Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Эпидемиология, клиника и выявление туберкулеза органов дыхания у больных ВИЧ-инфекцией в условиях эпидемии в Иркутской области



ГБОУ ДПО «ИРКУТСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ИНСТИТУТ ЭПИДЕМИОЛОГИИ И МИКРОБИОЛОГИИ ГУ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР МЕДИЦИНСКОЙ ЭКОЛОГИИ

ВСНЦ СО РАМН

На правах рукописи

НИКИФОРОВА Юлия Александровна

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ В УСЛОВИЯХ ДВУХ СОЧЕТАННЫХ ЭПИДЕМИЙ

14.02.02 - эпидемиология

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

д.м.н., доцент

Зоркальцева Елена Юльевна Научный консультант: д.м.н., профессор Савилов Евгений Дмитриевич

Иркутск - 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ...................................................4

Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ................................11

1.1. Эпидемиология туберкулеза на современном этапе..........11

1.2. Эпидемиология ВИЧ-инфекции..........................21

1.3. Проблема сочетания туберкулеза и ВИЧ-инфекции..........27

1.4. Состояние иммунитета у больных туберкулезом

в сочетании с ВИЧ-инфекцией...........................34

Глава II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ..........38

2.1. Материалы исследования............................... 38

2.2. Методы исследования.................................. 39

2.3. Методы статистической обработки данных................ 59

Глава III. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ТУБЕРКУЛЕЗА И ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ............................42

3.1. Особенности эпидемиологической ситуации по туберкулезу. . 42

3.2. Особенности эпидемиологической ситуации

по ВИЧ-инфекции..................................... 52

3.3. Эпидемиологическая ситуация по сочетанной патологии: туберкулезу и ВИЧ-инфекции........................... 60

Глава IV. ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ......................66

4.1. Характеристика пациентов по социальному составу.........66

4.2. Особенности выявления туберкулеза

в обследованных группах............................... 72

4.3. Ретроспективный анализ случаев летального исхода........ 77

Глава V. ТЕЧЕНИЕ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ

ТУБЕРКУЛЕЗА У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ......80

5.1. Особенности течения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией . . 80

5.2. Эффективность лечения больных в обследованных группах . . 90

5.3. Ретроспективных анализ историй болезни умерших больных ... 95

Глава VI. ЗАКЛЮЧЕНИЕ...................................... 100

ВЫВОДЫ.................................................... 112

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 114

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ..................................... 115

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ...................................... 116

ПРИЛОЖЕНИЕ 1............................................. 141

ПРИЛОЖЕНИЕ 2............................................. 142

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Туберкулез остается серьезной проблемой здравоохранения во всем мире. По статистике ВОЗ, около двух миллионов людей умирают ежегодно от этой инфекции. Характерным для последнего времени явлением стал рост числа больных даже в благополучных странах. При этом угроза глобальной эпидемии не только не уменьшается, но и становится все более серьезной из-за появления новых форм болезни, вызываемых микобактериями, устойчивыми к воздействию многих лекарств (Брико Н.И., Покровский В.И., 2010).

В Российской Федерации туберкулез по-прежнему остается серьезной проблемой государства и общества. Каждый день в России в среднем возникает 123 новых случая заболевания туберкулезом и происходит 14 связанных с ним случаев смерти (Найговзина Н.Б., Филатов В.Б. и др., 2009). Основными причинами ухудшения эпидемиологической ситуации следует считать снижение уровня жизни населения и нестабильность в обществе, а также наличие большого резервуара туберкулезной инфекции (Шилова М.В., 2010).

Иркутская область характеризуется напряженной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу. В 2010 г. показатель заболеваемости туберкулезом в области (по подчинению) составил 147,3 на 100 тыс. населения и при этом в два раза превысил аналогичный показатель по Российской Федерации. Сохраняется высокий уровень смертности от туберкулеза, клиническая структура заболевания неблагополучная (Кощеев М.Е. и др., 2011).

Параллельно в мире возрастает число больных ВИЧ-инфекцией. Особенно важно, что возрастает число больных туберкулезом, одновременно инфицированных ВИЧ. При сочетании ВИЧ-инфекции и туберкулеза смертность больных достигает 90 % (Вартанян Ф.Е., Шаховский К.П., 2007).

Общее число людей, больных ВИЧ-инфекцией в странах мира в 2007 г. составило 33,2 млн (Ладная H.H., Дементьева Л.А., 2009), а в 2008 г. эта цифра составляла уже 33,4 млн человек, кроме того, от СПИДа уже умерли более 25 млн человек (Ладная H.H., Иванова М.А., 2010).

Наиболее поражены данным заболеванием страны Африки к югу от Сахары и страны Юго-Восточной Азии и тихоокеанского бассейна (Корнилова З.Х., Луконина И.В., Алексеева Л.П., 2010).

В Российской Федерации эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции остается неблагополучной (Садовникова В.Н., 2010). По данным ВОЗ, в России зафиксирован самый быстрый темп распространения ВИЧ-инфекции в мире (Ерохин В.В., ПунгаВ.В., Скачкова Е.И., 2010). В 2012 г. в Российской Федерации зарегистрирован 650 231 человек с диагнозом ВИЧ-инфекция. Впервые она выявлена у 58 971 человека (Фролова О.П. и др., 2012).

Среди территорий Сибирского Федерального округа по показателям распространенности Иркутская область занимает первое место - 40,6 % всех выявленных случаев ВИЧ-инфекции (Фролова О.П., 2009). Эпидемия ВИЧ-инфекции на территории Иркутской области началась с марта 1999 г. На 01.01.2009 г. в Иркутской области зарегистрировано 26 454 больных ВИЧ-инфекцией, из них с впервые установленным диагнозом - 2551 человек (Фролова О.П., 2009). В регионе в эпидемический процесс вовлечены все возрастные группы населения. Больные ВИЧ-инфекцией - это люди молодого возраста: 20-24 года - 39,3 %, 25-29 лет - 19,6 %, 30-34 лет - 7,7 %, которые в подавляющем большинстве страдают наркоманией (Цветков Б.В., Ракина Ю.Н., 2004).

Туберкулез и ВИЧ-инфекция характеризуется общими группами риска, что создает еще большую остроту проблемы. К этим группам относятся: освобожденные из государственных исправительных учреждений, а также лица

без определенного места жительства и определенных занятий, потребители инъекционных наркотиков, (Борисов В.А. и соавт., 2007).

В настоящее время туберкулез является одной из наиболее распространенных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией, которые взаимно утяжеляют друг друга, углубляя состояние иммунодефицита, что ведет к прогрессирова-нию туберкулеза (Покровский В.В., 2008).

Учитывая сложившуюся неблагополучную эпидемиологическую обстановку, анализ эффективности действующей на сегодняшний день системы выявления и профилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, возможности использования скрининговых методов выявления туберкулеза, изучение особенностей течения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией является актуальным.

Цель работы:

Охарактеризовать эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу и ВИЧ-инфекции и выявить факторы риска, способствующие эпидемиологическому неблагополучию, для совершенствования комплекса противотуберкулезных мероприятий среди больных ВИЧ-инфекцией.

Задачи исследования:

1. Изучить проявления эпидемиологических показателей туберкулеза и ВИЧ-инфекции в Иркутской области.

2. Определить наиболее уязвимые в отношении туберкулеза группы риска среди больных ВИЧ-инфекцией, требующие повышенного внимания в плане своевременного выявления и профилактики туберкулеза.

3. Оценить эффективность химиотерапии больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией и выявить факторы риска летального исхода туберкулеза.

4. Оценить информативность определения противотуберкулезных антител с помощью иммуноферментного анализа у больных с ВИЧ-инфекцией как скринингового метода обследования на туберкулез.

5. Усовершенствовать подходы к выявлению и профилактике туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.

Научная новизна

Впервые дана комплексная оценка эпидемиологической ситуации в отношении туберкулеза, ВИЧ-инфекции и сочетанной патологии в регионе с эпидемическими проявлениями обеих инфекций.

Впервые предложено усовершенствование мероприятий по раннему выявлению и профилактике туберкулеза у лиц с ВИЧ-инфекцией в условиях неблагополучной эпидемиологической ситуации, на основании наличия дополнительных факторов, способствующих развитию туберкулеза.

Впервые показано течение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в условиях выраженного эпидемиологического неблагополучия в Иркутской области и установлены факторы, способствующие летальному исходу у больных туберкулезом с ВИЧ-инфекцией.

Практическая значимость

Показано негативное влияние распространения ВИЧ-инфекции на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в Иркутской области, дана характеристика эффективности выявления туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией, что позволяет обосновать основные направления совершенствования противотуберкулезной работы в регионе с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции.

Предложено формировать группы высокого риска заболевания туберкулезом среди больных ВИЧ-инфекцией (лица, проживающие в промышленном центре, мужского пола, в возрасте 26-35 лет, ранее находившиеся в местах

лишения свободы, парентеральный путь заражения ВИЧ-инфекцией, употребляющие наркотические вещества, страдающие алкоголизмом, не имеющие приверженности к антиретровирусной терапии), требующих пристального внимания специалистов общей лечебной сети в отношении выявления и профилактики туберкулеза среди них.

Факторами риска летального исхода у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, являются: позднее выявление туберкулеза органов дыхания у больных ВИЧ-инфекцией, мужской пол, отсутствие антиретровирусной терапии.

Метод иммуноферментного анализа для определения противотуберкулезных антител не может быть рекомендован в качестве скрининга на туберкулез больных ВИЧ-инфекцией: частота обнаружения противотуберкулезных антител у больных ВИЧ-инфекцией выше, чем у больных туберкулезом и со-четанной патологией.

Положения, выносимые на защиту:

1. В Иркутской области имеют место две взаимосвязанные эпидемии - туберкулеза и ВИЧ-инфекции: несвоевременное выявление туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией и диагностика ВИЧ-инфекции на поздних стадиях у впервые выявленных больных туберкулезом способствуют неблагоприятному течению и летальным исходам туберкулеза.

2. Факторами риска, способствующими развитию туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в условиях эпидемии туберкулеза, являются: возраст 26-35 лет, мужской пол, проживание в крупном промышленном центре, пребывание в местах лишения свободы в анамнезе, алкоголизм, употребление наркотических веществ, парентеральный путь заражения ВИЧ-инфекцией, отсутствие приверженности к антиретровирусной терапии. Факторами риска летального исхода туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией являются позднее выявление

туберкулеза органов дыхания у больных ВИЧ-инфекцией, мужской пол, отсутствие антиретровирусной терапии.

3. Клиническая структура впервые выявленного туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в отличие от больных туберкулезом характеризуется большим удельным весом запущенных, остропрогрессирующих и генерализованных форм. Эффективность лечения впервые выявленных больных туберкулезом и больных сочетанной патологией, приверженных к терапии и завершивших курс лечения в стационаре, не различается.

4. Метод иммуноферментного анализа для определения противотуберкулезных антител не может быть рекомендован в качестве скрининга на туберкулез больных ВИЧ-инфекцией из-за повышенного антителообразования у больных ВИЧ-инфекцией.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены и обсуждены на заседаниях областного научного общества фтизиатров (Иркутск, 2008, 2009, 2010, 2012, 2013 гг.) и на научно-практической конференции с международным участием в г. Кяхта, 2008 г.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу Иркутского областного противотуберкулезного диспансера. Основные положения исследования применяются в педагогической деятельности на кафедре туберкулеза Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования. Полученные результаты использованы в подготовке двух пособий для врачей: «Выявление и профилактика туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией» и «Клинико-рентгенологические особенности и лабораторная диагностика хронических деструктивных форм туберкулеза органов дыхания».

Публикации

По теме диссертации опубликовано девять научных работ, из них три статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов работы, и два пособия для врачей.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста (включая список литературы и приложения) и состоит из введения и 6 глав, в числе которых обзор литературы (глава 1), описания материалов и методов исследования (глава 2), собственные исследования (главы 3, 4, 5), заключение (глава 6), а также выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы включает 211 источников, из них 165 на русском и 46 - на иностранных языках. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами и 27 рисунками.

Личный вклад автора

Комплексное обследование 300 больных, анализ 39 историй болезни умерших пациентов с сочетанной патологией (туберкулез и ВИЧ-инфекция), обследование 147 больных с различной патологией для определения у них противотуберкулезных антител в сыворотке крови, забор крови у пациентов, центрифугирование и доставка сыворотки в лабораторию для определения противотуберкулезных антител методом иммуноферментного анализа, формирование базы данных, анализ статистических отчетных форм учреждений, статистическая обработка материала.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эпидемиология туберкулеза на современном этапе

Туберкулез является серьезной проблемой здравоохранения во всем мире.

В конце XVII, на протяжении XVIII и XIX веков туберкулез во многих странах принял характер широко распространенного заболевания, повсеместно уносившего большое количество людей (Ермак Т.Н. и др., 2010). Рост заболеваемости туберкулезом настолько значителен, что ВОЗ в 1993 г. объявила туберкулез проблемой «всемирной опасности» (Малеев В.В., 2006, Коломи-ецВ.М., 2011).

По статистике ВОЗ, около двух миллионов людей умирают ежегодно от туберкулеза. Характерным для последнего времени явлением стал рост числа больных даже в благополучных странах (Брико Н.И., Покровский В.И., 2010). Ожидается, что в XXI веке, более 300 млн людей будут инфицированы, у 90 млн разовьется заболевание, а 30 млн умрут от туберкулеза (Митинская Л.А., 2004).

Высокой заболеваемостью в связи с низким социально-экономическим уровнем развития характеризуются страны Африки, Азии, Латинской Америки и ряд стран Центральной и Восточной Европы (Kufa Е., 2006). В этих странах туберкулез может быть отнесен к эпидемиологическим заболеваниям, пока без видимой тенденции к уменьшению (Dheda К., 2009).

Максимальные значения показателя распространенности туберкулеза отмечены в странах Африки - в Джибути (1104 на 100 тыс. населения), Сьерра Леоне (914 на 100 тыс. населения) (Piacentini L., Biasin М., 2006), Свазиленде (812 на 100 тыс. населения), Того (750 на 100 тыс. населения), Зимбабве (714 на 100 тыс. населения) и Южной Африке (692 на 100 тыс. населения) (Migliori G.B., Loddenkemper R., 2007). Наибольшее число больных туберкуле-

зом в мире (43 %, или почти 6 миллионов человек) сосредоточено в Индии и Китае.

В Европейском регионе в 2007 г. показатель заболеваемости туберкулезом составил 52,6 на 100 тыс. населения. Данный показатель вырос в последнее 10-летие на 20-40% за счет мигрантов (Brenchley J., Price D.А., 2006). В Норвегии, Швеции и Финляндии уровень заболеваемости колеблется в пределах 5-6 случаев на 100 тыс. (Брико Н.И., Покровский В.И., 2010).

Заболеваемость туберкулезом в крупных городах мира характеризуется следующими показателями: Нью-Йорк - 8,4, Вашингтон - 8,0, Лондон - 34,6, Барселона, Милан - 20-25,0, Париж - 35,0 на 100 тыс. населения (Найговзи-на Н.Б., Филатов В.Б. и др., 2009). Согласно оценке ВОЗ, наибольшая заболеваемость туберкулезом в Европейском регионе (более 120 на 100 тыс. населения) имеет место в Таджикистане (200), Казахстане (180), Республике Молдова (170), Кыргызстане (160), Румынии (130) и Узбекистане (130) (Белилов-ский Е.М., Борисов С.Е., Скачкова Е.И., 2008).

В странах бывшего СНГ значительная распространенность туберкулеза зарегистрирована в Таджикистане - 322 на 100 тыс. населения (Белилов-ский Е.М., Борисов С.Е. и др., 2008). Эпидемиологические показатели по туберкулезу на Украине в последние годы ухудшаются. Отмечена негативная тенденция увеличения заболеваемости деструктивными формами туберкулеза (Крижановський Д.Г., Кожушко М.Ю., 2008).

Угроза глобальной эпидемии не только не уменьшается, но и становится все более серьезной из-за появления новых форм болезни, вызываемых мико-бактериями, устойчивыми к воздействию многих лекарств (Белиловский Е.М., 2010; Брико Н.И., Покровский В.И., 2010).

В мире ежегодно регистрируется 450 т�