Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Клинико-эпидемиологические проявления туберкулеза органов дыхания у больных ВИЧ-инфекцией в условиях двух сочетанных эпидемий

На правах рукописи

НИКИФОРОВА Юлия Александровна

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ В УСЛОВИЯХ ДВУХ СОЧЕТАННЫХ ЭПИДЕМИИ

14.02.02 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005061353

13

т

Иркутск-2013

005061353

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Иркутская государственная медицинская академия постдипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Зоркальцева Елена Юльевна

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Савилов Евгений Дмитриевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Коровин Сергей Александрович (ведущий научный сотрудник лаборатории проблем общественного здоровья ФГБУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» СО РАМН)

кандидат медицинских наук Толстых Александр Семенович

(врач-фтизиатр ГБУЗ « Иркутский областной противотуберкулезный диспансер)

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ

Защита состоится «_» 2013 г. в_часов на заседании Диссертационного

совета ДМ 001.038.01 Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук.

Автореферат разослан г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Кулеш Дмитрий Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В Российской Федерации туберкулез по-прежнему остается серьезной проблемой государства и общества. Основными причинами ухудшения эпидемиологической ситуации следует считать снижение уровня жизни населения и нестабильность в обществе, а также наличие большого резервуара туберкулезной инфекции (Найговзина Н.Б., Филатов В.Б. и др., 2009; Шилова М.В., 2009).

Параллельно в мире возрастает число больных ВИЧ-инфекцией. Общее число людей, больных ВИЧ-инфекцией в странах мира в 2007 г. достигло 33,2 млн (Ладная H.H., Соколова Е.В., 2008), а в 2008 г. эта цифра составляла уже 33,4 млн человек, кроме того, от СПИДа уже умерли более 25 млн человек (Ладная H.H., Иванова М.А., 2010). При этом, по данным ВОЗ, в России зафиксирован самый быстрый темп распространения ВИЧ-инфекции в мире (Ерохин В.В., Пунга В.В., Скачкова Е.И., 2010).

Иркутская область характеризуется напряженной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу. В 2010 г. показатель заболеваемости туберкулезом в области (по подчинению) составил 147,3 на 100 тыс. населения и при этом в два раза превысил аналогичный показатель по Российской Федерации. Сохраняется высокий уровень смертности от туберкулеза, клиническая структура заболевания неблагоприятная (Кощеев М.Е. и др., 2011).

Следует также отметить, что среди всех территорий Сибирского Федерального округа Иркутская область занимает первое место по показателям распространенности ВИЧ-инфекции - 40,6 % от всех выявленных случаев (Фролова О.П., 2009).

В настоящее время туберкулез является одной из наиболее распространенных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией, которые взаимно утяжеляют друг друга, углубляя состояние иммунодефицита, что ведет к прогрессированию туберкулеза (Покровский В.В., 2006). При этом туберкулез и ВИЧ-инфекция характеризуется общими группами риска, что создает еще большую остроту проблемы (Борисов В.А. и др., 2007).

Учитывая сложившуюся неблагополучную эпидемиологическую обстановку, анализ эффективности действующей на сегодняшний день системы выявления и профилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, возможности использования скрининговых методов выявления туберкулеза, изучение особенностей течения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией является актуальным.

Цель работы

Охарактеризовать эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу и ВИЧ-инфекции и выявить факторы риска, способствующие эпидемиологическому

неблагополучию, для совершенствования комплекса противотуберкулезных мероприятий среди больных ВИЧ-инфекцией.

Задачи исследования:

1. Изучить проявления эпидемиологических показателей туберкулеза и ВИЧ-инфекции в Иркутской области.

2. Определить наиболее уязвимые в отношении туберкулеза группы риска среди больных ВИЧ-инфекцией, требующие повышенного внимания в плане своевременного выявления и профилактики туберкулеза.

3. Оценить эффективность химиотерапии больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией и выявить факторы риска летального исхода туберкулеза.

4. Оценить информативность определения противотуберкулезных антител с помощью иммуноферментного анализа у больных с ВИЧ-инфекцией как скринингового метода обследования на туберкулез.

5. Усовершенствовать подходы к выявлению и профилактике туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.

Научная новизна

Впервые дана комплексная оценка эпидемиологической ситуации в отношении туберкулеза, ВИЧ-инфекции и сочетанной патологии в регионе с эпидемическими проявлениями обеих инфекций.

Впервые предложено усовершенствование мероприятий по раннему выявлению и профилактике туберкулеза у лиц с ВИЧ-инфекцией в условиях неблагополучной эпидемиологической ситуации, на основании наличия дополнительных факторов, способствующих развитию туберкулеза.

Впервые показано течение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в условиях выраженного эпидемиологического неблагополучия в Иркутской области и установлены факторы, способствующие летальному исходу у больных туберкулезом с ВИЧ-инфекцией.

Практическая значимость

Показано негативное влияние распространения ВИЧ-инфекции на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в Иркутской области, дана характеристика эффективности выявления туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией, что позволяет обосновать основные направления совершенствования противотуберкулезной работы в регионе с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции.

Предложено формировать группы высокого риска заболевания туберкулезом среди больных ВИЧ-инфекцией (лица, проживающие в промышленном центре, мужского пола, в возрасте 26-35 лет, ранее находившиеся в местах лишения свободы, парентеральный путь заражения ВИЧ-инфекцией, употребляющие наркотические вещества, страдающие алкоголизмом, не имеющие 4

приверженности к антиретровирусной терапии), требующих пристального внимания специалистов общей лечебной сети в отношении выявления и профилактики туберкулеза среди них.

Факторами риска летального исхода у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, являются позднее выявление туберкулеза органов дыхания у больных ВИЧ-инфекцией, мужской пол, отсутствие антиретровирусной терапии.

Метод иммуноферментного анализа для определения противотуберкулезных антител не может быть рекомендован в качестве скрининга на туберкулез больных ВИЧ-инфекцией: частота обнаружения противотуберкулезных антител у больных ВИЧ-инфекцией выше, чем у больных туберкулезом и сочетанной патологией.

Положения, выносимые на защиту:

1. В Иркутской области имеют место две взаимосвязанные эпидемии - туберкулеза и ВИЧ-инфекции: несвоевременное выявление туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и диагностика ВИЧ-инфекции на поздних стадиях у впервые выявленных больных туберкулезом способствуют неблагоприятному течению и летальным исходам туберкулеза.

2. Факторами риска, способствующими развитию туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в условиях эпидемии туберкулеза, являются: возраст 26-35 лет, мужской пол, проживание в крупном промышленном центре, пребывание в местах лишения свободы в анамнезе, алкоголизм, употребление наркотических веществ, парентеральный путь заражения ВИЧ-инфекцией, отсутствие приверженности к антиретровирусной терапии. Факторами риска летального исхода туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, являются позднее выявление туберкулеза органов дыхания у больных ВИЧ-инфекцией, мужской пол, отсутствие антиретровирусной терапии.

3. Клиническая структура впервые выявленного туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в отличие от больных туберкулезом характеризуется большим удельным весом запущенных, остропрогрессирующих и генерализованных форм. Эффективность лечения впервые выявленных больных туберкулезом и больных сочетанной патологией, приверженных к терапии и завершивших курс лечения в стационаре, не различается.

4. Метод иммуноферментного анализа для определения противотуберкулезных антител не может быть рекомендован в качестве скрининга на туберкулез больных ВИЧ-инфекцией из-за повышенного антителообразования у больных ВИЧ-инфекцией.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены и обсуждены на заседаниях областного научного общества фтизиатров (Иркутск, 2008, 2009, 2010, 2012, 2013 гг.) и на научно-практической конференции с международным участием в г. Кяхта, 2008 г.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу Иркутского областного противотуберкулезного диспансера. Основные положения исследования применяются в педагогической деятельности на кафедре туберкулеза Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования. Полученные результаты использованы в подготовке двух пособий для врачей: «Выявление и профилактика туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией» и «Клинико-рентгенологические особенности и лабораторная диагностика хронических деструктивных форм туберкулеза органов дыхания».

Публикации результатов

По теме диссертации опубликовано девять научных работ, из них три статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов работы и два пособия для врачей.

Личный вклад автора

Комплексное обследование 300 больных; анализ 39 историй болезни умерших пациентов с сочетанной патологией (туберкулез и ВИЧ-инфекция); обследование 147 больных с различной патологией для определения у них противотуберкулезных антител в сыворотке крови, забор крови у пациентов, центрифугирование и доставка сыворотки в лабораторию для определения противотуберкулезных антител методом иммуноферментного анализа; формирование базы данных; анализ статистических отчетных форм учреждений; статистическая обработка материала.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста (включая список литературы и приложения) и состоит из введения и 6 глав, в числе которых обзор литературы (глава 1), описания материалов и методов исследования (глава 2), собственные исследования (главы 3, 4, 5), заключение (глава 6), а также выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы включает 211 источников, из них 165 на русском и 46 - на иностранных языках. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами и 27 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы исследования

Исследования проведены на базе ГБУЗ «Иркутский областной противотуберкулезный диспансер». Обследовано 300 больных в возрасте от 18 до 50

лет. Среди обследованных мужчин было 208, женщин - 92. Жителей города было 268 человек, жителей села - 32 человека.

Обследованные пациенты были разделены на три группы:

1-я группа - больные туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией на разных стадиях (100 человек);

2-я группа - больные с изолированной ВИЧ-инфекцией на разных стадиях без сочетания с туберкулезом (100 человек);

3-я группа - больные разными формами туберкулеза органов дыхания (100 человек).

Среди обследованных больных из первой группы впервые выявленные больные с туберкулезом составляли 69,0 %, а больные, ранее получавшие один или более курсов химиотерапии - 31,0 %. В контрольной (3-й) группе соотношение впервые выявленных больных и ранее леченных было равным -по 50,0%.

Кроме указанных выше трех групп, обследовано 147 больных с помощью метода иммуноферментного анализа (ИФА) для определения противотуберкулезных антител (ПТАТ). Обследуемые пациенты с туберкулезом органов дыхания находились на стационарном лечении в противотуберкулезных учреждениях, а также под диспансерным наблюдением в Иркутском областном центре по профилактике и борьбы со СПИД. Контрольную группу для указанной выборки составляли пациенты без туберкулеза и ВИЧ-инфекции, находившиеся на стационарном лечении в кардиологическом отделении областной клинической больницы г. Иркутска без признаков воспалительных заболеваний.

В работе использованы статистические отчетные формы ГБУЗ «Иркутский областной противотуберкулезный диспансер» за 2005—2010 гг.

Методы исследования

1. Анкетирование (интервьюирование).

2. Выкопировка медицинской документации — амбулаторные карты, истории болезни.

3. Общеклинические методы исследования: общий анализ крови, мочи, мокроты.

4. Микробиологические исследования: люминесцентная и прямая микроскопия мокроты, посев мокроты на питательные среды, определение лекарственной устойчивости к противотуберкулезным препаратам.

5. Иммунологические методы исследования: определение противотуберкулезных антител (ПТАТ) в сыворотке крови методом ИФА. У пациентов с ВИЧ-инфекцией и сочетанной патологией (ВИЧ-инфекция и туберкулез) определяли уровень СБ4 лимфоцитов.

6. Методы лучевой диагностики: полипозиционная рентгенография, томография.

7. Эпидемиологические методы исследования: анализ многолетней заболеваемости, выявление факторов и групп риска.

8. Математико-статическиеметоды: статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ «БТАЭТЮА 6.0».

Количество обследованных больных с помощью перечисленных методов и кратность исследований представлены в таблице 1.

Таблица 1

Количество обследованных больных и кратность исследований

№ Метод Количество обследованных (л) Кратность исследований

1 Интервьюирование 300 однократно

2 Выкопировка медицинской документации 447 2 раза в год

3 Микробиологические исследования 300 1 раз в 1-2 месяца

4 Рентгенологическое обследование 300 1 раз в 2 месяца

5 Определение ПТАТ методом ИФА 147 однократно

6 Иммунограмма 347 1 раз в 3 месяца

Результаты исследования и их обсуждение

Характеристика эпидемиологической ситуации по туберкулезу и ВИЧ-инфекции В Иркутской области на протяжении 1995-2010 гг. наблюдался значимый рост заболеваемости, распространенности и смертности от туберкулеза (табл. 2). Кроме этого выявлен такой неблагоприятный эпидемиологический феномен как неуклонный рост показателей множественной лекарственной устойчивости микобактерий к химиопрепаратам у впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания. За период с 2005 по 2010 гг. указанный показатель увеличился почти в четыре раза и тесно коррелирует с такими основными эпидемиологическими показателями как заболеваемость (г = 0,61, р < 0,05), распространенность (г = 0,62, р < 0,05) и смертность (г = 0,73, р< 0,05).

В таблице 3 отражена динамика основных эпидемиологических показателей при ВИЧ-инфекции в Иркутской области за период 1998-2010 гг.

Таблица 2

Динамика эпидемиологических показателей по туберкулезу

Показатель Среднемного летний показатель Уравнение регрессии Темпы прироста Тенденция по коэффициенту корреляции

М т

Заболеваемость 113,9 6,9 у = 5,5х + 66,8 5,8 0,8 р < 0,01

Распространенность 360,7 9,2 у = 6,1х + 309,3 1,8 0,6 р < 0,01

Смертность 31,5 2,0 у = 1,5х + 18,9 5,6 0,82 р < 0,01

Таблица 3

Динамика эпидемиологических показателей по ВИЧ-инфекции

Показатель Среднемного-летний показатель Уравнение регрессии Темпы прироста Тенденция по коэффициенту корреляции

М т

Заболеваемость 79,1 5,3 у = 6,4х + 24,6 11,6 0,6 р < 0,01

Распространенность 556,3 17,9 у = 86,5х + 179,0 19,0 0,98 р < 0,01

Установлена значимая высокодостоверная сильная корреляционная связь между заболеваемостью туберкулезом и заболеваемостью ВИЧ-инфекцией (г = 0,87, р < 0,05), что свидетельствует о взаимном влиянии рассматриваемых эпидемий на территории области.

В 2010 г. случаи ВИЧ-инфекции регистрировались во всех муниципальных образованиях Иркутской области. Показатель заболеваемости ВИЧ-инфекцией в указанном году колебался от минимального в Нижнеилимском районе (15,2 на 100 тыс. населения) до максимального в г. Иркутске (116,8 на 100 тыс. населения). Высокие эпидемиологические показатели по ВИЧ-инфекции регистрировались в основном в крупных промышленных городах области: Иркутске, Ангарске, Саянске, Усолье-Сибирском, Черемхово, Шелехове.

При анализе ведущих путей передачи ВИЧ-инфекции установлено, что в начале эпидемии ВИЧ-инфекции в Иркутской области, в 1999 г., преобладал наркотический путь. С 2002 г. появилась тенденция к увеличению числа лиц, заразившихся половым путем. Как показали наши исследования, в группе больных ВИЧ-инфекцией в большинстве случаев заражение ВИЧ-инфекцией наступило половым путем. В противовес этому в группе больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией преобладал парентеральный путь заражения ВИЧ-инфекцией (р < 0,05).

В таблице 4 отражена динамика эпидемиологических показателей при туберкулезе в сочетании с ВИЧ-инфекцией в Иркутской области в период с 1998 по 2010 гг. Как свидетельствуют данные представленной таблицы, основные эпидемиологические показатели при сочетанной патологии (темп прироста и уровень достоверности роста многолетней заболеваемости) были значительно выше по сравнению с соответствующими показателями при туберкулезной инфекции.

Таблица 4

Динамика эпидемиологических показателей по сочетанной патологии (туберкулез и ВИЧ-инфекция)

Показатель Среднемного-летний показатель Уравнение регрессии Темпы прироста Тенденция по коэффициенту корреляции

М т

Заболеваемость 8,2 8,1 у = 1,9х + 5,4 16,2 0,93 р < 0,01

Распространенность 26,2 1,5 у = 4,1х+ 11,9 16,0 0,92 р< 0,01

Смертность 8,5 6,5 у = 3,8х + 27,0 9,4 0,96 р < 0,01

Первый случай туберкулеза у больного ВИЧ-инфекцией в г. Иркутске был выявлен в 1996 г. В последующие годы число пациентов с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции стремительно увеличивалось и достигло к началу 2010 г. 1194 человек.

Клиническая структура впервые выявленных больных сочетанной патологией в целом по области характеризовалась высоким удельным весом фиброзно-кавернозного туберкулеза (9,2 %) и низким - очагового (7,0 %) по сравнению с больными без сочетания с ВИЧ-инфекцией (4,5 и 9,2 % соответственно), что отражает дефекты своевременного выявления туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.

Установлена статистически значимая корреляционная связь заболеваемости туберкулезом с заболеваемостью сочетанной патологией - туберкулезом и ВИЧ-инфекцией (г = 0,6, р < 0,05) в период 1998-2010 гг.

Анализ соотношения показателей заболеваемости ВИЧ-инфекцией и сочетанной патологией (туберкулезом и ВИЧ-инфекцией) в 42 муниципальных образованиях Иркутской области на примере 2010 г. не выявил корреляционной зависимости между сравниваемыми показателями (г = 0,28, р > 0,05). Однако показатель распространенности и смертности при ВИЧ-инфекции значимо коррелирует с заболеваемостью сочетанной патологией (г = 0,64, р < 0,01 и г - 0,69,/? < 0,01 соответственно).

Наиболее неблагополучные районы Иркутской области в эпидемиологическом отношении, в которых на уровне значительной распространенности и за-

болеваемости ВИЧ-инфекцией наблюдается наиболее высокая заболеваемость сочетанной патологией и смертность больных ВИЧ-инфекцией: г.г. Иркутск, Ангарск, Иркутский район, г.г. Тулун, Усолье-Сибирское, Черемхово. При этом в таких городах как Саянск, Зима, Шелехов и в Усольском районе, несмотря на тяжелую ситуацию с ВИЧ-инфекцией, заболеваемость туберкулезом и смертность от него у больных ВИЧ-инфекцией удается предотвратить за счет рациональной организации флюорографических осмотров, координированной работы инфекционистов и участковых терапевтов и своевременного назначения химиопрофилактики туберкулеза больным ВИЧ-инфекцией.

Факторы риска развития туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией

У 87 % больных ВИЧ-инфекцией, обследованных нами, туберкулез был выявлен лишь по обращению за медицинской помощью, тогда как 52 % больных туберкулезом в Иркутской области выявляются методом профилактических осмотров. При этом туберкулез регистрировался у 89 % больных ВИЧ-инфекцией на 4Б и 4В стадиях.

5,0 % пациентов, положительно реагирующих на туберкулин, из 2-й группы получили химиопрофилактику в амбулаторных условиях в течение трех месяцев, тогда как никто среди больных 1-й группы химиопрофилактику не получал.

В 1 -й группе (табл. 5) удельный вес больных 26-35 лет значимо превышал таковой в 3-й группе (р < 0,001), тогда как среди больных туберкулезом (3-я группа) лиц в возрасте старше 50 лет было значимо больше по сравнению с 1-й и 2-й группами (р < 0,001).

Таблица 5

Возрастная структура обследованных больных

Возраст в годах Больные туберкулезом и ВИЧ-инфекцией (1-я группа) Больные ВИЧ-инфекцией (2-я группа) Больные туберкулезом (3-я группа)

л % л % п %

<20 0 0 0 0 2 2,0

20-25 10 10,0 10 10,0 2 2,0

26-30 27 27,0 41 41,0 16 16,0

31-35 37 37,0 27 27,0 14 14,0

36-40 17 17,0 12 12,0 11 11,0

41—45 3 3,0 5 5,0 12 12,0

46-50 4 4,0 2 2,0 11 11,0

> 50 2 2,0 2 2,0 32 32,0

Всего 100 100,0 100 100,0 100 100,0

' Проведенный анализ позволил установить следующие факторы риска развития туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией: проживание в промышленном центре, мужской пол, возраст 26-35 лет, пребывание в местах лишения свободы в анамнезе, потребление наркотических веществ, парентеральный путь заражения, алкоголизм, отсутствие антиретровирусной терапии (табл. 6).

Таблица б

Факторы риска заболевания туберкулезом у больных с сочетанной

патологией

Фактор Больные туберкулезом и ВИЧ-инфекцией (1-я группа) Больные ВИЧ-инфекцией (2-я группа) Больные туберкулезом (3-я группа)

п % п п % п

Возраст 26-35 лет 64 64,0 68 68,0 30 30,0

Пребывание в местах лишения свободы 53 53,0 22 22,0 41 41,0

Наркомания 71 71,0 40 40,0 5 5,0

Алкоголизм 96 96,0 50 50,0 87 87,0

Парентеральный путь заражения ВИЧ-инфекцией 71 71,0 40 40,0 5 5,0

Мужской пол 75 75,0 49 49,0 82 82,0

Проживание в промышленном центре 97 97,0 92 92,0 78 78,0

Отсутствие антиретровирусной терапии 85 85,0 43 43,0 0 0

Ретроспективное исследование медицинской документации умерших пациентов выявило, что в этой группе больных, как и в группе пациентов, благополучно завершивших лечение, значительно преобладал возраст 26-35 лет. Как среди умерших больных, так и среди завершивших лечение преобладали мужчины - 33 (84,6 ±5,8 %) и 75 (75,0 ± 4,3 %) соответственно. Умершие пациенты, как и больные, завершившие лечение, были преимущественно городскими жителями - 35 (89,7 ± 4,9 %) и 97 (97,0 ±1,7%) человек соответственно.

По сравнению с больными, завершившими лечение, большинство умерших больных являлись социально дезадаптированными лицами, не имевшими постоянного места работы (38 чел. - 97,4 % и 67 чел. - 67,0 %, соответственно, р< 0,001).

Среди умерших больных туберкулез легких в 100,0 % случаев выявлен лишь при обращении за медицинской помощью.

В местах лишения свободы пациенты обеих групп находились ранее одинаково часто (22 чел. - 56,4 % умерших и 53 чел. - 53,0 % завершивших лечение,/? > 0,05).

В группе умерших 30 больных (76,9 ± 7,7 %) являлись потребителями инъекционных наркотиков до момента смерти, а в группе выписанных - 71 (71 ± 4,5 %). Никто из умерших пациентов не получал антиретровирусную терапию. Факторы риска летального исхода у больных сочетанной патологией следующие: позднее выявление туберкулеза органов дыхания у больных ВИЧ-инфекцией, отсутствие постоянного места работы, мужской пол, отсутствие антиретровирусной терапии.

Характеристика течения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией

В клинической структуре обследованных больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции, находившихся на стационарном лечении, доля ин-фильтративного туберкулеза составила 55,0 ± 4,9 %, у больных туберкулезом - 47,0 ± 4,9 %. Среди больных изолированным туберкулезом удельный вес фиброзно-кавернозного туберкулеза был 33,0 ± 4,7 %, что значимо превышало таковой у больных сочетанной патологией - 13,0 ± 3,4 % (р < 0,002). В группе с сочетанной патологией у 3,0 % больных был выявлен туберкулез ЦНС, тогда как среди пациентов 3-й группы таких больных не было вовсе. У 8,0 % больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией встречались генерализованные формы туберкулеза с полиорганным поражением: сочетание туберкулеза легких, туберкулеза желудочно-кишечного тракта и туберкулеза мозговых оболочек. При изолированном туберкулезе склонности к генерализации процесса выявлено не было.

Полости распада были выявлены у 85,0 ± 3,6 %, в 3-й группе и у 60,0 ± 4,9 % больных в 1-й группе (р < 0,001). Бактериовыделителей в 3-й группе было 85,0 ± 3,8 %, а в 1-й группе - 72,0 ± 4,2 % (р > 0,05).

Вторичные заболевания, связанные с ВИЧ-инфекцией, выявлены у 42,0 ± 5,0 % больных 1-й группы, и только у 13,0 ± 3,4 % пациентов 2-й группы (р < 0,005), поскольку последние чаще получали антиретровирусную терапию.

Сопутствующие заболевания в 1-й и 2-й группах характеризовались наибольшим удельным весом вирусных гепатитов —45,0 % и 44,0 % соответственно. В 3-й группе сопутствующие заболевания диагностированы у 42 больных (42,0 %) и имели иной спектр: 17 больных (40,5 % от всех сопутствующих заболеваний) страдали хроническим алкоголизмом, у 9 больных (21,4 %) выявлена энцефалопатия, у 5 больных (11,9 %) - заболевания сердечнососудистой системы.

Моно- и полирезистентность к противотуберкулезным препаратам установлена у 44,4 ± 5,8 % больных 1 -й группы и у 31,7 ± 5,0 % - 3-й группы (р > 0,05). Указанные группы включали в себя как впервые выявленных больных, так и получавших ранее один или несколько курсов химиотерапии. Однако следует отметить, что среди впервые выявленных больных 1-й группы MOHO- и поли-

резистентность встречалась в два раза чаще, чем в 3-й группе (33,5 ± 7,1 % и 15,4 ±5,7%,/? <0,05).

Показатели эффективности лечения туберкулеза оценивались по критериям закрытия полостей распада и прекращения бактериовыделения у больных обеих групп. У больных 1-й группы, в результате проведенного стационарного лечения, из 72 бактериовыделителей прекратили выделять микобактерии туберкулеза 37 пациентов (51,4 ± 8,2 %). В 3-й группе больных из 85 бактериовыделителей только у 36 пациентов наблюдалось прекращение бактериовыделения, что составило 42,4 ± 8,2 %. Наличие полостей распада легочной ткани среди больных 1-й группы было у 60 человек. В результате проведенного стационарного лечения произошло закрытие полостей распада только у 9 пациентов (5,0 ± 3,6 %). В 3-й группе из 85 больных, имеющих при поступлении полости распада, в результате лечения произошло их закрытие у 12 больных, что составило 14,1 ± 3,2 %, статистически значимых различий в результатах лечения больных сравниваемых групп не установлено (р > 0,05). Одинаковая эффективность лечения в группах, несмотря большую частоту МЛУ у впервые выявленных больных 1 -й группы, вероятнее всего связана с частым назначением этим пациентам 2Б режима. В 1-й группе 2Б режим назначался в 45 ± 4,9 % случаев, а в 3-й группе — в 27 ± 4,4 % случаев (р < 0,05).

И в той, и в другой группе самой частой причиной выписки из стационара явился самовольный уход. Однако в группе больных туберкулезом без соче-танной патологии пациенты нарушали стационарный режим в два раза чаще (р < 0,005).

Учитывая, недостаточную эффективность своевременного выявления туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией методом флюорографии, была рассмотрена возможность определения противотуберкулезных антител (ПТАТ) методом иммуноферментного анализа (ИФА), как скринингового метода на туберкулез, что имело бы существенное значение при плановом обследовании пациентов в центре профилактике и борьбы со СПИД.

Результаты обследования больных с помощью метода ИФА для обнаружения ПТАТ показали его недостаточную диагностическую информативность. В группе больных с сочетанной патологией ПТАТ обнаружены у 19,2 %, а среди больных ВИЧ-инфекцией - у 23,6 %. Можно полагать, что у пациентов с ВИЧ-инфекцией ложноположительные результаты ИФА были связаны с сопутствующей патологией (вирусные гепатиты) и низким содержанием лимфоцитов — 6-33,3 %. В связи с этим, частота антителообразования оказалась даже выше у больных ВИЧ-инфекцией, чем у больных туберкулезом и сочетанной патологией. Проведенный анализ показал, что применение метода ИФА для определения ПТАТ в качестве скрининга на туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией нецелесообразно.

Подводя итоги проведенного исследования можно заключить, что на территории Иркутской области продолжается рост заболеваемости туберкулезом среди больных ВИЧ-инфекцией с наибольшими показателями в крупных промышленных городах области.

Это, во-первых, указывает на проблему своевременного выявления туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, то есть, необходимо выявлять начальные формы туберкулеза, при лечении которых будет достигнуто выздоровление.

Во-вторых, не все пациенты с ВИЧ-инфекцией, находившиеся под наблюдением центра СПИД получали антиретровирусную терапию (57,0 %), что способствовало формированию иммунной прослойки, восприимчивой к туберкулезу на территории с неблагополучной эпидемиологической ситуацией по этой инфекции.

В-третьих, никто из больных ВИЧ-инфекцией, заболевших туберкулезом не получал химиопрофилактику туберкулеза, что способствовало развитию этого заболевания. При этом имеется ряд относительно «благополучных» территорий в области, где заболевание туберкулезом у лиц с ВИЧ-инфекцией удается предотвратить благодаря рациональной организации химиопрофилактики.

В результате анализа эпидемиологической ситуации по туберкулезу среди взрослого населения в Иркутской области и выявления факторов риска, а также клинических особенностей при сочетанной патологии нами предложены мероприятия по раннему выявлению и профилактике туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. Совершенствование работы по выявлению туберкулеза методом флюорографии должно быть направленно в первую очередь на указанные группы риска. Привлечение больных ВИЧ-инфекцией для прохождения ФЛГ-осмотров должно осуществляться активно, вплоть до подворных обходов, обязательного ФЛГ-обследования при обращении за медицинской помощью по любому поводу. Своевременная флюорография и химиопрофилактика нуждающимся будут способствовать выявлению туберкулеза на ранних стадиях, снижению смертности от сочетанной патологии.

ВЫВОДЫ

1. В Иркутской области имеются две взаимосвязанные между собой эпидемии — туберкулеза и ВИЧ-инфекции. Наиболее уязвимой в плане развития туберкулеза группой являются больные ВИЧ-инфекцией с иммуносупрессией. Туберкулез регистрируется у 89 % больных ВИЧ-инфекцией на 4Б и 4В стадиях. У 87 % больных ВИЧ-инфекцией туберкулез выявляется лишь по обращению за медицинской помощью.

2. Факторами риска, способствующими развитию туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией являются: проживание в промышленном центре, мужской пол, возраст 26—35 лет, пребывание в местах лишения свободы в анамнезе,

потребление инъекционных наркотических веществ, алкоголизм, отсутствие приверженности к антиретровирусной терапии.

3. Клиническая структура впервые выявленных больных сочетанной патологией характеризуется высоким удельным весом фиброзно-кавернозного туберкулеза (9,2 %) и низким - очагового (7,0 %) по сравнению с больными без сочетания с ВИЧ-инфекцией (4,5 и 9,2 % соответственно), что указывает на недостаточно эффективную организацию раннего выявления туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.

4. Клиническими особенностями туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией в условиях эпидемической ситуации являются преобладание ин-фильтративного и диссеминированного туберкулеза и более высокий уровень лекарственной устойчивости возбудителя по сравнению с больными туберкулезом, однако, эффективность стационарного курса лечения туберкулеза легких не различается у больных сравниваемых групп.

5. Факторами риска летального исхода у больного туберкулезом с ВИЧ-инфекцией, являются: позднее выявление туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, отсутствие работы, мужской пол, отсутствие антиретровирусной терапии.

6. Метод иммуноферментного анализа для определения противотуберкулезных антител не может быть рекомендован в качестве скрининга на туберкулез больных ВИЧ-инфекцией из-за повышенного антителообразования у больных ВИЧ-инфекцией: частота обнаружения ПТАТ у больных ВИЧ-инфекцией выше, чем у больных туберкулезом и сочетанной патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Необходимо формировать фтизиатрическую настороженность у врачей всех специальностей общей лечебной сети в отношении следующих групп пациентов с ВИЧ-инфекцией: лица мужского пола, возраст 26—35 лет, находившиеся ранее в местах лишения свободы, потребители инъекционных наркотических веществ, страдающие алкоголизмом, не имеющие приверженности к антиретровирусной терапии.

Необходимо строгое соблюдение кратности ФПГ-осмотров у больных ВИЧ-инфекцией (два раза в год) и при обращении их за медицинской помощью в лечебные учреждения проводить ФЛГ, если нет сведений о сроках и результатах предыдущей. Для предотвращения развития туберкулеза и, в конечном итоге, смертности от туберкулеза, необходимо обязательное назначение химиопро-филактики всем больным ВИЧ-инфекцией при снижении СБ4 ниже 0,350х 109, уделяя особое внимание лицам, имеющим факторы риска.

Лицам с подозрением на туберкулез, больным ВИЧ-инфекцией, имеющим указанные факторы риска, назначать методы экспресс-диагностики туберкулеза и МСКТ легких. 16

Впервые выявленным больным туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией необходимо ускоренное определение МЛУ с помощью молекуляр-но-генетических методов.

Обеспечить необходимый комплекс профилактических обследований на туберкулез и 100% охват химиопрофилактикой туберкулеза в соответствии с показаниями в районах, в которых наблюдается наиболее высокая заболеваемость туберкулезом и ВИЧ-инфекцией и смертность больных ВИЧ-инфекцией (г.г. Иркутск, Ангарск, Иркутский район, г.г. Тулун, Усолье-Сибирское, Черемхово).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Никифорова Ю.А. Социальные и возрастно-половые факторы риска у больных туберкулезом и туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией // Сибирский медицинский журнал. - 2009. — № 7. - С. 199-201.

2. Никифорова Ю.А. Социальные факторы риска заболевания туберкулезом у больных ВИЧ-инфекцией // Туберкулез и болезни легких. -2011. - № 5. - С. 74.

3. Филиппова Т.П., Никифорова Ю.А. Преподавание фтизиатрии в Иркутской области // Туберкулез и болезни легких. - 2011. — № 5. -С. 203.

4. Никифорова Ю.А. Особенности течения туберкулеза и эффективность лечения у больных туберкулезом и туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией // К вопросу об эпидемиологии туберкулеза в приграничных районах республики: материалы науч.-практ. конф., посвященной 50-летию Кяхтинского противотуберкулезного диспансера. — Кяхта, 2008. - С. 83-85.

5. Никифорова Ю.А. Клиническая структура и социальная характеристика больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией // Актуальные проблемы клинической медицины (материалы XIII итоговой научно-практической конференции Иркутского ИГИУВа). -2008. - С. 175-178.

6. Никифорова Ю.А. Особенности течения туберкулеза и эффективность его лечения у больных ВИЧ-инфекцией // Материалы III Всероссийской научно-практической конф. с международн. участием «Туберкулез с лекарственной устойчивостью микобактерий у больных ВИЧ-инфекцией». —2009. - С. 75—76.

7. Никифорова Ю.А. Особенности течения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией // II Международная научно-практическая конф. «Интегративный подход к проблемам туберкулеза и ВИЧ-инфекции», 12-13 мая, 2011.-Гомель, 2011.-С. 155-157.

8. Никифорова Ю.А., Кочкин A.B. Клинико-рентгенологические особенности и лабораторная диагностика хронических деструктивных форм туберкулеза органов дыхания: пособие для врачей. - Иркутск, 2010.

9. Зоркальцева Е.Ю., Щешелякина H.H., Никифорова Ю.А. Выявление и профилактика туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией: пособие для врачей. — Иркутск, 2010.

Список сокращений

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ГБУЗ - государственное бюджетное учреждение здравоохранения

ИФА - иммуноферментный анализ

МЛУ - множественная лекарственная устойчивость

ПТАТ - противотуберкулезные антитела

СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита

ФЛГ - флюорографическое исследование

Подписано в печать 17.05.2013. Бумага офсетная. Формат 60x84'/,б-Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 044-13.

РИО НЦРВХ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon58@gmail.com)