Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Эндоскопически-эхографические параллели в диагностике заболеваний гастродуоденальной зоны у детей

Г Г Б ОД

Ш1НСКИП огдипл ттудоного ирлптт знамени тггудлгспигаитт мгуипп'пскта институт

УДК - 01«..Ч3/.34Я оьн.пп ту. .7. ЗЛВШДСКИП ЛпптолиЛ Пикол.чнпич

пндосилмпртски - пхоп'лтчкскик нлрллтшн н дилпкхчинн злболгснлнш» глстголуодннллыюп гкхты у дтта

14.Й0.3Г) - Догоняя хмругчии

Лпторгафорат диссертации на соискание ученой от*>п<нн кппдидптг» модипниских нпук

минск

1990

l'iiMiTd buuojiHtma ь i-in;«jt.ci:üti Оьд^ня Jlpy.*t,ii народов

■IHHHtl.'t I Hl nue rn iyi и.

lltiyu^U' i>yk;. :

док-юр и^днцинскнх пьук, rii>c.«i».iocov> Сачок м. Г. д.^стор iie(iiimiib:iiii:i наук ('лноишков ЬЛ\ научный консультант:

докчср м«д1пдш1с|1пх нлук Ю.Ь. ckt4u|ii<a)ii4iuu ohhoikjutu:

модищшских на vu. iH«'-«l»iceop Катько в. А.

доктор модидинских наук, щ"<:«1.ег.'оор Шорох Г.II.

(Чшонирумцш! организации: См ли»; нскан государственна») иадицпнская академии.

Защита дпссс-ргадин cdt-ioirrcii " " lüiJtu'.

часов на за» едании CoIäjtci гю зашить диссертации 11 ÜJ.IU.OJ Ь MllHCKC.Il ГОСУДЯ РСТЬЫД К>М Ордена ТрУДОИо!'О Кдосного :ii,.-jm.jiih медицинском iiiuiiiiy-ie (21:0116. гЛПшск, нроипс-гл Цъ.>|mniicRui\j д.ÖD. )

0 juiccüfjraiiiiuii можно ознакомиться в oiiojincrruku Мшк кого

1 ■ уДарс'ГСОНДОГО ОрДс:11<1 Ч'| 'УДоЬОГО KörtCHOi'O ЗНсШСНН М.-:Д1 IIIIIHC KOI о

ни. штута.

au'l-if^tli.pat рД » > .'/l.nll " lasnir.

Уч.". Uîiil ( l.i.l (il«.'!!!

It'J jiiwmu, j'„) д miiiii

г. a ./iviaiu-t.ii'i.

Поражения желудка и двенадцати-пеостной кишки неинФекционнон природы являются наиболее часто встречающимися заболеваниями детского возраста. с которыми детскому хирургу м педиатру приходится сталкиваться в СЕоеи практической деятельности. Нередко эти заболевания имеют латентное течение, а их клиническое разнообразие не дают возможности, в ряде случаев, правильно и своевременно поставить диагноз. (Апостолов Б.Г.. 1980. Волков А.Н.. 1936. Мазурин A.B.. 1984. 1390. Капитонова Э.К. с соавт.. Козловский A.A.. 1993К

Длительные динамические наблюдения дали вполне убедительные доказательства того, что болезни желудочно-кишечного тракта, развиваясь в детском возрасте часто диагностируются несвоевременно. при отсутствии соответствующих лечебным и профилактических мер переходят в хроническую стадию. Ранняя диагностика и своевременное лечение желудочно-кишечных заболевании у детей в значительной мере определяют состояние здоровья, трудоспособность и долголетие взрослых.

Применяемые в настоящее воемя рентгенологические. эндоскопические. зхограФические и патсморйологические методы исследования позволяют установить глубокие биохимические и патогенетические механизмы болезненных процессов.. достаточно точно определить нозологическую Форму заболевания. ее активность и тяжесть патологического процесса iДворяковскии И.В.. 1936. 1937. Мазурин A.B.. 1990 с соавт.. Сапожников В.Г.. 1989-1993. Цуман В.Г. с соавт.1990 ). Некоторые методы. (рентгенологические. 24-часовая внутрипишеводная рН-метрня. сцинтпсканннрсвание с радионуклидами инкорпорированными в пищу) однако. являются трудоемкими, связаны с использованием специальной аппаратуры, которой оборудованы высокоспеииализирОЕЗнные лаборатории, некоторые методы исследования сложны и не могут быть применены в широкой практической лечебной сети (Ганган В.В. с соавт. 1993). другие небезразличны I особенно в условиях Беларуси) для детского организма (Бакланов В.М.. 'Гилипкин М.А.. 1988. Дербенев В.В.. 1990 ).

Сочетание эндоскопической и ультразвуковой аппаратуры расширяет диагностические возможности обоих методов и способствуют формированию новых представлений в детской гастроэнтерологии и детской хирургии.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научных

исследований Витебского медицинского института (номер

госрегистрацнп 131.910047600 ).

Основная дедь: Разработка комплексных схем эндоскопических и эхографических методов исследования для повышения качества диагностики врожденных и приобретении;-: заболевании желудка и двенадцатиперстной кишки у детей.

Для реализации этой цели были поставлены следующие основные

залдчи;

1. Сопоставить эндоскопические и эхографические критерии нормы и функциональных расстройств гастродуоденальной зоны у детей.

2. Исследовать возможности эндоскопического и ультразвукового методов исследования в диагностике врожденных заболеваний верхнего отдела пищеварительного канала.

3. Провести эндоскопическое и эхографическое исследование желудка у детей с различными формами гастритов, полипами и системной склеродермией.

4. Провести эндоскопическую, эхографическую и патоморфологи-ческую оценку состояния желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с язвенной болезнью в зависимости от стадии, тяжести заболевания.

5. Провести эхорафическое исследование желудка у детей с морфологически выявленным геликобактериозом. установить эндоскопические. эхографические признаки изменений слизистой оболочки желудка при заболеваниях ассоциированных с геликобактером. определить частоту обсеменения геликобактером детей обсделованных эндоскопически.

ППЛП1РНИЯ ШП1ПГНМИР ИЛ 1Л1ШЛТУ -

1. Эхографическая диагностика функциональны:': расстройств желудка у детей дополняет эндоскопическое исследование.

2. Сочетанное эндоскопическое и эхографическое исследование новорожденных с подозрением на высокую врожденную кишечную непроходимость позволяют свести к минимуму ионизирующие методы исследования и выявить ее характер. у детей с неясной клиникой врожденного пилоростеноза эхографическое исследование может являться скрининг-методом. У больных с выявленной эндоскопически дистопированной поджелудочной железой, эхография желудка позволяет детализировать диагноз.

3. Эхографическое исследование желудка у детей с системной склеродермией дополняет эндоскопическое и патомокрологическое исследование. Эндоскопические и эхографические исследования

одинаковы равноценны е диагностике полипов у детеи.

4. Подтверждено наличие дополняющим друг друга паоаллелей при эндоскопическом и эхопэашическом исследовании детей с язЕенной болезнью двенадцатипесстнои кишки на различны:-: стадиях этого патогенетического процесса.

5. Наиболее высокая степень обсемененности слизистой оболочки у детей с сазличными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается при хронической язве двенадцатиперстном кишки н гиперпластнческом гастрите.

сокой врожденной кишечной непроходимости с использованием эхо-графического исследования желудка предварительно акустически кон-трастированного 5Х раствором глюкозы.

У новорожденных с синдромом рвоты впервые применен метод эхографии акустически контрастированного желудка для диагностики гастроэзофагеального рефлюкса.

При эндоскопически выявленной дистопнрованной поджелудочной железы впервые показаны возможности эхографии желудка, позволяющие детализировать диагноз при данной патологии.

Впервые описаны эхоизображения гиперпластического гастрита и "полных" эрозий желудка при заполнении его Ь% р^-ром глюкозы.

Впервые предложены эндоскопические и морфологические критерии рецидивирования язвенной болезнл двенадцатиперстной кишки у детеи.

ЕперЕые описана эхографическая семиотика поражения желудка при системной склеродермии, показана возможность эхографии для ЕЫбора места взятия биопсии.

данные позволят практическому врачу, особенно в условиях Республики Беларусь. свести к минимуму ионизирующие методы исследования в диагностике заболевании гастродуоденальной гони у детей, значительно расширить диапазон исследования патологии верхнего отделз пищеварительного тракта, дополнить один инструментальный метод другим. или заменить его другим при наличии противопоказаний.

Разоаботанные эндоскопические. эхогр>аФическпе. патоморсо-логические методы в диагностике заболевании органов гастро-дуоденальнои зоны Енедр^ены в стационаре Витебской детской областной клинической больницы, в консультативной поликлинике, б кабинетах ультразвуковом диагностики детских поликлиник И»1. К.

Епервые предложен метод диагностики вы-

Полученные

»3. ТМО »3 г. Витебска. Данные способы исследования органов гастродуоденальной зоны у детей могут бить использованы в практической работе кабинетов эндоскопии и ультразвуковой диагностики детских поликлиник всех уровней, хирургических и гастроэнтерологических отделений стационаров, диагностических центров.

Аггро^дпмя pafwrtj Результаты диссертации обсуждены на 50-й юбилейной научной сессии Витебского медицинского института, посвяшенной 60-летию института {25-26.01. 94), юбилейной научной конференции (23-24.11.94). зональной конференции ассоциации гастроэнтерологов Русского Севера (Архангельск, май 1995г.).

ПуКлмкдпин По теме диссертации опубликовано 24 научные работы: 15 статей в журналах. 1 в сборнике научных трудов. 8 в материалах съездов и конференций.

овьем и структура дисгч=-птапии Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы. 4 глав, выводов. Иллюстрированный материал содержит 58 фотографий. 9 таблиц на 23 страницах. Указатель литературы включает 153 работ на русском языке и 52 на иностранных языках.

Клинический материал и мртппц исследования. Методом эндоскопии за 1936-1993г.г. было обследовано 9504 детей в возрасте от нескольких дней до 15 лет.Из общего числа обследованных в данной работе использованы и обсуждаются результаты исследования у 173 больных и 20 здоровых детей, которым одновременно проводилось эндоскопическое и ультразвуковое исследование. Эндоскопические исследования проводились с помощью фнброэндоскопоЕ GIF-P3. GIF-Р20. GIF-XP20. фирмы "Olympus" (Япония). ГД-Б-ВО-ЗА (производства "ЛОМО"). фиброскопом с рабочим диаметром 6 мм.

Поражения слизистой гастродуоденальной зоны оценивались согласно классификации эндоскопических форм различной гзстро-дуоденальной патологии у детей, предложенной А.В.Мазуриным с соавторами (1979г.).

• Забор биопсийного материала при 'Х'ГДС проведен у больных с различной гастродуоденальной патологией. Выделены две группы больных с детальным изучением биопсийного материала: больные с дуодено-гастральным рефлкжсом - 1Ö1 и больные с острой, хронической и хронически-рецидиЕирук'шей язвой двенадцатиперстной кишки - 52 больных.

У 181 ребенка в возрасте от 4 лет и до 14 лет с различными формами гастритов: поверхностный антральныи - 15. этрс<Ьический

(субатрофический ) антральный гастрит - 35. гиперпластический антральный гастрит - 43. эрозивный гастрит - 21: дуоденитов - 3; эрозивный бульбит -22. с язьенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудка - 39. проводился забоо 1-4 биспсийных кусочков из антрального отдела желудка с последующей гистологическом окраской срезов для определения пилорического геликобактериоза по методу Warthin-Stare. окраску по модифицированному методу Гимза (Меркулов Г.А..1969г. Чайка Н.А.1987г. 1. из ню: уреаэный тест 85 больных. Изучалась частота обсеменения пилорическими геликобактериями по методике Аруина Л.И- (1988г.). Уреазный тест проводили с б% раствором мочевины и индикатором.

В процессе исследования нами условно были выделены группы:

1. Здоровые дети (контрольная группа ) - 20.

2. Больные с функциональными расстройствами желудка - 26.

3. Больные дети с пороками развития верхнего отдела пишевари-тельного тракта - 48.

4. Больные с различными формами гастритов, полипами. системной склеродермией - 77.

5. Больные с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки - 27.

6. Группа больных. у которых фигурировал в эндоскопическом заключений диагноз: "косвенные признаки" патологии панкреато-билиарной системы - 121.

Эхография выполнялась на ультразвуковых диагностических приборах SAL-32B (фирма "Toshiba". Японияi с применением датчика с частотой 3.5 Мгц и аппарата "SDU-5O0A" с лннейным датчиком 5 Мгц (фирма "Shimadru". Япония).

Для заполнения желудка и двенадцатиперстной кишки перед исследованием детям предлагали выпить < новорожденным через катетер). по методике Сапожникова В.Г. (1989). в зависимости от возраста от 50 до 1000 мл 5% раствора глюкозы, что обеспечивало оптимальное растяжение желудка. 5% растЕор глюкозы готоеили на дистиллированной воде при температуре 18°С. Акустическое контра-стированние желудка позволяло изучить форму желудка, измерить толщину его стенок в различны?: отделах, оценить состояние различных оболочек стенки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Для диагностики гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), эхография проводилась в положении ребенка лежа на спине при субстернальном положении датчика в сагитальнои плоскости. Вне акта глотания брюшной отдел пишеЕоаа представляет собой овальное

анатомическое образование с гипоэхогеннои наружной зоной от мышечного слоя и гиперэхогенным центральным сигналом от слизистой оболочки. Во время глотания диаметр пищевода за 1-2 сек увеличивался на 1-2 мм. при ГЭР иентоальныи сигнал расщеплялся, в просвете пищевода появлялась жидкость в виде гипоэхогенного слоя, просвет пищевода увеличивался в 3-4 раза.

Наличие или отсутствие заброса маркера (яичный желток) из луковицы двенадцатиперстной кишки трехкратным двухсекундным надавливанием на переднюю брюшную стенку с интервалом 2 сек. (что контролировалось эхографически). диагностировало дуоденогзст-ральный рефлюкс у детей.

Результаты собственных исследований и и* гкуггеренид. Заболевания гастродуоденальной зоны выявлены у 92.6% обследованных. Наиболее чаще были подвержены дети в возрасте 8-12 лет - 47,7%. реке - в подростковом периоде - 33.18%, eme реке - в периоде первого детсва - 13.75% и в возрасте от О до 3 лет - 0,53%. Чаше болели девочки и за 1987 - 1993г.г. соотношение мальчики-девочки в 1387г. было 1:1.8. и р>авномерно уменьшалось до 1:1.4 в 1993г. За промежуток времени 1987-1993г.г. произошли изменения в структуре заболеваемости желудка и двенадцатиперстной кишки. В 1987г. в структура заболеваемости преобладали поверхностно-воспалительные заболевания (51.8%). атрсфически-гнперпластичес-кие процессы отмечались в 24,8%. эрозивно-язвенные поражения были у 16.2% больных детей. В 1990г. произошли резкие изме-нения. которые в последующие годы постепенно изменялись к к 1993г. стали преобладать эрознЕно-язЕенные поражения (39%I. гиперпластически-атрофические изменения (38%) и уменьшилось количество поверхностно-воспалительных форм (24%). У детей нормальная эндоскопическая картина хорошо описана в литературе (Долецкий С.М. с соавторами. 1984г). В норме у здоровых детей в возрасте до 6 месяцев толщина стенки желудка была 2,5±0,4мм, в возрасте от 6 месяцев до 8 лет - 2.9±0.1мм. в 8-15 лет - 3.9±0,1мм в различных отделах органа. только в области пилорического канала она достигала 5,5±0.5мм. последнее совпадает с имеющимися в литературе данными (В.Г.Сапожников. 1989-1992: В.В.Ганган, И.В.Дворякоеский 1994г.). В норме эхографически четко дифференцировались все основные оболочки стенки желудка, двенадцатиперстной кишки (слизистый. подслизистыи, мышечный, серозный). Частота функциональных расстройств l№Jti составила по нашим данным 17.3% от обшего числа эндоскопически обследованных

больных детей. Эхографически у детей с гиперсекрецией натошак. после заполнения этого полого органа 5% раствором глюкозы определялось появление избыточного количества эхопозитиеных дополнительны?: сигналов. Дуодено-гастральный рефлюкс (ДГР) еыяв-лен нами v 10,7iS. больных детей с заболеваниями верхнего отдела желудочно-кишечного тсзкта. Из многочисленных методов диагностики ДГР у детей, позволяющих получить качественную характеристику, эндоскопический является одним из самых доступных для детей среди инвазивных методов обследования. Изучение патоморфологических данных (101 случай, у которых в эндоскопических заключениях фигурировал ДГР I-III степени, у всех выявило воспалительно-дистрофические изменения, глубина которых коррелировала со степенью ДГР (г=0.54. Р<0,01). Нами изучены протоколы ультразвукового исследования органов панкр>еатобилиарной системы у 88 больных детей с ДГР I-III степени. Патология выявлена у 69 детей. Из 32 больны.-: с ДГР III степени у всех больных отмечены увеличения размеров поджелудочной железы, снижение ее эхогенности. в том числе у 2 больных выраженные проявления панкреатита: у 2 обнаружена гепатомегалия: у 23 аномалии желчного пузыря (мембраны, перетяжки, загибы): у 1 конкременты в желчном пузыре: у 4 признаки холецистохолангита. При даче желчегонного завтрака 8 больным у 5 отмечена гипокинезия желчного пузыря. Таким образом, ДГР является косвенным признаком патологии панкр«эатобилпарной системы у детей. Гастроэзсх&згеальныи рефлюкс (ГЭР) в эндоскопических заключениях не отмечался ни разу. Точной статистики распространения этой патологии у детей у нас нет. Считаем очень важным заострить внимание на диагностику ГЭР у новорожденных и детей раннего возраста. 22 новорожденным и грудным детям с синдромом рвоты и срыгнвания при ФГДС у 2 найдены признаки эзофагита. у 20 при отсутствии патологии при эндоскопическом исследовании ГЭР был выявлен эхографически у 8. Гипомоторная дискинезия желудка при эндоскопическом исследовании характеризовалось низким расположением выходного отдела желудка, редкой, поверхностной, а иногда и отсутствующей перистальтикой. Привратник широко и стойко зиял. Стойкое зияние привратника наглядно визуализировалось эхографически после заполнения просвета желудка 5% раствором глюкозы. Таким образом. №Ж у детей отмечаются часто 17.8%. Диагностика гиперсекреции и моторно-эвакуаторных нарушений детализируется и дополняется сочетанным применением эндоскопического и эхографического методов. Диагностика ГЭР эндо-

скопически основывается на косвенных признаках (явления эзофагита) и однозначно доказывается эхографически. Степень ДГР устанавливается на ФГДС. а факт и частота фиксируется эхографически. Нами были обследованы 48 ребенок с врожденными аномалиями развития желудочно-кишечного тракта. Из них 10 с высокой врожденной непроходимостью кишечника (в возрасте от 6 дней до 2-х мес): 21 - с врожденным пилоростенозом (в возрасте от 21 дня до 3-х мес.): 17 - с дистопированной поджелудочной железой (в возрасте от 4-х до 14 лет). Сообщений об успешном применении эндоскопического и эхографического методов для диагностики врожденной кишечной непроходимости в доступной нам литературе не встретилось. Использованное нами сочетание эндоскопического и эхо-графического исследований позволило поставить диагноз высокой кишечной непроходимости без применения рентгенологического метода исследования. Во всех десяти случаях диагноз подтвержден во время операции. Более того, в наших исследования;-: удалось выявить причину врожденной кишечной непроходимости до операции. У двух детей диагностирована атрезия двенадцатиперстной кишки, у 5 -внутренний стеноз последней, у 3 - сужение двенадцатиперстной кишки из-за внешнего давления на кишку. При атрезии двенадцатиперстной кишки эндоскопически выявлено расширенная и слепо заканчивающаяся кишка, а эхографически. с контрастированием желудка 5% р-ром глюкозы в количестве 50мл. визуализировались резко растянутый желудок и слепо заканчивающаяся. также расширенная . двенадцатиперстная кишка. Газонаполнение кишечника отсутствовало. При сдавлении двенадцатиперстной кишки снаружи эндоскопически обнаружено отлавливание передней стенки в ее просвет и при инсуфляции Еоздухом. инструментальной "пальпзции" просвет ее не раскрывался. При эхографии. с заполнением желудка 5% р-ром глюкозы, через 30-45 мин. и более, ниже препятствия в двенадцатиперстной кишки раствор не проходил. наблюдалось его ретроградное движение в желудок. На операции у этих детей обнаружили врожденные тяжи брюшины, вызывавшие сдавление двенадцатиперстной кишки. При наличии внутреннего стеноза, как эндоскопически, так и эхографически выявлялось расширение кишки, которое постепенно (концентрически) сужиеэлось и представляло узкий ход до 1.2 + 0.1 мм. в диаметре. При кольцевидной поджелудочной железе визуализировалась ткань ее ниже препятствии. У обследованных детей с врожденным пилоростенозом. еозрэст к началу рвоты был 2Z.lt. 1.6 суток, возраст больных больных на момент

исследования 46.6±3,1. продолжительность реоты составляла 23.3±2.1. дефицит массы тела 23.2±2.1 %. Пси неясной клиническом картине и в случаям прохождения привратника тонкими моделями эндоскопов, особенно у детей 2.5-3 месяца и старше с синдромом рвоты способ ультразвуковой диагностики контрастированного желудка 5% р-ром глюкозы через 15. 30. 60 минл/т подтверждает отсутствие или р>езкое снижение эвакуации иэ желудка в двенадцатиперстную кишку, позволяет визуализировать гипертрофический привратник. Все это служит подтверждением Е;ажности комплексного использования эхографических и эндоскопических данных в современной диагностике пилооостеноза у детей.Эхографическое исследование больных с выявленной эндоскопически дистописованной поджелудочной железой.позволяло детализировать, дополнить диагностику в плане наличия основного органа, имеет ли место дистопированный выводной проток или только долька пж. или это образование исходит из ПЖ. Таким образом. комплексное эндоскопическое и эхографическое. исследование новорожденных с подозрением на высокую врожденную кишечную непроходимость, позволяет свести к минимуму ионизирукшие методы исследования и до операции выявить характер непроходимости и избрать соответствующую тактику хирургического лечения. Использование предложенного метода эхографического исследования детей с неясной клинической картиной врожденного пилсростеноза. позволяет избежать ошибок после эндоскопического исследования.

ЭхограФически пр>н эндоскопически доказанных поверхностных гастритах у детей отмечалось локальное или диффузное утолщение стенки желудка (7,510.5). ЭхограФически. при атрсфическом гастрите. 4 слоя сливались в одно целое, что сопровождалось истончением или исчезновением зхонегативных разделяющих полос между ними. Нами проЕедено эндоскопическое н эхографическое исследование желудка у 12 детей с системной склеродермией (средний возоаст 10+1.2 лет I с анамнезом заболевания 3-5 лет. При этом характерные эндоскопические признаки поражения желудка установлены нами в 1 наблюдении. Эхография желудка у этого ребенка выявила диффузный склеротический процесс ЕСех отделов в виде эхспоэитивноп полосы б подслпзпстои и мышечной оболочках толщннои до 3 им. В дальнейшем. проЕодя эндоскопичесое исследование желудка V 7 больных с системной склеродермией, в 4 случаях мы наблюдали неизмененную слизистую. Мор<Ьологпчески - грубовслокниетый склероз подслизистои оболочки отмечен лишь у 1 больного. При последующих эхографичес-ких исследованиях этих 7 больных. у 3 сил отмечен очаговый.

разной интенсивности склероз подслизистой оболочки, чаще в задней стенке атрального отдела желудка. Учитывая возможность выявления очагового склероза подслизистой и мышечной оболочек желудка эхографически. в дальнейшем у 4 больны:-: эхография была первым этапом обследования желудка у больны:-: с системной склеродермией. При этом очаговый склероз подслизистой оболочки был обнаружен v 3 больных. Была установлена его локализация, что позволило взять прицельную биопсию. При этом грубоволокнистый склероз подслизистой оболочки б>ыл установлен во всех 3 наблюдениях. Таким образом. предварительное эхограФическое исследование желудка у больных с системной склеродермией позволяет выявить истинную частоту поражения этого органа и оптимизирует место взятия биопсии для морфологической верификации процессз. При ультразвуковом исследовании детей с плоскими эрозиями. эхографически выявлялся неровный Енуттенний контур стенки желудка, "полные" эрозии выводились на экран сканнера в Еиде полусферических образований с кратерообразным вдаЕлением на вершине соответственно эрозивному дефекту. При эхографическом исследовании желудка у детей с гиперпластическими гастритами наблюдается очень характерная картина: внутренний контур желудка представляется в виде полукруглых бугорков, на экране аппарата выводятся участки напоминающие картины "булыжной мостовой", только в режиме серой шкалы. По данным эндоскопических исследовании полипы у детей встречаются редко - 0.29%. Достаточно четко эхографически выявлялись и полипы стенки желудка, которые выглядели в Еиде полусферических образовании в просвете желудка, заполненного 5% р-сом глюкозы, полипы на узком основании совершают флоттируюшме движения в жидкой среде. Таким образом, наши данные подтверждают связь между эндоскопическими и эхографическими картинами поверхностного, атрофмческого. гиперпластического и эрозиеного гастритоЕ. При системной склеродермии эхографическое исследование желудка наиболее информативно, т.к. эндоскопический метод с биопсией слизистой полезен тогда, когда захватывается под-слизистыи слой. Эндоскопически и эхографически достоверно диагностируются полипы желудка, особенно полипы на узкой ножке.

Изучение эндоскопических проявлений у больны»: с хронической язвой двенадцатиперстной кишки позеолило выделить следующие признаки, при которых следует ожидать р-ецидиЕа язеы: - язва луковицы двенадцатиперстной кишки в сочетании с эрозиеным эзоФагитом и эрозиями антр-ального отдела желудка. сфор-

мирсЕЗЕшиеся в "полные" ( х2=3. 61 ,Р'Ч). 01 ):

- язва двенадцатиперстной кишки в сочетании с различной степенью дешормаштми пилоробульбарнси зоны! :;2=8.&9.Р<.0 . ):

- множественные, "целующиеся" язвы I х2=5.94 .рсо . 01! :

формирование постлзЕенного рубца ЗЕездчатси фспмы ( х--10,64,Р<0.01).

У этой же группы больных выявили наиболее характерные морфологические изменения: умеренная белковая дистрофия пск-ровно-ямочного эпителия. крупные лимфоидные фолликулы с лим-фоидным опустошением. Вокруг капсулы определяется стромальная реакция. ведущая к атрофии желез. Встречалась эозиноеильная инфильтрация вплоть до секреторных отделов, в шейках желез определялась субнуклеарная вакуолизация. '?хограоически. у детей с язвенной болезнью. после начала акустического контрастирования заполнением желудка и двенадцатиперстной кишки 5.'» раствором глюкозы на 30-45 минутах, у всех начинали верифицироваться язЕенные дефекты и желудка и двенадцатиперстной кишки в виде конусообразных. кратерообрззных углублений их стенки с истончением ее оболочек (2.5±0.13 мм) в этом месте, у 4 определялась деформация привратника, что совпадало с данными эндоскопического исследования. У детей с диагностированными эндоскопически субксмпенси-рсванными стенозами при эхографии наблюдали наличие большего количества секреторной жидкости натощак, расширение полости желудка. деформацию постбульбасной области с сужением выходного отдела лукоеицы двенадцатиперстной кишки до 0.2-1 ем (0.63±0.12 ми), отмечалось нераскрытие просвета этого отдела. избыточное утолщение стенки ill.39i0.62 мм).

При эндоскопическом исследовании, была выделена группа из 111 больных. у которых в эндоскопических заключениях фигурировал диагноз: "косвенные" признаки патологии панкреатобилиарной системы. Характерной особенностью эндоскопической картины у детей при поражении гепатобилиарной системы и поджелудочной железы, являются явления папиллита (хг=3.1,Р<0.1) и множественные лимфангиоэктазни в ворсинках двенадцатиперстной кишки (феномен "манной крупы") ( х2=62.47,Р<0.01>. наличие ЛГР. Если невозможно или нежелательно проведение эндоскопического исследования пациента с варикозным расширением Бен пищевода и кардии можно с успехом применить эхограшическое исследование кардиального отдела желудка. замерить калибр сосудов, их протяженность. т.к. сосудистая сеть нормального желудка при эхографии не

ггоослеживается.

Наиболее высокий процент HP был поп хронической язве двенадцатиперстной кишки I100'Х). гиперпластпческом антпальноы гастрите (97.6%). эрозивном гастрите (95.2%). эрозиеном бульбите (90.9%). более низкий при поверхностном (62.6%> и атрошическом гастрите (60%). Наибольшая степень обсеменения слизистой оболочки антрального отдела желудка HP (64.4±2.2% ) наблюдалась у детей с гиперпластическими антральными гастритами. У детей же с эрозивными гастритами при еысокой обшей частоте выявления hp слизистой антрального отдела желудка (95.2%). доминировала слабая выраженность обсеменения слизистой оболочки этого отдела (71,3±3.1%). При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки преобладала умеренная степень обсеменения слизистой оболочки антрального отдела желудка (61.3±2.4%). Сопоставляя микроскопические исследования на hp и эндоскопические картины при геликобактериозе. можем предположить следующие эндоскопические признаки, говорящие о наличии в слизистой оболочке HP:

хроническая язва лукоеипы двенадцатиперстной кишки (х2 = 10.27,Р<0.01):

гиперплазия слизистой антрального отдела желудка в виде множественных разнокалиберных Еыбуханий (х2=8.7,Р<0,01) .

При гистологическом исследовании слизистом оболочки желудка у детей с пилорическим геликобактериозом, отмечается умеренная белковая дистрофия пскроено-ямочвого эпителия, е собственной пластинке отек различной степени выраженности и полнокровие сосудов. РеактиЕные изменения е эндотелии умеренно Еыражены. Часто обнаруживаются лимйоидные (Ьолликулы. Лейкоциты пронизывают всю толщу слизистом оболочки. Имеется прямая корреляция между количеством микроорганизмов и количеством интоаэпителиальных полиморфноядерных лейкоцитов, как правило при незавершенном фагоцитозе. На фоне антибактериального лечения препаратами направленного действия, по мере санации слизистой оболочки, параллельно уменьшается и лейкоцитарная инфильтрация с усилением митогенеза эпителия. Таким образом, наши данные эндоскопической диагностики пилорического геликобактесиоза подтвердили несомненную связь заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с персйстируюшеи в слизистом оболочке микроорганизмов (HP), что согласуется с данными других авторов (Коровина H.A. с еоавт. 1989. Склянская O.A. с соавт. 1992).

выводы.

1. Сопоставление данных эхографии и эндоскопии желудка у детей различного возраста показало. что в нормальном желудке определяется 4 основных непрерывных слоев стенки желудка во всех отделах. толщина стенки в антрзльном отделе эхограоически превышает значения этого параметра в других отделах на 1 мм.

2. Сочетанное эндоскопическое и зхографическсе исследование желудка при функциональных расстройствах позволяет оптимизировать диагностику: гастроэзефагеальный рефлюкс диагностируется эндоскопически по косвенным признакам (явления эзофагита) и однозначно доказывается эхографическм. по расширению просвета просвета пищеЕода в 3-4 раза и визуалицапией жидкости в его просвете.

3. Сочетанное эндоскопическое и зхографическое исследование детей с высокой врожденной кишечной непроходимостью позволяют определить характер непроходимости до операции. Дополнительное зхографическое исследование кснтрастированного желудка V новорожденных с синдромом рвоты позволяет избежать ошибочного исключения врожденного пилоростеноза после эндоскопии.

4. У больных с системной склеродермией предварительно эхо-графическое исследование позволяет оптимизировать месте езятия биопсии для морфологической весисьикации этого заболевания при очаговом поражении желудка.

5. Прогностические эндоскопически-морфологические критерии рецидивирования язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей позволяют в;ыделить группу больных для длительного катамнести-ческого наблюдения.

6. Морфологически установлена значительная обсемененность (37%) слизистой оболочки желудка у детей от 4 до 14 лет. проживающих в Витебской области, обратившихся по поводу заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки. Наиболее высокая частота обсемененности наблюдается у лиц с хронической язеой двенадцатиперстной кишки и гиперпластическим антральным гастритом. Установлено. что степень обсеменения НР может сказывать существенное влияние на выраженность эндоскопических данных гастродуоденальнои патологи у детей, в частности, при эндоскопически подтвержденном пшерпластическом гастрите превалирует выраженная степень обсеменения НР. е то Бремя как при эндоскопической картине поверхностного, 'эрозиенсго и атрофического гастрита отмечается малая степень обсеменения НР.

Выше указанное позволяет рассматривать оеэ\'лътаты зндоскопи-

ческого исследования как существенный Фактор необходимости этио-патогенетической теоапии.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ -

1.Шмаков А.П.. Фомченко А.И.. Шейнкин Л.П.. Заблодский А.Н. Дифференциальные аспекты реоты новорожденны::. //Мат. республиканской конференции педиатров Литовской ССР. 1987. -С.60.

2.Сапожников В.Г.. Заблодский А.Н.. Снагошенко З.И. Эхографическое исследование поджелудочной железы у детей в норме и при сахарном диабете. //Здравоохранение Белоруссии. -1990. -»9. -С. 7-10.

3.Сапожников В.Г., Заблодский А.Н. Эхография при желудочной дистопии подаелудочной железы у ребенка. //Вопросы охраны материнства и детства. -1990. -*11. -С. 71-73.

4.Сапожников В.Г.. Заблодский А.Н. Эхографическая диагностика желудочной дистопии поджелудочной железы у детей. //Советская медицина. -1990. -»11. -С. 111-112.

5-Фомченко А.И., Шмаков А.П.. Заблодский А.Н. Рентгено-эндоскопические параллели в диагностике заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей. //Заболевания органов брюшной полости. Сб. научных тр. Витебского мединститута. 1992. -С. 25-26.

6.Заблодский А.Н.. Шмаков А.П. Эндоскопические и морфологические параллели у больных с дуодеко-гастральным рефлюксом. //Сб. материалов VI съезда педиатров Республики Беларусь. 1993. -С.189. 7.Заблодский А.Н.. Шмаков А.П. Лечение дуоденальных язв методом эндоскопической аппликаций сложной композиции. //Сб. материалов VI съезда педиатров Республики Беларусь, 1993. -С.189-190.

8.Сапожников В.Г., Заблодский А.Н.. Сапожников А.Г. Эхографическое исследование при опухолях брюшной полости и забрюшинного пространства у детей. //Вопсосы онкологии. -1989.

Т.35. -»8. -С. 979-984.

9. Сапожников В.Г., Заблодский А.Н., Сапожников А.Г. О пилорическом геликобактериозе у детей. //Диагностика и лечение. -1993. -»1. -С. 14-17.

10.Заблодский А.Н. Диагностика дуоденогастрального рефлюкса у детей. //Диагностика и лечение. -1993. -Н»1. -С.25-26. 11.Заблодский А.Н. Диагностика язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей. //Диагностика и лечение. -1993. -Н»2. С.26-27.

12.Сапожников Е.Г.. Геоасимчик С.Г.. Заблодский А.Н. Случай

системней склеродермии v ребенка. '/Здравоохранение Белоруссии. 1994. -Я«2. -С. 58-59.

13.Сапожников Е.Г.. Заблодский А.Н.. СапожниксЕ А.Г. О пилорическом геликобактериозе у детей. /-Педиатрия. -1993. -¡М. -С. 61-64.

14.Сапожников В. Г.. Заблодский А.Н. Случаи язвеннсИ болезни двенадцатиперстной кишки с деформацией прнЕозтника. //Ультразвуковая диагностика в акушерстЕе. гинекологии и педиатрии. -1994. -»2. -С. 99-100.

15 .Сапожников В. Г.. Заблодский А.Н. О возможностях зхограФи-ческого выявления язвенной болезни и ее осложнении. ,-/Диагностика и лечение. -1994. -»1-2. -С. 93-96.

16.Заблодскпй А.Н.. Сачек М.Г.. Сапожников В.Г. Эндоскопическая и эхографическая диагностика хирургических заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у детей первого года жизни. //Акт. проблему современной медицины. Мат. научной конференции посвященной 60-летию института. Витебск. 1994. -Т.2. -С.13У.

17.Сапожников А.Г.. Заблодский А.Н.. Тсвсташов А.Л. Эндоскопическая диагностика пилорического гелнкобактериоза у детей. //Акт. проблемы современной медицины. Мат. научной конференции посвяшенноп 60-летию института. Витебск. 1994. -Т.2. -С. 145-146.

18.ТОЕСТЭПОВ А.Л.. Заблодский А.Н. Прогностические эндоскопически-морфологические критерии рецидивирсЕанпя язЕеннои болезни двенадцатиперстной кишки у детей. //Акт. проблемы современной медицины. Мзт. научно! конференции посвяшенноп 60-летию института. Витебск. 1994. -Т.2. -С. 148-149.

19.СапожникоЕ В.Г.. Куклина H.A.. Заблодский А.Н. О роли пилорического геликобактериоза е клинике и течении хронических воспалительны:-: заболевании двенадцатиперстной кишки У детей. //Диагностика и лечение. -1995. -»1-2. -С.110.

20.ВогдасароЕа Н.В.. Сапожников В.Г.. Заблодский А.Н. О состоянии органов пишеЕарения у детей с атоническим дерматитом. //Диагностика и лечение. -1995. -№1-2. -С. 116.

21.Ззблодский А.Н.. Ммсюкевич A.A. Опыт сочетанного эндоскопического и эхографического исследования новорожденных с синдромом овоты з реанимационном отделении. //Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия критических состояний.Тез. докладов III съезда анестезиологов-реаниматологов. Минск. 1995. -Вып.2. -С.34-35.

22.Заблодский А.Н.. Фонченко А.Я.. Шмаков А.П. эндоскопическая и эхогсафическая диагностика врожденных пороков развития верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста с синдромом РБОты. //Материалы XI съезда белорусских хирургов. Гродно. 1995. -T.I -С.176-177.

23.Фомченко А.И.. Шмаков а.П.. Заблодский а.н. Врожденные пороки развития желудочно-кишечного тракта у детей. //Материалы XI съезда белорусских хирургов. Гродно, 1995. -T.I. -С.202-203.

24.Zablodski A., Sachec М.. Sapozhnikov V. Endoscopic and Ultrasonic Diagnosis of Surgical Diseases of the Upper Parts of the Gastrointestinal Tract in Newborns and Infants. //Surgery in Childhood international. -1994. -Vol. III. 4. -P.252-255.

Рэзюме.

Заблоцк1 A.M. Эндаскап1чна-рэхагрзф1чныя паралел! v дыягноси:шы захвоованняу гастрадуаденальнаи зоны у лзяцей. Ключавыя словы: эндаскап1я. рзхаграф1я. CTpavHiK. дванадцацх-пеостная кхижа. захЕОРванн1. дзецх. дыягносцд.ка.

Эндаскзп1чнаму i РЭхаграФ1чнаму абследванню. папярэдне канграсц1раваннага растворам глюкозы страун1ка. агледжзна 178

хворых дзяцей Еа узросце ад macui дзен да 14 гадоу: 10 - з высокай прыроджанай хЛшэчнай непраходнасцю. 21 - з прыроджаным П1Ларастэнозам. 26 - з функцыянальнымх растройствамi. 46 - з розным1 формам! гастрытау. 26 - язвенай хваробай страунхка i дванаццацз.пёрстнай KiiuKi. 20-3 палхпам!. 17 - з дыстап1рваннай падстрауН1кавай залозай. 12 - з склерадэрмхтам страун!ка.

Высветлены бяспрэчныя пар>алел1 naMi:* эндаскап1чным1 i рэ-хаграфхчнымх паказчыкам1 страун!ка у норме i при рознабаксвых форма?; гастрытау. Спалучэнне зндзскап1чнагз i рэхаграф1чнага даследванняу паляпшае дыягностыку функцыянальных растройств, прыроджанага пл.ларастзноза, дыстап1раванап падстраунл.кавай залозы. склерадзрм1та. природных недахопау развЩця Еерхняга аддзела страун1кава-к1шзчнага каналу. дазваляе паменьшыць колькасць рзнтгеналаггчных даследванняу.

Резюме.

А.Н. Заблодский. Эндоскопическн-эхографические параллели в диагностике заболеваний гастродуоденальной зоны v детей. Ключевые слова: эндоскопия, эхография, желудок. двенадцатиперстная кишка, заболевания, дети, диагностика.

Эндоскопическому и эхографическому исследованию, предварительно контрастированного 5% р-ром глюкозы желудка, подвергнуто 178 больных детей в возрасте от 6 дней до 14 лет: 10 - с еысокой врожденной кишечной непроходимостью. 21 - с врожденным пилоро-стенозом. 26 - с функциональными расстройствами. 46 - с разными формами гастритов. 26 - с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. 20 - с полипами. 17 - с дистопированной поджелудочной железой. 12 - со склеродермией.

Доказаны бесспорные параллели между эндоскопическими и эхо-графическими показателями желудка в норме и при разных формах гастритов. Сочетание эндоскопического и эхографического исследования улучшает диагностику функциональных расстройств, врожденного пилооостеноза. дистопивованнои поджелудочной железы, склеродермии, врожденных пороков развития верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. позволяет уменьшить количество рентгенологических исследовании.

Summary.

A.N.Zablodski. Endoscopic and Ultrasonic parallels in Diagnosis of the Diseases of the Gastroduodenal zone in children. Tndex words: endoscopy, ultrasony. stomack. duodenal. diseases, children, diagnostic.

Endoscopic and ultrasonic expatiination of the stomach preliminary filled with 5% glucose solution was performed in 178 patients aged 6 days to 14 vears. 10 of them had upper intestinal congenital ileus. 21 - congenital pyloristenosis. 26 - functional disorders. 46 - various kinds of gastritis, 26 - gastric and duodenal ulcers. 20 - polypi. 17 - aberrant pancreas. 12 -scleroderma of the stomach.

Obvious parallels between endoscopic and ultrasonic data of investigation of the normal stomach and in various kinds of gastritis were revealed. Combined endoscopic and ultrasonic examination improves the diagnosis of functional disorders, congenital pyloristenosis. aberrant pancreas, scleroderma and congenital failures of development of the upper parts of the gastrointestinal tract and allows to minimise the use of X-ray methods.