Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-диагностическое значение показателей функциональной активности эндотелия при варикозном расширении вен малого таза у женщин

РОМАНОВА МАРИЯ ЛЬВОВНА

>

I

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ ЭНДОТЕЛИЯ ПРИ ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ ВЕН МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2005

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

академик РАМН, з.д.н. Российской Федерации,

доктор медицинских наук, профессор Айламазян Эдуард Карпович

з.д.н. Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ доктор медицинских наук, профессор

з.д.н. Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор

Петрищев Николай Николаевич

Митрейкин Владимир Филиппович

Репина Маргарита Александровна

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

Защита диссертации состоится " 2006 г. в часов

на заседании диссертационного сов етаД001 .021.01. в Государственном учреждении Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д.О. Отга РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3)

С диссертацией можно ознакомиться' в библиотеке ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Orra РАМН.

Автореферат разослан 'У V " ¿¿^¿¿¿^А^ - 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Бобков Валентин Михайлович

гоощ 12 беж!

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Частота встречаемости варикозно расширенных вен малого таза в гинекологической практике по данным различных авторов весьма неоднородна и колеблется в пределах от 1 до 50% (Аллегра К., 1999; Колесникова P.C., 1977; Орлова O.A., 2004; Орджоникидзе Н.В., 2000; Подзолкова Н.М., 2002; Проскурякова О.В., 2000). С варикозным расширением вен малого таза в 10-20% случаев связывают синдром тазовых болей (Орлова O.A., 2004; Орджоникидзе Н.В., 2000; Подзолкова Н.М., 2002; Проскурякова О.В., 2000; Разин В.Ф., 1970; Рымашевский Н.В., 2000). Варикозное расширение вен малого таза может способствовать нарушению гормональной функции яичников и репродуктивного здоровья женщин (Проскурякова О.В., 2000; Разин В.Ф., 1970; Рымашевский Н.В., 2000).

Варикозное расширение вен малого таза в 47-54% клинических наблюдений сочетается с варикозной болезнью вен нижних конечностей и может проявляться хронической венозной недостаточностью (Рымашевский Н.В., 2000; Рязанцев E.JL, 1981; Сабельников В.В., 2001; Савельев B.C., 1999, 2001). В связи с анатомическими и патофизиологическими особенностями вены таза являются типичной зоной, где первичные тромбы формируются более чем в 95% случаев всех венозных тромбозов и могут представлять реальную опасность как источник массивной тромбоэмболии легочной артерии (Савельев B.C., 1999,2001).

Эндоскопическое обследование (лапароскопия) позволяет получить информацию о состоянии венозных сплетений, обнаружить морфологический субстрат синдрома тазовых болей, вероятную сопутствующую патологию (Рязанцев E.JL, 1981; Савицкий Г.А., 2000). Однако, метод ограничен визуальной оценкой вен малого таза, связан с

риском анестезиологического пособия и хирургического вмешательства

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ I БИБЛИОТЕКА I С.1

•э

"олпицял I

Возможность объективного выявления клапанной недостаточности тазовых вен связана с селективной ангиографией маточных и овариальных сосудов, в процессе которой решается также вопрос о выполнении лечебной эмболизации (Савельев B.C., 1999, 2001; Суковатых Б.С., 1991, 1996; Тюкаркин М.Ю., 1999; Шалимов A.A., 1984; Шулутко A.M., 2003). Вместе с тем, внедрение этого метода в клиническую практику осложняется необходимостью использования специальной рентгено-хирургической аппаратуры.

В настоящее время для понимания механизмов развития варикозной болезни, своевременного выявления возможных осложнений все большую значимость приобретает оценка эндотелий-зависимых факторов: белка острой фазы ингибитора тканевого активатора плазминогена первого типа (PAI-1) и тканевого активатора плазминогена (t-PA), являющихся ключевыми в системе фибринолиза. В литературе имеются данные об изменении этих показателей при эндотелий-повреждающих состояниях, в том числе, при венозном застое, подтверждающие патогенетическое значение консервативных методов лечения варикозной болезни (Шиффман Ф.ДЖ., 2000; Петрищев H.H., 1990,1994,2003; Репина М.А., 1999; Папаян Л.Н., 1999).

Современные фармакологические технологии позволяют проводить селективную терапию осложнений варикозной болезни, а также использовать препараты с поливалентным механизмом действия. В последние годы с успехом применяются медикаментозные средства, оказывающие влияние на содержание в сыворотке крови показателей протеолитической системы, в том числе на t-PA и PAI-1. Однако, вопрос о роли этих специфических маркеров изменения функциональной активности эндотелия при варикозном расширении вен малого таза до сих пор остается открытым.

Таким образом, есть основание предполагать, что сочетание

эндоскопического (лапароскопического) исследования с определением эндотелий-зависимых факторов фибринолитического звена гемостаза (1-РА и РА1-1) позволит оптимизировать методы диагностики венозной недостаточности, уточнить варианты патогенетически ориентированной консервативной терапии и оценить ее эффективность у женщин с варикозным расширением вен малого таза.

Цель работы. Изучить коагуляционный потенциал эндотелиальной системы по показателям 1-РА, РАМ и П-димеры с целью функциональной характеристики вен у женщин с варикозным расширением вен малого таза.

Задачи исследования.

1) Определить уровень тканевого активатора плазминогена (1-РА) и его ингбитора первого типа (РА1-1) в плазме крови у женщин с варикозным расширением вен малого таза.

2) Определить уровень Б-димеров в плазме крови у женщин с варикозным расширением вен малого таза.

3) Оценить взаимосвязь тканевого активатора плазминогена (1-РА) и его ингибитора (РАМ) с показателями плазмокоагуляции, тромбоцитарного звена гемостаза и содержанием форменных элементов крови у женщин с варикозным расширением вен малого таза

4) Оценить факторы риска развития варикозного расширения вен малого таза и взаимосвязь клинических проявлений с активацией эндотелия.

5) Провести сравнительную оценку показателей 1-РА и РАН у женщин с варикозной болезнью вен нижних конечностей и женщин с изолированным варикозным расширением вен малого таза.

6) Оценить взаимосвязь активации эндотелия со стадией варикозной болезни вен нижних конечностей.

7) Изучить влияние препаратов из группы флеботоников на состояние

фибринолитического звена гемостаза и их патогенетическую целесообразность в лечении варикозного расширения вен малого таза у женщин.

Научная новизна работы. Впервые проведена функциональная оценка вен у женщин с варикозным расширением вен малого таза на основании важнейших энзимов системы фибринолиза - тканевого активатора плазминогена и его ингибитора.

Выявлен дисбаланс в системе фибринолиза у женщин с варикозным расширением вен малого таза, проявляющийся в увеличении плазменного уровня РАН, при отсутствии изменений в содержании уровня г-РА.

Показано, что системная активация эндотелия при варикозном расширении вен малого таза у женщин не сопровождается угнетением фибринолиза и гиперкоагуляцией. Б-димеры - маркер внутрисосудистого свертывания крови - выявлены в крови только у трех из 29 женщин со значениями РА1-1 выше популяционного.

Определено, что у женщин с варикозным расширением вен малого таза системная активация эндотелия опережает изменения стандартных гемостазиологических показателей в системе плазмокоагуляции, тромбоцитарном звене гемостаза.

Впервые проведена оценка клинической эффективности препарата из группы флеботоников (гинкор форт) и его влияния на состояние фибринолитического звена гемостаза у женщин с варикозным расширением вен малого таза.

Научная значимость. Проведен клинико-анамнестический анализ факторов способствующих и предрасполагающих к варикозному расширению вен малого таза у женщин.

Исследован плазменный уровень важнейших энзимов системы фибринолиза - тканевого активатора плазминогена и его ингибитора у

женщин с варикозным расширением вен малого таза.

Установлено, что у женщин с изолированным варикозным расширением вен малого таза, а также в сочетании с заболеваниями тела матки (аденомиоз, миома матки) или варикозной болезнью вен нижних конечностей плазменный уровень тканевого активатора плазминогена не изменяется. Аналогичные данные получены относительно плазменного уровня ьРА у женщин с варикозной болезнью нижних конечностей.

Показано, что у 34,1% женщин с варикозным расширением вен малого таза содержание РА1-1 в плазме крови превышает популяционные показатели (<15 УЕ/мл). Частота выявления повышенного содержания РА1-1 в крови у женщин с изолированным варикозным расширением вен малого таза, в сочетании с заболеваниями тела матки или в сочетании с варикозной болезнью вен нижних конечностей, достоверных отличий не имеет. У женщин с изолированным варикозным расширением вен малого таза и у женщин, страдающих варикозной болезнью вен нижних конечностей, частота встречаемости РАМ выше популяционного сравнима.

Практическое значение. Определены факторы риска развития варикозного расширения вен малого таза у женщин. Определены условия труда, ориентированные на ограничение длительных статических нагрузок у женщин с факторами риска развития варикозного расширения вен малого таза.

Подтверждена диагностическая ценность показателя острой фазы РА1-1 в оценке функциональных изменений в венозной системе у женщин с варикозным расширением вен малого таза. Уточнена зависимость клинических проявлений варикозного расширения вен малого таза от изменений показателя фибринолитического звена гемостаза (РАН) у женщин.

Определены значения РА1-1, являющиеся показанием для назначения

флеботоников с поливалентным механизмом действия.

Предложены оптимальные схемы применения препарата из группы флеботоников с поливалентным механизмом действия (гинкор форт) у женщин с варикозным расширением вен малого таза.

Положения, выносимые на защиту.

1) Функциональная активность эндотелия у женщин с варикозным расширением вен малого таза проявляется дисбалансом в системе фибринолиза, не оказывающим влияния на риск тромбофилии.

2) Активация эндотелия коррелирует с тяжестью болевого синдрома, нарушением менструального цикла, развитием предменструального синдрома у женщин с варикозным расширением вен малого таза.

3) Применение препаратов из группы флеботоников с поливалентным механизмом действия патогенетически целесообразно в лечении женщин с варикозным расширением вен малого таза со значениями PAI-l выше популяционного.

Апробация и личный вклад автора. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Ученого Совета ГУ НИИАГ им. Д.О. Отга.

Определение уровня тканевого активатора плазминогена, его ингибитора первого типа и D-димеров в плазме проводилось в лаборатории иммунологии 122 МСЧ.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения оперативной гинекологии ГУ НИИ АГ им. Д.О. Отта, в практику преподавания курса акушерства и гинекологии на кафедре акушерства и гинекологии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, на кафедре акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

Клинические наблюдения и анализ результатов проведены автором

самостоятельно. По материалам диссертации опубликованы 6 работ, в том числе 3 - в центральной печати.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения с обоснованием цели и задач работы, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы состоит из 100 источников на русском языке и 92 - на иностранном языке (всего 192 источник). Работа иллюстрирована 13 рисунками и 32 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Обследованы 124 небеременные женщины репродуктивного возраста (средний возраст 32,6±0,9 года). Основную группу составили 85 женщин в возрасте от 21 до 48 лет (средний возраст 33,5±1,1 года) с варикозным расширением вен малого таза, выявленным при лапароскопическом исследовании. Показанием для проведения лапароскопического исследования послужил синдром тазовых болей в 74,1±4,8% клинических наблюдений, в 25,9±4,8% - бесплодие.

У 27 (31,8±5,1%) из 85 женщин с варикозным расширением вен малого таза были верифицированы заболевания тела матки (с учетом данных ультразвукового и гистероскопического исследований). Ультразвуковое сканирование осуществляли на аппарате «А1ока ЗБЕ)-2000» (Япония). У 8 (29,6±8,8%) из 27 женщин был верифицирован аденомиоз. У 9 женщин (33,3±9,1%) диагностирована множественная миома матки: с субсерозным расположением узлов у 5 женщин, субсерозно-интрамуральным - у 4 женщин. У 10 женщин (37,0±9,3%) миома матки сочеталась с аденомиозом.

У 29 (34,1±5,1%) из 85 женщин варикозное расширение вен малого таза сочеталось с варикозной болезнью вен нижних конечностей. Диагноз

варикозной болезни вен нижних конечностей у этих женщин был верифицирован по результатам обследования и консультирования в хирургических учреждениях, в том числе, с использованием допплерометрических показателей. Оценка варикозной болезни была проведена с учетом требований к клиническим проявлениям заболевания Международной классификации хронических заболеваний вен (СЕАР), предложенной в 1995 году. 1-я стадия заболевания отмечена у 15 женщин (51,7±9,3%), 2-я стадия - у 14 (48,3+9,3%) из 29 женщин. У 29 (34,1±5,1%) из 85 женщин выявлено изолированное варикозное расширение вен малого таза.

Группу сравнения составили 16 женщин (средний возраст 36,6±1,9 года) с варикозной болезнью вен нижних конечностей, не имеющих гинекологических заболеваний. 1-я стадия заболевания отмечена у 9 женщин (56,2±12,4%), 2-я стадия - у 7 (43,8±12,4%) из 16 женщин. 13 здоровых женщин репродуктивного возраста (средний возраст 25,1 ±0,5 года) составили контрольную группу.

Всем обследованным женщинам проводилось общепринятое клинико-лабораторное, гинекологическое исследование. В процессе сбора анамнеза особое внимание уделяли выявлению возможных факторов риска развития варикозной болезни, с учетом условий труда, связанных со статическими нагрузками и состояния репродуктивной функции. При проведении клинического обследования оценка болевого синдрома проводилась по шкале боли (Вялков А.И., 2001г.), учитывали наличие предменструального синдрома, особенности нарушения менструального цикла.

Физические свойства крови в изменившихся условиях кровотока способствуют гемоконцентрации, что может служить предрасполагающим к тромбообразованию механизмом. В этой связи в сравнительный анализ включили оценку содержания форменных элементов крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов).

Анализ свертывающей и противосвертывающей систем крови проводился с помощью стандартных гемостазиологических показателей в системе плазмокоагуляции, тромбоцитарного звена гемостаза (протромбиновое время, протромбиновый индекс, АПТВ, тромбиновое время, фибриноген).

У 29 (34,1+5,1%) из 85 женщин с варикозным расширением вен малого таза с выявленным повышенным содержанием ингибитора тканевого активатора плазминогена первого типа (PAI-1) была проведена оценка влияния препарата с патогенетической направленностью и поливалентным механизмом действия (гинкор форт), на состояние эндотелия и тромбогенный потенциал. Поливалентный механизм действия препарата связан с вазорегулирующим действием, улучшением процесса обмена веществ в клетках сосудов, реологических свойств крови и микроциркуляци. [Савельев B.C., 1999, 2001; Орджоникидзе Н.В., 2000]. Препарат назначался женщинам в дозе 1 капсула 3 раза в день. Курс лечения составил три месяца. Эффективность лечения оценивалась по динамике клинических проявлений и показателей функциональной активности эндотелия.

Специальные методы исследования. Лапароскопическое обследование выполнялось под внутривенным наркозом в положении Тренделенбурга с использованием стандартного комплекта аппаратуры фирмы "Karl Storz". Для исключения сопутствующей патологии осматривались органы верхних отделов брюшной полости. В процессе осмотра органов малого таза внешне оценивалась матка, (ее подвижность, размеры, окраска, консистенция), брюшина, маточные трубы и яичники. Затем производился осмотр правой широкой маточной связки, правой крестцово-маточной связки, брюшины, покрывающей позадиматочное пространство, левой крестцово-маточной связки, левой широкой маточной связки, левой трубы и яичника. Варикозные вены в малом тазу выявлялись у верхнего латерального полюса яичника (у воронко-тазовой связки), по

ходу широкой связки матки, в параметр™. Оценивалось сочетание или изолированное расширение вен яичников и параметрия. Варикозные вены имели извитую, ретортообразную форму, иногда со пггопорообразным нарушением хода сосуда, в виде конгломератов с истонченной и напряженной стенкой.

Для оценки функционального состояния вен проводилось определение содержания в плазме крови маркеров функциональной активности эндотелия t-PA (тканевого активатора плазминогена) и белка острой фазы PAI-1 (ингибитора тканевого активатора плазминогена).

Ингибитор тканевого активатора плазминогена первого типа (PAI-1) является наиболее физиологически значимым в формировании эндотелиальной дисфункции, поскольку обеспечивает до 60% общей ингибиторной активности в отношении фибринолиза. Определение PAI-1 проводилось с использованием Coatest PAI фирмы "Chromogenix", Италия. Метод основан на определении PAI по количеству плазмина, находящегося в обратной пропорциональности с количеством PAI в образце. Согласно методическим рекомендациям по определению PAI-1 в сыворотке крови, нормальными значениями PAI-1 следует считать все показатели от 2 до 40 УЕ/мл (условных единиц в миллилитре). Однако, у 91,9+2,4% испытуемых эти показатели не превышали 15 УЕ/мл. Таким образом, это значение PAI-1 условно принято нами за верхнюю границу нормы.

Регуляция скорости выделения тканевого активатора плазминогена (t-PA) является одним из важнейших процессов в обеспечении нормальной фибринолитической активности, от крторой зависит интенсивность лизиса тромба. Количественное определение t-PA проводилось с использованием тест-системы Diagnostica Stago фирмы "Roshe" методом "сэндвича", основанным на реакции "антиген-антитело". Нормальные значения t-PA составляют от 1 до 12 нг/мл.

Для оценки риска тромбофилии одновременно проводилось определение в крови D-димеров - фрагментов фибрина, образующихся в

процессе лизиса тромба и оказывающих влияние на все звенья гемостаза. Факт обнаружения таких комплексов в плазме свидетельствует об активации внутрисосудистой коагуляции и возможности развития ДВС. Качественное (полуколичественное) определение D-димеров в плазме крови проводилось с использованием латекс-теста. Тест-системы Fibrinocicund фирмы "Органон-техника", Голландия.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием общеупотребительных методов параметрической (t-критерий Стьюдента) и непараметрической (^-критерий Пирсона и точный метод Фишера (ТМФ) статистики, методы корреляционного (г-критерий Пирсона и непараметрический г5-критерий Спирмена) и множественного линейного регрессионного анализа. Обработка результатов проводилась на ПЭВМ с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v. 6.0). Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую величину р<0,05, т.е. доверительный интервал 95%.

Результаты исследования и их обсуждение. Обследование женщин с варикозным расширением вен малого таза проводилось на основании клинико-анамнестических и клинико-лабораторных данных.

Женщины с варикозным расширением вен малого таза, выделенные в зависимости от изолированного варикозного расширения вен малого таза или в сочетании с варикозной болезнью вен нижних конечностей, заболеваниями тела матки оказались сравнимы по всем изучаемым показателям. Это позволило нам в дальнейшем рассматривать этих женщин в общей группе - женщины с варикозным расширением вен малого таза.

Основные клинико-лабораторные показатели у женщин с варикозным расширением вен малого таза не имели достоверных отличий от аналогичных показателей в контрольной группе. ИМТ у женщин с

варикозным расширением вен малого таза составил 22,8±4,6 кг/м2, что не превышает значение 27 кг/м2, увеличивающее риск развития варикозной болезни (Савельев B.C., 1999, 2001). Возраст наступления менархе был 13,0±3,6 лет. У 71 (83,5±4,0%) из 85 женщин встречались заболевания нижнего отдела половых органов: вагинит кандидозный у 17 (20,0±4,3%) женщин, вагинит смешанной бактериально-вирусной этиологии - у 19 (22,4±4,5%), эктопия - у 22 (25,9±4,7%), эктропион - у 6 (7,1±2,8%) женщин. Сопутствующая экстрагенитальная патология была представлена у 83 (97,6±1,7%) женщин в виде заболеваний сердечно-сосудистой системы (35 женщин (41,2+5,3%)), заболеваний органов дыхания (18 женщин (21,2±4,4%)), гепатита "А" в анамнезе (2 женщины (6,9±4,7%)), заболеваний мочевыделительной системы (16 женщин (18,8±4,3%)) и заболеваний эндокринной системы (12 женщин (14,1±3,8%)).

Структура наиболее часто встречающихся клинических проявлений у женщин с варикозным расширением вен малого таза представлена на рисунке!.

В Болевой синдром Ш1НМЦ ВПМС ШДиспареуния

Рис. 1. Частота встречаемости клинических проявлений у женщин с варикозным расширением вен малого таза

Наиболее часто у женщин с варикозным расширением вен малого таза встречались предменструальный синдром и болевой синдром. Оценка интенсивности болевого синдрома выявила слабый характер боли у 30 (35,3±5,2%) и умеренный - у 33 (38,8±5,3%) из 85 женщин с варикозным расширением вен малого таза. Иррадиация болей была представлена только у 20 (23,5±4,6%) женщин (промежность, rectum). 13 женщин (15,3±3,9%) связывали болевой синдром с менструальным циклом, 39 женщин (45,9+5,4%) отмечали связь болей с физической нагрузкой. 27 женщин (31,8+5,1%) страдали болями менее года, 18 (21,2+4,4%) женщин - от одного до трех лет и свыше трех лет страдали болями 18 (21,2±4,4%) женщин.

Предменструальный синдром в основном проявлялся эмоционально-психическими расстройствами (в 62,8±5,5% клинических наблюдений).

Нарушение менструального цикла были представлены гиперполименорреей у 11 (12,9±3,6%) женщин, ациклическими кровотечениями у 14 (16,5±4,0%) и альгодисменорреей у 31 (36,5±5,2%) из 85 женщин.

В таблице 1 представлены способствующие и предрасполагающие к варикозной болезни факторы у женщин с варикозным расширением вен малого таза.

Таблица 1

Способствующие и предрасполагающие к варикозной болезни факторы

у женщин с варикозным расширением вен малого таза

Женщины с варикозным расширением

Факторы вен малого таза, п=85

Абс. число М±т,%

Наследственность: 59 69,4±5,0%

- у матери 56 65,9±5Д%

- по другой линии 3 10,3+5,7%

Длительная статическая нагрузка в 34 40,0±5,3%

вертикальном положении

Длительная статическая нагрузка в 62 72,9±4,8%

сидячем положении

Роды в анамнезе 63 74,1±4,8%

Варикозная болезнь - заболевание, в генезе которого имеют значение множество факторов. Корреляционный анализ возможных факторов риска развития варикозной болезни показал, что наиболее значимыми для женщин с варикозным расширением вен малого таза оказались отягощенная наследственность по варикозной болезни вен нижних конечностей (г=0,67; р=0,02), статическая нагрузка (г=0,75; р=0,03) и наличие родов в анамнезе (г=0,79; р=0,02; табл.1). Особое значение имеет длительная статическая нагрузка в сидячем положении.

Проведенный анализ содержания форменных элементов крови, параметров свертывающей и противосвертывающей системы у женщин с варикозным расширением вен малого таза не выявил достоверных отличий по сравнению с аналогичными показателями в группе здоровых женщин.

По данным лапароскопического исследования наиболее часто варикозные вены выявлялись в параметрии, между листками широкой связки матки (у 56 (65,9+5,1%) из 85 женщин). Двухстороннее увеличение вен параметриев обнаружено у 22 (25,9±4,8%) женщин, левостороннее - у 13 (15,3±3,9%) женщин, правостороннее - у 21 (24,7+4,7%) женщины, расширение яичниковых вен - у 17 (20,0±4,3%) женщин, сочетанное поражение яичниковых вен и вен параметриев - у 12 (14Д±3,8%) женщин.

Таблица 2

Содержание РА1-1 в плазме крови женщин с варикозным расширением вен малого таза, варикозной болезнью вен нижних конечностей и у здоровых

женщин

Женщины с 'Женщины с

РАМ варикозным варикозной болезнью Здоровые женщины;

расширением вен вен нижних п=13;

малого таза; п=85; конечностей; п=16; М±т

М+т М±т

<15 УЕ/мл 7,95±0,8 6,86±1,2 8,11±1,0

п=56 п=11

>15 УЕ/мл 24,92±1,9 27,57±1,7 -

п=29 п=5

По результатам функциональной оценки коагуляционного звена

гемостаза установлено, что у 65,9±5,1% женщин с варикозным расширением вен малого таза значения РАМ оставались в пределах популяционных, у 34,1+5,1% женщин с варикозным расширением вен малого таза значения РАМ оказались выше популяционного (табл.2). Можно предположить, что это связано с реактивным состоянием эндотелия системного характера, поскольку аналогичная частота встречаемости показателя РАМ выше популяционного наблюдалась и у женщин с варикозной болезнью вен нижних конечностей (р>0,10).

Д-димеры обнаружены в крови трех женщин с варикозным расширением вен малого таза. В крови всех этих женщин уровень РАМ был выше популяционного уровня (18,93 УЕ/мл; 26,21 УЕ/мл и 22,90 УЕ/мл).

Измерение содержания тканевого активатора плазминогена (1-РА) у женщин с варикозным расширением вен малого таза не выявило достоверных отличий по сравнению с аналогичным показателем у женщин с варикозной болезнью вен нижних конечностей независимо от уровня РАМ в крови (табл. 3).

Таблица 3

Содержание ьРА (нг/мл) в плазме крови у женщин с варикозным

расширением вен малого таза,

Женщины с варикозным расширением вен малого таза; п=85 М+т, Женщины с варикозной болезнью вен нижних конечностей; п=16 М±т, Здоровые женщины; л=13 М±т,

6,77±0,7 7,59±0,9 7,30±1,1

Оставался в пределах нормы 1-РА и у женщин с Э-димерами и высокими показателями РАМ.

Увеличение содержания в крови РАМ выше популяционного у 34,1±5,1% женщин с варикозным расширением вен малого таза при отсутствии у них изменений уровня 1-РА свидетельствует о наличии

дисбаланса синтеза и секреции энзимов системы фибринолиза. Наличие дисбаланса вследствие длительной гипоксии при варикозной болезни говорит о преобладании тромбогенных свойств сосудистой стенки над тромборезистентностью. Вместе с тем, отсутствие изменений содержания t-PA характеризует функциональную особенность эндотелия секретировать тканевой активатор плазминогена непрерывно, тем самым, поддерживая механизмы компенсации в условиях повышения тромбогенности эндотелия.

Однако, несмотря на высокие значения PAI-1, отсутствие изменений в тромбоцитарном и прокоагулянтном звеньях системы гемостаза у женщин с варикозным расширением вен малого таза не позволяет рассматривать увеличение коагуляционного потенциала крови как признак очевидной тромбофилии. У женщин с варикозным расширением вен малого таза в 65,9% случаев изменения уровня PAI-1 не наблюдались, что свидетельствует об отсутствии дисбаланса в фибринолитической системе гемостаза. Возможно, это связано с наличием феномена ишемической адаптации, или "ischemic preconditioning", который заключается в том, что после транзиторной ишемии-реперфузии отмечается повышение устойчивости эндотелия к последующей ишемии. Вместе с тем, полученные данные могут рассматриваться как прогностические для возможного проявления тромбофилии при длительно текущем заболевании и отсутствии профилактических медикаментозных мероприятий. Кроме того, полученные нами данные об изменении уровня PAI-1 в плазме крови обследованных женщин, очевидно, не позволяют говорить о деструктивном состоянии эндотелия. Они скорее свидетельствуют об изменении функциональной активности эндотелия, наблюдающейся примерно в 34% случаев и имеющей клинические проявления.

У женщин с 1 и 2 стадией варикозной болезни вен нижних конечностей средние значения PAI-1 достоверно отличались друг от друга

(12,84±2,5 УЕ/мл и 24,92±2,9 УЕ/мл соответственно, г=0,64; р=0,01). Только у женщин со 2 стадией варикозной болезни выявлены значения РА1-1 выше популяционного. Полученные данные подтверждают, что дисбаланс синтеза и секреции энзимов системы фибринолиза усугубляется по мере увеличения стадии варикозной болезни вен нижних конечностей.

Женщинам со значениями РАМ выше популяционного было проведено лечение препаратом из группы флеботоников с поливалентным механизмом действия (гинкор форт). После курса терапии выявлено исчезновение болевого синдрома у 58,7+9,1% женщин. 41,4±9,1% женщин сообщили об исчезновении диспареунии, исчезновение предменструального синдрома отмечали 65,5±8,8% женщин, у 48,3±9,3% женщин нормализовался менструальный цикл.

С целью оценки влияния препарата гинкор форт на сосудистый эндотелий у женщин со значениями РАМ выше популяционного нами проводился сравнительный анализ содержания уровня тканевого активатора плазминогена 1-РА и его ингибитора РАМ до и после лечения (рис 2).

*

Рис. 2. Динамика показателей 1-РА и РАМ до и после лечения

Выявлено достоверное снижение уровня РАМ до значений

популяционных (<15 УЕ/мл; td=4,03; р=0,001; рис. 2), что говорит о его влиянии не только на проницаемость, но и на метаболическую активность эндотелия. Достоверных изменений содержания t-PA у обследованных женщин не установлено.

Влияние препарата, скорее всего, связано со стабилизацией клеток эндотелия в условиях улучшения кровотока и нормализации метаболических процессов. Длительность и тяжесть нарушений регионарного кровообращения во многом определяют состояние эндотелия при восстановлении кровотока. В изменившихся условиях меняется метаболическая активность эндотелия вследствие механического воздействия на него повышения давления крови в сосуде, растяжения эндотелия, напряжения сдвига (shear stress). Под влиянием этих факторов происходит активация синтеза N0, уменьшение синтеза эндотелина-1, активация синтеза тромбомодулина, t-PA, что способствует улучшению реологических свойств крови и усилению кровотока (Шиффман Ф.ДЖ., 2000; Петрищев Н.Н., 1990, 1994, 2003; Репина М.А., 1999; Папаян Л.Н., 1999).

У трех женщин со значениями PAI-1 выше популяционного, в крови которых определялись D-димеры, после проведенного лечения значения PAI-1 снизились до значений популяционных (с 18,93 до 5,64 УЕ/мл; с 26.21 до 12,53 УЕ/мл; с 22,90 до 4,71 УЕ/мл; р<0,05), D-димеры в крови не определялись. Стабилизация клеток эндотелия препаратом гинкор форт ведет к исчезновению источника тканевого тромбопластина - активатора »

гиперкоагуляции, а также к стиханию процесса апоптоза. Это, по-видимому, способствовало исчезновению D-димеров.

Таким образом, варикозное расширение вен малого таза, очевидно, можно отнести к конгестивным (застойным) заболеваниям в случае выявления функциональных изменений венозного кровотока. Верифицировать диагноз не всегда удается сразу, поскольку нет специфических клинических проявлений, выраженность его не зависит от

стандартных гемостазиологических показателей. Поэтому возникает необходимость функциональной оценки вен на основании специфических показателей.

Поскольку эндотелий - первая субстанция, которая принимает на себя атаку повреждающих гемодинамических факторов, повышение уровня РА1-1 является достоверным и объективным сигналом о функциональной неполноценности вен. Эти изменения корригируются препаратами, патогенетический механизм действия которых направлен на восстановление функциональной активности вен малого таза. Препарат гинкор форт наряду с нормализацией клинических проявлений варикозной болезни вен малого таза оказывает влияние на продукцию одного из важнейших маркеров функциональной активности эндотелия - РА1-1. Положительный эффект препарата гинкор форт подтверждает факт наличия дисбаланса синтеза и секреции энзимов системы фибринолиза.

ВЫВОДЫ

1) Функциональная активность эндотелия у женщин с варикозным расширением вен малого таза проявляется дисбалансом в системе фибринолиза, характеризующимся повышением уровня белка острой фазы РА1-1 при отсутствии достоверных изменений уровня ЬРА. Значения РА1-1 выше популяционного у женщин с варикозным расширением вен малого таза выявлены в 34,1% случаев.

2) У женщин с варикозным расширением вен малого таза со значениями РА1-1 выше популяционного (выше 15 УЕ/мл) активация эндотелия не сопровождается угнетением фибринолиза и гиперкоагуляцией. Только у 3 женщин со значением РА1-1 выше популяционного выявлены Б-димеры - маркер внутрисосудистого свертывания крови.

3) Системная активация эндотелия у женщин с варикозным расширением вен малого таза предшествует изменению стандартных

гемостазиологических показателей в системе плазмокоагуляции, тромбоцитариом звене гемостаза и содержания форменных элементов крови.

4) Риск развития варикозного расширения вей малого таза коррелирует с отягощенной наследственностью по варикозной болезни вен нижних конечностей (г=0,67; р=0,02), длительными статическими нагрузками (г=0,75; р=0,03), наличием родов в анамнезе (г=0,79; р=0,02).

5) У женщин с варикозным расширением вен малого таза плазменный уровень белка острой фазы РА1-1 выше популяционного коррелирует с тяжестью болевого синдрома (г=0,59; р=0,03), нарушением менструального цикла (г=0,63; р=0,02), предменструальным синдромом (г=0,72; р=0,02).

6) Изменение активности эндотелия у женщин с варикозной болезнью вен нижних конечностей и у женщин с варикозным расширением вен малого таза однонаправлены. Повышение содержания белка острой фазы РАН в сыворотке крови у женщин с варикозной болезнью вен нижних конечностей соответствует стадии заболевания (г=0,64; р=0,01).

7) У женщин с варикозным расширением вен малого таза препараты из группы флеботоников с поливалентным механизмом действия (гинкор форт) оказывают положительное влияние на состояние фибринолитического звена системы гемостаза. Содержание РА1-1 снижается в среднем на 72,6% относительно исходного уровня. Клинический эффект получен у 58,6% женщин с болевым синдромом, у 65,5% - с предменструальным синдромом, у 48,3% женщин наблюдалось восстановление менструального цикла.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщины, имеющие факторы риска, развития варикозного расширения вен малого таза, должны соблюдать правила охраны труда, ориентированные на ограничение длительных статических нагрузок.

2. У женщин с нарушением менструального цикла, альгодисменорреей, предменструальным синдромом, имеющих факторы риска развития варикозного расширения вен малого таза, необходимо проводить лапароскопическое обследование и функциональную оценку венозного русла по эндотелий-зависимым факторам фибринолитического звена гемостаза (РА1-1).

3. Женщинам со значением РА1-1 выше популяционного целесообразно назначать препараты из группы флеботоников с поливалентным механизмом действия: гинкор форт в дозе 1 капсула 3 раза в день. Длительность терапии должна составлять не менее 3 месяцев под контролем показателя РА1-1 в сыворотке крови.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Романова М.Л. Перспективы применения ангиопроте кторов -"гинкор форт"- в гинекологической практике при лечении синдрома тазовых болей. /Романова М.Л. // Регионарное кровообращение и микроциркулляция. - 2003. - № 4(8), - Стр.85.

2. Романова М.Л. Оценка патогенетического влияния агниопротекторных препаратов при венозной недостаточности у больных с синдромом тазовых болей. /Романова М.Л. // Сборник тезисов конгресса "Мать и Дитя". - Москва, 2003.-С.352.

4 3. Ниаури Д.А. Опыт применения ангиопротекторов (гинкор форт) в

лечении больных с синдромом хронических тазовых болей. / Ниаури Д.А., ^ Попов Э.Н., Русина Е.И., Романова М.Л. // Регионарное кровообращение и

микроциркуляция. - 2003. - № 2 (6). - С.32-34.

4. Русина Е.И. Роль венозной недостаточности в генезе хронической тазовой боли. / Русина Е.И., Попов Э.Н., Романова М.Л., Ниаури Д.А. // Сборник тезисов 1-го Евро-Азиатского конгресса. - СПб, 2004. - С. 63.

5. Романова М.Л. Значение ангиопротектора гинкор форт в коррекции эндотелиальной дисфункции при варикозной болезни вен малого таза у женщин. / Романова М.Л. // Ученые записки. - 2004. - Том XI,№4.-С. 83.

6. Романова М.Л. Значение показателей функциональной активности эндотелия при варикозном расширении вен малого таза у женщин. / Романова М.Л. // Нефрология в 21 веке: Материалы научно-практической конференции, посвященной 10-летию медицинского факультета. - СПб, 2005.-С. 96.

V

è

Отпечатано методом оперативной полиграфии в ООО «Элексис Принт», СПБ, ул. Гороховая, д. 70 Тираж 100 экз. Заказ №

»262 13

РНБ Русский фонд

2006^4 30283

i

Актуальность темы: По данным литературы, частота встречаемости варикозно расширенных вен малого таза в гинекологической практике весьма неоднородна и колеблется в пределах от 1 до 50% [13, 30, 46, 165, 186]. С варикозным расширением вен малого таза в 10-20% случаев связывают синдром тазовых болей [50, 76]. Варикозное расширение вен малого таза может способствовать нарушению гормональной функции яичников и репродуктивного здоровья женщин [126, 131, 133, 164].

Варикозное расширение вен малого таза в 47-54% случаев сочетается с варикозной болезнью вен нижних конечностей [56, 76, 99, 119] и может проявляться хронической венозной недостаточностью. Вены малого таза входят в систему нижней полой вены. В связи с анатомическими и патофизиологическими особенностями вены таза являются типичной зоной, где первичные тромбы формируются более чем в 95% случаев всех венозных тромбозов и могут представлять реальную опасность как источник массивной тросбоэмболии легочной артерии [76].

Эндоскопическое обследование (лапароскопия) позволяет получить объективную информацию о состоянии венозных сплетений, обнаружить морфологический субстрат синдрома тазовых болей, вероятную сопутствующую патологию. Однако, метод ограничивается визуальной оценкой вен малого таза, связан с риском анестезиологического пособия и создания пневмоперитонеума.

Возможность объективного выявления клапанной недостаточности тазовых вен связана с селективной ангиографией маточных и овариальных сосудов, в процессе которой решается также вопрос о выполнении лечебной эмболизации [76, 82, 84, 89, 93, 97]. Вместе с тем, внедрение этого метода в клиническую практику осложняется необходимостью использования специальной рентгено-хирургической аппаратуры.

В настоящее время для понимания механизмов развития варикозной болезни, своевременного выявления возможных осложнений все большую значимость приобретает оценка эндотелий-зависимых факторов: белка острой фазы ингибитора тканевого активатора плазминогена (PAI-1) и тканевого активатора плазминогена (t-PA), являющихся ключевыми в системе фибринолиза. В литературе имеются данные об изменениях этих показателей при эндотелий-повреждающих состояниях, в том числе и при венозном застое, подтверждающие патогенетическое значение консервативных методов лечения варикозной болезни [11, 71, 76, 82, 84, 147, 174, 176, 182].

Современные фармакологические технологии позволяют проводить селективную терапию осложнений варикозной болезни вен, а также использовать препараты с поливалентным механизмом действия. В последние годы с успехом применяются медикаментозные средства, оказывающие влияние на содержание в сыворотке крови показателей протеолитической системы, в том числе на t-PA и PAI-1. Однако, вопрос о роли этих специфических маркеров изменения функциональной активности эндотелия при варикозном расширении вен малого таза до сих пор остается открытым.

Таким образом, эндоскопическое (лапароскопическое) исследование в сочетании с определением эндотелий-зависимых факторов фибринолитического звена гемостаза (t-PA и PAI-1) является объективным методом диагностики, позволяющим уточнить варианты патогенетически ориентированной консервативной терапии и оценить ее эффективность у женщин с варикозным расширением вен малого таза.

Цель работы: Изучить коагуляционный потенциал эндотелиальной системы по показателям t-PA, PAI-1 и D-димеры с целью функциональной характеристики вен у женщин с варикозным расширением вен малого таза.

Задачи:

1) Определить уровень тканевого активатора плазминогена (t-PA) и его ингбитора первого типа (PAI-1) в плазме у женщин с варикозным расширением вен малого таза.

2) Определить уровень D-димеров в плазме у женщин с варикозным расширением вен малого таза.

3) Оценить взаимосвязь тканевого активатора плазминогена (t-PA) и его ингибитора (PAI-1) с показателями плазмокоагуляции, тромбоцитарного звена гемостаза и содержанием форменных элементов крови у женщин с варикозным расширением вен малого таза

4) Оценить взаимосвязь активации эндотелия со стадией варикозной болезни вен нижних конечностей.

5) Оценить факторы риска развития варикозного расширения вен малого таза и взаимосвязь клинических проявлений с активацией эндотелия.

6) Провести сравнительную оценку показателей t-PA и PAI-1 у женщин с варикозной болезнью вен нижних конечностей и женщин с изолированным варикозным расширением вен малого таза.

7) Изучить влияние препаратов из группы флеботоников на состояние фибринолитического звена гемостаза и их патогенетическую целесообразность в лечении варикозного расширения вен малого таза у женщин.

Научная новизна работы

Впервые проведена функциональная оценка вен у женщин с варикозным расширением вен малого таза на основании важнейших энзимов системы фибринолиза - тканевого активатора плазминогена и его ингибитора.

Выявлен дисбаланс в системе фибринолиза у женщин с варикозным расширением вен малого таза, проявляющийся в увеличении плазменного уровня PAI-1, при отсутствии изменений в содержании уровня t-PA.

Показано, что системная активация эндотелия при варикозном расширении вен малого таза у женщин не сопровождается угнетением фибринолиза и гиперкоагуляцией. D-димеры - маркер внутрисосудистого свертывания крови - выявлены в крови только у трех женщин со значениями PAI-1 выше популяционного.

Определено, что у женщин с варикозным расширением вен малого таза системная активация эндотелия опережает изменения стандартных гемостазиологических показателей в системе плазмокоагуляции, тромбоцитарном звене гемостаза.

Впервые проведена оценка клинической эффективности препарата из группы флеботоников (гинкор форт) и его влияние на состояние фибринолитического звена гемостаза у женщин с варикозным расширением вен малого таза.

Научная значимость

Проведен клинико-анамнестический анализ факторов способствующих и предрасполагающих к варикозному расширению вен малого таза у женщин.

Исследован плазменный уровень важнейших энзимов системы фибринолиза - тканевого активатора плазминогена и его ингибитора у женщин с варикозным расширением вен малого таза.

Установлено, что у женщин с изолированным варикозным расширением вен малого таза, а таюке в сочетании с заболеваниями тела матки или варикозной болезнью нижних конечностей, плазменный уровень тканевого активатора плазминогена не изменяется. Аналогичные данные получены относительно плазменного уровня тканевого активатора плазминогена у женщин с варикозной болезнью вен нижних конечностей.

Показано, что у 34,1% женщин с варикозным расширением вен малого таза содержание PAI-1 в плазме крови превышает популяционные показатели. Частота выявления повышенного содержания PAI-1 в крови у женщин с изолированным варикозным расширением вен малого таза, в сочетании с заболеваниями тела матки или варикозной болезнью вен нижних конечностей, достоверных отличий не имеет. У женщин с изолированным варикозным расширением вен малого таза и женщин, страдающих варикозной болезнью вен нижних конечностей, частота встречаемости PAI-1 выше популяционного сравнима.

Практическое значение

Определены факторы риска развития варикозного расширения вен малого таза у женщин. Определены условия труда, ориентированные на ограничение длительных статических нагрузок у женщин с факторами риска развития варикозного расширения вен малого таза.

Подтверждена диагностическая ценность показателя острой фазы PAI-1 в оценке функциональных изменений в венозной системе у женщин с варикозным расширением вен малого таза. Определены значения PAI-1, являющиеся показанием для назначения флеботоников с поливалентным механизмом действия.

Уточнена зависимость клинических проявлений варикозного расширения вен малого таза от изменений показателя фибринолитического звена гемостаза (PAI-1) у женщин.

Предложены оптимальные схемы применения препарата из группы флеботоников с поливалентным механизмом действия (гинкор форт) у женщин с варикозным расширением вен малого таза.

Положения, выносимые на защиту

1) Функциональная активность эндотелия у женщин с варикозным расширением вен малого таза проявляется дисбалансом в системе фибринолиза, не оказывающим влияние на риск тромбофилии.

2) Активация эндотелия кореллирует с тяжестью болевого синдрома, нарушением менструального цикла, развитием предменструального синдрома у женщин с варикозным расширением вен малого таза.

3) Применение препаратов из группы флеботоников с поливалентным механизмом действия патогенетически целесообразно в лечении женщин с варикозным расширением вен малого таза со значениями PAI-1 выше популяционного.

Апробация и личный вклад автора.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Ученого Совета ГУ НИИАГ им. Д.О. Отта.

Определение уровня тканевого активатора плазминогена, его ингибитора первого типа и D-димеров в плазме проводилось в лаборатории иммунологии МСЧ 122.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения оперативной хирургии ГУ НИИ АГ им. Д.О. Отта, в практику преподавания курса акушерства и гинекологии на кафедре акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского Медицинского Университета им. акад. И.П.Павлова.

По материалам диссертации опубликовано 5 работ, в том числе 3 - в центральной печати.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения с обоснованием целей и задач работы, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, в котором приведены 100 источников на русском языке и 92 - на иностранном языке (всего 192 источник). Работа иллюстрирована 13 рисунками и 32 таблицами.

ВЫВОДЫ

1) Функциональная активность эндотелия у женщин с варикозным расширением вен малого таза проявляется дисбалансом в системе фибринолиза, характеризующимся повышением уровня белка острой фазы PAI-1 при отсутствии достоверных изменений уровня t-PA. Значения PAI-1 выше популяционного у женщин с варикозным расширением вен малого таза выявлены в 34,1% случаев.

2) У женщин с варикозным расширением вен малого таза со значениями PAI-1 выше популяционного (выше 15 УЕ/мл) активация эндотелия не сопровождается угнетением фибринолиза и гиперкоагуляцией. Только у 3 женщин со значением PAI-1 выше популяционного выявлены D-димеры -маркер внутрисосудистого свертывания крови.

3) Системная активация эндотелия у женщин с варикозным расширением вен малого таза опережает изменение стандартных гемостазиологических показателей в системе плазмокоагуляции, тромбоцитарном звене гемостаза и содержании форменных элементов крови.

4) Риск развития варикозного расширения вен малого таза кореллирует с отягощенной наследственностью по варикозной болезни вен нижних конечностей (г=0,67; р=0,02), длительными статическими нагрузками (г=0,75; р=0,03), наличием родов в анамнезе (г=0,79; р=0,02).

5) У женщин с варикозным расширением вен малого таза плазменный уровень белка острой фазы PAI-1 выше популяционного кореллирует с тяжестью болевого синдрома (г=0,59; р=0,03), нарушением менструального цикла (г=0,63; р=0,02), предменструальным синдромом (г=0,72; р=0,02).

6) Изменение активности эндотелия у женщин с варикозной болезнью вен нижних конечностей и у женщин с варикозным расширением вен малого таза однонаправлены. Плазменный уровень белка острой фазы PAI-1 положительно кореллирует со стадией варикозной болезни вен нижних конечностей (г=0,64; р=0,01).

7) Применение флеботоников с поливалентным механизмом действия у женщин с варикозным расширением вен малого таза ведет к уменьшению дисбаланса в фибринолитическом звене системы гемостаза. Содержание PAI-1 снижается в среднем на 72,6% относительно исходного уровня. Клинический эффект получен у 58,6% женщин с болевым синдромом, у 65,5% - с предменструальным синдромом, у 48,3% женщин наблюдалось восстановление менструального цикла.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщины, имеющие факторы риска развития варикозного расширения вен малого таза, должны соблюдать правила охраны труда, ориентированные на ограничение длительных статических нагрузок. При выявлении у них клинических проявлений варикозной болезни рекомендовано комплексное обследование с ультразвуковым исследованием малого таза как скринингово метода с целью возможного выявления варикозного расширения.

2. При выявлении у женщин с варикозным расширением вен малого таза нарушенй менструального цикла, альгодисменорреи, предменструального синдрома необходимо проводить функциональную оценку венозного кровотока по маркерам функциональной активности эндотелия (PAI-1).

3. Женщинам со значением PAI-1 выше популяционного целесообразно назначать флеботоники с поливалентным механизмом действия. Длительность терапии должна составлять не менее 3 месяцев.