Автореферат и диссертация по медицине (14.00.47) на тему:Клинико-морфологические особенности течения хронических заболеваний печени на фоне наркотической интоксикации
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.47
Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-морфологические особенности течения хронических заболеваний печени на фоне наркотической интоксикации
На правахрукописи
Бурунова Елена Юрьевна
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ НА ФОНЕ НАРКОТИЧЕСКОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
14.00.47. - гастроэнтерология 14.00.24. - судебная медицина
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург 2004
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова МЗ РФ.
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Радченко Валерий Григорьевич доктор медицинских наук, профессор Мишин Евгений Степанович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Голофеевский Вячеслав Юрьевич доктор медицинских наук, профессор Молин Юрий Александрович
Ведущее учреждение: ГОУВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова
Защита состоится " 10 " июня 2004 года в 15 часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.01. в ГОУВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова МЗ РФ (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский проспект, 47)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова
Автореферат разослан " 7 " мая 2004 года
Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук,
профессор М.С. Команденко
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В современной медицине важное место занимает проблема наркомании, поскольку остаются высокими заболеваемость, осложнения и смертность от соматических осложнений при данной патологии (Шамарин Ю. А., 1999; Богомолова И. Н., 2001). Наиболее специфичными для наркотической интоксикации являются патологические процессы, наблюдаемые в печени и нейроэндокринной системе (Богомолова И. Н., 2001; Пиголкин Ю. И., 1999, 2001; Guido M., 1996), которые приводят в конечном итоге к стойкому нарушению трудоспособности и инвалидизации больных в молодом возрасте, а также являются причиной смерти.
Основой медицинской диагностики употребления наркотических средств являются результаты химического исследования биологических жидкостей (Горностаев Д. В., 2003). Между тем в практической медицине нередко возникают ситуации, когда подозрение на отравление наркотическими препаратами не подкрепляется результатами химического исследования, и тогда особое значение приобретает выявление соматических патологических состояний, отражающих факт употребления наркотических средств (Пиголкин Ю. И. и др., 2001). Становится все более очевидным, что даже однократное употребление наркотического вещества ведет к необратимым изменениям генетической информации в клетке, что в дальнейшем может определить ее судьбу - некроз, апоптоз, фиброз (Горностаев Д. В., 2003).
За последние годы в гепатологии достигнуты значительные успехи, связанные с широким внедрением в клиническую практику вирусологических, иммунологических и инструментальных методов исследования. Однако диагностические подходы к пациентам с хроническими гепатитами на фоне наркотической интоксикации являются актуальной проблемой современной медицины, так как многие вопросы все еще являются окончательно не решенными. Имеется точка зрения, согласно которой при наркомании патологические изменения в печени при
гос. кацжпмльиля БКМИСТЕКА
хронических гепатитах обусловлены вирусным воздействием (Ильченко Л. Ю., 1997), в то же время другие авторы указывают на существенную роль наркотических препаратов в ее поражении (Непомнящих Г. И., 1999; Лопаткина Т. Н., 2001). Персистирующая виремия при токсическом воздействии приводит к стойкому раздражению синусоидных клеток печени (звездчатых ретикулоцитов и эндотелиоцитов), истощению многих систем организма, участвующих в противовирусной защите, среди которых важное место придается несостоятельности иммунной системы, истощению антиоксидантной системы, дисбалансу интерферонового статуса (Радченко В. Г. 2002; Баскович Г. А., 2002).
Таким образом, проблема течения хронических гепатитов на фоне наркомании остается открытой и разработка объективных клинико-морфологических критериев диагностики данного вида патологии, а также определения степени вреда, причиненного здоровью, вследствие употребления наркотических препаратов, являются одними из актуальных задач клинической и судебно-медицинской практики (Богомолова И. Н., 2001; Волчкова Е. В., 2002; Горностаев Д. В., 2003).
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью настоящей работы является выявление и оценка клинико-морфологических особенностей течения хронических вирусных гепатитов на фоне наркотической интоксикации.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Охарактеризовать клиническое течение хронических вирусных гепатитов на фоне наркотической интоксикации.
2. Установить особенности влияния наркотических препаратов на клинико-лабораторные показатели.
3. Выявить особенности морфологических проявлений хронических вирусных гепатитов на фоне наркотической интоксикации.
4. Оценить воздействие наркотических препаратов на структурные изменения печени при хронических вирусных гепатитах и их связь с клинико-лабораторными показателями.
5. Провести гистоморфометрическую оценку состояния клеток системы мононуклеарных фагоцитов печени и определить его влияние на прогноз течения хронических вирусных гепатитов на фоне наркотической интоксикации.
6. На основании установленных гистоморфометрических изменений печени разработать дополнительные критерии диагностики острой и хронической наркотической интоксикации.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Впервые проведено систематизированное исследование изменений печени при острой и хронической наркотической интоксикации, включающее в себя качественное и количественное гистологическое исследование как структуры печени, так и состояния клеток системы мононуклеарных фагоцитов (СМФ) в зависимости от степени активности хронического гепатита.
Установлены особенности течения хронического вирусного гепатита на фоне наркотизации, на основании которых предложены дополнительные критерии диагностики острой и хронической наркотических интоксикаций.
Впервые проведена комплексная оценка морфофункционального состояния клеток системы мононуклеарных фагоцитов у больных хроническими вирусными гепатитами, протекающими в условиях наркотической интоксикации.
Обосновано включение исследования интерферонового статуса и показателей тиолдисульфидной системы у больных хроническими вирусными гепатитами, протекающими в условиях наркотической интоксикации, как основных маркеров функционального состояния клеток системы мононуклеарных фагоцитов.
Установлена прогностическая роль морфофункционального состояния клеток системы мононуклеарных фагоцитов у больных хроническими вирусными гепатитами в условиях наркотической интоксикации.
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
1. Результаты диссертации могут применяться для диагностики течения хронических вирусных гепатитов на фоне наркотической интоксикации. Использование предложенных критериев позволяет повысить точность диагностики острой и хронической наркотической интоксикации в терапевтической и судебно-медицинской практике, а также прогнозировать течение хронических вирусных гепатитов в условиях наркотической интоксикации.
2. Для улучшения диагностики, прогнозирования и определения тактики лечения хронических вирусных гепатитов на фоне наркотической интоксикации подтверждена целесообразность проведения гепатобиопсии печени и установлена необходимость последующего морфометрического исследования клеток синусоидов печени, проведение оценки интерферонового статуса и параметров тиолдисульфидной системы.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Для интоксикации наркотическими препаратами характерно сочетание признаков хронического вирусного гепатита и токсического поражения печени, которое на фоне наркомании приобретает ряд особенностей, выявляемых преимущественно морфометрическими методами.
2. Показана целесообразность проведения гепатобиопсии с последующим морфометрическим исследованием, больным хроническими вирусными гепатитами на фоне наркотической интоксикации.
3. Качественные и количественные характеристики морфологических признаков поражения печени являются критериями диагностики
хронической наркотической интоксикации в терапевтической и судебно-медицинской практике и могут использоваться для определения степени вреда, причиненного здоровью, при производстве судебно-медицинской экспертизы потерпевших в случаях заболевания наркоманией и для прогнозирования течения хронических вирусных гепатитов в условиях наркотической интоксикации.
ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА
Автором проведено комплексное обследование 142 больных хроническими гепатитами различной этиологии, а также аутопсийное исследование 96 трупов лиц, погибших от острого отравления наркотическими веществами и этиловым алкоголем. Осуществлен статистический анализ полученных данных с применением дисперсионного, корреляционного методов. Проанализированы и обобщены полученные результаты и разработаны практические рекомендации по диагностике наркотической интоксикации.
АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения и результаты исследования используются в практической работе клиники и кафедры внутренних болезней МПФ ГОУВПО СПбГМА им. И.И.Мечникова, гепатобилиарного лечебно-диагностического центра Северо-западного федерального округа, Бюро судебно-медицинской экспертизы Санкт-Петербурга и Ленинградской области, кафедр судебной медицины СПбГМА им. И.И.Мечникова и Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.
Результаты исследования включены в план тематических занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами, слушателями факультета дополнительного образования на кафедрах внутренних болезней МПФ и судебной медицины ГОУВПО СПбГМА им. И.И.Мечникова.
Материалы диссертации доложены на научных конференциях ГОУВПО СПбГМА им. И.И.Мечникова "Актуальные вопросы внутренних болезней" (1998, 1999, 2000, 2001, 2004 г. г.), итоговой конференции кафедры внутренних болезней №2, посвященной 95-летию д.м.н. А. А. Кедрова" (2002 г.), на пленарных заседаниях общества терапевтов им. СП. Боткина (2003 г.), Петербургского научного общества судебных медиков (2001 г., 2002 г.), на конференции Судебно-медицинской ассоциации Северо-Запада России (2001 г.), научной конференции, посвященной памяти профессора Н. М. Дементьевой и 85-летию кафедры судебной медицины ГОУВПО СПбГМА им. И. И. Мечникова (2002 г.), на 3 Международном конгрессе Европейской академии судебных наук (Стамбул, 2003 г.).
По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ.
Подготовлены методические рекомендации "Способ определения наркотической интоксикации организма человека", утвержденные Комитетом по Здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга. Получена приоритетная справка № 2003109328 от 08.04.2003 г. по способу определения наркотической интоксикации организма человека и приоритетная справка № 2004101568 от 27.01.2004 г. по способу прогнозирования течения хронических гепатитов на фоне наркотической интоксикации.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 204 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав. Указатель литературы включает 156 работ отечественных и 113 зарубежных авторов.
Диссертация иллюстрирована 36 таблицами, 31 рисунком, документирована 5 выписками из историй болезни и 2 актами судебно-медицинских вскрытий.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
В основу работы положены результаты обследования 142 больных хроническими гепатитами, находившихся на лечении в клинике внутренних болезней МПФ с курсом терапии и нефрологии ФДПО Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И. Мечникова, и судебно-медицинского исследования 96 трупов лиц, погибших от острого отравления наркотическими веществами и этиловым алкоголем (Бюро судебно-медицинской экспертизы). В числе обследованных 201 мужчина (84,5%) и 37 женщин (15,6%) в возрасте от 16 до 58 лет, средний возраст составил 26,3 ± 11,30 года.
Все исследуемые (238 человек) в зависимости от вида токсического воздействия и наличия вирусологических маркеров были распределены на 5 групп:
1. Больные ХВГ на фоне наркотической интоксикации - 68 человек. В группе было 57 мужчин (83,8%) и 11 женщин (16,2%) в возрасте от 16 до 41 года, средний возраст составил года.
2. Больные ХВГ, отрицающие факт употребления- наркотических веществ - 52 человека. Средний возраст больных составил год, женщин среди обследованных было 15 (28,9%), мужчин - 37 (71,2%).
3. Больные, хроническим гепатитом алкогольной этиологии - 22 человека (19 мужчин и 3 женщины) в возрасте от 29 до 58 лет (средний возраст
4. Лица с ХВГ на фоне наркотической интоксикации, погибшие от острого отравления наркотическим веществом (опиаты, каннабиоиды) - 86 человек. В данной группе было 78 мужчин (90,7%) и 8 женщин (9,3%) в возрасте от 17 до 41 года, средний возраст составил 24,1 ±4,68 года.
5. Лица с хроническим гепатитом алкогольной этиологии, погибшие от острого отравления этиловым алкоголем. Данную группу составили 10 человек в возрасте от 19 до 48 лет (средний возраст
Контрольную группу составил 41 случай практически здоровых лиц, схожих по полу и возрасту с исследуемыми пациентами.
Всем больным проводились общепринятые в гепатологических стационарах исследования, включающие клинический анализ крови с определением уровня гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов, подсчетом лейкоцитарной формулы и количества тромбоцитов. В комплекс биохимического исследования входили определение содержания билирубина и его фракций, активности аминотрансферраз (АлАТ, АсАТ), ГТТП, щелочной фосфотазы (ЩФ), уровня общего белка и протеинограммы сыворотки крови, тимоловой пробы, протромбинового индекса (ПТИ).
Диагноз верифицировался вирусологически: проводились исследования ЫСУ-ЯКА, ЫБУ-БКА методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в сыворотке крови и в исследуемых гепатобиоптатах, серологических маркеров вирусов гепатита В и С методом иммуноферментного анализа: HbsAg, анти-ЫЬвАЪ, ЫЪсогАЪ, анти-ЫСУ.
Для уточнения характера иммунных нарушений у больных определяли состояние клеточного и гуморального иммунитета: Т-лимфоциты (СБ 3*), Т-хелперы (СБ 4*), Т-супрессоры (СБ 8*), иммунорегуляторный индекс содержание иммуноглобулинов классов А, М, О, количество циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).
Интерфероновый статус анализировали с учетом данных сывороточного интерферона $-1КМ, а также индуцированной продукции интерферонов- и интерферона- в интерфероновой
реакции лейкоцитов по модифицированной методике В. Д. Соловьева и Т. А. Бектамирова (1980).
Оценка влияния на процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) проводилась по количеству малонового диальдегида (МД) и диеновых конъюгатов (ДК). Функциональная активность антиоксидантной системы оценивалась по содержанию восстановленного глутатиона (ВсГ), инактивирующего перекись водорода и активные формы кислорода, а так же
по активности супероксидцисмутазы (СОД) и каталазы (КАТ).
Инструментальные методы обследования включали ФГДС или рентгенографическое исследование пищевода и желудка, ректороманоскопию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости с определением размеров данных органов, их структуры и радиоизотопное исследования печени и селезенки для уточнения характера изменений и поглощения изотопов тканями, а также для определения
признаков портальной гипертемзии. С целью определения возможных патологических изменений со стороны сердца осуществлялась ЭХО-КГ.
Пункционная биопсия печени по методу Мангини проведена 136 (95,8%) больным, а аутопсия с последующим гистологическим исследованием печени - 96 трупам лиц с экзогенным токсическим отравлением (окраска материала гематоксилин-эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, орсеином по Шиката, проведением ШИК-реакции и Перлса на железо). Количественные методы исследования клеточной выстилки печеночных синусоидов включали: подсчет количества и объема звездчатых ретикулоцитов и эндотелиоцитов (Автандилов Г. Г., 1973; Вишневская Е. К., 1989). Степень гемосидероза определялась по количеству печеночных клеток, содержащих гемосидерин (Sceuer P.J., 1973).
Активность ХГ оценивали в соответствии с индексом гистологической активности (ИГА) и степени фиброза, предложенного R.G.Knodell и соавт. (1981) с рекомендациями V.J. Desmet и соавт. (1994).
Полученные данные подвергались статистической обработке на персональном компьютере с применением пакета прикладных программ "Statistica 6,0 ". При этом использовался ряд статистических методик: расчет числовых характеристик переменных, оценка значимости различий средних величин с помощью методов параметрической и непараметрической статистики, а также многофакторный корреляционный анализ для оценки направления, силы и значимости корреляционной связи между различными признаками.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ'
При анализе результатов исследования установлено, что хроническая наркотическая интоксикация значительно чаще встречается у лиц мужского пола (135 случаев - 87,7%). В семейном статусе обращают на себя внимание социальная дезадаптация лиц с ХВГ, употребляющих наркотические препараты. Так среди всех обследованных было холостых мужчин - 119 (88,3%); женщин, не состоящих в браке 16 (84,2%), разведенных мужчин 16 (11,9%), женщин 3 (15,8%). Таким образом, ХВГ на фоне ХНИ страдают в основном молодые, не состоящие в браке лица мужского пола от 21 до 30 лет.
При хронической наркотической интоксикации наиболее существенными клиническими синдромами являются астеновегетативный (94,1%), болевой. (72,1%) и диспепсический (72,1%), что достоверно отличается от пациентов, не употребляющих наркотические препараты (69,2%, 65,4%, 36,5%, соответственно). У наркопотребителей иктеричность кожных покровов и слизистых наблюдалась в 32,4% случаев, гепатомегалия -в 58,8%, спленомегалия - в 10,3%, что существенно меньше, чем у больных ХГ алкогольной этиологии (773%, 95,5%, 36,4% соответственно).
Наиболее частой сопутствующей патологией у всех обследованных лиц являлись заболевания желудочно-кишечного тракта (89,7%). Изменения со стороны органов сердечно-сосудистой системы доминировали у больных ХВГ на фоне ХНИ (42,7%), в то время как у больных ХВГ без наркотической. интоксикации - в 19,2% случаях, а при ХГ алкогольной этиологии - в 36,4%. Заболевания мочевыделительной системы преобладали у лиц, злоупотребляющих алкоголем (40,9%), а у наркопотребителей они составили - 25,0%, при отсутствии наркотической интоксикации - 15,4%.
При гистологическом исследовании у большинства пациентов установлена сохранная архитектоника печеночной ткани. В 24,7% случаев у наркозависимых пациентов диагностирован ХГ умеренной активности. При оценке степени активности ХГ в зависимости, от вида наркотической
интоксикации установлено, что при хроническом употреблении наркотиков у 39 лиц (62,9%) преобладала минимальная и умеренная степени активности ХГ, а при остром отравлении наркотическими препаратами доминировали умеренная и выраженная - 53 (61,6%). При наркотической интоксикации в большинстве случаев выявлен умеренный (44,8%) и выраженный фиброз (22,7%), цирротическая стадия процесса отмечена в 9,7%. Слабая степень фиброзирования диагностирована лишь у 18,8% наркопотребителей, в отличие от пациентов с ХВГ, отрицающих факт употребления наркотических препаратов (32,7%). Лимфомакрофагальная инфильтрация портальных трактов при ХНИ наблюдалась в 96,8%, а при остром отравлении НС - у всех обследованных. В воспалительном инфильтрате при наркотической интоксикации преобладали макрофаги, доля которых в инфильтрате составила 15,0% по сравнению с нейтрофилами (2,4%). При остром отравлении НС процентное содержание макрофагов в клеточном инфильтрате увеличивалось и достигало 19,5% в отличие от острого отравления этиловым алкоголем, где доля макрофагов составила 12,0%, а количество нейтрофилов в инфильтрате достигало до 26,5 %.
При оценке дистрофических изменений при ХГ обращает на себя внимание различная степень выраженности жировой дистрофии. При хроническом употреблении наркотиков жировая дистрофия с преобладанием очаговой мелкокапельной дистрофии выявлена в 14,5% случаев в отличие от острой интоксикации, где указанные морфологические процессы встречались в 37,2% случаев, а при ХГ алкогольной этиологии - в 72,7%, что может служить одним из диагностических критериев различных экзогенных воздействий.
В группе наркозависимых пациентов наблюдались значительные некротические изменения гепатоцитов с преобладанием процессов фиброза, степень выраженности которых не зависела от длительности наркотизации и видов потребляемых наркотических веществ. Склеротические изменения центральных вен при ХНИ встречались у 83,9% обследованных; значительно
чаще имели место порто-портальные септы (41,9%) по сравнению с порто-центральными (4,8%). В группе пациентов с ХВГ, отрицающих факт употребления наркотических препаратов, данные патологические изменения встречались в 21,7% и 17,4% случаев соответственно.
Морфометрические исследования гепатобиоптатов пациентов во всех группах свидетельствовали о значительном изменении количественного состава клеточной выстилки синусоидов печени. Установлено, что количество и объемы ЗР и ЭЦ достоверно превышали данные показатели в контрольной группе (р<0,01) (р<0,01), соответственно. Определена прямая корреляционная связь средней силы между объемами ЗР, ЭЦ и ИГА. На цирротической стадии ХГ происходило уменьшение не только количества ЗР, но и их объемов (303,15±20,713) мкм3 (р<0,05). Объемы эндотелиальных клеток достигали максимума (721,02±59,567) мкм3 (р<0,05), на фоне выраженной активности ХГ и сохранялись таковыми на цирротической стадии процесса, несмотря на значительное снижение их количества мм2 (р<0,05).
При острой и хронической наркотической интоксикации происходит набухание клеточной выстилки синусоидов. Развивается внутриклеточный отек эндотелиальных клеток, их ядра становятся овальными, цитоплазма -слабо эозинофильной, набухшей. Клетки приобретают вытянутую «сигарообразную» форму. В таких случаях цитоплазма эндотелиоцитов выглядела просветленной и в ней определялись единичные или множественные вакуоли округлой или неправильной формы. Аналогичным изменениям подвергались и ЗР печеночных синусоидов, расположенные в перипортальной области, однако реакция набухания и гипертрофии в данных клетках при остром отравлении наркотическими препаратами была более выраженной по сравнению с хронической интоксикацией.
Данные морфометрии ЗР и ЭЦ при ОНИ свидетельствовали о существенном изменении количественного состава клеточной выстилки синусоидов в перипортальной области. Количество ЗР составляет
на 1 мм2 в отличие от остальной части паренхимы -(122,58±14,830) на 1 мм2 (р<0,05). Число ЭЦ в синусоидах перипортальной области также повышено у лиц с ОНИ — (209,38± 19,142) мм2 по сравнению с остальной частью паренхимы, где количество данных клеток значительно ниже - (156,02±18,895) мкм2 (р<0,05). Необходимо отметить увеличенный объем ЗР в перипортальной области при ОНИ - (529,23±61,035) мкм3 (р<0,001), по сравнению с другими зонами печеночной дольки (423,76±48,685) мкм3 (р<0,05) и ЭЦ - (697,46±62,674) мкм3, в то время как в паренхиме объем ЭЦ составил (528,73±58,434) мкм3 (р<0,05). При ХНИ количество ЭЦ составило 1 мм2 (р<0,05), а количество ЗР -
(119,74 ± 19,989) мм2 (р<0,05). Объем ЭЦ при ХВГ на фоне ХНИ составляет (629,93 ± 84,411) мкм3 (р<0,01), объем ЗР - (422,41 ± 79,385) мкм3 (р<0,01).
ЗР и ЭЦ при ХГ алкогольной этиологии на фоне ОАО также подвергались наиболее значительным изменениям в перипортальной области. Обращало внимание, что реакция набухания и гипертрофии ЗР была менее выраженной по сравнению с эндотелиальными клетками. Количество ЗР и ЭЦ синусоидов печени, их объемы зависели от степени гистологической активности ХГ: с повышением степени активности отмечалось увеличение количества и объема клеток СМФ, однако их объемные и количественные отношения находились во взаимосвязи с этиологическими факторами. Так, при ХГ, ассоциироранных с вирусным поражением, определялась преимущественно активация ЗР синусоидов, а при токсическом воздействии -ЭЦ.
При анализе клинических показателей крови выявлено, что при воздействии наркотических препаратов имеет место тромбоцитопения (р<0,05). По результатам биохимического исследования крови статистически значимых изменений не выявлено.
ХВГ на фоне ХНИ сопровождается существенными изменениями в иммунологическом статусе. Установлен дефицит показателей клеточного
иммунитета как СЭЗ+ (р<0,001), С04+ (р<0,001), а также снижение их функциональной активности, и как следствие, активация гуморального звена в виде высокого содержания ЦИК (р<0,05), а также ^ М (р<0,001), IgA (р<0,001), IgG (р<0,01). При наркотическом воздействии регистрировались более низкие значения СЭЗ* (0,86±0,042)Х10*/л по сравнению с алкогольным поражением, где уровень СОЗ+ составил (1,24±0,084)Х109/л, (р<0,0 1) и с пациентами ХВГ, отрицающими факт употребления НС -(1,12±0,036)Х10'/л, (р<0,01). Количество С1)4+ у наркопотребителей составило (р<0,05) по сравнению пациентами не
использующими НС - (р<0,05). При наркотической
интоксикации уже при минимальной степени морфофункциональной активности СМФ отмечена активация как клеточного, так и гуморального иммунитета, в отличие от ХВГ у лиц, отрицающих факт употребления наркотических препаратов. У последних при минимальной активности клеток СМФ в иммунологических реакциях преобладает активность лишь гуморального звена. При умеренной гиперплазии клеток СМФ происходила активация пула и гуморального иммунитета; и только при
выраженной активности диагностировано максимальное включение всех звеньев иммунной системы.
При анализе показателей Т-клеточного иммунного ответа у больных ХГ токсического генеза нами установлено, что исходные абсолютные значения дифференцированных лимфоцитов зависели от вида
экзогенной интоксикации и степени морфофункциональной активности клеток СМФ печени.
Изменения в гуморальном звене иммунитета при применении НС характеризовались более высокими цифрами IgG при ХВГ (21,63±2,565) г/л в отличие от группы пациентов, отрицающих наркопотребление г/л, (р>0,05), и от группы лиц ХГАЭ - (13,280±2,490) г/л, (р<0,05).
Получена прямая корреляционная связь высокой силы между объемом ЗР (422,41±79,385) и уровнем Ц И(1К1 ,(5^,380), 8 0 9 ) (рис.1), что 14
может быть, обусловлено более активной способностью макрофагов к поглощению и переработке увеличевшегося количества ЦИК в условиях
Рис. 1. Зависимость между объемными размерами клеток СМФ и уровнем ЦИК в группе больных ХВГ на фоне ХНИ.
Исследование интерферонового статуса у наркопотребителей выявило различную степень снижения И^-а/р (р<0,01) - основного маркера функционального состояния СМФ и 1РЫ-у (р<0,001) при повышенных показателях s-IFN ф<0,01).
В результате проведенного исследования выявлена прямая корреляционная связь высокой силы между показателями индуцированной продукции и состоянием клеток СМФ в зависимости
от наличия ХНИ. Так, при минимальной степени морфофункциональной активности и при отсутствии употребления наркотических препаратов уровень ИТ^-а/р составил (183,66±2,483) МЕ/мл, а при наркотической интоксикации - (159,75±15,443) МЕ/мл, (р<0,05). Такая же закономерность определялась при умеренной и выраженной степени активности патологического процесса. Нами выявлена обратная корреляционная связь средней силы между степенью угнетения индуцированной продукции IFN -
а/р и объемными размерами клеток СМФ у лиц ХВГ на фоне ХНИ (г = -0,659) (рис. 2). Установлена обратная корреляционная связь между количеством ЗР и уровнем 1РЫ-а/р (г = -0,943). Это может быть связано с поддержанием местного иммунного ответа и гомеостаза в процессе постоянного длительного воздействия наркотических препаратов и их метаболитов на гепатоциты и клетки СМФ печени.
■Ш объем звездчатых I ретакупофтоа мкмЗ г—1 объем эндотелиоцитов I мкмЗ
|--то-а/рМЕ/мл
Степеныктивности ХГ
Рис 2 Зависимость между объемными размерами клеток СМФ, продукцией 1Ж-а/() в группе больных ХВГ на фоне ХНИ
С нарастанием степени фиброзирования происходило снижение индуцированной продукции - маркера функциональной активности
клеток системы мононуклеарных фагоцитов, приводящее к истощению системы эндогенного интерфероногенеза. Таким образом, параметры INF-статуса являются информативным маркером функционального состояния клеток СМФ при ХГ в зависимости от этиологии заболевания.
В наших исследованиях процессы липопероксидации у
наркозависимых пациентов проявлялись повышением продуктов перекисного окисления липидов - диеновых конъюгатов (р<0,05) и малонового диальдегида (р<0,05), а также снижением КАТ (р<0,01). Гиперпродукция активных форм кислорода, генерируемых активированными макрофагами, приводила к различной степени недостаточности 16
ферментативного и субстратного звеньев АО С в зависимости от морфофункциональной активности СМФ (рис.3). Так, увеличение гиперпластических патологических процессов в клетках СМФ сопровождалось усилением недостаточности ферментного и субстратного звеньев АОС.
Степень активности ХГ
Рис 3. Зависимость между объемными размерами клеток СМФ и тнолоисульфноной А ОС в группе больных ХВГ на фоне ХНИ
В печени наркоманов патологические процессы связаны с активацией клеток СМФ, что может объяснить особенность морфологических изменений в печени, характеризующих наркотическую интоксикацию, включающих значительную гиперплазию ЭЦ и ЗР, степень выраженности которой зависит от гистологической активности хронического гепатита и коррелирует с изменениями иммунологических показателей, интерферонового статуса и антиоксидантной системы.
ВЫВОДЫ
1. Клинические проявления хронических вирусных гепатитов на фоне хронической наркотической интоксикации характеризуются отсутствием специфических признаков, что не может служить достаточным основанием
для отказа от проведения диагностических мероприятий для определения характера и степени поражения печени.
2. Для лиц, страдающих хроническими вирусными гепатитами на фоне наркотической интоксикации, характерна минимальная степень выраженности биохимических изменений, сопровождаемых активацией гуморального звена иммунитета: увеличением ^ А, М, и G, депрессией Т-лимфоцитов с хелперной и супрессорной активностью (CD3 и CD4) в сочетании с гиперпродукцией лейкоцитами s-IFN и подавлением выработки
при угнетении окислительно-восстановительного гомеостаза тиолдисульфидной системы и супероксиддисмутазного звена антиоксидантной системы.
3. Морфологическими критериями хронических вирусных гепатитов на фоне наркотической интоксикации организма человека являются значительная гидропическая дистрофия при умеренно выраженной жировой дистрофии, расширение портальных трактов с преобладанием макрофагов в клеточном инфильтрате (доля в инфильтрате 19,5%), резкое расширение синусоидов с их мононуклеарной инфильтрацией, а также сладж-синдром в синусоидальном русле печени (при острой наркотической интоксикации) и выраженные склеротические изменения портальных трактов и центральных вен.
4. У больных хроническими вирусными гепатитами на фоне наркотической интоксикации установлена чрезмерная активация клеток системы мононуклеарных фагоцитов, сопровождаемая значительными изменениями параметров эндотелиальных клеток и звездчатых ретикулоцитов печени (увеличением количественных и качественных характеристик данных клеток), которые находятся в зависимости от степени гистологической активности хронического гепатита, что можно использовать для прогнозирования течения хронических вирусных гепатитов на фоне хронической наркотической интоксикации, а также рассматривать как критерий диагностики экзогенного токсического воздействия.
5. Увеличение количества и объема звездчатых ретикулоцитов и эндотелиоцитов на фоне резкого расширения синусоидов при нарушенной микроциркуляции в перипортальной области характерно для острой наркотической интоксикации, а наличие гиперплазии данных клеток синусоидов по всей зоне печеночной дольки может служить дополнительным диагностическим признаком хронической наркотической интоксикации организма человека.
6. Структурные изменения печени у наркопотребителей могут быть выявлены раньше, чем нарушения клинико-лабораторных показателей. В связи с ранними морфологическими изменениями при наркомании и быстрым прогрессированием фиброза, степень выраженности морфологических изменений печени не может служить достоверным критерием определения давности употребления наркотических препаратов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При проведении диагностических мероприятий у пациентов хроническими вирусными гепатитами на фоне наркотической интоксикации необходимо проведение морфологического и морфометрического исследования ткани печени, а также клеток системы мононуклеарных фагоцитов.
2. С целью оценки функционального состояния печени у больных хроническими вирусными гепатитами на фоне наркотической интоксикации рекомендуется применение неинвазивных методов исследования иммунных показателей, интерферонового статуса, параметров тиол-дисульфидной системы.
3. В терапевтической и судебно-медицинской практике, в частности для установления причины смерти и определения степени вреда, причиненного здоровью в случаях заболевания наркоманией, необходима оценка качественных и количественных характеристик морфологических признаков поражения печени (объема и количества эндотелиоцитов и
звездчатых ретикулоцитов), которые также могут служить критериями диагностики и прогнозирования течения хронического гепатита на фоне экзогенной интоксикации.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1. Бурунова Е. Ю. Особенности течения хронических заболеваний печени у больных употребляющих наркотические препараты // Резервы здоровья человека и эффективность лечения: Сб. научн. тр. СПбГМА им. И. И. Мечникова. - СПб., 1998. - С.30.
2. Бурунова Е. Ю. Иммунологические изменения у больных хроническими заболеваниями печени на фоне наркомании // Проблемы теории и практики укрепления общественного и индивидуального здоровья в современных условиях: Сб. научн. тр. СПбГМА им. И. И. Мечникова. - СПб., 1999 - С.266.
3. Бурунова Е. Ю. Течение хронических гепатитов при наркотической зависимости //Актуальные вопросы внутренних болезней: Матер. итог. конф. каф. внутренних болезней № 2, посв. 80-летию з.д.н. РФ, проф. Ф. В. Курдыбайло - СПб.: СПбГМА, 2001. - С. 59-60.
4.Мишин Е. С, Бурунова Е. Ю. Клинико-морфологические особенности течения хронических заболеваний печени на фоне хронической наркотической интоксикации // Актуальные вопросы внутренних болезней: Матер. итог. конф. каф. внутренних болезней № 2, посв. 95-летию д.м.н. проф. А. А. Кедрова - СПб.: СПбГМА, 2002. - С. 54-55.
5.Бурунова Е. Ю. Клинико-морфологические критерии диагностики хронической наркотической интоксикации // Альманах судебной медицины. -№ 3. - СПб., - 2002. - С. 33-35.
6.Бурунова Е. Ю. К вопросу о судебно-медицинской диагностике наркозависимости // Теория и практика судебной медицины: Тр. Петербургского научного общества судебных медиков. - Вып. № 6. - СПб., -2002.-С. 98-101.
7. Бурунова Е. Ю. Особенности влияния хронической наркотической 20
интоксикации на морфофункциональное состояние ткани печени // Материалы научно-практической конференции молодых специалистов. -СПб.: - СПГМУ им. акад. И. П. Павлова, 2002. - С.16-17.
8. Радченко В. Г., Бурунова Е. Ю. Особенности влияния хронической наркотической интоксикации на клетки системы мононуклеаров // Материалы 4-го Российского научного форума с международным участием Санкт-Петербург - Гастро-2002. Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. -
2002. -№2-3, -С. 33.
9. Бурунова Е. Ю. Особенности влияния сулодексида на состояние клеточной выстилки синусоидов печени у лиц, употребляющих наркотические препараты // Актуальные вопросы внутренних болезней: Материалы итоговой конференции кафедры внутренних болезней № 2.- СПб.: СПбГМА,
2003.-С. 16-18.
10.Burunova E. Y., Mishin E. S. Morphological Liver Changes in Chronic Drug Intoxication // Forensic Science International. - vol. 136. - suppl. 1. - 2003. - p. 320-321.
11.Бурунова Е. Ю. К вопросу о поражении печени у лиц, употребляющих наркотические препараты // Теория и практика судебной медицины: Тр. Петербургского научного общества судебных медиков. - Вып. № 7.- СПб., 2003.-С. 105-109.
12.Бурунова Е. Ю. Особенности влияния хронической наркотической интоксикации на морфофункциональное состояние ткани печени // Вестник СПбГМАим. И. И. Мечникова, СПб. - 2003. - № 1. -С.43.
13. Ермолов С. Ю., Радченко В. Г., Шабров А. В., Ермолова Т. В., Бурунова Е. Ю., Добкес А. Л. // Дисфункция эндотелия. Причины, механизмы, фармакологическая коррекция. - СПб., 2003. -180 с.
14.Бурунова Е. Ю. Роль морфофункционального состояния клеток синусоидов печени в прогрессировании хронических гепатитов, протекающих на фоне наркотической интоксикации // Актуальные вопросы внутренних болезней. Материалы итоговой конференции кафедры
внутренних болезней № 2 с курсом терапии и нефрологии ФПК, посвященной 100-летию больницы им. Императора Петра Великого. СПб., -2003.-С. 10.
15.Бурунова Е. Ю. Морфофункциональные особенности поражения ткани печени на фоне хронической наркотической интоксикации // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - № 1 - 2003. - С. 123.
16. Радченко В. Г., Мишин Е. С, Бурунова Е. Ю. Способ определения наркотической интоксикации организма человека: Метод, рекоменд. для врачей, утв. Комитетом Здравоохранения правительства СПб. - СПб., - 2004. -18 с.
17. Бурунова Е. Ю., Радченко В. Г. Клинико-морфологические особенности состояния сердечно-сосудистой системы при наркотической интоксикации // Реабилитация больных с хронической сердечной недостаточностью / Под редакцией проф. Н. Б. Перепича. - СПб; 2004. - С.25-27.
18. Бурунова Е. Ю., Радченко В. Г. Иммунологические особенности течения хронических вирусных гепатитов на фоне наркотической интоксикации // Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний / Под редакцией акад. РАМН А. В. Шаброва, проф. В. Г. Маймулова. - СПб.: СПбГМА им. И. И. Мечникова. - 2004. - С. 40.
СПИСОК СОКРАЩЕНИИ
АОС - антиоксидантная система ЗР — звездчатые ретикулоциты НС - наркотические средства ОАО - острое алкогольное отравление ОНИ - острая наркотическая интоксикация ПОЛ - перекисное окисление липидов СМФ - система мононуклеарных фагоцитов ХВГ - хронический вирусный гепатит ХГ - хронический гепатит
ХГАЭ — хронический гепатит алкогольной этиологии ХНИ - хроническая наркотическая интоксикация ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы ЭЦ - эндотелиоциты
»M563
Оглавление диссертации Бурунова, Елена Юрьевна :: 2004 :: Санкт-Петербург
СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ. ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
ЗАБОЛЕВАНИЯ НАРКОМАНИЕЙ И РОЛЬ ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕЧЕНИ В ДИАГНОСТИКЕ НАРКОТИЧЕСКОЙ
ИНТОКСИКАЦИИ.
1.1. Краткие сведения по проблеме наркомании в современной медицине.
1.2. Роль и место гистологического и морфометрического исследований печени в диагностике наркотической интоксикации.
1.3. Некоторые патогенетические аспекты хронических заболеваний печени на фоне наркотической интоксикации.
1.4. Краткая характеристика клинических проявлений хронической наркотической интоксикации.
1.5. Морфологические изменения печени на фоне употребления наркотических препаратов.
1.6. Современные взгляды на процессы фиброгенеза в условиях наркотической интоксикации.
1.7. Современные взгляды на механизмы регуляции регенерации печени
1.8. Повреждение макрофагов при токсическом воздействии.
1.9.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика больных.
2.2. Методы исследования.
2.3.1. Метод морфометрии клеток синусоидов печени.
2.3.2. Методы химико-токсикологического анализа наркотических средств.
2.4. Методы статистической обработки данных.
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
3.1. Клиническая характеристика больных хроническими вирусными гепатитами, на фоне хронической наркотической интоксикации.
3.2. Клиническая характеристика больных хроническими вирусными гепатитами, отрицающих факт употребления наркотических препаратов.
3.3. Клиническая характеристика больных хроническими гепатитами алкогольной этиологии.
3.4. Характеристика группы лиц с хроническим вирусным гепатитом, на фоне ХНИ, погибших от острого отравления наркотическим веществом.
3.5. Характеристика группы лиц с хроническим гепатитом алкогольной этиологии, погибших от острого отравления этиловым алкоголем.
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.
ВЫВОДЫ.
Введение диссертации по теме "Гастроэнтэрология", Бурунова, Елена Юрьевна, автореферат
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В современной медицине важное место занимает проблема наркомании, поскольку остаются высокими заболеваемость, осложнения и смертность от соматических осложнений при данной патологии (Шамарин Ю. А., 1999; Богомолова И. Н., 2001). Наиболее специфичными для наркотической интоксикации являются патологические процессы, наблюдаемые в печени и нейроэндокринной системе (Богомолова И. Н., 2001; Пиголкин Ю. И:, 1999, 2001; Guido М., 1996), которые приводят в конечном итоге к стойкому нарушению трудоспособности и инвалидизации больных в молодом возрасте, а также являются причиной смерти.
Основой медицинской диагностики употребления наркотических средств являются результаты химического исследования биологических жидкостей (Горностаев Д. В., 2003). Между тем в практической медицине нередко возникают ситуации, когда подозрение на отравление наркотическими препаратами не подкрепляется результатами химического исследования, и тогда особое значение приобретает выявление соматических патологических состояний, отражающих факт употребления наркотических средств (Пиголкин Ю. И. и др., 2001). Становится все более очевидным, что даже однократное употребление наркотического вещества ведет к необратимым изменениям генетической информации в клетке, что в дальнейшем может определить ее судьбу - некроз, апоптоз, фиброз (Горностаев Д. В., 2003).
За последние годы в гепатологии достигнуты значительные успехи, связанные с широким внедрением в клиническую практику вирусологических, иммунологических и инструментальных методов исследования. Однако диагностические подходы к пациентам с хроническими гепатитами на фоне наркотической интоксикации являются актуальной проблемой современной медицины, так как многие вопросы все еще являются окончательно не решенными. Имеется точка зрения, согласно которой при наркомании патологические изменения в печени при хронических гепатитах обусловлены вирусным воздействием (Ильченко Л. Ю., 1997), в то же время другие авторы указывают на существенную роль наркотических препаратов в ее поражении (Непомнящих Г. И., 1999; Лопаткина Т. Н., 2001). Персистирующая виремия при токсическом воздействии приводит к стойкому раздражению синусоидных клеток печени (звездчатых ретикулоцитов и эндотелиоцитов), истощению многих систем организма, участвующих в противовирусной защите, среди которых важное место придается несостоятельности иммунной системы, истощению антиоксидантной системы, дисбалансу интерферонового статуса (Радченко В. Г. 2002).
Таким образом, проблема течения хронических гепатитов на фоне наркомании остается открытой и разработка объективных клинико-морфологических критериев диагностики данного вида патологии, а также определения степени вреда, причиненного здоровью, вследствие употребления наркотических препаратов, являются одними из актуальных задач клинической и судебно-медицинской практики (Богомолова И. Н., 2001; Волчкова Е. В., 2002; Горностаев Д. В., 2003).
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью настоящей работы является выявление и оценка клинико-морфологических особенностей течения хронических вирусных гепатитов на фоне наркотической интоксикации.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Охарактеризовать клиническое течение хронических вирусных гепатитов на фоне наркотической интоксикации.
2. Установить особенности влияния наркотических препаратов на клинико-лабораторные показатели.
3. Выявить особенности морфологических проявлений хронических вирусных гепатитов на фоне наркотической интоксикации.
4. Оценить воздействие наркотических препаратов на структурные изменения печени при хронических вирусных гепатитах и их связь с клинико-лабораторными показателями.
5. Провести гистоморфометрическую оценку состояния клеток системы мононуклеарных фагоцитов печени и определить его влияние на прогноз течения хронических вирусных гепатитов на фоне наркотической интоксикации.
6. На основании установленных гистоморфометрических изменений печени разработать дополнительные критерии диагностики острой и хронической наркотической интоксикации.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Впервые проведено систематизированное исследование изменений печени при острой и хронической наркотической интоксикации, включающее в себя качественное и количественное гистологическое исследование как структуры печени, так и состояния клеток системы мононуклеарных фагоцитов (СМФ) в зависимости от степени активности хронического гепатита.
Установлены особенности течения хронического вирусного гепатита на фоне наркотизации, на основании которых предложены дополнительные критерии диагностики острой и хронической наркотических интоксикаций.
Впервые проведена комплексная оценка морфофункционального состояния клеток системы мононуклеарных фагоцитов у больных хроническими вирусными гепатитами, протекающими в условиях наркотической интоксикации.
Обосновано включение исследования интерферонового статуса и показателей тиолдисульфидной системы у больных хроническими вирусными гепатитами, протекающими в условиях наркотической интоксикации, как основных маркеров функционального состояния клеток системы мононуклеарных фагоцитов.
Установлена прогностическая роль морфофункционального состояния клеток системы мононуклеарных фагоцитов у больных хроническими вирусными гепатитами в условиях наркотической интоксикации.
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
РАБОТЫ
1. Результаты диссертации могут применяться для диагностики течения хронических вирусных гепатитов на фоне наркотической интоксикации. Использование предложенных критериев позволяет повысить точность диагностики острой и хронической наркотической интоксикации в терапевтической и судебно-медицинской практике, а также прогнозировать течение хронических вирусных гепатитов в условиях наркотической интоксикации.
2. Для улучшения диагностики, прогнозирования и определения тактики лечения хронических вирусных гепатитов на фоне наркотической интоксикации подтверждена целесообразность проведения гепатобиопсии печени и установлена необходимость последующего морфометрического исследования клеток синусоидов печени, проведение оценки интерферонового статуса и параметров тиолдисульфидной системы.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Для интоксикации наркотическими препаратами характерно сочетание признаков хронического вирусного гепатита и токсического поражения печени, которое на фоне наркомании приобретает ряд особенностей, выявляемых преимущественно морфометрическими методами.
2. Показана целесообразность проведения гепатобиопсии с последующим морфометрическим исследованием, больным хроническими вирусными гепатитами на фоне наркотической интоксикации.
3. Качественные и количественные характеристики морфологических признаков поражения печени являются критериями диагностики хронической наркотической интоксикации в терапевтической и судебно-медицинской практике и могут использоваться для определения степени вреда, причиненного здоровью, при производстве судебно-медицинской экспертизы потерпевших в случаях заболевания наркоманией и для прогнозирования течения хронических вирусных гепатитов в условиях наркотической интоксикации.
ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА
Автором проведено комплексное обследование 142 больных хроническими гепатитами различной этиологии, а также аутопсийное исследование 96 трупов лиц, погибших от острого отравления наркотическими веществами и этиловым алкоголем. Осуществлен статистический анализ полученных данных с применением дисперсионного, корреляционного методов. Проанализированы и обобщены полученные результаты и разработаны практические рекомендации по диагностике наркотической интоксикации.
АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения и результаты исследования используются в практической работе клиники и кафедры внутренних болезней МПФ ГОУВПО СПбГМА им. И.И.Мечникова, гепатобилиарного лечебно-диагностического центра Северо-западного федерального округа, Бюро судебно-медицинской экспертизы Санкт-Петербурга и Ленинградской области, кафедр судебной медицины СПбГМА им. И.И.Мечникова и Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.
Результаты исследования включены в план тематических занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами, слушателями факультета дополнительного образования на кафедрах внутренних болезней МПФ и судебной медицины ГОУВПО СПбГМА им. И.И.Мечникова.
Материалы диссертации доложены на научных конференциях ГОУВПО СПбГМА им. И.И.Мечникова "Актуальные вопросы внутренних болезней" (1998,1999, 2000, 2001, 2004 г. г.), итоговой конференции кафедры внутренних болезней №2, посвященной 95-летию д.м.н. А. А. Кедрова" (2002 г.), на пленарных заседаниях общества терапевтов им. С.П. Боткина (2003 г.), Петербургского научного общества судебных медиков (2001 г., 2002 г.), на конференции Судебно-медицинской ассоциации Северо-Запада России (2001 г.), научной конференции, посвященной памяти профессора Н. М. Дементьевой и 85-летию кафедры судебной медицины ГОУВПО СПбГМА им. И. И. Мечникова (2002 г.), на 3 Международном конгрессе Европейской академии судебных наук (Стамбул, 2003 г.).
По теме диссертации опубликовано 18 научных работ.
Подготовлены методические рекомендации "Способ определения наркотической интоксикации организма человека", утвержденные Комитетом по Здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга. Получена приоритетная справка № 2003109328 от 08.04.2003 г. по способу определения наркотической интоксикации организма человека и приоритетная справка № 2004101568 от 27.01.2004 г. по способу прогнозирования течения хронических гепатитов на фоне наркотической интоксикации.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 200 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав. Указатель литературы включает 156 работ отечественных и 113 зарубежных авторов.
Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-морфологические особенности течения хронических заболеваний печени на фоне наркотической интоксикации"
ВЫВОДЫ
1. Клинические проявления хронических вирусных гепатитов на фоне хронической наркотической интоксикации характеризуются отсутствием специфических признаков, что не может служить достаточным основанием для отказа от проведения диагностических мероприятий для определения характера и степени поражения печени.
2. Для лиц, страдающих хроническими вирусными гепатитами на фоне наркотической интоксикации, характерна минимальная степень выраженности биохимических изменений, сопровождаемых активацией гуморального звена иммунитета: увеличением ^ А, М, и в, депрессией Т-лимфоцитов с хелперной и супрессорной активностью (СОЗ и С04) в сочетании с гиперпродукцией лейкоцитами б-ШМ и подавлением выработки ШКГ-сф, ШЫ-у; при угнетении окислительно-восстановительного гомеостаза тиолдисульфидной системы и супероксиддисмутазного звена антиоксидантной системы.
3. Морфологическими критериями хронических вирусных гепатитов на фоне наркотической интоксикации организма человека являются значительная гидропическая дистрофия при умеренно выраженной жировой дистрофии, расширение портальных трактов с преобладанием макрофагов в клеточном инфильтрате (доля в инфильтрате 19,5%), резкое расширение синусоидов с их мононуклеарной инфильтрацией, а также сладж-синдром в синусоидальном русле печени (при острой наркотической интоксикации) и выраженные склеротические изменения портальных трактов и центральных вен.
4. У больных хроническими вирусными гепатитами на фоне наркотической интоксикации установлена чрезмерная активация клеток системы мононуклеарных фагоцитов, сопровождаемая значительными изменениями параметров эндотелиальных клеток и звездчатых ретикулоцитов печени (увеличением количественных и качественных характеристик данных клеток), которые находятся в зависимости от степени гистологической активности хронического гепатита, что можно использовать для прогнозирования течения хронических вирусных гепатитов на фоне хронической наркотической интоксикации, а также рассматривать как критерий диагностики экзогенного токсического воздействия.
5. Увеличение количества и объема звездчатых ретикулоцитов и эндотелиоцитов на фоне резкого расширения синусоидов при нарушенной микроциркуляции в перипортальной области характерно для острой наркотической интоксикации, а наличие гиперплазии данных клеток синусоидов по всей зоне печеночной дольки может служить дополнительным диагностическим признаком хронической наркотической интоксикации организма человека.
6. Структурные изменения печени у наркопотребителей могут быть выявлены раньше, чем нарушения клинико-лабораторных показателей. В связи с ранними морфологическими изменениями при наркомании и быстрым прогрессированием фиброза, степень выраженности морфологических изменений печени не может служить достоверным критерием определения давности употребления наркотических препаратов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При проведении диагностических мероприятий у пациентов хроническими вирусными гепатитами на фоне наркотической интоксикации необходимо проведение морфологического и морфометрического исследования ткани печени, а также клеток системы мононуклеарных фагоцитов.
2. С целью оценки функционального состояния печени у больных хроническими вирусными гепатитами на фоне наркотической интоксикации рекомендуется применение неинвазивных методов йсследования иммунных показателей, интерферонового статуса, параметров тиол-дисульфидной системы.
3. В терапевтической и судебно-медицинской практике, в частности для установления причины смерти и определения степени вреда, причиненного здоровью в случаях заболевания наркоманией, необходима оценка качественных и количественных характеристик морфологических признаков поражения печени (объема и количества эндотелиоцитов и звездчатых ретикулоцитов), которые также могут служить критериями диагностики и прогнозирования течения хронического гепатита на фоне экзогенной интоксикации.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Бурунова, Елена Юрьевна
1. Автандилов Г. Г. Медицинская морфометрия: Руководство. / Г. Г. Автандилов. // М. Медицина. -1990. - С. 384.
2. Ананченко В. Г., Кузнецов И. Г., Алинадзе И. Г. и др. Плазмаферез в лечении больных гипертонической болезнью // Сов. медицина. 1991. -№ 10.-С. 20-22.
3. Антонова Т. А. Характеристика вирусных гепатитов у наркоманов с учетом состояния мембран лимфоцитов. / Т. А. Антонова, С. А. Николаенко, А. И. Большакова. // Тер. архив. 1998. - №11. С. 21-24.
4. Апросина 3. Г. Патогенез хронического гепатита в. / 3. Г. Апросина, В.
5. B. Серов. // архив патологии. 2001. - Т. 63. - № 2. - С. 58-62.
6. Аруин Л. И. Апоптоз и патология печени / Л. И. Аруин. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1998. - №2. - С. 6-11.
7. Б. И. Рудык. Соматические расстройства при наркоманиях. / Б. И. Руды к. // Врачебное дело. 1990. - № 1. - С. 97-101.
8. Бережной Р. В. Руководство по судебно-медицинской экспертизе отравлений. / Р. В. Бережной, Я. С. Смусина, В. В. Томилина, П. П. Ширинский.//М., Медицина. 1980. -С. 113-141,390-409.
9. Билибин Д. П. Патофизиология алкогольной болезни и наркомании. / Д. П. Билибин, В. Е. Дворников. // М., Медицина. 1991. - С. 143.
10. Блюгер А. Ф. Практическая гепатология / А. Ф. Блюгер, И. Н. Новицкий, Рига, 1987. 360 с.
11. Богомолов Д. В. Патология печени при хронической наркотической интоксикации. / Д. В. Богомолов, Ю. И. Пиголкин, М. Я. Баранова, И. Н. Богомолова. // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Вып. 6. Иркутск. - 2000. - С. 85-88.
12. Богомолова И. Н. Поражение печени при наркотической интоксикации. / Автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва. 2001.
13. Бурунова Е. Ю. Особенности течения хронических заболеваний печени у больных употребляющих наркотические препараты / Е. Ю. Бурунова // Резервы здоровья человека и эффективность лечения: Сб. научн. тр. СПбГМА им. И. И. Мечникова. СПб., 1998. - С.30.
14. Бурунова Е. Ю. Клинико-морфологические критерии диагностики хронической наркотической интоксикации / Е. Ю. Бурунова. // Альманах судебной медицины. № 3. - СПб., — 2002. - С. 33-35.
15. Бурунова Е. Ю. К вопросу о поражении печени у лиц, употребляющих наркотические препараты / Е. Ю. Бурунова. // Теория и практика судебной медицины: Тр. Петербургского научного общества судебных медиков. Вып. № 7.- СПб., 2003. - С. 105-109.
16. Бурунова Е. Ю. Особенности влияния хронической наркотической интоксикации на морфофункциональное состояние ткани печени / Е. Ю. Бурунова. // Вестник СПбГМАим. И. И. Мечникова, СПб. 2003. -№ 1.-С.43.
17. Бурунова Е. Ю. Морфофункциональные особенности поражения ткани печени на фоне хронической наркотической интоксикации / Е. Ю. Бурунова. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. № 1 - 2003. - С. 123.
18. Быков Э. Г. Диагностика изменений метаболизма в наркологической клинике. Э. Г. Быков, Л. А. Стукалова, Л. Н. Зинченко. // Мед.аспекты наркомании: Тез. докл. респ. совещ. врачей психиаторов-наркологов. М. - 22-23 мая 1991. - С. 20-22.
19. Вазина И. Р. О роли состояния альвеолярных макрофагов при токсическом воздействии / И. Р. Варзина, А. И. Зылаева, О. А. Васильчук. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины.-1984. Т. 97. - № 5. - С. 542-544.
20. Валенкевич Ж. Н. Нецирротический фиброз печени. / Ж. Н. Валенкевич, О. И. Яхонтова, М. Э. Шубина. // Клиническая медицина. -2001.-№ 11.-С. 13-15.
21. Васильева Г. И. Цитокины-общая система гомеостатической регуляции клеточных функций. / Г. И. Васильева, И. А. Иванова, С. Ю. Тюкавкина.//Цитология.-2001.-Т. 43. № 12.-С. 1101-1111.
22. Вейбель Э. Р. Морфометрия легких человека. / Э. В. Вейбель. // М.: Медицина. 1970. - С. 15-48.
23. Веселовская Н. В. Наркотики. / Н. В. Веселовская, А. Е. Коваленко. // М. Триада-Х. 2000. - С. 16-29.
24. Владимиров В. Ю. Актуальные вопросы регулирования наркоситуации (по материалам Северо-Западного федерального округа Российской федерации). / В. Ю. Владимиров. // Здравоохранение Северо-Запада. — 2002. -№ 1.-С. 9-14.
25. Власов Н. Н. Вирусные гепатиты В, С, D и ВИЧ-инфекция у наркоманов. Власов Н. Н., Яковлев A.A., Виноградова Е. Н., Семенов С. Н. // Вирусные гепатиты и другие актуальные икфекции. НИИ гриппа, 1997, СПб, С. 133-139.
26. Власов Н. Н. Вирусный гепатит В у наркоманов. / Н. Н. Власов. // Ленинград. 1988. - С. 151.
27. Воинов В. А. Аутоиммунные механизмы формирования хронических гепатитов и показания к эфферентной терапии. / В. А. Воинов. // Эфферентная терапия. 2000. - Т. 6. - № 2. - С. 36-39.
28. Войно-Ясенский М. В. Источники ошибок при морфологических исследованиях. / М. В. Войно-Ясенский, Ю. М. Южанский. // М.: ленинградское отделение. 1970. - С. 49-58.
29. Галимова С. Ф. Новые данные о диагностике и течении фиброза печени. / С. Ф. Галимова, М. Ю. Надинская, М. В. Маевская, В. Т. Ивашкин. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2001. -№4.-С. 22-28.
30. Гарбузенко Д. В. Механизмы регуляции регенерации печени. / Д. В. Гарбузенко, Г. К. Попов. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.-2001.- № 1.- С. 21-25.
31. Горбачева Н. А. Особенности диагностики хронической наркотической интоксикации в судебно-медицинской практике. / Н. А. Горбачева, И. А. Козлова, Э. Г. Николаева и др. // Суд.-мед. эксперт. 1993. — Т. 36, №4.-С. 23-26.
32. Горностаев Д. В. Судебно-медицинская оценка поражения щитовидной железы при наркотической интоксикации. / Д. В. Горностаев. // Автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва. - 2003. - с. 27.
33. Громов J1. И. Пособие по судебно-медицинской гистологии. / J1. И. Громов, Н. А. Митяева. // М.: Медгиз. 1958. - С. 118-187.
34. Гусев Д. А. Сравнительный анализ некоторых показателей иммунитета при желтушных формах гепатитов В, С В+С / Д. А. Гусев, К. В. Жданов, Ю. В. Лобзин и др. // Мед. иммунология. 2001. - Т. 3, № 2. -с. 217.
35. Гуцол А. А. Практическая морфометрия органов и тканей. / А. А. Гуцол, Б. Ю. Кондратьев. // Томск. 1988. - с. 134.
36. Дмитриева Е. В. Иммунопатогенез хронических вирусных гепатитов / Е. В. Дмитриева, А. О. Буеверов, Е. Ю. Москалева и др. // Мед. иммунол. -2001. Т. 3, № 2. С. 218-219.
37. Должанский О. В. Судебно-медицинская оценка морфологических изменений головного мозга при хронических опийных наркоманиях. /
38. О. В. Должанский. // Автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва. -2001.-С. 3-4.
39. Дубовая Т. К. Особенности репаративной регенерации печени в условиях ваготомии. / Т. К. Дубовая, Ю. К. Елецкий, И. Б. Дольникова. // Архив анатомии, гистологии, эмбриологии. 1990. - Т. 99. — вып. 7. С. 87-91.
40. Еремин С. К. Химико-токсикологический анализ веществ, вызывающих одурманивание. Методические указания. / С. К. Еремин, М. Н. Ермолова, А. А. Колдаев, А. Г. Зеренин, Т. М. Винокурская. // М.: Типография МЗСССР. 1989. - с. 102.
41. Иванец Н. Н. Лечение алкоголизма, наркоманий, токсикоманий. / Н. Н. Иванец, И. Д. Даренский, Н. В. Стрелец, С. И. Уткин. // М., Анахарсис. -2002.-с. 60.
42. Ивашкин В. Т. Клеточная и молекулярная биология воспаления печени / В. Т. Ивашкин // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. -1998. -№ 5.-С. 13-18.
43. Ивашкин В. Т. Прогноз развития гастроэнтерологии и гепатологии на ближайшие 10 лет. / В. Т. Ивашкин. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2001.-Т. 11,№ 1.-С. 7-13.
44. Ивашкин В. Т. Система цитокинов у больных хроническим гепатитом при лечении интерфероном-а. / В. Т. Ивашкин, С. Н. Маммаев, Е. А. Лукина, С. А. Луговская, Ю. О. Шульпекова, А. А. Левина, М. Е. Почтарь. // Тер. архив. 2002. - № 2. - С. - 37-41
45. Игнатова Т. М. Патогенез хронического гепатита С. // Т. М. Игнатова, В. В. Серова. // Архив патологии. — 2001. .63. - № 3. - С. 54-58.
46. Ильченко Л. Ю. Основные морфологические критерии поражений гепатобилиарной системы при употреблении наркотических средств. // Тезисы докл. 4 Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва. - 8-12 апр. - 1997. -М. - с. 53.
47. Ильченко Л. Ю. Поражения печени у наркоманов и токсикоманов. / Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Москва. 1999.-51с.
48. Исаев Ю. И. К вопросу о судебно-медицинском обосновании причины смерти при комбинированных отравлениях. / Ю. И. Исаев, Т. В. Лукошкина. // Современные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Вып. 9. Ижевск. - 1997. - С. 53-55.
49. Кадиев А. М. Клиническое значение интерлейкинов с противовоспалительной активностью у больных хроническими гепатитами и циррозами печени: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Ставрополь. 2000.
50. Калышенко М. В. Особенности иммунопатогенеза и иммунодиагностики вирусных гепатитов В и В+С у больных с сопутствующей алкогольной и наркотической зависимостью. / М. В. Калышенко. // Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Ростов-на-Дону. — 2002.-25 с.
51. Канестри В. Г. Комбинированная противовирусная терапия хронического гепатита С у больных ВИЧ-инфекцией. / В. Г. Канестри. // Автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва. — 2001. - 25 с.
52. Кашкин К. П. Иммунная система: морфофункционльная организация периферических лимфоидных органов / К. П. Кашкин. // Мед. иммунол. 1999.-Т. 1-2. С. 11-17.
53. Кинго 3. Н. Иммунологическая характеристика больных вирусными гепатитами. / 3. Н. Кинго, А. А. Яковлев, Е. Н. Виноградова, Н. Г. Захарова, М. Ю. Возохина. // Вирусные гепатиты и другие актуальные инфекции. НИИ гриппа, Т. 1., 1997, СПб., С. 15-21.
54. Кирьякулов Г. С. Стандартизация методов морфометрического исследования печени. / Г. С. Кирьякулов, И. И. Зинкович, А. А. Гуцол. //Донецк. 1981.- 74с.
55. Кожевникова Г. М. Эпидемиологические и клинические особенности острых вирусных гепатитов В и С у потребителей наркотиков. / Автореф. дис. . доктора мед. наук. Москва. - 2000. - 24 с.
56. Колкутин В. В. Медико-правовые аспекты профилактики и диагностики наркоманий. / В. В. Колкутин, Ю. И. Пиголкин, Ю. И. Соседко. // Военно-медицинский журнал. 1999. - № 4. - С. 22-25.
57. Коллинз У. П. Новые методы иммуноанализа. / У. П. Коллинз. // пер. с англ. М., 1991.-С. 145,265.
58. Колупаев Г. П. Диагностика наркозависимости среди военнослужащих. / Г. П. Колупаев, И. Н. Пятницкая, Г. В. Антонов. // Воен-мед. журн. -1991.-№ 12.-С. 33-36.
59. Комарова Д. В. Морфологическая диагностика инфекционных поражений печени / Д. В. Комарова, В. А. Цизерлинг. СПб.: Сотис, 1999.-245 с.
60. Коротун В. Н. Эпидемиология наркотических интоксикаций в Пермской области. / В. Н. Коротун, Ю. И. Смирнова. // Проблемы экспертизы в медицине. 2002. - № 1. - С. — 41-45.
61. Кравченко А. В. Диагностика хронических вирусных гепатитов у инъекционных наркоманов. / А. В. Кравченко, В. Г. Канестри, О. А. Тишкевич. // Эпидемиол. и инфекц. бол. 2001. - № 1. — С. 56-57.
62. Куликов В. В. Ранняя диагностика злоупотребления психоактивными веществами в практике военно-врачебной экспертизы. / В. В. Куликов,
63. B. Ф. Егоров, С. В. Литвинцев, А. С. Фадеев, А. В. Надеждин, А. И. Иванов, С. Н. Авдеев. // Методические указания. 2000. - МЗ РФ., МО РФ.: Москва. - с. 62.
64. Кутина С. Н. Особенности развития цирроза печени у крыс при стимуляции клеток Купфера. / С. Н. Кутина, Д. Н. Маянский. // Бюл. эксперим. биол. мед. - 1981. - № 9. - С. 366-369.
65. Левин Г. С. Иммунология поражений печени. / Г. С. Левин. // М.: УзССР Ташкент. 1972. - С. 180-186.
66. Лисовская С. Б. Иммунохимические методы определения опиатов в тканях и органах. / Судебная медицина. 2000. - № 6. - С. - 25-30.
67. Логинов А. С. Особенности поражения печени у наркоманов. // Новые направления в гепатологии: Тезисы лекций международного Фальк симпозиума. №92. СПб., 1996. - С.426.
68. Логинов А. С. Печень наркоманов. / А. С. Логинов, Л. Ю. Ильченко, Т. М. Царегородцев, С. Д. Шепелева, В. Д. Ткачев. // Тер. архив. 1999. - № 9. - С. - 39-44.
69. Логинов А. С. Интерлейкины при хроническом вирусном гепатите / А.
70. C. Логинов, Т. М. Царегородцева, M. М. Зотина, Т. И. Серова, Г. Н. Якимчук, Т. Ф. Федотова и др. // Тер. архив. 2001. - № 2. - С. 17-20.
71. Логинов А. С. Клиническая морфология печени. / А. С. Логинов, Л. И. Аруин. // М., Медицина. 1985. - 302 с.
72. Лужников Е. А. Острые отравления. / Е. А. Лужников, Л. Г. Костомарова. // М., Медицина. 1989. - С. 91-98, 141, 105, 158.
73. Лукина Е. А. Система мононуклеарных фагоцитов и биологические эффекты провоспалительных цитокинов / Е. А. Лукина. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 1998. № 5. — С. 7-12.
74. Любимов А. С. Особенности продукции цитокинов при затяжном и хроническом гепатите В / А. С. Любимов, Н. М. Калинина, К. А. Сысоев. // Мед. иммунология. — 2001. — Т.З, № 2. — 226 с.
75. Людвиг Р. Острые отравления: пер. с англ. / Р. Людвиг, К. Лос. // М., Медицина. 1998. - С. 26-49.
76. Ляшенко В. А. Макрофаги в инфекционном процессе / В. А. Ляшенко. // Иммунология. 1995. - № 4. - С. 48-52.
77. Мазурчик Н. В. Особенности хронических вирусных заболеваний печени у внутривенных героиноманов. / Н. В. Мазурчик, П. П. Огурцов, И. В. Попова, В. С. Пауков, В. С. Моисеев. // Материалы 7-й гастроэнтерологической недели. Москва. - 2002. - 297 с.
78. Мамрова Г. П. Эпидемиологический анализ эфедроновой наркомании в Приморском крае. / Г. П. Мамрова, Б. В. Шерстюк, Д. В. Богомолов, И.
79. B. Богомолова. // Судебная медицина. № 12. - 2000. - С. - 30-32.
80. Мамрова Г. П. Эпидемиологический анализ эфедроновой наркомании в Приморском крае. / Г. П. Мамрова, Б. В. Шерстюк, Ю. М. Оздамирова, Ю.А. Николкина. // Судебно-медицинская экспертиза. 2000. - № 12.1. C. 30-33.
81. Маргулис Е. Я., Савченко В. Г., Васильев С. А. и др. Клиническая эффективность метода экстракорпоральной гепаринопреципитации плазменных белков (селективного плазмафереза) у больных иммунокомплексной патологией // Тер. архив.-1985.-№ 7. С. 125-131.
82. Маркова И. В. Клиническая токсикология детей и подростков. / И. В. Маркова, В. В. Афанасьев, Э. К. Цыбулькин, М. В. Нежинцев. // СПб., 1998.-С. 21-25, 206-209.
83. Масевич Ц. Г. Клинические, биохимические и морфологические особенности хронических гепатитов различной этиологии. / Ц. Г. Масевич, Л. Г. Ермолаева. // Тер. архив. 2002. - № 2. - С. - 35-37.
84. Маянский А. Н. Современная эволюция идеи И. И. Мечникова о внутрисосудистом воспалении / А. Н. Маянский. // Иммунология. -1995.-№4-С. 8-13.
85. Маянский Д. Н. Новые рубежи гепатологии / Д. Н. Маянский Новосибирск, 1996.-С. 152-188.
86. Маянский А. Н. Очерки о нейтрофиле и макрофаге / А. Н. Маянский, Д. Н. Маянский. Новосибирск, 1989.-240 с.
87. Маянский Д. Н. Гранулематозные гепатиты: общие механизмы развития / Д. Н. Маянский, Д. Д. Цырендоржиев, Н. Н. Маянская // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1998. - №2. - С. 17-24.
88. Маянский Д. Н. Изменение функциональной активности макрофагов в условиях регенерации печени. / Д. Н. Маянский, В. И.Щербаков, Т. Г. Коломягина. // Бюл. эксперим. биологии и медицины. 1984. — Т. 97. -№ 5. - С. 620-624.
89. Медуницин Н. В. Процессинг и презинтация антигенов макрофагами / Н. В. Медуницин. // Иммунология. 1995.- № 3. - С. 17-21.
90. Мягкова М. А. Иммуноглобулины, связывающие опиоидные пептиды, биогенные амины и опиаты, у больных наркоманией. / М. А. Мягкова, Е. А. Брюн, С. Г. Копоров, О. Н. Панченко, Т. В. Абраменко. // Судебно-медицинская экспертиза. -2000. № 12. - С. 18-25.
91. Насонов Е. Л. Современные направления иммунологических исследований при хронических воспалительных и аутоиммунных заболеваниях человека./Е. Л. Насонов.//Тер. архив.-2001.-№ 8.-С.43-46.
92. Науменко В. Г. Гистологический и цитологический методы исследования в судебной медицине (руководство). / В. Г. Науменко, Н. А. Митяева. // М.: Медицина. 1980. - 64-67.
93. Наумов Э. С. Экспертная система диагностики острого алкогольного отравления. / Э. С. Наумов. // Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Москва. 2000. - С. 25.
94. Никитин В. Ю. Изучение особенностей иммунопатогенеза латентных форм хронических вирусных гепатитов В и С / В. Ю. Никитин, К. В. Жданов, И. А. Сухина.//Мед. иммунология.-2001.-Т.З, № 2.-С.229-230.
95. Никитин И. Г. Хронический гепатит С: актуальные вопросы диагностики и лечения / И. Г. Никитин, Г. И. Строжаков. // Клинические перспективы гастроэнтеролог., гепатологии.-2001.-№ 3. — С. 7-12.
96. Орловская А. В. Морфологические особенности течения хронических гепатитов у наркопотребителей. / А. В. Орловская, А. Р. Галимов, В. Н. Чернов. // Перспективы развития и совершенствования судебно-медицинской службы Российской Федерации: атериалы 5-го
97. Всероссийского съезда судебных медиков—М.—Астрахань.-2000 — С.337.
98. Павленко Е. Ю. Аспекты судебно-медицинской диагностики острых отравлений опиатами. / Е. Ю. Павленко, JI. Н. Зимина, И. Е. Галкина, М. В. Баринова. // Судебно-медицинская экспертиза. — 2003. № 3. - С. 10-16.
99. Павлов А. В. Окулярная шкала для логарифмической группировки на классы ядер шаровидной формы и измерения диаметров их ядрышек. /
100. A. В. Павлов. // Арх. Анатомии. 1985. - Т. 72. - № 2. - С. 89-91.
101. Панин Л. Е. роль клеток печеночного синусоида в регуляции биосинтеза белка в гепатоцитах / Л. Е. Панин, И. Ф. Усынин, А. В. Харьковский. // Цитология. 1996.- Т. 38, № 10. С. 1098-1102.
102. Панов И. Е. Анализ смертельных отравлений наркотическими веществами (по данным Бюро судебно-медицинской экспертизы Комитета здравоохранения Москвы за 1989 1999 гг.) / И. Е. Панов, С.
103. B. Шигеев. // Судебно-медицинская служба на рубеже веков. Киров. — 2001.-С. 155-157.
104. Пиголкин Ю. И. Морфологические особенности хронического вирусного гепатита у наркоманов. / Ю. И. Пиголкин, Д. В. Богомолов, И. Н. Богомолова, Л. А. Сергеева. // Архив патологии. — 2002. Т. 64. -№ 3. - С. 6-11.
105. Пиголкин Ю. И. Возможности гистоморфометрии в судебно-медицинской теории и практике. / Ю. И. Пиголкин, И. . Богомолова, Д. В. Богомолов, А. X. Аманмурадов. // Проблемы экспертизы в медицине.-2001.-№4.-С. 34-35.
106. Пиголкин Ю. И. Судебно-медицинская оценка морфологических изменений печени при наркомании. / Ю. И. Пиголкин, И. Н.Богомолова, Д. Н. Богомолов. // Судебно-медицинская экспертиза. -2002. № 4. - С. 33-35.
107. Плющ И. В. Флогенная и гемопоэзстимулирующая активности макрофагов печени и легких при регенерации печени. / И. В. Плющ, Д. Д. Цырендоржиев, А. А. Зубахин, Д. Н. Маянский. // Бюл. эксперим. биологии и медицины. 1996. - Т. 122. - №11. - С. 494-498.
108. Повзун С. А. Состояние иммунокомпетентных органов при хронических вирусных гепатитах. / С. А. Повзун, В. . Чирский, К. В. Жданов. //Арх. патологии. 1999. - Т. 61. № 1. с. 36-39.
109. Полунина Т. Е. Лекарственные гепатиты. / Т. Е. Полунина. // Тер. архив. 1999. - № 12. - С. 46-49.
110. Путин Л. Н. Эфедрин и эфедрон в судебно-медицинском отношении. / Л. Н. Пушин, в. В. Семьянов. // Современные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Вып. 10. Ижевск. - 1998. - С. 9597.
111. Пятницкая И. Н. Актуальные аспекты лечения наркозависимости в современных условиях. / И. Н. Пятницкая // Рос. мед. журнал. — 1996. -№4.-С. 5-10.
112. Радченко В. Г. Роль морфофункционалыюго состояния клеток синусоидов печени в развитии хронического гепатита. / В. Г. Радченко, В. В. Стельмах, В. К. Верин и др. // Гастроэнтерол. Санкт-Петербурга. -2002. № 2-3, - С. 105.
113. Рындина Е. А. Некоторые механизмы формирования иммунологической недостаточности при вирусных гепатитах В, С: Автореф. дис. канд. мед. наук. Владикавказ. 2001.
114. Саломез Дж. А. Наркотики и общество. / Дж. А. Саломез, В. Чебурсон, Г. Соколовский. // М. Иллойн. 1998. - С. - 192.
115. Саркисов Д. С. Микроскопическая техника. / Д. С. Саркисов, Ю. J1. Перова. // М., Медицина. 1996. - С. 7-50.
116. Сахарова Е. Г. Патоморфологический анализ и клинические особенности гепатита С и его сочетания с гепатитом В. // Автореф. дис. . канд. мед. наук. Новосибирск. 1999. - 25 с.
117. Серов В. В. Морфологическая диагностика заболеваний печени. / В. В. Серов, К. П. Лапиш. //АМН СССР.-М.: Медицина.-1989.- С.- 157-158.
118. Смирнов О. А. О возможностях комплексной этиологической диагностики хронического вирусного гепатита В и С. / Смирнов О. А, Р. А. Насыров, В. Г. Радченко, Т. С. Соловьева, И. О. Смирнова. // Архив патологии. 2000. Т. 64. - № 3. — С. 3-6.
119. Сологуб Т. В. Длительное проспективное наблюдение за носителями вируса гепатита В с использованием клинико-лабораторных и морфологических исследований. / Т. В. Сологуб, С. В. Соколов, А. Д. Скорина, М. В. Базанова. // Тер. архив. — 2001. № U.C. 23-25.
120. Сологуб Т. В. Состояние клеточного иммунитета при вирусном гепатите С на фоне наркомании. / Т. В. Сологуб, Г. К. Новицкий. // Новые методы диагностики и лечения: Тезисы докл. Респ. науч.-практ. конфер., Казань, 21 июня, 1996. Ч. 2.С. 151-152.
121. Соседко Ю. И. Диагностика смертельных отравлений некоторыми веществами, используемых наркоманами. / Ю. И. Соседко, Д. В. Богомолов, Ю. А. Николкина, Ю. И. Пиголкин. // Судебная медицина. -2000. -№6.-С. 13-15.
122. Степанян Н. А. Морфологическая характеристика обменных нарушений в печени у наркологических больных: клинико-экспериментальное исследование. / Автореф. дис. на соиск. учен.степени д. м.н. // С-Петербургский гос. ин-т усов. Врачей СПб. -1993.-с.-33.
123. Степанян Н. А. Морфологическая характеристика обменных нарушений в печени у наркологических больных. / Н. А. Степанян. // Труды Санкт-Петербургского общества паталогоанатомов. выпуск XXXIII.- СПб. - Медицина.- 1992.- С.-114-117.
124. Струков А. И. Морфологический эквивалент функции. / А. И.-Струков, О. К. Хмельницкий, В. П. Петленко. // М.: Медицина. — 1983. -С. 145-152.
125. Татьяненко Н. В. Течение и исход вирусного гепатита В у больных наркоманией. / Н. В. Татьяненко, Я. Л. Громашевская, А. Д. Вовк, М. Г. Касаткина, О. В. Ляшок, В. И. Матяш, С. П. Ясиновый, Я. Н. Ковган. // Врач. Дело.(Лжар. Справа). 1996. - С. 152-254.
126. Ткачева С. В. Эндотокеемия и состояние системы антиэндотоксиновой защиты у больных ХВГ В, С.: Автореф. дисс. канд. мед. наук. СПб. 2001.-25 с.
127. Томилка Г. С. Биохимическая характеристика вирусных гепатитов у лиц, употребляющих и не употребляющих наркотики. / Г. С. Томилка, Я. А. Журавлев, Н. М. Гординская. //Тер. архив.-2002. № 11. - С. 6-11.
128. Тотолян А. А. Фрейдлин И. С. Клетки иммунной системы / А. А. Тотолян, И. С. Фрейдлин. СПб.: Наука, 2000. - 231 с.
129. Ульфан Р. Е. О значении некоторых дополнительных признаков при диагностике наркотической смерти. / Р. Е. Ульфан. // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Вып. 6. — Новосибирск.-2001.-С. 112-115.
130. Фрейдлин И. С. Кинетика воспаления и иммунного ответа / И. С. Фрейдлин // Мед. иммунол. -1999. Т. 1, № 1-3. С. 25-26.
131. Фрейдлин И. С. Ключевая позиция макрофагов в цитокиновой регуляторной сети / И. С. Фрейдлин. // Иммунология. -1995. № 4. С. 44-48.
132. Харин Г. М. Морфофункциональные особенности альвеолярных макрофагов при шокогенных повреждениях / Г. М. Харин, А. 3. Шакирова // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины.-1996. Т. 122. -№ 11.-С. 577-581.
133. Харланова Н. Г. Влияние гипоксии на морфофункциональные параметры печеночных клеток. / Н. Г. Харланова, Ю. М. Ломов, Э. А. Бардахчьян. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины.-1993. Т. 115. № 1. — С. 82-86.
134. Целинский Б. П. Эпидемиологический анализ заболеваемости наркоманией в Пермской области. // Б. П. Целинский, А. В. Коробов. -Вопросы наркологии. 1996. - № 3. - С. - 10-21.
135. Черноух А. М. Микроциркуляция. / А. М. Черноух, П. Н. Александров, О. В. Алексеев. // М.: Медицина. 1984. - С. 153-155,313-324.
136. Чирский В. С. Патологоанатомические изменения в печени у лиц призывного возраста — носителей вирусов гепатита В и С. / В. С. Чирский. // Автореф. дис. . канд. мед. наук.-С-Петербург.-1997.-22 с.
137. Шабанов П. Д. Наркомании: патопсихология, клиника, реабилитация. / П. Д. Шабанов, О. Ю. Штакелберг. // СПб.: Лань, 2000. - 367 с.
138. Шамис М. В. Иммунный статус и морфофункциональное состояние нейтрофилов периферической крови у больных вирусными гепатитами на фоне опийной наркомании. / М. В. Шамис. // Автореф. дис. . канд. мед. наук. Томск. - 2001. - 25 с.
139. Шерлок Ш. Заболевания печени. / Ш. Шерлок, Дж. Дули. // Москва. -Гэотар-мед. 2002. - 397 с.
140. Шигеев С. В. О судебно-медицинской диагностике острых смертельных отравлений наркотическими веществами. / С. В. Шигеев, И. Е. Панов. // Судебно-медицинская служба на рубеже веков. Киров. -2001.-С. 162-168.
141. Шпинеля Л. С. Основы организации антинаркотической деятельности в современных условиях. / Л. С. Шпинеля. // Информационно-просветительский журнал: туберкулез, ВИЧ/СПИД, алкоголизм, наркомания. СПб. - 2001. - № 1. - С. 50-59.
142. Энтин Г. М. Алкогольная и наркотическая зависимость. Практическое руководство для врачей. / Г. М. Энтин, А. Г. Гофман, А. П. Музыченко, Е. Н. Крылов. // М.: Медпрактика. 2002. - 327 с.
143. Юрина Т. М. Клиническое значение показателей клеточного и гуморального иммунитета при хроническом гепатите / Т. М. Юрина, А. И. Любимова, Л. В. Тарасова и др. // Сов. медицина. — 1991. № 10. -С. 53-55.
144. Aikava Т. Naloxone distribution: remembering hepatitis С transmission as an issue. / T. Aikava, J. Sugai, H. Okamoto. // New Engl. J. Med. — 1996. -№334.-P. 195-196.
145. Alberti A. Heroin associated hepatitis a post-mortem study. / A. Alberti. // J. Hepatol. - 1991. - Vol. 12. - P. 279-282.
146. Andus T. Effects of cytokines on the liver. / T. Andus, J. Bauer, W. Gerok. // Hepatology. 1991. - Vol. 13, № 1. - P. 364-368.
147. Azrin N. H. Follow-up results of supportive versus behavioral therapy for illicit drug use. / N. H. Azin, R. Acierno, E. S. Kogan. // Behav. Res. Ther. -1996.-vol.-34.-№ 1.-P. 41-46.
148. Becmann E.-R. Injecting drug users hepatitis with prolonged intrahepatic cholestasis. / E.-R. Becmann, K. Puschel. // Acta Med. Ltg Soc. (Liege). -1983.-Vol. 33, № l.-P. 885-888.
149. Bianchi L. Alcoholic liver disease: morphological manifestation Review by an International Group. / L. Bianchi, T. Groote, V. I. Desmet. // Lancet. -1981. Vol. 1. - № 8222. - P. - 707-711.
150. Bianchi L. Liver biopsy interpretation in hepatitis. / L. Bianchi. // Path. Res. pract. 1982. - Vol. 178. - № 2. - P. 180-213.
151. Blouwens L. Proliferation, kinelies and fate of monocytes in rat liver during a zymozan-inflammation / L. Bouwens, E. wisse. // J. Leuk. Biol. 1985. -V. 37. - № 2. - P. 531-543.
152. Bodenheimer H. J. Evaluation of colchicines therapy in primary biliary cirrosis. / H. J. Bodenheimer, F. Schaffner, J. Pezzullo. // Gastroenterology. 1988.-Vol. 95.-P. 124-132.
153. Boer J. Simultaneous strategies to reduce demand for and problematic use of hard drugs. / J. Broer, H. F. garretsen. // Med. Law. 1995. - Vol. 14. - № 3-4.-P. 171-179.
154. Boigk G. Silymarin retards hepatic collagen accumulation in early and advanced biliary fibrosis secondary to bile duct obliteration in the rat. / G. Boigk, L. Stroedter, H. Herbst. // Hepatology. 1997. - Vol. - 14. - P. 3238.
155. Bona C. Textbook of immunology / C. Bona, F. Bonilla. Amsterdam, 1996.-406 p.
156. Bosio P. The prevalence of chemical substance and alcohol abuse in an obstetric population in Dublin. / P. Bosio, E. Keenan, R. Gleeson. // Iris. Med. J.- 1997.-Vol. 90.-№4.-P. 149-150.
157. Brain J. D. The axperimental and clinical patology of diene conjigation. / J. D. Brain. // Reticuloendothelial System: a Cimprehensive Treatise. -N. Y. — Lond., 1985. Vol. 7b. - P. 315-337.
158. Brea Hernando A. J. The role of needle exchange programs in HIV prevention. / A. J. Brea Hernando, B. Sacristan Terroba, E. Bandres Franco. // Rev. Esp. Enferm. Apar. Dig.-1993.-Vol.83.-№3 P. 205-208.
159. Brenner D. A. New aspects of hepatic fibrosis. / D. A. Brenner, T. Waterboer. // J. Hepatol. 2000. - Vol. 32, suppl. 1. - P. 32-38.
160. Caplan L. Current concepts of cerebrovascular disease — stroke and drug abuse. / L. Caplan, D. V. Hier, G. Bancs. // Stronke. 1982. - № 6. - 869872.
161. Carreno V. New and forthcoming therapies for viral hepatitis. / V. Carreno, J. A. Quiroga. // J. Hepatol. 1996. Vol.24 (suppl. 2), P. 74-76.
162. Chahary A. Effects of partial hepatectomy on hepatic insulin-like growth factor binding protein-1 expression. / A. Ghahary, G. V. Minuc, J. Luo. // Hcpatology.- 1992.-Vol. 15,№ 6.-P. 1125-1131.
163. Chossegros P. Effect or cocaine on blood gutathione and the ultrastructure of the liver. / P. Chossegros, F. Geratd , M. S. Triguero de Araujo. // Gastroenterology. 1989. - Vol. 96. - № 5. - P. 585-588.
164. Cramp M. E. Hepatitis C virus (HCV) specific immune responses in anti-HCV positive patients without hepatitis C viremia / M. E. Cramp, P. Carucci, S Rossol et al. // Chokshi Gut. 1999. - v. 44. - № 4. - P. 424-429.
165. Crits-Christoph P. Psychosocial treatment for drug abuse. / P. Crits-Christoph, W. J. Eisenmenger, J. J. Reidy. // Arch. Gen. Psychiatry. 1996. - Vol. 53. - № 8. - P. 749-756.
166. Czaja M. J. In vitro and in vivo association of transforming growth factor beta-1 with hepatic fibrosis. / M. J. Czaja, F. R. Weiner, K. C. Flanders, M. A. Giambrone, R. Wind, L. Biempica, M. A. Zern. // J. Cell Biol. 1989. -Vol. 108.-P. 2477-2482.
167. Equchi S. Loss and recovery of liver regeneration in rats with fulminant hepatic failure. / S. Equchi, H. Lilja, W. R. Hewitt. //j. Surg. Res. 1997. -Vol. 72, №2.-P. 112-122.
168. Fan-X.G. Circulating Thl and Th2 cytokines in patients with hepatitis C virus infection / X. G. Fan, W. E. Liu, C. Z. Li, Z. C. Wang et al. // Mediators Inflamm. 1999. - V. 7. № 4. - P. 295-297.
169. Gearing A. Circulating adhesion molecules in disease / A. Gearing, W. Newman. // Immunol. Today. 1993. - V. 14. - № 7. - P. 506-511.
170. Ghysel M. H., Haquenoer Y. M. Les toxicomanies et leur evolution en France. Bull. Soc. Pharm. Lille, 1986, № 4. - P. 8-41.
171. Gohda E. Purification and partial characterization of hepatocyte growth factor from plasma of a patient with hepatic failure. / E. Gohda, H. Tsubouchi, H. nakayama.//J. Clin. Invest. 1988. - Vol. 81.-P. 414-419.
172. Gordon S. C. Drug-induced chronic liver disease with emphasis on chronic activ hepatitis. / C. F. Gordon S. C., Elloway R. S., Long J. C., Dmuchowski
173. C. F. // Hepatology. 1993. - Vol. 18. - № 6. - P. 1338-1343.
174. Hamazaki K., Sato S., Yunoki M. et al. // Res. Exp. Med. (Berl.). 1994. -vol. 194.-№4.-P. 237-246.
175. Houglum K. A pilot study of the effects of alfa-tocopherol on hepatic stellate cells activation in chronic hepatitis C. / K. Houglum, A. Venrataramani, K. Lyche. // Gastroenterology. 1997. - Vol. 113, № 4. - P. 1069-1073.
176. Hu M. Y. Effect of hepatocyte growth factor on viability and biotransformation functions of hepatocytes in gel entrapped and monolayer culture. / M. Y. Hu, m. Cipolle, T. Sielaff. // Crit. Care med. 1995. - Vol. 23, №7.-P. 1237-1242.
177. Huang Y. S. Serum levels of cytokines in hepatitis C-related liver disease: a longitudinal study / S. J. Hwang, C. Y. Chan, J. C. Wu, Y. Chao, I. Chung Hua et al. // Hsueh. Tsa. Chih. (Taipei) 1999. - V. 62. - № 6. - P. 327-333.
178. Jacobs R. F. The effect of aging on anestetic pharmacology. / R. F. Jacobs,
179. D. R. Dorsey, A. F. Tryka, D. R. Tabor. // Exp. Lung Res. 1988. - Vol. 14. -№3.-P. 359-374.
180. Jezequel A. M. Enumeration of S-phase cells in normal rat liver by immunohistochemistry using bromodeoxyuridineantibromodeoxyuridinesystem. / A. M. Jezequel, F. Paulucci, A. Benedetti. // Dig. Dis. Sci. — 1991. Vol. 36. - № 4. - P. 482-484.
181. Kaido T. Perioperative continuous hepatocyte growth factor supply prevents postoperative liver failure in rats with liver cirrosis. / T. Kaido, S. seto, S. Yamaoka. // J. Surg. Res. 1998. - Vol. - 74, № 2. - P. 173-178.
182. Kanel G. C. Cocaine-induced liver cell injury: comparison of morphological features in man and in experimental models. / G. C. Kanel, W. Cassidy, L. Shuster. // Hepatology. 1990. - № 11. - P. 646.
183. Kbight B. Simpsons Forensis Medicine. 11-th Ed. - New York, 1997. -P.181-186.
184. Kimura F. Increased leves of human hepatocyte growth factor in serum and peritoneal fluid after partial hepatectomy. / F. Kimura, M. Miyazaki, T. Suwa. // Amer. J. Gastroenterol.- 1996.-Vol.-91,№ 1.-P. 116-121.
185. Kosai K. Abrogation of Fas-induced fulminant hepatic failure in mice by hepatocyte growth factor. / K. Kosai, K. Matsumoto, S. Nagata. // Biochem. Biopsys. Res. 1990. - Vol. - 224, № 3. - P. - 683-690.
186. Leary T. P. The clinical challenge of reducing toxicity. / T. P. Leary, J. C. Erker, M. L. Chalmers. 11. Gen. Virol.-1999.-Vol. 80, № 8.-P. 2115-2120.
187. Lecomte D. Lesions histologiques chez les toxocomanes decedes. / D. Lecomte, D. Barres, M. Durigon. // Acta med. Leg. Et soc. 1983. - 33. -P.-819-823.
188. Lee J. Structure and localization of the IGFBP-1 gene and its expression during liver regeneration. / J. Lee, L. Greenbaum, B. A. Haber. // Hepatology. 1994. - Vol. 19, № 3. - P. 656-665.
189. Levo C. Searum Ig E levels patients with liver disease. / Levo C., Shalit M. //Ann. Allergy, 1981. C. - 6,47,456-459.
190. Lex B. W., Mendelson J. H., Balvi S. Et al. Effects of acute marijuana smoking jn pulse rate and mood states in women. Psychopharmocology, 1984, 84, №2, 178-187.
191. Liptakova H. Therapy-induced antibodies to interferon-alfa 2a recognize its receptor-binding site / H. Liptakova, E. Kontsekova, P. Kabat, v. Hajnicka, et al. // Acta Virol. 1998. - V. 42. - № 5. - P.279-284.
192. Loose L. D. The role of needle exchange programs in hepatitis prevention. / L. D. Loose, R, Megirian, J. Turinsky. // Infect. Immunol. 1984. - Vol. 44. -№3.-P. 554-558.
193. Mangia A. HLA class II favors clearance of HCV infection and progression of the chronic liver damage / A. Mangia, R. Gentile, I. Cascavilla et al. // Hepatol. 1999. - V. 6. - P. 984-989.
194. Michalopoulos G. K. Hepatocyte growth factor. / G. K. Michalopoulos. // Hepatology. 1992.-Vol. 15, № l.-P. 149-155.
195. Milicua S. J. M. Estudio prospective de hepatopatia en 50 heroinmans. / Milicua S. J. M., Faro L. M. V. // Med. Clin. 1984. - 82. - № 1. - P. 5-8.
196. Nair M. P., Schwartz S. A., Polasani R. et al. // Clin. Diagn. Lab. Immunol. 1997.-Vol. 4, №2.-P. 127-132.
197. Nelson D. R. Interleukin 10 treatment reduces fibrosis in patients with chronic hepatitis C: f pilot study trial of interferon nonresponders. / D. R. Nelson, G. lauvers, J. Lau. // Gastroenterology. — 2000. Vol. 118. — P. -655-660.
198. Nelson D. R. Pathogenesis of chronic hepatitis C virus infection / D. R. Nelson, j. Y. Lau. // Antivir. Ther. 1998. - V. 3. Suppl. - 3. - P. 25-37.
199. Nishizaki T. Elevation of hepatocyte growth factor leves in portal and hepatic veinus immediately after hepatic resection in cirrotic patients. / T. Nishizaki, K. Takanara, K. Yanaga. // Amer. J. Gastroenterol. 1995. - Vol. -90, №2. -P. 331-332.
200. Noji S. Expression of hepatocyte growth factor gene in endothelial and kupffer cells of damaged rat livers, as revealed by in situ hydridization. / S. Noji, K. Tashiro, E. Koyama. // Biochem. Biopsys. Res. Commun. 1990. -vol. - 173.-P. 42-47.
201. Novick D. M. Pain treatment in multimorbid patients, the older population and other high-risk groups. / D. M. Novick, R. W. Enlow, A. M. Gelb. // Gut. 1985.-Vol.-№1.-P.-8-13.
202. Olle-Goig J. E. Possible pathogenic implications of rightsided polymicrobial endocarditis in a heroin abeser. / J. E. Olle-Going, D. Mildvan. //Eur. J. Clin. Microbiol. 1986. - № 4. - P. 449-451.
203. Osick L. A. The liver in systemic conditions narcotic abusers. / L. A. Osick, T. P. Lee, M. B. Pedemonte. // J. Hepatol. 1993. - Vol. 19. - №1 - P. 7984.
204. Pacifici R., Patrini G., Venier I. Et al. // J. Pharmacol. Exp. Ther. 1994. -Vol. 269, №3.-P. 1112-1116.
205. Panis Y. Progressive necrosis after hepatectomy and patophysiology of liver failure after massive resection. / Y. Panis, D. N. McMullan, J. C. Emond. // Surgery. 1997.-Vol. 121, №2.-P. 142-149.
206. Papatheodoridis G. V. Drug aduse and addiction treatment research. The next generation. / G. V. Papatheodoridis, J. Delladestima, S. Verghisi-Nikolakaki. // Amer. J. Gastroenterol. 1995. - Vol. - 90, № 1. - P. 18431846.
207. Paties C. Chronic hepatitis: taxonomic, etiologic, therapeutic problems. / C. Paties, V. Peveri, G. Falzi. // orens. Sci. Int. 1987. - Vol. 35. № 1. - P. 1126.
208. Paul W. Interleukin-4 a prototypic immunoregulatory lymphokine / Paul W. // blood. 1991. - V. 77. - P. 1859-1865.
209. Perino L. E. Cocaine induced hepatotoxity in humans. / L. E Perino, G. H. Warren, J. S. Levine. // Gastroenterology. - 1987. - 93. - № 1. - P. 176180.
210. Pott G. The effects of aging on anestetic pharmacology. G. Pott. // Z. Gastroenterol. 1993. - Bd 31/ - Suppl. 2. - P. 73-75.
211. Poynard T. Natural history of liver fibrosis progression in patientswith chronic hepatitis C. The OBSVIRS, METAVIR, CLINIC and DOSVIRS groups. / T. Poynard, P. Bedossa, P. Opolon. // Lancet. 1997. - Vol. - 349. №9055.-P. 825-832.
212. Reiner N. Altered cell signaling and mononuclear phagocyte deactivation during intracellular infection / N. Reiner. Immunol. Today. 1994. - V. 15. - P. 374-380.
213. Riddick L. Histamine release from rat mast cells induced by the metabolic activation of drags of abuse into free radicals. / L. Riddick. // Am. J. Forens. Med. Pathol. 1987. - Vol. 8. - № 4. - P. - 326-333.
214. Rijhsinghani K. Immunoelectron microscopy identification of early proliferating cells in rat liver tissue during hyperplasia induced by lead nitrate. / K. Rijhsinghani, H. O. Choi, L. A. Burton. // Hepatology. 1993. -Vol. 17.-№ 4. - P. 685-692.
215. Rockey D. S. Inhibition of rat activation in culture by interferon-y. / D. S. Rockey, J. J. Maher. // Hepatology. 1992. - Vol. 16. - P. 776-784.
216. Rogoff T. Role of the Kupffer cells in local and systemic immune responses / T. Rogoff, P. Lipsky. // Gastroenterology. 1981. - V. 80. - P. 854-860.
217. Roll F. J. Role of sinusoidal endothelial cells, hepatic stellate cells, Kupffercells and pit cells in the liver. / F. J. Roll, S. I. Fridman. // N. Kaplowitz. Liver and biliary diseases. 2 ed. - 1996. - P. 33-51.
218. Rossler H. Prevalence and distribution of hepatitis C subtypes in patients with opioid. / H. Rossler, H. J. Battista, Y. Riemer, S. R. Bloom, A. Fibery et al. // Nervenarzt.-1993. Bd 64, № 9. - S. 599-605.
219. Sanchez J. The impact of hepatitis C virus infection on methadone maintenan treatment. / J. Sanchez, Robriguez B. // J. Epidemiol. Commun. Hlth. 1995. - Vol. 49, №1-P. 54-60.
220. Sato Y. Role of shear stress and immune responses in liver regeneration after a partial hepatectomy. / Y. Sato, K. Tsukoda, K. Hetahemima. // Surg. Today. 1999. - Vol. 29, № 1. - P. 1-9.
221. Savage A. P. Biological effects of epidermal growth factor, with special emphasis on the gastrointestinal tract and liver update. / U. Marti, S. I. Burwen, A. L. Jones. // Hepatology. 1989. - Vol. 9. - P. 126-138.
222. Savage A. P. Epidermal grouth factor in blood. / A. P. Savage, V. K. Chattujee, H. Gregory, S. R. Bloom. // Regul. Peptid. 1986. - Vol. 16. - P. 199-206.
223. Scott L. Schiff s Disease of the Liver 8-th ed. / L. Scott, S. I. Fridman. // ED. By E. R. Schiff. Chapter 10 (Hepatic fibrosis). - 1999. - P. 371-383.
224. Shaarawy M. Insulia-like gronth factor binding protein-3: a novel biomarker for assessment of the synthetic capacity in liver cirrosis. / M. Shaarawy, M.
225. A. Fibery, B. A. Massound, S. Lotfy. // J. Clin. Endocrinol. Metod. 1998. -Vol. 83. №9.-P. 3316-3319.
226. Shimizu I. Hepatocyte growth factor in ascites from patients with cirrhosis. / I. Shimizu, A. Ichibere, T. Nekemura. // J. Biochem. (Tokyo). 1991. -Vol.-P. 14-18.
227. Silva M. O. Hepatic dysfunction accompanying acute cocaine intoxication. / M. O. Silva, D. Roth, K. R. Reddy. // J. Hepatol. 1991. - №12. - P. -312.
228. Smirnov M. N. Recombinant human interleukin-2 immunocorrection of patients with opioid intoxication. / M. N. Smirnov, T. S. Basec, A. V. Elkin,
229. B. E. Knoring. // Int. J. Immunorehabilitation. 2000. - Vol. 2. - № 3. - P. 118.
230. Spiegel D. A. Benzodiazepines and exposure-based cognitive behavior therapies for panic disorder: conclusion from combined treatment trials. / D. A. Spiegel, T. J. Bruce. // Amer. J. Psychiatry. 1997. - Vol. 154. №6. p. 773-781.
231. Sprauve M. E. Substance abuse and HIV pregnancy. // M. E. Sprauve. // Clin. Obstetr. Gyn. 1996. - Vol. 39. - № 2. - P. 316-332.
232. Stanton M. D. Outcome, attrition, and family-couples treatment for drug abuse. / M. D. Stanton, W. R. Shadish. // Psychol. Bull. 1997. - Vol. 122. -№2.-P. 170-191.
233. Stefens B. G. // Spitz W. et al./ Medicolegal Investigation of death. 3-d Ed / - Sprinfield, 1993. - P. 773-766.
234. Strain E. C. Buprenorphine versus methadone in the treatment of opioid dependence. / T. C. Strain, M. L. Stitzer, I. A. Leibson, G. E. Bigelow. // J. Clin. Psychopharmacol. 1996. - Vol. 16. - № 1.- P. 58-67.
235. Strauss R. G. Mechanisms of Adverse Effects During Hemapheresis // J. Clin. Apheresis. 1996. - Vol. 11. - № 3. - P. 160-164.
236. Sussman S. The correlates of addiction concern among adolescents at higt risk for drug abuse. /S. Sussman, C. W. Dent. // J. Subst. Abuse. 1996. -Vol. 8. -№ 3. - P. 361-370.
237. Taub R. Transcriptional regulatory signals define cytokine-dependent and independent pathways in liver regeneration. / R. Taub, L. E. greenbaum, Y. Peng. // Semin. Liver. Dis. 1999. - Vol. 19, № 2. - P. 117-127.
238. Terzakis J. A. Temporal variation in hepatotoxicity and metabolism of acetaminofen. / J. A. Terzakis, W. J. Eisenmenger, J. J. Reidy. // Am. J. Clin. Pathol. 1984. - Vol. 82. - № 2. - P. 236-239.
239. Thomas P. T., House R. V., Bhargava H. N. Hepatitis C, B, D, and A: contrasting features and liver function abnormalities in heroin addicts. / P. T. Thomas, R. V. House, H. N. Bhargava // Gen. Pharmacol. 1995. - Vol. 26,№ l.-P. 123-130.
240. Thrasher A. Is Wiskott- Aldrich syndrome a cell trafficking disorder? / A. Thrasher, G. Jones, C. Kinnon et al. // Immunol. Today. 1997. - V. 18. -P. 428-432.
241. Tomiya T. Significance of serum human hepatocyte growth factor levels in patients with hepatic failure. / T. Tomiya, S. Nagoshi, K. Fujiwara. // Hepatology.- 1992.-Vol. 15,№ l.-P. 1-4.
242. Tracey D. E. Alcohol ingestion, liver glutatione and lipid peroxidation: metabolic interrelations and pathological implication. / D. E. Tracey. // Reticuloendothelial System: a Cmprehensive Treatise. N. Y. — Lond., 1983. — Vol. 4. — P. 77-101.
243. Trubner K. Etiology, patogénesis and sequelae of chronic hepatitis. / Trubner K., Puschell K., Laufs R. // Z. Rechtsmed. 1989. - Bd 102. - № 2-3-P. 199-205.
244. Trubner K. Treatment of hepatitis C infection in injection drug users. / K. Trubner , K. Puschell, M. D. Stanton, R. Laufs, // Z. Rechtsmed. 1989. -Bd 102, №2-3-S. 199-205.
245. Ungemack J. A. Alcohol and drug abuse among Connecticut youth: implications for adolescent medicine and public health. / J. A. Ungemack, S. W. Hartwell, T. F. Babor. // Connecticut Med. 1997. - Vol. - 61. - № 9. -P. 577-585.
246. Valla D. Drug-unduced vascular and sinusoidal lesions of the liver. / D. Valla, J. P. Benhamou. // Gastroenterol. 1988. - № 2. - P. 481-500.
247. Visioso M. Moderate inhibitory effect of interleukin-10 on humoral neutrophil and monocyte chemotaxis in vitro / M. vicioso, J. Garaud, H. Regllier-Poupet et al. // Eur. Cytokine Netw. 1998. - V. 9. - P. 247-254.
248. Wang Y. Human interleukin-2 could bind to opioid receptors and induce corresponding signal tranduction. / Y. Wand. // NeuroReport. 1996. - Vol. 8. - P. 11-14.
249. Wanless I. R. Histopathology of cocaine hepatotoxicity. Report of four patients. //1. R. Wanless, S. Dore, N. Gopinath. // Gastroenterology. 1990. - № 98. - P. 497.
250. Weiss S. Phagocyte-generated oxygen metabolites and cellular injury / S. Weiss, A. LoBuglio.// Lab. Invest. 1982. P. 5-18.
251. Winec K. Drug and chemical blood-level. / K. Winec. // Pitsburgh. PA. -1994. 10 country office buildiny. - P. 163.
252. Zafran. E. Existe-t-il une pathologie proper au sinusoide hepatique? / E. Zafran, G. Feldmann. // Gastroenterol. Clin. Biol. 1986. - № 10. - P. 105107.
253. Zurkin A. T. Recombinant interleukin-2 therapeutic efficacy at the patients with chronic hepatitis C. / A. T. Zurkin, S. L. Firsov, M. N. Smirnov. // Int. J. Immunorehabilitation. 2000. - Vol. 2. - № 3. - P. 120.