Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Актиномикоз крестцово-копчиковой и перианальной областей

На правах рукописи

□ОЗОБ8522

ХАЛИН Денис Анатольевич

АКТИНОМИКОЗ КРЕСТЦОВО-КОПЧИКОВОЙ И ПЕРИАНАЛЫЮЙ ОБЛАСТЕЙ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ставрополь - 2007г.

003068522

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Муравьев Александр Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Лазарев Игорь Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор Байчоров Энвер Хусейнович

Ведущая организация: Кубанский государственный

медицинский университет

Защита диссертации состоится « » 2007 г. в

Ю часов на заседании диссертационного совета К-208. 098. 01 при Ставропольской государственной медицинской академии (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_ /2. » 2007 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета К-208.098.01,

кандидат медицинских наук, доцент Перхурова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Актиномикоз - хроническое инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое бактериями, принадлежащим к порядкам Actinomycetales и Bifidobacteriales, характеризующееся поражением различных органов и тканей с образованием плотных инфильтратов, которые затем нагнаиваются с появлением свищей. Актиномицеты распространены повсеместно. Широкое их распространение объясняется нетребовательностью к питанию и быстрым приспособлением к изменению внешних условий.

Актиномикоз встречается повсеместно в практике врачей различных специальностей и составляет до 2,5 - 10,0% всех хронических гнойных процессов различной локализации. Давно известно (Slack и Gerencser 1975, Pulverer и Schaal 1978, Schaal 1981, Schaal и Beaman 1984) что типичный актиномикоз случается в 2,5-3,0 раза более часто у мужчин, чем у женщин. Кроме того, эпидемиологические данные, показывают, что неравное распределение заболевания по полу ограничено только больными половозрелого возраста. До полового созревания и в климактерическом периоде, актиномикоз распределен между полами равномерно (Pulverer и Schaal 1978, Schaal 1981). Это говорит о том, что заболевание может случаться во всех возрастных группах (Slack и Gerencser 1975, Pulverer и Schaal 1978, Schaal 1981). Наиболее высокая частота случаев актиномико-за наблюдается у мужчин в возрасте от 21 до 40 лет и у женщин от 11 до 30 лет (Pulverer и Schaal 1978, Schaal 1981, 1992, Schaal и Beaman 1984).

Хотя спорадический актиномикоз встречается по всему миру, тем не менее, частота изменяется от континента к континенту, от страны до страны, или даже от региона к региону, возможно отражая изменяющиеся различия в количестве и типах используемых антибиотиков. Такие факторы могут объяснять более редкое наличие шейно-лицевого актиноми-коза в США по сравнению с Европой, но более высокую распространенность торакальных и абдоминальных инфекций на североамериканском континенте.

Актиномикоз крестцово-копчиковой и перианальной областей -тяжелое прогрессирующее заболевание, приводящее больного к крайнему истощению, протекает оно тяжело, трудно диагностируется, плохо поддается лечению и приводит к длительной потере трудоспособности. В настоящее время актиномикоз составляет примерно 6,0-7,5% среди больных с воспалительными заболеваниями параректальной и ягодичной областей. Большинство хронически протекающих поражений крестцово-копчиковой и перианальной областей диагностируются обычно как хронический парапроктит пиококковой этиологии, туберкулез, рецидивы пилонидаль-

ной кисты. Очень часто это заболевание протекает с образованием стриктуры прямой кишки, множественных свищевых ходов, возможно недержание кала. К сожалению, большинство практических врачей, к которым такие больные обращаются, недостаточно знакомы с сущностью этой болезни, ее диагностикой и современными методами лечения. Тем более, что среди широкого круга врачей до сих пор существует мнение об акти-номикозе крестцово-копчиковой и перианальной областей как о крайне редко встречающемся заболевании.

Несмотря на то, что актиномикоз (как заболевание) насчитывает уже более чем столетнюю историю изучения, так и не удалось прийти к единому мнению в вопросе лечения актиномикоза в общем и актиноми-коза крестцово-копчиковой и перианальной областей в частности. До сих пор не разработаны вопросы комплексной диагностики и комплексной терапии, а так же нет данных когда нужно применять консервативные методы лечения, а когда оперативные или их сочетание.

Имеющаяся весьма разнообразная литература по актиномикозу далеко не освещает всех сторон данной проблемы. Все эти работы были написаны и опубликованы до 1960-х годов, что делает их малоинформативными в современном аспекте. В современной литературе имеются журнальные статьи, но это, как правило, работы с описанием отдельных клинических наблюдений. Вышеизложенные данные указывают на то, что проблема выбора метода лечения больных актиномикозом в проктологии еще далека до своего завершения. Поэтому все новые исследования в данном направлении являются актуальными и имеют большую практическую ценность.

Цель исследования - улучшить результаты лечения больных актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей путем внедрения современных методов диагностики актиномикоза, оптимизации предоперационной подготовки больных, составление алгоритма показаний при выборе метода оперативного лечения и разработки дифференцированного подхода к выбору метода оперативного лечения.

Основные задачи исследования:

1.Внедрить микробиологический, патогистологический методы диагностики актиномикоза крестцово-копчиковой и перианальной областей.

2. Разработать методику этапной предоперационной подготовки больных актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей, в зависимости от стадии и распространенности воспалительного процесса.

3. Составить и внедрить в практическое здравоохранение алгоритм показаний при выборе метода хирургического лечения больных актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей.

4. Разработать комплекс мероприятий по закрытию кожных де-

фектов анокопчиковой области и профилактике послеоперационных осложнений.

Научная новизна работы

Используя метод микробиологического исследования содержимого гнойных полостей и отделяемого из свищевых ходов у больных актино-микозом крестцово-копчиковой и перианальной областей существенно улучшили качество дооперационной диагностики, повысили эффективность лечения в до- и послеоперационном периодах этих больных.

Предложены и успешно использованы в клинической хирургии эффективные методы поэтапной предоперационной подготовки, включающие современные методы антибиотикотерапии, иммунотерапию препаратом «Полиоксидоний», санацию свищевых ходов, дренирование инфильтратов и бужирование стриктуры прямой кишки.

Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм показаний при выборе метода хирургического лечения больных актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей, включающий комплекс оперативных вмешательств в зависимости от локализации и характера распространения патологического процесса.

Показаны преимущества метода свободной кожной пластики расщепленным кожным лоскутом в сочетании с кожной пластикой по методу Лимберга для закрытия обширных кожных дефектов на завершающем этапе хирургического лечения больных актиномикозом крестцово-копчи-ковой и перианальной областей.

Разработанный лечебно-диагностический комплекс мероприятий у больных актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей позволил существенно повысить эффективность хирургического лечения этой категории больных.

Практическая значимость

Результаты проведенного исследования имеют важное значение для хирургии и практического здравоохранения в целом.

Использованный метод микробиологического исследования отделяемого из свищевых ходов у больных актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей позволил существенно повысить качество дооперационной диагностики и соответственно эффективность оперативного лечения этих больных.

Разработанный алгоритм показаний при выборе метода хирургического лечения у больных актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей позволил значительно улучшить непосредственные и отдаленные исходы заболевания, снизить число рецидивов заболевания.

Использование метода свободной кожной пластики расщепленным кожным лоскутом в сочетании с кожной пластикой по методу Лимберга для

закрытия обширных кожных дефектов на завершающем этапе хирургического лечения больных актиномикозом крестцово-копчиковой и перианаль-ной областей дает возможность сократить сроки пребывания больных в стационаре в послеоперационном периоде, снизить количество ближайших и отдаленных осложнений, получить хороший косметический эффект.

Предложенный комплекс диагностических и лечебных мероприятий при оказании помощи больным актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей дает возможность существенно повысить качество хирургической помощи этим больным, он прост, экономичен, дает хорошие результаты лечения и может быть рекомендован хирургам общего профиля и проктологам.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Внедрение микробиологического, патогистологического методов диагностики актиномикоза крестцово-копчиковой и перианальной областей позволяет более точно устанавливать диагноз.

2. Разработанный метод этапной предоперационной подготовки больных актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей, в зависимости от стадии и распространенности воспалительного процесса обеспечивает сокращение сроков предоперационного периода и более качественную подготовку больного к операции.

3. Разработанный алгоритм показаний к выбору метода хирургического лечения больных актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей дает возможность осуществить индивидуальный подход к лечению, избрать оптимальный вид оперативного вмешательства в зависимости от степени распространения процесса и связи с прямой кишкой.

Внедрение результатов исследования.

Результаты лечения актиномикоза крестцово-копчиковой и перианальной областей внедрены и используются в практике работы хирургических отделений МУЗ «Городская клиническая больница №2» г. Ставрополя, МУЗ «Кисловодской центральной городской больницы» г. Кисловодска.

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедрах общей хирургии, хирургических болезней факультета последипломного образования врачей Ставропольской государственной медицинской академии.

Публикации и апробация работы.

По материалам диссертации опубликовано 7 работ, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования РФ, которые достаточно полно отражают содержание работы.

Основные положения диссертационного исследования доложены на IV конференции гастроэнтерологов ЮФО (г. Кисловодск 2005г.), на VI

конференции гастроэнтерологов ЮФО (г. Ессентуки 2007г.), на XII итоговой научной конференции студентов и молодых ученых (г. Ставрополь, 2004г.).

Апробация работы проведена на межкафедральной конференции кафедр общей хирургии, хирургических болезней №1, хирургических болезней №2, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии, хирургических болезней ФПО Ставропольской государственной медицинской академии и сотрудников хирургических отделений МУЗ «2-я городская больница» г.Ставрополя (г. Ставрополь, 2006г.)

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 140 страницах стандартного текста, она иллюстрирована 3 диаграммами, 23 рисунками, 6 таблицами, изложенный материал убедительно подтвержден выписками из историй болезни. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 159 источников, в том числе 107 - на русском и 52 - на иностранных языках.

Диссертационное исследование выполнено на базе кафедры общей хирургии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом НИР академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы «Хирургия» №31. Номер государственной регистрации - 01200406831.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

В работе представлены результаты обследования и лечения 38 больных с актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей, находившиеся на лечении в краевом колопроктологическом отделении г. Ставрополя Ставропольского края с 1996 по 2006 годы. У 11 (28,9%) был актиномикоз крестцово-копчиковой области, у 27 (71,1%) -актиномикоз перианальной области.

Возраст наблюдаемых нами больных был от 24 до 65 лет. Мужчины заболевают актиномикозом чаще женщин. Соотношение мужчин и женщин составило примерно 8,5:1. Большое значение имеют сроки госпитализации больных. Следует отметить, что поздняя обращаемость и госпитализация, несвоевременное выполнение операций больным с актиномикозом приводят к распространению воспалительного процесса, удлинению сроков лечения. В среднем больные поступали в стационар через 5-10 лет от времени появления первых симптомов. Ряд больных поступали в клинику, предварительно неоднократно оперировавшись по-поводу эпителиально-копчикового хода - 3 (7,9%) больных, вскрытие

острого парапроктита у 7 (18,4%) пациентов (причем у 3 больных вскрывались дважды), 1 больной после геморроидэктомии.

По клинической симптоматике и характеру гнойного воспаления различали инфильтративную, абсцедирования, рубцевания и свищевую стадии заболевания.

В свою очередь, по распространенности заболевания было ограниченным (в пределах одной анатомической зоны) или распространенным (две и более зон). У 31 (81,6%) изучаемых больных, процесс был ограниченным и имел признаки инфильтративного воспаления и наличие свищевых ходов. Такое деление, а также определение топографической локализации, имеют практическое значение для выбора оптимальной хирургической и медикаментозной тактики.

При диагностике актиномикоза и осложнений использовались следующие методы исследования: клинический (сбор жалоб, анамнеза, осмотр, пальпация), микробиологический (микроскопия мазков, бактериологические посевы, кожно-аллергическая реакция с актинолизатом), па-тогистологический, инструментальный (аноскопия, фистулография, рек-тороманоскопия, электромиографическое исследование прямой кишки, дилатометрия, сфинктерометрия, аноректальная манометрия, ТРУЗИ).

Из 38 пациентов у 5 (13,2%) в ходе обследования обнаружена стриктура прямой кишки, у 2 (5,3%) - туберкулез легкого, у 3 (7,9%) -недостаточность анального сфинктера и у 3 (7,9%) - выявлена малигни-зация свищевых ходов.

Из 38 больных радикально оперировано 34 (89,5%), у 6 (15,8%) -выполнены паллиативные операции (вскрытие и дренирование гнойника и затеков).

Оперативные вмешательства производили под общим обезболиванием. Под спинномозговой анестезией оперировано 60% больных, 40% под внутривенным наркозом.

Учитывая особенности течения процесс, степени распространения, клиники заболевания - лечебная тактика у больных актиномикозом кре-стцово-копчиковой и перианальной областей должна быть сугубо индивидуальной как в предоперационной периоде, как в выборе метода хирургического вмешательства, так и в ведении послеоперационного периода.

Предоперационная подготовка больных начинается сразу после поступления больного в стационар и постановки предварительного диагноза, и может иметь несколько этапов. Предоперационная подготовка включает в себя: антибиотикотерапию, вскрытие и дренирование нагноившихся инфильтратов, санацию свищевых ходов, бужирование стриктуры прямой кишки, иммунотерапию (актинолизатотерапию), переливание эритроцитарной массы.

В зависимости от локализации, степени распространения процесса на близлежащие органы все больные были разделены на IV группы.

В I группу вошли больные, у которых был актиномикоз кожи и клетчатки крестцово-копчиковой области без связи с прямой кишкой. В этой группе, как и в следующих трех, антибиотикотерапия начиналась с момента получения результатов посева отделяемого из свищевых ходов, либо отделяемого полученного при вскрытии нагноившихся инфильтратов. Данные посева получали на 2-3 сутки пребывания больного в стационаре. Посевы на чувствительность микроорганизмов к антибиотикам взяты у всех больных.

В результате анализа результатов, полученных при определении чувствительности микробов к наиболее широко используемым антибиотикам, мы получили следующие данные. В единичных наблюдениях имелась умеренная чувствительность к ампициллину. Чувствительность к цефазолину в 60,3%, к цефатоксину в 78,6%, к цефуроксиму в 65,8%, к цефоперазону в 74,3%, к гентамицину в 80,2%, в 91,3% случаях к рифам-пицину. Полученные данные подчеркивают необходимость индивидуального, в зависимости от результатов определения чувствительности, назначения антибиотиков, как в предоперационном, так и в послеоперационном периоде.

При наличие нагноившихся инфильтратов производилось их вскрытие и дренирование.

Следующим важным моментом являлось промывание свищевых ходов. Промывание свищевых ходов имеет важное значение в предоперационной подготовки больных и в сочетании с антибиотикотерапией позволяет более в короткий период подготовить больных к операции.

Промывание осуществляли в условиях перевязочной. Каждый свищевой ход промывался 3% перекисью водорода, а затем раствором йоди-нола или 10% раствором бетадина через катетер. Путем ежедневных промываний добивались прекращения гнойного отделяемого и уменьшения в размерах инфильтратов.

В качестве имуннотерапии использовали актинолизат. Актинолизат вводился внутримышечно 2 раза в неделю. Выполнялось 20-25 инъекций. Интервал между курсами 1 месяц. Количество (от 1 до 4) зависело от формы и тяжести заболевания.

В связи с дороговизной препарата и трудностями по его доставке, данный препарат был применен нами у 7 больных. В остальных случаях нами использовался иммуномодулятор - Полиоксидоний, который широко распространен в аптечной сети и более дешевый. Полиоксидоний обладает иммуномодулирующим действием, увеличивая резистентность организма в отношении локальных и генерализованных инфекций. Ос-

новной механизм иммуномодулирующего действия Полиоксидония является прямое воздействие на фагоцитирующие клетки и естественные киллеры, а также стимуляция антителообразования.

Во II группу вошли больные, у которых имелся актиномикоз со свищем прямой кишки или ректовагинальным свищем. У больных данной группы с целью ликвидации воспаления и мацерации кожи промежности в течение всего предоперационного периода назначали сидячие ванны с 0,1% раствором перманганата калия.

Антибиотикотерапия проводилась по результатам чувствительности микрофлоры, выделенной из гнойного отделяемого свищевых ходов. При необходимости производили вскрытие и дренирование нагноившихся инфильтратов по указанной ранее методике. Выполнялось промывание свищевых ходов растворами йодинола и бетадина.

При наличии у пациенток ректовагинального свища проводилась санация влагалища с учетом микрофлоры, выявленной во время изучения чистоты влагалища.

С 2006г. мы использовали введение антибактериальных препаратов через прямую кишку с использованием микроклизм. Нами применен простой и дешевый экстемпоральный способ приготовления ультраэмульсий антибиотиков для постановки микроклизм, который заключался в следующем: аптека готовит эмульсию по классической технологии, применяя в качестве эмульгатора - лецитин и отпускает лечебному учреждению в темной склянке с пометкой «Перед употреблением взболтнуть, обработать ультразвуком». Далее в условиях процедурного кабинета в эмульсию добавляли раствор антибиотика (необходимую концентрация), раствор витамина Е. Затем эмульсия в течение 5-10 мин обрабатывается в камере ультразвукового аппарата типа «Вулкан-1». После обработки полученную эмульсию набирали в шприц емкостью 20 мл и надевали на шприц специальный наконечник. Микроклизма выполнялась в условиях перевязочной, ежедневно, однократно в течение 5-7 дней. Эффективность проводимой процедуры был заметен на 3 сутки - значительно уменьшались размеры инфильтратов, исчезало гнойное отделяемое из свищевых ходов.

В III группу вошли больные, у которых течение актиномикоза осложнилось стриктурой прямой кишки. В этой группе больных, как и в двух предыдущих проводилась антибиотикотерапия с учетом чувствительности микрофлоры, при необходимости вскрытие и дренирование нагноившихся инфильтратов, промывание свищевых ходов, иммунотерапия, но одним из обязательных элементов предоперационной подготовки было бужирование стриктуры прямой кишки.

Проведению бужирования мы уделяем особое внимание. Оно должно проводится регулярно, не реже 2 раз в сутки в течение 8-10 дней.

Буж нужно удерживать в прямой кишке не менее 15-20 минут. Мы пришли к убеждению, что лучше всего, если бужирование будет осуществлять сам больной после нашего обучения. Бужирование продолжается до нормализации стула.

С этой целью мы используем буж, разработанный в нашей клинике, для поэтапного самостоятельного бужирования прямой кишки.

В IV группу вошли больные с актиномикозом крестцово-копчико-вой и перианальной областей осложненным малигнизацией свищевых ходов. Эту группу составили больные, поступающие в тяжелом состоянии, длительно болеющие, нередко с тяжелой сопутствующей (сердечнососудистой, дыхательной) патологией. У таких больных в качестве общей подготовки проводилась инфузионная терапия, антибиотикотерапия с учетом чувствительности к микрофлоре, при снижении показателей гемоглобина ниже 80 г/л производилось переливание эритроцитарной массы по 250-300 мл 2-3 раза в общем объеме до 800-1000 мл. В качестве местного лечения использовали промывание свищевых ходов растворами йодинола и бетадина, вскрытие и дренирование нагноившихся инфильтратов.

Данная предоперационная подготовка проводилась до тех пор, пока инфильтраты не уменьшались в размерах и не становились более подвижными, не уменьшалось или прекращалось гнойное отделяемое из свищевых ходов, очищения и грануляции раны после вскрытия гнойных полостей, что давало возможность выполнить радикальное оперативное вмешательство. При слабо положительном эффекте больному через 2 месяца повторно повторялся курс предоперационной подготовки.

Хирургический метод лечения является основным в лечении акти-номикоза, но наличие различных форм течения, локализации и осложнений не дает возможность выбрать один универсальный способ хирургического лечения. На основании изученных данных литературы (Л.К. Ба-гдасарян, 2004г., С.А. Буровая с соавт., 2004г.), ближайших и отдаленных функциональных результатов у оперированных нами больных были уточнены показания к различным методам хирургического лечения. В связи с этим нами был разработан алгоритм показаний при выборе метода хирургического лечения больных, страдающих актиномикозом крестцо-во-копчиковой и перианальной областей (рис. 1).

При хирургическом лечении больные с актиномикозом также были распределены на IV группы с учетом распространения патологического процесса и поражения анатомических структур. Каждая группа включала в себя определенные виды и методы операций. В I группу вошли пациенты с актиномикозом крестцово-копчиковой области, у которых в патологический процесс не вовлекалась прямая кишка (актиномикоз кожи и клетчатки без связи с прямой кишкой).

Иссечение свищевых ходов и инфильтратов с пластикой кожи по Лимбергу

Иссечение свищевых ходов и инфильтратов со свободной кожной пластикой расщепленным кожным лоскутом

Иссечение свищевых ходов и инфильтратов с операцией по Авраменко

Иссечение свищевых ходов и инфильтратов с операцией Джад-Робле или Блин-ничева

Иссечение ректовагиналь-ного свища и инфильтратов с закрытием свища в модификации клиники

Иссечение свищевых ходов и инфильтратов с провидением лигатуры

Иссечение инфильтратов и свищевых ходов по Габриэлю

Высвобождение прямой кишки из рубцовых инфильтратов с кожной пластикой промежности по Лимбергу.

Синхронная 2-х бригадная экстирпация прямой кишки со свищевыми ходами и инфильтратами

В этой группе нами применялись следующие виды операций: иссечение свищевых ходов и инфильтратов с пластикой кожи по Лимбергу, иссечение свищевых ходов и инфильтратов со свободной кожной пластикой расщепленным кожным лоскутом и иссечение свищевых ходов и инфильтратов с операцией по Авраменко.

После обследования и проведения предоперационной подготовки выявлено 5 (14,7±6,1%) пациентов, которым произведено иссечение свищевых ходов и инфильтратов с кожной пластикой по Лимбергу, так как кожный дефект был небольших размеров. У 1 пациента с актиномикозом крестцово-копчиковой области после иссечения свищевых ходов и инфильтратов и выполнения кожной пластики по Лимбергу осталась не закрытой раневая поверхность из-за обширного дефекта кожи. У этого больного вторым этапом выполнена операция аутодермопластика свободным расщепленным кожным лоскутом.

У 4 (11,7±5,5%) больных с актиномикозом крестцово-копчиковой области выполнена операция - иссечение инфильтратов и свищевых ходов с операцией по Авраменко.

Во II группу вошли больные с актиномикозом перианальной и крестцово-копчиковой областей, у которых имелась связь свищевого хода с прямой кишкой или ректовагинальный свищ (актиномикоз со свищем прямой кишки и (или) ректовагинальным свищем).

При лечении 19 (55,9±8,5%) больных с актиномикозом, которые вошли в эту группу применили следующие вида оперативных вмешательств: иссечение инфильтратов и свищевых ходов с операцией Джад-Робле или Блинничева, иссечение инфильтратов и ректовагинального свища с закрытием свища в модификации клиники, иссечение инфильтратов и свищевых ходов с провидением лигатуры, иссечение инфильтратов и свищевых ходов по Габриэлю.

У 8 (23,5±7,3%) больных выполняли закрытие внутреннего отверстия в стенке прямой кишки путем низведения слизисто-мышечного лоскута - операция Джад-Робле. У 2 (5,9±4%) больных выполнили закрытие внутреннего отверстия в стенке прямой кишки путем операции Блинничева. У всех 10 (29,4±7,8%) больных, которым была выполнена операция Джад-Робле и Блинничева, свищевой ход располагался экстрасфинктерно.

У больных с актиномикозом перианальной области с наличием ректовагинального свища выбор метода оперативного лечения зависит от глубины расположения свища от его размеров и степени недостаточности сфинктера. По глубине расположения свища выделены 3 группы.

1. Низкие. В эту группу отнесены свищи, открывающиеся в области преддверия и нижней трети влагалища, с одной стороны, и в области передней крипты прямой кишки, с другой стороны. Как правило, это

подкожно-подслизистые и транссфинктерные свищи.

2. Прямокишечно-влагалищные свищи среднего уровня, открываются в средней трети влагалища и выше сфинктера прямой кишки (экс-трасфинктерные свищи).

3. К высоким - относим сложные прямокишечно-влагалищные свищи, открывающиеся в верхней трети влагалища и прямой кишки.

По размеру свищи подразделили: от точечных до 1,0 см в диаметре и более 1,0 см. Это связано с тем, что при свищах более 1,0 см в диаметре невозможно выполнить его иссечение.

У нашей пациентки был свищ среднего уровня, диаметр свищевого отверстия не превышал 1,0 см и сочетался с недостаточностью анального сфинктера II степени. Больной была выполнена операция - иссечение ак-тиномикотических свищей и инфильтратов с иссечение ректовагинально-го свища и закрытием его в модификации клиники.

У 3 (8,8±4,9%) больных актиномикозом перианальной области при пальцевом исследовании прямой кишки был выявлен рубцовый процесс, который распространялся по анальному каналу, слизистая была неподвижна, свищ был экстрасфинктерный с затеком. В данных случаях мы выполняли операцию - иссечение инфильтратов и свищевых ходов с проведением лигатуры.

В нашем наблюдении мы встретили 5 (14,7±6,1%) больных с актиномикозом перианальной области, у которых свищевой ход имел связь с прямой кишкой и располагался интрасфинктерно и транссфинктерно с локализацией первичного свищевого хода в поверхностной порции сфинктера. У таких больных нами выполнены иссечение инфильтратов и свищей в просвет прямой кишки по Габриэлю.

В III группу вошли больные, у которых актиномикоз перианальной области осложнился стриктурой прямой кишки II-III степени (актиномикоз со стриктурой прямой кишки). Им выполнены операции направленные на высвобождение прямой кишки из Рубцовых инфильтратов с кожной пластикой промежности. В нашем наблюдении встретилось 3(8,8±4,9%) больных.

В IV группу были включены больные, у которых на этапе диагностики была выявлена малигнизация свищевых ходов, как осложнение основного патологического процесса (актиномикоз с малигнизацией свищей). Этой группе больных выполнялась операция - синхронная 2-х бригадная экстирпация прямой кишки со свищевыми ходами и инфильтратами. В нашем наблюдении мы встретили 3 больных с малигнизацией свищевых ходов, но только у 2 выполнена данная операция.

В послеоперационном периоде у больных, после выполнения вскрытия нагноившихся инфильтратов, в первые сутки назначали по-

стельный режим. В течение 3-5 суток устанавливалась диета, которая в свой рацион включала полужидкие и жидкие протертые блюда, исключая жирные, острые и соленые продукты. Всем больным в послеоперационном периоде назначали обезболивающие препараты, в первые сутки 1-2 кратное введение наркотических анальгетиков. В последующие дни для снятия болевого синдрома было достаточным введение ненаркотических анальгетиков. Так же в течение первых 3-4 дней обезболивающие препараты назначались перед сном, на ночь. При наличии у больного интоксикации и сопутствующей патологии (сердечно-сосудистой, дыхательной недостаточности) проводили дезинтоксикационную терапию, которая включала в себя внутривенное капельное введение 5% раствора глюкозы с 5% раствором витамина С, раствор реополиглюкина в объеме до 12001500 мл в сутки. Данная терапия продолжалась в течение 4-5 дней. Для борьбы с сопутствующей инфекцией и в качестве предоперационной подготовке к предстоящему радикальному оперативному вмешательству проводилась антибиотикотерапия. Продолжительность введения составляла 5-6 суток после операции. Далее после получения результатов посевов отделяемого на чувствительность микрофлоры отделяемого к антибиотикам терапия корригировалась. Применение седативных, сердечнососудистых препаратов осуществлялась по показаниям.

Первую перевязку выполняли на следующий день после операции. После обработки краев раны 70% спиртом из нее удаляли тампоны и резиновые выпускники. Рану промывали антисептиками (3% раствором перекиси водорода и раствором фурацилина), при глубоких ранах с затеками в клетчаточные пространства, для их промывания использовали мягкие катетеры, которые используются для катетеризации подключичной вены. После промывания для более быстрого очищения раны проводили озвучивание раневой поверхности низкочастотным ультразвуком. Источником получения низкочастотного ультразвука служил аппарат УРСК-7Н-18 с амплитудой 0,5-0,6 мм, частотой резонанса 26,5+0,5 кГц и выходной мощностью 0,2 Вт/см2.

В дальнейшем выполняли ежедневные однократные или двукратные перевязки с учетом фаз раневого процесса и предстоящей дальнейшей тактики лечения больного. В фазе воспаления применяли повязки с 10% раствором натрия хлорида или гидрофильными мазями на водорастворимой основе. В фазе регенерации - мази на жирорастворимой основе, содержащие антибиотик или антисептик (синтомициновая, левомице-тиновая, эритромициновая и др.).

Послеоперационный период у больных перенесших радикальное оперативное вмешательство зависел от объема и тактики оперативного вмешательства. У больных перенесших операции иссечение свищевых

ходов и инфильтратов с кожной пластикой по Лимбергу и после выполнения операции Авраменко в первые двое суток назначался постельный режим. В течение первых 2-3 дней в рацион включали полужидкие протертые блюда. Начиная со второго дня, рекомендовали обильное питье до 2 литров в сутки. Всем больным в послеоперационном периоде назначали обезболивающие препараты, в первые сутки наркотические анальгетики, в последующие дни было достаточно введение раствора анальгина с димедролом или раствора кеторола. Продолжалась антибиотикотерапия с учетом результатов посева на чувствительность к микрофлоре.

Первую перевязку выполняли на следующий день после операции. После удаления салфеток обращали внимание на состояние послеоперационных швов, наличие подкожных гематом, при наличии раны производили ее обработку антисептиками (3% раствором перекиси водорода, фурацилина), и затем рыхло тампонировали марлевыми салфетками смоченными растворами «Иодинола» или 10% раствором «Бетадин». Швы обрабатывались 70% спиртом и накладывалась асептическая повязка. Подобные перевязки выполнялись каждый день, при появлении признаков воспаления в области швов, последние распускались, и рана дренировалась турундами с раствором или мазью «Бетадин». Начиная с 3-4 дня больным назначалось физиолечение.

В послеоперационном периоде при ведении больных, которым выполнялась операция - иссечение инфильтратов и свищевых ходов с операцией Джад-Робле, имелись свои особенности. Обезболивание осуществлялось в течение всей недели после операции. Для этого использовали в первые сутки после операции наркотические анальгетики, а начиная со вторых суток использовали ненаркотические препараты. Ненаркотические анальгетики назначались обязательно перед перевязкой и на ночь. Адекватное обезболивание давало возможность выполнить перевязку в полном объеме, и избежать нежелательных осложнений в послеоперационном периоде у лиц пожилого возраста. В течение 3-4 суток больным назначался постельный режим. На это же время назначалась бесшлаковая диета, обеспечивающая задержку стула до 4-5 дней. Первую перевязку выполняли на следующий день после операции, она заключалась в смене ее верхних слоев, обработке швов 70% спиртом, а поверхностных ран антисептиком. Тампон и газоотводную трубку удаляли из прямой кишки на вторые сутки после операции. Что бы сделать данную процедуру менее болезненной перед удалением тампон смачивали 3% раствором перекиси водорода. Далее в прямую кишку вводили препарат «Октасепт». Октасепт вводился дважды в сутки (на перевязке и перед сном), а также после каждого стула в течение 6-7 дней.

Перевязки выполнялись ежедневно, контролируя жизнеспособ-

ность лоскута слизистой. При отсутствии стула, на 5-6 сутки назначали слабительные средства. При позывах к дефекации в более раннем периоде назначалась очистительная клизма. Швы с поверхностных ран снимались на 9-10 сутки.

Больные, которым была выполнена операция иссечение инфильтратов и свищевых ходов с проведением лигатуры, велись по выше описанной методике. Во время перевязок следили за тем, что бы заживление шло из глубины раны и лигатура не зарастала грануляционной тканью. Для профилактики данного осложнения использовали следующий прием: узел лигатуры захватывали зажимом Бильрот и перемещали лигатуру сверху вниз и кзади в ее ложе, тем самым, разрушая нависающие над ней грануляции. Лигатуру подтягивали по мере прорезывания тканей и ее ослабевания с интервалом в 6-7 суток. Перед затягиванием лигатуру смачивали 5% спиртовым раствором йода. К 12-13 суткам рана значительно уменьшалась в размерах, мостик тканей к этому времени не превышал 0,5-1,0 см. Если не наступало самостоятельного прорезывания лигатуры, то мостик тканей пересекали под местной анестезией.

Таким образом, наш опыт оказания хирургической помощи больным актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей с различными формами и стадиями процесса дал нам возможность провести сравнительную оценку применяемых в клинике методов лечения и разработать схему действий к выбору метода хирургического пособия.

Результаты лечения актиномикоза являются главным доказательством эффективности применяемых методов. Нами изучены ближайшие и отдаленные исходы лечения больных с актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей. Десятилетний опыт оказания хирургической помощи этим пациентом позволил нам провести сравнительную оценку методов лечения, применяемых в клинике, выявить причины неудовлетворительных результатов лечения и разработать мероприятия по их предупреждению.

Ближайшие результаты лечения изучены у 34 больных с различной локализацией процесса, из них 9 (26,5±7,6%) с актиномикозом крестцово-копчиковой области и 25 (73,5±7,6%) - с актиномикозом перианальной области. Несомненно, что послеоперационные осложнения являются одним из критериев качества выполнения хирургической операции и ведения послеоперационной раны, а профилактика их и лечение - это один из залогов улучшения исходов лечения актиномикоза крестцово-копчиковой и перианальной областей.

Наиболее специфичными и распространенными осложнениями раннего послеоперационного периода после выполнения радикальных операций были следующие: кровотечение, задержка мочеиспускания и

нагноение раны. Осложнения в ближайшие сроки после операции возникли у 9 (26,5±7,6%) больных.

Кровотечение возникло у 2 больных. В данном случае кровотечение было обусловлено недостаточностью гемостаза в рубцовой ткани, возникшее в первые сутки. Для остановки кровотечения под внутривенным наркозом производили ревизию раны с удалением тампонов из про-межностной раны. Гемостаз добивались путем прошивания и лигирова-ния кровоточащих сосудов. Кровопотеря у пациента была незначительной, в пределах 250-300мл.

Задержка мочеиспускания в ближайшем послеоперационном периоде мы наблюдали у 2 больных. У 1 больного с актиномикозом крестцово-копчиковой области задержка мочеиспускания была вызвана проведением операции под спиномиозговой анестезией. У 1 больного с актиномикозом перианальной области осложнение возникло в результате вовлечения в процесс парауретральной клетчатки. При отсутствии самостоятельного мочеиспускания больным в день операции, на ночь, выводили мочу катетером. На следующий день, после перевязки, им разрешали ходить и назначали инъекции прозерина по 1 мл в/м 2 раза в день. После активации режима мочеиспускание восстанавливалось.

Самым распространенным осложнением после операций было нагноение послеоперационной раны. В нашем наблюдении мы столкнулись с 5 (14,7±6,1%) больными. Как правило, нагноение возникало вследствие образования небольших гематом в подкожно-жировой клетчатке. При анализе имевших место осложнений выявлено, что в раннем послеоперационном периоде они возникают в основном вследствие технических погрешностей во время выполнения операций.

Важное значение в получении хороших результатов лечения имеет правильное ведение ран после выполнения радикальных операций. Рациональное лечение послеоперационных ран, предупреждающее нагноение, создает условия для их заживления узким мягким рубцом, что приводит к хорошим функциональным результатам хирургического лечения больных актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей.

Перед выпиской больных из стационара у 21 (55,3±8,1%) прооперированного больного с актиномикозом перианальной области исследовали функцию анального сфинктера. У 10 (29,4±7,8%) больных, перенесших иссечение свищевых ходов и инфильтратов с операцией Джад-Робле или Блинничева недостаточности анального сфинктера выявлено не было.

У 2 из 3 пациентов, у которых выполнено иссечение свищевых ходов и инфильтратов с проведением лигатуры, была выявлена недостаточности анального сфинктера I степени.

У 6 (17,6±6,5%) пациентов перенесших иссечение инфильтратов и

свищевых ходов по Габриэлю и у 1 больной перенесшей иссечение ректо-вагинального свища и инфильтратов с закрытием свища в модификации клиники недостаточности анального сфинктера не было выявлено также.

Таким образом, изучение функции анального сфинктера в послеоперационном периоде позволяет сделать следующие выводы. У всех оперированных больных в ближайшие сроки после операции наблюдается снижение показателей сфинктерометрии. При сравнении показателей функции анального сфинктера у пациентов они приблизительно одинаковые, однако у больных перенесших операцию - иссечение свищевых ходов и инфильтратов с проведением лигатуры - эти показатели ниже, а у 2 пациентов наблюдали недостаточность анального сфинктера I степени.

Пациентам со стриктурой анального сфинктера при выписке выполнялась дилатометрия. Рецидива стриктур прямой кишки выявлено не было, у всех больных дилатометр свободно проходил до отметки 3,8-4,Осм.

Средние сроки пребывания больных в стационаре в зависимости от методов оперативного лечения составили от 15 до 27 дней.

Оценка отдаленных результатов лечения актиномикоза крестцово-копчиковой и перианальной областей является наиболее важным критерием проведенного исследования. При анализе отдаленных результатов мы учитывали следующее: не было ли рецидива заболевания, не возникало ли стриктуры прямой кишки. Изучение отдаленных результатов проводили параллельно с нашим исследованием, так как с самого начала работы необходимо было дать практическую оценку результатам лечения больных, которое производилось в нашей клинике.

Оценка отдаленных результатов производилась нами объективным методом - амбулаторным обследованием больных. До 1999 года в клинике применялся метод, напоминающий диспансерное наблюдение. Перед выпиской из стационара больного предупреждали о необходимости посещения клиники с целью профилактического осмотра. Для этого назначали определенные дни и часы приема. При амбулаторном обследовании больных учитывали их жалобы, производили осмотр, выполняли исследование прямой кишки пальцем, при необходимости аноскопию, ректо-романоскопию. С 1999 года при клинике сформирована новая функциональная единица стационара - центр амбулаторной колопроктологии, что позволило осуществить преемственность в лечении этих больных. Таким образом, пациенты, пролеченные в стационаре, наблюдаются и проходят реабилитацию непосредственно в клинике. После выздоровления пациентам рекомендовали являться для контрольного осмотра через 3 месяца, 6 месяцев, 1 и 3 года.

Амбулаторно в проктологическом кабинете обследовано - 31 (91,2±4,5%) оперированных. Сроки наблюдения у пациентов прослежены

от полугода до 10 лет.

Отдаленные результаты были разделены на хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительны (табл.1). К хорошим результатам отнесены те из больных, у которых отмечалось отсутствие рецидивов, отсутствие жалоб на дискомфорт, не страдала функция анального сфинктера. Удовлетворительными считали результаты, когда имелся обширный рубец, отмечались боли или дискомфорт, но не было рецидива. К неудовлетворительным исходам отнесены те результаты, когда у больных возникал рецидив заболевания.

Из 34 оперированных больных отдаленные результаты в сроки от полугода до 10 лет изучены у 31 (91,2±4,5%) пациентов. Неудовлетворительные результаты возникли у 1 больного.

Таким образом, разработанный нами подход к лечению больных актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей дал возможность добиться выздоровления у 96,8% пациентов и получить хорошие функциональные результаты.

Итоги изучения результатов хирургического лечения больных актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей дают нам основание сделать заключение, что для получения наилучших исходов заболевания необходимо использовать индивидуальный подход к каждому пациенту с использованием разработанным нами этапным способом предоперационной подготовкой, схемой действий при выборе метода хирургического вмешательства и ведением больных в послеоперационном периоде.

Таблица 1

Результаты лечения больных с актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей

Группы Количество больных Результаты лечения

Хорошие Удовлетворительные Неудовлетворительные

I группа 9 (29±8,2%) 7 (22,6±7,5%) 2 (6,5±4,4%) -

II группа 18 (5 8,1 ±8,9%) 14 (45,2±8,9%) 3 (9,7±5,3%) 1 (3,2±3,2%)

III группа 2 (6,5±4,4%) 1 (3,2±3,2%) 1 (3,2±3,2%) -

IV группа 2 (6,5±4,4%) 2 (6,5±4,4%) - -

Всего 31 (100%) 24 (77,4±7,5%) 6 (19,4±7,1%) 1 (3,2±3,2%)

ВЫВОДЫ:

1. Комплекс диагностических методов (микробиологический, па-тогистологический) исследования при актиномикозе крестцово-копчико-вой и перианальной областей, объективная оценка полученных данных дают возможность поставить точный диагноз и решить вопрос о выборе для каждого больного оптимального метода лечения.

2. Предлагаемый нами способ этапной предоперационной подготовки больных актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей, в зависимости от стадии и распространенности воспалительного процесса обеспечивает радикальность оперативного вмешательства и значительное сокращение послеоперационного периода.

3. Разработанный нами алгоритм показаний при выборе метода хирургического лечения больных актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей дает возможность свободно ориентироваться в разнообразных сочетаниях патологических изменений и избрать адекватный вид оперативного вмешательства в зависимости от степени распространения процесса, связи с прямой кишкой и соседними органами, а также при различных осложнениях, вплоть до малигнизации.

4. Сочетание кожной пластики по методу Лимберга со свободной кожной пластикой расщепленным кожным лоскутом является оптимальным методом закрытия обширных дефектов крестцово-копчиковой и перианальной областей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. В предоперационном периоде больным с актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей показана тщательная подготовка по разработанной нами схеме, включающей в себя антибиотикоте-рапию, вскрытие и дренирование нагноившихся инфильтратов, санацию свищевых ходов, бужирование стриктуры прямой кишки, иммунотерапия (актинолизатотерапия), переливание эритроцитарной массы.

2. Для постановки точного и окончательного диагноза при актиномикозе крестцово-копчиковой и перианальной областей необходимо использовать комплекс диагностических методов, обязательно включающих в себя микробиологическое и патогистологическое исследования.

3. С целью закрытия обширных дефектов крестцово-копчиковой и перианальной областей после выполнения операций при актиномикозе необходимо сочетание кожной пластики по методу Лимберга со свободной кожной пластикой расщепленным кожным лоскутом.

4. Для профилактики осложнений в послеоперационном периоде необходимо использовать комплекс мероприятий направленный на бережное и анатомическое оперирование, тщательный гемостаз и электро-

коагуляция сосудов высокочастотным током, использование только синтетического рассасывающегося шовного материала с атравматической иглой, исключая кетгут.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Дифференцированный подход к лечению актиномикоза крест-цово-копчиковой и перианальной областей // Материалы XII итоговой научной конференции молодых ученых и студентов СГМА. - Ставрополь, 2004.- С. 577-578. (Соавт. Ю.А. Пахмутова).

2. Лечение актиномикоза в проктологии // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. Гастроэнтерология Юга России. - Ростов-на-Дону, 2005.-С. 111-112. (Соавт. A.B. Муравьев, К.А. Муравьев, В.Н. Дыба)

3. Методы лечения актиномикоза крестцово-копчиковой и перианальной областей // Актуальные проблемы современной колопроктологии (материалы конференции с международным участием).- Ставрополь.-2006. - С. 85-88. (Соавт. A.B. Муравьев, Г.С. Натрошвили.)

4. Дифференцированный подход к актиномикозу в проктологии // Актуальные проблемы практической хирургии. Материалы научно-практической конференции, посвященной 15-летию Ассоциации врачей хирургического профиля на Кавказских Минеральных Водах. - Пятигорск, 2006.- С. 154-157. (Соавт. A.B. Муравьев)

5. Консервативная и хирургическая тактика в лечении актиномикоза крестцово-копчиковой и перианальной областей // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. Гастроэнтерология Юга России. - Ростов-на-Дону, 2006.-С. 217-219. (Соавт. Муравьев A.B., Муравьев К.А., Евдокимова Е.В.)

6. Двухэтапное закрытие ран после оперативного лечения актиномикоза крестцово-копчиковой области // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. Гастроэнтерология Юга России. - Ростов-на-Дону, 2006.-С. 216-217. (Соавт. Муравьев A.B., Евдокимова Е.В., Лавришев А.К.)

7. Наш опыт хирургического лечения актиномикоза крестцово-копчиковой и перианальной областей // Российский Биомедицинский журнал Medline.ru., 2007. - Т.8.- ст.20.- С. 192-207. (Соавт. A.B. Муравьев)

ХАЛИН Денис Анатольевич

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 11. 04.07. Подписано в печать 11. 04.07.Формат 60x84 '/16 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,4. Уч.-изд. л. 1,6. Заказ 19301. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.