Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Вибрационные висцеропатии в контексте системных микроангиопатий

российская академия медицинских наук сибирское отделение

научно-исследовательский институт региональной патологии и патоморфологии

На правах рукописи

РГБ ОД

ПОТЕРЯЕВА зо СЕН 1999 Елена Леонидовна

ВИБРАЦИОННЫЕ ВИСЦЕРОПАТИИ В КОНТЕКСТЕ СИСТЕМНЫХ МИКРОАНГИОПАТИЙ:

(ПАТОМОРФОГЕНЕЗ, ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ВОПРОСЫ ТЕРАПИИ)

14.00.16 — патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискапие ученой степени доктора медицинских наук

НОВОСИБИРСК 1999

Работа выполнена в Новосибирском медицинском институте МЗ РФ

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор A.B. ЕФРЕМОВ Доктор медицинских наук, профессор Т.М.СУХАРЕВСКАЯ

Академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор лд. сидорова Доктор медицинских наук, профессор в.ю. куликов Доктор медицинских наук ла наумова

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН

Защита диссертации состоится "_"_ 1999 г.

в _часов на заседании Диссертационного совета

Д 001.40.01 в НИИ региональной патологии и патоморфоло-гии СО РАМН по адресу: 630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2; тел. 8 (3832) 32-31-56, факс 8 (3832) 33-48-45.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН.

Автореферат диссертации разослан "_"_1999 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 001.40.01 доктор биологических наук,

профессор ЕЛ. ЛУШНИКОВА

Официальные оппоненты:

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема вибрационной болезни (ВБ) сохраняет медико-социальную значимость в связи с высокой распространенностью заболевания и наносимым экономическим ущербом. По-прежнему актуальны вопросы ранней диагностики, лечения, прогнозирования и профилактики, профессионального отбора и профессиональной пригодности в виброопасных условиях (Артамонова В.Г., 1988; Суворов Г.А., 1992; Измеров Н.Ф., 1996; Starck J., 1988).

Течение вибрационной болезни на современном этапе имеет ряд особенностей: практически отсутствуют выраженные формы заболевания, наряду с этим возрастает частота сопутствующей патологии, в первую очередь, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата, что определяет актуальность изучения висцеральных проявлений ВБ, расшифровку патогенеза вибрационного повреждения органов и систем (Сухаревская Т.М., 1990, 1993; ФидуровЯ.Н., 1990; Артамонова В.Г. и др., 1999; Любченко П.Н. и др., 1999; Seidel Н., Heide R., 1986).

Центральной и вместе с тем недостаточно изученной проблемой вибрационной патологии является поражение сосудов микроциркуляторного русла. Поражению микро-циркуляторного русла и нарушению обменно-транспорт-ных процессов придается важное значение в патогенезе большинства заболеваний человека, что обусловлено фундаментальной ролью системы микроциркуляции в трофическом обеспечении тканей организма. Вибрационная болезнь представляет собой адекватную модель для изучения закономерностей микроциркуляторных изменений, поскольку в клинике заболевания нарушения периферического кровообращения и микрососудов являются наиболее яркими и специфичными (Azuma Т., Ohashi Т., 1980; Borredon I., 1986; Gemne G., Pyykko I., 1987). Экспери-

ментальными исследованиями (Рахимов Я.А. и др., 1979; Войтюк Е.П., 1987; Сухаревская Т.М., 1990) выявлены системные микроциркуляторные нарушения при воздействии вибрации различных параметров. В последние годы появились единичные работы морфологического характера, но без концептуальных обобщений морфогенеза структурных реакций при воздействии вибрационного фактора. Однотипные изменения микроциркуляции у больных ВБ и в эксперименте свидетельствуют о раннем распространенном поражении сосудов микроциркуляторного русла - развитии при вибрационной болезни системных микро-ангиопатий (МА).

По данным Т.М. Сухаревской (1990), микроангиопа-тии составляют морфологическую основу дистрофических изменений в органах и тканях, определяют клинические проявления заболевания, особенности формирования на фоне ВБ общесоматической патологии. Между тем конкретные механизмы и этапы формирования МА при ВБ изучены недостаточно. Имеются сведения об участии системы нейрогормональной регуляции, сосудисто-тромбо-цитарного и коагуляционного гемостаза, клеточно-мемб-ранных механизмов и системы пероксидации липидов в формировании микроциркуляторных расстройств при ВБ (Лосева М.И. и др., 1989; Суворов И.М. и др., 1990; Артамонова В.Г. и др., 1990, 1992; Сухаревская Т.М. и др., 1993, 1997). Исследованиями ряда авторов показано стойкое повышение продуктов ПОЛ, влияющих на проницаемость кровеносных капилляров, структуру и функцию клеточных мембран, активность мембраносвязанных ферментов (Болотнова Т.В. и др., 1995, 1997).

Однако эти данные носят разрозненный характер и не в полной мере отражают системные механизмы формирования и особенности МА на стадиях предболезни, отдаленного периода заболевания, их отличие от МА при других формах патологии и их вероятную роль в формирова-

нии вибрационно обусловленных висцеропатий. Почти не изучена роль сосудистого эндотелия и тромбоцитов, продуцирующих вазоактивные факторы, остаются малоизученными прижизненные патоморфологические характеристики микрососудистого русла и органных поражений при вибрационной болезни.

Принимая во внимание универсальный характер МА, следует полагать, что уточнение патогенеза, морфологических особенностей, распознавание, коррекция МА и висцеральных поражений при ВБ могут иметь важное теоретическое и практическое значение.

Цель исследования — изучить патогенез и клинико-морфологические особенности микроангиопатий при вибрационной болезни, оценить их роль в морфогенезе висцеральных поражений и разработать на этой основе методы оптимизации лечения заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить структурно-функциональные особенности микроциркуляторных изменений у больных вибрационной болезнью при воздействии локальной и общей вибрации.

2. Провести исследование патогенетических механизмов микроангиопатий и висцеропатий при вибрационной болезни (состояние нейрогормональной регуляции, системы гемостаза и активности эндотелиальных факторов, пе-рекисного окисления липидов и системы антиоксидант-ной защиты).

3. Провести клинико-функциональное изучение состояния сердца, желудка, бронхиального дерева, печени у больных вибрационной болезнью от воздействия локальной и общей вибрации различной степени тяжести.

4. На основании биопсийного материала провести прижизненное патоморфологическое исследование слизистых оболочек желудка, крупных бронхов и печени у больных вибрационной болезнью.

5. Изучить характер микрососудистых и органных изменений в условиях воздействия общих вибраций в эксперименте.

6. Разработать методы коррекции микроангио- и висце-ропатий с использованием средств патогенетической терапии.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное кли-нико-морфо-функциональное исследование микрососудистого русла на этапах формирования вибрационной болезни, а также в условиях эксперимента при различных режимах воздействия вибрации и в отдаленном периоде. Показана стереотипность функциональных и морфологических изменений внутренних органов и микрососудов в клинике ВБ и при воздействии вибрации в эксперименте. Обоснована концепция вибрационных висцеро- и ангиопати-ях, показана ведущая роль микроангиопатий в формировании висцеральной вибрационно зависимой патологии, имеющей характер системного дистрофического процесса.

Подтверждено ведущее значение процессов ПОЛ и депрессии антиоксидантной системы в микроциркуляторных, кислородно-транспортных нарушениях, структурно-функциональных перестройках клеточных мембран эритроцитов и тромбоцитов, дисфункции эндотелия, усугублении нейро-гормональных расстройств.

Определены морфологические критерии структурно-функциональной перестройки микрососудов: истончение эндотелиальной выстилки, повреждение ее целостности, уплотнение базальной мембраны, снижение биосинтетической активности эндотелиоцитов по данным радиоавтографии in vitro.

Изучены и систематизированы изменения внутренних органов (сердце, желудок, бронхиальное дерево, печень) при ВБ. На основании комплексного клинико-эндоско-пического и патоморфологического исследования выделе-

ны и описаны как общепатологические феномены вибрационная гастропатия, бронхопатия, гепатопатия, показана системность их поражения при вибрационной болезни. В структурной реорганизации доминируют дистрофия и атрофия паренхиматозного компартмента, реактивный склероз стромы, отсутствие воспалительно-клеточной инфильтрации, снижение уровня биосинтетических процессов по данным радиоавтографии in vitro. Показано, что в основе этих феноменов лежит первично дистрофический процесс, возникающий в результате относительной недостаточности микроциркуляторного русла и развития реге-нераторно-пластического дефицита в клеточных популяциях стенки желудка, бронхов и печени.

Практическая значимость. Для практического здравоохранения представлены клинико-функциональные, эндоскопические и патоморфологические критерии микроанги-опатий при вибрационной болезни. Определены дифференциально-диагностические клинико-функциональные, эндоскопические и морфологические критерии гастропатии, гепатопатии и бронхопатии при вибрационной болезни. На основании изучения патогенетических механизмов и па-томорфологических особенностей вибрационных микро-ангиопатий разработаны и внедрены методы оптимизации лечения больных вибрационной болезнью с использованием антиоксидантов, ингибиторов АПФ, дезагрегантов. В зависимости от ведущего симптомокомплекса заболевания обоснованы дифференцированные схемы лечения больных вибрационной болезнью.

Предложены дополнительные критерии оценки эффективности лечения больных ВБ: определение показателей микроциркуляции по данным конъюнктивальной биомикроскопии, активности ПОЛ и антиоксидантной системы, агрегационной и деформирующей способности эритроцитов и тромбоцитов, показателей функционального состояния эндотелия.

Результаты исследований внедрены в практику работы клинического отдела Новосибирского НИИ гигиены МЗ РФ, отделения профессиональной патологии Новосибирской муниципальной клинической больницы № 2, клиники Института экологии и общей патологии человека СО РАМН. Материалы исследований внедрены в учебный процесс по курсу профессиональной патологии на лечебном и педиатрическом факультетах, факультете усовершенствования врачей, на кафедрах патофизиологии, патологической анатомии и морфологии Новосибирского медицинского института.

Апробация работы. Основные материалы исследования доложены на юбилейной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов "Здоровье человека в Сибири" (Красноярск, 1990); на Всесоюзной научно-практической конференции "Актуальные вопросы профессиональной патологии" (Москва, 1990); на региональной научно-практической конференции "Профессиональная патология в восточных регионах страны" (Новокузнецк, 1991); на Всесоюзном съезде геронтологов (Киев, 1992); на VII краевом съезде терапевтов (Барнаул, 1993); на республиканской Конференции с международным участием "Актуальные вопросы профилактики неинфекционных заболеваний" (Москва, 1993); на 3-й научно-практической конференции врачей, посвященной 100-летию г.Новосибирска "Новые методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний" (Новосибирск, 1993); на 4 — 9-й научно-практических конференциях врачей "Актуальные вопросы современной медицины" (Новосибирск, 1994 - 1999); на региональной научно-практической конференции "Актуальные проблемы кардиологии в Сибири и на Крайнем Севере" (Тюмень, 1994); на Всероссийской конференции "Актуальные проблемы экстракорпоральной гемокоррекции" (Ленинск-Кузнецкий, 1996); на 6-м Национальном Конгрессе с

международным участием гто болезням органов дыхания (Новосибирск, 1996); на Международном Конгрессе по микроциркуляции (Sixth World Congress for Microcirculation, Munich, Germany, 1996); на Международной конференции "Охрана здоровья населения угледобывающих регионов" (Ленинск-Кузнецкий, 1997); на Всероссийской научно-практической конференции "Немедикаментозные методы профилактики и лечения соматических заболеваний" (Новосибирск, 1997); на Международном симпозиуме "Консервативная терапия в ангиологии" (Москва, 1997); на Научно-практической конференции, посвященной 100-летию Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета имени академика И.П.Павлова "Проблемы и прогресс в лечении заболеваний сердца и сосудов" (Санкт-Петербург, 1997); на IV и У Российском национальном Конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1997, 1998); на V Всероссийской конференции "Биоантиоксидант" (Москва, 1998).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 44 работы. Разработано и внедрено 7 рационализаторских предложений, подана заявка на изобретение, разработаны и внедрены методические рекомендации «Система контрактирования рабочих виброопасных профессий (кли-нико-гигиеническое обоснование на примере водителей большегрузного карьерного автотранспорта)» (Новосибирск, 1996), оформлено информационно-методическое письмо.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 255 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы (1 глава), материалы и методы исследования (1 глава), результаты собственных исследований (5 глав), обсуждение результатов исследования (1 глава), выводы, список литературы. Работа иллюстрирована рисунками, таблицами, микрофотографиями.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ НАБЛЮДЕНИЙ.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе представлены результаты комплексного обследования 550 мужчин — больных вибрационной болезнью (В Б) в возрасте от 27 до 56 лет: 245 пациентов с В Б от воздействия локальной вибрации (1-я группа), 305 больных ВБ от воздействия общей вибрации (2-я группа). Средний возраст больных составил 45,6 ± 0,67 лет. Стаж работы в контакте с вибрацией колебался от 7 до 31 года (в среднем 17,85 ±1,01 лет). 252 человека (45,8 %) были трудоустроены на работы вне контакта с вибрацией, 298 человек (54,2%) продолжали работу. Контрольную группу составили 130 мужчин — лица физического труда, работавшие на машиностроительном предприятии вне контакта с производственной вибрацией. Средний возраст лиц контрольной группы — 44,5 ± 0,99 лет В структуре вибрационной болезни у 550 обследованных больных преобладали начальные формы заболевания (I степень ВБ), диагностированные у 426 человек (77,5%), II степень ВБ имела место у 124 пациентов (22,5%).

По степени тяжести ВБ от воздействия локальной вибрации больные распределились следующим образом: I степень заболевания диагностирована у 207 пациентов (84, 5 %), II степень ВБ — у 38 человек (15,5%). У больных ВБ 1 основными клиническими проявлениями были: периферический ангиодистонический синдром с редкими приступами акроангиоспазмов (69,0%) или без них (18,1%) и в меньшей степени - синдром полинейропатии (12,9%). При ВБ II степени периферический ангиодистонический синдром с частыми ангиоспазмами пальцев рук диагностирован у 25,9% обследованных, в остальных 74,1% случаев имело место сочетание нарушений периферической гемодинамики с синдромом вегетативно-сенсорной по-

линейропатии верхних конечностей и трофическими расстройствами (гиперкератоз ладонных поверхностей, гипотрофия мыщц, остеодистрофии и др.).

Основными клиническими проявлениями ВБ 1 степени от воздействия общей вибрации, диагностированной у 219 (71,8%) больных, были: периферический или церебральный ангиодистонический синдром, их сочетание (церебрально-периферический ангиодистонический синдром), у трети больных — синдром вегетативно-сенсорной поли-нейропатии верхних и нижних конечностей. При II степени заболевания, диагностированной у 86 из 305 пациентов (28,2%), перечисленные синдромы сочетались с вторичной пояснично-кресгцовой радикулопатией и дегенеративно-дистрофическими изменениями опорно-двигательного аппарата.

У 104 (18,9%) пациентов диагностированы сопутствующие профессиональные заболевания, в структуре которых преобладали поражения слухового (кохлеарный неврит - у 84 больных) и опорно-двигательного аппарата (вер-теброгенная радикулопагия — у 15, вегетомиофасцит — у 5 пациентов). У 10 больных (9,6%) имело место сочетание 2-х, а у 7 (6,7%) — 3-х профессиональных заболеваний.

На момент обследования у 507 из 550 больных В Б выявлялась сопутствующая патология опорно-двигательного аппарата дегенеративно-дистрофического характера (межпозвонковый остеохондроз различной локализации у 486 пациентов и деформирующий остео- или полиостеоартроз с поражением преимущественно крупных суставов у 21 больного). Больные с верифицированными заболеваниями сердечно-сосудистой, бронхо-легочной, пищеварительной и эндокринной систем, а также злоупотреблявшие алкоголем и курением из обследования исключались.

Профессиональный состав рабочих, подвергавшихся воздействию локальной вибрации, представлен слесарями механосборочных работ - 96 человек (39,2%), сборщика-

ми-клепальщиками — 131 человек (53,5 %), прочие профессии - 18 человек (7,3%). Группа больных ВБ от воздействия общей вибрации представлена водителями технологического автотранспорта. Санитарно-гигиенические исследования показали, что сборщики-клепальщики подвергаются воздействию среднечастотной локальной вибрации при работе ручным механизированным инструментом ударного действия (КМП-5, 6, 21, 31) в среднем в течение 52,3% рабочего времени.

На слесарей механосборочных работ воздействует локальная вибрация, преимущественно высокочастотная, вращательного действия при использовании пневматических шкуровальных машин и пневматических дрелей в среднем в течение 27,2% рабочего времени. Вибрационные параметры основных пневмоинструментов характеризуются превышением санитарных норм на 2-15 дБ в октавных полосах со среднегеометрическими частотами 16, 63, 125 и 250 Гц. Общими неблагоприятными факторами для указанных профессиональных групп являются также шум, который при работе пневмоинструментов превышает предельно допустимые уровни на 5-20 дБ, статическое напряжение, вынужденная рабочая поза, промышленная пыль смешанного состава.

Результаты исследований условий труда водителей технологического автотранспорта свидетельствовали о воздействии следующих профессиональных вредностей: преимущественно общей вибрации, шума, физического перенапряжения, угольной и породной пыли, выхлопных и индустриальных газов, сезонных перепадов температуры и влажности при работе на автосамосвалах грузоподъемностью от 27 до 180 тонн типа "БелАЗ", НД-1200 фирмы "Комацу" (Япония), М-200 фирмы "Юнит-Рич" (Канада). Вибрации на сидении водителей зависят от конструктивных особенностей машин, их технического состояния, скорости движения, загруженности платформы и т.д. Ус-

редненное время действия вибрации за смену, с учетом транспортировки грузов на различное расстояние, равно 190 мин при движении с грузом и 150 мин без груза, при общем времени действия 340 мин за 8-часовую смену.

Вибрационная нагрузка на водителей, характеризующаяся эквивалентным значением, или дозой (Варенников И.И., 1985; Суворов Г.А. и соавт., 1984, 1991), по оси Z наибольшая и превышает допустимые значения для всех большегрузных автомашин. По осям Y и X вибрационные воздействия превышают допустимые для водителей БелА-Зов, а также для Юнит-Рич М-200 (Сухаревская Т.М. и соавт., 1996). Усредненные ежемесячные вибрационные нагрузки на водителей автосамосвалов оцениваемых машин в 1,8-4 раза по относительной дозе и на 2,5-6 дБ по эквивалентному уровню превышают допустимые и могут оказывать неблагоприятное влияние на здоровье водителя при длительном их воздействии.

Методы клинического обследования. С целью верификации диагноза вибрационной болезни, определения степени выраженности заболевания, ведущих клинических синдромов, наличия сопутствующих профессиональных и непрофессиональных заболеваний в условиях специализированного профпатологического стационара проводили комплексное клинико-лабораторное, функциональное и инструментальное обследование. Для верификации диагноза ВБ применяли функциональные методы оценки состояния основных анализаторов (определение порогов вибрационной чувствительности, электротермометрия и холодовая проба, термография конечностей с использованием тепловизора ТВЦ "Радуга"), реовазография конечностей, реоэн-цефалография. По показаниям проводили электронейроми-ографию, электроэнцефалографию, рентгенографию костей, суставов, позвоночника и черепа, аудиометрию.

Обязательный комплекс обследования включал лабораторные методы исследования: общий анализ крови,

мочи, определение в сыворотке крови сахара натощак, холестерина, ß-липопротеидов, протромбина, билирубина, общего белка и белковых фракций, активности ферментов (ACT, AJIT, ЩФ), осадочных коллоидальных проб (у части больных — антипириновой пробы).

Всем пациентам проводили электрокардиографию (по показаниям — ЭКГ-мониторирование, велоэргометрию либо тест ЧПЭС, ЭхоКГ и доплерографию в импульсном режиме на аппарате "ДОРНЬЕ-4800" (Германия). Части больным проводили ультразвуковое исследование печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы. По показаниям проводили фиброгастродуоденоскопию (ФГДС) в сочетании с биопсией слизистой оболочки фундального и антрального отделов желудка, с применением эндоскопов "Olympus" и "Fuji" (Япония). В ряде случаев по показаниям проводили эндоскопическое обследование брон-холегочной системы в сочетании с биопсией слизистой оболочки долевых и сегментарных бронхов с использованием бронхофиброскопа фирмы "Olympus" (Япония). Эндоскопические исследования проведены совместно с к.м.н. И.Ю. Беловым. По показаниям проводили чрескожную биопсию печени с использованием пункционных игл одноразового применения (фирма "Braun", Германия).

Методы изучения микроциркуляции. Использованы капилляроскопия ногтевого ложа, биомикроскопия сосудов конъюнктивы, электротермометрия кистей и стоп, холо-довая проба. Определение проницаемости кровеносных капилляров проводили по капиллярно-венозному методу В.П.Казначеева (1960). Для выявления адаптивных возможностей функции проницаемости использовали гидростатическую пробу (Дзизинский A.A., Кочергина Т.К., 1969).

Кислородный баланс крови и тканей исследовали микрометодом Аструпа. В артериальной (капиллярной) и венозной крови определяли парциальное давление кислорода, насыщение крови (Нв02, %), артерио-венозную раз-

ность по кислороду и процент утилизации (ПУ) кислорода тканями. Рассчитывали также параметры кислотно-основного равновесия.

Функциональные свойства эритроцитов и тромбоцитов изучали путем определения деформируемости эритроцитов (Левин Г.Я., 1981), агрегационной способности тромбоцитов (Fuchs I. et.al., 1987); активности Na+K+, Са2+, Mg2+ АТФ-аз (Казенное A.M., 1984). Исследования проведены совместно с к.б.н. Н.Г. Никифоровой.

Оценка сосуднсто-тромбоцитарного гемостаза осуществлялась по индексу агрегационной активности тромбоцитов на тромбин и АДФ по N.A.Howard в модификации В.Г.Лычева. У части обследованных определяли концентрацию фактора Виллебранда (ФВ) с помощью рис-тоцентин-индуцированной агрегации тромбоцитов (Evans и Osten в модификации O.A. Цигулевой). Косвенную оценку содержания оксвда азота проводили путем определения нитритов в сыворотке крови и в моче (Ignarro L.J. et al., 1987).

Комплексная оценка состояния антиоксидантной системы (АОС) и реакций ПОЛ в сыворотке крови осуществлялась на основании определения уровня а-токоферола методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (Guesta, Santa-Grus, 1986), активности НАДФН2-зави-симой глутатионредуктазы по методике Horn и Bruns (1958), концентрации восстановленного глутатиона по методу W.W. Kay и K.G. Murfit (1969), первичных продуктов ПОЛ - диеновых конъюгатов (Plazer, 1968) и промежуточного продукта — малонового диальдегида по методике Staucliff et al. (1965).

Активность окислительного метаболизма в мембранах эритроцитов и тромбоцитов оценивали по уровню продуктов ПОЛ: диеновых конъюгатов (ДК), малонового диальдегида (МДА), оснований Шиффа (ШО). Определение ДК проводили по методу И.Д. Стальной в модификации А.Б. Косухина (1987); МДА по методу И.Д.Стальной и Т.Г. Га-

ришвили (1977); оснований Шиффа по Bidlack в модификации Ф.З. Меерсона (1979).

Комплексная оценка активности антирадикальных и ан-типерекисных систем в мембранах эритроцитов и тромбоцитов осуществлялась на основании определения содержания а-токоферола (а-ТФ) по методу В.Б.Спиричева (1979); каталазы по Karen (1986); глутатионпероксидазы (ГП) по методу Paglia в модификации А.М.Герасимова (1967); глу-татионредуктазы (ГР) по методу Ф.Е.Путилиной (1982); глюкозо-6-фосфатдегодрогеназы (Г-6-ФДГ) по методу B.C. Асатиани (1969); ксантиноксидазы в сыворотке крови по методу Е.Г.Дячиной (1973). Исследования ПОЛ и системы антиоксидантной защиты проведены совместно с д.м.н. Т.В. Болотновой и к.б.н. Н.Г. Никифоровой.

Гормональный статус больных оценивали на основании определения в периферической крови концентрации адренокортикотропного гормона (АКТГ), тиреотропного (ТТГ), соматотропного (СТГ) гормонов, пролактина, кор-тизола, тестостерона, эстрадиола, прогестерона, трийод-тиронина (Т3), тироксина (Т4), альдостерона методом радиоиммунного анализа по R.Yalow и S. Berson (1959) с использованием стандартных коммерческих наборов.

Методы патоморфологического исследования. Исследования выполнены в лаборатории ультраструктурных основ патологии НИИ региональной патологии и пато-морфологии СО РАМН под руководством Заслуженного деятеля науки РФ, д.м.н., профессора Г.И.Непомня-

1ЦИХ.

Большую часть каждого биоптата предназначали для световой микроскопии и фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином, по ван Гизону с докраской эластических волокон резорцин-фуксином Вейгерта, ставили ШИК-реакцию (Меркулов Г.А., 1969; Саркисов Д.С., Перов Ю.Л., 1996).

Для электронно-микроскопического исследования образцы фиксировали в 4%-ном растворе параформальдеги-да, постфиксировали в 1% растворе 0s04 и после стандартной обработки заключали в смесь эпона и аралдита. Полутонкие срезы окрашивали 1%-ным раствором азура И и реактивом Шиффа (Уикли Б., 1975). Ультратонкие срезы исследовали в электронных микроскопах серии JEM (100 SX и 1010).

Проводили стереологический и морфометрический анализ биоптатов (Непомнящих Л.М. и др., 1984; Gundersen et al., 1988). Радиоавтографическое исследование слизистых оболочек желудка и бронхов проводили in vitro по методике Д.С. Саркисова и соавт. (1980).

Условия эксперимента, объект исследования. Экспериментальные исследования выполнялись на базе кафедры патофизиологии Новосибирского медицинского института (зав. кафедрой д.м.н., профессор A.B. Ефремов) и ЦНИЛ НМИ (зав. к.м.н. Г.Н. Шорина) в 2 этапа на 120 крысах-самцах линии Вистар массой 180 — 200 г в осенне-зимний период. Животные содержались в виварии на стандартном рационе питания с соблюдением светового режима.

Животные по 12 особей в группе подвергались воздействию общей вертикальной вибрации (частотой 32 Гц при ускорении 50 м/с2) в специальной клетке, установленной на площадке вибратора от вибростенда ВЭДС-ЮОБ в течение 1 ч. На первом этапе эксперимента воздействие на животных оказывалось в двух режимах: 1) острое однократное и 2) многократно повторяющееся, продолжительностью 5, 10, 20, 30 дней по 1 ч ежедневно. На 2-м этапе эксперимента животные подвергались воздействию общих вертикальных вибраций аналогичных характеристик в течение 30 дней по I ч ежедневно с последующим исследованием на 5, 10, 20 и 30 дни после воздействия вибрации. Контрольную группу составили животные, не подвергавшиеся воздействию вибрации.

Изучали метаболические реакции в сыворотке крови, эритроцитах и тромбоцитах, а также характер морфологических изменений в миокарде, легких, печени, желудке, почках, мочевом пузыре и скелетных мышцах подопытных животных. Морфологические исследования выполнены на базе кафедры топографической анатомии с оперативной хирургией Новосибирского медицинского института (зав. кафедрой д.м.н., профессор В.А.Головнев), кафедры морфологии НМИ (зав. кафедрой д.м.н., профессор Ю.И.Ск-лянов) и лаборатории электронной микроскопии ЦНИЛ НМИ (зав. лабораторией к.м.н. Г.М.Вакулин).

Статистическая обработка результатов проводилась на PC IBM-AT486 в среде Windows с использованием пакета Microsoft Excel версии 7,0. Различия считали значимыми, если вероятность ошибки Р была меньше 0,05 (Лакин Г.Ф., 1980). Для определения корреляционных взаимосвязей был применен многофакторный регрессионный анализ с пошаговым отбором вариант и вычислением коэффициента корреляции (г).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Состояние микроциркуляторного русла у больных вибрационной болезнью. По данным капилляроскопии ногтевого ложа, нарушения капиллярного кровообращения выявлены у всех обследованных. При ВБ I степени преобладали изменения по типу капилляроспазма (80,5% и 74,2% случаев при В Б от воздействия локальной и общей вибрации соответственно). У части больных с начальной степенью заболевания изменения носили характер спастико-атонии, в единичных случаях наблюдался штрих-пунктирный кровоток. При II степени ВБ расстройства микро-гемоциркуляции были более выраженными, спастико-ато-

ническое состояние капилляров отмечено в 61,5% случаев при ВБ от воздействия локальной вибрации и в 54,6% случаев — от воздействия общей вибрации. У всех больных со спастико-атонией капилляров наблюдалась их деформация в виде клубочков с расширенными извитыми венозными отделами, замедлением и временными остановками кровотока, уменьшением количества функционирующих капилляров.

Исследование капилляров конъюнктивы с оценкой микроциркуляторных нарушений в соответствии с классификацией Дитцель-Блох показало, что при ВБ I лишь у 29,6% обследованных регистрировалась начальная степень изменения микрососудов (О.О.К1 — 0.0.КП). В остальных случаях (70,4%) у больных ВБ I регистрировались умеренные нарушения микроциркуляции (0.1 .К1 - 1.1.КП), проявлявшиеся замедлением кровотока, мелкой агрегацией эритроцитов по типу аморфного сладжа, развитием единичных микроаневризм. При ВБ II изменения конъюнк-тивальной микроциркуляции выявлены у всех больных, причем, более чем у половины (65,6%), они носили выраженный характер (до 2.2.КШ). Отмечались значительная извитость сосудов, особенно вен, неравномерность калибра, сужение артериол, резкое уменьшение капиллярных петель лимба. В сосудах среднего и крупного калибра наблюдалось сладжирование по типу классического сладжа с агрегатами эритроцитов до 3-5 диаметров сосуда и значительными промежутками плазмы. Микроаневризмы зарегистрированы у 27% больных ВБП.

Анализ характера и тяжести микроциркуляторных расстройств в зависимости от воздействующей вибрации (общая, локальная) значимых различий не выявил. В группе больных ВБ от общей вибрации первая степень нарушений микроциркуляции (по классификации Дитцель-Блох) выявлена у 5,9%, вторая - у 74,5%, третья — у 19,6% пациентов. В группе больных ВБ от воздействия локальной

вибрации - у 11,8%, 72,9% и 15,3% обследованных соответственно.

Таким образом, при ВБ, независимо от характера воздействующей вибрации, нарушения микрогемоциркуля-ции имеют системный характер. С нарастанием тяжести заболевания изменения в микрососудистом русле приобретают более выраженный характер.

Проницаемость кровеносных капилляров у больных вибрационной болезнью. Исследование интегрального показателя тканевого "микрорайона" - проницаемости кровеносных капилляров — у больных ВБ выявило достоверные изменения по сравнению с контрольной группой. Анализ результатов показал, что проницаемость для жидкости у больных ВБ I оказалась повышенной в 2,6 раза, для белка в 1,7 раза, при ВБ II - в 3,6 и 1,7 раза соответственно. В ответ на гидростатическую пробу прирост проницаемости на нагрузку у больных ВБ оказался достоверно меньшим, чем у лиц контрольной группы (Р<0,05). Так, если у здоровых проницаемость сосудов для белка возрастала в 2 раза, а для жидкости в 2,25 раза, то у больных ВБ! - в 1,2 и 1,1 раза соответственно. При II степени заболевания в ответ на гидростатическую нагрузку отмечена парадоксальная реакция, проявляющаяся снижением проницаемости как для жидкости, так и для макромолекул ("блок" проницаемости).

Наиболее существенные изменения проницаемости капилляров наблюдались при выраженной степени нарушения капиллярного кровообращения (табл. 1).

Кислородный баланс крови и тканей. Результаты исследования свидетельствовали о сдвиге КЩР в сторону метаболического ацидоза (рН артериальной крови — 7,36 ± 0,02, венозной — 7,29 ± 0,03 при показателях в контрольной группе 7,42 ± 0,01 и 7,35 ± 0,01 соответственно). Ацидоз носил компенсированный характер (ВЕ - 2,55 ± 0,85 против 0,3 ±0,04 в контроле, ВВ - 44,9 ± 1,0 и 48,4 ± 0,6, БВ — 22,1 ±1,2 и 24,6 ± 0,3 соответственно, р<0,01).

Таблица 1. Проницаемость капилляров у больных ВБ с различной стадиен нарушения микроциркуляцин (М±ш)

„ Проницаемость капилляров

Степень ___I__

микроцир- исходная после гидростатической

куляторных пробы

расстройств для воды, мл для белка, % для воды, мл для белка, %

Легкая 5,6+0,5* 7,1+0,6 Ю,1+0,7*х 13,2±0,8Х

Умеренная 14,1 + 1,2* 10,5+1,1* 15,8±1,7* 14,7±1,2Х

Выраженная 9,8±0,8* 8,2+1,0* 7,0±1,2 6,8±1,0*

Контроль 3,8+0,7 6,4±0,2 8,0+0,6 12,8+0,6

Примечание: * - р<0,05 - достоверность по сравнению с контролем; х -р<0,05 - по сравнению с исходными значениями проницаемости сосудов.

Снижение океигенации тканей и тканевая гипоксия возникают уже на ранних стадиях вибрационной патологии, что подтверждалось венозной гипероксией и снижением процента утилизации кислорода (ПУ) у больных с начальной формой ВБ. При прогрессировании заболевания (ВБ И) выраженность перечисленных сдвигов нарастает, что приводит к усилению клинико-функциональ-ных нарушений в организме, снижению физической работоспособности больных по данным спировелоэргомет-рии, структурно-морфологическим и метаболическим расстройствам в различных органах и тканях.

Патогенетические механизмы структурно-функциональных нарушений микрососудов при вибрационной болезни. Для уточнения патогенеза микроциркуляторных расстройств, нарушения кислородно-транспортной функции крови и характера метаболических изменений проведено комплексное изучение нейро-гормональной регуляции, сосуди-сто-тромбоцитарного гемостаза, функциональных свойств эритроцитов, тромбоцитов и эндотелиоцитов у больных В Б.

Роль эндокринной регуляции в формировании сосудисто-трофических и метаболических расстройств при вибрационной болезни исследована у 155 больных ВБ без сопутствующих заболеваний; из них у 131 пациента диагностирована ВБ I степени, ВБ II - у 24.

Изменение содержания гормонов у больных ВБ выявлено практически во всех звеньях гормональной регуляции. Состояние гипофизарно-гонадной (ГГС) и гипофи-зарно-тиреоидной (ГТС) систем у больных ВБ характеризовалось более низкими концентрациями гормонов периферических желез и более высокими — тропных гормонов гипофиза, что свидетельствует о нарушении внутрисистемных регуляторных механизмов (несостоятельность прямой связи). Одной из причин подобных изменений может быть снижение чувствительности рецепторов периферических желез к стимулирующим гормональным сигналам гипофиза. Существенно изменены при ВБ взаимоотношения между гормонами ГГС и ГТС. Коэффициент эстради-ол/тестостерон увеличен в 1,4 раза (у здоровых - 7,2; у больных ВБ - 10,1). Коэффициент Т4/ТЗ у здоровых составил 65,9, у больных ~ 74,5, что может свидетельствовать об ослаблении тканевой конверсии первого гормона во второй.

Обращало на себя внимание статистически достоверное повышение уровня СТГ при ВБ I. При ВБ II концентрация СТГ снижалась, но сохранялась на более высоком уровне, чем у здоровых лиц. Концентрация альдостерона была достоверно повышена как у больных ВБ 1, так и ВБ II степени (р<0,05).

В группе больных ВБ, трудоустроенных на работы вне воздействия вибрации, перечисленные гормональные сдвиги сохранялись. Отмечалась лишь тенденция к уменьшению концентрации СТГ и достоверному увеличению уровня прогестерона (в группе продолжающих работу в виброопасной профессии содержание гормона составило

5,96 ± 0,66 мкМЕ/л; у трудоустроенных - 7,97 ± 0,68 нм/л, р<0,05). Последнее может служить косвенным показателем улучшения функции надпочечников у трудоустроенных, так как они являются основным источником синтеза неполовоспецифических гормонов у мужчин. Уровень половоспецифического гормона тестостерона у больных ВБ, прекративших контакт с вибрацией, оставался низким (у работающих - 11,2 ± 0,79 нМ/л, у трудоустроенных — 10,4 ± 0,77 нМ/л, р<0,05), что подтверждает стойкость снижения функции гонад.

Сравнительный анализ возрастной динамики гормонального статуса показал, что у больных В Б "эндокринологический возраст" опережал таковой у здоровых мужчин на 10 — 15 лет. Раннее «разрегулирование» гормональных механизмов в ГГС и ГТС при ВБ, носящее черты ин-волютивной перестройки, как и преждевременная гипе-рэстрогенизация фона, являются показателями раннего и ускоренного старения, т.е. отставания хронологического возраста от биологического.

Для уточнения роли нейрогормональных нарушений в генезе микроциркуляторных расстройств, гипоксии и дистрофических изменений в органах и тканях изучены коэффициенты корреляции (для количественных признаков) и сопряжения (для качественных) путем клинико-эндок-ринологических параллелей. Сопоставление процента утилизации (ПУ) кислорода тканями с содержанием ТЗ и Т4 в плазме крови показало, что при снижении оксигенации тканей (ПУ<45) концентрация ТЗ составила 1,58 ± 0,013 нМ/л, а Т4 - 95,1+3,8 нМ/л, в то время как при нормальном или незначительном снижении (45%) ПУ кислорода - соответственно 1,77 ± 0,05 и 111,8 ± 4,0 нМ/л для Т4 ( р<0,05). Аналогичные изменения в зависимости от кислородного режима тканей имели место со стороны уровня тестостерона — 15,5 ± 1,72 нМ/л при нормальном ПУ кислорода и 9,7 ± 1,39 нМ/л - при гипоксии (р<0,05).

В патогенезе дистрофических изменений при ВБ важное место отводится раннему поражению микроциркуля-торного русла с недостаточностью транскапиллярного обмена. Акромиалгии, приступы акроспазма были достоверно (р<0,05) сопряжены с содержанием тестостерона, ФСГ, ТТГ и ТЗ.

Подводя итог исследованиям гормональных нарушений при ВБ, следует подчеркнуть, что возникающие практически во всех звеньях нейро-гормональной регуляции сдвиги способствуют развитию тканевой и клеточной метаболической недостаточности, что может быть обусловливающим фоном для формирования ангио- и висцеропагий.

Сосудисто-громбоцитарное звено гемостаза и его роль в нарушениях микроциркуляции. Исследование сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза свидетельствовало о статистически значимом увеличении агрегационных свойств тромбоцитов у больных как начальной, так и умеренно выраженной формой ВБ. Для уточнения роли нарушения тромбоцитарного звена гемостаза в расстройствах микро-гемоциркуляции проведено сопоставление выраженности показателей агрегации тромбоцитов у больных с различной степенью изменения кровотока в микрососудах по данным биомикроскопии конъюнктивы. У больных с выраженными нарушениями микроциркуляции наблюдалась максимальная агрегационная активность тромбоцитов на АДФ и тромбин (табл. 2).

Усиление тромбогенных свойств крови при выраженных нарушениях микроциркуляции сопровождалось увеличением концентрации фактора Виллебранда (до 150,0 ± 16,5%, в контроле - 99,0 ± 2,56%, р<0,05) и снижением концентрации нитритов в моче (в контроле — 0,24±0,02; у больных ВБ I степени 0,14+0,04 и ВБ II степени - 0,18+0,03 мг/л, соответственно р<0,01 и р<0,05), что свидетельствует о дисфункции эндотелия и приводит к возможным нарушениям в равновесии простациклин-тромбоксановой си-

Таблица 2. Лгрсгационная способность тромбоцитов у больных с различной степенью нарушения микроцнркуляции

Степени нарушения микроциркуляции

Индекс агрегации тромбоцитов

на АДФ

на тромбин

1. Легкая

2. Умеренная

3. Выраженная

88,3±1,3 91,3*2,1 91,8±1,6 <0,05 <0,05 >0,05

91,7±1Д >0,05 <0,05 <0,05

88,2±3,1

86,1±2,4

стемы и развитию "гемореологической окклюзии" микрососудов.

Состояние ПОЛ и АОС. Исследование продуктов ПОЛ и антиоксидантной системы в сыворотке крови больных ВБ выявило повышение продуктов ПОЛ (рис. 1) и снижение активности ферментативного и неферментативного звеньев антиоксидантной системы. Средний уровень восстановленного глутатиона (ВГ) в сыворотке крови был равен 16,9 ± 1,14 мг% (в контроле - 24,3 ± 0,79 мг%, р<0,05), одновременно отмечено снижение активности НАДФН2-зависимой глутатионредуктазы (0,57 ± 0,2 от-н.Ед. против 1,07 ± 0,03 отн.Ед. в контроле, р<0,01) и концентрации а-токоферола (0,78 ± 0,07 мг%, в контроле 1,16 ± 0,03 мг%, р<0,001). Указанные сдвиги имели место у больных ВБ различной тяжести и варианта (от воздействия локальной, общей вибрации), прослеживались в пос-леконтактном периоде, что свидетельствует о ранней и стойкой активации ПОЛ и истощении антиоксидантной системы.

При исследовании продуктов ПОЛ в эритроцитах и мембранах тромбоцитов больных ВБ наблюдались аналогичные нарушения, характеризующиеся накоплением ДК, ШО, МДА, снижением компонентов антиоксидантной

ы

мглип 3

ДК-капилляр

ВБ 1 ст.

К - контроль

ВБ - в целом по группе

1 ст. - больные начальной степенью ВБ

2 ст. - больные II степенью ВБ МДА - малоновый диальдегид ДК - диеновые конъюгаты

Рис. 1. Содержание продуктов ПОЛ у больных ВБ различной степени тяжести.

Таблица 3. Показатели функциональной активности эритроцитов больных вибрационной болезнью

•Группы обследованных

Деформируемость Осмотическая рези-эритроцитов (мин) стентность (%ЫаС1)

Контроль

Больные ВБ 1 степени Больные ВБ II степени

7,31±0,18 0,42±0,001

12,43±0,32* 0,38±0,003*

16,94±0,35*х 0,38±0,002*х

Примечание: * -р<0,001 по сравнению с контролем; х - р<0,01 по сравнению с больными ВБ I степени.

системы и изменением соотношения активности систем генерации и инактивации перекисных соединений.

Достоверных отличий в группах больных ВБ от воздействия локальной и общей вибрации не получено, при анализе в зависимости от тяжести процесса отмечено нарастание выраженности сдвигов в системе "прооксиданты — антиоксид анты" при II степени заболевания.

Таким образом, воздействие производственных вибраций различных характеристик приводит к усилению процессов генерации перекисных соединений, депрессии ферментативного и неферментативного звеньев антиоксидан-тной системы, однонаправленным мембранопатологичес-ким процессам. Наблюдаемое при ВБ разобщение между системами генерации и инактивации перекисных соединений приводит к развитию комплекса патологических сдвигов, объединенного синдромом "липидной перокси-дации" (Воскресенский О.Н., Левицкий Л.П., 1970), для которого характерны системные нарушения структуры и функции клеточных мембран. При этом наиболее уязвимыми являются мембраны эритроцитов, тромбоцитов и сосудистого эндотелия.

Состояние мембран эритроцитов. У больных ВБ, независимо от степени тяжести, наблюдаются ухудшение деформирующей способности и снижение осмотической резистентности эритроцитов (табл. 3). При сравнении дефор-

Таблица 4. Показатели активности АТФ-аз эритроцитов у больных ВБ

Группы обследованных Показатели активности АТФ-аз

Иа4^ мкмоль/ч/мл Мё + мкмоль/ч/мл Са++ мкмоль/ч/мл

Контроль 15,79±1,98 15,92±0,82 21,63^1,58

ВБ I степени 7,62±0,34* 9,61±0,51* 15,50^1,04*

ВБ II степени 5,98±0,35* 8,46±0,48* 12,95^0,72*

Примечание: * - достоверность различий с показателями контрольной группы (р<0,01).

мирующей способности эритроцитов больных ВБ от воздействий локальных и общих вибраций достоверных различий не получено.

В мембранах эритроцитов у больных ВБ наблюдалось снижение активности Ма+К+АТФ-азы, 1^++АТФ-азы, Са++АТФ-азы по мере прогрессирования вибропатологии (табл. 4).

Таким образом, на фоне некомпенсированной активации ПОЛ у больных ВБ зарегистрировано нарушение функционального состояния эндотелия, эритроцитов и тромбоцитов, что приводит к ухудшению реологических свойств крови с развитием гемореологической окклюзии микрососудов, играющей ключевую роль в формировании тканевой гипоксии, метаболических нарушений в органах и тканях.

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ И ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВИСЦЕРОПАТИЙ ПРИ ВИБРАЦИОННОЙ БОЛЕЗНИ

Кпинико-функциональная и эхокардиографическая характеристика состояния сердца у больных вибрационной болезнью. Оценку состояния сердца у больных ВБ от воздей-

ствия локальной (1-я группа, 245 человек) и общей (2-я группа, 305 человек) вибрации осуществляли на основании комплексного клинико-функционального обследования с учетом тяжести ВБ и возраста больных. Из исследования исключались больные с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ГБ, ИБС, пороки сердца), обусловливающими неспецифические изменения. Кроме того, проведен ретроспективный анализ данных клинико-электрокардиографического обследования 11 больных ВБ II - III и III степени при первичной диагностике заболевания.

Среди кардиальных жалоб наиболее частым симптомом у больных ВБ обеих групп была боль ноющего, колющего или неопределенного характера вне связи с физической нагрузкой с локализацией в области верхушки сердца или левого соска. Кардиалгии отмечены у 82 больных первой группы (33,3% от общего числа) и у 64 (20,9%) — второй.

При объективном физикальном обследовании у значительной части больных ВБ 1-й группы (147 человек — 60,2%) имела место приглушенность сердечных тонов у верхушки, у 3,8% обследованных - умеренное увеличение границ сердца влево. У больных 2-й группы гипертрофия левых отделов сердца обнаружена у 5,5% больных, при аускультации сердца и аорты приглушенность тонов выявлена у 73,8%, глухость и систолический шум у верхушки - у 2,4%, акцент II тона над аортой — у 13,4% обследованных.

У 19,1% обследованных 1-й группы и 12,4% 2-й отсутствовали изменения на ЭКГ. Наиболее частыми (в 61,5% и 54,2% случаев соответственно) были нарушения по типу диффузно-дистрофических изменений миокарда, проявляющиеся снижением вольтажа зубцов комплекса QRS, сглаженностью, реже - двухфазностью зубца Т, нередко в сочетании с неполной блокадой правой ножки пучка Гиса. Некоронарогенный характер поражения миокарда был

подтвержден результатами фармакологических проб и проб с дозированной физической нагрузкой (ВЭМ), а также проведением суточного ЭКГ-мониторирования.

Ретроспективный анализ ЭКГ-данных у больных ВБ П-Ш, Ш ст. показал возможность развития некоронаро-генных некрозов миокарда.

Интерпретация результатов обследования сердечно-сосудистой системы у больных ВБ затруднена в связи с неспецифичностью ЭКГ-данных, возможным влиянием разнообразных эндогенных, социальных факторов, скрытым течением сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний и другими причинами. В связи с этим проведено эхо-кардиографическое обследование группы больных ВБ с изолированным течением заболевания. Эхокардиография проведена 77 больным ВБ, из них 43 — больные ВБ I и 34 — больные ВБ II степени.

Выявлено отклонение ряда параметров ЭхоКГ: фиброз межжелудочковой перегородки (МЖП) с локализацией в средней трети и базальных отделах и гипертрофия межжелудочковой перегородки (ГМЖП). Среди пациентов 1-й группы асимметричная ГМЖП (размеры > 12 мм, с колебаниями от 12 до 19 мм) имела место в 42,3% случаев, во 2-й группе — у 55,8% обследованных. Локальный фиброз МЖП - в 83,3% и 76,8% наблюдаемых случаев соответственно.

Существенных изменений основных параметров систолической функции левого желудочка (ЛЖ) у больных ВБ не выявлено. В то же время определялся "промежуточный" вариант нарушения диастолической функции (ДФ) левого желудочка (ЛЖ). У больных ВБ I скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ составляла 0,5 м/сек, скорость наполнения ЛЖ во время систолы предсердия — 0,6 м/сек, соотношение пиковых скоростей трансмитрального кровотока было равным 0,83 (нормальный показатель - 1,0 и более); время изоволюмической релаксации

(ВИР) ЛЖ было удлинено до 132, 6 мсек (в норме 90-100 мсек). У больных ВБ II определялись более выраженные нарушения ДФЛЖ: уменьшение значения соотношения пиковых скоростей трансмитрального кровотока до 0,65 и более выраженное удлинение ВИР ЛЖ — до 160,0 мсек. У больных ВБ И, в отличие от больных ВБ I, определялся "промежуточный тип" нарушения и ДФ правого желудочка (соотношение пиковых скоростей транстрикуспидаль-ного кровотока при ВБ II степени равнялось 0,95; ВИР было увеличено до 123 мсек, у больных ВБ I эти показатели не отличались от нормальных значений).

Таким образом, изменения со стороны сердца (кардиалгии, диффузно-метаболические нарушения по данным ЭКГ, отклонения параметров ЭхоКГ) относятся к частым клиническим проявлениям у больных ВБ от воздействия как локальной, так и общей вибрации. Их характер свидетельствует о некоронарогенном поражении миокарда при ВБ, о формировании дисметаболической миокардиодист-рофии, степень выраженности которой нарастает с тяжестью заболевания.

Комплексное клинико-патоморфолотческое исследование желудка проведено 109 больным изолированными вариантами ВБ, в том числе 59 пациентам с ВБ от воздействия локальной вибрации и 50 — от воздействия общей вибрации. Из обследования исключались лица с верифицированными заболеваниями пищеварительной системы, злоупотребляющие алкоголем и табакокурением.

При клиническом обследовании обращала на себя внимание малая частота жалоб, лишь 16 человек (14,3%) отмечали редкие тупые или ноющие боли в эпигастрии. Изучение желудочной секреции выявило инертный тип в 71% случаев; нормальный тип желудочной секреции выявлен в 17% наблюдений, возбудимый — в 12%. Исследование кислотообразующей функции желудка по данным дебит-часа НС1 и кислотной продуктивности позволило выявить ее

угнетение в фазу базальной и стимулированной секреции (84% и 87% случаев соответственно).

Эндоскопическое исследование показало доминирование атрофии слизистой оболочки желудка, признаки которой обнаружены у 95 человек (87,2%), в том числе у 91,5% больных ВБ от воздействия локальной и у 82,0% больных ВБ от воздействия общей вибрации. Атрофия имела диффузный характер с распространением на все отделы желудка и на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки (12,8%). Эндоскопические признаки гастрита имели место лишь у 5,5% обследованных.

Фиброгастродуоденоскопия позволила выявить своеобразные нарушения и в моторно-функциональной деятельности желудка: недостаточность кардиального сфинктера - у 73 больных (66,9%), гипотонию желудка - у 77,2% обследованных, атонию — у 11%. Несостоятельность кардиального жома могла служить одной из причин развития рефлюкс-эзофагита, обнаруженного у 30,3% обследованных. Выявленные эндоскопические изменения свидетельствовали о глубокой атрофии стенки желудка при ВБ, имели тенденцию к прогрессированию с нарастанием тяжести заболевания, профессионального стажа и сохранялись в послеконтактном периоде. Анализ возрастной динамики четкой зависимости атрофии стенки желудка от возрастного фактора не выявил.

При светомикроскопическом исследовании гастробиоп-татов больных ВБ в фундальном и антральном отделах желудка выявлены глубокие диффузные изменения, основу которых составили значительные дистрофия и атрофия покровного эпителия и желез, диффузный склероз стромы, выраженный в большей степени в глубоких слоях. Слизистая оболочка желудка в большинстве случаев характеризовалась резким истончением. Воспалительноклеточная инфильтрация обнаруживалась в единичных биоптатах, она имела факультативный характер. В большинстве случаев

выявляли нарушения дифференцировки эпителия по типу кишечной метаплазии; иногда с построением желудочных валиков и ямок по типу кишечных ворсин и крипт.

Ультраструктурный анализ гастробиоптатов показал стереотипность изменений эпителиальных структур слизистой оболочки. Существенные изменения выявлены в ультраструктурной организации капилляров: преобладание сосудов с резко истонченной эндотелиальной выстилкой, единичными пиноцитозными везикулами и низким уровнем метаболических и пролиферативных процессов в эн-дотелиоцитах по данным радиоавтографии in vitro; отмечена корреляция биосинтетической активности эпителио-цитов и эндотелиоцитов. Сгереологическое исследование слизистой оболочки желудка выявило относительную недостаточность микроциркуляторного русла.

В целом характер поражения желудка свидетельствует о формировании вибрационной гастропатии.

Комплексное клинико-патоморфологаческое исследование печени при вибрационной болезни. Обследовано 112 пациентов с ВБ от воздействия локальной (62 человека, 1-я группа) и общей (50 человек, 2-я группа) вибрации (мужчины в возрасте от 33 до 56 лет). В группы обследованных не были включены больные, перенесшие вирусный гепатит, злоупотребляющие алкоголем и имеющие паразитарные заболевания. В структуре ВБ преобладали начальные формы заболевания: 80,6% и 66,1%.

При клиническом обследовании обращала на себя внимание малая частота жалоб, связанных с патологией гепа-то-билиарной системы.

При анализе биохимических показателей у 24% обследованных выявлены нарушения белоксинтезирующей функции в виде тенденции к гипопротеинемии, диспротеине-мии со снижением альбумино-глобулинового коэффициента до 0,9-1,2, изменения белково-осадочных проб. Ги-перферментемия (повышение активности AJIT до 1,2, ACT

до 0,63) наблюдалась в единичных случаях, признаков холестаза не выявлено.

По данным биохимического скрининга мочи, более чем у половины обследованных (51,7%) выявлены сдвиги в состоянии белкового, углеводного и минерального обмена. Частота выявленных отклонений нарастала с тяжестью заболевания и длительностью виброопасного стажа. У 40% больных обнаружено удлинение времени полувыведения антипирина до 12 - 16,9 ч (в контроле — 10,2 ±0,6 ч), что свидетельствовало о нарушении дезинтоксикационной функции печени.

При патоморфологическом анализе биоптатов печени обнаружена диффузная атрофия гепатоцитов: большая часть популяции паренхиматозных клеток имела мелкие размеры, нечетко структурированную цитоплазму, резко сниженное содержание гликогена. Небольшая часть гепатоцитов — с "опустошенной" или мелковезикулярной цитоплазмой. Крупнокапельная жировая дистрофия обнаружена не более, чем в 10% гепатоцитов. В большинстве исследованных препаратов имел место "коллапс" синусоидальной системы. Портальные тракты умеренно расширены и склерозированы, с перисинусоидальным фиброзом.

Электронно-микроскопический анализ биоптатов печени выявил некоторую гетерогенность ультраструктурной организации гепатоцитов. Большая часть гепатоцитов характеризовалась парциальной или тотальной "опустошенностью" цитоплазмы, перинуклеарно располагались короткие одиночные цистерны гранулярной цитоплазмати-ческой сети и приуроченные к ним мелкие митохондрии; другие органеллы и гликоген отсутствовали. Эндотелиаль-ная выстилка синусоидов характеризовалась высокой электронной плотностью и нечеткой структурированностью цитоплазмы.

Таким образом, при скудной субъективной и объективной клинической симптоматике у больных ВБ имеют

место нарушения белоксинтезирующей и дезинтоксика-ционной (по данным антипиринового теста) функций печени. Такой комплекс изменений расценивается нами как вибрационно обусловленная гепатопатия.

Комплексное клинико-патоморфологическое исследование бронхов при вибрационной болезни. Проведено клинико-функциональное и эндоскопическое обследование 23 больных ВБ от воздействия общей (15 человек) и локальной (8 человек) вибрации. Все обследованные — мужчины в возрасте от 35 до 58 лет и стажем работы в профессии от 7 до 30 лет. Из обследования исключались больные, имевшие диагностированные заболевания бронхо-легочной системы, злоупотреблявшие алкоголем и курением.

У всех больных диагностирована вибрационная болезнь I степени. У 17 человек, наряду с жалобами, обусловленными клиническими проявлениями ВБ, имели место жалобы со стороны органов дыхания: сухой кашель, ощущение сухости, першения, болей по ходу трахеи. Объективная клиническая картина характеризовалась скудными физикальными данными в виде единичных диффузных сухих хрипов у 4 пациентов. Рентгенологические изменения (50% случаев) ограничивались областью корней легких. Показатели спирограммы у 3 человек отражали умеренные нарушения бронхиальной проходимости на уровне крупных и средних бронхов. При эндоскопическом обследовании во всех случаях диагностирована диффузная двусторонняя атрофия слизистой оболочки бронхов с резким обеднением сосудистого рисунка. Секрет в просветах бронхов практически отсутствовал.

Светооптический анализ бронхобиоптатов выявил стереотипные изменения, отражающие развитие прогрессирующего дистрофически-склеротического процесса в слизистой оболочке при отсутствии воспалительноклеточной инфильтрации. Гемодинамические нарушения выражались в полнокровии сосудов, агрегации эритроцитов, явлениях

очагового отека собственной пластинки, множественных геморрагиях сосудов с их аневризмоподобной деформацией, истончением эндотелиальной выстилки и паравазаль-ным склерозом. Прослеживалась редукция поверхностной сети сосудов.

При ультраструктурном анализе бронхобиоптатов выявлена атрофия бронхиального эпителия (уплощение клеток, деструкция реснитчатого аппарата, расширение межклеточных промежутков). В большинстве случаев бронхиальный эпителий состоял из клеток, лишенных специфических структурных признаков дифференцированного бронхиального эпителия. Эндотелиоциты кровеносных сосудов характеризовались альтерацией цитоплазматических органелл и высокой электронной плотностью цитоплазмы.

Радиоавтографический анализ синтеза РНК и ДНК в покровном бронхиальном эпителии выявил значительное снижение метаболической активности эпителиоцитов (индекс метки варьировал от 5,9% до 67,3%) по сравнению с хроническим бронхитом. Во всех случаях прослеживалась положительная корреляция между уровнем белоксинтези-рующей активности бронхиальных эпителиоцитов и эн-дотелиоцитов, плотность метки последних была невысокой, а индекс метки с 3Н - уридином колебался от 26,3 до 76,5%, составляя в среднем 53,2+18,1%.

Результаты проведенного клинико-эндоскопического и патоморфологического исследования бронхо-легочной системы у больных В Б свидетельствуют о поражении возду-хопроводящего отдела по типу диффузного атрофического процесса, который в аспекте органных проявлений вибрационной болезни рассматривается нами как вибрационная бронхопагия.

Таким образом, длительное воздействие вибрации на организм человека (независимо от ее характера) приводит не только к формированию "специфического" симптомо-комплекса вазотрофических расстройств, но и к измене-

ниям во многих органах и системах (сердце, желудок, печень, бронхи) с последующим системным поражением внутренних органов и формированием висцеропатий дис-трофически-атрофического характера (рис. 2). Выявлены существенные изменения в ультраструктурной организации микрососудов, резкое истончение эндотелиальной выстилки со значительным снижением биосинтетической активности эндотелиоцитов с формированием системной эндо-телиопатии.

Экспериментальное исследование животных, подвергавшихся общей вертикальной вибрации. Проведено исследование микроциркуляции, гемостаза, системы ПОЛ и АОС, состояния клеточных мембран эритроцитов и функции эндотелия у животных в эксперименте в период воздействия вибрации и в период восстановления. Изучены пато-морфологические характеристики внутренних органов животных (миокард, печень, почки, слизистые оболочки бронхов и желудка).

Воздействие вибрации приводит к повышению продуктов ПОЛ и снижению активности АОС в сыворотке крови и в мембранах эритроцитов животных. При продолжительном воздействии вибрации (10, 20, 30 дней) выявляется несоответствие между генерацией перекис-ных соединений и их инактивацией, что проявляется повышением продуктов ПОЛ в эритроцитах животных на фоне прогрессирующего уменьшения концентрации а-токоферола.

При изучении ферментативного звена антиоксидант-ной системы выявлено снижение активности ксантинок-сидазы по сравнению с контрольными значениями на всех сроках эксперимента, наиболее выраженное на 30-е сутки (до 7,96+1,94 мкмоль/л/ч, в контроле 17,81 + 3,26 мкмоль/л/ч; р<0,05).

Отмечалось достоверное по отношению к контролю снижение деформируемости и активности мембранных

Вибрация

гормональные нарушения

активация перекисного окисления липидов

нервно-трофические нарушения

цитопати-ческие воздействия

депрессия антиоксида нтной системы

системная эндотелио-патия

системная

микро-ангиопатия

Вибрационные висцеропатии

Рис. 2. Схема патогенеза вибрационных висцеропатий.

АТФ-аз эритроцитов, прогрессирующее с увеличением срока воздействия вибрации. Агрегационная способность тромбоцитов (по данным агрескринтеста) достоверно повышалась, достигая максимума к 30 дню эксперимента. Обнаружено выраженное снижение нитритов в сыворотке крови животных на всех сроках наблюдения, что свидетельствует о дисфункции эндотелия.

Таким образом, воздействие вибрации в эксперименте приводило к однотипным с полученными клиническими данными изменениям в состоянии ПОЛ и системы анти-оксидантной защиты, характеризующимися изменением соотношения активности систем генерации и инактивации перекисных соединений: активацией процессов ПОЛ и снижением активности антирадикальной защиты. На этом фоне регистрировалось снижение функциональных свойств эритроцитов и эндотелиоцитов, повышение агрегационных свойств тромбоцитов.

Морфофункцнональные характеристики органных изменений при воздействии вибрации в эксперименте. Патомор-фологические изменения внутренних органов экспериментальных животных в период воздействия вибрации имели стереотипный характер. Главными на всех сроках наблюдения являлись острые нарушения гемодинамики, прежде всего микроциркуляторного русла, сопровождающиеся гиперемией, периваскулярным отеком, геморрагиями и сладж-синдромом. Синхронно с сосудистой дисфункцией возникают дистрофические изменения популяции паренхиматозных клеток, нарастающие с длительностью воздействия вибрации.

На 30 сутки воздействия вибрации отмечена тенденция к развитию атрофии гепатоцитов, почечных клубочков, секреторного компартмента слизистых оболочек бронхов и желудка, а также фрагментация и атрофия кардиомио-цитов и скелетных мышц. Ведущим феноменом в ультраструктурной реорганизации являлись системные измене-

ния эндотелиальных ассоциатов — резкое истончение, фрагментация и деструкция эндотелиальной выстилки микрососудов, наиболее выраженные на поздних сроках эксперимента.

Взаимосвязь системы ПОЛ и состояния микрососудов в восстановительный период после воздействия общей вертикальной вибрации. Для оценки восстановительного периода после общей вибрации (1, 5, 10, 20 и 30 дни) были использованы 70 крыс. Содержание МДА в сыворотке крови оставалось повышенным вплоть до 20 дня наблюдения, и только к 30-му дню восстановительного периода его концентрация возвращалась к контрольному уровню.

В ранние сроки после прекращения вибрации (1 и 5 дни) содержание БН-групп в сыворотке крови крыс было достоверно ниже контроля (р<0,01). На 10-е и 20-е сутки восстановительного периода показатели БН-групп не отличались от таковых в контроле, однако, к 30-му дню исследования их содержание в сыворотке крови, напротив, возрастало.

При воздействии общей вибрации на организм животных концентрация нитритов в сыворотке крови была значительно снижена на всех сроках эксперимента. После прекращения вибрационного воздействия, к 5 дню эксперимента, она возрастала почти вдвое (р<0,01). Затем, после снижения уровня нитритов на 10 и 20 сутки до контрольных значений, их концентрация вновь достоверно возрастала до 0,21 ± 0,023 (в контроле - 0,15 ± 0,021; р<0,01), что свидетельствовало о тенденции к улучшению эндотелиальных функций.

В восстановительный период после воздействия вибрации отмечалась положительная динамика структурных реакций органов: постепенно уменьшалась выраженность гемодинамических нарушений, сокращалось количество паренхиматозных и эпителиальных клеток с признаками

дистрофии, и на 30-е сутки после воздействия вибрации многие клеточные популяции восстановили нормальную структуру и функцию. Обращала на себя внимание ультраструктурная реорганизация микроциркуляторного русла: отмечены признаки гиперплазии цитоплазматических органелл эндотелиоцитов, увеличение количества микровезикул и выростов люминальной поверхности эндотели-альной выстилки, что свидетельствует о повышении функциональной активности микрососудов.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ КОРРЕКЦИИ МИКРОАНГИО- И ВИСЦЕРОПАТИЙ ПРИ ВИБРАЦИОННОЙ БОЛЕЗНИ

С учетом изученных патогенетических механизмов ан-гиовисцеропатий и выраженности ведущего симпотомо-комплекса ВБ проведена сравнительная оценка традиционных методов терапии больных ВБ (1 группа, 69 человек), комплекса антиоксидантов (2 группа, 64 больных ВБ), ингибиторов АПФ (3 группа, 53 пациента) и дезаг-регантов (4 группа, 59 больных). Обследуемые группы ран-домизированы по возрасту, стажу работы в профессии, клиническим вариантам и степени тяжести ВБ.

Применение спазмолитиков и витаминов группы В в сочетании с физиопроцедурами (1-я группа) не приводило к существенному улучшению клинико-функциональ-ных показателей у больных. Клиническое улучшение при использовании традиционной схемы зарегистрировано в среднем на 14,6±2,1 день.

Традиционный подход к терапии больных ВБ не приводил к достоверному улучшению основных параметров гемостаза, проницаемости капилляров. К концу лечения сохранялись нарушения транскапиллярного обмена, повышенная агрегационная функция тромбоцитов, высокий

уровень продуктов ПОЛ и низкая активность антиокси-дантной системы. Деформируемость эритроцитов к концу лечения несколько улучшалась, однако достоверно отличалась от здоровых лиц (до лечения - 17,62 ± 1,5 мин; после лечения — 13,57 ± 1,1 мин; в контроле — 7,31 ± 0,2 мин).

Влияние антиоксидантов на состояние микроциркуляции при вибрационной болезни. Лечебный комплекс во 2-й группе больных включал а-токоферол в суточной дозе 200 мг (по 100 мг 2 раза внутрь), метионин - 2 г в сутки (по 0,5 г 4 раза), витамин С - 2 г в сутки (по 0,5 г 4 раза).

Клинический положительный эффект у пациентов 2-й группы наблюдался в более ранние сроки по сравнению с пациентами 1-й группы (в среднем на 7,0±1,0 день лечения. У большинства больных отмечено улучшение процессов микроциркуляции в виде увеличения количества функционирующих капилляров, исчезновении размытости фона, агрегации эритроцитов. Температура кожи в области пальцев кистей повышалась с 20,1 ±0,66 до 23,1±0,42°С (р<0,01). Содержание в венозной крови МДА, восстановленного глютатиона после лечения не отличалось от показателей контрольной группы, а уровень а-токоферола превышал контрольное значение.

Влияние ингибитора ангиотензинпревращающего фермента - эналаприла - на гемодинамику и состояние микро-циркуляторного русла при вибрационной болезни. Суточная доза эналаприла составила 10 — 20 мг (по 10 мг в 1-2 приема). К концу курса лечения дистальная температура кожи достоверно возросла по сравнению с показателями до лечения. Географические индексы при реовазографии и реоэнцефалографии возросли на всех исследованных точках, что свидетельствовало об улучшении периферического кровотока. У большинства больных (45 человек, 70,9%) отмечено улучшение процессов микроциркуляции по данным конъюнктивальной биомикроскопии в виде увеличе-

ния количества функционирующих капилляров, исчезновении размытости фона, агрегации эритроцитов.

Помимо улучшения периферической гемодинамики, на фоне лечения эналаприлом наблюдалось значительное улучшение показателей системной гемодинамики: достоверно снижались систолическое АД (р<0,05) и среднее ге-модинамическое давление (СГД) (р<0,05), усиливался ударный объем (p<0,0L), увеличивался минутный объем кровообращения (р<0,05), и почти в 1,5 раза снижалось ОПСС (р<0,05). Выявлено положительное влияние эналап-рила на диастолическую функцию левого желудочка: к концу курса лечения соотношение пиковых скоростей трансмитрального кровотока возрастало с 0,85 до 1,1, время изоволюмической релаксации левого желудочка уменьшалось со 132 до 112 мсек.

При определении продуктов ПОЛ и АОС в сыворотке крови у больных ВБ, леченных эналаприлом, выявлено достоверное снижение как первичных — ДК, так и промежуточных — МДА продуктов пероксидации липидов и одномоментное повышение ферментативного и неферментативного звеньев АОС. Содержание в крови ДК и МДА после лечения эналаприлом снижалось соответственно в 1,5 и в 2 раза по сравнению с теми же показателями до использования ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (р<0,01). В то же время уровень каталазы и SH-групп в сыворотке крови возрастал соответственно в 1,6 и 1,8 раза (р<0,01).

Наблюдалось достоверное снижение агрегационной способности тромбоцитов крови в ответ на универсальный (УИА) и ристомициновый (РИА) индукторы агрегации. В моче больных ВБ в 1,6 раза увеличивалось содержание нитритов (р<0,05).

Таким образом, использование эналаприла приводило к значительному позитивному клиническому эффекту, подтверждающемуся результатами оценки периферической и системной гемодинамики, улучшением соотношения

ПОЛ и АОС, секреторной активности эндотелия, снижением агрегационной способности тромбоцитов, свидетельствующем об улучшении реологических свойств крови больных ВБ.

Влияние трентала-400 на состояние микроциркуляторного русла и на систему ПОЛ и АОЗ при вибрационной болезни. В

4-й группе больных ВБ базисным препаратом являлся трен-тал-400 в суточной дозе 800 мг (по 400 мг 2 раза в день). У 77,3% больных к окончанию курса лечения тренталом-400 отмечалась положительная клиническая динамика, в среднем на 6,5±0,18 день лечения.

Температура дистальных отделов верхних и нижних конечностей повысилась в среднем на 2 - 4°С. В большинстве наблюдений (87,6%) по данным конъюнктивальной микроциркуляции возросло количество функционирующих капилляров, практически исчезли размытости фона и агрегаты эритроцитов и тромбоцитов.

При определении продуктов ПОЛ и АОС в сыворотке крови у больных ВБ, леченных тренталом-400, выявлено заметное снижение как первичных - ДК (в 1,5 раза), так и промежуточных - МДА (в 1,7 раза) продуктов перокси-дации липидов и одномоментное повышение ферментативного и неферментативного звеньев АОС. Уровень ка-талазы и БН-групп в сыворотке крови возрастали соответственно в 2,2 и в 3,5 раза (р<0,01).

К концу курса лечения агрегационная способность тромбоцитов значительно снижалась в ответ на универсальный (УИА) и ристомициновый (РИА) индукторы агрегации. Так, показатели агрескринтеста — УИА и РИА свидетельствовали о замедлении времени агрегации тромбоцитов под действием его индукторов соответственно в 1,7 и 1,3 раза (р<0,05). Исследование деформируемости эритроцитов больных ВБ выявило ее достоверное уменьшение. Содержание нитритов в моче имело лишь тенденцию к снижению.

Таким образом, лечение больных ВБ тренталом-400 привело к выраженному положительному клиническому эффекту. Улучшилась периферическая гемодинамика за счет снижения агрегационной способности тромбоцитов и деформируемости эритроцитов, а также нормализации соотношения ПОЛ и АОС, которые тесно связаны со свертывающей системой крови, громбоксан-просгациклиновым каскадом, липидным обменом, рецепцией гормонов и в конечном итоге с микроциркуляцией.

Применение традиционных методов лечения больных ВБ приводит к незначительному клиническому улучшению при сохранении нарушения микрогемоциркуляции, синдрома липопероксидации, дисфункции эндотелия. При использовании препаратов, обладающих антиоксидант-ным и дезагрегагным эффектом, у больных наблюдается более выраженное клиническое улучшение, сокращаются сроки наступления терапевтического эффекта. Нормализуются отношения в системе генерации и инактивации липоперекисей, существенно улучшается состояние периферического кровообращения и микрогемоциркуляции.

ВЫВОДЫ

1. При вибрационной болезни имеются ранние системные изменения микрогемоциркуляции с нарушением транскапиллярного обмена, кислородного баланса крови и тканей, структурно-функциональной перестройкой микрососудов, поражением и дисфункцией эндотелия, приводящие к формированию микроангиопатий, являющихся основой развития вибрационно обусловленной висцеральной патологии. Снижение оксигенации тканей и тканевая гипоксия являются важным звеном в развитии мик-роангио- и висцеропатий.

2. В патогенезе микроангиопатий важную роль играют нарушения нейрогормональной регуляции инволютивно-го характера, ранняя некомпенсированная активация ПОЛ, сопровождающаяся истощением антиоксидантной системы, нарушения системы гемостаза с повышением тромбогенной активности крови и эндотелиальной дисфункцией.

3. Стойкое повышение продуктов ПОЛ сопровождается повреждением плазматических мембран, нарушением мор-фо-функциональных свойств эритроцитов, тромбоцитов, сосудистого эндотелия, что приводит к системным расстройствам микрогемоциркуляции, гемостаза, транспорта, диффузии и утилизации кислорода, рецепции гормонов и развитию метаболических расстройств, в том числе в сосудистой стенке с формированием микроангиопатий.

4. На основании комплексного клинико-функциональ-ного обследования больных ВБ и экспериментального моделирования установлены основные варианты вибрационных висцеропатий: дисметаболическая миокардиодист-рофия, гастропатия, бронхопатия, гепатопатия. Общими чертами вибрационных висцеропатий являются: скудная или малая выраженность клинической симптоматики, дистрофический или атрофический характер поражения по данным клинико-функциональных, эндоскопических исследований и морфологического анализа.

5. Вибрационная дисметаболическая миокардиодистро-фия характеризуется комплексом неспецифических клинических и электрокардиографических изменений, наличием у значительного числа обследованных локального фиброза средней трети и базальных отделов межжелудочковой перегородки в сочетании с ее гипертрофией, нарушением диастолической функции левого и правого желудочков.

6. Основными эндоскопическими характеристиками вибрационной гастропатии являются атрофические изменения слизистой оболочки желудка, недостаточность пи-

лорического жома и гипотония желудка с нарушением моторно-эвакуаторной функции, свидетельствующие об атрофии всех слоев его стенки. Морфологическая картина гастропатии вибрационного генеза характеризуется дистрофией, атрофией и кишечной метаплазией покровно-ямочного эпителия, атрофией желез, диффузным склерозом стромы, перикапиллярным склерозом, дегенеративно-дистрофическими изменениями эндотелия и значительным снижением биосинтетических реакций эпителиоци-тов и эндотелиоцитов.

7. Вибрационная гепатопатия сопровождается развитием клеточно-инволютивной формы дистрофии гепатоци-тов, диффузной атрофии паренхиматозных клеток, редукции микроциркуляторного русла и реактивного склероза стромы. Это находит отражение в морфо-стереологических параметрах, определяющих клеточную, внутриклеточную организацию и паренхиматозно-стромальные отношения, и подтверждается клинико-биохимическими исследованиями, выявляющими признаки печеночно-клеточной недостаточности (снижение белоксинтезирующей и дезин-токсикационной функций печени).

8. Вибрационную бронхопатию характеризуют отсутствие предшествующего легочного анамнеза, ирритативный синдром, эндоскопические признаки атрофии слизистой оболочки бронхов. Морфогенез вибрационной бронхопатии отражает переход прогрессирующей дистрофии эпителиального компартмента бронхов в его атрофию и синхронно развивающийся диффузный склероз всех слоев стенки бронхов и сосудов микроциркуляторного русла. Такая структурная реорганизация сопровождается значительным снижением уровня биосинтетических реакций в клеточных популяциях стенки бронха и эндотелиоцитах.

9. У животных, подвергавшихся длительному воздействию вибрации, выявлены признаки системных нарушений микроциркуляции, сопровождающиеся развитием

ДВС-синдрома, некробиотическими изменениями эндо-телиоцитов и нарушением структурно-функциональных свойств эритроцитов и тромбоцитов. Выраженность нарушений микроциркуляции и повреждения эндотелия коррелирует с длительностью воздействия, степенью активации ПОЛ, уровнем активности эндотелиальных факторов, степенью структурно-функциональных изменений эритроцитарных и тромбоцитарных мембран. При свето-оптическом и ультраструктурном анализе внутренних органов животных выявлены однотипные с клиническими данными изменения по типу дистрофии и атрофии паренхиматозных структур и эпителиального компартмента, деструкции и истончения эндотелиальной выстилки микрососудов. Изменения микроциркуляции, гемостаза, дисфункция эндотелия и органные поражения у животных носят обратимый характер, что подтверждается обратным развитием патологических процессов в период восстановления после воздействия вибрации.

10. При использовании антиоксидантов, антагонистов кальция, дезагрегантов и ингибиторов АПФ наблюдается уменьшение выраженности основных клинических синдромов ВБ с достоверным снижением продуктов ПОЛ, повышением активности антиоксидантной системы, улучшением реологических свойств крови, процессов микроциркуляции, функции эндотелия. Указанные препараты могут быть использованы в качестве средств патогенетической терапии с целью оптимизации лечения вибрационной болезни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДНСЕРТАЦИИ

1. К вопросу об "эндокринологическом возрасте" больных вибрационной болезнью // Актуальные вопросы про-

фессиональной патологии: Тезисы докл. Всесоюз. конф. — Москва, 1990.-С. 206.

2. Влияние нагрузки Альфа-токоферолом на состояние гипофизарно-гонадной и гипофизарно-тиреоидной систем у больных вибрационной болезнью // Здоровье человека в Сибири: Тезисы докл. юбилейной науч.-практ. конф. молодых ученых и специалистов. - Красноярск, 1990. - С. 114.

3. Состояние гипофизарно-гонадного и гипофизарно-тиреоиднош звеньев эндокринной системы у больных вибрационной болезнью в динамике терапии // Комплексная гигиеническая оценка условий труда и охрана здоровья промышленных рабочих Сибири: Сборник научных трудов НИИ гигиены им. Эрисмана. - Москва, 1990. — С. 120 - 128. (Соавт. Сухаревская Т.М, Сорокин А.С.).

4. Закономерности функционального состояния отдельных систем нейро-гормональной регуляции в динамике формирования вибрационной болезни // Материалы VIII Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей: Тезисы докл. - Москва, 1991. - С. 173. (Соавт. Сорокин А.С., Федина Р.Г.).

5. Уровень тестостерона как маркер ускоренной инволюции при вибрационной болезни // Тезисы докл. Всесоюзного съезда геронтологов.- Киев, 1992. — С. 274 —275. (Соавт. Сухаревская Т.М.).

6. Гормональные критерии резистентности организма к длительному воздействию вибрации // Современные проблемы и методические подходы к изучению влияния факторов производственной и окружающей среды на здоровье человека: Тезисы докл. региональной науч.-практ. конф. -Ангарск, 1993. — С. 109. (Соавт. Сухаревская Т.М., Лосева М.И.).

7. Состояние гонадной и тиреоидной систем в динамике формирования вибрационной болезни // Информационное письмо.- Новосибирск, 1993.- 5 с. (Соавт. Сухаревская Т.М. и др.).

8. Клинико-патогенетические особенности миокардио-дистрофии при вибрационной болезни // Актуальные вопросы диагностики и лечения внутренних болезней: Тезисы докл. VII краевого съезда терапевтов. — Барнаул, 1993. — С. 20 - 21. (Соавт. Лосева М.И. и др.).

9. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний среди рабочих виброугрожаемых отраслей промышленности // Актуальные вопросы профилактики неинфекционных заболеваний: Тезисы докл. Республиканской конференции с международным участием. — Москва, 1993. — С. 302 — 303. (Соавт. Сухаревская Т.М. и др.).

10. Стажевая динамика показателей ГГС и ГТС у рабочих виброопасных профессий // Новые методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний: Тезисы докл. 3-й науч.-практ. конф. врачей, посвященной 100-летию г.Новосибирска. - Новосибирск, 1993. - С. 137 - 138. (Соавт. Сухаревская Т.М., Бекенева Т.И.).

11. Лазеротерапия в комплексном лечении шумо-виб-рационной патологии // Там же. - С. 160 - 161.

12. Синдром регенераторно-пластического дефицита в патогенезе и клинике вибрационной болезни // Общая и профессиональная патология: Тезисы докл. региональной науч.-практ. конф. - Новокузнецк, 1994. - С. 48. (Соавт. Боброва C.B. и др.).

13. Особенности иммунологического статуса и показатели ПОЛ эритроцитов у лиц с различной устойчивостью к воздействию общей вибрации // Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докл. 4-й науч.-практ конф. - Новосибирск, 1994. - С. 177.

14. Влияние комплексного лечения с включением лазеротерапии на микроциркуляцию при вибрационной болезни Ц Там же. - С. 185.

15. Роль нарушения печени в хронизации вибрационной болезни // Печень, стресс, экология: Сборник материалов 1 Межреспубл. Симпозиума. — Новосибирск-Ир-

кутск, 1994. — С. 99 - 104. (Соавт. Сухаревская Т.М. и др.).

16. Особенности нейрогормональной регуляции при вибрационной болезни в сочетании с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией // Актуальные проблемы кардиологии в Сибири и на Крайнем Севере: Тезисы докл. региональной конф. — Тюмень, 1994. — С. 118.

17. Патогенез, клиника, профилактика висцеропатий при вибрационной болезни // Актуальные проблемы медицины труда и промышленной экологии: Тезисы докл. науч.-практ. конф. — Москва, 1994. — С. 65. (Соавт. Сухаревская Т.М., Лосева М.И. и др.).

18. Клинико-эндоскопические и морфологические особенности гастропатии при вибрационной болезни // Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докл. 5-й науч.-практ. конф. врачей, посвященной 50-летию победы в Великой Отечественной войне. — Новосибирск, 1995.

— Т.1. — С. 322 - 323. (Соавт. Непомнящих Г.И. и др.).

19. Оценка эффективности КВЧ-терапии в комплексном лечении больных вибрационной болезнью в сочетании с гипертонической болезнью // Там же. — С. 283 — 284.

20. Клинико-патогенетические особенности микроан-гиопатий при вибрационной болезни // Экология человека и медицина труда: Тезисы докл. конференции "Современные проблемы охраны окружающей среды в Сибири".

- Новокузнецк, 1995. - С. 78.

21. Особенности состояния гонадной и тиреоидной систем у лиц, экспонированных к вибрации, и больных вибрационной болезнью // Материалы научной сессии сотрудников Новосибирского медицинского института. — Новосибирск, 1995. - С. 288.

22. Вибрационная болезнь как терапевтическая проблема // Там же. — С. 216.

23. Патогенез и коррекция гипоксии при вибрационной болезни // Патогенез, профилактика и коррекция гипок-

сических и ишемических состояний: Сборник научн. трудов. - Новосибирск, 1996. - С. 44 - 45. (Соавт. Лосева М.И. и др.).

24. Адалат в лечении вибрационной болезни // Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докл. 6-й науч.-практ. конф. врачей. - Новосибирск, 1996. — С. 182 — 183. (Соавт. Пахомова А.М. и др.)

25. Лечебно-профилактическое использование энтеро-сорбента СУМС-1 в клинике профессиональных болезней // Актуальные проблемы экстракорпоральной ге-мокоррекции: Тезисы докл. Всероссийской конф. — Ленинск-Кузнецкий, 1996. - С. 213 - 214. (Соавт. Шпаги-на Л.А. и др.).

26. Атрофическая бронхопатия при вибрационной болезни // 6 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. — Новосибирск, 1996. — С. 399. (Соавт. Сухаревская Т.М. и др.).

27. The mechanisms of cellular and molecular changes in microcirculation provoked by industrial influences // Sixth World Congress for microcirculation. — Munich, Germany,

1996. - P. 237. (Shpagina LA et al.)

28. Система контрактирования рабочих виброопасных профессий (клинико-гигиеническое обоснование на примере водителей большегрузного карьерного автотранспорта).

— Метод, реком. — Новосибирск, 1996. — 24 с.

29. Сочетанное поражение слизистых оболочек органов дыхания и пищеварения при вибрационной болезни // Пульмонология — 1997: Сборник - резюме 7 Национального конгресса по болезням органов дыхания. — Москва,

1997. - С. 293. (Соавт. Непомнящих Г.И. и др.).

30. Сравнительная оценка влияния танакана и антагонистов кальция группы нифеднпина на микроциркуля-торный гомеостаз при вибрационной болезни // Сборник научных трудов Новосибирского медицинского института.

- Новосибирск, 1997. - С. 118.

31. Место немедикаментозных методов в реабилитации больных вибрационно-шумовой патологией // Охрана здоровья населения угледобывающих регионов: Тезисы докл. Всероссийской конф. - Ленинск-Кузнецкий, 1997. - С. 95 -96.

32. Иммунный статус рабочих виброугрожаемых профессий Южно-Якутского угольного комплекса // Там же. - С. 298 - 299. (Соавт. Никифорова Н.Г., Башмакова Я.А.).

33. Сорбционные технологии в клинике профессиональных болезней Ц Бюл. Сиб. отд-ния РАМН. — 1998. - № 3. — С. 35 — 39. (Соавт. Сухаревская Т.М. и др.).

34. Использование препарата танакан в лечении вибрационной болезни // Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докл. 7-й науч.-практ. конф. врачей. — Т. 2. - Новосибирск, 1997. - С. 313 — 314. (Соавт. Пахомова A.M. и др.).

35. Системное поражение слизистых оболочек при вибрационной болезни // Там же. — С. 306 — 307. (Соавт. Непомнящих Г.И. и др.).

36. Влияние альфа-токоферола на гормональный го-меостаз при вибрационной болезни // Биоантиоксидант: Тезисы докл. 5 международной научн.-практ. конф. — Москва, 1998. — С. 141. (Соавт. Сухаревская Т.М., Лосева М.И.).

37. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента в коррекции нарушений гемодинамики и микроциркуляции при вибрационной болезни // Человек и лекарство: Тезисы докл. V Российского национального конгресса. — Москва, 1998. — С. 459. (Соавт. Сухаревская Т.М. и др.).

38. Использование агрескринтеста в диагностике нарушений тромбоцитарного гемостаза при вибрационных мик-роангиопатиях // Актуальные вопросы современной медицины,- Новосибирск, 1998. — С. 355. (Соавт. Никифорова Н.Г.).

39. Вибрационные висцеропатии: Патоморфогенез и особенности клиники. — Препринт. - Новосибирск: НИИ РППМ СО РАМН, 1998. - 32 с.

40. Эндотелий-релаксирующий фактор при вибрационной болезни // Бюл. экспер. биол. - 1998. — Т. 125. — С. 143 — 145. (Соавт. Боброва C.B.).

41. Состояние диастолической функции сердца у больных вибрационной болезнью // Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докл. 9-й науч.-практ. конф. врачей. - Новосибирск, 1999. — С. 335. (Соавт. Шмидт Э.В., Анмут Т.П.).

42. Влияние эналаприла на диастолическую функцию сердца у больных вибрационной миокардиодистрофией и артериальной гипертензией // Человек и лекарство: Тезисы докл. VI Российского национального конгресса. — Москва, 1999. — С. 347. (Соавт. Сухаревская Т.М. и др.).

43. Морфоконституциональные, гормональные и им-муно-биохимические маркеры индивидуальной чувствительности к воздействию вибрации // Проблемы прогнозирования в современном мире: Тезисы докл. международной конф. — Чита, 1999. — С. 40 - 41.

44. Морфофункциональные характеристики органных изменений при воздействии вибрации в эксперименте // Морфология и хирургия: Сборник науч. трудов Новосибирского мед. института. — Новосибирск, 1999. — Т. 149. - С. 151 - 155. (Соавт. Головнев В.А. и др.).

Соискатель