Патоморфологический анализ варикозного расширения вен малого таза при стойкой дизурии у женщин

Шелковникова, Наталия Васильевна

Диссертации по медицине → Патологическая анатомия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Патоморфологический анализ варикозного расширения вен малого таза при стойкой дизурии у женщин

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Шелковникова, Наталия Васильевна 0 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.15

Автореферат диссертации по медицине на тему Патоморфологический анализ варикозного расширения вен малого таза при стойкой дизурии у женщин

3913 ; /■ ' /

07 - 3 _

На правах рукописи

Шелковникова Наталия Васильевна

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ВАРИКОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ ВЕН МАЛОГО ТАЗА ПРИ СТОЙКОЙ ДИЗУРИИ У ЖЕНЩИН

14.00.15 - патологическая анатомия 14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск — 2007

Работа выполнена в ГОУ ВГК) Алтайском государственном медицинском университете Росздрава (Барнаул) и в ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Неймарк Александр Израилевич доктор медицинских наук, профессор Карпенко Андрей Анатольевич

Официальные оппоненты;

доктор медицинских наук, профессор Лапий Галина Анатольевна доктор медицинских наук,

профессор Цырендоржиев Дондок Дамдиновнч

Ведущая организация:

ФГУ Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н.Мешалкина Росздрава

Защита диссертации состоится "_"_______________ 2007 г. в___

часов на заседании диссертационного совета Д 001.037.01 в ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМИ (630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2).

Автореферат диссертации разослан ".____" ________________ 2007 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 001.037.01 доктор биологических наук,

профессор Душникова Елена Леонидовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Хронические боли в нижних отделах живота и стойкие расстройства мочеиспускания являются частой жалобой гинекологических и урологических больных. Среди болезней мочеполовой системы у женщин до сих пор трудно излечимым и часто рецидивирующим остается хронический цистит. Распространенность этой патологии среди всех заболеваний урогенитальной сферы составляет более 80% (Лопаткин Н.А., 2001). Особое место среди недостаточно изученных звеньев патогенеза воспалительных заболеваний мочеполовой системы занимают расстройства кровообращения в малом тазу (Лоран О.Б. и др., 1996; Аляев Ю.Г., 2004).

Особенно сложна проблема диагностики нарушений органной гемодинамики (Пушкарь Д.Ю. и др., 2003; НеймаркБ.А. и др., 2004). Здесь нельзя обойти вниманием и проблему тазовой боли при нарушении кровообращения в малом тазу. Синдром тазовой боли, обусловленный нарушением венозного кровообращения, принято называть конгестией. Несмотря на многочисленные исследования, посвященные конгестивным расстройствам, следует отметить, что практически отсутствуют работы по влиянию конгестии на развитие хронических воспалительных процессов нижних мочевых путей. Термин «конгестия» недостаточно широко распространен среди клиницистов. Сложны методы диагностики, вариабельны и недостаточно эффективны методы лечения.

Одной из важных причин тазовой конгестии у женщин является варикозное расширение вен малого таза. Особенностью варикозной болезни вен малого таза у женщин является то, что она может поражать различные этажи венозной системы органов малого таза, проявляясь при этом разнообразным клиническим течением заболевания (Подзолокова Н.М. и др., 2002; Мозес В.Г. и др., 2006). В связи с этим возникают определенные трудности в правильной интерпретации симптомов варикозного расширения вен малого таза, подходах к диагностике и лечению патологического процесса.

В научной литературе имеются отдельные сведения о значении варикозного расширения вен малого таза в развитии нарушений мочеиспускания у женщин (Kennedy S.H. et al., 2005; Kirn U.S. et al., 2006; Latthe P. et al., 2006). Однако эти исследования не носят систематизированного характера, также отсутствуют комплексные исследования изменений уродинамики, микроциркуляции и морфо-

логии у больных со стойкой дизурией и варикозным расширением вен малого таза.

Высокая частота патологии мочевого пузыря у женщин, сопровождающаяся стойкой дизурией и синдромом хронической тазовой боли, отсутствие четких единых взглядов на патогенез этих клинических проявлений обосновывают необходимость комплексного изучения роли варикозного расширения вен малого таза и принципов лечения этого заболевания. Без своевременного адекватного лечения это заболевание сопровождает пациенток на протяжении всей жизни, постоянно прогрессирует и со временем приводит к существенному снижению качества жизни. По меткому выражению ГИ.Герасимовича (Герасимович Г.И. и др., 1996), такие женщины «... обречены на хождение по треугольнику хирург - гинеколог - уролог, боль и страх вынуждают обратиться к онкологу, а кажущееся отсутствие патологии вынуждает врачей рекомендовать им лечение у психиатра». Таким образом, поиск путей решения проблемы варикозного расширения вен малого таза представляется чрезвычайно актуальным.

Цель исследования. Изучить морфофункциональные особенности мочевого пузыря у женщин с синдромом хронических тазовых болей и стойких расстройств мочеиспускания, обусловленных нарушениями венозного кровообращения малого таза.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние уродинамики нижних мочевых путей и микроциркуляции стенки мочевого пузыря при варикозном расширении вен малого таза.

2. Исследовать морфологические изменения мочевого пузыря при варикозном расширении вен малого таза.

3. Установить значение нарушений уродинамики, микроциркуляции стенки мочевого пузыря и его морфологических изменений в развитии стойкой дизурии и синдрома хронических тазовых болейу женщин.

4. Выработать принципы лечения варикозного расширения вен малого таза для достижения длительной ремиссии хронического цистита с частым рецидивированием.

Научная новизна исследования, Установлена роль варикозного расширения вен малого таза в возникновении хронического цистита с частым рецидивированием, способствующая развитию морфологических, микроциркуляторных и уродинамических нарушений в мочевом пузыре.

Изучено морфологическое изменение мочевого пузыря при варикозном расширении вен малого таза. Выявлено сочетание признаков продуктивного воспаления и нарушения внутриорганной гемодинамики с ишемическим повреждением уроэпителия. Эти изменения указывают на развитие в мочевом пузыре в условиях длительного нарушения кровообращения хронического цистита. Цис-тоскопическая картина при таких морфологических изменениях характеризуется пятнистыми или петехиальными кровоизлияниями в различных отделах стенки мочевого пузыря.

Выявлено, что у больных с тазовой венозной конгестией развиваются микроциркуляторные нарушения в стенке мочевого пузыря, проявляющиеся застоем крови в микрососудах, их спазмом и агрегацией эритроцитов в прекапиллярах. Эти нарушения влекут за собой уродинамические расстройства, проявляющиеся детрузор-но-сфинктерной диссенергией, приводящей к снижению эвакуатор-ной способности мочевого пузыря. Эти изменения обусловливают гипоксию стенки мочевого пузыря и нарушение проницаемости уро-телия. В результате постоянного проникновения мочи в подслизис-тый слой мочевого пузыря и раздражения рецепторов развивается стойкая дизурия.

Практическая значимость. Разработаны методы коррекции синдрома тазовой боли и стойкой дизурии у женщин с варикозным расширением вен малого таза, основанные на результатах ультразвукового, флебо графического, уродинамического, микроциркулятор-ного и морфологического исследования мочевого пузыря и венозной системы малого таза.

Комплексная консервативная терапия с использованием внут-рипузырных методов лечения, дополненная курсовым приемом ве-нотропных препаратов, препаратов, улучшающих микроциркуляцию, и препаратов для коррекции системной энзимопатии показана на ранних стадиях заболевания при умеренно выраженном варикозном расширении вен малого таза. Она позволяет восстановить уродинамические и микроциркуляторные нарушения мочевого пузыря с последующим устранением тазового болевого синдрома и стойкой дизурии.

ниямитонуса детрузора, эвакуаториой функции мочевого пузыря и стазом крови в микросудах мочевого пузыря, показано хирургическое лечение - эидоваскулярная склерошболизация варикозно расширенных вен малог о таза, направленная на радикальное восстановление венозного кровотока в малом тазу.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1 У женщин варикозное расширение вен малого таза проявляется синдромом хронической тазовой боли, стойкой дизурией и нарушением менструального цикла.

2 В условиях тазовой конгестии развиваются нарушения уро-динамики в виде детрузорно-сфинктерной диссенергии, застойные нарушения микроциркуляции стенки мочевого пузыря и морфологические изменения, проявляющиеся признаками геморрагического цистита с ишемическими повреждениями эпителия и явлениями продуктивного воспаления, обусловливающие разви тие стойкой дизурии у женщин.

3. Для коррекции проявлений синдрома хронической тазовой боли и стойких расстройств мочеиспускания у женщин показана комплексная терапия варикозного расширения вен малого таза с использованием венотропных препаратов, препаратов, улучшающих микроциркуляцию, и препаратов для коррекции системной энзимопатии.

4. При грубых изменениях венозной системы таза, сопровождающихся ретроградным сбросом почечной крови по яичниковым венам в венозные сплетения малого таза, для ликвидации клинических проявлений заболевания и восстановления г емодинамики необходимо проведение эндоваскулярного лечения склероэмбо-лизации яичниковых вей.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на итоговых научных конференциях Алтайского государственного медицинского университета Росздрава (Барнаул, 2005,2006), 7-й и 8-й итоговых научных конференциях «Молодежь Барнаулу» (Барнаул, 2005,2006), научно-практической конференции специалистов НУЗ ОКБ (Барнаул,2005), региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии» (Томск, 2006), на Проблемной комиссии по урологии и патологической анатомии Алтайского государственного медицинского университета Росчдрана (Барнаул, 2006), на ученом совете ГУ НИИ региональной патологии и патоморфо-логии СО РАМН (Новосибирск, 2006).

Внедрение в практику результатов исследования. Резуль-

таты диссертационной работы используются в клинической практике урологических отделений НУЗ ОКБ ст. Барнаул и Алтайской краевой клинической больницы.

Публикации. По теме диссертации опубликовано б научных работ, из них 1 в рецензируемом журнале по списку ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 162 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 15 таблицами и 55 рисунками. Список использованной л итературы включает 187 источников, из них 94 отечественных и 93 иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика клинических наблюдений. За период с 2002 по 2007 г. проведено динамичное наблюдение и лечение 44 женщин, страдавших хроническим болевым синдромом малого таза, стойкой дизурией на фоне варикозного расширения вен малого таза. Все женщины были репродуктивного возраста от 26 до 46 лет.

При изучении анамнестических данных установлено, что все пациентки неоднократно проходили курсы лечения по поводу различных заболеваний. Эффект от лечения был кратковременным.

Наиболее частыми симптомами заболевания были: боль внизу живота -у 44 (100%) и стойкая дизурия - у 44 (100%), нарушения менструального цикла - у 15 (34%) пациенток. В зависимости от клиники, данных ультразвукового исследования с допплерографией и от вида предпринятого лечения (консервативного или оперативного) больные были разделены на две группы (табл. 1).

Первую группу составили 28 женщин, получавших комплексную консервативную терапию (инсталляции в мочевой пузырь, уросеп-тики, физиолечение, венотропные препараты, препараты, улучшающие микроциркуляцию, препараты для коррекции системной энзи-мопатии).

Вторая группа - 16 женщин, которым выполнена склероэмболи-зация варикозно расширенных яичниковых вен. Было подтверждено наличие левостороннего варикозного расширения овариальных вен у 7 пациенток, правостороннего у 5 и двустороннего у 4 пациен-

Таблица 1. Характеристика клинических симптомов а I руппжх больных

Группа Боли внизу живота, продолжительность Количество обострений хронического цистита в год Болезненные мочеиспускания при обострении хронического цистита » сутки Кодечиен-ные менструации (количество дней)

[ группа: 28 больных от б мес до 4 лег нсиитенсивиые непродолжительные от 3 до 5 от 8 до 12 от 3 до 6

II группа: 16 больных от 4 лет и более интенсивные постоянные более 5 раз более 1?. более 6

ток, Эндоваскулярное лечение вен малого таза осуществляли в рентгеноперационной на ангиографическш комплексе «Мультистар» фирмы «81ешепз».

Общеклинические и лабораторные методы. Исследовали содержание эритроцитов, гемоглобина, СОЭ, уровень сахара крови с использованием общепринятых лабораторных методов. Функциональную способность почек определяли поданным исследований мочи (общему анализу, пробе Зимнишвош, содержанию мочевины и креатииина крови).

Морфологические методы исследования. Предполагая связь нарушений мочеиспускания н варикозного расширения вен малого таза, для уточнения роли венозного сит в возникновении стойкой дизурии, мы провели морфологическое исследование стенки мочевого пузыря на аутомсийном материале 15 умерших женщин, у которых на секции обнаружены варикшно расширенные иены малого таза. Женщины умерли от различных причин, 2 из них были беременными и скончались от тромбофлебита тазовых вен.

Исследованы также образцы слизистой оболочки мочевого пузыря, взятые при биопсии во время цистоскопии у 40 пациенток Ьиоптаты получали с помощью ригидных щипцов из патологически измененных участков мочевою пузыря, а также из треугольника Льето, шейки, дна, передней, задней, правой и левой боковых стенок, межмочеточниковой складки.

Проведена стандартная обработка ткали для получения парафиновых срезов, которые окрашивали гематоксилином и эозином

Материал анализировали в микроскопах «Laborlux» и «Aristoplan».

УЗИ органов малого таза с цветным допплеровским картированием. Исследование производили по методике Дональда с использованием линейного трансабдоминального датчика (3,5 МГц) и трансвагинального датчика (5,5 МГц) ультразвукового сканера Aloca SSD 2000 с цветным допплеровским картированием.

Урофлоуметрия - метод прямой графической регистрации динамики объемной скорости потока мочи во время акта мочеиспускания. Данные, полученные при обработке урофлоуграмм, позволяют судить о суммарном состоянии проходимости уретры, пу-зырио-уретрального сегмента и сократительной активности детру-зора. Урофлоуметрию проводили на установке «Рельеф 01».

Лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ). Для оценки микроциркуляции методом ЛДФ использовали аппарат «ЛАКК-01» (НПП «JIA3MA», Россия).

Селективная почечная и суперселективная яичниковая флебография. Флебография - инвазивный метод, и его следует расценивать как оперативное вмешательство. Исследование проводили натощак в рентгенооперационной на ангиокомплексе «Муль-тистар» фирмы «Siemens» из пункционного подключичного доступа.

Статистическая обработка данных. Для оценки нормальности распределения признаков использовали показатели эксцесса и асимметрии. В случаях нормального распределения, а также равенства выборочных дисперсий, для сравнения средних использовали t-критерий Стьюдента. В случае распределений, не соответствующих нормальному, а также при неравенстве дисперсий, использовали непараметрические U-критерий Манна-Уитии (для независимых выборок) и Т-критерий Вилкоксона (для связанных выборок). Для сравнения абсолютных значений альтернативных качественных признаков в связанных выборках использовали парный критерий Мак-Нимара. Обработку и графическое представление данных проводили с помощью компьютерных программ Statistica 6.0 и Excel 2003.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические и диагностические мероприятия позволили разделить больных на две группы: I группа - 28 больных с обратимыми

изменениями венозной системы малого таза - получали комплексную консервативную терапию; II группа - 16 больных с необратимыми изменениями венозной системы малого таза - были подвергнуты склероэмболизации варикозно расширенных яичниковых вен.

Хронические боли внизу живота беспокоили всех больных. Частые обострения хронического цистита до 5 раз в год и болезненный половой акт также отмечали все 28 пациенток I группы. У 10 больных менструации были обильными и болезненными.

После проведенного консервативного лечения хронические боли внизу живота исчезли у 16 больных (57%), уменьшились у 8 больных (29%), без изменений состояние было у 4 больных (14%). В течение четырех лет обострений хронического цистита не было у 24 больных (85,5%), количество обострений снизилось до 1 - 2 раз в год у 3 больных (11%), стойкая дизурия осталась прежней у 1 больной (3,5%>). Болезненные нерегулярные менструации исчезли после лечения у 7 больных (70%), у 1 больной (10%) болезненность уменьшилась, у 2 больных (20%) характер менструаций не изменился. Диспареуния после лечения исчезла у 23 (82%) больных, периодически возникала у 4 (14%) больных, у 1 (4%) больной осталась прежней. Улучшение самочувствия и общего состояния отмечали все больные.

До оперативного лечения хронические боли внизу живота были постоянными, интенсивными, продолжительными, иррадиировали в поясницу, пах, крестец у всех 16 больных II группы. Все больные страдали частыми обострениями хронического цистита (более 5 раз в год) и стойкой дизурией, болезненными частыми мочеиспусканиями при обострении хронического цистита-более 12 мочеиспусканий в сутки, с императивными позывами на мочеиспускание, причем стойкая дизурия могла быть продолжительностью более 1 мес, несмотря на традиционное и комплексное консервативное лечение, включающее вазоактивные препараты. Болезненный половой акт и отсутствие полового влечения наблюдалось у всех больных. Болезненные обильные продолжительные менструации наблюдались у 5 больных. Конфликты в семье, нервно-депрессивное состояние, отсутствие веры в излечение, резкое, снижение качества жизни и продолжительность заболевания от 4 до 20 лет наблюдались у всех больных.

После оперативного лечения боли внизу живота исчезли у 15 (94%) больных, у 1 (6%) больной боли значительно уменьшились,

но периодически появлялись при сильной физической нагрузке. В течение 4 лет обострений хронического цистита не было у 14 (87,5%) больных, у 2 (12,5%) больных количество обострений снизилось до 1 раза в 3 года с непродолжительными болезненными мочеиспусканиями до 7 - 10 дней. Нормализовались отношения в семье, дис-пареуния исчезла у 16 (100%) больных. Менструации безболезненные, необильные от 3 до 5 дней после лечения наблюдались у 3 (60%) больных, у 1 (20%) больной болезненность и количество выделений уменьшились, у 1 (20%) больной характер менструального цикла не изменился. Значительное улучшение общего состояния, отсутствие слабости, раздражительности, депрессии отмечали все больные.

Сравнение данных клинического обследования женщин I и II групп показало, что специфические симптомы у пациенток с венозным застоем отсутствовали. Однако женщины II группы с выраженным расширением вен малого таза в 3 раза чаще страдали обострениями хронического цистита, продолжительность учащенных болезненных мочеиспусканий была значительно выше, продолжительность заболевания - более 4 лет, в 2 раза чаще они предъявляли жалобы на нерегулярные, обильные менструации, отмечали продолжительные и интенсивные боли внизу живота. Кроме того, для них было характерно отсутствие облегчения от проводимых лечебных мероприятий, депрессия, угнетенное состояние, отсутствие веры в излечение.

При макроскопическом исследовании мочевых, пузырей определялась бледная, лишенная блеска, слизистая оболочка с пятнистыми кровоизлияниями размерами от 3 до 9 мм. Локализация кровоизлияний была различной, но преимущественно в области моче-пузырного треугольника и в уретральном отделе мочевого пузыря.

Морфологическое исследование биоптатов мочевого пузыря выявило однотипные изменения в слизистой оболочке в случаях с макроскопически измененной и неизмененной слизистой оболочкой, а также позволило оценить степень варикозного расширения вен малого таза. Для уроэпителия были характерны очаговые проли-феративные (доброкачественные) и метапластические изменения. Гиперплазия уроэпителия с увеличением числа клеточных слоев, образованием почек и гнезд Брунна обнаружена в 14,2% случаев, а кистозный цистит с образованием полостей, выстланных переходным эпителием - в 7,1%. В остальных случаях (79,7 %) иаблюда-

лась плоскоклеточная метаплазия переходного эпителия с базаль-но-клеточной пролиферацией, выраженным акантозом. Отмечалась гидропическая или кератогиалиновая дистрофия уроэпителиоцитов с эрозиями, кровоизлияниями и воспалительной инфильтрацией собственной пластинки слизистой оболочки мочевого пузыря.

При исследовании аутопсийного материала женщин, у которых на секции обнаружено варикозное расширение вен малого таза, выявлена общность гистологических изменений с таковыми в биопсиях мочевого пузыря женщин с выраженными явлениями варикозного расширения вен малого таза. В аутопсийном материале наблюдалось также выраженное истончение эпителия, который в некоторых участках был представлен в виде одного слоя уплощенных клеток. Отмечалась десквамация поверхностных эпителиоци-тов с образованием мелких и глубоких эрозий, но чаще наблюдалось полное отсутствие эпителиальной выстилки. В собственной пластинке слизистой оболочки наблюдалась разная по степени выраженности воспалительная инфильтрация, преимущественно мо-нонуклеарная с примесью плазмоцитов, нейтрофильных и эозино-фильных лейкоцитов. В некоторых случаях отмечалось распространение воспаления на подслизистую основу и трансэпителиальный диапедез лейкоцитов.

При исследовании собственной пластинки, подслизистого и мышечного слоев на аутопсийном материале постоянно обнаруживались морфологические признаки нарушения внутриорганной гемодинамики, Выявлены геморрагическое пропитывание собственной пластинки слизистой оболочки и подслизистой основы, полнокровие венул и вен, стаз эритроцитов в субэпителиальных прекапил-лярах, склероз мышечного слоя.

Структурная реорганизация сосудов стенки мочевого пузыря в данных условиях заключалась в увеличении численности и размеров капилляров в слизистой оболочке, в утолщении стенок вен и формировании кавернозноподобных сплетений венозных сосудов в подслизистой основе, которые в норме локализуются преимущественно в области устьев мочеточников и в уретральной зоне.

Подобную перестройку сосудов можно рассматривать как компенсаторно-адаптивную реакцию с развитием коллатерального кровотока для поддержания внутриорганной гемодинамики в мочевом пузыре при варикозной болезни тазовых вен.

При микроскопическом исследовании фрагментов мочевого

пузыря (аутопсия) во время гестационного периода, при котором варикозное расширение вен малого таза считается условно нормальным физиологическим процессом, было отмечено, что переходный эпителий был нормального строения, не поврежден, воспалительная инфильтрация отсутствовала. Собственная пластинка и подслизистая основа были представлены волокнистой соединительной тканью.

Патоморфологический анализ аутопсийного и биопсийного материала мочевого пузыря выявил определенную стадийность в развитии структурных изменений в зависимости от выраженности нарушения венозной внутриорганной гемодинамики. Варикозное расширение вен с расстройствами кровообращения в стенке мочевого пузыря сопровождалось повреждением уроэпителия с разрушением защитного поверхностного слоя муцина, что способствовало инфицированию слизистой оболочки с развитием хронического неспецифического воспаления (наблюдения аутопсий).

Преобладание плоскоклеточной метаплазии уроэпителия (по биоптатам) в процессе его восстановления после повреждения в условиях сохраняющейся первопричины (варикозного расширения вен) свидетельствует об утяжелении варикозной болезни, о персис-тенции хронического воспаления, что подтверждается повторно возникшими очагами разрушения уже метапластически измененного эпителия воспалительной инфильтрацией и сохраняющимися выявленными признаками нарушенног о кровообращения.

Результаты морфологического исследования представляют картину хронического цистита в условиях длительного нарушения кровообращения. Выявленные морфологические изменения обусловливают такие клинические проявления, как боли в надлобковой области и частые болезненные мочеиспускания у женщин с варикозным расширением вен малого таза.

Диагностические мероприятия, направленные на изучение состояния венозной системы малого таза, УЗ И с ЦДК и венография почечной и яичниковой вен у больных I группы выявили умеренную дилатацию основных венозных коллекторов внутренней подвздошной, яичниковой и маточных вен и их сплетений без патологического ретроградного сброса почечной крови по яичниковым венам. После проведенного консервативного лечения отмечалось уменьшение диаметра варикозно расширенных вен таза - внутренних подвздошных, яичниковых, маточных; аркуатные и мочепузырные

вены не визуализировались, происходило увеличение скорости кровотока, что свидетельствовало об улучшении венозного оттока из органов малого таза (табл. 2).

У больных II группы была обнаружена значительная дилатация внутренних подвздошных, яичниковых и маточных вен со значительным снижением скорости кровотока в венах вплоть до стаза крови, сопровождавшегося турбулентностью потока, а также мощным ретроградным сбросом почечной крови по яичниковым венам. После проведенного оперативного лечения диаметры внутренних подвздошных и маточных вен уменьшились и находились в пределах нормы, яичниковые вены не визуализировались, и во всех случаях турбулентность потока и ретроградный сброс крови по яичниковым венам отсутствовали (см. табл. 2).

Как показали наши исследования, морфологические изменения, развивающиеся в мочевом пузыре, приводили к нарушениям уро-динамики. Они выражались в уменьшении эвакуаторной способности мочевого пузыря, на что указывало удлинение времени мочеиспускания и снижение скорости потока мочи. Эти нарушения уро-динамики усугубляли воспалительный процесс в мочевом пузыре. Они способствовали проникновению в него бактерий, задержке и адгезии их на слизистой оболочке, дальнейшему разрушению муцина и увеличению проницаемости стенки мочевого пузыря (табл. 3). Проведенное лечение способствовало нормализации функции мочевого пузыря и устранению болевого синдрома.

Исследование микроциркуляции методом ЛДФ-метрии выявило 2 основных вида нарушений. 'Это разделение практически совпало с выделенными нами группами пациенток, которым в соответствии с выявленными клиническими, ультразвуковыми, флебог-рафическими изменениями проводили консервативную терапию и склероэмболизацию варикозно расширенных вен малого таза.

У большинства больных (26 человек) выявлен застойный ге-модинамическийтип микроциркуляции, характеризовавшийся умеренным снижением показателя микроциркуляции, амплитуды медленных и пульсовых колебаний, нормированных по величине С КО (табл. 4, 5). У остальных больных (18 пациенток) выявлен стази-ческий гемодинамический тип микроциркуляции. Он характеризовался низкоамплитудными колебаниями. ПМ и С КО были резко снижены, поток эритроцитов -замедлен. Также значительно уменьшена амплитуда медленных и пульсовых колебаний.

Таблица 2. Показатели УЗИ с ЦДК венозной системы малого таза у больных до и после лечения (М±ш)

Группа Показатель 1 i Диаметр вен, мм Скорость кро-вотка в маточной вене, мм/с Наличие турбу- J Наличие ретро-

внутренняя подвздошная маточная яичниковая лентности потока, абс. число и % | градного сброса. абс. число и %

до лечения после лечения до лечения после ,: 1 доле-лече- ! ■ чення КИЯ I после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения I

• Л ** в 3i =■ е- ь ё s - s « = • 4> С " «= 3 M=m 12.8=0,3 8,7—0.4 5.5=0,2 3,2±0Л| 8.8±0,2 5,3=0,3 3,7±0,1 5,5±0,2 - - -

3 Р< до и после I лечения ! 0,001 ! 0,001 1 0,001 0,001 - -

Р между группами ( 1 0,010 j 0.Ü97 } 0,895 0,000 0,000 0,000 0,0001 0,001 - - - -

М-т 14-3=0.4 I7,3±0,8i5,5=0.2 1.1=0,1 14,6±0,5|3,3*0,3 1,6±0,2|6,2±0,1 14(87,5%) 0 16(100%} 0

2. Хирур гическос лечение Р<до и после лечения 0,001 s 0,001 0,001 0,001 0,001 (по критерию Мак-Ннмара) 0,001 (по критерию Мак-Нимара)

Р между груп- } { ао9? | пами j | ; 0.001 0,001 0,001 0,001 0,001 - - - -

Значение нормы 1 9,0-10,0 j 5,0-7.0 3.0-4,0 4,0-6,8 Отсутствие Отсутствие

Примечание: Р - уровень статистической значимости <0,001 по Стьюденту, М - выборочное среднее, ш - стандартная ошибка среднего.

Таблица 3. Показатели урофлоуграмм у больных, получавших консервативную терапию

Группа Показатель Данные урофлоумегрии

Т100, с 1 ТО, с ТО шах, с Ошах, мл/с 0а\'е, мл/с Усошр, мл

до лечения после | до дече-лечения! ник после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения

Л 1 Р 52 § Ь С а б О -С, О 3 и к —« о о М±т 23,3±1,1 9,8±0,2 Ш±1,0 9,1=0,1 5,5±0,2 3,3*0,1 17,8±0,2 27,4±0,2 10,5±0,1 13,0±0,3 108,9±1,7 129,7±2, 7

Рдои после лечения 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001

р межлу ! 0,001 ! 0,875 группами 1 } 0,025 | 0,333 0,135 0,191 0,001 0,923 0,001 0,001 0,470 0,024

! 1 ¿> Ы М=т } 17.2=1,1 19.8±0_2 22.6*1.5 | 8.8=0.3 < 6,1*0,4 | 3,7±0,2 13,<>¿0,5 27,4±0,5 7,1 ±0,4 14,9±0,2 Ш,0±2,2 140.7:е4, 1

Рдои 1 1 >■, ^ • 1 ж 51 после I 0Л1 ♦ в#М »< § 1 яече- ; ! ^ " ! НКЯ ; ( в,001 0,001 0,001 0,001

Р между | ож группами 1 §,875 \ 0.025 | 0.333 0,335 | 0,191 1 0,001 | 0,923 0,001 0,001 0,470 ] 0,024

Значение нор- ! щяыш ; 8.?7Й166 { з.66±о.52 | 29.91*2.1 В мы | ! ! 14.68*1.09 138.1 и П.83

Примечание: Р - уровень статистической значимости <0,001 по Стьюденту. М - выборочное среднее, ш - стандартаая ошибка среднего.

Таблица 4. Показатели ДЦФ-метрин мочевого пузыря у больных I группы до и после консервативного лечения

Статистические М нерф. ед. СКО, перф. ед. Kv иэм

параметры • после дело лечения! j чения до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения

23,4 tO.7 | 28,4=0,1 7,7±0.2 6,7±0,1 27.4±0,2 23,5±0,4 1,2±0,0 1.4=0,0 ;

Р до и после лечения 0,001 0,001 0,001 0,001

Р между группами 0,001 ! 0,837 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0.475

Значение нормы 28,5=0.8 7.31±0,28 25,65±0,3б 1,зб±о.ю ! |

Таблица 5. Амплитудно-частотный спектр ЛДФ-метрии мочевого пузыря у больных I группы до и после консервативного лечения

Показатели амплитудно-частотного спектра ЛДФ-метрии ЬБ НБ СБ

до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения

М±т 3,8±0,0 3,7±0,1 14,2±0,1 12,6±0,1* 55,1±0,2 57,5±0,1*

Ртах Р до и после} лечения . 0,001 0,001

Атах М±т • 7,4=0,1* } 8,2±0,0* 3,7±0,0* 4,3±0,0* 1,5±0,0* \ 1,7±0,0*

Р дон после) лечения | 0,001 0,001

Агаах/ПМ * 100 % 29,7=0,0* 28,7±0,0* 14,7±0Д* 14,9±0,0* 5,9±0,0* ] 8,2+0,0*

Р до и после лечения 0,001 0,044 0,001

г 1Атах/ЗСКО *100% М±т 3.6±0,0» | 37,1±0,1 17,8±0,0* 19,0±0,1* 7,2±0,1* 1 6,4±0,0 !

Рдоилосл^ 0<ш лечения , 0,001 0,001 | 1

Примечание; Р - уровень статистической значимости <0,001 по Стьюденту, М - выборочное среднее, ш - стандартная ошибка среднего.

Полученные сведения указывали на развитие выраженного стаза крови в микрососудах, мочевого пузыря с развитием агрегации эритроцитов у больных II группы. Таким образом, у женщин с умеренным варикозным расширением вен таза зарегистрированы меньшие нарушения микроциркуляции. Эти изменения устранялись после проводимого консервативного и оперативного лечения (табл. 6,7).

Полученные нами данные позволили выяснить механизм развивающихся изменений в стенке мочевого пузыря, приводящих к возникновению стойкой дизурии в условиях нарушения венозного кровообращения в малом тазу.

Нарушения венозного кровообращения в малом тазу вызывают нарушения микроциркуляции в стенке мочевого пузыря, что влечет за собой гипоксию тканей. Ухудшение данной функции мочевого пузыря, по данным урофлоумегрии, способствует проникновению и персистеиции инфекции в органе. В результате этих изменений страдает защитный слой уротелия и усиливается его проницаемость. Морфологические изменения в виде метаплазии эпителия, истончения его слоя вплоть до исчезновения, воспалительная инфильтрация с распространением вплоть до мышечного слоя отражают эти события. В результате моча проникает в подслизистый слой, и ее токсические компоненты вызывают постоянное раздражение сенсорных нервов. Возникает синдром стойкой дизурии.

Представленный механизм позволил обосновать проведение патогенетической терапии, направленной на устранение венозного застоя. В условиях умеренною варикозного расширения вен малого таза целесообразно использовать комплексную терапию с обязательным включением повторных курсов приема венотропных препаратов, препаратов, улучшающих микроциркуляцию, и препаратов для системной энзимотерапии. Данная терапия эффективна на начальных стадиях заболевания, о чем свидетельствуют данные УЗИ с ПДК - отмечено достоверное уменьшение варикозно расширенных вен ч ача, ускорение скорости кровотока в венах, улучшение дренирования венозной крови из органов малого таза. Проведенная консервативная терапия способствовала нормализации показателей урофлоуграмм: укорочению времени мочеиспускания при увеличенной емкости мочевого пузыря с увеличением объемной скорости потока мочи. По данным ЛДФ-метрни отмечены значительное улучшение микроциркуляции и нормализация амплитуды всех видов колебаний.

Таблица 6. Показатели ЛДФ-метрин мочевого пузыря у больных II группы до и после оперативного лечения

Показатели М, перф. ед. СКО, перф. ед. Kv, % иэм

до лечения после лечения До лечения после лечения до лечения после лечения до | после лечения j лечения

М±т %5±lß 28,3±0,2 5,7±0,2 7,4±0,1 57,4±0,9 28,4±0,2 0,7±0,1 } 1.4±0,0 1

| Р до и после лечения 0,001 0,001 0,001 0,001

| Р между группами 0,001 0,837 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 j 0,475

Значение нормы 28.5=0,8 7,31 ±0,28 25,65±0,36 1,36±0,10

Примечание: Р - уровень статистической значимости <0,001, М - выборочное среднее, т - стандартная ошибка среднего.

Таблица 7, Амплитудно-частотный спектр ЛДФ-метрни мочевого пузыря у больных II группы до и после оперативного лечения

Показатед частоте т 1 и амплит>дно- { 1.Р НР СР

юге спектра » > после >-метрин ¡долечения! ^^ до лечения после лечения ! после до лечения 1 лечения

Ртах ; 4,0 I 3,7 М±т ( ±0,2 | ±0,1 14,3 ±0,0 13,2 ±0,1 55,1 ! 56,8 ±0,5 } ±0,1

Р до я после | ш лечения | 0,001 0,003

1 Атаэе ,, ! 3.9 | 7,7 М*Ш 1 =0.1 | 41 3,4 ±0.1 4,0 ±0,1 0,7 1 1,6 ±0,0 1 ±0,0

Р до и после 1 лечения | 0,001 0,001 1

Атах/ПМ -100% ,, | 32,8 1 29,3 м*т > > I =0.0 ! ±0,3 26,3 ±0,1 15,9 ±0,2 6,5 ±0,0 4,5 ! ±0,0 1

Р до и после 5 лечения 0,001 0,001 I

Атах/ЗСКО П00% 21.4 ! 37,1 М*т • =0,0 1 ±0,1 17,4 ±0,1 19,5 ±0,2 4,4 ±0,0 6,2 ±0,3

Рдо и после ] лечения I 0,001 0,001

Примечание: Р - уровень статистической значимости <0,001, М - выборочное среднее, ш -стандартная ошибка среднего.

в условиях выраженного застоя крови в малом тазу данная комплексная терапия неэффективна, так как при значительной дилата-ции вен выраженном стазе крови в венах она не спосоона устранить ретроградный сброс крови по яичниковым венам в сплетениях таза поддерживающий состояние венозной коигестии. В этом случае целесообразно использовать патогенетически обусловленное

оперативное лечение-склероэмболизацию яичниковых вен, ликвидирующую ретроградный сброс. Данное вмешательство нормализует отток крови из вен малого таза, приводит к устранению вари-козно расширенных вен таза, о чем свидетельствуют данные УЗИ с ЦДК и контрольные венографии после операции. Склероэмболи-зация вен таза способствовала нормализации показателей урофло-уграмм и восстановлению нормальной микроциркуляции в мочевом пузыре, что выражалось в возрастании показателя микроциркуляции, нормализации СКО и амплитуды всех колебаний.

Таким образом, проведенное комплексное клинико-морфологи-ческое исследование мочевого пузыря (анализ аутопсий и биопсий мочевого пузыря, УЗИ с ЦДК органов малого таза, венография, оценка уродинамики и микроциркуляции мочевого пузыря) у женщин, страдающих хроническим циститом с синдромом стойкой дизурии позволило выявить механизмы развития данной патологии в условиях длительного нарушения кровообращения при варикозном расширении вен малого таза и обосновать рациональную корригирующую терапию этих расстройств в зависимости от степени выраженности венозной конгестии. Применение комплекса лечебных мероприятий, направленных на устранение венозного застоя в малом тазу, способствует ликвидации хронического болевого синдрома и нарушений мочеиспускания у женщин.

выводы

1. По данным патоморфологичеекого анализа биопсийного и аутопсийного материала мочевого пузыря, хроническое нарушение венозного оттока в малом газу обусловливаег развитие хронического цистита. Для структурной реорганизации слизистой оболочки мочевого пузыря при таком состоянии характерны сочетапные очаговые гиперпластические, атрофические и мстапластические изменения уроэпителия, происходящие на фоне манифестирующих нарушений кровообращения и разной по степени выраженности вос-

палительной инфильтрации собственной нластинки.

2. Характер и выраженность структурной перестройки слизистой оболочки мочевого пузыря определяется выраженностью нарушений венозной внугриорганной гемодинамики. Гиперплазия (акантоз) и метаплазия переходного эпителия регистрируются при выраженных гемодинамических расстройствах, сопровождающихся геморрагнями, тромбозом мелких вен, лимфожгазиями.

3. С помощью патофизиологических методов оценки венозной системы (трансвагинального ультразвукового исследования с цветным допплеровским картированием, исследования микроциркуляции стенки мочевого пузыря с помощью лазерной допплеровской флоуметрии, оценки уродинамики, чрескожной флебографии) у женщин с хронической тазовой болью и стойкой дизурией выявлены варикозно расширенные вены малого таза и два типа нарушения микроциркуляции: застойный гемодинамический и стазический ге-модинамический типы.

4. Комплексное клинико-физиологическое обследование показало, что варикозное расширение вен малого таза у женщин проявляется синдромом хронической тазовой боли, стойкой дизурией и нарушением менструального цикла. При наличии варикозного расширения вен малого таза развиваются нарушения уродннамики » виде детрузорно-сфишперной диесснергни и застойные нарушения микроциркуляции в стенке мочевого пузыря, которые обусловливают развитие стойкой дизурии у женщин.

5. Комплексная корригирующая терапия варикозного расширения вен малого таза у женщин с использованием венотрошшх препаратов, препаратов, улучшающих микроциркуляцию и препаратов для коррекции системной ■игшмошгши позволяет ликвидировать проявления синдрома хроннчеекой та кжн! боли и стойких расстройств мочеиспускания у 57% женщин.

6. При выраженной с тепени варикозного расширения пен малого таза, сопровождающегося ретроградным сбросом почечной крови по яичниковым венам в венозные сплетения малого таза, для ликвидации клинических проявлений "заболевания и восстановления гемодинамики необходимо проведение эндоваскуляриого лечения - склероэмбоштации яичниковых вен, при которой лечебный эффект достигается у 86% пациенток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления причин длительного синдрома тазовой боли и стойкой дизурии у женщин целесообразно обследование венозной системы малого таза.

2. Для оценки венозной системы малого таза показано проведение трансвагинального ультразвукового исследования с цветным допплеровским картированием, исследование микроциркуляции стенки мочевого пузыря методом лазерной допплеровской флоуметрии и оценка уродинамики методом урофлоуметрии, при наличии выраженного тазового варикоза - выполнение чрескожной флебографии варикозно расширенных вен таза.

3. В комплексное обследование больных с варикозным расширением вен малого таза необходимо включать цистоскопическое исследование, которое у некоторых пациенток позволяет выявлять признаки заболевания в виде петехиальных кровоизлияний на различных участках слизистой оболочки мочевого пузыря. При отсутствии изменений в слизистой оболочке мочевого пузыря показана биопсия его стенки.

4. Степень выраженности микроциркуляторных, уродинамичес-ких, морфологических и флебографических изменений у женщин с варикозным расширением вен малого газа, сопровождающегося хроническими тазовыми болями и стойкой дизурией, обусловливает выбор тактики лечения. Для консервативной терапии необходимо использование венотропных препаратов и препаратов, улучшающих микроциркуляцию, а также средств для коррекции системной энзимопатии. При выраженности варикозного расширения вен малого таза необходимо применять оперативное эндоваскулярное лечение - склероэмболизацию варикозно расширенных яичниковых вен.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Неймарк А.И., Карпенко A.A., Шелковникова И„В. Первый опыт эндоваскулярной диагностики и лечения синдрома тазовых болей у женщин //Хирургическая инфекция и миниинвазивная хирургия: Сборник научных рабог региональной конференции хирургов, посвящ. 50-летию АРМУ. - Барнаул, 2004. - С. 240.

2. Шелковникова II.В. Варикозное расширение вен малого таза у женщин // Материалы науч.-практ. конф. «Молодежь - Барнаулу». - Барнаул, 2005. -■ С. 206.

3. Шелковникова Н.В. Патоморфологические особенности варикозного расширения вен малого таза у женщин // Материалы науч.-практ. конф. «Молодежь - Барнаулу». - Барнаул, 2006. - С. 211-212.

4. Неймарк Д.И., Шелковникова Н.В., Таранина Т.С. Кли-пико-морфологические параллели хронического цистита при варикозном расширении вен малого таза у женщин // Сибирский медицинский журнал. - 2006. - № 4. - С. 30 - 32.

5. Неймарк А.И., Карпенко A.A., Таранина Т.С., Шелковникова Н.В., Белошапкина Г.А. Опыт лечения стойкой дизурии у женщин с варикозным расширением вен малого таза // Материалы науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии». - Томск, 2006. - С. 155.

6. Неймарк А.И., Неймарк Б.А., Таранина Т.С., Шелковникова Н.В. Патоморфология мочевого пузыря у женщин с варикозной болезнью малого таза // Материалы науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии». - Томск, 2006. - С.

165.

Соискатель

Подписано и печать 15.01.2007. Форма! 60x84/16. Гарнитура 'Гаймс. Бумага Zoom plus. Усл. исч. п. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 2,

Отпечатано с оригинал-макета, подготовленного н редакциошго-ишггельеком отделе ГУ НИИ региональной патологии и пшоморфологин СО РАМИ 630117, Новосибирск, ул. Академика Тнмакоиа, 2

/ /

2006045035

Оглавление диссертации Шелковникова, Наталия Васильевна :: 0 ::

Список сокращений.

Введение. —.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Особенности анатомии и физиологии вен малого таза у женщин.

1.2. Этиопатогенез варикозного расширения вен малого таза у женщин.

1.3. Клиника варикозного расширения вен малого таза.

1.4. Лечение варикозного расширения вен малого таза.

1.5. Резюме.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика больных с варикозным расширением вен малого таза.

2.2. Методы обследования.

2.3. Методика ультразвукового исследования с допплерографией

2.4. Методика урофлоуметрии.

2.5. Методика лазерной допплеровской флоуметрии.

2.6. Методика морфологического изучения биоптатов слизистой мочевого пузыря и стенок мочевого пузыря, взятых при аутопсии.

2.7. Методика тазовой флебографии.

2.8. Методика статистической обработки количественных данных.

Глава 3. ПАТОМОРФОЛОГИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У ЖЕНЩИН

С ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ВЕН МАЛОГО ТАЗА.

Глава 4. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ВАРИКОЗНЫМ

РАСШИРЕНИЕМ ВЕН МАЛОГО ТАЗА.

Глава 5. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ВАРИКОЗНЫМ

РАСШИРЕНИЕМ ВЕН МАЛОГО ТАЗА.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Введение диссертации по теме "Патологическая анатомия", Шелковникова, Наталия Васильевна, автореферат

Особенно сложна проблема диагностики нарушений органной гемодинамики (Пушкарь Д.Ю. и др., 2003; Неймарк Б.А. и др., 2004). Здесь нельзя обойти вниманием и проблему тазовой боли при нарушении кровообращения в малом тазу. Синдром тазовой боли, обусловленный нарушением венозного кровообращения, принято называть конгестией. Несмотря на многочисленные исследования, посвященные конгестивным расстройствам, следует отметить, что практически отсутствуют работы по влиянию конге-стии на развитие хронических воспалительных процессов нижних мочевых путей. Термин «конгестия» недостаточно широко распространен среди клиницистов. Сложны методы диагностики, вариабельны и недостаточно эффективны методы лечения.

В научной литературе имеются отдельные сведения о значении варикозного расширения вен малого таза в развитии нарушений мочеиспускания у женщин (Kennedy S.H. et al., 2005; Kim H.S. et al., 2006; Latthe P. et al., 2006). Однако эти исследования не носят систематизированного характера, также отсутствуют комплексные исследования изменений уродинамики, микроциркуляции и морфологии у больных со стойкой дизурией и варикозным расширением вен малого таза.

Высокая частота патологии мочевого пузыря у женщин, сопровождающаяся стойкой дизурией и синдромом хронической тазовой боли, отсутствие четких единых взглядов на патогенез этих клинических проявлений обосновывают необходимость комплексного изучения роли варикозного расширения вен малого таза и принципов лечения этого заболевания. Без своевременного адекватного лечения это заболевание сопровождает пациенток на протяжении всей жизни, постоянно прогрессирует и со временем приводит к существенному снижению качества жизни. По меткому выражению Г.И.Герасимовича (Герасимович Г.И. и др., 1996), такие женщины «.обречены на хождение по треугольнику хирург — гинеколог - уролог, боль и страх вынуждают обратиться к онкологу, а кажущееся отсутствие патологии вынуждает врачей рекомендовать им лечение у психиатра». Таким образом, поиск путей решения проблемы варикозного расширения вен малого таза представляется чрезвычайно актуальным.

Задачи исследования:

2. Исследовать морфологические изменения мочевого пузыря при варикозном расширении вен малого таза.

Научная новизна исследования. Установлена роль варикозного расширения вен малого таза в возникновении хронического цистита с частым рецидивированием, способствующая развитию морфологических, микро-циркуляторных и уродинамических нарушений в мочевом пузыре.

Изучено морфологическое изменение мочевого пузыря при варикозном расширении вен малого таза. Выявлено сочетание признаков продуктивного воспаления и нарушения внутриорганной гемодинамики с ишеми-ческим повреждением уроэпителия. Эти изменения указывают на развитие в мочевом пузыре в условиях длительного нарушения кровообращения хронического цистита. Цистоскопическая картина при таких морфологических изменениях характеризуется пятнистыми или петехиальными кровоизлияниями в различных отделах стенки мочевого пузыря.

Выявлено, что у больных с тазовой венозной конгестией развиваются микроциркуляторные нарушения в стенке мочевого пузыря, проявляющиеся застоем крови в микрососудах, их спазмом и агрегацией эритроцитов в пре-капиллярах. Эти нарушения влекут за собой уродинамические расстройства, проявляющиеся детрузорно-сфинктерной диссенергией, приводящей к снижению эвакуаторной способности мочевого пузыря. Эти изменения обусловливают гипоксию стенки мочевого пузыря и нарушение проницаемости уротелия. В результате постоянного проникновения мочи в подслизистый слой мочевого пузыря и раздражения рецепторов развивается стойкая дизурия.

Практическая значимость. Разработаны методы коррекции синдрома тазовой боли и стойкой дизурии у женщин с варикозным расширением вен малого таза, основанные на результатах ультразвукового, флебографи-ческого, уродинамического, микроциркуляторного и морфологического исследования мочевого пузыря и венозной системы малого таза.

Комплексная консервативная терапия с использованием внутрипузыр-ных методов лечения, дополненная курсовым приемом венотропных препаратов, препаратов, улучшающих микроциркуляцию, и препаратов для коррекции системной энзимопатии показана на ранних стадиях заболевания при умеренно выраженном варикозном расширении вен малого таза. Она позволяет восстановить уродинамические и микроциркуляторные нарушения мочевого пузыря с последующим устранением тазового болевого синдрома и стойкой дизурии.

При развитии выраженного варикозного расширения вен, на более поздних стадиях, сопровождающегося несостоятельностью клапанов яичниковых вен с ретроградным сбросом по ним почечной крови в сплетения таза и проявляющегося выраженными нарушениями тонуса детрузора, эвакуа-торной функции мочевого пузыря и стазом крови в микросудах мочевого пузыря, показано хирургическое лечение - эндоваскулярная склероэмболи-зация варикозно расширенных вен малого таза, направленная на радикальное восстановление венозного кровотока в малом тазу.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. У женщин варикозное расширение вен малого таза проявляется синдромом хронической тазовой боли, стойкой дизурией и нарушением менструального цикла.

2. В условиях тазовой конгестии развиваются нарушения уродинами-ки в виде детрузорно-сфинктерной диссенергии, застойные нарушения микроциркуляции стенки мочевого пузыря и морфологические изменения, проявляющиеся признаками геморрагического цистита с ишемическими повреждениями эпителия и явлениями продуктивного воспаления, обусловливающие развитие стойкой дизурии у женщин.

3. Для коррекции проявлений синдрома хронической тазовой боли и стойких расстройств мочеиспускания у женщин показана комплексная терапия варикозного расширения вен малого таза с использованием венотроп-ных препаратов, препаратов, улучшающих микроциркуляцию, и препаратов для коррекции системной энзимопатии.

4. При грубых изменениях венозной системы таза, сопровождающихся ретроградным сбросом почечной крови по яичниковым венам в венозные сплетения малого таза, для ликвидации клинических проявлений заболевания и восстановления гемодинамики необходимо проведение эндоваскуляр-ного лечения - склероэмболизации яичниковых вен.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на итоговых научных конференциях Алтайского государственного медицинского университета Росздрава (Барнаул, 2005, 2006), 7-й и 8-й итоговых научных конференциях «Молодежь - Барнаулу» (Барнаул, 2005, 2006), научно-практической конференции специалистов НУЗ ОКБ (Барнаул, 2005), региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии» (Томск, 2006), на Проблемной комиссии по урологии и патологической анатомии Алтайского государственного медицинского университета Росздрава (Барнаул, 2006), на ученом совете ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск, 2006).

Внедрение в практику результатов исследования. Результаты диссертационной работы используются в клинической практике урологических отделений НУЗ ОКБ ст. Барнаул и Алтайской краевой клинической больницы.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 1 в рецензируемом журнале по списку ВАК.

1. Неймарк А.И., Карпенко А.А., Шелковникова Н.В. Первый опыт эндоваскулярной диагностики и лечения синдрома тазовых болей у женщин // Хирургическая инфекция и миниинвазивная хирургия: Сборник научных работ региональной конференции хирургов, посвящ. 50-летию АГМУ. -Барнаул, 2004. - С. 240.

2. Шелковникова Н.В. Варикозное расширение вен малого таза у женщин // Материалы науч.-практ. конф. «Молодежь - Барнаулу». - Барнаул, 2005. - С. 206.

4. Неймарк А.И., Шелковникова Н.В., Таранина Т.С. Клинико-мор-фологические параллели хронического цистита при варикозном расширении вен малого таза у женщин // Сибирский медицинский журнал. -2006.-№4.-С. 30-32.

5. Неймарк А.И., Карпенко А.А., Таранина Т.С., Шелковникова Н.В., Белошапкина Г.А. Опыт лечения стойкой дизурии у женщин с варикозным расширением вен малого таза // Материалы науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии». - Томск, 2006. - С. 155.

Заключение диссертационного исследования на тему "Патоморфологический анализ варикозного расширения вен малого таза при стойкой дизурии у женщин"

выводы

1. По данным патоморфологического анализа биопсийного и аутоп-сийного материала мочевого пузыря, хроническое нарушение венозного оттока в малом тазу обусловливает развитие хронического цистита. Для структурной реорганизации слизистой оболочки мочевого пузыря при таком состоянии характерны сочетанные очаговые гиперпластические, атрофиче-ские и метапластические изменения уроэпителия, происходящие на фоне манифестирующих нарушений кровообращения и разной по степени выраженности воспалительной инфильтрации собственной пластинки.

2. Характер и выраженность структурной перестройки слизистой оболочки мочевого пузыря определяется выраженностью нарушений венозной внутриорганной гемодинамики. Гиперплазия (акантоз) и метаплазия переходного эпителия регистрируются при выраженных гемодинамических расстройствах, сопровождающихся геморрагиями, тромбозом мелких вен, лимфоэктазиями.

3. С помощью патофизиологических методов оценки венозной системы (трансвагинального ультразвукового исследования с цветным доппле-ровским картированием, исследования микроциркуляции стенки мочевого пузыря с помощью лазерной допплеровской флоуметрии, оценки уродина-мики, чрескожной флебографии) у женщин с хронической тазовой болью и стойкой дизурией выявлены варикозно расширенные вены малого таза и два типа нарушения микроциркуляции: застойный гемодинамический и стази-ческий гемодинамический типы.

4. Комплексное клинико-физиологическое обследование показало, что варикозное расширение вен малого таза у женщин проявляется синдромом хронической тазовой боли, стойкой дизурией и нарушением менструального цикла. При наличии варикозного расширения вен малого таза развиваются нарушения уродинамики в виде детрузорно-сфинктерной диссе-нергии и застойные нарушения микроциркуляции в стенке мочевого пузыря, которые обусловливают развитие стойкой дизурии у женщин.

5. Комплексная корригирующая терапия варикозного расширения вен малого таза у женщин с использованием венотропных препаратов, препаратов, улучшающих микроциркуляцию и препаратов для коррекции системной энзимопатии позволяет ликвидировать проявления синдрома хронической тазовой боли и стойких расстройств мочеиспускания у 57% женщин.

6. При выраженной степени варикозного расширения вен малого таза, сопровождающегося ретроградным сбросом почечной крови по яичниковым венам в венозные сплетения малого таза, для ликвидации клинических проявлений заболевания и восстановления гемодинамики необходимо проведение эндоваскулярного лечения - склероэмболизации яичниковых вен, при которой лечебный эффект достигается у 86% пациенток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Для оценки венозной системы малого таза показано проведение трансвагинального ультразвукового исследования с цветным допплеров-ским картированием, исследование микроциркуляции стенки мочевого пузыря методом лазерной допплеровской флоуметрии и оценка уродинамики методом урофлоуметрии, при наличии выраженного тазового варикоза -выполнение чрескожной флебографии варикозно расширенных вен таза.

4. Степень выраженности микроциркуляторных, уродинамических, морфологических и флебографических изменений у женщин с варикозным расширением вен малого таза, сопровождающегося хроническими тазовыми болями и стойкой дизурией, обусловливает выбор тактики лечения. Для консервативной терапии необходимо использование венотропных препаратов и препаратов, улучшающих микроциркуляцию, а также средств для коррекции системной энзимопатии. При выраженности варикозного расширения вен малого таза необходимо применять оперативное эндоваскулярное лечение - склероэмболизацию варикозно расширенных яичниковых вен.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 0 года, Шелковникова, Наталия Васильевна

1. Абдулаев К.И., Насиров Ш.Я. Уродинамическая характеристика хронического цистита у женщин // VIII Всероссийский съезд урологов. -М., 1988. -С. 100-101.

2. Алексеев В.В. Основные принципы лечения болевых синдромов // Русский медицинский журнал. 2003. - № 11. - С. 5.

3. Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Еникеев М.Э., Демидко Ю.Л., Ахвледиани Н.Д. Роль вазоактивных препаратов в лечении хронического простатита // Пленум правления Российского общества урологов. 2004. - С. 28-29.

4. Ахмедова Е.Х., Кругликова Н.Е. Ярмухамедова Д.С., Махмудова Ф.С. Коррекция кровотока малого таза средствами лечебной физкультуры у больных хроническим сальпингоофоритом // Медицинский журнал Узбекистана. 1991. -№ 5. - С. 63 - 65.

5. Байбеков И.М., Хорошаев В.А., Нуруллаев А.Д., Ворожейкин В.М. Морфология клапанов вен при варикозной болезни // Кровообращение.-1981.-№ 14 (6).-С. 48-50.

6. Балчий-Оол Д.К. Этиопатогенез цисталгии и ее лечение иглорефлек-сотерапией: Автореф. Дис. .канд. мед. наук. М., 1982. - 20с.

7. Белых С.И., Галлеев Р.Х., Сафин Г.М. Флебография при варикоцеле // Казан, мед. журн. 1988.-№ 3. - С. 174 - 175.

8. Бодяжина В.И. О болевом синдроме при сальпингоофорите // Акушерство и гинекология. 1978. - № 1. - С. 10-16.

9. Бочорошвили Г.Г. Овариковарикоцеле при заболеваниях мочеполовых органов (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дисс . док. мед. наук. Тбилиси, 1990.

10. Брискин Б.С., Алиев И.М., Вёрткин А.Е. и соавт. Применение лазерной доплеровской флоуметрии для диагностики микроциркуляторных нарушений в слизистой оболочке желудка при гастродуоденальных язвах. — М., 1999.-15 с.

11. Вальдман В.А. Сосудистый тонус. Лимфатический, капиллярный, венозный.-Л.: Медгиз, 1960. С. 295.

12. Ванков В.Н. Строение вен. М.: Медицина, 1974.

13. Васильев Ю.В., Васильева А.Ю., Растомпахов С.В., Мартынович Н.Н., Семендяев А.А., Коган А.С. Роль конгестии в патогенезе синдрома тазовой боли. М., 2004. - С. 136.

14. Волков А.Е., Рымашевский Н.В., Михельсон А.Ф., Окороков А.А., Ка-зарян М.С., Карнушин Е.И. Место эхографии в диагностике причин синдрома тазовых болей .//. Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 2000. - № 8 (1). - С. 62 - 66.

15. Володин С.К. Интраорганная гемодинамика матки и придатков в норме и при некоторых патологических процессах // Ранняя диагностика и профилактика патологических состояний: Тезисы докладво Казань, 1982. - С. 21 - 23.

16. Володин С.К. Исследование кровяного давления в экстраорганных сосудах матки и придатков во время операций // Тезисы докладов VI Республиканской онкологической конференции. Казань, 1982. - С. 44-48.

17. Володин С.К. Анатомо-функциональные особенности кровоснабжения маточных труб // Научная новизна и практическая эффективность современных достижений медицины и здравоохранения: Тезисы докладов. Казань, 1985. - С. 26 - 28.

18. Воронцов Ю.П., Водолазов Ю.А., Поляев Ю.А., Жаров Б.В., Корзни-кова И.Н. Эндоваскулярная склеротерапия яичниковой вены при варикоцеле у детей // Рентгено-эндоваскулярная хирургия: Тезисы VII Всесоюз. симпоз.-М., 1985.-С. 190- 191.

19. Галкин Е.В. Рентгенодиагностика и эндоваскулярное лечение варикозного расширения овариальных вен. Автореф. дисс.канд. мед.наук. Казань, 1988.

20. Галкин Е.В., Гракова JI.C., Наумова Е.Б. Рентгеноэндоваскулярная хирургия гипофункции яичников при варикозном расширении овариальных вен // Вестн. рентгенол. 1991 .-№ 5. - С. 51 - 59.

21. Галкин Е.В. Рентгеноэндоваскулярная хирургия при синдроме правой яичниковой вены // Вестн. рентгенол. 1992. - № 5 - 6. - С. 28 - 32.

22. Герасимович Г.И., Сафина М.Р. Современные подходы к проблеме хронических тазовых болей у женщин // Акушерство и гинекология. -1996. -№ 1. С. 46-53.

23. Гиану С. Медико-биологическая статистика / Пер. с англ. Mi: Практика, 1998.-459 с.

24. Грунская А.П. Топография внутриорганных вен матки человека и некоторых млекопитающих животных // Сб. научн. трудов Ростовского-на-Дону мединститута. 1961. - Т. 16. - С. 43 - 48.

25. Данилов В.В., Медведева И.А., Данилова Т.И. // Уродинамика в клинической практике. Владивосток, 1997. - 25 с.

26. Даудярис И.П. Болезни вен и лимфатической системы конечностей. -М.: Медицина, 1984. 192 с.

27. Демидкин П.Н., Шнирельман А.И. Рентгенодиагностика в акушерстве и гинекологии. М.: Медицина, 1980. - 424 с.

28. Доманский В.Ю., Соколов А.А., Цветкова Н.В. Ультразвуковая дтаг-ностика и рентгеноэндоваскулярное лечение варикозного расширенияовариальных вен // Ультразвуковая диагностика. 1998. - № 2. - С. 18 -21.

29. Зыкин Б.И., Медведев М.В. Допплерография в гинекологии. М.: РА-ВУЗДПГ. Реальное время, 2000.

30. Зыкин Б.И. Эхография в акушерстве и гинекологии: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1982. - 22 с.

31. Искакбаев Д.И„ Гизитдинов Р.Н. Операция Иваниссевича при варико-целе // Вопр. урологии. Алма-Ата, 1974. - С. 145 - 146.

32. Козлов В.И., Буйлин В.А., Самойлов Н.Г. и соавт. Основы лазерной физио- и рефлексотерапии. Самара, Киев, 1993. - 16 с.

33. Козлов В.И., Кореи JI.B., Соколов В.Г. Применение лазерной допле-ровской флоуметрии в медицинской практике. М., 1998. - С. 17 - 25.

34. Козлов В.И., Мельман Е.П., Шутка Б.В. и соавт. Гистофизиология капилляров. СПб., 1994. - 232 с.

35. Кириенко А.И., Золот И.А. Острый варикотромбофлебит диагноста-ка, основные принципы лечения и профилактики // Русский медицинский журнал. - 1999. -№ 13. -С. 13.

36. Киселева Г.Г. Эффективность лапароскопии в комплексном обследовании и лечении девочек и подростков с тазовыми болями: Автореф. дисс.канд. мед. наук. М., 2004.

37. Королюк И.Г., Карнаух В.И., Юдин П.Е. Чрезкатетерное склерозирование яичниковой вены при варикоцеле у бесплодных мужчин // Рент-геноэндоваскулярная хирургия: Тезисы VII Всесоюз. симпоз. М., 1985.-С. 189- 190.

38. Котурбан Т.В. Морфофункциональные показатели состояния матки и яичников при нарушении их кровоснабжения в эксперименте // Акушерство и гинекология. 1977. - № 12. - С. 18 - 21.

39. Крюков А.А., Валиулина Н.В. Психовегетативные нарушения у женщин, длительно страдавших хроническим сальпингоофоритом с болевым синдромом // Актуальные проблемы современной психиатрии и наркологии. Башкортостан, 1994. - С. 104 - 106.

40. Куликов М.С. О патогенезе варикоцеле //Урология и нефрология. — 1970.-№6.-С. 39-42.

41. Лопаткин Н.А., Морозов А.В., Дзеранов Н.К. Трансфеморальная эндо-васкулярная облитерация яичниковой вены в лечении варикоцеле // Урология и нефрология. 1983.-№ 6. - С. 50 - 53.

42. Лопаткин Н.А., Бочорошвили Г.Г. Клинико-диагностические параллели при овариковарикоцеле // Урология и нефрология. 1986. - № 6. -С.3-6.

43. Лопаткин Н.А. Заболевания предстательной железы // Междунар. мед. журн. 2001. - Т.4, № 1. - С. 96 - 101.

44. Лопаткин Н.А., Страчунский Л.С. и соавт. Руководство по урологии. — М., 2000. Т. 2. - С. 143 - 150; 359 - 373.

45. Лопаткин Н.А. Патогенетическое обоснование нового способа оперативного лечения варикоцеле // Урология и нефрология. 1973. - № 5. -С. 31-34.

46. Лопаткин Н.А., Шабад А.Л. Изменения почек и верхних мочевых путей при гинекологических заболеваниях // Урологические заболевания почек у женщин. М., 1985. - 240 с.

47. Лоран О.Б., Кочетков М.М., Вишневский А.Е. Почечная недостаточность при остром пиелонефрите // Материалы Пленума Всеросс. общества урологов. Екатеринбург, 1996. - С. 45 - 46.

48. Лоран О.Б. Эпидемиологические аспекты инфекций мочевыводящих путей // Инфекции мочевыводящих путей у амбулаторных больных. — Материалы симпозиума. М., 1999. - С. 5 - 9.

49. Лоран О.Б., Зайцев А.В., Минский B.C. Диагностика и лечение интер-стициального цистита у женщин. Саратов, 2001. - 32 с.

50. Люлько А.В. Лечение расширения вен семенного канатика // Сборникнауч. трудов областной больницы им.Мечникова. Днепропетровск, 1963.-4.II.-С. 147-150.

51. Маколкин В.И., Бранько В.В., Богданова Э.А. и соавт. Метод лазерной допплеровской флоуметрии в кардиологии. М., 1999. - 48 с.

52. Манделыптам А.Э. Семиотика и диагностика женских болезней. JL: Медгиз, 1959. - С. 463 - 464.

53. Миронов А.А. Методы электронной микроскопии в биологии и медицине. СПб., 1994. - 40 с.

54. Михайличенко В.В. Патогенез, клиника, диагностика и лечение копу-лятивных и репродуктивных расстройств у мужчин при конгестиях вмочеполовом венозном сплетении II Автореф. дисс.д-ра мед. наук.-СПб., 1996.-35 с.

55. Михайличенко В.В., Фесенко В.Н., Кореньков Д.Г., Тиктинский O.JL, Авансе В.А. Калькулезный пиелонефрит у больных с конгестиями в мочеполовом венозном сплетении // Материалы Пленума Всеросс. общества урологов. Екатеринбург, 1996. - С. 76 - 77.

56. Михайлов С.С. Нервы//БМЭ.-Т.16.-1981. -С. 1236- 1314s.

57. Мозес В.Г., Ушакова Г.А. Варикозное расширение вен малого таза у женщин в основные возрастно-биологические периоды жизни. Клиника, диагностика, лечение, профилактика. Элике Ком, М., 2006. - С. 86-93.

58. Наартис С.О. Течение и ведение беременности и родов при варикозном расширении вен // Акушерство и гинекология. 1961. - № 3. - С. 60-65.

59. Неймарк Б.А., Ломшаков А.А. Изменение гемодинамики предстательной железы под влиянием лазерного облучения у больных хроническим простатитом // Пленум правления Российского общества урологов, 2004. С. 449 - 450.

60. Петришин В.Л. Топографо-анатомическое обоснование синдрома правой яичниковой вены // Патогенез, диагностика и лечение ряда заболеваний сердечно-сосудистой системы. Л., 1982. - С. 31 - 35.

61. Подзолкова Н.М., Орлова О.А. Сосудистый фактор в генезе хронической тазовой боли и бесплодия у женщин // Акушерство и гинекология. -2002.-№ 3. С. 15 - 17.

62. Поздняков О.М., Кауфман О .Я. Ультраструктурные изменения стенки задней полой вены крыс при остром нарушении оттока крови // Бюллетень экспер. биол. 1980. - № 7. - С. 111 - 114.

63. Проскурякова О.В. Возможности ультразвукового исследования сосудов малого таза у женщин в постменопаузе // Материалы научн.-практ. конф., посвящ. 10-летию клинического госпиталя ГУВД г. Москвы. М., 1999. - С. 126 - 127.

64. Пугачев А.Г., Мохов О.И. Варикоцеле у детей // Очерки по детской урологии. М.: Медицина, 1993. - С. 174 - 194.

65. Пугачев А.Г., Мохов О.И. К патогенезу варикоцеле у детей. // Урол. нефрол. 1994. - №1. - С. 37 - 39.71 .Пушкарь Д.Ю. Гиперактивный мочевой пузырь. М., 2004. - С. 157.

66. Пытель Ю.А., Золотарев И.И. О патогенезе пиелонефрита у беременных // Акушерство и гинекология. 1980. - № 5. - 8 с.

67. Пытель Ю.А., Золотарев И.И., Григорян Е.А. О патогенезе пиелонефрита у беременных и в послеродовом периоде // Урология и нефрология. 1981.-№ 4.-С. 47-54.

68. Райкевич Н.П., Спирин В.А., Попков В.М. Трансфеморальная окклюзия левой яичниковой вены в лечении варикоцеле // Урология и нефрология. 1987.-№ 2.-С. 30-33.

69. Романов П.А. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. -Москва, 1995. С. 358 - 362.

70. Роткина И.Е. Неоперативная урогинекология. Новокузнецк, 1986. — 488 с.

71. Рушанов И.И., Зингерман JI.C., Чепуленок В.Б., Злотников Б.Я. Первый опыт рентгеноэндоваскулярной терапии варикоцеле. //Вестн. рентгенол. 1983. - № 6. - С. 40 - 43.

72. Рушанов И.И., Чепуленок В.Б. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия внутренней семенной вены при варикоцеле // Рентгеноэндоваскулярная хирургия: Тезисы VII Всесоюз. симпоз. М., 1985. - С. 187 - 188.

73. Рымашевский Н.В., Казарян Э.В., Окороков А.А., Курбатова Э.В. Роль венозной системы в генезе тазовых алгий // Вестник российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1996. - № 4. - С. 24-27.

74. Рымашевский Н.В., Волков А.Е., Михельсон А.Ф., Окороков А.А., Карнушин Е.И. Ультразвуковые критерии эффективности противовоспалительной терапии в гинекологической клинике // Ультразвуковая диагностика. 1999. -№ 3. - С. 202 - 204.

75. Рымашевский Н.В., Маркина В.В., Волков А.Е., Казарян М.С., Карнушин Е.И., Газзиева З.М., Окороков А.А. Варикозная болезнь и рецидивирующий флебит малого таза у женщин. Ростов-на-Дону, 2000.

76. Рязанцев E.JL, Борисенко П.С., Захарова Н.Н., Бондаренко Л.П. Изменения околоматочной венозной сети при хронических воспалительныхпроцессах придатков матки // Акушерство и гинекология. 1977. - № 4.-С. 15-17.

77. Рязанцев Е.Л., Сысоева Т.И., Борисенко П.С. Варикозное расширение околоматочных вен // Акушерство и гинекология. 1981. - № 9. - С. 43-45.

78. Савельев И.С., Думпе Э.П., Яблоков Е.Г. Болезни магистральных вен. М.: Медицина, 1972. С. 154.

79. Савченко А.И., Котляров П.М., Восьмирко О.Л., Петровский П. Рентгенодиагностика аномалий почечных вен // Урология и нефрология. -1984. — № 3. С.7 - 10.

80. Салов П.П. Дисфункция тазовых органов: Автореф. дис.докт. мед. наук.-М., 2001.-86 с.

81. Салов П.П. Сочетанные нарушения функции тазовых органов (СПФТО). Новосибирск, 1994.-276 с.

82. Саркисов Д.С., Петров Ю.Л. Микроскопическая техника. М., 1996. -54с.

83. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. М.: Медицина; 1978. -Т. 2.-628 с.

84. Снегирев В.Ф. Маточные кровотечения. М., 1907. - С. 99.

85. Терман О.А., Козлов В.И., Странадко Е.Ф. и соавт. Клиническое применение лазерного анализатора кровотока при онкологических заболеваниях кожи. М., 1998. - 34 с.

86. Ткаченко Б.И. Венозное кровообращение. Л.: Медицина, 1979. - 222 с.

87. Хайрлиев Г.З. Изменения мочевого пузыря при дизурии у женщин: Автореф. дис.канд. мед. наук. М., 1990. - 22 с.

88. Чулюкова Е.И. Морфологические изменения мочевого пузыря у женщин со стойкой дизурией: Автореф. дис. . мед. наук. Новосибирск, 2000.-24 с.

89. Ahlberg N.E., Bartley О., Chidekel N. Retrograde contrast filling of the gonadal vein: A roentgenologic and anatomical study // Acta Radiol. -1965.-Vol.3.- P. 385-392.

90. Ahlberg N.E., Bartley O., Chidekel N. Right and left gonadal veins. An anatomical and statistical study // Acta Radiol. 1966. - Vol. 4. - P. 593 -600.

91. Arvis G. Le syndrome de la veine ovarienne droite // Ann. Urol. 1985. -Vol. 19.-№1.-P. 65 -66.

92. Austin O.G. Massive thrombophlebitis of the ovarian vein // Am. J. Ob-stet. Gynec. 1956. - Vol. 72. - № 2. - P. 428 - 429.

93. Beard R.W., Highman J.H., Pearce S., Reginald P.W. Diagnosis of pelvic varicosities in women with chronic pelvic pain // Lancet. 1984. - Vol. 2. -P. 946-949.

94. Beard R.W., Reginald P.W., Pearce S. Pelvic pain in women // Brit. Med. J. 1986. - Vol. 293, № 6555. - P. 1160 - 1162.

95. Belenky A., Bartal G., Atar E., Cohen M., Bachar G. Ovarian varices in healthy female kidney donors: incidence, morbidity, and clinical outcome // AJR Am. J. Roentgenol. 2002. - Vol. 179. - P. 625 - 627.

96. Bellina J.H., Dougherty C.M., Mickal A. Pyelouretral dilation and pregnancy // Am. J. Obstet. Gynecol. 1970. - Vol. 108, № 3. - P. 356 - 363.

97. Bellina J.H. Ovarian vein syndrome // J. Abdom.Surg. 1973. - Vol. 15. -N 1.-P.21-25.

98. Bergan JJ. Treatment of pelvic venous reflux (pelvic venous congestion)in North America // Vase. Surg. 1997. - Vol. 31, N 2. - P. 256 - 261.

99. Boyle P., Robertson C., Mazzeta C. et al. Urinary disease in house holds across four countries: The urepik study // Europen Urol. 2001. - Vol.39. -S. 5.-P. 190.

100. Brinton (1886) cit. Castano C.A. Pelvic varicocele. Diagnosis and treatment and a new operation for its radical cure // Surg. Gynec. Obst. 1925. -Vol. XL.-P. 237-243.

101. Campbell F., Collett B.J. Chronic pelvic pain: Editorial // Brit. J. Anaesth. 1994. - Vol. 73, N5. - P.571 - 573.

102. Castano C.A. Pelvic varicocele // Surg. Gynec. Obstet. 1925. - Vol.40. -P. 206-217.

103. Cate H.W. Right ovarian vein syndrome // Clinical Urography W.B. Saunders and Company, IV ed. 1977. - Vol.3. - P. 2149 - 2155.

104. Christmas T.J. Lymphocyte sufpopulations in the bladder wall in normal, bacterial cystitis and interstitial cystitis // Brit. J. Urology. 1994. - Vol. 73.-P. 508-515.

105. Chung M.H., Huh C.Y. Comparison of treatments for pelvic congestion syndrome // Tohoku J Exp. 2003. - Vol. 201, (3). - P. 131 - 138.

106. Clark J.C. The right ovarian vein syndrome // Clinical Urography. Ed. J.L.Emmett. Philadelphia, W.B.Saunders and Co II edit. 1964. - P. 1227 -1227.

107. Colantion A., Bertrugia S., Intaglietta M. //Microvascular vasomation: origin of laser doppler flux motion // Int. Microscopic. Clin. Exp. 2004. -Vol. 14.-N3.-P. 151-158.

108. Corsette (1889) cit Castano C.A. // Surg. Gynecol. Obstet. 1925. - Vol.1. XL.-P. 237-243.

109. Daly S., Outwater E. Endometrioma/endometriosis. Emedicine. Available at: Accessed July. 2003.

110. Dasgupta P., Sharma S.D., Womack C. et al. Cimetidine in painful bladder syndrome: A histopathological study // BJU intern. 2001. - Vol. 88. -N3.-P. 183- 186.

111. Derrick F.C., Rosenblum R.R., Lynch K.M. Pathological association of the right ureter and right ovarian vein // J. Urol. 1967. - Vol. 97. - P. 633 -640.

112. Drach G.W., Layton T.N., Binard W.J. Male peak urinary flow rate: Relations to volume voided and age // J. Urology. 1979. - Vol. 122. - P. 210 -214.

113. Dueholm M., Lundorf E., Hansen E.S. Magnetic resonance imaging and transvaginal ultrasonography for the diagnosis of adenomyosis // Fertil. Steril. 2001. - Vol. 76. - P. 588 - 594.

114. Dukhuisen R.F., Roberts J.A. The ovarian vein syndrome // Surg. Gynec. Obstet. 1970. - Vol. 130, N 3. - P. 443 - 452.

115. Dure-Smith P. Ovarian syndrome: is it a myth? // Urology. 1979. - Vol. 13.-P. 355.

116. Edlund K.O. Pelvic varicosities in women: A preliminary report //Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1964. - Vol. 43, N 4. - P. 399 - 407.

117. Edsman G. (1957) cit Helander C.G., Lindbom A. // Acta Radiol. 1960. -Vol. 53,N2.-P. 97-104.

118. Egan J.J. Varicocele of the round ligament // J. Irish. Med. Assoc. 1967. - Vol. LX, N 366. - P. 472 - 473.

119. Engelmann F. Ueber ein Analogon zu der mannlichen Varicocele bei der Frau // Beitr. Klein. Chir. 1922. - Bdl26. - S. 218 - 225.

120. Estrade-Camunes S. La pathologic veineuse genitale de la femme at son diagnostic par la phlebographie // Gynecol. Prat. 1962. - Vol.13, N 4. - P.333 -383.

121. Fagrell В., Intaglietta M. Microcirculation: ist significance in clinical and molecular medicine // J. Internat. Med. 1997. - Vol. 241. - N 5. - P. 349 -362.

122. Francica G., Giardiello C., Angelone G., Cristiano S., Finelli R., Tramontane G. Abdominal wall endometriomas near cesarean delivery scars // J. Ultrasound Med. 2003. - Vol. 22. - P. 1041 - 1047.

123. Gargiulo Т., Mais V., Brokaj L., Cossu E., Melis G.B. Bilateral laparoscopic transperitoneal ligation of ovarian veins for treatment of pelvic congestion syndrome // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 2003. - Vol. 10. -P. 501 -504.

124. Gerety E., Harris R.D. Endometriosis: epidemiology, current pathophysiological concepts, and imaging considerations // Appl. Radiol. 2001. -Vol. 30.-P. 11-18.

125. Giacchetto C., Cotroneo G.B., Marincolo F. Ovarian varicocele: ultrasonic and phlebographic evaluation // J. Clin. Ultrasound. 1990. - Vol. 18.-P. 551 -555.

126. Glastonbury C.M. The shading sign // Radiology. 2002. - Vol. 224. -P. 199-201.

127. Gougoutas C.A., Siegelman E.S., Hunt J., Outwater E.K. Pelvic endometriosis: various manifestations and MR imaging findings // AJR Am J. Roentgenol. 2000. - Vol. 175. - P. 353 - 358.

128. Grace V.M. Pitfalls of the medical paradigm in chronic pelvic pain // Baillieres Clin. Obstet. Gynaecol. 2000. - Vol. 14. - P. 525 - 539.

129. Harris R.D., Holtzman S.R., Poppe A.M. Clinical outcome in female patients with pelvic pain and normal pelvic US findings // Radiology. 2000. -Vol. 216.-P. 440-443.

130. Helander C.G., Lindbom A. Varicocele of the broad ligament. A venography study // Acta Radiol. 1960. - Vol.53, N2. - P. 97 - 104.

131. Hodson T.J., Reed M.W., Peck R.J., Hemingway A.P. The ultrasound and Doppler appearances of varices // Clin. Radiol. 1991. - Vol. 44. - P. 208 -209.

132. Hodgkinson C.P. Phisiology of the ovarian veins during pregnancy // Ob-stet. Gynecol. 1953.-N 1.-P. 26 - 37.

133. Jain K.A. Sonographic spectrum of hemorrhagic ovarian cysts // J. Ultrasound Med. 2002. - Vol. 21. - P. 879 - 886.

134. Jarrell J.F., Vilos G.A., Allaire C., Burgess S., Fortin C., Gerwin R. et al. Consensus guidelines for the management of chronic pelvic pain // J. Ob-stet. Gynaecol. Can. 2005. - Vol. 27. - P. 781 - 826.

135. Joyeux R., Colin R. Trebles statiques uterins avec dystrophic ovarienne dans le post-partum. A propos du syndrome de Masters-Allen le role de la stase veineuse // Ann. Chir. 1963. - Vol. 17, N 23 - 24. - P. 1475 - 1482.

136. Kamina P., Chansigaud J.P. Functional anatomy of pelvic veins in women//Phlebologie. 1989. - Vol. 42 (3). - P. 363 - 379.

137. Kennedy A., Hemingway A. Radiology of ovarian verices // Br. J Hosp Med. 1990. - Vol. 44 (1). - P. 38 -44.

138. Kennedy S.H., Moore S.J. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Clinical guideline No. 41. The Initial Management of Chronic Pelvic Pain. April 2005.

139. Kim H.S., Malhotra A.D., Rowe P.C., Lee J.M., Venbrux A.C. Em-bolotherapy for Pelvic Congestion Syndrome: Long-term Results // J Vase Interv Radiol. 2006. - Vol. 17 (2). - P. 289 - 297.

140. Langeron P., Quehen Et. La phlebographie pelvienne par voie endouterine dans les algies abdomino-pelviennes // Bull. Fed. Soc. Gyn.

141. Obst. 1965. - Vol.l7, N 5 bis. - P. 849 - 852.

142. Langeron P., Quehien Et. Les algies pelviennes chez la femme. Etude d'une serie de la 50 observations // Ann.Chirurg. 1966. - N 15-16/17-18. -P. 1096-1108.

143. Langeron P., Ernst J., Pais G. L'"organique" et le „psychique" dans les algies pelviennes de la femme // J. Sci. Med. Lille. 1971. - Vol. 89, N 8 -9.-P. 293-298.

144. Langeron P. A propos des varices pelviennes de la femme // Phlebologie. 1983. - Vol. 36, N 4. - P. 419 - 420.

145. Latthe P., Mignini L., Gray R., Hills R., Khan K. Factors predisposing women to chronic pelvic pain: Systematic review // BMJ. 2006. - Vol. 332.-P. 749-755.

146. Levgur M., Abadi M., Tucker A. Adenomyosis: symptoms, histology, and pregnancy terminations // Obstet. Gynecol. 2000. - Vol. 95. - P. 688 -691.

147. Liford R.J., Pauker S.G., Braunholtz D.A., Chard J. Getting research findings into practice: Decision analysis and the implementation of research findings//BMJ. 1998. - Vol. 317. - P. 405 - 409.

148. Lima S.S., Castro M.P., Costa O. A new method for the treatment of varicocele // Andrologia. 1978. - Vol. 10, N 2. - P. 103 - 106.

149. Lyons E.A. Ultrasound evaluation of bleeding in the non-pregnant patient. Presented at the 102nd Annual Meeting of the American Roentgen Ray Society, Atlanta, Ga, April 28 May 3 2002.

150. Lynch J.K., Sreenivos V., Pellicia N. Ovarian vein trombophlebitis // New Engl. J. Med. 1966. - Vol. 275, N 20. - P. 1112 - 1113.

151. Mackler M.A., Royster H.P. Right ovarian vein trombophlebitis and ovarian arteritis // J. Urol. 1968. - Vol. 100. - P. 683 - 686.

152. Maleux G., Stockx L., Wilms G., Marchal G. Ovarian vein embolization for the treatment of pelvic congestion syndrome: long-term technical andclinical results // J. Vase. Interv. Radiol. 2000. - Vol. 11. - P. 859 - 864.

153. Melnick G.S., Bramwit D.N. Bilateral ovarian vein syndrome // Am. J. Roent. 1971. - Vol. 113, N 3. - P. 509 - 517.

154. Metzger D.A. Mechanism of pain in pelvic congestion syndrome // Presented at the 9th Scientific Meeting of the IPPS San Diego, Calif. 2002.

155. Meyer I.O. Thrombosis of an ovarian vein varicocele in the post partum period // Am. J. Obstet. Gynec. 1959. - Vol. 78. - P. 109 - 111.

156. Moonen W.A., De Groote F. La maladie de l'uretero droit, anomali ou sequelle d'une infection? / /Urol. Inter. 1963. - Vol. 15, N 3. - P. 129 -141.

157. Nakai A., Kaori Т., Ueda H., Yamaoka Т., Fujii S., Konishi J. Junctional zone on magnetic resonance imaging: continuous changes on ultrafast images // J. Womens Imaging. 2001. - Vol. 3. - P. 89 - 93.

158. Nakai A., Togashi K., Koyama Т., Yamaoka Т., Fujii S., Konishi J. Atypical magnetic resonance appearance of adenomyosis // J Womens Imaging.-2001.-Vol. 3.-P. 158 163.

159. Nakazono M., Iwata S., Suzuki K. A case report: left ovarian vein syndrome? // Jpn. J. Urol. 1975. - Vol. 66. - N 10. - P. 694 - 698.

160. Park S.J., Lim J.V., Ко Y.T. et al. Diagnosis of pelvic congestion syndrome using transabdominal transvaginal sonography // AJR Am. J. Roentgenol. 2004. - Vol. 182. - P. 683 - 688.

161. Parsons C.L. Prevention of urinary tract infection by the exogenous gly-cosamino glycan sodium pentosanpolysulfate // J. Urology. 1982. - Vol. 127.-P. 167-169.

162. Parsons C.L., Lilly J., Stein P. Epithelial dysfunction in nonbacterial cystitis (interstitial cystitis) // J. Urology. 1991. - Vol. 145. - P. 732 - 735.

163. Parsons C.L. Interstitial cystitis: new concepts in pathogenesis, diagnosis and management // 93rd Annual Meeting. Am. Urol. Association. San-Diego. - 1998. - June 1-6. - H. 38.

164. Petcovic S. Phlebographie pelvienne chez la femme par le clitoris (Pelvivenography) // Gynecologia (Basel). 1956. - Vol. 136, N 1. - P. 43 -45.

165. Petet (1891) cit Castano C.A. // Surg. Gynec.Obstet. 1925. - Vol. XL. -P. 237-243.

166. Poise S., Bobo E. Bilateral, ureteral obstruction secondary to the enlarged ovarian veins // J. Urol. 1969. - Vol.102. - P. 305 - 307.

167. Reginald P. Pelvic congestion. Vision, 2001. Available at: Accessed July 2003.

168. Roberts (1959) cit Gilloux A. // Gyn. Prat. 1964. - Vol. 15, N 2. - P. 103-112.

169. Roberts J.A. The ovarian vein and hydronephrosis of pregnancy: experimental studies in the Rhesus monkeys (Macace mulatta) // Inv. Urol. -1971.-Vol. 8, N 6. P. 610 - 621.

170. Schenken R.S. Pathogenesis, clinical features, and diagnosis of endometriosis. Available at: Accessed July, 2003.

171. Scultetus A.H., Villavicencio J.L., Gillespie D.L. The nutcracker syndrome: its role in the pelvic venous disorders // J. Vase. Surg. 2001. -Vol. 34.-P. 812-819.

172. Smith A.D. Ureteral obstruction in the female // Female Urology Sh. Raz. 1983. - W.B.Saunders Co. - Philadelphia, London, Toronto. - P. 394 -419.

173. Takahashi Y., Ohta S., Sano A., Kuroda Y., Kaji Y., Matsuki M. et al. Does severe nutcracker phenomenon cause pediatric chronic fatigue? // Clin. Nephrol. 2000. - Vol. 53. - P. 174 - 181.

174. Wegryn S.P., Harron R.A. Pelvic phlebography // Obstet. Gynec. 1960. -Vol. 15, N 1.-P.73-79.

175. Wendel R., Crawford D.E.D., Hehman K.N. The "nutcbacker" phenomenon: an unusual cause for renal varicositing with hematuria // J. Urol.91980. Vol. 123, N 5. - P. 761 - 763.

176. Wiener J. Chronic pelvic pain. // Practitioneer. 1994. - Vol. 238, N 1538.-P. 352-357.

177. Zondervan K.T., Barlow D.H. Epidemiology of chronic pelvic pain // Baillieres Clin. Obstet. Gynaecol. 2000. - Vol. 14. - P. 403 - 414.

178. Zondervan K.T., Yudkin P.L., Vessey M.P., Jenkinson C.P., Dawes M.G., Barlow D.H. et al. The community prevalence of chronic pelvic pain in women and associated illness behaviour // Br. J. Gen. Pract. 2001. -Vol. 51.-P. 541 -547.

179. Zuckerman A.M., Mitchell S.E., Venbrux A.C. et al. Percutaneous varicocele occlusion: Long-term follow-up // J. Vase. Intervent. Radiol. -1994. Vol. 5, N 2. - P. 315 - 319.