Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Патоморфологический анализ и патогенетическое обоснование лечения больных со стрессовым недержанием мочи с использованием имплантатов из никелида титана

07-4

На правах рукописи

Ярии Геннадий Юрьевич

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СО СТРЕССОВЫМ НЕДЕРЖАНИЕМ МОЧИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ ИЗ НИКЕЛИДА ТИТАНА

14.00.15 — патологическая анатомия 14.00.16 — патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2007

Работа выполнена в ГУ НИИ региональной патологии и патомор-фологии СО РАМН (Новосибирск) и ГОУ ВПО Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Трунова Лилия Алексеевна

доктор медицинских наук Бакарев Максим Александрович Ведущая организация:

ФГУ Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. академика Е.И.Мешалкина Росздрава.

Защита диссертации состоится "_"_2007 г. в_

часов на заседании диссертационного совета Д 001.037.01 в ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2).

Автореферат диссертации разослан "_"_2007 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 001.037.01 доктор биологических наук,

профессор Лушникова Елена Леонидовна

Шкуратов Сергей Иванович Жук Александр Григорьевич

'рос сиГс к.АЯ

ОСУДАРСТВЕИНАЯ БИБЛИОТЕКА

2007 __

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Диагностика и лечение различных форм недержания мочи представляют одну из наиболее сложных и трудно разрешимых задач современной медицины. Это заболевание может возникать в любом возрасте, оно не зависит от условий жизни и характера труда, не ведет к летальному исходу или серьезным нарушениям общего состояния, но обусловливает часто значительное снижение качества жизни и социальный остракизм (Пушкарь Д.Ю., 1996).

По данным европейских и американских статистических исследований, около 45% женского населения в возрасте 40 - 60 лет отмечают симптомы непроизвольного выделения мочи. В России количество таких больных составляет 3 8,6% (Пушкарь Д.Ю., 1996, 2000). У пожилых женщин частота недержания мочи может достигать 90% (Кардозо Л., 2003; Rosevear S.K., 2002). Около 25% женщин, обращающихся к урологу или гинекологу, отмечают непроизвольное выделение мочи при физической нагрузке (Лоран О.Б., 2000), а симптомы ургентного недержания мочи отмечают 30 -35% пациенток (Пушкарь Д.Ю., 2003). Недержание мочи у мужчин чаще всего возникает после операций на предстательной железе и уретре, частота его достигает 3% (Пушкарь Д.Ю., 2004). Следует отметить, что недержание мочи является превалирующим хроническим заболеванием, опережающим по частоте бронхиальную астму, ишемическую болезнь сердца, язвенную болезнь, сахарный диабет (Кира Е.Ф., Безменко А.А., 2003; Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г., 2003).

Вопросы хирургического лечения недержания мочи остаются до сих пор нерешенными. В настоящее время в литературе описано более 500 способов и модификаций оперативного лечения стрессовой инконтиненции (Абоян И. А., 2001), при этом отсутствует единое мнение об оптимальной методике. В то же время эффективность слинговых операций при длительном наблюдении - одна из самых высоких и может достигать 98% (Juma S. et al., 1992; Ubersax J.S. et al., 1995; Govier EE. et al., 1997; Litwiller S.L. et al., 1997; Wright L.J. et al., 1998; Morgan Т.О. et al., 1999). В связи с чем многие авторы рекомендуют слинговые операции как метод выбора у больных первичным недержанием мочи любого типа (Пушкарь Д.Ю. и др., 2000; Вишневский Е.Л. и др., 2004). Европейской и аме-

риканской ассоциациями урологов (EUA, AUA) слинговые операции также признаны наиболее эффективными независимо от типа недержания мочи.

Для слинговых операций используются различные органические и синтетические материалы. Однако имеющиеся методики не всегда удовлетворяют врачей. Применяемый для антистрессовых операций пластический материал далек от идеального. Так, при использовании кожных и фасциальных лоскутов образуется грубая рубцовая ткань, нередко приводящая к рецидивам или, наоборот, развитию стойкой инфравезикальной обструкции. Кроме того, забор лоскута повышает морбидность операции и вызывает косметические дефекты, что особенно актуально у молодых женщин. Применение трупных материалов дает непродолжительный эффект вследствие их лизиса. При использовании синтетических материалов высок риск эрозии ложа петли, образования дренируемых мочевых ходов, перерыва (деструкции) уретры и длительной инфекции в области раны (Льюис Уолл Л., 2003; Weinberger М. W., Ostergard D.R., 1995; Zaragoza M.R., 1996; Carr L.K. et al., 1997; Barbalias G. et al., 1997; Myers D.L., LaSalaC.A., 1998). Широко пропагандируемые проленовые сетки и петли для слинговых операций экономически малодоступны нашим пациентам.

Исследования последних лет показали, что важным условием для успешного эндопротезирования является биомеханическая совместимость имплантата с тканями организма (Гюнтер В.Э. и др., 1998). Такими свойствами обладает новый класс сверхэластичных материалов на основе никелида титана (Гюнтер В.Э. и др., 1992). Имплантируемые конструкции из этих сплавов деформируются в соответствии с закономерностями эластического поведения тканей организма, обеспечивают длительное гармоничное функционирование (Шкуратов С.И., 2003; Шкуратов С.И., Гюнтер В.Э., 2004). Кроме того, доказано, что в порах никелида титана прорастает хорошо васкуляризированная грануляционная ткань (Шкуратов С.И., 2002).

Таким образом, в настоящее время в хирургическом лечении стрессового недержания мочи преобладают методы, основанные на использовании имплантатов, при этом проблема выбора материала для имплантации остается нерешенной. Недостаточно изучено состояние уретры и парауретральных тканей при стрессовой инкон-тиненции, что может влиять на результаты оперативного лечения. В этом плане важным является изучение возможностей использо-

вания никелида титана в качестве материала для имплантации при оперативном лечении больных стрессовым недержанием мочи.

Цель исследования ~ изучить патоморфологические изменения уретры и парауретральных тканей у больных со стрессовым недержанием мочи при хирургическом лечении с использованием сверхэластичных имплантатов с памятью формы из никелида титана.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности морфологических изменений в уретре и парауретральных тканях у больных со стрессовым недержанием мочи.

2. Разработать патогенетически обоснованный способ оперативного лечения стрессового недержания мочи у женщин и мужчин с использованием петель из никелид-титановой ткани.

3. На основании клинико-морфологических данных определить объем диагностических мероприятий и лечебную тактику при стрессовом недержании мочи.

Научная новизна. Впервые изучены морфологические особенности состояния уретры и парауретральных тканей у женщин при стрессовом недержании мочи и хирургической коррекции этого заболевания с использованием имплантатов из никелида титана. Выявлено, что в патогенезе стрессового недержания мочи важная роль принадлежит выраженному склерозу всех оболочек уретры. Склеротические процессы развиваются на фоне значительных дистрофических изменений эпителия слизистой оболочки уретры, а также гладкомышечных и поперечнополосатых мышечных волокон, расположенных во внутреннем и наружном слоях мочеиспускательного канала, при отсутствии признаков воспалительных реакций.

Впервые разработана методика патогенетического хирургического лечения стрессового недержания мочи. Показано, что использование в качестве имплантата конструкции из нити пористого никелида титана диаметром 5-60 мкм и с размером ячеек 10 - 1000 мкм является наиболее перспективным и позволяет восстанавливать кровообращение в склеротически измененных тканях уретры за счет прорастания грануляционной ткани в порах, а также снижает риск эрозии имплантата.

Анализ диагностических возможностей современных способов при недержании мочи показал, что для выявления стрессового недержания мочи необходимы беседа с пациентом по определенной форме опросника, осмотр пациента, с обязательным влагалищным

исследованием у женщин, с проведением кашлевой и компрессионной проб. Уродинамическое исследование ограничивается урофло-уметрией и цистометрией и рекомендовано только в сложных случаях недержания мочи.

Практическая значимость. Результаты работы позволяют повысить эффективность лечения наиболее сложной категории урологических больных. Правильный выбор метода лечения стрессового недержания мочи, основанный на всесторонней оценке каждого случая, с обязательным заполнением опросника и дневника мочеиспускания, с учетом всех характеристик заболевания и возможного прогноза повышает эффективность лечения и сокращает его продолжительность. Использование пористых материалов в хирургии стрессового недержания мочи обосновано положительным влиянием никелида титана на нарушенные при стрессовом недержании мочи кровообращение и трофику парауретральных тканей и уретры.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных стрессовой инконтиненцией имеются нарушения кровообращения и склеротические изменения в уретре и парауретральных тканях.

2. Использование в качестве имплантатов при слинговых урет-ропексиях конструкций из никелида титана индуцирует регенераторные процессы в уретре и парауретральных тканях с новообразованием артериальных сосудов мышечного типа.

3. Использование в качестве имплантатов при слинговых урет-ропексиях конструкций из никелида титана снижает риск эрозиро-вания имплантата.

Внедрение. Результаты работы внедрены в практику лечения больных стрессовым недержанием мочи в урологической клинике ОГУЗ Государственной Новосибирской областной клинической больницы.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на международной конференции «Металлические имплантаты с памятью формы в медицине» (Томск, 2004); проблемной комиссии по хирургии Новосибирской медицинской академии (Новосибирск,

2004); заседании Областного научного общества урологов (Новосибирск, 2004, 2005); Европейской школе урологов (Новосибирск,

2005); Ученом совете НИИ медицинских материалов (Томск, 2005); Межрегиональной научно-практической конференции «Качество жизни урологического больного» (Новосибирск, 2006), на межлабо-

раторной конференции в ГУ НИИ региональной патологии и пато-морфологии СО РАМН (Новосибирск, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 статья в рецензируемом журнале но списку ВАК, 1 монография.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, глав с результатами собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (176 отечественных и зарубежных литературных источников). Текст диссертации иллюстрирован 16 таблицами и 45 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика наблюдений. Для изучения структуры заболеваемости недержанием мочи проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов, проходивших обследование и лечение в связи с жалобами на недержание мочи в урологической клинике ГОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава на базе ОГУЗ Государственной Новосибирской областной клинической больницы и Центре сочстанных нарушений функции тазовых органов (ЦСНФТО, Муниципальная поликлиника Ns 13 г.Новосибирска) за период с 1996 по 2006 г.

В течение этого времени с жалобами на недержание мочи обратились 284 человека, которые составили 1-ю (основную) группу исследования. В связи с характерной клинической картиной и подходом в лечении мужчины с недержанием мочи от переполнения не вошли в данную группу.

Во 2-ю группу вошли 105 пациентов со стрессовым недержанием мочи и смешанным недержанием мочи с преобладанием стрессового компонента (21 мужчина и 84 женщины, средний возраст пациентов - 56,08± 13,54 лет).

Методы патофизиологического исследования. Всем пациентам выполняли общепринятые клинические и специальные методы обследования:

- общеклиническое обследование (лабораторные анализы, включая посев мочи с определением микробного числа и чувствительности к антибиотикам);

- сбор жалоб, анамнеза, заполнение анкет и стандартных вопросников, заполнение дневника мочеиспусканий;

- осмотр с обязательным проведением полного урологического и гинекологического обследования, проведение специальных тестов;

- цистоуретроскогшя по общепринятой методике;

- экскреторная урография по общепринятой методике;

- ультрасонографическое и рентгеноскопическое исследование на аппарате «Moduiaris»;

- комбинированное уродинамическое исследование на аппарате «Уротест-7».

Методы патоморфологического исследования. Для оценки структурных изменений уретры и парауретральных тканей при формировании стрессового недержания мочи исследованы образцы уретры и парауретральных тканей, взятые биопсийной иглой непосредственно во время операции.

Для светооптического исследования образцы уретры фиксировали в 4% параформальдегиде, приготоштенном на питательной среде Игла. Затем обезвоживали по стандартной методике и заливали в парафин. Парафиновые срезы толщиной 4-5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином и по ван Гизону с докраской эластических волокон резорцин-фуксином Вейгерта.

Для получения полутонких срезов образцы ткани после фиксации в 4% параформальдегиде обрабатывали по стандартной методике для электронно-микроскопических исследований и заливали в смесь эпона и аралдита. Полутонкие (1 мкм) срезы получали на ультратоме Ultracut (фирмы «Reichert-Jung», Австрия), окрашивали 1 % раствором азура II. Просмотр препаратов и микрофотосъемку осуществляли в световом микроскопе Jenaval (фирмы «Carl Zeiss», Германия).

Методы оперативного лечения. Пациентам со стрессовой инкюнтиненцией, кроме традиционных уретропексий, выполнены следующие виды оперативных вмешательств (всего прооперированы 29 человек, из них 23 женщины и 6 мужчин):

Петлевая уретропексия с использованием ткани из никели-да титана у женщин. Операция заключалась в установке под среднюю треть уретры петли из никелид-титановой ткани, размерами 1,5x3 см, фиксированной при помощи лигатур, проводимых в надлобковую область с помощью игл-перфораторов. Лигатуры связывали между собой над апоневрозом косых мышц живота без

жесткой фиксации с умеренным натяжением, достаточным для исчезновения положительной кашлевой пробы.

Петлевая урвтропексия с использованием петли из ыике-лид-титановои ткани у мужчин с легкой степенью тяжести недержания мочи. Операция заключалась в установке петли из никелид-титановой ткани размерами 10x2 см, располагавшейся поперечно на бульбокавернозных мышцах в области бульбозного отдела уретры и вызывавшей ее компрессию, с жесткой фиксацией к нисходящим ветвям лобковой кости с помощью штифтов из пористого никелидатитана.

Петлевая уретропексия с использованием петли ич никелид-титановой ткани у мужчин со средней и тяжелой степенью тяжести недержания мочи. Отличием операции от предыдущей была установка петли непосредственно на бульбозный отдел уретры под бульбокавернозными мышцами.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности клинического течения и диагностики стрессового недержания мочи. По данным нашего исследования. недержание мочи встречалось как у мужчин, так и у женщин на всем протяжении жизни, причем у мужчин в 5 раз реже, чем у женщин. Заболеваемость недержанием мочи у женщин с возрастом постепенно росла, достигая максимума к 41 - 50 годам (средний возраст - 47,27±1,0 лет), после чего отмечался спад.

У мужчин, наоборот, недержание мочи на протяжении жизни регистрировалось на стабильно низком уровне, его частота возрастала после 60 лет (средний возраст - 57,55±1,0 лет). В возрасте старше 60 лет частота недержания мочи у мужчин и женщин была практически одинаковой. Наиболее часто недержание мочи встречалось в возрасте 49 лет, то есть у трудоспособной группы пациентов.

Стрессовое недержание мочи у женщин также регистрировалось на протяжении всей жизни, наиболее часто в возрасте 40 - 60 лет (42,8%) (средний возраст - 53,7±13,4 года). У мужчин стрессовое недержание мочи до 40 лет не встречалось, а наибольшая его частота приходилась на возраст старше 60 лет (15,1%) (средний возраст - 65 лет), что связано с большой частотой инфравезикаль-

ной обструкции в этом возрасте и оперативными вмешательствами, направленными на ее устранение.

При изучении структуры заболеваемости недержанием мочи выявлены следующие особенности. Среди всех видов недержания мочи преобладали больные со стрессовой инконтиненцией (32,4%), вторым по частоте оказалось ургентное недержание мочи (24%), третьим - смешанное недержание мочи (19,6%). Обращает на себя внимание высокая частота обнаруженных мочеполовых свищей (21,5%). При оценке преобладающего компонента смешанного недержания мочи, что необходимо для выбора лечебной тактики, установлено, что на долю стрессового компонента пришлось 36,9% случаев, на долю ургентного -31,1% (рисунок), т.е. частота стрессового и ургентного недержания мочи была практически одинаковой.

Как у женщин, так и у мужчин преобладала стрессовая инкон-тиненция средней (42,8%) и тяжелой (44,7%) степени тяжести, что, вероятно, связано с малой обращаемостью женщин с легкой степенью тяжести инконтиненции и истинным преобладанием тяжелой степени тяжести недержания мочи у мужчин. По степени тяжести пациентки со стрессовой инконтиненцией распределились следующим образом: средняя степень тяжести выявлена в 50% случаев, второй по частоте была тяжелая степень тяжести (39,2%), легкая степень встречалась лишь в 10,7% случаев.

Наиболее распространенным был 2-й тип недержания мочи (61,7% случаев). Частым был также 3-й тип недержания мочи (27,3% случаев). Выявлена зависимость степени тяжести заболевания от типа недержания мочи. Так, легкая степень тяжести (10,7% случаев) встречалась только при 1 -м типе недержания мочи. При 2-м типе средняя степень тяжести выявлена у 41,5% пациенток, тяжелая - у 16,6%. У пациенток с 3-м типом недержания мочи средняя степень тяжести недержания мочи определена в 4,7% случаев, а тяжелая - в 22,6%. Степень тяжести стрессового недержания мочи напрямую зависела от выраженности анатомических изменений и была наиболее высокой при 3-м типе недержания мочи, когда шейка мочевого пузыря и уретра не функционируют как сфинктер, а представлены ригидной трубкой и рубцово-измененным ве-зикоуретральным сегментом.

Основная жалоба пациентов при стрессовом недержании мочи - непроизвольное выделение мочи во время кашля, смеха, бега и при других физических нагрузках, приводящих к повышению внут-

Стрессовое 36,9%

Свищи 21,54

Ургентное 31,1%

Переполнения 1,4%

Распределение пациентов основной группы по видам недержания мочи с учетом преобладающего компонента смешанного недержания мочи.

рибрюшного, а, следовательно, и внутрипузырного давления. Характерная особенность стрессового недержания мочи-отсутствие позыва на мочеиспускание. При предъявлении жалоб на недержание мочи при императивных позывах, то есть ургентном недержании мочи, диагностировался смешанный вид недержания мочи.

При определении достоверных критериев диагностики недержания мочи установлено, что мочеполовые свищи имеют характерную клиническую картину, и диагностика этой патологии основана на методах визуализации. То же самое касается недержания мочи от переполнения, для диагностики которого достаточно обнаружения повышенного количества остаточной мочи, характерных жалоб и анамнеза. При стрессовой и ургентной инконтиненции методы визуализации не имеют решающего значения, основой диагностики является сбор анамнеза с заполнением специальных опросников, дневника мочеиспусканий, осмотр и уродинамическое обследование.

Заполнение дневника мочеиспусканий является неотъемлемой частью обследования пациентов с недержанием мочи. Он позволяет оценить наличие поллакиурии, определить эффективный объем мочевого пузыря, уточнить факторы, влияющие на утечку мочи,

наличие ургентных позывов и т.д. При заполнении стандартных опросников выявлено, что баллы 1Р55 и ЫББ у пациентов со стрессовым недержанием мочи достоверно ниже (р<0,05) по сравнению с пациентами с ургентной инконтиненцией. при этом качество жизни СЮЬ в обеих группа очень низкое (более 4 баллов) (таблица).

При стрессовой инконтиненции отмечалась незначительная пол-лакиурия (10,8 микций в сутки), что достоверно ниже (р<0,05), чем у пациентов с ургентным недержанием мочи. У всех пациентов со стрессовой и ургентной инконтиненцией цистометрический объем не отличался от нормативных значений, однако у пациентов со стрессовой инконтиненцией он был достоверно выше (р<0,05). Дет-рузорное давление при цистометрическом объеме и его колебания у пациентов со стрессовым недержанием мочи не отличались от нормы, они были даже достоверно выше (р<0,05) нормативных показателей у пациентов с ургентным недержанием мочи, что обусловлено выраженной детрузорной гиперактивностью. Такие показатели, как средняя и максимальная скорость потока, функциональная длина уретры и максимальное внутриуретральное давление, достоверно не отличались от нормы при этих видах недержания мочи.

Баллы ¡РББ и ЫББ в численном выражении не имели диагностической значимости, их необходимо рассматривать как стандартный опросник и оценивать совместно с пациентом. При проведении уродинамического исследования не получено достоверных отклонений от нормы у пациентов со стрессовым недержанием мочи, что соответствует данным литературы.

Такие показатели, как средняя и максимальная скорость потока, функциональная длина уретры и максимальное внутриуретральное давление, не имели диагностической значимости. В то же время наличие выраженной поллакиурии, уменьшение цистометричес-кого объема мочевого пузыря, повышение детрузорного давления и его неконтролируемые колебания (более 15 см вод. ст.) не характерны для стрессового недержания мочи и достоверно свидетельствуют о наличии детрузорной гиперактивности и, соответственно, ургентной инконтиненции.

Мы считаем, что уродинамическое исследование показано:

- пациенткам, у которых после сбора анамнеза, физикального осмотра и выполнения простейших тестов постановка диагноза вызывает затруднения;

- при смешанном типе недержания мочи (императивно-стрес-

Показатели нарушения мочеиспускания у пациентов основной группы со стрессовой и ургентной инконтиненцией (М±ш)

Показатель Норма Пациенты со стрессовой инконтиненцией (п=105) Пациенты с ургентной инконтиненцией (п=126)

Балл¡РББ - 10,1 ±4,3 18,8±3,5

Балл ЫББ - 15,5±4,7 23,3±5,7

Качество жизни ООЬ 0-2 балла 4,3±1,2 4,4±1,3

Поллакиурия, микций в сутки до 8 10,8±3,3 17,0±6,1

Максимальная объемная скорость потока, С>макс, мл/с 20-30 26,1 ±5,4 27,б±7,7

Средняя объемная скорость потока, (Зср, мл/с не менее 10 15,2±2,0 18,3±4,3

Цистометрический объем, мл не менее 100 348,3±128,4 178,3±87,5

Детрузорное давление при цистометриче-ском объеме, см вод. ст. 10-15 10,0±2,8 15,0±3,9

Колебания детрузор-ного давления, см вод. ст. не более 15 8Д±5,1 21,3±8,4

Функциональная длина уретры, мм 29-40 33,6±3,8 34,9±3,6

Максимальное внут-риуретральное давление, см вод. ст. 60-90 70,5±10,0 73,1±8,0

совая инконтиненция). когда клинически трудно определить, какой компонент доминирует в генезе недержания;

- пациенткам с предшествующими оперативными вмешательствами, сопутствующими заболеваниями, неврологической патологией;

- пациенткам при неэффективности эмпирически назначенной терапии (фармакотерапия, метод биологической обратной связи);

- при планировании необратимого или потенциально тяжелого болезненного лечения;

- при значительных отличиях от нормы результатов урофлоу-метрии или измерения остатка мочи.

Необходимо отметить, что для диагностики стрессовой инкон-тиненции не требуется проведения комплексного уродинамическо-го исследования, так как даже в самых сложных случаях достаточно выполнения урофлоуметрии и цистометрии, позволяющих исключить обструкгивное мочеиспускание и детрузорную гиперактивность.

При проведении влагалищного исследования у женщин со стрессовой и ургентной инконтиненцией часто выявлялись признаки кольпита и вагинальной атрофии. Рубцовая деформация влагалища и уменьшение переднего влагалищного свода достоверно чаще встречались при стрессовой инконтиненции (соответственно 34,5 и 11,3% случаев), что объясняется развитием стрессовой инконтиненции после различных акушерских и гинекологических манипуляций. Наличие уретроцеле, цистоцеле и других видов урогенитального пролапса, а также дислокация и гипермобильность везикоуретраль-ного сегмента встречались достоверно чаще при стрессовом недержании мочи.

Положительные кашлевая и компрессионная пробы выявлялись в 100% случаев при стрессовой инконтиненции. В 26,5% случаев кашлевая проба была положительной и при ургентном недержании мочи, что обусловлено смешанным генезом недержания мочи. Компрессионная проба при ургентной инконтиненции была положительной лишь в 8,8% случаев. Отрицательный стоп-тест встречался в обеих группах примерно с одинаковой частотой (соответственно 29,7 и 34,1% случаев).

Проведенное исследование показывает, что как при стрессовом, так и при ургентном недержании мочи довольно часто встречаются кольпит и вагинальная атрофия, а их коррекция улучшает результаты лечения. Рубцовая деформация влагалища, наличие урогенитального пролапса, дислокации и гипермобильности везико-

уретрального сегмента наиболее характерны для стрессовой ин-континенции. Положительные кашлевая и компрессионные пробы всегда гоюрят в пользу стрессового недержания мочи. Стоп-тест не обнаружил диагностической значимости.

Патоморфологический анализ биоптатов уретры и пара-уретральных тканей при стрессовом недержании мочи. Проведено морфологическое исследование биоптатов уретры у 20 пациенток со стрессовым недержанием мочи до хирургической коррекции заболевания и через год после нее.

Женская уретра представляет собой прямую трубку с мышечными стенками, выстланными слизистой оболочкой. Мышечные стенки образованы двумя слоями гладкомышечных волокон (внутренним продольным и наружным циркуляторным). Вблизи наружного отверстия мочеиспускательного канала располагаются поперечнополосатые мышечные волокна, которые образуют совместно с ( дадкомышсчными волокнами наружный сфинктер. Эпителий на большей части уретры многослойный, вблизи мочевого пузыря - переходный, в области наружного отверстая - многослойный плоский. В хорошо развитой соединительнотканной собственной пластинке слизистой оболочки, которую иногда рассматривают как под-слизистую, содержатся многочисленные эластические волокна и венозные сплетения.

Во взятых нами биоптатах были представлены фрагменты слизистой оболочки, подслизистого и мышечного слоев. Биоптаты па-рауретральных тканей содержали соединительную и мышечную ткани (преимущественно поперечнополосатые мышечные волокна).

При изучении биопсий слизистой оболочки уретры воспалительных изменений не выявлено. В переходном эпителии регистрировались дистрофически измененные эпителиоциты (вакуолизация цитоплазмы и нарушения межклеточных контактов). В собственной пластинке слизистой оболочки было значительно увеличено количество кшлагеновых волокон, отмечена умеренная лимфоцитарная инфильтрация, отек, формирование небольших оптически прозрачных полостей. Обращало на себя внимание утолщение пучков эластических волокон в субэпителиальном слое. Гладкомышечные клетки были часто дистрофически изменены (вакуолизации цитоплазмы и изменения тинкториальных свойств), формировали достаточно крупные пучки, которые были окружены муфтами из утолщенных пучков коллагеновых волокон с включениями эластичес-

ких волокон. Эластические волокна были укороченными, образовывали неравномерно утолщенные и извитые пучки.

При стрессовой инконтиненции в биоптатах парауретральных тканей преобладали гладкомышечные клетки и поперечнополосатые мышечные волокна с выраженными признаками дистрофии. Для них были характерны изменения тинкториальных свойств и появление крупных перинуклеарных вакуолей. Мышечные волокна располагались неупорядоченно; в соединительнотканных прослойках присутствовали многочисленные пучки коллагеновых волокон и сосудисто-нервные пучки. В крупных сосудах мышечного типа эластические мембраны были неравномерно спирализованы; отмечался умеренный периваскулярньш отек. Эластические волокна образовывали очаговые скопления и пучки разных размеров. В соединительнотканных прослойках неравномерно распределялись липоциты.

В некоторых случаях отмечено выраженное фиброзирование соединительной ткани (появление утолщенных пучков коллагеновых волокон) без признаков воспалительноклеточной инфильтрации. Среди коллагеновых волокон располагались небольшие пучки гладко-мышечных клеток с выраженными дистрофическими изменениями, а также скопления липоцитов. Выражен периваскулярный склероз и липидоз.

Таким образом, в биоптатах уретры и парауретральных тканей выявлены выраженные дистрофические изменения гладкомышеч-ных клеток и поперечнополосатых мышечных волокон, их некробиоз и развитие заместительного склероза, очаговый гиперэластоз. В биоптатах слизистой оболочки уретры наблюдались также дистрофические изменения эпителия с выраженным склерозом собственной пластинки и субэпителиальным эластолизом, регистрировались признаки жировой дистрофии. Ни в одном биоптате слизистой оболочки уретры и парауретральных тканей не выявлено воспалительно-клеточной инфильтрации.

Результаты лечения стрессового недержания мочи. Общепринятые надлобковые и трасвагинальные уретропексии выполнены 31% пациенток, мужчинам подобные вмешательства не выполняли. По собственным методикам прооперировано 20 пациентов: 4 (13,7%) — с использованием сетчатой петли из никелид-тита-новой нити, 8 (27,5%) - с использованием шарообразной конструкции и сетчатой петли из никелид-титановой нити, 8 пациентов (27,5%) — с использованием петли из никелид-титановой ткани.

При использовании слинговых методик хороший результат отмечен у 13 из 14 пациенток (92%), у одной пациентки - улучшение. При надлобковых и трансвагинальных уретропексиях улу чшение и хороший результат выявлены лишь в 77%. Эти показатели соответствуют' общеизвестным и доказывают предпочтительность слиншвых операций.

Показанием для слиш овых операций у мужчин и женщин является стрессовое недержание мочи, а также смешанное недержание мочи у женщин с преобладанием стрессового компонента. Необходимыми условиями при этом являются:

- сохранная резервуарная функция мочевою пузыря (эффективный или цистометрический объем мочевого пузыря не менее 200 мл; детруюрное давление при цистометричесюм объеме не более 15 см вод. ст.)

- отсутствие обструкции уретры (максимальная скорость потока более 15 мл/с при эффективном объеме мочевою пузыря 150 -400 мл; отсутствие остаточной мочи при УЗИ; отсутствие обструк-тивных изменений при уретроскопии, уретрографии).

К противопоказаниям относятся:

- инфравезикальная обструкция (максимальный поток мочи менее 15 мл/с при эффективном объеме мочевого пузыря в пределах 150 - 400 мл, наличие остаточной мочи при УЗИ):

- гиперактивность детрузора с выраженным нарушением резер-вуарной функции мочевого пузыря (эффективный объем менее 100 мл, наличие колебаний детрузорного давления при цистометрии более 20 см вод. ст.);

- нарушение анатомии газовых органов, не позволяющее выполнить операцию. Наличие урогенитального пролапса является показанием к комбинации оперативных вмешательств, направленных на устранение пролапса гениталий и недержания мочи;

- обострения хронических заболеваний, мочевая инфекция, тяжелые соматические заболевания.

Эффективность слинговых операций при недержании мочи у женщин высока независимо от вида имплантата, в связи с чем встает вопрос о преимуществах различных вариантов разработанных имплантатов.

Поскольку размер ячеек (10 - 1000 мкм) в никели д-титано вой ткани такой же, как в сетчатых конструкциях из никелид-титановой нити, а толщина нити меньше (диаметр 5-60 мкм) по сравнению с

сетчатым имплантатом из никелид-титановой нити (диаметр 60 -90 мкм), то объем имплантируемого материала значительно уменьшается, что резко снижает риск эрозии петли. Увеличение объема имплантата вызывает нарушение кровообращения, повышая риск эрозии. Это подтверждается морфологическим исследованием удаленного вследствие эрозии сетчатого имплантата с шарообразной конструкцией из никелид-титановой нити. В глубине шарообразной конструкции из никелид-титановой нити выявлены признаки нарушения кровообращения с десквамацией эпителия, формированием полостей, вплоть до развития некротических изменений. В связи с этим использование уретропексии петлей из никелид-титановой ткани более предпочтительно.

При проведении хирургического лечения у мужчин улучшение отмечено во всех случаях. В 2 случаях при тяжелой и средней степени тяжести у пациентов восстановилось полностью контролируемое произвольное мочеиспускание. В 2 случаях у пациентов со средней и тяжелой степенью тяжести восстановился акт мочеиспу скания и пациенты оставались сухими сидя и лежа. При легкой степени неконтролируемая утечка мочи устранена у обоих пациентов.

Необходимо отметить, что при легкой степени тяжести петля располагалась на бульбокавернозных мышцах, при этом получен хороший результат. По такой же методике оперированы 2 пациента со средней и тяжелой степенью тяжести недержания мочи, при этом хорошего результата не получено, отмечено лишь улучшение. В связи с чем в последующем 2 пациентам со средней и тяжелой степенью инконтиненции выполнены операции по модифицированной методике, при которой петля располагалась не на бульбокавернозных мышцах, а в сформированных под ними туннелях, непосредственно на бульбозном отделе уретры, в обоих случаях получен хороший результат операции. На основании этих данных мы сделали вывод о необходимости расположения петли из никелид-титановой ткани при средней и тяжелой степени тяжести недержания мочи непосредственно на уретре, под бульбокавернозными мышцами, а при легкой степени тяжести инконтиненции достаточно расположения петли поверх бульбокавернозных мышц.

Патоморфологический анализ уретры и ларауретральных тканей после оперативного лечения стрессового недержания мочи с использованием конструкций из никелида гитана. По данным морфологического анализа уретры и парауретраль-

НИКелид-титано-

ны\ тканей через год после установки сетчатого имплантатом вого имплантата обнаружено, что в зонах конта ' тических воло-воэрастало количество пучков коллагеновых и эла~* ЧНЬ1Х кле-юн. Структура и тинкхориальные свойства гладкомь ^ сло_ ток не нарушены. Просветы сосудов свободны. « м ньщи

ЯХ пучки гладкомышечных клеток чередовались с у е .

пучками юллагеновых волокон. Возрастало количестви н

нык сосудов мышечного типа. Снаружи ^^^"на мышечнь.м

румши ткань была дифференцированной, представлена

слоем и соединительнотканной оболочкой с большим количсньим

сосудов мышечного типа. тя^ипятги

В ячейках никелид-титановой сетки формировалась грануляционная ткань, которая содержала многочисленные кровенос суды, мононуклеары; отмечалась эпителизация некоторых зон, что в целом свидетельствует о развитии регенераторных реакции, -это соответствует данным о положительном влиянии никелида титана на кровоснабжение и трофику тканей.

Таким образом, по данным патоморфологического исследования, в биоптатах слизистой оболочки уретры и парауретрапьных тканей при недержании мочи манифестируют выраженные склеротические изменения. Использование никелид-титановых. импланта-тов не только корригирует структурно-функциональную недостаточность уретры, но и индуцирует регенераторные процессы (способствует новообразованию артериальных сосудов мышечного типа в зонах контакта с тканями). Эти данные позволяют говорить о том, что эффективность слинговых операций может быть повышена за счет положительного влияния никелида титана на трофические изменения в уретре и парауретральных тканях.

Зависимости эффективности операции от вида используемого имплантата не обнаружено. Однако при хирургическом лечении стрессовой инконтиненции у мужчин мы отказались от использования сетчатых имплантатов из никелид-титановой нити, это также связано с меньшим объемом имплантируемого материала и более удобным использованием петель из никелид-титановой ткани.

ВЫВОДЫ

1. Недержание мочи встречается как у мужчин, так и у женщин на всем протяжении жизни, у мужчин в 5 раз реже, чем у жен-

щин. Стрессовое недержание мочи у женщин встречается наиболее часто (42,8%) в возрасте 40 - 60 лет, у мужчин наибольшая частота (15%) его приходится на возраст старше 60 лет.

2. В структуре недержания мочи частота стрессовой инконти-ненции наиболее высока и составляет 32,4%. При учете преобладающего компонента смешанного недержания мочи выявлено, что частота стрессовой и ургентной инконтиненции практически одинакова (соответственно 36,9 и 31,1 %). Установлена зависимость степени тяжести от типа стрессового недержания мочи у женщин: при увеличении типа инконтиненции от 1-го до 3-го усиливается степень тяжести недержания мочи.

3. Поданнымпатоморфологическогоанализа, вбиоптатахслизистой оболочки уретры и парауретральных тканей пациенток со стрессовой инконтиненцией преобладают дистрофические изменения эпителиоцитов и гладкомышечных клеток, которые сопровождаются усилением склеротических процессов и гиперэластозом.

4. При использовании конструкций из никелида титана для хирургической коррекции стрессового недержания мочи установлено, что в зонах контакта парауретральных тканей и уретры с никели-дом титана, а также в ячейках никелид-титанового имплантата в результате индукции регенераторных реакций формируется грануляционная ткань, происходит новообразование большого количества артериальных сосудов мышечного типа и эпителизация участков уретры, контактирующих с имплантатом.

5. Эффективность слинговых уретропексий с использованием никелид-титановьгх имплантатов у женщин достигает 92%, что обусловлено как механизмом действия слинговых операций, так и положительным влиянием никелида титана на выявленные трофические изменения в уретре и парауретральных тканях при стрессовом недержании мочи.

6. Использование ткани из никелида титана в качестве имплантата при слинговых уретропексиях у мужчин и женщин более предпочтительно. Это связано с более тонкой структурой ткани (толщина нити 5-60 мкм при размере ячеек 10 - 1000 мкм), обеспечивающей снижение объема имплантируемого материала, что способствует более выраженной регенерации тканей и снижает риск эрозии имплантата.

7. Необходим дифференцированный подход к оперативному лечению мужчин в зависимости от степени тяжести недержания мочи.

При легкой степени тяжести инконтиненции петля из никелид-тита-новой ткани располагается поверх бульбокавернозных мышц, при средней и тяжелой степени тяжести необходимо располагать петлю непосредственно на уретре, под бульбокавернозными мышцами, что повышает эффективность операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика стрессового недержания мочи включает сбор анамнеза с заполнением специальных опросников и дневника мочеиспусканий, осмотр с обязательным проведением влагалищного исследования, кашлевой и компрессионной проб у женщин. Уроди-намическое исследование показано в сложных для диагностики случаях стрессового недержания мочи и должно включать урофло-уметрию для исключения обструктивного мочеиспускания и цис-тометрию для исключения детрузорной гиперактивности.

2. Использование ткани из никелида титана в качестве имплан-тата при слинговыхуретропексияху мужчин и женщин более предпочтительно в связи со снижением риска эрозии имплантата.

3. Применение имплантатов из никелид-титановой ткани при проведении слинговыхуретропексий повышает эффективность операции за счет улучшения кровоснабжения и трофики парауретраль-ных тканей и уретры.

4. При проведении слинговых урегропексий с использованием никелид-титановой ткани у мужчин петля при легкой степени тяжести недержания мочи должна располагаться на бульбокавернозных мышцах, при средней и тяжелой степенях тяжести - непосредственно на уретре под бульбокавернозными мышцами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шкуратов С.И., Гюнтер В.Э., Исаенко В.И., Шкуратов С.С., Феофилов И.В., Цыплаков Д.И., Крживоблоцкий Е.О., Ходоренко В.Н., Проскурин A.B., Чекалин Т.Л., Малкова Е.М., Ярин Г.Ю., Ясен-чук Ю.Ф. Проблемы инфравезикальных обструкций в урологии и пути их преодоления. - Томск, 2004. - 126 с.

2. Шкуратов С.И., Гюнтер В.Э., Исаенко В.И., Ярин Г.Ю., Ходоренко В.Н., Феофилов И.В., Шкуратов С.С., Цыплаков Д.И., Кржи-

воблоцкий Е.О. Хирургическая коррекция недержания мочи с использованием конструкций из никелида титана // Имплантаты с памятью формы. - 2005. - № 1 - 2. - С. 95 - 99.

3. Шкуратов С.И., Гюнтер В.Э., Феофилов И.В., Исаенко В.И., Шкуратов С.С., Цыплаков Д.И., Крживоблоцкий Е.О., Ярин Г.Ю. Результаты хирургического лечения поликистоза почек с использованием мелкогранулированного пористого никелида титана//Имплантаты с памятью формы. - 2005. - № 1 - 2. - С. 35 - 42.

4. Ярин Г.Ю. Перкутанная рентгеноэндоскопическая коррекция стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента с использованием сверхэластичного стента с памятью формы // Имплантаты с памятью формы. - 2005. - № 1 - 2. - С. 63 - 67.

5. Шкуратов С.И., Ярин Г.Ю. Хирургическая коррекция сложных форм недержания мочи// Избранные вопросы урологии: Сборник науч. трудов межрегиональной науч.-практ. конф. «Гиперактивный мочевой пузырь, вопросы инфравезикальной и эректильной дисфункции». - Новосибирск, 2005.-С. 108- 109.

6. Шкуратов С.И., Ярин Г.Ю., Феофилов И.В., Халитова P.A., Шкуратов С.С. Антимускариновые препараты в коррекции императивных нарушений мочеиспускания // Избранные вопросы урологии: Сборник науч. трудов межрегиональной науч.-практ. конф. «Гиперактивный мочевой пузырь, вопросы инфравезикальной и эректильной дисфункции». - Новосибирск, 2005.-С. 58-62.

7. Шкуратов С.И., Гюнтер В.Э., Ярин Г.Ю., Давыдов В.А., Исаенко В.И., Шкуратов С.С., Проскурин A.B. Современные аспекты лечения больных со стрессовым недержанием мочи: Методические рекомендации. - Томск, 2005. - 27 с.

8. Ярин Г.Ю., Шкуратов С.И., Исаенко В.И. Возможности хирургической коррекции стрессового недержания мочи у женщин с использованием имплантатов никелида титана // Сиб. консилиум. - 2006. - № 7. - С. 103 - 106. (Опубликована до 31 декабря 2006 года, журнал входил в предыдущий Перечень ВАК ведущих рецензируемых научных журналов и изданий).

Соискатель

Г.Ю.Ярин

Подписано в печать 20.04.2007. Формат 60x84/16. Гарнитура Тайме. Бумага Zoom plus. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 4.

Отпечатано с оригинал-макета, подготовленного в редакционно-издательском отделе ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН 630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2

*1 63 1

2007522637

Актуальность темы. Диагностика и лечение различных форм недержания мочи представляют одну из наиболее сложных и трудно разрешимых задач современной медицины. Это заболевание может возникать в любом возрасте, оно не зависит от условий жизни и характера труда, не ведет к летальному исходу или серьезным нарушениям общего состояния, но обусловливает часто значительное снижение качества жизни и социальный остракизм (Пушкарь Д.Ю., 1996).

По данным европейских и американских статистических исследований, около 45% женского населения в возрасте 40 - 60 лет отмечают симптомы непроизвольного выделения мочи. В России количество таких больных составляет 38,6% (Пушкарь Д.Ю., 1996, 2000). У пожилых женщин частота недержания мочи может достигать 90% (Кардозо Л., 2003; Rosevear S.K., 2002). Около 25% женщин, обращающихся к урологу или гинекологу, отмечают непроизвольное выделение мочи при физической нагрузке (Лоран О.Б., 2000), а симптомы ургентного недержания мочи отмечают 30 - 35% пациенток (Пушкарь Д.Ю., 2003). Недержание мочи у мужчин чаще всего возникает после операций на предстательной железе и уретре, частота его достигает 3% (Пушкарь Д.Ю., 2004). Следует отметить, что недержание мочи является превалирующим хроническим заболеванием, опережающим по частоте бронхиальную астму, ишемическую болезнь сердца, язвенную болезнь, сахарный диабет (Кира Е.Ф., Безменко А.А., 2003; Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г., 2003).

Вопросы хирургического лечения недержания мочи остаются до сих пор нерешенными. В настоящее время в литературе описано более 500 способов и модификаций оперативного лечения стрессовой инконтиненции (Абоян И.А., 2001), при этом отсутствует единое мнение об оптимальной методике. В то же время эффективность слинговых операций при длительном наблюдении — одна из самых высоких и может достигать 98% (Juma S. et al., 1992; Ubersax J.S. et al., 1995; Govier F.E. et al., 1997; Litwiller S.L. et al., 1997; Wright L.J. et al., 1998; Morgan Т.О. et al., 1999). В связи с чем многие г 5 авторы рекомендуют слинговые операции как метод выбора у больных первичным недержанием мочи любого типа (Пушкарь Д.Ю. и др., 2000; Вишневский E.JI. и др., 2004). Европейской и американской ассоциациями урологов (EUA, AUA) слинговые операции также признаны наиболее эффективными независимо от типа недержания мочи.

Для слинговых операций используются различные органические и синтетические материалы. Однако имеющиеся методики не всегда удовлетворяют врачей. Применяемый для антистрессовых операций пластический материал далек от идеального. Так, при использовании кожных и фасциаль-ных лоскутов образуется грубая рубцовая ткань, нередко приводящая к рецидивам или, наоборот, развитию стойкой инфравезикальной обструкции. Кроме того, забор лоскута повышает морбидность операции и вызывает косметические дефекты, что особенно актуально у молодых женщин.

Применение трупных материалов дает непродолжительный эффект вследствие их лизиса. При использовании синтетических материалов высок риск эрозии ложа петли, образования дренируемых мочевых ходов, перерыва (деструкции) уретры и длительной инфекции в области раны (Льюис Уолл Л., 2003; Weinberger M.W., Ostergard D.R., 1995; Zaragoza M.R., 1996; Carr L.K. et al., 1997; Barbalias G. et al., 1997; Myers D.L., LaSala C.A., 1998). Широко пропагандируемые проленовые сетки и петли для слинговых операций экономически малодоступны нашим пациентам.

Исследования последних лет показали, что важным условием для успешного эндопротезирования является биомеханическая совместимость им-плантата с тканями организма (Понтер В.Э. и др., 1998). Такими свойствами обладает новый класс сверхэластичных материалов на основе никелида титана (Гюнтер В.Э. и др., 1992). Имплантируемые конструкции из этих сплавов деформируются в соответствии с закономерностями эластического поведения тканей организма, обеспечивают длительное гармоничное функционирование (Шкуратов С.И., 2003; Шкуратов С.И., Гюнтер В.Э., 2004). Кроме того, доказано, что в порах никелида титана прорастает хорошо вас-куляризированная грануляционная ткань (Шкуратов С.И., 2002).

Таким образом, в настоящее время в хирургическом лечении стрессового недержания мочи преобладают методы, основанные на использовании имплантатов, при этом проблема выбора материала для имплантации остается нерешенной. Недостаточно изучено состояние уретры и парауретраль-ных тканей при стрессовой инконтиненции, что может влиять на результаты оперативного лечения. В этом плане важным является изучение возможностей использования никелида титана в качестве материала для имплантации при оперативном лечении больных стрессовым недержанием мочи.

Цель исследования - изучить патоморфологические изменения уретры и парауретральных тканей у больных со стрессовым недержанием мочи при хирургическом лечении с использованием сверхэластичных имплантатов с памятью формы из никелида титана.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности морфологических изменений в уретре и пара-уретральных тканях у больных со стрессовым недержанием мочи.

2. Разработать патогенетически обоснованный способ оперативного лечения стрессового недержания мочи у женщин и мужчин с использованием петель из никелид-титановой ткани.

3. На основании клинико-морфологических данных определить объем диагностических мероприятий и лечебную тактику при стрессовом недержании мочи.

Научная новизна. Впервые изучены морфологические особенности состояния уретры и парауретральных тканей у женщин при стрессовом недержании мочи и хирургической коррекции этого заболевания с использованием имплантатов из никелида титана. Выявлено, что в патогенезе стрессового недержания мочи важная роль принадлежит выраженному склерозу всех оболочек уретры. Склеротические процессы развиваются на фоне значительных дистрофических изменений эпителия слизистой оболочки уретры, а также гладкомышечных и поперечнополосатых мышечных волокон, расположенных во внутреннем и наружном слоях мочеиспускательного канала, при отсутствии признаков воспалительных реакций. г I

Впервые разработана методика патогенетического хирургического лечения стрессового недержания мочи. Показано, что использование в качестве имплантата конструкции из нити пористого никелида титана диаметром 5 - 60 мкм и с размером ячеек 10 - 1000 мкм является наиболее перспективным и позволяет восстанавливать кровообращение в склеротически измененных тканях уретры за счет прорастания грануляционной ткани в порах, а также снижает риск эрозии имплантата.

Анализ диагностических возможностей современных способов при недержании мочи показал, что в основе выявления стрессового недержания мочи основным является беседа с пациентом по определенной форме опросника, осмотр пациента с обязательным влагалищным исследованием у женщин с проведением кашлевой и компрессионной проб. Уродинамическое исследование ограничивается урофлоуметрией и цистометрией и рекомендовано только в сложных случаях недержания мочи. ;

Практическая значимость. Результаты работы позволяют повысить эффективность лечения наиболее сложной категории урологических больных. Правильный выбор метода лечения стрессового недержания мочи, основанный на всесторонней оценке каждого случая, с обязательным заполнением опросника и дневника мочеиспускания, с учетом всех характеристик заболевания и возможного прогноза повышает эффективность лечения и сокращает его продолжительность. Использование пористых материалов в хирургии стрессового недержания мочи обосновано положительным влиянием никелида титана на нарушенные при стрессовом недержании мочи кровообращение и трофику парауретретральных тканей и уретры.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных стрессовой инконтиненцией имеются нарушения кровообращения и склеротические изменения в уретре и парауретральных тканях.

2. Использование в качестве имплантатов при слинговых уретропек-сиях конструкций из никелида титана индуцирует регенераторные процессы в уретре и парауретральных тканях с новообразованием артериальных сосудов мышечного типа.

3. Использование в качестве имплантатов при слинговых уретропек-сиях конструкций из никелида титана снижает риск эрозирования импланта-та.

Внедрение. Результаты работы внедрены в практику лечения больных стрессовым недержанием мочи в урологической клинике ОГУЗ Государственной Новосибирской областной клинической больницы.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на международной конференции «Металлические имплантаты с памятью формы в медицине» (Томск, 2004); проблемной комиссии по хирургии Новосибирской медицинской академии (Новосибирск, 2004); заседании Областного научного общества урологов (Новосибирск, 2004, 2005); Европейской школе урологов (Новосибирск, 2005); Ученом совете НИИ медицинских материалов (Томск, 2005); Межрегиональной научно-практической конференции «Качество жизни урологического больного» (Новосибирск, 2006), на межлабораторной конференции в ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 статья в рецензируемом журнале по списку ВАК, 1 монография:

1.Шкуратов С.И., Понтер В.Э., Исаенко В.И., Шкуратов С.С'., Феофи-лов И.В., Цыплаков Д.И., Крживоблоцкий Е.О., Ходоренко В.Н., Проскурин

A.В., Чекалин T.JL, Малкова Е.М., Ярин Г.Ю., Ясенчук Ю.Ф. Проблемы ин-фравезикальных обструкций в урологии и пути их преодоления. - Томск, 2004. - 126 с.

2.Шкуратов С.И., Понтер В.Э., Исаенко В.И., Ярин Г.Ю., Ходоренко

B.Н., Феофилов И.В., Шкуратов С.С., Цыплаков Д.И., Крживоблоцкий Е.О. Хирургическая коррекция недержания мочи с использованием конструкций из никелида титана // Имплантаты с памятью формы. - 2005. - № 1 - 2. — С. 95-99.

3.Шкуратов С.И., Понтер В.Э., Феофилов И.В., Исаенко В.И., Шкуратов С.С., Цыплаков Д.И., Крживоблоцкий Е.О., Ярин Г.Ю. Результаты хирургического лечения поликистоза почек с использованием мелокогранулированного пористого никелида титана // Имплантаты с памятью формы. — 2005. -№ 1 -2.-С. 35 -42.

4. Ярин Г.Ю. Перкутанная рентгеноэндоскопическая коррекция стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента с использованием сверхэластичного стента с памятью формы // Имплантаты с памятью формы. - 2005. -№ 1-2.-С. 63 -67.

5. Шкуратов С.И., Ярин Г.Ю. Хирургическая коррекция сложных форм недержания мочи // Избранные вопросы урологии: Сборник науч. трудов межрегиональной науч.-практ. конф. «Гиперактивный мочевой пузырь, вопросы инфравезикальной и эректильной дисфункции». - Новосибирск, 2005.-С. 108- 109.

6. Шкуратов С.И., Ярин Г.Ю., Феофилов И.В., Халитова Р.А., Шкуратов С.С. Антимускариновые препараты в коррекции императивных нарушений мочеиспускания // Избранные вопросы урологии: Сборник науч. трудов, межрегиональной науч.-практ. конф. «Гиперактивный мочевой пузырь, вопросы инфравезикальной и эректильной дисфункции». - Новосибирск, 2005. -С. 58-62.

7. Шкуратов С.И., Гюнтер В.Э., Ярин Г.Ю., Давыдов В.А., Исаенко В.И., Шкуратов С.С., Проскурин А.В. Современные аспекты лечения больных со стрессовым недержанием мочи: Методические рекомендации. -Томск. 2005.-27 с.

8. Ярин Г.Ю., Шкуратов С.И., Исаенко В.И. Возможности хирургической коррекции стрессового недержания мочи у женщин с использованием имплантатов никелида титана // Сиб. консилиум. - 2006. - № 7. - С. 103 -106. (Опубликована до 31 декабря 2006 года, журнал входил в предыдущий Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий).

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

выводы

1. Недержание мочи встречается как у мужчин, так и у женщин на всем протяжении жизни, у мужчин в 5 раз реже, чем у женщин. Стрессовое недержание мочи у женщин встречается наиболее часто (42,8%) в возрасте 40 - 60 лет, у мужчин наибольшая частота (15%) его приходится на возраст старше 60 лет.

2. В структуре недержания мочи частота стрессовой инконтиненции наиболее высока и составляет 32,4%. При учете преобладающего компонента смешанного недержания мочи выявлено, что частота стрессовой и ур-гентной инконтиненции практически одинакова (соответственно 36,9 и 31,1%). Установлена зависимость степени тяжести от типа стрессового недержания мочи у женщин: при увеличении типа инконтиненции от 1-го до 3-го усиливается степень тяжести недержания мочи.

3. По данным патоморфологического анализа, в биоптатах слизистой оболочки уретры и парауретральных тканей пациенток со стрессовой ин-континенцией преобладают дистрофические изменения эпителиоцитов и гладкомышечных клеток, которые сопровождаются усилением склеротических процессов и гиперэластозом.

4. При использовании конструкций из никелида титана для хирургической коррекции стрессового недержания мочи установлено, что в зонах контакта парауретральных тканей и уретры с никелидом титана, а также в ячейках никелид-титанового имплантата в результате индукции регенераторных реакций формируется грануляционная ткань, происходит новообразование большого количества артериальных сосудов мышечного типа и эпи-телизация участков уретры, контактирующих с имплантатом.

5. Эффективность слинговых уретропексий с. использованием нике-лид-титановых имплантатов у женщин достигает 92%, что обусловлено как механизмом действия слинговых операций, так и положительным влиянием никелида титана на выявленные трофические изменения в уретре и парауретральных тканях при стрессовом недержании мочи. I f

6. Использование ткани из никелида титана в качестве имплантата при слинговых уретропексиях у мужчин и женщин более предпочтительно. Это связано с более тонкой структурой ткани (толщина нити 5-60 мкм при размере ячеек 10 - 1000 мкм), обеспечивающей снижение объема имплантируемого материала, что способствует более выраженной регенерации тканей и снижает риск эрозии имплантата.

7. Необходим дифференцированный подход к оперативному лечению мужчин в зависимости от степени тяжести недержания мочи. При легкой степени тяжести инконтиненции петля из никелид-титановой ткани располагается поверх бульбокавернозных мышц, при средней и тяжелой степени тяжести необходимо располагать петлю непосредственно на уретре, под бульбокавернозными мышцами, что повышает эффективность операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика стрессового недержания мочи включает сбор анамнеза с заполнением специальных опросников и дневника мочеиспусканий, осмотр с обязательным проведением влагалищного исследования, кашлевой и компрессионной проб у женщин. Уродинамическое исследование показано в сложных для диагностики случаях стрессового недержания мочи и должно включать урофлоуметрию для исключения обструктивного мочеиспускания и цистометрию для исключения детрузорной гиперактивности.

2. Использование ткани из никелида титана в качестве имплантата при слинговых уретропексиях у мужчин и женщин более предпочтительно в связи со снижением риска эрозии имплантата.

3. Применение имплантатов из никелид-титановой ткани при проведении слинговых уретропексий повышает эффективность операции за счет улучшения кровоснабжения и трофики парауретральных тканей и уретры:

4. При проведении слинговых уретропексий с использованием никелид-титановой ткани у мужчин петля при легкой степени тяжести недержания мочи .должна располагаться на бульбокавернозных мышцах, при средней и тяжелой степенях тяжести - непосредственно на уретре под бульбока-вернозными мышцами.