Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Патоморфологическое и клинико-функциональное исследование мочевого пузыря при хроническом простатите и вибрационной болезни

07-1

3080

На правах рукописи

Абдуллаев Натиг Ариф оглы

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЕ И КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПРОСТАТИТЕ И ВИБРАЦИОННОЙ БОЛЕЗНИ

14.00.15 — патологическая анатомия 14.00.16 — патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск — 2006

Работа выполнена в Государственном учреждении НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск)

Научные руководители:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Непомнящих Лев Моисеевич Исаенко Валентин Ильич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Криницына Юлия Михайловна

доктор медицинских наук,

профессор Цыреццоржиев Дондок Дамдинович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится "_"_ 2006 г. в_

часов на заседании диссертационного совета Д 001.037.01 в ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2).

Автореферат диссертации разослан "_"_ 2006 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 001.037.01 доктор биологических наук,

профессор Лушникова Елена Леонидовна

ГОСУДАРСТВЕННАЯ БИ БЛ И ОТЕКА 2007

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В современных экологических условиях в связи с возрастанием неблагоприятных факторов физической, химической и биологической природы все больший удельный вес приобретают заболевания мочевыводящей системы (Чумаков

A.A. и др., 1988; Лоран О.Б., 1999; Аляев Ю.Г. и др., 2005; Schlager Т.A. et al., 1997; Hull R.A. et al., 1998; Metts J.F., 2001; Rashid H.H. et al., 2004). Особого внимания заслуживает патология мочевого пузыря неопухолевого генеза, связанная с заболеваниями других органов мочеполовой системы. К ним относится широко распространенный (оцениваемый от 30 до 60% мужчин трудоспособного возраста) хронический простатит, результаты лечения которого в настоящее время не удовлетворяют ни больного, ни врача (Молочков

B.А., Ильин И.И., 2004; Аляев Ю.Г. и др., 2005; Lobel В., Rodriguez А., 2003).

Хронический простатит может быть результатом не только уретральной, но и гематогенной и лимфогенной инфекции, а также следствием воздействия неинфекциоиных факторов. В частности, широко распространены невоспалительные поражения предстательной железы - аденома и конгестия. УретрогенныЙ простатит является наиболее распространенным, при этом следует отметить, что при любом пути проникновения возбудителей может возникнуть острый или хронический простатит либо асимптомиое носитель-ство микроорганизмов без каких-либо признаков воспалительного процесса (Молочков В.А., Ильин И.И., 2004).

Наряду с инфекциями и инвазиями, существуют факторы неинфекционной природы, вызывающие патологию предстательной железы. Несмотря на то, что с развитием микробиологии число так называемых асептических простатитов резко сократилось, нередки случаи простатитов, обусловленных застойными явлениями в венах малого таза, приводящими к нарушению дренирования предстательных ацинусов (конгестивные простатиты), а также в связи с нарушениями обмена веществ (Аляев Ю.Г. и др., 2005).

А.Н. Бонев и А.И. Хаджиолов (1981) связывают развитие хронического простатита с хронической интоксикацией различными ядами (никотин, алкоголь, морфин и др.). У 80 - 90% больных обнаружено значительное снижение уровня тестостерона (Имшинец-

кая Л.П., 1983), что приводит к гиперэстрогении, ухудшающей ре-паративные процессы, и к дистрофическим изменениям в предстательной железе. Отмечаются случаи развития простатита вследствие хронического воздействия вибрации у наездников, шоферов, велосипедистов и т.д. Как правило, наиболее вероятно сочетание нескольких патогенных факторов.

В целом, многообразие клинических проявлений, преимущественно малосимптомный характер течения процесса затрудняют диагностику хронического простатита. Во многом это связано с тем, что в настоящее время возникла проблема сочетанного поражения предстательной железы и мочевого пузыря с хроническим болевым синдромом в области малого таза и значительным сходством в клинических проявлениях, диагностических критериях, патогенезе и подходах к терапии (Metis J.F., 2001; Verhagen P.C.M.S. et al., 2001; Eisenberg E.R., Moldwin R.M., 2003; Nickel J.C., 2003; Potts J.M., 2003).

Все большую роль играет интерстициальная форма хронического цистита, характеризующаяся множеством неясных вопросов в патогенезе и отличающаяся трудностями в подходах к терапии. В патогенезе интерстициапьного цистита предполагается роль нервно-сосудистой дисфункции (Elbadawi А.Е., Light J.K., 1996).

В этом аспекте большой интерес представляет вибрационная болезнь, рассматриваемая как системный ангиотрофоневроз (Рыжкова М.Н., Артамонова В.Г., 1983; Сухаревская Т.М. и др., 1994, 1997,2000). Проведены многочисленные исследования патогенеза, особенностей клинических проявлений, ранней диагностики, печения и профилактики вибрационной болезни (Сухаревская Т.М., 1990; Суворов ГА. и др., 1992; Боброва C.B., 1996), начато изучение общепатологических механизмов формирования вибрационных. висцеропатий(Потеряева Е.Л., 1999; Сухаревская Т.М., 2000; Starck J. et al., 1988).

Центральной проблемой вибрационной патологии является поражение сосудов микроциркуляторного русла - вибрационные мик-роангиопатии. По данным Т.М. Сухаревской (2000), ангиопатии составляют морфологическую основу дистрофических изменений в органах и системах, определяют клинические проявления заболевания, медицинский и трудовой прогноз. В последние годы получены приоритетные данные о системном характере патологических изменений внутренних органов при вибрационной болезни,

установлена стереотипность поражения миокарда, печени, желудка и бронхов (Сухаревская Т.М., 1990; Непомнящих Д.Л., 1998; Сухаревская Т.М. и др., 1999, 2000). Выдвинуто положение о вибрационных висцеропатиях, основу морфогенеза которых составляет синдром регенераторно-пластического дефицита (Непомнящих Г.И. и др., 1997).

В литературе отсутствуют исследования мочевого пузыря при вибрационной болезни, при этом полые органы в первую очередь подвержены действию эволюционно нового фактора - производственной вибрации (Боброва C.B., 1996). В современных экологических условиях среди патологических изменений на первый план выступают дистрофия и атрофия, минимизирующие функциональную активность тканей и органов и являющиеся одной из универсальных стратегий структурного реагирования в неблагоприятных условиях, созданных комплексом антропогенных факторов (Непомнящих Г.И., 1996).

В литературе имеются единичные сообщения, свидетельствующие о воздействии вибрации на слизистую оболочку мочевого пузыря (Исаеико В.И. и др., 2000), остаются предметом дискуссий аспекты патогенетической связи вибрационного фактора и патологии мочевого пузыря. Необходим интегральный анализ состояния мочевого пузыря при воздействии производственных вибраций с определением роли цистопатии в симптомокомплексе вибрационной болезни.

Таким образом, в настоящее время остаются крайне сложными и недостаточно изученными вопросы неопухолевой патологии моченого пузыря, которая, по данным литературы, является многокомпонентным и многофакторным патологическим процессом. Мы выбрали две клинических модели поражения мочевого пузыря ~ хронический простатит и вибрационную болезнь, которые остаются наименее изученными, но чрезвычайно важными в плане их прогноза и терапии.

Цель исследования. Изучить патоморфологические и клини-ко-эндоскопические изменения и особенности микроциркуляции в слизистой оболочке мочевого пузыря при хроническом простатите и вибрационной болезни.

Задачи исследования:

1) изучить клинико-эндоскопические и патоморфологические особенности мочевого пузыря при хроническом простатите;

2) изучить клинико-эндоскопические и патоморфологические особенности мочевого пузыря при вибрационной болезни;

3) провести сравнительный структурно-функциональный анализ микрососудов слизистой оболочки мочевого пузыря при различных формах поражения мочевого пузыря неопухолевого генеза.

Научная новизна. Комплексное клинико-эндоскопическое и патоморфологическое исследование мочевого пузыря при хроническом простатите, вибрационной болезни и хроническом цистите позволило выделить различные по патоморфогенезу патологические процессы - цистопатии смешанного генеза при хроническом простатите и вибрационного генеза - при вибрационной болезни, в отличие от хронического цистита как воспалительного процесса.

Впервые выделены основные клинико-функциональные и структурные признаки цистопатии - патология мочевого пузыря невоспалительного генеза:

- дисфункция мочевого пузыря с преобладанием гипотонии и олигоурии,

- диффузная атрофия стенки мочевого пузыря с обеднением сосудистого рисунка,

- атрофия уротелия и нарушение его дифференцировки (плоскоклеточная метаплазия),

- истончение и склероз слизистой оболочки с нарушением микроциркуляции - выраженная редукция микроциркуляторио-го русла,

- отсутствие воспалительно-клеточной инфильтрации.

В отличие от цистопатии, при хроническом цистите доминируют диффузная гиперемия и отек слизистой оболочки мочевого пузыря, полиморфные изменения эпителиальной выстилки - дегенерация и пролиферация уротелиоцитов в сочетании с плоскоклеточной метаплазией, хроническая полиморфная воспалительно-клеточная инфильтрация.

Практическая значимость. Проведена дифференциальная диагностика между воспалительными и невоспалительными заболеваниями мочевого пузыря. Сформулированы критерии цистопатии- атрофия слизистой оболочки и уротелия, склонность к фиб-розированию и отсутствие воспалительно-клеточной инфильтрации. В противоположность цистопатии, при хроническом цистите до-

минируют пролиферативные изменения уротелия и наличие воспалительно-клеточной инфильтрации в слизистой оболочке мочевого пузыря, что определяет подход к тактике терапии.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на III Российском конгрессе по патофизиологии с международным участием «Дизрегуляционная патология органов и систем» (М., 2004), на международном конгрессе «Совершенствование методов диагностики, лечения и профилактики» (ФРГ, Ганновер, 2004), на 14- и 15-й научно-практических конференциях врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2004, 2005), на ученом совете ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск, 2006).

Публикации. По теме кандидатской диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 в рецензируемом журнале по списку ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах компьютерного текста; состоит из введения, обзора литературы - 1 глава, характеристики клинических наблюдений и методов исследования - 1 глава, результатов собственных исследований - 3 главы, заключения, выводов и списка литературы. Текст иллюстрирован таблицами и рисунками (микрофото- и электроног-раммами).

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено клиническое, эндоскопическое и патоморфологичес-кое исследование 117 пациентов с патологией мочевого пузыря иео-пухолевого геиеза (табл. 1), составивших три группы. В 1-ю группу вошли 30 мужчин с хроническим простатитом, во 2-ю - 42 пациента с вибрационной болезнью от воздействия общей вибрации; 3-ю группу (группа сравнения) составили 45 больных с хроническими циститами.

Все пациенты обследованы по общепринятой схеме, включая анализ жалоб и данных анамнеза, общий осмотр и физикальные методы обследования. Во всех случаях оценивали общеюшничес-кие лабораторные показатели. Функциональные нарушения мочевыделения изучали с помощью клинико-лабораторных методов:

Таблица 1. Общая характеристика клинических наблюдений н методы исследования

С\

Пол Методы исследования

Группы наблюдений Количество пациентов м ж Возраст (лет) Цистоскопия Световая микроскопия биоптатов мочевого пузыря Электронная микроскопия

1-я группа Хронический простатит 30 30 - 22-62 30 55* 25

2-я группа Вибрационная болезнь 42 29 13 25-68 42 49* 28

3-я группа Хронический цистит 45 15 30 20-65 45 58* 31

Всего 117 74 43 20-68 117 162 84

Примечание. * - количество образцов.

общий анализ мочи, бактериологическое исследование мочи и секрета простаты, проба Нечипоренко и функциональные пробы Зим-ницкого и Реберга. Половине больных проведена урофлоуметрия.

Эндоскопическое исследование мочевого пузыря. Цистоскопию проводили операционным цистоскопом со стекловолоконным световодом ЦИС-ВС-1. Акцентировали внимание на сосудистом русле, используя рабочую цистоскопическую классификацию нарушений микроциркуляции в мочевом пузыре (характер и выраженность сосудистого рисунка, кровенаполнение сосудов, устойчивость сосудистой стенки). Оценивали наличие остаточной мочи, тонус, емкость и продолжительность отмывания мочевого пузыря, состояние устьев мочеточников. Биопсию слизистой оболочки выполняли по показаниям из шейки и правой боковой стенки мочевого пузыря. Микроциркуляцию слизистой оболочки мочевого пузыря оценивали по данным полуколичественной цистоскопии, микроскопии и стереологии.

Методы патоморфологического исследования. Биоптаты слизистой оболочки мочевого пузыря исследовали с помощью световой и электронной микроскопии и стереологии. Для светооптичес-кого исследования биоптаты фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином в сочетании с реакцией Перлса, по ван Гизону с докрас-кой эластических волокон резорцин-фуксином Вейгерта, ставили ШИК-реакцию. Для электронно-микроскопического исследования использовали фиксацию в 4% растворе параформалъдегида и до-фиксацию в 1% растворе 0s04, после стандартной обработки ткань заливали в смесь эпона и аралдита. Полугонкие срезы окрашивали реактивом Шиффа и азуром И. Ультратонкие срезы, контрастиро-ванные уранилацетатом и цитратом свинца, изучали в электронном микроскопе JEM 1010.

Стереалогический анализ проводили на полутонких срезах с помощью окулярной многоцелевой тестовой системы (Непомнящих Л.М. и др., 1984; Gundersen et al., 1988) с оценкой основных структурных параметров микроциркуляции - относительные объем и площадь поверхности, а также численная плотность капилляров. При статистической обработке данных использовали стандартный пакет программ STAT-SOFT. Различия сравниваемых параметров считали значимыми, если вероятность ошибки Р была меньше 0,05 (ГланцС., 1998).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-эндоскопическое и патоморфологическое исследование мочевого пузыря при хроническом простатите. У пациентов с хроническим простатитом основными симптомами были расстройства мочеиспускания - учащенные и болезненные позывы, частая задержка мочи. Около 50% больных при ректальном исследовании имели изменения предстательной железы, касающиеся величины, формы, характера поверхности, консистенции и границ органа. При макроскопии мочи у трети выявлялись гнойные короткие нити, представляющие собой «слепки» выводных протоков предстательной железы. В секрете простаты значительно увеличено число лейкоцитов (до 1-10 млн/мл), и снижено количество липоидных зерен, что принято считать основными диагностическими критериями хронического простатита. В секрете простаты в 25% случаев, по данным ПЦР, выявлена Chlamidia trachomatis, реакция на другие микроорганизмы была отрицательной. При ПИФ-диагностике Chlamidia trachomatis обнаружены в 63% наблюдений, Mycoplasma hominis - 44%, Ureaplasma urealyticum - 13%, Gardnerella vaginalis и Herpes simplex не выявлены.

При исследовании функции мочевыделения (табл. 2) у некоторых пациентов отмечены различные нарушения, сопровождающиеся изменениями мочеиспускания, документируемыми с помощью урофлоуметрии (время и скорость мочеиспускания колебались у нижней границы нормы). В клиническом анализе мочи признаки воспалительного процесса (лейкоцитурия и рост микрофлоры) присутствовали в единичных случаях.

При цистоскопии (табл. 3) у пациентов с хроническим простатитом выделено два варианта изменений: один из них - это диффузная или очаговая гиперемия слизистой оболочки мочевого пузыря и второй - в большем числе наблюдений - атрофия, сопровождающаяся истончением слизистой оболочки и обеднением сосудистого рисунка.

При микроскопии слизистой оболочки мочевого пузыря обнаружены преимущественно атрофические изменения уротелия (табл. 4). Почти во всех случаях на большем протяжении слизистой оболочки переходный эпителий мочевого пузыря атрофирован-число слоев уменьшено от 3 до 5 с уплощением покровных («зонтичных») уротелиоцитов; в складках слизистой оболочки число слоев не из-

Таблица 2. Клинические признаки нарушения функции мочевыделения (%)

Симптомы Хронический Вибрационная Хронический

простатит болезнь цистит

изогипостенурия 10 12 13

лейкоцитурия 13 5 51

олигакиурия 7 48 7

гипотония 7 95 4

олигурия 10 21 13

никтурия 16 19 22

менено и варьирует от 7 до 15, но наружный слой десквамирован. Обращает на себя внимание выраженная дистрофия уротелиоци-тов - вакуолизация и опустошенность цитоплазмы, полиморфизм ядер, редукция ядрышек, отсутствие пристеночного защитного слоя. На остальных участках атрофические изменения переходного уро-телия сочетаются с тотальной десквамацией эпителиальной выстилки слизистой оболочки при сохранении на базальной мембране единичных клеток с ацидофильной цитоплазмой. Фокусы плоскоклеточной метаплазии уротелия выявлены в единичных случаях, причем высота эпителиального пласта невысока по сравнению с другими группами исследования.

Во всех случаях обращает на себя внимание диффузный фиброз, сочетающийся со значительными нарушениями лимфо- и гемодинамики. Подэпителиальные микрососуды с расширенными просветами, заполненными плазмой, дегенерированными и компенсаторно гипертрофированными эндотелиоцитами и умеренным периваскулярным отеком, выраженность которого значительно усиливается в более глубоких слоях собственной пластинки слизистой оболочки, в единичных случаях носит диффузный характер. В большинстве биоптатов воспалительно-клеточная инфильтрация отсутствует, во всех случаях доминируют фибробласты, в единичных наблюдениях имеется диффузная мононуклеарная инфильтрация (лимфоциты и макрофаги). При наиболее выраженной степени атрофии слизистой оболочки мочевого пузыря отмечено образование периваскулярных лимфоидных агрегатов.

Таблица 3, Частота основных цистоскопических симптомов (%)

Симптомы Хронический Вибрационная Хронический

простатит болезнь цистит

Проходимость цистоскопа Затруднена Свободная Затруднена

Емкость мочевого пузыря, мл 285 ± 54 375 ±23 275 ± 35

Объем остаточной мочи, мл 15 ± 8 30 ±8 18 ± 5

Состояние слизистой оболочки мочевого пузыря

Норма 16,6 4,8 15,6

Атрофия 76,8 95,2 -

- шейки мочевого пузыря 56,6 35,7 -

- диффузная 56,8 85,0 -

Гиперемия 53,4 14,0 66,7

- шейки мочевого пузыря 40,0 4,0 64,4

- диффузная 23,3 67,0 68,8

Гипертрофия 26,6 - 11,1

Состояние микрососудов

Бледность сосудистого рисунка 70,0 59,0 -

Ломкость, кровоточивость 23,3 33,0 37,7

Таблица 4. Патогистологические изменения в биоптатах мочевого пузыря (%)

Структурные изменения Хронический простатит Вибрационная болезнь Хронический цистит

Состояние эпителия: дистрофия атрофия плоскоклеточная метаплазия железистая метаплазия 100 80 10 100 90 43 5 96 11 38 18

Гнезда Брунна мелкие единичные множественные крупные 7 17 18 11

Полнокровие подэпите-лиалышх микрососудов 93 60 89

Фиброз стромы 27 31 33

Воспалительно-клеточная инфильтрация собственной пластинки 17 9 93

Клинико-эндоскопическое и патоморфологическое исследование мочевого пузыря при вибрационной болезни. Среди больных вибрационной болезнью 80% пациентов с I степенью заболевания. В клинической картине преобладали расстройства кровообращения по типу периферического ангиодистонического синдрома - 50%, а также церебрально-периферического ангиодистонического синдрома и синдрома вегетативно-сенсорной полинейропатии. Вибрационная болезнь II степени клинически характеризовалась изменениями периферической иннервации и гемодинамики в сочетании с трофическими расстройствами и дистрофическими нарушениями опорно-двигательного аппарата.

В результате комплексного клинико-эндоскопического и структурно-функционального анализа установлено, что у большинства больных вибрационной болезнью в патологический процесс вовлекается мочевой пузырь. Выявлены отчетливые нарушения, которые характеризуются олигакиурией и гипотонией мочевого пузыря (см. табл. 2). По данным урофлоуметрии, у больных вибрационной

болезнью II степени увеличено время мочеиспускания до 35 сек, средняя скорость мочеиспускания снижена до 8 - 9 мл/сек (в норме от 15 до 45 мл/сек, в среднем 25 мл/сек).

Исследования общего анализа мочи в 5% случаев выявили лей-коцитурию; в пробе Нечипоренко и бактериологическом исследовании изменения не обнаружены. Изучение концентрационной способности почек показало уменьшение количества суточной мочи у 21% человек, никтургао-у 19% больных. Уменьшение амплитуды колебаний относительной плотности мочи (изогипостенурия) наблюдалось у 12% пациентов, которое проявлялось или снижением максимальной относительной плотности мочи до 1010-1015, или фиксацией относительной плотности мочи на уровне 1010-1011.

При исследовании почек у большинства больных вибрационной болезнью независимо от длительности контакта с вибрацией с помощью пробы Реберга отмечено повышение клубочковой фильтрации (145,3 ± 4,8 мл/мин). Вероятно, повышенный клиренс эндогенного креатинина обусловлен возрастанием внутригпомерупярного давления за счет спазма эфферентных сосудов клубочков, характерного для вибрационных микроангиопатий (Сухаревская Т.М. и др., 2000).

Отмеченные функциональные расстройства усугубляются, частота их увеличивается при нарастании степени выраженности заболевания. Устранение этиологического фактора не приводит к нормализации функций мочевыделения, что свидетельствует о стойкости патологических сдвигов при длительном воздействии вибрации.

Эндоскопические изменения слизистой оболочки мочевого пузыря обнаружены у 95%) больных вибрационной болезнью. Основной формой изменений, развивающихся в стенке мочевого пузыря при вибрационной болезни (см. табл. 3), была атрофия, имевшая, как правило, диффузный характер; очаговая атрофия наблюдалась в единичных случаях. Слизистая оболочка мочевого пузыря истончена, со сглаженным рельефом, бледно-желтого цвета из-за обеднения сосудистого рисунка, что соответствовало выраженным изменениям микроциркуляции. При слабом надавливании цистоскопа на стенку отмечались ломкость и кровоточивость сосудов с реактивными микрокровоизлияниями. В нескольких наблюдениях в слизистой оболочке отмечена ограниченная гиперемия в области мочепузырного треугольника и шейки мочевого пузыря.

Цистоскопически выявлены своеобразные нарушения в мотор-но-функциональной деятельности мочевого пузыря: недостаточ-

ность сфинктера мочеиспускательного канала - у 70% больных, «перерастянутый мочевой пузырь» с наличием остаточной мочи -в 68% случаев. Выявленные эндоскопические изменения мочевого пузыря при вибрационной патологии имеют тенденцию к прогрес-сированию с нарастанием тяжести заболевания, профессионального стажа работы в условиях воздействия вибрации и сохраняются в послеконтактном периоде.

Активация гиперпластических реакций в эпителиальном ком-партменте находила отражение в изменениях дифференцировки -в 43% наблюдений эпителий мочевого пузыря подвергался диффузной или очаговой плоскоклеточной метаплазии, в 5% наблюдений -железистой метаплазии с формированием единичных гнезд Брун-иа, в 1 наблюдении отмечен гиперкератоз. Рельеф эпителиально-стромального сопряжения преимущественно ровный, однако в участках пролиферативной активности эпителиоцитов и акантотических выростов формировались васкуляризованные стромальные сосочки.

Структурные вариации эпителиальной выстилки слизистой оболочки мочевого пузыря с преобладанием атрофических изменений сопровождались значительной перестройкой подэпителиального микроциркуляторного русла. Как правило, уменьшалось количество капилляров, большая их часть подвержена аневризмоподобной трансформации, с дегенеративными изменениями эндотелия и очаговым периваскулярным отеком. Собственная пластинка слизистой оболочки во всех случаях с признаками фиброза, иногда довольно значительного, распространяющегося на мышечную пластинку. Среди утолщенных коллагеновых волокон встречались фиброблас-ты, лимфоциты и единичные лейкоциты.

В целом, при анализе возрастной динамики патологии мочевого пузыря при хроническом простатите и при вибрационной болезни не выявлено четкой зависимости развития атрофических процессов от возрастного фактора. Результаты исследования свидетельствуют о том, что в возрасте 40 - 49 лет у больных 1-й и 2-й групп наблюдается «пик» увеличения частоты атрофии слизистой оболочки моченого пузыря (80%). В старшей возрастной группе (50 - 60 лет), вопреки ожидаемому прогрессированию, отмечалась тенденция к снижению частоты встречаемости атрофии мочевого пузыря (64%). Это позволяет сделать заключение о том, что не возрастной фактор является определяющим в генезе значительной распространенности атрофических поражений мочевого пузыря в изученных заболеваниях.

При исследовании биоптатов мочевого пузыря обеих групп выявлялось более глубокое поражение, чем при эндоскопической (макроскопической) оценке. Микроскопия парафиновых и полутонких срезов показала, что при хроническом простатите и при вибрационной болезни в слизистой оболочке мочевого пузыря развивались атрофически-склеротические изменения. В большинстве случаев переходный уротелий выглядел значительно истонченным, нередко состоял из 2 - 3 слоев кубических эпителиоцитов. На отдельных участках наблюдалось обнажение неравномерно утолщенного ба-зального слоя, иногда с одиночными уплощенными базальными клетками, что указывало на значительные дистрофические изменения уроцитов и несостоятельность межклеточных контактов, способствующих ускоренной десквамации.

В целом, анализ результатов светооптического исследования биоптатов слизистой оболочки мочевого пузыря при хроническом простатите и у больных вибрационной болезнью показал преобладание атрофически-склеротических процессов. Светомикроскопи-ческая картина биоптатов не выявила различий в структурных изменениях в зависимости от степени выраженности заболевания, атро-фически-склеротические формы доминировали во всех группах, достигая максимума (100%) при II степени вибрационной патологии.

Хронический цистит. У пациентов группы сравнения (3-й группы) отмечены выраженные клинические признаки воспалительного процесса: лейкоцитурия, рост патогенной микрофлоры при бактериологическом исследовании мочи и отчетливый клинический эффект от приема антибактериальных препаршив. При цистоскопии обнаружена очаговая или диффузная гиперемия слизистой оболочки мочевого пузыря, в 4 случаях - в сочетании с язвенным поражением.

Патоморфопогическое исследование. В биоптатах мочевого пузыря уротелий лишь на ограниченных участках сохранял характер переходного; как правило, рельеф слизистой оболочки был значительно изменен, так как дистрофические изменения и участки атрофии сочетались с очагами гиперплазии эпителиоцитов и формированием многослойного эпителия (до 14 - 18 слоев и более) с развитием акантоза.

Характерными особенностями структурных изменений слизистой оболочки мочевого пузыря были дистрофия и выраженные пролиферативные реакции уротелия с многочисленными очагами плоскоклеточной, железистой метаплазии, подэпителиальная вос-

палительно-клеточная инфильтрация с активной трансэпителиальной миграцией лимфоцитов и разной степени выраженности склеротические изменения в собственной пластинке и сосудах микро-циркуляторного русла.

В участках акантоза в подэпителиальной строме формировались васкуляризованные соединительно-тканные сосочки; наблюдались полнокровие микроциркуляторного русла, гипертрофия эндотели-оцитов, выраженная диффузная полиморфная инфильтрация с большим числом нейтрофилов и активным трансэпителиальным лейко-диапедезом. Отмечался в различной степени выраженный склероз собственной пластинки.

Эрозивные изменения слизистой оболочки сопровождались выраженным склерозом стромы, значительными нарушениями гемодинамики, атипичной васкуляризацией за счет ангиоматозно деформированных сосудов, очаговой периваскулярной клеточной инфильтрацией с большим количеством гетерогенных тучных клеток. Активация тучных клеток, независимо от зоны расположения или степени мастоцитоза, являлась значительной; по-видимому, провоспалительные и вазоактивные цитокины, продуцируемые тучными клетками, могуг вовлекаться в патогенез хронического цистита (ТЪеоЬапсЬй Т.8. <А а1., 2001).

При электронно-микроскопическом исследовании ультра-струкгурные особенности уротелия в трех группах наблюдения стереотипны и определяются локализацией клеток в участках структурных изменений - атрофия, плоскоклеточная метаплазия или дистрофия переходного эпителия. В участках атрофии переходного уротелия эпителиоциты кубической или несколько уплощенной формы и гетерогеины в связи с различиями в электронной плотности ядер клеток и цитошгазматическога магрикса. В наибольшей степени полиморфны эпителиоциты базального и промежуточного слоев, сохранившиеся покровные клетки уплощены и иногда вакуолизированы.

В участках плоскоклеточной метаплазии уротелиспиты имели полигональную форму с многочисленными отростками, преимущественно электронно-плотную цитоплазму с мелкими включениями гликогена в наблюдениях с хроническим простатитом и массивными его отложениями при вибрационной болезни и хроническом цистите. Плоский эпителий содержал минимальное число мембранных цитоплазматических органелл и большое количество тонофи-ламентов, участвующих в формировании десмосом. В некоторых уча-

стках в связи с отеком были расширены межклеточные пространства.

При сохранении структуры переходного эпителия клетки, имеющие нормальную ультраструктуру, чередовались со значительно измененными уротелиоцитами, имеющими признаки фокальной и тотальной альтерации. В эпителиальном пласте имелись группы клеток с крупными электронно-прозрачными вакуолями и липид-ными каплями.

При электронно-микроскопическом анализе биоптатов слизистой оболочки мочевого пузыря при вибрационной болезни обнаружены истончение эндотелиальной выстилки и признаки дегенерации эндотелиоцитов (редукция и альтерация цитоплазматических органелл, уменьшение числа пиноцитозных везикул). Изменения ультраструкгурной организации капилляров сопровождались выраженными атрофическими изменениями уротелия и его плоскоклеточной метаплазией. В отличие от хронического цистита, очаги плоскоклеточной метаплазии при вибрационной болезни характеризовались меньшим числом слоев эпителиоцитов и признаками ороговения.

Стереол отческое исследование микрососудов кровеносного русла слизистой оболочки мочевого пузыря 1-й и 2-й групп обнаружило уменьшение численной, объемной и поверхностной плотности подэпителиальных капилляров при возрастании поверхностно-объемного отношения, особенно выраженного во 2-й группе, в сравнении с хроническими циститами (рисунок). При хроническом простатите структурная плотность микрососудов уменьшена преимущественно за счет численной плотности; при вибрационной болезни изменения стереологических параметров обусловлены редукцией и аисвризмоподобиой трансформацией и отражают относительную недостаточность микроциркуляториого русла,

Таким образом, проведенные исследования позволили выделить комплекс клинико-функциональных, эндоскопических и патомор-фологических изменений, не укладывающихся в рамки понятия «хронический цистит» (Романенко A.M., Клименко И.А., 1994; Лоран О.Б., 1999; Исаенко В.И. и др., 2000) и названных нами цисто-патией. Ее ведущими структурными признаками являются дегенерация эпителиального компартмента слизистой оболочки, редукция и деформация микроциркуляториого русла, диффузный фиброз и отсутствие воспалительно-клеточной инфильтрации. В основе патогенеза вибрационной цистопатии, являющейся одним из проявлений системных висцеропатий вибрационного генеза (Су-

см3/см3 м2/см3

Хронический Вибрационная Хронический простатит болезнь цистит

□ Объемная плотность О Поверхностно-объемное отношение

Сравнительное стереологичсское исследование микроциркуля-ториого русла слизистой оболочки мочевого пузыря.

харевская Т.М., 2000), лежат системная микроангиопатия, ангиот-рофоневроз и связанные с ними структурно-функциональные нарушения. Цистопатия при хроническом простатите, имеет, вероятно, смешанный генез, связанный с дисфункцией простаты, нейро-гормональными и нейрососудистыми расстройствами.

ВЫВОДЫ

1. Проведено комплексное клинико-эндоскопическое и патомор-фологическое исследование мочевого пузыря при хроническом простатите, вибрационной болезни и хроническом цистите, что позволило выделить различные по пагоморфогенезу патологические процессы - вибрационная цистопатия при вибрационной болезни, цистопатия смешанного генеза при хроническом простатите и хронический цистит как воспалительный процесс.

2. При хроническом простатите развивается дисфункция мочевого пузыря -олигурия, никтурия и гипотония. В клиническом анализе мочи признаки воспалительного процесса (лейкоциту рия и рост микрофлоры) присутствовали в единичных случаях. При цистос-

копии у пациентов с хроническим простатитом доминируют диффузная атрофия (77% случаев), сопровождающаяся истончением слизистой оболочки и обеднением сосудистого рисунка, а также очаговая гиперемия (23%).

3. При микроскопии слизистой оболочки мочевого пузыря при хроническом простатите обнаружены преимущественно атрофичес-кие изменения уротелия, сочетающиеся с диффузным фиброзом и хроническими нарушениями микроциркуляции при отсутствии воспалительно-клеточной инфильтрации, характерной для хронического цистита.

4. При вибрационной болезни развиваются функциональные нарушения мочевыделения - олигакиурия, гипотония мочевого пузыря и изогипостенурия. Цистоскопически обнаружены снижение мышечного тонуса с увеличением емкости мочевого пузыря и наличием остаточной мочи, атрофические изменения мочевого пузыря, обеднение сосудистого рисунка слизистой оболочки и повышенную ломкость сосудистой стенки.

5. В биоптатах слизистой оболочки мочевого пузыря при вибрационной болезни обнаружены дистрофия, атрофия и, реже, плоскоклеточная метаплазия уротелия, сопровождающиеся редукцией и аневризмоподобной модификацией микроциркуляторного русла, диффузным склерозом собственной пластинки и отсутствием воспалительно-клеточной инфильтрации.

6. При электронно-микроскопическом анализе биоптатов слизистой оболочки мочевого пузыря при хроническом простатите и вибрационной болезни обнаружены истончение гждотелиальной выстилки и признаки дегенерации эндотелиоцитов (редукция и альтерация цитоплазматических органелл, уменьшение числа пино-цитозных везикул). Изменения ультраструкггурной организации капилляров сопровождались выраженными атрофическими изменениями уротелия и его плоскоклеточной метаплазией. В отличие от хронического цистита, очаги плоскоклеточной метаплазии при вибрационной болезни характеризовались меньшим числом слоев эпи-телиоцитов и признаками ороговения.

7. При стереологическом исследовании кровеносных микрососудов слизистой оболочки мочевого пузыря при цистопатиях выявлено уменьшение численной, объемной и поверхностной плотности подэпителиапьных капилляров при возрастании поверхностно-объемного отношения, особенно выраженного при вибрационной

болезни, что свидетельствует о редукции микроциркуляторного русла в сравнении с хроническими циститами.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Исаенко И.В., Абдуллаев H.A. Ультразвуковое исследование почек при дистанционной литотрипсии // Дизрегуляционная патология органов и систем (экспериментальная и клиническая патофизиология): III Российский конгресс по патофизиологии с международным участием. - М., 2004. - С. 124.

2. Isaenko I.V., Abdullaev N.A. Ultrasonic renal scanning in remote lithotripsy // International congress «Advanced methods of diagnosis, prophylactics and treatment». - Hannover, 2004. - P. 83.

3. Исаенко И.В., Абдуллаев H.A., Непомнящих JI.M. Ультразвуковое сканирование при дистанционной литотрипсии камней почек // Актуальные вопросы современной медицины: Сборник материалов XIV науч.-практ. конф. врачей. - Новосибирск, 2004. - С. VI-94.

4. Абдуллаев H.A., Айдагулова C.B., Непомнящих JIM. Клини-ко-эндоскопичсское и патоморфологическое исследование мочевого пузыря при хроническом цистите и цистопатии // Актуальные вопросы современной медицины: Сборник материалов XV науч.-практ. конф. врачей. - Новосибирск, 2005. - С. 241.

5. Абдуллаев H.A., Айдагулова C.B., Исаенко В.И., Непомнящих JIM. Клинико-эидоскопические и патоморфологические аспекты дифференциальной диагностики хронического цистита и цистопатии // Сиб. науч. вестник. - 2006. - Вып. IX. - С. 27 -31.

6. Непомнящих Г.И., Абдуллаев H.A., Айдагулова C.B., Непомнящих Д.Л., Лапий P.A., Исаенко В.И. Струкгурно-функциоиадь-ная модификация полых органов - мочевого пузыря и желудка -при вибрационном синдроме // Бюл. экспер. биол. - 2006......Т. 142,

№ 11.-С 585 -588.

Соискатель

H.A. Абдуллаев

( {■!

Подписано в печать 09.06.2006. Формат 60x84/16. Гарнитура Тайме. Бумага Zoom plus. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 36.

Отпечатано с оригинал-макета, подготовленного в редакционно-издательском отделе ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН 630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2

»-3 0 9 9

2006146817