Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Патоморфологические особенности туберкулезной инфекции у лиц с наркотической зависимостью и хроническим алкоголизмом в Иркутской области

1411

Воронцова Мария Владиславовна

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ У ЛИЦ С НАРКОТИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ И ХРОНИЧЕСКИМ АЛКОГОЛИЗМОМ В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

14.00.15 — патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

/¿6/ 4

На правах рукописи

Новосибирск - 2008

Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательский институт региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск)

Научный руководитель доктор медицинских наук,

профессор Солодун Юрий Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Волков Александр Михайлович доктор медицинских наук Бакарев Максим Александрович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава

Защита диссертации состоится "_"_2008 г. в_

часов на заседании диссертационного совета Д 001.037.01 в ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2).

Автореферат диссертации разослан "_"_2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 001.037.01 доктор биологических наук,

профессор Лушникова Елена Леонидовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Рост заболеваемости и смертности от туберкулеза в настоящее время является проблемой мирового масштаба (Непомнящих Г.И., 1979; Соловьева ИЛ, ОзвоеваЕ.Н., 1999; Ерохин В.В., Пунга В.В., 2002: Сахно Л.В. и др., 2004; Сазыкин В.Л., Сон И.М., 2006).

В отдельных регионах России, включая Иркутскую область, эпидемиологическая ситуация, связанная с туберкулезом, расценивается как критическая и приобретает характер эпидемии (Хомеи-kd А.Г., 1998; Васильев A.B., 2000; Ерохин В.В. и да., 2005). Ведущее значение в этом придается социальному неблагополучию с распространением алкоголизма, наркомании и связанной с ней ВИЧ-инфекции, поскольку данные заболевания значительно ослабляют иммунитет и повышают вероятность заболевания туберкулезом легких и внелегочных локализаций (Берестова A.B., 1999).

У данной категории лиц отмечаются крайне неблагоприятная структура и клиническое течение туберкулеза (Батыров Ф~А., 1995; Шевченко A.A., 2001; Задремайлова Т.А., Аксенова КН., 2003; Разводовский Ю.Е., 2004). Особое значение придается больным наркоманией в сочетании с ВИЧ-инфекцией. Подавление у них функциональной активности иммунной системы организма играет решающую роль в развитии острых прогрессирующих форм туберкулеза и частых смертельных исходов заболевания, обусловливая особенности патогенеза, что, в свою очередь, отражает патоморфоз туберкулезного процесса (Непомнящих Г.И., 1979; Пархоменко ЮГ. и др., 2007).

Сведения о социальной принадлежности лиц, страдавших и умерших от туберкулеза, малочисленны и не упорядочены. Отсутствуют точные данные о взаимосвязи роста показателей заболеваемости и смертности при туберкулезной инфекции с ростом числа больных хроническим алкоголизме»« и наркоманией. Практически не освещены вопросы особенностей патогенеза и морфологии туберкулезного воспаления у больных хроническим алкоголизмом и наркоманией в сочетании с ВИЧ-инфекцией. Не проводились морфомет-рические исследования очагов туберкулезного воспаления у данной категории лиц.

В связи с вышеизложенным проведение популяционных исследований для выявления контингента лиц, умерших от туберкулеза,

а также изучение особенностей патогенеза и морфологии туберкулезного воспаления с применением морфометрических методов исследования очагов туберкулезного воспаления являются весьма актуальными.

Цель исследования - установление патоморфологических особенностей проявления туберкулезной инфекции в популяции лиц, страдающих наркотической зависимостью и алкоголизмом.

Для достижения данной цели были поставлены и реализованы следующие задачи:

1. Оценить клинико-эпидемиологические показатели туберкулезной инфекции в популяции лиц, страдающих наркотической зависимостью и хроническим алкоголизмом, умерших в лечебных учреждениях г.Иркутска за период 1991 - 2006 г.

2. Определить место туберкулезной инфекции в структуре причин смерти у лиц, страдающих наркотической зависимостью и хроническим алкоголизмом, в период 1991 - 2006 г.

3. Установить пэтоморфологические особенности проявления туберкулезной инфекции в популяции лиц, страдающих наркотической зависимостью и хроническим алкоголизмом, при сравнении с лицами с туберкулезной инфекцией без таких видов зависимости.

4. Оценить характер взаимосвязи между особенностями морфологических изменений туберкулезного воспаления и алкогольной или наркотической зависимостью.

Научная новизна. Впервые при патологоанатомическом анализе туберкулезной инфекции в Иркутской области выявлена взаимосвязь между ростом числа умерших от туберкулеза и увеличением количества лиц с наркотической зависимостью. Установлена положительная корреляция между ростом популяции лиц, страдающих наркотической зависимостью, и ростом числа умерших от туберкулеза. Выявлено отсутствие значительных изменений в эпидемиологической панораме, нозологическом профиле, характере течения и морфологических проявлениях при туберкулезной инфекции у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, на протяжении исследуемого периода.

Впервые систематизированы особенности патологии при туберкулезной инфекции у лиц, страдающих наркоманией в сочетании с ВИЧ-инфекцией. Установлено преобладание острых, генерализованных форм с альтеративно-экссудативными тканевыми реакциями, снижение количества клеток специфического воспаления, угнете-

ние процессов фиброза и инкапсуляции, а также утрата способности организма к формированию туберкулезных гранулем.

Впервые проведены морфометрические исследования различных зон в очагах туберкулезного воспаления с определением клеточного состава в воспалительном инфильтрате. Показано, что у наркоманов, страдающих ВИЧ-инфекцией, значительно преобладают зоны альтеративно-экссуцативных реакций и зоны казеозного некроза над зонами специфической клеточной инфильтрации с выраженным снижением фибробластических реакций вплоть до их полного отсутствия; в клеточном инфильтрате отмечено преобладание нейтроф ильных лейкоцитов с одновременным снижением количества клеток специфического воспаления (лимфоцитов, макрофагов, гигантских многоядерных клеток).

Теоретическая и практическая значимость. Установленные особенности воспаления у лиц, страдающих наркоманией в сочетании с ВИЧ-инфекцией, позволяют считать данную группу основополагающей в характеристике индуцированного патоморфоза туберкулезной инфекции. Результаты проведенных исследований являются основой для формирования новых подходов в понимании вопросов патоморфоза туберкулезного процесса.

Совокупность таких показателей, как молодой возраст, мужской пол, астенический тип конституции, наркомания в анамнезе следует считать факторами высокой степени риска развития генерализованного туберкулеза, что является важным для его патологоа-нагомической диагностики.

Примененные морфологические и морфометрические методы исследования позволяют определить особенности туберкулезного процесса у потребителей наркотиков с ВИЧ-положительным статусом и оценить степень тяжести иммунодепрессии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Имеется закономерная взаимосвязь между ростом числа умерших от туберкулеза и количественным ростом групп лиц, страдающих хронической алкогольной и наркотической зависимостью.

2. В основе заболеваемости и смертности от туберкулеза в популяции лиц, злоупотребляющих алкоголем, лежит снижение общей резистентности организма и ослабление неспецифического звена иммунитета с сохранением реакции гиперчувствительности замедленного типа и формированием специфических гранулематозных реакций продуктивного типа.

3. Особенностями проявления туберкулезной инфекции у наркоманов в сочетании с ВИЧ-инфекцией является обусловленное клеточным иммунодефицитом развитие гипо- и анергии с невозможностью формирования реакций гиперчувствительности замедленного типа. Морфологически это проявляется в виде острых генерализованных форм с преобладанием экссудатов ных и некротических тканевых реакций со снижением числа клеток специфического воспаления.

Внедрение в практику. Результаты настоящего исследования внедрены в практику пагологоанагомических отделений и бюро г. Иркутска. Материалы диссертации используются в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами и клиническими ординаторами на кафедре патологии с курсом иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО Иркутского государственного медицинского университета Росздрава.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на заседаниях Иркутского областного общества патологоанатомов (Иркутск, 2005,2006,2007), на семинаре для сотрудников правоохранительных органов с международным участием «Современные технологии профилактики наркомании. Правовой и эпидемиологический аспекты» (Иркутск, 2006), 1-й Всероссийской научно-практической конференции по профилактике наркомании (Смоленск, 2007), конференции ассоциации судебных медиков Сибири «Проблемы идентификации в судебной медицине» (Томск, 2008), конференции «Правовые вопросы обеспечения безопасности государства» (Улан-Удэ, 2008), межлабораторной научной конференции в ГУ НИИ региональной патологии и паггоморфологии СО РАМН (Новосибирск, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них 2 - в рецензируемых журналах по списку ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, иллюстрирована 4 схемами, 7 таблицами, 26 рисунками. Список использованной литературы включает 187 источников, из них 131 отечественных и 56 иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объект исследования - лица, умершие от туберкулеза, и лица, страдавшие при жизни хроническим алкоголизмом и наркоманией и умершие от различных соматических заболеваний в лечебных учреждениях г.Иркутска за период 1991 - 2006 г.

В качестве базового материала исследования были использованы данные, полученные в результате секционного патологоана-томического исследования и последующего гистологического анализа 135 трупов умерших от туберкулеза (из них 90 - с хроническим алкоголизмом и 24 - с наркоманией), а также 1373 трупов с фоновым диагнозом «хронический алкоголизм» и 93 трупа с фоновым диагнозом «наркомания».

С целью изучения поставленных задач был проведен анализ 1487 протоколов аутопсийных исследований из архива патологоанатоми-ческого отделения МУЗ «Клинической больницы № 1» г.Иркутска. Из них были выделены и сформированы следующие группы исследования: 1-я группа (п=135) - умершие от туберкулеза; 2-я группа (п=1373) -умершие, страдавшие алкоголизмом; 3-я группа (п=93) - умершие, страдавшие наркоманией; 4-я группа (п=90) - умершие от туберкулеза, страдавшие алкоголизмом; 5-я группа (п=24) -умершие от туберкулеза, страдавшие наркоманией; 6-я группа (п=21) -прочие умершие от туберкулеза (не страдавшие алкоголизмом и наркоманией).

Для уточнения структурных элементов паггоморфоза туберкулезной инфекции все вышеперечисленные исследуемые были разделены на две большие подгруппы по годам исследования, первая подгруппа включала период 1991 -1998 г., вторая подгруппа - период 1999 - 2006 г.

В первой подгруппе было изучено 478 протоколов исследования, во второй -1009. Каждая из данных подгрупп была разбита на следующие составляющие:

1991-1998 годы - 1а подгруппа (п=3 5) - умершие от туберкулеза; 2а подгруппа (п=464) - умершие, страдавшие алкоголизмом; За подгруппа (п=10) - умершие, страдавшие наркоманией; 4а подгруппа (п=30) - умершие от туберкулеза, страдавшие алкоголизмом; 5а подгруппа (п=0) - умершие от туберкулеза, страдавшие наркоманией; 6а подгруппа (п=4) - прочие умершие от туберкулеза (не имевшие указаний на алкоголизм и наркоманию).

1999-2006 годы-16 подгруппа (n=101) -умершие от туберкулеза; 26 подгруппа (п=909) - умершие, страдавшие алкоголизмом; 36 подгруппа (п=83) - умершие, страдавшие наркоманией; 46 подгруппа (п=60) - умершие от туберкулеза, страдавшие алкоголизмом; 56 подгруппа (п=24) — умершие от туберкулеза, страдавшие наркоманией; 66 подгруппа (п= 17) - прочие умершие от туберкулеза (не имевшие указаний на алкоголизм и наркоманию).

Клиннко-эпидемиологические методы исследования. Проанализированы протоколы пахологоанагомического вскрытия умерших в стационарах г.Иркутска. Учитывали паспортные и клинические данные из истории болезни, данные макроскопических и гистологических исследований. Клинико-эпцдемиологические исследования выполняли по методике ИТриша (2001).

Морфологические методы исследования. Патологоанато-мические вскрытия умерших с целью получения материала для дальнейшего исследования проводили по стандартным методикам в первые 3 сут после смерти. Паггологоанатомическое исследование основывалось на измерении и взвешивании органов, визуальной оценки изменений в органах и тканях, определении локализаций наиболее выраженных изменений с последующим анализом результатов вскрытия и постановкой предварительного патологоанатоми-ческого диагноза, взятием нужных для гистологического исследования участков органов и тканей.

Образцы внутренних органов по 20 - 30 шт. для каждого наблюдения размерами 1x1x1 см извлекали по общепринятым методикам, фиксировали в 10% растворе формалина в течение суток при комнатной температуре, далее подвергали стандартной гистологической обработке для заливки в парафин. Использованы следующие гистологические окраски: гематоксилином и эозином, пик-рофуксином по вал Гизону, по Циль-Нильсену для выявления мико-бактерий туберкулеза.

Исследование гистологических препаратов осуществляли в световом микроскопе «Leica ACT 2000», оценивали характер поражения, площадь некроза, тип воспалительной реакции и состав воспалительного инфильтрата.

Морфометрнческие методы. Микроскопическое морфомет-рическое исследование препаратов выполняли с помощью программного пакета «Leica QWin 16» (Кембридж, Англия) с использованием компьютерной микроскопической видеосистемы «Quantimet

550IW» (фирмы «Leica») с вложенными методиками стереологи-ческих исследований и морфометричесюой программы «Видео-Тесг-Мастер 4,0» (фирмы «ВидеоТесТ», Санкт-Петербург) для цифрового анализа патоморфологического и цитологического материала и углубленной диагностики с камерой высокого разрешения, позволяющей проводить количественный анализ изображения по реальным цветам или оптическим плотностям с форматом изображения 6000x4000 пикселей.

Для установления гистологических морфометрических параметров тканевых и клеточных реакций были изучены следующие показатели: ширина зоны альтеративно-экссудативных изменений (выделена из зон казеозного некроза) (мкм); диаметр зоны казеозного некроза (мкм); ширина зоны специфического клеточного инфильтрата (мкм); ширина зоны фибробластических изменений (выделена из зоны специфического клеточного инфильтрата) (мкм).

Для вычисления этих параметров из каждого случая было взято по 10 гранулем, в каждой проводили измерения в 8 проекциях (2 вертикальных, 2 горизонтальных и 4 диагональных) с вычислением средней арифметической (М).

Был изучен клеточный состав гранулем, для чего производили подсчет нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов/эпигелиоидных клеток, фибробластов и гигантских многоядерных клеток (ГМК). Подсчет проводили в 10 гранулемах из каждого случая по 10 полям зрения при увеличении в 400 раз.

Методы статистической обработки полученных результатов. Результаты морфометрических исследований подвергали статистической обработке с помощью компьютерной программы Microsoft Excel, 2004 и Biostat 5,0. Значимость различий определяли с применением t-кригерия Стьюдента.

Определение значимости различий проводили после проверки нормальности распределения параметров в сравниваемых группах. Данные представлены в виде среднего арифметического значения (М), среднего квадратичного отклонения (s), средней ошибки (m), с 95% доверительным интервалом.

Различия считали статистически достоверными, если достигнутый уровень значимости (р) не превышал принятого критического уровня значимости, равного 0,05 (р< 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе проведенных эпидемиологических исследований установлено, что рост показателя смерти от туберкулеза до 2004 г. не носил отчетливо выраженной тенденции к увеличению, однако, заметный скачок был отмечен в последующие 3 года. Так, начиная с 2004 г. в среднем по сравнению с началом исследуемого периода увеличение показателя произошло в 7 раз. При оценке социального статуса умерших от туберкулеза было установлено, что подавляющее большинство из них страдали хроническим алкоголизмом и наркоманией (84,3%): 66,6%-алкоголизмом, 17,7%-наркоманией.

Первые случаи смерти от туберкулеза лиц, страдавших наркотической зависимостью, были зарегистрированы в 2003 г. При этом до настоящего времени прослеживается тенденция количественного роста данной группы умерших, которая составляет базу роста показателя смертности от туберкулеза в целом.

Оценка возрастных групп умерших от туберкулеза показала, что более половины случаев смертей на протяжении всего исследуемого периода приходилось на возраст 41 - 60 лет (54%), в основном за счет преобладающего числа лиц, употреблявших алкоголь, в группе которых данный возраст также превалировал (61,5%). Отмечено снижение численности данной возрастной группы с 67,6% в период 1991 - 1998 г. до 49,5% в период 1999-2006 г. Данное снижение коррелировало с выраженным ростом количества случаев смерти с 2,9 до 18,8% от туберкулеза в возрастной группе 21 - 30 лет (63,2% из которых наркоманы).

Показатель среднего возраста смерти был стабильным и до 2004 г. составлял 50 лет для мужчин и 55,5 лет для женщин, что в целом соответствовало данным показателям в группе умерших от алкоголизма. Существенное снижение возраста больных отмечено за последние 3 года, особенно у мужчин - до 3 3,5 года, у женщин -до 40,5 лет. Как показали исследования, снижение возрастного ценза произошло в основном за счет пополнения группы умершими наркоманами (преимущественно мужского пола).

При изучении половой принадлежности лиц, умерших от туберкулеза, установлено, что в данной когорте доминировали мужчины (71,2%). Однако на протяжении исследуемого периода произошло увеличение количества умерших женщин (на 11%).

В группах умерших от алкоголизма и наркомании проведен анализ причин смерти с целью выявления наиболее часто встречающихся нозологических форм и установления места туберкулеза среди них. Выяснено, что в группе умерших, страдавших хроническим алкоголизмом, на протяжении всего исследуемого периода нозологический профиль оставался неизменным. При этом «Класс 1. Инфекционные и паразитарные болезни» находился лишь на четвертом месте (8,3%), а входящий в его состав туберкулез только на пятом (6,6%), уступая циррозам, внугримозговым кровоизлияниям, крупозным пневмониям и острым панкреатитам. Группа лиц, страдавших наркоманией, в период 1991 -1998 г. была весьма малочисленной и не характеризовалась никакими закономерностями в сгрупуре нозологического профиля, различные заболевания встречались в единичных случаях.

В период 1999 - 2006 г. смерть наркоманов от туберкулеза стала фиксироваться с 2003 г., а с 2004 г. и на протяжении 3 лет в этой группе в качестве причины смерти стабильно преобладал «Класс 1. Инфекционные и паразитарные болезни» (41%), среди отдельных нозологических единиц преобладал туберкулез (29%).

По нашим данным, случаи ВИЧ-инфекции встречались лишь в группе умерших, страдавших наркоманией, - 53,7% от всех случаев. Абсолютное количество ВИЧ-инфицированных в этот период времени возрастало. Возраст и пол умерших полностью коррелировали с показателями в группе наркоманов. По классам заболеваний большинство ВИЧ-инфицированных наркоманов попадало в «Классе 1. Инфекционные и паразитарные болезни» - 96,7%, т.е. было значительно больше, чем в остальных классах заболеваний, причем по таким нозологическим единицам, как туберкулез, ВИЧ-позитивными были 100% наркоманов.

Широкая распространенность туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных больных, установленная нами, подтверждается данными литературы (Ерохин В.В. и др., 2005; Кравченко А.В. и др., 2005; Ашщ Б. Л а1., 2002; ТЬаккег Ы.М е1 а1., 2002; Хие У. е1 а!., 2002). По данным ряда авторов, туберкулез составляет до 40% всех вторичных заболеваний (Харриес А. и др., 1997; Блум Б.Р., 2002; Москвина Е.А., 2002). Летальность от туберкулеза и связанных с ним причин у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом крайне высока и колеблется, по данным зарубежных авторов, от 22 до 34,1%. По данным Ю.Г.Пархоменко и соавт. (2003), в 14% случаев при аугоп-

сии больных с ВИЧ-инфекцией выявляется туберкулез.

При оценке форм туберкулезной инфекции были отмечены следующие показатели. В структуре смертности от туберкулеза до 2005 г. стабильно преобладали вторичные формы (69,5%), преимущественно за счет фиброзно-кавернозного туберкулеза (45,2%), что согласуется с данными литературы (Соловьева И.П., 1998), отмечающими тенденцию к снижению количества случаев фиброзно-кавернозного туберкулеза при сохранении им, несмотря на это, лидирующего положения.

По нашим данным, в 2005 г. число гематогенных форм туберкулеза (47,6%) сравнялось с числом вторичных форм (47,6%). С учетом появившегося первичного туберкулеза (4,8%) в сумме с гематогенным они превысили число случаев вторичного туберкулеза. В 2006 г. данная тенденция способствовала увеличению количества случаев гематогенного туберкулеза (52,6%), который превзошел вторичный (31,6%) почти в 2 раза, а в сумме гематогенный и первичный составили 78,4%. Из числа отдельных классификационных форм в 2006 г. фиброзно-кавернозный туберкулез (15,7%) уступил лидерство острому крупноочаговому (31,6%), встречавшемуся в 2 раза чаще.

При анализе форм туберкулеза в отдельных группах существенных сгшичий между показателями у страдавших алкоголизмом и не страдавших алкоголизмом и наркоманией не обнаружено. На протяжении всего исследуемого периода у них преобладали вторичные формы (71,2 и 64,7% соответственно), преимущественно за счет фиброзно-кавернозного туберкулеза (41,2 и 35,3% соответственно). Однако за последнее время в группе с алкоголизмом произошло некоторое снижение доли фиброзно-кавернозного туберкулеза на 10%, возросло количество гематогенных форм (острого крупноочагового, милиарного и острейшего туберкулезного сепсиса). Кроме того, возросло число случаев казеозных пневмоний.

В группе умерших от туберкулеза наркоманов выявлены существенные отличия, выражавшиеся в преобладании гематогенных форм (50%), появившихся первичных форм (29%) при относительно небольшом количестве вторичного туберкулеза (21%). Среди отдельных форм преобладал острый крупноочаговый и милиарный туберкулез (по 16,8%), незначительно отличалась частота острейшего туберкулезного сепсиса и туберкулезного бронхоаденита (по 12,2%).

По данным литературы, у больных с сочетанием туберкулеза и

ВИЧ-инфекции в структуре клинических форм наиболее часто выявлялись диссеминиро ванный и милиарный туберкулез легких и других органов, а также остро прогрессирующие формы инфильт-ративного и фиброзно-кавернозного туберкулеза легких (Карачунс-кий М.А., 2000; Фролова О.П., 2002; Макашева Е.В. и др., 2007; Пархоменко Ю.Г. и др., 2007). Кроме того, примерно у половины больных встречались генерализованные процессы, туберкулезный плеврит, поражения лимфатических узлов (как внутртрудных, так и периферических).

По характеру морфологических проявлений туберкулезного воспаления существенных отличий в группах лиц, страдавших алкоголизмом, и прочих, не страдавших алкоголизмом и наркоманией, не обнаружено. Проявления заболевания на протяжении всего исследуемого периода выражались в небольшом количестве острых генерализованных и деструктивных форм. При этом в гистологической картине преобладали специфические клеточные реакции с формированием гранулем продуктивного типа, хорошо выраженными процессами инкапсуляции и склерозирования.

В группе умерших от туберкулеза и страдавших алкоголизмом в период 1999 - 2006 г. отмечено увеличение на 43,3% количества острых деструкций по сравнению с периодом 1991 - 1998 г., в основном за счет роста случаев бронхогенной диссеминации с очагами казеозной пневмонии и образованием острых каверн. Количество пораженных органов колебалось от 1 до 4 (в основном 1 - 3). Следует обратить внимание на появление случаев с минимальными клеточными реакциями (с 0 до 25%) и с преобладанием альте-ративно-экссудативных изменений (от 0 до 10%). В таких случаях наряду с распространенными очагами альтерации наблюдались и признаки продуктивного воспаления с эпигелиоидно-гигантоклеточ-ной реакцией, а также формирование типичных гранулем, в которых число фибробластов значительно превосходило аналогичные показатели фибробластических реакций у наркоманов (табл. 1).

Полученные данные согласуются с данными литературы (Лисицын Ю.П. и др., 1983; Руцой Н.М и др., 1985; Турчинович З.А., 1998; Шевченко A.A., 2001), отмечавшими неблагоприятное течение туберкулеза у больных с алкогольной зависимостью, выражающейся в более частых деструктивных изменениях в легких, преобладании альтеративно-экссудативных изменений.

Существенные отличия отмечены в группе лиц с наркотичес-

Таблица 1. Морфологические признаки туберкулезной инфекции в исследуемых группах

Признак 4-я группа (п=90) 5-я группа (п~24) 6-я группа (п=21)

4а подгруппа (п-30) 46 подгруппа (п=60) 5а подгруппа (п=0) 56 подгруппа (п-24) 6а подгруппа (п=«4) 66 подгруппа (№»17)

абс. отн. абс. отн. абс. отн. абс. отн. абс. отн. абс. отн.

Острые генерализованные формы 4 13,3% 22 36,6% - - 20 83,3% 1 25% 2 11,7%

Острые деструктивные формы 6 20% 38 63,3% - - 4 16,6% - - 5 29,4%

Количество пораженных органов 1-4 - 1-4 - - - 3-8 - 1-4 - 1-4 -

Специфические клеточные реакции, гранулемы продуктивного типа 30 100% 45 75% - - - - 3 75% 15 88,3%

Минимальная специфическая клеточная реакция - - 15 25% - - 24 100% 1 25% 2 11,7%

Преобладание альтеративно-экссудативных реакций - - б 10% - - 18 75% - - - -

кой зависимостью, где преобладали острые генерализованные формы (83,3%) с полиорганной диссеминацией, одновременным поражением множества органов (до 8), полным отсутствием классических специфических клеточных реакций. Гранулемы не формировались, явно преобладали альтеративно-экссудативные реакции при минимальной выраженности продуктивного компонента воспаления. В связи с чем отсутствовали признаки ограничения и организации очагов воспаления, очаги поражения имели вид гнойно-некротических фокусов, по периферии которых выявлялись единичные лимфоциты и эшггелиоидные клетки, отмечалось отсутствие гигантских многоядерных клеток. Процесс носил характер моно-морфного, так как не выявлялись гранулемы различной степени зрелости (см. табл. 1).

Полученные нами данные подтверждаются данными Ю.Г.Пархоменко и соавт. (2007), которые отмечают ряд особенностей морфологической картины у ВИЧ-инфицированных наркоманов, проявляющихся альтеративными изменениями с отсутствием типичных гранулем, гнойно-некротическим характером очагов воспаления при отсутствии типичной продуктивной реакции, мономорфностью фокусов, преобладанием лейкоцитов в составе воспалительного инфильтрата с резким снижением или полным исчезновением макрофагов, лимфоцитов и гигантских многоядерных клеток Лангханса.

При изучении характера осложнений туберкулеза, явившихся причиной смерти, было отмечено, что в группах умерших от туберкулеза, страдавших алкоголизмом, и прочих, не страдавших алкоголизмом и наркоманией, существенных отличий в проявлениях воспаления в анализируемые периоды не выявлено. На протяжении всего периода выявлено соотносимое количество специфических (53,4%) и неспецифических (46,6%) осложнений с небольшим смещением процентного соотношения в сторону первых. Особо следует отметить увеличение количества случаев распространения туберкулезного процесса в органах желудочно-кишечного тракта при сравнении периодов 1991- 1998 и 1999 - 2006 г.: в группе с хроническим алкоголизмом - с 16,6 до 31,6%, в группе не страдавших алкоголизмом и наркоманией - с 0 до 23%.

Отличительные особенности выявлены в группе умерших от туберкулеза наркоманов. У них отмечено значительное преобладание специфических осложнений (80,5%) с различными видами дис-семинаций, причем гематогенная генерализация встречалась в 100%

случаев, значительным было абдоминальное распространение процесса (45,8%).

По данным литературы (Карачунский М.А., 2000; Волкова К.Н. и др., 2001; Фролова О.П, 2001; Аухгун О Л и др., 2002; Ерохин В.В. и др., 2005), у лиц, страдающих наркоманией в сочетании с ВИЧ-инфекцией, отмечается выраженная тенденция к генерализации специфического процесса с различными видами диссеминаций и формированию очагов внелегочных локализаций, что совпадает с полученными нами данными.

Для более полного понимания характера тканевых и клеточных реакций при туберкулезной инфекции было проведено морфометри-ческое исследование зон в очагах воспаления. Достоверных отличий показателей в группах умерших от туберкулеза с алкоголизмом и прочих, не страдавших алкоголизмом и наркоманией, отмечено не было. В обеих группах выявлено преобладание ширины зон специфического клеточного инфильтрата с зонами фибробластичес-ких реакций над имеющими небольшие размеры зонами казеозно-го некроза и маловыраженными экссудативными изменениями. Отмечено достоверное уменьшение размеров зон специфического клеточного инфильтрата в период 1999 - 2006 г. по сравнению с периодом 1991 - 1998 г. (р<0,001) в обеих группах с 419,3±6,3 до 355,9±17,1 мкм и с 412,5±3,2 до 369,5±31,4 мкм соответственно и уменьшение размеров зон фибробластических реакций (р<0,001) с 290,3±8,3 до 118,8±8,6 мкм и с 276,3±7,5 до 124,5±15,7 мкм соответственно (табл. 2).

Достоверные отличия выявлены при сравнении морфометричес-ких результатов в группах умерших от туберкулеза с алкогольной и без алкогольной зависимости с группой умерших от туберкулеза наркоманов (р<0,001 - 0,02). У последних в очагах воспаления отмечено значительное преобладание размеров зон альтеративно-эк-ссуцативных изменений (311,3±33,7 мкм) и зон казеозного некроза (718,3±15,4 мкм) над размерами зон специфического клеточного инфильтрата (92,5±6,4 мкм) с выраженным снижением размеров фибробластических зон (9,8±3,9 мкм) (см. табл. 2).

Полученные нами данные подтверждают наличие взаимосвязи между изменениями иммунного статуса у наркоманов с ВИЧ-инфекцией и течением туберкулезного воспаления, протекающего в данном случае по типу реакции гиперчувствительности немедленного типа, что согласуется с данными Ю.Г.Пархоменко и соанг. (2007).

Таблица 2. Морфометрический анализ зон туберкулезного воспаления у умерших от туберкулеза в группах с алкогольной и наркотической зависимостью и лиц, не страдавших алкоголизмом и наркоманией (М±т)___

Показатель 4-я группа (п=90) 5-я группа (п=24) 6-я группа (п =21)

4а подгруппа (п=30) 46 подгруппа (п=60) 5а подгруппа (п=0) 56 подгруппа (п=24) 6а подгруппа (п=4) 66 подаруппа (п=17)

Ширина зоны альте-ративно-экссудатив-ных изменений (выделена из зоны казе-озного некроза) (мкм) 9,3+3,8** 31,4±6,8** 311,3±33,7* 10+10** 15,9+6,2**

Диаметр зоны казе-озного некроза (мкм) 186,4+2,3** 234,6+5,4** - 718,3+15,4* 198,4+2,7** 205+6,5**

Ширина зоны специфического клеточного инфильтрата (мкм) 419,3+6,3** 355,9+17,1** - 92,5+6,4* 412,5+3,2** 369,5±31,4**

Ширина зоны фиб-робластических изменений (выделена из зоны специфического клеточного инфильтрата) (мкм) 290,3+8,3** 118,8+8,6** - 9,8+3,9* 276,3+7,5** 124,5+15,7**

Примечание. Различия статистически достоверны: * - в группе 56 по сравнению с группами 46 и 66 (р<0,001 - 0,02), ** - в группах 4а и 46 и 6а и 66 (р<0,001).

При изучении клеточного состава очагов туберкулезного воспаления достоверных отличий показателей в группах умерших от туберкулеза на фоне алкоголизма и лиц, не страдавших алкоголизмом и наркоманией, не выявлено. В обеих группах преобладали клетки специфического клеточного инфильтрата (лимфоциты, макрофаги/ эпителиоидные клетки, фибробласты), присутствовали многоядерные гигантские клетки, количество нейтрофилов было незначительным. Отмечено достоверное уменьшение количества лимфоцитов, макрофагов/эпителиоидных клеток, фибробластов в случаях, относящихся к периоду 1999 -2006 г., по сравнению с периодом 1991 -1998 г.

Достоверные отличия клеточного состава очагов воспаления отмечены при сравнении с группой умерших от туберкулеза наркоманов (р<0,001 - 0,05), у которых в клеточном инфильтрате значительно преобладали яейтрофилы (150,3±16,3) с одновременным снижением количества клеток специфического клеточного инфильтрата (лимфоцитов - 51,7±1,6, макрофагов/эпителиоидных клеток -11,2±1,3, фибробластов - 3,4± 1,4, гигантских многоядерных клеток - 0,3±0,1) (табл. 3).

На основании полученных морфологических и морфометричес-ких данных в исследуемых группах больных, умерших от туберкулеза и страдавших хроническим алкоголизмом и наркоманией, аналитически установлены особенности иммунологических реакций у данного контингента при туберкулезном воспалении. Характер морфологического субстрата очагов воспаления при туберкулезе на фоне алкоголизма, выражающийся в сохранении или преобладании продуктивного компонента воспаления с формированием типичных гранулем, выраженными процессами фиброзирования и инкапсуляции, свидетельствует о сохранении клеточного звена иммунитета, лежащего в основе реакции гиперчувствительности замедленного типа. Таким образом, в данной группе на первый план выступают нарушения иммунитета на уровне неспецифических факторов защиты (в легких это нарушение функции мукоцшшарного клиренса, угнетение функции альвеолярных макрофагов).

В группе умерших, страдавших наркотической зависимостью, отмечена 100% инфицированность ВИЧ. Имеющиеся изменения иммунного статуса, характерные для ВИЧ-инфекции, являются основополагающими в нарушении нормального течения воспалительных реакций при туберкулезе. Нарушение в клеточном звене

Таблица 3. Клеточный состав гранулем в легких у лиц с алкогольной зависимостью и наркоманией, умерших от туберкулеза, и умерших от туберкулеза без алкогольной и наркотической зависимости (М±т)

Тип клеток 4-я группа (п=90) 5-я группа (п=24) 6-я группа (п =21)

4а подгруппа (п=30) 46 подгруппа (п=60) 5а подгруппа (п=0) 56 подгруппа (п =24) 6а подгруппа (п=4) 66 подгруппа (п=1 7)

Нейтрофилы 8+3,2** 29,5+6,6** 150,3+16,3* 10+10** 15+5,8**

Лимфоциты 428+3,1** 152,8+5,8** - 51,7+1,6* 437,5+9,5** 160,8+2,2**

Макрофаги/ эпи- телиоидные клетки 843+1,2** 46,8+2,7** - п,2±1,з* 82,5+3,2** 59,2+1,5**

Фибробласты 83+1,0** 54,3+3,7** - 3,4+1,4* 82,5+1,4** 56,4+1,5**

Гигантские многоядерные клетки 4+1,2** 2,2+0,2** - 0,3±0,1* 4+0,1** 2,6+0,2**

Примечание. Различия статистически достоверны: * - в группе 56 по сравнению с группами 46 и 66 (р<0,001 - 0,05), ** - в группах 4а и 46 и 6а и 66 между собой (р<0,001 - 0,05).

иммунитета, обусловленное дефицитом Т-хелперов, приводит к невозможности формирования реакции гиперчувствительности замедленного типа. В связи с этим организм утрачивает способность к образованию туберкулезных гранулем со специфической клеточной трансформацией и соединительнотканными изменениями, что создает условия для диссеминации и генерализации. Иммунологические реакции видоизменяются, приобретая характер гиперчувствительности немедленного типа с формированием гнойно-некротических очагов воспаления без продуктивной реакции, отсутствием гигантских многоядерных клеток.

Полученные нами результаты подтверждаются литературными данными, свидетельствующими о том, что инфицирование ВИЧ существенно влияет на патогенез туберкулеза, в результате снижения количества Т-лимфоцитов-хелперов и происходящих изменений в системе клеточного иммунитета, имеющего основное значение при туберкулезе (Карачунский МЛ., 2000, Волкова К.И. и др., 2001; Валиев Р.Ш. и др., 2005; Ерохин В .В. и др., 2005; Пархоменко Ю.Г. и др., 2007). Морфологически это выражается склонностью к генерализации процесса, преобладанием альтеративных изменений при отсутствии типичных гранулем, гнойно-некротическим характером очагов воспаления при отсутствии продуктивной реакции, мономор-фностью процесса. Данные признаки свидетельствуют об особенностях иммунного статуса и течении туберкулезного воспаления по типу реакции гиперчувствительности немедленного типа.

Таким образом, полученные данные убедительно свидетельствуют о том, что группа лиц, страдающих наркотической зависимостью с положительным ВИЧ-статусом является основной как в плане увеличения случаев смерти от туберкулеза, так и в картине индуцированного патоморфоза туберкулезной инфекции.

ВЫВОДЫ

1. По данным патологоанатомического анализа, в г.Иркутске за последние три года произошло увеличение в 7 раз числа умерших от туберкулеза по сравнению с показателями 10 - 15-летней давности. Данное увеличение обусловлено в основном ростом количества больных, страдавших хроническим алкоголизмом (66,6%) и наркоманией (17,7%). Показатели смертности от туберкулеза в группе с хроническим алкоголизмом незначительно отличаются от

таковых в группе умерших от туберкулеза, тоща как смертность от туберкулеза в среде наркоманов прогрессивно возрастает.

2. Снижение показателя среднего возраста смерти от туберкулеза в период 1999 - 2006 г. (на 16,5 лет у мужчин и на 15 лет у женщин) произошло за счет роста числа умерших в возрасте 21 - 30 лет (18,8% случаев), большинство из которых (63,2%) наркоманы.

3. Туберкулез в структуре причин смерти в группе лиц, страдавших алкоголизмом, на протяжении 1991 - 2206 г. занимает 5 место, составляя 6,6%. Туберкулез является ведущей причиной смерпги в группе наркоманов с ВИЧ-положительным статусом (24% случаев).

4. В случаях смертельных исходов у больных туберкулезом лиц, страдавших алкоголизмом, на протяжении всего исследуемого периода не отмечено существенных изменений в патогенезе и характере морфологических проявлений туберкулезного воспаления. В группе умерших от туберкулеза и страдавших алкоголизмом произошло увеличение на 43,3% количества острых деструктивных изменений легких в основном за счет роста случаев бронхогенной диссеминации с очагами казеозной пневмонии и образованием острых каверн.

5. К паггоморфологическим особенностям туберкулезного воспаления в группе умерших от туберкулеза наркоманов относятся: преобладание острых генерализованных форм (83,3%) с полиорганной диссеминацией и одновременным поражением множества органов (до 8), наличие первичных форм (29%), отсутствие специфических клеточных реакций и формирования гранулем продуктивного типа, преобладание альтеративно-экссуцативных тканевых реакций (75%), отсутствие признаков ограничения и организации очагов воспаления.

6. Группу умерших от туберкулеза лиц с наркотической зависимостью и ВИЧ-положительным статусом следует считать основной в картине индуцированного патоморфоза туберкулезной инфекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врачам, работающим с лицами, страдающими хроническим алкоголизмом, и потребителями наркотиков, следует обращать вни-

мание на возраст, пол, анамнез злоупотребления алкоголем и наркотической зависимости с целью установления прогностических факторов развития туберкулеза, его формы, тяжести течения и риска раннего наступления смертельных исходов.

2. В клинике, улиц, имеющих наркотический анамнез с наличием ВИЧ-положигельного статуса, необходимо осуществлять исследование иммунограммы с определением уровня СШ-кпеток и уровня иммунодепрессии с целью установления степени риска развития туберкулеза.

3. Наличие распространенности туберкулезного процесса, наклонности к диссеминации с множественными очагами внелегоч-ной локализации, при гистологическом исследовании практически полное отсутствие специфической клеточной реакции, гранулем продуктивного типа, преобладание альтератив но-экссудативных реакций, отсутствие признаков отграничения и организации очагов воспаления следует рассматривать в качестве главных отличительных особенностей туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных. Выявление таких признаков должно вызывать подозрение о снижении уровня специфической резистентности, даже при отрицательных реакциях на ВИЧ-инфекцию.

4. Для более точного изучения морфологических особенностей очагов туберкулезного воспаления необходимо проведение их мор-фометрического анализа.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Агеев В Л., Воронцова М.В. Абдоминальный туберкулез на секционном материале патолого анатомического отделения МУЗ «Клиническая больница» № 1 г.Иркутска II Сябирский медицинский журнал (Иркутск). - 2006 - № 2. - С. 46 - 48.

2. Солодун Ю.В., Ульфан P.E., Воронцова М.В. Опийный нарно-тизм и связанная с ним криминогенность II Проблемы совершенствования прокурорского надзора: Сборник статей. - Иркутск: Иркутский инстшут повышения квалификации прокурорских работников Генеральной прокуратуры Российской Федерации, 2006. - С. 128-134.

3. Агеев ВА., Воронцова М.В., Свистунов В.В. Реверсия ле-

точного туберкулеза и его осложнений (1999-2005гг.). Причины неблагоприятной эпидемиологической обстановки по туберкулезу в г.Иркутске и Иркутской области // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2007. - № 3. - С. 83 - 86.

4. Воронцова М.В., Солодун Ю.В. Особенности морфологических проявлений туберкулезной инфекции у больных наркоманией в сочетании с ВИЧ-инфекцией // Проблемы идентификации в судебной медицине: Сборник трудов ассоциации судебных медиков Сибири. - Томск, 2008. - С. 36 - 42.

5. Воронцова М.В., Солодун Ю.В. Редкие формы туберкулеза как причина смерти ВИЧ-инфицированных наркоманов и алкоголиков // Правовые вопросы обеспечения безопасности государства: Труды Бурятского государственного университета. - Улан-Удэ, 2008.

-С. 15-17.

Соискатель

М.В.Воронцова

us - 9 892

3*6

Подписано в печать 18.042008. Формат60x84/16. Гарнитура Тайме. Бумага Zoom plus. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100экз.3аказ№2.

Отпечатано с оришнал-макета, подготовленного в реднкционно-издатель-сном отделе ГУ НИИ региональной патологии и пагоморфологии СО РАМН 630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2

2007519073

Актуальность темы. Рост заболеваемости и смертности от туберкулеза в настоящее время является проблемой мирового масштаба (Непомнящих Г.И., 1979; Соловьева И.П., Озвоева E.H., 1999; Ерохин В.В., Пунга В.В., 2002: Сахно Л.В. и др., 2004; Сазыкин В.Л., Сон И.М., 2006).

В отдельных регионах России, включая Иркутскую область, эпидемиологическая ситуация, связанная с туберкулезом, расценивается как критическая и приобретает характер эпидемии (Хоменко А.Г., 1998; Васильев A.B., 2000; Ерохин В.В. и др., 2005). Ведущее значение в этом придается социальному неблагополучию с распространением алкоголизма, наркомании и связанной с ней ВИЧ-инфекции, поскольку данные заболевания значительно ослабляют иммунитет и повышают вероятность заболевания туберкулезом легких и внелегочных локализаций (Берестова A.B., 1999).

У данной категории лиц отмечаются крайне неблагоприятная структура и клиническое течение туберкулеза (Батыров Ф.А., 1995; Шевченко A.A., 2001; Задремайлова Т.А., Аксенова К.И., 2003; Разводовский Ю.Е., 2004). Особое значение придается больным наркоманией в сочетании с ВИЧ-инфекцией. Подавление у них функциональной активности иммунной системы организма играет решающую роль в развитии острых прогрессирующих форм туберкулеза и частых смертельных исходов заболевания, обусловливая особенности патогенеза, что, в свою очередь, отражает патоморфоз туберкулезного процесса (Непомнящих Г.И., 1979; Пархоменко Ю.Г. и др., 2007).

Сведения о социальной принадлежности лиц, страдавших и умерших от туберкулеза, малочисленны и не упорядочены. Отсутствуют точные данные о взаимосвязи роста показателей заболеваемости и смертности при туберкулезной инфекции с ростом числа больных хроническим алкоголизмом и наркоманией. Практически не освещены вопросы особенностей патогенеза и морфологии туберкулезного воспаления у больных хроническим алкоголизмом и наркоманией в сочетании с ВИЧ-инфекцией. Не проводились морфометрические исследования очагов туберкулезного воспаления у данной категории лиц.

В связи с вышеизложенным проведение популяционных исследований для выявления контингента лиц, умерших от туберкулеза, а также изучение особенностей патогенеза и морфологии туберкулезного воспаления с применением морфометрических методов исследования очагов туберкулезного воспаления являются весьма актуальными.

Цель исследования - установление патоморфологических особенностей проявления туберкулезной инфекции в популяции лиц, страдающих наркотической зависимостью и алкоголизмом.

Для достижения данной цели были поставлены и реализованы следующие задачи:

1. Оценить клинико-эпидемиологические показатели туберкулезной инфекции в популяции лиц, страдающих наркотической зависимостью и хроническим алкоголизмом, умерших в лечебных учреждениях г.Иркутска за период 1991 -2006 г.

2. Определить место туберкулезной инфекции в структуре причин смерти у лиц, страдающих наркотической зависимостью и хроническим алкоголизмом, в период 1991 - 2006 г.

3. Установить патоморфологические особенности проявления туберкулезной инфекции в популяции лиц, страдающих наркотической зависимостью и хроническим алкоголизмом, при сравнении с лицами с туберкулезной инфекцией без таких видов зависимости.

4. Оценить характер взаимосвязи между особенностями морфологических изменений туберкулезного воспаления и алкогольной или наркотической зависимостью.

Научная новизна. Впервые при патологоанатомическом анализе туберкулезной инфекции в Иркутской области выявлена взаимосвязь между ростом числа умерших от туберкулеза и увеличением количества лиц с наркотической зависимостью. Установлена положительная корреляция между ростом популяции лиц, страдающих наркотической зависимостью, и ростом числа умерших от туберкулеза. Выявлено отсутствие значительных изменений в эпидемиологической панораме, нозологическом профиле, характере течения и морфологических проявлениях при туберкулезной инфекции у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, на протяжении исследуемого периода.

Впервые систематизированы особенности патологии при туберкулезной инфекции у лиц, страдающих наркоманией в сочетании с ВИЧ-инфекцией. Установлено преобладание острых, генерализованных форм с альтеративно-экссудативными тканевыми реакциями, снижение количества клеток специфического воспаления, угнетение процессов фиброза и инкапсуляции, а также утрата способности организма к формированию туберкулезных гранулем.

Впервые проведены морфометрические исследования различных зон в очагах туберкулезного воспаления с определением клеточного состава в воспалительном инфильтрате. Показано, что у наркоманов, страдающих ВИЧ-инфекцией, значительно преобладают зоны альтеративно-экссудативных реакций и зоны казеозного некроза над зонами специфической клеточной инфильтрации с выраженным снижением фибробластических реакций вплоть до их полного отсутствия; в клеточном инфильтрате отмечено преобладание нейтрофильных лейкоцитов с одновременным снижением количества клеток специфического воспаления (лимфоцитов, макрофагов, гигантских многоядерных клеток).

Теоретическая и практическая значимость. Установленные особенности воспаления у лиц, страдающих наркоманией в сочетании с ВИЧ-инфекцией, позволяют считать данную группу основополагающей в характеристике индуцированного патоморфоза туберкулезной инфекции. Результаты проведенных исследований являются основой для формирования новых подходов в понимании вопросов патоморфоза туберкулезного процесса.

Совокупность таких показателей, как молодой возраст, мужской пол, астенический тип конституции, наркомания в анамнезе следует считать факторами высокой степени риска развития генерализованного туберкулеза, что является важным для его патологоанатомической диагностики.

Примененные морфологические и морфометрические методы исследования позволяют определить особенности туберкулезного процесса у потребителей наркотиков с ВИЧ-положительным статусом и оценить степень тяжести иммунодепрессии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Имеется закономерная взаимосвязь между ростом числа умерших от туберкулеза и количественным ростом групп лиц, страдающих хронической алкогольной и наркотической зависимостью.

2. В основе заболеваемости и смертности от туберкулеза в популяции лиц, злоупотребляющих алкоголем, лежит снижение общей резистентности организма и ослабление неспецифического звена иммунитета с сохранением реакции гиперчувствительности замедленного типа и формированием специфических гранулематозных реакций продуктивного типа.

3. Особенностями проявления туберкулезной инфекции у наркоманов в сочетании с ВИЧ-инфекцией является обусловленное клеточным иммунодефицитом развитие гипо- и анергии с невозможностью формирования реакций гиперчувствительности замедленного типа. Морфологически это проявляется в виде острых генерализованных форм с преобладанием экссудативных и некротических тканевых реакций со снижением числа клеток специфического воспаления.

Внедрение в практику. Результаты настоящего исследования внедрены в практику патологоанатомических отделений и бюро г. Иркутска. Материалы диссертации используются в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами и клиническими ординаторами на кафедре патологии с курсом иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО Иркутского государственного медицинского университета Росздрава.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на заседаниях Иркутского областного общества патологоанатомов (Иркутск, 2005, 2006, 2007), на семинаре для сотрудников правоохранительных органов с международным участием «Современные технологии профилактики наркомании. Правовой и эпидемиологический аспекты» (Иркутск, 2006), 1-й Всероссийской научно-практической конференции по профилактике наркомании (Смоленск, 2007), конференции ассоциации судебных медиков Сибири «Проблемы идентификации в судебной медицине» (Томск, 2008), конференции «Правовые вопросы обеспечения безопасности государства» (Улан-Удэ, 2008), межлабораторной научной конференции в ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них 2 - в рецензируемых журналах по списку ВАК:

1. Агеев В.А., Воронцова М.В. Абдоминальный туберкулез на секционном материале патологоанатомического отделения МУЗ «Клиническая больница» № 1 г.Иркутска // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2006 - № 2. - С. 46 - 48.

2. Солодун Ю.В., Ульфан P.E., Воронцова М.В. Опийный наркотизм и связанная с ним криминогенность // Проблемы совершенствования прокурорского надзора: Сборник статей. - Иркутск: Иркутский институт повышения квалификации прокурорских работников Генеральной прокуратуры Российской Федерации, 2006. - С. 128 - 134.

3. Агеев В.А., Воронцова М.В., Свистунов В.В. Реверсия легочного туберкулеза и его осложнений (1999-2005гг.). Причины неблагоприятной эпидемиологической обстановки по туберкулезу в г.Иркутске и Иркутской области // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). — 2007. — № 3. — С. 83 -86.

4. Воронцова М.В., Солодун Ю.В. Особенности морфологических проявлений туберкулезной инфекции у больных наркоманией в сочетании с ВИЧ-инфекцией // Проблемы идентификации в судебной медицине: Сборник трудов ассоциации судебных медиков Сибири. - Томск, 2008. - С. 36 - 42.

5. Воронцова М.В., Солодун Ю.В. Редкие формы туберкулеза как причина смерти ВИЧ-инфицированных наркоманов и алкоголиков // Правовые вопросы обеспечения безопасности государства: Труды Бурятского государственного университета. - Улан-Удэ, 2008. - С. 15-17.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Глава I

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

выводы

1. По данным патологоанатомического анализа, в г.Иркутске за последние три года произошло увеличение в 7 раз числа умерших от туберкулеза по сравнению с показателями 10 - 15-летней давности. Данное увеличение обусловлено в основном ростом количества больных, страдавших хроническим алкоголизмом (66,6%) и наркоманией (17,7%). Показатели смертности от туберкулеза в группе с хроническим алкоголизмом незначительно отличаются от таковых в группе умерших от туберкулеза, тогда как смертность от туберкулеза в среде наркоманов прогрессивно возрастает.

2. Снижение показателя среднего возраста смерти от туберкулеза в период 1999 - 2006 г. (на 16,5 лет у мужчин и на 15 лет у женщин) произошло за счет роста числа умерших в возрасте 21-30 лет (18,8% случаев), большинство из которых (63,2%) наркоманы.

3. Туберкулез в структуре причин смерти в группе лиц, страдавших алкоголизмом, на протяжении 1991 - 2206 г. занимает 5 место, составляя 6,6%. Туберкулез является ведущей причиной смерти в группе наркоманов с ВИЧ-положительным статусом (24% случаев).

4. В случаях смертельных исходов у больных туберкулезом лиц, страдавших алкоголизмом, на протяжении всего исследуемого периода не отмечено существенных изменений в патогенезе и характере морфологических проявлений туберкулезного воспаления. В группе умерших от туберкулеза и страдавших алкоголизмом произошло увеличение на 43,3% количества острых деструктивных изменений легких в основном за счет роста случаев бронхогенной диссеминации с очагами казеозной пневмонии и образованием острых каверн.

5. К патоморфологическим особенностям туберкулезного воспаления в группе умерших от туберкулеза наркоманов относятся: преобладание острых генерализованных форм (83,3%) с полиорганной диссеминацией и одновременным поражением множества органов (до 8), наличие первичных форм

29%), отсутствие специфических клеточных реакций и формирования гранулем продуктивного типа, преобладание альтеративно-экссудативных тканевых реакций (75%>), отсутствие признаков ограничения и организации очагов воспаления.

6. Группу умерших от туберкулеза лиц с наркотической зависимостью и ВИЧ-положительным статусом следует считать основной в картине индуцированного патоморфоза туберкулезной инфекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В практической медицине, врачам, работающим с лицами, страдающими хроническим алкоголизмом, и потребителями наркотиков, следует обращать внимание на возраст, пол, анамнез злоупотребления алкоголем и наркотической зависимости с целью установления прогностических факторов развития туберкулеза, его формы, тяжести течения и риска раннего наступления смертельных исходов.

2. В клинике, у лиц, имеющих наркотический анамнез с наличием ВИЧ-положительного статуса, необходимо осуществлять исследование им-мунограммы с определением уровня СБ4-клеток и уровня иммунодепрессии с целью установления степени риска развития туберкулеза.

3. Наличие распространенности туберкулезного процесса, наклонности к диссеминации с множественными очагами внелегочной локализации, при , гистологическом исследовании практически полное отсутствие специфической клеточной реакции, гранулем продуктивного типа, преобладание альте-. . ративно-экссудативных реакций, отсутствие признаков отграничения и организации очагов воспаления следует рассматривать в качестве главных отличительных особенностей туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных. Выявление таких признаков должно вызывать подозрение о снижении уровня специфической резистентности, даже при отрицательных реакциях на ВИЧ-инфекцию.

4. Для более точного изучения морфологических особенностей очагов туберкулезного воспаления необходимо проведение их морфометрического анализа.