Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Патоморфологическое и клинико-эндоскопическое исследование желудка при вибрационной болезни

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

научно-исследовательский институт

РЕГИОНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ И ПАТОМОРФОЛОГИИ

РГ6 ОД

На правах рукописи

2 3 ИЮН 1997

БОБРОВА Светлана Викторовна

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЕ И КЛИНИКО-ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ

ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДКА ПРИ ВИБРАЦИОННОЙ БОЛЕЗНИ

14.00.15 — патологическая анатомия 14.00.05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НОВОСИБИРСК 1997

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте региональной патологии и патоморфологии Сибирского отделения РАМН (Новосибирск)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор т.м. сухаревская доктор медицинских наук, профессор г.и. непомнящих

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор г.г.часовских кандидат медицинских наук г.а. лапий

Ведущая организация: Новосибирский медицинский институт МЗ РФ

Защита диссертации состоится "¿11997 г. в часов на заседании Диссертационного совета Д 001.40.01 в НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН по адресу: 630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2; тел. 8 (3832) 32-31-56, факс 8 (3832) 32-43-39.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН.

Автореферат диссертации разослан У^ " 1997 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 001.40.01

доктор биологических наук Е.Л. лушникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Вибрационная болезнь занимает лидирующее положение среди различных форм хронических профессиональных заболеваний. Современные представления о патогенезе вибрационной болезни свидетельствуют о сложных механизмах развития этой патологии с участием различных систем гомеостаза (Артамонова В.Г., 1988; Балан Г.М., 1988; Суворов И.М. и др., 1988; Толоконникова ЭЛ., Аланбеков УЛ., 1990; Положенцев С .Д., Руднев Д.А., 1990). Патологический процесс при этом носит характер системного ангиотрофоневроза, который при прогрессировании имеет тенденцию к генерализации (Рыжкова М.Н., Артамонова В.Г., 1983).

Несмотря на многочисленные исследования по патогенезу и особенностям клиники вибрационной болезни, ряд общетеоретических и практических вопросов остаются недостаточно изученными. До настоящего времени не систематизированы данные по состоянию и характеру изменения внутренних органов при вибрационной болезни, не определено их место в симпто-мокомплексе и прогнозе заболевания, остаются актуальными вопросы разработки эффективных методов лечения, профилактики и медицинской реабилитации больных (Артамонова В.Г., 1988; Сухаревская Т.М., 1990; Суворов ПА. и др., 1992; Starck J. etal., 1988).

В современных условиях производства характерной особенностью вибрационной болезни является учащение сочетаний с общесоматическими заболеваниями, среди которых доминируют поражения опорно-двигательного аппарата, патология сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта (Мо-наенкова А.М. и др., 1979; Лосева М.И., Сухаревская Т.М., Бе-кенева Т.И., 1980; Артамонова В.Г. и др., 1988).

Анализ имеющихся литературных данных свидетельствует о чрезвычайно частом вовлечении в патологический процесс органов пищеварения, в частности, желудка при воздействии производственных вибраций различных характеристик (Артамонова В.Г., I960; Лабадзе П.Ф., 1969; Хибин Л.С. и др., 1970; Урин В.М. и др., 1975; Эльгаров A.A., 1975; Клейнер А.И., Попова Т.Б., 1983; Фидуров Я.Н., 1990; Seidel Н., Heide R., 1986). Од-

нахо, особенности клинических проявлений патологии желудка при вибрационной болезни, их возможная патогенетическая связь практически не изучены, поэтому отсутствуют патогенетически обоснованные методы адекватной терапии.

В литературе имеются единичные сообщения экспериментального плана, свидетельствующие о глубокой перестройке элементов слизистой оболочки желудка под влиянием вибрации (Якубович Т.Г., 1971; Степанов В.В;, 1974; Якубович Т.Г., Жукова Н.М., 1976, 1985). Исследования патоморфолопга желудка при вибрационной болезни единичны, в большинстве своем фрагментарны, поэтому многие аспекты структурно-метаболической организации ткани не изучены, остаются предметом дискуссий и трактуются с разных точек зрения (Хибин Л.С. и др., 1970; Фидуров Я.Н. и др., 1990).

Таким образом, становится очевидной необходимость проведения комплексного клинического, эндоскопического и морфологического исследования, что позволит провести интегральный анализ состояния желудка при воздействии производственных вибраций, определить роль патологии желудка в симптомо-комплексе вибрационной болезни, внести коррекцию в тактику терапии. Изложенные положения определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель и задачи исследования. Цель работы: на основании комплексного клинико-эндоскопического и патоморфолотческо-го (по гастробиопсиям) анализа оценить структурно-функциональные особенности поражения желудка при вибрационной болезни.

Поставлены следующие задачи:

1) изучить клинико-эндоскопические и патогистологичес-кие особенности слизистой оболочки желудка при вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации различной степени выраженности;

2) изучить клинико-эндоскопические и патогистологичес-кие особенности слизистой оболочки желудка при вибрационной болезни от воздействия общей вибрации;

3) провести сравнительный морфометрический и стереоло-гический анализ паренхиматозного и стромального компонентов слизистой оболочки желудка при различных формах вибра-

ционной болезни;

4) изучить ультраструктурные и пластические (методом радиоавтографии in vitro) процессы в эпителиоцитах и эндотели-оцигах слизистой оболочки желудка при различных формах вибрационной болезни.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное клини-ко-морфолошческое исследование по изучению структурно-функциональных изменений слизистой оболочки желудка на тканевом, клеточном и субклеточном уровнях при различных формах вибрационной болезни. Патоморфологическое исследование биопсий слизистой оболочки желудка включало световую микроскопию, электронную микроскопию, радиоавтографию in vitro и морфо-стереологический анализ.

К клинико-эвдоскопическим особенностям состояния желудка при вибрационной болезни относятся скудность клинической симптоматики, тенденция к снижению кислотообразующей и секреторной функций, преобладание атрофических изменений в стенке желудка, недостаточность кардиального сфинктера, снижение мышечного тонуса.

Впервые по микроскопии биоптатов различных отделов желудка показано, что при вибрационной болезни доминируют склерозирующие формы поражения слизистой оболочки, характеризующиеся дистрофией и атрофией эпителиальных структур, атрофией желез и диффузным склерозом стромы.

Впервые изучена тканевая пространственная реорганизация слизистой оболочки желудка при вибрационной болезни, суть которой составляет относительная микроциркуляторная недостаточность как поверхностных, так и глубоких слоев слизистой оболочки обоих отделов желудка.

Принципиально важным и новым является вьщеление особой формы поражения желудка при вибрационной болезни — гастропатии, которая характеризуется преобладанием дистро-фически-атрофических и склеротических изменений в слизистой оболочке желудка, значительным снижением биосинтетической активности клеточных структур. Характер структурно-функциональных изменений позволяет отнести вибрационную гастропатию к первично дистрофическому процессу, основу морфогенеза которого составляет синдром регенераторно-плас-

тического дефицита.

Практическая значимость. Проведенное комплексное клини-ко-эцаоскопическое и морфологическое исследование позволило определить дифференциально-диагностические эндоскопические и морфологические критерия гастропатии при вибрационной болезни.

На основании изучения структурно-метаболических реакций в слизистой оболочке желудка при вибрационной болезни предложены и внедрены новые методы терапии с использованием антиоксидантов, мембраностабилизаторов, средств, улучшающих метаболические процессы.

Результаты исследования внедрены в работу клиники проф-патологии НИИ гигиены МЗ РФ (г.Новосибирск), эндоскопического отделения Новосибирского областного онкологического диспансера, НИИ региональной патологии и патоморфоло-пш СО РАМН. Материалы исследований включены в учебный процесс и научно-исследовательскую работу кафедры профпа-тологии и медицинской экологии факультета усовершенствования врачей Новосибирского медицинского института МЗ РФ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на У,У1 научно-практических конференциях врачей "Актуальные вопросы современной медицины" (Новосибирск, 1995, 1996); на конференции "Современные проблемы охраны окружающей среды в Сибири" (Новокузнецк, 1995); на межлабораторном научном семинаре НИИ региональной патологии и патоморфо-логии СО РАМН (Новосибирск, 1996); 1-м Российском Конгрессе по патофизиологии с международным участием "Патофизиология органов и систем. Типовые патологические процессы" (Москва, 1996); на VI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Новосибирск, 1996).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ, получено свидетельство на 1 рационализаторское предложение. Изданы методические рекомендации "Система контрактирования рабочих виброопасных профессий (клинико-гагиеническое обоснование на примере водителей большегрузного карьерного автотранспорта)" (Новосибирск, 1996).

Объем и структура диссертации. Содержание диссертации изложено на 129 страницах машинописного текста. Диссертация

состоит из введения, обзора литературы — 1 глава, характеристики материала и методов — 1 глава, собственных исследований — 4 главы, обсуждения — 1 глава, выводов и списка литературы (224 работы).

Текст иллюстрирован 21 таблицей и 20 рисунками (микрофото- и элекгронограммы).

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследованы 59 больных вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации (I группа) и 50 больных вибрационной болезнью от воздействия общей вибрации (И группа). Все обследованные — мужчины в возрасте от 33 до 60 лет. Лица, имеющие в анамнезе язвенную болезнь, паразитарные инвазии, вирусный гепатит, злоупотребляющие алкоголем, в обследование не включались. Профессиональный состав рабочих, подвергавшихся воздействию локальной вибрации, представлен слесарями механосборочных работ — 23 человека, формовщиками и обрубщиками литья — 23 человека, сборщиками-клепальщиками — 8 человек и лицами прочих виброопасных профессий — 5 человек. В группе больных вибрационной болезнью от воздействия общей вибрации преобладали водители технологического автотранспорта — 38 человек, машинисты бурового станка — 4 человека, 4 капитана-механика речного пароходства. Стаж работы в контакте с вибрацией колебался от 8 до 38 лет, в среднем составил 19,6 ± 0,66 лет.

Санитарно-гигиенические исследования показали, что слесари механосборочных работ подвергаются воздействию локальной вибрации, вращательного действия при использовании пневматических шкуровальных машин и дрелей (КП-2009-А, ИП-2203, ИП-2014) в среднем в течение 27,2% рабочего времени. На формовщиков воздействует преимущественно локальная вибрация при работе с пневмотрамбовкой ТР-1, на сборщиков-клепальщиков — широкополосная вибрация ударного типа при использовании ручных механизированных инструментов (клепальные молотки КМП-5, КМП-21, КМП-31, КМП-6) в среднем в течение 52,3% рабочего времени. Общими неблагоп-

риятными факторами для указанных профессиональных ipynn являлись шум, вынужденная поза, статическое напряжение, промышленная пыль. ;: . . -

Результаты исследований условий труда водителей технологического автотранспорта свидетельствуют о воздействии следующих профессиональных вредностей: общей и локальной вибрации, шума, физического перенапряжения, пыли, выхлопных и индустриальных газов, сезонных перепадов температуры и влажности при работе на автосамосвалах грузоподъемностью от 27 до 180 тонн типа "Бел A3", НД-1200 фирмы "Комацу", М-200 фирмы "Юнит-Рич", экскаваторах ЭКГ-20, буровых станках Р-60 фирмы "Бьюсайрус Эри" и "Марион".

Из общего числа (109) обследованных 58 человек (53,2%) были трудоустроены в течение различного времени на работы вне контакта с вибрацией, остальные 51 человек (46,8%) продолжали работу по профессии.

Среди наблюдавшихся больных преобладали пациенты с вибрационной болезнью I степени — 80 человек (73,4%). В клинической картине ведущими были расстройства кровообращения по типу периферического ангиодистонического синдрома (55%), церебрально-периферического ангиодистонического синдрома (25%); синдром вегетативно-сенсорной полинейропатии выявлен у 16 больных (20%). Вибрационная болезнь II степени диагностирована у 25 человек (22,9%); заболевание клинически характеризовалось изменениями периферической иннервации и гемодинамики, сочетанием с трофическими расстройствами и дистрофическими нарушениями опорно-двигательного аппарата. Резвдуальные явления вибрационной болезни установлены у 4 больных (3,7%).

Общеклинические методы исследования. С целью верификации диагноза вибрационной болезни, определения ведущих клинических синдромов, степени выраженности патологии, наличия сопутствующих заболеваний проводилось комплексное кли-нико-лабораторное и инструментальное обследование. Применялись методы оценки функционального состояния основных анализаторов (определение порогов болевой и вибрационной чувствительности, электротермометрия, холодовая проба, термография конечностей с помощью тепловизора ТВЦ "Радуга"),

реовазография конечностей, реоэнцефалография. По показаниям проводилась электроэнцефалография, элекгронейромиогра-фия, рентгенография костей, суставов, позвоночника и черепа, аудпометрня.

Обязательный комплекс обследования включал лабораторные методы исследования: общий анализ крови, мочи, копрос-копию, определение в сыворотке крови сахара натощак, холестерина, p-липопротеидов, протромбина, билирубина, общего белка, активности ферментов (ACT, АЛТ, ЩФ), осадочных коллоидальных проб (у части больных — антипириновой пробы). Всем пациентам проводили электрокардиографию в 12 общепринятых стандартных отведениях (в отдельных случаях — ЭКГ-мо-ниторирование, УЗИ сердца), ультразвуковое исследование печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, селезенки (по показаниям — почек, простаты); части обследуемых проводилось дуоденальное зондирование. Желудочная секреция оценивалась согласно методике субмаксимального гиста-минового теста (модифицированный метод Лямблена).

Всем больным была проведена фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), у 82 человек она сочеталась с биопсией слизистой оболочки фундального и антрального отделов желудка. Были использованы эндоскопы фирмы "OJumpus" и "Fuji" (Япония). Оценка состояния слизистой оболочки желудка складывалась из клинико-лабораторных данных, эндоскопического анализа и патогистологического исследования гастробиоптатов. При анализе патологических процессов в желудке на микроскопическом уровне придерживались классификации, принятой в НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН, согласно которой выделяются следующие формы хронического гастрита: хронический катаральный, катарально-склерозирующий, скле-розирующий, некротический-язвенный, некротически-эрозивный, полипозный и смешанные формы.

Методы светооптического и электронно-микроскопического исследования. Фрагменты ткани для световой микроскопии фиксировали в 10%-ном растворе нейтрального формалина, обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации и заливали в парафин. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином в комбинации с реакцией Перлса, по ван Гизону с

окраской эластических волокон резорцин-фуксином Вейгерта, ставили ШИК-реакцию.

Образцы, предназначенные для заливки в эпоксидные смолы, после фиксации в 4%-ном растворе параформальдегида и промывки в 0,1 М фосфатном буфере Миллонига дофиксирова-ли в 1%-ном растворе четырехокиси осмия, обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации, проводили через ацетон и заливали в эпоксидные смолы (смесь эпона и аралдита).

Полутонкие (1 мкм) срезы окрашивали. 1%-ным раствором азура II и реактивом Шиффа. Ультратонкие срезы контрастировали уранилацетатом и цитратом.свинца.по ЛеупоИз (1963) и исследовали под электронным микроскопом УЕМ 100 $С. Бакте-риоскопическое изучение биоптатов желудка проводили по парафиновым срезам, окрашенным по методу Гимза и по Грам-Вейгерту.

Метод радиоавтографического исследования. Радиоавтографическое исследование биоптатов желудка проводили методом инкубации образцов с радиоактивными предшественниками синтеза ДНК и РНК по методике Д.С.Саркисова и др. (1980).

Фрагменты гастробиоптатов помещали во флаконы с 1 мл среды Кг 199 и одним из радиоактивных предшественников. Концентрация 3Н-тимидина (удельная радиоактивность 24 Ки/мМ) составила 100 мкКи/мл, концентрация 3Н-уридина (удельная радиоактивность 26,6 Ки/мМ) — 200 мкКи/мл. Инкубацию проводили при температуре 37*С в течение 2 ч. Затем образцы фиксировали в 4%-ном растворе параформалвдегвда, постфиксиро-вали в 1%-ной четырехокиси осмия и обрабатывали по стандартной методике для электронно-микроскопических исследований. Индекс метки подсчитывали на полутонких срезах.

Стереологический анализ слизистой оболочки желудка (по биоптатам) проводили на полутонких срезах с помощью многоцелевой тестовой системы, состоящей из параллельно расположенных отрезков определенной длины (\Veibel е1 аI., 1966). Использовали тестовую систему, в которой число отрезков п=21, Рт=42, Ьт=630 мкм. Вычисление стереологических параметров проводили при увеличении в 990 раз.

Учитывая особенности строения слизистой оболочки желудка (неравномерное распределение желез в толщине слизистой обо-

лочки, полярность в расположении тканевых элементов), при проведении стереологического анализа в целях достижения сопоставимости результатов слизистая оболочка была условно разделена на "поверхностный" и "глубокий" слои. Условная граница между поверхностным и глубоким слоями проходила на уровне шеек желез.

В качестве первичных стереологических параметров вычисляли объемную плотность покровно-ямочного эпителия (Уу„), эпителия желез (Ууи), капилляров (Уу^) и соединительной ткани 0/Усп>). Оценивали также поверхностную плотность покровно-ямочного эпителия (Бу,,,), эпителия желез (8ует) и капилляров (5^) в поверхностном и глубоком слоях.

Используя первичные стереологические параметры, рассчитывали вторичные: поверхностно-объемное отношение покровно-ямочного эпителия, эпителия желез и капилляров. В качестве параметров, наиболее полно отражающих паренхиматоз-но-стромальные взаимоотношения, определяли поверхностно-объемное и объемное отношение капилляров и эпителиальных структур, а также объемное отношение покровно-ямочного эпителия и эпителия желез к соединительной ткани.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-эндоскопическое и патоморфологическое изучение желудка у больных вибрационной болезнью проводилось с учетом тяжести заболевания, длительности контакта, вида воздействующей вибрации, а также в послеконтакгном периоде.

При клиническом обследовании пациентов обеих анализируемых групп обращала внимание малая частота, немногочисленность жалоб, предъявляемых больными по поводу нарушения в деятельности желудка. Лишь при активном, тщательно проведенном опросе удалось выявить скудную клиническую симптоматику, носящую непостоянный, эпизодический, слабовы-раженный характер и возникающую, как правило, при погрешностях в диете и, в целом, не вызывающую изменения общего самочувствия пациентов. Из 109 обследованных лишь 16 человек (14,7%) указывали на эпизодически возникающие тупые или ноющие боли в подложечной области, длящиеся недолго и про-

ходящие самостоятельно. В группе больных вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации (I группа) болевой синдром имел место у 9 человек и у 7 пациентов с вибрационной болезнью от воздействия общей вибрации (II группа). Дискомфортные явления в эпигастральной области характеризовались тяжестью, давлением, неприятными ощущениями вскоре после еды, чувством "переполненного желудка" и отмечались у 9 человек с вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации и у 10 пациентов с вибрационной болезнью от воздействия общей вибрации. Редкая изжога часто была единственным проявлением желудочной диспепсии и периодически возникала после употребления в пищу определенного рода продуктов питания (острого, копченого, жареного) у 30 человек (27,5%) из общего числа обследованных. Среди других диспепсических расстройств встречались отрыжка воздухом, съеденной накануне пищей, кислым, тошнота, неприятный привкус во рту.

Достоверных различий в частоте болевого и диспепсического синдрома среди больных вибрационной болезнью в зависимости от степени тяжести и длительности заболевания не получено, однако следует отметить, что в группе больных вибрационной болезнью от воздействия общей вибрации несколько чаще встречались отдельные проявления желудочной диспепсии.

Изучение желудочной секреции было проведено у 22 больных вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации и у 10 человек с вибрационной болезнью от воздействия общей вибрации. Анализ результатов проведенных исследований показал, что инертный тип секреции желудочных желез был преобладающим среди больных вибрационной болезнью и имел место у 23 человек. Нормальный тип желудочной секреции выявлен у 5 человек, возбудимый тип — у 4 пациентов. Исследование кислотообразующей функции желудка по данным дебит-часа HCL и кислотной продуктивности позволило выявить в большинстве случаев угнетение ее в фазу базальной секреции — у 27 человек и у 28 человек — в фазу стимулированной секреции. Отмеченные функциональные расстройства в деятельности желудка усугублялись, частота их встречаемости увеличивалась при нарастании степени выраженности заболевания. Ус-

транение этиологического фактора при трудоустройстве больных вибрационной болезнью не приводило к нормализации функционального состояния желудка, что свидетельствует о стойкости патологических сдвигов.

Эндоскопически изменения слизистой оболочки желудка были выявлены у всех обследованных. Анализ результатов эндоскопического исследования (табл. 1) показал, что основной формой патологического процесса, развивающегося в стенке желудка при вибрационной болезни от воздействия вибраций различных характеристик, является атрофия слизистой оболочки. Признаки атрофических изменений были определены у 95 (87,2%) человек из 109 обследованных: в 1руппе больных с вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации — в 91,5%, среди пациентов с вибрационной болезнью от воздействия общей вибрации — в 82%. Следует подчеркнуть, что атрофия, как правило, имела диффузный характер с распространением на все отделы желудка, а в ряде случаев (у 14 человек, 12,8%) — и на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки. Очаговый характер атрофического поражения слизистой оболочки желудка наблюдался лишь у 18 человек (16,5%). Эндоскопические исследования, проведенные в динамике, позволили прийти к заключению о том, что атрофические изменения в стенке желудка при длительном воздействии производственных вибраций в большинстве своем берут начало с кардиального отдела, распространяясь затем в область тела и пилороантраль-ную зону, а не с антрального, что более характерно для атрофического гастрита (Клтига, 1971). Важно отметить, что атрофические изменения слизистой оболочки желудка наблюдаются уже при начальных проявлениях вибрационной патологии, часто в молодом возрасте, усугубляются по мере прогрессирова-ния заболевания и сохраняются улиц с резидуальными явлениями вибрационной болезни в послеконтакгном периоде.

Катаральные изменения слизистой оболочки желудка с наличием отека, гиперемии визуализировались у 7 человек (6,4%): у трех пациентов с вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации и у четырех — с вибрационной болезнью от воздействия общей вибрации. Смешанный тип поражения слизистой оболочки желудка в виде гиперемии, отечности с нали-

Таблица 1. Характер и частота (в %) эндоскопических изменений состояния желудка у больных вибрационной болезнью в зависимости от вида производственной вибрации

Эндоскопические изменения Группы больных вибрационной болезнью Всего

от воздействия локальной вибрации (п=59) от воздействия общей вибрации (п=50) (п=109)

Атрофия слизистой оболочки желудка (СОЖ), в том числе: 91,5 82,0 87,2

- очаговая атрофия 23,7 8,0 16,5

- диффузная атрофия 54,2 62,0 57,9

- сочетают атрофия слизистых желудка и 12-перстной кишки 13,6 12,0 12,8

Катаральные изменения СОЖ 5,1 8,0 6,4

Смешанное поражение СОЖ: сочетание гиперемии, очагов атрофии и разрастаний 1,7 10,0 5,5

Эрозии 1,7 - 0,9

Полипы - 1,7 0,9

Недостаточность кардии 61,0 72,0 66,9

Атония желудка 15,3 6,0 11,0

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 9,1 14,0 6,4

Рефлюкс-эзофагит 39,0 20,0 30,3

чием очагов атрофии и гиперпластических разрастаний диагностирован у 6 больных (5,5%). В большинстве случаев (84,6%) катаральные и смешанные формы поражения слизистой оболочки желудка определялись у пациентов с начальной степенью вибрационной болезни.

Фиброгастродуоденоскопия позволила выявить своеобразные нарушения в моторно-функциональной деятельности желудка у больных вибрационной болезнью. Недостаточность кардиаль-ного сфинктера имела место у 73 больных (66,9%), гипотония желудка — у 77,2% обследованных, атония — у 11%. Несостоятельность кардиального сфинктера могла послужить одной из причин развития рефлюкс-эзофагита, довольно часто обнаруживаемого среди больных вибрационной болезнью — в 30,3%. С клиническими проявлениями рефлюкс-эзофагита, вероятно, связан наиболее распространенный в обследованной группе диспепсический симптом-изжога. Недостаточность кардии, гипо-и атония желудка, на наш взгляд, являются следствием развития атрофических процессов не только в слизистой оболочке желудка, но и мышечном слое, формирования своеобразной миопатии, в возникновении которой определяющую роль играют нарушения микроциркуляции, недостаточность нейро-эн-докринного, нейро-моторного обеспечения.

Анализ возрастной динамики патологии желудка при вибрационной болезни не выявил четкой зависимости развития атрофических процессов от возрастного фактора. Результаты исследования свидетельствуют о том, что в возрасте 40-49 лет у больных вибрационной болезнью наблюдается "пик" увеличения частоты атрофии слизистой оболочки желудка (89,5%), особенно диффузного характера, недостаточности кардиального сфинктера (73,7%). Выявленный факт позволяет сделать вывод о максимальном риске развития в этом возрастном интервале атрофических поражений стенки желудка при наличии длительного контакта с вибрацией на производстве. В старшей возрастной группе (50-60 лет), вопреки ожидаемому про1рессирова-нию, отмечалась тенденция к снижению частоты встречаемости атрофии желудка (86%). Это позволяет сделать заключение о том, что не возрастной, а, вероятнее всего, вибрационный фактор является определяющим в генезе значительной распрос-

траненности атрофических поражений желудка при вибрационной болезни.

Выявленные характерные эндоскопические особенности состояния желудка при вибрационной болезни имеют тенденцию к прогрессировали]» в связи с нарастанием тяжести заболевания, длительности вибрационной патологии и профессионального стажа работы в условиях воздействия вибрации. В пос-леконтактном периоде сохраняются изменения в стенке желудка, устранение этиологического фактора не приводит к полному восстановлению структуры и функции органа.

Светооптический анализ гастробиопсий у больных различными формами вибрационной болезни при имеющейся в целом мозаичности микроскопической картины выявил определенную стереотипность структурных изменений.

Результаты светомикроскопического исследования показали, что во всех случаях структурные нарушения ткани выявлялись в обоих отделах желудка (фундальном и антральном), поражение имело диффузный характер, захватывая поверхностные и глубокие слои.

В одних случаях это было хроническое катаральное воспаление с нерезко выраженной воспалительной инфильтрацией и умеренным склерозом стромы, с сохранением структуры такров-но-ямочного эпителия и слизеобразующей функции желез. Диф-ференцировка гландулоцитов при этом не нарушалась, но часть эпигелиоцитов имела признаки дистрофии.

Катаралшо - склерозирующий гастрит характеризовался большей степенью дистрофических изменений, в некоторых наблюдениях отмечена метаплазия и дисплазия покровного эпителия, выраженность склеротических изменений стромы была более значительна в сравнении с хроническим катаральным гастритом. На некоторых участках эпителия мукоциты располагались псев-домногорядно, формируя иногда сосочковые разрастания. На других — покровные эпителиоциты имели уплощенную кубическую форму, с минимальными признаками секреции. Фун-дальные железы сохраняли, как правило, дифференцировку на главные, добавочные и обкладочные клетки, но в некоторых случаях прослеживается процесс пилоризации желез, характеризующийся возрастанием числа добавочных клеток и уменьше-

нием обкладочных и главных. Иногда среди нормальных фун-дальных желез располагались типичные пилорические, выстланные одним слизепродуцирующим эпителием.

Пилорические железы в большинстве случаев редуцированы в количестве, часть из них представлена мелкими группами, разделенными широкими прослойками фиброзной стромы, выстланы дистрофически измененными гландулоцитами уплощенной формы, секреция слизи в них неравномерна, очаги гипосекреции чередуются с железами, переполненными ШИК-позитивным материалом. Развивающаяся атрофия желез в фун-дальном и пилорическом отделах определялась в большинстве наблюдений. Подзпителиальная клеточная инфильтрация представлена, в основном, лимфоцитами и плазмоцитами, при обострении процесса — с небольшой примесью нейтрофилов, эози-нофилов, явлениями трансэпителиального лейкодиапедеза. Склероз стромы чаще был диффузным, с большей выраженностью в зоне концевых отделов желез.

При склерозирующей форме гастрита изменения более значительны, характерна атрофия железистых структур в сочетании с выраженными разрастаниями фиброзной ткани. Слизистая оболочка желудка резко истончена. Слизепродуцирующая функция дистрофически измененных покровных эпителиоци-тов снижена; выявлялись нарушения дифференцировки эпителия по типу кишечной метаплазии: от появления единичных бокаловидных клеток до субтотальной замены желудочного эпителия на кишечный с присутствием каемчатых, бокаловидных клеток и клеток с ацидофильной зернистостью. Развивающаяся атрофия железистых структур и значительный диффузный склероз слизистой оболочки обнаружены во всех случаях склерози-рующего гастрита. Наибольшая выраженность склероза определялась в глубоких слоях, в интерстиции желез, распространяясь и на мышечную пластинку.

В целом, анализ результатов светооптического исследования биоптатов слизистой оболочки желудка больных вибрационной болезнью показал преобладание склерозирующих форм гастрита: в I группе наблюдений — в 97,5%, во II 1руппе — в 97%. Светомикроскопическая картина гастробиоптатов не выявила существенной разницы структурных изменений в зависимости

от степени выраженности заболевания, склерозирующие формы доминировали во всех группах, достигая максимума (100%) при II степени вибрационной патологии. Корреляции между длительностью заболевания, стажем работы в виброопасной профессии и степенью структурных нарушений ткани выявить не удалось. Однако, с увеличением стажа работы в профессии, продолжительности и степени выраженности вибрационной болезни (табл. 2, 3) чаще отмечали дистрофию паренхиматозных образований, прогрессирующую атрофию желез, развитие склероза стромы.

Таким образом, в ходе патогистологическош исследования выявлены наиболее характерные изменения слизистой оболочки желудка при вибрационной болезни: значительная дистрофия эпителиальных структур и атрофия желез, диффузный склероз стромы, выраженный в большей степени в глубоких слоях. Клеточная инфильтрация имела, как правило, мононуклеар-ный характер. На наш взгляд, подобные структурно-функциональные нарушения в стенке желудка у больных вибрационной болезнью, где основой патологического процесса служит системный ангиотрофоневроз, следует трактовать как проявления гастропатии, морфогенез которой носит первично атрофичес-ки-склеротический характер с возможным присоединением вторичной воспалительной реакции.

Ультраструктурный анализ биоптатов желудка при вибрационной болезни показал значительную стереотипность изменений эпителиальных структур слизистой оболочки, однако степень нарушения ультраструктурной организации клеток более значительна при выраженном склерозе, здесь обращает на себя внимание плохая структурированность цитоплазмы покровно-ямочных и железистых эпителиоцитов, редукция и альтерация мембранных органелл, а также резкое снижение их секреторной функции.

Существенные изменения выявлены в ультраструктурной организации капилляров. При гастропатиях преобладали сосуды с резко истонченной эндотелиальной выстилкой. Эндотелиоци-ты отличались темной, электронно-плотной цитоплазмой, в которой с трудом различались отдельные органеллы. Ядросодер-жащая часть цитоплазмы таких эндотелиоцитов выбухала в про-

Таблица 2. Частота (в %) выявления патогистологических изменений в биоптатах желудка у больных вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации различной степени выраженности

Вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации

Патогистологические изменения I степень II степень Резидуальные формы

фундаль-ный отдел антраль-ный отдел фундаль-ный отдел антраль-ный отдел фундаль-ный отдел а«тральный отдел

ПЯЭ ЭЖ ПЯЭ ЭЖ ПЯЭ ЭЖ ПЯЭ ЭЖ ПЯЭ ЭЖ ПЯЭ ЭЖ

Дистрофия 87 57 76 71 100 13 83 50 100 ' 100 100 100

Дисплазия 11 — 18 3 — — 13 — — • — — —

Метаплазия 27 — 32 3 13 — 25 13 — — 50 —

Атрофия желез 66 49 83 25 _ 25

Пилориза-ция желез 26 25 ,... ,

Лимфоидные фолликулы в собственной пластинке 32 13 13 — — 25

Примечание. ГТЯЭ - поверхностно-ямочный эпителий; ЭЖ - эпителий желез.

Таблица 3. Частота (в %) выявления патогистологических изменений в биоптатах желудка у больных вибрационной болезнью от воздействия общей вибрации в зависимости от степени тяжести

Вибрационная болезнь от воздействия общей вибрации

Патогистологические изменения I степень II степень

фундальный отдел антральный отдел фундальный отдел антральный отдел

ПЯЭ ЭЖ ПЯЭ ЭЖ ПЯЭ ЭЖ ПЯЭ ЭЖ

Дистрофия 100 71 100 61 100 80 100 56

Дисплазия 5 — 17 — 10 — 11 —

Метаплазия 24 — 17 — 10 — 22 13

Атрофия желез 67 65 40 33

Пилориза-ция желез 14 20 . |.

Лимфоидные фолликулы в собственной пластинке 19 44 10 —

Примечание. ПЯЭ - поверхностно-ямочный эпителий; ЭЖ - эпителий желез.

свет, иногда почти полностью перекрывая его. В ядрах увеличивалась доля гетерохроматина, нуклеолемма имела относительно ровные контуры без выраженных инвагинаций. Признаков пиноцитоза не обнаруживалось.

Радиоавтографический анализ синтеза РНК в эндотелкоци-тах кровеносных капилляров слизистой оболочки желудка с использованием }Н-урндина показал неравномерное включение радиоактивного предшественника в популяцию эндотелиальных клеток, более интенсивно 3Н-урцдин инкорпорировали эндо-телиошггы капилляров фовеолярного слоя, в глубоких отделах слизистой оболочки меченые клетки выявлялись реже. Величина индекса меченых клеток характеризовалась значительными колебаниями. В фундальном отделе желудка данный показатель варьировал в пределах от 23,7 до 65,1%, в пилорическом отделе он изменялся от 23,8 до 76,2%.

Существенных отличий в уровне метаболической активности эндотелиоцитов между отделами желудка не установлено. В то же время в ряде случаев индекс меченых клеток в фундальном отделе был более низким по сравнению с этим показателем в пилороантралъноп зоне, что в определенной степени можно объяснить обострением воспалительного процесса в дистальных участках желудка. В целом, прослеживалась тенденция к снижению метаболических реакций эндотелиоцитов капилляров слизистой оболочки фундального и пилорического отделов в сравнении с хроническим катаральным гастритом.

Сопоставление характера биосинтетической активности эндотелиоцитов с длительностью вибрационного воздействия и степенью заболевания не выявило отчетливой корреляции между этими показателями. Не установлено также определенной зависимости между возрастом пациента и уровнем синтеза РНК в популяции эндотелиальных клеток желудка. Вероятно, спсктр колебаний метаболической активности клеточных элементов в условиях воздействия вибрационного фактора обусловлен индивидуальными различиями. В исследованных биоптатах включения 3Н-тимидина в эндотелиоциты не обнаружено.

Сгереологическое исследование показателей основных структур слизистой оболочки в фундальном и пилорическом отделах желудка больных вибрационной болезнью показало, что для

гастропатии характерны высокие значения объемной и поверхностной плотности покровного и железистого эпителия, а также капилляров в сравнении с хроническими гастритами (Оми-гов В.В. и др., 1996). Такие изменения, очевидно, обусловлены уменьшением толщины слизистой оболочки при гастропатии и отсутствием в большинстве случаев признаков отека. Увеличение количественных показателей при гастропатии в большей степени выражено в пилорическом отделе желудка и свидетельствует о более значительной пространственной реорганизации слизистой оболочки в этом отделе желудка. С другой стороны, значения объемных и поверхностно-объемных отношений капилляров к покровному и железистому эпителию меньше в фун-дальном отделе желудка по сравнению с пилорическим, что может отражать относительную недостаточность микроцирку-ляторного русла в этом отделе.

Пространственная реорганизация более глубоких слоев слизистой оболочки аналогична таковой в поверхностном слое. При гастропатии возрастает объемная плотность эпителия желез и практически не изменяется поверхностная плотность этой структуры, что способствует некоторому уменьшению поверхностно-объемного отношения железистого эпителия по сравнению с хроническим гастритом. Более заметно, чем в поверхностном слое, возрастает объемная плотность капилляров. В меньшей степени увеличивается их поверхностная плотность, что вызывает уменьшение поверхностно-объемного отношения капилляров и косвенно свидетельствует об увеличении их размеров.

Значения объемного и поверхностно-объемного отношения капилляров к покровному и железистому эпителию несколько увеличены, но это увеличение как в поверхностном, так и в глубоком слоях слизистой оболочки желудка имеет небольшое значение достоверности.

Патоморфологические исследования на выявление хелико-бакгеров, проведенные нами во всех образцах биопсийнолэ материала, явились подтверждением неоднозначности роли Н.ру1оп в патогенезе хронической патологии желудка. Слизистая оболочка оказалась инфицированной хеликобакгерами у 70,8% пациентов с вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации и у 70,6% — с вибрационной болезнью от воздей-

ствия общей вибрации. H.pylori с одинаковой частотой выявлялись в фундальном и антральном отделах желудка. Хеликобакге-ры локализовались в поверхностном слое слизи вблизи покровного эпителия, иногда определялись в просветах желудочных ямок, располагались вдоль апикальной мембраны.

Таким образом, при длительном воздействии производственных вибраций возникает комплекс структурных изменений в слизистой оболочке желудка. Ведущим в нем является атрофия эпителиального компартмента, снижение метаболических процессов в клеточных популяциях стенки желудка, отражающее в целом развитие синдрома регенераторно-пластической недостаточности (Непомнящих Г.И., Непомнящих JI.M., 1990). Парсн-химатозно-стромальные взаимоотношения в этой ситуации реализуются в развитии диффузного склероза стромы и пространственной реорганизации слизистой оболочки, отражающей относительную недостаточность микроциркуляторного русла. Такой характер структурно-метаболических реакций соответствует понятию гастропатия (Лапий Г.А. и др., 1996).

Другая морфогенепгческая форма диффузных патологических изменений в желудке у больных вибрационной болезнью, составившая минимальное количество наблюдений, соответствует классическому хроническому гастриту, морфологическим выражением которого является хроническое воспаление с присущими ему структурно-функциональными особенностями.

Известно, что длительное воздействие вибрации приводит к нарушению универсальных гомеостатичеких механизмов, срыву биологического ингибирования процессов ПОЛ, хронической тканевой гипоксии, метаболическим расстройствам, в том числе в сосудистой стенке с формированием микроангаопатий, системным нарушениям микрогемоциркуляции (Сутормин В А. и др., 1980; Сухаревская Т.М., 1989; 1990; Болотнова Т.В., 1989; Артамонова В.Г., Кускова Л.В., 1991). Совокупность проведенных в последнее время исследований убеждает, что важную роль в формировании гастродуоденальной патологии играют гипок-сические нарушения, снижение биоэнергетических процессов, изменения микроциркуляции, микрореологии (Погромов А.П., Лашкевич A.B., 1996; Комаров Ф.И. и др., 1996). Правильная интерпретация системных процессов, понимание их сущности

и основных закономерностей играют важную роль в выборе патогенетически обусловленной терапии.

ВЫВОДЫ

1. По данным клинического, эндоскопического и патомор-фологического исследования состояния желудка 109 пациентов с вибрационной болезнью выделена особая форма поражения желудка — вибрационная гастропатия, основу которой составляет атрофический процесс.

2. Клинико-эндоскопическими особенностями патологии желудка при вибрационной болезни являются немногочисленность и малая частота жалоб, скудность клинической симптоматики, тенденция к угнетению желудочной секреции, снижению секреторной и кислотообразующей функций, преобладание эндоскопических признаков атрофии слизистой оболочки желудка (в 87,2% случаев), преимущественно диффузного характера, недостаточности кардиального сфинктера (в 66.9% наблюдений), снижения мышечного тонуса желудка (гипо- и атония).

3. Морфологический анализ гастробиоптатов больных различными формами вибрационной болезни показал преобладание склерозирующих форм поражения слизистой оболочки желудка, особенностью которых является значительная дистрофия и атрофия эпителиальных структур, атрофия желез, факультативный характер воспалительноклеточной реакции и диффузный склероз стромы. Светомикроскопическая картина биопта-тов желудка не выявила существенной разницы структурных изменений в зависимости от вида производственной вибрации.

4. При бактериоскопическом исследовании биоптатов желудка у больных с разными формами вибрационной болезни пило-рические хеликобакгеры обнаружены в 70,7% случаев: при вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации в 70,8%, при вибрационной болезни от воздействия общей вибрации — в 70,6% наблюдений. Присутствие Н.ру1оп и степень колонизации слизистой оболочки желудка не зависели от формы хронического процесса в слизистой оболочке и его стадии.

5. Ультраструктурный анализ биоптатов показал значитель-

ную стереотипность изменений эпителиальных структур и сосудов микроциркуляторного русла слизистой оболочки, однако степень нарушения ультраструкгурной организации клеток более значительна при выраженном склерозе. Наиболее характерны плохая структурированность цитоплазмы похровно-ямочных эпителиоцитов и гландулоцитов, редукция и альтерация мембранных органелл, а также резкое снижение секреторного процесса. Существенной особенностью микроциркуляторного русла слизистой оболочки желудка при вибрационной болезни явилось преобладание сосудов с резким истончением эндотелиаль-ной выстилки, единичными пиноцитозными везикулами и снижением биосинтетических процессов в эндотелиоцитах по данным радиоавтографии in vitro.

6.Тканевая пространственная реорганизация поверхностных и глубоких слоев слизистой оболочки желудка при вибрационной гастропатии в сравнении с хроническим гастритом характеризуется увеличением структурной плотности капилляров, покровного и железистого эпителия, что связано с атрофией стенки желудка. Увеличение количественных показателей в большей степени выражено в пилорическом отделе и свидетельствует о его более значительной структурной реорганизации. Показатели поверхностно-объемных отношений капилляров к эпителиальным структурам меньше в фундальном отделе в сравнении с пилорическим, что, в сопоставлении с данными электронной микроскопии и радиоавтографии, отражает относительную недостаточность микроциркуляторного русла.

7. В целом, данные комплексного клинико-эндоскопическо-го и патоморфологического исследования свидетельствует о наличии двух принципиально различных форм поражения желудка при вибрационной болезни. Одна из них соответствует классическому хроническому гастриту, морфологическим эквивалентом которого является хроническое воспаление с характерными для него структурно-функциональными изменениями. Основу морфогенеза второй, доминирующей формы — гастропатии — составляет первично дистрофически-склеротический процесс, который можно отнести к проявлению синдрома регенератор-но-пластической недостаточности, что определяет выбор патогенетически обусловленной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клинико-эвдоскопическая оценка состояния желудка при вибрационной болезни от воздействия обшей вибрации // Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докл. 4-й научно-практической конференции врачей. — Новосибирск, 1994.

— С. 206 (Соавт. Белов И.Ю.).

2. Роль нарушения печени в хронизации вибрационной болезни // Печень, стресс, экология: Сборник материалов I Меж-республ. симпозиума. — Новосибирск-Иркутск, 1994. — С. 99 — 103 (Соавт. Сухаревская Т.М. и др.).

3. Патогенез, клиника, профилактика висцеропатий при вибрационной болезни // Актуальные проблемы медицины труда и промышленной экологии: Тезисы докл. научной конференции.

— М., 1994. — С. 65 (Соавт. Лосева М.И. и др.).

4. Синдром регенераторно-пластического дефицита в патогенезе и клинике вибрационной болезни // Общая и профессиональная патология: Тезисы докл. конференции с международным участием "Экология и общественное здоровье населения".

— Новокузнецк, 1994. — С. 48 (Соавт. Непомнящих Г.И. и др.).

5. Структура профессиональной патологии среди рабочих основных профессий Южно-Якутского угольного комплекса // Экология человека и медицина труда: Тезисы докл. конференции "Современные проблемы охраны окружающей среды в Сибири". — Новокузнецк, 1995. — С. 15 (Соавт. Сухаревская Т.М. идр.).

6. Вибрационная болезнь как терапевтическая проблема // Тезисы докл. научной сессии сотрудников Новосибирского медицинского института. — Новосибирск, 1995. — Т. 2. — С. 216 (Соавт. Сухаревская Т.М. и др.).

7. Клинико-эндоскопические и морфологические особенности гастропатии при вибрационной болезни //Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докл. 5-й научно-практической конференции врачей, посвященной 50-летию победы в Великой Отечественной войне. — Новосибирск, 1995. — Т.1. — С. 322 — 323 (Соавт. Потеряева ЕЛ.).

8. Клинико-пагогенетические особенности микроангиопатий

при вибрационной болезни // Экология человека и медицина труда: Тезисы докл. конференции "Современные проблемы охраны окружающей среды в Сибири". — Новокузнецк, 1995. — С.

9. Структурно-функциональный анализ слизистой оболочки желудка при воздействии локальной вибрации // Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докл. 6-й научно-практической конференции врачей. — Новосибирск, 1996. — С. 204 — 205.

10. Система контрактирования рабочих виброопасных профессий (клинико-гигиеническое обоснование на примере водителей большегрузного карьерного автотранспорта) // Метод, ре ком. — Новосибирск, 1996. — 24 с. (Соавт. Сухаревская Т.М. и ДР-)-

Подписано в печать 25.02.97. Формат бумаги 60x84/16. Усл. печ. я 1,0. Заказ Ма 35 • Тираж 100 экз. Оригинал-макет подготовлен в редакциок-но-издательском отделе НИИ региональной патологии и патоморфо-лопог СО РАМН. Редактор-корректор М.Бакарев.

Типографский центр RISO, г.Новосибирск, Красный Проспект, 52.

та

Соискатель

С.В.Боброва