Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Исходы первичного ревматизма по данным проспективного клинико-эпидемиологического обследования

ОГЙ ПН

На правах рукописи

КРЮКОВА ТАТЬЯНА ВАДИМОВНА

Исходы первичного ревматизма по данным проспективного клини-ко-эпидемиологического обследования 140039 - ревматология

Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль - 1997

Работа выполнена в Ярославской государственной медицинской академии

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор ВЛ Бобылев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.С. Полтырев доктор медицинских наук, профессор ВН. Анохин

Ведущая организация - Московская медицинская академия

им. ИМ. Сеченова

Защита состоится 1997 года в _ часов

на заседании диссертационного совета Д 0843201

Ярославской государственной медицинской академии (150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии

Автореферат разослан _ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета профессор

АА Зотов

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Ревматизм остается одной из акту-

льных проблем современной медицины. Об этом свидетельствуют, первую очередь, весьма высокая и стабильная за последние 5 :ет распространенностью ревматизма и заболеваемость им. В четности, распространенность ревматизма в РФ составляет 3,9, а аболеваемость - 0,16 на 1000 населения (ЕА Насонова и соавт., 993, 19%). Кроме того, в 1994 г. отмечено существеннее увеличение юказателя распространенности активного ревматизма: с 0,22 в °93 т\ до 0,29 на 1000 населения в 1994 г. (рост 31,8%). Первичная аболеваемость ревматизмом возросла на с 0,05 до 0,08 на 1000 на-еления (60%). Этот рост произошел исключительно за счет детских онтингентов России, среди которых впервые диагноз активного евматизма в 1994 г. ставился в 2,7 раза чаще, чем в 1992 Г. (ЕА [асонова и соавт., 1996).

Важным .является тот факт, что через 1-2 года после каж-;ого подъема первичной заболеваемости, на близкую величину взрастает количество случаев впервые диагностированных ревма-пческих пороков сердца (О.М Фоломеева и соавт., 1996). По данным СЗ, они являются одной из самых распространенных причин ин-алидности и смертности лиц молодого возраста (ЕА Насонова и оавт., 1993). Первичная инвалидность в связи с ревматизмом стабилизировалась в течение последних 5-6 лет на достаточно вы-оком уровне 1,1 на 10 тыс работающих (ОХ Фоломеева и соавт., 9941 В структуре инвалидности ревматических болезней ренма-изм занимает 20,5% (В.А Насонова и соавт., 1996).

Смертность от ревматизма в возрастных группах до 35 лет ! большинстве стран превышает аналогичные показатели для та-жх "болезней века", как гипертония и ишемическая болезнь ердца (ЛИ Беневоленская и МЖ Бржезовский, 1988).

Стабильно сохраняющиеся показатели впервые выявленных ревматических пороков сердца свидетельствуют о том, что лечебно-профилактические мероприятия, которые за последнее тридцатилетие привели к значительному снижению первичной заболеваемости ревматизмом, но, по-видимому, не смогли повлиять на течение уже возникшего ревматического процесса (ЕВ. Юрьев, 1979).

Все вышесказанное делает проблему установления степени влияния на исходы ревматизма факторов внешней и внутренней среды и, исходя из этого, определения эффективной индивидуальной реабилитации больных особенно актуальной и социально значимой.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования явилось изучение исходое первичного ревматизма по данным проспективного клинико-эпидемиологического обследования и влияние на них клинико-биологических, социально-экономических факторов, а также возможности использования прогнозирования неблагоприятных исходов первичного ревматизма.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи;

1. Изучить исходы первичного ревматизма спустя 3-20 лея после дебюта заболевания.

2 Оценить влияние пола, возраста и клинических особенностей первичного ревматизма на его исходы.

3. Определить влияние лечебно-профилактических мероприятий на исходы ревматизма.

4 Изучить влияние социально-экономических факторов нг исходы ревматизма.

5. Разработать прогностическую таблицу риска образования порока сердца после первичного ревматизма.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В результате проведенного проспективного клинико-

эпидемиологического обследования больных, перенесших первичный ревматизм, определены исходы первичного ревматизма. Изучено влияние клинических особенностей первичного ревматизма, реабилитационных мероприятий, а также различных социальных факторов на исходы первичного ревматизма. Уточнены взаимоотношения хронического тонзиллита с исходами первичного ревматизма. Впервые разработана прогностическая таблица риска образования порока сердца, полученная на основе данных изучения отдаленных исходов ревматизма, которая содержит как клинико-биологические, так и социально-экономические факторы. Разработанная прогностическая таблица, которая представлена в виде формализованного информационного бланка (ФИБ), позволяет на диспансерном этапе выделить группы повышенного риска.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Получены объективные данные об исходах первичного ревматизма и факторах риска образования порока сердца, разработана прогностическая таблица риска, которая позволит лечебно-профилактическим учреждениям прогнозировать неблагоприятный исход первичного ревматизма и формировать группы риска с проведением рациональней тактики лечебно-профилактических мероприятий.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. По данным проспективного клинико-эпидемиологического обследования определены исходы первичного ревматизма.

2 Установлены различные клинико-социальные факторы, способствующие образованию пороков сердца.

3. Для определения медицинской тактики необходимо выявлять факторы риска, способствующие формированию неблагоприятного исхода заболевания.

4. Показана возможность прогнозирования исходов первичного ревматизма, что позволяет целенаправленно и обоснованно строить систему более рационального ведения больных, перенесших первичный ревматизм.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертационной работы доложены на юбилейной научной конференции, посвященной девяностолетию со дня рождения проф. МЛ Курмаевой в ноябре 1994 г. (г. Ярославль), на областном обществе ревматологов в 1995 г. (г. Ярославль), на юбилейной научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика АИ. Нестерова в 1995 г. (г. Москва).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 212 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 234 источника отечественных и 121 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 44 таблицами и 6 рисунками, приведено 5 клинических примеров.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находились 152 пациента. Все больные обследовались в динамика Первый раз - в период первой атаки ревматизма в условиях детской городской клинической больницы юс. 8 Марта, КСЧ НПЗ, а также в условиях городской клинической больницы скорой медицинской помощи им. I -1.3- Соловьева.

Диагноз ревматизма ставился на основании унифицированных критериев, разработанных в Институте ревматологии РАМН по руководством Беневоленской ЛИ. (1975). В соответствии с этими критериями у всех больных был установлен определенный ревматизм.

Оценка первичного ревмокардита по степени выраженности (тяжести) проводилась на основе международных ориентиров (ВН. Анохин, 1981; С.К. SLollerrnan, 19751

С целью изучения отдаленных исходов первичного ревматизма, проведено повторное обследование больных спустя 3 - 20 лет после дебета заболевания, в условиях терапевтического и кардиологического отделений городской клинической больницы скорой медицинской помощи Н.В Соловьева.

Исходы ревматической атаки верифицировались результатами проспективного наблюдения за всеми 152 пациентами, из них 40 человек обследовались нами двукратно и шестеро - трехкратно.

Необходимо отметить, что первоначально планировалось ваять для исследован;« группу больных, которая на момент пер-з;гчкогэ ревматизма обследовалась в 1974 - 1978 гг. бывшими аспирантами кафедры факультетской терапии и госпитальной педиатрии Татариновой ЛИ. и Ильченко ЭЯ. (руководитель кандидатских диссертаций профессор Бобылев ВЛ.). Этим пациентам неоднократно были разосланы карты-вызова Однако для повторного обследова-

ния спустя 15-20 лет из 106 человек явилось лишь 24 В результате чего мы вынуждены были дополнительно провести отбор больных в архивах детской клинической больницы 8-е Марта, МСЧ НПЗ, клинической больницы скорой медицинской помощи им. Н.В. Соловьева. Этим пациентам также были разосланы карты-вызова. Из 294 вызванных явились еще 128 человек.

У каждого больного был тщательно изучен анамнез заболевания, проанализирована первичная документация - истории болезни, выписки из историй болезни, амбулаторные карты.

Среди обследованных больных с первичным ревматизмом у 44 (28,9%) наблюдалась минимальная (I степень) активности ревматического процесса, у 70 (46,1%) - умеренная СП степень) и 38 (25,0%) -максимальная (Ш степень). Преобладающей формой поражения сердца в дебюте заболевания был умеренный кардит - у 77 (50,7%) пациентов. Слабый кардит имел место у 51 (33,5%) человека, яркий - у 24 (15,8%). У 96 (63,2%) больных наблюдалось острое, у 36 (23,7%) -подосгрое, и у 20 (13,1%) - затяжное течение ревматизма.

В комплекс настоящего обследования, т.е. в комплекс обследования больных, перенесших первичный ревматизм 3-20 лет на-^ зад, входили общепринятые лабораторные показатели активности ревматического процесса - общий анализ крови, титр АСЛ-О, СРВ, серсмукоид, сиаловые кислоты, белковые фракции сыворотки крови Проводилось инструментально-графическое обследование: рентгенография органов грудной клетки, электро-, фоно-, эхокардиография и поликардиография, у больных с подозрением на порок сердца -доплерэхокардиография.

В процессе анализа полученных данных применены общепринятые статистические приемы: определение достоверности различий результатов при альтернативном варьировании, критерий оо-

ответствия Хи-квадрат, критерий Фишера, применяемый при малых числах наблюдений Все вычисления производились на персональном компьютере ШМ РС АТ 386 по специально созданной МггЛомз-программе, написанной на языке Си-, включающей базу данных, совместимую с форматом ГОХ-Вазе.

Для комплексной оценки влияния медико-социальных и других факторов на исход ревматизма, определения силы их влияния на неблагоприятный исход заболевания использовался патометри-ческий алгоритм (ПА) Гублера (Е.В. Гублер, 1990).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате проспективного клинико-эпидемологического исследования у 32 (21,0 ± 6,48%) больных (13 мужчин и 19 женщин) выявлены пороки сердца, у 76 (50,0 ± 4,06%) обследованных (30 мужчин и 46 женщин) установлен миокардитический кардиосклероз и у 39 (25,7 + 3,54%) человек (19 мужчин и 20 женщин) не обнаружено каких-либо изменений в сердце. Креме того, у 5 (3,3 ± 2,34%) пациентов (1 мужчина и 4 женщины) диагностирован пролабс митрального клапана.

Сроки наблюдения за больными после перенесенного первичного ревматизма представлены на рис. 1

первичного ревматизма

Структура ревматических пороков представлена в табл. 1.

ТАБЛИЦА 1

СТРУКТУРА РЕВМАТИЧЕСКИХ ПОРОКОВ СЕРДЦА

Порок сердца Аба О, "Ь

Недостаточность митрального клапана 9 28,1

Недостаточность митрального клапана, стеноз 7 21,9

левого атриовентрикулярного отверстия

Стеноз устья аорты 6 18,8

Недостаточность аортального клапана 3 9,3

Недостаточность аортального клапана, стеноз 1 ЗД

устья аорты

Митрально-аортальный порок сердца 6 18,8

Всего 32 100

Больные с пролабсом митрального клапана из анализа были исключены, тле. установить у данных пациентов ревматическую природу пролабса не представилось возможным.

Результаты наших исследований показывают, что частота образования пороков сердца у лиц женского и мужского пола оказалась одинаковой (22,4 ± 4,52% и 21,0 + 5,17% соответственно).

Обнаружена зависимость между частотой образования пороков сердца и возрастом пациентов к моменту дебюта первичного ревматизма. Критичным оказался возраст 13 - 17 лет: рассчитанный Хи-квадрат (5,386) при п = 1 подтверждает существенность различий по удельному весу пороков сердца между различными возрастными группами (Р<0,05).

Изучено влияние клинических проявлений первичного ревматизма на его исходы. Установлено, что максимальная частота формирования пороков сердца (Р<0,01) имела место при Ш степени

активности ревматического процесса (54,6 ± 8,67%) и ярко выраженном кардите (80,0 ± 8,94%), чем при I и- И степени активности (20,5 г 6,08% и 7,1 ± 3,08% соответственно), а также слабом и умеренном кардите (15,7 + 5,09% и 10,5 ± 3,52% соответственно). Кроме того, высокая частота пороков сердца (Р<0,05) наблюдалась при затяжном течении ревматизма (42,1 ± 11,33%), чем при остром (20,4 ± 4,18%) и подостоом (14,3 + 5,91%).

Изучение влияния гормональной терапии при лечении первичного ревматизма на его исходы выявило, что частота (25,0 ± 5,79%) образования пороков сердца при использовании клюкокорти-костероидов значимо не отличалось (Р>0,05) от частоты (19,8 ± 4,18%) при одной нестероидной противовоспалительной терапии и, следовательно, не зависела от характера проводимого в стационаре лечения.

Не установлено зависимости исходов первичного ревматизма от сроков пребывания в клинических условиях по поводу первой атаки заболевания. Более показательным в плане прогноза ревматизма оказалось обнаружение признаков незавершенности ревматического процесса к моменту окончания стационарного лечения. Данные признаки выявлялись при оценке динамики клинических данных (жалоб, сердечных и экстракардиальных проявлений), лабораторных показателей, инструментально-графических методов.

Частота образования порока сердца была в 3,4 раза выше (Р<0,001) у пациентов с наличием при выписке из стационара признаков незавершенности ревматического процесса (43,2 ± 7,47%), чем при полной ликвидации активности заболевания (12,6 ± 3,27%).

Изучен охват пациентов санаторным лечением. Основным лечебным учреждением, в котором больные проходили реабилитацию, был местный детский ревматологический санаторий "Итларь". Анализ исходов ревматизма показал, что пороки сердца хотя чаще и формировались у лиц, непрошедших санаторное лечение {31,0 ± 7,13%), чем у прошедших таковое (18,1 ± 3,76%). Однако статистическая обработка не выявила достоверной разницы результатов (Р>0,05).

Среди обследованных пациентов 127 (83,5 ± 5,89%) - получали противорецидивное лечение, а 25 (16,5 ± 5,89%) - не получали. При анализе исходов первичного ревматизма в зависимости от проведения вторичной профилактики выявлено, что пороки сердца в 4 раза чаще (Р<0,0001) формировались у лиц, не прошедших таковую (61,9 ± 10,6С% против 15,0 ± 3,19%). Благоприятный же исход заболевания (отсутствие изменений в сердце) значительно чаще (Р<0,001) имел место у лиц с бициллино-терапией на этапе диспансерного наблюдения, чем без нее (30,2 ± 4,09% против 4,8 + 4,65%).

Среди обследуемых, которым было проведено противорецидивное лечение, 46 (36,2%) больных получили сезонное, а 81 (63,8%) -круглогодичное лечение

При изучении влияния методов противорецидивного лечения на исходы первичного ревматизма выявлено, что частота формирования порока сердца при сезонной и круглогодичной профилактике оказалась одинаковой (15,2 + 5,30% и 15,0 ± 3,99%). Однако при объединении в одну группу пациентов, у которых ревматизм не оставил изменений со .стороны сердца и больных с миокардитиче-ским кардиосклерозом (относительно благоприятный исход), и применив статистическую обработку с использованием метода Хи-квадрат выявлено, что круглогодичная профилактика способствует

относительно благоприятному исходу первичного ревматизма (X2 = 4,722; Р<0,05); сезонная же не оказывает воздействия на относительно благоприятный исход заболевания. Кроме того, проанализированы диаметрально противоположные исходы ревматизма,- порок сердца и здоровые Оказалось, что круглогодичное противореци-дивное лечение влияет (Р<0,05) на благоприятный исход ревматизма, а сезонное - нет (Р>0,05).

Эффективность противорецидивного лечения зависит от полноты его выполнения. У 16 (12,7 ± 2,97%) обследованных при опросе и анализе амбулаторных карт выявлено нерегулярное проведение бициллино-профилактики. В результате в этой группе пороки сердца были выявлены у 43,7 ± 12,40% обследованных. При статистической обработке по методу Хи-квадрат выявлено, что нерегулярная сициллино-нрсфилактика не являегся эффективней и способствует формированию порока сердца (Х/ ~ 5.094; Р<0,05).

Исследована частота образования пороков сердца, а также -благог^риятного исхода ревматизма от продолжительности противорецидивного лечения. Оказалось, что благоприятный исход пер>-вичнего ревматизма (без каких-либо изменений в сердце) чаще (Р<0,01) наблюдается при проведении бициллино-профилактики более 5 лет ;50,0 ± 10,66%), в отличие от длительности до 1 года (10,0 ± 9,49%). Выявлено снижение (Р<0,05) частоты формирования дефектов клапанного аппарата сердца при увеличении продолжительности противорецидивного лечения 5 и более лет до 4,2 ± 2,39% в отличие от срока до 3 лет (11,3 ± 3,75%).

Проведенное исследование позволило установить, что рецидивы ревматизма имели 27 (17,8 ± 6,08%) человек при этом, пороки сердца значительно чаще (Р<0,01) формировались при наличии ре-

цидивов ревматизма, чем при их отсутствии (48,2 ± 9,62%, против 15,9 ± 3,33%).

Методом интервью исследован психологический климат в семьях обследованных больных, а именно обращалось внимание на наличие частых конфликтных ситуаций, связанных с алкоголизмом родителей, неполной семьей, отсутствием взаимопонимания между детьми и родителями. Выявлено, что благоприятный исход первичного ревматизма чаще (Р<0,05) имел место у больных, не подверженных конфликтным ситуациям, чем у пациентов, имеющих таковые (31,7 ± 4,56% против. 13,9 + 5,28%).

Пороки сердца чаще (Р<0,05) формируются у пациентов с частыми стрессами, чем у больных с благоприятной психологической обстановкой в семье (34,9 + 7,27% против 16,4 ± 3,63%).

С целью выявления у больных очагов хронической инфекции, все пациенты консультировались отоларингологом 5 отделения больницы им. НВ.Соловьева. Установлено, что хронический тонзиллит имелся у 36 (2371 ± 6,76%) пациентов.

Частота формирования порока сердца оказалась практически одинаковой (Р<0,05) как у больных с наличием хронического тонзиллита, так и с отсутствием его (26,5 ± 7,57% и 20,3 ± 3,79%).

У 93 (61,2 ± 4,01%) пациентов была проведена тонзиллэктомия. При изучении влияния ее на исходы ревматизма выявлено, что последние не зависели от проведения тонзиллэктомии. Так, пороки сердца формировались в 20,8+4,28% при наличии оперативного лечения и в 23,2 ± 5,64% - при отсутствии (Р>0,05). Благоприятный исход первичного ревматизма (здоровые) имел место в 24,2 ± 4,49% случаев с проведением тонзиллэктомии и в 30,4 ± 6,14% - без нее (Р>0,05).

Хронический фарингит выявлен у 87 (57,2 ± 7,87%) больных. Установлено, что у пациентов при наличии- хронического фарингита пороки сердца формировались значительно чаще (Р<0,0001), чем при отсутствии его (36,6 + 5,32% против ЗД ± 2,14%).

Проведено исследование по влиянию социально-бытовых факторов на исходы первичного ревматизма. При опенки совокупности факторов использовалась методика комплексной балльной оценки жилищних и материально-жилшгных условий по Я.С14индлину (1387л Выявлено, что пороки сердца чаще (Р<0,05) имели место у пациентов, проживающих в коммунальной квартире (37,5 ± 9,88%) и частном деревянном доме (55,6 ± 16,55%), чем в отдельной квартире (153 ± 3,42%). Отсутствие коммунальных удобств также способствовало неблагоприятному исходу ревматизма (62,5 + 12,10% против 16,8 + ЗД7%, Р<0,001). Дефекты клапанного аппарата- сердца чаще (Р<0,01) формировались у лиц, занимающих малую полезную площадь (до 6 м), в частности, при жилой площади менее 4 м' пороки сердца оказались в 85,7 ± 13,23% случаев, , при 4,1 - 6 м2 - в 35,7 ± 9,06%. Таким образом, неблагоприятному исходу заболевания способствовали (Р<0,01) неудовлетворительные жилищно-бытовые условия.

Установлена зависимость между уровнем материальной обеспеченности и образование порока сердца, который чаще (Р<0,05) имел место у пациентов со средним (41,2 ± 11,94%) и низким (38,5 ± 9,54%) среднемесячным доходом на одного члена семьи. Соответст^ венно, дефекты клапанного аппарата сердца чаще (Р<0,01) формировались при неудовлетворительных материально-жилищных условиях (72,7 ± 13,43%). Определенную роль на возникновение ряда заболеваний, в частности ангин, оказывает неблагоприятный микроклимат

жилых помещений. Выявлено, что пороки сердца значительно чаще (Р<0,01) формируются у лиц, проживающих в холодных и сырых помещениях (72,2 ± 10,6% и 14,7 + 3,12% соответственно). Установлено, что пороки сердца чаще (Р<0,01) образуются при наличии многосемейного заселения квартиры, чем при отсутствии такового (42,0 ± 8,86% и 16,4 + 3,44% соответственно).

Скученность заселения жилища характеризуется числом лиц, проживающих в одной комнате. Проведенный анализ выявил, что с увеличением количества человек, проживающих в одной комнате, возрастает и частота образования пороков сердца, которая становится достоверно максимальной (Р<0,01) при наличии скученности (42,4 ± 8,60%).

Конечной целью проведенного проспективного клинико-эпидемиологического обследования больных, перенесших первичный ревматизм, было получение возможности прогнозирования неблагоприятного исхода ревматизма - образования порка сердца.' Это достигнуто с помощью патометрического анализа по КВ. Гублеру (1990), позволяющего с учетом влияния факторов внешенй и внутренней среды разработать прогностическую таблицу риска, представленную в виде формализованного информационного бланка (ФИВ) для больных, перенесших первичный ревматизм. Расчет оценочных зон (зон наблюдения) для формирования порока сердца: зоны благоприятного прогноза, "риска", неблагоприятного прогноза и знания индивидуального риска обследуемого дают возможность определения принадлежности конкретного лица к одной из вычисленных зон, т.е. прогнозирования возможности образования порока сердца определенного больного (табл. 2).

ТАБЛИЦА 2

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ТАБЛИЦА ФОРМИРОВАНИЯ ПОРОКА СЕРДЦА ПОСЛЕ ПЕРВИЧНОГО РЕВМАТИЗМА

№ Прогностический фактор Градация Диагностический балл (ДБ) Информативность градаций фактора

1 Выраженность кардита в дебюте ревматизма 1,72

слабый -1 0,05

умеренный -2 0,32

яркий -6 1,35

2 Жилая площадь, приходящаяся на одного человека в м2 1,56

свыше 9 -1 0,14

6,1 - 9 -4 0,53

4,1-6 1 0,08

менее 4 4 0,61

3 Хронический фарингит 1,53

нет -5 1,14

есть 2 0,38

4 Степень активности ревматического процесса в дебюте заболевания 1,26

I 0 0.00

II -3 0,57

III 3 0,69

5 Регулярность вторичной бицилли-но-профилактики 1,24

регулярная -2 0,43

нерегулярная 2 0,81

5 Неблагоприятные микроклиматические условия 1,07

нет -1 0,19

есть 5 0,88

Продолжение Таблицы 2

7 Противореци-дивная профилактика 0,82

круглогодичная -1 0,11

сезонная -1 0,06

не получал 4 0,65

8 Признаки неза-вершенносттрев-матического процесса 0,68

нет -1 0,27

есть 2 0,41

9 Коммунальные удобства 0,60

есть -1 0,09

нет 4 0,51

10 Уровень среднемесячного дохода, приходящегося на одного человека 0,50

высокий -1 0,21

выше среднего 0 0,00

средний 2 0,13

низкий 2 0,15 '

11 Характер жилья 0,47

отдельная квартира -1 0,13

коммунальная квартира 2 0,13

частный дом 3 0,21

12 Число лиц, проживающих в одной комнате 0,43

1 чел. -1 0,11

2 чел. -1 0,04

3 и более чел. 2 0,29

Окончание Таблицы 2

13 Возраст к дебюту 0,41

ревматизма

до 6 лет -6 0,23

7- 12 лет -1 0,05

13- 17 лет 1 0,12

18 и старше 0

14 Рецидивы ревматизма 0,40

были 2 0,31

не были -1 0,09

15 Многосемейность 0,36

есть 2 0,25

нет -1 0,10

16 Конфликтные си- 0,25

туации в семье

есть 1 0,16

нет -1 0,09

17 Течение ревматизма 0,22

острое 0 0,00

подострое -1 0,05

затяжное 2 0,16

Суммарная информативность факторов равна 13,52, а порог для уровня ошибки ссотзетственно - 6%. Таким образом, достоверность индивидуального прогноза с помощью данных факторов рав-

на 94%. Если при сложении ДБ сумма составляет от -15 г.с -7, то вероятность развития порока сердца у больного низкая. Если сумма ДБ находится в диапазоне от -6 до +-1, прогноз расценивается как неопределенный. Если сумма ДБ от до +15, то вероятность развития порока сердца достаточно велика. При таком решающем правиле опасных опгбск будет 3%, а перестраховочных 4%, т.е. прогноз будет определяться с достоверностью Р<0,05, принятой в медицинской статистике

Применение диагностических таблиц позволит выделить группы повышенного риска в отношении неблагоприятного исхода

ревматизма с целью проведения рациональной тактики лечебно профилактических мероприятий у больных, относящихся к группа риска на диспансерном этапе.

ВЫВОДЫ

1. При проспективном клинико-эпидемиологическом обследс вании больных, перенесших первичный ревматизм, пороки серди установлены в 21,8 ± 3,40% случаев, миокардитический кардиосюге роз - в. 51,5 ± 4,12%. Благоприятный исход (практически здоровы наблюдался у 26,5 + 3,64%.

2 Частота формирования порока сердца не зависит от пол больных первичным ревматизмом. Установлена связь между чаете той образования порока сердца и возрастом больных, перенесши первичный ревматизм. Наиболее неблагоприятным оказался возрас при дебюте ревматизма в 13 - 17 лет.

3. Способствуют образованию порока сердца максимальна степень активности ревматического процесса, ярко выражении кардит в дебюте ревматизма и затяжное течение заболевания.

4. Исходы первичного ревматизма не зависят от характер терапии, длительности стационарного лечения, а также от нага чия санаторного этапа реабилитации. Предрасполагает к формирс ванию порока сердца присутствие признаков незавершенное! ревматического процесса к моменту окончания стационарного л< чения.

5. Круглогодичное противорецидивное лечение, не менее лет, способствует благоприятному исходу первичного ревматизм Отсутствие вторичной бициллино-профилактики, ее нерегулярнс проведение, напротив, ведет к формированию порока сердца.

6. Рецидивы ревматизма наблюдались у 17,8% больных. Наличь рецидива болезни способствует формированию порока сердца.

20

7. Наличие у больного хронического тонзиллита не утяжеляет течение ревматизма, а тонзиллзктомия не предупреждает раз-зитие порока сердца. Способствует образованию порока сердца иронический фарингит.

8. К образованию порока сердца предрасполагают определенные социально-бытовые условия: проживание в коммунальной квартире или частном деревянном доме, малая жилая площадь, приходящаяся на одного человека (до б кв. м), отсутствие коммунальных удобств, средний и низкий уровень среднемесячного дохода на одного члена семьи, неблагоприятные микроклиматические условия жилищ, многосемейность, скученность, а также частые конфликтные сиггуагцт в семье

9. Разработанная прогностическая таблица риска образования порска сердца, представленная в виде формализованного информационного бланка, позволяет выделить группы риска с целью проведения рациональней тактики лечебно-профилактических мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 С целью предупреждения образования пороков сердца в исходе первичного ревматизма круглогодичную противорецидивную профилактику рекомендуется проводить не менее 5 лет.

2 Формализованный информационный бланк, разработанный на основе факторов риска образования порка сердца, позволяет про-гкоз!:розать исход ревматизма каждого конкретного больного.

3. Формализованный информационный бланк может быть использован в качестве листка-вкладыпа в историю болезни больного первичным ревматизмом, который вместе с выпиской из истории болезни передается в амбулаторную сеть участковому ревматологу. Формализованный информационный бланк необходимо при-

менять для формирования группы риска на диспансерном этапе целью проведения рациональной индивидуальной тактики реаб: литационных мероприятий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Отдаленные церебральные нарушения у больных, перенесших ревматическую атаку // Системные васкулиты. Системная фасная волчанка. Критерии диагностики активности; Материалы симпозиума 19-21 .октября 1993 г. - Ярославль, 1994 - С 114 -L16. (соазт. Плотников A.B. Хохлоз АЛ)

2 Антитела к кардиолипину у больных ревматизмом - // Патология сосудов при антифоофолипидном синдромс /клиника, диагностика, лечение/. - Москва - Ярославль, 1995. - С. 144 - 147. (соавт. Варанов A.A. Хохлов АЛ. Абайтова Н.Е. Крылов BJ1)

3. Антитела к кардиолипину у больных ревматизмом // Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных фи-зеологических и патологических состояниях: Тез. доклЛ2 Российской науч. конференц. - Челябинск, 1995. - С. 15. (соавт. Баранов A.A. Хохлов А.Л. Абайтова Н.Е. Какарушин A.A.)

4. Антитела к кардиолипину у больных ревматизмом // Иммунологический мониторинг паталогических состояний и иммуно-реабилитаи ия: Тез. док л. Всероссийской конф. - Москва, 1995. - С 91 - 92. (соавт. Шилкина НИ, Баранов A.A., Хохлов АЛ., Абайтова Н.Е., Крылов В.Л., Марахушин А.Д, Дульчевский А.Ю.)

5. Катамнез больных первичным ревмокардитом: Тезисы Юбилейной научной конференции, посвященной 100-летию со дня рожд. А.И. Нестерова. - Москва, 1995, С 9 - 10.

6. Факторы риска неблагоприятных исходов ревматизма // Терапевтический архив, том П, № 11, 1995. - С 65 - 68. (соавт. Бобылев BJL, Хохлов А.Л., Николаева Т.Н.)

7. Исходы первичного ревмокардита по данным проспективного клиникскэпидемиологического исследования // Современные

проблемы ревматологии. Сб. науч. трудов. - Ярославль, 1994. - С 16. (соавт. Бородулин КМ.)

8. Применение ксанакса в лечении ревматической болезни сердца, // Тезисы докладов Ш Всероссийского конгресса "Человек и лекарство", 16 - 20 аперля 1996 г. Москва. - М.; РЦ "Фармед-инфо", 1996 - С 23L (соавт. Новикова ЕЛ. Хохлов АЛ.)

9. Обмен биогенных аминов и липидов при ревматической болезни сердца // Internatioanl Journal on Immunorehabilitation may 1996, Number 2, Moscow - P. 159. (соавт. Чижов П.А., Хохлов АЛ., Плотников АЛ., Новикова ЕЛ)

Подл, в леч. 1Я.05.97. Печ.л. I. T.I00. 2.804.

Типография Ярославского технического университета, тел. 30 56 63.