окулистом, отолярингологоад/, с учетом результатов эхокардиографического исследования оценивалось состояние сердечно-сосудистой системы, назначался комплекс терапевтических мероприятий, подбирался индивидуальный двигательный режим.

Дифференцированный подход к назначению физических нагрузок реконвалесцентам первой атаки ревматизма позволил добиться к 1-1,5 годам диспансеризации восстановления адалтации к физическим нагрузкам у 67,1$ больных со стабильным сохранением этих результатов в последующие периоды наблюдения.

Таким образом, в результате проведенного исследования были изучены клинические проявления современного первичного ревматизма у детей и его исходы; уточнен характер функциональных сдвигов сердечно-сосудистой системы на высоте атаки и в раннем восстановительном периоде болезни; изучена динамика физической работоспособности больных ревматизмом в период диспансерного наблюдения и выявлены факторы, лимитирующие ее восстановление. В результате проведенного исследования усовершенствована программа физической реабилитации дете!, перенесших атаку ревматизма, предложена рабочая схема назначения тренирующих режимов в неактивной фазе болезни с учетом физической работоспособности пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Снижение толерантности к физическим нагрузкам, определяемое

у 74,8$ детей с первичным ревматизмом, является характерной особенностью восстановительного периода этого заболевания.

2. Гемодинамическую основу снижения физической работоспособности при ревматизме у детей составляет нарушение механизма реализации сердечного выброса, обусловленное изменением физиологического соотношения между внутренними размерами камер сердца и функцией сократимости миокарда.

3. Физическая работоспособность детей с первичным ревматизмом в различные периоды их диспансеризации определяется совокупностью кардиальных и экстракардиальных факторов, таких как выраженность кардита на высоте атаки, характер поражения сердца в послепри-ступном периоде болезни, избыточная масса тела, детренированность и др. Ведущим фактором, определяющим физическую работоспособность больных ревматизмом детей в первые 6-12 месяцев после атаки является состояние миокарда, обусловленное активностью процесса, в более поздний период диспансеризации - экстракардиаль-ные причины.

4. Установлена вариабельность фззичеокой работоспособности детей, больных ревматизмом, в личный периоды диспансеризации -от нормальных до резко сниженных показателей, что требует дифференцированного назначения им физических нагрузок.

5. Дифференцированный подход к назначению тренирующих режимов в соответствии с разработанной схемой физической реабилитации позволяет добиться восстановления физической работоспособности

у 67,1% больных ревматизмом в течение 12-15 месяцев от начала атаки с сохранением этих результатов в последующие периоды диспансеризации.

6. Функциональные исследования с помощью стандартных субмаксимальных нагрузочных тестов являются информативным и хорошо переносимым способом ошнки физической работоспособности больных ревматизмом в период их диспансеризации.

7. Данные физической работоспособности и сократительной функции миокарда в период диспансерного наблюдения за больными ревматизмом могут быть использованы для определения тренированности детей , объема и сроков расширения физической нагрузки, оценки эффективности реабилитационных мероприятий,

8. Клинический симптомокомплекс первой атаки современного ревматизма у детей характеризуется преимущественно острым течением с высокой и умеренной активностью патологического процесса, связанного со значительной частотой экстракардиальных проявлений, умеренно выраженным ревмокардитом с нередким вовлечением подклапанных структур.

9. Особенностью современного ревмокардита является довольно высокий процент формирования пороков сердца /30,4%/, их дальнейшее медленное прогрессирование у 1/3 больных с развитием митрального стеноза комиссурального типа; при эт т длительно сохраняется хорошая компенсация порока.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью объективной оценки состояния сердечно-сосудистой системы и эффективности реабилитации детей в восстановительном периоде ревматизма в комплекс обследования в стационаре и поликлинике необходимо включать определение сократительной способности миокарда'методом эхокардиографии и физической работоспособности с помощью адекватных нагрузочных тестов.

2. При определении объема допустимых физических нагрузок для детей в неактивной фазе ревматизма рекомендуется учитывать характер сердечных изменений и физическую работоспособность в соответствии с предложенной схемой их физической реабилитации.

3. Для оценки физической работоспособности детей с первичным ревматизмом в период диспансерное о наблюдения рекомендуется использовать субмаксимальнуго физическую нагрузку мощностью 1 вт/кг или показатель РУС17д, рассчитанный методом экстраполяции.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТИЛЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Физическая работоспособность детей в раннем восстановительном периоде .ревматизма. - В сб.: Актуальные вопросы здравоохранения. - Владивосток,1988, с.43-45 /совместно с Б.П.Шохом, Н.М. Ворониной/.

2. Физическая работоспособность детей, перенесших ревмокардит, на этапе диспансеризации. - В сб.: Актуальные проблемы ревматологии. - Волгоград,1989, с.20-24.

3. Эффективность физической реабилитации детей, больных ревматизмом, при их диспансеризации. - В сб.: Материалы Ш националь-

ного конгресса по ревматологии с международным участием. - София, 1989, с.212 /совместно с Б.П.Шохом/.

В печать 04.81.91 Изд.Л 2п Формат 60x84/16 Уч. -изд. л. 1,11 Печ.л. 1,625 Тираж 100 экз.